Научное обоснование системы управления качеством и эффективностью стоматологической помощи в медицинских учреждениях с различной формой собственности в условиях рынка (на примере Хабаровского края) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Курбетьев, Сергей Георгиевич

• Курбетьев, Сергей Георгиевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Курбетьев, Сергей Георгиевич

BujtHiH

Глава 1» Обзор литературы

1.1. Обеспечение качества стоматачогичмхой помощи, кал часть стратегии реформирования здравоохранения Роса си.

1.2. Рыночные отношения н качество медицине кой помотан в стоматологии.

1.3. Проблемы утфшеш КМП в глшлшпгм

Ы. TQM-прогрссснанал система управления качеством мелн-ШПСООС СТОмш тол от ч ее ких услуг.

1.5. Стандартизация, кал главная составляющая системы управления качеством стоматологических услуг.

1.6, Управление качеством вместо экспертизы качества

Глава 2. Материал и методы исследования

Глава 3. Качество и эффективность амбулаторной стоматологической помощи населению Хабаровского края в государственных н негосударственных ЛПУ стоматологического профиля

3.1- Анализ экспертной информации по структурным пмопяф-лям обеспечения качества стоматологических услуг в амбулаторных ЛПУ,

3,2, Акали) экспертной информации качественных показателей стоматологической помогли в амбулаторных ЛПУ стачато-лоппсского профиля государственного н не государственного сектора н его влияние на принятие управленческих решений.

3-3 Анализ информации о ка-кств* «шши медицинской по. мощи, подученной с помощью опросов пациентов и членов их семей,

3Л. Проблемы ненадлежащего оказания стоматологических ус- 71 луг II амбулатории* усламнх.

Глям 4г Качество н эффективность епцмпроЯ стоматологической 77 ломоши населению Хабаровского края 4 1, 11 с которые структурные характеристики обеспечения KMI в челюстно-лицсвых стационарах Хабаровского кроя 42. Аналю технологического компонента КМП в отделениях челгостно-лицевой хирургии ЛПУ Хабаровского края 4 J. Анализ результирующего компонента стационарной стома- 92 тологичсской помощи » ЛПУ Хабаровского кроя.

4.4, Анню информации о качестве еккиакн* медицинской по- 97 ноши, полученной с помощью опросов пациенте* н членов их семей.

4.5, Анализ экономической информации по обеспечению КМП

4.6, Врачебные ошибки при оказании стационарной стоматоло- 100 гическоИ помощи

Глава 5, Обоснование llcpcneKTHrHOfl модели управления качеством 110 стоматологической помощи населению Хабаровского кран S. t. Современное состояние управления экспертизой качества 1 I 2 стоматологических услуг • ЛПУ Хабаровского края 5Л, I- Внутрнмдомстлениая система экспертизы КМП 11 б

5. ] 2. Мнение ирачсй-стоматологов об обеспечении КМП в ЛПУ 117 стоматологического профиля 5.2- Нерешенные проблемы обеспечения юикетва стоматологи* П9 ческой помощи населению Хабаровского края 5-2-3. Несовершенная система стандартизации н рационализации в стоматологии региона. 5.2-2. Отсутствие разработанных моделей результатов деятельно- 122 сти ЛПУ стоматологического профиля

5.2.3. Проблемы у правления качеством стоматологически* услу г н 123 Хабаровском крае, 5,3. Обоснование перспективной модели управления качествам 126 стоматологической помощи населению Хабаровского кроя

5.3.1, |^д||11И1К*11йауд1ГгЛГТУ'сто9мтологичсского профиля. J

5.3.2. Алгоритм ни цки процессов обеспечения качества пронжьд- ! 31 спи услуг в лечебно-профшшггическнх учреждении сто* м ат ояо гнчсс кого профиля. 5.3-3, Опыт внедренш TQM н стоматологической поликлинике. 134 Заключение

Выводы

Список литсрату ры

П риложсин и

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование системы управления качеством и эффективностью стоматологической помощи в медицинских учреждениях с различной формой собственности в условиях рынка (на примере Хабаровского края)»

Сущсиюмпш и течение длительного периода времени Нынешни система стоматологической помощи населению в Российской Федерации имеет ряд положительных сторон {Леонтьев В-К. 1999). Это профилактическая направленность, рост специализации по отдельным направлениям, разветвленная сеть стоматологических кабинетов, отделений н поликлиник, организация неотложной ПОМОЩИ, высокий уровень ее доступности и многое другое (Тиллингаст С. 19%),

В то же прем* имеется н ряд отрицательных тенденций, сформировавшихся как в здравоохранении в целом (Семенов ВЮ,, 1989; Дьяченко В Г. 1996, 2003), так н в стоматологии а частности (Кнцул НС., Галонскнй В,Г., ГаПдарова Т.А., 2001; ДМЧОПСО В,Г. Гоигёса С.А., 2004). Прежде всего -это низкое качестио стоматологической помощи населению, недостаточная заинтересованность мелиииисхих работников в конечных ретультвтая диагностики и лечения К04№репюго пациента, высокий уровень госпитализации в челюстно-лнцевые стационары, низкий уровень внедрения ресурсосбсре-гзкицих технологий н многое другое (Щеиин О,П., 1992; Кондратов А-И., 1994; Тэгай Н.Д., 19%; Кунаки Г. С. Морозова Н В., Алкмский А, В„ 1997; Леонтьев В, К„ Безруков В. М,, 2000).

В территориях с низкой плотностью населения (субъекты РФ ДВФО) многие из укамннш проблем приобретают гипертрофированный характер, так как КЯИШЮ организация оказания стоматологической помощи в ттнк регионах формировалась без учета стандартизованных для России видов н объемов этой помощи населению, а не на основе функционирования сложившейся в течение мзюпек лет сети стоматологических учреждений. В этих условиях пересмотр системы организации медицинской помощи населению достаточного уровня качества является приоритетной задачей (Леус П А,, 1991;1995; Лео1гтъев BJC, Шестаков В.Т., Воронин В Ф,, 2003; Chen М„ Harmon Р,, Andersen R., 1997; Harding A., Prekcr A- Ed., 2000).

В России имеется достаточны законодательны база, ал Я улучшения качества стоматояопг'искоЛ помощи населению. В тоже время отсутствуют критерии оценки деятельности ЛПУ стоматологического профиля, его подразделений, отдельного врпча-стоматолога и медицинской сестры. (Китае Н., 1985; Loe н., 1995) Во всех ЛПУ России, в соответствии с между народными обгательствпмн, в том числе требованиями ВОЗ, обеспечение качества должно осуществляться систематически Но для этого у многих специалистов по управлению стоматологической помощью в ЛПУ некоммерческого и коммерческого сектора, которые па практике осуществляют обеспечение ка-честна, отсутствуют необходимые современные лишня по этому вопросу (Дьяченко ВТ, с со акт, 2001).

Во многих странах уже имеются оригинальные системы обеспечения качества в стоматологии. В тоже лреыя простои перенос тру бежим* систем обеспечения качества в отрасль здравоохранения не достигнет цели, т.к. необходимо принимать во внимание специфику региона, экономическое положение системы здравоохранения и ЛПУ муниципальных образований (Цимбалистов А. В., Титов М. А-, 1992; Тишин А. С. 2000; Meissen В., 1989; Miib dak М- Г , !996). Поэтому сегодня имеется потребность в разработке собст-пенной концепции, учитывающей условия н потребности службы региона, которая предусматривала бы внутреннее обеспечение качества с учетом аспекта добровольности и системы оценки различных типов ЛПУ стоматологического профиля. Эта концепция должна основываться не на внутриведомственном н вневедомственном контроле, штрафных и «карательных» санкциях, а формирование у персонала стоматологических учреждений моральных и материальных мотивов к процессам, которые, в конечном счете, приведут к постоянному улучшению качества стоматологической помощи (Шестое В Т., 1991; Чавпецов В.Ф, Перенсч Н.Б., Михайлов СМ и др., 1994: Щспнн О. П-, 1996; Цимбалистов А. В.г3ултаи 0. Я. ГолннскнЙ Ю- Г., 1999).

В настоящее время измерение н поощрение качества стали жизненно важной частью усилий ЛПУ стоматологического профили, направленных на то, чтобы армл» в рыночную систему MtottOMHKW России, где ке больше н больше формируете* высокий уроки» конкуренции среди производителей медицински* услуг (Щепни 0-П-, Линденброгген АЛ., Го-ЛПД1КНКО В.П., Эвоятккм P.M. Яковлева Т,С„ 2000; Tariov АЛ, Ware JE, Orcentietd S, Nelson EC, Perrin E, Zubkoff M, [989; Thomas W Nolw, Lloyd P., 1990; Weber H., [991; Vdlond L. ShubJ,, [995),

Правительство, работодатели, оплачивающие медицинское страхование, и потребители выбирают те ЛПУ, где производятся стоматологические услуги высокого качества, те которым удастся это продемонстрировать, в ближайшие годы и окажутся в самом большом выигрыше а системе стоматологической помощи населению, основанной на конкуренции (Ульянов ЕС , 1997; Нюнив В. 0„ М, Koch MJ, Nickusch U, Siaehle

HJ, 1997; White ELP., 1991; WHO, 2000).

В новых социально-экономических условиях знаний к навыков отдельно взятого врача-стоматолога теперь уже недостаточно для оказания высококачественных услуг. Врач-стоматолог сегодня работает в составе сложной организационной структуры, включающей в себя множество с оставляющих и специалистов различного профиля, Тем. насколько хорошо эта структура Организована, в значительной мерс определяется эффективность и действенность лечения, которое получит пациент, а значит, и достижение наилучшего возможного резул ьтата

Для повышения качества необходимо иметь обстановку, способствующую повышению качества и инструменты повышения качества, включая статистические к организационные. Для того чтобы получить исчерпывающие мания о пронзаолстаеиных процессах а ЛПУ стоматологического профиля. в работе должны участвовать врачи-стоматологи, другие медработники. технический персонал.

В тоже время и государственном секторе стоматологии по-прежнему действуют давно устаревшие нормативные показатели опенки качества работы врачей-стоматологов и зубных техников, которые не отвечают современным требованиям и не ПОЗВОЛЯЮТ объективно оценить К а чести; проделанной работы (Михайлова Ю. В., 1994; Лсуе П. А., 1995; Мыльникова НС., 1996; Леонтьев В, К., Попов А. А., Шнлснко Ю. В., 1999).

В частном секторе стоматологии проблеме обеспечении качества лечения и качеству изготоялення губных протезов придается важное значение. Но при лом отмечаете* значительная индивидуализация критериев, по которым оцениваете* качество произведенных услуг Чаще всего критерии оценки качества работ» врача-стоматолога п изготовления зубных протезов зависят от мнения администрации учреждения, а мнение потребителей учитывается не в полной мере (Кнцул И.С. Галонскнй В.Г., Гайдаром ТА, 2001»,

Единой системы оценки качества работы врачей-стоматологов * качества изготовления зубных ирте-шп, позволяющей всесторонне, с учетом мировых требований, оценить тгот вид специализированной медицинской помощи и дать объективные показатели для принятия управленческих решений. по мнению большинства ученых и практикующих сюматолепов не разработано. {Вялков АН, 1999).

Специфика совершенствования технологических процессов в стомато-логнн не имеет ничего общего со стандартами, как их понимали большинство стоматологов вчера В современном понимании все элементы совершенствования процесса оказания стоматологической помощи основаны на формировании самого процесса. Все методы предназначены, разработаны и используются для управления различными патофизиологическими состояниями через воздействие на процесс лечения.

В отдельных стоматологических учреждениях определяются н измеряются рабочие показатели, но оцениваются они исключительно по мере понимания их административными работниками, а не на предмет соответствия запросам и ожиданиям потребителей (превращаясь тем самым и показатели результата) относительно работы, структуры, надежности, удобства, прочности, обслуживания, эстетики и субъективного восприятия качества

Эту проблему целесообразно рассматривать с точки зрения соответствующей объективизации оценки результатов лечения . основанной ив комплексной оценке всея его элементов (Леонтьев В, К-, 1997) Однако следует отмстить. что отсутствие единой программы обеспечения качества в стоматологии, стандартизации и других критериев соответственно уровням ЛПУ, затрудняет проведение аффективной как ведомственной, так и внутриведомственной экспертизы качества медицинской иоммцн, а также управление зтнми прорсссамн.

Цель, исследования состояла в разработке системы уирааленни качеством н эффективность» стоматологической помоши населению в медицинских учреждениях различной формы собственности в условиях рынка (на примере Хабаровского края).

В задачи исследования входило:

- изучение структуры скимтологкческой службы, а также оценка эффективности работы стоматологической службы • новых экономических усдоашк;

-проведение комплексного анализа качества оказания амбулаторной и стационарной стоматологической помощи ивселенто Хабаровского крал,

- проведение комплексною анализа удовлетворенное™ пациентов качеством и доступностью стоматологической помониг;

- изучение енекмы экспертизы качества стоматологической помощи и определение направления е£ совершенствования;

- разработка системы упрявлеши качеством н эффективностью стоматологической помощи населению региона в условиях рынка.

Научная ношшга исследованияt

- впервые проведен комплексный научный анализ результатов экспертной работы * медицинских учреждениях стоматологического профиля с разной формой собственности;

- разработаны методологические требования к порядку проведении экспертизы качества стоматологической помомш населению региона;

- обоснованы методические подходы к рвзрабатзге системы управления качеством н эффективностью стоматологической помощи населению в условиях рынка. и

Практическая шнчимигл-.

Разработана и внедрена л деятельность практического (лрзпоохрлнення региона система управления качеством стоматологической помощи.

Результаты исследования учтены Министерством здравоохранения Хабаровского крал при формировании Комплексной программы управления качеством и эффектншюсгью медицинской помощи населению края на 2QQ6-2010 Г-Г

Рлэработаиы н внедрены методические рекомендации для организации и планирования экспертизы качества стоматологической помощи населению для Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного июрОВМ и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета при проведет™ циклон повышения квалификации организаторов здравоохранения (приложение б).

Основные наложенииI вышкниые на шщжу;

- организационной формой экспертизы ка'кстна стоматологической помощи населению Хабаровского края является внутриведомственная экспертиза. в основу которой положен анализ структуры, технологии и результатов деятельности медицинских учреждений стоматологического профиля,

-основной кадровой единицей системы управления качеством стоматологической помощи является ярач-стоматолог-м<1Кдж ер, прошедший специальную подготовку по жепертизе и упраатсиию качеством в стоматологии.

-система управления качеством н эффективностью стоматологической помощи населению Хабаровского края » условиях рынка опирается на структурные преобразования стоматологической помощи и определяет организационную модель управления стоматологической номошыо на региональном к муниципальном уровне.

Апробация работы н публикации. Материалы диссертации доложены к обсуждены: ил съезде стоматологической ассоциации России {г. Москва, 2004 г.). Дальневосточном стоматологическом форуме, посвященном 25-летию стоматологичеекого факультета Дальневосто*июго государственного медицинского университета (Копейкннскне чтения, г. Хабаровск, 2004 г.).

По материалом диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 учебно-метолн'кекмх пособия и 1 монография.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 250 источников, в том числе, 142 отечественны* и 108 зарубежных, приложения, работа изложена на 155 страницах осноиного текста, иллюстрирована 29 таблица-ми и 9 рисунками

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Курбетьев, Сергей Георгиевич

Выпады.

1. Анализ структурного компонента обеспечения качества в ЛПУ стоматологического Профиля региона показывает, что ил перлом уровне п Хабаровском крае помощь окизытюстся и ЛПУ, тле осуществляется смешанный прием (кабинеты, отделения H поликлиники}- Объем услуг пациентам составляет or 30 до 50% от обшего числа стоматологических услуг. По мерс роста числа негосударственных ЛПУ стоматологического профиля объемы услуг ид этом уровне имеют тенденцию к росту . Па втором уровне епеииалн-тнрованная стоматологическая помощь в крас, оказывается по трем основ' ным специальностям ■ терапии. хирургии н ортопедии в стоматологических отделениях крупных поликлиник и муниципальных стоматологических поликлиниках В стоматологических ЛПУ этого уровня производятся от 20 до 40 % всех стоматологических услуг На третьем уровне улкоспеииаяктро-ионная стоматологическая помощь оказывается а краевых н крупных муниципальных поликлиниках ГТ. Хабаровски и Комсомольска-на-Амуре и в отделениях челзостно-лиисвой хирургии. В учреждениях этого уровня производится ОТ 5 до 10% всех стоматологических услу г

2. Подавляющее большинство амбулаторных ЛПУ стоматологического профиля не соответствует стандартам «Строительных норм и правил:-? (СНиП) - 2.0102 89, утвержденных ГНПРОНИИздрвЮМ 19.12.89. При планировании ЛПУ стоматологического профиля не всегда выполняются «Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликтинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персоналам (1984), особенно это касается ЛПУ, где организуется отделение хирургической стоматологии или хируртззческин кабинет.

3. Анализ кадровой ситуации в ЛПУ стоматологического профиля Хабаровского края указывает на то, что определенная часть врачей-стоматологов н зубных техников перешло работать в коммерческий < негосударственный) сектор. В стоматологических ЛГ1У коммерческого сектора, в отличие от государственных ЛПУ, рвчры» между чистом штатных должностей н физических лил не существенен, В ЛПУ коммерческого сектора в 2003 году по отношению к государственному сектору работало 14.35% врачей стоматологов. 1 .88% зубных врачей и 1038% зубных техников.

4. Показатель УКЛ в амбулаторных стоматологических ЛПУ государственного сектора составлял от 0.90 до 0.98 i только в исключительных случаях от 0,81 до 0.87). и не отражает истинного уронил КМП, в свидетельствует об относительно формальном подходе к опенке показателей УКЛ экспертами Оценка УКЛ в стоматологических ЛПУ негосударственного сектора достоверно ниже <р<4),01)- Колебания показателя УКЛ в большинстве случаев составляли от 0.72 до 0,79. а в отдельных случаях уровень УКЛ в стоматологических ЛПУ негосударственного сектора колебался от 0.62 до 0,82

5- И|гтсгральный коэффициент эффективности в амбулаторных ЛПУ государственного и негосударственного сектора достоверно не имеет различий <0,51 ±0,035 и 0,50±0,031 соответственно), что свидетельствует о формировании устойчивой тенденции х сближению уровня интегральных показателей работы обеих секторов на фоне изменений мотивации перешита при производстве платных стоматологических услуг и оплате произведенных ус-дуг в рамках программ ДМС. б. Внутриведомственная экспертная оценка законченных слу чаев лечения а отделениях челюстио-лицевой хирургии Хабаровского края указывает на уровень УКЛ от 0.92 до 0,95 (только в исключительных случаях от 0,86 до 0,88), что свидетельствует о формальном подходе к опенке показателей УКЛ и субъективном завышении результатов экспертных оценок специалистами, осуществлявшими экспертизу Независимая оценка УКЛ а отделениях челюстио. лицевой хнруртнн достоверно ниже (р<0,05), Колебания показателя УКЛ в большинстве случаев составляли от 0,77 до 0.Й7, а в отдельных случаях - от 0.61 до 0,75.

7. Мнение о качестве окашааеыых услуг пациентами, получавших ме-дининскую оомошь в ЛПУ стоматологического профиля Хабаровского края показало, что высокие опенки качества стоматологических уедут домнииро-вали в возрастных группах 15-20 лет. (более 60 %), В группах шипящи старше SO лет преобладали низкие оценки качества произведенных стоматологических услуг (более 75 Подавляющее большинство клиентов нес осу-ларственных ЛПУ стоматологического профиля отрицательно относятся к очередям за получением медицннехой помоши (92,7

6. В рыночных условиях аудзпорская проверка ЛПУ стоматологзгче-с кого профиля предпояатагт оценку соответствия видов и объемов оказываемой стоматологической помощи установленным стандартам, процессу формирования стандартов, измерения полученных результатов деятельности ЛПУ стоматологического профиля н влиянию изменений техззологнческих циклов оказания стоматологической помоши

Заключение.

В последнее десятилетне в стоматологической службе России происходят преобразования, оценка которых неоднозначна. Существовавшая в течение длительного периода н существующая ныне снасма стоматологической помощи населению имеет ряд положительных сторон (Леонтьев В.К ., 1994 ь В ю же время качество стоматологических услуг не устраивает ни потребителей ни производителей, помочу но нашему мнению необходимо решение вопросов управления качеством стоматологических услуг на региональном уровне.

Для решения этих вопросов II реализации НИИ исследования «Ре (работать систему управления качеством и эффективностью стоматодопгчсской помоши населению Хабаровского края в условиях рынка» нами сформированы следующие задачи

1. Изучить структуру стоматологической помоши и состояние стоматологического здоровья населения региона а также эффективность работы стоматологической службы я новых экономических условиях

2. Провести комплексный анализ качества оказания амбулаторной и стационарной стоматологической помощи населению Хабаровского края

V Провеет в анализ удовлетворенности пациентов доступностью н ка-ч ест ном с томвТОЛ опгк е ко й помощи.

4 Изучить существующую систему экспертизы качества стоматологической 1юмотцн и выявить ее «слабые» места

5. Разработать модель системы управления качеством и эффективностью стоматологической помоши населению Хабаровского края в условиях рынка.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые

Пройден 1шкзэкспертной работы в ЛПУ стоматологического профиля;

Рпэработяны методоло1Ическне требования к формированию ЗЮПСрПРЫ оказания стоматологической помощи населению Хабаровского края;

• обоснованы методические подходы к разработке модели системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи населению Хабаровского края в условиях рынка.

Практической значимостью явилась разработка и внедрение в деятельность практического здравоохранения модели системы управления качеством, стратегические направления которой заключаются в реформировании стоматологической службы, как субъекта экономических отношений в отрасли здравоохранения Резу льтаты исследования доведены до сведения руководства Министерства здравоохранения Хабаровского кроя и явились основой для формирования Комплексной программы управления качеством и эффективностью медицинской помощи населению на краевом уровне на 2006-2010 тт.

Проведенный в рамках исследования структурный анализ обеспечения КМП в стоматологии края показал, что Подавляющее большинство амбулаторных и стационарных ЛПУ стоматологического профиля ие соответствует стандартам «Строительных норм и правил* (СНиП) - 2.02.02.89, утвержденных ГИПРОНГОЬлравом I9.12.S9. В частности, при планировании ЛПУ стоматологического профиля не всегда выполняются «Санитарные правилами устройства, оборудования и эксплуатации амбулагорно-ио.зиклнннчсских учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены перс окала;'. (19W), особенно тга касается ЛПУ. где «грганизуетсн отделение хирургической стоматологии или хирургический кабинет. Не всегда выполняется требование стандарта по числу помещений хирургического отделс-ииш'кабинста (5 и 3 соответственно), площадь предоперационной ие метке LQ м3. операционная с одним стамагодогичеекзш креслом {операционным столом) площадью не менее 23 м]. при установке каждого последующего креста (о пе роли он нога стола) требуется пополнительно 7 м , стсридизашинная площадью 7 мг В помеинягни дня стерилизации не везде предусмотрены вытяжные шкафы к т.п.

Состэ> Н вдошша основных и вспомогательных помещений не ксгда определяете* заданием ни проектирование, в соответствии с действующими СНнПимн 2 118.02-89 .Общественные здания и сооружения» н пособием к 1кму по проектированию лечебио-профнла*тнч«ких учреждений. Редко прн проектировании и реконструкции основных фондов в коммерческой стоматологии используются -Санитарные правила, устройство оборудования и эксплуатация больниц, родильных домов и других лечебных стационаров 5179-90»

А налит кадровой ситуации в государственных ЛПУ стоматологического профиля Хабаровского края указывает на то, что определенная часть яра-чей -ссомит о логов и зубных техников перешла работать в коммерческий (негосударственный) сектор. Следует отметить, что в стоматологических ЛПУ коммерческого сектора, в отличие от государственных ЛПУ, разрыв между числом штатных должностей и фзпических лиц не существенен. Тем не менее. в ЛПУ коммерческого сектора в 200J году по отношению к государственному сектору уже работало 14.35% врачей стоматологов. 1,88% тубных врачей и 10.38% зубных техников.

Проводимый нами в 1998-2004 гг анализ КМП в стоматологических ЛПУ показывает, что в последнее десятилетие в стоматологических учреждениях Хабаровского края реализуется система обеспечения качестве медицинской помощи, в основе которой лежит стандартизация видов и объемов стоматологических услуг, характера медицинских услуг с последующей экспертизой конечного результата.

В настоящее время КМП во всех ЛПУ стоматологического профиля края измеряется н объективно оценивается исходя из Временно»о положения о контроле качества медицинской помощи на территории Хабаровского края, утвержденного Приказом МЗ Хабаровского края № 301 от 06.10 04 Конечной задачей экспертных оценок является поиски резервов доя повышения КМП.

Анализ эксперпюй информации по качеству стоматологических услуг в амбулаторных государственных и не государственных ЛПУ покатывает, что между показателями различных ЛПУ имеются достоверные различна. Показатель УКЛ при проведении независимой экспертизы в стоматологических ЛПУ государственного сектора составлял от 0,90 до 0.98 (только о исключительных случаях от 0,81 до 0.87), что, по-видимому, не отряжало истинного уровня КМП, а свидетельствовало об относительно формальном подходе к cwm показатели УКЛ экспертами. Тем ис менее каша оценка УКЛ в стоматологических ЛПУ негосударственного сектора достоверно ниже (р<0.01)

Колебания показателя УКЛ в большинстве случаев составляли от 0.72 до 0,70. а в отдельных случаях УКЛ колебался от 0,62 до 0.82, Следует отметить, что в большинстве случаев экспертиз, в условиях соблюдения принципов случайности выборки, закономерности вектора оценки, как. ЛПУ государственного, так н ЛПУ негосударственного сектора совпадали, разнясь только уровнем показателя УКЛ

Интегральный коэффициент эффективностн в ЛПУ государственного и негосударственного сектора достоверно не имеет различий (0,51 ±0,035 и 0.50Ю.031 соответственно) и свидетельствует о формировании устойчивой тенленлин к сближению у ровня интегральных показателей работы обеих секторов на фоне изменений мотивации персонала при производстве платных стоматологических услуг и оплате произведенных услуг в рамках программ ДМС.

Oi пленении от стандартов медицинских технология нанес всего приходились на комплексную диагностику а амбулвторно-ттоликлкническнх учреждениях, а так же на применение стандартов известных (рутинных) технологий лечения, В частности, отклонением от стандартов н причиной нежелательных результатов лечения были поздняя диагностика инфекционных осложнений, последствий нарушения технологии пломбирования каналов и тп-, но чаше всего экспертам приходилось иметь дело с отклонениями от стандартов зубопротезировання. что зачастую приводило к стойким отзслоне-ниям в состоя мни здоровья пациентов.

В течение 200J-ZWM IT, парадделыю с внутриведомственной экспертизой в отделениях челтостно-лиисвой хирургии ЛПУ Хабаровского края (4154 законченных случаев госпитализации) нами проведена экспертная оценка методом случайной выборки 631 законченного случая лечения в этих отделе-пнях Показатель УКЛ при проведеини mtvip и ведом ствснн Oft экспертизы составлял от 0,92 до 0.95 (только в исключительных случаях от 0.86 до 0,88). что, но нашему мнению, не отражало истинною уровня КМП. а свидетельствовало о формальном подходе к оценке показателей УКЛ И субъективном завышении результатов экспертных оценок специалистами, осуществлявшими жепертзпу.

Наша оценка УКЛ в отделениях чсдюспю-липевоА хирургии достоверно ниже (р<0,05) Колебания показателя УКЛ в большинстве случаев составляли от 0,77 до 0.Я7, а в отдельных случаях УКЛ колебался от 0.61 до 0,75. Следует отмспгтъ, что в большинстве случае» экспертиз, в условиях сравнения, закономерности вектора опенки, как. при внутриведомственной, так и при независимой экспертизе совпадали, разнясь только уровнями оценочных критериев Колебания интегрального коэффициента эффективности от 0,62 до 0,68 говорит о формировании устойчивой тенденции к снижению эффективности работы отделений челюстно-лицевой хирургии в основном за счет показателей медицинской и экономической результативности проведет» изучение мнения о качестве оказываемых услуг пациентов, получавших медицинскую помощь в ЛПУ стоматодопг'кскопэ профиля Хабаровского края Обособление возрастных групп проводилось по социальным признакам, В процессе исследования анкеты распространялись персоналом сшчатодогических поликлиник к непосредственно исследователями С целью устранения влияния медицинского персонала на ответы посетителей, анкетирование проводилось до врачебного приема иди проведения манипуляпни В рамках программы исследования всего опрошено Я72 н-ишснта н членов семей (матери).

Анкета включало вопросы, оценивающие отношение клиентов к данному ЛГГУ стоматологическою профиля, качеству оказания медицинской помоши и потребительские свойства стоматологических услуг. Анализировался поло-воэрастзюй cociaa посетителей. Большинство респондентов составили женщины (83.7 ?&) и посетители в возрасте ог 23 ло 50 лет (37,3 %). Среди женщин доминировал н пациенты в возросте от 25 до 57 лет» среди мужчин - пащзенты от 16 до 43 лет,

По результатам анкетирован и* всех респондентов можно разделить на две основные группы, - регулярно посещающие стоматологические поликлиники (37Л %) и эпизодически (51,9 ft). Среди регулярных посетителей преобладают nai&KHttl в возрасте моложе 50 лет, среди эпизодически посещающих стоматологические учреждения пащкнты в возрасте 15-23 лег и пашзеиты в возрасте старик 50 лет, Среди пациентов женского пола отмечается преобладание клиентов, регулярно посещающих стоматологическое учреждение - 44 Ji %. среди мужчин - всего 27.9%, Самый высокий уровень удовлетворенности оказываемыми стомотолопгческнмн услугами наблюдаете* среди мужчин - 67,1 '5,.

Высокие опенки качества сто&тато.тогичесзпгх услуг доминировали в возрастных группах 15 - 20 лег, (более 60 В группах пациентов старше 50 дет преобладали низкие оценки качества произведенных стоматологических услуг (бомбее 75

Ряд вопросов анкеты характеризует привязанность паштетов к изучаемому ЛГ1У стоматологического профиля, что позволило выделить ^мобильную» и «оседлую)" категории посетителей Наиболее мобильными являлись возрастные группы 25 -J0 Лет (63.9%). 31-40 лет (49,7 %> и 51 ■ 60 лет (43Д %), Респонденты старше 60 лет (более 85 %) предпочитают одну постоянную етсйчпологическузо поликлинику,

Особенностью сушестиукмцв* судебных исков к врачам-стоматологам является преобладание претнпнК к ортопедам по сравнению с другими стоматологическими специальностями и это не случайно Ортопедическая помощь обычно является конечным звеном в комплексной техтюлогни стоматолог WKCKOA помощи, м врачи-ортопеды невольно становятся ответственным н не только и свои огрехи. ito н та ошибки своих коллег — стоматологов - терапевтов н хирургов,

Анализ экспертной информации по отделениям челюегно-дицевон хирургии позволяет ном указать индикаторы качества для отделений челюстио-лицевой хирургии.

• Показатель приобретенных госпитальных и хирургических раневьсх инфекций

• Незапланированные госпитали мини в результате выполнения амбулаторных процедур и рстоспнгадтгыции.

• Незапланированные возвраты в отделения челюстно-лицевой хиру ргии.

• Незапланированные возвраты я операционную.

• Незапланированные возвраты в РАО и палаты неотложной терапии в пределах 72 часов после первой госпитализации

• Пребывание пациентов в отделении неотложной помощи (РАО) свыше 6 час он.

• Случаи расхождении между начальным и заключительным ренпчяюлогн-чсскнмн исследованиями пациента, имевшие место в отделении неотложной помоши и потребовавшие изменения в ведении пациента.

• Зарегистрированные случаи, когда пациенты покидали отделение неотложной помоши до завершения лечения.

Сложность технологических, организационных и экономических взаимосвязей между элементами систем и подсистем ЛПУ стоматологического профиля предопределяет необходимость учитывать в процессе исследования

Особенностью существующих судебных исков к врачам-стоматологам является преобладание npHODlfl к ортопедам iro сравнению с другими стоматологическими специальностями и это не случайно Ортопедическая помощь обычно является конечным тленом в комплексной технологии стоматологической помощи, й врачи-ортопеды невольно становятся ответственными не только та свои огрехи, но и to ошибки своих коллег — стоматологов - терапевтов и хирургов

Анализ экспертной информации по отделениям чслюстзю-днисвой хирургии позволяет ном уквзатз. индикаторы качества для отделений чезюстно-лицевой хирургии.

Показатель приобретенных госпитальных и хирургических ршквых инфекций.

Незапланированные госпитализации в результате выполнения амбулаторных процедур н рсгоспнталнзацин.

• Незапланированные оозвраты в отделения челюстно-лицевой хирургии,

Незапланированные возвраты в операционную

• Незапланированные оозвраты в РАО и палаты неотложной тернии И в пределах 72 часов после первой госпитолизопин.

• Пребывание пациентов В отделении неотложной ПОМОЩИ < РАО) свыше Ь часов

• Случаи расхождения между начальным и заключительным рентгенологическими исследованиями пациента, имевшие место в отделении неотложной помощи н потребовавщне изменения в ведении пациента

Зарегистрированные случаи, когда пациенты покидали отделение неотложной помощи до завершения лечения.

Сложность текиололтческик. организационных и экономических взаимосвязей между элементами систем и подсистем ЛПУ стоматологического профиля предопределяет необходимость учитывать в процессе исследования закономерностей и особенностей деятельности этих ЛПУ специфические особенности методологических принципов системных исследований- Пра« проведении исследования мы принимали но внимание свойства 1ксжднчн* систем ЛПУ

Вскпервых. свойстве системы стоматологического учреждения зго не простая сумма свойств ее элементов, а наличие других свойств, возникающих именно из-за наличия взаимосвязей между ее 'элементами (закон зисрджситиости к

Во-нгорых, сложность любого ЛПУ стоматологического профиля, как реально существующего объекта исследования требует представления в виде ряда упрощенных (по сравнению с действительностью) моделей Каждая in них должна быть ориентирована на решение конкретно г о крута задач н являться лишь некоторый более или менее значительным упрощением реально существующего объекта

B-трстьих. ЛПУ стоматологического профиля, как система не может функционировать вне щаимоевязеД с внешней средой, оказывающей на условия н результаты деятельности ЛПУ Существенное влияние, и поэтому является открытой системой, находящейся в непрерывном взаимодействии с Другими, иными словами, сама является подсистемой более обшей экономической системы высшего уровня В конкретных условиях анализа деятельности ЛПУ стоматологическою профиля, связанного с производством услуг надлежащего качества нами разработана система специфического аудита стоматологического учреждения.

В сложившейся экономической ситуации 2000 -2003 гг сохранение государственных обязательств но предоствазению бесплатной медицинской помощи надлежащего качества всем категориям граждан мало реально, что требует проведения соответствующею анализа (аудита)

Самая употребляемая модель аудита медицинской помощи, оказываемой пациентам, основана на примерах, которые связаны с промышленностью. Это те модели, на которых в свое время Аведнс Донабеднян построил слон предлагаемые модели измерении качества, которые представляли системный анализ структуры, процесса и результата оказываемы* услуг и ЛПУ.

Е) нишей разработке аудиторская проверка стоматологической помощи фокусирует свое внимание на разнице между желаемым и обоснованным результатом и тем, что фактзгчеекзг получилось Это предполагает существование стандартов стоматологической ПОМОШИ, так ш стандарты, но не цифровые нормы являются нзмерзгтелямн качества стоматологической помоши По нашему мнению в аудит входит следующее:

• оценка соответствия внлов н объемов оказываемой стоматологической помоши установленным стандартам;

• процесс установки стандартов и измерения полученных результатов дея-телыюстзг Л ПРУ стоматологического профиля;

• влияния изменений в технологические циклы оказания стоматологической помоши, которые способствовали бы получению лучших результатов в клинической практике.

В рамках программы настоящего исследования нами адаптирован к условиям отечественной стоматологической службы алгоритм внутриведомственного процесса управления КМП. подробзго описанный в зарубежных руководствах («Guide to quatily assurance». «Implementing hospitalwide qualtly assurance», «Л guide lo eMabtlsJijng program!! for МОИпвд outcome* in clinical seUingi joint commiiiioflj' и др.).

По нашему мнению вДГОрНТМ козгтро.зя и оценки КМП ВОШОЖЗЮ рассматривать как последовательное прохождение последовательных стадий (шагов, cry не и ей) с обязательной статистической обработкой получаемых результатов (придож 5,2.). В этой связи следует констатировать, что методы математической статистики, основанной на теории вероятностей и больших чисел, подходы медицины, осиовамдой на доказательствах, енк не являются почвой для дискуссий в ЛПУ стоматологического профиля региона, не говоря уже о том, что эти методы лолжзпа широко внедряться в практику через управляющие структуры отрасли здравоохранения.

Каждый шаг внутриведометветюго процесса контроля и оценки должен содержать собственную деятельность по оценке КМП и поднимать внутренние попроси. В данном контексте каждая нт ступеней процесса рассматриваете* весьма подробно, Несмотря на то, что данный раздел обсуждает контроль н оценку ш процесс специфичный для стоматологических ЛПУ, нам следует помнить, что процесс используется а деятельности, пересекающейся с другими подразделениями стоматологического учреждения, такими, как например, оценка использования расходных н пломбировочных материалов, лекарств, оценка использования препаратов Kpoeir. борьба с инфекциями ВТ, Д.

Для поисков возможностей улучшения клинических результатов и повышения уровня удовлетворенности пациентов качеством стоматологических услуг за счет повышения удовлетворенности пожеланий пациентов, изложенные в плане лечения кариеса зубов (локальный стандарт), в стоматологической поликлинике была создазга труппа из трек стоматологов, медицинской сестры ■ менеджера, трех медицинских сестер и экономиста Большинство из локальных стандартов КСГ предусматривает достаточно широкие показания к удалению кариозных зубов с минимальными клнннко-экономическими потерями Таким обраюм. снижение число удалений зубов, излеченных с помощью консервативных (терапевтических) методов в сопровождении адекватного обезболивания и без осложнений будет способствовать повышению уровня удовлетворенности пациентов

Выше у казанная группа сформировала временные рамкн стоматологической помощи, как период с первого посещения стшыттологической поликлиники до момента окончания леченив. В процессе работы группы были сформированы наложения о том. что ответственным исполнителем процесса производства стоматологической услуги является врач, а анализу может подвергаться реальный процесс производства стоматологических услуг Сформирован алгоритм действий по решению проблемы недостаточного уровня качества по тому или иному направлению деятельности ЛПУ

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Курбетьев, Сергей Георгиевич, 2005 год

1. J. Адлер Ю-П- Новое направление в статистическим контроле качества методы Т агути. - Зияние. 19&8. - С. 3-25.

2. Адлер Ю-П. Мотивация в системах качества II Стандарты и качество. 1WJ. - Л 5. С. 34-37.3, Адлер ЮЛ. Восемь принципов, которые меняют мир И Стандарты и кпчест-во, — 2001. — № 5-й,-С. 49-61.

3. Бойков В., Фили Ф, Шейнин И, Шишкин С. Расходы населения на меди-иинскне услуги и лекарства, t! Здравоохранение. 2000. № 2, с. 32-46.

4. Бойков В., Фили Ф. Шейман И , Шишкин С. Расходы населения на меди-пинские услуги (но результатам социологического моюггорммгау/ Экономика здравоохранения, №7,2000, C.4S-S0.

5. Бутова В. Г., Катан М. 3. Малахова Н. Г и др. Методические подходы к aiuLiiny экономической среды негосударственных стомвтологаческнх орпши-заиий // Экономика здравоохранения. 1999. Jfc 7.8. С. 37 39.

6. Версан. В. Сильные и слабые стороны стандартов ИСО серии 9000 новой Веренк^/Стаидарты И качество. 2001 .N! 12. С. 56-61,

7. Воробьсв П.А, Протоколы ведения больных н государственные гарантии качественной медицинской аошшш/t Проблемы стандартизации и здравоохранении. I.C 12-15.

8. Валков А Н Научные основы региональной политики в здравоохранении Ч Стратеги* реформирования регионального тдравоохрамения. Материалы ежегодной научно-пршггшвдхой конференции 25-26 мая 2000 г. М РИО ЦНИИОИЗ. 2000. - С. 5-8.

9. Вилкой А Н Задачи н перспективы развития стандартизации здравоохранения России Н Проблемы ствндвртнзацнн в здравоохранении 1999. - № 1. - С, 3-14.

10. Вялхоп АН,, Гройсмпн Л. А. Ннформашюные технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС I/ Вестник ОМС. -2001. -Xt I -С-4-8,

11. Вялкон А,И. Таранов A.M., Вороб^в П.А. Новолодскнй В.М Система стандартизации в и^воохраненин прошлое, настоящее, будущее И Вестник ОМС 2001. -Л I. - С,7-12.

12. Гаврилов В .А. Комплексная ози:нка эффективности труда медицинского персонала больничных учреждений ft Советское здравоохранение. 1991. - № 3.-С. 10-13,

13. Гайдаров Г,М. Контроль качества н эффективности медицинской ПОМОШИ ь клинике медицинскою ВУЗа И Проблемы социальной гигиены и история медицины 1996. -№3.-СЛ 6-19.

14. Гайдаров Г, М , Ккиу.з И- С„ Васюкова В. С, Степанов В. В. Организация и Экономика стоматологической службы. М. 2001,

15. Голухоа Г П., Шшенко А. К), Шшснхо Ю. В Развитие негосударственного сектора здравоохранения в переходной экономике И Мробл. социал. тн гиены н история меднцннза. 1996. №6. С, 25-31

16. Даннлон Е О. Современные тендензшн финансирования стоматолотзтчесхой службы И Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М. 2000. СПб-С 13,

17. Данилов 1.О. Мчелинак Т.Lit., Цимбалистов А,В, Особеииостзт развития рынка стоматологических услуг на современном этапе','Труды VII Всероссийского съезда стоматологов М„ 2001, - С,12-13.

18. Дьячеико В.Г., Прнгорнев В.Б, О некоторых проблемах эффективности у правлен ня здравоохранением Дольнего Востока на современном папе ранги-тня// "Власть и управление на Дальнем Востоке России" 2002 ,Vr 3 - С. 4253.

19. Дьяченко 11.1 с соавт, Менеджмент в гдравоохранснин. Учебио-ыстодическое пособие в двух томах. Под ред. проф. 8,1 Дьяченко Илд. цешр Дальневосточного государственного медицинского университета, Хиборовск, 2002. 544 с.

20. Дьячеи«о В.Г. Приторнее В,Б Некоторые методические подходы разработки процедуры экспертной оценки функционирования отрасли здравоохранении ■'>' "Проблемы управления здравоохранением" 2002 ■ №> 6, С- 9-11,

21. Зеки А О. Е-, Гришин В В,, Бобне» П. М . Лебедев Г С. и др Автоматзпи-poaaiuioa система управления, организация и законодательно-нормативная база обязательного медицинского страхования (Практическое руководство). — М.: 1994,208 С.

22. Калинина В Н. Сравнительный анализ оказания стоматологической помощи в системе ОМС и по платным услугам РГМУ. Труды Всероссийского съезда стоматологов. 2001. Часть 2.

23. Кинул И С,, ГалонекиП ВГ-, Гайдарова ТА. Система оценки качества работы арача-сгоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов. Методические рекомендации Иркутск. 2001-32 с,

24. Stt.Kouapoe ЮМ , Ермаков СП, Иванова АЛ,, Магниталий В Л , Аггпипок В В., Семенова В,Г, О некоторых ВфОКШНХ развития здравоохранения в России // Экономика здравоохранения 1997, • Ht 2. - С. 5-11.

25. Куклнн Г. С., Морозова Н. В, Алимскнй Л. В. Аттестат» к сертификация специалистов стоматологического профиля Н Стоматология. 1997. "Г. 76.

26. Ллкнн Г.Ф, Биометрия: Учебное пособие лля биолог. и мед. вузов. М, Высш, школа, 1990.-352 с

27. Лсоипага В.К , Цкстаков ВТ, Воронин В.Ф. Оценка основных направлений развития стоматологии, М, Медицинская книга. ■ К, Кюгород.- 2003.-С- • 273.

28. Леус П А Качественные показатели стоматологической помощи населению г Минска //Здравоохранение, |99|, N ! 1. с. J3-45,72Лсус П.А, Долгосрочное ирогноягроmiiне интенсивности кариеса зубов. Труды. М . 1991 . С. 107-1 10.

29. S! Михайлов С.М Основы экспертизы качества медицинской гючошн н автомата тированная технология его опенки; Метод, пособие, часть !.- Изл 7-е, до-полнениоеВ.Ф Чавпсиов. Н.6. Перепет, С,М. Михайлов. В,М ЛнфниШ. М.А, Карачсвисва и др.- С.-Пб, 1998,- 42 с

30. Михайлов С М. Повышение квалификации врачей с применением экспертизы качества медицинской помошн/ М.А- Караченцеве. КБ. Псрепеч. В.Ф, Чав-иеиов, С.М. Михайлов'/ Клип, Мед.-1998,-Jfel2.-С, 64-67,

31. B.Ф, Чавпеиов, А в. ШвбрОВ, А,М, ТЬраноа, С.М Михайлов, КЮ Лакуннн.

32. C,Г. Шудяк // Вестзгнк ОМС -2002,- Ш 4,- С. 3-13,

33. Михайлов С.М Проект озраелевого стандарта «Требования к врачам-экспертам КМП» и перспективы его применения при формировании программ управление К МП1 С-М. Михайлов, В.Ф, Чавпеиов, M.F. Семенов ,'ТТробл. стандарт, в здрав,» 2003 ■ ,V! IС. 96-97.

34. Mi.Михайлов С-М. Организационно-правовое обеспечение системы управления КМП/ С.М. МихаЙлоВц М.А Караченцева, В.Ф, Чавпецов, Г1 В, Гурннов'','' Пробл, стандарт, а здрав.- 200,1,- Л 1С 78

35. Мылышкова М С' Обеспечение качеезиа медицинской помомш в больницах США и России И Главный врач. 1997. - St 3, - С. 28-34.

36. Bobhkoih И Д Сашгально-гигиеничесии: аспекты совершенствования стоматологической терапевтпиеской помоши в условиях перехола к медицинскому страхованию; Авгореф дне кайл мед, наук. М-. 1994.21 с,

37. Нюн*св 0. О, Юридические аспекты деятельности стоматологической клиники // Иистзггут стоматологии — 1998. № 1. С, 8—9.

38. Поляков И- В., Уваров С А, Селезнев В. Д., Зеленская Т. М. Актуальные проблемы ценообразования в здравоохранении И Проба социал. гигиены и история медицины. 1996 № б С. 31 —33.

39. Правительство РФ. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки я Российской Федерации. Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 5.11.1997 Л«1387.

40. Правительство РФ. Основные направления социально-экономической политики Правительства российской Федерации на долгосрочную перспективу. (Одобрены на заседании Правительства Российской Федерация), 28 июня 2000 г.

41. Правительство РФ. План действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы. Уткрждец Распоряжением Пршнгтелылва Российской Федерации от 26 июля 2000 г. № 1072-р,

42. Приторнее ВВ. Щении В,О., ДнЧйКО ВТ. Калитоненко И-А Здравоохранение Дальнего Востока ти рубеже веков: проблемы и перспективы- Хабаровск Изл Центр ДВГМУ 2003 368 с.

43. Прохончуков А А, Основные направления развития информатизации здравоохранения и системы ОМС нв 1999-2002 тт. и задачи стоматологической службы России,// Стоматология. 1999. №5. С. 58-66.

44. Прохончуков А.А. Итош и перспективы применения математических методов и вычислительных методов в стоматологии-1'/ Стоматология, 1999. № 4. С. 67-70.

45. Путин М.Е Планирование н попыпкине тффекппнюсти деятельности бюджетных мели Пинских упреждений Экономика здравоохранения. Москва.-2002. - Ni Э.-С. 14-18.

46. Решетников Л В Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование. М.1998. 687 с.

47. Решетников Л ,В, Социология медицины. М„ 2002.975 с.

48. Сам один В. И. Копейкин В.Н. Применение клкнкко-ствтистзгческих групп в етоматологии/М.: Международный центр финансово-экономического развития, 1997,-352 с.

49. Скляр "Г.А Управление здравоохранением, государство или рынок /{ Вес1НикСПбГУ. Серия «Менеджмент», № 1,2003.

50. Стиродубов В.И. Таранов А.М. . оичвренко В,Л , Шнляев Д Р-. Дубинина Е И., Лакуиин К.К) Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях М., 1999

51. Ту ледов К. Т. Нургалина Г.К., Ибрагимова К.Х. Ценообразование на сто-патологические услуги в условиях рынка // Охеисрнм- н клиинч, стоматологии. — Алма-Аты. 1997. —С.7—9,

52. Хальфнн Р. А. Денисов ИЛ-L. Андреева О.М, с соавт Семейная медицина основа реорганизации первичной медико-санитарной помоши населению Российской Федерашси ft Экономика хзравоохряиення - Москва. - 2002- - J6 3. -С. 64-Й9.

53. Цимбалистов А. В., Титов М. А. Психологические аспекты взаимоотношений стоматолога и нацией та с позиций концепции Д. Карнеги V Стоматология, 1992 Т. 71 Ш, 82 с

54. Цимбалистов А. В . Зулзан 0. Я., ГолннскиА Ю. Г Анализ конфликтных аттуаций в сюмагологической практике Санкт-Петербурга // Труды V съезда Стоматологической Ассоциации России, М„ 1999, С, 37

55. Чавнсиов В Ф,. Перелеч 1-1,6. Михайлов С.М и лр Основы экспертизы качества медицинской помощи н автомат и тированная технология его оценки Методическое пособие- С-Пб , 1994. ■ 42 с

56. Шевченко Ю.Л. Доклад на коллегии МЗ РФ "Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ на 2000-2004 голы и на период до 20(0 года". М,. 2QOO. - 110с,

57. Шевченко ЮЛ. Приоритетные задачи ответственного здравоохранения на 2ООО год >7 Вестник обязательного медицинского страхования. 2000. - № 1 -С-4-6.

58. Шеймли И М Реформа управления и финансирования здравоохранения. -М-, 1998.

59. Шейчан ИМ Возможные стратегии реформировании системы госуднр-сгвенных обязательств а здравоохранении, If "Экономики здравоохранения, 2000, Л5.б/45,сс.47-55.

60. Шестаков В. Т. Ситуационный анализ в УСЛОВИЯХ переход» на страховую стоматологическую помощь tt Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны. М., 1991. С. 206 -211.

61. Шеста ков В.'Г. Теоретические основы н практика формирования профессиональных стандартов в стоматологии Дисс докт чел. наук — М ДНИНС, 199S-343C.

62. Шишкин СВ. Проблемы финансирования здравоохранения ■ России1/ Научные доклады по проблемам государе таенного и муниципального управления, 2000. Л® 17.

63. Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения1. М. 2000. 543 С,

64. Щспнн О. П Опенка качества и эффектзшности медицинской помощи (Методические материалы). М, 1992 г. с. 91139. Щеинн О. П, Оценка качества и эффективности деятелыюстн лечебно-профилактических упреждений. (Методические материалы). М, 1996 г., с. 6Н.

65. Щеп ни О.П-, Линд ем братец АЛ., Голодней ко В.П., 'Зволннекая РМ. Актуальные нроблены оценки качества медицинской помощи населению // Проблемы социальной гигиены н историй медицины, 1996. - >в 3. - С. 24-29.

66. Яковлева ГС Научное обоснование деятельности областной стоматологической поликлиники в новых экономических условиях. — Аитореф, канд. мед. наук — Рязань. — 2000. —23 с,

67. Яковлева Т. С., Курянина Н. В Опыт разработки региональных нрофес-снонвизьиых стандартов по стоматологии tt Труды V съезда Стоматологической Ассоциации России. 1999 г. С-31.

68. Батаддеи Пол Е., Юджин К., Нельсон. Джеймс, Роберте С. Сочетание измерения конечных результатов и непрерывного повышения качестве- Система

69. Мескон М X, Альберт М, Хсдоури Ф Основы менеджмент / Пер. с англ. Акад. нар хозяйства при Правительстве РФ, М г Дело, 1993. 701 с,

70. Найхаузер Д, Мак-Ичерн ДЖ.Э., Хедрнк Л. Вопросы непрерывного по-вменения качества клинической работы Книга для чтения. Пер, с англ, Программа «ЗДРАВРЕФОРМ», 1997.

71. Тнллннгает С. Повышение качества в российском шраяоокранеинн: новые задачи, новые средства1'1 Пробл социал. гигиены и история медицины. 1996. №3. С. 36-41.

72. Anderson А , Klinge В . Warfvinge К Views an the construction of human gmgrval eprlhcJrum J. Clio. PeriodoHlal. 1987. - v 14. - N 2. - p. 63-67.

73. Ашккоп M.H. Changing paradigms m cnrics. management. — Curt Opln Dent 1992- Mar.2:157-62

74. Hall R, Practical marketing for dentistry. Marketing strategy and planning far dental organizations Ш 1996. Vol. 181. N 1. P. 29-35,

75. Bait R Practical marketing for dcntislry Marketing communication tools !! Ibid, 1996, Vol, 18., NO 6ч P, 214 216,217 - 219.

76. Ball R. Practical marketing for denliMry, (10. Integrating marketing into the dental practice // Ibid. 1996. Vol. 181. Ns 7. P. 260 264

77. Barmes P. Toward a Better Oral Health Future. WHO Oral Heallh Programme.1. WHOORHWHD43

78. Batalden P. Buchanan E Industrial models of quality improvement In- Gold-fteld N. Nash D., eds. Providing quality care: the challenge to clinicians It Philadelphia: American CoJIcfe of Physicians. 1989. P. 133-155,

79. Berwick D. M Commentary: peer review and quality management: are they compatible? // Quality Review Bulletin. 1990. V. 16. P. 246-251

80. Berwick D. M. CbMmHill| variation in health care: я c«im»llalion frtun Walter Shew ban H Med Care. 1991, V, 29 P 1212-1225

81. Bcrwick D. M. The double edge of knowledge. JAMA 1991; 26b: P841-842.

82. Berwick D. M. Practice guideline: promise or threat? // HMO Practice. 1991. V 5- P, 174-177

83. Bcrwick D., Enthoven A. Bunker J. Quality management in the NHS: Live doctor's role -1. British Medical Journal- 1У92. V. 25 January. P. 235-239.

84. Berwick D., Wald l> Hospital leaders' opinion* of the HCFA mortality data !t JAMA 1990, V, 263. P 247-249

85. Bratlhall D, Hansel-Peterson G . Sumtbcrg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe // Eur. J. Oral Sri., — 1996. vol.104. Pan 11. — P4I6— 422.

86. Camp R Benchmarking Milwaukee, Wl: American Society of Quality Control Press; 1989.169, Caplan С. M A business approach щ denial practice // J. Calif. Dent. Assoc, 1993. Vol. 21. N 10. P. 27 30,32 - 33.

87. Chen M„ Harmon P., Andersen R. Oral quality of life / In: Comparing oral hc-alh care system //A second lnlenution.il Collaborative Study, — WHO, Geneva. — 1997. — P. 187—234.

88. Deming W. Edward*. Quality, Productivity, and Competitive Position. Cambridge. MA: Musadiusem Institute of Technology Center for Advanced Engineering Study. 1982.

89. De Sr. George* J. M. Telephone lining: ihe key to improved patient service and reduced sires" J. Am. Dent Assoc. 1995 Vol. 126. 10 P. 1434 1437

90. Detiudl C-A. Asking workers what rhey think. New Voik Times. April 22, 1990; P,29,

91. Demos M.P. and Demos N.P. Statistical Quality Control's Rote in Health Care Management. Quality Progress, August 1989, pp. 55-89.

92. Deming WE. Oat of the Crisis. Cambridge, MA; Center for Advanced Engineering Study. Massachusetts Institute of Technology; 19Й6

93. Donabedian A. "The Quality of Care: How Can El Be Assessed?» JAMAS 60 (1988): 1743-48.

94. DojiabedLan A. Quality and cost: Choices and responsibilities. J. Occup. Med. 1990; 32:1167-1172,

95. S. Enlhoven AC. Wiry managed care Itas failed to contain heath costs "Heath affairs". 1993,12 <3)27-43

96. Enlhoven AC, Singer SJ,. Managed competition and California's stealth care economy " Health affaire". 1996.15(1), 39-57

97. Ellicson M, E, The hightech denial оПкс: Rev. I) Curr. Opinion Cosmtf. Deni. 1995. P. 75-79.

98. Feigenbuum A, Total quality control // New York; McGraw-Hill, I9ftj P 54,

99. Flynn K„ William» G, Contracting for health. Oxford University Press. 1997.

100. Freiman J, A„ Chalmers T C, Smith H , Kiwblcr R, R, The importance of beta,, the type II error and simple size in the design and interpretation of the randomized control trial; Survey of 71 "negative" trials. N Engl J Med 1978; 299: 690-694.

101. Freudenheim M Health Care Costs Edging Up and a Bigger Surge is Feared. New York Times, 21 January 1997. P 23.

102. Fukuda Y. Novellas de la normalization miernutionale, ISO bulletin, 2001. Лв2. p.76-82.

103. Harding A„ Prekcr A Ed, lanovations in health care delivery: organizational reforms within the public sector, Washington D.Cz World Bank. 2000.

104. Hauscr JR. Clausing D. The house of quality. Harvard Business Rev, 1988; May-June: 63-73.

105. Holmer CJ, KJcinman LC, Goldman ОЛ. Improvement Quality of Hcallh Care for Children in Public Health Systems // 1997,30 p.

106. Juran J,M Frank M, Gryna. Jr. and R.S. Bingham. Jr. Ouality Control Handbook. Third Edition, New York; McGraw Hill Book Company. 1974.

107. Juran J„ Gryna F, Bingham R. eds. The quality control handbook >',' New York; McGraw-Hill, 1979.

108. Garmck D.W. Hcndick?, A.M., CotWWCk С,В. Measuring Quality of Caie. Fundamental Information front Administrative Dal a scl\ I,' International Journal for Quality in Health Can ■ IW4.-VOL6,2- p 163-177.

109. Garvin D.A. Managing Quality: The Strategy с and Competitive Edge. New York; Free Press; «988.

110. Gronroos Ch. A Service Quality Model ami Us Marketing Implications'' European Journal of Marketing 1984, №4. P,36-44,

111. Goldman L- Changing physicians behavior Ttie pot and the kettle. N Engl J Med 1990.322; 1524-1525202 Guide to quality assurance Tile Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 1Ш75 North Michigan Avenue, Chicago, Illinois 6061ЫК45.

112. Ickhnrt J.K. The American Health Care System, The New F,ngU-Mcd„ 1992, April 2,962-967.

113. Kumc H. Statistical Methods for Quality Improvement. Tokyo. Japan; The Association for Overseas Technical Scholarship; 1985

114. Levit K.R. , Lareaby H.C. and others, Noliqaal Health Expenditures* 1994. Health Care Financing Review. 17(3), 1996, 205-241.

115. Loc H. Changing paradigms in restorative dentistry. — J Am- Coil Dent, IWS Fall;62 (3);31—6.

116. Lamas J. Enkin M. Anderson G. M., Hannah W, J,. Vayda E-, Singer J. Gpin-ion leaders VI, audil and feedback 10 implement practice guidelines; delivery after previous cesarean section. JAMA 1991; 265: 2202-2207

117. МнксШ P,K- McEaciicrn J.E, Applications of industrial quality improvetneni in health care. J Occup Med,1990;32:l 177-1183.

118. Marietta M., Svab I, Klemende K.S., Albreht T. Slovenian experience on hcallh care reform- // Croatian Medical Journal, 2000. N. 40(2} pp. 190-194

119. Nasser F, E, Managed care seizes tbc attention of dentistry; Rev H Gert Dent. 1996. Vol. 44. Ne 2 P. 154 -158.

120. Kelson EC, Berwick DM Tbc measurement of health stotus in clinical practice. Med Care. 1989;27:577-590.

121. New N,A and New J.R. Quality Assurance Tliat Works, Nursing Management. Jural 1989. pp. 21-24.

122. No tan T W «Quality as an Organizational Strategy* Paper presented at PffiJa-delphia Annual Quality Conference: Philadelphia Area Council for Excellence, Maytwo.

123. Parsons PE, Lkhtcnstern R, Berki SE ct al. Costs of illness (United Stales, 1980). National Medical Care Utilization. Expenditure Survey, Series C, Analytical

124. Sheiman I. From Beverage to Bismarck: Health Financing the Russian Federation, Hroc WB conference. March 10-11,1997,65-78

125. Schwab D, P, Marketing dental implantv a stcp-by-step approach // J, Am, Dent. Assoc. 1995. Vol. 126. NO 3. P. 313 317,347 - 34S.

126. Schult/ R. How to Get Doctors Involved in Governance. 27. Frands G. Rod. gcrs, the IBM Way. New York: Harper and Row*. 1986.

127. Standards for Accreditation of Managed care Organizations ', NCQA, W., 1997.116 p

128. Susan W. Baiter. Risk Management hmJ OualHy Assurance for Нк Patlwfogisi. Legal Aspects. Proceedings of the Institute of Medicine. Chicago. 1988. Vol. 41, pp. 24-27.

129. Taguchi G, Causing D. Robust quality. Harvard Business Rev. 1990; January-Fcbmary: 65-75.

130. Twtov AR, Ware JE, GtcenlEeld S. Nelson EC. Pcrrin E, Zubfcnfr M. The medical outcomes study Ал application of methods for monitoring the results of medical caic, JAMA. 1939262:925430.

131. Taylor F W Shop Management. Harper* Row. NU. 1903,

132. Taylor F W. The principles of Scientific Management. Harper& Row. NU, 191U

133. Taguehi G, CaiHing D. Robust quality. Harvard Business Rev. 1990; January -Febmary: 65-75.

134. Thomas W. Nolan, Lloyd p. Provost. "Understanding Variation," Quality Progress, May 1990. pp. 70-79,

135. Volland L, Shub J. Dentistry in the changing benefits market // N.Y. Slate Dent. J. 1995. Vol. 61. N 4. P. 40-43.

136. Using Clinical Practice Guidelines to Evaluate Quality of Care. Issues у AHCPR Pb1j.No-954)045. W., 1995,42 p,

137. Walsh K., Deakin N. ct al. Contracting for Change, Contracts in Health, Social Care, and Other Local Government Services. Oxford University Press. 1997.

138. Walt G„ Gilson I- Reforming the health sector in developing counties: the central role of policy analysis, Heallh Policy and Planing. 1994. v9. N 4, p. 363-370.

139. Walter A. Shewhart. Statistical Methods from the Viewpoint uf Quality Control, reprint New York, NY Dover Publication, 1986,

140. Wanman A, Agerberg J. Mandibular dysfunction in adolescent. // Acta odoni Scand 1986, - v 44. - N - p. 47-54.

141. Wcincr IP., Dobson Л. and other, Risk-Adjusted Capitation Rates Using Ambulatory and Inpatient Diagnoses. Health Care Financing Review, 1996,17(3),77-I00

142. WHO. World Health Organization Book on European hcallh cure reforms. World Health Organization, 1998.

143. WHO, The world health «port 200Q. Health systems; improving performance. Geneva: World Health Organization,24®. World Bank. World Development Report 1993, Investing in health. New York; Oxford University Press.

144. World Bank. World development rcpon 19W/2W0 Entering Ihe 2." Century. Washington DC'.: Oxford University Press. 2000.

145. Zcrfmreki M, Koch MJ. Nickusch U, Slaehle HJ. Caries prevalence and treatment nceiK of 7- to 10-year-old schoolchildren in southwestern Germany, Commu-ntly Denl Oral Epidemiol 1997 Oct;25(S);348—511. JO

146. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ федерации

147. Дальневосточный государст венный медицинский университет 680000 г. Хабаровск, уд Муравьева-Амурского. 351. АКТ О ВНЕДРЕНИИ

148. Декан стоматологи1 факультета ДВГМУ, д м и., профессор1.!

149. If JJHCTEрство адрлвоохРАНF.иия ХАБАРОВСКОГО КРАЯ1. АКТ О ВНЕДРЕНИИ

150. Начальник отдела контроля н соблюдением стандартов медицинской помощи, управления кадровой поли гики, информационной и экспертной работы министерства xipasooxpai

151. Хабаровского края, л м.и, профессор1.КораблейittfrvU- е6 it£tr (/Ш г* Л

152. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Дальневосточный государственный медицинский университет ШМКЮг. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 351. АКТ О ВНЕДРЕНИИ

153. Декан стоматологического факультета ДВГМУ, Д.М.Н., Профессор1. И.Ф. Служаев1. АК Т О ВНЕДРЕНИИ

154. Настоящим удостоверяю, что методические рекомендации нЭксперпга качества стоматологической помощи» С.Г, Курбстьева используются врочачи-жепертаии при опенке качества стоматологической помощи, оказанной населению а лсчсбио-профилактическнх учреждениях

155. Исполнительный директор Хабаровского краевого фонда ОМС1. Н-Н. Максимова

156. Государственное образовательное учреждение высшею профессионального образования

157. В л ад няосеодскнй госу дарственный медицинский уинвсрсктгт> Министерства здравоохранении Российской Федерации 6W950 г, Владивосток, ГСП, пр. Острякова 2, тел. [phone]. АКТ О ВНЕДРЕНИИ

158. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ1. АК Г О ВНЕДРЕНИИ

159. Начальник отдела контроля «соблюдением стандартов медишшской помошн, управления кадровой политики, информационной и экспертной работы министерства здравоохранения Хабаровского края, дли-, профессор1. В.Н. Кораблеа