Научное обоснование программы системного мониторинга и снижение масштаба совокупного ущерба от потребления алкоголя в приарктических регионах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, доктор наук Мордовский Эдгар Артурович

• Мордовский Эдгар Артурович
• доктор наук
• 2019

Оглавление диссертации доктор наук Мордовский Эдгар Артурович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ЗАРУБЕЖНОЙ ПРАКТИК ОЦЕНКИ МАСШТАБА НЕГАТИВНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ НЕСООТВЕТСТВИЯ

1.1. Определение природы фактора риска

1.2. Определение категории «негативные последствия потребления алкоголя» и механизма взаимосвязи между потреблением алкоголя («воздействием») и ними («исходом»)

1.3. Определение метода оценки взаимосвязи между потреблением алкоголя и его негативными последствиями и выбор источника данных

ГЛАВА II. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика базы исследования

2.2. Организация, методы и материалы исследования

2.3. Статистический анализ результатов исследования

ГЛАВА III. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА СТРАТИФИКАЦИИ И КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ СОВОКУПНОГО ПОПУЛЯЦИОННОГО УЩЕРБА ОТ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

3.1. «Совокупный популяционный ущерб от потребления алкоголя» как категория дисциплины «организация здравоохранения и общественное здоровье» и его стратификация

3.2. Количественная оценка совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя и его отдельных компонентов

ГЛАВА IV. НЕГАТИВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ (КЛИНИЧЕСКИЕ) ПОСЛЕДСТВИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ В ПОПУЛЯЦИИ ПРИАРКТИЧЕСКИХ РЕГИОНОВ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ

4.1. Гендерные и возрастные особенности заболеваемости населения приарктических регионов Европейского Севера России психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя

4.2. Потребление алкоголя как фактор, ассоциированный с возникновением ситуаций, представляющих угрозу жизни и здоровью граждан, и поздней обращаемостью их за медицинской помощью

ГЛАВА V. НЕГАТИВНЫЕ ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ В ПОПУЛЯЦИИ ПРИАРКТИЧЕСКИХ РЕГИОНОВ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ

5.1. Когортные, гендерные и возрастные особенности алкоголь-атрибутивной смертности населения приарктических регионов Европейского Севера России

5.2. Особенности нозологической структуры причин смерти лиц, находившихся при жизни под диспансерным наблюдением по поводу психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя

ГЛАВА VI. НЕГАТИВНЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ В ПОПУЛЯЦИИ ПРИАРКТИЧЕСКИХ РЕГИОНОВ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ

6.1. Потребление алкоголя как фактор, ассоциированный с совершением рецидива преступлений, актов аутоагрессии и преднамеренного нарушения порядка отбывания наказания в местах лишения свободы осужденными-рецидивистами

6.2. Ассоциированные с вредным для здоровья потреблением алкоголя доходы и расходы граждан на приобретение лекарственных средств и оплату медицинских услуг

6.3. Потери жизненного потенциала и экономический ущерб, обусловленный алкоголь-атрибутивной смертностью, в приарктических регионах Европейского Севера России

ГЛАВА VII. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГРАММЫ СИСТЕМНОГО МОНИТОРИНГА И СНИЖЕНИЯ МАСШТАБА СОВОКУПНОГО УЩЕРБА ОТ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ В ПРИАРКТИЧЕСКИХ РЕГИОНАХ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование программы системного мониторинга и снижение масштаба совокупного ущерба от потребления алкоголя в приарктических регионах»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.

Состояние популяционного здоровья россиян в значительной мере обусловлено

потреблением алкоголя представителями большинства половозрастных, социальных и этнических групп населения страны (Вангородская С.А., 2018; Агапова Т.Н., 2017; Сабгайда Т.П., 2017; Бойцов С.А., 2016; Горный Б.Э., 2016; Немцов А.В., 2016; Кошкина Е.А., 2013; Reznik А., 2018; Zaridze 2014). Данный фактор риска, а также ассоциированные с ним психические и поведенческие расстройства, соматические заболевания (в т.ч. алкогольная кардиомиопатия, алкогольная болезнь печени и проч.), показатели первичной и общей заболеваемости которых остаются весьма высокими, несмотря на реализуемые программы профилактики и формирования здорового образа жизни, продолжают оказывать негативное влияние на социальные и экономические процессы; в значительной мере определяют достигнутый уровень общественного благосостояния (Брюн Е.А., 2017; Иванова А.Ю., 2017; Барановский Н.А., 2016; Аксютина С.В., 2015; Дулина Т.Р., 2015). В соответствии с положениями «Концепции реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года», «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» высокая степень алкоголизации российского общества, а также роль потребления алкоголя в процессе депопуляции и чрезвычайном по масштабу социально-экономическом кризисе 1990-х - нач. 2000-х гг. признаны общенациональной проблемой на государственном уровне.

Степень алкоголизации населения Арктической зоны и приарктических территорий Российской Федерации в начале XXI века остается более высокой, чем в целом по стране (Савченко М.Е., 2017; Potapchik Е., 2014). Это обусловлено относительно низким качеством самосохранительного поведения проживающих здесь граждан (в т.ч. представителей коренных малочисленных народов Севера), отставанием в развитии социальной инфраструктуры, транспортной разобщённостью, высоким уровнем концентрации пенитенциарных учреждений, а также превалированием пагубного для состояния здоровья «северного» типа потребления алкоголя (Давыдов А.Т., 2015). Учитывая особенности динамики

демографических и миграционных процессов в регионе, потребление алкоголя гражданами и его многочисленные негативные исходы (клинические, демографические, социальные и экономические) в своей совокупности препятствуют освоению ресурсного потенциала Арктической зоны страны в начале XXI века, достижению целей государственной программы «Социально-экономического развития Арктической зоны Российской Федерации на период до 2020 года».

Вследствие высокой актуальности проблемы, негативные последствия потребления алкоголя являются популярным объектом научных исследований. Так, в отечественной электронной библиотечной системе (eLibrary.ru) в 2018 г. было проиндексировано более 68.000 научных публикаций, в которых упоминается термин «алкоголь» (в т.ч. более 20.000 - на публикации с термином «потребление алкоголя»). Особенности алкоголизации населения некоторых субъектов Российской Федерации (в т.ч. относящихся к ее Арктической зоне), были ранее изучены отечественными и зарубежными исследователями. Ими дана оценка паттерна потребления спиртных напитков представителями некоторых половозрастных, социальных групп населения; рассчитаны параметры статистической взаимосвязи между среднедушевым объемом реализации алкогольной и спиртосодержащей продукции в популяции и масштабом алкоголь-атрибутивной заболеваемости и смертности населения; проанализирована роль ассоциированных с фактором риска психических и поведенческих расстройств в смертности населения от внешних причин (в т.ч. травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях), ряда соматических заболеваний. Вместе с тем, иные медико-демографические последствия, а также социально-экономический ущерб от фактора риска в Арктической зоне, приарктических регионах страны в начале XXI века остаются, в целом, не изученными.

Процесс междисциплинарного исследования масштаба негативных последствий потребления алкоголя в России осложнен рядом методических несоответствий, что подрывает уверенность в достоверности результатов, полученных в ранее выполненных исследованиях. Так, в научном сообществе

отсутствует консенсус во мнении о природе фактора риска («потребление алкоголя» индивидом в любых дозах или «злоупотребление алкоголем» (содержание данного термина также неэквивалентно в различных исследованиях)); в определении категории «негативные последствия потребления алкоголя»; в описании свойств механизма взаимосвязи между фактором риска и ними на популяционном уровне. Важными проблемами являются наличие альтернативных подходов к оценке взаимосвязи между потреблением алкоголя и его негативными последствиями, отсутствие междисциплинарного подхода к количественной оценке масштаба последних. Осложняет ситуацию и тот факт, что базой для проведения научных исследований в указанной сфере остаются преимущественно статистические данные (о производстве и продажах алкогольной и спиртосодержащей продукции, заболеваемости и смертности от т.н. «алкоголь-атрибутивных» состояний, экономических последствиях потребления алкоголя), достоверность которых подвергается сомнению (Чеченин Г.И., 2016; Вайсман Д.Ш., 2013; Иванова А.Е., 2013; Гришенкова Л.Н., 2010). Указанные методические несоответствия не позволяют получать сопоставимые результаты в моно- и междисциплинарных исследованиях, что, в свою очередь, дает повод скептикам усомниться в актуальности проблемы, необходимости реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкоголем и профилактике алкоголизма.

Таким образом, наличие ряда нерешенных методических проблем организации исследований, объектом которых являются негативные последствия потребления алкоголя на популяционном уровне, дефицит данных о масштабе социальных, экономических последствиях фактора риска в приарктических регионах России предопределили цель нашего исследования.

Цель исследования - установить региональные особенности распределения компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя, разработать и научно обосновать программу их системного мониторинга и снижения масштаба в приарктических регионах Европейского Севера России.

Задачи исследования:

1. Установить особенности отечественной и зарубежной практики оценки масштаба негативных последствий потребления алкоголя и систематизировать сопутствующие методические несоответствия.

2. Разработать и научно обосновать метод стратификации и количественной оценки совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя, удовлетворяющего принципам современной эпидемиологии.

3. Установить половозрастные особенности заболеваемости населения приарктических регионов Европейского Севера России психическими и поведенческими расстройствами, вызванными потреблением алкоголя.

4. Дать оценку потреблению алкоголя как фактору, ассоциированному с возникновением ситуаций, представляющих угрозу жизни и здоровью граждан, и поздней обращаемостью их за медицинской помощью.

5. Установить когортные и половозрастные особенности алкоголь-атрибутивной смертности населения приарктических регионов Европейского Севера России.

6. Дать оценку потреблению алкоголя как фактору, ассоциированному с совершением рецидива преступлений, актов аутоагрессии и нарушения порядка отбывания наказания в местах лишения свободы осужденными-рецидивистами.

7. Установить половозрастные особенности распределения экономического компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя в приарктических регионах Европейского Севера России.

8. Разработать и научно обосновать программу системного мониторинга и снижения масштаба компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя для управления негативными последствиями фактора риска в средне- и долгосрочной перспективе, улучшения состояния популяционного здоровья северян.

Научная новизна исследования. Новым в данной работе является системный подход к оценке масштаба и параметров распределения в половозрастных группах населения приарктических регионов Европейского Севера России всех основных компонентов совокупного ущерба от потребления

алкоголя (клинического, демографического, социального и экономического), который, в свою очередь, основан на оригинальном методе стратификации и анализа последнего, разработанном с учетом выявленных методических проблем отечественной и зарубежной практики решения указанных задач.

В результате проведенной работы впервые:

- дана характеристика отечественной и зарубежной практике изучения негативных последствий потребления алкоголя, выделены и систематизированы сопутствующие им методические несоответствия;

- разработан и научно обоснован метод количественной оценки совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя, основанный на стратификации последнего на прямые и косвенные медицинские (клинические), демографические, социальные и экономические последствия фактора риска, расчете и сравнительном анализе групп статистических показателей, их характеризующих;

- установлены особенности учтенной первичной и общей заболеваемости населения приарктических регионов Европейского Севера России психическими и поведенческими расстройствами, вызванными потреблением алкоголя (образуют медицинский (клинический) компонент совокупного популяционного ущерба от фактора риска);

- определена роль потребления алкоголя, психических и поведенческих расстройств вследствие потребления алкоголя, как факторов, ассоциированных с поздней обращаемостью граждан за медицинской помощью в ситуациях, представляющих угрозу их жизни и здоровью;

- применена методика APC-анализа (Age-Periodic-Cohort analysis) для изучения механизма эволюции алкоголь-атрибутивной смертности в половозрастных группах населения приарктических регионов Европейского Севера России; обоснована целесообразность его применения для прогнозирования объема алкоголь-атрибутивных демографических потерь в половозрастных группах населения указанных регионов;

- определены объемы потерь жизненного потенциала населения приарктических регионов Европейского Севера России в результате смертности от алкоголь-атрибутивных состояний;

- доказано влияние потребления алкоголя, психических и поведенческих расстройств, вызванных потреблением алкоголя на прогрессирующее ухудшение социального благополучия граждан, отбывающих наказание за опасный и особо опасный рецидив преступления;

- определена новая сфера применения опросника «Раннего выявления лиц группы риска и лиц, злоупотребляющих алкоголем» (Alcohol Use Disorders IdentificationTest, AUDIT) как инструмента идентификации группы риска совершением актов аутоагрессии, нарушения режима пребывания в пенитенциарных учреждениях осужденными за опасный и особо опасный рецидив преступления;

- установлены параметры экономического ущерба от потребления алкоголя, психических и поведенческих расстройств, вызванных потреблением алкоголя, для членов домохозяйств, а также факторы, оказывающие влияние на его величину (в т.ч. характеристики социального портрета индивида, состояния его здоровья);

- установлены параметры фактического ежегодного и перспективного алкоголь-атрибутивного экономического ущерба для приарктических регионов Европейского Севера России (в форме величины непроизведенного гражданами валового регионального продукта в результате преждевременной гибели граждан от алкоголь-атрибутивных состояний);

- обоснована необходимость организации системного мониторинга объема, параметров распределения в половозрастных группах населения приарктических регионов Европейского Севера России компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя;

- разработана программа системного мониторинга и снижения масштаба компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя, включающая в себя комплекс исследовательских, организационных и нормотворческих мероприятий,

реализация которых позволит контролировать распределение негативных последствий фактора риска в половозрастных, социальных группах населения приарктических регионов Европейского Севера России.

Теоретическая и практическая значимость результатов работы. На основании результатов исследований дано научно-обоснованное определение терминам: «совокупный популяционный ущерб от потребления алкоголя»; «прямые» и «косвенные» негативные «медицинские (клинические)», «демографические», «социальные», «экономические» последствия потребления алкоголя. Определены пути решения основных методических проблем планирования и выполнения научных исследований, предметом которых является оценка масштаба, параметров распределения в половозрастных группах населения негативных последствий потребления алкоголя. Определена целесообразность использования АРС-анализа для изучения механизма эволюции, прогнозирования объема компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя. В совокупности полученные в исследовании результаты расширяют представление о потреблении алкоголя, как факторе риска, оказывающем комплексное негативное воздействие на состояние популяционного здоровья, социальное и экономическое благополучие населения приарктических регионов Европейского Севера России; его масштаб является угрозой возможности освоения ресурсного потенциала всей Арктической зоны страны. Выявленные в исследовании региональные особенности учета первичной и общей заболеваемости населения психическими и поведенческими расстройствами, вызванными потреблением алкоголя, определяют необходимость его совершенствования и унификации в масштабе всех приарктических регионов Европейского Севера России. Установлен комплекс факторов, дана оценка степени их влияния на объем негативных клинических, демографических, социальных и экономических последствий потребления алкоголя, что дает возможность планирования отдельных мероприятий, комплексных программ их профилактики с заданными параметрами эффективности. Определена целесообразность разработки мероприятий, направленных на повышение

обращаемости граждан, имеющих психические и поведенческие расстройства вследствие потребления алкоголя, за медицинской помощью в ситуациях, представляющих угрозу их жизни и здоровью. Полученные в исследовании результаты явились основной для разработки инновационного подхода к управлению негативными последствиями фактора риска, - программы системного мониторинга и снижения масштаба совокупного ущерба от потребления алкоголя в приарктических регионах Европейского Севера России.

Методология и методы исследования. В ходе диссертационного исследования выполнен комплексный социально-гигиенический анализ медицинского (клинического), демографического, социального и экономического компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя с использованием эпидемиологического, социологического методов, методов статистического наблюдения (способом документального наблюдения), системного анализа. Полученные данные обработаны с использованием математико-статистического метода, в т.ч. методик описательной статистики (расчет относительных величин и их стандартизация (по У.Оглю)), аналитической статистики (АРС-анализ; дисперсионный анализ (и его непараметрические аналоги), многомерный, в т.ч. ковариационный дисперсионный анализ; простой и множественный линейный регрессионный анализ, бинарный и мультиноминальный логистический регрессионный анализ, тест %2 Пирсона).

Степень достоверности результатов исследования. Высокая достоверность полученных результатов обеспечена системным подходом к изучению научной проблемы: оценка объема популяционных клинических, демографических, социальных и экономических потерь от потребления алкоголя выполнена с использованием основных методов общественного здоровья и здравоохранения: системного анализа, статистического наблюдения, эпидемиологического и социологического методов. Эпидемиологические, социологические исследования, статистические наблюдения были выполнены на количественно и качественно репрезентативных выборках; сформированные базы данных включали более 170 тыс. графоклеток. Для их обработки были применены

сложные методы математико-статистического анализа. Полученные результаты отражены в серии научных работ, опубликованных в ведущих рецензируемых периодических изданиях.

Внедрение результатов исследования в практику. Положения разработанной по материалам диссертационного исследования Программы системного мониторинга и снижения масштаба компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя в приарктических регионах Европейского севера России используются Архангельским областным собранием депутатов при разработке законопроектов в сфере совершенствования региональной демографической политики, охраны здоровья граждан (акт внедрения от 07.02.2019г.); внедрены в деятельность организаций здравоохранения Республики Коми, направленной на укрепление общественного здоровья населения Республики Коми (акт внедрения от 12.02.2019г.). Результаты диссертационной работы в форме методики стратификации и количественной оценки совокупного ущерба от потребления алкоголя и его клинического, демографического, социального и экономического компонентов внедрены в работу ГБУЗ Архангельской области «Архангельский психоневрологический диспансер» (акт внедрения от 26.12.2018г.), ГБУЗ Республики Коми «Коми Республиканский наркологический диспансер» (акт внедрения от 13.02.2019г.), ГБУЗ Архангельской области «Медицинский информационно-аналитический центр» (акт внедрения от 16.01.2019г.), ГБУЗ Республики Коми «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр» (акт внедрения от 08.02.2019г.), ГОБУЗ «Мурманский наркологический диспансер» (акт внедрения от 07.02.2019г.). Эпидемиологическая модель эволюции алкоголь-атрибутивной смертности в трех регионах Европейского севера России внедрена в работу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Архангельской области (акт внедрения от 28.01.2019г.). Результаты диссертационной работы в форме эпидемиологической модели негативных клинических, демографических, социальных и экономических последствий потребления алкоголя на региональном уровне внедрены в

образовательный процесс в Северном государственном медицинском университете (акт внедрения от 07.03.2019г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В приарктических регионах Европейского Севера России в начале XXI века на фоне устойчивой негативной динамики численности населения, развивающегося демографического перехода объем негативных медицинских последствий потребления алкоголя в форме учтенной первичной и общей заболеваемости населения психическими и поведенческими расстройствами, ассоциированными с фактором риска, сокращается. Характеристики группы риска избыточных клинических потерь от фактора риска остаются стабильными, — это преимущественно мужчины, граждане трудоспособного возраста (20-59 лет).

2. Потребление алкоголя индивидом является фактором, ассоциированным с поздней обращаемостью граждан за медицинской помощью в ситуациях, представляющих угрозу их жизни и здоровью: несвоевременное обращение и госпитализация в стационар в экстренном порядке ассоциированы с наличием у пациентов признаков алкогольного опьянения; граждане, потреблявшие алкоголь накануне смерти от естественных причин и/или имевшие отягощенный алкогольный анамнез, состоявшие под диспансерным наблюдением по поводу психических и поведенческих расстройств, вызванных потреблением алкоголя, чаще оканчивают жизнь на дому без оказания медицинской помощи.

3. Механизм эволюции демографического компонента совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя, т.н. алкоголь-атрибутивной смертности, в приарктических регионах Европейского Севера России в начале XXI века не является однородным: в Мурманской и Архангельской областях снижение его масштаба было обеспечено за счет «когортного» и «периодного» эпидемиологических эффектов; в Республике Коми - только за счет «когортного» эффекта. Группой риска избыточных алкоголь-атрибутивных демографических потерь являются мужчины, представители старших поколений северян, рожденных до 1960 г. Распределение потерь жизненного потенциала населения в результате смертности от алкоголь-атрибутивных состояний в приарктических

регионах Европейского Севера России в начале XXI века имеет обратный «полярно-экваториальный градиент».

4. Потребление алкоголя, психические и поведенческие расстройства, вызванные потреблением алкоголя, являются факторами, ассоциированными с совершением рецидива преступлений, прогрессирующим ухудшением социального благополучия граждан, отбывающих наказание за опасный и особо опасный рецидив преступления, совершением актов аутоагрессии, нарушениями режима пребывания в пенитенциарных учреждениях.

5. Потребление алкоголя, психические и поведенческие расстройства, вызванные его потреблением, обусловливают значительные по объему негативные экономические последствия для домохозяйств (в форме сокращения величины среднемесячных доходов их членов) и государства (в форме величины непроизведенного гражданами валового регионального продукта в результате их преждевременной гибели от алкоголь-атрибутивных состояний). Величина алкоголь-атрибутивного экономического ущерба для государства в приарктических регионах Европейского Севера России имеет обратный полярно-экваториальный градиент.

6. Реализация комплекса исследовательских, организационных и нормотворческих мероприятий программы системного мониторинга и снижения масштаба компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя позволит эффективно управлять негативными последствиями фактора риска, улучшить состояние популяционного здоровья северян, проживающих в приарктических регионах Европейского Севера России.

Легитимность исследования подтверждена решением независимого междисциплинарного Комитета по этике Северного государственного медицинского университета (протокол № 05/10-15 от 19.10.2015г.). Исследование проведено в рамках Региональной научно-технической программы «Здоровье население Европейского Севера». Проведение исследования поддержано грантом Министерства здравоохранения Архангельской области (2016 - 2017 гг.).

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на XLIII Ломоносовских чтениях (Итоговой научной сессии СГМУ «Медицинская наука Европейского Севера: прошлое, настоящее, будущее») (Архангельск, 2014); XX Межрегиональной учебно-методической конференции (Архангельск, 2015); VI Баренц-конференции по психиатрии «Интеграция психиатрической помощи в первичное здравоохранение» (Архангельск, 2015); XLIV Ломоносовских чтениях (Итоговой научной сессии СГМУ «Медицинская наука Европейского Севера: прошлое, настоящее, будущее») (Архангельск, 2015); Российской 4-ая научно-практической Школе профессоров «Актуальные проблемы психических расстройств эндогенного, экзогенного и психогенного генеза», посвященной 20-летию Клиники пограничных состояний Ставропольского государственного медицинского университета (Пятигорск, 2016); Международной конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения» (Архангельск, 2016), Всероссийской научной конференции «Серебряный возраст: проблемы геронтологии в условиях проживания в приарктическом регионе» (Архангельск, 2016), Международной конференции Barents Summer School 2016 - Towards sustainable communities (Оулу, Финляндия, Oulanka Research Station, 2016), XLV Ломоносовских чтениях (Итоговой научной сессии СГМУ «М.В. Ломоносов и традиции Арктической Медицины», посвященной 305-летию со дня рождения М.В. Ломоносова (Архангельск, 2016), 23-ем Ежегодном Конгрессе Всемирной ассоциации медицинского права - 23rd Annual Congress of World Association for Medical Law (Азербайджан, Баку, 2016), XLVI Ломоносовских чтениях (Итоговой научной сессии Северного государственного медицинского университета «Актуальные вопросы жизнедеятельности человека в Арктике: экологические, социальные и медицинские аспекты», посвященной 85-летию СГМУ и 80-летию Архангельской области) (Архангельск, 2017), Международном симпозиуме «Общественное здоровье жителей Архангельской области» (Северный государственный медицинский университет, Центр Арктического и Глобального здоровья Университета Тромсё, Норвегия)

(Архангельск, 2017), Научной сессии «Наука на службе общественного здоровья» II Всероссийского форума по общественному здоровью (Москва, 2018); XLVП Ломоносовских чтениях (Итоговой научной сессии Северного государственного медицинского университета «Актуальные вопросы жизнедеятельности человека в Арктике: экологические, социальные и медицинские аспекты») (Архангельск, 2018); Научно - практической конференции с международным участием «Демографические проблемы XXI века: актуальные вопросы, закономерности, перспективы» (Архангельск, 2018).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Мордовский Эдгар Артурович, 2019 год

акты

Метод системного анализа. С помощью метода системного анализа на основе результатов настоящего исследования, обзора результатов отечественных и зарубежных эпидемиологических исследований, нормативно-правовых актов были разработаны научные основы Программы комплексного учета, мониторинга и снижения масштаба медицинского (клинического) и демографического компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя в приарктических регионах Европейского Севера России.

2.3. Статистический анализ результатов исследования

Полученные в исследованиях данные были обработаны с помощью методов описательной и аналитической статистики (математико-статистического анализа). Обработка статистических данных произведена с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS ver. 13.

Для выявления половозрастных особенностей первичной и общей (накопленной) заболеваемости населения Мурманской, Архангельской областей и Республики Коми психическим и поведенческими расстройствам, вызванными потреблением алкоголя (алкогольные психозы, F10.4-7), синдром зависимости от алкоголя (хронический алкоголизм, F10.2,3,8,9) и употребление алкоголя с вредными последствиями (F10.1)) было выполнено сплошное, аналитическое, популяционное исследование с использованием данных годовых форм № 11 федерального статистического наблюдения «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами», № 37 федерального статистического наблюдения «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями» [120]. Статистические формы были предоставлены ГОБУЗ «Мурманским областным медицинским информационно-аналитическим центром», ГБУЗ Архангельской области «Медицинским информационно-аналитическим центром» и ГБУЗ Республики Коми «Республиканским бюро медицинской статистики». Данные о численности населения в половозрастных группах были предоставлены Территориальными органами Федеральной службы государственной статистики соответствующих субъектов Российской Федерации. На основе полученной информации были рассчитаны фактические показатели первичной и общей (накопленной) заболеваемости населения указанными состояниями (в т.ч. по полу и возрасту). Соответствующие стандартизованные величины рассчитаны прямым методом с учетом возрастной структуры населения России на 01.01.2015.

Для оценки потребления алкоголя как фактора, ассоциированного с возникновением ситуаций, представляющих угрозу жизни и здоровью граждан и

поздней обращаемостью их за медицинской помощью, использовались два источника информации. Первым из них явилась учетная документация ГБУЗ Архангельской области «Архангельской областной клинической больницы» -крупной многопрофильной медицинской организации третьего уровня, которая является консультативным, лечебно-диагностическим и организационно-методическим центром оказания медицинской помощи населению Архангельской области [126]. Был выполнен анализ данных Журнала регистрации заседаний комиссии по изучению летальных исходов и 2859 Медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях (ф.003/у) всех умерших в учреждении в период с 01.01.2006 по 31.12.2015 г. (пол, продолжительность жизни, заключительный клинический диагноз, патологоанатомический диагноз, своевременность обращения за медицинской помощью, семейное положение, уровень образования, наличие признаков алкогольного опьянения при госпитализации, вид госпитализации: «плановая», «по экстренным показаниям», «самообращение», «перевод из других медицинских организаций») [126]. Вторым источником информации явились Медицинские свидетельства о смерти (ф.106/у-08) всех 4137 умерших в г. Архангельске в течение одного года (01.07.2011 - 30.06.2012 гг.) и Медицинские карты амбулаторного наркологического больного (ф.025-5/у-88) 276 пациентов ГБУЗ Архангельской области «Архангельской областной психоневрологический диспансер» (АОПНД), проживавших в г. Архангельске, состоявших при жизни под диспансерным наблюдением по поводу психических и поведенческих расстройств, вызванных потреблением алкоголя и умерших в указанный период времени [30,118,127,203,207,208]. Количественные переменные представлены в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей ^1, Q3); категориальные - в виде процентных долей. Анализ нормальности распределения средних величин количественных непрерывных переменных выполнен с использованием теста Shapiro-Wilk. Сравнение пар средних величин было выполнено с помощью ^теста Стьюдента или теста U Манна-Уитни; для определения наличия взаимосвязи между категориальными переменными использовался точный тест Фишера

(двупольные таблицы) и тест %2 Пирсона (многопольные таблицы). Мультиноминальный логистический регрессионный анализ (МЛРА) использован для определения параметров взаимосвязи между характеристиками социально-демографического статуса умершего (пол, возраст, семейное положение и уровень образования, занятость), характеристиками его алкогольного анамнеза с тремя категориями, относящихся к месту наступления смерти («медицинское учреждение» как референтная категория; «на дому» и «на улице»), в т.ч. с учетом нозологической структуры [первоначальных] причин смерти [30,118,127,203,207,208]. Достоверными считались отличия при вероятности ошибки первого типа менее 5% (p < 0,05).

В исследовании когортных и половозрастных особенностей алкоголь-атрибутивной смертности населения Мурманской, Архангельской областей и Республики Коми в качестве источника информации использованы результаты федерального статистического наблюдения «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» (статистические формы №5 (таблица С51)) Мурманской, Архангельской областей и Республики Коми за 2006 - 2015 гг. Учтены данные о случаях смерти от 16 алкоголь-атрибутивных состояний (табл. 5). На основе полученной информации были рассчитаны фактические показатели смертности населения от указанных состояний. Стандартизованные показатели рассчитаны прямым методом с учетом данных о возрастной структуре населения России на 01.01.2015. «АРС-анализ» (Age-Period-Cohort analysis) динамики фактических значений половозрастных показателей смертности от алкоголь-атрибутивных состояний в 2006 - 2015 гг. [121] позволил выявить и оценить параметры «возрастного эффекта» («age effect», - изменение инцидентности состояния, соотносимое с возрастом разных респондентов на момент исследования), «когортного (внутрипоколенческого) эффекта» («birth cohort effect, - изменение инцидентности состояния внутри одного поколения граждан с течением времени) и «периодного (межпоколенческого) эффекта» («period effect», - изменение инцидентности состояния к определенному возрасту у

Таблица 5

Алкоголь-атрибутивные состояния, регистрируемые в статистической форме №5 (таблица С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти»

Шифр в таблице С 51 Состояние

96 Острая интоксикация алкоголем

97 Пагубное употребление алкоголя

98 Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя (хронический алкоголизм)

99 Другие и неуточненные психические расстройства поведения, обусловленные употреблением алкоголя

100 Алкогольные психозы, энцефалопатия, слабоумие

113 Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем

115 Алкогольная полиневропатия

116 Алкогольная миопатия

135 Алкогольная кардиомиопатия

176 Алкогольный гастрит

182 Алкогольная болезнь печени (алкогольный: цирроз, гепатит, фиброз)

187 Хронический панкреатит алкогольной этиологии

240 Алкогольный синдром у плода (дизморфия)

279 Случайное отравление (воздействие) алкоголем

283 Преднамеренное отравление и воздействие алкоголем

288 Отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями

представителей разных поколений) [59,358].

Для оценки потребления алкоголя как фактора, ассоциированного с совершением рецидива преступлений, эпизодами аутоагрессии и нарушения

порядка отбывания наказания гражданами выполнено социологическое исследование методом анкетирования [122,123]. Единицами наблюдения явились 433 осужденных, отбывающих наказание в Федеральном казенном учреждении «Исправительная колония № 1» Управления Федеральной службы исполнения наказаний России по Архангельской области (г. Архангельск) за совершение особо тяжких умышленных преступлений при опасном и особо опасном рецидиве преступлений. Количественные переменные представлены в виде медианы, 1 -го и 3-го квартилей (Q1, Q3); категориальные - в виде процентных долей. Бинарный логистический регрессионный анализ (БЛРА) использован для определения параметров взаимосвязи между характеристиками социально-демографического статуса осужденного (пол, возраст, семейное положение и уровень образования), факторами риска состоянию его индивидуального здоровья (в т.ч. результатов теста AUDIT) с наличием в анамнезе эпизодов аутоагрессии и преднамеренного нарушения порядка отбывания наказания в пенитенциарном учреждении. Достоверными считались отличия при вероятности ошибки первого типа менее 5% (p < 0,05).

Оценка особенностей распределения экономического компонента совокупного ущерба от употребления алкоголя в Мурманской, Архангельской областях и Республики Коми была выполнена на индивидуальном и популяционном уровнях [119,124]. В первом случае единицами наблюдения явились пациенты терапевтических и хирургических отделений больничных медицинских организаций приарктических регионов, получавших лечение в период с 15.06.2016 г. по 15.08.2016 г. [119]. Всего проанкетировано 1335 пациентов (698 мужчин 637 женщин). Объем выборки был рассчитан с помощью программного обеспечения, предоставленного Всемирной организацией здравоохранения (STEPS Sample Size Calculator), и составил 1287 человек при ожидаемом уровне ответа в 90%. Количественные переменные представлены в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей (Q1, Q3) или средней арифметической с ее 95%-ым доверительным интервалом (ДИ); категориальные - в виде процентных долей. Для определения наличия взаимосвязи между категориальными

переменными использовался точный тест Фишера (двупольные таблицы) и тест %2 Пирсона (многопольные таблицы). Для тестирования нулевой гипотезы об отсутствии статистически значимых отличий между объемом затрат пациентов на приобретение медикаментов (руб. / мес.) и оплату медицинских услуг (руб. / год.) относительно трехуровневой независимой переменной «результат теста AUDIT», а также фактора «пол респондента» и «самооценка состояния здоровья» был использован многомерный дисперсионный анализ (MANOVA) [119]. Последующая серия процедур попарного сравнения средних величин (post-hoc tests) выполнена с помощью теста Тьюки (Tukey's Honestly Significant Difference (HSD) test) и теста Геймза-Хоуэлла (Games-Howell). Многомерный ковариационный анализ (MANCOVA) был использован для сравнения объема затрат пациентов на приобретение медикаментов (руб. / мес.) и оплату медицинских услуг (руб. / год.) относительно трехуровневой независимой переменной «результат теста AUDIT», где уровень ежемесячного дохода пациента (руб. / мес.) и его возраст (в годах) являлись ковариатами. Последующая серия процедур попарного сравнения средних величин выполнена с помощью теста Бонферрони [119]. Простой (прЛРА) и множественный линейный регрессионный анализ (мнЛРА) были использованы, чтобы оценить параметры взаимосвязи между характеристиками социально-демографического статуса пациента, особенностями его алкогольного анамнеза (в т.ч. результатами теста AUDIT в баллах) с величиной ежемесячных доходов (руб. / мес.) пациентов (зависимая переменная). В серии процедур мнЛРА переменные были включены в модель методом «обратного исключения» (backward elimination) [119]. Для оценки параметров распределения экономического компонента совокупного ущерба от употребления алкоголя в Мурманской, Архангельской областях и Республики Коми на популяционном уровне в качестве источника информации использованы результаты федерального статистического наблюдения «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» по Мурманской, Архангельской областям и Республике Коми за 2006 - 2015 гг., а также данные о величине валового регионального продукта (ВРП, в руб.) регионов в тот же

период времени [124]. Статистический анализ данных выполнен в три этапа. На первом этапе рассчитаны «потери жизненного потенциала» («число человеко-лет предстоящей жизни, которое не дожило население в результате преждевременных смертей»), обусловленные случаями смерти от алкоголь-атрибутивных состояний. Для этого построены краткие таблицы смертности (дожития) по пятилетним интервалам, которые, в свою очередь, позволили получить данные о средней продолжительности предстоящей жизни (СППЖ) для каждой возрастной группы граждан [124]. Произведение показателей СППЖ и числа умерших от алкоголь-атрибутивных состояний в соответствующих возрастных группах представляло из себя искомый показатель «потерь жизненного потенциала» (рассчитан отдельно для группы «острых» алкоголь-атрибутивных состояний (случайные и преднамеренные отравления алкоголем, воздействие алкоголя с неопределенными намерениями) и «хронических» алкоголь-атрибутивных заболеваний (все прочие алкоголь-атрибутивные состояния, см. табл. 5)). На втором этапе по методике, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 апреля 2012 года N 323н были рассчитаны «фактические» ежегодные экономические потери от алкоголь-атрибутивной смертности населения в 2006 - 2015 гг. в приарктических регионах (как упущенная выгода в производстве ВРП в результате смертности лиц в отчетном году). На третьем этапе по той же методике были рассчитаны «перспективные» экономические потери от алкоголь-атрибутивной смертности населения приарктических территорий за период возможного дожития умерших в отчетном году до окончания возраста экономической активности (72 года).

ГЛАВА III. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА СТРАТИФИКАЦИИ И КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ СОВОКУПНОГО ПОПУЛЯЦИОННОГО УЩЕРБА ОТ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

В начале XXI века потребление алкоголя, его клинические и демографические последствия остаются одним из ведущих факторов риска состоянию глобального популяционного здоровья [26,31,58,109,196,250,298,347]. Несмотря на то, что еще в 1974 г. эксперты ВОЗ признали разработку новой стратегии и методов их профилактики в качестве приоритетного направления научных исследований, до настоящего времени внимание профессионального сообщества было обращено преимущественно на количественную оценку параметров взаимосвязи между объемом подушевого потребления алкоголя и масштабом ассоциированных с фактором риска негативных последствий для состояния индивидуального и общественного здоровья [287,288,353]. Вместе с тем наличие ряда нерешенных методических проблем во-многом обесценило результаты многочисленных эпидемиологических, медико-социальных исследований в данной области, проведенных в последние годы [116]. Для обеспечения сопоставимости результатов исследований в указанной сфере научных интересов предлагаем следующие пути их решения.

Во-первых, при проведении моно- и междисциплинарных исследований в качестве «первичного» фактора риска (с позиции эпидемиологии, -«воздействия»), ассоциированного с более высокой вероятностью развития большей части негативных последствий (медицинских (в т.ч. травм, полученных в состоянии алкогольного опьянения), демографических, социальных и экономических) на индивидуальном и популяционном уровнях, следует считать факт потребления алкоголя индивидом в любом объеме. Клинический подход к определению фактора риска (потребление алкоголя в объеме, превышающим условную «безопасную дозу») является уместным только в отношении таких медицинских последствий, как алкоголь-атрибутивные психические и поведенческие расстройства, а также соматические заболевания (например,

алкогольная кардиомиопатия, алкогольная болезнь печени и т.д.). В то же время, указанные алкоголь-атрибутивные заболевания можно считать самостоятельным фактором риска формирования ряда иных «вторичных» по своей природе медицинских (клинических), демографических, социальных и экономических последствий. Использование категории «злоупотребление алкоголем» в качестве фактора риска при планировании исследований следует считать нецелесообразным ввиду неопределенности ее трактовки в разных научных дисциплинах [116].

Во-вторых, исследование механизма взаимосвязи с между потреблением алкоголя («воздействием» / «фактором риска») и его разнообразными негативными «исходами», количественная оценка ее параметров должны быть построены исключительно на принципах современной эпидемиологии. Так, при планировании исследований следует исходить из того, что потребление алкоголя («первичный» фактор риска), а также ассоциированные с ним алкоголь-атрибутивные соматические заболевания, психические и поведенческие расстройства (которые одновременно являются «исходами» по отношению к потреблению алкоголя и самостоятельными «факторами риска» по отношению к прочим негативным последствиям) лишь изменяют (повышают или снижают) вероятность наступления тех или иных «исходов». Мерами взаимосвязи между «воздействием(-ями)» и «исходами» на популяционном уровне следует считать «риск» («вероятность») и популяционную алкоголь-атрибутивную фракцию (пААФ) - долю инцидентности «исхода» в изучаемой популяции, соотнесенной с воздействием фактора риска. Использование таких категорий, как «причина» и «следствие» не является уместными в научных исследованиях. Поскольку в механизм формирования негативных последствий потребления алкоголя вовлечены и другие факторы риска, усилия профессионального сообщества должны быть направлены на их идентификацию и оценку параметров взаимосвязи между ними и возможными исходами. Решение указанной задачи должно предварять построение междисциплинарной классификации последних [116].

В-третьих, в медико-биологических исследованиях, организованных с целью количественной оценки параметров взаимосвязи между потреблением алкоголя и его негативными последствиями следует использовать методы, основанные на анализе индивидуальных данных (individual-based studies): проспективные и ретроспективных когортные исследования (prospective and retrospective cohort studies), исследования по типу «случай-контроль» (case-control studies) и проч. Именно их результаты должны стать источником информации для оценки значения пААФ. Использование статистической информации в качестве материалов исследований возможно только при наличии достоверных оценок ее надежности [116]. Поиск оптимальных методов оценки взаимосвязи между объемом потребления алкоголя индивидами («первичным фактором риска») и / или, ассоциированными с ним алкоголь-атрибутивными соматическими заболеваниями, психическими и поведенческими расстройствами («вторичный фактор риска») с одной стороны и их негативными социальными, экономическими последствиями с другой должен быть найден в рамках соответствующих научных дисциплин.

3.1. «Совокупный популяционный ущерб от потребления алкоголя» как категория дисциплины «организация здравоохранения и общественное здоровье» и его стратификация

Исходя из особенностей различных типов эпидемиологической взаимосвязи между «воздействием» (употреблением алкоголя индивидом в любом объеме) и «исходами» (разнообразными негативными последствиями потребления алкоголя, которые проявляются на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях), под совокупным популяционным ущербом от потребления алкоголя следует понимать уменьшение потенциала популяционного здоровья, социального и экономического благополучия, ассоциированного с данным фактором риска [115,205].

В основе представленного ниже метода стратификации совокупного ущерба от потребления алкоголя лежит уже доказавший свою эффективность подход к

компаративному анализу состояния популяционного здоровья, предложенный экспертами Канадского института информации здоровья (Canadian Institute for Health Information (CIHI)) [271]. Суть данного метода заключается в разработке и оценке значений ряда индикаторов (статистических показателей), интегральный анализ которых позволяет дать исчерпывающую характеристику особенностям распределения в половозрастных, социальных, этнических группах населения страны (региона) разнообразных негативных последствий потребления алкоголя, а также количественно оценивать их масштаб. Количественный анализ значений индикаторов может быть использован в качестве инструмента экономического планирования деятельности государственной (в т.ч. региональной) системы здравоохранения.

Количественная оценка и анализ совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя должен начинаться с идентификации его базовых компонентов (табл. 6). Наиболее очевидным из них является медицинский (клинический) ущерб (негативные медицинские (клинические) последствия), который, в целом, достаточно подробно изучен. Его оценка на национальном и региональном уровнях является целью многочисленных эпидемиологических исследований, выполненных в России и за рубежом в т.ч. по причине своего политического подтекста. Демографический ущерб (негативные демографические последствия) взаимосвязан с медицинским (клиническим) и распространен в популяциях, в которых велика доля лиц, имеющих психические и поведенческие расстройства вследствие потребления алкоголя (в т.ч. «синдром зависимости» (dependence syndrome / alcohol dependence, F10.2), «психотические расстройства» (psychotic disorder, F10.5)). Масштаб медицинского (клинического) и демографического компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя, в свою очередь, коррелирует с масштабом социального и экономического ущерба от фактора риска [205].

Стоит отметить, что анализ совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя не должен ограничиваться разработкой и оценкой значений индикаторов его компонентов.

Таблица 6

Компоненты и индикаторы совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя [205]

МЕДИЦИНСКИИ (КЛИНИЧЕСКИИ) КОМПОНЕНТ

ПРЯМОЙ МЕДИЦИНСКИИ (КЛИНИЧЕСКИИ) УЩЕРБ (ААФ состояний = 100%)

Инцидентность (первичная заболеваемость) алкоголь-атрибутивных состояний

Инцидентность алкоголь-атрибутивных травм (полученных в состоянии алкогольного опьянения)

Интегральные индикаторы масштаба прямого медицинского ущерба

- Психотических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (алкогольные психозы)

- Синдрома зависимости от алкоголя (хронический алкоголизм)

- Употребления алкоголя с вредными последствиями

- Кушингоидного синдрома, вызванного алкоголем

- Энцефалопатии Вернике

- Дегенерации нервной системы, вызванной алкоголем

- Алкогольной полиневропатии

- Алкогольной миопатии

- Алкогольной кардиомиопатии

- Алкогольного гастрита

- Алкогольной болезни печени

Отсутствуют (причинно-следственная взаимосвязь между потреблением алкоголя и травмой не может быть доказана)

- YLD (ожидаемое (среднее) количество потерянных лет трудоспособной жизни) вследствие алкоголь-атрибутивных состояний, ААФ которых = 100%

- Хронического панкреатита алкогольной

этиологии

- Поражений плода и новорожденного,

обусловленных потреблением алкоголя

матерью

- Поражений плода (предполагаемого) в

результате воздействия алкоголя, требующих

предоставление медицинской помощи матери

- Алкогольного синдрома у плода

(дизморфией)

- Токсического действия алкоголя (в т.ч.

отравления суррогатами алкоголя)

- Случайных отравлений и воздействий

алкоголем

(на 100.000 нас., в т.ч. в половозрастных

группах населения)

КОСВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ) УЩЕРБ (ААФ < 100%)

Инцидентность (первичная заболеваемость) алкоголь-атрибутивных состояний, значение их ААФ (в %, определенной по результатам эпидемиологических исследований) Инцидентность алкоголь-атрибутивных травм (полученных в состоянии алкогольного опьянения), доля всех учтенных травм, полученных в состоянии алкогольного опьянения (в % к общему числу травм) Интегральные индикаторы масштаба косвенного медицинского ущерба

- Инцидентность (на 100.000 нас., в т.ч. в половозрастных группах населения), значение ААФ (в %) алкоголь-атрибутивных состояний, в отношении которых причинно-следственная взаимосвязь с употреблением алкоголя не может быть идентифицирована (табл. 7) Дополнительный индикатор: доля пациентов, госпитализированных в состоянии алкогольного опьянения, в % (к общему числу госпитализированных) - Инцидентность травм, полученных в состоянии алкогольного опьянения (на 100.000 нас., в т.ч. в половозрастных группах населения), доля всех учтенных травм, полученных в состоянии алкогольного опьянения (в % к общему числу травм), в т.ч.: - травм, полученных в ДТП, произошедших в состоянии алкогольного опьянения, - в т.ч. травм, полученных в результате противоправных действий - УЬБ (ожидаемое (среднее) количество потерянных лет трудоспособной жизни)вследствие алкоголь-атрибутивных состояний (в т.ч. травм), ААФ которых < 100%

ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

ПРЯМОЙ ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ УЩЕРБ (ААФ = 100%)

Показатели смертности от алкоголь-атрибутивных состояний

Интегральные индикаторы масштаба прямого демографического ущерба

Показатели смертности от:

- острой интоксикации алкоголем

- пагубного употребления алкоголя

- синдрома зависимости, вызванного употреблением алкоголя (хронического алкоголизма

- случайных отравлений (воздействий) алкоголем

- преднамеренных отравлений и воздействия алкоголем

- отравлений и воздействия алкоголя с неопределенными намерениями

- алкогольных психозов

- дегенерации нервной системы, вызванной алкоголем

- алкогольной полиневропатии

- алкогольной миопатии

- алкогольной кардиомиопатии

- алкогольного гастрита

- алкогольной болезни печени (алкогольных цирроза, гепатита, фиброза

- хронического панкреатита алкогольной этиологии

- отравлений суррогатами алкоголя

- фетального алкогольного синдрома

- алкогольного синдрома у плода (дизморфии)

_(на 100.000 нас., в т.ч. в половозрастных группах населения)

УЬЬ (РУЬЬ) всех случаев смерти от алкоголь-атрибутивных состояний, ААФ которых равна 100%

КОСВЕННЫЙ ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ УЩЕРБ (ААФ < 100%)

Показатели смертности от алкоголь-атрибутивных состояний, значение их ААФ (в %, определенной по результатам эпидемиологических исследований) Интегральные индикаторы масштаба косвенного демографического ущерба

Показатели смертности от: - состояний, в отношении которых причинно-следственная взаимосвязь с потреблением алкоголя не может быть идентифицирована (табл. 7), (на 100.000 нас., в т.ч. в половозрастных группах населения) и значение их ААФ (в %, определенной по результатам эпидемиологических исследований) Показатели смертности от: - всех внешних причин смерти (травм, в т.ч. вследствие ДТП, суицидов, утоплений, убийств, отравлений угарным газом, ожогов, гипотермии, асфиксии верхних дыхательных путей, падений (на 100.000 нас., в т.ч. в половозрастных группах населения) и значение их ААФ (в %, определенной по результатам эпидемиологических исследований) - УЬЬ (РУЬЬ) всех случаев смерти от алкоголь-атрибутивных состояний, ААФ которых < 100%

СОЦИАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ

ПРЯМОЙ социальный ущерб

Индикаторы масштаба прямого социального ущерба

Интегральные индикаторы масштаба прямого социального ущерба

На индивидуальном уровне:

- Уменьшение качества жизни лиц, потребляющих (злоупотребляющих) алкоголь(-ем) (количественная оценка, м.б. получена по результатам анкетирования с использованием опросников качества жизни, напр. SF-36)

На популяционном уровне:

- «Социальное сиротство», - число детей, покинувших свои семьи из-за злоупотребления алкоголем родителями

- Доля уволенных по причине появления на работе (на своем рабочем месте либо на территории организации - работодателя или объекта, где по поручению работодателя работник должен выполнять трудовую функцию) в состоянии алкогольного опьянения (пп. «б» п. 6. ч. 1 ст. 81 Трудового кодекса Российской Федерации [222]) (в % от всех уволенных)

- Доля разводов по причине злоупотребления алкоголем одним из супругов (в % от всех разводов)

Отсутствуют

КОСВЕННЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ УЩЕРБ

Индикаторы масштаба косвенного социального ущерба Интегральные индикаторы масштаба косвенного социального ущерба

- Доля правонарушений, преступлений, совершенных в состоянии алкогольного опьянения (в % от всех правонарушений, преступлений) - УЬБ (ожидаемое (среднее) количество потерянных лет трудоспособной жизни)вследствие алкоголь-атрибутивных состояний (в т.ч. травм), ААФ которых < 100%

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

ПРЯМОЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ

Индикаторы масштаба ущерба домохозяйств Индикаторы масштаба ущерба организаций Индикаторы масштаба ущерба государства

- Совокупные расходы домохозяйств на лечение их членов от алкоголь-атрибутивных психических и поведенческих расстройств, соматических заболеваний, травм, отравлений (ААФ которых равна 100%) в медицинских организациях, руб. / год - Совокупные расходы организаций на выплату пособий работникам по случаям временной нетрудоспособности, наступившей вследствие алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний, травм, отравлений (ААФ которых равна 100%), руб. / год - Совокупная стоимость продукции (услуг), непроизведенной работниками организаций, временная - Совокупные расходы государства на содержание сети государственных медицинских организаций (или их отделений), выполняющих функцию профилактики, диагностики, лечения, диспансерного наблюдения, реабилитации лиц, страдающих алкоголь-атрибутивными психическими и поведенческими расстройствами, руб. / год

нетрудоспособность которых наступила вследствие алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний, травм, отравлений (ААФ которых равна 100%), руб. / год

_Продолжение таблицы 6

- Совокупные расходы государства на оказание медицинской помощи (в т.ч. профилактику, диагностику, лечение, диспансерное наблюдение, реабилитацию) пациентам, страдающим алкоголь-атрибутивными заболеваниями, травмами, отравлениями, ААФ которых равна 100%, руб. / год

- Совокупные расходы по выплате пособий работникам по случаям временной нетрудоспособности, наступившей вследствие алкоголь-атрибутивных психических и поведенческих расстройств, соматических заболеваний, травм, отравлений (ААФ которых равна 100%), руб. / год

- Совокупные расходы на оплату пособий по инвалидности, наступившей вследствие алкоголь-атрибутивных психических и поведенческих расстройств, соматических заболеваний, травм, отравлений (ААФ которых равна 100%), руб. / год_

- Совокупные расходы государства на подготовку кадров для государственных медицинских организаций (или отделений), выполняющих функцию профилактики, диагностики, лечения, диспансерного наблюдения, реабилитации лиц, страдающих алкоголь-атрибутивными психическими и поведенческими расстройствами, руб. / год - Совокупные расходы государства на НИОКР в области профилактики негативных последствий потребления алкоголя, руб. / год

КОСВЕННЫЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ

Индикаторы масштаба ущерба домохозяйств Индикаторы масштаба ущерба организаций Индикаторы масштаба ущерба государства

Совокупные расходы домохозяйств на лечение их членов от алкоголь-атрибутивных психических и поведенческих расстройств, соматических заболеваний, травм, отравлений (ААФ которых < 100%) в медицинских организациях, величина которых пропорциональна значению ААФ, руб. / год - Совокупные расходы организаций по выплате пособий работникам по случаям временной нетрудоспособности, наступившей вследствие алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний, травм, отравлений, ААФ которых более 0% но менее 100%, величина которых - Совокупные расходы государства на оказание медицинской помощи (в т.ч. профилактику, диагностику, лечение, диспансерное наблюдение, реабилитацию) в случае лечения состояний (заболеваний, травм, отравлений) ААФ которых более 0%, но менее 100%, величина которых

78

пропорциональна значению ААФ, руб. /

год

- Совокупная стоимость продукции (услуг),

непроизведенной работниками

организаций, временная

нетрудоспособность которых наступила

вследствие алкоголь-атрибутивных

соматических заболеваний, травм,

отравлений, ААФ которых более 0% но

менее 100%, величина которой

пропорциональна значению ААФ, руб. /

год

_Продолжение таблицы 6

пропорциональна величине ААФ руб. / год

- Совокупные расходы фонда социального страхования по выплате пособий работникам по случаям временной нетрудоспособности, наступившей вследствие алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний, травм, отравлений, ААФ которых более 0% но менее 100%, величина которых пропорциональна величине ААФ, руб. / год

- Совокупные расходы на оплату пособий по инвалидности, наступившей вследствие алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний, травм, отравлений, ААФ которых более 0%, но менее 100%, величина которых пропорциональна величине ААФ, руб. / год

Вследствие разных подходов к учету статистически значимых событий (например, случаев заболеваний или смерти от алкоголь-атрибутивных состояний) в национальных системах здравоохранения, их простое сопоставление может дать искаженные результаты (отметим, что система контроля качества статистической информации внедрена не во всех странах) [24,25,103,236]. Помимо индикаторов, характеризующих компоненты совокупного ущерба от фактора риска, следует учитывать объем и особенности паттерна потребления алкоголя в половозрастных группах населения.

Под медицинским (клиническим) ущербом от потребления алкоголя следует понимать уменьшение потенциала популяционного здоровья, ассоциированного по принципам причинно-следственной или опосредованной взаимосвязи с указанным фактором риска, и не подразумевающее наступление летального исхода. Негативные медицинские (клинические) последствия являются наиболее «очевидным» компонентом совокупного ущерба от потребления алкоголя, но, несмотря на значительный объем выполненной исследовательской работы в указанном направлении, его количественная оценка осложнена вследствие ряда методических проблем [116,233].

Во-первых, научным сообществом все еще не определен перечень состояний, возникновение которых можно было бы связать с потреблением алкоголя по принципу причинно-следственной взаимосвязи. Критерием последней является наличие доказанного процесса (биохимического, патофизиологического и проч.) на клеточном, тканевом или органном уровнях, который, с одной стороны, должен быть следствием потребления алкоголя (и / или ассоциированной с фактором риска формы психических и/или поведенческих расстройств)), с другой, - приводить к развитию патологии, - соматического алкоголь-атрибутивного заболевания. Вместе с тем, исследователи зачастую ошибочно ставят знак равенства между понятиями «хронологическая» и «причинно-следственная взаимосвязь», забывая о простом логическом правиле -"post hoc non est ergo propter hoc" («после этого не есть вследствие этого»). Следствием такой тактики может быть искажение реального масштаба

медицинских (клинических) потерь. Для того, чтобы избежать указанных противоречий, при идентификации состояний, формирующих медицинский (клинический) компонент совокупного ущерба от потребления алкоголя, следует использовать широко известную эпидемиологическую концепцию «компонентной причины» (component cause model) [358]. Согласно ее положениям, на популяционном уровне любой фактор риска (в данном случае -употребление алкоголя в любом объеме) лишь «ассоциирован» с определенной долей инцидентности того или иного состояния в популяции, обозначаемой термином «атрибутивная фракция» [288,337,361]. Количественная оценка последней выполняется с помощью статистического инструментария и зависит от среднего подушевого объема потребления алкоголя в популяции, характеристик преобладающего паттерна потребления, а также относительного риска (relative risk, RR), ассоциированного с ними [206,289,292]. Таким образом, для того, чтобы избежать ошибок интерпретации природы взаимосвязи между «воздействием» и «исходом» при количественной оценке масштаба медицинского (клинического) компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя следует отказаться от понятия «причинно-следственная взаимосвязь» и заменить его термином «алкоголь-атрибутивная фракция» (ААФ), которая представляет собой меру «участия» данного фактора риска в инцидентности всех потенциальных алкоголь-атрибутивных состояний.

Следует отметить, что эпидемиологическая концепция компонентной причины позволяет применить единый методический подход к оценке роли алкогольного фактора в инцидентности не только соматических заболеваний, но и ряда травм. Это обусловлено уже упомянутым правилом "post hoc non est ergo propter hoc", который в принципе не позволяет доказать причинную обусловленность травм, полученных в состоянии алкогольного опьянения, именно употреблением алкоголя. Как известно, употребление спиртных напитков в любом объеме лишь повышает риск (вероятность) травмирования [80,360]. Вместе с тем, необходимо учитывать влияние иных факторов риска, которые не всегда могут быть однозначно идентифицированы. Наиболее очевидным

примером рассматриваемой ситуации является актуальная для современной России медико-социальная проблема высокой инцидентности ДТП [80,215,217]. Риск (вероятность) их наступления ассоциирован не только со потреблением алкоголя, но и с качеством самосохранительного поведения, стажем вождения, состоянием дорожного покрытия и другими факторами. В свою очередь, на вероятность травмирования (как и летального исхода) в результате ДТП оказывают влияние другие обстоятельства, которые не зависят от водителя (например, скорость и масса других автомобилей, попавших в аварию, класс безопасности транспортных средств и проч.). Соответственно, если считать потребление алкоголя «причиной» травмирования в состоянии алкогольного опьянения, реальный масштаб медицинского (клинического) ущерба данного фактора риска может оказаться завышенным. Использование эпидемиологической концепции компонентной причины позволяет снять указанные противоречия [358]. В то же время для того, чтобы унифицировать разработанную систему индикаторов совокупного ущерба от потребления алкоголя с существующими аналогами, необходимо разделить его медицинский (клинический) компонент на две составляющие: «прямые» и «косвенные» медицинские (клинические) потери. Прямой медицинский (клинический) ущерб должны образовывать индикаторы инцидентности состояний (психических и поведенческих расстройств, соматических заболеваний, отравлений алкоголем и его суррогатами), ААФ которых равна 100%, т.е. потребление алкоголя является для них единственно возможной «причиной». Косвенный медицинский (клинический) ущерб, в свою очередь, должен включать индикаторы инцидентности состояний (соматических заболеваний, травм), относительно которых потребление алкоголя является условием, повышающим риск возникновения, и дополненные значениями их ААФ. Также отметим, что в отношении ряда заболеваний, образующих косвенный медицинский (клинический) ущерб, не исключается и причинная роль потребления алкоголя в их патогенезе (например, на индивидуальном уровне), но данный фактор не является единственно возможным. Так, например, употребление алкоголя может являться достаточной причиной появления

некоторых форм аритмии сердца (у конкретного пациента), но на популяционном уровне, помимо него, не исключена этиологическая роль иных факторов риска.

По мнению экспертов ВОЗ, не менее 200 состояний МКБ-10 могут быть ассоциированы с потреблением алкоголя (табл. 7) [288]. Как следствие, количественная оценка масштаба медицинских (клинических) последствий фактора риска представляет собой достаточно трудоемкую операцию. Но для текущего оперативного учета и мониторинга ущерба от фактора риска на популяционном уровне рассчитывать инцидентность и ААФ всех потенциально алкоголь-атрибутивных состояний не обязательно (в т.ч. по той причине, что большая их часть не регистрируется национальными статистическими службами).

Таблица 7

Перечень алкоголь-атрибутивных состояний, формирующих косвенный медицинский (клинический) ущерб от потребления алкоголя (в оценках экспертов ВОЗ) [287,288]

Состояние Шифр состояний в МКБ-10

Новообразования:

Злокачественное новообразование губы С00

Злокачественные новообразования ротовой полости и глотки ЭД0 - ЭД6, ЭД9 - 00, Ш2 -04

Злокачественное новообразование пищевода 05

Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков C22

Злокачественное новообразование гортани C32

Злокачественное новообразование молочной железы C50

Болезни системы кровообращения:

Гипертензия И0 - И5

Коронарная болезнь сердца Ш - К5

Сердечные аритмии М7 - М8

Геморрагические инсульты К0 - К2

Ишемические инсульты Т63 - !66

Желудочно-кишечные, метаболические и эндокринные состояния:

Варикозное расширение вен пищевода К5, Ю8.2

Желудочно -пищеводный разрывно -геморр агический синдром (Мэлори-Вейсса) Х22.6

Неспецифические болезни печени ^3, ^4.0-2, ^6.0, га.9

Портальная гипертензия га.6

Желчнокаменная болезнь 00

Острый и другие хронические панкреатиты 05, 06.1

Другие хронические и острые состояния:

Псориаз L40 (искл. L40.5)

Самопроизвольный аборт 003

Эпилепсия и эпилептический статус

Травмы:

Дорожно-транспортные происшествия (в которых пострадавшие не были пешеходами)

Транспортные происшествия (пострадавшие -пешеходы)

Транспортные аварии на воде V90 - V94

Травмы при падении W00 - W19

Травмы при осуществлении профессиональной деятельности W24 - W31, W45

Травмы, полученные при использовании огнестрельного оружия W32 - W34

Утопление W65 - W74

Вдыхание и заглатывание пищи, приводящее к закупорке дыхательных путей W78 - W79

Травмы от воздействия огня, дыма, пламени и проч. X00 - X09

Случайные отравления и воздействие токсических веществ X40 - X49 (искл. X45)

Преднамеренное причинение себе вреда X60 - X84, Y10 - Y34, Y87.2 (искл. X65, Y15)

Нападение X85 - Y09, Y87.1

Более того, достоверная прижизненная диагностика соматических алкоголь-атрибутивных заболеваний требует значительного опыта работы у врача, использования высокотехнологичного медицинского оборудования, а также предполагает обращение за консультацией к врачу психиатру-наркологу, которые отсутствуют в штате большинства непрофильных медицинских организаций. В зависимости от качества ресурсной базы, свойств системы сбора статистических данных в регионе, может быть разработан собственный перечень «индикаторных» алкоголь-атрибутивных состояний, инцидентность которых репрезентативна реальному масштабу медицинских (клинических) потерь от потребления алкоголя.

Наконец, следует остановиться на обсуждении такого вопроса, как возможность выделения индикатора, значение которого могло бы в целом охарактеризовать масштаб медицинских потерь от потребления алкоголя на популяционном уровне. Его практическая значимость не вызывает сомнений, учитывая отсутствие возможности организовать учет всех случаев соматических заболеваний, травм, отравлений, которые могут быть ассоциированы с фактором риска по принципу причинно-следственной или опосредованной взаимосвязи. К сожалению, вследствие ошибок учета, намеренной или непреднамеренной гиподиагностики медицинскими работниками алкоголь-атрибутивных состояний, такой индикатор отсутствует. Для ориентировочной оценки суммарного бремени алкоголь-атрибутивной заболеваемости можно использовать показатель (P)YLD ((potential) years lost due disability, - ожидаемое (среднее) количество потерянных лет трудоспособной жизни), рассчитанный для алкоголь-атрибутивных состояний. Этот индикатор обладает ограниченным функционалом, -характеризует лишь одну из многочисленных форм медицинского (клинического) компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя.

Под демографическим компонентом совокупного ущерба от потребления алкоголя следует понимать уменьшение потенциала популяционного здоровья, ассоциированного по принципам причинно-следственной или опосредованной взаимосвязи со смертностью от алкоголь-

атрибутивных состояний. Разделение демографического и медицинского (клинического) компонентов методологически оправдано. Очевидно, что клинический ущерб от потребления алкоголя в значительной степени обусловлен качеством самосохранительного поведения населения, которое с трудом поддается контролю или модификации, и лишь частично зависит от результативности мер, реализуемых в рамках государственной политики в сфере производства, оборота и реализации алкогольной и спиртосодержащей продукции, качества профилактической работы медицинских организаций. Масштаб демографических последствий фактора риска, напротив, определяется степенью «заинтересованности» системы здравоохранения в идентификации пациентов, страдающих алкоголь-атрибутивными психическими и поведенческими расстройствами и/или соматическими заболеваниями; демонстрирует результативность курации последних в медицинских организациях. Таким образом, сопоставление объемов медицинского и демографического компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя (в динамике) следует считать эффективным инструментом оценки эффективности работы системы здравоохранения в целом.

Подходы к количественной оценке масштаба демографических потерь от потребления алкоголя также должны учитывать особенности природы взаимосвязи между фактором риска и его потенциальными исходами - случаями смерти от алкоголь-атрибутивных состояний. Для того, чтобы исключить возможность ее искажения, следует разделить демографический компонент совокупного ущерба на две составляющие: «прямые» и «косвенные» демографические потери. Прямой демографический ущерб (по аналогии с медицинским) образуют показатели смертности от состояний (соматических заболеваний, психических и поведенческих расстройств, отравлений алкоголем и его суррогатами), ААФ которых равна 100%; косвенный демографический ущерб - показатели смертности от состояний, ААФ которых менее 100% (табл. 7).

Основным источником информации о масштабе прямого демографического ущерба от потребления алкоголя являются статистические отчетные формы

межведомственной системы регистрации смертности населения. В России в ее состав (на 2018 г.) входят Министерство здравоохранения, Управление записями актов гражданского состояния и Росстат. Министерство здравоохранения (в лице региональных МИАЦ или БМС) и Росстат формируют базы данных (по смертности населения по причинам), учитывая определенный перечень состояний, явившихся первоначальной причиной смерти человека. Вследствие отличий в планах статистических работ, требований к сбору и регистрации информации, объем статистической информации по смертности населения в базах данных МИАЦ/БМС и Росстата не совпадает [29,115,116,117,201,202,204,206]; в отдельных случаях могут отличаться рассчитанные значения показателей смертности от некоторых состояний. Наиболее полной являются базы данных МИАЦ/БМС - в них фиксируются практически все данные из МСС (ф. 106/у-08). В статистической форме Росстата № 5 (таблица С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти», напротив, регистрируются случаи смерти примерно от 20 алкоголь-атрибутивных состояний (из более чем 200 потенциальных), которые можно отнести к категориям прямого или косвенного демографического ущерба от потребления алкоголя. Объем дополнительной информации ограничивается распределением умерших по полу и 5-летним возрастным интервалам.

Индикаторами масштаба косвенного демографического ущерба от потребления алкоголя являются показатели смертности населения от состояний, формирующих косвенный медицинский (клинический) ущерб, а также всех внешних причин (травм, в т.ч. полученных в результате ДТП, суицидов, утоплений, убийств, пожаров, переохлаждения, асфиксии верхних дыхательных путей, падений и т.д.), произошедших в состоянии алкогольного опьянения, дополненные значениями их ААФ. Непосредственная количественная оценка масштаба косвенного демографического ущерба в настоящее время практически невозможна ввиду острого дефицита эпидемиологических исследований, результаты которых могли бы быть базой для расчета ААФ всех потенциальных алкоголь-атрибутивных состояний. Свою роль играет и качество посмертной

диагностики в медицинских организациях, в целом, определяющее степень достоверности статистических данных по смертности населения [103,202,236].

Таким образом, достоверный учет и оценка масштаба демографических потерь от потребления алкоголя возможны только в том случае, если национальная система здравоохранения обладает достаточным объемом ресурсов для организации сбора необходимого объема первичных статистических данных. Целесообразность сбора этой информации обусловлена необходимостью реализации государственной политики в сфере производства, оборота и реализации алкогольной и спиртосодержащей продукции, программ укрепления здоровья и т.д. Можно предложить следующий вариант решения указанной задачи: рутинный расчет «сигнальных» индикаторов, значение которых репрезентативно объему демографических потерь на определенной территории в динамике за продолжительный период времени; либо расчет специально разработанных показателей (индикаторов). Так, показатели смертности от алкогольной болезни (цирроза) печени, острых отравлений алкоголем (или его суррогатами), внешних причин (в состоянии алкогольного опьянения), довольно часто используются в качестве индикаторов масштаба всего демографического компонента совокупного ущерба от фактора риска [288,340]. Вместе с тем особенности документооборота в отечественной межведомственной системе статистического учета естественного движения населения допускают возможность искажения статистических данных [25,41]. Соответственно, построенные на их основе выводы и статистические прогнозы, как правило, не достоверны. Второй вариант решения рассматриваемой задачи связан с разработкой нового комплекса взаимосвязанных индикаторов, интегральный анализ которых позволяет с определенной точностью оценить объем и параметры распределения в популяционных группах демографических потерь от потребления алкоголя. Его возможно реализовать лишь в том случае, если национальная статистическая служба обладает необходимыми технологиями и информационными ресурсами, но полученные результаты будут иметь более широкий функционал. В этой связи следует упомянуть европейский проект

ECHIM (European Community Health Indicators), реализованный в середине 2000-х гг., который представлял собой часть Стратегии развития здоровья Европейского союза (EU's Health Strategy), целью которой была разработка специальных инструментов оценки и анализа состояния популяционного здоровья в динамике и необходимого объёма финансовых ресурсов для решения актуальных задач в сфере здравоохранения. Экспертами проекта был предложен показатель «смертности населения, обусловленной потреблением алкоголя» (mortality caused by alcohol consumption), при расчете которого учитывалось число преждевременно умерших лиц, смерть которых могла бы быть соотнесена с указанным фактором риска [281]. Значение индикатора рассчитывалось, как сумма произведений ААФ на число умерших от всех потенциальных алкоголь-атрибутивных состояний (^(ААФ х D), где D - число умерших от того или иного алкоголь-атрибутивного состояния). Для оценки масштаба демографического ущерба от потребления алкоголя также можно применять индикатор (P)YLL ("(potential) years of life lost" - ожидаемое (среднее) количество потерянных лет жизни), значение которого рассчитывается для каждого потенциального алкоголь-атрибутивного состояния. Показатель равен среднему количеству гипотетических лет жизни, которые должен был прожить человек, если бы не умер преждевременно от [алкоголь-атрибутивного] состояния. Сумма индикаторов YLL и YLD образует показатель DALY ("disability-adjusted life years" - «годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности»), который косвенно может быть использован в качестве интегрального показателя масштаба медицинского (клинического) и демографического компонентов совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя.

Под социальным ущербом от потребления алкоголя следует понимать снижение качества жизни индивида и социального благополучия всей популяции, ассоциированных по принципам причинно-следственной и (или) опосредованной взаимосвязи с указанным фактором риска (в т.ч. наступивших вследствие эпизодического употребления алкоголя в любом объеме, ассоциированных с фактором риска психических и поведенческих расстройств, соматических

заболеваний, а также травм, отравлений и других последствий действия внешних причин, полученных в состоянии алкогольного опьянения). Несмотря на широкое употребление термина «негативные социальные последствия (социальный ущерб) [от] потребления алкоголя» (табл. 1), достаточно трудно выделить индикаторы, с помощью которых представляется возможным дать количественную оценку их масштаба, не размывая содержание явления (обозначаемого индикатором), другими компонентами совокупного ущерба. По этой причине следует учитывать особенности природы взаимосвязи между «воздействием» и его возможными исходами. Соответственно, социальные последствия потребления алкоголя также следует разделить на «прямые» и «косвенные».

Прямой социальный ущерб обусловлен потреблением алкоголя исключительно по принципу причинно-следственной взаимосвязи. Индикатором его масштаба на индивидуальном уровне является, например, уменьшение социального «компонента» качества жизни индивида, употребляющего алкоголь (и/или страдающего атрибутивным психическим или поведенческим расстройством), количественная оценка которого может быть получена при помощи известных опросников (например, SF-36 и его вариантов, Краткого опросника ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOL-BREF) и т.д.) [115,205]. На популяционном уровне негативные социальные последствия употребления алкоголя разнообразные. Так, количественной характеристикой «социального сиротства» является число детей, покинувших свои семьи вследствие алкогольной зависимости родителей [10]. Число разводов вследствие (зло-)употребления алкоголя(-ем) одним из супругов, а также вклад данного фактора в общую структуру причин разводов также можно считать количественной мерой прямого социального ущерба. Вследствие появления на работе в состоянии алкогольного опьянения человек может быть уволен, тем самым подвергнув себя и членов своей семьи риску уменьшения материального достатка и социального благополучия. Соответственно, число уволенных на основании пп. «б» п.6. ч.1 ст.81 Трудового кодекса Российской Федерации является количественной

характеристикой прямого социального ущерба от рассматриваемого фактора риска [222].

Перечень индикаторов, представленный выше, не является полным и может быть расширен в ходе дальнейшей исследовательской работы. Вместе с тем следует отметить, что явления, характеризуемые этими показателями, не должны иметь иной этиологии, кроме потребления алкоголя и/или ассоциированных психических и/или поведенческих расстройств, соматических заболеваний, травм, отравлений. Смешение социального компонента с другими неминуемо приведет к искажению параметров взаимосвязи между фактором риска и его негативными последствиями на популяционном уровне. Ориентировочная оценка масштаба популяционного социального ущерба от потребления алкоголя возможна с использованием такого интегрального индикатора, как QALY (quality-adjusted life years / «годы жизни с поправкой на качество»), который определяется как «мера продолжительности жизни, взвешенная на оценку ее качества, относящегося к здоровью» [288]. Показатель может рассчитываться как для отдельных, так и для всех потенциальных алкоголь-атрибутивных состояний, и характеризует не только негативные социальные, но и медицинские (клинические) последствия фактора риска. Стоит отметить, что показатель QALY, как и другие интегральные индикаторы, обладает ограниченным функционалом (характеризует лишь один из многих аспектов социального компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя), но полезен для практических целей - экономического обоснования выбора той или иной стратегии профилактической работы в системе здравоохранения.

Косвенный социальный ущерб обусловлен потреблением алкоголя опосредованно, является следствием его негативных медицинских (клинических), демографических или экономических исходов. К сожалению, эти «промежуточные» исходы часто игнорируются исследователями [115,205,206]. Методически это неверно, поскольку неизвестными остаются параметры взаимосвязи между объемами «промежуточных» исходов и компонентов собственно косвенного социального ущерба.

Раскрывая содержание категории «экономический ущерб от потребления алкоголя», следует, прежде всего, ввести в оборот ее точное и непротиворечивое определение. Отсутствие междисциплинарного консенсуса в этом вопросе является методической проблемой, которая препятствует проведению компаративного анализа масштаба данного вида ущерба от фактора риска в качественно неоднородных популяциях. В современной научной литературе можно найти такие варианты формулировки категории, как «экономические потери», «экономический ущерб», «социальная стоимость» и т.д. (табл. 1). Специалисты вкладывают в них разное смысловое содержание, часто «смешивая» элементы медицинского (клинического), социального и собственного экономического компонентов совокупного ущерба от потребления алкоголя. Для того, чтобы избежать данной методической ошибки, при определении категории «экономический ущерб от потребления алкоголем» следует учесть следующие три условия. Во-первых, при оценке и анализе экономических потерь от фактора риска следует дифференцировать категории «потребление [алкоголя]» и «злоупотребление алкоголем». Во-вторых, необходимо учесть «атрибутивность» экономического ущерба всем трем субъектам экономических отношений (домохозяйствам, организациям и государства). В-третьих, должны быть соблюдены упомянутые выше эпидемиологические принципы оценки взаимосвязи между «воздействием» (потреблением алкоголя) и «исходом» (в данном случае, - экономическим компонентом совокупного ущерба фактора риска). Суммируя указанные выше условия, прямой экономический ущерб от потребления алкоголя следует рассматривать как суммарные [финансовые] потери:

А. Домохозяйств [граждан], связанные с лечением алкоголь-атрибутивных психических и поведенческих расстройств, соматических заболеваний, травм, отравлений (ААФ которых равна 100%) в медицинских организациях;

Б. Коммерческих и некоммерческих организаций всех форм собственности (бизнеса), связанные с выплатой пособий работникам по случаям временной нетрудоспособности, наступившей вследствие алкоголь-атрибутивных

соматических заболеваний, травм, отравлений (ААФ которых равна 100%), а также совокупная стоимость продукции (услуг), непроизведенной работниками организаций вследствие временной нетрудоспособности последних, которая наступила вследствие алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний, травм, отравлений (ААФ которых равна 100%);

Б. Государства, связанные с необходимостью содержать сеть государственных медицинских организаций (или их отделений), выполняющих функцию профилактики, диагностики, лечения, диспансерного наблюдения, реабилитации лиц, страдающих алкоголь-атрибутивными психическими и поведенческими расстройствами; с оказанием медицинской помощи (в т.ч. профилактику, диагностику, лечение, диспансерное наблюдение, реабилитацию) пациентам, страдающим алкоголь-атрибутивными соматическими заболеваниями, травмами, отравлениями (ААФ которых равна 100%, руб. / год); на оплату пособий по инвалидности, наступившей вследствие алкоголь-атрибутивных психических и поведенческих расстройств, соматических заболеваний, травм, отравлений (ААФ которых равна 100%); с подготовкой кадров для государственных медицинских организаций (или отделений), выполняющих функцию профилактики, диагностики, лечения, диспансерного наблюдения, реабилитации лиц, страдающих алкоголь-атрибутивными психическими и поведенческими расстройствами; с выполнением НИОКР в области профилактики негативных последствий потребления алкоголя.

Косвенный экономический ущерб от потребления алкоголя, в свою очередь, следует рассматривать как суммарные [финансовые] потери:

А. Домохозяйств [граждан], связанные с лечением алкоголь-атрибутивных психических и поведенческих расстройств, соматических заболеваний, травм, отравлений (ААФ которых < 100%) в медицинских организациях, величина которых пропорциональна значению ААФ;

Б. Коммерческих и некоммерческих организаций всех форм собственности (бизнеса), связанные с выплатой пособий работникам по случаям временной нетрудоспособности, наступившей вследствие алкоголь-атрибутивных

соматических заболеваний, травм, отравлений, ААФ которых более 0% но менее 100%, величина которых пропорциональна значению ААФ, а также совокупная стоимость продукции (услуг), непроизведенной работниками организаций, временная нетрудоспособность которых наступила вследствие алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний, травм, отравлений, ААФ которых более 0% но менее 100%, величина которой пропорциональна значению ААФ;

В. Государства, связанные с необходимостью содержать сеть государственных медицинских организаций (или их отделений), выполняющих функцию профилактики, диагностики, лечения, диспансерного наблюдения состояний (заболеваний, травм, отравлений) ААФ которых более 0%, но менее 100%, величина которых пропорциональна величине ААФ; на оплату пособий по инвалидности, наступившей вследствие алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний, травм, отравлений, ААФ которых более 0%, но менее 100%, величина которых пропорциональна величине ААФ; а также совокупные расходы фонда социального страхования по выплате пособий работникам по случаям временной нетрудоспособности, наступившей вследствие алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний, травм, отравлений, ААФ которых более 0% но менее 100%, величина которых пропорциональна величине ААФ.

К косвенному экономическому ущербу можно отнести ряд показателей, отображающих экономические потери субъектов экономических отношений (домохозяйств, организаций, государства), обусловленных не собственно потреблением алкоголя, а негативными медицинскими (клиническими), демографическими и социальными последствиями фактора риска. Осложняет задачу количественной оценки косвенного экономического ущерба т.н. проблема «двойного счета». Суть ее заключается в «смешении» в одном индикаторе негативных последствий потребления алкоголя, которые относятся одновременно двум или трем субъектам экономических отношений, или в «смешении» в одном индикаторе явлений, связанных с потреблением алкоголя одновременно по принципу прямой и опосредованной взаимосвязи. Все это приводит к искажению (как правило, завышению) масштаба экономического ущерба от потребления

алкоголя. В качестве примера можно привести такие индикаторы, как «экономические потери от преждевременной смерти (отравления, утопления, убийства, ДТП)» или «экономические потери от снижения производительности труда на месте работы», используемые некоторыми авторами (табл. 1). В том и другом случае «экономические потери» могут относиться как к отдельным организациям, так и к государству в целом (собственно проблема «двойного счета»). Во втором случае «экономические потери» могут быть обусловлены непосредственно потреблением алкоголя, а также опосредованно элементами социального или медицинского (клинического) ущерба от фактора риска. Вследствие указанных выше методических проблем на данный момент не представляется возможным выделить непротиворечивые интегральные индикаторы прямого и косвенного экономического ущерба для каждого из субъектов экономических отношений.

Таким образом, исходя из особенностей типов эпидемиологической взаимосвязи между «воздействием» (потреблением алкоголя) и «исходами» (негативными последствиями потребления алкоголя), под совокупным популяционным ущербом от потребления алкоголя следует понимать уменьшение потенциала популяционного здоровья, социального и экономического благополучия, ассоциированного по принципам прямой или опосредованной взаимосвязи с фактором риска. Наличие двух типов взаимосвязи между «воздействием» и «исходами» обусловливает необходимость разделить компоненты совокупного ущерба на прямые и косвенные потери, что имеет и практическое значение: при планировании программ профилактики негативных последствий потребления алкоголя основное внимание следует уделять прямым потерям (медицинским (клиническим), демографическим, социальным, экономическим). Косвенные потери необходимо учитывать и анализировать только в том случае, если учтены все прямые потери. В противном случае имеется высокий риск искажения оценок реального масштаба негативных последствий от фактора риска и, как следствие, неэффективного расходования ресурсов системы здравоохранения.

3.2. Количественная оценка совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя и его отдельных компонентов

В данном разделе представлен метод количественной оценки совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя, основанный на расчёте и сравнении значений групп статистических показателей (индикаторов), характеризующих различные его компоненты [115,205]. Достоинством предложенного метода является возможность выполнения компаративного анализа количественных оценок как всего совокупного ущерба, так и его отдельных компонентов, для одной или нескольких популяций, в т.ч. с учетом фактора неэквивалентной доступности статистических данных.

Метод количественной оценки совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя может быть выполнен:

A) для комплекса индикаторов прямого и косвенного медицинского (клинического), демографического, социального, экономического ущербов от потребления алкоголя;

Б) для отдельных компонентов (групп компонентов) совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя (медицинского (клинического), демографического, социального, экономического);

B) для всего совокупного популяционного ущерба от потребления алкоголя.

Метод количественной оценки совокупного популяционного ущерба от

потребления алкоголя состоит из 7 этапов:

1 этап: выбор стандарта для выполнения компаративного анализа. Компаративный анализ подразумевает выбор стандарта, относительно которого будет проводиться сравнение значений индикаторов, образующих комплекс, компонент совокупного ущерба или весь совокупный ущерб на исследуемой территории. Оптимальным является сравнение комплекса индикаторов (компонента совокупного ущерба, всего совокупного ущерба от потребления алкоголя) на исследуемой территории (район, субъект Российской Федерации) с соответствующим комплексом индикаторов (компонентом совокупного ущерба,

всем совокупным ущербом от потребления алкоголя) в Российской Федерации (стандарт). При отсутствии базовых статистических данных для Российской Федерации в качестве стандарта можно использовать значения индикаторов, образующих комплекс индикаторов (компонент совокупного ущерба от потребления алкоголя, совокупный ущерб от потребления алкоголя) для другой территории или средние арифметические значения индикаторов для нескольких сравниваемых территорий.

2 этап: сравнение значений индикаторов для популяции исследуемой территории (район, субъект Российской Федерации) со значениями индикаторов для популяции стандарта (с учетом значения их ААФ) выполняется по формуле:

л тлп/ ХГХААФГ-ХБХААФБ * ъъгл,

ЛХ% = -А - X 100%, где

ХБХААФБ

АХ% - относительная разница между значениями индикатора для исследуемой территории (район, субъект) и стандарта;

XI - значение индикатора на исследуемой территории;

Xs - значение индикатора в стандарте;

ААФг - значение ААФ индикатора для исследуемой территории (в целых числах, напр. 0,5);

ААФs - значение алкоголь-атрибутивной фракции индикатора в стандарте (в целых числах, напр. 0,5).

3 этап: присвоение рассчитанной на втором этапе относительной разнице между значением индикатора для популяции исследуемой территории (район, субъект) и в популяции стандарта (АХ%) частного балльного коэффициента (Ь) согласно критериям, приведенным в таблице 8.

Таблица 8

Интерпретация значения относительной разницы между значением индикатора для исследуемой территории (район, субъект) и в стандарте (ДХ%)

ДХ% Частный балльный ДХ% Частный балльный коэффициент (Ь)

коэффициент (Ь)

0 0

(0% + 10,0%) -1 (-10% - 0,0%) +1

[+10,0% + 20,0%) -2 (-20,0% - 10,0%] +2

[+20,0% + 40,0%) -3 (-40,0% - 20,0%] +3

[+40,0% + 60,0%) -4 (-60,0% - 40,0%] +4

[+60,0% + 80,0%) -5 (-80,0% - 60,0%] +5

[+80,0% + 100,0%) -6 (-100,0% - 80,0%] +6

[+100,0% +ю) -7 (-ю-100,0%] +7

4 этап: расчет суммарного балльного коэффициента - суммы частных балльных коэффициентов, рассчитанных на третьем этапе.

N

5 = 1Ы

i=k

где

5 - суммарный балльный коэффициент;

Ь - частный балльный коэффициент для ьго индикатора; N - количество индикаторов, для которых известно их значение на исследуемой территории (район, субъект) и в стандарте (для данного комплекса индикаторов / компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголя).

5 этап: расчёт максимально возможного суммарного балльного коэффициента для данного комплекса индикаторов / компонента совокупного

ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголям по формуле:

8тах = 7 х N

где

Smax - максимально возможный суммарный балльный коэффициент для данного комплекса индикаторов (компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголя);

7 - максимально возможный частныйбалльный коэффициент (см. табл. выше);

N - количество индикаторов, для которых известно их значение для исследуемой территории (район, субъект) и в стандарте для данного комплекса индикаторов (компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголя).

6 этап: сопоставление суммарного балльного коэффициента ^)для данного комплекса индикаторов (компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголя), рассчитанного на исследуемой территории с максимально возможным суммарным балльным коэффициентом (Smax) для данного комплекса индикаторов / компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголя.

Я

ДБ% = х 100%, где

Ятах

ДS% - относительный суммарный балльный коэффициент для данного комплекса индикаторов / компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголя, рассчитанного на исследуемой территории (район, субъект);

Б - рассчитанный суммарный балльный коэффициент для данного комплекса индикаторов / компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголя, рассчитанного на исследуемой территории (район, субъект);

Бтах - максимально возможный суммарный балльный коэффициент для данного комплекса индикаторов / компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголя.

7 этап: интерпретация значения относительного суммарного балльного коэффициента для данного комплекса индикаторов / компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголя, рассчитанного на исследуемой территории (район, субъект) согласно критериям, приведенным в таблице 9.

Таблица 9

Интерпретация значения относительного суммарного балльного коэффициента (АБ%)

АБ% Оценка АS% Оценка

[0% + 5,0%) нет отличий (-5,0% - 0,0%) нет отличий

[+5,0% + 10,0%) ущерб незначительно ниже, чем в стандарте (-10,0% - 5,0%] ущерб незначительно выше, чем в стандарте

[+10,0% + 40,0%) ущерб ниже, чем в стандарте (-40,0% - 10,0%] ущерб выше, чем в стандарте

[+40,0% +ю) ущерб значительно ниже, чем в стандарте (-ю-40,0%] ущерб значительно выше, чем в стандарте

Значение относительного суммарного балльного коэффициента (АБ%), рассчитанного на исследуемой территории (район, субъект), является дополнительной независимой оценкой масштаба комплекса индикаторов / компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголя. Интерпретировать значение относительного

суммарного балльного коэффициента (AS%) следует следующим образом: «масштаб комплекса индикаторов / компонента совокупного ущерба от потребления алкоголя / совокупного ущерба от потребления алкоголя на «AS%o» выше (ниже) на исследуемой территории, чем в стандарте».

Таким образом, предложенные методы стратификации и количественной оценки совокупного ущерба от потребления алкоголя на популяционном уровне могут быть использованы в будущих моно- или междисциплинарных научных исследованиях указанной проблемы, а также при организации системы их динамического мониторинга как в приарктических регионах России, так и на общегосударственном уровне.

ГЛАВА IV. НЕГАТИВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ (КЛИНИЧЕСКИЕ)

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ В ПОПУЛЯЦИИ ПРИАРКТИЧЕСКИХ РЕГИОНОВ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ

4.1. Тендерные и возрастные особенности заболеваемости населения приарктических регионов Европейского Севера России психическими и поведенческими расстройствами вследствие потребления алкоголя

Негативные медицинские (клинические) последствия употребления алкоголя представляют собой уменьшение потенциала популяционного здоровья, ассоциированного по принципам причинно-следственной или опосредованной взаимосвязи с указанным фактором риска, и не подразумевающее наступление летального исхода [115,120,205]. Данный компонент совокупного популяционного ущерба от употребления алкоголя формируют клинические состояния (психические и поведенческие расстройства, соматические заболевания, отравления алкоголем и его суррогатами, травмами, полученными в состоянии алкогольного опьянения и т.д.), ААФ которых лежит в интервале (0%; 100%]. При планировании программ профилактики негативных последствий употребления алкоголя (см. «Концепцию реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года» (утв. Распоряжением Правительства РФ от 30.12.2009 № 2128-р)) [82] особое внимание специалистов должно быть уделено идентификации региональных половозрастных особенностей заболеваемости населения психическими и поведенческими расстройствами, вызванных потреблением алкоголя. Основным источником информации по заболеваемости населения указанными состояниями остается специально организуемое Министерством здравоохранения Российской Федерации федеральное статистическое наблюдение, одним из утвержденных статистических инструментов которого

является годовая форма № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами». Для идентификации гендерных и половозрастных особенностей заболеваемости населения Мурманской и Архангельской областей, Республики Коми психическим и поведенческими расстройствам, вызванными потреблением алкоголя выполнено сплошное, аналитическое, популяционное исследование.

В 2006-2015 гг. наиболее высокие значения стандартизованных показателей первичной и общей заболеваемости населения алкогольными психозами были отмечены в Архангельской области (рис. 5).

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

158,4

144

150,8

142,7

129'9 129,4 115,1

94,5

60,4

99,7

107,5

43,5

96,3

88,2

91,8

47,3

52,2 46,9

146,7

80,5

76,

8 42,7

250

200

100,3

81,7

74,

0,5 39,5 27,6

■ II %

26,3

94,6

79,3

56,

98,5 76,6

101,8 150

65,6

55,2

57,

60,2

100

20,2 24,3 2

■98 22 1

50

9,2 6,7 6,5

2006 2007 2008 2009 2010

Н Мурманская область (общая заболеваемость) М Республика Коми (общая заболеваемость)

2011 2012 2013 2014 2015

Архангельская область* (общая заболеваемость) Мурманская область (первичная заболеваемость)

•Архангельская область (первичная заболеваемость)

Республика Коми (первичная заболеваемость)

I

5

0

Рис. 5. Стандартизованные значения показателей общей и первичной заболеваемости населения приарктических регионов алкогольными психозами в 2006-2015 гг., на 100.000 нас. [120]

Динамика значений показателей в регионах в исследуемый период имела ряд особенностей. Так, в Мурманской области и Республике Коми наблюдалось их постепенное сокращение, - темп убыли значений стандартизованных величин составил -55,9% и -38,6% для Мурманской области и -47,7% и -72,7% для

Республики Коми соответственно. Напротив, в Архангельской области на фоне последовательного сокращения инцидентности, выраженная динамика стандартизованного показателя общей заболеваемости алкогольными психозами в 2006 - 2011 гг. и в 2012 - 2015 гг. практически отсутствовала [120].

Превалентность синдрома зависимости от алкоголя (хронического алкоголизма) во всех трех приарктических регионах в 2006 - 2015 гг. сократилась (рис. 6). Темп убыли значений стандартизованного показателя в Мурманской области в исследуемый период составил -21,9%; в Архангельской области: - 9,1%; в Республике Коми: - 20,2%. В целом, в Архангельской области и Республике Коми значения стандартизованного показателя общей заболеваемости хроническим алкоголизмом были на 40 - 60% выше, чем в Мурманской области.

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

300

1580,9 1479

1484,8 1505,6 1512,5 1519,3

1474,2

1034,5

140

00,4

994

13

367

980,9 54,8

1252,4 981,4

1461,6

1274,4

1378,5

1303,7

1301

,6 1317,5 1344,7

250

1296,7

2006 2007 2008 2009

2010

2011

69,2 1,6

2012 2013

1239,

1261,9

79,5 75,9 68

,9 46,6 50 34,9

200

150

100

2014 2015

I Мурманская область (общая заболеваемость) I Республика Коми (общая заболеваемость) •Архангельская область (первичная заболеваемость)

¡Архангельская область* (общая заболеваемость)

• Мурманская область (первичная заболеваемость)

• Республика Коми (первичная заболеваемость)