Непосредственная дентальная имплантация с немедленной нагрузкой без формирования слизисто-надкостничных лоскутов у пациентов с сахарным диабетом II типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Кузнецов Максим Владимирович

• Кузнецов Максим Владимирович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Кузнецов Максим Владимирович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Потребность в дентальной имплантации при сахарном диабете

1.2. Особенности дентальной имплантации у пациентов с сахарным диабетом

1.3. Методы установки дентальных имплантатов

1.4. Непосредственная дентальная имплантация с немедленной нагрузкой

1.5. Микроциркуляция и ее роль у пациентов с сахарным диабетом

1.6. Микробиота полости рта и ее влияние на стоматологическое лечение больных сахарным диабетом II типа

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.2. Клиническая характеристика основной и контрольных групп

2.3. Методы исследования

2.4. Методики установки дентальных имплантатов с немедленной нагрузкой

2.5. Протокол ортопедической реабилитации с опорой на дентальные имплантаты с применением цифровых технологий у пациентов с сахарным диабетом

Глава 3. Результаты собственных исследований. Сравнительная

характеристика эффективности различных методик установки дентальных

имплантатов с немедленной нагрузкой

3.1. Особенности методик проведения предоперационного и операционного этапов при установке дентальных имплантатов по традиционному протоколу и методу без формирования слизисто-надкостничных лоскутов у пациентов с сахарным диабетом

3.2. Особенности изготовления и установки постоянной ортопедической конструкции при разных методиках установки опорных дентальных имплантатов у пациентов с сахарным диабетом

3.3. Сравнительная характеристика клинического течения послеоперационного периода у лиц, прооперированных по различным методикам

3.4. Влияние методики установки дентальных имплантатов на особенности микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства

3.5. Особенности динамики микрофлоры полости рта в основной и контрольных группах

3.6. Динамика костного гомеостаза в основной и контрольных группах .. 113 Глава 4. Сравнительная эффективность установки дентальных имплантатов различными методами

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

В современной стоматологической практике, как хирургической, так и ортопедической, происходит активное внедрение новаторских технологий, прогрессивных материалов, инженерных изобретений и клеточных методов. Эти инновации значительно улучшают качество решения профессиональных задач. Приоритетной задачей для специалистов является разработка алгоритмов для эффективного использования научных достижений. Параллельно, социальные и медицинские условия жизни населения играют ключевую роль в стратегии планирования и прогнозирования исходов лечения. Итак, последнее десятилетие характеризуется постепенным увеличением продолжительности жизни с появлением значительной доли людей, нуждающихся в стоматологическом лечении из-за физиологической или патологической потери зубов. В то же время повышаются требования к качеству стоматологического лечения, что во многом определяет качество жизни пациентов [125,129,186]. С другой стороны, с возрастом увеличивается количество стоматологических проблем, а также соматических заболеваний, связанных с системными патологиями. Такие заболевания оказывают влияние на организм в целом, включая обмен веществ, гормональный статус и микробные ассоциации. Большинство системных заболеваний имеют центральное звено, которое играет роль причинного фактора в формировании осложнений и приводит к снижению эффективности терапевтических манипуляций. К таким синдромам относятся гипергликемия, проявление ряда острых и хронических заболеваний, таких как острые нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет (СД), ожирение, метаболический синдром [7, 8, 51]. Данные ВОЗ позволяют прогнозировать значительное увеличение распространенности СД в ближайшем будущем при проведении лечебных манипуляций [30]. В результате этого возрастает количество пациентов, требующих

стоматологического лечения, включая имплантацию. Протокол дентальной имплантации включает в себя формирование слизисто-надкостничных лоскутов путем разрезов по альвеолярному гребню, после установки дентального имплантата (имплантатов) слизисто-надкостничные лоскуты укладываются на место и края раны сближаются при помощи швов. Сроки заживления раневой поверхности у пациентов с сахарным диабетом увеличиваются. Данное исследование предполагает разработку клинического протокола установки дентальных имплантатов без формирования слизисто-надкостничных лоскутов, что многократно сокращает травматизацию и сроки реабилитации.

Цель исследования - повышение эффективности и безопасности дентальной имплантации с немедленной нагрузкой у пациентов с сахарным диабетом II типа.

Задачи исследования:

1. Изучить в сравнительном аспекте результаты дентальной имплантации у пациентов с сахарным диабетом по протоколам «всё на 4-х» и «всё на 6-ти» при использовании новой методики без формирования слизисто-надкостничных лоскутов и при использовании стандартной методики, а также в сравнении с результатами практически здоровых лиц.

2. Оценить клиническую эффективность, количество и спектр послеоперационных осложнений у пациентов с сахарным диабетом при использовании различных методов дентальной имплантации, по результатам проведенных нами операций.

3. Выявить особенности влияния различных методов установки дентальных имплантатов на параметры микроциркуляции, скорость интеграции имплантатов на фоне изменяющегося гомеостаза костной ткани.

4. Сравнить влияние различных методов установки дентальных имплантатов на динамику изменения микробиоты полости рта.

5. Разработать протокол проведения ортопедической реабилитации с применением цифровых технологий для унификации подходов к ортопедической реабилитации пациентов с сахарным диабетом.

6. Сформировать дополнительные рекомендации для практической стоматологии по оптимизации подходов к ортопедической реабилитации пациентов с сахарным диабетом.

Легитимность исследования

На проведение исследования получено разрешение этического комитета «Медицинского университета «Реавиз» (протокол № 1 от 21.10.22) в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинской декларации.

Научная новизна исследования

1. Подтверждена возможность влияния методики установки дентальных имплантатов на особенности течения послеоперационного периода, гомеостаз костной ткани и прогноз у пациентов с сахарным диабетом.

2. Установлены основные различия в характере и скорости развития патогенетических механизмов, влияющих на репарацию костной ткани при установке дентальных имплантатов у пациентов с сахарным диабетом по традиционной методике и методу без формирования слизисто-надкостничных лоскутов.

3. Установлены основные различия в количественных параметрах изменений микроциркуляции, микробиоты полости рта и активности биохимических процессов костного гомеостаза при использовании традиционной методики и метода без формирования слизисто-надкостничных лоскутов, а также степень их влияния на скорость и качество интеграции дентальных имплантатов.

Новизна концепции подтверждается охранно-способными документами:

1. Патент Яи № 2794843. Способ восстановления зубного ряда за один день без разрезов и швов при непосредственной дентальной имплантации. Действ. с 25.04.2023 [91].

2. Патент Яи № 2796749. Способ виртуального моделирования разборного навигационного шаблона для восстановления полного зубного ряда за один день без разрезов и швов. Действ. с 29.05.2023 [90].

3. Патент Яи № 2792527. Способ восстановления зубного ряда за один день без разрезов и швов при отсроченной дентальной имплантации. Действ. с 22.03.2023 [89].

Теоретическая и практическая значимость исследования

1. На основе полученных данных разработан и внедрен в клиническую практику метод дентальной имплантации без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута (Патент RU № 2794843 от 25.04.2023; Патент RU № 2792527 от 22.03.2023)

2. Подтверждена высокая безопасность предложенного метода установки дентальных имплантатов для пациентов с сахарным диабетом II типа

3. Разработан и внедрен в клиническую практику разбоный навигационный хирургический шаблон (Патент RU № 2796749 от 29.05.2023.) позволяющий исключить субъективный фактор из позиционнирования дентального имплантата в костной ткани, что повышает безопасность, эффективность и улучшает прогноз при дентальной имплантации

4. Сформированы дополнительные рекомендации для практической стоматологии включая использование цифровых технологий (аксиография, ТЭНС, миография) для оптимизации подходов к ортопедической реабилитации пациентов с сахарным диабетом Методология и методы исследования

Диссертационная работа выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использовали клинические,

рентгенологические и лабораторные методы обследования и статистические методы обработки результатов.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенная методика установки дентальных имплантатов отличается от традиционного метода высокой функциональностью и эстетичностью результатов лечения из-за точности выполнения ортопедической конструкции, установки дентальных имплантатов с помощью разработанного шаблона на основе информационных виртуальных технологий и учета особенностей анатомо-физиологических функций каждого пациента.

2. Разработанный протокол установки дентальных имплантатов у пациентов с сахарным диабетом позволяет сократить сроки лечения, повысить эффективность дентальной имплантации с немедленной нагрузкой и уменьшить риск воспалительных осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде по сравнению с традиционным методом.

3. Предложенная методика установки дентальных имплантатов по сравнению с традиционными аналогами менее травматична, что позволяет сохранить возможности микрокровотока для более быстрого прохождения репаративных процессов в поврежденных тканях, более качественной интеграции имплантатов в челюстную кость и поддержания гомеостаза ротовой полости, включая микробиоту полости рта.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Непосредственная дентальная имплантация с немедленной нагрузкой без формирования слизисто-надкостничных лоскутов у пациентов с сахарным диабетом II типа»

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Международной стоматологической выставке-форуме «ДЕНТАЛ-ЭКСПО» (г. Самара, 10-12 ноября 2021 г.); на международном конкурсе клинических случаев с использованием дентальных имплантатов MINEC Mega Mind 2022 (Веб-сайт Международной ассоциации образования и клинических исследований в области дентальной имплантации MINEC, февраль 2022 г.); на Международной стоматологической выставке-форуме «ДЕНТАЛ-

ЭКСПО» (г. Самара, 9-11 ноября 2022 г.); на ЬХХХ1У научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2023» (г. Санкт-Петербург, апрель 2023 г.); VII Национальный Конгресс с международным участием «Реабилитация - XXI век: традиции и инновации» (г. Санкт-Петербург, сентябрь 2024 г.); на заседаниях кафедр морфологии и патологии, стоматологии и клинической стоматологии академии стоматологии Частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» (г. Самара, 2021, 2022, 2023,2024 гг.).

Внедрение результатов исследования:

- в работу кафедр стоматологии, стоматологии последипломного образования и медико-биологических дисциплин Частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»;

- работу стоматологических клиник Частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз».

Личный вклад автора в проведение исследования

В ходе выполнения работы автором разработана модифицированная методика дентальной имплантации, освоена техника обследования микроциркуляторного русла на аппарате многофункционального использования «ЛАКК-М». Автором выполнено более 300 операций в качестве оперирующего хирурга. В ходе исследования автор лично проводил набор и систематизацию научного материала, сбор и анализ литературных источников по теме исследования (220 публикации, из них 1 35 -отечественных и 85 - зарубежных).

Публикации

По теме кандидатской диссертации опубликовано 3 научных работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования РФ, получено 3 патента на изобретения.

Степень достоверности результатов

Достоверность результатов базируется на использовании достаточного количества фактического материала, адекватном наборе методов исследования в соответствии с целью и задачами, применении современных подходов к сбору и обработке исходной информации, достаточном объеме выборки, на использовании современного сертифицированного стоматологического оборудования и оригинальных патентозащищенных технологий непосредственной дентальной имплантации. В ходе обработки были использованы стандартные методы описательной статистики. Для определения взаимосвязи между переменными использовался коэффициент корреляции методом хи-квадрат Пирсона. Данные подчинялись закону нормального распределения Гауса. Для определения статистически значимых различий между группами использовался критерий Стьюдента. Расчеты выполнялись в электронных таблицах Microsoft Excel 2016.

Диссертационная работа доложена, обсуждена и утверждена (акт проверки первичной документации от 18.03 .2024).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 1 83 страницах компьютерного текста и состоит из «Введения», глав: «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Сравнительная характеристика эффективности различных методик проведения ортопедической реабилитации», «Сравнительная эффективность установки дентальных имплантатов различными методами», «Заключения», «Выводов», «Практических рекомендаций» и «Списка литературы».

Диссертация проиллюстрирована 38 рисунками, включая макрофотографии, а также 34 таблицами.

Библиографический указатель литературы содержит 220 публикации, из них 135- отечественных и 85 - зарубежных.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Потребность в дентальной имплантации при сахарном диабете

В современной стоматологии имплантация зубов выступает как передовая технология, открывающая новые горизонты для восстановления утраченных зубов и, как следствие, повышения качества жизни пациентов. С каждым годом увеличивается число успешных операций по установке имплантатов, проводимых в клиниках и частных практиках [21,28,124,125, 128,133]. Несмотря на успехи, специалисты сталкиваются с вызовами, связанными с сопутствующими заболеваниями пациентов, которые могут стать препятствием для проведения операций [15]. Особое внимание уделяется пациентам с сахарным диабетом, поскольку это заболевание может осложнить процесс заживления и интеграции имплантата, а в редких случаях даже привести к его отторжению [18,11,33,31].

При сахарном диабете организм не может эффективно управлять уровнем глюкозы в крови, что приводит к гипергликемии и ряду связанных с ней осложнений, включая повреждение кровеносных сосудов. Это увеличивает риск развития заболеваний пародонта, замедляет процесс заживления и снижает способность организма бороться с инфекциями.

Согласно статистике Международной федерации диабета, число людей, страдающих от сахарного диабета, превышает 415 миллионов, и предполагается, что к 2040 году эта цифра достигнет 642 миллионов [115].

В прошлом диабет считался непреодолимым барьером для имплантации, но современные медицинские достижения позволяют людям с диабетом успешно проходить процедуру установки имплантатов, что способствует улучшению их пищеварения и общего благополучия.

Решение данной проблемы напрямую связано с разработкой новых, безопасных и менее травматичных методов дентальной имплантации, которые позволили бы расширить показания к протезированию на имплантатах для данной категории лиц.

1.2. Особенности дентальной имплантации у пациентов с сахарным

диабетом.

Сахарный диабет представляет собой одну из самых распространенных и актуальных проблем мирового общественного здравоохранения [115]. Ежегодный рост числа пациентов, страдающих гипергликимией, инсулинорезистентностью, требует от всех медицинских специальностей пересмотра и усовершенствования протоколов лечения. В стоматологии, патофизиологические последствия сахарного диабета II типа на костную структуру челюсти и пародонтальные ткани являются предметом особого внимания. Гипергликемическое состояние, характерное для данного эндокринного расстройства, индуцирует каскад воспалительных реакций на молекулярном уровне, что приводит к деструктивным изменениям в коллагеновых волокнах пародонта и резорбции альвеолярной кости. Эти процессы, усугубляемые недостаточной гигиеной, способы привести к частичному и полному отсутствию зубов.

Однако единого мнения о протезировании на дентальных имплантатах у пациентов с сахарным диабетом нет. Согласно клиническим рекомендациям в настоящее сахарный диабет II типа является относительным противопоказанием к протезированию на дентальных имплантатах, в то время как сахарный диабет 1 типа по прежнему остается противопоказанием для установки дентальных имплантатов [48].

Исследования Я.А. Александровского (2005) и Д.Р. Товмасяна (2009) и их коллег подчеркивают взаимосвязь между инсулинорезистентностью и метаболическими нарушениями в костной ткани у пациентов с диабетом второго типа. Я.А. Александровский указывал на то, что нарушение связывания ионов кальция с протеинкиназой может быть одной из причин затруднения транспорта глюкозы в клетки, что приводит к гипергликемии и последующей активации остеокластов, ведущих к резорбции костной ткани [12]. Д.Р. Товмасян и его коллеги обнаружили, что у пациентов с компенсированным диабетом второго типа, страдающих более пяти лет,

часто развивается остеопения. Они также отметили, что на начальных стадиях заболевания, даже при отсутствии явных системных признаков дисбаланса процессов ремоделирования, наблюдается ускорение костного метаболизма с преобладанием фазы резорбции. Это знание имеет важное значение для планирования хирургических вмешательств, чтобы минимизировать риск осложнений [118].

Эти данные подчеркивают необходимость тщательного мониторинга состояния костной ткани у пациентов с диабетом второго типа и важность ранней диагностики метаболических нарушений для предотвращения долгосрочных осложнений, включая остеопению и ускоренную резорбцию кости.

Hendrik Naujokat и соавторы (2015) стремились ответить на вопрос "Имеют ли пациенты с сахарным диабетом, которым установлены зубные имплантаты, более высокую частоту осложнений по сравнению со здоровой контрольной группой?" и пришли к выводу, что дентальные имплантаты -это безопасная и предсказуемая процедура стоматологической реабилитации у больных сахарным диабетом при условии компенсации и тщательного контроля основного заболевания. Также авторы отметили, что выживаемость имплантатов у больных сахарным диабетом не отличается от выживаемости здоровых пациентов в течение первых 6 лет, но при длительном наблюдении до 20 лет у пациентов с сахарным диабетом может быть обнаружена сниженная выживаемость имплантатов по сравнению с группой соматически условно здоровых людей [181].

В современной стоматологии для пациентов, страдающих сахарным диабетом второго типа, ключевым моментом является восстановление полноценной функции зубочелюстной системы. Прежде для лечения концевых дефектов и полного отсутствия зубов у таких больных использовались исключительно съемные протезы. Согласно действующим нормативам, диабет второго типа в числе противопоказаний к применению дентальных имплантатов. Однако, последние исследования и клинический

опыт показывают, что при тщательном контроле состояния здоровья и гликемии, использование имплантатов становится доступным и безопасным, что открывает новые перспективы для улучшения качества жизни пациентов. Это изменение подхода связано с прогрессом в области имплантологии и более глубоким пониманием взаимосвязи с сахарным диабетом. Таким образом, при строгом медицинском наблюдении дентальные имплантаты представляют собой перспективный метод для восстановления зубных рядов у пациентов с диабетом, который может повысить качество жизни этих людей.

Многочисленные исследования проводились с целью оценить возможность проведения дентальной имплантации у пациентов с сахарным диабетом. Некоторые из этих исследований, включая работу группы авторов под руководством W. Michael, подтверждают, что у определенных пациентов с диабетом возможно проведение дентальной имплантации при определенных условиях. В частности, исследование рекомендует строго отбирать пациентов с диабетом для выполнения данной процедуры. Один из критериев отбора включает уровень HbAlc (гликированный гемоглобин), который должен быть менее 8%. HbAlc является маркером контроля гликемии на протяжении нескольких месяцев. Кроме того, авторами рекомендовано назначение антибактериальной терапии после проведения имплантации [156].

Существуют различные исследования, подтверждающие успешную дентальную имплантацию у пациентов с сахарным диабетом. Одно из таких исследований, проведенное Anner Rachel, Grossmann Yoav совместно с коллегами, показало выживаемость имплантатов на уровне 95,3% в период наблюдения в течение 10 лет [140].

По данным литературы о проведении дентальной имплантации у пациентов с сахарным диабетом многие исследователи получают менее успешные результаты дентальной имплантации у пациентов с сахарным

диабетом II типа, где процент дезинтеграции составляет от 11% до13% [165, 181, 206]

Однако стремительно развивающиеся на протяжении последних двух десятилетий протоколы реабилитации несъемными ортопедическими конструкциями, использующими в качестве опоры ограниченное число имплантатов, а так же ссовременные цифровые решения, бесспорными преимуществами которых является более высокая, в сравнении с общепринятым хирургическим доступом, точность, и потенциально меньшая инвазивность ставят на повестку дня сегодня вопрос о расширении показаний к ортопедической реабилитации на дентальных имплантатах у пациентов с сахарным диабетом II типа.

1.3. Методы установки дентальных имплантатов

При классической методике установки дентальных имплантатов проводится разрез, формируются слизисто-надкостничные лоскуты. В костной ткани с помощью фрез формируется ложе под дентальный имплантат. После чего имплантат устанавливается в подготовленное ложе, слизисто-надкостничные лоскуты укладываются на место, края раны сближаются при помощи швов. Такие манипуляции у пациентов с сахарным диабетом приводят к повышению рисков возникновения осложнений в связи со значительной травматизацией тканей и микроциркуляторного русла уже измененного на фоне сахарного диабета. В связи с этим были предложены безлоскутные методики установки дентальных имплантатов, которые позволяют минимально инвазивно установить дентальный имплантат.

Так, например, К.Н. Хабиев (2015) предложил устанавливать дентальные имплантаты без формирования лоскутов при отсутствующих зубах. Для этого необходимо с помощью бора или мукотома сформировать отверстие в слизистой оболочке полости рта на 2 мм больше диаметра дентального имплантата, для предотвращения попадания слизистой оболочки в ложе дентального имплантата. После чего также как при классической

методике формируется ложе под дентальный имплантат и производится его установка.

Однако у данного метода имеются как преимущества, так недостатки. К преимуществам можно отнести: минимальное нарушение кровоснабжения, вследствие отсутствия горизонтальных и вертикальных разрезов, сохранения кровоснабжения костной ткани со стороны надкостницы, что благоприятно сказывается на сохранности костной ткани и минимизирует резорбцию кости, сокращение времени проведения манипуляции и меньшую инвазивность. Но также в данной методике имеются и недостатки, так как имплантат устанавливается без применения хирургического шаблона, что может привести к осложнениям (перфорация щечной или язычной кортикальной пластинки, перфорация нижнечелюстного канала или гайморовой пазухи, повреждение корней соседних зубов из-за недостатка видимости). Также данную методику невозможно применить при недостаточной ширине костной ткани из-за отсутствия видимости. Помимо этого, данная методика подразумевает только отсроченный вариант дентальной имплантации и не предполагает немедленной нагрузки временной ортопедической конструкцией, что удлиняет сроки реабилитации пациента и существенно снижает качество его жизни на период лечения [122].

Другой автор, Jack Hahn описал метод безлоскутной дентальной имплантации с немедленным протезированием, которая позволяет обеспечить лучшее кровоснабжение области, снижая вероятность резорбции кости, и получил результаты дентальной имплантации сравнимые с результатами традиционной двухэтапной методики установки имплантатов. Однако данный метод, имея ряд преимуществ: такие как безлоскутная установка дентального имплантата и немедленное протезирование, не предполагает наличие хирургического шаблона, что может приводить к интраоперационным и экстраоперационным осложнениям из-за ограниченной видимости. Кроме этого опыт применения данных методик

касается в основном установки одного-двух имплантатов и не использовался, по данным доступной нам литературы, для протезирования при полном отсутствии зубов [169].

Таким образом, в современной стоматологии постоянно идет поиск новых методов установки дентальных имплантатов, особенно в направлении снижения травматичности и повышения безопасности для пациента, что неизбежно должно привести к расширению показаний для протезирования зубного ряда на имплантатах для пациентов с сопутствующей соматической патологией. С учетом того, что в протезировании, как правило нуждаются пациенты старших возрастных групп, среди которых высока доля лиц с коморбидной патологией, любые исследования в этом направлении можно считать актуальными для здравоохранения, особенно на фоне реализации государственной программы «Активное долголетие».

1.4. Непосредственная дентальная имплантация с немедленной

нагрузкой.

Классический двухэтапный хирургический протокол установки дентальных имплантатов в настоящее время претерпевает значительные изменения. Формируются новые, но доказавшие свою эффективность подходы - установка дентальных имплантатов непосредственно после удаления зубов с нефункциональной и функциональной нагрузками, которые применяются у пациентов с частичной потерей зубов, и позволяют сокращать сроки реабилитации пациентов.

Эффективность данных методов была подтверждена в исследованиях Pozzi А, ТаПапсо М, Моу РК (2015), которые изучали результаты непосредственной дентальной имплантации с немедленной нагрузкой. По их данным на протяжении первых трех лет после имплантации успешность приживаемости достигала 98.1%. Отсутствие интеграции имплантатов не превышало 1.9 % и наблюдалось у курящих пациентов. Однако данных о

более длительных сроках выживаемости имплантатов в данном исследовании не приводится [189].

Бунев А.А. и соавторы в своем исследовании также доказали высокую эффективность непосредственной дентальной имплантации с немедленной нагрузкой однако авторы при проведении имплантации использовали в 100% случаев только дентальные имплантаты с агрессивным дизайном резьбы [19].

Устойчивость дентальных имплантатов, установленных в лунку зуба с немедленным изготовлением временной конструкции, подтверждают и исследования Самусенкова В.О. (2012). Однако автор отмечает, что на устойчивость дентального имплантата значительное влияние, помимо методики его установки, оказывают длина, размер дентального имплантата, а также плотность костной ткани [110].

В своем и исследовании Sheng L. И соавторы (2015) применили метод непосредственной дентальной имплантации с немедленной нагрузкой у пациентов с острыми травмами зубов и получили положительные результаты. Однако важно отметить, что в ходе реконструктивной операции использовались исключительно имплантаты системы Nobel Replace Groovy (с торком в момент установки 35-50 H*), пространство более 1 мм между имплантатом и костной тканью обязательно костнопластическим материалом [196].

Другая группа авторов под руководством Кулакова А.А. (2020) разработала способ восстановления зубоальвеолярного комплекса с одномоментной дентальной имплантацией и дальнейшим временным протезированием с немедленной нагрузкой на имплантат. При этом после удаления зуба и патологических тканей, установки имплантата, дополнительно предлагалось проводить восстановление вестибулярной костной стенки альвеолярного отростка костным аутотрансплантатом, взятым с бугра верхней челюсти [88].

Помимо вышеописанных методов, которые использовались при частичной потере зубов известны методики, которые наиболее часто

применяются в настоящее время при полном отсутствии зубов или при наличии показаний к удалению оставшихся зубов.

К таким методам относится методика All-on-4 («Все-на-4»), разработанная компанией Nobel Biocare. Метод немедленной нагрузки основан на использовании всего четырех имплантатов для создания устойчивой ортопедической конструкции. Два имплантата размещаются вертикально в передней части челюсти, а два других— под углом до 45 градусов в дистальной части. Такой наклон боковых имплантатов увеличивает площадь контакта с костной тканью, обеспечивая надежную опору для протеза даже при ограниченном объеме кости. Это позволяет равномерно распределить имплантаты по альвеолярному гребню и устанавливать длинные постоянные протезы из акрила, достигающие 12 единиц. Однако данная методика требует уделять особое внимание переходной зоне и линии улыбки. Для скрытия зоны перехода требуется проведение уменьшения высоты альвеолярной костной, что неизбежно увеличивает травматичность вмешательства. Ортопедический этап при этом методе предусматривает классическое изготовление временного протеза с десневой маской. Для этой цели используются аналоги с уровня абатментов Abutment Replica Multi-unit, направляющие пины (длиной 10 и 20 мм) или лабораторные винты, временные титановые колпачки, устанавливающиеся на аналоги (при необходимости их препарируют). После изготовления цельноакрилового мостовидного протеза, его слабые места армируют путем нанесения дополнительного количества акрила [21].

Слабым местом этой методики остается высокая зависимость результатов от опыта и интуиции врача, поскольку установка имплантатов происходила без применения хирургического шаблона.

В то же время во время дентальной имплантации могут возникнуть различные осложнения [93, 81, 97]. Среди них важно отметить сдавление или повреждение нижнелуночкового нерва, проникновение в дно верхнечелюстного синуса, повреждение корней соседних зубов, перелом

тонкого альвеолярного гребня челюсти и повреждение дна носовых ходов [40, 41, 68, 26, 135, 177, 144, 160]. Также неправильное положение, угол наклона или глубина установки дентального имплантата могут привести к затруднению или потере возможности дальнейшего ортопедического лечения [17, 64, 26, 130, 158, 200].

Одним из современных методов предотвращения осложнений дентальной имплантации во время и после операции является использование хирургического навигационного шаблона [60,102,147,152]. Точное планирование положения дентальных имплантатов существенно снижает риск повреждения важных анатомических образований в области челюсти и лица [3, 4, 46,36, 39, 27, 41, 161, 178, 213]. Важно добавить, что применение хирургического навигационного шаблона позволяет заранее определить оптимальное положение дентальных имплантатов, что способствует успешному ортопедическому лечению. Это обеспечивает не только функциональные, но и эстетические результаты [40, 72, 68, 106, 127, 133, 176].

Существуют различные виды хирургических навигационных шаблонов и способы их изготовления и моделирования [105, 100, 105, 112, 116, 168, 151, 200, 148, 153, 119, 87, 29, 21].

Существуют шаблоны, которые дают только приблизительную локализацию платформ будущих имплантатов. Такие шаблоны изготавливаются на гипсовой модели: происходит разметка положения платформ дентальных имплантатов, после чего с помощью вакуум-формера и специальных прозрачные пластины толщиной от 0,5 до 1,5 мм создают шаблон, в котором создаются отверстия [112].

Сложные хирургические навигационные шаблоны изготавливаются с помощью печати на ЗЭ-принтере или методом фрезерования [112, 21]. Для их создания необходимо обследование пациента с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) с использованием томографа с высоким разрешением не менее 600 срезов или мультиспиральной компьютерной

томографии (МСКТ) [144]. Эти исследования позволяют воссоздать рельеф костной ткани и создать хирургический навигационный шаблон с точностью до 16 мкм [161]. Также необходимо трехмерное изображение топографии полости рта, получить которое можно методом интраорального или экстраорального сканирования. Многие авторы считают, что экстраоральное сканирование предоставляет более точное изображение. Тем не менее, в современной клинической практике существуют точные внутриротовые сканеры, которые способны создавать трехмерные изображения практически в любой клинической ситуации. Это позволяет значительно облегчить процесс получения данных для дентального сканирования и обеспечивает возможность более точного лечения [174].

Для моделирования навигационного хирургического шаблона и виртуального размещения дентальных имплантатов требуется специальное программное обеспечение, к такому относят: 3Diagnosys ver 4.1® (3Diemme, Italy), RealGuide 5.0® (3Diemme, Italy), PlastyCad® (3Diemme, Italy), ExoPlan 3.0® (By exocad GmbH, Germany) и другие. Все они имеют свои преимущества и недостатки в различных клинических ситуациях [40].

По типу фиксации хирургические навигационные шаблоны делят на накостные, назубные и наслизистые, либо их комбинации [112].

Для устранения данной проблемы в своей методике компания NobelBiocare трансформировала описанную выше методику в концепцию NobelGuide, котрая дает возможность виртуально провести установку дентальных имплантатов (программном обеспечении NobelClinician Software*) и после чего смоделировать хирургический шаблон для проведения операции по методике все на 4-х [21]. Модификация метода позволила повысить точность и безопасность установки дентальных имплантатов, однако не решила основную эстетическую проблему с переходной зоной и линией улыбки, что по-прежнему требует дополнительных манипуляции по уменьшению высоты альвеолярной

костной ткани перед протезированием, увеличивая на этом этапе травматичность вмешательства.

Положительным моментом использования данного метода является возможность изготовления ортопедической конструкции до начала операции. Однако изготовление конструкции предполагает использование аналоговых технологий: для чего после виртуального планирования требуется изготовление гипсовой модели с аналогами имплантатов, для установки на них трансмукозальных абатментов и изготовления трансфер-чека для переноса позиции абатментов в полость рта. Методика предполагает также изготовление несъемного акрилового мостовидного протеза. Для обеспечения оптимального эстетического и функционального результата постоянный мостовидный протез должен включать 12 зубов на опорном металлическом каркасе [21].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кузнецов Максим Владимирович, 2025 год

— Миография

ТЭНС

В первый прием пациенты всех групп обращались за консультацией с имеющейся конусно-лучевой компьютерной томографией, врач осуществлял осмотр полости рта, фотопротокол исходной ситуации, обсуждал и утверждал с пациентами комплексный план реабилитации, выдавал направление на анализы. В группе контроля 1 в этот же прием проводили получение оттиска с верхней и нижней челюстей силиконовыми массами типа А с применением лицевой дуги Protar evo (Kavo). В группе контроля 1 использовалась лицевая дуга Protar evo (Kavo) и механический артикулятор

Protar evo (Kavo). Всем пациентам группы контроля 1 проводилось клиническое исследование артикуляции нижней челюсти с помощью копировальной бумаги Bausch 20 мкр и пластинки окклюзионного воска OKKLUSAL INDIKATOR WACHS SAM. Всем группы контроля 1 проводился анализ смыкания челюстей в привычном прикусе и анализ движения нижней челюсти при протрузии и латеротрузии. В основной группе и группе контроля 2 снятие аналогового оттиска не требовалось, вместо него получали цифровой оттиск (интраоральное сканирование). Также пациентам основной группы и группы контроля 2 дополнительно проводили: цифровую аксиографию с возможностью выгрузки файлов в программу для виртуального моделирования, что позволяло зафиксировать индивидуальные траектории артикуляции нижней челюсти; миографию и транскутанную электрическую нейростимуляцию предназначенную для изучения биоэлектрической активности мышц и нервных структур. Такая диагностика расширяла набор получаемых данных. В частности, это давало представление о динамике мышечного аппарата синхронно с записью траекторий височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), что в дальнейшем позволяло избежать некорректной ортопедической реабилитации, которая могла привести к дисфункции ВНЧС, удельный вес которой достаточно высок среди других заболеваний зубочелюстнолицевой системы [108]. Также пациентам всех групп исследования выдавалось направление на конусно-лучевую компьютерную томографию размером 16*16 для диагностики костных структур ВНЧС и направление на магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки формы и положения суставного диска, мышц, отвечающих за движение нижней челюсти. Данные подготовительного лабораторного этапа № 1 представлены в табл. 2.4.2.

Таблица 2.4.2

Подготовительный лабораторный этап № 1

Традиционный метод (группа контроля 1) Метод без формирования слизисто-надкостничных лоскутов (основная группа и группа контроля 2)

Лабораторный этап Загипсовка моделей в артикулятор Protar evo (Kavo) Анализ состояния ВНЧС (КЛКТ, МРТ, данные аксиографии и миографии)

Редукция альвеолярного гребня на гипсовых моделях (производилась врачом на основе данных КЛКТ и фотопротокола) —

Постановка зубов на воске без учета индивидуальных движений нижней челюсти (по средним параметрам) Виртуальный Wax-up с учетом индивидуальных движений нижней челюсти, зарегистрированных во время проведения аксиографии

Выбор дентальных имплантатов по данным КЛКТ Виртуальное планирование позиции и размеров дентальных имплантатов, а также виртуальное позиционирование трансмукозальных абатментов

— Виртуальное моделирование разборного хирургического навигационного шаблона и виртуальное моделирование, и адаптация временной ортопедической конструкции к базовой части разборного хирургического навигационного шаблона

— Печать на 3D-принтере частей разборного хирургического навигационного шаблона

Изготовление армированного съемного акрилового протеза Фрезерование временной ортопедической конструкции из полиметилметакрилата

Лабораторный этап в группе контроля 1 происходил в аналоговой зуботехнической лаборатории, для проведения лабораторного этапа в основной группе и группе контроля 2 требовалась цифровая зуботехническая лаборатория, вследствие этого этапы отличались. В группе контроля 1 отливались гипсовые модели, после чего их загипсовывали в артикулятор Protar evo (Kavo). Затем врач производил редукцию альвеолярного гребня на гипсовых моделях на такой же уровень, как это будет произведено во время операции. Традиционный метод требует обязательного проведения редукции костной ткани, для скрытия зоны перехода искусственной десны в естественную и создания достаточного пространства для армированного акрилового протеза. Уровень редукции определялся в каждом клиническом случае в зависимости от типа улыбки по данным КЛКТ и фотопротокола. После чего техник производил постановку зубов на воске без учета индивидуальных движений нижней челюсти (по средним параметрам) и изготавливал армированный полный съемный протез. В основной группе и группе контроля 2 ортопедическая конструкция моделировалась по индивидуальным параметрам после предварительной диагностики, с учетом заранее спланированной позиции дентальных имплантатов. Преимуществами способа ортопедической реабилитации без формирования слизисто-надкостничных лоскутов над традиционным методом на данном этапе являлись точное виртуальное позиционирование дентальных имплантатов, которые во время операции были установлены в запланированное положение с помощью хирургических навигационных шаблонов, а также точность и

эстетика ортопедической конструкции, которая не требовала редукции альвеолярного гребня.

На втором приеме в основной и контрольных группах осуществляли установку дентальных имплантатов и фиксацию несъемной ортопедической конструкции. Данные операционного этапа представлены в табл. 2.4.3.

Таблица 2.4.3

Операционный этап

Традиционный метод (группа контроля 1) Метод без формирования слизисто-надкостничных лоскутов (основная группа и группа контроля 2)

2-й прием (клинический этап) Местная анестезия Местная анестезия

Формирование слизисто-надкостничных лоскутов —

Проведение редукции альвеолярного гребня —

— Наложение и фиксация базы разборного навигационного шаблона с помощью пинов (позиционирование производилось с помощью назубного навигационного шаблона)

— Снятие назубного навигационного шаблона и фиксация навигационного шаблона для установки имплантатов

Установка имплантатов без виртуального планирования, с откидыванием лоскутов Установка имплантатов через навигационный шаблон (проводилась без формирования слизисто-надкостничных лоскутов через слизистую)

Подбор размеров трансмукозальных абатментов и фиксация к дентальным имплантатам Фиксация трансмукозальных абатментов к имплантатам (выбор размеров был произведен во время виртуального планирования)

Установка заживляющих колпачков —

Наложение швов —

Позиционирование съемного акрилового протеза —

Создание отверстий в акриловом протезе с учетом позиции дентальных имплантатов (отверстия создавались при виртуальном моделировании, поэтому готовый временный протез уже имел отверстия)

Снятие заживляющих колпачков —

Установка временных титановых оснований к трансмукозальным абатментам Установка временных титановых оснований к трансмукозальным абатментам

Изоляция операционной раны —

Позиционирование временного акрилового протеза (с помощью зубов-антагонистов) Позиционирование временной ортопедической конструкции из полиметилметакрилата (с помощью базы хирургического шаблона)

Фиксация к титановым основаниям самотвердеющей пластмассой для жесткой перебазировки акриловых протезов Фиксация к титановым основаниям жидкотекучим композитом

Перебазировка части,

прилегающей к десне,

самотвердеющей

пластмассой.

Снятие временной Снятие временной

ортопедической ортопедической

конструкции конструкции

Окончательная шлифовка и полировка протеза Окончательная шлифовка и полировка протеза

Покрытие временной

ортопедической

конструкции светоотверждаемой глазурью

Фиксация временной Фиксация временной

ортопедической ортопедической

конструкции конструкции

Закрытие шахт Закрытие шахт титановых

титановых оснований оснований

Коррекция Коррекция окклюзионных

окклюзионных контактов, а также в

контактов, а также в обязательном порядке во

обязательном порядке во всех случаях убирали

всех случаях убирали консольные части протеза

консольные части или исключали их из

протеза или исключали окклюзии минимум на 2мм.

их из окклюзии

минимум на 2мм.

Назначение Назначение

медикаментозных медикаментозных

препаратов и препаратов и рекомендации

рекомендации

Недостатком традиционного метода являлась необходимость проведения разрезов для формирования слизисто-надкостничных лоскутов, в следствии чего появляется необходимость в наложении швов. Преимуществом в основной группе и группе контроля 2 было проведение операции с помощью навигационного хирургического шаблона и установка дентальных имплантатов через небольшое отверстие, созданное мукотомом,

что значительно снижало травматичность операции. Данные послеоперационного этапа (3-й день) представлены в табл. 2.4.4.

Таблица 2.4.4

Послеоперационный этап (3-й день)

Традиционный метод (группа контроля 1) Метод без формирования слизисто-надкостничных лоскутов (основная группа и группа контроля 2)

3-й прием (клинический этап) Осмотр Осмотр

Обработка раневой поверхности Обработка раневой поверхности

Проверка окклюзионных контактов Проверка окклюзионных контактов

На 3-й день пациентов основной и контрольных групп приглашали на осмотр, различия в проведении данного этапа отсутствовали. Данные послеоперационного этапа (10-й день) представлены в табл. 2.4.5.

Таблица 2.4.5

Послеоперационный этап (10-й день)

Традиционный метод (группа контроля 1) Метод без формирования слизисто-надкостничных лоскутов (основная группа и группа контроля 2)

4-й прием (клинический этап) Осмотр Осмотр

Снятие временной конструкции —

Снятие швов —

Обработка раневой поверхности —

Фиксация временной ортопедической конструкции —

Закрытие шахт титановых оснований —

Проверка окклюзионных контактов Проверка окклюзионных контактов

На 10-й день пациентов основной и контрольных групп приглашали на осмотр. В группе контроля 1 требовалось снятие временной ортопедической конструкции для снятия швов, после чего ее фиксировали. При этом у пациентов основной группы и группы контроля 2 такой процедуры не требовалось, что позволяло снизить количество манипуляций и время нахождения пациента на приеме.

Таблица 2.4.6

Рентгенологический контроль

Традиционный метод (группа контроля 1) Метод без формирования слизисто-надкостничных лоскутов (основная группа и группа контроля 2)

Рентгенологический контроль через 1, 2, 3 и 4 месяца после операции через 1, 2, 3 и 4 месяца после операции

Пациентам основной и контрольных групп проводился рентгенологический контроль через 1, 2, 3 и 4 месяца после операции (табл. 2.4.6).

Таблица 2.4.7

Этап постоянного протезирования

Традиционный метод (группа контроля 1) Метод без формирования слизисто-надкостничных лоскутов (основная группа и группа контроля 2)

1-й прием пациента (клинический этап) Снятие временной ортопедической конструкции Снятие временной ортопедической конструкции

Установка трансферов Установка сканируемых абатментов

Связывание трансферов —

Индивидуализация

оттискной ложки —

(создание отверстий для трансферов)

Снятие оттиска методом Сканирование обеих

открытой ложки, снятие челюстей

оттиска с антагонистов

Фиксация временной Фиксация временной

ортопедической ортопедической

конструкции конструкции

Закрытие шахт Закрытие шахт титановых

титановых оснований оснований

Сканирование букального

— регистрата

Лабораторный Отливаются гипсовые Виртуальное

этап № 1 модели моделирование ортопедической конструкции

Изготовление воскового Фрезерование

валика ортопедической конструкции из диоксида циркония

Спекание ортопедической

— конструкции в

синтеризационной печи

2-й прием (клинический этап) Снятие временной ортопедической Снятие временной ортопедической

конструкции конструкции

Наложение воскового Фиксация постоянной

валика ортопедической конструкции (7г02)

Определение Закрытие шахт титановых

межальвеолярной высоты оснований

и центрального

соотношения анатомо-

физиологическим

методом

Фиксация протетической Коррекция окклюзионных

плоскости с помощью контактов

лицевой дуги Protar evo

(Kavo)

Фиксация временной

ортопедической —

конструкции

Закрытие шахт титановых оснований —

Лабораторный этап № 2 Загипсовка гипсовых моделей в артикулятор Protar evo (Kavo)

Изготовление армирующей балки —

3-й прием (клинический этап) Снятие временной ортопедической конструкции —

Примерка армирующей балки —

Фиксация временной ортопедической конструкции —

Закрытие шахт титановых оснований —

Лабораторный этап № 3 Постановка зубов на воске без учета индивидуальных движений нижней челюсти (по стандартным параметрам) —

4-й прием (клинический этап) Снятие временной ортопедической конструкции —

Примерка восковой постановки —

Фиксация временной ортопедической конструкции

Закрытие шахт титановых оснований —

Лабораторный этап № 4 Изготовление армированного акрилового протеза —

5-й прием (клинический этап) Снятие временной ортопедической конструкции —

Фиксация постоянной ортопедической конструкции —

Закрытие шахт титановых оснований

Коррекция окклюзионных контактов —

В результате применения цифрового протокола для изготовления постоянной ортопедической конструкции в основной группе и группе контроля 2 время, необходимое на процесс изготовления, было значительно сокращено, при этом число требуемых визитов уменьшилось по сравнению с группой контроля 1. В основной группе и группе контроля 2 использовался цифровой протокол для изготовления постоянной ортопедической конструкции, что позволило сократить время и количество визитов (табл. 2.4.7). Пациентам основной группы и группы контроля 2 требовались всего 2 визита, в то время как пациентам группы контроля 1 требовалось 5 визитов для изготовления постоянной ортопедической конструкции. У основной группы и контрольной группы 2 ортопедическая конструкция на винтовой фиксации изготавливалась из диоксида циркония ^Ю2), у пациентов группы контроля 1 постоянная ортопедическая конструкция - это акриловый армированный протез на винтовой фиксации. Как известно, в среднем через 4-5 лет конструкции из акриловой пластмассы требуют замены, при этом конструкции из диоксида циркония замены не требуют и превосходят первые по эстетическим качествам.

2.5. Протокол ортопедической реабилитации с опорой на дентальные имплантаты с применением цифровых технологий у пациентов с сахарным диабетом

До недавнего времени сахарный диабет являлся противопоказанием к ортопедической реабилитации на имплантатах. Однако разработки новых

технологий в дентальной имплантологии и успехи в эндокринологии позволяют пациентов с данной патологией направить на ортопедическую реабилитацию с использованием дентальных имплантатов. Нами был разработан протокол установки дентальных имплантатов и ортопедической реабилитации с применением цифровых технологий у пациентов с сахарным диабетом

Шаг 1. Отбор пациентов с сахарным диабетом II типа на ортопедическую реабилитацию с применением дентальных имплантатов

С учетом тяжести основной патологии при допуске таких пациентов к установке дентальных имплантатов с немедленной нагрузкой необходим ряд условий:

- не позднее трех дней до момента обращения в стоматологическую клинику пациент должен быть осмотрен эндокринологом и должны быть проведены лабораторные исследования, направленные на уточнение уровня гликемии;

- к установке дентальных имплантатов и дальнейшей ортопедической реабилитации допускаются лишь пациенты с целевыми критериями компенсации углеводного обмена соответствовали: гликированный гемоглобин <7,5%; гликемия натощак - 4,5- 6,0 ммоль/л; гликемия через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы <10 ммоль/л; суточная глюкозурия <2.7 ммоль/сут. Сахароснижающая терапия не имела значения; [31, 32]

При соблюдении этих условий врач решает вопрос о том, какой вариант реабилитации предпочтительнее у пациента, для чего проводится конусно-лучевая компьютерная томография:

- «Всё на 6-ти» является вариантом выбора при наличии достаточного объема костной ткани в области дистальных отделов на верхней и на нижней челюсти (высота альвеолярного гребня в дистальных отделах не менее 7 мм);

- «Всё на 4-х» является альтернативным вариантом, когда условие сохранности костной ткани (описанное выше) отсутствует. На данный

момент времени, не существует клинических рекомендаций, где были бы четко прописаны показания, противопоказания, методы диагностики и проведения данной методики лечения, в связи с чем решение о ее выборе принималось согласно заключению врачебной комиссии (с обязательным присутствием заведующего отделением, лечащего врача, врача-рентгенолога).

Также при отборе учитываются критерии отсутствия или наличия показаний к удалению, имеющихся в зоне предполагаемой имплантации зубов, а также личное пожелание пациента (если оно не противоречит медицинским показаниям и противопоказаниям.

Шаг 2. Подготовительный этап (проведение функциональной диагностики, КЛКТ, МРТ)

После выбора варианта ортопедической реабилитации с применением дентальных имплантатов для успешного физиологически обусловленного протезирования и получения полной виртуальной картины индивидуальных движений нижней челюсти с учетом анатомо-физиологических особенностей конкретного пациента проводятся следующие исследования:

— цифровая аксиография, с возможность передачи информации в программы для виртуального моделирования;

— миография;

— транскутанная электронейростимуляция, которая позволяет определить истинное соотношение челюстей путем миорелаксации.

Все исследования проводятся в первый визит пациента к врачу.

Шаг 3. Анализ данных функциональной диагностики, КЛКТ, МРТ (без присутствия пациента)

На данном этапе производилось виртуальное объединение данных КЛКТ, МРТ и результатов функциональной диагностики в специальном программном комплексе P-art (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №20236114805) для создания виртуальной модели механизма работы жевательного аппарата пациента.

Шаг 4. Виртуальное моделирование ортопедической конструкции, виртуальная установка имплантатов, моделирование разборного навигационного шаблона (без участия пациента)

На этом этапе осуществлялись следующие манипуляции:

- полученные на предыдущем этапе данные загружали в СЛО-программу (Бхоеаё) для создания виртуальной модели ортопедической конструкции с учетом индивидуальных траекторий движения височно-нижнечелюстного сустава;

- с учетом созданной виртуальной модели и имеющихся данных об анатомических особенностях пациента проводился индивидуальный подбор размеров, модели дентальных имплантатов и трансмукозальных абатментов с последующей виртуальной их установкой в смоделированную ортопедическую конструкцию в программе ЯеаЮшёе 5.0;

- далее виртуально проектировали разборный навигационный хирургический шаблон в программе Р1ав1уСЛО. Затем производили его печать на 3D-пpинтеpе. После чего виртуально вносили конструктивные изменения в ортопедическую конструкцию, включающую в себя ответные части для ложементов и отверстия для титановых оснований, в программе Р1аБ1уСЛО и изготавливали ее методом фрезерования.

Шаг 5. Операция и послеоперационное ведение пациента

В день операции пациенту под местной инфильтрационной анестезией с помощью разборного навигационного хирургического шаблона (патент RU № 2796749, действ. с 29.05.2023) проводили малотравматичное удаление зубов (не подлежащих лечению) и устанавливали дентальные имплантаты, к которым фиксировали трансмукозальные абатменты. Ортопедическую конструкцию фиксировали к трансмукозальным абатментам с помощью винтов после окончательной шлифовки и полировки. (Весь протокол операции изложен в п. 3.1.)

В послеоперационном периоде пациенту проводилось следующее медикаментозное лечение:

1. С целью подавления воспалительной реакции:

-Антибиотики: Амоксициллин 875мг + клавулановая кислота 125мг по 1 т. 2 раза в день в течение 7 дней, при наличии аллергических реакций на пенициллины в анамнезе назначался Ципрофлоксацин+Тианидозол (500мг+600мг) по 1 т. 2 раза в день в течение 7 дней.

-Н11ВС: Нимесулид 100 мг по 1 т. 2 раза в день в течение 3 дней,

2. Для купирования болевого синдрома (при его наличии): Кетопрофен по 1 т. при возникновении болевого синдрома.

3.Анитигистаминные/противоотечные: Хлоропирамина гидрохлорид 25 мг по 1 т. 1 раз в день в течение 3 дней.

4. Пробиотики и пребиотики по 1 таблетке вечером после еды в течение 10 дней.

5. Местная антисептическая обработка в течение 10 дней (0,05%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата + бальзам для десен адгезивный (Метронидазол 1,0 % Хлоргексидина биглюконат 0,1 % Масло мяты эфирное 0,3 % Ментол 0,008 %)).

Кроме этого, пациенты осматривались лечащим врачом на 3-й и 10-й день после операции:

— на 3-й день проводили обработку раневой поверхности, проверку и по необходимости коррекцию окклюзионных контактов;

— на 10-й день проводили обработку раневой поверхности и проверку и по необходимости коррекцию окклюзионных контактов.

Рентгенологические исследования проводили через 1, 2, 3, 4 месяца после операции.

До установки постоянной ортопедической конструкции пациент наблюдался у эндокринолога не реже 1 раза в 2 недели с контролем уровня гликемии. При увеличении уровня сахара в крови проводилась срочная консультация с эндокринологом и достижение целевых значений.

Шаг 6. Этап постоянного протезирования

Через 6 месяцев в группе контроля 1, а в основной группе и группе контроля 2 через 4 месяца после операции производили снятие временной ортопедической конструкции и вместо нее фиксировали постоянную ортопедическую конструкцию (7Ю2), закрывали шахты титановых оснований и проводили по необходимости коррекцию окклюзионных контактов. (Технология изготовления постоянной ортопедической конструкции изложена в п. 3.2. Особенности изготовления и установки постоянной ортопедической конструкции при разных методиках установки опорных дентальных имплантатов у пациентов с сахарным диабетом» данной работы.)

Основными преимуществами данного протокола протезирования являются доступность данного метода для пациентов с СД благодаря малотравматичному проведению операции без формирования слизисто-надкостничных лоскутов, достижение высоких эстетических (в том числе отсутствие искусственной десны) и функциональных результатов, которых удавалось добиться за счет тщательного виртуального планирования процесса операции с учетом индивидуальных параметров жевательного аппарата (данный протокол представлен в виде рис. 2.5.1).

Рис 2.5.1. Протокол ортопедической реабилитации с опорой на дентальные имплантаты с применением цифровых технологий у пациентов с сахарным диабетом.

Глава 3. Результаты собственных исследований. Сравнительная характеристика эффективности различных методик установки дентальных имплантатов с немедленной нагрузкой.

3.1. Особенности методик проведения предоперационного и операционного этапов при установке дентальных имплантатов по традиционному протоколу и методу без формирования слизисто-надкостничных лоскутов у пациентов с сахарным диабетом

В первый прием пациенты всех групп обращались за консультацией. Врач-стоматолог осуществляли осмотр полости рта, фотопротокол исходной ситуации, обсуждал и утверждал с пациентами комплексный план реабилитации, выдавал направление на анализы. В группе контроля 1 в этот же прием проводили получение аналогового оттиска с верхней и нижней челюстей силиконовыми массами типа А с применением лицевой дуги Protar evo (Kavo) (рис. 3.1.1, а, б, в, г).

в г

Рис. 3.1.1. Получение аналогового оттиска: а, б - использование лицевой дуги Protar evo (Kavo); в - определение носогубного угла; г - вилка после извлечения из

полости рта

Также пациентам основной группы и группы контроля 2 дополнительно проводили: цифровую аксиографию с возможностью выгрузки файлов в программу для виртуального моделирования (рис. 3.1.2, а, б), которая позволяла зафиксировать индивидуальные траектории артикуляции нижней челюсти; миографию (рис. 3.1.2, в) и транскутанную электрическую нейростимуляцию (рис. 3.1.2, г), предназначенную для изучения биоэлектрической активности мышц и нервных структур. Такая диагностика расширяла набор получаемых данных. В частности, это давало представление о динамике мышечного аппарата синхронно с записью траекторий височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), что в дальнейшем позволяло избежать некорректной ортопедической реабилитации (результаты исследований оценивали (рис. 3.1.3), при необходимости вносили изменения в центральное соотношение и межальвеолярную высоту в цифровом вариаторе), которая могла привести к дисфункции ВНЧС.

Рис. 3.1.2. Функциональная диагностика: а - аксиография, вид сбоку; б - аксиография, вид спереди; в - электромиография; г - транскутанная электронейростимуляция (ТЭНС)

о б

Рис. 3.1.3. Результаты функциональной диагностики зубочелюстной системы: а -аксиография; б - электромиография

Также пациентам всех групп исследования выдавалось направление на конусно-лучевую компьютерную томографию размером 16*16 для диагностики костных структур ВНЧС и направление на магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки формы и положения суставного диска, мышц, отвечающих за движение нижней челюсти.

При проведении лабораторного этапа в группе контроля 1 производили загипсовку моделей в межрамочное пространство артикулятора Protar evo (Kavo) (рис. 3.1.4, а) на гипсовых моделях планировали удаление зубов и расчерчивали границу редукции костной ткани (рис. 3.1.4, б). Затем врач, опираясь на данные КЛКТ, производил редукцию альвеолярного гребня на гипсовых моделях (рис. 3.1.4, в) на такой же уровень, как это будет произведено во время операции. После чего техник производил разметку под армировку (рис. 3.1.4, г). Затем он производил постановку зубов на воске и изготавливал армированный полный съемный протез (по параметрам, полученным во время клинического исследования артикуляции нижней челюсти с помощью копировальной бумаги Bausch 20 мкр и пластинки окклюзионного воска OKKLUSAL INDIKATOR WACHS SAM).

в г

Рис. 3.1.4. Лабораторный этап в аналоговой лаборатории: а - гипсовые модели

челюсти в межрамочном пространстве артикулятора Protar evo (Kavo); б - планирование

удаления зубов и границы редукции костной ткани на гипсовой модели; в -редуцирование гипсовых моделей по намеченным границам; г - разметка под армировку

В основной группе и группе контроля 2 проводили виртуальное восковое моделирование ортопедической конструкции с учетом индивидуальных траекторий движения нижней челюсти (рис. 3.1.5, а). После чего в специальной программе подбирали оптимальное положение дентальных имплантатов (рис. 3.1.5, б).

Преимуществами способа дентальной имплантации без формирования слизисто-надкостничных лоскутов над традиционным методом на данном этапе являлось точное виртуальное позиционирование дентальных имплантатов, которые во время операции были установлены в

запланированное положение с помощью хирургических навигационных шаблонов (выход шахт трансмукозальных абатментов планировался с учетом будущей ортопедической конструкции). Что способствовало правильному распределению жевательной нагрузки на дентальные имплантаты. А также повышалась точность и эстетика ортопедической конструкции, которая не требовала редукции альвеолярного гребня.

Рис. 3.1.5. Лабораторный этап в цифровой лаборатории: а - виртуальное восковое моделирование в программе Exocad; б - виртуальное планирование операции.

После чего виртуально проектировали разборный навигационный хирургический шаблон, включающий в себя: основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами (рис. 3.1.6, а), шаблон для позиционирования основания разборного навигационного хирургического шаблона (рис. 3.1.6, б), шаблон для установки дентальных имплантатов (рис. 3.1.6, в). Затем производили их печать на 3D-принтере. После чего виртуально вносили конструктивные изменения в ортопедическую конструкцию (рис. 3.1.6, г), включающую в себя ответные части для ложементов и отверстия для титановых оснований, и изготавливали ее методом фрезерования.

а

б

кг

в г

Рис. 3.1.6. Виртуально смоделированный разборный хирургический навигационный шаблон: а - основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами; б - шаблон для позиционирования основания разборного навигационного хирургического шаблона; в - шаблон для формирования лож и установки дентальных имплантатов с ответными частями для ложементов; г - внесение конструктивных изменений в ортопедическую конструкцию

В день операции (2-й прием) в группе контроля 1 после удаления зубов производили формирование полнослойных лоскутов для визуализации костной ткани. С помощью прямого хирургического наконечника для физиодиспенсера и твердосплавной фрезы проводили редукцию костной ткани (рис. 3.1.7, а). Затем с помощью хирургического углового наконечника для физиодиспенсера и имплантационных фрез производили препарирование костной ткани, тем самым подготавливали ложа под дентальные имплантаты (выбор размеров, положения и угла наклона дентальных имплантатов врач-стоматолог-хирург осуществлял, опираясь на данные конусно-лучевой компьютерной томографии). Затем производили установку четырех

дентальных имплантатов без применения навигационного шаблона (рис. 3.1.7, б): два в переднем отделе в области латеральных резцов, два в боковом отделе в области премоляров под углом 30 градусов для обхода важных анатомических структур (верхнечелюстного синуса на верхней челюсти и выхода нижнего луночкового нерва нижней челюсти). Затем подбирали трансмукозальные абатменты необходимой высоты и углов наклона и фиксировали их к дентальным имплантатам (рис. 3.1.7, в). К трансмукозальным абатментам фиксировали заживляющие колпачки, после чего слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место, а рану ушивали (рис. 3.1.7, г).

Рис. 3.1.7. Ход операции (традиционный метод): а - редукция костной ткани; б -установка дентальных имплантатов; в - фиксация трансмукозальных абатментов; г -фиксация заживляющих колпачков и ушивание операционной раны

Недостатком традиционного метода являлась необходимость проведения формирования слизисто-надкостничных лоскутов и наложения швов.

При реабилитации методом без формирования слизисто-надкостничных лоскутов в основной группе и группе контроля 2 в день операции пациенту позиционировали основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами хирургическими пинами (фиксацию проводили с помощью шаблона для позиционирования основания) (рис. 3.1.8, а). После чего назубный шаблон для позиционирования извлекали (рис. 3.1.8, б) и по известной методике проводили малотравматичное удаление зубов (рис. 3.1.8, в).

б в Рис. 3.1.8. Ход операции (метод без формирования слизисто-надкостничных

лоскутов): а - фиксация основания шаблона в полости рта с помощью пинов; б -извлечение назубного шаблона для позиционирования; в - вид после малотравматичного

удаления зубов

Далее через хирургический навигационный шаблон (шаблон для формирования лож и установки дентальных имплантатов (рис. 3.1.9, а)) производили установку дентальных имплантатов (в зоне отсутсвующих зубов применялся мукотом) (рис. 3.1.9, б). После чего данный шаблон

снимали (рис. 3.1.9, в) и к установленным дентальным имплантатам фиксировали трансмукозальные абатменты, к ним с помощью винтов фиксировали титановые основания (рис. 3.1.9, г).

в г

Рис. 3.1.9. Ход операции (метод без формирования слизисто-надкостничных

лоскутов): а -шаблон для формирования лож и установки дентальных имплантатов; б -установка дентальных имплантатов через хирургический шаблон; в - вид после установки имплантатов; г - фиксация трансмукозальных абатментов

Преимущество данного метода на хирургическом этапе заключалось в том, что не требовалось формирование слизисто-надкостничных лоскутов, так как операция проводилась с помощью навигационных хирургических шаблонов и дентальные имплантаты устанавливались с их помощью через слизистую оболочку, что значительно снижало травматичность операции. Кроме этого, установка дентальных имплантатов с помощью навигационного хирургического шаблона в заранее спланированную позицию (место, угол и глубина погружения) позволяла избежать повреждения важных

анатомических структур (верхнечелюстной синус, нижнелуночковый нерв), получить прогнозируемую первичную стабилизацию имплантатов, а также исключала возможность ятрогенных осложнений и позволяла сократить время операционного вмешательства.

Ортопедический этап у основной и контрольных групп также имел различия. У пациентов, прооперированных по традиционному протоколу, в заранее изготовленные съемные протезы с армированием в области зубной дуги наносили слепочную массу для регистрации прикуса и вносили в протезное ложе, тем самым получали ориентиры для создания отверстий под выходы цилиндрических титановых временных абатментов. Далее в съемных протезах с армированием в области зубной дуги по полученным ориентирам с помощью прямого наконечника и фрезы для прямого наконечника формировали отверстия для цилиндрических титановых временных абатментов (рис. 3.1.10, а). После чего защитные заживляющие колпачки снимали и к трансмукозальным абатментам фиксировали цилиндрические титановые временные абатменты (рис. 3.1.10, б). Затем подготовленные полные съемные протезы с армировкой в области зубной дуги припасовывали к протезному ложу и к цилиндрическим титановым временным абатментам (рис. 3.1.10, в). После чего на цилиндрические титановые временные абатменты надевали полоску коффердама с заранее проделанными отверстиями под цилиндрические титановые временные абатменты для защиты раневой поверхности и наложенных швов, используя материал для перебазировки съемных протезов, вклеивали съемные протезы с армировкой в области зубной дуги к цилиндрическим титановым временным абатментам и после этого откручивали винты, фиксирующие цилиндрические титановые временные абатменты к имплантатам. Протез дорабатывался вне полости рта, а цилиндрические титановые временные абатменты укорачивали на требуемую величину, затем протез шлифовали и полировали, при необходимости проводили дополнительную перебазировку для плотного прилегания к десне (рис. 3.1.10, г).

Рис. 3.1.10. Адаптация временного протеза (традиционный метод): а - отверстия в полных съемных протезах с армированием в области зубной дуги для цилиндрических титановых временных абатментов; б - фиксация цилиндрических титановых временных абатментов к трансмукозальным абатментам; в - припасовка полных съемных протезов с армированием в области зубной дуги к протезному ложу и к цилиндрическим титановым временным абатментам; г - вклеивание съемных протезов с армировкой в области зубной дуги к цилиндрическим титановым временным абатментам и доработка протеза

Затем протез фиксировали к трансмукозальным абатментам. После чего шахты титановых временных абатментов запечатывали тефлоновой лентой и жидкотекучим композитом и проводили по необходимости коррекцию окклюзионных контактов, а также в обязательном порядке во всех случаях убирали консольные части протеза или исключали их из окклюзии минимум на 2мм (рис. 3.1.11, а, б).

о б

Рис. 3.1.11. Фиксация протеза с армировкой в области зубной дуги к трансмукозальным абатментам: а - вид с окклюзионной стороны; б - вид анфас

При реабилитации методом без формирования слизисто-надкостничных лоскутов в основной группе и группе контроля 2, после позиционирования ортопедической конструкции к основанию с ложементами (рис. 3.1.12, а), фиксировали с помощью жидкотекучего светоотверждаемого материала конструкцию к титановым основаниям. Затем осуществляли извлечение винтов титановых оснований и самой ортопедической конструкции из полости рта. После этого проводилось удаление ответных частей для ложементов, окончательная шлифовка и полировка ортопедической конструкции. Далее осуществлялось извлечение основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами из полости рта, после чего ортопедическая конструкция фиксировалась к трансмукозальным абатментам с использованием винтов. (рис. 3.1.12, б).

Рис. 3.1.12. Адаптация и фиксация временного протеза (метод без формирования слизисто-надкостничных лоскутов): а - вид после позиционирования ортопедической конструкции в полости рта с ипользование основания хирургического шаблона; б -

фиксация ортопедической конструкции

Преимущество на данном этапе заключалось в том, что при помощи навигационного шаблона была возможность установить ортопедическую конструкцию, изготовленную заранее с учетом рельефа костной ткани, в запланированное положение, что позволяло достичь плотного прилегания к десне, сохранения десневых сосочков (отсутствие искусственной десны в связи с отсутствием редукции). Что в свою очередь обеспечивало не только эстетические качества, но и позволяло не накладывать швы на лунки удаленных зубов. Также преимуществом являлось отсутствие коррекции или минимальная коррекция окклюзионных контактов, в обязательном порядке во всех случаях исключали из окклюзии минимум на 2мм консольные части протеза. За счет всего вышеперечисленного удавалось сократить время нахождения пациента в кресле.

После операции пациенту давали рекомендации и назначения медикаментозных препаратов. На 3-й день пациентов основной и контрольных групп приглашали на осмотр, различия в проведении данного этапа отсутствовали. Во время осмотра проводили обработку раневой поверхности, проверку и по необходимости коррекцию окклюзионных контактов.

На 10-й день пациентов основной и контрольных групп приглашали на осмотр. В группе контроля 1 требовалось снятие временной ортопедической конструкции для снятия швов, после чего ее фиксировали. При этом у пациентов основной группы и группы контроля 2 такой процедуры не требовалось, что позволяло снизить количество манипуляций и время нахождения пациента на приеме. При этом картина в полости рта у пациентов, прооперированных по традиционному протоколу и разработанному нами методу, отличалась. В группе контроля 1 слизистая оболочка в области протезного ложа была отечной и гиперемированной на 10-е сутки (рис. 3.1.13, б), чего не наблюдалось у пациентов основной группы и группы контроля 2 (рис. 3.1.13, а).

Рис. 3.1.13. Осмотр на 10-й день после операции: а - протезное ложе у пациентов, прооперированных по разработанному нами методу; б - протезное ложе у пациентов, прооперированных по традиционному протоколу

Пациентам основной и контрольных групп проводился рентгенологический контроль через 1, 2, 3 и 4 месяца после операции.

Таким образом, предложенный метод протезирования позволял уменьшить травматичность, повысить точность, сократить риски развития заболеваний ВНЧС, сократить сроки операционного вмешательства и, соответственно, улучшить качество жизни пациентов с СД.

3.2. Особенности изготовления и установки постоянной ортопедической конструкции при разных методиках установки опорных дентальных имплантатов у пациентов с сахарным диабетом

Через 6 месяцев в группе контроля 1, а в основной группе и группе контроля 2 через 4 месяца после операции производилось изготовление постоянной ортопедической конструкции. Так же, как и при установке временной ортопедической конструкции, между основной группой, группой контроля 2 и группой контроля 1 имелись принципиальные различия, связанные с техникой проведения ортопедической коррекции.

Так, было отмечено, что как в основной группе, так и в группе контроля 2 для завершения ортопедического этапа требовалось всего 2 визита.

Во время первого визита этим группам пациентов производили снятие временной ортопедической конструкции, фиксировали сканируемые абатменты к трансмукозальным абатментам (рис. 3.2.1, а). Затем при помощи интраорального сканера получали цифровой оттиск обеих челюстей (рис. 3.2.1, б).

о б

Рис. 3.2.1. Получение цифрового оттиска: а - фиксация сканируемых абатментов к трансмукозальным абатментам; б - цифровой оттиск обеих челюстей

Затем фиксировали временную ортопедическую конструкцию, закрывали шахты титановых оснований и проводили сканирование

букального регистрата. Файл направляли в цифровую зуботехническую лабораторию (рис. 3.2.2).

Рис. 3.2.2. Цифровая зуботехническая лаборатория

Где в САЭ-программе производили виртуальное моделирование ортопедической конструкции (рис. 3.2.3).

Рис. 3.2.3. Виртуальное моделирование ортопедической конструкции в САО-программе

Затем изготавливали методом фрезерования ортопедическую конструкцию из диоксида циркония и спекали ее в синтеризационной печи.

Во время второго визита производили снятие временной ортопедической конструкции и вместо нее фиксировали постоянную ортопедическую конструкцию (ZrO2), закрывали шахты титановых оснований и проводили по необходимости коррекцию окклюзионных контактов.

В отличие от пациентов основной группы и группы контроля 2, пациентам группы контроля 1 требовалось 5 визитов для изготовления постоянной ортопедической конструкции.

На этапе постоянного протезирования пациентам из группы контроля 1 снимали временную ортопедическую конструкцию. Затем им устанавливали трансферы для открытой ложки и связывали их быстротвердеющей пластмассой. После этого проводили индивидуализацию оттискной ложки, создавая отверстия для трансферов, затем получали оттиск методом открытой ложки с рабочей челюсти и снятие оттиска с антагонистов с помощью силикона типа А. Устанавливали временную ортопедическую конструкцию и проводили закрытие шахт титановых оснований. В условиях зуботехнической лаборатории отливали гипсовые модели и изготавливали восковой валик для определения межальвеолярной высоты и центрального соотношения. На следующий прием врач-стоматолог-ортопед снимал временную ортопедическую конструкцию. С помощью воскового валика определяли межальвеолярную высоту и центральное соотношение челюстей анатомо-физиологическим методом (рис. 3.2.4, б). Также проводили определение протетической плоскости с помощью лицевой дуги Рrotar evo (Kavo) (для дальнейшего переноса в артикулятор) (рис. 3.2.4, а). Затем устанавливали временную ортопедическую конструкцию и закрывали шахты титановых оснований. Зубной техник изготавливал армирующую балку и передавал врачу-стоматологу. Врач-стоматолог снимал временную конструкцию, примерял армирующую балку (рис. 3.2.4, в) и снова устанавливал временную конструкцию к дентальным имплантатам. В следующий визит производили примерку восковой постановки,

согласовывали форму и цвет зубов с пациентом (рис. 3.2.4, г), фиксировали прежнюю временную конструкцию. Затем зубной техник изготавливал акриловый протез с армированной частью. И в следующий визит пациенту фиксировали постоянную ортопедическую конструкцию.

в г

Рис. 3.2.4. Получение аналогового оттиска: а - определение протетической

плоскости с помощью лицевой дуги (для дальнейшего переноса в артикулятор); б -определение межальвеолярной высоты и центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом; в - примерка армирующей балки; г - примерка постановки на

воске

Как видно из приведенного выше описания, у основной группы и группы контроля 2 ортопедическая конструкция на винтовой фиксации изготавливалась из диоксида циркония (7г02), у пациентов группы контроля 1 постоянная ортопедическая конструкция - это акриловый армированный протез на винтовой фиксации. Как известно, в среднем через 4-5 лет

конструкции из акриловой пластмассы требуют замены, при этом конструкции из диоксида циркония замены не требуют. Важным аспектом предложенного метода является и то, что цифровое изготовление протеза позволяет очень точно совместить его с мягкими тканями десны (нет необходимости формирования искусственной десны, как у пациентов группы контроля 1), что улучшает эстетический результат протезирования (рис. 3.2.5), а также сокращает риски персистирования микроорганизмов между тканями своей и искусственной десны (профилактика воспалительных заболеваний полости рта).

Рис. 3.2.5. Финальный результат ортопедической реабилитации с помощью имплантатов: а - постоянная ортопедическая конструкция из акрила у пациентов, прооперированных по традиционному протоколу; б - постоянная ортопедическая конструкция из диоксида циркония у пациентов, прооперированных по протоколу без формирования слизисто-надкостничных лоскутов

Таким образом, предложенный метод для пациентов с СД является как на хирургическом, так и на ортопедическом этапе, на наш взгляд, более безопасным, снижает риски развития патологии ВНЧС и отторжения дентальных имплантатов и обладает большими возможностями в удовлетворении эстетических запросов пациентов и улучшении гигиены полости рта.

3.3. Сравнительная характеристика клинического течения послеоперационного периода у лиц, прооперированных по различным

методикам

Различия в технике установки дентальных имплантатов находили отражение в особенностях послеоперационного периода у пациентов исследованных групп. Отсутствие дополнительных разрезов (из-за формирования слизисто-надкостничных лоскутов - в группе контроля 1) приводило к снижению болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы и группы контроля 2. Так, почти треть прооперированных пациентов основной группы (26,5 %) вообще не предъявляли жалоб на болевой синдром, а еще у 42,6 % незначительные болевые ощущения, не требующие медикаментозной коррекции, наблюдались в течение 1-х суток, и лишь у 30,6 % пациентов болевые ощущения / дискомфорт сохранялись (преимущественно в момент пережевывания пищи) до трех дней. Эти показатели приближались к результатам группы контроля 2 (31,4 %, 42,9 %, 25,7 % соответственно), здоровых лиц, прооперированных по той же методике. Выраженность и длительность болевого синдрома в группе контроля 1 была значительно выше. У пациентов группы контроля 1 болевой синдром присутствовал у 100 % пациентов, у почти 75 % из них в первые двое суток требовал назначения дополнительных обезболивающих препаратов (кетопрофен), и у части пациентов продолжался до 7-х суток (32,3 %) (табл. 3.3.1). Имелась разница и в выраженности болевого синдрома по шкале «ВАШ». В основной группе и группе контроля 2 даже в первые сутки после установки дентальных имплантатов интенсивность боли не превышала 2,8±0,3 балла, что соответствует «легкой боли», в то время как в группе контроля 1 до 3-х суток почти у 33% больных отмечалась интенсивность боли на уровне 5,1±0,4 балла, что соответствовало умеренной боли по шкале «ВАШ».

Выраженность болевого синдрома после дентальной имплантации

Клинич Выраженн Основная Группа Группа

еские ость группа, п = 68 контроля 1, контроля 2,

проявл п = 31 п = 35

ения Количе ство пациен Доля в Количе ство пациен Доля в Количе ство пациен Доля в

группе, % группе, % группе, %

тов тов тов

Боль в област Отсутствуе т 18 26,5 — — 11 31,4

и До 1 суток 29 42,6 9 29,0 15 42,9

имплан До 3 суток 21 30,9 12 38,7 9 25,7

татов До 7 суток — 10 32,3 — —

Разработанный метод установки дентальных имплантатов демонстрирует заметное снижение частоты возникновения и выраженности лихорадки у пациентов, включая тех, у кого имеется компенсированный сахарный диабет. Данные показывают, что лихорадка возникала лишь у 17,1% и 17,7% пациентов в группе контроля 2 и основной группе соответственно, что на 2,4 раза меньше (табл. 3.3.2), чем у пациентов, подвергшихся операции по традиционному протоколу, включающему формирование слизисто-надкостничных лоскутов.

Интересно отметить, что у всех пациентов лихорадка наблюдалась только в вечернее время после операции и продолжалась в течение одного дня. Следует отметить, что ни в основной группе, ни в группе контроля 2 не было случаев повышения температуры выше 37,5 °С, в то время как в группе контроля 1 этот показатель был выше у почти 10 % пациентов, средняя продолжительность лихорадочного периода составляла 2,1 ± 0,3 дня.

Выраженность лихорадки после дентальной имплантации

Клинич еские проявл ения Выражен ность Основная группа, п = 68 Группа контроля 1, п = 31 Группа контроля 2, п = 35

Количе ство пациен тов Доля в группе, % Количе ство пациен тов Доля в группе, % Количе ство пациен тов Доля в группе, %

Лихора дка Отсутству ет 56 82,3 15 48,4 29 82,9

> 37,0 °С < 37,5 °С 12 17,7 13 41,9 6 17,1

> 37,5 °С < 38 °С - - 3 9,7 - -

Отечность в зоне имплантации у пациентов группы контроля 1 возникала в 100 % случаев и сохранялась у значительного числа пациентов (48,4 %) до 7 суток. У пациентов основной группы и группы контроля 2 послеоперационный отек отсутствовал в 32,4 % и 34,3 % случаев соответственно. У остальных пациентов этих групп он сохранялся в области мягких тканей вокруг имплантатов на протяжении не более трех суток (табл. 3.3.3).

Таблица 3.3.3

Длительность сохранения отечности в области дентальной

имплантации

Клини чески е прояв ления Длительнос ть Основная группа, п = 68 Группа контроля 1, п = 31 Группа контроля 2, п = 35

Количе ство пациен тов Доля в группе, % Количе ство пациен тов Доля в группе, % Количе ство пациен тов Доля в группе, %

Отечн ость Отсутствует 22 32,4 - - 12 34,3

До 1 суток 29 42,6 2 6,5 16 45,7

До 3 суток 17 25,0 14 45,1 7 20,0

До 7 суток - - 15 48,4 - -

Сходные результаты были получены при клинической оценке гиперемии в области операционного вмешательства. У пациентов группы контроля 1 гиперемия возникала в 100 % случаев и сохранялась до 7 суток у 48,4 % больных. У 25,0 % пациентов, прооперированных без формирования слизисто-надкостничных лоскутов, гиперемия была слабо выражена, а у остальных больных этих групп, как и отечный синдром, купировалась не позднее 3-х суток после операции (табл. 3.3.4).

Таблица 3.3.4

Выраженность гиперемии после дентальной имплантации

Клини чески е прояв ления Выраженн ость Основная группа, п = 68 Группа контроля 1, п = 31 Группа контроля 2, п = 35

Количе ство пациен тов Доля в группе, % Количе ство пациен тов Доля в группе, % Количе ство пациен тов Доля в группе, %

Гипер емия Слабо выражена 17 25,0 — — 9 25,7

До 1 суток 30 44,1 2 6,5 16 45,7

До 3 суток 21 30,9 14 45,1 10 28,6

До 7 суток — — 15 48,4 — —

Также нами проводилась оценка кровоточивости десны после операционного вмешательства. По данным таблицы отчетливо видно, что у пациентов основной группы и группы контроля 2 ее длительность не превышала трех суток (16 % и 11,4% соответственно), а в 48,5 % и 51,4% случаев отсутствовала уже с первого дня после операции. (табл. 3.3.5). В группе контроля 1 (лоскутный метод операции) кровоточивость в послеоперационной области наблюдалась у всех пациентов и сохранялась до 7 суток в 9,7 % случаев, у части пациентов наблюдались небольшие кровоизлияния в области швов, максимальная их продолжительность не превышала трех суток лишь у 30 % пациентов.

Выраженность кровоточивости по линии швов / вокруг имплантата после дентальной имплантации

Клинич Выраженно Основная Группа Группа

еские сть группа, n = 68 контроля 1, контроля 2,

проявл n = 31 n = 35

ения Колич ество пацие Доля в Колич ество пацие Доля в Колич ество пациен Доля в

группе, % группе, % группе, %

нтов нтов тов

Кровот Отсутствует 33 48,5 — — 18 51,4

очивос До 1 суток 24 35,3 15 48,4 13 37,2

ть по До 3 суток 11 16,2 13 41,9 4 11,4

линии До 7 суток - - 3 9,7

швов /

вокруг

имплан

тата

Также нами проводилась оценка интенсивности воспалительных реакций с помощью расчета индекса гингивита GI (Loe H., Silness J., 1963) у основной и контрольных групп. Из представленного на графике (рис. 3.3.1) данных видно, что у пациентов группы контроля 1 в первый день после операции индекс гингивита составлял в среднем 2,5, что интерпретируется как гингивит тяжелой степени, и сохранялся в легкой степени даже до 1 месяца после операции. При этом у пациентов основной группы и группы контроля 2 уже на первый день после операции индекс гингивита в среднем не превышал 1,8-1,9, что указывает на гингивит средней тяжести, а к 10-м суткам уже не наблюдалось его проявлений.

Рис. 3.3.1. Индекс гингивита у пациентов основной и контрольных групп в послеоперационном периоде (интерпретация индекса: 0,1-1,0 - легкий гингивит; 1,1-2,0 -гингивит средней тяжести; 2,1-3,0 - тяжелый гингивит)

Возможно, одним из факторов, способствующих развитию гингивита у пациентов группы контроля 1, являлось нарушение гигиены полости рта, особенно в первые 10 дней после операции, что связано в первую очередь с наличием дополнительных швов на слизистой полости рта и боязнью повредить их во время гигиенических процедур.

Как показывают представленные данные, ни один из пациентов, включенных в исследование, ни в основной группе, ни в контрольных группах, не имел проблем с гигиеной полости рта (рис. 3.3.2, 3.3.3, 3.3.4). Однако лиц с неудовлетворительной гигиеной полости рта в контрольной группе 2 было достоверно больше (р < 0,05).

Упрощенный индекс гигиены (ИГР-У)

120% -

100%

До операции 1-й день 3-й день 10-й день 1 месяц

■ Хороший уровень гигиены ■ Удовлетворительный уровень гигиены

■ Неудовлетворительный уровень гигиены

Рис. 3.3.2. Динамика гигиены полости рта у пациентов основной группы Упрощенный индекс гигиены (ИГР-У)

120%

100%

До операции 1-й день 3-й день 10-й день 1 месяц

■ Хороший уровень гигиены ■ Удовлетворительный уровень гигиены

■ Неудовлетворительный уровень гигиены

Рис. 3.3.3. Динамика гигиены полости рта у пациентов группы контроля 1

Упрощенный индекс гигиены (ИГР-У)

120% -

100%

До операции 1-й день 3-й день 10-й день 1 месяц

■ Хороший уровень гигиены ■ Удовлетворительный уровень гигиены

■ Неудовлетворительный уровень гигиены

Рис. 3.3.4. Динамика гигиены полости рта у пациентов группы контроля 2

Таким образом, исходя из полученных данных, можно предположить, что предложенный метод установки дентальных имплантатов без формирования слизисто-надкостничных лоскутов для пациентов с СД сокращает период острых местных воспалительных проявлений (tumor, dolor, calor) в среднем в 2 раза - с 7 до 3 суток. При этом снижение выраженности местных воспалительных проявлений профилактирует повреждение микрососудов субстратами воспалительного каскада (на фоне уже имеющейся микроангиопатии), что влияет, по-видимому, на проницаемость сосудов и сокращает кровоточивость в зоне операции. Повышенной проницаемостью сосудистого русла в зоне операции и более выраженными процессами воспаления можно объяснить и системную реакцию организма пациентов группы контроля 1 (резорбция продуктов воспаления).

Исходя из всего вышеописанного, можно рекомендовать разработанную методику установки дентальных имплантатов как метод выбора для пациентов с СД.

3.4. Влияние методики установки дентальных имплантатов на особенности микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства

Одной из задач стоматолога является предоставление имплантологического лечения пациентам, которым это необходимо. Однако возможность установки имплантатов в основном зависит от количества и качества кости в зоне беззубости, а также от отсутствия пародонтальной патологии в послеоперационном периоде. Этот двойной аспект является одним из ключевых факторов успеха лечения и зависит от множества факторов, включая микроциркуляцию.

Недостаточное кровоснабжение в ротовой полости приводит к уменьшению объема челюстной кости из-за нарушения обменных процессов в костных структурах. Одной из основных причин изменений в тканях пародонта является недостаток кислорода в клетках, что приводит к изменению энергетических процессов в них.

В связи с актуальностью данного аспекта нами проводилось сравнительное изучение степени, характера и длительности изменений параметров микроциркуляции при установке дентальных имплантатов у пациентов, прооперированных по разным методикам. Особенности изменения микрокровотока отслеживались нами до и после операции на обеих челюстях (с учетом анатомических различий в их кровоснабжении) в основной и обеих контрольных группах (группа контроля 1 - пациенты с СД в стадии компенсации, прооперированные по традиционной методике, и группа контроля 2 - условно здоровые пациенты, прооперированные по методике без формирования слизисто-надкостничных лоскутов).

При анализе параметров микроциркуляторного русла в зоне имплантации на нижней челюсти у пациентов основной группы и группы контроля 2 (подробности приведены в таблице 3.3.6), выявлено, что уже в первые сутки после операции происходит увеличение активности кислородного обмена. Это подтверждается снижением индекса перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке ^От, р < 0,001) и

повышением индекса удельного потребления кислорода в ткани (и, р < 0,01). Максимальные изменения наблюдаются со 3-го дня и сохраняются до конца первого месяца после операции, после чего параметры стабилизируются на дооперационном уровне (см. таблицу 3.3.6) к концу третьего месяца. В то же время наблюдается естественное увеличение эффективности кислородного обмена в области имплантации в основной группе с 37,9 ± 0,9 до 111,8 ± 2,7 относительных единиц (в 2,9 раза, р < 0,001). В группе контроля 2 - с 37,8 ± 0,8 до 112,1 ± 2,8 относительных единиц (в 3 раза, р < 0,001).

Действительно, полученная динамика микроциркуляторного русла подтверждает, что оперативное вмешательство у данной группы пациентов привело к активизации микроциркуляции в зоне кровотока. Этот процесс сопровождается повышением потребления кислорода в тканях, что является важным показателем активности обмена в области имплантации. Такие изменения могут способствовать более эффективному процессу ремоделирования и заживления тканей после операции. Эту реакцию можно рассматривать как положительно адаптивную в условиях послеоперационного повреждения, которая неизбежно способствовала активизации репаративных и обменных процессов в зоне операции, сокращая сроки интеграции дентальных имплантатов. Обращает на себя внимание и тот факт, что, несмотря на изначально более высокие показатели микроциркуляторных параметров в группе контроля 2 (условно здоровые люди), общая динамика в основной и контрольной группах была сходной. Так, в основной и контрольной группах в послеоперационном периоде отмечалась практически идентичная динамика показателя SOm, динамика показателя и немного отставала в основной группе, что, возможно, объяснялось изменением сосудистой стенки на фоне сахарного диабета. Однако через 3 месяца в основной группе этот показатель оставался почти в 3 раза выше, чем в группе контроля 2, что свидетельствовало об активности репаративных процессов, хоть и немного растянутых во времени (табл. 3.4.2). Клиническая картина послеоперационного периода в обеих группах

подтверждала схожесть процессов репарации в них: ликвидация реактивного воспаления к 3-м суткам, отсутствие системной лихорадочной реакции, исчезновение отека и гиперемии слизистой в зоне имплантатов к 3-м суткам.

Данные о динамике изменений параметров микрокровотока у пациентов, прооперированных традиционным способом (см. таблицу 3.4.1), отличаются от описанной выше. В первые - третьи сутки после вмешательства наблюдалось ухудшение параметров микроциркуляции с снижением ПМ (р < 0,05) и повышением SOm (р < 0,001), указывающим на снижение усвоения кислорода тканями и развитие гипоксии. У пациентов группы контроля 1 значимые улучшения показателей микрокровотока наблюдались лишь через 1 месяц после операции. Например, SOm снижалась на 32,4 % по сравнению с исходными значениями (р < 0,001), в то время как в основной группе это снижение составляло 45,5 %. К концу второго месяца наблюдения у всех пациентов этой группы улучшение параметров микроциркуляции не превышало 14,1 % и 4,2 % для значений SOm и и соответственно, что значительно ниже, чем в основной группе и группе контроля 2.

Таблица 3.4.1

Показатели микроциркуляции до и после дентальной имплантации на нижней челюсти у пациентов основной и контрольных групп

Сроки обследован ия ПМ, перфузион ные единицы Б02, % Бр02, % БОш, усл. ед. и, усл. ед.

Основная группа, п = 68

До операции 16,6±0,3 68,6±0,1 97,2±0,1 4,10±0,02 1,42±0,03

1-е сутки 17,6±0,1* 64,2±0,1** 97,4±0,2 3,63±0,04** 1,52±0,02*

3-и сутки 20,9±0,2** 59,4±0,2** 97,5±0,1 2,86±0,02** 1,65±0,02**

10-е сутки 24,7±0,2** 51,8±0,2** 97,4±0,1 2,13±0,01** 1,89±0,03**

1-й месяц 23,7±0,1** 53,1±0,2** 97,3±0,2 2,24±0,02** 1,83±0,01**

2-й месяц 20,4±0,1 53,2±0,1 97,3±0,2 2,62±0,02 1,84±0,03

3-й месяц 16,9±0,2 62,6±0,1 97,4±0,2 3,70±0,04 1,57±0,02

Группа контроля 1, п = 31

До операции 16,4±0,2 68,5±0,1 97,5±0,3 4,17±0,04 1,42±0,03

1-е сутки 15,7±0,2* 69,2±0,1** 97,4±0,2 4,40±0,02** 1,40±0,03

3-и сутки 15,9±0,2 69,1±0,1 97,4±0,2 4,43±0,02 1,42±0,03

10-е сутки 16,7±0,3** 65,2±0,3** 97,4±0,3 3,90±0,01** 1,49±0,02**

1-й месяц 21,8±0,3** 61,5±0,1 97,4±0,2 2,82±0,02** 1,58±0,01**

2-й месяц 18,4±0,2 65,8±0,3 97,3±0,1 3,58±0,03 1,48±0,02

3-й месяц 16,0±0,1 68,9±0,2 97,5±0,2 4,31±0,02 1,41±0,01

Группа контроля 2, п = 35

До операции 19,8±0,4 63,9±0,2 98,4±0,1 3,22±0,02 1,54±0,03

1-е сутки 20,7±0,1* 55,2±0,2** 98,4±0,2 2,67±0,04** 1,78±0,02*

3-и сутки 23,9±0,2** 49,3±0,2** 98,6±0,4 2,06±0,01** 2,00±0,02**

10-е сутки 27,4±0,2** 45,7±0,3** 98,5±0,1 1,67±0,01** 2,15±0,02**

1-й месяц 26,5±0,2** 46,2±0,2** 98,2±0,2 1,74±0,02** 2,13±0,01**

2-й месяц 25,4±0,2 53,2±0,2 98,5±0,2 2,09±0,03 1,85±0,03

3-й месяц 21,5±0,3 61,2±0,3 98,3±0,3 2,84±0,05 1,60±0,04

Примечание: *р < 0,05 по сравнению с предшествующим аналогичным показателем той же группы; **р < 0,001 по сравнению с предшествующим аналогичным показателем той же группы.

Примечание: данные результаты получены совместно с Софроновым М.В., Булановым С.И., Зарубиной Е.Г., Лысовым Д.Н. [55]

Динамика отклонения показателей БОш и и от своих первоначальных значений представлена в табл. 3.4.2, где изначальный параметр принят за 100,0 %.

Динамика показателей микроциркуляции после дентальной имплантации на нижней челюсти по сравнению и с их исходными

значениями

Группа Динамика отклонения показателей от исходного

значения, %