Нейрофизиологическая оценка адекватности общей и сочетанной анестезии при абдоминальных оперативных вмешательствах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Семенов, Михаил Евгеньевич

• Семенов, Михаил Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Семенов, Михаил Евгеньевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ И СПОСОБЫ ЕЕ ОЦЕНКИ (обзор литературы).

1.1. Общее представление о формировании реакции организма на хирургическую агрессию.

1.2. Основные направления повышения эффективности анестезиологической защиты.

1.3. Современные подходы к оценке адекватности анестезии.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика пациентов и методов исследования.

2.2. Статистические методы обработки полученных результатов исследования.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Нейрофизиологические критерии «адекватности» анестезии.

3.2. Сопоставление течения операции и периоперационного периода при использовании общей и сочетанной анестезии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нейрофизиологическая оценка адекватности общей и сочетанной анестезии при абдоминальных оперативных вмешательствах»

Хирургическая травма неизбежно сопровождается стрессовой реакцией в виде комплекса эндокринных, метаболических и воспалительных изменений (Зильбер А.П., 1997; Женило В.М. с соавт., 1998). При анестезии, неадекватной степени травматического воздействия, они могут быть весьма выраженными и приводить к ухудшению результатов лечения прооперированных пациентов, увеличению сроков их реабилитации (Осипова Н.А., 1988; Шанин Ю.Н., 2003; Kehlet Н., 1991; Desborough J.P., 2000 и др.). Известно, что неэффективная защита боль модулирующих систем от ноцицеп-тивной стимуляции может лежать и в основе формирования выраженного послеоперационного болевого синдрома (Калюжный JI.B., 1984; Крыжанов-скийГ.Н., 1999).

Вместе с тем понятие «адекватности анестезии» предусматривает не только целесообразность уменьшения интенсивности афферентного потока, но и необходимость сохранения реактивности основных регуляторных систем (Усенко JI.B., Шифрин Г.А., 1993; Гологорский В.А., 1997). Все это обусловливает необходимость варьировать глубиной анестезии в зависимости от характера и объема операции, а также постоянно совершенствовать способы анестезиологической защиты.

Современные представления о механизмах формирования боли позволяют считать, что наиболее адекватная анестезия при травматичных вмешательствах может быть обеспечена сочетанной анестезией, предполагающей не только активацию антиноцицептивных структур препаратами общего действия, но и прерывание афферентного ноцицептивного потока за счет блокады проводящих путей, например, с помощью эпидурального блока. Однако отношение к целесообразности использования эпидуральной блокады в ходе общей анестезии в полной мере еще не устоялось. Известно, что она требует и дополнительных финансовых затрат (наборы, местные анестетики), и наличия у анестезиологов-реаниматологов, ее применяющих, хороших практических навыков.

Вынесение заключения по этому вопросу весьма затруднительно, так как оно напрямую зависит от суждений об адекватности анестезии и детальной оценки преимуществ метода сочетанной анестезии. К сожалению, критерии адекватности анестезиологической защиты довольно неконкретны. Например, долгие годы о ней судили на основании гемодинамической стабильности, однако сегодня ориентация на это представляется уже недостаточной (Кондратьев А.Н., 1999; 2005). Ценность лабораторных показателей очень низка в связи с отсроченностью получаемой информации. Определенные перспективы в данном направлении появились после внедрения в практику нейрофизиологических методов (Лихванцев В.В. с соавт., 1998; Thornton С., 1998), однако применительно к оценке адекватности анестезии возможности данных методов в полной мере еще не раскрыты.

Исследования сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА показали, что одной из наиболее перспективных в этом отношении может считаться метод регистрации вызванных потенциалов головного мозга. В частности, Е.П. Макаренко (2005, 2006) была показана возможность фиксации во время анестезии эпизодов «неадекватной защиты» за счет анализа изменений некоторых пиков вызванных потенциалов и на этой основе оценки адекватности применяемого метода анестезиологического обеспечения. Вместе с тем сделанные им предложения носили качественный, а не количественный характер, что затрудняет их внедрение в практику научных исследований.

Таким образом, актуальность избранной темы обусловлена не только необходимостью оценки эффективности некоторых современных методов анестезиологической защиты, но и стремлением продолжать поиск критериев, с помощью которых эту эффективность можно было бы изучать.

Цель исследования. Уточнить нейрофизиологические критерии адекватности анестезии и на этой основе сопоставить эффективность общей и сочетанной анестезии при операциях на органах брюшной полости.

Задачи.

1. Определить абсолютные значения нейрофизиологических критериев, выявляемых с помощью методы среднелатентных слуховых вызванных потенциалов, для оценки адекватности и неадекватности анестезии.

2. Изучить изменения среднелатентных слуховых вызванных потенциалов и сопоставить их с показателями системной гемодинамики при проведении общей и сочетанной анестезии у избранной категории пациентов.

3. Сопоставить течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных с использованием общей и сочетанной анестезии.

4. Оценить целесообразность применения сочетанной анестезии при операциях на органах брюшной полости.

5. Доказать возможность использования метода среднелатентных слуховых вызванных потенциалов для оценки адекватности сочетанной анестезии.

Научная новизна.

Научная новизна проведенных исследований заключается в проведении комплексного сопоставления клинических, гемодинамических и нейрофизиологических показателей, применяемых для оценки качества анестезиологического обеспечения, при общей и сочетанной анестезии во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Определены количественные показатели среднелатентных слуховых вызванных потенциалов головного мозга для использования их в качестве индикаторов адекватности анестезиологического обеспечения. Показано, что среднелатентные слуховые вызванные потенциалы могут применяться для оценки эффективности анестезиологической защиты не только при общей, но и при сочетанной анестезии, несмотря на то, что нейронные связи, обеспечивающие их реализацию, находятся выше спинального уровня.

Изучено и сопоставлено влияние общей и сочетанной анестезии на характеристики среднелатентных слуховых вызванных потенциалов на различных этапах анестезии и операции, установлены основные закономерности возникающих изменений.

На основе сопоставления субъективных параметров восприятия пациентами боли, клинических параметров и нейрофизиологических показателей головного мозга в интра- и послеоперационном периодах определено, что среднелатентные слуховые вызванные потенциалы в полной мере отражают полноту анестезиологической защиты организма. Показано, что регистрации одних только гемодинамических показателей недостаточно для оценки соответствия степени анестезиологической защиты интенсивности ноцицеп-тивного воздействия.

Доказано, что сочетанная анестезия по сравнению с общей обеспечивает более эффективную защиту от операционной травмы.

Практическая значимость. Сделан очередной шаг в изучении критериев, способных отражать адекватность современных методов анестезиологической защиты. Показано, что среднелатентные слуховые вызванные потенциалы, регистрируемые в динамике с помощью передвижного мониторного нейрофизиологического комплекса Endeavor II (Nicolet Biomedical, США), позволяют судить о соответствии глубины анестезии выраженности им-пульсации, обусловленной травмой. Доказано, что данный метод может применяться для оценки эффективности анестезиологической защиты не только при общей, но и при сочетанной анестезии. На этом основании появилась возможность своевременно вносить коррективы в избранную тактику анестезиологического обеспечения, даже если традиционные клинические признаки (пульс, артериальное давление и пр.) не свидетельствуют о каком-либо неблагополучии.

Уточнение абсолютных значений основных показателей, регистрируемых с помощью примененного метода, упрощает процесс анализа нейрофизиологических данных и создает предпосылки для расширения исследовательских действий по изучению проблемы адекватности как общей, так и сочетанной анестезии.

На основании детального анализа течения интра- и послеоперационного периодов доказана необходимость дополнения общей анестезии эпиду-ральной блокадой при операциях на органах брюшной полости. Полученные данные - дополнительный аргумент в споре за целесообразность использования сочетанной анестезии у рассматриваемой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Метод регистрации слуховых вызванных потенциалов можно использовать для оценки соответствия анестезиологической защиты интенсивности интраоперационных травмирующих воздействий не только при общей, но и при сочетанной анестезии.

2. Уплощение вплоть до исчезновения пика РЬ, выявляемого с помощью метода слуховых вызванных потенциалов на фоне анестезии, свидетельствует об адекватности анестезиологической защиты интенсивности ноцицептивного воздействия, также как и значения амплитуды пика Ра ниже 0,45 мкВ, латентности пиков Ра и Nb выше 40 мс и 55 мс соответственно. Увеличение амплитуды пика Ра выше указанного значения при одновременном уменьшении значений латентностей пиков Ра и Nb является отражением снижения качества анестезии.

3. Добавление эпидуральной анестезии к общей при операциях на органах брюшной полости сопровождается повышением эффективности анестезиологической защиты от интраоперационных травматических воздействий.

4. У пациентов, оперированных в условиях сочетанной анестезии, послеоперационный период протекает более благоприятно, чем при использовании только общей анестезии. Данное обстоятельство в совокупности с интраоперационными преимуществами этого метода свидетельствует о целесообразности его применения при операциях на органах брюшной полости.

Апробация работы и реализация полученных данных.

Результаты исследования доложены на 10-ом и 11-ом съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2008).

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, включая одну публикацию в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2007). По материалам работы принято одно рационализаторское предложение.

Результаты исследования внедрены в практику клиники факультетской хирургии им. С.П. Федорова, и клиники анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Они используются при проведении занятий со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Объём и структура

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 8 рисунков. Список литературы включает 40 отечественных и 151 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Семенов, Михаил Евгеньевич

ВЫВОДЫ

1. Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы являются высокочувствительными и специфичными нейрофизиологическими показателями, достаточно информативными для оценки адекватности анестезии.

2. Об адекватности анестезиологической защиты интенсивности ноцицептивного воздействия свидетельствуют следующие изменения показателей среднелатентных слуховых вызванных потенциалов: уплощение, вплоть до исчезновения, пика РЬ, амплитуда пика Ра ниже 0,45 мкВ, латент-ность пиков Ра и Nb выше 40 мс и 55 мс соответственно.

3. Увеличение амплитуды пика Ра выше 0,45 мкВ при одновременном уменьшении значений латентностей пиков Ра и Nb ниже 40 мс и 55 мс соответственно является отражением снижения эффективности анестезии.

4. Метод регистрации среднелатентных слуховых вызванных потенциалов пригоден для оценки адекватности не только общей, но и сочетанной анестезии.

5. Добавление к общей анестезии эпидуральной блокады при операциях на органах брюшной полости снижает вероятность возникновения в интраоперационном периоде эпизодов неадекватности анестезиологической защиты и, соответственно, повышает ее качество. Продление эпидурального блока в послеоперационном периоде сказывается благоприятно на течении послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки адекватности анестезии, особенно в научных целях, следует использовать метод слуховых вызванных потенциалов. Об адекватности анестезиологической защиты интенсивности ноцицептивного воздействия свидетельствуют следующие изменения показателей слуховых вызванных потенциалов: уплощение, вплоть до исчезновения, пика РЬ, амплитуда пика Ра ниже 0,45 мкВ, латентность пиков Ра и Nb выше 40 мс и 55 мс соответственно. Увеличение амплитуды пика Ра выше 0,45 мкВ при одновременном уменьшении значений латентностей пиков Ра и Nb ниже 40 мс и 55 мс соответственно является отражением снижения эффективности анестезии.

2. Значения амплитуды пика Ра между 0,36-0,45 мкВ и латентности пиков Ра и Nb между 40-44 мс и 55-64 мс свидетельствуют о приближении уровня анестезии к границе неадекватности и необходимости ее углубления, несмотря на отсутствие нежелательных гемодинамических реакций.

3. Нейрофизиологические критерии адекватности анестезии, выявляемые с помощью метода слуховых вызванных потенциалов, могут применяться в процессе как общей, так и сочетанной анестезии.

4. При травматичных операциях на органах брюшной полости общую анестезию целесообразно усиливать эпидуральной блокадой на уровне Th7-Th8 с продлением блока в раннем послеоперационном периоде.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Семенов, Михаил Евгеньевич, 2008 год

1. Алиев М.А., Храпов А.В., Кургузкин А.В., Верболович В.П. Адекватность общей анестезии. Алма-Ата: Гылым. - 1992. - С. 168.

2. Басманов С.Н. Механизмы боли и анальгетики. // Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике: практическое руководство. Киев: Морион. - 2000. - С. 20-23.

3. У. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. М.: 1977. -С.180-185.

4. Белоярцев Ф.Ф. Центральная анальгезия один из методов защиты организма от операционной травмы. // Анест. и реаниматол. - 1977. -№ 4. - С.41-47.

5. Быков Е.Л., Сухотин С.К., Таенков А.Н., Быкова С.А. Использо- , вание антиоксидантов в комплексе анестезиологического пособия в хирургии брюшной полости. // Тезисы докладов IX съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. Иркутск, 2004. - С. 51-52.

6. Ваневский В.Л., Ершова Т.Г., Азаров В.И., Носырев С.П. Об адекватности анестезии. // Анест. и реаниматол. 1984.-№ 5. - С.8-11.

7. Ваневский В.Л., Ершова Т.Г., Азаров В.И., Носырев С.П. Ани-ноцицептивный компонент анестезиологического пособия: смена концепции анестезиологии. // Тезисы V Республиканского съезда анестезиологов-реаниматологов Украины. Ворошиловград, 1988. - С.42-43.

8. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., 1997. -С. 279.

9. Викерс М.Д. Проблема сознания во время анестезии. // Анест. и реаниматол. 1990. - № 5 - С.3-7.

10. Виноградов В.Л. Практическое руководство по анестезиологии.// под ред. В.В. Лихванцева. М.: Миа, 1998. - С.243-263 .

11. Виноградов В.JI. Мониторинг информационной характеристики ЭЭГ во время общей анестезии. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999.

12. Галеев Ф.С., Фархутдинов P.P. Влияние общей анестезии и ее компонентов на перикисное окисление липидов in vitro и in vivo. // Анест. и реаниматол. 1987. - № 4. - С.14-18.

13. Герасимов Г. Л. Опережающая интенсивная терапия при огнестрельных ранениях живота. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб, 1999.

14. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - С.264.

15. Гологорский В.А. Местная и регионарная анестезия // Руководство по анестезиологии под ред. А.А. Бунятяна. М.: Медицина, 1997. -С.656 .

16. Голуб И.Е. Закономерности развития и пути предупреждения альтерирующих эффектов хирургического стресса. // Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-Иркутск, 1998.

17. Голуб И.Е. Общая внутривенная анестезия у больных раком желудка.// Журн. Актуальные вопросы интенсивной терапии. — 2003. -№1(12).- С.59-62.

18. Дарбинян Т.М. Критерии адекватности общей анестезии. // Тезисы III Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. — Рига, 1983. С.31-32.

19. Долина О.А., Галеев Ф.С., Фархутдинов P.P. Влияние общей анестезии и ее компоненов на свободнорадикальные процессы. // Анест. и реаниматол. 1987. - № 5 - С.71-75.

20. Дягилев М.А., Крайнов Н.Н., Эстрин В.В. Сравнительное изучение влияния комбинированной нейролептанестезии и эпидуральной анестезии на перикисное окисление липидов. // Анест. и реаниматол. 1990. - № 2. - С.25-28.

21. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. // СПб.: Logos, 1995. С.303.

22. Женило В.М., Овсянников В.Г., Беляевский А.Д. Азнаурьян П.А. Основы современной общей анестезии. Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. -С.352.

23. Зильбер А.П. Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Операционный стресс и пути его коррекции. // Руководство по анестезиологии под ред. А.А. Бунятяна. М.: Медицина, 1997. - С.314-340.

24. Калюжный JI.B. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М.: Медицина, 1984. - С.216.

25. Кондратьев А.Н. Сохранение сознания в ходе оперативного вмешательства в условиях общей анестезии. // Анест. и реаниматол. 1999. - №2. - С.22-25.

26. Крыжановский Г.Н., Игонькина С.И., Трубецкая В.В. Влияние субстанции Р на активность нейронов антиноцицептивной системы. // Бюлл. экспер. биолог, и мед. 1989.- Т.108. - С.611- 654

27. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. СПб: Человек, 2000. - С.200.

28. Лебединский К.М., Мазурок В.А., Карелов А.Е. Новые технологии в анестезиологии: выбор методов или выбор приоритетов? // Научно-практическая конференция. Сб. трудов. - СПб, 2007. - С.51-54.

29. Лихванцев В.В. Существует ли проблема проблема выбора анестезии? // Анест. и реаниматол. — 2002. №3. - С. 17-19.

30. Макаренко Е.П. Нейрофизиологическая оценка эффективности общей анестезии при выполнении травматичных вмешательств. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб, 2005.

31. Малахова М.Я., Оболенский С.В. Лабораторная диагностика интоксикаций в практике интенсивной терапии. СПб, 1993. - С. 16.

32. Малышев В.В., Потапов А.Ф., Шию В.Ю. Нарушение процессов ПОЛ у хирургических больных на этапах лечения. // Анест. и реаниматол. -1994. №6. - С.53-56.

33. Морозов Д.В., Овечкин A.M., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности. // Вестник интенсивной терапии. 2001. - № 4. - С. 1-12.

34. Назаров И.П., Дыхно Ю.А., Островский Д.В. Стресспротекция в хирургии повышенного риска.— Красноярск, 2003 — С. 374.

35. Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. Предупреждающая аналгезия. Мультимодальный подход к профилактике послеоперационной боли. // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. -2000.-С. 62-64.

36. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение. // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2000.

37. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии. // Анест. и реаниматол 1998 - N.5. -С.11-15.

38. Осипова Н.А., Ветшева М.С, Береснев В.А., Петрова В.В. Фундаментальные основы комплексной анестезиологической защиты пациента. // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. — 2000. — С. 67-72.

39. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. М.: Медицина, 1998. -184 с.

40. Осипова Н.А., Петрова В.В, Береснев В.А. Профилактическая анальгезия новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах МНИОИ им. П.А.Герцена. // М.: Медицина, 1999- N.6.-С.13-18.

41. Петрухин А. С. Состояние перекисного окисления липидов при анестезии пропофолом. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2007.

42. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина, 1994.-С.368.

43. Селье Г. Стресс без дистресса М., Прогресс, 1982 - С.132.

44. Субботин В.В. Влияние мониторинга вызванных потенциалов на безопасность выполнения оперативных вмешательств различной степени сложности в абдоминальной хирургии. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1994.

45. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Концепция антиноцицептивного обезболивания. К.: Здоровье, 1993. - С. 192.

46. Ферранте Ф. М., Вейд Бонкор Т. Р. Послеоперационная боль. // Руководство. -М.: Медицина, 1998 С.640.

47. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. М.: Медицина, 1994 .- С.224.

48. Шагас Ч. Вызванные потенциалы мозга в норме и патологии. -М., «Мир», 1975.-С. 316.

49. Шанин В.Ю, Гуманенко Е.К. Клиническая патофизиология тяжелых ранений и травм. Спб, 1995. - С. 126-128.

50. Шанин Ю.Н. Патологическая боль и саногенетическое обезболивание. Спб, 2003. - С.22.

51. Шанин Ю.Н, Шанин В.Ю, Зиновьев Е.В. Антиоксидатная терапия в клинической практике. Спб, 2003. - С.29-30.

52. Abbadie С, Honore Р, Fournie-Zaluski М.С, Besson J.M. Effects of opioids and non-opioids on c-Fos-like immunoreactivity induced in rat lumbar spinal cord neurons by noxious heat stimulation. // Eur. J. Pharmacol. 1994. -Vol.258, №3.-P. 215-227.

53. Adams H.A, Russ W, Lesin M. et al. Endocrine stress response in halothane, enflurane and isoflurane anesthesia in surgical interventions. // Anaes-thesist. 1987. - Vol.36, № 4. - P. 159-165.

54. Akca O, Melischek M, Scheck T. Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension. // Lancet. 1999. - Vol.354, № 9172. - P. 41-42.

55. Anderson R, Barr G, Jacobsson J.G. Correlation beween AAI-index and the BIS-index during propofol hypnosis: a clinical study. // Br. J. Anaesth-2002.- Vol.17, №> 6.- P. 325-329.

56. Andrzejovski J, Sleigh J.V, Johnson I.A, Sikiotis L. The effect of intravenous epinephrine on the bispectral index and sedation. // Anaesthesia. -2000. Vol.55, № 8. - P.761-763.

57. Antognini J.F, Carstens E. In vivo characterization of clinical anaesthesia and its components. // Br. J. Anaesth.- 2002.- Vol.89, № 1. P. 156-166.

58. ASA Task Force on Intraoperative Awareness: practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring. // Anesthesiology. -2006. Vol.104, №3.-P. 847-864.

59. Asoh Т., Shirasaka C., Uchido I., Tsuji H. Effects of indomethacin on endocrine responses and nitrogen loss after surgery. // Ann. Surg. 1987-Vol.206, №6. - P. 770-776.

60. Ballantyne J.C. Does epidural analgesia improve surgical outcome? // Br. J. Anaesth.- 2004.- Vol.92, № 1. P. 4-6.

61. Ballantyne J.C., Carr D.B., deFerranti S., Suarez T. et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. // Anesth. Analg. 1998. - Vol.86, №3.-P. 598-612.

62. Barr G., Anderson R., Owall A., Jacobsson J.G. Effects on the bis-pectral index during medium-high dose fentanyl induction with or without propo-fol supplement. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2000. - Vol. 44, № 7 - P. 807-811.

63. Barrat S.M., Mather L.E., Cousions M.J., Pryor M.E. Lack of secondary hyperalgesia and central sensitization in an acute sheep model. // Reg Anesth Pain Med. 2000.-Vol.25, №2. - P. 174-180.

64. Beattie W.S., Buckley D.N., Forrest J.B. Epidural morphine reduces the risk or postoperative myocardial ischemia in patients with cardiac risk factors. // Can. J. Anaesth. 1993.- Vol. 40, № 6. - P. 532 - 541.

65. Bell S. L., Smith D. C., Allen R. and Lutman M. E. Recording the middle latency response of the auditory evoked potential as a measure of depth of anaesthesia. A technical note. //Br J Anaesth. 2004. - Vol. 92. - P. 442-445.

66. Bellon J.M., Manzano L., Larrad A., Honduvilla G.N., Bujan J., Al-varez-Mon M. Endocrine and immune response to injury after open and laparoscopic cholecystectomy. // Int. Surg. 1998. - Vol. 83, №1. - P. 24-27.

67. Block В., Liu S., Rowlingson A. et al. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta analysis. // JAMA. - 2003. - Vol.290, № 18. - P. 24552463.

68. Bonhomme V., Deflandre E., Hans P. Correlation and agreement between bispectral index and state entropy of the electroencephalogram during pro-pofol anaesthesia. // Br. J. Anaesth. 2007. - Vol.97, № 3. - P.340-346.

69. Bonhomme V., Hans P. Monitoring the depth of anaesthesia: why, how and at which cost? // Rev. Med. Liege. 2007. - Vol. 62, Spec No. - P.33-39.

70. Breslow M.J., Parker S.D., Frank S.M. et al. Determinants of cate-cholamineand Cortisol responses to lower extremity revascularization: the PIRAT Study Group. // Anesthesiology. 1993. - Vol.79, № 6. - P. 1202-1209.

71. Brunner M.D., Nel M.R., Fernandes R. et al. Auditory evoked response during propofol anaesthesia after pre-induction with midazolam. // Br. J. Anaesth. 2002. - Vol. 89, №2. - P. 325-327.

72. Brunner M.D., Umo-Etuk J., Sharpe R.M., Thornton C. // Br. J. Anaesth. 1999. - Vol. 82, №4. - P. 633-634.

73. Brunner M.D.,Vaughan D.J., Shinner G., Thornton C. Effect of tramadol on electroencephalographic and auditory-evoked response variables during light anaesthesia. // Br. J. Anaesth. 2000. - Vol. 85, №5. - P. 705-707.

74. Bugedo G.J., Carcamo C.R. et al. Preoperative percutaneous ilioinguinal and iliohypogastric nerve block with 0.5% bupivacaine for post-herniorrhaphy pain management in adults. // Reg Anesth. 1990. - Vol.15, № 3. -P. 130-133.

75. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery. //Br. J. Anaesth. 2000. - Vol.85, №1. - P. 109-117.

76. Desborough J.P., Griffin R.A., Moore C.M., Burrin J.M. Growth hormone secretion in response to surgery. Effects of cholinergic blockade and octreotide. // Horm. Metab. Res. 1993. - Vol. 25, №12. - P. 640-643.

77. Domino K.B., Posner К., Caplan R., Cheney F.W. Awareness during anesthesia: a closed claims analysis. // Anesthesiology. 1999. - Vol. 90, №4. -P. 1053-1061.

78. Drummond J.C. Monitoring depth of anesthesia: with emphasis on the application of the bispectral index and the middle latency auditory evoked response to the prevention of recall. // Anesthesiology. 2000. - Vol. 93, №3. - P. 876-882.

79. Elwyn D.H. Protein metabolism and requirements in the critically ill patient. // Crit. Care. Clin. 1987. - Vol. 3, №1. - P. 57-69.

80. Evans J.M., Bithell J.F., Vlachonikolis I.G. Relationship between lower oesophageal contractility clinical signs halothane concentration during general anaesthesia and surgery in man. // Br. J. Anaesth. 1987. - Vol. 59, №11. -P. 1346-1355.

81. Evans J.M., Davies W.L., Wise C.C. Lower oesophageal contractility: a new monitor of anaesthesia.// Lancet. 1984. - Vol. 26, №1. - P. 11511154.

82. Gold M.S., De Crosta D., Rizzuto C. et al. The effect of lumbar epidural and general anesthesia on plasma catecholamines and hemodynamics during abdominal aortic aneurysm repair. // Anesth Analg. 1994. - Vol. 78, № 2. - P. 225-230.

83. Grass J. A. The role of epidural anesthesia and analgesia in postoperative outcome. // Anesthesiol. Clin. North. America. 2000. - Vol. 18, №2 - P. 407-428.

84. Guedel AE. Inhalation Anesthesia: A Fundamental Guide. Macmillan. 1937.

85. Hahnenkamp K., Herroeder S., Hollmann M.W. Regional anaesthesia, local anaesthetics and the surgical stress response. // Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2004. - Vol. 18, №3 - P. 509-527.

86. Hotz M.A., Ritz R., binder L. et al. Auditory and electro encephalography effects of midazolam and alpha-hydroxy-midazolam in healthy subjects. // Br. J. Clin. Pharmacol. 2000. - Vol. 49, №1. - P. 72-79.

87. Huiku M., Ahonen J., Jokela R., Uutela K. Surgical stress index reflects surgical stress in gynaecological laparoscopic day-case surgery. // Br. J. Anaesth. 2007. - Vol. 98, №4. - P. 456-461.

88. Huiku M., Uutela K., van Gils M., Korhonen I. et al. Assessment of surgical stress during general anaesthia. // Br. J. Anaesth. 2007. - Vol. 98, №4. - p. 447-455.

89. Ingenbleek Y., Carpentier Y.A. A prognostic inflammatory andnutri-tional index scoring critically ill patients. // Int. J. Vitam. Nutr. Res. 1985. -Vol.55, №1.-P.91-101.

90. Iselin-Chaves I.A, El Moalem H.E, Gan T.J, Ginsberg B, Glass P.S. Changes in the auditory evoked potentials and the bispectral index following propofol or propofol and alfentanil. // Anesthesiology. 2000. - Vol. 92, №5. - P. 1300-1303.

91. Jensen J.A, Jonsson K, Goodson W.H. 3rd. Epinephrine lowers subcutaneous wound oxygen tension. // Curr. Surg. 1985. - Vol. 42, №6. - P. 472474.

92. Kabon B, Fleischmann E, Treschan T, Taguchi A, Kapral S, Kurz A. Thoracic epidural anesthesia increases tissue oxygenation during major abdominal surgery. // Anesth. Analg. 2003. - Vol.97, № 6. - P. 1812-1817.

93. Kawasaki T, Ogata M, Okamoto K, Kawasaki C. Surgical stress induces endotoxin hyporesponsiveness and an early decrease of monocyte mCD14 and HLA-DR expression during surgery. // Anesth Analg. .- 2001 .Vol.92, №5.-P.1322-1326.

94. Kehlet H. Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg. Clin. North. Am. 1999. - Vol. 79, №2. - P. 431-443.

95. Kehlet H. Balanced analgesia: a prerequisite for optimal recov-ery.//Br.J. Surg.- 1998. Vol. 85, №1. - P. 3-4.

96. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. // Br. J. Anaesth. 1997. - Vol. 78, №5. - P. 606-617.

97. Kehlet H, Dahl J.B. Anaesthesia, surgery and challenges in postoperative recovery. //Lancet. 1997. - Vol. 362, № 9399. - P. 1921-1928.

98. Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. // Br. J. Anaesth. 2001. - Vol. 87, №1. - P. 67-72.

99. Kochs E., Treede R.D., Schulte am Esch J., Bromm B. Modulation of pain-related somatosensory evoked potentials by general anesthesia. // Anesth. Analg. 1990. - Vol. 71, №3. - P. 225-230.

100. Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain:a focus on children. // Paediatr. Drugs. 2003. - Vol. 5, №2. - P.103-123.

101. Kreuer S., Wilhelm W., Bruhn J. The influence of the click stimulus of the Alaris AEP monitor on the depth of anesthesia. // Anesth Analg. 2003. -Vol. 97, №2.-P. 604.

102. Kurita Т., Doi. M, Katoh T. et al. Auditory evoked potential index predicts the depth of sedation and movement in response to skin incision during sevoflurane anesthesia. // Anesthesiology. 2001. - Vol. 95, №2. - P. 364-370.

103. Levy W.J. Power spectrum correlates of changes in consciousness during anesthetic induction with enflurane. // Anesthesiology. 1986. - Vol. 64, №6.-P. 688-693.

104. Liu S., Carpenter R.L., Neal J.M. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. // Anesthesiology. 1995. - Vol. 82, №6. -P. 1474-1506.

105. Loveman E., van Hooff J.C., Smith D.C. The auditory evoked response as an awareness monitor during anaesthesia. // Br. J. Anaesth. 2001. -Vol. 86, №4. -P. 513-518.

106. Luginbuhl M., Wuthrich S., Petersen-Felix S., Zbinden A.M. Different benefit of bispectal index (BIS) in desflurane and propofol anesthesia. // Acta. Anaesthesiol. Scand. 2003. - Vol. 47, №2. - P.165-173.

107. McQuay HJ. Pre-emptive analgesia editorial. // Br. J. Anaesth. -1992.-Vol. 69.-P. 1-3.

108. Miller A., Sleigh J. W., Barnard J., Steyn-Ross D. A. Does bispectral analysis of the electroencephalogram add anything but complexity? // Br. J. Anaesth. 2004. - Vol. 92, №1. - P. 8-13.

109. Moraca R. J., Sheldon D. G., Thirlby R. C. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice. // Ann. Surg. 2003. - Vol.238, № 5 -P.663-673.

110. Mori M., Yamamoto H., Hattori S., Miyakawa H., Noguchi T. Effect of ephedrine on auditory-evoked potentials during light general anaesthesia. // Anaesthesia. 2000. - Vol. 55, №6. - P. 523-527.

111. Morlet D., Bertrand O., Salord F., Boulieu R., Pernier J., Fischer C. Dynamics of MLAEP changes in midazolam-induced sedation. // Electroencepha-logr. Clin. Neurophysiol. 1997. - Vol. 104, №5. - P. 437-446.

112. Murthy S.S., Puri G.D. Bispectral index monitoring in patients undergoing cardiac surgery under cardiopulmonary bypass. // Eur. J. Anaesthesiol -2003. Vol.20, №6. - P.451-456.

113. Myles P.S., Leslie K., McNeil J., Forbes A., Chan M.T. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the Baware randomized controlled trial. // Lancet.-2004.~ Vol.363, №9423. P. 1757-1763.

114. Nicholson G., Burrin J.M., Hall G.M. Peri-operative steroid supplementation. // Anaesthesia. 1998. - Vol.53, №11. - P. 1091-1104.

115. Ogata M., Okamoto K., Kohriyama K., Kawasaki Т., Iton H. Role of interleukin-10 on hyporesponsiveness of endotoxin during surgery. // Crit Care Med. .- 2000 Vol.28, №9. P.3166-3170.

116. Palm S., Linstedt U., Petry A., Wulf H. Dose-response relationship of propofol on mid-latency auditory evoked potentials (MLAEP) in cardiac surgery. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2001. - Vol. 45, №8. - P. 1006-1010.

117. Park W.Y., Thompson J.S., Lee K.K. Effect of epidural anesthesia and analgesia on peri-operative outcome: a randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. // Ann. Surg. 2001. - Vol.234, №4. - P.560-569.

118. Rigg J.R., Jamrozik K., Myles P.S. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. // Lancet. 2002. -Vol.359, №> 9314 - P.1276-1282.

119. Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. // Br. J. Anaesth. -2000. Vol.321, № 7275. - P. 1493.

120. Rudner R., Jalowiecki P., Hagihira S. Abnormally low bispectral index and isoelectric electroencephalogram observed after administration of small doses of propofol during induction of anesthesia. // J. Anesth. 2005. - Vol.19, №4. - P.339 - 342.

121. Rundshagen I., Schnabel K., Schulte am Esch J. Impaired explicit memory after recovery from propofol/sufentanil anaesthesia is related to changes in the midlatency auditory evoked response. // Br.J.Anaesth- 2002 Vol.89, № 3 - P.376-381.

122. Sandin R.H., Enlund G., Samuelsson P., Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. // Lancet. 2000. - Vol.355, № 9205. -P.707-711.

123. Schmidlin D., Haer P. et al. Monitoring level of sedation and bispectral index EEG analysis between hypotermic and normotermic cardiopulmonary bypass. //Br.J.Anaesth- 2000.- Vol.86, № 4.- P.769.

124. Schneider G., Nahm W., Kochs E.F., Bischoff P., Kalkman C.J., Kuppe H., Thornton C. Quality of perioperative AEP variability of expert ratings. // Br. J. Anaesth. - 2003. - Vol. 91, №6. - P. 905-908.

125. Schwender D., Conzen P., Klasing S., Finsterer U., Poppel E., Peter K. The effects of anesthesia with increasing end-expiratory concentrations of se-voflurane on midlatency auditory evoked potentials. // Anesth. Analg. 1995. -Vol. 81, №4.-P. 817-822.

126. Schwender D., Daunderer M., Mulzer S., Klasing S., Finsterer U., Peter K. Midlatency auditory evoked potentials predict movements during anesthesia with isoflurane or propofol. // Anesth. Analg. 1997. - Vol. 85, №1. - P. 164-173.

127. Schwender D., Daunderer M., Schnatmann N., Klasing S., Finsterer U., Peter K. Midlatency auditory evoked potentials and motor signs of wakefulness during anaesthesia with midazolam. // Br. J. Anaesth. 1997. - Vol. 79, №1. -P. 53-58.

128. Schwender D., Kaiser A., Klasing S., Peter K., Poppel E. Midlatency auditory evoked potentials and explicit and implicit memory in patients undergoing cardiac surgery. // Anesthesiology. 1994. - Vol. 80, №3. - P. 493-901.

129. Schwender D., Klasing S., Conzen P., Finsterer U., Poppel E., Peter K. Midlatency auditory evoked potentials during anaesthesia with increasing endexpiratory concentrations of desflurane. // Acta Anaesthesiol. Scand. 1996. -Vol. 40, №2.-P. 171-176.

130. Schwender D., Klasing S., Madler C., Poppel E., Peter K. Depth of anesthesia. Midlatency auditory evoked potentials and cognitive function during general anesthesia. // Int. Anesthesiol. Clin. 1993. - Vol. 31, №4. - P. 89-106.

131. Schwender D, Klasing S, Madler C, Poppel E, Peter K. Effects of benzodiazepines on mid-latency auditory evoked potentials. // Can. J. Anaesth. -1993. Vol. 40, №12. - P. 1148-1154.

132. Schwender D, Klasing S, Madler C, Poppel E, Peter K. Mid-latency auditory evoked potentials during ketamine anaesthesia in humans. // Br. J. Anaesth. 1993. - Vol. 71, №5. - P. 629-632.

133. Schwender D, Madler C, Klasing S, Poppel E, Peter K. Mid-latency auditory evoked potentials and wakefulness during caesarean section. // Eur. J. Anaesthesiol. 1995. - Vol. 12, №2. - P. 171-179.

134. Schwender D, Rimkus T, Haessler R, Klasing S, Poppel E, Peter K. Effects of increasing doses of alfentanil, fentanyl and morphine on mid-latency auditory evoked potentials. // Br. J. Anaesth. 1993. - Vol. 71, №5. - P. 622-628.

135. Sebel P.S, Bowdle T.A, Ghonein M.M, Gan T.J. The incidence of awareness during anesthesia: A multicenter Unites States study. // Anesth. Analg.- 2004. Vol.99, № 3. - P.833-839.

136. Seitsonen E.R, Korhonen I.K, van Gils M.J. et al. EEG spectral entropy, heart rate, photoplethysmography and motor responses to skin incision during sevoflurane anaesthesia. // Acta. Anaesthesiol. Scand. 2005. - Vol.49, № 3.- P.284-292.

137. Shapiro L.A, Hoffman S, Kaplan R. Single-injection epidural anesthesia with bupivacaine and morphine for prostatectomy. // Anesth. Analg. -1981.- Vol.60, № 11. P.818-820.

138. Shibutani К., Komatsu Т., Kubal К. et al. Critical level of oxygen delivery in anesthetized man. // Crit. Care. Med. 1983. - Vol.ll, № 8. - P.640-643.

139. Shinner G., Sharpe R.M., Thornton C. et al. Effect of bolus doses of alfentanil on the arousal response to intubation, as assessed by the auditory evoked response. Br. J. Anaesth.- 1999.- Vol.82, №6,- P.925-928.

140. Shir Y., Frank S.M., Brendler C.B., Raja S.N. Postoperative morbidity is similar in patients anesthetized with epidural and general anesthesia for radical prostatectomy. // Urology. 1994. - Vol.44, № 2. - P.232-236.

141. Smeets H.J., Kievit J., Dulfer F.T., van Kleef J.V. Endocrine-metabolic response to abdominal aortic surgery: a randomized trial of general anesthesia versus general plus epidural anesthesia. // World. J. Surg. 1993. -Vol.17, № 5. -P.601-606.

142. Stanski D.R., Angst M.S., Ramaswamy В., Riley E.T. Lumbar epidural morphine in humans and supraspinal analgesia to experimental heat pain. // Anesthesiology. 2000. - Vol.92, №2. - P.312-324.

143. Tarnok A., Hambsch J., Emmrich F., Sack U., van Son J. Complement activation, cytokines, and adhesion molecules in children undergoing cardiac surgery with or without cardiopulmonary bypass. // Pediatr Cardiol. 1999. - Vol.20, № 2.-P.l 13-125.

144. Thornton C., Barrowcliffe M.P., Konieczko K.M., Ventham P., Dore C.J., Newton D.E., Jones J.G. The auditory evoked response as an indicator of awareness. // Br. J. Anaesth. 1989. - Vol. 63, №1. - P. 113-115.

145. Thornton С., Catley D.M., Jordan С., Lehane J.R., Royston D., Jones J.G. Enflurane anaesthesia causes graded changes in the brainstem and early cortical auditory evoked response in man. // Br. J. Anaesth. 1983. - Vol. 55, №6. -P. 479-486.

146. Thornton C., Heneghan C.P., James M.F., Jones J.G. Effects of halo-thane or enflurane with controlled ventilation on auditory evoked potentials. // Br. J. Anaesth. 1984. - Vol. 56, №4. - P. 315-323.

147. Thornton C., Heneghan C.P., Navaratnarajah M., Jones J.G. Selective effect of althesin on the auditory evoked response in man. // Br. J. Anaesth. -1986. Vol. 58, №4. - P. 422-427.

148. Thornton C., Konieczko K., Jones J.G., Jordan C., Dore C.J., Heneghan C.P. Effect of surgical stimulation on the auditory evoked response. // Br. J. Anaesth. 1988. - Vol. 60, №4. - P. 372-378.

149. Tooley M.A., Greenslade G.L., Prys-Roberts C. Concentration-related effects of propofol on the auditory evoked response. // Br. J. Anaesth. -1996. Vol. 77, №6. - P. 720-726.

150. Treschan T. A., Kabon В., Taguchi A., Ali S. Z., Sharma N., Sessler D. I., Kurz A. The effects of epidural and general anesthesia on tissue oxygenation. // Anest. Analg. 2003. - Vol.96, № 6. - P. 1553-1557.

151. Triel O. The impact of age on bispectral index values and EEG bis-pectrum during anaesthesia with desflurane and halothane in children. // Br. J. Anaesth-2004. Vol.96, №4. - P.480-485.

152. Trillo-Urrutia L., Fernandez-Galinski S., Castano-Santa J. Awareness detected by auditory evoked potential monitring. // Br. J. Anaesth. 2003. -Vol.91, № 2.-P.290-292.

153. Tunstall M.E. The reduction of amnesic wakefulness during caesar-ean section. // Anaesthesia. 1979. - Vol. 34, №4. - P. 316-319.

154. Tverskoy M., Cozacov C., Ayache M. et al. Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anaesthesia. // Anesth. Analg. -1990.-Vol. 70.-P. 29-35.

155. Udelsman R, Goldstein D.S., Loriaux D.L., Chrousos G.P. Catecholamine-glucocorticoid interactions during surgical stress. // J. Surg. Res. -1987. Vol.43, № 6. - P.539-545.

156. Urban B.W., Bleckwenn M. Concepts and correlations relevant to general anaesthesia. // Br. J. Anaesth. 2002. - Vol. 89, №1. - P. 3-16.

157. Veering B.T., Cousins M.J. Cardiovascular and pulmonary effects of epidural anaesthesia. // Anaesth. Intensive. Care. 2000. - Vol.28, № 6. - P.620-635.

158. Weissman C. The metabolic response to stress: an overview and update. Anesthesiology. 1990. - Vol.73, № 2. - P.308-327.

159. Wolf M., Sun X., Mangiavacchi S., Chao S.Z. Psychomotor stimulants and neuronal plasticity. // Neuropharmacology. 2004. - Vol.47, № 1. -P.61-79.

160. Woolf C.J. The pathophysiology о у peripheral neuropathic pi abnormal peripheral input and abnormal central processing. // Acta. Neurochn Suppl.- 1993.-Vol.73, № 1.-P.125-130.

161. Zerr K.J., Furnary A.P., Grunkemeier G.L., Bookin S., Kanhere V. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.63, № 2. - P.356 - 361.

162. Zhang X.S., Roy R.J., Schwender D., Daunderer M. Discrimination of anesthetic states using mid-latency auditory evoked potential and artificial neural networks. // Ann. Biomed. Eng. 2001. - Vol. 29, №5. - P. 446-453.

163. Zhong Т., Guo Q.L., Pang Y.D. et al. Comparative evaluation of the cerebral state index and the bispectral index during target-controlled infusion of propofol. // Br. J. Anaesth. 2005. - Vol. 95, №6. - P. 798-802.