Научно-методическое обоснование совершенствования экспертизы профессиональной пригодности подростков с дисплазией соединительной ткани тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.01, доктор наук Плотникова Ольга Владимировна

• Плотникова Ольга Владимировна
• доктор наук
• 2019

Оглавление диссертации доктор наук Плотникова Ольга Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

25

31 38

Введение 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 19

1.1 Гигиеническая характеристика условий обучения школьников 19

1.2. Гигиеническая характеристика поведенческих факторов риска среди старших школьников

1.3. Адаптационные возможности и состояние здоровья подростков в современных условиях

1.4. Современное состояние проблемы дисплазии соединительной ткани

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 51

2.1. Организация и материалы исследования. 51

2.2. Гигиенические методы исследования 53

2.3. Источники и методы анализа информации о распространенности ^ дисплазии соединительной ткани у подростков

2.4. Клинические и функциональные методы исследования 61

2.5. Лабораторные и инструментальные методы исследования 66

2.6.Социологические методы исследования 6 7 2.7 Методы статистического анализа информации 71 ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ОБУЧЕНИЯ И ВОСПИТАНИЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Г. 79 ОМСКА

3.1. Анализ материалов наблюдения за условиями обучения и воспитания в общеобразовательных организациях Омской области

3.2. Оценка уровня санитарно-эпидемиологического благополучия общеобразовательных организаций г. Омска

3.2.1. Санитарная ситуация территории образовательного учреждения. Земельный участок и его организация

3.2.2 Гигиеническая оценка помещений общеобразовательных организаций

3.2.3. Гигиеническая оценка водоснабжения, канализации и санитарного оборудования помещений

3.2.4. Гигиеническая оценка светового режима в общеобразовательных организациях

3.2.5. Гигиеническая оценка воздушно-теплового режима в общеобразовательных организациях

79 87

87 90 96 100 106

110 114

3.2.6. Гигиеническая оценка режима и организации учебно-воспитательного процесса

3.2.7. Гигиеническая оценка режима, условий и организации физического воспитания

3.2.8. Гигиеническая оценка условий и организации питания 117

3.2.9. Гигиеническая оценка организации медицинского обеспечения 121

ГЛАВА 4. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ЗДОРОВЬЮ, СВЯЗАННЫХ С ВНЕШКОЛЬНОЙ СРЕДОЙ И 135 ОБРАЗОМ ЖИЗНИ ПОДРОСТКОВ С ДСТ

4.1. Гигиеническая оценка факторов риска здоровью, связанных с образом жизни

4.2. Гигиеническая оценка факторов среды обитания 143

135

150

156

4.3. Относительный и непосредственный риск здоровью подростков с ДСТ

ГЛАВА 5. ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

5.1. Адаптационный потенциал подростков с ДСТ 157 5ЛЛ.Адаптационный потенциал сердечно-сосудистой, дыхательной системы у подростков с ДСТ

5.1.2. Функциональные возможности скелетно-мышечной системы у подростков с ДСТ.

5.2. Адаптационный потенциал молодых лиц с ДСТ 167

5.2.1. Адаптационный потенциал сердечно-сосудистой, дыхательной системы у молодых лиц с ДСТ

5.2.2. Функциональные возможности скелетно-мышечной системы у молодых лиц с ДСТ

5.3. Результаты функциональных исследований дыхательной, сердечно-сосудистой систем подростков с ДСТ ГЛАВА б.УРОВЕНЬ ТРЕВОЖНОСТИ, СТЕПЕНЬ ХРОНИЧЕСКОГО УТОМЛЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПОДРОСТКОВ И 185 МОЛОДЫХ ЛИЦ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

6.1. Уровень тревожности и степень хронического утомления подростков с дисплазией соединительной ткани

6.2. Уровень тревожности и степень хронического утомления у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани

157

165

167

168

175 178

186 191

6.3. Качество жизни, связанное со здоровьем, у подростков с ДСТ 196

6.4. Качество жизни у молодых лиц с дисплазией соединительной

198

ткани

ГЛАВА 7. УПРАВЛЕНИЕ РИСКОМ УХУДШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 204

7.1 Подходы к управлению риском ухудшения здоровья подростков с ^^ дисплазией соединительной ткани

7.2. Организация врачебной профессиональной консультации и

экспертизы профессиональной пригодности у подростков с дисплазией 208 соединительной ткани

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 230

ВЫВОДЫ 247

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 252

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ 254

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 255

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 258

ПРИЛОЖЕНИЯ 292

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научно-методическое обоснование совершенствования экспертизы профессиональной пригодности подростков с дисплазией соединительной ткани»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. В силу того, что дисплазия соединительной ткани (ДСТ) широко распространена в популяции (более 16,6%), а частота встречаемости отдельных внешних признаков дисморфогенеза соединительной ткани среди молодых лиц достигает 85,4%,все большее значение приобретают не только вопросы диагностики, лечения, тактики ведения этих пациентов, но и необходимость оценки риска формирования и прогрессирования проявлений ДСТ, гигиенического сопровождения подростков с ДСТ, включая медицинскоеобслуживание в условиях образовательной организации, вопросы врачебной профессиональной консультации и экспертизы профессиональной пригодности подростков и лиц молодого возраста с ДСТ.

Дисплазия соединительной ткани является, мультидисциплинарной проблемой, хорошо изученной с клинических позиций, но недосточно оцененной с социально-гигиенических позиций и подходов к профессиональной ориентации на доступные лицам с ДСТ виды професионального обучения и трудовой деятельности. Вопросы влияния факторов окружающей среды, включая условия общеобразовательной организации, факторов образа жизни на формирование и прогрессирование клинических проявлений ДСТ, мало изучены.

Лица с дисплазией соединительной ткани характеризуются полиорганностью, полисистемностью поражений, в той или иной степени снижающих качество жизни, ухудшающих психосоциальную адаптацию, ограничивающих возможности выбора и осуществления профессиональной деятельности. Подходы к врачебному профессиональному консультированию, критерии экспертизы профессиональной пригодности подростков с ДСТ в настоящее время разработаны недостаточно.

Все вышеперечисленное обусловило актуальность нашего исследования.

Степень разработанности темы. В Российской Федерации сохраняются стойкие тенденции к росту общей заболеваемости, заболеваемости болезнями дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата, органа зрения и др. во всех возрастных группах детей и подростков. Об этом свидетельствуют результаты исследований проводимых в разные годы Барановым А.А. и соавт. (2009), Сухаревой Л.М. и соавт. (2013), Кучма В.Р. и соавт. (2017). К ведущим нарушениям здоровья у школьников в настоящее время, помимо патологии костно-мышечной системы и органов дыхания, относят функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, нервно-психические расстройства, патологию пищеварительной системы, причем в процессе школьного обучения их распространенность возрастает.

Многочисленными исследованиями отечественных гигиенистов (Александрова И.Э. и соавт. (2003 г.); Баранов А.А. и соавт. (2005, 2008 г.г.), Кучма В.Р. и соавт. (2009, 2017 г.г.), Рахманин Ю.А. и соавт. (2010 г.), Степанова М.И. (2011 г.), Поленова М.А. (2012 г.), Сухарева Л.М. (2014 г.)., Бокарева Н.А. и соавт. (2015 г.)) установлено, что высокая интенсивность учебного процесса в сочетании с неблагоприятными санитарно-гигиеническими условиями обучения и неполноценным питанием, создает предпосылки для развития у школьников переутомления, гиподинамии, снижения работоспособности, стресс-индуцированных функциональных расстройств органов и систем, дисгармоничности физического развития, формирования хронической патологии. Отмечено отрицательное влияние учебных нагрузок на сердечно-сосудистую и пищеварительную системы, развитие повышенной тревожности, невротических реакций.

Матвеева Н.А. и соавт. (2007), Брико Н.И. и соавт. (2012), Шубочкина Е.И. и соавт. (2012), Кучма В.Р. и соавт. (2014) показали, что снижение уровня санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных учреждений и ухудшение параметров образовательной средыприводят к росту показателей острой респираторной заболеваемости, повышению риска инфекционных заболеваний, снижения остроты зрения и формирования нарушений осанки.

По данным Кучма В.Р. и совт. (2007), М.А. Поленовой и соавт. (2012), Суворовой А.В. и соавт. (2017), по динамике состояния здоровья обучающихся, в последние десятилетия распространенность функциональных отклонений и хронических болезней у школьников младших классов повысилась более чем на 80% (84,7 % и 83,8 % соответственно), у старшеклассников — на 73,8 % и 39,6% соответственно. К окончанию школьного обучения отмечен существенный рост заболеваемости болезнями органов зрения и опорно-двигательной системы (в 4-5 раз), органов пищеварения (в 3 раза), в 2 раза увеличивается число нервно -психических расстройств.

В настоящее время условия и образ жизни подростков характеризуются: не только повышенными учебными нагрузками в школе и вне ее, но и ухудшением качества питания в семье и в общеобразовательных организациях; недостаточной физической активностью; продолжительной ежедневной занятостью в контакте с компьютерами и другими информационно-коммуникационными устройствами; нарушением режима дня (прежде всего дефицитом сна). Наличие поведенческих факторов риска уже в школьном возрасте ведет к напряжению адаптационных механизмов, снижению функциональных возможностей организма, нарушениям вегетативной регуляции органов и систем. По данным Баранова А.А. и соавт. (2014), наличие двух и более негативных факторов, обусловленных образом жизни, повышает риск формирования функциональных отклонений сердечнососудистой системы в 3,5 раза, глаза и его придаточного аппарата в 3,5 раза, костно-мышечной системы в 4,2 раза, нервной системы в 4,8 раза.

Прослеживается отрицательная динамика показателей физического развития детей. Баранов А.А. и соавт. (2008), Макеев Н.И. и соавт. (2009), Кучма В.Р. и соавт. (2017), отмечают снижение доли мальчиков с нормальным физическим развитием более чем на 5% (до 74,4%), доли девочек - более чем на 8% (до 74,3%). Показатели мышечной силы правой руки у современных школьников уменьшились по сравнению с наблюдениями 1960-х и 1980-х годов, что подтверждается многими исследователями (Криволапчук И.А., 2008; Богомолова Е.С., 2010 г.; Кучма В.Р. и соавт., 2012, 2013, 2014, 2017 г.г.).

На этом неблагоприятном фоне здоровьесберегающая деятельность в условиях школьного обучения должна включать не только создание гигиенически рациональных условий образовательной среды, но и медицинское сопровождение учебного процесса. Остается много нерешенных проблем, связанных с медицинским обеспечением обучающихся. Медицинские кабинеты в общеобразовательных организациях часто недоукомплектованы диагностическим оборудованием и медицинским инструментарием, не проводится оценка функционального состояния и уровня здоровья учащихся, лечебно-оздоровительные программы непосредственно в условиях школы не осуществляются.

По-прежнему актуальна проблема дефицита медицинских кадров в отделениях медицинской помощи обучающимся. В исследовании В.Р. Кучмы и соавт. (2017 г.), проведенного в 33 субъектах Российской Федерации, выявлено превышение нормативной нагрузки числа детей в расчете на 1 врача педиатра и 1 медицинскую сестру в 1,6-6 раза. Укомплектованность отделений медицинской помощи обучающимся врачами педиатрами в среднем не превышает 60% (58,9%), медицинскими сестрами - 80% (77,8%). Сохраняется тенденция сокращения соотношения числа врачей к среднему медицинскому персоналу в общеобразовательных организациях. Формально выполняется работа по врачебно-профессиональному консультированию и профилактике заболеваний.

Согласно Клиническим рекомендациям Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый пересмотр, 2017 г.) к дисплазиям соединительной ткани (ДСТ) относятся «генетически детерминированные состояния, характеризующиеся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящие к нарушению формообразования органов и систем, имеющие прогредиентное течение, определяющие особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств».

Подростковый возраст является критическим периодом манифестации ДСТ, так как в связи с ростом и развитием организма ребенка происходит существенное увеличение объема соединительной ткани [53, 54, 144, 148, 149].

В подростковом возрасте максимально проявляются бронхолегочный, клапанный, аритмический, торако-диафрагмальный, астенический, сосудистый синдромы, синдром гипермобильности суставов, синдром патологии органа зрения, синдром хронической артериальной гипотонии, психические расстройства и расстройства поведения [86]. У подавляющего числа лиц (94,6%) с дисплазией соединительной ткани имеются поражения 2 и более систем организма. Две системы вовлечены в процесс у 32,17%, три - у почти 36% пациентов, 4 - у 18,87% [86].

Несмотря на широкую публикацию результатов научных исследований, издание методических рекомендаций для врачей, национальных рекомендаций по диагностике, лечению, тактике ведения пациентов с дисплазией соединительной ткани (2012), в клинической практике этой патологии уделяется недостаточное внимание.

В исследованиях М.В. Вершининой и соавт. (2009), И.В. Друк и соавт. 2014 г., Нечаевой Г.И. (2014 г.) у большинства пациентов с ДСТ (до 63%) выявлена низкая толерантность к физическим нагрузкам, что можно объяснить типичными для ДСТ поражениями опорно-двигательной системы, гипотонией и гипотрофией скелетных мышц, наличием вегетативной дисфункции и различными вариантами нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы, в том числе гипокинетическим типом гемодинамики.

Нельзя недооценивать гигиеническую значимость врачебно-профессионального консультирования подростков. По данным Л.М. Сухаревой и соавт. (2000), И.К. Рапопорт (2009), от 30 до 60% выпускников общеобразовательных организаций уже имеют ограничения в выборе профессии в связи с наличием функциональных отклонений или хронических заболеваний.

В действующей нормативной документации по проведению медицинских осмотров и экспертизе профессиональной пригодности проявления ДСТ не отражены.

Учитывая вышеизложенное, тактика ведения детей школьного возраста, подростков с дисплазией соединительной ткани должна включать не только экспертизу годности к службе в армии, комплексное восстановительное лечение подростков и молодых лиц, но и обязательное проведение профориентации, врачебно-профессионального консультирования перед поступлением в образовательную организацию среднего или высшего профессионального образования и экспертизу профессиональной пригодности.

Цель исследования: гигиеническое обоснование системы врачебной профессиональной консультации и критериев экспертизы профессиональной пригодности подростков с дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку условий обучения, факторов внешкольной среды и образа жизни учащихся подросткового возраста, в том числе с подростков с ДСТ.

2. Оценить риск формирования и прогрессирования проявлений дисплазии соединительной ткани на основе комплексного изучения условий среды обитания, обучения, факторов образа жизни у подростков с ДСТ.

3. Выявить и оценить функциональные, психо-физиологические и адаптационные особенности организма подростков и молодых лиц с ДСТ в процессе обучения.

4. Обосновать критерии экспертизы профессиональной пригодности подростков и молодых лиц с ДСТ.

5. Разработать методологию врачебного профессионального консультирования подростков и молодых лиц с признаками ДСТ, основанную на гигиенической оценке риска, связанной с условиями воспитания и обучения и факторов образа жизни.

6. Обосновать и разработать систему управления рисками у лиц с ДСТ для врачей общеобразовательных организаций, детских поликлиник и центров профпатологии.

Научная новизна исследования. Определен повышенный риск формирования и прогрессирования у подростков с ДСТ школьно-обусловленной патологии и патологии, связанной с факторами риска образа жизни, характерными для старшеклассников в современных условиях. Определены факторы, вносящие наибольший вклад в формирование патологии у подростков с дисплазией соединительной ткани (нерациональная рабочая поза (EF=58,82%), повышенные нагрузки на нервно-эмоциональную сферу учащихся и дефицит ночного сна (EF=56,25%), недостаточная двигательная активность (EF=52,0%), а также нагрузка на орган зрения (EF=45,45%)).

Выявлена высокая распространенность модифицируемых факторов риска здоровью, связанных с образом жизни у подростков, в том числе в группе подростков с ДСТ. Хотя бы один поведенческий фактор риска здоровью выявлен у 30 % подростков с ДСТ, 3 и более - у 26,3%. Лишь у 12% подростков с ДСТ модифицируемые факторы риска здоровью отсутствовали. К наиболее распространенным поведенческим факторам риска здоровью у подростков с ДСТ относятся низкая двигательная активность (у 80%) и нерациональное питание (66,7%).

Установлено снижение адаптационных возможностей организма лиц с ДСТ в виде неблагоприятной реакции сердечно-сосудистой системы на гипоксию, неудовлетворительных показателей гемодинамики, сочетающихся с низкими показателями силовой и статической выносливости. Более чем у половины лиц с ДСТ выявлены высокие уровни ситуативной тревожности, сочетающиеся с астеническим синдромом, в большей степени у девушек с ДСТ, а также признаки хронического утомления различной выраженности. У всех обследованных, имеющих признаки хронического утомления, отмечены симптомы

физиологического дискомфорта, наиболее часто сочетающиеся с нарушениями в эмоционально-аффективной сфере, а также со снижением мотивации и изменениями в сфере социального общения, сниженными показателями качества жизни.

Определены основные проблемы врачебного профессионального консультирования и определения профессиональной пригодности подростков с ДСТ, в частности, отсутствие медицинских критериев экспертизы профессиональной пригодности, многообразие клинических проявлений ДСТ, полисистемность патологии, сниженные адаптационные возможности и функциональное состояние органов-мишеней.

Разработаны подходы к проведению врачебно-профессиональной консультации и критерии экспертизы профпригодности, основанные на выявлении состояний при ДСТ, являющихся предикторами внезапной смерти, оценке функционального состояния и адаптационных возможностей сердечнососудистой, дыхательной систем, статической и силовой выносливости мышц, оценки и интерпретации уровня и структуры хронического утомления, уровня тревоги и депрессии; включающие оценку центильных значений основных гемодинамических и спирометрических показателей, определение спектра производных гемоглобина.

Предложены основные этапы профессионального врачебного консультирования и экспертизы профессиональной пригодности подростков с проявлениями ДСТ, включающие проведение врачебной профессиональной консультации в ходе профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, экспертизу профессиональной пригодности в амбулаторных условиях при проведении предварительных медицинских осмотров, направление в Центр (кабинет) дисплазии соединительной ткани и консультацию врача профпатолога.

Предложена система управления риском ухудшения здоровья подростков с ДСТ, включающая гигиенические (идентификацию и оценку факторов риска

здоровью подростков в процессе школьного обучения, факторов среды обитания и образа жизни, изучение здоровья подростков, их адаптационных возможностей) и медицинские мероприятия (проведение профилактических медицинских осмотров, выявление морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний, формирование групп профессионального риска, врачебную профессиональную консультацию с целью профориентации, выявление признаков дисплазии соединительной ткани), индикативные показатели, контроль их эффективности.

Теоретическая и практическая значимость работы. Получены новые данные о влиянии основных факторов школьной и внешкольной среды, образа жизни на здоровье подростков с ДСТ, а также вклад вышеперечисленных факторов в формирование и прогрессирование проявлений ДСТ (нерациональная рабочая поза (вклад 58,82%), недостаточная освещенность, повышенные зрительные нагрузки (45,45%), повышенные учебные нагрузки и дефицит ночного сна (56,25%), санитарные условия в месте проживания(вклад 14,7%), частое курение табака в квартире (14,4%), экспозиция «бытового химического фактора» (12,55%), близость жилья к автомагистрали (10,8%), недостаточная двигательная активность (52,0%), нерациональное питание (37,31%)).

Определены показатели относительных и абсолютных рисков ухудшения здоровья подростков с ДСТ. Подростки с дисплазией соединительной ткани имеют повышенный риск развития и/или прогрессирования заболеваний, связанных с условиями обучения (риск развития миопии в 2,39 раза выше, сколиоза - в 6,67 раза, нарушения осанки - в 3,55 раза, астенического синдрома -в 2,51 раза выше, чем в группе подростков без ДСТ. Риск развития патологии, связанной с образом жизни также повышен. Так, относительный риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 2,06-2,85 раза, хронического гастрита - 2,58-6,05 раза, патологии органов дыхания - в 3,1 раза по сравнению с группой подростков без проявлений ДСТ.

Предложены методология врачебной профессиональной консультации подростков с ДСТ, а также критерии экспертизы профпригодности. Разработаны перечни профессиональных факторов, учеба и работа в контакте с которыми не рекомендуется подросткам с различными проявлениями ДСТ, перечень медицинских противопоказаний и алгоритм обследования подростков с ДСТ при проведении врачебной профессиональной консультации.

Результаты исследования используются в учебном процессе в системе дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России на кафедрах гигиены труда, профпатологии (справка о внедрении результатов научных исследований в учебный процесс от 16.01.2019 г.), общей гигиены, гигиены детей и подростков (справка о внедрении результатов научных исследований в учебный процесс от 14.01.2019 г.), внутренних болезней и семейной медицины ДПО (справка о внедрении результатов научных исследований в учебный процесс от 25.01.2019 г.).

Материалы диссертации включены в методические рекомендации для врачей «Программа профилактики и восстановительной коррекции структурно -функциональных нарушений у подростков при дисплазии соединительной ткани» (Омск, 2011 г.), «Диагностика и тактика ведения пациентов с с дисплазией соединительной ткани в условиях первичной медико-санитарной помощи» (Москва-Омск, 2013 г.), руководства для врачей «Дисплазия соединительной ткани в практике врачей первичного звена здравоохранения» (Москва, Издательство: КСТ Интерфорум, 2016 г.), «Дисплазия соединительной ткани: сердечно-сосудистые изменения, современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, Издательство "Медицинское информационное агентство", 2017 г.).

Результаты исследования были использованы при подготовке проекта клинических рекомендаций «Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей: алгоритмы диагностики, тактика ведения» (2014

г.), текста Национальных рекомендаций по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (Москва, 2016 г. Издательство: Бионика Медиа), Клинических рекомендаций Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый пересмотр), утвержденных на XII Национальном конгрессе терапевтов 22-24 ноября 2017 года.

Методология и методы исследования. Методология исследования учитывала результаты аналитического обзора научной литературы по теме исследования, основана на гигиеническом подходе к изучению закономерностей влияния окружающей среды на здоровье подростков. Логика и структура исследования, выбор методов определялась целью работы и задачами по ее достижению.

Программа исследования предусматривала определение объектов гигиенического наблюдения, сбор необходимой информации, обработку и анализ полученных данных, определение факторов образовательной и внешкольной среды, образа жизни, формирующих негативные тенденции в здоровье подростков с дисплазией соединительной ткани. Работа выполнялась с использованием комплекса гигиенических, эпидемиологических, клинических, лабораторно-инструментальных, социологических и статистических методов исследования. Материал и методы подробно изложены в соответствующем разделе основного содержания работы.

Положения, выносимые на защиту: 1. Комплекс факторов образовательной среды у подростков с дисплазией соединительной ткани определяет повышенный риск развития и/или прогрессирования заболеваний. Риск развития миопии в 2,39 раза выше, чем в группе подростков без признаков дисплазии соединительной ткани, сколиоза - в 6,67 раза, нарушения осанки - в 3,55 раза, астенического синдрома - в 2,51 раза. Относительный риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 2,06- 2,85 раза, хронического гастрита - 2,58-6,05 раза, патологии

органов дыхания в 2,1 раза выше по сравнению с группой подростков без признаков ДСТ.

2. Установлен вклад основных факторов среды общеобразовательной организации, внешкольной среды, образа жизни в формирование и прогрессирование проявлений ДСТ (нерациональная рабочая поза (вклад 58,82%), недостаточная освещенность, повышенные зрительные нагрузки (45,45%), повышенные учебные нагрузки и дефицит ночного сна (56,25%), санитарные условия в месте проживания (вклад 14,7%), частое курение табака в квартире (14,4%), экспозиция «бытового химического фактора» (12,55%), близость жилья к автомагистрали (10,8%), недостаточная двигательная активность (52,0%), нерациональное питание (37,31%)).

3. Функциональное состояние организма подростков с дисплазией соединительной ткани характеризуется снижением адаптационного потенциала сердечно-сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, повышенными уровнями ситуативной тревожности, сочетающейся с астеническим синдромом и повышенным уровнем хронического утомления, возникающих у данной группы подростков вследствие воздействия комплекса факторов среды обитания и образа жизни, что определяет необходимость гигиенического сопровождения в процессе обучения.

4. Необходимость проведения медицинской профессиональной ориентации, врачебно-профессионального консультирования и экспертизы профессиональной пригодности подростков с дисплазией соединительной ткани основывается на результатах оценки особенностей адаптационного потенциала, функциональных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата, психо-эмоционального статуса подростков, выраженности проявлений ДСТ, и учитывает перечни профессиональных факторов, учеба и работа в контакте с которыми не рекомендуется подросткам с различными проявлениями ДСТ, перечень медицинских противопоказаний и алгоритм обследования подростков с ДСТ при проведении врачебной профессиональной консультации.

Апробация результатов исследования и степень их достоверности.

Достоверность результатов диссертационной работы и обоснованность выводов подтверждена большим объемом проведенных исследований, использованием современных методов исследования, корректным анализом и интерпретацией полученных результатов, статистической обработкой данных, соблюдением принципов доказательной медицины.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр гигиены, питания человека, общей гигиены, гигиены детей и подростков, гигиены труда, профпатологии, общественного здоровья и здравоохранения, эпидемиологии, инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 05.03. 2019 г, протокол № 1.

Материалы диссертации представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг и вопросы профпатологии в Сибирском федеральном округе, Новосибирск, 2010 г; межрегиональной научно-практической конференции «Человек и среда», посвященной 90-летию кафедры общей гигиены с курсом гигиены детей и подростков, Омск, 2011; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины», Казань, 2011 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда» - Новосибирск, 2011 г; IV, V и VI Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани», Омск, 2011 г., 2013, 2015 гг., VIII-й Международной научной конференции «Актуальные вопросы современной психологии и педагогики» Россия, г. Липецк, 24 декабря 2011 г); XIII и XIV Российских Национальных Конгрессах с международным участием «Профессия и здоровье», Новосибирск, 2015 г., Санкт-Петербург, 2017 г.

Публикации. По теме исследования опубликовано 43 печатных работы, в том числе, в рецензируемых научных изданиях Перечня ВАК Минобрнауки России, в

которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени - 22 статьи, 2 методических рекомендации для врачей, 1 монография, глава в Национальных рекомендациях для врачей, главы в двух руководствах для врачей.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Плотникова Ольга Владимировна, 2019 год

- 194 с.

168. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Омской области в 2013 году : гос. докл. / Упр. Федер. службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Омской обл. - Омск, 2014.

- 194 с.

169. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Омской области в 2014 году : гос. докл. / Упр. Федер. службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Омской обл. - Омск, 2015.

- 220 с.

170. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Омской области в 2015 году : гос. докл. / Упр. Федер. службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Омской обл. - Омск, 2016.

- 220 с.

171. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации по Омской области в 2016 году : материалы для гос. докл.

/ Упр. Федер. службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Омской обл. - Омск, 2017. - 202 с.

172. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации по Омской области в 2017 году [Электронный ресурс] : гос. докл. / Упр. Федер. службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Омской обл. - Омск, 2018. - URL: http://www.55.rospotrebnadzor.ru/documents/10156/7274dc42-2178-4a40-af2e-5b999e161a35. - [Дата обращения: 5.07.2018].

173. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году : гос. докл. / Федер. центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. - Москва, 2009. - 467 с.

174. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2012 году : гос. докл. / Федер. служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - Москва, 2013. - 176 с.

175. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году : гос. докл. / Федер. служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - Москва, 2014. - 191 с.

176. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году : гос. докл. / Федер. служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - Москва, 2015. - 206 с.

177. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году : гос. докл. / Федер. служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - Москва, 2016. - 200 с.

178. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году : гос. докл. / Федер. служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - Москва, 2017. - 200 с.

179. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях [Электронный ресурс] : приказ М-ва здравоохранения Рос. Федерации от 5 ноября 2013 г. № 822н. - URL:

http://www.garant.rU/products/ipo/prime/doc/70471454/#ixzz5RisPlXFb. - [Дата обращения: 08.02.2015].

180. Онищенко, Г. Г. Задачи и стратегия школьного питания в современных условиях / Г. Г. Онищенко // Вопр. питания. - 2009. - № 8 (1). - С. 16-22.

181. Определение уровня санитарно-гигиенического благополучия и риска возникновения повышенной заболеваемости детей в дошкольном образовательном учреждении : пособие для врачей / Н. А.Матвеева [и др.]. -Нижний Новгород ; Санкт-Петербург. - 2007. - 51 с.

182. Основные направления в лечении пациентов с дисплазией соединительной ткани / Г. И. Нечаева [и др.] // Лечащий врач. - 2014. - № 8. - С. 70-73.

183. Основы курации пациентов с дисплазией соединительной ткани в первичном звене здравоохранения / Г. И. Нечаева [и др.] // Терапия. - 2015. - № 1. - С. 29-36.

184. Особенности заболеваемости московских школьников за последние 50 лет / Л. М. Сухарева [и др.] // Гигиена и санитария. - 2009. - № 2. - С. 21-25.

185. Особенности физического развития современных детей в оценке функциональных размеров ученической мебели / П. И. Храмцов [и др.] // Гигиена и санитария. - 2009. - № 2. - С. 34-36.

186. Оценка нервно-психического здоровья и психофизиологического статуса детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах / А. А. Баранов [и др.]. -Москва, 2005. - 109 с.

187. Панасюк, Т. В. Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно -двигательного аппарата у детей и подростков : материалы II Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием / Т. В. Панасюк. - Москва, 2008. - С. 127-129.

188. Пляскина, И. В. Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков : материалы II Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2002. - С. 136-137.

189. Подходы к сохранению здоровья детей в условиях интенсификации образовательного процесса / В. И. Макарова [и др.] // Рос. педиатр. журн. - 2000. -№ 3. - С. 34-39.

190. Поленова, М. А. О реализации комплексного подхода к оптимизации обучения в условиях повышенной образовательной нагрузки / М. А. Поленова, З. И. Сазанюк, Т. В. Шумкова // Здоровье населения и среда обитания. - № 11 (236). - 2012. - С. 42-44.

191. Положение детей в мире, 2011 год. Использование возможностей подросткового возраста : докл. - Нью-Йорк: ЮНИСЕФ, 2011. - 185 с.

192. Положение детей и семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге [Электронный ресурс] : аналит. материалы / С.-Петерб. гос. бюджет. учреждение «Городской информационно-методический центр «Семья». - Санкт-Петербург, 2010. - Режим доступа : URL: http://www.homekid.ru/analiticheskie-materialyi-o-polozhenii-detej -i-semej -v-sankt-peterburge.html. - [Дата обращения: 04.09.2018].

193. Положение детей и семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге [Электронный ресурс] : аналит. материалы / С.-Петерб. гос. бюджет. учреждение «Городской информационно-методический центр «Семья». - Санкт-Петербург, 2017. - URL: http://www.homekid.ru/analiticheskie-materialyi-o-polozhenii-detej-i-semej-v-sankt-peterburge.html/ - [Дата обращения: 04.09.2018].

194. Полякова, А. Н. Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков : материалы Всерос. науч. -практ. конф. с междунар. участием / А. Н. Полякова В. Л. Стародумов, Н. Б. Денисова. - Москва, 2002. - С. 139-141.

195. Популяционное здоровье детского населения, риски здоровью и санитарно-эпидемиологическое благополучие обучающихся: проблемы, пути решения, технологии деятельности / В. Р. Кучма [и др.] // Гигиена и санитария. - 2017. - Т. 96, № 10. - С. 990-995.

196. Предупреждение об опасностях табака. ВОЗ о глобальной табачной эпидемии [Электронный ресурс] : доклад / Всемирная организация здравоохранения. - Женева, 2011. - Режим доступа : http://apps.who.int/iris/handle/10665/112657. - [Дата обращения: 20.05.2017].

197. Применение методов математической статистики при проведении эпидемиологического анализа / В. В. Далматов [и др.] // Омск, 2002. - 68 с.

198. Проблемы здоровья подростков в Российской Федерации [Электронный ресурс] / Л. С. Намазова-Баранова [и др.] // Альм. ин-та коррекц. педагогики. -2017. - № 31. - URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanac-no-31/difficulties-of-development-of-communication-in-children-first-years-of-life-with-disabilities. - [Дата обращения: 04.06.2018].

199. Прогноз развития научных исследований в педиатрии на 2006-2010 гг. / В. Ю. Альбицкий [др.] // Вопр. соврем. педиатрии. - 2006. - Т. 5, № 6. -С. 106-109.

200. Проскурякова, Л. А. Оценка заболеваемости, физического здоровья студентов и формирование самосохранительного поведения / Л. А. Проскурякова, Т. В. Бурнышева // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - № 3. - C. 15-17.

201. Профессиональная ориентация молодежи: медицинский и психофизиологический аспекты / Л. М. Сухарева [и др.] // Гигиена и санитария. -2000. - № 1. - С. 48-52.

202. Профилактика нарушений здоровья школьников в процессе обучения / М. И. Степанова [и др.] // Рос. педиатр. журн. - 2011. - № 3. - С. 46-49.

203. Профилактическая педиатрия : рук. для врачей / под ред. А. А. Баранова. -Москва : Союз педиатров России, 2012. - 692 с.

204. Психолого-педагогические и соматические переменные в деятельности современной школы: эффекты кольцевой детерминации /С. Ю. Степанов [и др.]. -Москва : МГПУ, 2017. - 291 с.

205. Пути повышения качества и доступности медицинской помощи детям в условиях первичного звена здравоохранения / А. А. Баранов [и др.] // Вопр. соврем. педиатрии. - 2009. - № 8 (4). - С. 5-9.

206. Развитие функциональных возможностей организма детей и подростков по данным реакции систем кровообращения и дыхания на физические нагрузки : реф. докл. и тез. / Р. А. Шабунин [и др.] // Научные сообщения XIV Всесоюзного физиологического общества им. И. П. Павлова. - Ленинград, 1984. - С. 355-356.

207. Рапопорт, И. К. Дифференцированный подход к оценке динамики показателей состояния здоровья подростков по результатам профилактических

медицинских осмотров / И. К. Рапопорт, В. В. Чубаровский, Ю. А. Ямпольская // Рос. педиатр. журн. - 2009. - № 2. - С. 60-64.

208. Рапопорт, И. К. Медицинский осмотр и врачебное профессиональное консультирование учащихся [Электронный ресурс] / И. К. Рапопорт // Справ. рук. образоват. учреждения. - 2008. - № 11. - URL: http://www.edu.resobr.ru/archive/year/articles/1145/. - [Дата обращения: 14.08.2009].

209. Распространенность потребления табака в Республике Казахстан / Ж. Е. Баттаков [и др.] // Междунар. проф. журн. «Медицина». - 2015. - № 8/158. - С. 1012.

210. Рахманин, Ю. А. Комплексный подход к гигиенической оценке качества жизни учащихся / Ю. А. Рахманин [и др.] // Гигиена и санитария. - 2010. - № 2. -C. 67-70.

211. Результаты гигиенической оценки здоровья современных школьников / Ю. В. Ерофеев [и др.] // Здоровье населения и среда обитания. - 2012. - № 8. - С. 1012.

212. Рекомендации по оказанию медицинской помощи обучающимся медицинское профессиональное консультирование и профессиональная ориентация обучающихся :федер. протокол ФП РОШУМЗ-5-2014 / Всерос. о-во развития шк. и унив. медицины и здоровья. - Москва, 2014. - 16 с.

213. Респираторная мышечная дисфункция и низкая физическая активность у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани / М. В. Вершинина [и др.] // Кубанский науч. мед. вестн. - 2009. - № 6. - С. 20-24.

214. Реуцкий, И. А. Физическая диагностика заболеваний суставов, мышц, фасций и сухожилий : пособие для студентов и молодых врачей / И. А. Реуцкий, В. Н. Олефиренко, И. С. Светличный. - Москва : Теис, 1999. - 219 с.

215. Риск-ассоциированные нарушения здоровья учащихся начальных классов школьных образовательных организаций с повышенным уровнем интенсивности и напряженности учебного процесса / Н. В. Зайцева [и др.] // Анализ риска здоровью. - 2017. - №1. - С. 66-83.

216. Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях" [Электронный ресурс] : СанПиН 2.4.2.2821-10. - Утв. 29 декабря 2010 г. - URL: http://docs.cntd.ru/document/902256369. - [Дата обращения: 18.10.2016].

217. Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы образовательных организаций дополнительного образования детей" [Электронный ресурс] : СанПиН 2.4.4.3172-14. - Утв. 4 июля 2014 г. - URL: http://docs.cntd.ru/document/420207400 . - [Дата обращения: 18.10.2016].

218. Сарычев, А. С. Методы раннего выявления формирующегося утомления организма нефтяников в процессе нефтедобычи на материковом шельфе Баренцева моря / А. С. Сарычев // Экология человека. - 2008. - № 8. - С. 46-48.

219. Сафонкина, С. Г. Научно-методическое обоснование подходов к обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в образовательных учреждениях / С. Г. Сафонкина, В. В. Молдованов // Здоровье населения и среда обитания. - 2013. - № 12. - С. 37-39.

220. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ "HemoSpectr" № 2001610571 / Мосур Е. Ю. ; Омский государственный университет (Россия). - Заявка № 2001610305 от 19.03.2001. - Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 17.05.2001.

221. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях : пер. с болг. / Д. Сепетлиев. - Москва : Медицина, 1968. - 419 с.

222. Синдром Марфана в практике педиатра / В. М. Делягин [и др.] // Педиатрия.

- 1989. - № 6. - C. 65-70.

223. Системная гигиеническая диагностика санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся / В. Р. Кучма [и др.]. - Москва : ФГБНУ НЦЗД, 2014.

- 304 с.

224. Современные направления профилактической работы в образовательных организациях / В. Р. Кучма [и др.] // Гигиена и санитария. - 2014. - № 6. - С. 107111.

225. Современные проблемы школьного обучения: пути гигиенической оптимизации / М. И. Степанова [и др.] // Вестн. РАМН. - 2009. - № 5. - С. 30-33.

226. Соколова, Н. В. Комплексный подход к оценке качества жизни учащейся молодежи / Н. В. Соколова, И. К. Рапопорт // Изв. Воронежского гос. пед. ун-та. -2017. - № 2 (275). - С. 6-10.

227. Соколова, С. Б. Табакокурение среди современных подростков: новые тренды и пути снижения // Вопр. шк. и унив. медицины и здоровья. - 2017. - № 3.

- с. 40-46.

228. Сотникова, Е. Н. Мониторинг здоровья детей в образовательных учреждениях - пути реализации / Е. Н. Сотникова, П. И. Храмцов // Шк. здоровье.

- 2010. - №4. - С. 7-11.

229. Сохранение здоровья школьников путем оптимизации их обучения / В. Р. Кучма [и др.] // Рос. педиатр. журн. - 2011. - № 3. - С. 42-45.

230. Сравнительный ретроспективный анализ физического и биологического развития школьников Москвы / В. Р. Кучма [и др.] // Гигиена и санитария. - 2012.

- № 4. - С. 47-52.

231. Степанов, С. Ю. От здоровьесберегающего образования к здоровьесозидающему / С. Ю. Степанов, Е. З. Кремер // Образоват. политика. -2011. - № 1 (51). - С. 88-91.

232. Степанова, М. И. Интерактивная доска: безопасное использование / М. И. Степанова // Шк. технологии. - 2011. - № 2. - С. 128-131.

233. Степанова, М. И. О гигиенической экспертизе образовательных программ и технологий / М. И. Степанова // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы : материалы всерос. конф. - Москва. - С. 329-331.

234. Стратегия "Здоровье и развитие подростков в России" / А. А. Баранов [и др.]. - Изд. 3-е, испр. и доп. - Москва : Педиатръ, 2014. - 111 с.

235. Стрельцова, Е. В. Семейный анализ фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани / Е. В. Стрельцова, А. С. Калмыкова // Мед. вестн. Сев. Кавказа. - 2011. - № 1. - С. 36-39.

236. Суворова, А. В. Динамика показателей состояния здоровья детей и подростков Санкт-Петербурга за 20-летний период / А. В. Суворова, И. Ш. Якубова, Т. С. Чернякина // Гигиена и санитария. - 2017. - Т. 96, № 4. - С. 332338.

237. Сухарев, А. Г. Комплексная оценка условий воспитания и обучения детей и подростков в образовательном учреждении : метод. пособие / А. Г. Сухарев, Л. Я. Каневская. - М., 2002. - 206 с.

238. Сухарева, Л. М. Заболеваемость и умственная работоспособность московских школьников / Л. М. Сухарева, И. К. Рапопорт, М. А. Поленова // Гигиена и санитария. - 2014. - №3. - С. 64-67.

239. Сухарева, Л. М. Заболеваемость московских школьников в динамике обучения с первого по девятый класс / Л. М. Сухарева, Л. С. Намазова-Баранова, И. К. Рапопорт // Рос. педиатр. журн. - 2013. - № 4. - С. 48-53.

240. Сухарева, Л. М. Новые подходы к гигиенической оценке условий и режимов обучения в общеобразовательных учреждениях / Л. М. Сухарева [и др.] // Здоровье населения и среда обитания. - 2013. - № 8. - С. 4-5.

241. Теппер, Е. А. Анализ здоровья школьников, начавших обучение в разном возрасте / Е. А. Теппер, Т. Е. Таранушенко // Здравоохранение Рос. Федерации. -2013. - № 3. - С. 42-50.

242. Трисветова, Е. Л. Врожденные дисплазии соединительной ткани: клиническая и молекулярная диагностика / Е. Л. Трисветова, А. А. Бова, С. П. Фещенко // Мед. новости. - 2000. - № 5. - С. 23-29.

243. Трисветова, Е. Л. Малые аномалии сердца / Е. Л. Трисветова, А. А. Бова // Клин. медицина. - 2002. - № 1. - С. 9-15.

244. Турчанинов, Д. В. К вопросу о качестве здоровья сельского населения / Д. В. Турчанинов // Дисплазия соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии : сб. науч. тр. - Казань, 2007. - С. 227-228.

245. Тябут, Т. Д. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани / Т. Д. Тябут, О. М. Каратыш // Соврем. ревматология. - 2009. - № 2. - С. 19-23.

246. Уровень санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных учреждений и здоровье детей г. Москвы / В. Р. Кучма [и др.] // Вопр. шк. и унив. медицины и здоровья. - 2014. - № 1. - С. 11-22.

247. Условия формирования здоровья трудового потенциала: проблемы и пути решения / Кучма В.Р. [и др.] // Медицина труда и промышленная экология. - 2017.

- № 8. - С. 50-54.

248. Факторы риска формирования отклонений в состоянии здоровья в подростковом возрасте / И. В. Звездина [и др.] // Гигиенические проблемы школьных инноваций. - Москва : НЦЗД РАМН, 2009. - С. 106-119.

249. Фаустов, А. С. Сравнительная гигиеническая оценка обучения учащихся в инновационных и массовых общеобразовательных школах / А. С. Фаустов, О. А. Фураева // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы : материалы всерос. конф. - Москва, 2002. - С. 366-367.

250. Федеральные рекомендации по оказанию медицинской помощи обучающимся / В. Р. Кучма [и др.]. - Москва, 2015. - 18 с.

251. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы). В 2 т. Т. 1 / ред. А. А. Баранов, Л. А. Шеплягина. - Москва : Гэотар-Медиа, 2006. - 432 с.

252. Фураева, О. А. Гигиенические аспекты инновационных технологий обучения в общеобразовательной школе / О. А. Фураева, Н. А. Степкина // Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века : материалы IX Всерос. съезда гигиен. и санитар. врачей. - Москва, 2001. - Т. 2. - С. 511-514.

253. Хабиров, Ф. А. Руководство по клинической неврологии позвоночника / Ф. А. Хабиров. - Казань : Медицина, 2006. - 520 с.

254. Черненков, Ю. В. Состояние здоровья школьников в условиях профильного обучения / Ю. В. Черненков, А. Ю. Сердюков // Экология человека. - 2011. - № 1.

- С. 51-54.

255. Шевченко, Л. Р. Влияние уровня тревожности на самооценку старших подростков [Электронный ресурс] / Л. Р. Шевченко // Науч.-метод. электрон.

журн. «Концепт». - 2015. - Т. 10. - С. 51-55. - URL: http://e-koncept.ru/2015/95054.htm.

256. Шиллер, Н. Б. Клиническая эхокардиография / Н. Б. Шиллер, М. А. Осипов.

- 2-е изд. - Москва : Практика, 2005. - 344 с.

257. Ширинский, В. А. Интегральная оценка состояния функциональных систем организма / В. А. Ширинский, З. З. Брускин // Гигиена и санитария. - 1979. - № 8.

- С. 32-36.

258. Шубочкина, Е. И. Оценка связи между показателями состояния здоровья детей и уровнем санэпидблагополучия образовательных учреждений / Е. И. Шубочкина, В. В. Молдаванов, Е. М. Ибрагимова // Материалы Пленума НС по экологии человека и гигиене окружающей среды «Научно-методологические и законодательные основы совершенствования нормативно-правовой базы профилактического здравоохранения: проблемы и пути решения. - Москва, 2012.

- с. 491-493.

259. Щеплягина, Л. А. Динамика и факторы риска неинфекционных заболеваний у детей [Электронный ресурс] / Л. А. Щеплягина, С. Е. Лебедькова, Г. Ю. Евстифеева. - Оренбург : ОрГМА, 2007. - 79 c. - URL: http: //www.iprbookshop .ru/31817.html

260. Щеплягина, Л. А. Особенности состояния здоровья детей из районов экологического неблагополучия : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Л. А. Щеплягина. - Москва, 1995. - 48 с.

261. Энциклопедия для родителей / под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. -Москва : ПедиатрЪ, 2017. - 740 с.

262. Ягода, А. В. Особенности психической дезадаптации у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца / А. В. Ягода, Н. Н. Гладких, И. В. Боев // Терапевт. арх. - 2005. - № 12. - С. 29-32.

263. Яковлев, В. М. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани / В. М. Яковлев, А. В. Глотов, А. В. Ягода. -Ставрополь, 2005. - 232 с.

264. Яковлев, В. М. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани / В. М. Яковлев, Г. И. Нечаева. - Омск : ОГМА, 1994. - 217 с.

265. Ямпольская, Ю. А. Физическое развитие школьников Москвы в последние годы (2005-2007) / Ю. А. Ямпольская // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XII конгр. педиатров России. - Москва, 2008. - 402 с.

266. Activated interstitial myofibroblasts express catabolic enzymes and mediate matrix remodeling in myxomatous heart valves / E. Rabkin [et al.] // Circulation. -2001. - Vol. 104, № 21. - P. 2525-2532.

267. Assessment of psychological well-being dating and dynamics of clinical symptoms in mitral valve prolapse patients with anxiety disorders receiving long-term integrative psychotherapy / E. Pervichko [et al.] // Eur. Psychiatry. - 2015. - Vol. 30, suppl. 1. - P. 1652. 4.

268. Autosomal dominant supravalvular aortic stenosis: largethree-generation family / M. A. Schmidt [et al.] // Am. J. Med. Genet. - 1989. - Vol. 32, № 3. -P. 384-389.

269. Beighton, P. Namaqualand hip dysplasia: an autosomal dominant entity / P. Beighton, G. Christy, I. D. Learmonth // Am. J. Med. Genet. - 1984. - Vol. 19, № 1. -P. 161-169.

270. Boreham, C. The physical activity, fitness and health of children / C. Boreham C. Riddoch // J. Sport Sci. - 2001. - Vol. 19. - P. 915-929.

271. Cardiac, sceletal and ocular abnormalities in patients with Marfan's syndrome and in their relatives. Comporison with the cardiac abnormalities in pacients hyphoscoliosis / L. Bruno [et al.] // Br. Heart J. - 1984. - Vol. 51, № 2. - P. 220-230.

272. Chakravarthy, M. V. An obligation for primary care physicians to prescribe physical activity to sedentary patients to reduce the risk of chronic health conditions / M. V. Chakravarthy, M. J. Joyner, F. W. Booth // Mayo Clin Proc. - 2002. - Vol. 77, № 2. - P. 165-173.

273. Cheah, K. S. Collagen genes and inherited connective tissue disease / K. S. Cheah // Biochem J. - 1985. - Vol. 229, № 2. - P. 287-303.

274. Clinical features of children, adolescents, and adults with coexisting hypermobility syndromes and von Willebrand disease / S. A. Hall [et al.] // Pediatric Blood and Cancer. - 2018. - Vol. 65, № 12. - e27370. doi: 10.1002/pbc.27370.

275. Cohen, S. Ehlers-Danlos hypermobility type in an adult with chronic pain and fatigue: a case study / S. Cohen, F. Markham // Clin. Case Rep. - 2017. - Vol. 5, № 8. -P. 1248-1251.

276. Construction and validation of the scoliosis quality of life index in adolescent idiopathic scoliosis / R. J. Feise [et al.] // Spine. - 2005. - Vol. 30, № 11. - P. 13101315.

277. Cutis laxa arising from frameshift mutations in exon 30 of the elastin gene (ELN) / M.-C. Zhang [et al.] // J. Biol. Chem. - 1999. - Vol. 274, № 2. - P. 981-986.

278. Dietz, H. C. 2006 Curt Stern Award Address. Marfan syndrome: from molecules to medicines / H. C. Dietz // Am. J. Hum. Genet. - 2007. - Vol. 81, № 4. - P. 662-667.

279. Effect of modern students' lifestyle on their physical development / V. R. Kuchma [et al.] // Int. J. Biomed. - 2012. - Vol. 2, № 4. - P. 282-284.

280. Exclusion of calcitonin as a candidate gene for the basic defect in a family with autosomal dominant supravalvular aortic stenosis / C. P. Bennett [et al.] // J. Med. Genet. - 1988. - Vol. 25, № 5. - P. 311-312.

281. Fibrillin binds calcium and is coded by cDNAs that reveal a multidomain structure and alternatively spliced exons at the 5-prime end / G. M. Corson [et al.] // Genomics. - 1993. - Vol. 17, № 2. - P. 476-84.

282. Genetic evidence that mutations in the COL1A1, COL1A2, COL3A1, or COL5A2 collagen genes are not responsible for mitral valve prolapse /A. M. Henney [ et al.] // Br. Heart J. - 1989. - Vol. 61, № 3. - P. 292-299.

283. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. - Geneva : World Health Organization, 2009. - 170 p.

284. Global recommendations on physical activity for health [Electronic resource]. -Geneva : World Health Organization, 2010. - URL: http://www.who. int/dietphysicalactivity/publications/9789241599979/en/index. -[Access date: 23.02.2012].

285. Global tobacco surveillance system / C. W. Warren [et al.]. - USA : CDC Foundation, 2009. - P. 20-50. J Sch Health. 2005 Jan;75(1):15-24.

286. Hand grip strength: outcome predictor and marker of nutritional status / K. Norman [et al.] // Clin Nutr. - 2011. - Vol. 30, № 2. - P. 135-142.

287. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 1993/1994 survey [Electronic resource]. - URL: http://www.euro.who.int/ru. -[Access date: 10.02.2018].

288. Hurrelmann, K. Risk behaviour in adolescence: the relationship between developmental and health problems / K. Hurrelmann, M. Richter // J. Publ. Health. -2006. - Vol. 14. - P. 20-28.8.

289. Kunst, A. Socioeconomic inequalities in smoking in the European Union. Applying an equity lens to tobacco control policies [Electronic resource] / A. Kunst, K. Giskes, J. Mackenbach. - Rotterdam : Department of Public Health, Erasmus Medical Center, 2004. - URL: http://old.ensp.org/files/ensp socioeconomic inequalities in smoking in eu.pdf. -[Access date 20.05.2017].

290. Mapping of the first locus for autosomal dominant myxomatous mitral valve prolapse to chromosome 16p11.2-p.12.1 / S. Disse [et al.] // Am. J. Hum. Genet. - 1999. - Vol. 65, № 5. - P. 1242-51.

291. McKusick, V. A. The classification of heritable disorders of connective tissue / V. A. McKusick // Birth Defects Orig. Artic. Ser. - 1975. - Vol. 11, № 6. - P. 1-9.

292. Milewicz, D. M. Genetic disorders of the elastic fiber system / D. M. Milewicz, Z. Urban, C. Boyd // Matrix Biology. - 2000. - Vol. 19, № 6. - P. 471-480.

293. Nechaeva, G. I. Manifi ctation, diagnostics, prognosis and rehabilitation of the patients with cardiogemodynamic syndromes associated with connective tissue dysplasia / G. I. Nechaeva, V. M. Jakovlev, V. P. Konev // Int. J. Im. - 1997. - № 4. -P. 43.

294. Partial sequence of a candidate gene for the Marfan syndrome / C. L. Maslen [et al.] // Nature. - 1991. - Vol. 352, № 6333. - P. 334-337.

295. Phenotyping and genotyping of skeletal dysplasias: Evolution of a center and a decade of experience in India / A. Uttarilli [et al.] // Bone. - 2019. - Vol. 120. - P. 204211.

296. Preventing tobacco use among youth and young adults: a report of the Surgeon General [Electronic resource] / US Department of Health and Human Services, 2012. -URL : http : //www.surgeongeneral .gov/library/reports/preventing-youth-tobacco-use/full-report.pdf. - [Access date: 21.05.2017].

297. Pyeritz, R. E. Current Concepts. The Marfan Syndrome: diagnosis and managerment / R. E. Pyeritz, V. A. McKusick // New Engl. J. Med. - 1979. - Vol. 300, № 14. - P. 772-777.

298. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome / A. Paepe [et al.] // Am. J. Med. Genetics. - 1996. - Vol. 62. - P. 417-426.

299. Revised genomic organization of FBN1 and significance for regulated gene expression / N. J. Biery [et al.] // Genomics. - 1999. - Vol. 56, № 1. - P. 70-77.

300. Rodney, G. Comment on: the multisystemic nature and natural history of joint hypermobility syndrome and Ehlers-Danlos syndrome in children: reply / G. Rodney //Rheumatology. - 2018. - Vol. 57, № 12. - P. 2250-2251.

301. Social determinants of health and well-being among young people. Health Behavior in School-aged Children (HBSC) study: International report from the 2009/2010 survey / C. Currie [et al.]. - Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2012. - 272 p.

302. Three-Dimensional mitral valve morphology in children and young adults with marfan syndrome / M. A. Jolley [et al.] // J. Am. Soci. Echocardiogr. - 2018. - Vol. 31, № 11. - P. 1168-1177.

303. Word Hearth Organization task force on recommendations for standartization of measurements from M-mode echocardiograms : report of the Joint International Society and Federation of Cardiology / R. A. O'Rource [et al.] // Circulation. - 1984. - Vol. 69, № 4. - P. 854-857.

304. World Health Organization. Who report on the global tobacco epidemic, 2008 / The MPOWER Package. - Geneva : WHO, 2008. - 329 p.

305. Youth risk behavior surveillance - selected steps communities, 2005 / N. D. Brener [et al.] // Morb. Mortal. Wkly. Rep. - 2007. - Vol. 56, № 2. - P. 1-16.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Внешние признаки дисплазии соединительной ткани

Признаки Наличие ДК

1. Деформация грудной клеши П-Ш степени 15.17

2. Поперечное плоскостопие 6.42

3. Синдром "прямой спины" 10.15

4. Гипермобильность суставов 6.42

5. Гипотрофия мышц 8.75

6. Сколиоз позвоночника 6.53

7. Гипрекифоз грудного отдела позвоночника 8.97

8. Варикозное расширение вен нижних конечностей 5.83

9. Индекс Варги меньше 1.5 4.74

10. Гиперрастяжимая кожа 10.33

11. Тонкая, просвечивающая кожа 4.57

12. Деформация грудной клетки I степени 7.08

13. Индекс Варги 1.5-1.7 329

14. Астеническая грудная клетка 3.99

15. Продольное плоскостопие 5.16

16. Вентральные грыжи 9.55

17. Заживление кожи в виде папиросной бумаги 6.68

18. Расширение пупочного кольца 5.70

19. Диастаз прямых мышц живота 3.51

20. Нарушение ¡рефракции 2.89

21. Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника 7.14

22. Полая стопа 5.56

23. Гипотония мышц 3.75

24. Долихостеномелия 4.98

25. Дряблая, вялая кожа 5.91

26. Вывихи в суставах 5.75

27. Атрофические стрии на коже 4.31

28. Арахнодактилия, МИ=8.1-8.5 4.12

29. Неправильный прикус 3.42

30. Сацдалевидная щель 2.06

31. Второй палец стопы больше первого 1.93

32. 'Мятые" ушные раковины 6.53

33. Готическое небо 4.30

34. Голубые склеры 5.56

35. Х-образное искривление конечностей 5.56

36. О-образное искривление конечностей 2.55

37. Микрогения 1.30

Внутренние признаки дисплазии соединительной ткани

1. Псевдодилатационный вариант торако-диафрашальшго сердца 5.68

2. Ложностенотический вариант тсраио-диафрагмальното сердца 6.41

3. Повышение АД 6.42

4. Пролапс митрального клапана 9.18

5. Мерцательная аритмия 7.51

6. Торако-диафратмальный вариант легочного сердца 4.55

7. Политопная экстрасистолия 4.62

8. Ш В вариант сократительной функции миокарда 7.67

9. Гипокинетический тип кровообращения 6.48

10. Миопия 6.48

11. Трахеобронхомаляция 6.76

12. Синусовая тахикардия 6.42

13. Отслойка сетчатки 9.86

14. I В вариант сократительной функции миокарда 7.04

15. Экстрасистолия 8.75

16. Ш Б вариант сократительной функции миокарда 7.67

17. Аномальная хорда 3.53

18. Дыхательная недостаточность 4.53

19. Расширение корня аорты 3.53

20. Трахеобронхомегалия 5.63

21. Нарушения в проводящей системе сердца 3.40

22. Астигматизм 7.04

23. Нефроптоз 7.67

24. Пролапс трикуспцдального клапана 3.53

25. Расширение легочной артерии 1.31

Приложение 2

Карта обследования №_

Дата заполнения_ ФИО "

Класс_ Домашний адрес_

Дата рождения: день_месяц_год_

Жалобы:

Боль в области сердца: частота_характер_

локализация_длительность_

причины_чем купируется_

сердцебиение_перебои в работе сердца_

Боль в грудной клетке_

Локализация_связь с дыханием_

Кашель_Одышка_

Головная боль_локализация_

частота__________________________длительность_________________________

Головокружение_ортостатические,_клиностатические_

_обмороки_потливость_

зябкость конечностей_

Утомляемость_

Общая слабость_

Снижение работоспособности_Снижение памяти, внимания_

Нарушения сна_

Со стороны других органов и систем_

Anamnesis morbi:

Считает себя больным начало заболевания

Отмечает связь заболевания с_

Динамика и особенности развития симптомов_

Anamnesis vitae:

Родился_по счету ребенком, здоровым, часто простужался, заболевания

Перенесенные операции, травмы_

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания_

Наследственность_

Непереносимость качки, каруселей, душного помещения_

Аллергоанамнез_

Другое________________________________________________

Объективное обследование: Рост (см) Вес (кг)

Окружность грудной клетки (см)

Состояние удовлетворительное,_

Питание достаточное, повышенное, пониженное Нормостеник, астеник, гиперстеник

Дермографизм_

Кожные покровы_

Температура тела_

Видимые слизистые_

Склеры_

Периферические лимфоузлы_

Щитовидная железа_

Кисти_

Суставы_

Грудная клетка правильной формы, расширена в_отделах, бочкообразная,

деформирована,_перкуторно звук лёгочный, коробочный_

Дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено_

ЧДД_д в' Хрипы: сухие рассеянные, влажные_

Гран. сердца: левая_от средне-ключичной линии на_см, на уровне_ребра; правая

от правого края грудины_;верхняя_межреберье,_край_ребра;

Тоны звучные, приглушены_ритмичные, аритмичные_

Ps_уд в', ритмичный, аритмичен (экстрасистолия, мерцательная аритмия, дефицит

пульса)_

Полость рта_зубы_язык чистый, влажный, серо-белый налет, желто-белый,

плохо пахнущий, атрофия сосочков, сухой_

Живот_формы, послеоперационные рубцы, вздут, увеличен за счет ПЖК

при пальпации мягкий, вздут, болезненность в Кера_Ортнера_

Печень не пальпируется, выступает из под края рёберной дуги на_см., край

контур_форма_болезненность_консистенция_

Селезенка не пальпируется, пальпируется_размер_плотность_

Форма_подвижность_

Пульсация на тыле стоп достаточная, ослаблена_

Варикозно расширенные вены, трофические нарушения, периферические отёки_

отёчность голеней, пастозность голеней_

Проба Штанге

Пульс исходный Задержка дыхания на вдохе Пульс после пробы

Статическая выносливость мышц живота секунд Количество жимов пресса за 1 мин

Динамометрия (сила сгибателей пальцев рук) пр лев

Статическая выносливость мышц рук Прав. Лев.

0,75 тах прав. 0.75 тах лев.

Проба Мартине-Кушелевского

ПОКАЗАТЕЛИ Исходные 1 минута 3 минута

ПУЛЬС

АД сист

АД диаст

Отмечалась ли в детстве повышенная утомляемость при физических играх , физической работе? ДА НЕТ?

Переносимость спортивных нагрузок в детстве_

Физкультурные навыки давались легко, с определенными дополнительными усилиями, труднее , чем сверстникам?

Отмечалась ли в детстве повышенная утомляемость при интеллектуальных играх, умственной работе? ДА НЕТ?

Переносимость умственных нагрузок в детстве_

Успеваемость в школе, другом учебном заведении_

давалась легко, с определенными дополнительнымиусилиями, труднее, чем сверстникам?

Причинавыбора данной профессии: династия, перспективы карьерного роста, социальных благ, призвание, другая

Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений

Вопросы (заполняется врачом) Да Балл Нет

1. Характеристика изменения окраски и состояния кожи: а) «сосудистое ожерелье» (пятнистая гиперемия на шее, лице и груди при внешнем осмотре); б) окраска кистей, стоп: обычная, изменена (бледные, гиперемированные, цианотичные - акроцианоз, «мраморные») Да Да 5 5 Нет Нет

2. Оценка дермографизма, вызываемого на передней поверхности грудной клетки: стойкий - более 10 мин (красный, розовый, белый, возвышающийся) Да 4 Нет

3. Оценка степени потливости: а) локальное повышение потливости (выраженная влажность ладоней, стоп, подмышечных впадин или др.) б) генерализованная потливость (повышенная диффузная влажность всех перечисленных выше областей, а также кожных покровов в целом — область груди, спины, живота и т. п.). Да Да 4 5 Нет Нет

4. Наличие изменений температуры: а) субфебрилитет (постоянное повышение температуры в пределах 37—38 °С); б) подъемы температуры, возникающие внезапно при отсутствии соматических заболеваний. Да Да 6 7 Нет Нет

5. Наличие ухудшения самочувствия при смене погоды. Да 4 Нет

6. Плохая переносимость холода, жары, духоты. Да 4 Нет

7. Лабильность АД (указание в анамнезе и при двукратном измерении): в начале и конце осмотра - различия не менее 20-30 мм рт. ст. Да 8 Нет

8. Лабильность сердечного ритма (колебания пульса в начале и конце осмотра 10 ударов в 1 мин). Да 8 Нет

9. Гипервентиляционный синдром (нарушение глубины и частоты дыхания, чувство «нехватки воздуха). Да 8 Нет

10. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (при отсутствии органической патологии). Да 6 Нет

11. Наличие вегето-сосудисгых кризов, мигреней, склонности к обморокам. Да 10 Нет

12. Наличие повышенной тревожности, раздражительности, гневливости, несдержанности, чувства беспокойства, страха, резкие смены настроения, астения. Да 7 Нет

13. Повышенная нервно-мышечная возбудимость: симптом Хвостека, склонность к мышечным спазмам (карпопедальные судороги: «сведение» пальцев кистей, стоп, рука «акушера», нога «балерины»). Да 6 Нет

Внешние признаки дисплазии соединительной ткани

Признаки Наличие

1. Деформация грудной клетки П-Ш степени

2. Поперечное плоскостопие

3. Синдром Sпрямой спиный

4. Гипермобильность суставов

5. Гипотрофия мышц

6. Сколиоз позвоночника

7. Гипрекифоз грудного отдела позвоночника

8. Варикозное расширение вен нижних конечностей

9. Индекс Варги меньше 1.5

10. Гиперрастяжимая кожа

11. Тонкая, просвечивающая кожа

12. Деформация грудной клетки I степени

13. Индекс Варги 1.5-1.7

14. Астеническая грудная клетка

15. Продольное плоскостопие

16. Вентральные грыжи

17. Заживление кожи в виде папиросной бумаги

18. Расширение пупочного кольца

19. Диастаз прямых мыши, живота

20. Нарушение рефракции

21. Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника

22. Полая стопа

23. Гипотония мышц

24. Долихостеномелия

25. Дряблая, вялая кожа

26. Вывихи в суставах

27. Атрофические стрии на коже

28. Арахнодактилия, МИ=8.1-8.5

29. Неправильный прикус

30. Сацдалевцдная щель

31. Второй палец стопы больше первого

32. SМятыеS ушные раковины

33. Готическое небо

34. Голубые склеры

35. Х-образное искривление конечностей

36. О-образное искривление конечностей

37. Микрогения

Внутренние признаки дисплазии соединительной ткани

1. Псевдодилатационный вариант торако-диафрагмального сердца

2. Ложностенотический вариант торако-диафрагмального сердца

3. Повышение АД

4. Пролапс митрального клапана

5. Мерцательная аритмия

6. Торакодиафрагмальный вариант легочного сердца

7. Политопная экстрасистолия

8. Ш В вариант сократительной функции миокарда

9. Гипокинетический тип кровообращения

10. Миопия

11. Трахеобронхомаляция

12. Синусовая тахикардия

13. Отслойка сетчатки

14. I В вариант сократительной функции миокарда

15. Экстрасистолия

16. Ш Б вариант сократительной функции миокарда

17. Аномальная хорда

18. Дыхательная недостаточность

19. Расширение корня аорты

20. Трахеобронхомегалия

21. Нарушения в проводящей системе сердца

22. Астигматизм

23. Нефротго

24. Пролапс трикуспидального клапана

25. Расширение легочной артерии

Приложение 3

Данные анкеты будут использованы только в научных целях. Конфиденциальность данных гарантируется в соответствии с законодательством РФ. Анкета

ФИО бытовые условия

1. По данному адресу Вы проживаете 1) с рождения 2) 5-10лет 3) 10-15 лет

2. Вы проживаете 1) в отдельной квартире 2) в отдельном доме 3) в квартире с подселением 4) в общежитии

3. Дом, в котором Вы проживаете 1) кирпичный 2) панельный 3) деревянный 4) другой_

4. В Вашем доме есть синтетические ковровые покрытия 1) нет 2) есть последние 12 месяцев 3) есть уже давно (более 12 месяцев)

5. Для ремонта Вашей квартиры использовались ДСП 1) нет 2) в течение последних 12 месяцев 3) да, больше года назад

6. Для ремонта Вашей квартиры использовались виниловые обои 1) нет 2) в течение последних 12 месяцев 3) да, больше года назад

7. Для ремонта Вашей квартиры использовались краски 1) нет 2) в течение последних 12 месяцев 3) да, ранее последних 12 месяцев