Нервно-психические стрессовые расстройства с коморбидными аддикативными состояниями у сотрудников правоохранительных органов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, доктор медицинских наук Наров, Михаил Юрьевич

• Наров, Михаил Юрьевич
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Наров, Михаил Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ.

Задачи исследования:.

Объект и объем исследования.

Новизна исследования.

Внедрение результатов в практику.

Апробация работы.

Глава 1.

Проблема последствий боевой нагрузки на военнослужащих в современной психиатрии (Обзор литературы).

1.1. Эволюция взглядов на проблему. Эпидемиология, распространенность.

1.2. Клиническая структура посттравматического стрессового расстройства.

1.3. Коморбидные ПТСР состояния и расстройства.

1.4. Лечебно-реабилитационные принципы и методы коррекции посттравматических стрессовых расстройств.

Глава II. общая характеристика материала и методов исследования.

2.1. Материал исследования.

2.1.1. Социально-демографические показатели комбатантов

Рис.1. Структура расстройств у обследованных лиц.

2.1.2. Клинические показатели обследуемых групп комбатантов.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистической обработки.

Глава III.

КЛИНИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У СОТРУДНИКОВ правоохранительных органов.

3.1. Клинико-динамическая характеристика посттравмати-ческих стрессовых расстройств.

3.2. Роль конституционально-биологических, социальных факторов в развитии посттравматического стрессового расстройства

3.2.1. Конституционально-биологические, социальные факторы в развитии ПТСР.

3.2.2. Влияние личностных акцентуаций на развитие посттравматического стрессового расстройства.

3.2.3. Влияние стрессогенных факторов в патогенезе ПТСР

3.2.4. Роль соматогенных факторов в развитии и динамике ПТСР.

ГЛАВА IV.

КЛИНИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ АДАПТАЦИИ У КОМБАТАНТОВ.

4.1. Тревожно-депрессивные реакции.

4.2. Депрессивные реакции.

4.3. Расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения.

4.4. Вариант с травматическими переживаниями, не достигающими уровня ПТСР.

Глава V. посттравматические стрессовые расстройства, Коморбидные с алкогольной аддикцией.

Структура коморбидных ПТСР расстройств.

5.1. Коморбидная ПТСР алкогольная зависимость.

Изменение толерантности к алкоголю у комбатантов с ПТСР

Уровень социальной адаптации обследованных комбатантов.

Глава VI.

Специфическое аутодеструкгивное поведение комбатантов.

ГЛАВА VII.

ПРИНЦИПЫ И МОДЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРЕВЕНЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У КОМБАТАНТОВ.

7.1. Психологическая подготовка воина к боевым действиям.

7.1.1. Основные методы саморегуляции для поддержания психологической готовности военнослужащего к бою.

7.1.2. Факторы подготовки личного состава к боевым действиям в экстремальных условиях.

7.1.3. Психологическое обеспечение этапа реабилитации.221 Социально - психологический тренинг.

7.2. Лечебно-реабилитационные мероприятия при посттравматическом стрессовом расстройстве у комбатантов.

7.3. Лечебно-реабилитационные мероприятия при расстройствах адаптации.

7.3.1. Тренинг прогрессирующей релаксации.

7.3.2. Техники визуализации.

7.3.3. Методы психотерапевтической, психологической коррекции; психофармакотерапия.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нервно-психические стрессовые расстройства с коморбидными аддикативными состояниями у сотрудников правоохранительных органов»

Актуальность исследования. Современное состояние общества характеризуется высокой частотой ситуаций, связанных с военными конфликтами, катастрофами техногенного и социального характера, поэтому рассмотрение природы социальных влияний и механизмов личностного реагирования на них приобретает важнейшее значение, особенно в рамках превентивной психиатрии (Семке В.Я., 1999; 2005; Положий Б.С., Дмитриева Т.Б., 2001; 2006; Куприянова И.Е., 2002; Рыбалко М.И. , 2003; Аксенов М.М, 2005). Среди стрессовых психотравмирующих ситуаций особое место занимают военные локальные конфликты (Исаев А.Б., Котенев И.О., 1998; Епанчинцева Е.М., 2001; Друмова М.В.,2003; Rosner R.S.2003; Franklin C.L. et al., 2002). Среди стрессовых психотравмирующих ситуаций подобного рода особое место занимают военные локальные конфликты. Вопросы психического здоровья лиц, принимавших и принимающих непосредственное участие в боевых действиях, неоднократно затрагивались в научных работах различных исследователей в области психологии и психиатрии. Особую актуальность данные работы приобрели во второй половине XX века. Такие понятия как «вьетнамский синдром», «афганский синдром», а теперь и «чеченский синдром» вошли в научный лексический арсенал и даже хорошо известны общественности, как психические нарушения у ветеранов. Это обусловлено как вовлечением в участие в военных конфликтах больших групп военнослужащих, так и большим социальным значением реабилитации этих ветеранов и комбатантов. Исследования психопатологии, развивающейся в связи со стрессовыми воздействиями, отличаются противоречивостью, что можно объяснить различными выборками исследуемых групп, целями, которые преследуют исследователи, а также различием методологических подходов (Краснянский А.В., 1995; Александров Е.О., Красильников Г.Т., 2000; Андрющенко А.В., 2000; Гарнов В.М., 2000; Агарков А.П., 2001; Волошин В.М., 2001; Кокорина Н.П., 2003; Аксенов М.М. с соавт., 2003; Kowalski J.M., 1991; Murray J.B.,1992; Halligan S.L., 2001; R.S.Rosner 2003; C.L. Franklin et al., 2002). Несмотря на большое количество опубликованных статистических данных, отсутствуют общепринятые представления и единые концепции. Более интенсивно и целенаправленно стали изучаться данные расстройства отечественными исследователями после издания МКБ-10 в 1994 г.

Согласно МКБ-10, психические нарушения, возникающие в связи со стрессом, определяются как «острая реакция на CTpecc»-F43.0, «посттравматическое стрессовое расстройство» - F43.1 или как «расстройство адаптации» - F43.2. Основное внимание, однако, уделялось при этом посттравматическому стрессовому расстройству. В меньшей степени выделяются и исследуются такие состояния как «боевое стрессовое расстройство», «острые аффективные» и «невротические реакции» (Александровский Ю.А., 2000; Кекелидзе З.И. 2000) Описываются патохарактерологические реакции, которые могут быть отнесены к расстройствам адаптации, и острые транзиторные реактивные психозы с полиморфной клинической картиной (Снедков Е.В., Литвинцев С.В., Резник A.M. 2003; Алмаев Н.А., Малкова Г.Ю., 2003). Н.Н. Пуховский (2000) рассматривает психические нарушения при чрезвычайном стрессовом воздействии в острой фазе как эго-стресс (стресс осознания), а последующую клиническую динамику как посттравматическую деструктивную эволюцию (трансформацию) личности, в том числе, «синдром Зомби» и «синдром Рембо». Клиническая практика и литературные данные свидетельствуют о частом сочетании стрессообуслоленных расстройств с аддиктивными состояниями. Коморбидная аддиктивная патология осложняет клиническое оформление и течение основного психического заболевания, а также затрудняет лечение и реабилитацию пациентов с подобными «двойными диагнозами». Поэтому исследование данного аспекта отмеченной патологии усиливает теоретическую и практическую значимость, как и актуальность темы.

В процессе исследования данной проблемы, мы столкнулись с тем, что ведомственные медицинские организации, уполномоченные заниматься психодиагностикой, психокоррекцией и реабилитацией лиц, проходящих службу в особых условиях деятельности, включающих командировки в Чечню, практически редко выявляют лиц с психопатологическими проблемами. Дело в том, что эти медицинские организации действуют в интересах кадрового аппарата своих ведомств, с целью выявить лица с проблемами психического здоровья и не допустить дальнейшего прохождения ими службы. Такая постановка вопроса вызывает у сотрудников, проходящих медицинское обследование в этих организациях естественное желание скрыть свои проблемы психического здоровья, с тем, чтобы не потерять работу. Поэтому, чтобы обследование психического и психологического состояния подобного контингента военнослужащих приносило достоверную информацию, требуются неординарные организационные усилия.

Цель работы. Комплексное изучение распространенности, структуры, клинической динамики стрессовых расстройств и коморбидными аддиктивными состояниями у военнослужащих, с последующей разработкой превентивных, диагностических и лечебно-реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру нервно-психических стрессовых расстройств у сотрудников правоохранительных органов с использованием комплексного клинико-динамического, психологического и статистического анализа.

2. Исследовать клинико-патогенетические закономерности формирования психических нарушений при расстройстве адаптации, посттравматическом стрессовом расстройстве и определить основные клинические варианты их течения.

3. Выделить коморбидные факторы алкогольной аддикции и посттравматического стрессового расстройства.

4. Клинически описать закономерности формирования психических нарушений у комбатантов с проявлениями специфической адаптации, проявляющейся компульсивным влечением в зоны боевых действий, стремлением в боевые командировки и дезадаптивным поведением в условиях "мирной" жизни.

5. Создать и внедрить интегративную модель лечебно-реабилитационных мероприятий для сотрудников правоохранительных органов. Разработать комплексные дифференцированные лечебно-реабилитационные и профилактические программы для стрессовых расстройств с коморбидными аддиктивными состояниями.

Объект и объем исследования.

Сотрудники правоохранительных органов, в возрасте 25-39 лет, которые несколько раз были в служебных командировках в Чечне в 2000 - 2005 годах, где находились примерно в одинаковых условиях и в том числе участвовали в боевых столкновениях.

Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динамический, катамнестический, эпидемиологический, экспериментально-психологический, статистический.

Используемые средства: стандартизированная история болезни, адаптированная к „ целям исследования, модифицированные опросники травматического стресса Котенева и Миссисипский, шкала Спилбергера для измерения личностной и реактивной тревоги, опросник Леонгарда-Шмишека для выявления акцентуаций характера, шкала Гамильтона, статистические программы для проведения статистического анализа материала.

Новизна исследования.

Впервые установлены клинические особенности и варианты острых и хронических психических стрессовых расстройств, обусловленных экстремальными условиями службы у сотрудников правоохранительных органов, как лиц находящихся в особых условиях служебной деятельности. Изучены в клинической динамике («психиатрии течения», по А.В. Снежневскому) соотношения острой реакции на стресс, посттравматического стрессового расстройства, нарушений адаптации к экстремальным служебным требованиям с коморбидными аддиктивными расстройствами и приобретенными изменениями личности. Установлена роль и значимость предрасполагающих факторов и дополнительных условий возникновения острой реакции на стресс, посттравматических стрессовых расстройств и нарушений адаптации к стрессовым условиям военной службы. Выявлены общие закономерности клинического течения стрессовых расстройств, которые легли в основу разработки лечебно-профилактических и реабилитационных программ, включающих широкий круг превентивных и реадаптационных мероприятий, ориентированных на базовые клинико-динамические механизмы развития заболевания. Получены новые данные о роли ведущих саногенных факторов в формировании механизмов реабилитации у пациентов с боевой психологической травмой. Клиническое изучение развития, течения, прогноза и исхода психических расстройств, обусловленных стрессовыми воздействиями боевой обстановки и реадаптации к мирным условиям существования, значительно расширяет сложившиеся стереотипы и научные представления об адаптивных возможностях человека и аддиктивных состояниях.

Внедрение результатов в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику государственных лечебно-профилактических учреждений: г. Новосибирска, г. Томска, г. Новокузнецка, г. Кемерово; в программах преподавания на кафедрах психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005); региональной научно-практической конференции (Ижевск, 2003);. Всероссийской научно-практической конференции (Кемерово, 2003);. межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пути решения» (Барнаул,

2003); XI научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003) Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции (Иркутск, 2005).; конференции «Мониторинг психического здоровья» (Томск, Новокузнецк,2006); межрегиональной конференции «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Томск, Новосибирск, 2006); I Международной (XI Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН в сентябре 2006г. (г. Томск). Всего по теме диссертации опубликовано 29 работ.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Наров, Михаил Юрьевич

ВЫВОДЫ

1. При обследовании 1700 сотрудников правоохранительных органов были отобраны для дальнейшего изучения 450 человек, у которых были выявлены следующие виды расстройств согласно рубрикам МКБ-10:. Посттравматическое стрессовое расстройство - 96 человек (21,3% всех обследованных), расстройства адаптации - 136 человек (30,2% всех обследованных), коморбидные посттравматическим стрессовым расстройствам психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя - 64 человека (14,2% всех обследованных). А также выделена группа лиц с состояниями, обозначенными нами как «стресс-пунитивное аддикгивное поведение» - 26 человек (5,8% всех обследованных); эти лица вошли в основную группу. Психически здоровыми были признаны 128 человек (28,4% всех обследованных).

2. К формированию и хроническому течению посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) предрасполагают повышенный уровень стрессовой нагрузки, а также сочетание конституционально-биологических (личностных), социально-демографических, экзогенно-органических и соматогенных факторов.

2.1. Обозначены личностные факторы, предопределяющие возникновение и хроническое течение ПТСР, присоединение к ним коморбидных состояний: эмоциональный тип акцентуированных черт характера, высокий уровень личностной тревожности.

2.2. В «группу риска» по социально-психологическим факторам в отношении к ПТСР следует относить лиц (обнаруживающих сочетание факторов) моложе 30 лет, сержантского состава, со средне-специальным образованием, разведённых, находящихся в условиях психотравмирующей ситуации, перенесших накануне соматические заболевания.

2.3. Тенденция к трансформации хронического течения посттравматических стрессовых расстройств отмечена у военнослужащих моложе 30 лет, сержантского состава, со средним образованием, разведённых, с высоким уровнем стрессовой нагрузки, имеющих в анамнезе до участия в военных действиях соматические заболевания и черепно-мозговые травмы.

3. Клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое исследование показало, что невротический вариант ПТСР формируется преимущественно у гармоничных, сбалансированных личностей, патохаракгерологический - у акцентуированных и препсихопатических личностей (75,8; 32,5 и 55,8% соответственно); неврозо- и психопатоподобный — у лиц с акцентуацией в сочетании с соматической и экзогенно-органической патологией (65,0%) р<0,05.

4. Посттравматические стрессовые расстройства оказывают влияние и видоизменяют коморбидные психические и поведенческие расстройства, отражаясь в их формировании, утяжелении клинических проявлений, содержательной стороны болезненных переживаний.

4.1. Нозологическая структура коморбидных ПТСР состояний представлена алкогольной зависимостью - 64 больных (40% от всех обследованных с диагнозом ПТСР), соматоформными - 27 комбатантов (16,9%), аффективными расстройствами настроения - 15 комбатантов (9,4%), и тревожно-фобическими - 11 комбатантов (6,9%) расстройствами.

4.2. Коморбидные состояния способствуют хроническому течению ПТСР, ухудшают их прогноз. Так, при изучении развития алкогольной зависимости в сочетании с ПТСР нами было выявлено, что при продолжительности заболевания до 3-х месяцев коморбидные состояния зарегистрированы у 45 из 93 больных, что составляет 48,4%, при хроническом течении ПТСР (свыше 3-х месяцев) коморбидные состояния встречались у 64 больных из 67, что составляет 95,5% от комбатантов этой группы. (р<0,05).

4.3. Свойственные посттравматическим стрессовым расстройствам патохарактерологические аффективно-неустойчивые изменения личности находят свое отражение в клинике алкогольной зависимости, что подтверждается предпочтительной диагностикой эксплозивного опьянения - у 72,5% комбатантов с коморбидной ПТСР алкогольной зависимостью, эксплозивного типа алкогольных изменений личности, дисфорических расстройств в структуре алкогольного абстинентного синдрома - у 48,4% комбатантов с коморбидной ПТСР алкогольной зависимостью.

4.4. При алкогольной зависимости острая алкогольная интоксикация смягчает проявления феноменов «репереживания» и «избегания» при ПТСР. У этих больных чаще возникают психогенные амнезии. Для них характерно большая частота и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности в рамках посттравматических стрессовых личностных расстройств.

4.5. Оценивая характер алкогольного изменения личности больных, мы выявили следующее: в группе комбатантов с коморбидной с ПТСР алкогольной зависимостью наиболее представленным оказался синтонный тип (32,8%), далее следовали эксплозивный (27,9%) и истерический (17,4%) типы, у 15,9% испытуемых диагностирован дистимический и у 6,0% - астенический вариант. Что касается больных ПТСР без коморбидной алкогольной зависимости, то только у 16,2% обследованных можно было отметить астенический тип изменения личности.

4.6. Анализ клиники алкогольной зависимости показал следующее: изменение клиники алкогольного опьянения не встречалось среди комбатантов с ПТСР с давностью заболевания менее трех месяцев. В то же время, оно было отмечено в 35 случаях из 40 (87,5%) у комбатантов с ПТСР с давностью заболевания свыше 3-х месяцев - (14 случаев начальной стадии алкогольной зависимости, 21 случаев средней стадии). В 29-и случаях клиника опьянения укладывалась в рамки эксплозивного (период эйфории вначале сменялся раздражением, недовольством, гневом, затем -успокоением и благодушием), в 6-и - эпилептоидного (на всём протяжении опьянения наблюдались придирчивость, недовольство, угрюмая напряжённость, злоба) вариантов.

4.7. Алкогольные амнезии опьянения были выявлены в 34 случаях (85,0%) у комбатантов с коморбидной ПТСР алкогольной зависимостью и в 5 случаев (20,8%) у комбатантов без коморбидной ПТСР алкогольной зависимости (р<0,05). Обследование больных вне ААС и острой алкогольной интоксикации выявило ряд симптомокомплексов алкоголизма, характер которых и частота у пациентов с коморбидной к ПТСР алкогольной зависимостью имели достоверные отличия от таковых у лиц с ПТСР без коморбидных расстройств: астенический тип психопатологических расстройств можно было отметить у 85,94% комбатантов с коморбидной алкогольной зависимостью, и у 59,4% без нее (р<0,001), сопровождавшаяся цефалгиями - у 50 комбатантов (78,1%) с алкогольной зависимостью и у 21 (21,9%) без нее (р<0,001); головокружениями - у 20 комбатантов (31,3%) с алкогольной зависимостью и у 11 (11,5%) комбатантов без нее (р<0,001); на фоне эмоциональной лабильности у 49 (76,6%) комбатантов с алкогольной зависимостью и 16 (16,7%) комбатантов без нее (р<0,001).

5. Расстройства адаптации - в виде «тревожно-депрессивных реакций» составил самую многочисленную группу - 57,4% бойцов. Расстройства адаптации - «депрессивные реакции» составили вторую по количеству больных группу - 21,3%. Расстройства адаптации «с преобладанием нарушения поведения» занимают третье место в типологии расстройств адаптации - 15,4%. Вариант с «травматическими переживаниями» (не достигающими уровня ПТСР) наблюдался реже всего - у 5,9% обследованных.

6. Выделена в отдельную клиническую группу выборка обследованных комбатантов - 26 человек (5,8% всех обследованных), с проявлениями специфической адаптации, проявляющейся компульсивным влечением в зоны боевых действий, стремлением в боевые командировки и дезадаптивным поведением в условиях "мирной" жизни, которое мы обозначили как «стресс-пунитивное аддиктивное поведение».

6.1. Личностные девиации у лиц этой группы проявлялись уже на доманифестном этапе в виде школьной дезадаптации, нарушений усвоения школьных навыков - у 19,2%, гипердинамического синдрома - 30,8%, делинквентного поведения - 34,6%, раннего начала употребления психоактивных веществ (алкоголя, табака) - 23,1%, а также наличия акцентуаций характера по неустойчивому и гипертимному типу - 42,3%.

6.2. Практически все комбатанты, составившие эту группу, были несостоятельны в семейной жизни, испытывали затруднения в образовании интимных, доверительных, долгосрочных отношений -доля разводов достигала 47,8%, в основной группе обследуемых этот показатель составил 22,7% (р<0,05). Были склонны к аддиктивному поведению и реализациям: злоупотребление алкоголем в 53,9% (основная группа 20,8%), употребление каннабиноидов 88,5% (контрольная группа 21,1%, основная группа 32,7%), употребление опиоидов 11,5% (контрольная группа 0,8%, основная группа 2,2%), употребление стимуляторов ЦНС 3,9% (основная группа 0,4%), посещение игровых залов, казино 26,9% (контрольная группа 3,9%, основная группа 6,2%) р<0,001. нарушениям поведения - агрессивное, асоциальное поведение в 76,9% случаев.

6.3. Алкоголизация у комбатантов данной группы носила довольно специфический характер - алкогольные эксцессы у обозначенных комбатантов характеризовались злоупотреблением алкоголя в одиночестве, вне компании, опьянение носило брутальный характер, но в то же время, ни у одного обследованного не был сформирован большой наркоманический синдром.

6.4. Наряду с выраженной дезадаптацией в стандартных условиях несения службы, проявляющейся в стойкой семейной дезадаптации, утратой интереса к текущим, обыденным событиям, аддиктивном поведении, эти комбатанты испытывали комфорт и чувство наполненности жизни лишь в боевой обстановке и проявляли удовлетворительный уровень адаптации в этот период.

7. Лечебно-профилактические программы для больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами разработаны с учётом клинико-динамических и прогностических особенностей ПТСР, разновидности коморбидного состояния, индивидуального психологического профиля больных и включать психофармакологический, психотерапевтический и психопрофилактический комплексы.

8. Специализированную помощь военнослужащим участникам боевых действий необходимо направить на превенцию и психопрофилактику ПТСР, которая проводиться на трёх уровнях. Первый уровень предусматривает при направлении в зону боевых действий тщательный отбор с исключением лиц, предрасположенных к ПТСР («группа риска»). Психопрофилактика на втором уровне проводится в целях ранней диагностики и своевременной терапии ПТСР у военнослужащих, вернувшихся из зоны боевых действий. В случаях, когда ПТСР принимает хроническое течение, терапевтические мероприятия преследуют цель предупредить инвалидизацию больных, влекущую за собой увольнение со службы с исключением с воинского учёта (третий уровень психопрофилактики).

8.1. Дифференцированный подход к психофармакотерапии в случаях коморбидности ПТСР определяет клинические варианты коморбидных состояний, особенности ПТСР и коморбидных состояний, возникающие в результате их взаимовлияния.

8.2. Психотерапевтические мероприятия для больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами предусматривают гуманистические подходы (бихевиоральная и имплозивная терапия, систематическая десенсибилизация, прогрессивная мышечная релаксация), а в случаях коморбидности дополняются когнитивной психотерапией, методами самовнушения, и эриксоновским гипнозом.

9. Разработана и внедрена авторская методика превентивных и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанная на принципах когнитивно-бихевиоральной психотерапии, ориентированная на базовые механизмы клинической динамики и патогенеза посттравматических стрессовых расстройств, расстройств адаптации и коморбидных ПТСР алкогольных аддикций у комбатантов, запускающая саногенные механизмы выздоровления и социальной реадаптации пациентов.

10. Катамнестическое обследование (длительность от 1 года до 3 лет средний период 1,8±0,89 лет) выявляет устойчивое клиническое выздоровление («А+В») у комбатантов при невротическом варианте ПТСР в 86,3% случаев; при патохаракгерологическом - в 64,8%; при неврозо-, психопатоподобном - в 29,8%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническое исследование проводилось в отделении пограничных состояний Отдельного клинического госпиталя № 333 СибВО МО РФ в период с 2000 г. по 2005 г.

Проведено сплошное комплексное обследование 1700 человек, из них - 450 человек согласно целям и задачам работы были отобраны для проведения дальнейшего исследования. Группа включения в научное исследование состояла из: практически здоровых - 128 человек (28,4% всех обследованных), средний возраст обследованных составил 30,6±5,3 года;

- с посттравматическими стрессовыми расстройствами МКБ-10, F43.1 - 96 человек (21,3% всех обследованных), средний возраст обследованных составил 29,8±4,9 года;

- пациентов с расстройствами адаптации F43.2 - 136 человек (30,2% всех обследованных), средний возраст обследованных составил 29,3±3,5 года;

- пациенты с коморбидными посттравматическим стрессовым расстройствам психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя - 64 человека (14,2% всех обследованных), средний возраст обследованных составил 30,9±4,6 года;

- а также выделена группа лиц с состояниями, обозначенными нами как «стресс-пунитивное аддиктивное поведение» - 26 человек (5,8% всех обследованных).

Эти лица вошли в основную группу и были признаны психически здоровыми. Все обследованные - лица мужского пола в возрасте от 22 до 39 лет, средний возраст обследованных - 29,75 ± 4,97 лет.

Все комбатанты прошли курс лечения и амбулаторного наблюдения. Углубленный клинико-динамический и патогенетический анализ расстройств пограничного регистра у пациентов облегчил решение задачи по их систематике и типологической характеристике. Учитывался вклад конституционально-биологических (личностных) факторов, степень психогенных воздействий и экзогенно-органических, соматогенных вредностей.

Критериями исключения из группы обследуемых служили: наличие в анамнезе органического поражения головного мозга травматического, сосудистого и иного генеза, наличие неврозов (F40, F42, F44, F45, F48) и неврозоподобных расстройств (F06.82 F06.68).

Сопоставление некоторых социально-демографических показателей (возраст, семейное положение, образование, воинское звание) в основной (322 комбатанта) и контрольной (128 участников боевых действий, признанных психически здоровыми) группах (соответственно ОГ и КГ) позволило получить следующие результаты.

Анализ социального статуса комбатантов иллюстрирует следующие особенности: так, в основной группе преобладали лица рядового и сержантского состава - более половины всех вошедших в группу (59,0%), в контрольной же группе преобладали комбатанты офицерского звена. Причем, имеется достоверное различие между КГ и ОГ как в офицерском, так и в сержантско-рядовом составе. Таким образом, офицеры оказались менее подвержены дезадаптирующему и патологизирующему влиянию боевой обстановки. Длительность нахождения в зоне боевых действий у обследованных составляла от 1-го до 14 месяцев. Количество служебных командировок составляет от одной до 7 (в среднем 4,55±1,72).

По семейному положению обследованные ОГ распределились следующим образом: женатые - 156 человек (48,4%), разведённые -73 человека (22,7%), холостые - 93 человека (28,9%). Среди обследованных КГ доля женатых составляла 61,7%, что достоверно выше, чем в ОГ, и доля разведенных составляла 16,4% (21 человек), что позволяет говорить о наличии семейной дезадаптации в среде комбатантов основной (экспериментальной) группы.

В зависимости от типологического варианта ПТСР обследованные были разделены следующим образом: наиболее многочисленную группу составили больные с невротическим типом ПТСР - 42 человека (43,8%) особенностью которого являлась отчётливая связь клинической картины с боевым стрессом с отражением в картине актуального состояния психотравмирующих обстоятельств; следующая по численности группа пациентов с патохарактерологическим вариантом ПТСР - 30 человек (31,3%) при котором отмечено усложнение психопатологических симптомов с выраженностью патохаракгерологических радикалов, наблюдаемых, как правило, у лиц с выраженной акцентуацией характера и при более неблагоприятной клинической динамике; и 24 человека (25,0%) -группа пациентов с психопатоподобным типом ПТСР с полиморфными психовегетативными, психосоматическими и психоорганическими состояниями, которые возникали под воздействием массивных соматогенных и экзогенно-органических факторов, принимая зачастую затяжное течение.

Наибольшая частота возникновения невротического варианта ПТСР приходится на возраст от 28 до 33 лет, психопатоподобного варианта ПТСР - от 26 до 30 лет, а неврозо-психопатоподобного - от 31 года до 35 лет.

Среди офицеров основной группы - 45 человек преобладал прогностически более благоприятный невротический тип ПТСР, что обусловливало более легкое течение расстройства и более успешный и короткий период реабилитации - 19 человек (14,4% от всего офицерского состава) над патохарактерологическим и психопатоподобным - по 13 человек (по 9,9%от всего офицерского состава). Среди рядового состава - 51 человек, преобладала более тяжелая форма ПТСР: патохарактерологический - у 22 комбатантов (11,6% от всего рядового состава), затем по распространенности -невротический - у 18 комбатантов (9,5% от всего рядового состава). Что касается неврозо-психопатоподобного варианта, то он встречался у рядовых достоверно реже, чем предыдущие, а также достоверно реже, чем у офицеров.

Изучение преморбидной структуры личности показало наличие трёх складов характера: гармоничного, акцентуированного и препсихопатического, (диагностируемых на основании отсутствия одного из трёх критериев П.Б. Ганнушкина (1933), определяющих аномальный уровень. При гармоническом складе (76,2%) и акцентуации характера (23,8%) отмечается возникновение невротического варианта посттравматических стрессовых расстройств; тогда как акцентуированный и препсихопатический склад преморбидной личности указывает на значительную вероятность формирования патохарактерологического варианта (33,3 и 43,3% соответственно); неврозо-, психопатоподобный чаще развивался у лиц с акцентуированными качествами (66,7%).

Исследование типологических личностных характеристик показало следующее: в группе больных с невротическим вариантом ПТСР (I группа) достоверно чаще (Р<0,05), встречался гармоничный тип личности - 76,2% (в сравнении с патохарактерологическим (II группа) — 6,7% и психопатоподобным (III группа) — 8,3%). Психастенический (11,9%) по частоте встречаемости находился на втором месте. Гораздо реже — гипертимный (7,1%), шизоидный (2,4%) и эпилептоидный (2,4%). В группе с патохарактерологическим вариантом ПТСР (II) напротив, преобладали эпилептоидный (26,7%) и возбудимый (30%) тип личности, гипертимный в 13,3% и психастенический в 10,0% случаев. В третьей группе значительно преобладала доля возбудимого 37,5% и в меньшей степени эпилептоидного 29,2%; в 8,3% случаев выявлен психастенический тип личности.

Таким образом, преморбидные особенности личности комбатантов способны оказывать некоторое влияние на формирование клинических вариантов посттравматического стрессового расстройства. Так психастенические черты личности с большей вероятностью способствуют более легкому течению ПТСР (невротический тип) и заострению психастенических черт личности в результате травмы, что в большей мере способствует социальной адаптации, чем возбудимые. Возбудимые же черты личности у комбатантов в большей степени способствуют развитию тяжелых форм ПТСР (патохарактерологический и психопатоподобный варианты) и заострению возбудимых черт личности, снижая, тем самым, уровень социальной адаптации.

При анализе особенностей микросоциального окружения в детстве следует отметить, что в первой клинической группе большее количество комбатантов воспитывались в полных семьях (73,8% по сравнению с 30,0 и 33,3% - Р<0,05 - во второй и третьей группах соответственно). Преобладающие типы неправильного воспитания различались по типологическим группам: во второй группе доминировали лица, воспитывающиеся в условиях «неполного дома» - 40%, а также в семьях с отчимом (мачехой) - 16,7%, у родственников воспитывались 13,3%. В третьей клинической группе встречались лица, воспитывавшиеся в условиях детского дома - 8,3%. Среди комбатантов первой группы в условиях «неполного дома» воспитывалось 19,1% обследованных. Полученные данные позволяют сделать вывод, что неправильные условия и типы воспитания были наиболее характерны для патохаракгерологического и психопатоподобного вариантов посттравматических стрессовых расстройств, что, видимо, явилось одним из факторов формирования более глубокой степени дисгармоничности.

К числу важнейших факторов патогенеза посттравматических стрессовых расстройств следует отнести степень интенсивности воздействия экстремального стрессора, в данном случае боевого стресса. Для большинства обследованных с невротическим вариантом ПТСР продолжительность командировки достоверно чаще составляла от 1 до 6 месяцев (в среднем 3,8±1,6), тогда как патохарактерологический вариант ПТСР чаще развивался при большей продолжительности командировки от 6 месяцев до 1 года (8,8±1,39 мес.) - в 57,1% против 20,0% продолжительности службы сроком до полугода. При третьем клиническом варианте ПТСР (неврозо-, психопатоподобном) продолжительность службы комбатантов составляла преимущественно более 6 месяцев (50,0%) и более 12 месяцев (45,8% Р<0,05). Причем, наиболее длительные сроки командировок наблюдались у офицеров и прапорщиков.

С увеличением продолжительности пребывания в боевой обстановке значительно возрастала тенденция к затяжному течению посттравматических стрессовых расстройств. Средняя продолжительность службы в зоне военных действий в «горячих точках» составляла 7,5±3,7 месяца.

По темпу развития заболевания выделено три варианта течения ПТСР: острый, подострый, затяжной. Было выявлено, что острый тип течения ПТСР (длительность заболевания до 1 года) более характерен для невротического варианта (77,0%, Р<0,001), подострый (от 1 года до 3 лет) — для лиц с патохарактерологическим вариантом ПТСР (48,8%, Р<0,05) и затяжной (свыше 3 лет) — при неврозо-психопатоподобном варианте ПТСР (95,0%, Р<0,001). Как на события сверхсильного воздействия, стрессорные, практически все комбатанты указывали на ситуации постоянной смертельной опасности и непосредственный контакт со смертью (на это указывали 42 человека - 43,8%). Гибель людей в бою на глазах у опрошенных, а также постоянный страх быть убитым оставили тяжелые переживания практически у всех обследованных - 83 человека (86,5%). Причем, 38 человек (39,6%) часто были в непосредственной близости от .гибели сослуживцев, а свидетелями страданий раненых был 61 обследованный (63,5%).

Изучение соматических заболеваний, и перенесенных черепно-мозговых травм, предшествующих направлению в зону боевых действий (по данным анамнеза и дополнительного обследования), показало, что они чаще регистрировались у больных ПТСР, чем у здоровых (контрольная группа - КГ). В основной группе таких было 34 человека (35,4%), в контрольной - 23 человека (17,9%).

В группе комбатантов невротического варианта было выявлено 16 случаев (38,1%) с указанием в анамнезе легких контузий, у 2 человек (4,8%) установлено инфекционно-токсическое воздействие (бронхиты, пневмонии, урогенитальные инфекции, гепатиты). Анализ роли экзогенно-органических вредностей с учетом конституционально-биологических факторов, структуры и клинической динамики посттравматических стрессовых расстройств показал, что сочетанное воздействие можно расценить как патопластическое и провоцирующие («следовое»).

У комбатантов второй (патохаракгерологической) клинической группы в 12 случаях (40,0%) выявлялось экзогенно-органическое воздействие сложного генеза, чаще сочетание контузий с системной алкоголизацией. В 10,0% случаев наблюдались комбатанты, в анамнезе которых были инфекционно-токсические воздействия (бронхиты, оперативное вмешательство с применением длительного общего наркоза, отравление угарным газом). Таким образом, анализ показал, что во второй клинической группе экзогенно-органические вредности, являясь одним из этиопатогенетических факторов, играли определенную роль в формировании посттравматических стрессовых расстройств на отдаленном этапе.

У комбатантов третьей (неврозо-, психопатоподобной) клинической группы клинические проявления были обусловлены сочетанным характером экзогенно-органического воздействия - 16 человек (66,7%). В анамнезе, как правило, наблюдались случаи перенесения черепно-мозговой травмы (29,2% — контузии, сотрясения головного мозга средней и тяжёлой степени), инфекции (4,2%). Изучение роли экзогенно-органического фактора в формировании третьей группы посттравматических стрессовых расстройств позволило выявить его провоцирующее значение.

Таким образом, заключая анализ характеристики патогенетических и предрасполагающих факторов, способствовавших формированию и дальнейшему течению посттравматических стрессовых расстройств, необходимо отметить, что в их генезе важное значение имело определённое соотношение вклада психогенного фактора боевого стресса, конституционально-биологических особенностей комбатанта и влияние соматоорганической патологии.

Как видно из приведенного исследования, наибольшая частота возникновения невротического варианта ПТСР приходится на возраст от 28 до 33 лет, психопатоподобного варианта ПТСР - от 26 до 30 лет, а неврозо-психопатоподобного - от 31 года до 35 лет (Р<0,05). Среди офицеров преобладал прогностически более благоприятный невротический тип над патохарактерологическим и психопатоподобным. Это обусловливало более легкое течение расстройства и более успешный и короткий период реабилитации. Среди рядового состава преобладала более тяжелая форма ПТСР: патохарактерологическая. Что касается неврозо-психопатоподобного варианта, то он встречался у рядовых достоверно реже, чем предыдущие, а также достоверно реже, чем у офицеров.

Полученные данные, касающиеся образовательного уровня и воинского звания обследованных, позволяют считать, что существует взаимосвязь между уровнем образования, воинским званием и подверженностью к развитию пограничных, постстрессовых расстройств. Вполне вероятно, что меньшая предрасположенность к заболеванию лиц офицерского состава (в основном имеют высшее образование) связана с их большей ответственностью, которая определяется должностным положением, более осознанным отношением к боевой обстановке в силу лучшей подготовки. Выраженные нарушения внутрисемейных взаимоотношений в результате дезадаптирующего влияния посттравматического стрессового расстройства являются и дополнительным предиспонирующим фактором развития ПТСР.

Преморбидные особенности личности комбатантов способны оказывать некоторое влияние на формирование клинических вариантов посттравматического стрессового расстройства. Так, психастенические черты личности в преморбиде с большей вероятностью способствуют более легкому течению ПТСР (невротический тип) и заострению психастенических черт личности в результате травмы, что в большей мере способствует социальной адаптации, чем возбудимые. Возбудимые же черты личности в преморбидном периоде у комбатантов в большей степени способствуют развитию тяжелых форм ПТСР (патохаракгерологический и психопатоподобный варианты) и заострению возбудимых черт личности, снижая, тем самым, уровень социальной адаптации.

У комбатантов, в психологическом профиле которых выявлялись черты возбудимости, стеничности, в клиническую картину включались взрывное реагирование на фоне неспособности длительное время адаптироваться к условиям мирной жизни.

Анализ характеристики типов воспитания позволил выявить, что в первой клинической группе наиболее часто встречался нормальный тип воспитания. Реже он выявлен во второй группе, в которой преобладали аномальные формы воспитания в условиях алкоголизации родителей и связанных с этим семейных скандалов и безнадзорности детей.

Вероятность развития данных расстройств нарастала пропорционально по мере экспозиции стрессорного воздействия, и была напрямую связана с вероятностью ослабления адаптивных возможностей организма. Большая тяжесть и продолжительность воздействия психогенного фактора боевого стресса, определяет и скорость формирования картины посттравматических стрессовых расстройств и степень последующей дезадаптации личности. Таким образом, эти показатели можно рассматривать в качестве факторов хронизации и неблагоприятного прогноза посттравматических стрессовых расстройств.

Полученные результаты позволяют сделать заключение о целесообразности строгого специализированного отбора военнослужащих, направляемых в зону боевых действий. С целью первичной профилактики ПТСР следует исключать лиц (обнаруживающих сочетание более трех предрасполагающих факторов) моложе 30 лет, сержантского состава, со средне-специальным образованием, разведённых, находящихся в условиях психотравмирующей ситуации, перенесших накануне соматические заболевания и имеющих в анамнезе черепно-мозговые травмы. Кроме того, необходимо своевременно выявлять среди больных ПТСР лиц, предрасположенных к хроническому течению заболевания (вторичная профилактика). Большая склонность к хронизации ПТСР отмечена у военнослужащих моложе 30 и старше 40 лет, сержантского состава со средним образованием, разведённых, с высоким уровнем стрессовой нагрузки, имеющих в анамнезе до участия в военных действиях соматические заболевания и черепно-мозговые травмы.

По данным нашего исследования, .30,2% обследованных комбатантов (136 человек), принимающих участие в проведении контртеррористических операций на территории Северного Кавказа, имеют признаки и клинические проявления расстройств адаптации.

Вариант расстройства адаптации - тревожно-депрессивные реакции, составил самую многочисленную группу - 57,4% бойцов. По шкале дистресса (Котенев И.О., 1997), пороговые значения для данного типологического варианта расстройств адаптации соответственно составили: незначительно выраженные (до 11 баллов) - 55 комбатантов с расстройствами адаптации (57,3%), умеренно выраженные (12-23 балла) - 19 комбатантов (59,4%) и значительно выраженные (более 24 баллов) - 4 человека (50,0). Примерно одинаковое количество пациентов с тревожно-депрессивными реакциями имели значения шкал дезадаптации и дистресса опросника Котенева такие, как умеренно (27-53 баллов, 43 комбатанта) и значительно выраженные (более 54 баллов, 35 человек). Большинство обследованных с тревожно-депрессивными реакциями мы отнесли по шкале Бека к группе с незначительно выраженными значениями - 63 бойца (58,9% от всей типологии). Умеренно и значительно выраженные показатели составили соответственно: 11 обследованных (52,4% от всех типологических вариантов) и 4 человека (50,0%). Большая часть больных (64 человека) с тревожно-депрессивными реакциями составила группу с умеренно выраженными значениями по шкале депрессии опросника Котенева, а 14 человек - со значительными. В группу с незначительно выраженными значениями депрессивных проявлений по данной шкале мы не отнесли ни одного пациента.

Вариант расстройства адаптации - депрессивные реакции, составил вторую по количеству больных группу - 21,3%. Уровень дистресса в данной группе, согласно показателям таблицы 21, в большинстве случаев незначительно выражен - 22 комбатанта; или умеренно выражен - 7 человек. Пороговые значения дезадаптации: у большинства бойцов - это умеренно выраженные (27-53 балла), 21 человек (27,6% от всей типологии) и значительно выраженные (более 54 баллов), 8 бойцов (13,3% от всей типологии). По шкале Бека, уровень депрессии также определяется как незначительно выраженный (14-15 баллов) - 23 комбатанта (21,5%), или умеренно выражен (16-20 баллов) - 6 обследованных с расстройством адаптации (28,6%). По шкале депрессии опросника Котенева клинические проявления депрессивной симптоматики появляются при умеренно выраженных значениях (27-53 балла) - 26 обследованных, что составило 23,9 % от всей типологии; и значительно выраженных (более 54 баллов) - 3 комбатанта и составило 11,1 % от всей типологии. Данные шкалы Шихана выявляют у комбатантов с расстройствами адаптации незначительно выраженные (менее 29 баллов) симптомы тревоги.

Расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения занимает третье место в типологии расстройств адаптации по количеству обследованных пациентов - 21 обследованный с расстройствами адаптации (15,44%). Подавляющую часть нарушения поведения составляет злоупотребление алкогольными напитками - 12 случаев (57,1%). Пороговые значения дистресса по данным таблицы 21 в подавляющем большинстве случаев составили незначительно выраженные (до 11 баллов) - 14 бойцов (14,6% от всей типологии), а умеренно (12-23 балла) и значительно (более 24 баллов) выраженные значения дистресса распределились соответственно: 4 бойца (12,5% от всей типологии) и 3 сотрудника (37,5% от всей типологии). Шкала дезадаптации опросника Котенева показывает практически одинаковое распределение числа бойцов в данном типологическом варианте расстройств адаптации между умеренно выраженными (2753 балла) и значительно выраженными (более 54 баллов) уровнями дезадаптации соответственной 1 бойцов (14,5% от всей типологии) и 10 обследованных (16,7% от всей типологии). По шкале Бека в данной группе обнаруживаются и депрессивные симптомы: у большинства бойцов - это незначительно выраженные 14-15 баллов (13 человек, что составило 12,2% от всей типологии). По шкале депрессии Котенева - это умеренно выраженные значения депрессии (27-53 балла) - 16 бойцов (14,7 % от всей типологии).

Вариант с травматическими переживаниями, не достигающими уровня ПТСР наблюдался реже всего, у 8 обследованных (5,9%). Уровень дистресса, согласно данным таблицы 21, в данной группе составляет в своем большинстве незначительно выраженный (до 11 баллов) - у 5 комбатантов (5,2% - от общей типологии). Умеренно выраженные значения дистресса (12-23 балла) у 2 бойцов (6,3% - от общей типологии), значительно выраженные (более 24 баллов) - у 1 пациента (12,5% - от общей типологии). При травматических реакциях уровень дезадаптации по шкале Котенева находится в пределах значительно (более 54 баллов) выраженных - 7 бойцов. Результаты исследования показывают, что травматические реакции при варианте расстройства адаптации, не достигшего уровня посттравматического стрессового расстройства, сочетаются с симптомами тревоги.

Длительные служебные командировки у бойцов вызывают в своем большинстве тревожно-депрессивные реакции расстройств адаптации по возвращению домой, и лишь самая малая часть обследованных сотрудников обнаруживают травматические реакции опять - таки совместно с симптомами депрессии и тревоги), не достигающие уровня клиники развернутого ПТСР.

Представленный ряд типологических вариантов расстройств адаптации показывает, как от тревожно-депрессивной, депрессивной, с преобладанием нарушения поведения к травматической форме расстройств адаптации снижается вклад травматических переживаний, что определяет дифференциацию в комплексном лечении и реабилитации этих больных релаксацией, психотерапией, в некоторых случаях - антидепрессантами.

В результате проведенного исследования проанализирована нозологическая структура коморбидных ПТСР состояний.

Наибольший удельный вес приходился на больных посттравматическими стрессовыми расстройствами коморбидными с алкогольной зависимостью F43.1 F10.2 (64 больных - 40,0%). Второе место по удельному весу принадлежало больным ПТСР с соматоформными расстройствами (27 больных - 16,9%). Соматоформные расстройства были представлены конверсионными расстройствами (14 больных), ипохондрией (9 больных) и соматоформным болевым расстройством (4 больных). Далее следовали больные ПТСР с коморбидными аффективными расстройствами настроения (15 больных - 9,4%) в виде депрессивного эпизода (8 больных - 18,7%) и рекуррентного депрессивного расстройства (7 больных - 14,3%).

На последнем месте по удельному весу были больные ПТСР с тревожно-фобическими расстройствами (11 больных - 6,9%). У 8 комбатантов из 11 диагностированы панические расстройства. Простая фобия наблюдалась у 2-х больных, обсессивно-компульсивное расстройство - у 1 больного. У 19 больных (11,9%) наблюдалось сочетание двух (из числа вышеприведенных состояний) коморбидных посттравматическим стрессовым расстройствам состояний.

Анализ распределения больных посттравматическими стрессовыми расстройствами с коморбидными состояниями в выделенных подгруппах показал, что при продолжительности заболевания до 3-х месяцев (1-я подгруппа) коморбидные состояния зарегистрированы у 45 из 93 больных, что составляет 48,4%. В то же время при хроническом течении ПТСР (свыше 3-х месяцев, 11-я подгруппа) коморбидные состояния встречались у 64 больных из 67, что составляет 95,5% от комбатантов этой группы. (р<0,05).

При изучении развития алкогольной зависимости в сочетании с ПТСР нами было выявлено, что во 11-ой подгруппе доля обследованных с коморбидной алкогольной зависимостью была больше, чем в 1-ой - 59,7% против 25,8%; р>0,05.

Эпизодические употребления алкоголя у всех имели место с подросткового возраста (впервые состояние алкогольного опьянения в возрасте 13-14 лет испытало 12,3 % обследованных 1-ой группы и 13,4 % - во 2-ой группе (Р> 0,05). К 17 годам практически все пациенты обеих групп испытали алкогольное опьянение и имели представление о последствиях острой алкогольной интоксикации после приема относительно больших доз спиртного. Регулярные приёмы этанола испытуемыми начинались с 18-20 лет (в большинстве случаев (64,7 % в группе с другими коморбидными состояниями и 68,7 % в группе с коморбидной алкогольной зависимостью) и к 20-23 годам отмечалось явное (как минимум 2-х кратное) повышение толерантности. Состояние опьянения сопровождалось развитием эйфории. У испытуемых группы I - ПТСР без коморбидной алкогольной зависимости и группы II - ПТСР с коморбидной алкогольной зависимостью, можно было отметить достоверные различия клинических проявлений алкоголизма и показателей социальной адаптации. Так, симптомы первичного патологического влечения к алкоголю характеризовались достоверным преобладанием у больных группы I ситуационно обусловленного (61,4%) и отсутствием, в отличие от больных группы II, спонтанного без борьбы мотивов и неодолимого первичного патологического влечения. Что касается патологического влечения к алкоголю в опьянении, то у обследованных группы I достоверно преобладало снижение количественного контроля (82,3%), в то время, как у больных группы II доминировала утрата количественного контроля и случаи утраты ситуационного контроля.

Достоверные различия между группами I и II можно было отметить и по характеру актуальной толерантности обследуемых. У подавляющего большинства испытуемых группы № I (89,6%) отмечен симптом нарастающей толерантности и только у 9,4% больных мы могли диагностировать плато максимальной суточной толерантности. Практически аналогично выглядело процентное соотношение в этой группе лиц с нарастающей разовой толерантностью и наличием плато максимальной разовой толерантности.

Оценивая характер алкогольного изменения личности больных, мы выявили следующее: в группе II наиболее представленным оказался синтонный тип (32,8%), далее следовали эксплозивный (27,9%) и истерический (17,4%) типы, у 15,9% испытуемых диагностирован дистимический и у 6,0% - астенический вариант. Что касается больных группы I, то только у 16,2% обследованных можно было отметить астенический тип изменения личности.

Нами были выделены особенности острой алкогольной интоксикации у больных ПТСР при приёме небольших доз алкоголя. Так, прием алкоголя купировал переживания, связанные с воспоминаниями и сновидениями пережитых психотравмирующих событий ("репереживания"), смягчал проявления "избегания" путем расширения и улучшения контактов комбатанта с окружающими, способствовал появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее (56 случаев - 87,5%) У таких больных значительно чаще (61 случай - 95,31%) возникали внезапные наплывы ярких образных воспоминаний с чувством нахождения вновь в пережитой психотравмирующей ситуации (flashback). Последние предпочтительно наблюдались в состоянии острой алкогольной интоксикации, на выходе из неё в дневное и вечернее время, утром при пробуждении после накануне принятого большого количества алкоголя. Встречалась психогенная амнезия - неспособность вспомнить важные аспекты травмы, трудности изложения в виде связанного рассказа всех обстоятельств травматических переживаний, относящихся к периоду служебной командировки. У этих больных отмечались выраженные проявления повышенной активации: нарушения сна, концентрации внимания, чрезмерная настороженность, раздражительность и вспышки гнева по незначительным поводам. В большей степени это касалось вегетативных нарушений (сердцебиения, затруднения дыхания, гипергидроз, дрожь в теле, абдоминальный дискомфорт, позывы на мочеиспускание и др.) (51 случай - 79,7%). Особенностью посттравматического стрессового расстройства, сочетающегося с алкогольной зависимостью, следует считать частое (52 случая -81,3%) и быстрое формирование (спустя 1-1,5 года после пережитого стрессового события) патохаракгерологических изменений личности аффективно-неустойчивого типа, проявляющихся раздражительностью, гневливостью, вспышками дисфорического аффекта, неустойчивостью настроения, аффективно-деструктивными формами поведения.

Так, у больных II группы наиболее часто наблюдался эксплозивный вариант трансформации опьянения (56,3%), с характерным укорочением периода эйфории, эпизодами раздражения, непродолжительными вспышками гнева с экстрапунитивной агрессией, однако редко приводящими к серьезным конфликтам.

Об изменённой реактивности организма на действие алкоголя у обследованных свидетельствовали повышение толерантности, изменение клинической картины опьянения, алкогольные амнезии. Нарастающая толерантность отмечена как в начальной, так и средней стадии алкогольной зависимости, однако легко переносимая доза алкоголя была гораздо выше в средней стадии алкогольной зависимости, чем в начальной. Изменение клиники алкогольного опьянения не встречалось в 1-ой подгруппе - обследованные с давностью заболевания до 3-х месяцев - (все случаи начальной стадии алкогольной зависимости). В то же время, оно было отмечено в 35 случаях из 40 (87,5%) во 2-ой подгруппе - обследованные с давностью заболевания более 3-х месяцев - (14 случаев начальной стадии алкогольной зависимости, 21 случаев средней стадии). В 29-и случаях клиника опьянения укладывалась в рамки эксплозивного (период эйфории вначале сменялся раздражением, недовольством, гневом, затем - успокоением и благодушием), в 6-и - эпилептоидного (на всём протяжении опьянения наблюдались придирчивость, недовольство, угрюмая напряжённость, злоба) вариантов.

Алкогольные амнезии опьянения были выявлены в 34 случаях (85,0%) во 2-ой подгруппе и в 5 случаев (20,8%) в 1-ой подгруппе (р<0,05). Чаще встречались алкогольные палимпсесты (48 случаев), реже - наркотические амнезии (16 случаев). Изменённые формы злоупотребления алкоголем зафиксированы во всех случаях алкогольной зависимости. В 49 случаях было отмечено постоянное пьянство с высокой толерантностью (ежедневный на протяжении от нескольких недель до нескольких месяцев приём большого количества алкоголя), в 15 - перемежающееся пьянство (на фоне постоянного пьянства с высокой толерантностью периодически возникали псевдозапои).

Ключевым проявлением средней стадии алкогольной зависимости являлся алкогольный абстинентный синдром. Встречались две его разновидности, чаще (31 из 64 случаев) абстинентный синдром с психическими расстройствами, реже (17 случаев) - абстинентный синдром с вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами. Особенностями первой разновидности следует считать доминирование в его клинике подавленного настроения, сочетающегося в одних случаях с идеями виновности, в других - с раздражительностью, злобой, неприязнью к окружающим.

Обследование больных вне ААС и острой алкогольной интоксикации выявило ряд симптомокомплексов алкоголизма, характер которых и частота у пациентов с коморбидной к ПТСР алкогольной зависимостью также имели достоверные отличия от таковых у лиц с ПТСР без коморбидных расстройств. Астенический тип психопатологических расстройств можно было отметить у 85,9% (в контроле 59,4%) комбатантов с коморбидной алкогольной зависимостью, причем превалировали быстрая утомляемость, снижение работоспособности, достаточно частыми были жалобы на общую слабость, разбитость, головную боль. Кроме этого, их отличала эмоциональная лабильность (76,6%) с быстрой сменой настроения, раздражительностью и придирчивостью.

У ряда больных (17,2%) отмечался депрессивный фон настроения (именно большинству этих пациентов были присущи депрессивные формы трансформации опьянения), однако такие проявления встречались с той же частотой, что и в контрольной группе. Достоверно чаще обследуемые испытывали затруднения засыпания (53,1%, в контроле - 15,6%), ощущение недостаточности сна; им было присуще позднее пробуждение (53,1%, в контроле -14,6%) с трудностью "включения" в утреннюю работу.

Необходимо отметить, что четкое выделение клинических проявлений алкоголизма вне ААС и острой алкогольной интоксикации у больных ПТСР с коморбидной алкогольной зависимостью представляет определенные трудности, поскольку, с одной стороны, симптомы коморбидного заболевания могут "маскировать" соматовегетативные признаки алкоголизма, а с другой - достоверное подтверждение факта длительной ремиссии при отсутствии мотиваций у больных на решение алкогольных проблем мало выполнимо.

Изменения личности, наблюдающиеся при средней степени алкогольной зависимости, проявлялись сочетанием лживости, изворотливости, повышенной самооценки, хвастливости (истерический тип) с неприязнью, недовольством, обидами, раздражением, злобой, гневом, агрессивными поступками (эксплозивный тип). Последствия алкоголизации в большей степени затрагивали социальный статус обследованных, в меньшей - . физическое состояние. Возникали конфликты в семье, приводящие к её распаду, осложнялись отношения на службе.

Таким образом, нозологическая структура коморбидных ПТСР состояний представлена прежде всего алкогольной зависимостью. На втором месте находятся соматоформные расстройства, затем -аффективные расстройства настроения и на последнем месте -тревожно-фобические расстройства. Характерные для комбатантов после командировок аффективная напряженность, внутренний дискомфорт, тревога и депрессивные тенденции несут значительную эмоционально отрицательную нагрузку, обуславливая низкую самооценку, проблемы в межличностных контактах, несамостоятельность, зависимость от окружающих, фиксацию на обидах и неприятностях. Постоянное ощущение неуверенности в себе, низкая фрустрационная толерантность, депрессивная реакция на стресс создают длительные трудности адаптации и поддерживают влечение к психотропным эффектам алкоголя. Имеются достоверные различия клинических проявлений алкоголизма и показателей социальной адаптации между комбатантами с ПТСР, коморбидным с алкогольной зависимостью и без нее. Так, симптомы первичного патологического влечения к алкоголю характеризовались достоверным преобладанием у больных с ПТСР без коморбидного алкоголизма ситуационно обусловленным и отсутствием спонтанного без борьбы мотивов и неодолимого первичного патологического влечения к алкоголю.

В ходе работы нами была выделена группа комбатантов с проявлениями специфической адаптации, проявляющейся компульсивным влечением в зоны боевых действий, стремлением в боевые командировки и дезадаптивным поведением в условиях "мирной" жизни. Эту группу обследованных мы обозначили термином "стрессофилы", обозначив, тем самым, наличие у них. расстройств аддикгивного круга по типу пищевой, игровой и др. аддикций, а сам феномен - «стресс-пунитивное аддиктивное поведение». В этой группе комбатантов уровень семейной, социальной адаптации был низок, по сравнению с другими группами.

Среди стрессофилов доля разводов достигала 47,8% (в основной группе обследуемых этот показатель составил 22,7%), что достоверно выше, чем в других клинических группах. Соответственно доля состоящих в браке на момент обследования составляла 23,6%, (основная группа - 41,4%). Причем, 31,2% комбатантов из группы стрессофилов состояли на момент обследования в повторном браке. Большинство из них мало интересовались воспитанием детей, или это воспитание носило специфический характер: так, в период между командировками отцы "тренировали" у детей навыки выживания, учили обращению с оружием, вырабатывали негативное отношение к проявлениям мягкосердечия, требовали от своих детей поведения и навыков "повстанцев", "партизан". В супружеских отношениях, в отношениях к детям у стрессофилов гораздо чаще, чем в семьях -других комбатантов встречалось физическое насилие, побои - в 46,2% случаев против 28,4% среди комбатантов основной группы.

Все обследуемые, вошедшие в группу стрессофилов, отличались крайне низкой дисциплинированностью, нарушениями поведения, импульсивностью; подавляющую часть нарушения поведения составляет агрессивное, асоциальное поведение - 20 случаев (76,9%), нарушения исполнительской дисциплины среди обследованных комбатантов, принимавших участие в служебных командировках, занимает первое место - 16 случаев (61,5%). Злоупотребление алкоголем стрессофилами по частоте встречаемости находится на второй позиции. Причем, алкоголь эта категория комбатантов употребляла не только в отпуске, но и в боевых условиях, идя на сознательное нарушение дисциплины. Злоупотребление алкоголем представляло собой у этой категории обследуемых эпизоды брутального запойного пьянства вне командировок, с тяжелым опьянением на дисфорически окрашенном эмоциональном фоне. Именно в алкогольном опьянении и совершалось большинство противоправных и агрессивных действий.

Личностные девиации проявлялись уже на доманифестном этапе в виде школьной дезадаптации, нарушений усвоения школьных навыков у 19,2%, гипердинамического синдрома 30,8%, делинквентного поведения 34,6%, раннего начала употребления психоактивных веществ (алкоголя, табака) 23,1%, а также наличия акцентуаций характера по неустойчивому и гипертимному типу 42,3%.

Именно "одержимость" войной, охваченность всей личности комбатанта боевой обстановкой, постоянное стремление к участию в боевых действиях, когда контакт с противником максимально персонифицирован, дискомфорт вне боевой обстановки, отсутствие характерных для ПТСР синдрома "репереживаний" (повторные переживания психической травмы во время бодрствования и в сновидениях); "избегания" (недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других социальных аспектах жизни) и "повышенной активации", "флеш-бэк"-реакций; диссоциативных расстройств как проявления расстройств адаптации позволяют выделить этих комбатантов в отдельную группу, основной характеристикой которой являются нарушения, соответствующие критериям аддикгивного поведения.

Наряду с выраженной дезадаптацией в стандартных условиях несения службы, проявляющейся в семейной дезадаптации, утратой интереса к текущим, обыденным событиям, аддикгивном поведении, эти комбатанты испытывали комфорт и чувство наполненности жизни в боевой обстановке, проявляли удовлетворительный уровень адаптации в этот период. Для стрессофилов характерна развитая способность к фантазированию на темы, касающиеся их воображаемых отношений с другими людьми, с преувеличенными отрицательными чертами - образ врага. Причем, это не враг государственного или социального строя, а больше личный неприятель, Именно поэтому 12% комбатантов выражали желание сражаться на стороне любой воюющей страны - их образ врага оторван от института патриотизма, их война - это реализация аддиктивных потребностей, что приводит к тому, что естественный способ удовлетворения основной потребности - стремление к установлению близких контактов с другими людьми - все более ослабевает, о чем свидетельствует семейная дезадаптация, обособленность от других бойцов в отряде. Согласно нашим исследованиям, в этой группе комбатантов наиболее часто встречаются химические и нехимические виды аддикции: в группе комбатантов-стрессофилов достоверно чаще (р<0.001), чем в контрольной и основной группах обследованные злоупотребляли алкоголем. Алкоголизация у комбатантов данной группы носила довольно специфический характер - алкогольные эксцессы у этих комбатантов характеризовались выпивкой в одиночестве, вне компании, опьянение носило брутальный характер, но в то же время, ни у одного обследованного не был сформирован большой наркоманический синдром.

Таким образом, представленные данные демонстрирует возможность существования у части комбатантов такой формы аутодеструктивного аддиктивного поведения, как «самоубийство как образ жизни» (Жмуров В.А., 1994), которое мы обозначили как стресс-пунитивное поведение в рамках аддиктивного.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Наров, Михаил Юрьевич, 2007 год

1. Аведисова А.С. Факторы психической дезадаптации у лиц, работающих в особо опасных условиях // Совр. пробл. погран. и аддиктивных состояний. Томск, - 1996. - С. 27-29.

2. Авхименко М. М., Бабенко О. В., Агапов В. И., Большаков В. Н. Терроризм: некоторые медицинские, социальные и психологические аспекты. // Воен.-мед. Журн М - 1999. - N 9. - С. 20-24.

3. Агарков А.П., Варанкова Л.В., Титаренко Л.И. Сравнительная характеристика результатов медицинского обследования призывников // Сибирский Вестник 2006 - №3. - С. 64—65

4. Агарков А.П., Верходанова Т.В. Психопатологические механизмы агрессивных общественно опасных деяний, совершенных больными шизофренией // Сибирский Вестник -2006- №4-С. 98—100

5. Агрессия и психическое здоровье / Под ред. Т.Б. Дмитриевой и Б.В. Шостоковича. СПб.,. 2002. 464 с.

6. Азарян А., Скрипченко В. Психологические и культурные проблемы русскоязычных пациентов в США // Акт. вопр. клин, и соц. психиатрии. СПб., - 1999. - С. 175-178.

7. Акжигитов Р.Г. Возрастные, клинические и терапевтические аспекты тревоги в общемедицинской практике Л Р. Г. Акжигитов //Журнал Лечащий врач. 2001. - № 2. - С. 31-35.

8. Аксенов М.М. Современные подходы к психотерапии пограничных нервно-психических расстройств // Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии, (мат-лы научно-практ. конф.). Томск -2004, - С. 12-15

9. Александров Е.О. Взорванный мозг.- Новосибирск: Изд-во "Сибвузиздат", 2001.- 160 С.

10. Александров Е.О. Интегративная психотерапия посттравматического стрессового расстройства. Новосибирск: 2005. - 260 С.

11. Александров Е.О., Красильников Г.Т. Этапы клинической динамики посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2000. - № 2. - С. 29-31.

12. Александровский Ю. А. Пограничные психиатрические расстройства: Учеб. пособие / Ю. А. Александровский.- 3-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 2000.

13. Александровский Ю.А. Динамика психогенных расстройств во время и после завершения чрезвычайной ситуации // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. - № 1. - С. 34.

14. Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные .проблемы. Ростов н/Д, - 1996. -112с.

15. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства.1. М., 1994. 399 с.

16. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Рук-во для врачей. Ростов-на-Дону: Изд-во "Феникс",-1997.-576 С.

17. Александровский Ю.А. Примечание редактора // Диагностика и лечение тревожных расстройств: Рук-во для врачей / Сост.: Т.Дж. Мак Глинн, Г.Л. Меткалф. М., 1989. С. 79.

18. Александровский Ю.А., Щукин Б.П. Психические расстройства во время и после стихийных бедствий и катастроф // Журн. невропатологии и психиатрии. -1991.-Вып.5. С. 39-43.

19. Андрющенко А.В. К построению модели ПТСР при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., - 2000. - С. 100.

20. Андрющенко А. В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Т.2, № 4. - С. 104-109.

21. Артемьев И.А. Три составные части качества жизни. В сб. Качество Стратегия XXI века. - Томск, - 2000. - С. 114-115

22. Бакунец А.Г. Психические расстройства у армянских добровольцев, сражавшихся в Карабахе // Обозрениепсихиатрии и мед. психол. им. В.М.Бехтерева. 1994. - № 2. -С. 77-79.

23. Белинский А.В., Лямин М.В. Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий в многопрофильном госпитале // Воен.-мед. ж., -2000, N 1, -С 62-66.

24. Блейер Е. Руководство по психиатрии. Берлин: Изд-во товарищества «Врач», -1920. 542 С.

25. Бохан Н.А. Клинико-патодинамические закономерности и терапия алкоголизма с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга. // Автореф. дисс. докг. мед. наук. Томск. -1996. - 38 стр.

26. Бохан Н.А., Семке В.Я., Агарков А.П. Коморбидность в наркологии: актуальное состояние и перспективы изучения проблемы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -Томск.-1997.-N. 1-2(3).-С. 14-21.

27. Брязгунов И.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство //Ж.ЦЭМП информ. 1999. - № 4. - С. 19-22.

28. Быков И.Ю., Петрукович В.М., Иванов А.О., Корзунин В.А., Александров М.В., Бондаренко И.В. О психофизиологическом состоянии раненых // Воен.-мед. ж., -2001, N 6, - С 54-59,96

29. Вертоградова О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия //Тревога и обсессии. М., 1998. - С. 113-131.

30. Военная психология и педагогика. Уч. пособие под ред. П.А.Корчемного, Л.Г.Лаптева, В.Г.Михайловского. М.: Изд-во «Совершенство», 1998 г. - 384 С.

31. Волошин В.М. Клиническая типология посттравматических стрессовых расстройств и вопросы дифференцированной психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. -2001. № 4. - С. 125-129.

32. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство и клинически идентичные расстройства адаптации (вопросыфеноменологии и дифференциации) //XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 2000. - С. 100.

33. Волошин В.М. Терапия сертралином (золофтом) коморбидных тревожно-депрессивных расстройств у больных хроническим посттравматическим ~ стрессовым расстройством. М.: Психиатрия и психофармакотерапия. -2003 - Т. 05 - №1

34. Воробьев А. И. Боевая психическая травма у военнослужащих, действовавших в районе Персидского залива. // Воен.-мед. Журн М - 1991. - N 6. - С. 70-71

35. Воробьёв А.И., Цветкова М.Р. Последствия психических травм и стрессов как результат действия чрезвычайных ситуаций (обзор) // Гражданская оборона за рубежом. -1991. -№5-6. С. 78-83.

36. Гарнов В.М. Критические замечания по поводу посттравматического стрессового расстройства // XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 2000. - С. 102.

37. Гарнов В.М. Формирование психопатологической симптоматики в рамках посттравматического стрессового расстройства//Там же. С. 101-102.

38. Гельдер М., Гет Д., Мейо Р. Оксфордський поабник з ncnxiaTpii: Пер. з англ.: У 2 т. Киев: Сфера, - 1999. , - Т.1. -300 С.

39. Глумова И.В. Подготовка сводных отрядов ОМОН, ППСМ городов Юга Кузбасса, выезжающих в служебную командировку в регион Северного Кавказа // Психопедагогика в правоохр. органах.- 2002.- № 1. С. 43-47.

40. Глумова И.В. Подготовка сводных отрядов ОМОН, ППСМ городов Юга Кузбасса, выезжающих в служебнуюкомандировку в регион Северного Кавказа // Психопедагогика в правоохр. органах 2002 - № 1.- С. 43-47.

41. Глумова И.В. Психологическая подготовка личного состава органов внутренних дел Кузбасса, командируемых для проведения контртеррористических операций в Чеченской Республике // Психопедагогика в правоохр. органах 2002-№ 2.-С. 117-118.

42. Глумова И.В. Психологическая подготовка личного состава органов внутренних дел Кузбасса, командируемых для проведения контртеррористических операций в Чеченской Республике // Там же 2002 - № 2 - С. 117-118.

43. Глумова И.В. Реабилитация участников боевых действий в Чечне сотрудников ОВД // Травматический и поствоенный стресс: Сб. материалов конф.- Пермь, 2001.

44. Глумова И.В., Корнетов Н.А. К вопросу о расстройствах адаптации участников контртеррористических операций в регионе Северного Кавказа сотрудников ОМОН // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2003 ■ № 3. -С. 145-147.

45. Горман Д. Тревожные состояния улучшение результатов терапии // Мировая психиатрия сегодня. - 1997. - Т.7, № 3. -С. 11-17.

46. Гостюшин, А.В. Человек в экстремальной ситуации. М.: Армада-пресс, - 2001. - 382 С.

47. Гофман А.Г. Ойфе И.А. Алкоголизм и эндогенные депрессии /Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1974. - С. 124-136.

48. Гречко А. Т. Адаптивная фармакологическая коррекция стресса и острого периода травмы. // Пробл. Реабилитации М.- 1999.-N1.-C. 67-74.

49. Гурин И.В. Предикторы развития посттравматических стрессовых расстройств у пострадавших с ожогами // XII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 1995. - С. 147-148.

50. Джишкариани М.А., Кенчадзе В.Т., Берия З.В. Клинические особенности посттравматического стрессового расстройства в детском возрасте // Соц. и клин, психиатрия. 1997. - № 4. -С. 23-26.

51. Диагностика и лечение тревожных расстройств: Рук-во для врачей / Сост.: Мак Глинн Т.Дж., Меткалф Г.Л. М., 1989. -119 С.

52. Диагностика и лечение тревожных расстройств: Рук-во для врачей / Сост.: Мак Глинн Т.Дж., Меткалф Г.Л. М., 1989. -119 С.

53. Динамика социально-психологического и психофизиологического состояния моряков экипажа АПЛ "Комсомолец" в постстрессовый период / Боченков А.А., Маклаков А.Т., Мухин А.П. и др. // Психолог, журн. -1995. № 1. - С. 52-63.

54. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальный стресс и психическое здоровье. М., 2001. - 248 С.

55. Дмитриева Т.Б., Тихоненко В.А. Концепция реабилитации в пограничной психиатрии // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. С-Петербург, -2001. - С. 174-180.

56. Дроздов Э.С. О роли эфедроновой интоксикации в клинической картине шизофрении //Вопросы наркологии . -2001.- №6.-С. 26-29.

57. Друмова М.В. Клинико-психологические особенности комбатантного ПТСР: Автореф. . к.п.н.- Новосибирск, 2003.- 24 С.

58. Друмова М.В. Клинико-психологические особенности комбатантного ПТСР: Автореф. . к.п.н.- Новосибирск, 2003.- 24 с.

59. Епанчинцева Е.М. Клинико-динамическая оценка посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов // Сиб. вестн. психиатрии и наркол., 2001, - N 3, - С 72-75

60. Епанчинцева Е.М. Постравматические стрессовые расстройства у комбатантов (клинико-динамический и раебилитационный аспекты): Автореф. дис. . к.м.н. Томск, 2002. - 24 С.

61. Епанчинцева Е.М. Посттравматическая адаптация участников боевых действий //XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 2000. - С. 102-103.

62. Епанчинцева Е.М., Семке В.Я. Оценка преморбидных качеств комбатантов //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Томск, 2003. - С 44-45.

63. Епанчинцева Е.М., Семке В.Я., Гарганеева Н.П. К оценке психогенных факторов в генезе посттравматических стрессовых расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2000. № 1. - С. 14-16.

64. Жарков Г.В. Армейская психотравма. Запрограммированные последствия службы в Российских ВС и пути их частного преодоления //Ж. пракг. психолога, 2000, - N 10-11, - С 193199

65. Зеленова М. Е., Лазебная Е. О., Тарабрина Н. В. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у участников войны в Афганистане. // Психол. Журн М - 1997 - N 2. - С. 34-49

66. Зилов В.Г., Миненко И.А. Методы традиционной медицины в коррекции стрессовых расстройств // Психосоматические расстройства: системный подход: Материалы Всерос. симп. -Курск, 2001.-С. 95-96.

67. Знаков В. В. Психологические причины непонимания "афганцев" в межличностном общении // Психол. журн. -1990. №4.-С. 99-108.

68. Знаков В. В. Психологическое исследование стереотипов понимания личности участников войны в Афганистане // Вопр. психологии. -1990. №4. - С. 108-116.

69. Знаков В.В. Письмо в редакцию (сравнительный анализ психологических последствий участия в войне для ветеранов Вьетнама и Афганистана) // Психолог, журн. 1990.- Т.11, -№ 5.-С. 164.

70. Иванец Н.Н., Игонин А.Л. Клиника алкоголизма. // Алкоголизм. -1983. С. 75-148.

71. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л., Медицина, 1985. - С. 214.

72. Казенных В.В., Куприянова И.Е Жаткин О.А., Ткач А.Ф. Принципы организации психопрофилактической помощи военнослужащим / Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2004. - №3(33), - С.34-37.

73. Казенных В.В., Куприянова И.Е., Жаткин О.А. Профилактика расстройств психического здоровья у военнослужащих. -Томск, -2005. С. 21.

74. Казенных В.В., Куприянова, Веснина М.В., Жаткин О.А. Типологическая структура пограничной психической патологии у военнослужащих //Там же, С.49-52.

75. Калмыкова Е. С. , Миско Е. А., Тарабрина Н. В. Особенности психотерапии посттравматического стресса / Е. С. Калмыкова, Е. А. Миско, Н. В. Тарабрина // Психологический журнал.- 2001.- N 4. С. 70-80.

76. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2-х т. Т.1: Пер. с англ. М.: Медицина, -1994. - 672 С.

77. Карбовыч О. Л. Вар1анти аутоагресивноТ поведтки у хворих з посттравматичними стресовими розладами // УкраУнський вюник психоневрологи. — 2002. — Т. 10, в. 2. — С. 113-114.

78. Кекелидзе З.И. Концепция оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях //XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 2000. С. 103.

79. Кербиков О.В. Избранные труды. М., 1971. - 312 стр.

80. Киндрас Г.П., Миронова О.А. Вопросы адаптации при посттравматических расстройствах (ПТСР) // XII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 1995. - С. 149151.

81. Киндрас Г.П., Миронова О.А. Вопросы адаптации при посттравматических расстройствах (ПТСР) // XII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 1995. - С. 149151.

82. Китаев-Смык Л.А. Психология стресса. М.: Наука, -1983.

83. Клиническая структура острых психических расстройств вследствие техногенных катастроф (на примере аварии на ЧАЭС) / Табачников С.И., Горбань Е.Н., Гриневич Е.Г. и др. // XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 2000. -С. 108-109.

84. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств / Под ред. В.Н.Краснова, И.Я. Гуровича. М., 2000. - 223 С.

85. Кокорина Н.П., Лопатин А.А., Угушев Е.В. // Научно-организационные основы психиатрической помощи. Сургут-Томск, 1998. С. 132.

86. Колодзин Бенджамин Как жить после психической травмы : Пер. с англ М. - Кооп. "Шанс". - 1992. - С. 95 с.

87. Копытин В.А. Некоторые клинические особенности больных с ПТСР и вопросы их терапии // Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. М.: ГОЭТАР Медицина, 2000. - С. 225-231

88. Корнетов Н.А. Международные стандарты систематики, диагностики и терапии депрессивных расстройств: Метод.-рекомендации.- Томск, 1999.- 43 С.

89. Короленко Ц.П. Психофизиология человека в экстремальных условиях. Л.: Медицина, 1978. - 231 с.

90. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психосоциальная аддиктология. Новосибирск: Изд-во "Олсиб", 2001 - 262С.

91. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая -психиатрия. Новосибирск, 1999. - 418 С.

92. Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. Посттравматическое стрессовое расстройство у лиц с психической травмой в детстве//XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. -М., 2000.-С. 103-104.

93. Котенев И.О. Психологическая диагностика постстрессовых состояний у сотрудников ОВД: Метод, пособие для пракг. психологов.- М., 1997.- 38 С.

94. Кочергина А. В. Психофизиологическая и психологическая дифференциальная диагностика посттравматических стрессовых расстройств (на примере жертв терроризма

95. Буденовок, 1995 г.): Автореф. дис. канд. психол. наук: 19. 00. 02 / А. В. Кочергина; Ставроп. гос. ун-т; Моск. гос. пед. ун-т.-Ростов-на-Дону: Изд-во Рост. гос. ун-та, 2000.- 21 с.

96. Кравцова О. А. О психологических последствиях сексуального насилия / О. А. Кравцова // Вестник Моск. ун-та. Сер. 14, Психология.- 1999.- N 2. С. 80-90.- Библиогр.: с. 90.

97. Крамаренко Г. И., Рудой И. С., Рогованов Д. Ю. Боевая психическая травма. Взгляд на проблему. // Мор. мед. Журн М -1997. - N 3. - С. 23-29

98. Краснянский А.Н., Морозов П.В. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов Афганской войны // XII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 1995. - С. 161-162.

99. Кредитор Д. Паническое расстройство и коморбидные состояния //Депрессии и коморбидные расстройства /Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1974. - С. 66-75.

100. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику / Пер. с нем. М.: Народный комиссариат здравоохранения, 1923. -48 С.

101. Куксова Н.А. Диагностика психологических и патопсихологических нарушений у военнослужащих, переживших острый боевой стресс // Теоретические и прикладные проблемы психологии, Ставрополь, - 2001 - С 213-214.

102. Куприянова И.Е., Казенных В.В. Качество жизни курсантов Военно-медицинского факультета / Сибирский вестник психиатрии и наркологии 2004. - №2. - С.92-93

103. Лазебная Е. О. , Зеленова М. Е. Военно-травматический стресс: особенности посттравматической адаптации участников боевых действий / Е. О. Лазебная, М. Е. Зеленова // Психологический журнал,-1999.- N 5. С. 62-74.

104. Лазеротерапия в профилактике посттравматических стрессовых расстройств у пострадавших с ожогами / Гурин И.В., Вернекина Н.С., Алексеев А.А. и др. // Материалы. Междунар. конф. психиатров. М., 1998. - С. 77-78.

105. Литвинцев С.В. Военная психиатрия : Учебник СПб. - 2001. -336 с

106. Ловелле Рейнальдо Перес Психотерапевтическое лечение фобических расстройств и посттравматического стресса / Ловелле Рейнальдо Перес // Журнал прикладной психологии.- 2000.- N 1. С. 18-26.

107. Лыткин В.М. Теоретическое обоснование концепции "комбатантная акцентуация личности" // Пробл. реабилитации, 2001, - N 1,- С 50-55.

108. Магомед-Эминов М.Ш. Личность и экстремальная жизненная ситуация // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 14, Психология. М., 1996. - N 4. - С. 26-35.

109. Маклаков А.Г., Мухин А.П., Чермянин С.В. Медико-психологические и социальные последствия воздействия на человека экстремальных факторов стихийных бедствий и катастроф // Пробл. безопасности при ЧС. 1996. Вып.7. - С. 46-55.

110. Миненко И.А. Комплексная нелекарственная коррекция посттравматических стрессовых расстройств канд. мед. наук, шифр спец-сти 14.00.51 М. 1999. - С. 95.

111. Михайлов Л. А. Военная психология. Издательство РГПУ им. А. И. Герцена 2000.

112. Михайлов Б. В., Черкасов В. Г., Маркова М. В., Астахов Ю. Н., Прокопенко Ю. А. Посттравматические стрессовыерасстройства в Украине // ApxiB ncnxiaTpiT. — 2001. — № 1-2. — С. 14—19.

113. Михайловский В. М. Российский синдром: О посттравматическом стрессовом расстройстве. // Безопасность.-1997.- N 1/2. С. 145-151.

114. МКБ, 10-й пересмотр. Классификация психических и поведенческих расстройств.- СПб:. Изд-во "АДИС", 1994.-304С.

115. Морозов В. М., Булыко В. И., Рустанович А. В., Козаченко В. В. Психическое состояние военнослужащих, освобожденных из плена. // Воен.-мед. Журн М - 1997 - N 5. - С. 47-48

116. Мосолов С.Н., Калинин В.В. Некоторые закономерности формирования, коморбидность и фармакотерапия тревожно-фобических расстройств //Депрессии и коморбидные расстройства /Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1974. - С. 217227.

117. Набиркин Г.А. О некоторых особенностях адаптации участников антитеррористической операции в Чеченской республике // XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 2000. - С. 105.

118. Напреенко А. К., МарчукТ. Е. Посттравматические стрессовые расстройства (обзор литературы) // ApxiB ncnxiaTpii. — 2001. — № 3. — С. 14-19.

119. Насруллаев Ф.С., Пушкин И.Б. Динамика психических расстройств у заложников и лечебно-реабилитационная тактика // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. - № 1. - С. 34.

120. Незнанов Н.Г., Телия К.К. Вынужденная миграция, как один из вариантов социально-стрессовых расстройств //XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 2000. - С. 106.

121. Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В., Снедков Е. В. Оказание психиатрической помощи военнослужащим в военное время. // Воен.-мед. Журн М - 1997. - N 6. - С. 12-16.

122. Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В. Современный взгляд на проблему боевой психической травмы // Военно-мед. журн. 1997. № 4. С. 22-26.

123. Нечипоренко В.В., Шамрей В.К. Особенности психологических стрессовых реакций у пострадавших при катастрофах // XII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 1995. С. 167-169.

124. Никитина В.Б., Ветлугина Т.П., Епанчинцева Е.М., Копанев В.А., Коваленко Л.Г. Оценка адаптационных реакций при посттравматических стрессовых расстройствах // XIV Съезд психиатров России, Москва, 15-18 ноября 2005 г.С. 167 -168.

125. Никитюк Б.А., Корнетов Н.А., Хапалюк А.В. Градации психосоматического здоровья с учетом конституциональных характеристик// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Томск, 1997. - № 3 (4). - С. 15-18.

126. Никишова М.Б. К характеристике отдалённых этапов хронических реакций тяжёлой утраты //XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 2000. - С. 106-107.

127. Нурмагамбетова С.А. Сравнительный анализ механизмов формирования расстройств адаптации у военнослужащих на разных этапах срочной службы / С.А. Нурмагамбетова // Российский психиатрический журнал.— 2002.— №3.— С.29-33.

128. Омельянович В.Ю. Проблема посттравматического стрессового расстройства в современной психиатрии.

129. Сообщение 1 //Журн. психиатрии и мед. психологии. 1999. -№2.-С. 131-136.

130. Организация психологической реабилитации сотрудников органов внутренних дел: Метод, пособие / Под ред. М.И. Марьина. М: ГУК МВД России, 2002 - 272 С.

131. Особенности злоупотребления психоактивными веществами пациентами, страдающими тревожными расстройствами / Goldenberg I.M., Mueller Т., Fierman E.J. et. al. // Ежегодник по психиатрии и псих, здоровью. 1997. T.I. С. 19-20.

132. Ошаева Н.М. Опыт психотерапевтической работы в многопрофильном соматическом стационаре // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Томск. 1998. - № 1-2. - С. 109.

133. Павлова М. С. Посттравматическое стрессовое расстройство. Острые и отдаленные реакции на травму. // Рос. психиатр. Журн М - 1999. - N 1. - С. 46-49

134. Паркинсон Ф. Посттравматический стресс: спасательные команды и добровольцы / Ф. Паркинсон // Психология зрелости и старения.- 2002.- N 1. С. 45-62.

135. Перре М., Бауманн У. Клиническая психология. 2-е междунар. изд.- СПб.: Изд-во "Питер", 2002.-1312 С.

136. Погосов А.В., Смирнова Л.В. Посттравматические стрессовые расстройства (Обзор литературы) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии 2002, №3 - С. 42-51.

137. Погосов А.В., Умрихин А.В. Особенности клиники и течения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) // Депрессии и коморбидные расстройства / Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997. - С. 294-295.

138. Погосов А.В., Умрихин А.В. Особенности клиники посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в зависимости от характера психотравмы // Пробл. психиатрии, психосоматики и наркологии. Курск, 1998. - С. 93-95.

139. Погосов А. В., Смирнова Л. В. Некоторые актуальные аспекты посттравматических стрессовых расстройств // ApxiB ncnxiaTpii. — 2001. — № 4. — С. 81-83.

140. Положий Б.С. Основные задачи социальной психиатрии в современной России // Материалы Междунар. конф. психиатров. М., 1998. -С. 95-96.

141. Попов Ю.В., Вид В.Д. Реакции на стресс: практический комментарий к 5-й главе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) // Совр. психиатрия. -1998, № 1. С. 10-13.

142. Психологические характеристики переработки травматического события у пациентов с ПТСР / Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2005. — №2. — С.76-80.

143. Психологическое обеспечение деятельности сотрудников ОВД, принимающих участие в контртеррористической операции: Сб. материалов регион, семинаров психологов.-Красноярск, 2002.- 262 С.

144. Пуховский Н.Н. Психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций. Издательство «Акад.проект», М. -2000. 286 С.

145. Пушкарев А.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. М, 2000. - 113 С.

146. Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. М.: Изд. Института психотерапии, 2000. - 128 С.

147. Реабилитация военнослужащих с посттравматическими психическими расстройствами в госпитальных условиях / Белинский А.В., Иванов В.Н., Голов Ю.С. и др. // Критерии оценки эффективности мед. реабилитации военнослужащих. -М., 1996.

148. Решетников В. А., Коршевер Н. Г., Полковов С. В., Русанов С. Н., Дорогобед В. С. Медицинские аспекты психологической подготовки войск. // Воен.-мед. Журн М -1998.-N 7.-С. 17-20

149. Решетников М.М. «Психологические» аспекты локальных войн // Россия и Кавказ сквозь два столетия. - СПб.:Звезда, 2001 - С. 269-277

150. Решетников М.М. Психическая травма. С-Пб.; ВосточноЕвропейский Институт Психоанализа. 2006. - 322 С.

151. Румянцева Г.М. Медико-психологическая помощь пострадавшим от экологических катастроф // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001, № 1. - С. 34.

152. Рыбалко М.И. К проблеме системного подхода в психиатрии // Сибирский Вестник Томск - 2003. - № 2. - с. 23-25

153. Рыбалко М.И., Кузенкова Н.Н., Трешутин В.А. Поведенческие и пограничные психические расстройства у подростков / Под. науч. ред. акад. РАМН, заслуженного деятеля науки РФ В.Я. Семке.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003.-182 с.

154. Самойлов, Г.В. Психология поведения сотрудников органов внутренних дел в экстремальных условиях // Экстремальные ситуации, конфликты, согласие . М., 1998. - С. 61-76.

155. Семке В.Я. Психотерапия и психокорекция аддиктивного поведения. // Профилактика аддикгивных состояний в детско подростковом возрасте. (Сборник) - Томск-ТГУ - 2003. - С. 85 - 90.

156. Семке В. Я., Бохан Н. А. Методологические аспекты аддикгивных состояний: междисциплинарная ответственность за решение проблемы // Акт. вопр. психиатрии. Томск, 1995. - Вып. 7. - С. 134—138.

157. Семке В.Я Епанчинцева Е.М. Систематика и типология пограничных нервно- психических расстройств у участников военных действий // Современные аспекты охраны психического здоровья. Владивосток -2004. - С.49 - 52.

158. Семке В.Я. Клиническая и нейробиологическая психиатрия в XXI веке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2003.-№1.-С. 9-15.

159. Семке В.Я. Основы персонологии. М.: Академический Проект, 2001. - 476 С.

160. Семке В.Я. Оценка эффективности психотерапии и повышения «качества жизни» // Психотерапия, 2004, №4. -С. 20 - 26.

161. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1999.-403 С.

162. Семке В.Я. Психокоррекция аддиктивного поведения в современных условиях. // Наркология. 2004.- № 1 - С. 52 -55.

163. Семке В.Я. Реалии и перспективы транскульту рал ьной наркологии //Журнал «Наркология», 2003. № 1. С. 44 - 48

164. Семке В.Я. Старые и новые проблемы коррекции «болезней личности». // Психотерапия. 2004, № 2, - С. 2 -9.

165. Семке В.Я. Типология и превенция кризисных состояний // XIV Съезд психиатров России, Москва, 2005. - С. 171 - 172.

166. Семке В.Я., Аксенов М.М. Пограничные состояния (региональные аспекты). Томск, 1996. 184 с.

167. Семке В.Я., Епанчинцева Е.М. Типология и клиническая динамика посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов // Рос. психиатр, ж., 2001, - N 5, - С 19-23.

168. Семке В.Я., Нохрина Л.Я. Динамика основных форм неврозов // Журнал невропатологии и психиатрии. 1986. Вып.11. С.1662-1667.

169. Семке В.Я., Положий Б.С. Пограничные состояния и психическое здоровье. Томск, 1990. 207 с.

170. Семке В.Я., Рыбалко М.И., Образцов С.В. К проблеме эмоционально неустойчивых расстройств личности // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2005. — №1. — С.16-17.

171. Семке В.Я., Рыбалко М.И., Образцов С.В. К проблеме эмоционально неустойчивых расстройств личности // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2005. — №1. — С.16-17.

172. Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М. Здоровье личности и психотерапия. Томск, 2002. - 620 С.

173. Семке В.Я., Стоянова И.Я., Ошаев С.А. Психологические характеристики переработки травматического события у пациентов с ПТСР / Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2005. — №2. — С.76-80.

174. Сенявская Е.С. Психология российских участников войн XX века: Сравнит.-ист. исслед. : Автореф. дис. . доктора наук; Исторические науки : 07.00.02 / Рос. акад. наук, Ин-т рос. истории. М., 1999. - 50 с.

175. Сенявская Е.С. Человек на войне : Ист.-психол. очерки / РАН. Ин-т рос. истории. М., 1997. - 231 с.

176. Сергеев В. Синдром войны в Персидском заливе // Зарубежная военная медицина. 1996. № 5. С. 28-29.

177. Сидоренко Е. В. "Методы математической обработки в психологии". Санкт-Петербург. "Речь". - 2000 г.

178. Сидоров П. И., Лукманов М. Ф. Особенности пограничных психических расстройств у ветеранов войны в Афганистане. // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова М -1997- N3.-С. 20-25.

179. Сидоров П.И. Концепция психосоциальной реабилитации ветеранов локальных войн // XIII съезд психиатров России: Материалы съезда. М., 2000. - С. 108.

180. Сидоров П.И. Психическое здоровье ветеранов афганской войны. Архангельск - 1999. - 379 С.

181. Сидоров, П.И. Литвинцев С.В., Лукманов М.Ф. Психическое здоровье ветеранов афганской войны / Под ред. П.И. Сидорова. Издательский центр АГМА, 1999. - 384 с.

182. Смирнов А.В. Отдаленные последствия воздействия экстраординарных стрессовых событий у ветеранов войны в Афганистане и членов семей погибших: Автореф. канд. дисс. -С-Пб., 1997.-19 С.

183. Смирнов А.В. Отдалённые последствия воздействия экстраординарных стрессовых событий у ветеранов войны в Афганистане и членов семей погибших: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. - 19 С.

184. Смирнов А.В. Последствия перенесенного стресса у лиц, потерявших близких. // В сб.: Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии./ Под ред. О.В. Лиманкина и В.И. Крылова. С-Пб., 1999. - С. 161-169.

185. Смирнов А.В. Последствия тревожного стресса у лиц, потерявших близких // Акт. вопр. клин, и соц. психиатрии. СПб., 1999. С. 161-169.

186. Смирнов А.В. ПТСР и некоторые базовые убеждения человека // Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины, СПб, 2000 - С 125-127.

187. Смирнова Л.В. Типы акцентуированных черт характера при посттравматических стрессовых расстройствах // Материалы 67-й межвузовской научной конференции студентов и молодых учёных.- Курск: КГМУ, 2002. С. 22-24.

188. Смулевич А.Б. Психопатологические образования и расстройства личности (к проблеме динамики психопатий) // Журн. психиатрии и неврологии. 2000. Вып.6. С.813.

189. Снедков Е.В. Боевая психическая травма (клинико-патологическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. -48 С.

190. Снедков Е.В. Боевая психическая травма: Автореф. дис. . докг. мед. наук. СПб, 1997. - 48с.

191. Соловьев И.В. Посттравматический стрессовый синдром: причины, условия, последствия.- М, 2000.- 112 С.

192. Сочивко, Д.В. Психодинамическая диагностика личности в разных по экстремальности условиях жизнедеятельности // Прикл. психология и психоанализ. М., 2001. - N 2. - С. 58-70.

193. Стоянова И.Я., Ошаев С.А., Семке В.Я. Переживание травмы пациентами с ПТСР. Вестник ТГУ. Серия «Психология». Томск, 2005. - С. 114-121.

194. Суханов С. А. Психоневрозы военного времени. // Рос. психиатр, журн. М - 1997. - N 2. - С. 68-73.

195. Сыропятов О.Г., Козачок Н.Н. О психосоматических последствиях боевой психической травмы // Материалы Междунар. конф. психиатров. М., 1998. - С. 102.

196. Тарабарина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. — СПб.: Питер, 2001. —272 С.

197. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Земнова М.В. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психолог, журн. 1994. -Т.15, № 5. - С. 67-77, 156.

198. Транквилизаторы производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине /А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов. - М.: Изд-во "Медиа Сфера". - 1999. -63 С.

199. Требухов С.Н., Трифонов Б.А., Макаров В.В. Медико-психологические аспекты психиатрической помощи раненым с признаками боевой психической травмы. // 13-й Съезд психиатров России, (10-13 окт.) М., 2000 - С 109.

200. Трубицына Л.В. Процесс травмы М.: Смысл ЧеРо, 2005. -218 С.

201. Фадеев А.С., Куликов В.В., Чернов О.Э. Невротические расстройства у военнослужащих в мирное время / А.С.Фадеев, В.В.Куликов, О.Э.Чернов // Военно-медицинский журнал.— 2001№ 3.— С.39-43.

202. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов / Пер с англ. А.Б. Хавина. М.: Академический проспект, 2004. - 848 С.

203. Хохлов Л. К. Посттравматическое стрессовое расстройство и проблема коморбидности. // Соц. и клинич. Психиатрия М -1998.-N 2.-С. 116-122.

204. Цыган В. Н., Фесюн А. Д., Васильченко В. В. Адаптация при стрессе и ее значение в развитии посттравматического стресса. // Пробл. Реабилитации М. - 1999. - N 1. - С. 7986.

205. Цыганков Б.Д., Былин А.И. Психические нарушения у беженцев и их медико-психологическая коррекция: Рук-во для врачей. Кисловодск, 1998. 138 С.

206. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами. М.: Медпрактика, 2002. - 168 С.

207. Човдырова Г.С. О некоторых клинических вариантах посттравматического стрессового расстройства у сотрудников органов внутренних дел // Пограничная психиатрия, М., 2001, - С 157-165

208. Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз. / Пер. с англ. М.: Нез. фирма «Класс». -1998.-496 С.

209. Щегольков А.М., Клячкин Л.М., Козенюк В.Ф., Рыбников О.Н., Ярошенко В.П. Особенности медико-психологической реабилитации лиц, работающих в экстремальных условиях // Мед. катастроф, 2000, - N 1, - С 52-56.

210. Щедренко В.В. Характер изменений типа отношения к болезни у больных с ПТСР //13-й Съезд психиатров России, Москва, (10-13 окт.) М., 2000 - С 110-111.

211. Эйдемиллер Э.Г. Семейная психотерапия и психология / Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицких. СПб.: изд-во «Питер», 2000. - 651 с.

212. Юрьева Л.Н. Применение препарата золофт при лечении посттравматического стрессового расстройства // УкраТнський вюник психоневрологи. — 2001. — Т. 9, в. 3. — С. 122-124.

213. Ялом И. Д. Экзистенциальная психотерапия. М.: Класс, 1999.-576 С.

214. Янов Ю. К., Шанин В. Ю., Стрельников А. А., Кропотов С. П. Патофизиология отдаленного периода боевых стрессорных повреждений. // Клинич. медицина и патофизиология М -1997. -N1.- С. 78-85.

215. Ahearn Е.Р., Krohn A., Connor К.М., Davidson J.R. Pharmacologic treatment of posttraumatic stress disorder: a focus on antipsychotic use. // Ann Clin Psychiatry. 2003. - Sep-Dec; №15(3-4).-P. 193-201

216. Albucher R.C., Liberzon I. Psychopharmacological treatment in PTSD: a critical review. // J Psychiatr Res. 2002. - Nov-Dec; №36(6) - P. 355-367.

217. Back S.E., Sonne S.C., Killeen Т., Dansky B.S., Brady K.T. Comparative profiles of women with PTSD and comorbid cocaine or alcohol dependence. // Am J Drug Alcohol Abuse. 2003. -№1. - P. 169-189

218. Berg G.E., Watson C.G., Nugent B. et al.A comparison of combaf s effects on ptsd scores in veterans with high and low moral development / // J. Clin. Psychol. 1994. V.50, № 5. P. 669-676

219. Berigan T. Oxcarbazepine treatment of posttraumatic stress disorder. // Can J Psychiatry. 2002. - Dec; №47(10). - P. 7374.

220. Berlant J. New drug development for post-traumatic stress disorder. // Curr Opin Investig Drugs. 2003. - Jan; №4(1). - P. 37-41.

221. Blanchard E.B., Kuhn E., Rowell D.L., Hickling E.J., Wittrock D., Rogers R.L., Johnson M.R., Blum H.P. Psychic trauma and traumatic object loss // J Am Psychoanal Assoc. 2003. -Spring; №51(2). - P. 415-432.

222. Boisseaux H., de Montleau F., Nicolas J.D., Vallet D. Medicolegal aspects of post traumatic disorders and their after-effects // Rev Prat. 2003. - Apr №53(8). - P. 863-7.

223. Boscarino J.A., Galea S., Adams R.E., Ahem J., Resnick H., Vlahov D. Mental health service and medication use in new york city after the September 11, 2001, terrorist attack. // Psychiatr Serv. 2004.- Mar; №55(3). - P. 274-283.

224. Brady K.T., Clary C.M. Affective and anxiety comorbidity in post-traumatic stress disorder treatment trials of sertraline. // Compr Psychiatry. 2003. - Sep-Oct; №44(5). - P. 360-369.

225. Bremner Douglas J., Southwick Steven M., Darnell Adam et al. Chronic PTSD in Vietnam combat veterans: Courscof illness and substance abuse // Amer. J. Psychiat. 1996. - V.153, № 3. - P. 369-375.

226. Breslau N., Davis G.C., Schultz L.R. Posttraumatic stress disorder and the incidence of nicotine, alcohol, and other drug disorders in persons who have experienced trauma. // Arch Gen Psychiatry. 2003. - Mar; №60(3). - P. 289-294.

227. Brune M., Haasen C., Yagdiran O., Bustos E. Treatment of drug addiction in traumatised refugees. A case report. // Eur Addict Res. 2003. - Jul; №9(3). - P. 144-146.

228. Burbiel I.G. Ammon's borderline concept and the rehabilitation of patients with personality disorders // Психосоц. реабилитация и качество жизни СПб., 2001.- С. 73-79.

229. Cardenas J., Williams К., Wilson J.P., Fanouraki G., Singh A. PSTD, major depressive symptoms, and substance abuse following September 11, 2001, in a midwestern university population. Int J Emerg Ment Health. - 2003. - Winter; №5(1). -P. 15-28.

230. Chang C.M., Lee L.C., Connor K.M., Davidson J.R., Jeffries K., Lai T.J. Posttraumatic distress and coping strategies among rescue workers after an earthquake. J Nerv Ment Dis. - 2003. -Jun; №191 (6).-P. 391-398.

231. Clauw D.J., Engel С.С. Jr, Aronowitz R., Jones E., Kipen H.M., Kroenke K., Ratzan S., Sharpe M., Wessely S. Unexplained symptoms after terrorism and war: an expert consensus statement. // J Occup Environ Med. 2003. - Oct; №45(10). - P. 1040-1048.

232. Clayton P.J. PTSD, Acute Stress Disorder, and DSM-V. // Am J Psychiatry. 2004. - Mar 1; №161(3). - P. 584.

233. Consensuns criteria for traumatic grief / Prigerson H.G., Shear M.K., Jacobs S.C. et al. // Brit. J. Psychiatry. -1999. -V.174. P. 67-73.

234. Cook J.M., Riggs D.S., Thompson R., Coyne J.C., Sheikh J.I. Posttraumatic stress disorder and current relationship functioning among World War II ex-prisoners of war. // J Fam Psychol. -2004. Mar; №18(1). - P. 36-45.

235. Cyranoski D. Brain region linked to post-terror stress. // Nature. -2003. Jul 24; №424(6947). - P. 360.

236. Dalgleish T. Cognitive approaches to posttraumatic stress disorder: the evolution of multirepresentational theorizing. // Psychol Bull. -2004,- Mar, N130(2). P. 228-260.

237. Danckwerts A., Leathern J. Questioning the link between PTSD and cognitive dysfunction. // Neuropsychol Rev. 2003. - Dec; №13(4).-P. 221-235.

238. David D., Woodward C., Esquenazi J., Mellman T.A. Comparison of comorbid physical illnesses among veterans with PTSD and veterans with alcohol dependence. // Psychiatr Serv. -2004. Jan; №55(1). - P. 82-85.

239. Davidson J.R. Long-term treatment and prevention of posttraumatic stress disorder. // J Clin Psychiatry. 2004. - №65 . p. 44-48.

240. Davidson J.R. Treatment of posttraumatic stress disorder: the impact of paroxetine. // Psychopharmacol Bull. 2003. - Spring, 37 - P. 76-88.

241. De Vries J., Guus V.L. Quality of life and refugees // Int. J. Ment. Health.-1994.- V.23, № 3.- P. 57-75.

242. DeViva J.C., Bloem W.D. Symptom exaggeration and compensation seeking among combat veterans with posttraumatic stress disorder. // J Trauma Stress. 2003. - Oct; №16(5).- P. 503-507.

243. Dunn N.J., Yanasak E., Schillaci J., Simotas S., Rehm L.P., Souchek J., Menke Т., Ashton C., Hamilton J.D. Personality disorders in veterans with posttraumatic stress disorder and Depression //.J Trauma Stress. 2004. - Feb; №17(1). - P. 7582.

244. Evans L., McHugh Т., Hopwood M., Watt C. Chronic posttraumatic stress disorder and family functioning of Vietnam veterans and their partners. // Aust N Z J Psychiatry. 2003. -Dec; №37(6). - P. 765-772.

245. Fagan N., Freme K. Confronting posttraumatic stress disorder. // Nursing. -2004. Feb; №34(2). - P. 52-53.

246. Favaro A., Rodella F.C., Colombo G. et al. Post-traumatic stress disorder and major depression among Italian Nazi concentration camp survivors: a controlled study 50 years later // Psycholog. Medicine. -1999. V.29. - P. 87-95.

247. Favaro A., Rodella F. C., Colombo G., Santonastaso P. Posttraumatic stress disorder and major depression among Italian Nazi concentration camp survivors: a controlled study 50 years later // Обзор современной психиатрии. — 2000. — В. 7. — С. 37.

248. Feerick М.М., Prinz R.J. Next steps in research on children exposed to community violence or war/terrorism. // Clin Child Fam Psychol Rev. 2003 . - Dec; №6(4). - P. 303-305.

249. Figley C. R. Traumatic stress: the role of the family and social support system . // Trauma and its wake. 2nd vol. / Eds.: Figley C. R N.Y.: Bruner/Mazel/ -1986. - p. 39-54.

250. Filteau M.J., Leblanc J., Bouchard R.H. Quetiapine reduces flashbacks in chronic posttraumatic stress disorder. // Can J Psychiatry. 2003. - May; №48(4). - P. 282-283.

251. Frances A., Manning D., Marin D. et al. Psychopharmacology. -1992 (106).-P. 82-86.

252. Freeman TW., Roca V., Kimbrell T. A survey of gun collection and use among three groups of veteran patients admitted to veterans affairs hospital treatment programs. // South Med J. -2003. Mar; №96(3). - P. 240-243.

253. Freidman M. Post Traumatic Stress Disorder. The Latest Assessment and Treatment Strategies. Kansas City: // Compact Clnicals. -2000.-108 p.

254. Friedman M.J., Schnurr P.P., Sengupta A., Holmes Т., Ashcraft M. The Hawaii Vietnam Veterans Project: is minority status a-risk ■ factor for posttraumatic stress disorder? // J Nerv Ment Dis. -2004. Jan; №192(1). - P. 42-50.

255. Gabbard G.O. Psychodynamic psychotnerapy of borderline personality disorder: a contemporary approach / G.O. Gabbard // Bull. Menninger. Clin. 2001. - Winter, Vol. 65, №1. - P. 4157.

256. Gavrilovic J., Lecic-Tosevski D., Dimic S., Pejovic-Milovancevic M., Knezevic G., Priebe S. Coping strategies in civilians during air attacks. // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2003. - Mar, №38(3).-P. 128-133.

257. Green B. Post-traumatic stress disordper in UK police officers. // Curr Med Res Opin. -2004.- Jan,20(1). P.101-105.

258. Grieger T.A., Fullerton C.S., Ursano R.J. Posttraumatic stress disorder, alcohol use, and perceived safety after the terrorist attack on the pentagon. // Psychiatr Serv. 2003. - Oct, №54(10).-P. 1380-1382.

259. Hagnell O., Grasdek A. Comorbidity of anxiety and depression in the Lundby 25-year prospective stuady: pattern of subsequent episodes. In: Masser D., Cloninger R. (Eds.) Comorbidity of

260. Mood and anxiety disorders. Washington, D.C: American Psychiatric Press. - 1980.

261. Halligan S.L., Michael Т., Clark D.M., Ehlers A. Posttraumatic stress disorder following assault: the role of cognitive processing, trauma memory, and appraisals. // J Consult Clin Psychol. -2003. Jun, №71 (3). - P. 419-431.

262. Hambridge D.M. Flashbacks and PTSD. // Br J Psychiatry. -2003.- Jul, №183.-P. 76.

263. Harmad J., Ashlock L.E., Miller T.W. Treating post-traumatic stress disorders among Vietnam combat veterans: an existential perspective // J. Contemp. Psychother. 1993. V.23, № 4. P. 281291.

264. Harvey A.G., Bryant R.A., Tarrier N. Cognitive behaviour therapy for posttraumatic stress disorder. // Clin Psychol Rev. -2003. May, №23(3). - P. 501-522.

265. Hernandez P. Trauma in war and political persecution: expanding the concept. // Am J Orthopsychiatry. -2002. Jan, №72(1).-P. 16-25.

266. Hodgetts G., Broers Т., Godwin M., Bowering E., Hasanovic M. Post-traumatic stress disorder among family physicians in Bosnia and Herzegovina. // Fam Pract. 2003. - Aug, №20(4). - P. 489491.

267. Hofmann S.G., Litz B.T., Weathers F.W. Social anxiety, depression, and PTSD in Vietnam veterans. // J Anxiety Disord. -2003. №17(5). - P. 573-582.

268. Hovens J.E., Ploeg H.M., Klaarenbeek M.T.A. et al. The assessment of posttraumatic stress disorder with the clinican administered PTSD scale: Dutch results // J. Clin. Psychol. -1994. V.50, № 3. -P. 325-340.

269. Hyer L., Lorraine В., Bill A. et al. Relationship of NEO-PI to personality styles and severity of trauma in chronic PTSD victims // J. Clin. Psychol. -1994. V.50, № 5. - P. 699-707.

270. Jakovljevic M., Sagud M., Mihaljevic-Peles A. Olanzapine in the treatment-resistant, combat-related PTSD-a series of case reports. // Acta Psychiatr Scand. 2003. - May, №107(5). -P.394-396, discussion 396.

271. Jehel L., Paterniti S., Brunet A., Duchet C., Guelfi J.D. Prediction of the occurrence and intensity of post-traumatic stress disorder in victims 32 months after bomb attack. // Eur Psychiatry. 2003. - Jun, №18(4). - P. 172-176.

272. Jones E., Hyams K.C., Wessely S. Screening for vulnerability to psychological disorders in the military: an historical survey. // J Med Screen. 2003. - №10(1). - P.40-46.

273. Jones E., Vermaas R.H., Beech C., Palmer I., Hyams K., Wessely S. Mortality and postcombat disorders: U.K. veterans of the Boer War and World War // Mil Med. 2003. - May, №168(5).-P. 414-418.

274. Kapczinski F., Margis R. Posttraumatic stress disorder: diagnostic criteria // Rev Bras Psiquiatr. 2003. - Jun,25 Suppl 1.-P. 3-7.

275. Kardiner A., Speigel H. War Stress and Neurotic Illness. NY.: Paul Hoeber, 1947.

276. Kessler R.S., MeGonaghe K.A., Swartz M. et al. Sex and depression in the national comorbidity survey I: lifetimeprevalence, chronicity and recurrence //J. Affect. Dis. 1993. -№29. - P.85-96.

277. Kibler J.L., Lyons J.A. Perceived coping ability mediates the relationship between PTSD severity and heart rate recovery in veterans.// J Trauma Stress. 2004. - №(1). - P. 23-29.

278. Kimbrell Т., Myers M., Freeman T. Flashbacks and PTSD in US veterans // Br J Psychiatry. 2003. - Feb, №182. - P. 158-163.

279. Kinzie J.D., Boehnlein J.K., Riley C., Sparr L. The effects of September 11 on traumatized refugees: reactivation of posttraumatic stress disorder. // J Nerv Ment Dis. 2002. - Jul, №190(7).-P. 437-441.

280. Koenen K.C., Lyons M.J., Goldberg J., Simpson J., Williams W.M., Toomey R., Eisen S.A., True W.R., Cloitre M., Wolfe J., Tsuang M.T. A high risk twin study of combat-related PTSD comorbidity. // Twin Res. 2003. - Jun, №6(3). - P. 218-226.

281. Koenen K.C., Stellman J.M., Stellman S.D., Sommer J.F. Jr. Risk factors for course of posttraumatic stress disorder among Vietnam veterans: a 14-year follow-up of American Legionnaires. //J Consult Clin Psychol. -2003.- Dec, 71 (6). P. 980-986.

282. Kramer M., Kinney L. Vigilance and avoidance during sleep in US Vietnam War veterans with posttraumatic stress disorder. // J Nerv Ment Dis. 2003. - Oct, №191 (10). - P. 685-687.

283. Kuroki N. Problems in diagnosing and deciding on compensation for PTSD in Japan. // Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2002. - N104(12). - P.1198-1206.

284. Lanius R.A., Williamson P.C., Densmore M., Boksman K., Neufeld R.W., Gati J.S., Menon R.S. The nature of traumatic memories: a 4-T FMRI functional connectivity analysis. // Am J Psychiatry. 2004. - Jan, №161(1). - P. 36-44.

285. Lovejoy D.W., Diefenbach G.J., Licht D.J., Tolin D.F. Tracking levels of psychiatric distress associated with the terrorist events of September 11, 2001: a review of the literature. // J Insur Med. 2003. №35(2). - P. 114-124.

286. Maercker A., Herrle J. Long-term effects of the Dresden bombing: relationships to control beliefs, religious belief, and personal growth. //J Trauma Stress. 2003. - Dec, №16(6). - P. 579-587.

287. Marcum J.M., Cline D.W. Combat stress reactions in Iragi enemy prisoners of war// Bull. Menninger. Clin. 1993. V.57, № 4. P. 479-491.

288. Margalit C., Rabinowitz S., Ezion Т., Solomon Z., Ribak J. Treatment of post-traumatic stress disorders: an applied rear-echelon approach. // Mil Med. 1994. - May, №159(5). - P. 415418.

289. Marmar C.R, Neylan T.C, Schoenfeld F.B. New directions in the pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder //J. Psychiatr. 2002, 73(4). P. 259-270.

290. Marshall R.D., Carcamo J.H., Blanco C., Liebowitz M. Trauma-focused psychotherapy after a trial of medication for chronic PTSD: pilot observations. // Am J Psychother. 2003. - №57(3). - P. 374-383.

291. Mazzeo S.E., Beckham J.C., Witvliet Cv. C., Feldman M.E., Shivy V.A. A cluster analysis of symptom patterns and adjustment in Vietnam combat veterans with chronicposttraumatic stress disorder // J Clin Psychol. 2002. - Dec, №58(12).-P. 1555-1571.

292. McNally RJ. Psychological mechanisms in acute response to trauma. // Biol Psychiatry. 2003. - May, 1 ;53(9). - P. 779-788.

293. Mirza K.A.H., Bhadrinath B.R., Goodyer I.M. et al.- Posttraumatic stress disorder in children and adolescents followingroad traffic accidents // Brit. J. Psychiatry. 1998. - V.172. - P. 443-447.

294. Mitchell A.M., Kameg K., Sakraida T.J. Post-traumatic stress: clinical implications. // Disaster Manag Response. 2003. - Jan-Mar, N1(1).-P. 14-8.

295. Montgomery S., Bech P. ECNP consensus meeting, March 5-6, 1999, Nice. Post traumatic stress disorder: guidelines for investigating efficacy of pharmacological intervention. ECNP and ECST. // Eur Neuropsychopharmacol. 2000. - Jul, 10(4). - P. 297-303

296. Murphy J.M. Diagnostic comorbidity and symptom cooccurrence: the Stirling county study . In: Masser D., Cloninger R. (Eds.) Comorbidity of Mood and anxiety disorders. Washington, D.C: American Psychiatric Press. - 1990.

297. Murray C.J.L. Progress and direction in refining the global burden of disease approach / C.J.L. Murray, A.D. Lopez // Health Economics. 2000. - V. 9. - P. 69-82.

298. Neylan T.C., Lenoci M., Rothlind J., Metzler T.J., Schuff N., Du A.T., Franklin K.W., Weiss D.S., Weiner M.W., Marmar C.R. Attention, learning, and memory in posttraumatic stress disorder. // J Trauma Stress. 2004. - Feb, №17(1). - P. 41 -46.

299. Niles B.L., Wolf E.J., Kutter C.J. Posttraumatic stress disorder symptomatology in Vietnam veterans before and after September 11. //J Nerv Ment Dis. -2003. Oct, №191(10). - P. 682-684.

300. Nutt D.J., Malizia A.L. Structural and functional brain changes in posttraumatic stress disorder. // J Clin Psychiatry. 2004. -Suppl, №1. - P. 11-17.

301. Orcutt H.K., King L.A., King D.W. Male-perpetrated violence among Vietnam veteran couples: relationships with veteran's early life characteristics, trauma history, and PTSD symptomatology. // J Trauma Stress. 2003. - Aug, 316(4). - P. 381-390.

302. Orner R.J., Lynch Т., Seed P. Long-term traumatic stress reactions in British Falklands War veterans // Brit. J. Clin. Psychol. 1993. V.32, № 4. - P. 457-459.

303. Ouimette P. C., Moos R. H., Finney J. W. Two-year mental health service use and course of remission in patients with substance use and posttraumatic stress disorders // J. Stud. Alcohol. — 2000. — Vol. 61, № 2. — P. 247-253.

304. Parker R.S. Recommendations for the revision of DSM-IV diagnostic categories for co-morbid posttraumatic stress disorder and traumatic brain injury. // NeuroRehabilitation. 2002. -№17(2).-P. 131-143.

305. Piiparinen RA, Smith JC. Stress symptoms of two groups before and after the terrorist attacks of 9/11/01. // Percept Mot Skills. -2003. Oct, N97(2). P. 360-364.

306. Pole N., Neylan Т.О., Best S.R., Orr S.P., Marmar C.R. Fear-potentiated startle and posttraumatic stress symptoms in urban police officers. // J Trauma Stress. 2003. - Oct, №16(5). - P. 471-479.

307. Porter D.M., Bell C.C. The use of clonidine in post-traumatic stress disorder. // J Natl Med Assoc. 1999. - Aug, №91 (8). - P. 475-477.

308. Potts M.K. Long-term effects of trauma: Post-traumatic stress among civilian internees of the Japanese during world war II // J. Clin. Psychol. -1994. V.50, № 5. - P. 681-698.

309. Rates J. Symptoms of PTSD among cocaine-dependent patients. //J Stud Alcohol. 2003. - Sep, №64(5). - P. 601-606.

310. Richardson J.D., Davidson D., Miller F.B. After the shooting stors: follow-up on victims of an assault rifle attack: Abstr. 88th Annu. Sci. Assem. South. Med. Assoc., Orlando, Fla, Nov. 2-6, 1999 // South. Med. J. -1994. V.87, № 9. - P. 71-72.

311. Robinson S., Hemmendinger J., Netanel R. et al. Retraumatization of Holocaust survivors during the Guff War and SCUD missile attacks of Israel // Brit. J. Med. Psychol. 1994. -V.67, № 4. - P. 353-362.

312. Rosen C.S., Burling T.A., Foy D.W. Causes of death among male veterans who received residential treatment for PTSD. // J Trauma Stress. 2003. - Dec, №;16(6). - P. 535-543.

313. Rosenheck R., Fontana A. A model of homelessness a mond male veterans of the Vietnam War generation //Amer. J. Psychiat. 1994. -151, №3. - P. 421 -427.

314. Rosenheck R., Fontana A. Use of mental health services by veterans with PTSD after the terrorist attacks of September 11.// Am J Psychiatry. 2003. Sep,160(9)/- P. 1684-90.

315. Rosenheck R.A., Fontana A. Post-september 11 admission symptoms and treatment response among veterans with posttraumatic stress disorder. Psychiatr Serv. - 2003. Dec,54(12).-P.1610-1617.

316. Rothbaum B.O., Davis M. Applying learning principles to the treatment of post-trauma reactions. // Ann N Y Acad Sci. 2003. Dec,1008/-P.112-211.

317. Rousseau C., Drapeau A., Rahimi S. The complexity of trauma response: a 4-year follow-up of adolescent Cambodian refugees. // Child Abuse Negl.- 2003. Nov,27(11). P. 1277-1290.

318. Salomons T.V., Osterman J.E., Gagliese L., Katz J. Pain flashbacks in posttraumatic stress disorder. // Clin J Pain. 2004. Mar-Apr,20(2). - P.83-87.

319. Sartorius N., Ustun T.B., Lecrubier Y. et al. Depression comorbid with anxiety: preliminary results from the WHO study on Psychological Disorders in preliminary Health Care //British J. of Psychiatry. 1996. - Vol.168 - Suppl.30.

320. Saxon A.J., Davis T.M., Sloan K.L., McKnight K.M., McFall M.E., Kivlahan D.R. Trauma, symptoms of posttraumatic stress disorder, and associated problems among incarcerated veterans. // Psychiatr Serv. 2001. Jul,52(7). - P.959-964.

321. Schlenger W.E., Jernigan N.E. Mental health issues in disasters and terrorist attacks. // Ethn Dis. 2003. Summer, 13. - S3P - .8993.

322. Schnurr P.P., Lunney C.A., Sengupta A., Waelde L.C. A descriptive analysis of PTSD chronicity in Vietnam veterans.// J Trauma Stress. 2003. Dec,16(6). - P.545-553.

323. Schnyder U. Post-traumatic stress disorders: diagnostic and therapeutic principles. // Article in German Schweiz Rundsch Med Prax. 2003. Feb 19,92(8). - P.337-343.

324. Shaw J.A. Children exposed to war/terrorism. // Clin Child Fam Psychol Rev. 2003. Dec,6(4). - P.237-246.

325. Sokolski K.N., Denson T.F., Lee R.T., Reist C. Quetiapine for treatment of refractory symptoms of combat-related posttraumatic stress disorder. // Mil Med. 2003. Jun, 168(6). -P.486-489.

326. Solomon Z., Neria Y., Ohry A. et al. PTSD amond Israeli fomer prisoners of war and soldiers with combat stress reaction: A longitudinal study // Amer. J. Psychiat. 1994. - V. 151, № 4. - P. 554-559.

327. Solter V., Thaller V., Karlovic D., Crnkovic D. Elevated serum lipids in veterans with combat-related chronic posttraumatic stress disorder. //Croat Med J. 2002. Dec,43(6). - P. 685-689.

328. Somasundaram D. Treatment of massive trauma due to war // Advances in Psychiatric Treatment. 1997. V.3 P. 321-330.

329. Steckler D.C. Studies of the vicarious traumatization of college students by the September 11th attacks: effects of proximity, exposure and connectedness. // Behav Res Ther. 2004. Feb,42(2). - P. 191-205.

330. Stein D.J., Davidson J., Seedat S., Beebe K. Paroxetine in the treatment of post-traumatic stress disorder: pooled analysis of placebo-controlled studies. // Expert Opin Pharmacother. 2003. - Oct,4(10).-P. 1829-1838.

331. Steindl S.R., Young R.M., Creamer M., Crompton D. Hazardous alcohol use and treatment outcome in male combat veterans with posttraumatic stress disorder. // J Trauma Stress. 2003. -Feb,16(1).-P. 27-34.

332. Steiner H., Carrion V., Plattner В., Koopman C. Dissociative symptoms in posttraumatic stress disorder: diagnosis and treatment. // Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. -n2003. Apr,12(2). P. 231-249.

333. Stewart S.H., Mitchell T.L., Wright K.D., Loba P. The relations of PTSD symptoms to alcohol use and coping drinking in volunteers who responded to the Swissair Flight 111 airline disaster. // J Anxiety Disord. 2004. - N18(1). - P.51-68.

334. Stimpson N.J., Thomas H.V., Weightman A.L., Dunstan F., Lewis G. Psychiatric disorder in veterans of the Persian Gulf War of 1991. // Systematic review. Br J Psychiatry. 2003. -May. 182. - P. 391-403.

335. Strenge H. Self-assessment of post-traumatic stress reactions in the wake of the September 11, 2001, terrorist attacks in New York City. // A survey among medical students Nervenarzt. -2003. Mar,74(3). - P.269-273.

336. Sub S., Choi. Diagnosis and .compensation of PTSD (post traumatic stress disorder) in Korea. // Seishin Shinkeigaku Zasshi. -2002. N104(12). - P.1180-1185.

337. Thompson K.E., Vasterling J.J., Benotsch E.G., Brailey K., Constans J., Uddo M., Sutker P.B. Early symptom predictors of chronic distress in Gulf War veterans. //J Nerv Ment Dis. 2004. Feb,192(2). - P.146-152.

338. Trappier В., Braunstein J.W., Moskowitz G., Friedman S. Holocaust survivors in a primary care setting: fifty years later. // Psychol Rep. 2002. - Oct,91 (2). - P.545-552.

339. Ursano R. J., Fullerton C.S., Epstein R.S. et al. Acute and Chronic Posttraumatic Stress Disoder in Motor Vehicle Accident Victims//Amer. J. Psychiatry. -1999.-V.156. P. 589-595

340. Ursano R.J., Fullerton C.S., Vance K. et al. Posttraumatic Stress Disoder and Identification in Disaster Workers // Amer. J. Psych. 1999. - V.156. - P. 353-359.

341. Van Praag H.M. Comorbidity (psycho) analised // British J. of Psychiatry. 1996. - Vol.168 - Suppl.30.

342. Voges M.A., Romney D.M. Risk and resiliency factors in posttraumatic stress disorder. // Ann Gen Hosp Psychiatry. -2003.- May 1,2(1). P.4.

343. Wagner D., Heinrichs M., Ehlert U. Prevalence of Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder in German Professional Firefighters//Amer. J. Psychiatry. -1998. -V.155. P. 1727-1732.

344. Weisberg R.B., Bruce S.E., Machan J.T., Kessler R.C., Culpepper L., Keller M.B. Trauma and Posttraumatic Stress

345. Disorder in Primary Care Patients. // Prim Care Companion J Clin Psychiatry. -2001. Oct, №3(5). - P. 211-217.

346. Wild D. Coming home from war: a literature review. // Emerg Nurse. 2003. May,11 (2). - P.22-27.

347. Wittchen H.U. What is comorbidity fact or artifact? // British J. of Psychiatry. - 1996. - Vol.168-Suppl.30. - P.9-16.

348. Wohlfarth T.D., van den Brink W., Winkel F.W., ter Smitten M. Screening for Posttraumatic Stress Disorder: an evaluation of two self-report scales among crime victims. // Psychol Assess. -2003. Mar,15(1). P.101-109.

349. Wolfersdorf M. Posttraumatic Stress Disorder of Policemen // Psychiatr Prax. -2003. May,30(Suppl 2). P. 88-89.

350. Woods S.J., Wineman N.M. Trauma, posttraumatic stress disorder symptom clusters, and physical health symptoms in postabused women. // Arch Psychiatr Nurs. 2004. - Feb, 18(1). - P. 26-34.

351. Yehuda R., Keefe R.S.F., Harney P.D. et al. Learning and memory in combat veterans with posttraumatic stress disorder. // Amer. J. Psychiat. -1995. V.152, № 1. - P. 137-139.

352. Young E.A., Haskett R.F., Murphy-Weinberg V. et al. //Arch Gen Psychiatry. 1991- Vol.48. - P. 693-699.

353. Zaslav M.R. Psychology of comorbid posttraumatic stress disorder and substance abuse: Lessons from combat veterans //J. Psychoactive. Drugs. 1994. - 26, №4. - P. 393-400.

354. Zatzick D., Roy-Byrne P. Psychopharmacologic approaches to the management of posttraumatic stress disorders in the acute care medical sector. // Semin Clin Neuropsychiatry. 2003. Jul,8(3).-P. 168-174.

355. Zayfert C., DeViva J.C. Residual insomnia following cognitive behavioral therapy for PTSD. // J Trauma Stress., 2004. -Feb,17(1). - P. 69-73.

356. Zoellner L.A., Feeny N.C., Cochran В., Pruitt L. Treatment choice for PTSD. //Behav Res Ther. 2003. - Aug,41 (8). -P.879-886.

357. Zoricic Z., Karlovic D., Buljan D., Marusic S. Comorbid alcohol addiction increases aggression level in soldiers with combat-related post-traumatic stress disorder. // Nord J Psychiatry. -2003. N57(3). - P. 199-202.