Применение протеолитических ферментов при лечении несросшихся переломов и ложных суставов трубчатых костей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Васильев, Александр Петрович

• Васильев, Александр Петрович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Васильев, Александр Петрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Обзор литературы. Лечение ложных суставов и замедленной консолидации переломов трубчатых костей

1.1. Часто га возни киовения, классификация, этнология

1.2. Основные методы оперативного лечения замедленной консолидации и ложных суставов трубчатых костей

IЛ Способы стимуляции костной регенерации

1.4. Биохимическая характеристика лротеолитнческнх ферментов и механизмы их воздействия на костную регенерацию

Глава 2. Методы исследования и мимическая характеристика собственных наблюдений

2.1. Обшая характеристика клинических наблюдений

2,2, Клинические методы исследования

2.3. Лучевые методы исследования

2.4. Патологическая анатомия несросшнхся переломов и ложных суставов костей конечностей

2.5. Морфологическая характеристика нссросшихся переломов и ложных суставов трубчатых костей

Глава 3. Хирургическое лечение больных с нссросшнмися переломами и ложными суставами костей конечностей

ЭЛ. Показания и способы операций

3.2. Оперативное лечение больных с нссросшнмися переломами костей конечностей

3.3, Оперативное лечение больных с гннотрофнчсскими ложными суставами костей конечностей

3.4. Оперативное лечение больных с а графическими ложными суставами костей конечностей

3.5. Оперативное лечение больных с гипертрофическими ложными суставами костей конечностей

3.6. Послеоперационный период

Глава 4, Результаты хирургическою лечения несросшнхся переломов н ложных суставов трубчатых костей с применением хнмотрипенна

4,1. Динамика заживления несросшнхся переломов и ложных суставов трубчатых костей по данным рентген-контроля

4.2. Ближайшие результаты лечения больных с нееросшимися переломами и ложными суставами трубчатых костей

4.3, Отдаленные результаты лечения больных с несросшнмнся переломами и ложными суставами трубчатых костей

4.4, Ошибки н осложнения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение протеолитических ферментов при лечении несросшихся переломов и ложных суставов трубчатых костей»

Актуальность проблемы. Среди посттравм этических осложнений переломов костей конечностей особое место занимают нарушения репаратнвной регенерации костной ткани. Актуальность данной проблемы обусловлена тяжестью патологии, длительностью и достаточно высоким процентом неудовлетворительных исходов лечения (Омельянсико Н.П. с соавт,, 2002; Heppcnstall R,B,t 1980; Campbell $,r 1998).

Частота выхода на инвалидность при повреждениям опорно-двигательного аппарата из-за иесращеиня костей я разшти ложных сует а во в достаточно высока (Шукада ИВ с совят,, Í987; Качарезов М.В., 2004.). Так, стойкая утрата трудоспособное™ при ложных суставах трубчатых костей колеблется от 14 до 50% от обшей инвалидности от травм (Реут Н И., 1985, Блрабаш AJI с сдаит., 2006),

Методы лечения иесросшнхся, неправильно срастающихся переломов и псевдоартрозов многообразны и включают консервативную терапию и оперативные вмешательства, Абсолютное большинство авторов считает, что для лечения ложных сусгавоа должны применяться только оперативные методы, так как консервативные неэффективны (Чаклнн В .Д., 1938, Эпштейн Г-Я-,1946. Ткачеико С, С-.1984, Самодай В.Г. е соавт. 2006; Скороглядов А.В. с соавт. 2006; Hcilemeyer IJ.et al-, 1990; Marsh D R. et al. 1997).

Однако, несмотря на множество методов оперативного и консервативною лечения данной патологии процент неудовлетворительных результатов весьма значителен: от S до 40% (Руцкий В В., 1982; Хомутов ВЛ„ 1986; Гайдуков ВМ. 1995: Safdar N. Khan et al,. 2000).

Обобщая литературные данные сторонников стабильно -функционального остеосинтеэа при лечении ложных суставов и несросшихся переломов трубчатых костей можно -заключить, что авторы подходят К тактике лечения нарушений консолидации как К свежим переломам. По мнению ряда травматологов, для достижения желаемой цели достаточно устранить смещение отломков и ннтерпозицию, а также стабильно фиксировать отломки. Вопросы остеогенеза, ре наративно-ре генеративной способности костной ткани отводятся на второй план.

Ошибочно рассматривать свежий перелом наравне с замедленно срастающимся, несросшнмнея переломами и ложными суставами, Даже после онера тивного вмешательства - устранения дислокации и лигериочипии н освежения концов отломков остсоиндуктивная способность костной ткани остается значительно ниже, чем она была при свежем переломе, При чачедленной консолидации переломов и ложных суставах наступает угнетение репаратнвиого остеогенеза, что заставляет многих травматолога - ортопедов искать пути его стимуляции.

Наряду с оперативными, основными методами лечения замедленной консолидации и ложных суставов многие авторы сообщают о самых разнообразных способах стимуляции остеоренарации: применение различных биостимуляторов и медикаментов, физиотерапевтическое, гряэе- и озокернтолечен не, применение вибрации, злектростнмуляцня и др. (Мнтбрейт ИМ. с соавт., 1991; Корсцкнй В.Н. 1998; Лытннков А.Н. с соант., 2004; Колосов Н.Г., 2006; Воичяепз М.Ь. е1 а1, 2001).

Одним из направлений для стимуляции костной регенерации является применение протеананческих ферментов, Для стимуляции сращения костных фрагментов при ложных суставах и нссросшнхся переломах трубчатых костей было предложено использовать хнмо трипсин, который при его локальном применении обеспечивает неизвестные ранее возможности в консоли лапин несросшнхся переломов, ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей (В. И,Зоря и П.Я.Фнщенко, а.сЛ&6289(Ю, 1978), Проведенные экспериментальные исследования показали, что введение чимотрнпсиыз в костную рану приводит к ускорению костеобразования, я также определенной перестройке костного трансплантата, что способствует более быстрому восстановлению анатомической целостности поврежденного участка кости (Ярыгин Н.В,, 1997. 1998, 2003), Однако показания н методики применения протеолитнческнх ферментов до сих пор ме определены.

Целью настоящее исследования является повышение эффективности результатов хирургического лечения больных с нссросшнмися переломами н ложными суставами трубчатых костей путем локального применения протеолитнческого фермента химотрипенна для стимуляции рспаративиого остеогснси.

Дня реализации поставленной цели были определены следующие задачи: Уточнить особенности клинических, радиоизотопы ых и морфологических проявлений ложных суставов и несросшнхся переломов костей конечностей,

2. Разработать показания и методику применения протеолитнческнх ферментов при лечении ложных суставов и несросшнхся переломов костей конечностей с учетом их морфологи ческой картины.

3. Оценить воздействие хнмотрипенна при его локальном применении на характер консолидации нссросшегося перелома н ложного сустава трубчатой кости по данным лучевых методов динамического контроля.

4. Изучить результаты лечения больных с применением химотрниенна в зависимости от вила ложного сустава трубчатых костсн конечностей.

5. Сформулировать практические рекомендации по применению хнмотрипенна при лечении несросшнхся переломов и ложных суставов трубчатых костей.

Обьект и методы неелг лова мни. Проведен анализ хирургического лечения 180 больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей в возрасте от 15 до 75 лет Применены клинический. лучевые, радиоизотопный и морфологический методы обследования. Жучены особенности клинических, рентгенологических и морфологических проявлений иесросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей.

Отдаленные результаты оперативного лечения наблюдавшихся больных проанализированы в сроки от одного года до двенадцати лет.

Весь материал, представленный а диссертационной работе получен, обработай и анализирован лично соискателем.

Научили новшна работы. Впервые на основании данных исследований и собственных клинических наблюдений определен характер воздействия хнмотрипсина на костную регенерацию при ложных суставах и иесросшихся переломах трубчатых костей.

На основании данных радиоизотопного исследования доказано влияние х им отри пенна на процесс мозолеобразовання а условиях нарушенной костной репарации. Установлено» что введение протеолнтнческого фермента приводит к повышению метаболических процессов в костной ткани, способствует усилению кровотока, что способствует более быстрому восстановлению целостности трубчатой кости.

Результаты проведенных исследований показали, что разработанный способ ферментной стимуляции при лечении иесросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей позволяет избежать, принятую в клинической практике» операцию резекции концов ложного суставд.

Практическия ценность исследовании. Определены показании и противопоказания к применению протеолнтнческого фермента при иесросшихся переломах и ложных суставах трубчатых костей, разработаны методики применения хнмотрипсина при лечении больных с нарушениями костной регенераини

Мспользование протеолнтнческого фермента химотрипенна при лечении иесросшихся переломов н ложных суставов трубчатых костей приводит к усилению местного кровотока, сокращает фазу воспаления. способствует более быстрому образованию пол колени ой костной мозоли, »по в целом значительно сокращает сроки лечения и реабилитации больных.

Изучены ближайшие н отдаленные результаты применения химогрипенна, которые позволили сформулировать практические рекомендации к их применению при лечении пациентов с нарушениями остео репарации.

Результаты лечения внедрены и применяются с весьма положительным эффектом в травматологических н ортопедических отделениях клинических баз кафедры - Московских городских клинических больницах ] 7,29, 54. 59, Дорожной клинической больнице им. I I.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» и в Главном клиническом госпитале внутренних войск МВД РФ.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета и врачей травматологов - ортопедов, находящихся на цикле последипломного образования ■ усовершенствования и специализации по травматологии и ортопедии факультета ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ МГМСУ, Тема диссертации «Применение протеолит ическнх ферментов при лечении несросшнхся переломов и ложных суставов костей конечностей» утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ (Гос. регистрация № 01200100398)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Российском национальном конгрессе «Человек н его здоровье» (Саикт Петербург, 2ООО), Международном конгрессе травматологов - ортопедов «Современные технологии в травматологии, ортопедии; ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004), XXVI и XXVII конференциях молодых ученых МГМСУ (2004 и 2005гг.), Юбилейной научно - практической конференции, посвященной 50-летию образования Городской клинической больницы № 54 (Москва, 2005), 751-ом заседании общества травматологов, ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (2006).

В 2005г. на XXVII конференции молодых ученых МГМСУ в секции хирургии доклад «Результаты лечения ложных суставов и посттравмотичсскнх дефектов трубчатых костей е применением химотрипсина» занял I место.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Васильев, Александр Петрович

выводы.

1. Морфологически ложные суставы длинных костей характеризуются глубокими васкулигорными изменениями и истончением кортикального слоя, выраженными процессами резорбции, отсутствием эндосталыюго костеобразовання, Межотломковая соединительная ткань, обедненная сосудами и не способна к метаплазии в костную ткань, препятствует заживлению перелома.

2. результаты остеоспннтнграфии с использованием Пнрфотех Тс-99м свидетельствуют о том. что гипертрофические и гип строфические ложные суставы характеризуются повышенным накоплением раднофврмпрепарата. Прн атрофическнх ложных суставах его присутствие резко снижено из-за угнетения метаболических процессов концов отломков,

3. Непременным условием эффективности стимулирующего воздействия протеолнтнческнх ферментов на консолидацию костных отломков является обеспечение их полноценной обездвиженности в течении всего периода лечения.

4. При лечении ложных суставов трубчатых костей, с протяженностью зоны склером до 2см., применение ферментной стимуляции остеогенеза позволяет избежать традиционной резекции концов отломков с достоверным сокращением сроков лечения дайной категории больных.

5. Использование кристаллического хнмо трипсина в качестве ферментной стимуляции костной регенерации при несросшнхся переломах и ложных суставах спустя 4-6 недель способствует формированию костной мозоли с активной минерализацией на всем ее протяжении. Дальнейший период выздоровления рентгенологически характеризуется процессом интенсивного формирования полноценной консолидации.

6. Разработанные способы ферментной стимуляции остеогенеза позволяют восстанавливать целостность кости при несросшнхся передомах и ложных суставах с эффективностью до 92,8% случаев. Наибольший эффект

117 стимулирующего воздействия кристаллического химотрипенна достигается при лечении несросшихся переломов н гипертрофических ложных суставов.

1. Применение кристаллического химотрипсина в клинической практике является мощным фактором стимуляции остсогенеза. Метод достаточно прост, не требует специального оборудования и инструментария, доступен к широкому не пользованию в ортопедо-травматологнческнх стационарах практического здравоохранения.

II pa кти ческнг рскомснда пни.

L Однократное пункционнос введение раствора кристаллического химотрипсина показано: при несросшнхся переломах с удовлетворительным стоянием костных отломков после выполнения внеочагового компрессионно-днетракиионного остеосннтеэа; при несросшнхся переломах н ложных суставах со смещением костных отломков, устраняющийся закрыто в условиях примененного ком пресс ионно-лнетракиионного осгеосннтеза.

2. При несросшнхся переломах и ложных суставах со смещением отломков показано однократное применение кристаллического химотрипсина в нерастворимом виде в максимальном дозе 40 мг перед зашиванием раны после завершения открытой репозиции и накостного остеосннтеэа

У. ГТрн использовании кристаллического химотрипсина с целью стимуляции остеогенеза необходимо проводить внутри кожную пробу в дозировке 1 мг препарата с 0,1 мл фнз. р-ра для исключения осложнений, связанных с непереносимостью фермента.

4. Применение данного метода рекомендовано в комплексе лечения больных с замедленной консолидацией, нссросшимнся переломами и ложными суставами с использованием стабильного остеосинтеза, не прибегая к операции резекции их костных отломков.

5. Стимуляция рспаратнвной регенерации использованием хнмогрипенна создает оптимальные условия реваскулярнзаини ложного сустава или иесросшегося перелома, сокращает сроки пребывания больного в аппарате Илизарова, не нарушает его активность, не препятствует возможной нагрузке и разработке движений в смежных суставах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди нос прайма тическнх осложнений особое место занимают нарушения ренаративной регенерации костной ткани. Актуальность данной проблемы обусловлена тяжестью патологии, длительностью и достаточно высоким процентом неудовлетворительных исходов лечения. Лечение замедленной консолидации и ложных суставов длинных трубчатых костей представляет актуальную, сложную н не решенную до конца медико-социальную проблему современной травматологии и ортопедии

Обобщая литературные данные сторонников стабильно -функционального остсосннтеза при лечении ложных суставов и несросшнхся переломов трубчатых костей можно заключить, что авторы подходят к тактике лечения нарушений консолидации как к свежим переломах!. По их мнению, для достижения цели достаточно устранить смещение отломков и ннтерпозннию, а также стабильно фиксировать отломки. Вопрос же остеогенеза, репаративно-регенератнвной способности костной ткани в зоне иесращення отводится на второй план.

На наш взгляд ошибочно рассматривать свежий перелом наравне с замедленно срастающимися, нееросишмнея переломами и ложными суставами. Даже после оперативного вмешательства - устранения смешения н ннтерпозицнн и освежения концов отломков остеонндуктивная способность костной тканн остается значительно ниже, чем она была при свежем переломе,

Одним нз перспективных направлений для стимуляции репаративного остеогенеэа яаляегся применение протсолитнчоских ферментов. В качестве стимулятора остеогенеза В.И. Зоря и ПЛ, Фищенко, предложили использовать протеолнтнчсский фермент - кристаллический хнмотрнпсин, однократно введенный в костную рану во время операции (А-С- .V 628900, 1978),

Проведенные экспериментальные исследования (Зоря В.И., Ярыгнн

104

H-8-, 1997; Яры г ни Н.В. 1998, 2003) показали, что введение химотрипсииа в полость костной раны приводит к ускорению костеобразования, а также определенной перестройке костного трансплантата, что сопровождается более быстрым восстановлением анатомической целостности поврежденного участка кости. Полученные в ходе эксперимента данные показали, что введение хнмотрипенна в костную рану оказывает выраженное стимулирующее влияние на репаратнвную регенерацию костной ткани. По сравнению с контрольной группой, в экспериментальной группе животных быстрее протекала резорбция поврежденных костных структур, образование трабекул губчатого вещества и фрагмента компактной пластинки за счет более активного костеобразования. Костный регенерат развивался в условиях усиленного кровоснабжения и высокой активности синтетических процессов формирования органического матрнкса кости. Присутствие в костной ране нротсолнтического фермента ускоряет процесс формирования первичной грубоволокнистой ткани, активизирует коллагенообразованне и процессы перестройки костной ткани.

Проведенный обзор литературы показал, что применение протеид итнческнх ферментов позволяет стимулировать процесс костной регенерации. Однако не выяснены показания и методики применения хнмотрипенна при лечении нарушений консолидации. В литературе мы не встретили данных о результатах клинического применения хнмогрипсииа при лечении несросшнхся переломов н ложных суставов трубчатых костей.

Работа основана на анализе 180 больных с ложными суставами н несросшнмнся переломами трубчатых костей, лечившихся в клинике травматолога и, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ (ГКБ №№ 17. 29,54 и 59) за период с 1977 по 2006гг, включительно.

Наиболее многочисленную группу составили лица работоспособного возраста (около 68 %), что в значительной степени обуславливает социально-экономическую значимость проблемы возникновения н реабилитации больных с ложными суставами.

Нарушение консолидации на нижней конечности отмечены в 3 раза чаще, чем на верхней (135:45). Наиболее часто наблюдались ложные суставы и несросшнеся переломы костей голени J 01 случай (56.! %). Из 180 случаев, несросшнеся переломы выявлены у 39 пациентов (21,7%), ложные суставы - у 141 больного (78,3%).

При обследовании больных диагностировано 9С гипертрофических (63,8%), 26 гнпотрофическнх (18,4%), 15 атрофических (10,7%) и 10 ложных суставов с дефектом кости (7,1%).

Из числа наблюдаемых пациентов 115 (63,9%) до поступления в клинику были оперированы. Наиболее частыми причинами возникновения ложного сустава были дефекты оперативного вмешательства (неустраненное смещение или непрочная фиксация отломков, неправильно выбранный фиксатор).

Нами проведено гистологическое исследование различных видов несращеннй трубчатых костей. Состояние морфологической картины в области ложного сустава во многом зависит от времени, прошедшего от возникновения перелома, Как показывают гистологические исследования, костные отломки ложного сустава соединены разрастаниями волокнистой соединительной ткани. С увеличением сроков развивающаяся в области ложного сустава рубцовая ткань становится более дифференцированной. Она содержит мошные пучки коллагеновых волокон. Число кровеносных сосудов в рубцоаой тканн уменьшается, Данные гистологи чес кого исследования позволяют судить о глубоких изменениях структуры отломков костей: истончение кортикального слоя, выражены процессы резорбцнн. Костеоброзовашге со стороны эндосга отсутствует. Периостальная реакция заметно уменьшена. Окружающие ткани подвергаю! сн рубцовым изменениям Кровообращение нарушено. Процессы регенерации находятся в тесной зависимости с изменениями васкуляризацнн отломков и окружающих структур. Морфологические исследования выявили дистрофические изменения новообразованной фиброзной соедншгтсльнон ткани, находящейся между

IU6 отломками, к ого рал бедна сосудами, неспособна к метаплазии в костную ткань и препятствует заживлению перелома.

С целью определения уровня кровообращения а зоне ложного сустава и активности костсобразоааиия после введения протеолнтнческого фермента 25 больным с различной локализацией н видами ложных суставов выполнено радиоизотопиое сканирование. Дня оценки действия хнмотрнпенна на костную ткань палнпознинонная синнтиграфня выполнялась ло операции, через 10 дней после операции, затем спустя 3 месяца после операции и при срашенкн области ложного сустава.

При гипертрофических н гипотрофии ее ких ложных суставах с достаточным уровнем кровообращения отмечался очаг повышенного накопления раднофармпрепарата, а при атрофнчсском ложном суставе накопление его резко снижено.

Как показали данные ралнонзотопного исследования, введение нротеолнтического фермента хнмотрнпенна в область нссросшстося перелома и ложного сустава приводит к повышению метаболических процессов в костной ткани, способствует усилению кровотока, лрн зтом данные изменения сохраняются на протяжении всего периода образования полноценной костной мозоли.

Все больные на основании проведенных исследований н полученной диагностической информации распределены на группы для обеспечения выбора адекватного метола оперативного лечения.

Факторами, влияющими на выбор такгикн лечения являлись: наличие деформации и укорочения сегмента конечности, характер смещения отломков, изменения костной структуры (остеопороз, склероз, краевые дефекты), состояние кожных покровов (наличие рубцов, трофических язв, свищей, локальных или распространенных дерматитов), нарушение мнкроцнркуляиии, лнмфо-венозная недостаточность, контрактуры или анкилозы смежных суставов, социальный статус больного.

Нами разработаны несколько способов лечения данной категории больных.

Мри ложных суставах с сохранением правильной оси конечности без смещения отломков или контактом между' ними не менее 2/3 диаметра трубчатой кости, накладывался дистракпионно - компрессионный аппарат с целью компрессии и последующей стабильной фиксации. Операцию завершали введением в зону ложного сустава с помощью внутри костной нглы 40 мг кристаллического хнмотрнпснна, предварительно разведенного в 10 мл физиологического раствора

В случаях деформации сегмента, смешения костных фрагментов и при отсутствии возможностей для выполнения вксочагового остеосинтеза, после полнадкостннчиой мобилизации ложного сустава и репозиции с восстановлением оси и длины сегмента конечности осуществляли погружной остеосннтез, после чего в область ложного сустава депонировали кристаллический химотринснн в виде порошка в максимальной дозе 40 мг. При выполнении накостного остеосинтсза стремились к максимально сберегательной технике: фрагменты не скелегировали и резекцию склерознрованных концов отломков либо не производили, либо выполняли экономно с целыо сохранения длины сегмента конечности.

Благодаря стимулирующему влиянию хнмотрнпснна на репарагивные процессы костной ткани, улучшению местного кровотока в области нссращення кости, разработанные методики оперативного лечения позволяли избежать в большинстве случаев резекции концов отломков.

Предельно допустимая доза применяемого протеолитнческого фермента составляла 40 мгт т.к. это та доза, которая разрешена Фармакологическим комитетом РФ для однократно введения

20 - 30 мг хнмотри псина вводили в межотломковую область ложного сустава при преобладании в ней незрелой соединительной ткани, в случаях нерезко выраженного склероза и атрофии концов отломков (выявляемых рентгенологически). Данная дозировка применялась при оперативном лечении нссросшнхся переломов и гипотрофнческнх ложных суставов.

30 - 40 мг химотрипсина вводили в область атрофического и гипертрофического ложного сустава, так как данные виды несращения характеризуются гистологической картиной выраженного склероза отломков, в межотломковой области определяется зрелая рубцовая ткань, содержащая мошные пучки коллагеновых волокон.

Всего в клинике по предложенным методикам было оперировано 180 больных» которым произведено 186 операций» что связано с зтапностью лечения. В неочаговый остеосинтез был использован 89 раз <47,8%), накостный - 90 (48,4%), виутрнкостный • 7 (3,8%), В 24 случаях применялась свободная костная аутопластика.

Неконсолидированные переломы диагностированы у 39 человек, что составило 21,7%. Компрессной но-дистракцнонный остеосннтез у данной категории пациентов применялся 12 раз, погружной осуществлен 27 пациентам, из них 24 ~ накостный и 3 - виутрнкостный.

Среди оперированных нами 26 больных с гипотрофнческимн ложными суставами 15 был выполнен компресснонно-днстракционный остеосинтез. Накостный остеосннтез применен у 9 пациентов, внутрикостныи у 2

Под нашим наблюдением находилось 15 больных с атрофнчсскнмн ложными суставами. Это наиболее сложная группа пациентов. У большинства из них наблюдались выраженные трофические нарушения тканей, а также явления атрофии костной ткани в области ложного сустава, Данным больным применялся компресснонно-днетрвкцнонный остеосннтез (4 раза) и погружной остеосинтез (II раз) с использованием в 7 случаях костной аутопластики с перекрытием зоны ложного сустава.

В большинстве случаев (58 человек) в восстановительном лечении больных с гипертрофическим ложным суставом применялся компрессионно-днетракцнонный остеосннтез с использованием компрессии и днегракчии я чависнмостч от состояния ренарагннньгх процессов н необходимости коррекции имеющегося укорочения.

Ддя изучения результатов оперативного лечения использовались данные клинического и рентгенологического методов исследования. Для наблюдения за динамикой регенераторного процесса костной ткани контрольное рентгенологическое обследование больных проводили через месяц после операции, затем каждые 2 месяца до года.

После выполнения накостного остеосинтеза и ферментной стимуляции при лечении гипертрофических ложных суставов на контрольных рентгенограммах через 1-1,5 месяца в области несращения отмечалось появление облаковндных теней, однако «щель» ложного сустава прослеживалась и определялась нечеткость концов отломков. К 4 - 5 месяцам облаковндные тени приобретали большую плотность и заполняли «щели» ложного сустава. К 7 - 8 месяцам в области ложного сустава образовывался регенерат, имеющий плотность кости.

При таком же лечении больных с гнпо- и атрофи чески ми ложными суставами «щель» ложного сустава прослеживалась длительное время. Облаковндные тени появлялись только через 3-4 месяца и лишь к 10 - 11 месяцам а области ложного сустава формировался полноценный костный регенерат.

Изучение рентгенограмм пациенте с гипертофнческимн ложными суставами, в лечении которых применялся внеочаго&ый компресснойно-дистракционный остеосиитез, показало иную динамику рентгенологических изменений. После наложения аппарата Нлнзарова и введения в область ложного сустава протеолитнческого фермента облаковндные тени, перекрывающие область ложного сустава появлялись спустя 3 - 4 недели, К 2,5 месяцам теин становились грубыми и соединяли отломки друг с другом, появлялась гяжистая структура костного регенерата Через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения регенерат приобретал плотность кости. Наступало сращение.

При лечении пшо- и атрофических ложных суставов внеочаговым остеосннтезом с применением ферментной стимуляции появление облаковндных теней, перекрывающих «щель» ложного сустава, отмечалось спустя 2 месяца. Плотность теней постепенно усиливалась и к 7,5 - 9 месяцам область ложного сустава заполнялась плотным костным регенератом, восстанавливалась непрерывность кортикального контура трубчатой кости.

Как показали данные рентгенологического обследования пациентов, при локальном применении химотрнпенна отмечается ускорение динамики образования костной мозоли, более быстрая перестройка костного регенерата и восстановление непрерывности кости. В среднем, сроки сращения костей конечностей в условиях ферментной стимуляции оказались меньше на 4 - б недель, по сравнению с динамикой консолидации у пациентов, лечившихся по традиционным методикам (Гайдуков В,М,, 1995)

Для оценки эффективности применяемого способа стимуляции остеогенеэа нами были изучены ближайшие н отдаленные результаты лечения больных с несросшнмнея переломами и ложными суставами трубчатых костей. Их мы оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные с учетом анатомических и функциональных результатов,

К хорошим анатомическим результатам относили наличие полного сращения на контрольных рентгенограммах. Если на контрольных рентгенограммах выявлялось наличие неполного сращения между отломками (до половины ширины днафиза) прн правильной оси сегмента конечности, анатомический результат расценивался как удовлетворительный. При отсутствии на контрольных рентгенограммах признаков консолидации между отломками анатомические результаты считались неудовлетворительными.

Ближайшие исходы лечения (до б месяцев со дня операции) изучены у всех 180 больных. Хорошие н удовлетворительные блнжайшне

III анатомические результаты лечения достигнуты соспиетствеино в 42,8% и 50% случаях. Неудовлетворительные ближайшие исходы лечения получены в 7,2% случаев от общего количества прооперированных больных.

В сроки до б месяцев после проведенного оперативного лечения сращение отломков наступило у 28 больных с несросшнмнся переломами (71,8%) н у 49 пациентов (34,8%) с ложными суставами. У 41 больного (из 49), у которых удалось добиться сращения н течении б месяцев, имелся гипертрофический ложный сустав большеберцовой кости. В лечении данных пациентов был использован метод виеочагового остсосинтеза со стимуляцией остеогенеза хнмотрипснном.

У 10 больных с несросшнмнся переломами и у 80 пациентов с ложными суставами костей конечностей через б месяцев после введения в область нссращення химотрнпснна отмечалось образование костного регенерата до половины диаметра кости. Результат был расценен как удовлетворительный. Неудовлетворительный анатомический результат (отсутствие признаков консолидации) отмечено у 13 больных,

Проведена оценка ближайших функциональных результатов лечения патентов с нарушениями костной регенерациц

Хорошими функциональными результатами считались: отсутствие болей в смежных суставах при движениях, с их ограничением не более чем полное восстановление онорностн нижней и трудоспособности верхней конечности,

К удовлетворительным функциональным результатам относили: периодическую болезненность при движениях в смежных суставах, связанную, в основном, с нагрузками и переменой погоды, ограничение движений в смежных суставах не более чем на 10°, частичное восстановление опорное™ нижней конечности и трудоспособности верхней конечности.

К неудовлетворительным функциональным результатам отнесли наличие болевого синдрома и патологической подвижности в области ложного сустава, ограничение объема движений в смежных суставах более

112 чем на 15ф, нарушение спорности нижней и трудоспособности верхней конечностей.

У 61 больного (33,9%) были получены хорошие функциональные результаты лечения. Удовлетворительные исходы лечения отмечены у 87 пациентов (48,3%), неудовлетворительные - у 32 (! 7,8%).

Сравнивая ближайшие анатомические и функциональные результаты лечения, мы пришли к выводу, что на данном этапе анатомические результаты опережают функциональные. У 77 больных (42,8%) на данный период времени наступило плотное сращение перелома, однако хорошие функциональные результаты были получены лишь в 33,9% случаев. Вышеуказанное обстоятельство объясняется необходимостью реабилитационного лечения после консолидации перелома.

Через год после оперативного лечения осмотрено 90 пациентов (50% от общего количества прооперированных больных). Из 39 больных с нссросшнмися переломами отдаленные анатомические результаты прослежены у 10 (25,6%). Из 141 пациентов с ложными суставами отдаленные анатомические результаты изучены у 80 (56,7%).

В отдаленные сроки наблюдения неудовлетворительных анатомических результатов (отсутствие консолидации) отмечено не было. В сроки до 1 года со дня операцни удалось добиться сращения у 86 пациентов (95,6%). У 3 пациентов с атрофнчсскнмн ложными суставами болыпеберцоаой кости и у 1 больной с костным дефектом плечевой кости через 12 месяцев рентгенологически определялось формирование костной мозоли, но сохранялся склероз концов отломков и прослеживалась шель ложного сустава. В сроки через 15-19 месяцев у данных пациентов было диагностировано срашение в области ложного сустава, восстановление огюроспособности и амплитуды движений конечности.

Также для оценки эффективности проведенного лечения (отдаленных функциональных результатов лечения) в сроки от 1 года и более (до 12 лет) проведен осмотр I15 больных (63.9% от обшего числа прооперированных

113 пациентов), Хорошие отдаленные функциональные результаты лечения получены у 71больных, удовлетворительные у 28,7%. Неудовлетворительных результатов среди 115 осмотренных нами пациентов отменено не было,

У 13 больных сохранилась выраженная контрактура, у 15 - умеренные контрактуры в смежных суставах. Однако все больные с ограничением движений в смежных суставах были адаптированы к трудовым и бытовым условиям, поэтому данные функциональные результаты были расценены как удовлетворительные.

У 42 человек (73,7%) отмечена ликвидации укорочения. У остальных 15 укорочение после проведенного оперативного лечения составляло 1,5 - 4,5 см., нз них 9 пациентов с укорочением нижней конечности. Эти больные пользовались ортопедической обувыо.

Динамика нетрудоспособности н инвалидности прослежена у 120 больных, На момент изучения отдаленных результатов лечения полное восстановление трудоспособности со снятием всех групп инвалидности отмечено у 71 больного (59,2%), снижена группа инвалидности у 42 (35%),

Основным осложнением после применения химотрипсина являлась аллергическая реакция, В 4 случаях (2,2%) мы наблюдали явления Л1 перемни, отека, болезненности в области введения, появляющиеся через несколько часов и исчезающие через 2-3 дня после введения. Главным средством купирования этих осложнений является своевременное дифференцированное назначение антигистамннных препаратов. В 5 случаях (2,8%) у больных наблюдались более выраженные симптомы аллергической реакции с явлениями бронхоспазма.

С целью профилактики аллергических реакций на введение протеолнтнческого фермента больным показано накануне операции проводить аллергическую пробу в виде подкожной инъекции 1 мг, хнмотрнпсииа, разведенного в физиологическом растворе.

Наиболее частым местным осложнением* наблюдавшимся у 4 больных (4,5%), которым был выполнен внеочаговый остеосинтез, было воспаление мягких тканей вокруг спиц. Эта явления купировались интенсивным медикаментозным лечением у 3 больных. У I больного спииы были удалены.

При выполнении накостного остсосннтеза у 3 пациентов (3,3%) наблюдались только краевые некрозы кожи, которые не повлияли на исход лечения.

У 13 пациентов было выявлено несращенне в области ложного сустава, что потребовало дальнейшего лечения. У 1 больного с несросшнмея переломом н/3 большеберцовоА кости, которому был выполнен накостный остеосннтез с введением в область несросшегося перелома хнмотрнпсина сращения не наступило, сформировался гипотрофнческнй ложный сустав большеберцовоА кости, В дальнейшем этому пациенту произведено удаление мсталлофиксатора с наложением аппарата Илнэарова на левую голень. Удалось добиться сращения через 9, 5 месяцев,

Также сращения не наблюдалось после оперативного лечения 4 пациентов с гипертрофическими ложными суставами, 3-е гнпогрофнческими ложными суставами, 3-е атрофическнмн ложными суставами и у 2 больных с костными дефектами. В целом частота неудовлетворительных результатов лечения пациентов с нссросшимися переломами и ложными суставами костей конечностей составил 7,2%

При лечении 90 пациентов с гинергрофнчскнмн ложными суставами сращение достигнуто у 86 (95,6%), с гнлотрофнческнм ложным суставом достигнута консолидация у 23 больных, что составило 88,5%. Наиболее тяжелую группу пациентов представляли больные с атрофнческимн ложными суставами и с ложными суставами с костным дефектом, из 25 пациентов сращение достигнуто у 20 (80%).

Наиболее эффективный результат лечения был получек при применении хнмотрнпсина при несросшнхся переломах и гипертрофических ложных суставах: 97,4 и 95,6% соответственно. Процент сращения в

115 условиях стабильного остеосинтеза и ферментной стимуляции при гипотрофнческих ложных суставах составил 88,5%. При лечении больных с атрофическимн ложными суставами и ложными суставами с дефектом кости консолидация достигнута в 80% случаев.

Г1рн лечении 180 больных с несросшнмися переломами и ложными суставами костей конечностей, консолидация достигнута у ¡67, «гто составляет 92,8%.

На основании полученных ближайших и отдаленных анатомических и функциональных результатов можно считать, что по сравнению с традиционными способами лечения нарушения костной регенерации (изолированное применение компрессноино-дистракционного аппарата или использование костной пластики) применение хнмотрипенна при лечении больных с нссросшнмнся переломами и ложными суставами костей конечностей оказывает выраженное стимулируюшее и оптимизирующее воздействие на костную регенерацию, что позволяет значительно повыситьчастоту их сращения, сократить сроки реабилитации больных и снизить нх общую нетрудоспособность.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Васильев, Александр Петрович, 2007 год

1. Абрамов Ю.Г, К оценке некоторых способов остеосиктеза костей предплечья H Ортопедия, травматология и протезирование. -1965. Ла 11.-C31 -35.

2. Агаджаняи В.В., Пронский A.A., Орлов А.Н. Наш опыт лечения закрытых днафиэных переломов костей голени. // Травматология и ортопедия. -1998. 2,- С.7-10.

3. Акбердииа ДЛ. К характеристике кдиннко-ренттенологнчсских, морфологических особенностей и состояний нервных элементов при ложных суставах длинных трубчатых костей. // Авто реф. дне. д-ра мед, наук. Казань, 1970, - 31 с,

4. Ликин Л.Н., Левицкий В Б. Принципы стабильно-функционального остеосинтеза. Киев, 1991, С, 304,

5. Аикнн Л.Н., Анкии Н.Л. Пластины с минимальным контактом для биологического стабильно-функционального остеосинтеза. // Травматология и ортопедия России. 1995- - № 5 - С. 14 - 16,

6. Бяшуров 1К Лечение ложных суставов голени методом компресснонно-лнетракцнонного остеосннтеза // Тезисы докладов научно-практической конференции Карельской АССР. Петрозаводск, 1973. С. 21 - 23.

7. Беляков А. А., Капитанский И.С. Применение низконнтснснвного гелий-неонового лазера в лечении ортопедо-травматологическнх больных// Тезисы докладов IV Всероссийского съезда травматологов-ортопедов Куйбышев, 1984. -С. 178-180.

8. Бсрченко ГЛ. Морфологические аспекты заживления осложненных ран. // Автореферат докт. Мед. наук. Москва, 1997,-37с.

9. Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Зубиков В С. Стабильный остеосинтез пластинами в лечении последствий повреждений дистальиого отдела бедренной кости. // Ортопед, травматол. -1986. 1.-С. 40 -43.

10. Васильев М Г. Лекишвили М.В Клиническая оценка биоком позиционного материала остеоматрнкс// 3-й Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии Материалы конференции. - Москва 2006.-4J2.-C.43t.

11. Васильев Ю.М, и др, Стимуляция синтеза ДНК в мышиных эмбриональных фнбробластогюдобных культурах ¡и уЦщ факторами различной природы. // «ДАН СССР». !%9, - т, 187. - Лв4. - С. 913 -915.

12. Веремеенко К.Н. Биохимические механизмы противовоспалительного действия протеина! поджелудочной железы. // Ферменты в медицине, пищевой промышленности и сельском хозяйстве, Киев. - 1968. - С. 69 - 73.

13. Веремеенко К.И. Применение протсолитнческнх ферментов в хирургической практике (Обзор отечественной и зарубежной литературы), // Клиническая хирургия, 1965. - №2 - С. 53 - 59,

14. Веремеенко К.Н., Мищенко Н.С., Кизнм АЛ О некоторых биологических свойствах трипсина, связанного с сывороточными ингибиторами. II Ферменты в медицине, пищевой промышленности и сельском хозяйстве, Киев, - 1968, - С. 94 - 96.

15. Викторова Н.Л. Экспертная оценка лечения диафтарных переломов длинных трубчатых костей. Н Анналы травматологии и ортопедии. 1995, - №1. - С.8 - 10.

16. Волкова A.M. Хирургия кисти. т.3.-Екатеринбург, 1995.-208 с,

17. Воронович И.Р, Вопросы морфологии и лечения ложных суставов И Антореф. дне. кавд. мед. наук. Минск, 1959. - 21 с.

18. Воронович И.Р. Лечение несрасгающихся переломов и ложных суставов. // Здравоохранение Белоруссии. 1973. С. 3 - 8.

19. Вреден Р.Р Практическое руководство по ортопедии: Псевдоартрозы. 3 нзд. испр. и дополи, Л.: Биомедгиз, 1936. - С. 576 -588,

20. Выбориов Д.Ю., Петров М.А., Коротеев В.В., Борхунова Е.Н-Методы стимуляции репаративното остеогенеза н направления их дальнейшего развития // Медицинские технологии 2002. - № 18, -С.23-31.

21. Гайдуков В.М. Ложные суставы. ¡1 Монография. СПб.; Паука. 1995.-С.6-8,

22. Гайдуков В.М. Современные методы лечения ложных суставов костей, (i Дисс. . докт, мед. наук, Л., 1988. - 341с.

23. Гайлуков В.М. Дедушкин B.C. Ложные суставы костей со сниженной остеогенной активностью. // Вести, хирург, 1991. - № З. -С, 53-56.

24. Городнлов В.З, Остеосннтез фиксаторами из сплавов с термомеханической памятью при нссросшнхся переломах и ложных суставах костей конечностей // Дисс, . канд, мед. наук. Кемерово., 2000. - 18с.

25. Григорян A.B. Толстых П.И., Гостнщеа В.К. Влияние трипсина и тразилола на минеральный состав костной мозоли в разные сроки консолидации переломов. // Экспериментальная н клиническая медицина. 1977. - т, 17. - Ла4, - С. 26 - 3!.

26. Григорян А. В,, Толстых П.И., Гости ще в В.К. Протсолитнческая активность крови и тканей и заживление ран, //Вестник хирургии им. Грекова. 1980, - т. 120.1. С. 9 12.

27. Грязнухнн Э.Г. Лечение пострадавших с множественными переломами костей нижних конечностей. // Автореф. дисс, докт. мед. наук- М, 1989, - 35с.

28. Гудушаурн О.Н., Иванова Н.П,, Ушакова O.A. Восстановительные операции при ложных суставах и дефектахдиафнза большеберцовой кости. //Ортопед., травматол. 1967. -№4. - С.3-7.

29. Гуеамов Ф.М, Оптимизация сращения переломов костей голени методом внутритканевой электроетнмуляцни позвоночника // Мат. I съезда травм.-ортопед. Уральского Федерального округа. Екатеринбург, ¡-3 нюня 2005г. г С 71 72.

30. Гюльназарова С.В., Штнн В.П. Лечение ложных суставов. Теория и практика метода днетракцин //Монография, Екатеринбург, 1992 201с.

31. Гюнтер В.Э. Дамбаев Г.Ц. Сысолятни Г1Р. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. ■ Томск, 1998. С.486.

32. Зоря В.И, Имамалнев А.С., Ярыгнн Н.В., Докторов Л.Л, Хирургическое лечение первичных доброкачественных опухолей с применением протеолнтнческнх ферментов, ti Методические рекомендации №98/100, Москва, 1998, С. 8-9.

33. Зоря В,И,, Ярыгнн Н.В., Докторов А. Л, Применение протеолнтнческих ферментов в реконструктивно-воссгановительиых операциях. //В кн.: Биомеднцинскис технолопш. Вып, 18. Москва, 2002. С. 48-55.

34. Илнзаров Г. А. Некоторые вопросы теории и практики компрессионного и листракцноиного остеосннтеза Н Материалы Всесоюз, снмгюэ, по вопросам компрессии и днегракцнн в травматологии и ортопедии. М., 1970. - С. 14-19.

35. Илюшина С.И. Комплексное лечение несросшнхся, неправильно срастающихся переломов и псевдоартрозов костей голени И Аатореф, дне. канл- мед, наук. Ташкент., 1990. - 167с.

36. Казарезов М.В. Лечение н реабилитация больных с тяжелыми повреждениями костей и мягких тканей конечностей, осложненными гнойно воспалительным процессом. // Дне., д.м.н. -Новосибирск. - 1998 285с.

37. Каныкнн АЛО. Комплексное обследование и лечение больных с замедленной консолидацией переломов и ложными суставами длинных костей нижних конечностей, // Дне. докт. мед, наук. Санкт -Петербург, 1999.-296 с.

38. Клочков B.C. Комбинированный остсосинтез с применением фиксаторов с термомсхаиической памятью в лечении нес решений бедренной кости !( Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: Сборник научных работ. Новокузнецк, 1999. - ч. I. -С. 26 - 27.

39. Кныш И.Т. Опыт применения ферментных препаратов в травматологии н ортопеднн. // Ортопед, травматол, н протез 1967.8.С. 21-25.

40. Кобэев Э.В. О методах и средствах лечения переломов // Ортопед, травматол- 1987, - № 9 - С. 61 - 65,

41. Корецкнй ВН. Применение накостных фиксаторов с злектрстным покрытием при лечении замедленной консолидации и ложных суставов длинных трубчатых костей. II Дне. .канд. мед. наук. Москва, (998. - С. 11 - 36.

42. Корхов В.В. Хирургическое лечение ложных суставов: Внутрикостный металлический остеосинтез, Л.: Медицина, 1966. -231 с.

43. Котснко В.В. и Копысова В.А. Остеосинтез длинных трубчатых костей с применением устройств с тсрмомеханичсской памятью //Актуальные вопросы медицины катастроф. Новосибирск, 1994 -С. 72-73,

44. Краснов А.Ф,, Глухов В.Ф., Литвинов С, Д., Кап нш ни ков А,В, Примененне материала «Лнтар» для замещения постостсом нсл нтнческнх дефектов длинных костей // Вестник травм, и ортоп. им. Н.И.Прнорова К*4 - 2004 - С.75-79.

45. Краснов А.Ф., Давыдкнн Н.Ф., Цыганов Р.Г. н др, Гнпербармческая окенгенация, как новое направление в травматологии и ортопедии И Анн. травматол. н ортопед. * 1996. № 3. - С. 70-76.

46. Краснов А.Ф. Котельников Г. П. Н,Ф, Давыдкнн и др, Наш опыт в применении гипербарической окенгенацин в комплексном лечении больных с различными метаболическими поражениями костей и суставов.// Тезисы VI съезда грааматологов-ортаиедов129

47. России. Н.Новгород, 1997.-c.667.

48. Кузьминых Л J Ц II Папанов О. И. О законе заживления перелома. // Ортопедия, травматология и протезирование, 1992, № 3. С- 48-51

49. Лаврншева Г.И., Оноприенко Г, А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. И Монография. Москва. - 1996- - С. 58 - 64.

50. Л исков A.B., Павловичей С. А., Фролов Б-А. Стимуляция репаратнвного остеогеиеза путем ингнбирования активности опиондной системы, // Мат. 111 конфер, «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии«., 14-15 февраля 2006г., С. 12 14.

51. Литвинов С.Д., Краснов А.Ф. Матерная «Литар» и 10-летннй опыт его применения. И Мат 1 съезда травм.-ортопед. Уральского Федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005г., С, 204 205,

52. Мазуров В.И. Биохимия коллагеновых белков, — М,: Медицина, I974.-C.I83- 187.

53. Макажанов Х,Ж,, Макажанов О.Х, Аутопластика при ложных суставах,- Алма-Ата; Казахстан. 1977, 112с,

54. Мамаев В.И. Критерии замедленной регенерации костной ткани и предоперационная подготовка больных с последствиями переломов костей. // Мат, I съезда травм-ортопед. Уральского Федерального округа. Екатеринбург, 1-3 июня 2005г., С. 34-35.

55. Маматсасв К, Оценка некоторых методов оперативного лечения несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей: Автореф, дне. .канд. мед. наук, М,, 1980 - 23с,

56. Матвеев А.Г. Сочетанное применение ГАЛ-содержашего материала и хнмотрипенна при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей и суставов,// Дисс.,,, канд. мел, наук.- М„ 2004.- 135с.

57. Ненашев Д.В. Сравнительная оценка методов лечения закрытых днафизарных переломов костей голени. // Автореф. днсс. . канд. мед. наук,-Д., 1989.- 17с.

58. Никитин B.C., Кравчук Р,И. О взаимодействии соединительнотканных н многенных элементов в мышце, регенерирующей после повреждения а хнмотрнпенном. Н Физиология и патология соединительной ткани. - Новосибирск. -(980.-С. 171-172.

59. Оконснко Л.Б-, Оконенко И-Н. Трипсин, хнмотрнпсин и механизм нх действия. U Тезисы докл. Ill съезда фармацевтов Казахской ССР, Кусташй. 1987. - С. 309 10.

60. Омсльяненко МП, Ma.-ia.voB O A., Карпов И.Н., Сухих Г.Т., Кожевников О, В. Влияние фетальной костной ткани на репаративную регенерацию кости {экспериментальное исследование) И Вестник травм, и ортоп. им. Н.И.Приорова №1 - 2002 - С.35-40.

61. Омельяненко Н,П., Миронов СЛ., Денисов-Никольский Ю.И,, Матвсйчук И.В., Карпов И-Н. Современные аспекты управления репаративной регенерацией костной ткани // Медицинские технологии 2002. -№18. -С.9-22.

62. Оноприенко Г,А. Особенности микроцнркуляцнн и регенерации костной ткани в различных условиях остеосинтеза и поеггравматическнх состояний конечностей: (Экепернм. клинич. иеслед.): Автореф. дис. ,., докт, мед, наук. - М., 1981. - 32 с.

63. Очкурснко A.A. Применение коллапана в ортопедо-травматологической практике.// Сб. тезисов Всеросс. научно практ. конф., посвященной памяти проф. K.M. Сиваша. М„ 17-18 мая 2005г., С. 271-272.

64. Плоткина К.Г., Суховольскнй O.K., Олей ник A.B., Рассошанский А.Н. Пористый ннкелид лчтана- материал для замещения костных дефектов. // Мат. I съезда травм .-ортопед. Уральского Федерального округа. Екатеринбург, 1-3 июня 2005г., С. 215.

65. Рейнберг С,А, Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов- M. : Меди ца, J 964. - 312 с.

66. ЮЗ, Реут H.H. Первичность инвалидности по последствиям травм опорно-двшвтельного аппарата // Ортопед, травмат. 1985. - № 10. -С. 34-35,

67. Руцкий B.B, Электростнмуляцня остеорепараинн: Автореф, лис, д-ра мед. наук, Л., 1982. - 32с,

68. Сидорова Г.В., Гаркуша Л.Г., Гришин МП. Первичная инвалидность от травм в Иркутской области И Травматологии и ортопедия России. 1995 №4.- С. 78 - 79,

69. ПО. Слуцкий Л.И. Биохимия нормальной н патологически измененной соединительной ткани- Л,: Медицина,134

70. Ленингр. огд-нне, J 969. 375с.

71. Гкаченко С.С., Гайдуков В.М. Внутренний остеосинтез при ложных суставах костей без иссечения межотломковых тканей. U Ортопед, травматол. 1990. - № 9. - С, 17-21,

72. Ткаченко С.С, Руцкий В.В., Хомутов В.П. Накостный электромеханический остеосинтез // Хирургия. — 1984, —№ I.—С 123127,

73. Ткаченко С.С, Руцкий В.В., Хомутов В.П. Накостный остеосинтез при лечении переломов и ложных суставов И Ортопед., травматол 1988, - Jfe I - С, 38 - 41.

74. Чаклнн В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. -М.: Медицина. 1964 738е.

75. Чаклнн В,Д. Псевдоартрозы и костные дефекты. И Ортопед., травма гол. 1973. - № 3. - С. I - 9.

76. Чаклнн В.Д. Псевдоартрозы и нес ращенные переломы // Тр. 23 -to Всесоюз, съезда хирургов. М.; Л., 1938. - С. 201 - 213.

77. Чарчян А.Г. Применение периартнкулярной симпатэктомин магистральной артерии поврежденной конечности в комплексе лечения замедленной консолидации, несросшнхся переломов и ложных суставов//Дисс. докт. мед. наук. Ереван., 1992, - 127с.

78. Черняк Е.А. Влияние трипсина на клетку. Н Проблемы функциональной морфологии. Рига. 1972. - Выпуск 6. - С, 79-92.

79. Чобану ГШ, Наври щева ГЛ., Козлюк АС. Стимуляция остсогенеза костномозговыми клетками при осложненных переломах И Кишинев; Штиннца, 1989. С. 3 80,

80. Шафнт С-Е.» Алейников A.B., Кельман В.К. и др. Результаты лечения псевдоартрозов болъшеберцовой кости внутренним и внеочаговым остеосннтезом И Хирургия. 1999. - № 9, - С. 58 - 60.

81. Шафраков В-В-. Выборнов Д-ГО-, Петров М-А., Коротеев В.В. Докторов А.А,, Борхуиова E.H. СВЧ деструкция как способ оптимизации репаратнвного остеогснеза // Медицинские технологии - 2002. - № 18, -С-31 - 37,

82. Шишак В-М. Инвалидность вследствие хронического поетсравматнческого остеомиелита // Ортоп,., тровмат. н протезир. 1986, -M5.C59-6U

83. Шумана ИВ. Некоторые вопросы организации медицинской помоши больным с гнойной костной инфекцией, it Ортопедия, травматология и ортопедия. 1987. №7. -C.4I -44.

84. Эпштейн ГЛ. Лечение ложных суставов и замедленной консолидации. 2 нзд., нспр, и доп. - Л.: Медгкз, - 1946. - ! 88с.

85. Baranowski D. Prinzipien der Verricgcluiigsnagclung an Fcmur und Tibia // Aktuelle Traumalologie, 1988. - Jg. 18, H, 3. - S, 110,

86. Bcrcnitey G., S/Ioboda J. Behandlung der Pseudoarthrose mit137siabiler osteosynthese i) Acta Chir. Acad. Sci. Hung- 1971. - V. 12. № J.-S.31 -4L

87. Bcrgmann A-» Schwarz B., Mittelmcier H. Urache, Prognose und therapie von Tibiapseudarthrosen// Akt. Traumatol. 1989. - Bd. .9j H. 5. ~ S. 205-208.

88. Bojescul J.A., Polly D.W., Kukloetal T.R, Backfill for iliac-crest donor sites: a prospective, randomized study of coralline hydroxyapatite //American J. Orthopedics. 2005. - Vol. 34, N 8. - P. 377-382.

89. Bouxsein M.L., Turek T.J., Blake C.A, Stevens M,, Sceherman HJ. Recombinant human bone morphogenetic Protein 2 accelerates healing in a rabbit ulnar osteotomy model// J.Bone Jt. Surgery, - 2001. - V. 83- A, N 8.-P. 1219-1230.

90. Bruckner H., ttinze M Zugangswege in der Trauwaiologie // Operationsatlas. Leipzig: Johan Ambrosius. - 1986. - 227 s.

91. CampbelI S. Opcrative Orthopaedics. 9lh ed, -1998.- Mosby, inc. P. 2981 -2999.

92. Catanco R. et at. Traitement des pscudarthroscs diaphisaires septiques selon la methodc d'liisarov en compression monofocate. // R. Cataneo, A. Villa. M. Katangi et aU/ Rev. Chir. Orthop. 1985. - T. 71, №4. P. 223 - 229.

93. Ceder L„ Lunsjo K-. Olsaon O. et all, Different Ways to Treat Subtrochanteric Fractures With the Medoff Sliding Plate // Clinical orthopaedics and related research, 1998. - V. 348. - P. 101 -106.

94. Chan KM,, Leung Y К-. Cheng J.C.Y., Leung P.S, Management of type Ш open tibia. fractures. // Injury. (984. - V 16, N 3, - P. 157 -165,

95. Chamley GJ„ Ward AJ, Reconstruction femora. nailing for nonunion of subtrochanteric fracture// J. Int. Orthop. 1996. - V, 20, № ].-P. 55- 57.

96. Christie J. Intramedullary locking nails in the management of femoral shaft fractures // Acta Chirurgiae Oithopaedicoe et Tramatologiae 1988, -N 5. - P, 206.

97. Диксон M., Уэбб Э. Ферменты. H M. 196L - С. 270 - 271.

98. Диксон M,, Уэбб Э, Ферменты: Пер. с англ. М.: Мир, 1982. -Т.1. - С. 336 - 343, 373-374.

99. EastyG.C., Mitolo V.- Exp. Cell Res I960. — 21 - 2-P.374.

100. Evans G., McLaren M., Shearer J. R. Internal fixation of fractures of the tibia: Clinical experience of a new device // Injury. 1988. - V. 19, N 2, - P. 73 - 76,

101. Foster R. J., Dixon G. I., Bach A. W. Internal fixation and nonunions of the humeral shafi//J- Bone Joint Surg. — 1985. — Vol. 67-A, N 6 —P. 857—864.

102. Habernek H„ Walch G., Dengg C. Gcrclagc for torsional fractures of the tibia. // The Journal of Bone and Joint Surgery. -1989. V. 71-B, N 2. - P. 511 -512,

103. Heitemeyer U-, Clues L., Hierholzer G. Significance or postoperative stability for bony reparation of comminuted fractures // Arch. Orthop. Trauma Surgery — 1990. — V. 109, N 3. -P. 144149.

104. Heppenstall R.B. Delayed union, nonunion and pseudoarthrosis H Fracture treatment and healing. London,1980. P. 80-96.

105. J60. Iioman M. Stable osteosynthesis by interlocking cylinder nailing for fractures of the femur and libit. Я The Journal of the Japanese orthopaedic association,- 1988.-V. 62, N6.-P. 601.

106. Johnson K-D,. Johmston D. W.G., Parker B. Comminuted femoral fractures treatment by roller traction, cerclage wires and an intramedullary nail, or an interlocking intramedullary nail It J.Bone It, Surgery . 1984. - V. 66- A, N 8-P. 1222-1235.

107. Kertwnglu J., Goodship A, E. Controlled mechanical stimulation in the treaiment of tibial fractures ft Clin. Orthop. -1989, N 24 L - P. 36-47.

108. Ленннджср А. Основы биохимии: Пер, С англ. М.: Мир, 1985. -T.L-G. 176- 184,226 - 272.

109. Lieberman 1., Abrams R., Ove P. J. Biol. Chem., 238, 1963, 6, 2141.

110. Lom P., Haja M., Litkok. Konopasek klady osctrovani polytraumatu U Acta chirurgtae ortopaedicae et traumatologiae, 1989, - N 1. - S. 810,

111. Ludolph E-, Hierhozer G„ Hensgen I. Die gestorte Knochenbruch heitung . Atiologie Therapie - Hrgebnisse tt Untallheilkunde. - 1983. - Bd. 86, N 10. -S. 423-428.

112. Lust J., Drochmans P. J. Cell, Biol-, 16,1963.1, 81.

113. Mangano C.+ Bartolucci E.G., Маяюссо С- A new porous hydroxyapatite for promotion of bone regeneration in maxillary sinus augmentation: clinical and histologic study in humans (i tm. J Oral Maxillofac. implants. 2003. - VoL 18. - P. 23-30

114. Marsh D.R., Shah S„ Elliot J.F Kurdy N. Tbc Illzarov method in nonunion, malunion and infection of fractures // J.Bone Jt. Surgery, -1997. V. 79- B, N 2.-P. 273-279.

115. Olusola O.A. Serum osteocalcin and total alkaline phosphatase levels asprognostic indicators in tibial shaft fractures // Injury. 1989. - V. 20, N 1. -P. 37 - 39.

116. Основы биохимии /А, Уайт, Ф. Хендлер, Э, Смит и др. Пер. с англ. М.: Мир, I98l.-T.h-С- 289-306.

117. Parikh S N- Bone graft substitutes; past, present, future // J. Postgraduate Medicine. 2002. - Vol. 48, N2, - P, 142-148.

118. PelkerR.R,, FriedlaenderG.E. Biomechanical aspects of bone autografts and allograftsJ/Orthop. Clin.-1987.-V. I8.-P.235-239

119. Platigorsky J, Biochim., biophis. acta., 166, 1968, 1, 142.

120. Qu SX, Guo X-, Weng J, et al. Evaluation of the expression of collagen type I in porous calcium phosphate ceramics implanted in an extra-osseous site it Btomatcrials. 2004. - Vol. 25. - P. 659-667.

121. Rein J., Lies A. Die Pathogenese der Pseudoarthrose, ihre Diagnostik und Therapie ff Unfallheilkunde. 1981. - Bd 84, NU - S.I - 3.

122. O. Safdar N. Khan, Ernie Tomm, Joseph M, Larve. Clinical applications of bone graft substitutes. // Orthop. Clinics of North America. -2000. -V.3l.-N3. -P. 40-67

123. Safdar N. Khan, Mathias P. G, Bostrom, Joseph M. Lane. Bone growth factors./,'Onhop. Clinics of North America.-2000.-V.31 .-N3.—P. 15-38,

124. Salb J.M., Marcus R.L Proc.Nat.Acad, Sei. U.S.A., 54, 1965, 5, 1353.

125. Schaizkcr J., Tile M. The rationale of operative fracture care -Berlin,: Springer -1987 441 p.

126. Schink W. Pathophysiologic der Pseudoarthrose // Langenbecks Arch. Chir. 1969. - Bd. 325, Kongressbericht. - S. 804 - 815.

127. So I he im E. Growth factors in ЬопсУЛм, Orthop-1998-V, 22.-P.410-416.

128. Sporn MB. Roberts A.B. Wakefied L.M. de Crombrugghe B. Somerecent advances in the chemistry of transforming growth factor beta. HI Cell Biol. 105. 1987. H P. 1039.

129. Stevenson Sharon Biology of bone grafts. // Orthop. Clinics of North America. -t999 -V.30, -N4, -P.30-46.

130. Szpalski M., Gunzburg R~ Recombinant human bone morphogenetic protein-2: a novel osteoinductive alternative to autogenous bone graft? // Acta Orpbop, Belg, 2005, -Vol. 71. - P 133-148.

131. Тгоиег J.F. Transmission of hepatitis С by implantation of a processed bone graft. A case report // J. Bone Joint Surg. 2003. -Vol. 85-A.-P. 2215-2217,

132. Watson J.T., Mocd B R,. Cramer K.E. ct all. Comparison of the Hip Screw with the Medoff Sliding Plate for Intertrochanteric Fractures // Clinical orthopaedics and related research, 1998. - V.348. - pp. 79-86.

133. Zak R., Nair К G-, Rabi nowitz M. Nature. 210, 1966,5032, IЩ