Научное обоснование и разработка модели медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шума тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.04, кандидат медицинских наук Аденинская, Елена Евгеньевна

• Аденинская, Елена Евгеньевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аденинская, Елена Евгеньевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Медико-социальные аспекты шумовой патологии и основные пути ее профилактики в современных условиях по данным отечественной и зарубежной литературы

1.1 Распространенность, особенности формирования, первичная и вторичная профилактика профессиональной тугоухости в современных условиях

1.2 Современные подходы к терминологии, классификации и критериям потери слуха профессиональной этиологии

1.3 Нерешенные вопросы диспансеризации работников, занятых в условиях воздействия производственного шума

Глава 2 Гигиеническая оценка условий труда работников различных видов экономической деятельности

2.1 Динамика и структура профессиональной заболеваемости в Ростовской области

2.2 Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса, обусловливающих формирование нейросенсорной тугоухости

Глава 3. Особенности формирования и течения нейросенсорной тугоухости у работников различных видов экономической деятельности

3.1 Клинико-функциональные особенности формирования нейросенсорной тугоухости у работников гражданской авиации

3.2 Клинико-функциональные особенности формирования нейросенсорной тугоухости у работников машиностроительной отрасли

3.3 Клинико-функциональные особенности формирования нейросенсорной тугоухости у работников в угольной промышленности

3.4 Сравнительный анализ особенностей профессиональной нейросенсор-

ной тугоухости у работников различных отраслей экономики

Глава 4. Разработка программы динамического наблюдения и алгоритма оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума

4.1 Алгоритм динамического наблюдения работников, занятых в условиях воздействия шума

4.2 Алгоритм оказания первичной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума

4.3 Алгоритм оказания специализированной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума

4.4 Обоснование и разработка стандартов медицинской помощи больным с профессиональной нейросенсорной тугоухостью

Глава 5 Научное обоснование модели медицинского наблюдения работников, занятых в условиях воздействия шума, и оценка ее медико-социальной

эффективности

5.1 Структура и функции модели медицинского наблюдения

5.2. Медико-социальная эффективность модели медицинского наблюдения

Заключение

Выводы

Список сокращений и условных обозначений

Список использованной литературы

Приложения

Приложение 1. Документы о внедрении результатов исследований

Приложение 2 Свидетельство о государственной регистрации программы

для ЭВМ

Приложение 3 Форма бланка приема врача сурдолога-оторинолариголога

при проведении ПМО

Приложение 4 Стандарт специализированной медицинской помощи при

двусторонней нейросенсорной тугоухости (стационарный)

Приложение 5 Стандарт специализированной медицинской помощи при двусторонней нейросенсорной тугоухости (амбулаторный)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование и разработка модели медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шума»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В последнее десятилетие в России неуклонно возрастает удельный вес работников, занятых во вредных и опасных условиях труда, суммарная доля которых к концу 2010 г. достигла, по данным Росстата, 29% от общей численности занятого населения. В отдельных отраслях экономики этот показатель существенно выше и составляет 70% в добыче каменного угля, 60% - в металлургических производствах, 40 - 45% в добыче рудных и нерудных полезных ископаемых, обрабатывающих производствах, машиностроении, на транспорте. При этом следует иметь в виду, что материалы Росстата основаны на выборочном учете показателей условий труда и отражают фактическое состояние проблемы лишь в 27% организаций производственной сферы. За пределами государственной статистики полностью остается сельское хозяйство, сфера малого и среднего предпринимательства, непроизводственные виды экономической деятельности.

В структуре вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, влияющих на здоровье работников, ведущее место в настоящее время принадлежит производственному шуму, удельный вес которого составляет 55% в целом по стране и достигает 60 - 70% в добыче полезных ископаемых, включая каменный уголь, а также в металлургическом производстве, машиностроении, авиационном транспорте, текстильном производстве и многих других видах экономической деятельности.'

Лидирующая роль шума среди вредных производственных факторов характерна не только для России, но и для большинства стран мира [166, 163, 165, 232, 254, 230, 257, 228, 174, 245, 242, 168]. В одних только Соединенных Штатах около 9 миллионов человек подвергается воздействию шума с уровнем зву-

ка 85 дБА и выше [253]. По данным Национального института США по охране труда и здоровья (ЫЮЗН) примерно 11,4% рабочих американцев имеют нарушения слуха разной степени выраженности. Так, например, в машиностроительной промышленности, где работает примерно 16 млн. человек, что составляет 13% рабочей силы США, профессиональная тугоухость является наиболее часто регистрируемым профессиональным заболеванием на производстве (17700 случаев из 59100 случаев в целом по стране, или 30%).

В странах Северной Америки ежедневно миллионы рабочих подвергаются воздействию шума выше предельно допустимых значений на работе от разнообразных машин. Наиболее подвержены шуму работники промышленных предприятий, транспорта и военные [199, 192, 225, 223].

В Российской Федерации в 2011 г. более 3 млн. человек были заняты на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука, а доля рабочих мест, не отвечающих гигиеническим нормативам по шуму, составляла 25,5%.

В РФ в структуре впервые выявленной профессиональной патологии профессиональная нейросенсорная тугоухость (ПНСТ) также занимает лидирующее место - в 2010 г. на ее долю приходилась четвертая часть всех впервые выявленных случаев профессиональных заболеваний, а в добыче полезных ископаемых она составила 73,9%), на транспорте и в связи - 40,3%, в производстве транспортных средств и оборудования - 39,4% [11, 12, 10, 13].

В 2011 г. в Российской Федерации (РФ) зарегистрировано 8923 случая профессиональных заболеваний и отравлений, при этом удельный вес профессиональных заболеваний от физических факторов составил 46,3%, в структуре которых ведущей нозологической формой была нейросенсорная тугоухость (НСТ) - 58,98%.3

2 О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году: Государственный доклад. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012. - 316 с.

3 О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2011 году: Информационный сборник статистических и аналитических материалов. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2012. -48 с.

При этом следует заметить, что уровень выявления всех профессиональных заболеваний в стране, в том числе и профессиональной потери слуха, крайне низок, исходя из чего ежегодное фактическое число лиц с впервые выявленной потерей слуха профессионального генеза составляет не более 0,06% от группы риска и не отражает истинного профессионального риска [44].

В течение последних десятилетий в России проблема последствий воздействия производственного шума наиболее остро стоит в гражданской авиации, угольной промышленности, металлургии, машиностроении [101, 136, 5052, 109-112, 114, 40, 4,7].

Российские ученые внесли значительный вклад в изучение вредного действия шума [68], были разработаны вопросы оценки слуха и экспертизы трудоспособности [98], закрепленные государственным стандартом4, внедренным в практику. Позже предлагали разработать стандарт медицины труда по профилактике ПС [29], такого рода стандарт был разработан в США [209].

Однако актуальность проблемы профессиональной потери слуха определяется не только ведущей ролью шума в структуре факторов рабочей среды и трудового процесса и высокой долей ПНСТ в структуре профессиональной заболеваемости. До настоящего времени остается большое количество нерешенных вопросов оказания профпатологической помощи больным с тугоухостью как в отношении ранней диагностики, экспертизы связи заболевания с профессией, качества и порядка проведения периодических медицинских осмотров (ПМО), так и профилактики негативных последствий шумового воздействия на работников основных профессий [142, 143, 14, 111, 112, 115, 43].

Все еще существуют и некоторые терминологические разночтения в отношении нарушений слуха профессиональной этиологии - они определяются как следствие воздействия шума - «заболевания, связанные с воздействием производственного шума», как самостоятельная нозологическая форма заболе-

вания - «двусторонняя нейросенсорная тугоухость»5, а также как некое социальное явление - «профессиональная потеря слуха». Последний термин хорошо согласуется с понятием профессионального риска, как вероятности причинения вреда здоровью работника, введенным в статью 209 Трудового кодекса РФ в 2011 г.6.

К сожалению, диагностика профессиональной потери слуха все еще находится на низком уровне по ряду причин, среди которых можно выделить теоретические и нормативно-правовые (необходимость совершенствования классификации профессиональной потери слуха, разработка и реализация федеральных стандартов диагностики, профилактики и лечения профессиональной потери слуха и др.); отсутствие необходимой полноценной методической базы по вопросам динамического наблюдения профессиональных больных и работников из групп риска; неудовлетворительное качество оказания первичной профпатологической помощи работающему населению (недостаточные возможности диагностической базы, слабая подготовка специалистов в области профессиональной патологии вследствие отсутствия четких алгоритмов действия врача-специалиста), социальная незащищенность работников (страх потерять работу в связи с установлением профессионального заболевания, что создает проблему позднего обращения, либо отказа от обращения в центр профпа-тологии при выявлении подозрения на профессиональное заболевание) и другие [67, 35, 36, 144, 94, 159, 160, 131, 43, 122, 123, 2, 18, 134].

Отсутствие отработанной модели динамического наблюдения за лицами, работающими в условиях шума и имеющими профессиональную потерю слуха, своевременного обследования в центре профессиональной патологии приводит к продолжающейся регистрации тугоухости при выраженных формах, что влечет за собой раннюю инвалидизацию [107, 112, 113, 130, 137, 141, 46].

5 Об утверждении перечня профессиональных заболеваний. Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 апреля 2012 г. № 417н

6 Трудовой кодекс РФ, статья 209

Одним из основных механизмов профилактики негативного воздействия вредных производственных факторов, в том числе, шума на организма работников является реализация системы оценки и управления профессиональными рисками, важнейшим компонентом которой должны стать службы гигиены труда, регламентированные Конвенцией Международной организации труда (МОТ) 1985 года о службах гигиены труда (Конвенция 161 о службах гигиены труда).7

Согласно Конвенции, к числу основных функций служб гигиены труда относится выявление и оценка риска от воздействия опасных для здоровья факторов, возникающих на рабочем месте, наблюдение за факторами производственной среды и производственных операций и наблюдение за состоянием здоровья работников в связи с трудовым процессом.

В современных условиях России часть функций по наблюдению за факторами производственной среды реализуется через институты аттестации рабочих мест и производственного контроля, а к функции наблюдения за здоровьем можно с некоторыми натяжками отнести систему предварительных и периодических медицинских осмотров. Однако ни один из действующих ныне регламентов не содержит четкого алгоритма действий работодателей, либо медицинских работников, направленных на первичную и раннюю вторичную профилактику профессиональных заболеваний у работников, подвергающихся воздействию производственного шума, т.е. не только не решает, но и не ставит задачи удлинения сроков развития как начальных признаков воздействия шума на орган слуха, так и формирования последующих клинических стадий потери слуха

о

с увеличением стажа работы работника .

7 Конвенция 161; http://www.conventions.ru/view_base.php?id=336

8Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда. Приказ от 12 апреля 2011г. № 302н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется следующими основными аспектами:

- высокой частотой профессиональной ПС в ведущих отраслях экономики, прежде всего, в гражданской авиации, машиностроении и угольной промышленности;

- отсутствием единых организационных и методических подходов к диспансеризации работников, подвергающихся воздействию производственного шума;

- отсутствием в стране единой модели медицинского наблюдения и алгоритма оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума.

Степень разработанности темы исследования. В отечественной и зарубежной научной литературе последних лет достаточно широко представлены работы, касающиеся прозводственного шума и его последствий на организм работника в различных отраслях производства (Волгарева А.Д., 2005; Илькаева Е.Н 2009; Петрова Н.Н., 2010; Паньшина В. С., Петрова Н.Н., 2011; Azizi M., 2010;.Boger M. E., 2009 и др.). Частично освещены вопросы ранней диагностики и лечения профессиональной тугоухости (Мухамедова Г.Р., 2006; Волошин И. М. 2007; Шахова Е.Г., 2008; Золотова Т.В., 2013), а также вопросы диспансеризации работников имеющих профессиональное нарушение органа слуха (Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сен-соневральной тугоухости: Метод, рекомендации. -М., 2012 29 е.; May J.J., 2000; Merry C.J.,1995; Report of a WHO-PDH Informai consultation, Geneva, 28-30 October и др).

Однако в доступной нам литературе мы не встретили работ, в которых рассматривались бы сравнительные характеристики формирования и течения профессиональных нарушений слуха в основных отраслях производства, а также результаты длительного динамического наблюдения (ДН).

Цель работы. Научно обосновать и разработать систему первичной и вторичной медицинской профилактики профессиональной нейросенсорной ту-

гоухости у работников, занятых в условиях воздействия производственного шума.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Выявить основные факторы рабочей среды и трудового процесса, влияющие на развитие нейросенсорной тугоухости у работников, занятых в условиях воздействия шума, с учетом вида экономической деятельности.

2. Выявить клинические особенности формирования и течения профессиональной нейросенсорной тугоухости у работников, занятых в условиях воздействия шума, с учетом вида экономической деятельности, фактических условий труда, возраста и стажа работы.

3. Научно обосновать систему динамического наблюдения работников, занятых в условиях воздействия шума.

4. Разработать алгоритм и стандарт оказания первичной и специализированной профпатологической помощи.

5. Научно обосновать модель медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шума, и оценить ее медико-социальную эффективность.

Научная новизна. Впервые систематизированы основные факторы, определяющие отраслевые особенности формирования профессиональной тугоухости: в гражданской авиации — широкополосный шум (91,3±6,7 дБ А; класс 3.2-3.3), зависящий от величины полетного времени, типа воздушных судов и акустических характеристик авиационных гарнитур, в сочетании с высокой напряженностью труда; в машиностроении — широкополосный шум (96,6±17,1 дБА; класс 3.2-3.3) в сочетании с локальной вибрацией; в угольной промышленности — широкополосный шум (90,8±5,3 дБА; класс 3.1-3.2) в сочетании с локальной вибрацией на фоне загрязнения воздушной среды аэрозолями фиб-рогенного действия и тяжелого физического труда, - что определяет наличие у работников одного (гражданская авиация), двух (машиностроение) и более (угольная промышленность) профессиональных заболеваний одновременно.

Установлено, что у всех профессиональных больных, независимо от вида экономической деятельности, имеет место прогрессирующий тип течения НСТ со средним максимальным временным интервалом между степенями тугоухости 4,2±1,0 года, при этом доказано, что у работников гражданской авиации профессиональная потеря слуха характеризуется медленно прогрессирующим течением (3,7±1,3 года), у работников машиностроения имеет место умеренно прогрессирующее течение (2,6±0,9 года), а самые короткие временные интервалы перехода одной степени в другую наблюдаются у работников угольной промышленности (1,8±0,4 года), что может быть охарактеризовано как быстро прогрессирующий тип течения НСТ. Выявлены характерные для видов деятельности типы аудиометрических кривых: нисходящий для работников гражданской авиации, нисходящий и обрывистый - в машиностроении, пологий - в угольной промышленности.

Выявлено, что признаки воздействия шума на организм с последующей постепенной отрицательной динамикой в гражданской авиации и угольной промышленности формируются раньше по сравнению с машиностроением, а значительная и выраженная степени нарушения слуха раньше развиваются у работников угольной промышленности, что подтверждается статистически достоверными различиями в длительности межстепенных периодов (р<0,05), и обусловлено, по-видимому, формированием НСТ на фоне других, клинически более тяжелых профессиональных заболеваний, а также сочетанным воздействием более сложного комплекса вредных факторов рабочей среды и трудового процесса. Подана заявка на изобретение «Способ профилактики профессиональной потери слуха» (Приоритетная справка от 12.04.2013 г.. вх. № 024750, per. №2013116749).

Теоретическая и практическая значимость работы определяется тем, что автором разработаны и апробированы в условиях Ростовского областного центра профпатологии (ЦПП) критерии отнесения работника к группам динамического наблюдения с учетом фактических условий труда, стажа работы, сопутствующей профессиональной и соматической патологии, типовая индиви-

дуальная программа динамического наблюдения (ИПДН), модель медицинского наблюдения за работниками, подвергающимся воздействию шума (акт внедрения от 14.03. 2013 г. № 296). Разработаны алгоритм оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума, и проекты стандартов амбулаторного и стационарного лечения больных с ПНСТ в условиях рыночной экономики, которые направлены главному внештатному профпатологу Минздрава России для включения в федеральные методические рекомендации, разрабатываемые в развитие Приказа Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н (Справка от 19.04. 2013 г. № 12-02/833). Акты внедрения представлены в приложении 1.

Разработана программа для ЭВМ «Автоматизированная информационная система для сбора, хранения информации о больных с профессиональной сен-соневральной тугоухостью и результатах осмотра ЛОР врача (ПСНТ)» (Свидетельство о государственной регистрации № 2012615444; зарегистр. 18.06.2012 г.), которая используется в работе Ростовского Ц1111 с 2008 г. и может быть рекомендована для использования другим территориальным центрам профпато-логии или иным медицинским организациям, имеющим право на экспертизу связи заболевания с профессией (Приложение 2).

По результатам исследования разработано учебное пособие для врачей «Профессиональная сенсоневральная тугоухость», написана глава в учебное пособие «Избранные вопросы профпатологии» утвержденные на заседании методической комиссии факультета повышения квалификации ГБУ ВПО РостГ-МУ Минздрава России в 2011 г, и гармонизированный свод методических материалов «Методология менеджмента риска в медицине труда: гигиеническая оценка условий труда, прогнозирование и каузация профзаболеваний и болезней, связанных с работой» утвержденная на научном совете № 45 РАМН по медико-экологическим проблемам здоровья работающих в 2012г.

Результаты исследования используются в процессе оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам различных видов экономической деятельности в Дорожной клинической больнице на стан-

ции Ростов-главный ОАО «Российские железные дороги» (акты №№ 93, 94, 95 от 05.04.2013 г.)

Методология и методы исследования.

Работа выполнена на базе кафедры профессиональной патологии ФПК и ППС с курсом медико-социальной экспертизы Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственного бюджетного учреждения «Центр восстановительной медицины и реабилитации №2», в составе которого действует Ростовский областной центр профессиональной патологии (ЦПП). Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета ГБУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России 23 мая 2012 г. протокол № 4.

Основным объектом исследования в работе являются профессиональные больные, состоящие на учете в Ростовском ЦПП с установленным диагнозом ПНСТ и работающие (либо работавшие ранее) в трех видах экономической деятельности: гражданской авиации, машиностроении и угольной промышленности, - сопоставимые по возрасту и стажу работы в условиях воздействия шума (Таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика групп работников с профессиональной НСТ по возрасту и стажу работы

Отрасли производства Число работников, (чел.) Средний возраст на момент исследования (лет) Средний стаж работы на момент исследования (лет)

Гражданская авиация 228 61,7± 8,2 28,7±7,1

Машиностроение 215 60,3±5,8 31,4±6,9

Угольная промышленность 294 55,3±5,3 26,1±6,1

Всего 737 59,1±5,3 28,7±6,9

Работа основана на результатах комплексного динамического наблюдения (ДН) за 15-летний период с 1996 по 2011 г.г., которое включало клинико-функциональные обследования, изучение условий и характера труда рабочих основных профессий трех отраслей производства. Дизайн исследования состоит

из трех основных этапов: информационно-аналитичекого, клинико-экспертного и научно-методического (Рисунок 1).

Рисунок 1 - Дизайн исследования Информационный этап включает два основных блока: динамический анализ частоты, отраслевой и нозологической структуры профессиональной заболеваемости в РФ и РО за 1996-2011 г. и создание исходных баз данных на основе разработанной программы для ЭВМ. Сформированная база данных содержит сведения о 737 работниках-мужчинах с 40 различными показателями.

На основе анализа исходной информации были отобраны ведущие отрасли экономики и обоснован выбор методов исследования. Клинико-экспертный этап исследований включал организацию, проведение, сбор и анализ информации по результатам ПМО, многолетнего наблюдения в условиях ЦПП, что позволило выявить особенности клинического течения ПНСТ в зависимости от фактических условий труда.

На завершающем этапе исследования обоснованы принципы и критерии ДН, разработан алгоритм действий врача оториноларинголога при оказании первичной и специализированной профпатологической помощи и проекты стандартов амбулаторной и стационарной диагностики и лечения ПНСТ, что в совокупности позволило разработать модель медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия производственного шума. Для анализа эффективности разработанной модели взято две группы по 20 больных с ПНСТ, работающих, либо работавших ранее в угольной промышленности и машиностроении (Таблица 2).

Таблица 2 - Характеристика групп обследованных для оценки эффективности модели

Анализируемый признак 1 группа 2 группа

Количество больных, п 20 20

Проходчик 5 3

Профессия Горнорабочий подземный 2 4

Сборщик-клепальщик 10 10

ГРОЗ 3

Средний уровень звука, дБА 97,6±7,6 93,0±8,9

Средний возраст на момент анализа, лет 60,4±8,2 57,5±6,9

Средний возраст на момент экспертизы связи заболевания с профессией,лет 53,2±8,4 51,1±8,0

Средний стаж, лет 34,5±10,5 30,4±7,2

Вибрационная болезнь 70 50

Сопутствующая Пылевой бронхит 10 5

патология, % Гипертоническая болезнь 30 40

Радикулопатия - 20

В первой группе работники ежегодно проходили этапное лечение, обоснованное в системе ДН. Работники второй группы проходили только ежегодные ПМО и наблюдение в ЦПП с проведением амбулаторного осмотра и то-

нальной пороговой аудиометрии. По условиям труда, стажу и возрасту обе группы были сопоставимы. Положительным результатом лечения считалось замедление или отсутствие нарастания тональных порогов, характеризующих слуховую функцию, и продление стажа работы во вредных условиях.

В работе использованы данные амбулаторных карт больных в ЦПП и анализ выписок из амбулаторных карт с места жительства с целью выявления перенесенных заболеваний за весь период трудовой деятельности. Проведен почастотный анализ ежегодных результатов исследования слуха (тональных пороговых аудиограмм) при ПМО и за весь период наблюдения в ЦПП.

Для работников гражданской авиации дополнительно проанализированы данные летных и медицинских книжек пилотов с учетом суммарного летного времени, а также этапные заключения ведомственных врачебных комиссий. Для работников машиностроения в ЦПП проводились углубленные ПМО, а всем профессиональным больным оказывался тот же объем специализированной профпатологической помощи, что и работникам угольной промышленности. Работникам гражданской авиации осуществлялась экспертиза связи заболевания с профессией с последующим ежегодным динамическим наблюдением.

Всем работникам проведена комплексная диагностика патологии слуха с использованием субъективных и объективных методов исследования. Уточнение сопутствующей, в том числе, сердечно-сосудистой патологии проводилось врачами-терапевтами и кардиологами Ростовского ЦПП (главный врач д-р мед. наук И.Н. Пиктушанская). Для работников угольной промышленности весь объем первичной и специализированной медицинской профпатологической помощи оказывался в Ростовском областном ЦПП.

Для гигиенической оценки факторов рабочей среды и трудового процесса рабочих основных профессий и решения экспертных вопросов о связи заболевания с профессией проведен анализ профессионального маршрута по данным копий трудовых книжек и санитарно-гигиенических характеристик условий труда с учетом спектральной характеристики шума и его эквивалентных уровней. Оценено наличие сочетанного действия нескольких вредных и опасных

производственных факторов, класса условий труда по показателям производственного шума и результатам интегральной оценки.

По возрастным когортам работники были распределены следующим образом: в гражданской авиации - до 40 лет - 2 (0,9%), 40 - 49 лет - 45 (19,79%), 50 -59 лет - 126 (55,3%), 60 - 69 лет - 49 (21,5%) и старше 70 лет - 6 (2,6%) человека, средний стаж работы составил 28,7±7,1 года; в машиностроении преобладали работники возрастной категории от 50 до 59 лет - 112 (52,1%), и по 20 % приходилось на категорию 40-49 и 60-69 лет, средний стаж работы 31,4±6,9; в угольной промышленности 90% всех случаев отнесено в две возрастные группы 40-49 и 50-59 лет, средний стаж работы 26,1±6,1.

Стаж работы в условиях воздействия шума обследованных определялся на момент первой регистрации тугоухости и в динамике при изменении степени снижения слуха (Таблица 3)

Таблица 3 - Стажевая характеристика работников на момент первой диагностики и изменении степени НСТ

Отрасли производства Средний стаж работы на момент диагностики НСТ степень (лет)

ДНСТ легкой степени ДНСТ умеренной степени ДНСТ значительной степени ДНСТ выраженной степени

Гражданская авиация 23,8±3,1 26,6±2,9 29,5±3,5 30,6±3,2

Машиностроение 25,0±5,1 27,4±5,5 28,9±5,6 32,7±3,8

Угольная промышленность 22,4±3,1 26,6±2,9 29,5±3,5 30,6±3,2

Высокая распространенность заболеваний, сопровождающихся нарушениями слуха, а также необходимость их раннего выявления для проведения лечебных и профилактических мероприятий на ранних стадиях заболевания обусловливают важность выработки правильной диагностической тактики [148, 99].

Оснащенность кабинета врача сурдолога-отоларинголога Ростовского областного ЦПП современной аппаратурой позволило провести комплексную диагностику потери слуха с использованием субъективных и объективных мето-

дов исследования. Осмотр врача отоларинголога, сурдолога-профпатолога включал в себя: изучение анамнеза жизни и заболевания, выявление сопутствующей патологии (гипертензивных реакций, артериальной гипертонии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена); изучение стажа работы в условиях воздействия шума (общий стаж, стаж работы у условиях шума превышающего ПДУ, наличие перерывов в работе, для работников гражданской авиации выяснялась экспозиция шума (общее полетное время). Проводился анализ медицинских документов и данных аудиоархива за весь период трудовой деятельности, включая все имеющиеся медицинские осмотры, как предварительные, так и периодические. Оценка аудиоархива проводилась согласно классификации у работающих в условиях шума (тип аудиометрической кривой, наличие отрицательной динамики слуха и скорости ее наступления).

Обследование ЛОР органов включало переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию и отоскопию, обращалось внимание на состояние полости носа и носоглотки, а также состояние барабанной перепонки, наличие и выраженность «светового рефлекса».

Исследование слуха производилось с целью определения состояния слуховой функции, оценки степени снижения слуха, дифференциальной диагностики поражения различных отделов слухового анализатора, а также своевременного проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий. Исследование слуха включало себя:

Психоакустические (субъективные) методы:

- Камертональное обследование

- Тональная пороговая аудиометрия

- Надпороговая аудиометрия.

Электрофизиологические (объективные) методы аудиометрического исследования:

- Акустическая импедансометрия (тимпанометрия и регистрация акустического рефлекса стременной мышцы)

- Регистрация отоакустической эмиссии.

Камертоналъное обследование проводилось с помощью камертона С128 для ориентировочного представления о состоянии слуховой функции и дифференциальной диагностики нарушений со стороны системы звукопроведения и звуковосприятия. С этой целью проводились и анализировались два основных камертональных опыта: опыт Вебера (W) - для оценки латерализации звука и выявления формы и сторонности нарушения слуховой функции; опыт Ринне (R) - проводился для выявления кондуктивной формы тугоухости, что немаловажно для последующей дифференциальной диагностики.

Тональная пороговая аудиометрия проводилась ежегодно всем взятым в анализ работникам, за весь период динамического наблюдения, а так же при ПМО и углубленных медицинских осмотрах, осуществляемых силами специалистов ЦПП (автор был включен в состав комплексной бригады в качестве врача оториноларинголога-сурдолога). Аудиометрия регистрировалась исключительно через 13-14 часов после прекращения шумовой нагрузки.

Тональная пороговая аудиометрия проводилась по общепринятой методике9 (ГОСТ Р ИСО 8253-1-2012) в диапазоне частот 125 - 8000 Гц на клиническом аудиометре Maico МА-52 (Германия) и микропроцессорном полном двухканальный клиническом аудиометре GSI-61 Grason - Stadler (США) в условиях ЦПП, на ПМО, проводимых на выезде использовался аудиометр автоматический ST-20 производитель: Maico (Германия). Результаты измерений фиксировались на бланке аудиограммы, на котором по горизонтали приведены частоты сигналов, а по вертикали - пороги слышимости. Результаты измерений правого уха и левого уха отмечалось по европейскому стандарту, определенными значками для разных ушей. При проведении тональной пороговой аудио-метрии исследовали воздушное звукопроведение и костное звуковосприятие. Порогом считалась наименьшая интенсивность, воспринимаемая больным в 50% предъявлений. Исследование начиналось с лучше слышащего уха. Для бо-

лее точного определения порогов слуха, учитывая то, что данная методика относится к числу субъективных, при решении экспертных вопросов (экспертиза связи заболевания слуха с профессией и экспертиза при изменении степени тугоухости) регистрация аудиометрии проводилась дважды. Такой же тактики придерживается и Американская Академия Аудиологии (AAA) используя метод «15 дБ дважды», или тест-ретест [180].

При установлении степени потери слуха для рабочих «шумовых» профессий использовалась принятая Государственным стандартом единая классификация оценки состояния слуха для работающих в шуме без учета поправок на возраст «Шум. Методы определения потерь слуха человека» - ГОСТ 124062 -78. Она основана на клинико-аудиологических данных (восприятия шепотной речи, потери слуха в области речевого диапазона частот 500, 1000, 2000 Гц, потери слуха в области 4000 Гц).

Действующий ГОСТ полностью коррелирует с международными и национальными стандартами. Имеющуюся классификацию, на основе (ГОСТ 124062 - 78), которая показала свои преимущества на протяжении десятков лет, мы дополнили и расширили [1] с учетом поставленных задач (Таблица 4).

Таблица 4 - Критерии оценки слуховой функции для лиц, работающих в условиях воздействия шума (ГОСТ 12.4.062-78 с предложенными нами дополнениями)

Степень тугоухости На речевых частотах (среднее арифметическое значение на частотах 500, 1000, 2000 Гц) На частоте 4000 Гц (ДБ)

Признаки воздействия шума на орган слуха Менее 10 (500 Гц-5дБ, 1000 -10дБ, 2000Гц- ЮдБ) (дБ) Менее 40

I (ДНСТ легкой степени) 10-20 60±20

II (ДНСТ умеренной степени) 21-30 65±20

III (ДНСТ значительной степени) 31-60 70±20

IV (ДНСТ выраженной степени) 61-90 90±20

Глухота Свыше 90 □

Надпороговая аудиометрия проводилась на вышеперечисленном аудио-метрическом оборудовании всем больным при первичном обращении в ЦПП, при обследовании для проведения экспертизы связи заболевания с профессией

и при клинической необходимости. Проводилось исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера) и определение уровня слухового дискомфорта, тест SISI по общепринятой в оториноларингологии методике. Результаты надпороговых тестов дополнили результаты тональных аудиометрических исследований и явились подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике формы тугоухости (кондуктивной и нейросен-сорной).

Акустическая гшпедансометрия (тимпанометрия и регистрация акустического рефлекса стременной мышцы) проводилась на импедансометре GSI-37 Grason - Stadler (США) и на тимпанометре АА-222 (Interacoustics, Дания). Исследование проводилось всем взятым в разработку больным, как правило при первичном обращении (с 2001 г по настоящее время), при проведении экспертизы связи заболевания слуха с профессией в указанный период, и при наличии кондуктивного компонента на аудиометрии и подозрении на дисфункцию слуховой трубы. Исследование в первую очередь проводилось для дифференциальной диагностики патологии среднего уха (экссудативного среднего отита, отосклероза, адгезивного отита, разрыва цепи слуховых косточек), а также для получения представления о функции VII и VIII пар черепномозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей, что немаловажно для последующей экспертизы связи заболевания слуха с профессией. Так как метод позволял объективно доказать в первую очередь при экспертизе связи заболевания слуха с профессией, что в данном случае отсутствуют функциональные и органические изменения со стороны структуры среднего уха. Это особенно актуально при несколько утолщенной барабанной перепонке (например, при сочетанном действии на организм работника производственного шума и вибрации, или наличия в анамнезе однократно перенесенного воспалительного процесса наружного или среднего уха). Использовались два вида акустической импедансомет-рии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Тимпанометрия заключалась в регистрации акустического сопротивления или акустической податливости при изменении давления воздуха в наружном

слуховом проходе. Кривая отражала зависимость податливости от давления. Результаты тимпанометрии оценивались по классификации тимпанограмм, предложенной 1е^ег (1970), где различается пять основных типов тимпаномет-рических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита (Рисунок 2).

/\

ЛЛШ-МИС

с

13

Л.Ш^СННС

О

млпснмс

/Чз

дчвлси я с

Рисунок 2 - Основные типы тимпанограмм по классификации

Де^ег (1970) [148]

Акустическая рефлексометрия регистрировала изменения податливости звукопроводящей системы, происходящие при сокращении стременной мышцы.

Ото акустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой акустический ответ, который является отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это очень слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе (при полном отсутствии содержимого в наружном слуховом проходе и патологии наружного и среднего уха) при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона. При регистрации вызванной ОАЭ измерялись не движения барабанной перепонки, а звуковое давление.

В настоящей работе проводилась регистрация задержанной вызванной ОАЭ, в ответ на звуковую стимуляцию при помощи системы регистрации слуховых вызванных потенциалов (на базе платформы Eclipse) с модулем регистрации отоакустической эмиссии. ЕР25 Interacoustics (Дания). Было обследовано 106 человек (212 ушей) с профессиональной ДНСТ легкой степени. Для регистрации ОАЭ был использован вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные микрофон и два телефона. К нему был присоединен ушной вкладыш для герметичности слухового прохода на период исследования. В качестве основных стимулирующих сигналов при регистрации ОАЭ использованы широкополосные акустические щелчки в нелинейном режиме, которые предъявлялись с частотой повторения 20-50 в секунду, а интенсивность стимула варьировала в диапазоне 72-82,5 дБ УЗД. Регистрация ОАЭ проведена в полосе частот 1000 Гц -5000 Гц. Результаты оценены по критериям: воспроизводимость волн не менее 60%; соотношение сигнал/шум не менее 3 дБ.

Виды и объем основных исследований приведены в таблице 5.

Таблица 5 - Виды и объем основных исследований

Вид исследования и единица измерения Количество

Динамическое наблюдение за состоянием органа слуха работников, занятых в условиях воздействия шума, число человеко-лет 7500

Анализ фактических условий труда по данным санитарно-гигиенических характеристик, число характеристик 800

Анализ первичной медицинской документации, число амбулаторных карт 737

Анализ данных из летной книжки пилота, число книжек 170

Проведение ПМО в исследуемой группе в качестве врача оториноларин-голога-сурдолога, число работников 1154

Осмотр врача отоларинголога-сурдолога на приеме в Ростовском ЦПП, число осмотров 7200

Заключение тональной пороговой аудиометрии, число аудиоргамм 7200

Проведение и заключение импедансометрии, число исследований 1100

Проведение и заключение ЗВОАЭ, человек/ушей 106 (212)

В работе использованы стандартные методы статистической обработки. Графическое представление данных и математико-статистические расчёты осуществлялись с помощью 1ВМ-совместимого компьютера с операционной

системой MS Windows -7 с использованием прикладных программ Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Access, Matlab. Проверка нормальности распределения исследуемых показателей проводилась методами Шапиро-Уилка и Эппса Палли.10 В случаях нормального и близкого к нормальному распределения использовали методы вариационной статистики с расчетом средних арифметических величин, стандартных отклонений и средних ошибок. В случаях, когда распределения исследуемых показателей нельзя было считать нормальными, как в генеральных совокупностях, так и в сгруппированных по тертиль-ям, для оценки математического ожидания использовалась величина медианы. Для сравнения медиан показателей в разных группах работников был использован непараметрический метод проверки равенства медиан - U-критерий Манна-Уитни.11 Статистическая обработка и математический анализ полученных результатов выполнены при консультировании канд. биол. наук А.Н. Юсупова и С.А. Попова.

Положения выносимые на защиту:

1. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость у работников, занятых в условиях воздействия шума, характеризуется особенностями развития и клинического течения, которые определяются уровнем производственного шума, спектром и количеством сочетанных вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, а также индивидуальными характеристиками работника, включая длительность воздействия шума и наличие профессиональной и общей сопутствующей патологии.

2. Для повышения качества оказания медицинской помощи на всех этапах выполнения индивидуальной программы динамического наблюдения

10 http //en wikipedia org/wiki/Shapiro%F2%80%93Wilk_test

http //www ami nstu ru/~headrd/seminar/Kontrol_Q/new_normal_red htm#_5 _%D0%9A%D1%80%D0%B8%D1%82 %D0%B5%D 1%80%D0%B8%D0%B9_%D0%AD%D0%BF%D0%BF%D 1 %81 %D0%B0-%D0%9F%D0%B0%D0%BB%D0%BB%D0%B8

необходимо использовать унифицированные стандарты и алгоритмы оказания медицинской помощи больным с профессиональной потерей слуха.

3. Современная модель медицинского наблюдения за работниками занятыми в условиях воздействия шума должна реализовываться всеми участниками процесса (работодатель, работник и медицинские организации), с четко очерченным кругом обязанностей каждого из участников.

Степень достоверности и апробация результатов.

Достаточная степень достоверности результатов исследования базируется на обширном фактическом материале: автором выполнено комплексное, кли-нико-функциональное динамическое обследования работников трех ведущих видов экономической деятельности (гражданской авиации (228 человек), машиностроении (215 человек) и угольной промышленности (294 человека) за 15-летний период; изучены условий и характер труда рабочих основных профессий; проведен анализ состояния здоровья профессиональных больных (мужчин), с установленным диагнозом профессиональной нейросенсорной тугоухости, проведена грамотная статистическая обработка с использованием современных математических методов. Идея о наличии принципиальных различий в сроках формирования нейросенсорной тугоухости и сопутствующей патологии у работников трех взятых для исследования видов экономической деятельности базируется на результатах сравнительного динамического анализа, построенного на основе персонифицированных данных 2500 работников с впервые выявленной профессиональной тугоухостью. Гипотеза о возможности удлинения сроков развития нейросенсорной тугоухости от начала воздействия фактора до выраженных клинических стадий заболевания основана на результатах многофакторного анализа взаимосвязи условий труда работников и фактических сроков развития нарушений органа слуха.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Ростовского областного центра профпатологии «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда» (Шахты, 2008); Всероссийской научно-практической

конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях » (Шахты, 2010); IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2010); II и IV Всероссийских съездах врачей-профпатологов (Ростов, 2006, М., 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины» (Казань, 2011); IX и X Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье (М., 2010, 2011); I и II Петербургском форуме оториноларингологов России (СПб, 2012 и 2013); V Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного и СевероКавказского федеральных округов с международным участием (Ростов, 2012); Областной научно- практической конференции «Здоровье и экспертиза профпригодности работников» (Ростов, 2012); рабочем областном семинаре по внедрению Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. № 302-н, регламентирующего порядок проведения обязательных ПМО (Шахты, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика нарушений здоровья и экспертиза профпригодности работников в современных условиях» (Ростов, 2012). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры профессиональной патологии с курсом МСЭ ФПК и ППС и научно-координационного совета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По материалам исследования опубликовано 27 научных работ, в том числе, три статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России, свидетельство о регистрации программы для ЭВМ, три методических и учебных пособия.

Заключение диссертации по теме «Медицина труда», Аденинская, Елена Евгеньевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последствия ототравмирующего действия шумового воздействия на работников, занятых в условиях воздействия производственного шума в строительстве, горнодобывающей промышленности, сельском хозяйстве, на транспорте, связи, в армии и в других отраслях промышленности [209, 255] не теряют своей актуальность и в настоящее время. По всему миру 16% нарушений слуха у взрослых (более 4 миллионов DAL Ys) связано с производственным шумом, от 7% до 21% в различных регионах [165, 232, 254, 230]. Снижения числа заболеваний в ближайшее время, по всей вероятности не произойдет, так как основные поражающие факторы не могут быть устранены в столь короткое время.

ПНСТ на современном этапе омолаживается и поражает, преимущественно, рабочих трудоспособного возраста [44]. Выраженные формы заболевания неблагоприятно влияют на качество жизни работников, что влечет за собой раннюю инвалидизацию [135, 63, 44].

В 2011 г. в РФ ведущей нозологической формой в структуре профессиональных заболеваний от физических факторов была нейросенсорная тугоухость (HCT) - 58,98%).' В РФ и в РО три вида экономической деятельности: добыча полезных ископаемых (в РО - угольная промышленность), транспорт, включая авиационный, и обрабатывающие производства, в которых основное место принадлежит машиностроению и металлургии, формируют не менее 90% от всех впервые выявленных профессиональных заболеваний, в том числе, и нейросен-сорной тугоухости. Шум, являясь решающим этиологическим фактором, во многих отраслях промышленности и профессиональных группах оказывает свое отрицательное действие в комплексе с другими факторами риска (вибрация, аэрозо

1 О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2011 году: Информационный сборник статистических и аналитических материалов. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзо-ра; 2012.-48 с. ли фиброгениого действия, тяжесть труда) и др. [147, 70, 71, 117, 118]. Одновременное воздействие на работников таких факторов, как шум и вибрация, характеризуется снижением слуховой чувствительности по шумо-вибрационному типу в зоне низких (125 - 220 Гц) и в зоне высоких частот (4000 - 8000 Гц). При этом на низких частотах понижение слуха возникает за счет неблагоприятного действия вибрации, что ведет к снижению податливости и акустической проводимости по данным тимпанометрии [160, 128], а на высоких частотах - за счет шумового воздействия [3, 99, 112, 98, 143, 144, 178, 259, 255].

И, несмотря на то, что клиническая картина профессиональной тугоухости изучена многими авторами [48, 152], показаны ее характерные аудиологические признаки, существуют и требуют анализа отраслевые особенности формирования и течения ПНСТ.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, в которых рассматривались бы сравнительные характеристики формирования и течения профессиональных нарушений слуха в основных отраслях производства, а также результаты их длительного динамического наблюдения. Учитывая воздействие комплекса вредных факторов, в угольной промышленности и машиностроении HCT практически всегда сочетается с другими профзаболеваниями с более тяжелыми медико-социальными последствиями, поэтому большинство авторов в этих видах деятельности уделяет внимание именно основным заболеваниям [4, 28, 117, 42, 132, 94, 97, 128]. Более того, в стране сегодня (и все предшествующие годы) профессиональная заболеваемость регистрируется по числу профессиональных больных, т.е. если у шахтера будет четыре профзаболевания, в федеральной статистике это будет только один случай, при этом, конечно же, это не будет HCT, а антракоси-ликоз, вибрационная болезнь, пылевой бронхит или радикулопатия; соответственно, в машиностроении это практически всегда - вибрационная болезнь. Таким образом, по официальной статистике HCT в этих отраслях очень мало. В своей работе мы использовали регистр профессиональных больных, в которых внесены все сведения о больном, в т.ч. диагнозы сопутствующих профессиональных заболеваний.

Проведенные в настоящей работе исследования показали, что на авиационном транспорте основным фактором, формирующим ПНСТ, является широкополосный шум, уровень который зависит от величины полетного времени, типа воздушных судов и акустических характеристик авиационных гарнитур и напряжен- -ности труда. Помимо шума в комплекс вредных производственных факторов летных экипажей входит повышенная напряженность труда, уровень которой соответствует классу 3.2-3.3 согласно Р 2.2.2006-05, при этом у всех работников гражданской авиации НСТ является единственным профессиональным заболеванием.

В машиностроении производственный шум действует на работников в сочетании с локальной вибрацией. Хотя наиболее массированному воздействию вредных факторов производственной среды в машиностроении обрубщики, у всех работников основных профессий имеет место сочетание двух профессиональных заболеваний: ПНСТ и вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.

Гигиеническая оценка условий труда шахтеров основных профессий показала, что они подвергаются воздействию комплекса вредных факторов производственной среды и трудового процесса не ниже вредного класса 2-3 степени, что подтверждается многими авторами [56, 121, 106, 95, 25], причем профиль профессионального риска шахтеров включает интенсивный производственный шум на фоне повышенной запыленности воздуха рабочей зоны, вибрации и тяжелого физического труда.

В процессе настоящих исследований установлено, что ПНСТ у проходчиков сочеталась с другими профессиональными заболеваниями в 88,1% случаев, причем в 18% случаев она была третьим, а в 1,1% - четвертым профессиональным заболеванием после антракосиликоза, пылевого бронхита и вибрационной болезни. Горнорабочие очистного забоя в 82,9% имели два профессиональных заболевания, чаще всего - ПНСТ и вибрационную болезнь, либо пылевой бронхит, а в 13,4% ПНСТ была третьим профессиональным заболеванием.

Установлено, что в гражданской авиации и угольной промышленности имеет место более раннее формирование доклинической формы патологии органа слуха с постепенной отрицательной динамикой. Выявлены статистически достоверные различия скорости формирования значительной и выраженной степени нарушения слуха у работников угольной промышленности (возраст 54,4 ±1,0, лет) в отличие от работников гражданской авиации (62,6 ±3,4, лет) и машиностроения (60,8± 3,5, лет)

Учитывая данные литературы, типичным для шумового воздействия является начальное повышение порогов слуха на 4000 Гц (зубец Кархарта), в связи с чем, мы провели межотраслевое сравнение структуры порогов слуха на частоте 4000 Гц и установили, что имеются различия в трех анализируемых нами отраслях производства. Так, на момент выявления признаков воздействия шума на орган слуха у работников угольной промышленности в структуре преобладало повышение порогов слуха на 30 и 40 дБ (по 40%); у работников гражданской авиации по 25% пришлось на восприятие с уровнями 30 и 60 дБ; в машиностроении выявлен максимальный удельный вес случаев восприятия звука на уровне 50 дБ. При легкой степени ПНСТ тенденция изменений в структуре порогов нарушения слуха сохраняется и становится более выраженной, особенно, у работников угольной промышленности.

В последнее время авторы уделяют значительное внимание работникам гражданской авиации, у которых наблюдается резкий рост заболеваемости и быстрая отрицательная динамика нарушения слуха [52, 137]. Для этой отрасли экономики разрабатываются даже специальные методические рекомендации, регламентирующие алгоритм связи заболевания слуха с профессией у летчиков [47, 152].

Проведенный нами сравнительный анализ течения и скорости отрицательной динамики профессиональной потери слуха показал, что у работников угольной промышленности развитие нарушений слуха от признаков воздействия шума до выраженных форм формируются в два раза быстрее (7,3 года) по сравнению с работниками гражданской авиации (14,8 лет), причем у всех обследованных работников, независимо от вида экономической деятельности, отмечается прогрессирующее течение ПНСТ со средним максимальным временным интервалом между степенями тугоухости 4,2±1,0 года.

Анализ клинико-функциональных особенностей формирования ПНСТ показал, что для членов летных экипажей характерен нисходящий тип аудиометриче-ской кривой, который характеризуется сохранностью восприятия в области 500 Гц, незначительными нарушениями на частотах 1000 и 2000 Гц и понижением чувствительности звуковосприятия на высоких частотах до 60 - 70 дБ. Аудиомет-рическая картина у рабочих-машиностроителей характеризуется крутонисходящим к высоким частотам типом кривой и в 42% случаев сопровождается выпадением восприятия одной или нескольких частот костной проводимости (обрывистый тип кривой). У шахтеров аудиометрическая кривая имеет более пологий характер, в 15,5% случаев на ней отмечается незначительный косно-воздушный интервал (не более 10 дБ).

Анализ спектральных особенностей задержанной вызванной ОАЭ на частотных полосах от 1000 до 5000 Гц выявил, что при начальных нарушениях слуха, т.е. у больных с уровнем слуха в 10-30 дБ, амплитуда эмиссии снижается, а при уровне выше 30 дБ - полностью подавляется, что подтверждает выводы полученные ранее другими авторами [66].

Социально-экономические преобразования, происходящие в стране последние два десятилетия, практически привели к ликвидации традиционно сложившейся системы медицинского обслуживания промышленных рабочих. Однако вопрос о необходимости не только первичной, но и вторичной профилактики ПНСТ, в том числе, посредством оздоровления самого работника, поднимался и ранее многими авторами [133, 2, 11, 14, 29].

Так, примерная схема диспансерного наблюдения врачом-отоларингологом больных с профессиональной тугоухостью впервые приведена в Положении о порядке проведения диспансеризации больных с профессиональными заболеваниями приказа 555 МЗ СССР от 29.09.1989г.2 Со вступлением в силу приказа 302н с

01 января 2012 г ранее существовавшая схема наблюдения была отменена3. Недавно Минздрав России письмом от 06.11.2012 № 14-1/10/2-3508 утвердил и разослал для практического использования методические рекомендации, в которых приведены рекомендации по диспансеризации работников «шумовых» профессий4. Эти документы описывают схему наблюдения работников из групп риска с начальными (доклиническими) формами профессионального заболевания и с установленным диагнозом профессиональной потери слуха с разной степенью выраженности, не обеспечивая дифференцированного подхода в зависимости от уровня шума и стажа работы, а также сопутствующей оториноларингологической патологии. Все имеющиеся методические документы не рассматривают вопросы изначальной диспансеризации от момента принятия на работу всех работников, подвергающихся повышенному риску развития профессиональной тугоухости, равно как и любого другого профессионального заболевания.

Безусловно, в основу системы динамического наблюдения работников, подвергающихся воздействию повышенных уровней шума, должны быть положены ПМО, проводимые в соответствии с действующими медицинскими регламентами.

Однако важным дополнением к регламентам ПМО должна стать обязательная разработка предложенных нами Индивидуальных программ динамического наблюдения, которые различаются по комплексам профилактических и лечебно-реабилитационных мер, а также по типам принимаемых решений о наличии, либо отсутствии противопоказаний для продолжения работы в условиях воздействия шума. ИПДН разрабатывается на период между проведенным и следующим ПМО

2 О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств. ПРИКАЗ МЗ ССР от 29 сентября 1989 г. N 555. 87с.

3 Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда. Приказ от 12 апреля 2011г. № 302н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

4 Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости: Метод, рекомендации. -М., 2012 29 с. и включает профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия, показанные данному работнику в соответствии с его состоянием здоровья на момент окончания ПМО и фактическими условиями труда.

На наш взгляд, именно ИПДН могли бы выступать в роли обоснованных адресных профилактических мероприятий, при этом каждое из назначенных мероприятий при индивидуальном подходе легко проверить и оценить его медико-социальную эффективность при проведении обследования работника в рамках следующего ПМО.

При современных возможностях организации и проведения ПМО ИПДН может почти полностью формироваться в автоматическом режиме. Достаточно лишь ввести систему ведения электронной карты работника при проведении ПМО.

Диагностика профессиональной потери слуха все еще находится на низком уровне по ряду причин, одной из которых является неудовлетворительное качество оказания первичной профпатологической помощи работающему населению вследствие отсутствия четких алгоритмов действия врача-специалиста.

Сложность действия врача заключается в том, что профессиональная патология органа слуха тесно связана с общей клинической оториноларингологией, так как относится к тем заболеваниям, которые в той или иной степени могли бы быть связаны не только с условиями труда, но и образом жизни, особенностями проведения свободного времени и общими заболеваниями работника [3-5, 147, 59].

Нами впервые разработан алгоритм оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума, содержащий пошаговую инструкцию действий врача-оториноларинголога при проведении ПМО, начиная от ознакомления с особенностями технологического процесса и оборудования предприятия, работников которого планируется осматривать на ПМО, их профессиями и ориентировочными уровнями воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса, и заканчивая последовательностью действий при обосновании решений при экспертизе профессиональной пригодности и подозрении на выявление ПНСТ.

Помимо этого последовательно описан алгоритм врача сурдолога-оториноларинголога при оказании работнику специализированной профпатологи-ческой медицинской помощи в условиях ЦПП. С целью повышения качества и эффективности системы оказания профпатологической помощи разработаны стандарты оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным с ПНСТ.

Несмотря на то, что ПНСТ является полиэтиологическим заболеванием, кроме экспертизы связи заболевания с профессией стандарт по профессиональной потере слуха, в первую очередь, должен быть профилактически-направленным, с основным упором на проведение этапных реабилитационных мероприятий, и максимального аудиологического обследования на период принятия экспертных решений, что в корне отличается от задач в общей оториноларингологии.

Помимо этого, в профпатологии обследование включает и консультации смежных специалистов для уточнения сопутствующего профессионального заболевания при воздействии нескольких вредных факторов, и обследование для выявления профессионально обусловленных заболеваний.

Исходя из этого, впервые разработанный нами алгоритм оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума и стандарт амбулаторного и стационарного лечения больных с профессиональной нейросенсорной тугоухостью в условиях рыночной экономики, позволяют, на наш взгляд, как повысить качество оказания медицинской помощи на всех этапах выполнения ИПДН, так и обучить врачей-специалистов оптимальной организации работы сурдологической службы в медицине труда.

Для реализации основных принципов профилактики должны быть учтены все социальные партнеры (работодатель, работник и медицинские организации), и у каждого очерчен свой круг обязанностей. Разработанная нами модель реализована и апробирована в условиях Ростовского ЦПП.

При использовании в качестве критерия оценки эффективности удлинения сроков развития ПНСТ и ухудшения слуха от одной степени к другой установлено, что у пролеченных согласно ИПДН работников имеет место увеличение сроков развития каждой последующей стадии ПСНТ, причем при переходе к значительной и выраженной степеням различия становятся статистически значимыми.

Таким образом, механизмом снижения профессионального риска и продления трудового долголетия работников, контактирующих с производственным шумом, должна стать система качественного динамического наблюдения с распределением ответственности между социальными партнерами и различными медицинскими организациями, с обязательной разработкой индивидуальных программ динамического наблюдения для каждого работника.

Совершенно ясно, что НСТ - это необратимый дегенеративно-дистрофический процесс в слуховом анализаторе, и задачей профпатологов-отоларингологов является недопущение или отсрочка повышения порогов слуха у работников «шумовых» профессий, в связи с чем необходимо уделить большее внимание профилактическим мероприятиям, и улучшить качество работы врачей-отоларингологов первичного звена, а, соответственно, и выявление заболевания на ранних, доклинических стадиях. Мы полагаем, что в настоящее время необходимо пересмотреть подходы к оценке степени нарушения слуховой функции, т.к в во всех национальных документах критерии являются достаточно жесткими (в сравнении с общеклиническими), поскольку учитывают не только сохранение здоровья, но и безопасность работника (восприятие акустической обстановки на рабочем месте, речевых сообщений, предупредительных сигналов и т.п.) [238, 181, 227]. До настоящего времени по-прежнему остаются не полностью изученными вопросы течения и развития профессиональных нарушений слуха на фоне заболевания наружного и среднего уха и сопутствующей сосудистой и профессиональной патологии, что в совокупности подтверждает неснижающуюся актуальность проблемы нарушений органа слуха профессионального генеза и определяет основные направления дальнейших исследований.

1. Основными факторами, определяющими отраслевые особенности формирования профессиональной тугоухости, являются: в гражданской авиации -широкополосный шум (91,3±6,7 дБА; класс 3.2-3.3), зависящий от величины полетного времени, типа воздушных судов и акустических характеристик авиационных гарнитур, в сочетании с высокой напряженностью труда; в машиностроении -широкополосный шум (96,6±7,1 дБА; класс 3.2-3.3) в сочетании с локальной вибрацией; в угольной промышленности - широкополосный шум (90,8±5,3 дБ А; класс 3.1-3.2) в сочетании с локальной вибрацией на фоне загрязнения воздушной среды аэрозолями фиброгенного действия и тяжелого физического труда.

2. У работников гражданской авиации выявляется исключительно одно профессиональное заболевание (НСТ); в основных профессиях машиностроения у работников, контактирующих с шумовибрационным фактором, в 100% случаев регистрируется профессиональная тугоухость на фоне вибрационной болезни; у проходчиков в угольной промышленности в 88,1% случаев профессиональная тугоухость сочетается с одним или несколькими другими профессиональными заболеваниями (вибрационной болезнью, пылевым бронхитом, силикозом, радикуло-патией), причем в 18% случаев она является третьим, а в 1,1%- четвертым профессиональным заболеванием.

3. У всех профессиональных больных, независимо от вида экономической деятельности, выявлен прогрессирующий тип течения НСТ со средним максимальным временным интервалом между степенями тугоухости 4,2±1,0 года. Однако у работников гражданской авиации ПНСТ характеризуется «медленно» прогрессирующим течением (3,7±1,3 года между степенями), у работников машиностроения имеет умеренно прогрессирующее течение (2,6±0,9 года), а самые короткие временные интервалы перехода одной степени в другую наблюдаются у работников угольной промышленности (1,8±0,4 года), что может быть охарактеризовано как быстро прогрессирующий тип течения НСТ.

4. У работников машиностроения и угольной промышленности выявлена статистически значимая зависимость (р<0,05) частоты формирования значительной и выраженной степени ПНСТ от стажа работы при элиминации влияния возраста, что подтверждает профессиональную этиологию ПНСТ и снижает значение пресбиакузиса при экспертизе связи заболевания с профессией в старших возрастных группах. В гражданской авиации выявленная зависимость маскируется, по-видимому, вследствие более раннего выведения работников из-под влияния шума уже при формировании умеренной степени ПНСТ.

5. Доклиническая форма патологии органа слуха от воздействия шума раньше формируется в гражданской авиации и угольной промышленности по сравнению с машиностроением, а значительная и выраженная степени нарушения слуха раньше развиваются у работников угольной промышленности. Для работников гражданской авиации характерен нисходящий тип аудиометрической кривой, в машиностроении - нисходящий и обрывистый, а в угольной промышленности - пологий тип кривой.

6. Важнейшим механизмом первичной и вторичной профилактики ПНСТ и продления трудового долголетия работников, контактирующих с производственным шумом, является система непрерывного ДН, которая основана на обязательных поэтапных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятиях, показанные данному работнику в соответствии с общим состоянием здоровья, степенью нарушения слуха, уровнем и длительностью действующего шума, состоянием общей и профессиональной трудоспособности.

7. Разработанный алгоритм оказания первичной и специализированной профпатологической помощи работникам, занятым в условиях воздействия шума, и стандарты амбулаторного и стационарного лечения больных с ПНСТ в условиях рыночной экономики содержат все диагностические и лечебные мероприятия, включая проведение этапных реабилитационных комплексов и максимальное ау-диологическое обследование на период принятия экспертных решений, что позволяет унифицировать методические подходы к обследованию и лечению больных с ПНСТ и повысить качество оказания первичной и специализированной медицинской профпатологической помощи.

8. Модель медицинского наблюдения за работниками, занятыми в условиях воздействия шума, реализуемая всеми социальными партнерами (работодатель, работник и медицинские организации), с четко очерченным кругом обязанностей каждого из участников, позволяет целенаправленно организовать проведение адресных профилактических мероприятий, направленных на снижение вероятности нарушения слуха в процессе труда. Оценка медико-социальной эффективности разработанной модели показала, что последовательное соблюдение всех ее этапов позволяет увеличить средний срок развития умеренной степени нарушения слуха, определяющей наступление профессиональной нетрудоспособности, на 2,5±1,2 года, а значительной и/или выраженной степени нарушения слуха, существенно ухудшающей качество жизни и уровень социальной адаптации больного, - на 5,5 ±1,2 лет, а также не допустить у 2/3 больных с ПНСТ развития значительной степени снижения слуха.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ААА Американская академия аудиологии

АПФД Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

ВК Врачебная комиссия

ВЛЭК Врачебная летно-экспертная комиссия

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВТО Всемирная торговая организация

ГА Гражданская авиация

ГБО Гипербарическая оксигенация

ГГБ Глобальный груз болезней

ГРОЗ Горнорабочий очистного забоя

ЗОЖ Здоровый образ жизни

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИПДН Индивидуальная программа динамического наблюдения

ИПР Индивидуальная программа реабилитации

ИСО 1999-1990 Стандарт Международной организации по стандартизации

ИСО) под названием: «Акустика. Определение воздействия шума на рабочем месте и оценка его влияния на ухудшение слуха»

КВС Командир воздушного судна

ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение

МСЧ Медико-санитарные части

МСЧ Медико-санитарные части

МСЭ Медикосоциальная экспертиза

МСЭ нет

ОАЭ ОЭСР пдк

ПДУ пмо

ПНСТ ПС сиз

ССБТ

ЦПП DALYs

NFPA 1582

NIOSH STS

Медико-социальная экспертиза Нейросенсорная тугоухость Отоакустическая эмиссия

Организация экономического сотрудничества и развития (англ. Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD) — международная экономическая организация развитых стран, признающих принципы представительной демократии и свободной рыночной экономики.

Предельно допустимая концентрация Предельно допустимый уровень Периодический медицинский осмотр Профессиональная нейросенсорная тугоухость

Потеря слуха

Средства индивидуальной защиты

Система стандартов безопасности труда - комплекс взаимосвязанных нормативных документов, направленных на обеспечение и улучшение условий труда работающих в народном хозяйстве.

Центр профессиональной патологии

Мера общего бремени болезней, выраженный в количестве лет, потерянных из-за плохого состояния здоровья, инвалидности или преждевременной смерти.

Стандарт комплексной программы медицины труда для отделов пожарной охраны (США)

Национальный институт США по охране труда и здоровья

Стандартное изменение порога слуха относительно базовой (исходной) аудиограммы в среднем 10 дБ и более на частотах 2, 3 и 4 кГц в любом ухе

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аденинская, Елена Евгеньевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аденинская Е.Е. К вопросу о классификации сенсоневральной тугоухости профессиональной этиологии /Е.Е. Аденинская, Т.Е. Пиктушанская, Т.Ю. Быковская //Медицина труда и промышленная экология. - 2012. - №3. - С. 25-30.

2. Актуальные вопросы профилактики и медицинской реабилитации /И.Н. Пиктушанская, Т.Ю. Быковская, А.И. Шабалкин, и др. //Политравма. -2011.-№ 2. С. 58-61.

3. Андреева-Галанина Е.Ц. Шум и шумовая болезнь /Е.Ц. Андреева-Галанина, C.B. Алексеев, А.В: Кадыскин, Г.А. Суворов. — Л.: Медицина, 1972.-302с.

4. Артамонова В.Г. Современные проблемы вибрационной болезни / В.Г. Артамонова. Вибрация, шум и здоровье человека: Сб. научн. тр. - Л.: ЛСГМИ, 1988. С. 106-111.

5. Артамонова В.Г. Профессиональные болезни: Учебник //В.Г. Артамонова, H.A. Мухин. - М., 4-е изд., 2004. - 600 с.

6. Бакаева Т.А. Внутривенная инфузионная озонотерапия в комплексном лечении кохлеовестибулярной дисфункции у работников железнодорожного транспорта: автореф. дис. ... канд.мед.наук 14.00.04/ Бакаева Татьяна Анатольевна. - Самара, 2005. - 23с.

7. Белл А. Шум /А. Bell //Энциклопедия по безопасности и гигиене труда: пер. с англ. - М.: Профиздат, 1998. -Т.4. ч.2. - С. 2946 - 2949.

8. Бессараб Т.П. Этиопатогенетическое значение гиперлипопротеинемии в развитии профессиональной нейросенсорной тугоухости: Автореф. ис.... канд. мед. наук. - М. 1997. - 24 с.

9. Большая Российская энциклопедия, 1994 . - 863 с.

10. Бушманов А.Ю. Состояние и пути совершенствования работы профпатологической службы Российской Федерации /К.В. Котенко, А.Ю.

Бушманов, А.П. Бирюков //Профессия и здоровье: материалы IX Всероссийского конгресса и IV съезда врачей-профпатологов. - М.: Дельта, 2010. - С. 10 - 12.

11. Бушманов А.Ю. Совершенствование системы медицинских осмотров работающих - основа профилактики профессиональных заболеваний / А.Ю. Бушманов, А.С. Кретов //Санитарный врач. 2011. № 1. С. 026-027.

12. Бушманов А.Ю. Автоматизированные системы управления: отраслевой регистр лиц, имеющих профессиональные заболевания /А.Ю. Бушманов, А.Р. Туков, Д.С.Носков //Социальные аспекты здоровья населения. 2012. №5. С. 10-10.

13. Быковская Т.Ю. Вопросы нормативно-правового обеспечения профпатологической службы в современных условиях /Т.Ю. Быковская, И.Н. Пиктушанская //Профессия и здоровье: материалы IX Всероссийского конгресса и IV съезда врачей-профпатологов. - М.: Дельта, 2010. - С. 95 - 97.

14. Волгарева А.Д. Условия формирования, ранняя диагностика и профилактика профессиональных нарушений органа слуха у работников нефтедобывающей и нефтехимической промышленности: автореферат дис. .. .канд.мед.наук. 14.00.50 /Волгарева Альфия Динисламовна - Москва - 2005.

15. Волков А.Г. Опыт лечения нейропептидами больных сенсоневральной тугоухостью / А.Г. Волков, Т.В. Золотова // Новости оториноларингологии и логопатологии — 1999. - № 3(19). - С. 90 - 92..

16. Волков А.Г. Оптимизация лечения сенсоневральной тугоухости по материалам Ростовской ЛОР-клиники / А.Г. Волков, Т.В. Золотова, Е.А. Костенко // Российская оториноларингология - 2003. - № 3(6). — С.32 — 34.

17. Волошин И. М. Диагностика ранних форм лабиринтопатии профессионального генеза: автореферат дис. ...канд.мед.наук. 14.00.04 /Волошин Иван Михайлович - Санкт-Петербург, 2007. - 24 с.

18. Вопросы профессиональной патологии и восстановительного лечения у работающих во вредных условиях труда /И.Н. Пиктушанская, Т.Ю. Быковская, А.И. Шабалкин, и др. //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН-2010.-№ 4. С. 127-130.

19. Говорун М.И. Дифференциальная диагностика патологии слуховой системы /М.И. Говорун //Учебное пособие. - СПб.: ВмедА, 2003 г., 56 с.

20. Говорун М.И. Этиопатогенетическая модель диагностики и лечения сенсоневральной тугоухости /М.И. Говорун. - СПб.: ВМедА, 2003. - 26 с.

21. Голованова JI.E. Распространенность тугоухости и оценка эффек-тивности слуховой реабилитации у пожилых людей : автореф. дис. ... канд. мед. наук 14.00.04 / Голованова Лариса Евгеньевна. - СПб., 2005. - 17 с.

22. Горблянский Ю.Ю. К вопросу о стандартизации медицинских услуг в центре профпатологии и клинико-экономическом анализе /Ю.Ю. Горблянский // Материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию ростовского областного центра профессиональной патологии «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда», Шахты, 29-30 мая 2008 г.-Ростов-на-Дону,2008 -С 2021.

23. ГОСТ 12.4.062-78 ССБТ. Шум. Методы определения потерь слуха человека. -М.: Изд-во стандартов; 1979:6.

24. ГОСТ 12.1.003-83. ССБТ. «Шум. Общие требования безопасности»

25. ГОСТ 12.1.050-86 «ССБТ. Методы измерения шума на рабочих местах», методические рекомендации по дозной оценке производственных шумов. М., 1985. 15с.

26. Гофман, В.Р. Этиопатогенетическая модель диагностики и лечения больных с патологией слуховой системы /В.Р. Гофман, М.И. Говорун //Рос. оториноларингология. - 2003. - №2(5). - С.80-84.

27. Графская H.A. Лечение кохлеарных невритов / Графская H.A. // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 2002. — № 2(30). - С.79.

28. Гриценко B.C. Условия труда шахтеров Донбасса при современной технологии добычи /B.C. Гриценко, Н.П. Коваленко, Н.Е. Смирнова //Тезисы докладов I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 2002. -С.484-486

29. Денисов Э.И. Принципы и критерии стандарта медицины труда по профилактике профессиональной потери слуха /Э.И. Денисов, E.H. Илькаева, H.H. Курьеров //Медицина труда и промышленная экология 2005;2:16-19.

30. Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости: Метод, рекомендации. -М., 2012 29 с.

31. Дмитриев Н.С. Современные проблемы физиологии и патологии слуха /Н.С. Дмитриев, Г.А. Таварткиладзе //1-й Национальный конгресс аудиологов России и 5-й Международный симпозиум, Суздаль:2004. - С. 1-16.

32. Дроздова Т.В. Патология слухового анализатора как профессиональный риск железнодорожников /Т.В. Дроздова //Рос. оторинолар. -

2006.-№1 (20).-С. 79-82.

33. Дроздова Т.В. Нейросенсорная тугоухость профессионального генеза как дезадаптационный процесс головного мозга // Рос. оториноларингология. -

2007.-№ 1(26).-С.61 -65.

34. Загорянская М.Е. Значение эпидемиологических методов исследования в профилактике нарушений слуха у детей / М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева // Рос. оториноларингология. - 2003. - № 3(6). - С.79 - 83.

35. Захаренков В.В. Итоги и перспективы работы научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний /В.В. Захаренков //Медицина труда и промышленная экология - 2006. - №6. - С. 1 -6.

36. Захаренков В.В. Профилактика как основа стратегии охраны здоровья населения, в том числе, работающего /В.В. Захаренков, М.А. Гугушвили, И.В. Виблая //Здоровье населения и экология: состояние, проблемы, пути решения: материалы XXLII научно-практической конференции с международным участием /под ред. В.В. Захаренкова. - Новокузнецк, 2007. - С. 67 - 69.

37. Золотова Т. В. Дифференцированный подход к лечению сенсоневральной тугоухости : автореф. дис. ... д-ра мед. наук 14.00.04/ Золотова Татьяна Викторовна. - Ростов-на-Дону, 2004. - 42 с.

38. Золотова T.B. Обоснование основных лечебно-диагностических алгоритмов при сенсоневральной тугоухости / Т.В. Золотова // Рос. оториноларингология (приложение). -2007. - С.631 - 636.

39. Золотова Т.В. Сенсоневральная тугоухость. - ЗАО "Книга", Ростов-на-Дону, 2013.- 544 с.

40. Измайлова O.A. Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения вибрационной и шумовой патологии у работников шумо-виброопасных профессий : автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.07 <Гигиена> / Измайлова Оксана Анатольевна. - М., 1998. - 24 с.

41. Измайлова O.A. Профилактика профессионально обусловленных заболеваний у работников крупных промышленных предприятий. /O.A. Измайлова, J1.B. Липатова //Здравоохранение Российской Федерации. 2011.№ 4. С. 57-57.

42. Измеров Н.Ф. Физические факторы производственной и природной среды. Гигиеническая оценка и контроль. /Н.Ф. Измеров, Г.А. Суворов. - М.: Медицина, 2003. -560 с.

43. Измеров Н.Ф. Сохранение и укрепление здоровья населения трудоспособного возраста - основа социально-эжкономической и демографической политики Российской Федерации /Н.Ф. Измеров //Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Москва. - 2010. - С. 5-10.

44. Илькаева E.H. Медико-социальная значимость потери слуха в трудоспособном возрасте и научное обоснование методов профилактики: автореф. дисс. .. .докт.мед.наук: 14.02.04/ Илькаева Екатерина Николаевна - М., 2009 - 44 с.

45. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме формирования сенсорного конфликта при воздействии шума и вибрации в условиях производства. /B.C. Рукавишников, В.А. Панков, М.В. Кулешова, и др. //Медицина труда и промышленная экология. 2009. № 1. С. 1-5.

46. Капцов В. А. Оценка профессионального риска у работников транспорта /В.А. Капцов, В.Б. Панкова, М.Ф. Вильк //Гигиена и санитария. - 2011. -№ 1.-С. 54-57.

47. Клиника, диагностика, критерии врачебно-летной экспертизы и профилактика хронической сенсоневральной тугоухости у лиц летного состава гражданской авиации: Методические рекомендации. -М., 2007. -С. 40

48. Клинико-аудиологическая характеристика рабочих текстильной промышленности с сенсоневральной тугоухостью /Т.А. Шидловская., И.В. Мухина, Е.Ю. Куренева, и др. // Украшський журнал з проблем медицини пращ -2006.-№3,-С. 10-12.

49. Козин О.В. Функция звукового анализатора и экспертная оценка слуха в профессиональной деятельности летного состава гражданской авиации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. M 1983.

50. Козин О.В. Особенности профессиональной тугоухости у лиц летного состава гражданской авиации /О.В. Козин //Вестник оториноларингологии. -2005. - № 5.

51. Козин О.В. Метод ретроспективного анализа динамической аудиометрии при диагностике профессиональной тугоухости у лиц летного состава гражданской авиации /О.В. Козин //Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Суздаль, 2006

52. Козин О.В. Особенности дифференциальной диагностики профессиональной тугоухости у лиц летного состава гражданской авиации /О.В. Козин //Вестник оториноларингологии. - 2009. - № 6.- С.26-29.

53. Конвенция Международной организации труда 161 о службах гигиены труда. URL: http://www.conventions.ru/view_base.php?id=336)

54. Константинова Н.П. Эффективность комплексного лечения нейросенсорной тугоухости (по данным отдаленных наблюдений) / Н.П. Константинова, C.B. Морозова, У.С.Малявина // Оториноларингология на рубеже

тысячелетий: Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ — СПб.: РИДАМИ, 2001.-С. 214-216.

55. Концепция развития угольной промышленности Ростовской области на период до 2030 года. Постановление Правительства Ростовской области от 05.07.2012 №599

56. Критерии профотбора в ведущие профессии горнорабочих угольной промышленности с учетом действующих производственно-профессиональных факторов. Пособие для врачей /Б.В. Устюшин, О.П. Рушкевич, Р.В. Борисенкова и др.; под ред А.И. Потапова. -М.: МНИИГ МЗ РФ им. Ф.Ф. Эрисмана, 1998. - 38 с.

57. Лазебник Л. Диспансеризацию считаю национальным достижением /Лазебник Л. // Медицинский вестник. 2009. № 35- С. 4.

58. Лечение профессиональной нейросенсорной тугоухости методом транскраниальной электростимулирующей терапии / В.М. Баранова, О.Б. Ильинский, Л.И. Колосова и др. // Медицина труда и пром. экология. - 2001.-№9. -С. 6- 10.

59. Лопотко А.И. Резонансные характеристики наружного уха и «шумовая» тугоухость /А.И. Лопотко, Б.Д. Мельников //Современные вопросы аудиологии и ринологии. - М., 2000. - С. 180-181.

60. Лучихин Л.А. Значение формулярной системы для повышения эффективности медикаментозной терапии в оториноларингологии. / Л.А. Лучихин //Российская конференция оториноларингологов, 3-я: Материалы. М 2004; 8—9.7.

61. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем -10-й пересмотр. - Женева: ВОЗ, 1995. - Том 1, ч.1. -698 с.

62. Методы определения потерь слуха у рабо-чих шумовых профес-сий в соответствии с государственным стандартом / В.Е. Остапкович, Г.А. Суворов, Л.Н. Шкаринов и др //Вестник оторинолар 1981;4:12-16.

63. Митрофанов В.В. Физические факторы среды и внутреннее ухо /В.В.Митрофанов, А.Н. Пащинин, В.И. Бабияк. - СПб. : Гиппократ, 2003,-333 с.

64. Морозова C.B. Нейросенсорная тугоухость: основные принципы диагностики и лечения / C.B. Морозова // Рос. мед. журн. - 2001. - Т. 9, № 15. С 15-18.

65. МОТ. Окружающие факторы на рабочем месте. Инструкция МОТ. -Женева, Бюро Международной Организации Труда, 2001 (ISBN 92-2-111628-Х).

66. Мухамедова Г.Р. Характеристики отоакустической эмиссии у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума: Автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.04 / Мухамедова Гульфия Рафаэловна. - Москва -2006 - 24 с.

67. Мухина И.В. Распространенность профессиональной сенсоневральной тугоухости на предприятиях Донбасса и риск её развития//Журн. вушних носових i горлових хвороб. - 2006. - №2. - С. 8-16.

68. Навяжский Г.Л. Учение о шуме. - Л.: Медгиз; 1948.

69. Науменко Е.Б. Психофизиологическое состояние человека в условиях природной катастрофы / Е.Б.Науменко, В.И. Булыко // Проблемы безопасности при чрезвычайных ситуациях. - 1997.- №5.- С. 77-81.

70. Нехорошев A.C. Ультраструктурные изменения, наступающие в рецепторных клетках ушного лабиринта при сочетанном действии шума и вибрации /A.C. Нехорошев //Морфология. - 1992. - Т. 102. - №4. - С. 45-18.

71. Никитина Г.А. Состояние слухового анализатора у рабочих заводов ЖБИ /Г.А. Никитина В.И. Свидовый //Folia Otorhinolaryngologica et Pathologiae Respiratoriae. - 1996. - Vol-2. N3 - 4. - P. 92-95.

72. Новгородцев Г.А. Диспансеризация населения СССР / Г.А. Новгородцев, Г.З. Демченкова, М.Л. Полонский. Изд-е 2-е, перер. и доп. М.: Медицина, 1984. 325 с.

73. О введении в действие отраслевого стандарта "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения": приказ МЗРФ от 04.06.2001 № 181

74. О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 февраля 2010 г. № 55н «О

порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан». Приказ № 70н от 31 января 2012г

75. О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения Приказ МЗ СССР от 30.05.1986 № 770

76. О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан. Приказ Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 г. N 55н

77. О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств. ПРИКАЗ МЗ ССР от 29 сентября 1989 г. N 555. 87с.

78. О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации: ПРИКАЗ МЗРФ от 28 мая 2001 г. N 176. Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 июля 2001 г. N 2828

79. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2011 году: Информационный сборник статистических и аналитических материалов. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2012. - 48 с.

80. О состоянии профессиональной заболеваемости и качестве периодических медицинских осмотров в Ростовской области в 2011 году: Информационный сборник статистических, аналитических и нормативных материалов.- Шахты, 2012.

81. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году: Государственный доклад. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012. - 316 с.

82. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Федеральному Закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 14.06.2011).

83. Об утверждении Межотраслевых правил обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты. Приказ Минздравсоцразвития РФ №290н от 1 июня 2009г. (http://49.rospotrebnadzor.ru/index.php?newsid=l 339)

84. Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда. Приказ от 12 апреля 2011г. № 302н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

85. Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от19 декабря 2005г №796.

86. Об утверждении перечня профессиональных заболеваний. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 апреля 2012 г. № 417н

87. Об утверждении положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний: Постановление правительства Российской Федерации от 15.12.2000 № 967, 2000г. - 5с.

88. Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению. Приказ МЗ РФ от 15 мая 2012 г. N 543н. Зарегистрировано в Минюсте России 27 июня 2012 г. N 24726

89. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 марта 2011 г. № 233н.

90. Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 5 мая 2012 г. N 502н г. Москва

91. Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 2.5.1.2423-08: Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 27 октября 2008 г. N60, 2008г- 16с

92. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным кондуктивной и нейросенсорной потерей слуха: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2004 N291

93. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным нейросенсорной потерей слуха двухсторонней: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2006г. N311

94. Определение функционального состояния периферической нервной системы у больных вибрационной болезнью и профессиональной нейросенсорной тугоухостью по показателям электронейромиографии /B.C. Рукавишников, O.JI. Лахман, Н.В. Картапольцева., и др. //Медицина труда и промышленная экология -2008.-№1.-С. 10-17.

95. Определение функционального состояния периферической нервной системы у больных вибрационной болезнью и профессиональной нейросенсорной тугоухостью по показателям электронейромиографии. /Рукавишников B.C., Лахман О.Л., Картапольцева Н.В., и др. //Медицина труда и промышленная экология. 2008. № 1. С. 10-17.

96. Основные принципы диспансеризации в оториноларингологии. Крюков А.И., Хамзалиева Р.Б., Захарова А.Ф., и др.// М., 2005.

97. Особенности формирования профессиональной тугоухости у рабочих "шумовых" профессий, занятых в эксперементальном машиностроении /Е.Л. Синева, Е.А.Преображенская, O.A. Измайлова, и др //Вестник оториноларингологии,- 2009.- №6.- С. 10-13.

98. Остапкович В.Е. К вопросу оценки слуха и экспертизы трудоспособности у лиц, работающих в условиях производственного шума. /В.Е. Остапкович, Н.И. Пономарева //Гигиена труда и профессиональные заболевания 1967;10:50-53.

99. Остапкович В. Е., Брофман А. В. Профессиональные заболевания ЛОР-органов. -М., 1982.

100. Остапкович В.Е. Влияние перенесенных ушных заболеваний на развитие профессиональной тугоухости / В.Е. Остапкович //, Вестн. оторинолар. -1983. - №2. - С. 14- 18.

101. Остапкович В.Е. Клиника, диагностика и экспертиза трудоспособности при профессиональных заболеваниях ЛОР органов /В.Е. Остапкович //Вестн. оторинолар. - 1991. -№1. - С. 83-85.

102. Остапкович В.Е. Шумовая патология в оториноларингологии //Вестник оториноларингологии.-1991.-№3- с.6-10.

103. Отвагин И.В. Эпидемиологические и методологические подходы к разработке системы медицинской реабилитации сурдологических больных на региональном уровне (на примере центрального федерального округа России): Автореф. дис. ... д-ра мед. Наук 14.00.04/ Отвагин Игорь Викторович. - СПб., 2005 - 51с.

104. Оценка акустической нагрузки в кабинах воздушных судов при составлении санитарно-гигиенической характеристики условий труда летного состава гражданской авиации: Методические указания МУК 4.3.2231-07, 2007г -14С.

105. Оценка профессионального риска. Электронный интерактивный директорий-справочник. - Под ред. академика РАМН Н.Ф.Измерова и проф.Э.И.Денисова, разработка программ и платформы доц. И.В.Степанян (http://neurocomp.ru/)

106. Оценка риска потери здоровья вследствие профессионального заболевания (на основе математической модели) /Т.К. Радионова, Л.И. Будник, Л.Г. Жаворонок и др. //Актуальные проблемы экологической безопасности: поиск стратегий, методов, технологий: Материалы всероссийской науч.-практ. конф. -М., 2008. - Вып. 1. - С. 7-24.

107. Оценка эффективности профилактических медицинских осмотров работников железнодорожного транспорта /В.Б. Панкова, Г.В. Голышева, P.M. Хвастунов, и др. //Гигиена и санитария. - 2006. - № 2. - С. 29-32.

108. Пальчун ВТ. Отоакустическая эмиссия: исследование нормы /В.Т.Пальчун, Ю.В. Левина, O.A. Мельников //Вестник оториноларингологии,-1999.-№ 1.-С. 5-9.

109. Панкова В.Б. Профессиональные заболевания уха, горла, носа и гортани: актуальные проблемы, некоторые решения и перспективы. //Материалы XVI- съезда оториноларингологов РФ. Сочи -2001.

110. Панкова В.Б. Клинико-экспертные особенности профессиональной тугоухости у работников транспорта /В.Б. Панкова, О.В. Козин //Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2005. - С. 202 - 204.

111. Панкова В.Б. Профпатология ЛОР-органов: прошлое, настоящее и будущее /В.Б. Панкова //Вестник оториноларингологии. - 2005. - № 5. С. 24- 28.

112. Панкова В.Б. Профессиональная тугоухость у работников транспорта /В.Б. Панкова //Вестник оториноларингологии. - 2008. - № 3. С. 19 - 23.

113. Панкова В.Б. Проблемы диагностики и экспертизы трудоспособности при профессиональной тугоухости /В.Б. Панкова, Е.Л. Синева, Е.А. Преображенская //Вестник оториноларингологии. - 2009. - № 6.- С.30-33

114. Панкова В.Б. Профессиональная тугоухость у работников железнодорожного транспорта /В.Б. Панкова. //Вестник оториноларингологии. -2009.-№6.-С. 14-18.

115. Панкова В.Б. Актуальные проблемы профпатологии лор-органов /В.Б. Панкова // Вестник оториноларингологии. - 2009. - № 6. - С. 5-9.

116. Паньшина В. С. Особенности развития профессиональной тугоухости у работников современного деревообрабатывающего предприятия /В. С. Паньшина, Н. Н. Петрова //Российская оториноларингология 2011 ;3:107-111.

117. Петрова H.H. Нарушения слуха при действии вибрации: автореф. дисс. .. .канд. мед. наук 14.01.03/ Петрова Наталья Николаевна. - Л., 1992. - 11 с.

118. Петрова H.H. Состояние слухового анализатора у рабочих заводов железобетонных изделий и камнеобрабатывающих предприятий /H.H. Петрова, А.Ф. Барсуков, В.Д. Балунов //Вестник СПбГМА. - 2003. - № 3. - С. 75-79.

119. Петрова H.H. Проблемы профессиональной сенсоневральной тугоухости: автореф. дисс. .. .докт. мед. Наук: 14.01.03 /Петрова Наталья Николаевна - Л., 2010. - 48 с.

120. Петухова H.A. Квантовая гемотерапия нейросенсорной тугоухости / H.A. Петухова. - М.: Изд-во Моск. гос. горного ун-та, 2000. — 160с.

121. Пиктушанская И.Н. Совершенствование деятельности территориальных центров профпатологии в современных социально-экономических условиях (на примере угледобывающего региона): автореферат дис. ... д-ра. мед.наук. 14.02.04 /Пиктушанская Ирина Николаевна. - Москва, 2002 - 43 с.

122. Пиктушанская Т.Е. Профессиональная заболеваемость как критерий оценки и управления профессиональным риском (на примере шахтеров-угольщиков Восточного Донбасса): автореферат дис. ...канд. мед. наук: 14.02.04 /Пиктушанская Татьяна Евгеньевна. -Москва, 2009. - 24 с.

123. Пиктушанская Т.Е. Условия труда и их влияние на здоровье работающего населения Ростовской области /Т.Е. Пиктушанская, Т.Ю. Быковская //Медицина труда и промышленная экология - 2011. - №3. - С. 23 -27.

124. План действий МОТ (2010-2016 г.г.) по охране и медицине труда и новый перечень профессиональных заболеваний / Э.И. Денисов, H.H. Мазитова, М.В. Шеметова, и др. //Медицина труда и промышленная экология 2011;3:7-13.

125. Пономарева Н.И. К оценке слуха и экспертизе трудоспособности лиц, работающих в условиях производственных шумов и вибраций. - автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -М., 1969.

126. Постановление Минтруда РФ от 18.07.2001 N 56 (ред. от 24.09.2007) "Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации

пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.08.2001 N 2876)

127. Практическое руководство по сурдологии. /А.И. Лопотко, И.П. Бердникова, М.Ю. Бобошко и др.// Санкт-Петербург: Диалог - 2008, 273 с.

128. Преображенская Е.А. Совершенствование методов диагностики и профилактики профессиональной нейросенсорной тугоухости у горнорабочих рудных и угольных шахт, автореферат дис. ...канд.мед.наук. 14.00.07 /Преображенская Елена Александровна. - Москва, 2000. - 24 с.

129. Применение методов электрофизического воздействия при сенсоневральной тугоухости с учетом состояние церебральной гемодинамики / В.М. Моренко, И.П. Енин, И.В. Енин и др. // Рос. оториноларингология. - 2003. -№ 4(7). - С.79 — 80.

130. Приоритетные направления оздоровления и медицинской реабилитации железнодорожников / В.Б. Панкова, В.А. Капцов, Т.В. Ермакова, и др. //Гигиена и санитария. - 2007. - № 1. - С. 34-36.

131. Программы оздоровления лиц, работающих в условиях высокого профессионального риска /Е.Л. Потеряева, И.А. Несина, A.A. Люткевич, и др. //Медицина труда и промышленная экология - 2010. - №8. - С. 6 -10.

132. Профессиональная заболеваемость пояснично-крестцовой радикулопатией шахтеров ростовской области. /М.В. Булавина, Н.Г. Пустовая, Н.С. Косоротова, и др. //Медицина труда и промышленная экология. 2003. № 1. С. 12-15.

133. Профессиональные заболевания, актуальные вопросы профилактики и медицинской реабилитации. / Т.Ю. Быковская, Т.Е. Пиктушанская, И.Н. Пиктушанская, и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012г - №5(87) - С. 123-126.

134. Профилактика профессиональной тугоухости у лиц "шумовых" профессий: Метод, рекомендации. -М., 1988.

135. Пудов В.И. Медицинские и социальные проблемы больных с на-рушением слуха /В.И. Пудов, И.Г. Самойлова //Рос. оторинолар. - 2002. - № 3 (3). - С. 87-89.

136. Риск развития профессиональной нейросенсорной тугоухости у рабочих угольной и горнорудной промышленности /Е.Л. Синева, Е.А. Преображенская, И.Н. Федина, и др. //Вестник оториноларингологии.- 2009,- №6.-С.22-25.

137. Родионов О.Н. Совершенствование методических основ нормирования рабочих регламентов для летных экипажей гражданской авиации /О.Н. Родионов, В.Б. Панкова, Г.Л. Стронгин //Здоровье населения и среда обитания. -2009. - № 2. - С. 30-35.

138. Самсонов Ф.А. Патогенетические аспекты лечения больных сенсоневральной тугоухостью / Ф.А. Самсонов // Вестн. оториноларингологии. — 2004. — №4. -С.33 - 35.

139. Семенихин В.А. Динамика показателей спирометрии у шахтеров Кузбасса за пятилетний период по данным периодических медицинских осмотров /В.А. Семенихин, О.В. Одинцева //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2007. № 6. С. 37-39.

140. Сергеев М.М. Руководство по поликлинической оториноларингологии. /М.М.Сергеев, A.A. Ланцов, В.Ф. Воронкин //СПб., 1999.

141. Симонова Н.И. Качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой работникам, занятым в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям /Н.И. Симонова, Н.С. Кондрова //Медицина труда и промышленная экология. - 2010. -№ 6. -С. 1-7.

142. Синева Е.Л. Методические подходы к диагностике профессиональной нейросенсорной тугоухости /Е.Л.Синева, Е.А. Преображенская, O.A. Измайлова //Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах центральной России: Научн. труды/ Федеральный научн. центр гигиены им.Ф.Ф. Эрисмана / Под ред. А.И. Потапова. - Вып. 2. - Ч. 1.- Липецк. - 2001.-С. 315-317.

143. Синева E.J1. Условия труда и профессиональные заболевания ЛОР -органов /Е.Л. Синева, Б.В. Устюшин, Г.В. Айдинов /под ред. А.И. Потапова. - М., 2001.-С. 308

144. Синева Е.Л. Актуальные проблемы профессиональной тугоухости / Е.Л. Синева, И.Н. Федина, Е.А. Преображенская //Медицина труда и промышленная экология - 2007. - №12. - С. 34 -39.

145. СН 2.2.4-2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»

146. Справочник спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, сертифицированных в Системе сертификации ГОСТ Р Ростехрегулирования (по изготовителям продукции). - М.: Департамент труда и занятости населения г. Москвы, 2013.-415 с. (www.trud.mos.ru).

147. Суворов Г.А. Оценка вероятности вибрационной болезни от действия локальной вибрации с учетом сопутствующих факторов /Г.А. Суворов, Э.И. Денисов, В.Г. Овакумов //Гиг. труда.- 1991-№ 5 - С. 6-10.

148. Таварткиладзе, ГА Клиническая аудиология: Учебное пособие /ГА Таварткиладзе, Т.Г. Гвелесиани; МЗ Рос. Федерации; Разраб. Научн. центром аудиологии и слухопротезирования. . - М.: Изд-во НЦАиС, 1996. -64с.

149. Технический регламент Таможенного союза «О безопасности средств индивидуальной защиты» TP ТС 019/2011. - 108 с. (http://www.asiz.ru/marketnews/regulations/).

150. Типовой перечень ежегодно реализуемых работодателем мероприятий по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 181 н от 01.03.2012г. (http://www.rnk.ru/documents/new/documentl82849.phtml)

151. Трудовой кодекс РФ, статья 209

152. Тугоухость у пилотов гражданской авиации (диагностика, врачебно-летная экспертиза и профилактика профессионального заболевания органа слуха шумовой этиологии): Метод, рекомендации. -М., 2004. -С. 95.

153. Федеральные Авиационные правила «Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения ГА», ФАП МО ГА -2002, Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50

154. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

155. Федина И.Н. Показатели ранних изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей у шахтеров-угольщиков /И.Н. Федина, E.JI. Синева //Тезисы докладов I Всероссийского съезда профпатологов. - Тольятти, 2000. -С.295

156. Ханамиров, А.Р. О единой терминологии заболеваний ЛОР органов /А.Р. Ханамиров //Вестн. оторинолар. - 1976. - №4. - С. 9 -16.

157. Шахова Е.Г. Новые подходы к лечению и профилактике сенсоневральной тугоухости: автореферат дис. ...докт.мед.наук. 14.00.04 /Шахова Евгения Георгиевна. - Москва, 2008.- 43 с.

158. Шидловская Т.В. Комплексное лечение сенсоневральной тугоухости / Т.В. Шидловская, Т.Ф. Шидловская // Рос. оториноларингология (приложение). -2007.-С.700-705.

159. Шидловская Т.А. Показатели субъективной аудиометрии у рабочих с малым стажем работы в шуме /Т.А. Шидловская, Т.В. Шевцова //Российская оториноларингология - 2009. - №4. - С. 148 -152.

160. Шидловская Т.А. Характеристика слуха на тоны в конвенциональном и расширенном диапазонах частот у стажированных рабочих «шумовых» профессий /Т.А. Шидловская, Т.В. Шевцова //Российская оториноларингология. -2010.-№2.-С. 144-148.

161. Шпотин В.П. Гипербарическая оксигенация в лечении субъективного шума при нейросенсорной тугоухости / В.П. Шпотин, А.И. Проскурин, JI.H. Анисимова // Рос. оториноларингология. - 2003. - № 4(7). — С.114 — 116.

162. Электронный каталог сертифицированных средств индивидуальной защиты (ЭК ССИЗ) ( http://www.asiz.ru/).

163. Ahmed H.O. The accuracy of self - reported high noise exposure level and hearing loss in a working population in Eastern Saudi Arabia /H.O. Ahmed, J.H. Dennis, S.G. Ballal //Int J. Hyg. Environ Health. - 2004. - Vol. 207, № 3. P. 227 - 234.

164. Associations of blood pressure and arterial compliance with occupational noise exposure in female workers of textile mill /C. H. Ni, Z.Y. Chen, Y. Zhou et al. //Chin. Med. - 2007. - Vol. 1 20, №5.-P. 1309 - 1313.

165. Arlinger S. Reference data for evaluation of occupationally noise - induced hearing loss / S. Arlinger, M. Johansson //Noise Health. - 2004. - Vol. 24, № 6. - P. 35 -41.

166. Amedofu G.K. Hearing - impairment among workers in a surface gold mining company in Ghana /G.K. Amedofu //Afr. J. Health Sci. - 2002. - Vol. 9, № 1 -2.-P. 91 -97.

167. American Academy of Otolaryngology±Head and Neck Surgery Foundation, Inc. Otologic referral criteria for occupational hearing conservation programs. Alexandria, VA; 1997.

168. Azizi M. Occupational Noise-induced Hearing Loss /M. Azizi //International journal of Occupational and Environmental Medicine/ - 2010. - № 3. -P. 116-123.

169. B. Interventions to prevent occupation-al noise induced hearing loss / J.H. Verbeek, E. Kateman, T.C. Morata, W. Dreschler //Sorgdrager Cochrane Database Syst Rev 2009(3):CD006396.

170. Babisch W. Health aspects of extra-aural noise research. // Noise Health 2004;6 (22):69-81.

171. Babisch W. Transportation Noise and Cardiovascular Risk. Berlin, 2006.

113p.

172. Babisch W. The noise/stress concept, risk assessment and research needs. Noise Health [serial online] 2002 [cited 2012 Mar 23];4:1-11. Available from: http://www.noiseandhealth.Org/text.asp72002/4/l 6/1/31833.

173. Berger E.H., Franks J.R., Lindgren F. International Review of Field Studies of Hearing Protector Attenuation. Proc. 5th Internat. Symp. Effects of Noise on Hearing. - Gothenburg, Sweden, 1994.

174. Boger M. E. The noise spectrum influence on Noise-Induced Hearing Loss prevalence in workers / M. E. Boger, A. Barbosa-Branc2, B.C. Ottoni // Brazilian journal of otorhinolaryngology 2009;75 (3):328-334

175. Boger M. The noise spectrum influence on Noise-Induced Hearing Loss prevalence in workers / M. Bogerl, A. Branco, A. Ottoni // Brazilian journal of otorhinolaryngology. -2009.-№3. - P. 328-362.

176. Celik O. Hearing parameters in noise exposed industrial workers /0. Celik, S. Yalçin, A. Oztürk //Auris Nasus Larynx. -1998. - Vol. 25, № 4. - P. 369 - 375.

177. Changes over time in audiometric thresholds in a group of automobile stamping and assembly workers with a hearing conservation program /L.L. Brink, E.O. Talbott, J.A. Burks, C.V. Palmer //AIHA. J. (Fairfax, Va). - 2002. - Vol. 63, № 4. - P. 482 - 487.

178. Chen J.D. Hearing loss among workers at an oil refinery in Taiwan /J.D. Chen, J.Y. Tsai //Arch Environ Health 2003;58(l):55-8.

179. Chou Y.F. Effects of shift work on noise-induced hearing loss /Y.F. Chou, J.S. Lai, H.W. Kuo //Noise Health 2009; 11(45): 185-8.

180. Concha-Barrientos M, Campbell-Lendrum D, Steenland K. Occupational noise: assessing the burden of disease from work-related hearing impairment at national and local levels. Geneva, World Health Organization, 2004. (WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 9). 41 pp.

181. Critères de diagnostic, d'indemnisation et d'écartement en matière d'hypoacousie professionnelle par traumatisme sonore chronique. Bruxelles: Fonds des maladies professionnelles; 1995.

182. Criteria for a recommended standard. Occupational noise exposure. Revised criteria 1998. DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Cincinnati, OH: NIOSH; 1998. 105 pp.

183. Davis H. Guide for the Classification and Evaluation of Hearing Handicap, Trans Amer Acad Otolaring, 1965, pp. 740 - 751

184. Davis R.R. What do we know about hearing protec-tor comfort / R.R. Davis //Noise Health 2008;10(40):83-9.

185. Effects of occupational noise exposure on blood pressure /T.Y. Chang, R.M. Jain, C.S.Wang, C.C. Chan .et al //J. Occup. Environ Med. - 2003. - Vol. 45, № .12.-P. 1289- 1296.

186. Engdahl B. Otoacoustic emissions in the general adult population of Nord -Tr0ndelag, Norway: II. Effects of noise, head injuries, and ear infections /В. Engdahl, K. Tambs /Int. J. Audiol. - 2002. - Vol. 41, № 1. - P. 78 - 87.

187. Epi-demiology of noise-induced hearing loss in New Zealand / P.R. Thorne, S.N. Ameratunga, J. Stewart, et al. //N Z Med J 2008;121(1280):33-44.

188. European Agency for Safety and Health at Work. Available from http://osha.europa.eu/en. accessed April 2, 2010

189. European Commission. Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. Luxembourg: Office for official publications of the European Communities; 2009. 282 pp. (ISBN 978-92-79-11483-0, doi 10.2767/38249).

190. Fechter L.D. Chen GD, Rao D. Chemical Asphyxiants and Noise. L.D. Fechter, G.D. Chen, D. Rao //Noise Health 2002;4(14):49-61.

191. Franks J.R., Berger E.H. Средства защиты органов слуха. -Энциклопедия МОТ по охране труда, IV полное издание (http://base.safework.ru/iloenc?d&nd=857400344&prevDoc=857400344&spack=l 10L ogLength%3D0%26LogNumDoc%3D857400038%261istid%3D010000000100%261ist pos%3D4%261sz%3D7%26nd%3D857400038%26nh%3Dl%26).

192. Goines L. Noise Pollution: A Modern Plague /Goines L., Hagler L. //Southern Medical Journal. - 2007. - №3. - P.287-294.

193. Gravel J. Assessment and Management of Auditory neuropathy/ auditory dys-synchrony /J. Gravel, L. Hood, S. Mason //Recommended protocol. - 2004, Nov.-P. 10.

194. High-frequency hearing loss, occupational noise exposure and hypertension: a cross-sectional study in male workers. /Т. Chang, C. Liu, K. Huang, et al //Environmental Health. - 2011, доступно на сайте: http://www.ehj ournal.net/content/10/1/35.

195. Hong О. Hazardous decibels: hearing health of firefighters /О. Hong, D.G. Samo //Aaohn J 2007;55(8):313-9.

196. Hospital contacts for noise-related hear-ing loss among Danish seafarers and fishermen: a population-based cohort study / L. Kaerlev, A. Jensen, P.S. Nielsen, et al //Noise Health 2008;10(39):41-5.

197. HSE. Controlling noise at work - Guidance on the Control of noise at work regulations 2005. HSE publication LI08.

198. Hyperlipidemia in noise-induced hearing loss / N.C. Chang, M.L. Yu, K.Y. Ho, et al //Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(4):603-6.

199. Ising H. Health effects caused by noise: evidence from the literature from the past 25 years /Ising H, Kruppa B. //Noise Health. -.2004. -6:5-13.

200. ISO 1999:1990 Acoustics - Determination of occupational noise exposure and estimation of noise-induced hearing impairment. Geneva: International standardization organization, 1990. 24 pp.

201. Kirchner D.B., Evenson E., Dobie R.A., MD, Rabinowitz P., Crawford J., Корке R., Hudson T.W. ACOEM guidance statement. Occupational noise-induced hearing loss. JOEM 2012;54(1): 106-108.

202. Lamm K. Effect of hyperbaric oxygen therapy in comparison to conventional or placebo therapy or no treatment in idiopathic sudden hearing loss, acoustic trauma, noise - induced hearing loss and tinnitus / K. Lamm, H. Lamm, W. Arnold // Adv. Otorhinolaryngol. Basel. Karger. - 1998. - Vol. 81 - P.84 - 99.

203. Larmschwerhorigkeit. Merkblatt 2301. Век. d. В MAS v. 1.7.2008 - IVa4-45222-2301, publiziert im GMB1 2008/39, S. 798 ff.

204. Lynch ED. Compounds for the prevention and treatment of noise-induced hearing loss / E.D. Lynch, J. Kil //Drug Discov Today 2005; 10(19): 1291-8.

205. MacLean S.A. Practical approach to workplace communication assessment: or "keep your head down and your ears open". NHCA Spectrum. 2001; 18(3): 12-13.

206. Manage-ment and motivational factors in the control of noise induced hearing loss (NIHL) / P. Leinster, J. Baum, D. Tong, et al. //Ann Occup Hyg 1994;38(5):649-62.

207. Marchiori L.L. Hypertension as a factor associated with hearing loss /L.L. Marchiori, E. Filho, T. Matsuo //Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72(4):533-40.

208. Marshall L. Effect of negative middle-ear pressure on transient-evokedotoacoustic emissions /L. Marshall, L.M. Heller, L.J. Westhusin //EmHear.-1997,- Vol. 18, N3,- P. 218-226.

209. May J.J. Occupational Hearing Loss. Amer. //J. industr. Med. 2000;37:112-

120.

210. Merry C.J. Historical assessment and future directions in the prevention of occupational hearing loss. In: Morata T.C. and Dunn D.E., eds. Occupational medicine: State of the art reviews - Occupational hearing loss. New York: Hanley and Belfus, Inc.; 1995:669-682.

211. Meyer-Bisch C. [Noise-induced hearing loss: news in the regulation]. Med Sci (Paris) 2005;21(12): 1089-95.

212. Nelson R. Sensorineural hearing loss: medical therapy I R. Nelson II Current therapy in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. / Mosby -Year Book. N.Y., - 1994.-P. 56 - 57.

213. NHCA Professional Guide for Audiometric Baseline Revision. In. ed. by E.H. Berger, L.H. Royster, J.D. Royster, D.P. Driscoll, and M. Layne The Noise Manual, revised 5th edition. Falls Church, VA: American Industrial Hygiene Association; 2003. P.755-759.

214. NIOSH. Preventing occupational hearing loss — a practical guide — Ed. by J.R. Franks, M.R. Stephenson, and C.J. Merry. - DHHS (NIOSH), Publication No. 96-110. - 106 pp. (http://www.cdc.gov/niosh/docs/96-l 10/).

215. Noise exposure and hearing conservation practices in an industry with high incidence of workers' compensation claims for hearing loss /W.E. Daniell, S.S. Swan, M.M. McDaniel et al. //Am. J. Ind. Med. - 2002. - Vol. 42, № 4. - P. 309 - 317.

216. Noise exposure levels in stock car auto racing. / A.S. Rose, C.S. Ebert, J. Prazma, et al. //Ear Nose Throat J 2008;87(12):689-92.

217. Noise induced hearing loss: a possible marker for high blood pressure in older noiseexposed populations / E.O. Talbott, R.C Findlay, L.H. Kuller, et al. // J Occup Med 1990;32:690-697.

218. Nuova tabella delle malattie professionali nell'industria di cui all'art. 3 del d.p.r. 1124/1965 e successive modificazioni ed integrazioni (all. n. 4 al d.p.r. 1124/1965). Gazzetta ufficiale della Repubblica Italiana, serie generale - n. 169 (21-72008).

219. O'Brien I. Nature of orches-tral noise. /1. O'Brien, W. Wilson, A. Bradley //J Acoust Soc Am 2008;124(2):926-39.

220. Occupational exposure to noise and hypertension in pilots /F. Tomei, S. De Sio, E. Tomao et al. //Int. J. Environ Health Res. - 2005. - Vol. 15, № 2. - P. 99 - 106.

221. Occupational exposure to noise and the cardiovascular system: A metaanalysis / G. Tomei, M. Fioravanti, D. Cerratti, et al. // Science of the Total Environment 408 (2010) 681-689.

222. Occupational exposure to noise: evaluation, prevention and control. Ed. by B. Goeltzer, C.H. Hansen and G.A. Sehrndt. Document published on behalf of the World Health Organization by the Federal Institute for Occupational Safety and Health, Dortmund, Germany: WHO; 2001.

223. Occupational Health and Safety Issues in Ontario Sawmills and Veneer/Plywood Plants: A Pilot Study. / D. Verma,C. Demers, D. Shaw, et al // Journal of Environmental and Public Health. - 2010. - доступно на сайте: http ://www. hindawi. com/j ournal s/j eph/2010/526487/

224. Occupational injuries among workers with disabilities / C. Zwerling, P.S. Whitten, C.S. Davis, et al //J. Amer. Med. Ass. 1997;278:24:2163-2166.

225. Occupational Noise Exposure and Hearing Protector Use in Canadian Lumber Mills /Hugh W. Davies, Kay Teschke, Susan M. Kenned, et al //Journal of Occupational and Environmental Hygiene. -2009. - Vol. 6, № 1. - P. 32 - 41.

226. Occupational noise exposure and ischaemic heart disease mortality /R. Mc Namee, G. Burgess, W.M. Dippnall, et al //Occup. Environ Med. - 2006. - Vol. 63, № 12. - P. 813 - 819.

227. Occupational noise exposure. Standard 29 CFR, 1910.95. Washington, DC: US Department of labor; 2008.

228. Occupational noise-induced hearing loss reports and tinnitus in Finland. / R. Mrena, M. Ylikoski, A. Makitie, et al //Acta Otolaryngol. -2007. - №7. - P.729-766.

229. Pang L.J. Prevalence and influence factors of hypertension among mechanic factory workers /L.J. Pang, L.Z. Chen, B.Y. Fu //Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. - 2005. - Vol. 30, № 3. - P. 276 - 279.

230. Prevalence and characterization of hearing loss in workers exposed to industrial noise of the turbogenerated electric plant of a petrochemical industry /M. Montiel-Lopez, G. Corzo-Alvarez, B. Chacin-Almarza et al. //Invest. Clin. - 2006. -Vol. 47, №2.-P. 117- 131.

231. Prevalence of high frequency hearing loss consistent with noise exposure among people working with sound systems and general population in Brazil: a cross -sectional study /R.P. El Dib, E.M. Silva, J.F. Morais, et al //BMC Public Health. - 2008. -Vol. 7, №8.-P. 151.

232. Prevalence of noise-induced hearing loss in metallurgical company./ M.R. Guerra, P.M. Lourenco, M.T. Bustamante-Teixeira, et al // Rev Saude Publica. - 2005-№2.-P. 238-282.

233. Preventing noise-induced occupational hearing loss. Position statement. Washington, DC: American Academy of Audiology; 2003. 12 pp.

234. Prevention of noise-induced hearing loss. Report of a WHO-PDH Informal consultation, Geneva, 28-30 October 1997 (WHO/PDH/98/5). Geneva: WHO, 1998. 48 pp.

235. Putting the personal back into PPE: hearing protector effectiveness /B. Witt //Occupational Health & Safety. - June 2007 (http://ohsonline.eom/Articles/2007/06/Putting-the-Personal-Back-into-PPE-Hearing-Protector-Effectiveness.aspx?p=l)

236. Rashaad Hansia M. Hearing protec-tion device usage at a South African gold mine / M. Rashaad Hansia, D. Dickinson //Occup Med (Lond);60(l):72-4.

237. Recording criteria for cases involving occupational hearing loss. Standard 29 CFR, 1904.10. Washington, DC: US Department of labor; 2004.

238. Report of the informal working group on the prevention of deafness and hearing impairment programme planning, Geneva 18-21 June, 1991. (WHO/PDH/91.1). Geneva: WHO, 1991. 24 pp.

239. Report. Meeting of experts on the revision of the list of occupational diseases (Recommendation No. 194), Geneva, 27-30 October, 2009 (MERLOD/2009/10). Geneva: International labour office, 2009. 26 pp.

240. Retrospective Assessment of Occupational Noise Exposures for a Longitudinal Epidemiologic Study /H. Davies, K. Teschke, S. Kennedy, et al // Journal of Occupational and Environmental Hygiene. -2008. - № 12. - P. 31 - 40.

241. Ribeiro A.M. Hearing loss by continuous exposure to high sound pressure among maintenance workers at a Brazilian Air Force helicopters unity /A.M. Ribeiro, M. Camara Vde //Cad. Saude Publica. - 2006. - Vol. 22, № 6. - P. 1217 - 1224.

242. Roozbahani M. Risk assessment of workers exposed to noise pollution in a textile plant. / Roozbahani M., Nassiri M., Shalkouhi J. // Int J Environ Sci Tech. -2009. - №4 - P.591-597.

243. Royster J.D. Evaluation of additional criteria for significant threshold shift in occupational hearing conservation programs. Raleigh, NC: Environmental noise consultants Inc.; 1996.

244. Shift work, occupational noise and physical workload with ensuing development of blood pressure and their joint effect on the risk of coronary heart disease /H. Virkkunen, M. Harma, T. Kauppinen, et al //J. Scand. Work Environ Health. - 2007. - Vol. 33, № 6, - P. 425 - 434.

245. Skogstad M. A twelve-year longitudinal study of hearing thresholds among professional divers. / M. Skogstad, T. Eriksen, O.Skare // Undersea Hyperb Med. -2009. -№1.-. P.25-31.

246. Smurzynski J. Otoacostic emissions. Technical aspects and clinicalapplications/J. Smurzynski. R.Probst //J Oto-Rhino-Laryngol. and head andneck surgery. -1996.-Vol. 1. - P. 192 - 202.

247. Standard on comprehensive occupational medical program for fire departments NFPA 1582. 2013 ed. Quincy, MA: National fire protection association;2013. 92 pp.

248. Suter AH. The hearing conservation amendment: 25 years later /A.H. Suter //Noise Health 2009; 11(42):2-7

249. Tableaux de maladies professionnelles du régime général de la sécurité sociale. Tableau 42. Atteinte auditive provoquée par les bruits lésionnels. Dernière mise à jour: Décret du 25 septembre 2003. Paris: Institut national de recherche et de sécurité (INRS), 2003.

250. Tavartkiladze G.A. Otoacoustic emissions in different age groups: effect ofexternal and middle ear parameters /G.A. Tavartkiladze, T.G. Gvelesiani, A.V. Gunenkov //3 European Conference on audiology: Abstr.- Pragua,1997-P. 188.

251. The Association between Noise Exposure and Blood Pressure and Ischemic Heart Disease: A Meta-analysis /, H. Kruize, H. Boshuizen, C. Ameling, et al // Environmental Health Perspectives - 2002. - №3. - P. 307-317.

252. The Control of Noise at Work Regulations 2005. - Statutory instruments, No. 1643. - 16 pp. (URL: http://www.legislation.gov.uk/uksi/2005/1643/pdfs/uksi_20051643_en.pdf)

253. The global burden of occupational noise - induced hearing loss /D.I. Nelson, R.Y. Nelson, M. Concha-Barrientos, et al //J. Am. Ind. Med. - 2005. - Vol. 48, № 6. - P. 446 - 458.

254. The risk of noise - induced hearing loss in the Danish workforce /T. Rubak, S.A. Kock, B. Koefoed - Nielsen et al. //Noise Health. - 2006. - Vol. 31, № 8. - P. 80 -87.

255. Torabi Z. Report of audiogram / Z. Torabi // The International Journal of Occupational and Environmental Medi-cine 2010;l(l):45-8.

256. Trends in the prevalence of hearing loss among young adults entering an industrial workforce 1985 to 2004 / P.M. Rabinowitz, M.D. Slade, D. Galusha et al. //Ear Hear. - 2006. - Vol. 27, № 4. - P. 369 - 375.

257. Ustinaviciene R. Morbidity of textile industry workers in Kaunas /R. Ustinaviciene, L. Piesine //Medicina (Kaunas). - 2007. - Vol. 43, № 6. - P. 495 - 500.

258. Vangelova K.K. Blood pressure and serum lipids in industrial workers under intense noise and a hot environment /K.K. Vangelova, C.E. Deyanov //Rev. Environ Health. - 2007. - Vol. 22, № 4. - P. 303 - 311.

259. Vipperman J.S. Survey of noise in coal preparation plants / J.S. Vipperman, E.R. Bauer, D.R. Babich//J Acoust Soc Am 2007; 121(1): 197-205.

260. Westmore G.A. Noise-induced hearing loss and orchestral musicians /G.A. Westmore, I.D. Eversden //Arch Otolaryngol 1981;107(12):761-4.