Научное обоснование и разработка современных методов диагностики и хирургического лечения псевдоартрозов (клинико-морфологическое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, доктор медицинских наук Бауэр, Иван Васильевич

• Бауэр, Иван Васильевич
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Бауэр, Иван Васильевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. псевдоартроз - социальная проблема, занимающая ведущее место в инвалидности от травм опорно-двигательного аппарата.

1.2. факторы, влияющие на развитие псевдоартрозов.

1.3. влияние уровня кровоснабжения на сращение костных отломков и формирование псевдоартроза.

1.4. состояние репаративных процессов и антибиотикотерапия при гнойно-септических осложнениях.

1.5. классификация псевдоартозов.

1.6. современные представления о репаративных процессах при повреждениях костей и других тканей.

1.7. характеристика известных методов исследования в диагностике псевдоартроза и уровня 0сте0рег1арации.

1.8. реабилитация больных с псевдоартрозами.

1.8.1. Коспто- и кожио-пластические операции в реабилитации больных с псевдоартрозами и костными дефектами.

1.8.2. Результаты лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов длинных трубчатых костей.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. характеристика больных.

2.2. причины формирования псевдоартрозов.

2.3. Распределение больных в зависимости от вида несращения.

2.4. ошибки и ослож! 1е1 1ия, влияющие i 1а исход лече1 1ия переломов костей голп1 ш.

2.5. методы исследования в диагностике псевдоартрозов.

2.5.1. Клинические и лабораторные методы исследования.

2.5.2. Современные методы лучевой диагностики.

2.5.3. Специальные методы диагностики.

2.6. внутрикостное контрастное исследование и диагностика нарушений кровообращения в зоне псевдоартроза способом, предложенным автором.

2.6.1. Обоснование и методика внутрикостного контрастного исследования.

2.6.2. Рентгенологические симптомы и оценка состояния кровообращения.

2.6.3. Результаты диагностики псевдоартроза методом автора.

ГЛАВА 3. МОРФОЛОГИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПСЕВДОАРТРОЗОВ ПРИ СВЕТОВОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ МИКРОСКОПИИ.

3.1. морфологические признаки различных видов псевдоартроза при световой микроскопии.

3.2. характеристика микроциркуляторной системы и ультраструктурной организации эндотелиоцитов при электронно-микроскопическом исследовании.

3.3. ультраструктурная организация фибробластов.

3.4. электронная микроскопия хрящевой ткани, ультраструктурная организация хондроцитов различных типов псевдоартроза.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

4.1. анализ эффективности хиругических вмешательств.

4.2. методы оптимальных хирургических вмешательств при лечении неконсолидированных переломов и псевдоартрозов.

4.3. классификация псевдоартрозов - определяющий фактор в выборе оптимального хирургического вмешательства.

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОАРТРОЗАМИ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

5.1. статистические данные и характеристика псевдоартрозов костей верхней конечности.

5.2. псевдоартрозы ключицы.

5.3. псевдоартрозы плечевой кости.

5.4. псевдоартрозы костей предплечья.

5.5. псевдоартрозы ладьевидной кости кисти.

5.6. псевдоартрозы и дефекты пястных костей.

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОАРТРОЗАМИ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

6.1. статистические данные и характеристика псевдоартрозов костей нижней конечности.

6.2. псевдоартрозы бедренного сегмента.

6.3. псевдоартрозы голени.

6.4. инфицированные псеадоартрозы голени.

6.5. костные и мягкотканые дефекты голени.

6.6. реабилитация больных с псевдоартрозами лодыжек.

6.7. консервативное лечение больных с псевдоартрозами голени.

ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОАРТРОЗАМИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

7.1. сравнительный анализ и характеристика результатов лечения больных с псевдоартрозами в контрольной и исследуемой группах.

7.2. отдаленные результаты лечения больных с псевдоартрозами в исследуемой группе.

7.3. социально-экономическое значение использования нового способа диагностики псевдоартрозов и применения новой концепции их лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование и разработка современных методов диагностики и хирургического лечения псевдоартрозов (клинико-морфологическое исследование)»

Актуальность проблемы

Ложные суставы при переломах костей, являются одним из наиболее частых и серьезных осложнений, приводящих к инвалидности пострадавших (С.С. Ткаченко, В.В. Руцкий, 1982; М.В. Казарезов, 1998; С.Е. Шафит, 2000; A.A. Барабаш, Ю.А. Барабаш, 2002; С.Н. Леонова и др, 2002; И.В. Бауэр и др.,2003; А.Н. Тюрчин, и др. 2004; Шевцов В. И и др. 2004.).

Констатация возникновения такого рода осложнений сулит серьезные жизненные проблемы для больного и трудности предполагаемой реабилитации для хирурга, который должен установить причины возникновения ложного сустава и выбрать оптимальный способ восстановительного лечения. Разочарование в неудовлетворительном результате всегда связано с чувством личной вины перед пациентом.

Оно нередко возникает, когда в представлениях автора присутствуют только два ведущих к результату фактора: это констатация ложного сустава вообще и использование одного, наиболее популярного способа, без учета вида ложного сустава. Широко распространен внутрикостный остеосинтез с рассверливанием и без рассверливания костного канала (G. Kunscher, 1970; Mayo К.A. et al. 1990; Pan K.L. Et al., 1994; Krettek С. et al., 1994; Jenny J.Y. et al., 1995; Runkel M. et al., 1996; Kesementi C.C. et al, 2002 и др.). Предложены различные виды накостного остеосинтеза с добавлением костной аутоткани и без нее (О.П. Бородин и др., 1999; P.P. Зулкарнеев, К.Е. Валеев, 2004; Jhonson Е.Е., 1994; Siebert С.Н. , 1995; Siebert С.Н., et al. 1997; Singh S. 1997 и др.);использование имплантатов с памятью формы (В.Э. Гюнтер и др., 1980; П.Г. Сысолятин, 1987; Н.Г. Фомичев и др., 2002; C.B. Сергеев и др. 2004); интрамедуллярный остеосинтез в сочетании с наружной фиксацией (О.В. Оганесян, C.B. Лущенко, 2004; Wang Z.G. et al., 2003).

Значительное место в лечении псевдоартрозов отводится различным видам костной пластики (И.В. Шумада и др.,1985; М.В. Казарезов и др. 2002;

Страфун С.С. и др.2005; Sim R. et al., 1993; Magin M.N., 1995; Patzakis M.J. et al., 1995; Ring D. et al., 2003; Wang Z.G. et al, 2003; Dobbs M.B. et al, 2004; брефопластике (И.В. Лунземе, 1969; A.H. Решетников, Н.П. Решетников, 2006, применению деминерализованных аллоимплантатов (И.А. Стахеев и др. 1990; М.В. Лекишвили, М.Г. Васильев, 2002). А.А. Баронин и др. (1999) отдают предпочтение местнопластической операции по Хахутову.

С развитием микрохирургии стали использовать малоберцовую кость на микрососудистом анастомозе (A.M. Кожевников и др, 1994; А.Е. Белоусов, 1998; Борзых А.В. и др.2005; Gordon L.,1988; Fischer M.D. 1991; Cogh-lan B.A. 1993; Roux J.L, 2003; Georgescu A.V, Ivan O, 2003). Некоторые авторы предлагают замещение псевдоартрозов и костных дефектов одномоментно, с использованием костного аутотрансплантата и лоскута на питающей ножке (Казарезов М.В. и др, 1996, .2002, 2004; C.B. Павлюченко, Ю.А. Пархисенко, 2004; Н.В. Петров и др, 2006; Morisawa Y et al.,2003).

Предложены различные композитные материалы для замещения костных дефектов (И.А. Кирилова и др, 2002; А.Ф. Лазарев и др, 2002, 2005; С.Д. Литвинов, А.Ф. Краснов, 2005; А.К. Рушай и др. 2006; Wang Z.G. et al, 2003). Начинаются разработки префабрикации костной ткани на месге несращения или костного дефекта (Н.О. Миланов, 2004).

И, наконец, широко представленный в отечественной и зарубежной тематической литературе, компрессионно-дистракционный остеосинтез, в разных видах и различных технологических вариантах (Илизаров Г.А, 1968; Горячев А.Н. и др,1985; Барабаш А.П. и др.1995; Шевцов В.И. и др. 1996; Чевардин А, Ю, Борзунов Д.Ю, 2003; Колчев О.В, Митрофанов А.И, 2005; Шевцов В.И. и др. 2005; О Cech et al. 1993; Guarniero R. et al., 1994; Prokop A. et al. 1996; Andersen L.R. et al. 1996; Ozturkmen Y. et al, 2003.).

Отмечая явное преимущество данного метода, некоторые авторы указывают на недостатки, связанные с осложнениями в процессе лечения, такими как рефрактуры и инфицирование. При этом осложнения, как в качественном, так и в количественном плане, вариируют от 5% до 225% (Г.А. Или-заров, 1971 - 5%; Демьянов В.М. (1982) - 27,5%; В.И. Шевцов и др. (2004) -12,9%-22,7%; А.Б. Слободской и др., (2004) - 29,4%; DeBastiani (1978) - 14% (по Шафит С. Е, 2000); Wagner Н.(1978) - 45%; Paley D. (1990) - 225%; Prokop et al. (1996) - 53%; Ozturkmen Y. et al., (2003) - 60,8%). На очень высокую эффективность метода Г.А. Илизарова с применением полилокальных технологий указывают В.И. Шевцов и др. (2005), позволяющие проводить одно-этапное замещение обширных костных дефектов длинных костей.

Отсутствие достоверных методов диагностики нарушений костеобра-зования не позволяет планировать оптимальный способ лечения, прогнозировать развитие рецидива ложного сустава и влиять на регенерацию кости, что ведет к возникновению несращений и псевдоартрозов сломанных костей как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов (Б.Л. Гольдман, 1981; С.С. Ткаченко, Руцкий В.В., 1982; В.В. Агаджанян, A.A. Пронских, 1993; Д.И. Фадеев, 1999; В.И. Зоря и др., 2005; Muller М.Е., 1996.

В настоящее время является общеизвестным, что диагноз «ложный сустав», без выявления морфологических нарушений в его зоне не позволяет предлагать и использовать единственно эффективный и оптимальный способ лечения больного.

Судя по данным многих ученых, проводящих биохимические, флебо-графические, ангиографические, радиоизотопные и другие исследования, видно, что они не дают полной информации для руководства к действию при выборе целесообразного способа лечения костных несращений.

В работах A.A. Беляевой (1993) установлено, что осложненное течение переломов и повреждений мягких тканей голени тесно связано с недостаточностью регионарного кровообращения, формирующегося вследствие окклю-зий в артериальной и венозной сети поврежденного сегмента. Артериальная и венозная недостаточность вызывают нарушение микроциркуляции, в результате развившейся гипоксии угнетаются процессы регенерации в области перелома кости (A.M. Чернух, 1984; С.А. Селезнев, 1986; A.A. Беляева, 1993; К.Г. Саркисов, 1999). Вполне возможно, что репаративные процессы нарушаются в результате перераспределения крови в экстремальных условиях травмы, особенно при обильной кровопотере с развитием локальной гипоксии костной ткани, как это отражено в работах Алиева Ш.А., Ириханова Б.Б. (1978); Э.Ш. Раимовой, (2002). Но констатация наличия сосудистых нарушений в поврежденном сегменте не дает информации о конкретных нарушениях в зоне несращения кости.

Положительную роль сыграли исследования, проведенные в нашей коинике, в которых изучено состояние кровообращения у больных с псевдоартрозами голени и намечены мероприятия по дифференциации лечебного подхода в зависимости от уровня кровообращения в венозной системе голени. Диагностика сосудистых нарушений и вида псевдоартроза позволяют рассчитывать на выбор наиболее адекватного способа хирургического лечения, в зависимости от характера нарушений в зоне ложного сустава с применением оптимальных оперативных вмешательств, о которых появляются работы, но в разделе лечебных мероприятий при травмах (В.М. Шаповалов и др. 2002; С.М. Новичков, 2006).

Предложено оценивать уровень и выраженность регенерации кости в динамике по плотности костной ткани (С.Н. Леонова и др. 2002).

Значительное место в обеспечении репаративных процессов отводится различным медикаментозным воздействиям (A.A. Швецов, 1986; В.Г. Емельянов, Э.М. Сулейманов, 1990; А.Д. Ли, 1993; Е.Ю. Масленников, И.Б. Вов-ченко, 2005.), функциональному влиянию нагрузки на зону несращения (B.C. Лапинская, 1974), ортезотерпии (М.В. Паршиков и др., 2005); а также использованию стимулирующих свойств ангиогенина и хитозанового геля (Р.К. Арзыматов ,2003; Д.В. Казенов, 2004), магнитно-резонансной стимуляции и ударно-волновой терапии (В.К. Носков и др., 2005; Hoftbauer et al., 1995; Gerald Haupt, 1997).

Высокая инвалидность и длительное лечение больных, с. большими материальными затратами, низкая эффективность лечения (В.И. Зоря и др.,2004; А.Н. Решетников, Н.П. Решетников, 2006), ставят псевдоартрозы в разряд трудоемких и дорогостоящих, с которыми сам пациент не в состоянии справиться и нуждается в серьезной социальной помощи, а проблему следует считать социальной.

Нерешенность проблемы оценки характера морфологических нарушений в зоне псевдоартроза,уровня кровообращения в отломках и параоссаль-ных тканях, отсутствие дифференцированного подхода к лечению с учетом вида ложного сустава и результативности применяемых операций, побудило нас к разработке способа диагностики, изучению морфологических нарушений и выработке на их базе стандарта оптимальных действий в лечении и реабилитации больных с различными видами ложных суставов.

В работе изучен и обобщен опыт лечения больных с ложными суставами различных локализаций за 20 лет. Дополнение классификациии псевдоартрозов и разработка практических рекомендаций позволили улучшить результаты лечения и исходы при использовании различных способов хирургических вмешательств. Выделены два этапа в лечении псевдоартрозов. Первый - с 1986 до внедрения способа диагностики псевдоартрозов. Второй этап - в период с 1996 по 2005 г., то есть с использованием предложенного нами способа диагностики. Это позволило провести сравнительную оценку полученных результатов и выработать концепцию в реабилитации больных с псевдоартрозами.

Цель исследования

Разработать новые клинико-рентгенологические методы диагнстики нарушений кровообращения и критерии морфологической оценки зоны псевдоартроза с целью оптимизации способов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и причины формирования псевдоартрозов по данным травматологических отделений г. Новосибирска и области за период 1986-2005гг.

2. Разработать новые методы диагностики псевдоартрозов на основе углубленного клинико-морфологического исследования больных, результаты которого являются определяющими при выборе способа операции.

3. Разработать, апробировать и дать оценку нового способа определения уровня кровообращения в зоне нарушенного репаративного остеогенеза.

4. Изучить критерии оценки структурных изменений в зоне несращения перелома с использованием электронно- микроскопического метода.

5. Провести сравнительную характеристику методов оперативного лечения в зависимости от вида псевдоартроза в контрольной и исследуемой группах больных.

6. Разработать оптимальные методы лечения каждого вида ложного сустава на основе полученых критериев диагностики.

7. Изучить эффективность разработанных методов и отдаленные исходы лечения псевдоартрозов в контрольной и исследуемой группах больных.

Научная новизна

Представлены частота и причины формирования псевдоартрозов по данным травматологического отделения Новосибирской областной клинической больницы за 20 лет.

Предложен новый способ диагностики ложного сустава, позволивший установить 3 вида ложного сустава в зависимости от состояния кровообращения в зоне нарушенного репаративного процесса.

Изучена морфологическая картина в зоне несращения, доказана ведущая роль угнетения кровообращения в происхождении различных видов ложного сустава, выявлен нормопластический вид ложного сустава.

Методом электронной микроскопии изучены ультраструктурные изменения в зоне несращения, выявлены достоверные различия концентрации ци-топлазматических органоидов и микропиноцитозных везикул в эндотелиоци-тах, фибробластах и хондроцитах в зависимости от определенного типа ложного сустава.

Разработаны стандарты оптимальных хирургических вмешательств для каждого вида псевдоартроза.

Практическая значимость

Предложен способ диагностики, позволяющий выявлять степень нарушения кровообращения в зоне несращения, определять вид псевдоартроза и тактику лечения.

Морфологические исследования ложного сустава позволили подтвердить результаты других исследований и доказать наличие «нормопластиче-ского» псевдоартроза.

Дополнена классификация псевдоартрозов, предложены стандарты хирургического лечения с индивидуальным планированием оперативного вмешательства при различных видах несращения кости.

Значительно улучшились результаты применения известных операций в хирургии псевдоартрозов.

Предложен способ консервативного функционального лечения псевдоартрозов голени при наличии противопоказаний или отказе больного от операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Зависимость результатов лечения больных от качества диагностики вида псевдоартроза и использования оптимального метода хирургического вмешательства.

2 .Обоснованность использования разработанных оптимальных методов хирургического лечения и их практическая значимость в реабилитации больных с псевдоартрозами.

3. Обоснование правильной тактики и индивидуального планирования оперативных вмешательств возможно только после комплексного обследования больного с обязательным учетом степени нарушения кровообращения и данных морфологического исследования.

4. Исследование кровообращения в зоне псевдоартроза необходимо для выбора адекватного метода хирургического лечения, обоснованность проведения его подтверждена результатами лечения в исследуемой группе больных.

5.Принятая концепция реабилитации больных с псевдоартрозами позволила значительно повысить эффективность лечения и известных хирургических методов, что подтверждено изучением ближайших и отдаленных результатов со статистически достоверным различием в контрольной и исследуемой группах.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в практику лечения псевдоартрозов в МУП ГКБСМП №2, в МУП ГКБ №25 и №34, ОГУЗ ГНОКБ и в других лечебных учрежденях Новосибирской области.

Травматологами Новосибирской области и других регионов освоены принципы лечения больных с псевдоартрозами с соблюдением предложенной концепции.

Результаты исследования включены в программу последипломной подготовки по специальности «Травматология и ортопедия» на ФУВ НГМУ, в план лекционного курса и практических занятий на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии НГМУ.

Изобретения

Способ диагностики псевдоартроза, патент №2003283, 1993.

Устройство для лечения переломов голени. A.C. 1209195, 1985.

Публикации результатов исследования

- по материалам диссертации опубликовано 74 работы, из них 8 в центральной печати;

- издан учебник «Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия», Новосибирск. - 2002. - 288с, в 2004 году переиздан и утвержден УМО МЗ РФ, как учебник для подготовки врачей последипломной практики;

- издана монография «Реабилитация больных с инфицированными тканевыми дефектами и псевдоартрозами», Новосибирск. - 2004. - 231с.

Апробация основных разделов диссертации

1. На заседании областного общества травматологов-ортопедов г. Новосибирска: 1993, 1995, 1997, 2000, 2001, 2002, 2004.

2. На заседании ассоциации травматологов-ортопедов Новосибирской области. 2005, 2006, 2007.

3.На Новосибирской областной конференции всесоюзного медико-технического общества с присуждением диплома 3 степени, 1993.

4. На Новосибирской областной конференции в 1992, 1994, 1996, 1998, 1999, 2000, 2001, 2003, 2005гг. с присуждением I премии в 1999г.

5.На научно-практической конференции посвященной Европейскому году инвалидов.-Новокузнецк, 2003г.

6.На научной конференции с международным участием.- Томск, 2004.

7.На первом Уральском съезде травматологов - ортопедов.- Екатеринбург, 2005.

8.На второй научно-практической конференци травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства.- г.Москва, 2005г.

Объем и структура диссертации

Работа выполнена в соответствии с планом НИИР Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (№ гос.регистрации 0120.0412901), является составной частью плановой научной темы № 001 «Диагностика, лечение и реабилитация при повреждениях опорно-двигательного аппарата».

Диссертация изложена в классическом стиле на 303 страницах, иллюстрирована 36 таблицами и 200 рисунками, состоит из введения, семи глав,

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Бауэр, Иван Васильевич

выводы

1. В структуре осложнений при переломах костей конечностей, псевдоартрозы и неконсолидированные переломы составляют 5,7% от общего числа пролеченных больных и в сочетании с остеомиелитами в 34,5 % являются причиной инвалидности.

2. Длительные сроки, высокий удельный вес неудовлетворительных результатов лечения неконсолидированных переломов и псевдоартрозов, ин-валидизация пациентов, обусловлены недооценкой глубины морфологических нарушений, степени угнетения кровоснабжения кости и отсутствием индивидуального планирования с выбором оптимального способа хирургического вмешательства.

3. Разработанный и апробированный способ диагностики псевдоартроза, заключающийся во внутрикостном контрастном исследовании венозной системы водорастворимым контрастным веществом с дозой 1мл на 1 кг веса, является безопасным и информативным методом, позволяющим с достоверностью 99,9% выявить степень нарушения кровообращения в зоне псевдоартроза.

4. Рентгенконтрастное и морфологическое исследования позволили выделить три вида псевдоартрозов, с выделением нового - нормопластиче-ского псевдоартроза, отличающегося от гипертрофического и атрофического степенью васкуляризации тканей, ультраструктурной организацией эндоте-лиоцитов, фибробластов и хондроцитов с достоверным различием концентрации цитоплазматических органоидов и микропиноцитозных везикул.

5. Сравнительная характеристика способов и методов оперативного лечения показала высокую эффективность сочетания внеочагового компрес-сионно-дистракционного остеосинтеза с костной пластикой и билокальных методик ВЧКДО при лечении атрофических псевдоартрозов. При гипертрофическом псевдоартрозе методом выбора являлся внеочаговой компрессионно- дистракционный остеосинтез, а при нормопластическом псевдоартрозепогружной металлосинтез с остеопериостальной декортикацией.

6. Предложенные оптимальные методы хирургических вмешательств, наиболее эффективные для определенного вида псевдоартроза с индивидуальным планированием каждой операции, позволили значительно повысить их эффективность и снизить неудовлетворительные результаты с 15,1% до 2,4% после первой операции.

7. Эффективность разработанных методов и рекомендаций подтверждена изучением результатов и отдаленных исходов лечения со снижением неудовлетворительных результатов с 13,3% до 2,1%, достижением положительных анатомо-функциональных исходов у 97,9% и восстановлением трудоспособности у 58,9% больных через два года после окончания лечения.

8. Хирургическое лечение псевдоартрозов не исключает повторные вмешательства, требует специального оснащения и относится к высокотехнологичным видам помощи. В этой связи целесообразно выделение специализированных отделений, так называемой «ревизионной хирургии» для гарантированного успешного лечения данной категории больных.

Практические рекомендации

1. При достоверно доказанном нормотрофическом псевдоартрозе методом выбора хирургического лечения является погружной металлосинтез с остеопериостальной декортикацией.

2. Для определения степени нарушения кровообращения в зоне ложного сустава рекомендуется проводить внутрикостное контрастное исследование по способу автора.

3. При планировании оперативного лечения необходим дифференцированный подход с выбором оптимальных методов, наиболее эффективных при определенном виде псевдоартроза.

4. Больных с псевдоартрозами целесообразно концентрировать в специализированных отделениях, оснащенных современной диагностической аппаратурой, металлоконструкциями и укомплектованных специалистами, владеющими всеми методами диагностики и оперативных вмешательств при данном заболевании.

5. В поцессе обучения студентов в ВУЗах и врачей на циклах усовершенствования, уделять больше внимания проблемам профилактики и лечения псевдоартрозов с акцентом на дифференцированный подход в выборе метода хирургического вмешательства.