Nd-YAG-лазер в хирургии экстрамедуллярных опухолей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Моисеев, Вадим Викторович

• Моисеев, Вадим Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Моисеев, Вадим Викторович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Принципы хирургического лечения экстрамедуллярных опухолей на современном этапе.

1.2. Общие принципы воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на биологические ткани. Высокоинтенсивное Мс1-УАО-лазерное излучение и возможности его использования в хирургии экстрамедуллярных опухолей.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Используемая аппаратура.

2.3. Методика применения Ш-УАО-лазерного излучения в хирургии экстрамедуллярных опухолей.

2.4. Методы исследования в клинике

2.4.1. Оценка неврологического статуса у больных исследуемых групп.

2.4.2. Радиологические методы контроля

2.4.2.1. МР- томографический метод визуализации экстрамедуллярных опухолей.

2.4.2.2. Рентгенологические методы исследования позвоночника в диагностике экстрамедуллярных опухолей.

2.4.2.3. Позитивная миелография с омнипаком.

2.4.3. Морфологические методы верификации опухолей спинного мозга.

2.5. Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫМИ ОПУХОЛЯМИ

3.1. Динамика неврологической симптоматики у больных после удаления экстрамедуллярных опухолей с использованием Ыс1-УАС- лазера и в группе сравнения

3.1.1. Результаты исследования моторных функций спинного мозга.

3.1.2. Данные исследования сенсорных функций спинного мозга

Резюме

3.2. Сравнительная оценка качества жизни больных после удаления экстрамедуллярных опухолей с применением

Ыс1-УАО- лазера и в группе сравнения

Резюме

3.3. Сравнительная оценка интраоперационной кровопотери и степени удаления экстрамедуллярных опухолей у больных с использованием Ыв-УАв- лазера и в группе сравнения.

Резюме

3.4. Данные радиологических методов контроля при хирургическом удалении экстрамедуллярных опухолей

3.4.1. Результаты рентгенологического обследования позвоночника.

3.4.2. Позитивная миелография с омнипаком.

3.4.3. Данные МР-изображений спинного мозга в верификации результатов хирургического лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Nd-YAG-лазер в хирургии экстрамедуллярных опухолей»

Актуальность темы

В России, как и в других странах мира, четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости опухолями центральной нервной системы. Опухоли спинного мозга составляют 2,06% новобразований других органов и 1,4-3% заболеваний нервной системы (В.А.Никольский, 1947; И.Я.Раздольский, 1958; К.Арсени, М. Симионеску, 1973). Среди опухолей спинного мозга преобладают экстрамедуллярные составляя 75-90% от числа всех опухолей спинного мозга (Бабчин И. С., Бабчшга И.П., 1973; Панкеева Н. П., 1956; Раздольский И. Я., 1958; Берснев В. П., 1998). Субдуральные встречаются примерно в 2,5 раза чаще эпидуральных (Иргер И.М., 1982). Из всех экстрамедуллярных опухолей наиболее часто встречаются менингиомы составляя 54-55% всех ЭМО (Раздольский И. Я., 1958) и невриномы составляя 35-38% всех ЭМО(Бабчин И. С., Бабчина И.П., 1973; Раздольский И. Я., 1958). Нередко невриномы могут располараться не только субдурально, но и экстрадурально, а также иметь форму «песочных часов», занимая одновременно субдуральное, экстрадуральное, экстра и паравертебральное пространство.

Хирургия новообразований спинного мозга всегда была направлена на удаление опухоли, сдавливающей спинной мозг, его сосуды, оболочки и корешки и нарушающей его многообразные функции. Для этого в настоящее время использую микрохирургическую технику, ультразвуковые аспираторы, моно и биполярные коагуляторы.

Использование микрохирургической техники на современном этапе, несомненно, привело к улучшению клинических результатов лечения данных видов опухолей.

Но несмотря на использование современных методов оперативного вмешательства, остаются до конца нерешенными ряд проблем.

Одна ш шix - излишняя травматнзацня спинного мозга, возникающая во время таких вмешательств из-за постоянного контакта микроинструментария со спинным мозгом, длительной тракции и манипуляций на нем. Все это, как правило, ведет к углублению неврологической симптоматики и в дальнейшем требует длительного пребывания больного на койке и длительного реабилитационного лечения.

Другая - это недостаточно широкое использование малотравматичных операционных доступов для тотальной резекции интравертебральных и одноэтапных вмешательств при шпгра-экстравертебральных опухолях различной локализации и протяженности. При их удалении, как правило, применяется ляминэктомия с резекцией на нескольких уровнях важных анатомических образований позвоночника, что в дальнейшем ведет к развитию его функциональной несостоятельности, и иногда требует активной ортопедической коррекции (Н.К. Экиггат, 1973; К.И. Харитонова, Г.И.Окладников, 1987; Кочережкин Б. А., 2000, 2003).

Актуальным остается и вопрос тотального удаления экстрамедуллярных опухолей. Об этом свидетельствует то, что несмотря на казалось бы полную резекцию экстрамедуллярных опухолей, как неврином так и мениншом, нередко - в 2.6% - 4,2% они рецидивируют вновь (Бабчин И.С., 1954; И.Я.Раздольский, 1958; З.К. Арсени, М. Симионеску, 1973; К.И.Харитонова, Г.И.Окладников, 1987).

С этих позиций, как нам представляется, определенные преимущества в хирургии экстрамедуллярных опухолей открывает использование высокоинтенсивного инфракрасного излучения, которое позволяет без контакта с опухолевой тканью проводить ее коагуляцию и абляцию. Nd-YAG - лазер с длиной волны 1,06 мкм по данным ряда авторов успешно применяется в хирургии менингиом головного мозга (Т.А. Соловьева, 2002; А.И. Козель, 2000). Для резекции шпграмедуллярных опухолей Cooper PR., Epstein Fj. (1985) использовали C02 - лазер. Г. И. Окладников, JI.X Нестерснко, О. М. Куров, Ю.

А. Потапов (2000) использовали углекислотный лазер при удалении неврином спинного мозга типа «песочные часы».

До сегодняшнего времени не отработана методика удаления различных экстрамедуллярных опухолей, не определены основные этапы операций, на которых целесообразно применять хирургический лазер. Не отработаны и мощности лазерного излучения, которые необходимы при удалении опухолей различной п1стоструктуры и протяженности, позволяющие исключить термическое воздействие лазерного излучения на спинной мозг. В связи с этим нами сформулирована следующая цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить исходы оперативного лечения больных с экстрамедуллярными опухолями путем использования ЫО-УАв-лазера.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Отработать оптимальные мощности лазерного шлучения, которые были бы эффективны при удалении первичных экстрамедуллярных опухолей различной гистоструктуры и локализации.

2. Определить ключевые этапы операции микрохирургического удаления экстрамедуллярных опухолей, во время которых показано использование N0-УАв - лазера.

3. Разработать новый способ удаления опухоли спинного мозга типа «песочные часы» и оригинальные технолопгческие приемы лазерной резекции экстрамедуллярных опухолей различной локализации и объема.

4. Исследовать на основании изучешш неврологической симптоматики и качества жизни пациентов влияние хирургического лазера на течение послеоперационного периода.

5. Изучить результаты хирургического лечения больных с использованием ЫО-УАО-лазера и сопоставить их с таковыми у пациентов, оперированных традиционными методами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование Кс1-УАО-лазера с длиной волны 1,06 мкм мощностью 30 - 35 Вт в режимах коагуляции и абляции является безопасным и эффективным при проведении оперативных вмешательств по поводу экстрамедуллярных опухолей.

2. Разработан новый способ удаления опухоли спинного мозга типа «песочные часы» с использованием УАв-КО- лазера, позволяющий проводить одномоментную тотальную ее резекцию, не расширяя операционный доступ.

3. Применение ИК-лазерного излучения позволяет наряду с уменьшением травматичности оперативного доступа повысить и степень тотального удаления экстрамедуллярных опухолей различной локализации и протяженности и уменьшает шгграоперационную кровопотерю.

4. Использование лазерного скальпеля снижает травматизацшо мозга, уменьшает выраженность очаговой симптоматики и повышает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые отработаны мощности лазерного излучения, не дающие нежелательного термического воздействия на спинной мозг и которые эффективны при удалении экстрамедуллярных опухолей различной локализации.

Показано преимущество использования Ш-УАв-лазера при микрохирургическом удалении экстрамедуллярных опухолей перед обычными методами (электрокоагуляция и ультразвуковая аспирация).

Разработан новый способ удаления опухоли спинного мозга типа "песочные часы" (Патент на шобретение N 2197305 от 27 января 2003 г) и «Способ профилактики рецидива менингиомы спинного мозга» (заявка на шобретение N2003103227 от 08.05.2003 г.).

Определены ключевые этапы операций при удалении экстрамедуллярных опухолей на которых целесообразно использовать лазерный скальпель.

Впервые на основании изучения клинической картины, качества жизни пациентов, МРТ-щображений изучено течение послеоперационного периода у больных после удаления им экстрамедуллярных опухолей с использованием ND-YAG - лазера, проаналшированы ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость работы

Определены показания и противопоказания к использованию Nd-YAG-лазера при оперативном лечении первшшых экстрамедуллярных опухолей. Разработаны технологические приемы использования ND-YAG - лазера при резекции эстрамедуллярных опухолей различной гистологической структуры, локализации и протяженности. Внедрение предложенных технологических приемов использования лазерного скальпеля при данной патологии позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и травматгаацию мозга, увеличить возможности тотального удаления опухоли, уменьшить степень неврологического дефицита и определяет лучшее качество жизни пациентов. Это ведет, в конечном счете, к сокращению пребывания больного на койке и улучшению клинических результатов лечения.

Полученные клинические данные легли в основу разработки МТТ и опытного образца хирургической лазерной установки, созданного институтом Лазерной фюики СО РАН. В настоящее время на основания приказа МЗ РФ опытный образец медицинского ND-YAG-лазера проходит клинические испытания в Новосибирском НИИТО.

Впедрсппс в практику

Разработанная методика внедрена в практику нейрохирургической клиники Новосибирского НИИТО и Городской клинической больницы № 1.

Издано учебно-методическое пособие для врачей «Использование Nd-YAG- лазера в хирургии экстрамедуллярных опухолей».

Апробация работы состоялась в декабре 2003 г. на заседании Ученого совета Новосибирского НИИТО.

Основные положения доложены на: 1. Второй международной нейрох1грургической конференции стран Черноморского и Средшемноморского бассейнов в шопе 1999 г. Солоники (Греция). 2. Научно-практической конференции врачей «Новосибирск на пороге XX века, 06.07.1999 г.». Новосибирск, июль 1999 г. 3. Заседании Новосибирской ассоциации нейрохирургов. Новосибирск, март, 2000, 2003 г. 4. Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине». Курган, 19-21 сентября 2000г. 5. Клинической конференции отдела нейрохирургии НИИТО Новосибирск, ноябрь, 2000 г. 6. Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, апрель 2002г. 7. На III съезде нейрохирургов России г.Санкт-Петербург, 06.06.2002 г. 8. На объединенной научной сессии СО РАН и Сибирского отделения СО РАМН г. Новосибирск, 18.06.2002 г. 9. На 1 Ith international Laser physics workshop 2002, Bratislava, Slovak Repaplik, July 1-5, 2002 r.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ. Из них - 2 за рубежом, 8 - в центральной печати. Издано 1 пособие для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, библиографического указателя и приложения, изложена на 178 страницах

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Моисеев, Вадим Викторович

выводы

1. Безопасными и эффективными параметрами работы Ж-УАв-лазера при микрохирургической резекции ЭМО в режимах коагуляции и абляции являются мощности 30-35 Вт.

2. Разработан новый "Способ удаления опухоли спинного мозга типа "песочные часы", позволяющий проводить одномоментную тотальную ее резекцию, не расширяя операционный доступ.

3. Интраоперационное использование Ж-УАв-лазера в сравнении с традиционными хирургическими методами уменьшает тракцию и, следовательно, травматизацию спинного мозга и его корешков, обеспечивает меньшую выраженность очаговой симптоматики и более высокий уровень качества жизни больных в послеоперационном периоде.

4.Высокие коагулирующие возможности Ж-УАС-лазера в ходе операций при удалении ЭМО (в зависимости от объема, кровоточивости и распространенности) позволяют снизить интраоперационную кровопотерю почти в 2 раза и повысить уровень их тотальной резекции на 6,7% в сравнении с традиционными методами.

5. Использование разработанных технологических приемов лазерной хирургии на основе применения КО-УАв - лазера позволяет уменьшить травматичность операционных доступов и резецировать ЭМО только из геми- и интерламинарных доступов на стороне опухоли с сохраненим суставных отростков позвонков.

Практические рекомендации

1. При удалении первичных высоковаскуляризированных ЭМО, высокоинтенсивный режим Nd-YAG-лазера показан для: а) предотвращения выраженной кровоточивости ткани опухоли при ее кусковании, б) уменьшения плотности новообразования и возможности последующего использования УЗА, в) фотоабляции («выжигания») при прорастании опухоли в костные образования тел позвонков, неудалимые путем резекции, г) с целью обработки твердой мозговой оболочки в зоне и вокруг matrix с целью абластики.

2. Для внутритканевой фотокоагуляции эффективен расфокусированный режим аппарата 3 мм - диаметр светового пятна «пилотного» лазера при мощности 30 Вт

3. Для предотвращения «взрыва» ткани опухоли и возможного гидравлического удара первое облучение производится путем фотокоагуляции опухолевой ткани перемещаемым расфокусированным лучем продолжительностью 3-5 секунд в зоне одного светового пятна, но не более одной минуты суммарно.

4. Режим вапоризации может быть использован только после предварительной дегидратации ткани опухоли по методике лазерной фотокоагуляции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Моисеев, Вадим Викторович, 2004 год

1. Арендт А.А.Осиовы нейрохирургии детского возраста. М., 1968.-С.-484.

2. Арсени К.,Симионеску М. Нейрохирургическая вертебро-медуллярная патология.-Бухарест, 1973.-415 с.

3. Архангельский В.В. Использование оптического квантового генератора при лечении . отслоек сетчатки //Материалы 3 Всесоюзн. съезда офтальмологов СССР. -Волгоград, 1966. -Часть 2. -С.283-286.

4. Ашер П. В. С02-лазер в нейрохирургии //Вопросы нейрохирургии. -1979. -N3. -С.60-62.

5. Ашер П., Суттер Б., Хольцер П., Шретнер О. Клиническая оценка денатурации ядерной пульпы с помощью лазера //Новое в лазерной медицине и хирургии: Тез. Международной конференции, 17-19 октября 1990г., Переславль -Залесский. -Часть 1. -М., 1990. -С.305.

6. Бабаев О.Г., Бабаев Х.Б., Кадамов К. К. Наш опыт применения лазерного скальпеля //Здравоохранение Туркменистана. -1981. -№1. -С.22-24.

7. Бабиченко Е.И., Колесов В.Н., Жихарев А.П., Григорьев С.Н., Цуканов В.А., Горелик С.О., Аношин А.Г. Обоснование применения С02-лазера при операциях на головном мозге //Вопросы нейрохирургии. -1989. -№6. -С.50-54.

8. Бабчин И.С., Бабчина И.П. Клиника и диагностика опухолей головного и спинного мозга.- Л.: Медицина, 1973.-184 с.

9. Бирюков Е.В., Герусов М.Ю., Морозова М.А. Фотокоагуляция стенки бронха неодимовым АИГ-лазером через гибкий волновод в эксперименте //Всесоюзная конф. по применению лазеров в медицине: Тезисы докладов. -М., 1984. -С. 14-15.

10. Берснев Е.А., Давыдов Е.А., Кондаков Е. Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов.-С.-П.: 1998.-368с.

11. Богданович У.Я., Каримов М.Г., Краснощекова Е.Е. Лазеры в травматологии и ортопедии. -Казань: Издательство Казанского университета, 1978.-104с.

12. Богуш JI.K., Добкин В.Г. Применение углекислотного лазера в хирургии легких //Применение новых технических средств в грудной хирургии. -Алма-Ата, 1983. -С.45-48.

13. Борисов A.B., Шастин H.H., Агов Б.С., Дворкина М.И. Влияние лазера на сосуд //Развитие и строение нервной и эндокринной систем человека и животных. -Минск, 1978. -С.23-24.

14. Борисов A.B., Дворкин М.И., Шастин Н.И. Клиническое и экспериментальное исследование влияния лазера на сосуды //Применение методов и средств лазерной техники в биологии и медицине. -Киев: Наукова Думка, 1981. -С.112.

15. Брык В.Е. Хирургическое лечение оболочечно-сосудистых опухолей головного мозга с использованием во время операции углекислотного лазера //Хирургия внемозговых опухолей:Республиканский сборник научных трудов. -JL, 1981. -С.51-52.

16. Бунин АЛ., Бровкина А.Ф., Ермакова В.Н. и др. Реактивный синдром при лазерокоагуляции внутриглазных опухолей и его предупреждение //Вестник офтальмолологии. -1983. -№3. -С.55-57.

17. Вагнер Е.А., Черкасов В.А., Брежнев К.Н. Применение углекислотного лазера в хирургии туберкулеза легких //Новое в лазерной медицине и хирургии: Тез. Международной конференции 17-19 октября 1990г., Переславль-Залесский. -Часть 1. -М., 1990. -С.270-271.

18. Владимирова Е.С., Сапожникова М.А., Бадинова М.В. Применение углекислотного лазера при травме паренхиматозных органов в эксперименте //Международный симпозиум по лазерной хирургии в медицине: Тез. докл. -Часть I. -М., 1988. -С.24-26.

19. Воробей A.B. Сенсибилизируемые экзо- и эндогенными хроматофорами изменения клеточных мембран под воздействием лазерного света //Применение лазеров в биологии: Материалы Всесоюзного научного совещания. -М., 1983. -С.20.

20. Гамалея Н.Ф. Лазеры в эксперименте и клинике. -М.: Медицина, 1972. -232с.

21. Гамалея Н.Ф., Рудых З.М., Стадии к В.Я. Лазеры в медицине. -Киев: Здоровья, 1988. -48с.

22. Гамалея Н.Ф., Шишко Е.Д., Яншин Ю.В. и др. К механизму лазерной биостимуляции //Лазерная и магнитолазерная терапия в медицине. -М., 1987. -С.57-60.

23. Ганиченко И.Н., Лшшик Л.А. Рубиновая и неодимовая лазерокоагуляция при макулярных разрывах сетчатой оболочки //Офтальмол. Журнал. -1978. -№ 5. -С.325-330.

24. Джунусбеков А.Д., Умнралиев Д.У. Исходы резекции легких у больных туберкулезом с применением лазерного «Скальпеля-1» //Применение новых технических средств в грудной хирургии. -Алма-Ата, 1983. -С.54-59.

25. Дунаевский А.Е. с соавт.// Нейрохирургия.- Киев, 1983.- С. 13-16.

26. Евзиков Г. Ю. Новиков В. А. Смирнов АЛО. Буров С. А. Результаты хирургического лечения спинальных менинпюм // Нейрохирургия.- 2000. №3.-С.26-29.

27. Елисеенко В.И. Механизмы взаимодействия различных видов лазерного излучения с биологическими тканями //Использование лазеров для диагностики и лечения заболеваний: Научно-информационный сборник (приложение к бюллетеню «Лазер-Информ»). -1996. -С.3-5.

28. Ермолаев В.Г. О возможности использования лучей лазера в оториноларингологии //Материалы Науч. конференции по применению современных методов в научно-исслед. и лечебно-профилактич. работе. -Л., 1967. -С.186-187.

29. Ельцов В.И., Денисов И.Н., Ухов Ю.Н., Ботов В.Н., Караваев Н.С. Новое в лазерной медицине и хирургии, 1990.

30. Зозуля Ю.А., Розуменко В.Д., Трош P.M. Возможности лазерного метода удаления внутричерепных опухолей //Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда нейрохирургов, 11-14 октября 1988г., Ленинград. -М.: 1988. -С.226-227.

31. Зозуля Ю.А., Ромоданов С.А. //Нейрохирургия. -Киев, 1979. -Вып. 12. -С.26-33.

32. Зозуля Ю.А., Ромоданов С.А., Розуменко В.Д. Лазерная нейрохирургия. -Киев: Здоровья, 1982. -168с.

33. Зозуля Ю.А., Ромоданов С.А., Розуменко В.Д. Лазерная микрохирургия опухолей головного мозга //Вопросы нейрохирургии. -1988. -№6. -С.3-7.

34. Зуев В.М., Бронештерн Д.С., Гребенников В.А. Применение лазеров в гинекологии //Применение лазеров в биологии и медицине: Сборник методических рекомендаций, методик и научных докладов по лазерной медицине. -Киев, 1995. -С.50-55.

35. Кавецкий P.E., Гамалея Н.Ф. Повреждение лазером опухолевых клеток в однослойной культуре //Культура тканей в онкологии. -М., 1968. -С.237-242.

36. Климов C.B. Применение лазеров в хирургии //Медицина Украины. -1996. -№1. -С.26-29.

37. Козель А.И. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в кардио-и нейрохирургии //Лазерная медицина. -1998. -Т.2, вып.1. -С.34-36.

38. Козлов В.И. Актуальные проблемы применения лазеров в медицине //Использование лазеров для диагностики и лечения заболеваний. -1998. -2 выпуск. -С.4-9.

39. Коломийченко А.И., Покотиленко А.К., Тимен Г.Э. и др. Влияние излучения лазеров на ткани шеи белых крыс, опухолей, удаленных у больных, и перевиваемую культуру клеток рака гортани //«Журнал ушн., носов, и горлов. болезн. ». -1969. -№3. -С.28-35.

40. Кочережкин Б.А. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга: Автореферат Дис.канд. мед. Наук М, 2003

41. Лазарев И.Р. Лазеры в онкологии. -Киев: «Здоровья», 1977. -136с.51.52,53,54,55,56