Научное обоснование системного подхода к обеспечению гигиенической безопасности питьевого и рекреационного водопользования населения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Механтьев Игорь Иванович

• Механтьев Игорь Иванович
• доктор наук
• 2022

Оглавление диссертации доктор наук Механтьев Игорь Иванович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор научных исследований по санитарно-гигиенической оценке хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования населения

1.1 Обзор исследований по оценке природных и техногенных факторов формирования качества водных ресурсов

1.2 Проблемы рекреационного и питьевого водопользования населения, доказательная база влияния качества воды на здоровье населения

1.3 Законодательная, нормативная и методическая база в области обеспечения гигиенически безопасного рекреационного и питьевого водопользования населения, её современное состояние и перспективы развития

1.4 Методические подходы к организации мониторинга качества воды водоемов и питьевой воды, риск-ориентированное планирование мероприятий по обеспечению гигиенической безопасности питьевого и рекреационного водопользования населения

1.5 Обзор региональных исследований по оценке гигиенической и эпидемиологической безопасности рекреационного и питьевого водопользования населения в бассейне Верхнего Дона

Резюме

Глава 2. Объекты, объём и методы исследования

2.1 Объекты, предмет, общий объем и направления исследований

2.2 Методы оценки качества воды в водных объектах бассейна реки Дон и гигиенической безопасности рекреационного водопользования населения

2.3 Методы оценки риска для здоровья населения, обусловленного качеством питьевой воды

2.4 Методы оценки санитарно-эпидемиологической надежности систем централизованного водоснабжения

2.5 Метод субъективной оценки качества потребляемой населением Воронежской области питьевой воды

2.6 Методы анализа инфекционной заболеваемости населения, этиологически вероятно связанной с водным фактором

2.7 Методы оценки миграции органических соединений из полимерной тары в питьевую воду при нарушении температурных условий хранения (экспериментальная часть исследования)

2.8 Используемые программные средства

Глава 3. Анализ показателей качества воды в водных объектах бассейна реки Дон и оценка гигиенической безопасности рекреационного водопользования населения

3.1 Оценка качества воды водных объектов и влияния на него природных и техногенных факторов

3.2 Оценка качества воды водных объектов в местах рекреации

3.3 Оценка эпидемической опасности, связанной с рекреационным водопользованием

Резюме

Глава 4. Оценка риска для здоровья населения, обусловленного качеством питьевой воды, и санитарно-эпидемиологической надежности систем централизованного водоснабжения

4.1 Краткая характеристика прогнозных запасов пресных вод и системы хозяйственно-питьевого водоснабжения населения Воронежской области

4.2 Оценка риска для здоровья населения, обусловленного качеством питьевой воды

4.3 Оценка эпидемической опасности, связанной с качеством воды источников централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения

4.4 Комплексная оценка санитарно-эпидемиологической надежности систем централизованного питьевого водоснабжения

4.5 Субъективная оценка качества питьевой воды, потребляемой

населением Воронежской области

Резюме

Глава 5. Анализ уровня заболеваемости населения, этиологически

связанной с водным фактором

5.1 Оценка уровня неинфекционной заболеваемости населения и её

связи с водным фактором

5.2 Оценка уровня инфекционной заболеваемости населения и её

связи с водным фактором

Резюме

Глава 6. Гигиенические аспекты оборота бутилированной питьевой воды и экспериментальные исследования по оценке миграции органических соединений из полимерной тары при нарушении

условий хранения

6.1 Анализ соблюдения требований санитарного законодательства в сфере регионального производства и оборота расфасованной питьевой воды

6.2 Оценка миграции органических соединений из полимерной тары в питьевую воду при различных температурных условиях хранения

Резюме

Глава 7. Комплекс профилактических мероприятий по оптимизации питьевого и рекреационного водопользования для снижения риска заболеваемости населения, обусловленного воздействием

водного фактора, и оценка его эффективности

7.1 Алгоритм реализации системного подхода обеспечения гигиенической безопасности питьевого и рекреационного водопользования населения

7.2 Оценка эффективности мероприятий по обеспечению гигиенической безопасности рекреационного водопользования населения

7.3 Оценка эффективности мероприятий по улучшению качества питьевой воды

7.4 Основные меры и действия по управлению риском для здоровья населения, обусловленного неудовлетворительным качеством питьевой воды

7.5 Нейросетевой подход в оценке эффективности реализации мероприятий по обеспечению гигиенической безопасности в системе хозяйственно-питьевого водоснабжения

7.5.1 Этапы создания искусственной нейронной сети

7.5.2 Сбор исходных данных

7.5.3 Маркировка и фильтрация данных, построение архитектуры (топологии) нейросети

7.5.4 Тренировка (обучение) модели нейросети

7.5.5 Конвертация нейросети в код, оптимизированный для микроконтроллера или процессора компьютера

7.5.6 Результаты апробации нейросетевого подхода, анализ результатов

Резюме

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перспективность дальнейшей разработки темы

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Приложение 1 (табличный материал)

Приложение 2 (акты практического внедрения результатов работы)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование системного подхода к обеспечению гигиенической безопасности питьевого и рекреационного водопользования населения»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Анализ санитарно-эпидемиологической обстановки в Российской Федерации свидетельствует о серьёзных проблемах в области безопасного хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования населения. С одной стороны, это связано с возросшим антропогенным воздействием на окружающую среду, повлекшим загрязнение водоёмов и источников питьевого водоснабжения, с другой стороны -с дефицитом водных ресурсов, неблагоприятным составом вод подземных горизонтов и водоёмов, недостаточной эффективностью и надежностью работы водопроводных сооружений, неудовлетворительным санитарно-техническим состоянием распределительной сети централизованных водопроводов и нарушениями условий их эксплуатации (Ю.А. Рахманин с соавт., 2010-2017; Г.Г. Онищенко с соавт., 2010-2015).

Сегодня эти проблемы являются актуальными и для населения Воронежской области, самой значимой водной «артерией» территории которой является река Дон. При этом, практически для каждой территории России характерны свои особенности формирования качества воды подземных источников и поверхностных водных объектов. В этой связи, для всестороннего обоснования комплекса мероприятий по обеспечению нормативного качества питьевой воды и определения приоритетов в данной области необходима объективная информация о водных ресурсах, источниках антропогенного загрязнения водоёмов и подземных водоносных горизонтов, качестве воды на всех звеньях системы водообеспечения, что является актуальной гигиенической задачей.

Воронежская область находится в зоне с недостаточным увлажнением. Осадков выпадает немного и большая их часть испаряется. На каждого жителя Воронежской области приходится примерно 1500 кубометров воды. Это один из самых низких показателей в Центрально-Черноземном районе и в целом по

России. Кроме того, водность области уменьшается из-за ряда причин, одна из которых - это испарение с большой площади искусственных водоемов. Многие малые реки и временные водотоки на территории Воронежской области за последние 50 лет превратились в суходолы.

Прогнозные ресурсы подземных вод Воронежской области составляют 4164 тыс. м3/сут. (5,62% общего объёма прогнозных ресурсов подземных вод Центрального федерального округа и 0,48% - России). Запасы подземных вод области на 1 января 2015 года составляют 1706,6 тыс. м3/сут, что соответствует степени изученности 40,98% [279].

В региональном аспекте актуальность проблемы связана также с тем фактом, что показатели качества питьевой воды в Воронежской области обусловлены факторами природного характера (повышенным содержанием в воде водоносных горизонтов соединений железа, марганца, бора, солей общей жёсткости), сохраняющимся антропогенным загрязнением подземных вод, отсутствием эффективной водоочистки в отношении растворенных химических веществ (нитраты); изношенностью водопроводных сетей, приводящих к вторичному загрязнению питьевой воды.

Особенно остро стоит проблема неудовлетворительного качества воды для сельского населения. По данным регионального информационного фонда социально-гигиенического мониторинга в рецепторных точках контроля несоответствие показателей качества питьевой воды гигиеническим нормативам отмечено по содержанию железа, общей жёсткости (более 10 мг-экв./л); нитратов, марганца, бора.

Качество воды в открытых водоёмах в местах рекреационного водопользования населения в значительной степени определяет природно-климатическая ситуация в летний период. На территории области функционирует 73 места отдыха у воды. Доли проб воды из водоёмов с превышением гигиенических нормативов по микробиологическим и паразитологическим показателям составляют от 10,4 до 13,0%, и от 0,2 до 0,9% соответственно. По санитарно-химическим показателям остаются на высоком уровне 9,4-10,3%.

Кроме того, действующие требования нормативно-методических документов, регламентирующих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор в системе хозяйственно-питьевого водоснабжения и рекреационного водопользования, не всегда позволяют иметь объективную оценку санитарной ситуации и не всегда обеспечивают эффективный риск-ориентированный подход планирования профилактических мероприятий (С.И. Плитман с соавт., 2016; А.В. Тулакин с соавт., 2017).

Вместе с тем повышение качества питьевой воды остаётся приоритетной задачей, определённой Посланием Президента Российской Федерации Федеральному собранию от 01.03.2018 г. и Указом Президента Российской Федерации «О национальных целях и стратегических задачах Российской Федерации на период до 2024 года» от 07.05.2018 №204.

Следует также отметить, что альтернативой водопроводному питьевому водоснабжению на данный момент считается бутилированная питьевая вода, которая должна соответствовать требованиям Регламента Евразийского экономического союза «О безопасности упакованной питьевой воды, включая природную минеральную воду» (ТР ЕАЭС 044/2017), СанПиН 2.1.4.1116-02 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды, расфасованной в ёмкости. Контроль качества», ГОСТ 32220-2013 «Вода питьевая, расфасованная в ёмкости».

Академик Ю.А. Рахманин с соавт. (2015) рассматривает бутилированные питьевые воды как фактор повышения качества жизни, отмечая, что вода должна быть не только безопасной, но и обладать физиологически полезными свойствами. Доля населения России, потребляющего бутилированную питьевую воду, ежегодно возрастает. Развитие рынка в России обусловлено не только модой на здоровый образ жизни, но и реальными опасениями людей пить воду из-под крана. В основном, покупателями являются граждане, доход которых, в среднем, составляет 25-30 тысяч рублей в месяц, а также те, кто заботится о своём здоровье и предпочитает пить только самую чистую и сбалансированную воду с хорошим составом.

Одновременно, на стабильность качества расфасованных вод влияют: температурный режим; качественные характеристики тары; соотношение объема воды с контактирующей с ней поверхностью тары; условия дезинфекции; наличие консервирующего агента; обогащение углекислотой; время и условия реализации расфасованной воды (что особенно важно) (В.М. Боев с соавт., 2011).

Согласно нормативам вода, добытая из скважины и обработанная в заводских условиях, должна разливаться в тару, соответствующую гигиеническим требованиям. Для розничного распространения бутилированную воду разливают в стеклянные или пластиковые бутылки объёмом 0,33, 0,5, 1, 1,5, 5, 19,2 л. Бутылки большого объёма, как правило, изготавливают из поликарбоната, а малого - из полиэтилентерефталата (ПЭТ). Известно, что поликарбонат производится на основе бисфенола А. Вред бисфенола А для здоровья человека официально признан Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration) в 2010 году. При нагреве или при длительном хранении бисфенол А переходит из пластика в воду. Кроме того, бутилированная питьевая вода не должна иметь химических добавок, красителей, подсластителей и др. Срок хранения питьевой воды варьируется производителями от 6 до 12 месяцев со дня розлива. Данная информация, а также информация о дате изготовления, указывается производителем на этикетке бутилированной воды. Хранить бутилированную воду следует в затемнённом помещении при температуре от +5 до +25 0С, избегая попадания на тару солнечных лучей.

Вместе с тем нарушение условий хранения воды в полимерной таре приводит к ухудшению её характеристик качества и безопасности. Известно, что увеличивается миграция ряда органических веществ из полиэтиленовых, поликарбонатных и пластмассовых тар при длительной солнечной инсоляции, высокой температуре окружающей среды (свыше 250С).

Техническим регламентом Таможенного союза ТР ТС 005/2011 «О безопасности упаковки» (с изменениями на 18 октября 2016 года) установлены

показатели контроля тары для питьевой воды. В частности, для тары из полиэтилена обязателен к контролю ацетальдегид.

В этой связи, тема исследования, направленная на решение проблемы обеспечения гигиенической безопасности питьевого и рекреационного водопользования населения, является актуальной.

Степень разработанности темы исследования. Изучению водного фактора на территории Воронежской области с гигиенических позиций посвящено достаточно большое число исследований, в том числе выполненных в рамках диссертационных работ. В их числе: диссертации Н.П. Мамчика (1997), В.И. Каменева (1999), А.Б. Шукелайть (2004), Ю.С. Калашникова (2018). Рассматривая данные научные работы, следует отметить, что три из них посвящены проблемам Воронежского водохранилища и обеспечению гигиенической безопасности в сфере хозяйственно-питьевого водопользования областного центра - города Воронежа. Основные задачи, которые решены в данных исследованиях, это - создание системы мониторинга качества воды в водохранилище, водоподъёмных станциях и распределительной водопроводной сети города Воронежа, выявление проблемных водоисточников, снижение дефицита питьевой воды, улучшение её качества за счёт исключения из эксплуатации проблемных водоисточников, бурения новых скважин, совершенствования процесса водоподготовки в городе. Таким образом, приоритет региональных гигиенических исследований отдан системе водообеспечения населения города Воронежа, а также изучению качества воды в местах рекреационного водопользования на внутригородском Воронежском водохранилище.

Несмотря на значительное количество научных публикаций, рассматривающих проблемы питьевого и рекреационного водопользования населения, анализ тематики диссертационных работ по специальности 14.02.01 -Гигиена, свидетельствует, что за период 2016-2020 годы только одна из 81 работы, представленной на сайте Высшей аттестационной комиссии (https://vak.mmobmauki.gov.ru), посвящена целенаправленному решению

гигиенических задач, связанных с водным фактором. В частности, в диссертационной работе Ю.С. Калашникова (2018) рассмотрены гигиенические проблемы водопользования населения 4-х муниципальных районов, прилегающих к границам городского округа город Воронеж.

Таким образом, практически не проводилось гигиенических исследований по оценке качества питьевой воды и связанного с ним риска для здоровья населения на обширной территории Воронежской области, полностью относящейся к бассейну Верхнего Дона, и на которой имеет место воздействие как природных, так и техногенных факторов, существенно влияющих на качество воды водоисточников.

Исследования проведены в рамках отраслевой программы Роспотребнадзора «Гигиеническое научное обоснование минимизации рисков здоровью населения России» (2016-2020).

Цель исследования: научное обоснование системы мероприятий по обеспечению гигиенической безопасности питьевого и рекреационного водопользования населения (на примере Воронежской области).

Задачи исследования:

1. Оценить гигиеническую и эпидемиологическую роль природных и техногенных факторов в формировании качества водных ресурсов рекреационного и питьевого водопользования населения Воронежской области; усовершенствовать систему мониторинга для получения объективной информации о качестве воды водных объектов в местах рекреационного водопользования населения и уровне негативного влияния техногенных факторов на качество воды подземных водоносных горизонтов, используемых в системах централизованного питьевого водоснабжения городского и сельского населения.

2. Количественно оценить риск для здоровья населения, связанный с воздействием природных и техногенных факторов, определяющих качество воды и санитарно-гигиенические условия водопользования, определить приоритетные звенья в формировании санитарно-эпидемиологического неблагополучия централизованных систем хозяйственно-питьевого водоснабжения населения.

3. Проанализировать показатели неинфекционной и инфекционной заболеваемости населения, ассоциированной с водным фактором; оценить связи заболеваемости населения с качеством питьевой воды и воды водных объектов в местах рекреационного водопользования.

4. Оценить соблюдение требований санитарного законодательства в сфере регионального производства и оборота бутилированной питьевой воды; выявить долю населения, употребляющего бутилированную питьевую воду и оценить риски здоровью, связанные с её потреблением, в том числе на основе экспериментальных исследований в моделируемых условиях по оценке возможного ухудшения качества воды в полимерной таре при нарушении условий температурного режима её хранения.

5. Научно обосновать алгоритм реализации системного подхода к обеспечению гигиенической безопасности питьевого и рекреационного водопользования населения региона и комплекс профилактических мероприятий для снижения риска и уровня заболеваемости населения, обусловленных воздействием водного фактора, оценить его эффективность; усовершенствовать риск-ориентированную модель контрольно-надзорной деятельности в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в системе федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора за обеспечением безопасного питьевого и рекреационного водопользования населения.

Научная новизна работы

Предложены и апробированы методические подходы к гигиеническому зонированию территории бассейна Верхнего Дона по уровням риска для здоровья, как информационной основы совершенствования обеспечения гигиенической безопасности хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования городского и сельского населения.

В подземных источниках питьевого водоснабжения населения ряда аграрно-развитых административных территорий региона выявлено повышенное содержание нитратов, фтора, бора, железа, которое неприемлемо по величинам

неканцерогенного риска здоровью (HQ>1) и, в большей степени, обусловлено природным составом вод, за исключением нитратов, являющихся веществом двойного генезиса (техногенного и природного), что, при отсутствии систем водоподготовки, характеризует степень санитарно-эпидемиологического неблагополучия централизованных систем хозяйственно-питьевого водоснабжения сельских районов как «крайне высокую».

Выявлены достоверные зависимости уровня заболеваемости взрослого населения мочекаменной болезнью от общей жёсткости питьевой воды; болезнями кожи и подкожной клетчатки от содержания железа в питьевой воде; случаев метгемоглобинемии среди детей в возрасте «до 1 года», находящихся на искусственном вскармливании, от нитратного загрязнения питьевой воды; уровней заболеваемости населения острыми кишечными инфекциями и неудовлетворительного качества воды по микробиологическим показателям в водоёмах в летний период.

Экспериментальными исследованиями установлено, что при нарушении условий температурного режима хранения расфасованной питьевой воды (+370С и продолжительности воздействия в течение трех месяцев) не происходит миграции органических соединений из полимерной тары (ПЭТ-бутылок) на уровне чувствительности методов лабораторного контроля.

Разработан базовый алгоритм формирования системы региональных мер по обеспечению гигиенической безопасности питьевого и рекреационного водопользования населения.

Научно обоснована топология искусственной нейронной сети применительно к решению задачи по оценке эффективности реализации мероприятий по обеспечению гигиенической безопасности в системе хозяйственно-питьевого водоснабжения.

Теоретическая значимость работы заключается в том, что выявлены причинно-следственные связи в системе «водные ресурсы - питьевое водоснабжение - рекреационное водопользование - здоровье населения» на основе сочетанного применения модифицированной методики оценки риска и анализа данных о воздействии на здоровье населения природных и техногенных факторов, формирующих водные ресурсы и санитарно-гигиенические условия водопользования, и использовании алгоритмов построения и тренировки искусственной нейронной сети с целью комплексного анализа информации в части оценки гигиенической безопасности в системе хозяйственно-питьевого водоснабжения населения.

Научно обоснован алгоритм реализации системного подхода к обеспечению гигиенической безопасности питьевого и рекреационного водопользования населения и комплекс профилактических мероприятий для снижения риска и уровня заболеваемости населения, обусловленных воздействием водного фактора. Системность обеспечена сочетанием оценки отдельных и комплексных показателей, характеризующих безопасность рекреационного водопользования, хозяйственно-питьевого водоснабжения, расфасованной питьевой воды и уровня заболеваемости населения, связанной с водным фактором.

Практическая значимость работы.

На основе интегрирования данных межведомственных систем мониторинга в сфере оценки качества воды; выполнения исследований, детализированных по отдельным местам рекреационного водопользования населения (73 места рекреации, в том числе не имеющих официального статуса, но пользующихся популярностью у населения); оценки проблем качества питьевой воды в отдельных населённых пунктах сельской местности, получена объективная информация о качестве воды водных объектов бассейна Верхнего Дона, воды подземных водоисточников, используемых в системах хозяйственно-питьевого водоснабжения, а также об уровне влияния негативных факторов на величину

рисков здоровью и формирование заболеваний среди населения, обусловленных водным фактором.

Оптимизирована система мониторинговых наблюдений за качеством питьевой воды, основанная на перераспределении контрольных точек отбора проб, исключении населенных пунктов с количеством жителей менее 5 тыс. человек в которых риск для здоровья населения является допустимым, добавлении контрольных точек в 48 сельских поселениях, проблемных по качеству питьевой воды.

Реализация системного подхода к оценке гигиенической безопасности питьевого и рекреационного водопользования населения позволила повысить эффективность использования риск-ориентированного подхода в проведении регионального мониторинга качества воды и планировании контрольно -надзорных мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологической безопасности населения, проживающего на территории Воронежской области.

Результаты исследования послужили основанием для принятия решения правительством Воронежской области о включении в 2020 году неблагополучных населённых пунктов в региональную государственную программу «Обеспечение качественными жилищно-коммунальными услугами населения Воронежской области» (подпрограмма 1 «Развитие систем теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения Воронежской области», мероприятие 1.3. «Чистая вода»).

Результаты оценки риска здоровью населения, обусловленного водным фактом, представлены в адрес глав муниципальных образований региона в целях принятия адресных управленческих решений, направленных на стабилизацию ситуации по состоянию питьевого водоснабжения в отдельных населённых пунктах. На ряде проблемных территорий проведены профилактические мероприятия, позволившие достичь нормативных показателей качества питьевой воды и снижения риска для здоровья населения, что увеличило долю населения, обеспеченного доброкачественной питьевой водой.

Внедрение результатов исследования

Внедрение результатов диссертационного исследования на Федеральном уровне:

- информационно-методическое письмо Роспотребнадзора от 25.04.2022 г. №02/9000-2022-32 «Об алгоритме гигиенической оценки хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования населения»;

- подготовка данных и реализация Всероссийской информационной системы «Интерактивная карта контроля качества питьевой воды в Российской Федерации» в рамках выполнения федерального проекта «Чистая вода» национального проекта «Жильё и городская среда» (https://вход.питьеваявода.рус/);

- предложения в федеральный проект «Чистая вода» (региональная составляющая) - в государственную программу Воронежской области «Обеспечение качественными жилищно-коммунальными услугами населения Воронежской области на период до 2025 года», подпрограмму №1 «Развитие систем теплоснабжения, водоотведения Воронежской области», мероприятие 1.3 «Чистая вода» (акт внедрения от 11.03.2021 г., Департамент жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Воронежской области).

Результаты диссертационного исследования на региональном уровне внедрены в практику работы Управления Роспотребнадзора по Воронежской области (акт внедрения от 04.02.2021 г., Управление Роспотребнадзора по Воронежской области), включающие:

- риск-ориентированный подход в планировании мониторинга качества воды и контрольно-надзорных мероприятий по обеспечению гигиенической безопасности питьевого и рекреационного водопользования населения на территории Воронежской области;

- ежегодные информационно-аналитические доклады «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Воронежской области» за 20102021 гг.;

- информационно-методические письма в территориальные отделы Управления Роспотребнадзора по Воронежской области по темам: «Совершенствование ведения социально-гигиенического мониторинга», «О результатах оценки риска здоровью населения, обусловленного качеством питьевой воды»;

- информационные письма о фактах ухудшения качества питьевой воды в адрес глав 16 муниципальных образований и ресурсоснабжающих организаций (по 25-ти населённым пунктам) в целях оперативного принятия мер.

Формы практического внедрения результатов работы:

- межведомственная система мониторинга оценки качества поверхностных вод (акт внедрения от 11.03.2021 г., Воронежский центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды);

- научно-обоснованные предложения в планы развития систем централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, водоотведения и очистки хозяйственно-бытовых сточных вод (акт внедрения от 29.04.2021 г. №И-090, ООО «Росводоканал-Воронеж»).

Материалы диссертационного исследования в форме элективных лекций и методических разработок внедрены в учебный процесс кафедры медицинских дисциплин медико-биологического факультета Воронежского государственного университета (акт внедрения от 23.03.2021 г.), кафедры гигиенических дисциплин медико-профилактического факультета Воронежского государственного медицинского университета (акт внедрения от 01.04.2021 г.), что повысило научно-методический уровень образовательного процесса.

Методология и методы исследования

Объектами исследования являлись поверхностные водные объекты бассейна Верхнего Дона, подземные источники хозяйственно-питьевого водоснабжения, процессы водоподготовки, распределительная водопроводная сеть, бутилированная питьевая вода, полимерная тара (ПЭТ-бутылки ёмкостью 1,5 л) для её хранения, риск и заболеваемость населения, связанные с водным фактором.

Предметами исследования являлись зависимости формирования качества воды в поверхностных водных объектах, водоисточниках и централизованной водопроводной сети, влияние нарушений условий хранения расфасованной питьевой воды на её качество, влияние неблагоприятных факторов водной среды на риск здоровью и заболеваемость населения, эффективность профилактических мероприятий.

В диссертационном исследовании использованы основные положения методических документов: Р 2.1.10.1920-04 «Руководство по оценке риска здоровью населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду», МР 2.1.4.2370-08 «Оценка санитарно-эпидемиологической надёжности систем централизованного питьевого водоснабжения»; МР 2.1.10.0031-11 «Комплексная оценка риска возникновения бактериальных кишечных инфекций, передаваемых водным путем».

Для построения оценочных шкал и ранжирования ненормируемых характеристик (ИЗВ, СМУ заболеваемости и др.) по 5 уровням (низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий) использован статистический приём, основанный на проверке вариационного ряда на нормальное распределение, расчёте среднего значения (М) по всем территориям, среднего квадратического отклонения (а) и построения пятиуровневой оценочной шкалы (высокий уровень - от М+а и выше, выше среднего - от М+0,5а до М+а, средний - от М-0,5а до М+0,5а, ниже среднего - от М-а до М-0,5а, низкий - от М-а и ниже) с использованием компьютерной программы отдела социально-гигиенического мониторинга ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области».

Для оценки роли водного фактора в формировании неинфекционной (мочекаменная болезнь, болезни кожи и подкожной клетчатки, метгемоглобинемия) и инфекционной (дизентерия Флекснера, сумма ОКИ, ОКИ установленной этиологии, ОКИ неустановленной этиологии, вирусные гепатиты А и Е) заболеваемости применены статистические методы: проверка вариационного ряда на нормальное распределение, оценка достоверности различий средних величин (по Т-критерию Стьюдента); корреляционный анализ

уровней заболеваемости в разрезе 33-х административных территорий с показателями качества воды (рассчитывался коэффициент парной корреляции, и проводилась оценка его статистической значимости при вероятности статистической ошибки вывода о связи менее 5%).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Механтьев Игорь Иванович, 2022 год

источников

водоснабжения

(скважины, родники)

без очистки

Вода 44 16 0 24 4 36,4 0,0 54,5 9,1

децентрализованных

источников

водоснабжения с

очисткой

Вода 222 62 0 112 48 27,9 0,0 50,5 21,6

централизованного водоснабжения (только

кипячение)

Вода 356 86 0 206 64 24,2 0,0 57,9 18,0

централизованного водоснабжения +

кувшины-фильтры

Вода 238 94 4 108 32 39,5 1,7 45,4 13,4

централизованного водоснабжения со

специализированными

стационарными фильтрами для очистки

Всего 1158 390 4 570 194 33,7 0,3 49,2 16,8

50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

44,4

15,2

44,0

□ Удовлетворен в полной мере

□ Не удовлетворен

36,4

16,0

39,5

27,9 24,2

21,6

1 и,и

9,1

13,4

Бутилированная (фасованная) вода

Вода децентрализованных Вода децентрализованных Вода централизованного Вода централизованного Вода централизованного

источников источников водоснабжения (только водоснабжения + водоснабжения со

водоснабжения (скважины, водоснабжения с очисткой кипячение) кувшины-фильтры специализированными

родники) без очистки стационарными

фильтрами для очистки

Рисунок 4.15 - Удовлетворённость качеством употребляемой питьевой воды

(% лиц)

Из числа респондентов, неудовлетворенных качеством употребляемой питьевой воды (194 человека), качеством расфасованной воды недовольны 30 человек (15,2% от числа её употребляющих), воды децентрализованных источников водоснабжения (скважины, родники) без очистки - 16 (16,0%), водой децентрализованных источников водоснабжения с очисткой - 4 (9,1%), водой централизованного водоснабжения (только кипячение) - 48 (21,6%), водой централизованного водоснабжения + кувшины-фильтры - 64 (18,0%), водой централизованного водоснабжения со специализированными стационарными фильтрами для очистки - 32 (13,4%).

Значительных различий неудовлетворённости качеством употребляемой питьевой воды по возрастным группам не выявлено, за исключением возрастной группы лиц «до 18 лет» (таблица 4.23).

Таблица 4.23 - Удовлетворённость качеством употребляемой питьевой воды по возрастным группам

Возрастная группа Всего в группе (абс.) Не удовлетворены качеством употребляемой питьевой воды

абс. (чел.) %

до 18 лет 28 0 0

18-30 лет 430 84 19,5

31-40 лет 154 24 15,6

41-50 лет 138 20 14,5

51-60 лет 205 30 14,6

старше 60 лет 203 36 17,7

Всего 1158 194 16,8

На вопрос «Что из перечисленного Вы можете отметить, используя водопроводную воду?» (можно было выбрать несколько признаков), респондентами отмечались «накипь на посуде» - 38,5% положительных ответов, «осадок» - 16,8%, «запах» (в т.ч. хлор) - 15,7%, «изменение цвета» - 12,1%, «мутность» - 11,4%, «ничего из перечисленного» - 5,5%. Наиболее часто опрашиваемыми отмечался 1 вариант ответа (45,8%). На два признака неудовлетворительного качества водопроводной воды указали 28,0%, три -14,0%, четыре - 6,6%, пять - 5,5% респондентов. В числе сочетаний признаков наиболее часто встречается «накипь на посуде + осадок» (106 ответов), «накипь на посуде + запах + осадок» (42 ответа), «накипь на посуде + запах + осадок + мутность» (24 ответа).

Следует отметить, что результаты субъективной оценки качества водопроводной питьевой воды, в целом, согласуются с данными объективного лабораторного контроля. Так, анализ частоты превышений гигиенических нормативов показателей качества воды из централизованных систем хозяйственно-питьевого водоснабжения населения Воронежской области (20102021 гг.) свидетельствует, что наиболее часто встречаются превышения нормативов общей жёсткости - 44,6% проб воды из распределительной водопроводной сети и содержания железа - 9,7% проб, что, соответственно,

обуславливает явление накипи на посуде, появление осадка, изменение цвета воды.

Анализ ответов на вопрос «Отмечаете ли Вы влияние употребляемой для питьевых целей воды на своё здоровье?» показал, что большинство респондентов (74,3%) не отмечают влияние употребляемой питьевой воды на своё здоровье. Остальные ответы распределились следующим образом: качество питьевой воды с появлением общего недомогания связали 11,1% анкетируемых, неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта после употребления воды (диарея, метеоризм) отметили 8,5% респондентов, сочетание ответов «неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта после употребления воды (диарея, метеоризм)»+«неприятные ощущения со стороны сердечно-сосудистой системы» + «общее недомогание» - 1,9% опрошенных, другие сочетания - от 0,2 до 1,4%, при наиболее редком ответе «ухудшается состояние зубов» (2 ответа из 1158) - рисунок 4.16.

□ Не отмечаю

□ Общее недомогание

и Неприятные ощущения со стороны ЖКТ (диарея, метеоризм)

н Неприятные ощущения со стороны ЖКТ, ССС, общее недомогание

□ Другие ответы или их сочетания

Рисунок 4.16 - Оценка влияния употребляемой для питьевых целей воды

на здоровье (% лиц, давших ответы)

Из 128 респондентов, отметивших «общее недомогание», воду централизованного водоснабжения + кувшины-фильтры употребляют 38 человек, воду централизованного водоснабжения (только кипячение) - 30, воду централизованного водоснабжения со специализированными стационарными фильтрами для очистки - 22, бутилированную воду - 22, воду децентрализованных источников водоснабжения (скважины, родники) без очистки - 10, воду децентрализованных источников водоснабжения с очисткой -4.

На вопрос «Отмечаете ли Вы какие-либо негативные последствия (эффекты) для себя после принятия душа (ванны)?» наиболее часто получен ответ «не отмечаю» - 39,4%. На сухость и шелушение кожных покровов после принятия душа или ванны указали 25,4% анкетируемых, сочетание негативных эффектов «сухость и шелушение кожных покровов» + «жесткость волос после мытья» -17,8% (таблица 4.24).

Таблица 4.24 - Распределение ответов респондентов на вопрос

«Отмечаете ли Вы какие-либо негативные последствия (эффекты) для себя после принятия душа (ванны)?»

Выбранный ответ Число Удельный вес

респондентов, респондентов,

выбравших ответ выбравших ответ, %

(абс.)

Не отмечаю 456 39,4

Сухость и шелушение кожных покровов 294 25,4

Сухость и шелушение кожных покровов,

жесткость волос после мытья 206 17,8

Жесткость волос после мытья 108 9,4

Сухость и шелушение кожных покровов, жесткость волос после мытья, наблюдается сыпь

и зуд кожных покровов 60 5,1

Сухость и шелушение кожных покровов, наблюдается сыпь и зуд кожных покровов 22 1,9

Жесткость волос после мытья, наблюдается сыпь

и зуд кожных покровов 8 0,7

Наблюдается сыпь и зуд кожных покровов 4 0,3

Всего 1158 100

Любое исследование мнения респондентов, в том числе анонимное, несёт в себе долю неопределённости, связанной с уровнем правдивости данных ответов, со степенью их образованности. Если исключить неопределённости, связанные с уровнем правдивости ответов, практически невозможно, то косвенно оценить уровень знаний по опрашиваемой проблеме возможно. В этой связи, зная, что источниками хозяйственно-питьевого водоснабжения населения Воронежской области являются только подземные воды, был задан вопрос «Откуда, по Вашему мнению, поступает вода в жилища?». При этом, верные ответы «подземные воды» и «из скважины» выбрало 55,4% респондентов, «не знаю» - 14,2%, а из «водохранилища» и «реки» - соответственно 18,0 и 2,4%.

Еще одним вопросом на знания, являлся вопрос «Если Вы считаете, что воду необходимо очищать, то перечислите все элементы, которые загрязняют воду и от чего Вы её очищаете?». Компетентные ответы и знание приоритетных региональных показателей, определяющих неудовлетворительное качество питьевой воды (общая жёсткость, железо, марганец, нитраты, нитриты, бор) дали 77,9% респондентов, в основном, выбирались ответы «от железа», «снижение общей жёсткости». Вместе с тем 22,1% анкетируемых считали, что очищать воду необходимо от кальция, калия, магния, йода - т.е. элементов, присутствие которых обеспечивает физиологическую полноценность питьевой воды.

По итогам исследования по оценке мнения населения Воронежской области об источниках и качестве употребляемой питьевой воды, можно сделать следующие выводы:

1) большинство респондентов (30,7%) предпочитает употреблять воду из системы централизованного водоснабжения, очищая её в кувшинах-фильтрах;

2) бутилированную (расфасованную) питьевую воду употребляет 17,1% опрошенных, при этом, население старшей возрастной группы использует её крайне редко (5,9% или 12 из 203 человек), отдавая предпочтение употреблению воды из системы централизованного питьевого водоснабжения без очистки с кипячением (40,9% или 83 из 203 человек), в то время как, доля относительно

молодого населения в возрастных группах «до 18 лет» и «18-30 лет» предпочитает употреблять бутилированную питьевую воду (71,4 и 26,5% соответственно);

3) оценка знаний населения о правилах использования фильтров для воды, о приоритетных региональных показателях, ухудшающих качество воды и от каких компонентов необходима очистка питьевой воды, показала, что только 66,5% респондентов контролирует и своевременно заменяет фильтрующие элементы; компетентные ответы и знание приоритетных региональных показателей, определяющих неудовлетворительное качество питьевой воды, и от которых необходима очистка, дали 77,9% респондентов;

4) оценка мнения респондентов о качестве потребляемой питьевой воды показала, что удовлетворены в полной мере 33,7% опрашенных, в целом удовлетворены - 0,3%, частично удовлетворены - 49,2%, не удовлетворены -16,8%;

5) результаты субъективной оценки качества водопроводной питьевой воды, а респондентами наиболее часто указывалось на наличие накипи, изменение цвета, в целом, согласуются с данными объективного лабораторного контроля (повышенная общая жёсткость, высокая концентрация железа);

6) большинство респондентов (74,3%) не отмечают влияния употребляемой питьевой воды на своё здоровье, Вместе с тем при приёме водных процедур сухость и шелушение кожных покровов после принятия душа или ванны отметили 25,4% анкетируемых, сочетание негативных эффектов «сухость и шелушение кожных покровов» + «жёсткость волос после мытья» - 17,8% респондентов;

7) употреблять бутилированную воду предпочитают лица молодого возраста, проживающие в городе, а наиболее существенными признаками, по которым потребитель проводит выбор торговой марки расфасованной воды, является цена (33,1% ответов) и производитель (24,3% ответов).

Как показал данный этап исследования, для обеспечения гигиенической безопасности питьевого водопользования населения необходима детализированная объективная информация о качестве воды в источниках питьевого водоснабжения, состоянии и гигиенических проблемах в системе централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, рисках для здоровья населения, обусловленного несоответствием качества воды требованиям по санитарно-химическим и микробиологическим показателям безопасности.

Сочетание применения различных методических приёмов для изучения проблем в области обеспечения гигиенической безопасности питьевого водопользования населения, а именно: ранжирования территорий по показателям качества питьевой воды и риска для здоровья; оценки эпидемической опасности, связанной с источниками централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения; оценки степени санитарно-эпидемиологического неблагополучия централизованных систем хозяйственно-питьевого водоснабжения; определение долей населения, использующих различные источники воды для питьевых целей, включая расфасованную питьевую воду, обеспечило реализацию принципов системного подхода к изучению рассматриваемой проблемы.

В целом, для территории Воронежской области показатели неканцерогенного риска, рассчитанные по средним территориальным концентрациям приоритетных загрязняющих веществ, для 6-ти из 7-ми оцениваемых ингредиентов, не превышают допустимых значений (HQ<1). На 2-х из 33-х административных территорий отмечаются недопустимые уровни риска, обусловленные присутствием в питьевой воде нитратов (для детей - HQ от 1,34 до 2,95, для взрослого населения - 1,26).

Детализация информации по отдельным населённым пунктам (контрольным точкам) с использованием аггравированного сценария позволила из 553 контрольных точек выявить 4 сельских поселения на 2-х административных территориях с недопустимым риском для детского населения, обусловленным

содержанием в питьевой воде железа (HQ до 2,31), 230 населённых пунктов в 27 муниципальных районах - по содержанию нитратов (HQ до 9,51), 1 населённый пункт - по содержанию бора (HQ=1,17), 35 населённых пунктов в 13 муниципальных районах - по содержанию фтора (HQ до 4,17).

Обобщая материалы региональных исследований по оценке риска здоровью населения, связанного с качеством питьевой воды, можно свидетельствовать о смещении проблемы в сельские поселения, где практически отсутствует водоподготовка. Показано, что использование средних концентраций химических веществ в питьевой воде по административным территориям является недостаточно объективным критерием, и несёт в себе существенные неопределённости. Снижение неопределённостей достигнуто детальным рассмотрением информации по каждой мониторинговой точке, а также использованием 95-процентиля концентрации химического вещества, для оценки риска здоровью детского и взрослого населения.

С достаточной степенью обоснованности к приоритетным региональным показателям, обуславливающим неприемлемый уровень неканцерогенного риска (HQ>1), связанного с качеством питьевой воды, отнесены повышенное содержание нитратов, фтора, бора, железа.

Установлено, что степень риска эпидемической опасности, связанной с хозяйственно-питьевым водопользованием населения, на 22-х из 33-х административных территорий оценивается как «средняя», на остальных территориях как «низкая».

Дальнейшими исследованиями, на примере двух сельских районов -Рамонского и Эртильского, определены приоритетные звенья в формировании суммарного санитарно-эпидемиологического неблагополучия централизованных систем хозяйственно-питьевого водоснабжения населения, к которым отнесено неудовлетворительное качество воды водоисточника, что в сочетании с недостаточной надёжностью транспортировки и полным отсутствием водоподготовки, свидетельствует о «высокой» и «крайне высокой» степени

санитарно-эпидемиологического неблагополучия отдельных звеньев систем централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения населения.

Выявление доли населения, употребляющего бутилированную (расфасованную) питьевую воду, а также определение доли населения, использующего индивидуальные фильтры при употреблении питьевой воды из системы централизованного водоснабжения, а именно 17,1% и 51,3% соответственно (в совокупности - 68,4%), позволяет внести коррективы в результаты оценки численности населения, подвергающегося неприемлемому уровню риска, связанному с неудовлетворительным качеством питьевой воды.

В частности, на предыдущем этапе исследования было установлено, что численность населения, употребляющего воду, качество которой неприемлемо по показателям неканцерогенного риска (Ир>1), обусловленного присутствием нитратов, составляет 353053 человека, фтора - 67769, бора - 4320, железа - 2128 человек. Эти оценки следует снизить на 68,4%, следовательно, численность населения, употребляющего воду, качество которой неприемлемо по показателям неканцерогенного риска по приоритетным показателям, составит 111565, 21415, 1365, 672 человек соответственно.

Вторым аспектом данного этапа является получение информации для оценки риска здоровью, связанного с потреблением бутилированной питьевой воды, в том числе на основе экспериментальных исследований в моделируемых условиях по оценке ухудшения качества воды в полимерной таре при нарушении условий её хранения.

Учитывая, что из торговых марок расфасованной питьевой воды, наиболее популярными в регионе по данным опроса является питьевая воды брендов «Святой источник», «Липецкая», «BonAqua», а наиболее популярными среди населения - объёмы емкостей (тары) 5 и 1,5 л, именно они выбраны для дальнейшей оценки риска здоровью и проведения экспериментальных исследований.

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ УРОВНЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ, ЭТИОЛОГИЧЕСКИ СВЯЗАННОЙ С ВОДНЫМ ФАКТОРОМ

5.1 Оценка уровня неинфекционной заболеваемости населения и её связи с водным фактором

Учитывая выявленные региональные приоритетные показатели качества питьевой воды, к которым отнесены с достаточной степенью обоснованности повышенная общая жёсткость, повышенное содержание нитратов, фтора, бора, железа, обуславливающие неприемлемый уровень неканцерогенного риска (HQ>1), для анализа уровня неинфекционной заболеваемости нами выбраны уролитиаз (мочекаменная болезнь), болезни кожи и подкожной клетчатки, метгемоглобинемия.

Известно, что вероятность развития мочекаменной болезни возрастает, если человек употребляет питьевую воду с повышенной жёсткостью, особенно по солям кальция. Из числа внешних факторов развитию уролитиаза могут способствовать малоподвижный образ жизни, приводящий к нарушению фосфорно-кальциевого обмена; особенности питания (избыток белка, кислая и острая пища, приводящая к повышению кислотности мочи, недостаток поступления в организм витаминов группа А и В). Мочекаменная болезнь чаще поражает людей в возрасте 25-50 лет, в этой связи для анализа выбраны показатели заболеваемости взрослого населения «18 лет и старше».

Известно, что жёсткая вода плохо влияет на состояние кожи человека (при умывании кожа пересушивается, что может вызывать зуд и раздражение), однако, однозначных данных, подтверждающих прямое влияние или доминирование влияния повышенной жёсткости на заболевания кожи и подкожной клетчатки, полученных на основе применения методов доказательной медицины, не имеется.

В перечне заболеваний, вероятно связанных с водным фактором, опубликованных на официальном сайте ВОЗ

Ibttps: //www.who. int/water sanitation health/diseases/diseasefact/ru/1, из числа

заболеваний кожи и подкожной клетчатки упоминается чесотка, которой способствует «...бедность, плохое водоснабжение, низкий уровень санитарии и скученность», а среди профилактических мероприятий отмечается «Важное место повышения уровня личной гигиены, которое зависит от доступа к надлежащему водоснабжению» [297].

Однако, такая трактовка прямо не указывает на влияние общей жёсткости питьевой воды на уровень заболеваемости чесоткой. Кроме того, чесотка в классическом понимании - это заболевание, при котором поражаются кожные покровы с характерным интенсивным зудом и которое вызывается паразитом -чесоточным клещом. Это еще акцентирует внимание на необходимости синхронизации МКБ в целях однозначной трактовки этиологии и причин заболеваний, что на современном этапе развития медицины, в том числе профилактической, в полной мере мировым сообществом пока не достигнуто. В связи с мультифакторностью причин кожных заболеваний, сложностью их этиологии, в исследование был включён анализ показателей заболеваемости населения болезнями кожи и подкожной клетчатки, и выявление роли водного фактора в формировании их уровня.

Переходя к анализу региональных данных, следует отметить, что СМУ заболеваемости населения мочекаменной болезнью сильно варьирует по отдельным административным территориям - от 2,96 до 12,38 случаев на 1000 взрослого населения, при среднеобластном показателе 7,84±0,7 случаев на 1000 взрослого населения.

По результатам анализа выявлены статистически значимые связи СМУ заболеваемости взрослого населения мочекаменной болезнью и общей жёсткостью питьевой воды: коэффициент парной корреляции г=0,42 (связь средней силы, статистически значимая, Трасч=2,60 > Ткрит=2,04, при вероятности статистической ошибки менее 5%, р<0,05), что подтверждает гипотезу об имеющем место в регионе влиянии общей жёсткости питьевой воды на уровень заболеваемости уролитиазом - таблица 5.1.

Таблица 5.1 - Средний многолетний уровень заболеваемости населения и общая жёсткость питьевой воды

Административная территория и показатели Средний многолетний уровень заболеваемости (M±m) за 2015-2021 гг. (число случаев на 1000 населения) Жёсткость общая воды, мг-экв./дм3 (средний показатель по территории за 2015-2021 гг.

Мочекаменная болезнь (взрослое население) Болезни кожи и подкожной клетчатки (взрослое население)

Аннинский 8,37±2,0 28,34±3,7 7,38

Бобровский 6,37±1,4 20,30±2,9 9,73

Богучарский 12,38±1,3 23,46±5,1 7,79

Борисоглебский ГО 10,15±1,7 48,63±4,1 8,24

Бутурлиновский 6,22±1,5 13,63±0,7 8,70

Верхнемамонский 8,29±0,6 28,31±1,1 7,23

Верхнехавский 3,66±0,5 134,62±11,2 5,69

Воробьёвский 3,99±0,7 40,10±1,4 6,79

Грибановский 4,96±1,0 14,76±4,0 5,63

Калачеевскиё 6,64±0,7 18,32±2,0 7,78

Каменский 7,68±2,4 20,59±5,0 6,70

Кантемировский 11,83±0,9 30,79±2,9 10,20

Каширский 9,14±1,1 14,48±4,4 6,02

Лискинский 4,70±1,5 50,62±10,4 5,96

Нижнедевицкий 5,11±2,0 56,33±3,3 5,47

Новоусманский 7,09±0,5 37,09±5,6 5,81

Новохопёрский 3,85±0,7 65,12±10,8 5,93

Ольховатский 6,29±1,2 33,39±11,2 8,82

Острогожский 4,61±1,0 42,00±4,7 8,76

Павловский 11,86±2,4 23,63±4,3 8,23

Панинский 7,79±2,1 41,20±6,3 7,17

Петропавловский 2,96±0,7 51,71±5,8 4,90

Поворинский 6,57±2,0 12,88±5,2 6,77

Подгоренский 9,32±0,9 15,60±2,8 9,48

Рамонский 8,58±0,4 14,14±0,5 5,45

Репьёвский 4,77±1,3 40,54±6,5 7,07

Россошанский 5,57±0,4 38,67±2,2 7,84

Семилукский 6,79±0,3 31,57±2,2 6,43

Таловский 8,90±1,1 21,89±4,2 8,70

Терновский 3,61±0,6 21,28±2,3 7,02

Хохольский 7,32±1,1 37,31±4,3 6,05

Эртильский 5,54±0,9 32,19±2,5 6,70

ГО г. Воронеж 8,20±1,2 33,86±1,2 4,86

Воронежская область 7,84±0,7 33,93±0,7 7,13

Статистические характеристики

Минимум 2,96 12,88 4,86

Максимум 12,38 134,62 10,20

Коэффициент парной корреляции 0,42* -0,32

Расчетный критерий Стьюдента 2,60 -1,88 -

* - статистически значимый коэффициент парной корреляции при Трасч.>Ткрит. 2,04, n=33, p<0,05

Наиболее неблагополучными по СМУ заболеваемости мочекаменной болезнью являются Богучарский - 12,38±1,3, Павловский - 11,86±2,4, Кантемировский - 11,83±0,9, Подгоренский - 9,32±0,9 муниципальные районы,

Борисоглебский городской округ - 10,15±1,7 случаев на 1000 взрослого населения. Данные муниципальные образования относятся к территориям «риска» по показателю общей жёсткости питьевой воды, среднее многолетнее значение которого варьируется от 7,79 до 10,20 мг-экв/дм3.

Минимальные величины СМУ заболеваемости мочекаменной болезнью отмечены в Воробьёвском, Новохопёрском, Верхнехавском, Терновском, Петропавловском муниципальных районах - от 2,96 до 3,99 случаев на 1000 населения. Средняя общая жёсткость питьевой воды на данных территориях варьируется от 4,90 до 7,02 мг-экв./дм3.

Если рассмотреть информационную картину зависимости уровня мочекаменной болезни от показателя общей жёсткости питьевой воды, то, исходя из региональных данных, можно констатировать, что при общей жёсткости свыше 8 мг-экв./дм3 показатели заболеваемости мочекаменной болезнью составляют от 7,79 до 12,88 случаев на 1000 населения (рисунок 5.1).

-0 й

1 8

п о

Ф ч-

е; о

ю £

X

X

ф

(О *

ф у

о

(О

1 оТ

т 5

93 1

(О ф > ф

е; О

О (О

о 1 е;

о

У

14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

у = 1,2125х - 1,649

♦ К2 = 0,4684

♦ ♦

4 ♦ ♦__ --- ♦

А-*---"" ♦ ** \ ♦ ♦

♦ ♦ ♦ * ♦

4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00 11,00 Жеткость питьевой воды, мг-экв./л

Рисунок 5.1 - Зависимость уровня мочекаменной болезни от показателя

общей жёсткости питьевой воды

Однако в силу мультифакторности причин мочекаменной болезни, наблюдается значительная дисперсия показателей заболеваемости, и линейная

математическая модель не вполне адекватно описывает данную зависимость (Я2=0,47).

СМУ заболеваемости населения болезнями кожи и подкожной клетчатки также сильно варьируется по отдельным административным территориям - от 12,88 до 134,62 случаев на 1000 взрослого населения, при среднеобластном показателе 33,93±0,77 случаев на 1000 взрослого населения.

Исходя из региональных данных, гипотеза о взаимосвязи уровня заболеваемости взрослого населения болезнями кожи и подкожной клетчатки с показателем общей жёсткости питьевой воды не подтвердилась. Таким образом, общая жёсткость питьевой воды не является значимым региональным фактором в формировании болезней кожи.

Вместе с тем с болезнями кожи и подкожной клетчатки выявлена статистически значимая связь слабой силы с концентрацией железа в питьевой воде: коэффициент корреляции г=0,35, Трасч=2,08 > Ткрит= 2,04, при р<0,05. Возможно, имеет место влияние железа, содержащегося в питьевой воде, при контактном пути воздействия при приеме населением водных процедур.

Метгемоглобинемия включена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в список заболеваний, связанных с водным фактором [292].

Несмотря на то, что, по данным ВОЗ, метгемоглобинемия встречается достаточно редко, территорию Воронежской области, из-за имеющихся фактов высокого содержания нитратов в питьевой воде, можно отнести к эндемичной по данному заболеванию.

Как известно, этиология метгемоголобинемии во многом связана с поступлением в организм избыточных количествах нитратов, которые переходят в нитриты. Нитриты, вступая в реакцию гемоглобином в красных кровяных тельцах, образуют метгемоглобин, что приводит к снижению способности крови снабжать клетки организма достаточным количеством кислорода. Наиболее уязвимой группой являются дети, и, особенно, дети в возрасте до 1 года, находящиеся на искусственном вскармливании.

Учитывая, что риск здоровью населения Воронежской области, обусловленный присутствием нитратов в питьевой воде, на ряде её территорий превышает приемлемый уровень, проведён анализ региональных данных по заболеваемости метгемоглобинемией. Учёт случаев метгемоглобинемии осуществляется в рамках регионального токсикологического мониторинга на базе отдела социально-гигиенического мониторинга ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области».

За 2015-2021 гг. выявлено 12 случаев заболеваний метгемоглобинемией, в том числе в 2015 году - 2 случая (по 1-му случаю в г. Бобров Бобровского муниципального района и г. Бутурлиновка Бутурлиновского муниципального района); в 2016 году - 2 случая в Аннинском муниципальном районе (по 1 случаю в с. Архангельское и с. Левашовка); в 2017 году - 2 случая (по 1-му случаю в с. Верхняя Хава Верхнехавского муниципального района и с. Чулок Бутурлиновского муниципального района); в 2018 году - 3 случая (по 1-му случаю в с. Васильевка Аннинского муниципального района, с. Запрудское Каширского муниципального района и в п. Абрамовка Таловского муниципального района). В 2019 и 2020 годах случаев заболеваний метгемоглобинемией не зарегистрировано. В 2021 году - по 1 случаю в Таловском (п. Абрамовка), Бутурлиновском (г. Бутурлиновка), Панинский (п. Тойда-2).

Следует отметить, что данные административные районы характеризуются относительно низким охватом населения централизованным водоснабжением - от 54,6 до 89,9% и высоким удельным весом населения, обеспеченного питьевой водой, которая не исследовалась - от 7,2 до 73,3% (за исключением Бобровского района) (таблица 5.2).

Таблица 5.2 - Число случаев заболеваний метгемоглобинемией по причине употребления питьевой воды загрязненной нитратами из децентрализованных источников и показатели обеспеченности населения водоснабжением

Административный Число Охват населения Численность (чел.) и удельный

район случаев заболеваний централизованны м водоснабжением вес (%) населения, обеспеченного питьевой водой,

метгемо-глоби- которая не исследовалась

немией 2015 2021 2015 2021

(абс.) 2015-2021

Аннинский 3 64,3 76,8 4791 (11,9%) 2702 (7,2%)

Бобровский 1 88,2 89,9 0 (0%) 0 (0%)

Бутурлиновский 3 56,6 83,3 9828 (20,8%) 3436 (7,8%)

Верхнехавский 1 65,9 66,0 17920 (73,3%) 8202 (36,1%)

Каширский 1 63,1 60,9 9722 (40,2%) 8923 (39,1%)

Таловский 2 54,6 71,5 20420 (52,1%) 12158 (33,3%)

Панинский 1 77,8 79,0 17740 (67,6%) 5449 (22,1%)

По всем случаям метгемоглобинемии проведены расследования, показавшие, что имело место употребление питьевой воды из децентрализованных источников (колодцев, индивидуальных скважин) с высоким содержанием нитратов - от 1,7 до 6,7 ПДК. Пострадавшими являлись дети в возрасте от 3-х месяцев до 1 года, находящиеся на искусственном вскармливании. Во всех случаях родители при приготовлении молочных смесей и каш для кормления новорождённых детей использовали воду из децентрализованных источников.

При госпитализации детей наблюдались симптомы, выражающиеся в посинении кожных покровов, вялости, шумном дыхании. При диагностике в условиях медицинских стационаров у детей уровень метгемоглобина составлял от 3,7 до 10,1% (нормой показателя считается 0,04—1,52% от общего содержания всех фракций гемоглобина), гемоглобина - 80-98 г/л (при норме в возрасте «6-12 месяцев» - 105-140 г/л), содержание железа в сыворотки крови - 5,3-9,4 мкмоль/л (при норме для новорожденных в возрасте «до 1 года» - 7-18 мкмоль/л).

По всем случаям метгемоглобинемии обеспечен контроль за ситуацией, проведено информирование собственников и пользователей источников децентрализованного водоснабжения, а также глав администраций муниципальных районов о риске для здоровья пользователей проблемных децентрализованных источников, поставлены и решены вопросы об исключении их использования в целях хозяйственно-питьевых нужд.

5.2 Оценка уровня инфекционной заболеваемости населения и её связи с водным фактором

Из числа инфекционных заболеваний населения, этиологически вероятно связанными с водным фактором, для проведения анализа выбраны острые кишечные инфекции, в т.ч. установленной этиологии, неустановленной этиологии, дизентерия Флекснера, острый вирусный гепатит А и вирусный гепатит Е. Для расчёта среднего многолетнего уровня заболеваемости населения проведена выборка данных в разрезе 33-х административных территорий Воронежской области за 2015-2021 гг. Средний многолетний уровень заболеваемости (М±т) населения Воронежской области острыми кишечными инфекциями (ОКИ) составляет 342,6±4,1, дизентерией Флекснера - 0,4±4,1, ОКИ установленной этиологии - 150,7±6,1, неустановленной - 169,5±6,3, острым ВГА -2,9±0,4, острым ВГЕ - 0,6±0,1 случаев на 100 тыс. населения (таблица 5.3).

Ситуация по уровню ОКИ достаточно стабильная, за 2015-2021 гг. отмечается снижение заболеваемости по сумме ОКИ на 35,7% (рисунок 5.2).

Заболеваемость населения Воронежской области острым ВГА имеет тенденцию роста с 1,25 до 3,77 случаев на 100 тыс. населения за период 2015-2021 гг., меняющуюся на тенденцию снижения в 2020-2021 гг.. до 1,12 случаев на 100 тыс. населения. Уровень заболеваемости острым ВГЕ - носит колебательный характер 0,04-0,90 случаев на 100 тыс. населения, также с тенденцией снижения в 2020-2021 гг. (рисунок 5.3).

Таблица 5.3 - Средние многолетние уровни заболеваемости населения M±m (число случаев на 100 тыс. населения)

Наименование административной территории Сумма ОКИ Дизентерия Флекснера ОКИ уст. этиол. ОКИ неуст. этиол. Острый ВГА Острый ВГЕ

Аннинский район 246,6±8,2 1,0±0,2 128,7±6,7 97,8±11,5 1,5±1,0 0

Бобровский район 157,3±24,5 0 101,3±22,2 49,5±9,4 1,6±1,0 0

Богучарский район 175,2±31,2 0 103,2±17,6 66,5±14,1 1,6±0,2 0

Борисоглебский ГО 276,6±16, 5 0 136,2±14,3 123,8±7,0 2,7±0,5 0

Бутурлиновский район 334,2±35,6 0 145,3±19,6 175,1±13,5 1,7±0,6 0,4±0,1

В-мамонский район 155,7±11,7 0 89,3±10,5 60,1±7,2 0 0

В-хавский район 254,5±33,9 0 88,2±6,6 151,6±27,9 0,8±0,1 0,8±0,2

Воробьевский район 321,6±20,7 0 149,3±10,5 160,6±20,2 0 0

Грибановский район 133,5±19,0 0 68,0±12,0 62,2±7,2 3,2±0,7 0

Калачеевский район 341,2±59,7 0 191,5±31,4 135,3±37,5 1,5±0,5 0

Каменский район 301,5±52,6 7,3±1,3 225,1±32,6 36,4±6,1 0 0

Кантемировский район 168,2±23,5 4,0±0,6 68,4±14,9 76,6±8,4 4,6±1,1 0

Каширский район 176,9±9,8 0,8±0,1 59,4±4,5 111,7±10,8 0 2,5±0,5

Лискинский район 299,1±20,3 2,6±0,5 220,1±21,1 60,6±3,3 0,8±0,2 0

Н-девицкий район 168,8±26,9 0 56,7±16,1 104,7±20,1 1,1±0,2 1,1±0,2

Н-усманский район 200,3±11,5 0,7±0,1 77,5±4,9 106,3±7,5 1,2±0,3 0,2±0,1

Н-хоперский район 224,5±27,1 0 88,7±12,0 131,0±24,7 0 0

Ольховатский район 181,0±16,2 0 122,0±10,2 53,8±7,7 6,0±1,1 0

Острогожский район 404,4±18,0 0 266,0±15,1 127,8±10,3 0,3±0,1 0

Павловский район 356,9±24,4 0 230,5±21,1 120,0±15,5 3,2±0,3 0

Панинский район 335,9±21,8 0,8±0,2 164,0±16,2 149,8±20,0 2,3±0,2 0

П-павловский район 261,8±42,6 0 154,1±22,7 91,4±22,5 3,5±0,5 0

Поворинский район 61,3±7,8 0 28,1±7,0 27,6±2,9 9,8±1,0 0

Подгоренский район 231,9±29,4 0,8±0,2 170,5±30,4 41,3±8,7 4,1±0,5 0

Рамонский район 405,7±39,5 0 138,1±11,4 233,5±29,4 2,4±0,7 0,6±0,4

Репьевский район 236,2±19,1 0 113,0±15,0 115,6±3,0 3,8±0,3 0

Россошанский район 259,2±15,3 0 151,0±5,9 102,9±9,4 1,9±0,5 1,3±0,5

Семилукский район 326,7±22,9 0 146,5±8,8 153,8±18,2 2,1±0,1 0,9±0,1

Таловский район 119,4±17,8 0 72,1±12,7 33,0±7,4 2,6±0,5 0

Терновский район 131,5±19,7 1,0±0,1 74,2±12,9 50,1±7,5 1,0±0,1 1,1±0,1

Хохольский район 297,7±34,1 0 121,2±14,5 159,7±39,0 0 0

Эртильский район 100,3±14,8 0 34,9±9,2 60,3±14,2 0 0

ГО г. Воронеж 461,8±7,7 0,2±0,05 172,9±10,7 255,2±14,7 4,1±0,8 0,9±0,4

Воронежская область 342,6±4,1 0,4±0,1 150,7±6,1 169,5±6,3 2,9±0,4 0,6±0,1

400 350 300 250 200 150 100 50 0

351,4 344,9 —

345,4

343,9

221,0

-1-1-1-1-1-1-

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

- - Сумма ОКИ -о— ОКИ уст. этиол. -й- ОКИ неуст. этиол.

Рисунок 5.2 - Заболеваемость населения Воронежской области ОКИ (число случаев на 100 тыс. населения)

4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

3,77

ВГА= -С

1,

0,0

2698Х2 + 2,0738х - 0,4629 К2 = 0,8369

12

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

- - Острый ВГА -о— Острый ВГЕ

— Полиномиальный (Острый ВГА)

4

Рисунок 5.3 - Заболеваемость населения Воронежской области острыми ВГА и ВГЕ (число случаев на 100 тыс. населения)

Следует отметить, что в разрезе административных территорий уровень рассматриваемых заболеваний значительно различается. Так, СМУ заболеваемости населения острыми кишечными инфекциями варьируется от 61,3 до 461,8 случаев на 100 тыс. населения (в 7,5 раза), дизентерии Флекснера - от 0

до 7,3, ОКИ установленной этиологии - от 28,1 до 266,0 (в 9,5 раза), ОКИ неустановленной этиологии - от 27,6 до 255,2 (в 9,8 раза), острым гепатитом А -от 0 до 9,8, острым гепатитом В - от 0 до 2,5 случаев на 100 тыс. населения.

Построение оценочной шкалы и выполненное ранжирование административных территорий по показателю суммы ОКИ позволило выявить территории высокого риска с уровнем заболеваемости 337,63 случаев на 100 тыс. населения и выше (рисунок 5.4, таблица 5.4).

Morbidity Rate Ranking

Проект Ряд

№1 Сумма ОКИ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Заболеваемость 246.6 157.3 175.2 276.6 334.2 155.7 254.5 321.6 133.5 341.2 301.5 1С

СЗ ска

Стат. хар-ки 242.35 95.28

1 2 3 4

Оценочная шкала 147.06 194.7 289.99 337.63

Уровень показателя Границы уровне... Номера показателей

Низкий Ниже среднего Средний Выше среднего Высокий (-со, 147.06) 9(133.5), 23(61.3), 29(119.4), 30(131.5), 32(100.3)

[147.06, 194.7) 2(157.3), 3(175.2), 6(155.7), 12(168.2), 13(176.9), 15(168.8), 18(181)

[194.7, 289.99) 1(246.6), 4(276.6), 7(254.5), 16(200.3), 17(224.5), 21(225.9), 22(261.8), 24(231.9), 26(2

[289.99, 337.63) 5(334.2), 8(321.6), 11(301.5), 14(299.1), 28(326.7), 31(297.7)

[337.63, +ю) 10(341.2), 19(404.4), 20(356.9), 25(405.7), 33(461.8)

— Низкий

— Ниже среднего

— Средний

— Выше среднего

— Высокий

Рисунок 5.4 - Построение оценочной шкалы для ранжирования территорий Воронежской области по уровню заболеваемости ОКИ (сумме ОКИ)

Таблица 5.4 - Оценочная шкала для ранжирования территорий Воронежской области по уровню заболеваемости ОКИ (сумме ОКИ)

Уровень показателя Границы показателя для ранжирования

Низкий ниже 147,06

Ниже среднего от 147,06 до 194,7 включительно

Средний от 194,7 до 289,99 включительно

Выше среднего от 289,99 до 337,63 включительно

Высокий выше 337,63

К числу территорий риска (высокий уровень показателя) по сумме ОКИ отнесены 6 из 33-х административных единиц - г. Воронеж - СМУ=461,8, Рамонский муниципальный район - 405,7, Острогожский муниципальный район -404,4, Павловский муниципальный район - 356,9, Калачеевский муниципальный район - 341,2, Панинский муниципальный район 335,9 случаев на 100 тыс. населения.

Относительно благополучными по данному показателю (низкий уровень) являются территории Грибановского СМУ=133,5, Терновского - 131,5, Таловского - 119,4, Эртильского - 100,3 и Поворинского муниципальных районов - 61,3 случаев на 100 тыс. населения.

Дизентерия Флекснера на территории 22-х из 33-х административных единиц за 2015-2021 годы не диагностировалась. Наиболее высокий СМУ заболеваемости в Каменском муниципальном районе - 7,3 случаев на 100 тыс. населения, далее следуют Кантемировский - 4,0, Лискинский - 2,6, Аннинский -1,0, Терновский -1,0, Каширский - 0,8, Панинский - 0,8, Подгоренский - 0,8, Новоусманский - 0,7 муниципальные районы и г. Воронеж - 0,2 случая на 100 тыс. населения.

Построение оценочной шкалы и выполненное ранжирование административных образований по показателю заболеваемости ВГА позволило выявить территории высокого риска с уровнем заболеваемости 4,18 случаев на 100 тыс. населения и выше, к которым отнесены Поворинский - СМУ=9,8, Ольховатский - 6,0 и Кантемировский - 4,6 случаев на 100 тыс. населения, муниципальные районы, т.е. 3 из 33-х территорий (рисунок 5.5, таблица 5.5).

ВГА не регистрировался Верхнемамонском, Воробьёвском, Каменском, Каширском, Новохопёрском, Хохольском и Эртильском муниципальных районах, т.е. на 7-ми из 33-х.

Morbidity Rate Ranking

Проект Ряд

Рисунок 5.5 - Построение оценочной шкалы для ранжирования территорий Воронежской области по уровню заболеваемости острым ВГА

Таблица 5.5 - Оценочная шкала для ранжирования территорий Воронежской области по уровню заболеваемости острым ВГА

Уровень показателя Границы показателя для ранжирования

Низкий ниже 0,02

Ниже среднего от 0,02 до 1,06 включительно

Средний от 1,06 до 3,14 включительно

Выше среднего от 3,14 до 4,18 включительно

Высокий выше 4,18

По заболеваемости ВГЕ Воронежская область является относительно благополучной. На 23-х из 33-х территорий заболеваемость острым ВГЕ не регистрировалась. Наиболее неблагополучная ситуация сложилась в Каширском муниципальном районе, где СМУ заболеваемости - 2,5 случаев на 100 тыс. населения, далее в порядке ранжирования следуют Россошанский - 1,3, Нижнедевицкий - 1,1, Терновский - 1,1, Семилукский муниципальные районы -0,9, г. Воронеж - 0,9, Верхнехавский - 0,8, Рамонский - 0,6, Бутурлиновский - 0,4 и Новоусманский муниципальные районы - 0,2 случая на 100 тыс. населения.

Для оценки роли водного фактора в формировании инфекционных заболеваний населения, этиологически вероятно связанными с водным фактором,

в территориальном разрезе проведён корреляционный анализ данных об уровне заболеваемости острыми кишечными инфекциями, в т.ч. установленной и неустановленной этиологии, дизентерии Флекснера, острыми вирусными гепатитами А и Е и качестве питьевой воды и воды водных объектов, используемых в рекреационных целях, по микробиологическим показателям.

По результатам анализа выявлены статистически значимые связи СМУ заболеваемости населения и качества воды в водоёмах по микробиологическим показателям: коэффициенты парной корреляции по сумме ОКИ - г=0,44 (связь средней силы, статистически значимая, Трасч=2,72 > Ткрит = 2,04, при вероятности статистической ошибки менее 5%, p<0,05, а также ОКИ неустановленной этиологии - г=0,40 (Трасч.=2,46 > Ткрит.= 2,04, при p<0,05) - таблица 5.6.

Таблица 5.6 - Коэффициенты парной корреляции между уровнем инфекционной заболеваемости и качеством воды, оценка их статистической значимости по критерию Стъюдента

Показатель Нозологии

Сумма ОКИ Дизентерия Флекснера ОКИ установленной этиологии ОКИ неустановленной этиологии Острый ВГА Острый ВГЕ

Коэффициенты парной корреляции

Качество питьевой -0,34 0,11 -0,17 -0,40 0,03 -0,19

воды, микробиологические показатели, % проб не

соответствующих

нормативу

Качество воды 0,44* -0,07 0,27 0,40* 0,21 0,19

водоемов, микробиологические показатели, % проб не

соответствующих

нормативу

Расчётный критерий Стьюдента

Качество питьевой воды -2,02 0,62 -0,96 -2,42 0,15 -1,11

Качество воды водоемов 2,72* -0,38 1,58 2,46* 1,18 1,05

* - Статистически значимые коэффициенты парной корреляции при Трасч>Ткрит. 2,04, п=33, p<0,05

Статистически значимых связей уровней рассматриваемых инфекционных заболеваний с качеством питьевой воды по результатам корреляционного анализа не выявлено. Данный факт может быть объяснён относительно низким удельным

весом проб питьевой воды из распределительной водопроводной сети, не соответствующих нормативным требованиям по микробиологическим показателям, который в разрезе административных районов составляет от 0 до 4,9%, при этом, на 18-ти из 33-х административных территорий фактов несоответствия проб питьевой воды нормативным требованиям по микробиологическим показателям не выявлено.

Удельный вес проб воды из водоёмов, не соответствующих нормативным требованиям по микробиологическим показателям, в разрезе административных районов варьируется от 0 до 37,2%. Наиболее неблагополучными по данному показателю являются г. Воронеж - 37,2% (в основном, за счёт Воронежского водохранилища), Подгоренский - 25,0% (река Дон, пляжи с. Белогорье, с. Колодежное), Россошанский - 13,2% (реки Сухая Россошь, Черная Калитва, пляжи «Солнышко», «Золотая рыбка», «Пески»), Рамонский (река Воронеж, пляжи «Лимпопо», б/о «Путь к себе») - 11,5%, Аннинский - 10,0% (река Битюг, пляжи «Затон», «Косица»), Ольховатский - 1,5% (река Черная Калитва, пляжи «Детский», «Песчанка»), Семилукский (р. Дон) - 1,2% муниципальные районы.

Другим методическим приёмом, подтверждающим гипотезу о влиянии водного фактора на формирование инфекционной заболеваемости населения, является оценка достоверности различий средних значений показателей по территориям, контрастно различающимся по микробиологическим показателям качества воды открытых водоёмов. Из наиболее неблагополучных выбраны городской округ город Воронеж, Подгоренский, Россошанский, Рамонский и Аннинский муниципальные районы, на территории которых удельный вес проб воды из водоёмов, не соответствующих нормативным требованиям по микробиологическим показателям, наиболее высок (10,0-37,2%). Относительно благополучным по данному показателю является Бобровский муниципальный район (0% проб).

При применении данного методического приёма установлено, что по отношению к благополучной территории имеются достоверные различия СМУ заболеваемости населения по сумме ОКИ на 4-х из 5-ти неблагополучных

территорий (Трасч=3,45^П,83>Ткрит=2,78 при p<0,05), в том числе по дизентерии Флекснера - на 3-х из 5 (ТРасч=3,89-5,00>ТкРит=2,78 при p<0,05), ОКИ установленной этиологии - на 1-й из 5 (Трасч=2,90>Ткрит=2,78 при p<0,05), ОКИ неустановленной этиологии на 4-х из 5 (Трасч=3,26^11,82>Ткрит=2,78 при p<0,05) -таблицы 5.7 и 5.8.

Таблица 5.7 - Оценка достоверности различий СМУ заболеваемости населения на неблагополучных по качеству воды водных объектов территориях по отношению к благополучной территории

Административная Сумма ОКИ Дизентерия ОКИ ОКИ Острый Острый

территория и Флекснера установ- неустанов- ВГА ВГЕ

удельный вес проб ленной ленной

воды из водоемов не этиологии этиологии

соответствующих

нормативу по микробиологическим

показателям

Неблагополучные те зритории по качеству воды водных объектов (микробиологические показатели)

г. Воронеж (37,2%) 461,8±7,7* 0,2±0,05* 172,9±10,7* 255,2±14,7* 4,1±0,8 0,9±0,4

Подгоренский район (25,0%) 231,9±29,4 0,8±0,2* 170,5±30,4 41,3±8,7 4,1±0,5 0

Россошанский район 259,2±15,3* 0 151,0±5,9 102,9±9,4* 1,9±0,5 1,3±0,5

(13,2%)

Рамонский район 405,7±39,5* 0 138,1±11,4 233,5±29,4* 2,4±0,7 0,6±0,3

(11,5%)

Аннинский район 246,6±8,2* 1,0±0,2* 128,7±6,7 97,8±11,5* 1,5±1,0 0

(10,0%)

Благополучная тер' зитория по качеству воды водных объектов (микробиологические показатели)

Бобровский район (0%) 157,3±24,5 0 101,3±22,2 49,5±9,4 1,6±1,0 0

* - Статистически значимые различия СМУ заболеваемости при Трасч.>Ткрит. 2,78, п=5 (число лет анализируемого периода), v=4 (число степеней свободы, v=n-1) и p<0,05.

Таблица 5.8 - Расчётные значения критерия Стьюдента для оценки достоверности различий СМУ заболеваемости населения на неблагополучных по качеству воды водных объектов территориях по отношению к благополучной территории

Административная Сумма Дизен- ОКИ ОКИ Острый Острый

территория ОКИ терия Флекснера установленной этиологии неустановленной этиологии ВГА ВГЕ

г. Воронеж 11,83 4,28 2,90 11,82 1,93 2,18

Подгоренский район 1,95 3,89 1,84 -0,64 2,25 -

Россошанский район 3,52 - 2,16 4,03 0,29 2,58

Рамонский район 5,34 - 1,47 5,96 0,64 2,07

Аннинский район 3,45 5,00 1,18 3,26 -0,07 -

Аналогичный подход реализован для оценки достоверности различий средних значений показателей по территориям, контрастно различающимся по микробиологическим показателям качества питьевой воды.

Из наиболее неблагополучных выбран Богучарский муниципальный район с удельным весом проб питьевой воды из распределительной водопроводной сети, не соответствующих нормативным требованиям по микробиологическим показателям - 4,9%, Таловский - 3,7%, Каменский - 2,4%, Грибановский - 2,3%, Терновский - 1,3% муниципальные районы. Относительно благополучным по данному показателю выбран Россошанский муниципальный район (0% проб).

При использовании данного методического приёма установлено, что по отношению к благополучной территории практически отсутствуют достоверные различия СМУ заболеваемости населения, за исключением дизентерии Флекснера в Терновском муниципальном районе (таблицы 5.9 и 5.10).

Таблица 5.9 - Оценка достоверности различий СМУ заболеваемости населения на неблагополучных по качеству питьевой воды территориях по отношению к благополучной территории

Территории и удельный вес проб питьевой воды не соответствующих нормативу по микробиологическим показателям Сумма ОКИ Дизентерия Флекснера ОКИ установленной этиологии ОКИ неустановленной этиологии Острый ВГА Острый ВГЕ

Неблагополучные территории по качеству питьевой воды (микробиологические показатели)

Богучарский район (4,9%) 175,2±31,2 0 103,2±17,6 66,5±14,1 1,6±0,2 0