Нарушения фетоплацентарного гомеостаза во втором триместре осложненной беременности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Джабиев, Алан Валерьевич

• Джабиев, Алан Валерьевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Джабиев, Алан Валерьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФОРМИРОВАНИИ МАТОЧНО-ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА И ИЗМЕНЕНИЯХ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И ОСЛОЖНЕНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

1.1. Морфологические аспекты формирования плаценты и маточно-плацентарных взаимоотношений

1.2. Структура и функциональные свойства тромбоцитов

1.3. Патогенез нарушений функционального состояния плода

1.4. История применения допплерометрии в акушерстве

1.5. Значение допплерометрии в оценке маточно-плацентарно-плодового кровообращения

1.6. Компьютерная морфометрия клеток

ГЛАВА И. ПРОГРАММА, КОНТИНГЕНТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика базы, контингент, программа исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Оценка соматического и репродуктивного здоровья обследуемых женщин

2.2.2. Оценка течения беременности по триместрам

2.2.3. Оценка состояния тода и фетоплацентарного комплекса

2.2.4. Ультразвуковая диагностика и допплерометрия

2.2.5. Интегральная ог^енка осложнений беременности в 111 триместре

2.2.6. Интегральная оценка кровотока

2.2.7. Оценка исхода беременности

2.2.8. Прижизненная компьютерная фазометрия объектов

2.2.9. Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

ЖЕНЩИН

ГЛАВА IV. ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В СИСТЕМЕ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» И ВНУТРИПЛОДОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ЖЕНЩИН ПРИ НОРМАЛЬНОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

4.1. Динамика изменений показателей маточно-плацентарной гемодинамики во втором триместре нормальной и осложненной беременности

4.2. Динамика изменений показателей плацентарно-плодовой гемодинамики во втором триместре нормальной и осложненной беременности

4.3. Динамика изменений показателей внутриплодовой гемодинамики во втором триместре нормальной и осложненной беременности

4.4. Интегральная оценка кровотока

4.5.Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов

периферической крови

4.6. Корреляционный анализ данных компьютерной морфометрии и

результатов гемостазиологических исследований

ГЛАВА V. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ НА ОСНОВАНИИ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

5.1. Оценка осложнений третьего триместра

5.2. Допплерометрическая характеристика групп по ИПОБ

5.3. Оценка исходов беременности

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

133

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД Артериальное давление

АП Артерии пуповины

АТФ Аденозинтрифосфат

ГА Грудной отдел аорты

ЗР Задержка роста

ЗРП Задержка роста плода

ИПОБ Интегральный показатель осложнений беременности

идп Интегрально-допплерометрический бальный показатель

имт Индекс массы тела

ино Индекс неонатальных осложнений

ИР Индекс резистентности

КФМ Компьютерная морфометрия

КТГ Кардиотокография

МА Маточные артерии

ПИ Пульсационный индекс

пл Плацентарное ложе

ПН Плацентарная недостаточность

ПС Перинатальная смертность

РЗ Разделительное значение

СА Спиральные артерии

сдо Систоло-диастолическое отношение

СМА Средняя мозговая артерия

УЗД Ультразвуковая диагностика

УЗИ Ультразвуковое исследование

УПБ Угроза прерывания беременности

ФПС Фетоплацентарная система

цнс Центральная нервная система

ЦТ Цитотрофобласт

рС02 Давление углекислого газа

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нарушения фетоплацентарного гомеостаза во втором триместре осложненной беременности»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Демографическая ситуация является одной из самых острых проблем сегодняшней России. Наша страна встала на путь депопуляции в 1992 году, когда не досчиталась 700 тысяч человек. В следующем году страна не досчиталась 800 тысяч человек, в 1994 - 960 тысяч, и затем каждый год теряла по одному миллиону. С началом перестройки стало стремительно ухудшаться социальное самочувствие населения. Разочарование и пессимизм, связанные с беспрецедентным наступлением бедности, поразили десятки миллионов россиян. И, как следствие, небывалое по своим масштабам снижение рождаемости - этого важнейшего демографического показателя. Из-за неродившихся тогда, 20 лет назад, количество сегодняшних потенциальных матерей значительно уменьшилось и их репродуктивное здоровье далеко от идеала. За период 1999-2009 гг. население страны уменьшилось на 4,4 миллиона, заболеваемость женского населения (на 100 000 человек в возрасте 18 лет и старше) эндометриозом возросла на 72,7% (1999 г. - 218,0; 2009 г. - 376,5), расстройствами менструации - на 53,0% (1999 г. - 1 358,0; 2009 г. - 2 077,6), бесплодием (на 100 000 женщин фертильного возраста) - на 34,9% (1999 г. -389,0; 2009 г.-524,9) [58].

Правительством РФ были предприняты ряд мер по преодолению сложившейся отрицательной динамики. Введены материальные поощрения в виде «материнского капитала» и национальные проекты, ставящие перед акушерством задачи по минимизации перинатальных потерь.

Особую проблему представляют беременные с экстрагенитальными заболеваниями, так как их количество в последнее время значительно возросло.

Основным ресурсом для снижения перинатальных потерь является борьба с плацентарной недостаточностью (ПН) и её последствиями (хронической гипоксией, асфиксией и т.д.). ПН - основная причина нарушения состояния плода во время беременности, и встречается при

беременности от 33% до 77% [3, 10, 17, 50, 51, 68, 81, 106]. Крайним проявлением ПН является задержка роста плода (ЗРП). ЗРП является фактором риска неблагоприятных перинатальных исходов. В структуре перинатальной смертности 23,2% - 25,0% занимает ЗРП и связанные с ней осложнения. ЗРП является неблагоприятным фоном для развития детей [44, 49, 71]. У 32,5% детей, рожденных с задержкой роста (ЗР), в возрасте одного года сохраняются отклонения в физическом развитии. У детей с ЗР выявляются изменения со стороны центральной нервной системы. Частота неврологических нарушений легкой степени в этой группе детей варьирует от 10 до 45%, тяжелой степени - от 7 до 9%. К 7-ми годам жизни у значительного количества детей, родившихся с признаками задержки роста, сохраняются изменения неврологического статуса [21, 51, 53].

Важную роль в борьбе с ПН представляет знание о правильном формировании плода и экстраэмбриональных структур, оценку которых можно проводить, благодаря возможностям ультразвуковой диагностики.

Переход первого триместра во второй знаменуется появлением ряда новых, весьма существенных изменений в организме плода и экстраэмбриоиальных структурах. Во-первых, возникшие закладки основных органов последовательно наращивают круг свойственных им функций, требуя для этого дополнительного питания, активизации обменных процессов, прироста объема плацентарно-плодного кровообращения. Система кровообращения опережает в своем развитии другие органы -формируется плодный тип циркуляции крови с тремя шунтами (венозный проток, овальное окно, боталлов проток), в которых происходит смешивание артериальной крови из вены пуповины с венозной кровыо. Интенсивно функционирует печень как основной орган эритропоэза. Постепенно начинают работать лимфоидные органы (тимус, селезенка, лимфоузлы и т.д.). Во-вторых, после некоторого ослабления вновь активизируется цитотрофобластическая инвазия, направленная главным образом в сторону миометриальных сегментов маточно-плацептарных артерий; это

обеспечивает необходимый для развития плода приток материнской артериальной крови в межворсинчатое пространство плаценты. В-третьих, происходят закономерные трансформации экстраэмбриональных органов: «мелькнув на мгновение» в 10-ой сомитной стадии, исчезает аллантоис, а вслед за ним желточный мешок; продолжается рост объема амниотической полости, которая смыкается со стенкой хориального мешка и вместе с ё.сарзЫапБ достигает париетального эндометрия, формируя постепенно типичные плодные оболочки. Далее акцентируется внимание на 2-ой волне инвазии цитотрофобласта, развитии плаценты, пуповины и формировании околоплодного пространства [48].

По современным представлениям адекватный прирост объема маточно-плацентарного кровотока при нормально протекающей беременности, происходит благодаря специфической гестационной перестройкой спиральных артерий, за счет инвазии вневорсиичатого цитотрофобласта в их стенки и разрушения гладкомышечных оболочек, вскрытия и последовательного расширения просвета спиральных артерий [16, 34].

При нарушении этих процессов не возникает адекватного прироста маточно-плацентарного кровотока, происходит нарушение микроциркуляции в ФПС, что приводит к первичной ПН. Общепринятым считается остановка второй волны инвазии на 15-16 недели беременности [16].

В работе Л.Н. Читиашвили (2007) по исследованию децидуального слоя, ворсин плаценты и маточно-плацентарной области у женщин, которые прервали беременность во втором триместре по социальным показаниям, было показано, что остановка второй волны инвазии цитотрофобласта происходит на 25-26 неделе беременности [63]. В свете этих данных, оценка изменения гемодинамики во втором триместре представляет собой большой интерес в прогнозировании ПН.

Внедрение диагностической ультрасонографии в клиническую медицину дало мощный импульс в развитии практического акушерства, возможность не только оценивать состояние плода и экстраэмбриональных

структур, но и прогнозировать развитие возможных осложнений беременности. Применение ультразвуковых методов исследования позволяет широко использовать возможности комплексной функциональной оценки эмбриона и экстраэмбриональных структур. Ценным дополнением к рутинным методам исследования служит ультразвуковая допплерометрия, основные параметры которой характеризуют состояние кровотока в маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системах. Изучение гемоциркуляции во втором триместре гестации позволяет прогнозировать осложнения беременности - преждевременные роды, а в дальнейшем - развитие преэклампсии, гипоксии плода, ЗРП. Большое значение имеет динамика маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения в периоды фетогенеза и плацентации [1, 2, 6, 10, 11, 19, 20, 30, 58, 65, 68, 76, 87, 89, 94, 102].

Так же большое значение для оценки гемоцеркуляции имеют нарушениям в системе свертывания - генетически детерминированные, приобретенные и комбинированные формы тромбофилии. Система гемостаза обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма, его целостность, гемостатический гомеостаз. Одними из важнейших гемокоагуляционных факторов являются тромбоциты, играющие ведущую роль в запуске процесса тромбообразования. Их функциональные свойства оказывают непосредственное влияние на гемореологию, гемодинамику и проницаемость сосудов, опосредуют причинно-следственные отношения адаптационных изменений в системе гемостаза на разных сроках беременности.

Система гемостаза материнского организма, и, в первую очередь, тромбоцитарное звено, воздействует на функцию спиральных артериол, с помощью которых осуществляется кровоснабжение плаценты. Тромбоциты способствуют регуляции кровотока в спиральных артериолах путем взаимодействия их тромбоксангенерирующей системы и простациклингенерирующей системы эндотелия. Известно, что активация

>

тромбоцитов в циркулирующей крови приводит к изменению дисковидной формы покоящихся клеток в сферообразную, свойственную клеткам с повышенной способностью к адгезии, образованию агрегатов и секреции биологически активных соединений, непосредственно участвующих или влияющих на гемостаз.

Углубленное исследование морфологического состояния позволяет установить функциональную полноценность клеток, в частности, степень их активации и прогнозировать возможные варианты развития процессов перестройки гемостаза. Компьютерная морфометрия (КФМ) является одним из современных и перспективных методов, позволяющих количественно оценить не только морфологические особенности тромбоцитов (размер, форму клетки, состояние грануломера), но и уровень их функциональной активности.

В настоящее время мнение о многофакторности ПН не утратило своего значения. В изучении гемодинамики в системе «мать-плацента-плод», за последнее десятилетие достигнуто много успехов. Однако до сих пор не определены четкие показатели во втором триместре беременности, которые можно было бы использовать с прогностической целью.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена поиском новых подходов, направленных на уточнение нерешенных вопросов патогенеза и диагностики развития ПН у женщин во втором триместре гестации.

Цель исследования: улучшить перинатальные исходы при осложненном течении беременности во II триместре на основании различий морфофункционального состояния фетоплацентарного гомеостаза.

Задачи исследования:

1. Определить особенности фетоплацентарной гемодинамики во II триместре при наиболее частых осложнениях беременности;

2. Изучить структурные особенности тромбоцитов периферической крови женщин с осложненным течением беременности во II триместре;

3. Оценить значение структурных особенностей тромбоцитов в патогенезе изменений фетоплацентарной гемодинамики;

4. Разработать критерии прогнозирования нарушений фетоплацентарной гемодинамики во II триместре осложненной беременности;

5. Обосновать комплекс профилактических мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с осложненным течением беременности во II триместре.

Научная новизна. Расширены представления о патогенезе нарушений фетоплацентарного гомеостаза во II триместре при наиболее частых осложнениях беременности. Допплерометрические показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока во II триместре гестации свидетельствуют о снижении сопротивления току крови в маточных артериях и стабилизации кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода при физиологической беременности и изменении кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода при наиболее частых осложнениях беременности.

Показано, что в основе патогенеза нарушений фетоплацентарной гемодинамики лежат изменения гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов - снижение числа тромбоцитов покоя (до 45%), увеличение содержания клеток с низким (до 32%) и высоким уровнем активации (до 15%), при резком, практически в два раза, повышении числа дегенеративных тромбоцитов; вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов связана с появлением в русле достоверно более высокого числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий, а также их гиперфункцией (перепрофилирование морфофункционального состояния в сторону активации и реализации гиперкоагуляции).

Неполноценность гестационных изменений эпдометриального и особенно миометриального сегментов маточно-плацентарных артерий

плацентарного ложа матки приводило к незрелости и нарушению II волны инвазии цитотрофобласта у женщин с осложненным течением беременности.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (РУДЫ) «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», в соответствии с основными направлениями «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», приоритетного национального проекта «Здоровье» РФ.

В результате проведенной работы дано научное обоснование прогнозирования перинатальных исходов у женщин с осложненным течением беременности. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Практическая значимость. Разработаны критерии и предложен алгоритм прогнозирования нарушений фетоплацентарного гемеостаза при осложнениях беременности. Выявлена прямая корреляционная зависимость нарушений фетоплацентарной гемодинамики от структурных особенностей тромбоцитов и изменений показателей плазменного звена гемостаза, а так же степени антенатального риска от нарушений фетоплацептарного гомеостаза.

Разработанные критерии прогнозирования нарушений фетоплацептарного гомеостаза во II триместре позволили выделить группу риска по развитию ПН и обосновать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у женщин с осложненным течением беременности.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования,

результаты исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, содержащий 64 работу отечественных и 46 -зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 28 рисунками.

ГЛАВА I

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФОРМИРОВАНИИ

МАТОЧНО-ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА И

ИЗМЕНЕНИЯХ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И ОСЛОЖНЕНОЙ БЕРЕМЕННОСТЯХ

Начиная с 1992 года, в России отмечается процесс депопуляции населения. К 2016 г. ожидается сокращение численности населения РФ до 134 млн., а без иммиграционного притока — до 125—130 млн. чел. При таких темпах через 200 лет население России сократится до 10 миллионов человек. Часто это связывают с ростом смертности в России, но главную роль играет чрезвычайно низкая рождаемость: примерно 1,75 рождения на женщину за всю её жизнь, что не обеспечивает простого воспроизводства. При этом количество беременностей превышает количество родов, и это связано не только с огромным количеством абортов, но и с перинатальными потерями. Большое количество женщин, для которых беременность является желанной, не могут её выносить, течение беременности осложняется ПН, ЗРП, гипоксией, мертворождениями. В связи с этим, встает важный вопрос о поиске резервов уменьшения репродуктивных потерь [9].

В 1999 году на собрании Европейской Ассоциации акушеров-гииекологов был определен важный постулат современной перинатологии: отсутствие ожидаемого эффекта от антенатальных мероприятий по улучшению состояния плода вследствие их запаздывания (они проводятся, чаще всего, когда уже выявлены критические изменения гемодинамики и состояния плода, чаще всего в третьем триместре беременности), когда повлиять на маточно-плацентарно-плодовый кровоток почти не возможно. Ввиду этого, актуализируется проблема поиска причин и способов ранней диагностики данных осложнений.

Среди важнейших проблем современного акушерства одно из первых мест занимает прогнозирование возможных осложнений со стороны матери и плода во время беременности. «Корни» осложнений второго и третьего

триместров (ПН, ЗРП, гипоксия плода и др.) зачастую уходят в ранние сроки гестации, а проблемы первого триместра беременности, в свою очередь, базируются на нарушениях нейроэндокринной, иммунной систем, различных инфекционных и неинфекционных заболеваниях матери, хромосомных аномалиях и др.

По мнению А.П. Милованова и C.B. Савельевой (2006 ), развитие организма до рождения представляет собой сложный и длительный процесс оплодотворения яйцеклетки, образования делящейся морулы и бластоцисты, имплантации и плацентации, эмбрио- и фетогенеза до того состояния, которое позволяет новорожденному выжить в новом экологическом окружении [36].

В.Е. Радзинский и А.А. Оразлгурадов (2005) считают, что состояние плода зависит от условий маточно-плацентарного гомеостаза, состояния материнского организма, который является для него внешней средой [49].

Рассматривая этиологию и патогенез нарушения функционального состояния плода, необходимо учитывать все звенья единой функциональной системы «мать-плацента-плод». Возникающий срыв адаптационных механизмов у плода является следствием патологических изменений основных систем матери, отвечающих за нормальное развитие беременности.

Одним из актуальных вопросов, которому уделяется особое внимание акушеров-гинекологов, является возможность прогнозирования осложнений беременности во втором и третьем триместрах (ПН, ЗРП, гипоксия плода и др.) [2, 3, 10, 20, 50, 58, 69, 73, 81, 86, 87, 93, 108, 110]. Краеугольным камнем, влияющим на течение беременности, является становление соответствующего маточно-плацетарно-плодового кровотока. В связи с увеличением количества беременных с экстрагенитальными заболеваниями, прямым образом влияющими на репродуктивную функцию, становится актуальной проблема своевременного диагностирования осложнений беременности, в основе которых лежат гемодинамические нарушения в системе «мать-плацента-плод».

Особый интерес представляет определение допплерометрических критериев у женщин с изначально измененной в следствии экстрагенитальных заболеваний гемодинамикой [16, 27, 38, 39, 41, 42, 54]. Допплерометрическое исследование в настоящее время - основной метод диагностики нарушений в системе «мать-плацента-плод». В соответствии с поставленными задачами анализ литературы проводился в четырех основных направлениях:

- морфологические аспекты формирования плаценты и маточно-плацентарных взаимоотношений;

- патогенез нарушения функционального состояния плода;

- история применения допплерометрии в акушерстве;

- значение допплерографии в оценке маточно-плацентарно-плодового кровообращения вопроса.

1.1. Морфологические аспекты формирования плаценты и маточно-плацентарных взаимоотношений

В структуре осложненного течения беременности, заболеваемости и смертности новорожденных в настоящее время наиболее важное место занимает симптомокомплекс ПН, наиболее значимым клиническим проявлением которого является ЗРП [39].

ПН является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно. Среди этих причин следует выделить нейроэндокринные, экстрагенитальные, инфекционные заболевания матери, хромосомные аномалии, аутоиммунные нарушения в организме женщины, аномалии развития женской половой сферы, изосерологическую несовместимость крови матери и плода, различные неинфекционные заболевания матери, наличие вредных привычек и др. Отмечено, что при экстрагенитальных заболеваниях у матери частота ЗРП резко увеличивается [3, 11, 17, 32, 36,42, 51, 53, 56, 80, 96].

Большая часть исследователей, изучающих проблему ПН, придерживаются мнения, что нарушение состояния плода определяется

состоянием материнского организма, плаценты и самого плода. Они считают, что ЗРП является, в первую очередь, следствием ПН, которая развивается у беременных с сосудистыми заболеваниями, аномалиями развития плаценты, а также нарушением кровоснабжения структур эндометрия, что, в частности, встречается при миомах матки, аденомиозе, ангиоматозе плаценты. В то же время существенное влияние оказывают социальные и пренатальные факторы [3, 11, 16, 17, 27, 38, 39, 48, 73, 81, 92, 106]

Говоря о проблемах гестации, следует остановиться на важном органе беременности - плаценте. Нарушение формирования полноценной плаценты, установление тесной связи матери с эмбрионом-плодом, венцом которых является функциональная система «мать-плацента-плод», в более поздних сроках неизбежно ведут к развитию различных осложнений беременности, а в дальнейшем - к срыву адаптационных возможностей системы. Таким образом, в маточно-плацентарной области сфокусированы многие аспекты реологических нарушений в организме матери, что диктует целесообразность более широкого и тщательного обследования женщин с теми или иными заболеваниями, по возможности, устраняя причины, вызывающие осложненное течение беременности.

Гемодинамические процессы в единой функциональной системе мать-плацента-плод являются одними из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода [19]. Тонкие механизмы этих взаимоотношений меняются по мере прогрессирования беременности. Основное внимание уделяется мощным инвазивным процессам цитотрофобласта (ЦТ), который из внешней оболочки имплантированной бластоцисты, а затем из оснований якорных ворсин пролиферирует и инвазирует прилежащий эндо- и миометрий, продвигаясь в чужеродно антигенной среде и аррозируя материнские капилляры и артериолы. С третьей недели беременности начинается период плацентации, заканчивающийся в конце первого триместра (к 11-12 неделям) образованием третичных ворсин, дифференцировкой хориона на ворсинчатый и гладкий,

формированием ворсинчатого дерева и плацентарного барьера, лизисом мьтшечно-эластических элементов и эндотелия спиральных артерий с замещением их фибриноидом, резким расширением просвета, установлением маточно-плацентарного кровообращения [48]. Окончательное формирование плаценты, по данным А.П. Милованова (2004), заканчивается на 17-20 неделе гестации, когда после фазы «отдыха», длящейся несколько недель, в маточно-плацентарной области запускается вторая волна инвазии цитотрофобласта, главным образом, за счет продвижения клеток трофобласта в просвете спиральных артерий в их миометриальные сегменты. Необходимо отметить, что второй триместр беременности является периодом фетализации плаценты и охватывает раннефетальный период (с 13-й по 19-ю неделю) и среднефетальный период (с 20-й по 27-ю неделю) и именно в этот период реализуется вторая волна инвазии цитотрофобласта (25-26 неделя), за счет которой происходит прирост маточно-плацентарного кровообращения, что объясняет интенсивное прибавление массы тела плода и развития его органов. В результате полноценной инвазии клеток трофобласта происходят морфологические изменения сосудов, которые проявляются увеличением диаметра и возникновением автономности (отсутствием реакции на влияние вазопрессорных медиаторов) [33].

Условия для развития плода при взаимодействии с внешней средой создаются благодаря изменениям плацентарного кровообращения, адекватного для каждого этапа развития эмбриона и плода.

По мнению различных авторов, основным звеном в нарушении маточно-плацентарного кровотока является недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта, при которой происходит нарушение лизиса гладкомышечных элементов спиральных артерий (СА), и возникновение неполноценных маточно-плацентарных артерий, которые, соответственно, не способны адекватно обеспечить прирост объема маточно-плацентарного кровотока.

В.Е. Радзинский и соавт. установили, что одним из ведущих факторов развития ПН является нарушение маточно-плацентарного кровообращения, в основе которого лежат морфофункциональные изменения сосудистой системы и отдельных ее компонентов, причем особое значение авторы придают нарушениям в бассейне СА и в межворсинчатом пространстве [44,48].

А.П. Милованов и соавт. (2002) выявили, что при ЗРП отсутствуют гестационные изменения СА в 94,1% наблюдений. Недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта приводит к прогрессирующим констрикционным и облитерационным изменениям спиральных артерий плацентарного ложа матки [31]. Также при ЗРП в плаценте возможно возникновение изменений, носящих компенсаторно-приспособительный характер, таких как гиперваскуляризация ворсинок хориона, вплоть до ангиоматоза, повышение пролиферативной активности синцитиотрофобласта с образованием синцитиальных узелков, субэпителиальное расположение капилляров в большинстве ворсин, увеличение числа митохондрий и рибосом, гиперплазия капилляров с образованием синцитиокапиллярных мембран [2].

Исследования А.А. Оразмурадова (2003) показали, что у беременных с хронической артериальной гипертензией в анамнезе, при изучении морфологии маточно-плацентарных артерий матерей, отмечается выраженная ингибиция цитотрофобластической инвазии в маточно-плацентарную область. Вследствие функциональной недостаточности второй волны инвазии цитотрофобласта эти артерии сохраняли строение сосудистой стенки небеременной матки (узкий просвет) и не могли обеспечить соответствующий прирост маточно-плацентарного кровотока в течение Н-Ш триместров [39].

По мнению А.П. Милованова (1999, 2002), протяженность физиологических изменений в маточно-плацентарных артериях при гипертензионных расстройствах беременности, особенно в сочетании с ЗРП, ограничена. Это означает, что вторая волна инвазии эндоваскулярного

трофобласта в миометриальные сегменты спиральных артерии происходит не в полном объеме [31, 32].Также было показано, что в плацентарном ложе (ПЛ) у беременных с выраженным анемизирующим синдромом выявляется резкое сужение СА, отсутствие 2-й волны инвазии ЦТ. Неполноценность гестационных изменений эндометриального и особенно миометриального сегментов маточно-плацентарных артерий ПЛ матки при анемии беременных приводит к незрелости и нарушению структуры ворсин хориона, вплоть до их некроза, вследствие недостаточности кровообращения. Кроме того, установлено, что нарушения маточно-плацентарных взаимоотношений при анемии выражаются в первичном поражении маточно-плацентарных артерий (ангиопатия сосудов матки) и формировании вторичной ПН [35].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Джабиев, Алан Валерьевич, 2013 год

Список использованной литературы:

1. Агеева М.И. Диагностическое значение допплерографии в оценке функционального состояния плода: Автореф. дис. ... док. мед. наук. -М., 2008.-22 с.

2. Агеева М.И. Диагностическое значение допплерографии в оценке функционального состояния плода: Дис.... док. мед. наук.- М., 2008. — 58 с.

3. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г. и др. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: Учебное пособие. - СПб.: «Нордмед - Издат», 2000. - 32 с.

4. Амельхина И.В. Длительная угроза прерывания беременности. Ближайшие и отдаленные результаты развития детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 25 с.

5. Валькович Э.И. Общая и медицинская эмбриология. СПб.: Фолиант, 2003,317 с.

6. Воскресенский СЛ. Оценка состояния плода (кардиотокография, допплерометрия, биофизический профиль). - Минск: Книжный дом, 2004. -304 с.

7. Габелова К.А., Арутюнян A.B., Зубжицкая Л.Б. и др. Фиксированные иммунные комплексы и NO синтетазная активность плаценты при гестозе //Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. -2000.-№1.-С.22-24.

8. Готовцева Л.В. Клиническое значение исследования гемостаза у беременных с синдромом потери плода во II триместре беременности: Дис.... канд. мед. наук. - М., 2006. - 167 с.

9. Данные переписи 2010 года.

10. Демидов B.C. Допплерометрическая диагностика и прогнозирование плацентарной недостаточности во тором и третьем триместрах беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М. - 2000.: - 24с.

11. Духина Т.А. - Особенности становления маточпо-плацентарного кровотока на ранних сроках беременности. - Мат. I Междун. Конф. «Ранние сроки беременности», Москва, 2002, С. 45-50.

12. Зайко H.H., Быця Ю.В. Патологическая физиология - М.: МЕД-прессинформ, 2004. - 338-635 с.

13. Затикян Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных. - М.: Триада-Х, 2004. - 304 с.

14. Затикян Е.П. Кардиология плода и новорожденного. -М.: Инфо-Медиа, 1996. -181 с.

15. Иванова H.JI. Роль плаценты и плацентарного ложа матки в генезе недонашивания беременности: Автореф. дис....канд. мед. наук. -Москва, 2002.-21 с.

16. Кадыров М.К. Морфогенез и патология плацентарной площадки матки, ворсин хориона при ранних и поздних формах гестоза, анемии беременных: Автореф. дис... док.мед.наук. -Москва. -1999. -41с.

17. Калашникова Е.П., Федорова М.В. Недостаточность плаценты //Акуш. и гинек. - 1979.-№8. - С.57-59.

18. Князев С.А., Галина Т.В., Костин И.Н., Юдочкина И.В., Кузьмина Н.В., Гордеев А.Н., Флягин М.В. Сравнительный анализ методов определения перинатального риска // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2006. - № 4 (36). - С. 12-15.

19. Коршунова Л.П. Ранняя диагностика нарушений венозного кровотока в динамике беременности: Автореф.... кан. мед. наук,- М., 2007. - 12с.

20. Коршунова Л.П. Ранняя диагностика нарушений венозного кровотока в динамике беременности: дис. кан. мед. наук.- М., 2007. - 47с. (41)

21. Крюков П.М., Казакова Л.М., Шабалдин A.B. и др. Характеристика детей раннего возраста, рожденных от матерей с привычным невынашиванием // Педиатрия. - М., 2005. - №5. - 113с.

22. Кузнецова A.B. и соавт. - Морфологические особенности хронического эндометрита. - Архив патологии, 2001. №5, С. 8-13.

23. Кузнецова O.A., Костин И.Н., Лебедева М.Г. Современные перинатальные технологии // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя».-М., 2003.-С. 117-118.

24. Кулаков В.И. Акушерство и гинекология. Выпуск 2. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 543 с.

25. Кушанова A.M. Исходы беременности и родов у женщин с угрожающим выкидышем // Акушерство, гинекология и перинатология. - 2006. - №2. -С. 31-34.

26. Кушанова A.M. Особенности течения беременности в зависимости от сохраняющей терапии в ранние сроки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.

- Бишкек, 2007,- 22 с.

27. Максимова О.Г. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с гипертонической болезнью и сочетанным гестозом: Автореф...дис. канд. мед. наук.-Иркутск, 2000. - 21с.

28. Машинец Н.В. Прогнозирование, ранняя диагностика и лечение невынашивания беременности: Автореф. дис. ...к анд. мед. наук. -Запорожье, 2004. - 25 с.

29. Медведева М.В. Пренатальная эхография акушерстве / Под ред. - М.: Реальное время, 2005. - 560 с. (45)

30. Медведев М.В., Курьяк Ф.З., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве.

- М.¡Реальное время. - 1999. - С.29-62.

31. Милованов А.П. и соавт. - Микроокружение эмбриона человека. - Мат. I Междун. Конф. «Ранние сроки беременности», Москва, 2002, С.50-53.

32. Милованов А.П. Патология системы «мать-плацента-плод» -М. Медицина, 1999.-447с.

33. Милованов А.П., Ляшко Е.С. Структурные основы белковосинтезирующей функции плаценты и децидуалыюй оболочки матки // Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов. -1999.-№4.-C.33-37.

34. Милованов А.П., Никонова Е.В., Кадыров М.К., Рогова Е.В.

Функциональная морфология плацентарного ложа матки.// Архив патологии. - 1995. -том 57, №2. -С. 81-85.

35. Милованов А.П„ Савельева C.B. Внутриутробное развитие человека -М.:МДВ, 2006. -384 с.

36. Миронов A.B. Отдаленные результаты лечения невынашивания беременности в первом триместре: Дис. ... канд. мед. наук - М., 2008. -133 с.

37. Михайлова A.B., Тунелла И.Р. Клиническое руководство по асфиксии плода и новорожденного - СПб.: Петрополис, 2001. -144 с.

38. Мусаев З.М., Муратов И.Р. Состояние системной материнской и плодовой гемодинамики у беременных с железодефицитной анемией // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - Т. 5. - № 2, - С. 23-26.

39. Оразмурадов A.A. Особенности плацентарного ложа матки при осложнениях беременности и экстрагенитальных заболеваниях: дис. докт. мед. наук.- М., 2003. - 13с.

40. Оразмурадов A.A., Олферт В.В., Климова О.И. Белоксинтезирующая функция плаценты у женщин с угрозой прерывания беременности //Вестник РУДН. - 2003. - №1. - С. 32-37.

41. Ордынский В.Ф., Макаров О.В., Постникова H.A. Оценка состояния плода у беременных с сахарным диабетом по результатам допплерометрии артериального кровотока в системе мать-плацента-плодь // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 2. - С. 29-35.

42. Протопова Н.В., Колесникова Л.И., Ильин В.П. Метаболизм и гемодинамика у беременных с артериальной гипертензией. Новосибирск: «Наука», 2000. - С.262.

43. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-600 с.

44. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Верясов В.П. и др. Генетические и иммунологические аспекты ЗРП при недонашивании беременности // Вестник РУДЫ. - 2005. - №4(32). - С. 66-71.

45. Радзинский В.Е., Златовратская Т.В., Костин И.Н., Котайш Г.А., Фаткуллин И.Ф., Григорьева Е.Е. Доношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики // Акушерство и гинекология. -2007. -№3.-С. 42-47.

46. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца: Монография.

- М.: Экс-мо, 2009. - 288 с. - (Медицинская практика).

47. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2005. - № 4 (32). - С. 9-12.

48. Радзинский В.Е., A.A. Оразмурадов A.A. Ранние сроки беременности. -М., МИА, 2005. - С. 30-34.

49. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Галина Т.В. и др. Оптимизация ведения и родоразрешения беременных с ЗРП при использовании современных перинатальных технологий // Вестник РУДН. - 2007. - №5.

- С. 29-39.

50. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Коршунова Л.П. Перспективные пути патогенетически обоснованной профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности // Русский медицинский журнал. -2007.- №4. - С. 325-28.

51. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. -М.: Мед. ипформ. агентство, 2006. - 720 с.

52. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. и др. Современные подходы к оценке развития плодного яйца в I триместре беременности // Материалы Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы». - Москва. -2002. - С.7-15.

53. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М. и др. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов // Акуш. и гинек. -1999.-№3.-С.10-15.

54. Самойлов А.С., Апресян C.B., Костин И.Н., Смирнова Т.В., Кузнецова О.А, Лебедева М.Г., Сохова З.М. Оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с гестозом // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. - С. 25-29.

55. Семятов С. М. Репродуктивное здоровье девушек подростков московского мегаполиса в современных социально-экономических и экологических условиях: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - М. - 2009. -26 с.

56. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему //Рос. Вестн. Акуш.-гинекол. - 2007. - №2. - С. 62-4.

57. Сидорова И.С., Макаров И.О., Кузнецов М.И. и др. Определение фетоплацентарной недостаточности при позднем гестозе и тактика ведение беременных. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 1997. -В.42, -№5.-С. 16-23.

58. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., Григорян Г.А. Информативность допплерометрии в прогнозировании возникновения гестозов и задержки развития плода // Акушерство и гинекология. - 1990. -№7.-С. 12-15.

59. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева JI. Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода.- М.: Медицина, 2004. - 356 с.

60. Студеникин М.Я., Халлман Н. Гипоксия плода и новорожденного. - М.: Медицина, 1984. - 184 с.

61. Федеральная Служба Российской статистики. Данные Росреестра за 2010. -С. 30.

62. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода. -М.; Медицина, 1982. -208 с.

63. Читиашвили Г.Н. Нарушение фетоплацентарного гомеостаза во втором триместре беременности дис. кан. мед. наук.- М., 2007. - 9-12с.

64. Шалина Р.И., Амельхина И.В., Херсонская Е.Б. и др. Длительная угроза прерывания беременности, перинатальные и отдаленные результаты развития детей // Акуш.и гинек. - 2004.-№4. - С. 41-44.

65. Achaiya G., Wilsgaard Т., Rosvold Berntsen G. К., Maltau J. M. Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 192(3). - P. 937-944.

66. Arbeille Ph., Maulik D., LauriniR.N. Fetal Hypoxia // New York-London: The Parthenon Publishing Group, 1999. -P. 145.

67. Audibert F., Boucoiran I., An N., Aleksandrov N . Screening for preeclampsia using first-trimester serum markers and uterine artery Doppler in nulliparous women // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol.203(4). - P. 383-384.

68. Berkley E., Chauhan S.P., Abuhamad A. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2012. -Vol.206(4). - P. 300-308.

69. Beurett N., Vial Y. Umbilical Doppler, IUGR and neonatal mortality and morbility // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2003. - V. 22. - № 1. P. 31.

70. Carr D.J., Aitken R.P., Milne J.S., David A.L. Fetoplacental biometry and umbilical artery Doppler velocimetry in the overnourished adolescent model of fetal growth restriction //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol.207(2). - P. 141-142.

71. Chaddha V., Simchen M.J., Hornberger L.K., Allen V.M. Fetal response to maternal exercise in pregnancies with uteroplacental insufficiency //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol.l93(3). - P. 995-999.

72. Chen L., Yao Y., Yang M. The study on correlation of c-myc expression with vascular smooth muscle cell proliferation in uterine sriral arteries of pregnancy induced hypertension //Zhonghua. Fu. Chan. Ke. Za. Zhi. - 2000. -Vol.35. -№3.-P. 142-144.

73. Costa S.L., Proctor L., Dodd J.M. et al. Screening for placental insufficiency in high-risk pregnancies: is earlier better?// Placenta. - 2008. - Vol.29(12). - P. 1034-40.

74. Crispi F., Figueras F., Cruz-Lemini M., Bartrons J. Cardiovascular programming in children born small for gestational age and relationship with prenatal signs of severity //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol.207(2). - P. 121-122.

75. Cruz-Martinez R., Figueras F., Oros D., Padilla N. Cerebral blood perfusion and neurobehavioral performance in full-term small-for-gestational-age fetuses // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol.201(5). - P. 474-475.

76. Detti L., Johnson S.C., Diamond M.P., Puscheck E.E. First-trimester Doppler investigation of the uterine circulation //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. -Vol.195(5). - P. 1210-1218.

77. Dubiel M., Gunnarsson G.O., Gudmundsson S. Blood redistribution in the fetal brain during chronic hypoxia // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2002. -V. 20. - № 2. - P. 117-121.

78. Dukhovny S., Zutshi P. Recurrent second trimester pregnancy loss: evaluation and management // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. - 2009. - 16(6). -P. 451-458.

79. Erkinaro T., Haapsamo M., Makikallio K., Acharya G. Fetal cardiac function and pulmonary hemodynamics after labetalol or pindolol for maternal hypertension in a sheep model of increased placental vascular resistance //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol.204(l). - P. 95-96.

80. Fenech M. Micronuclei and their association with sperm abnormalities, infertility, pregnancy loss, pre-eclampsia and intra-uterine growth restriction in humans //Mutagenesis. - 2011. -Vol.26(l). - P. 63-7.

81. Figueras F., Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol.204(4). - P. 288-300.

82. Frusca T., Valcamonico A., Soregaroli M. et al. Role of uterine Doppler

velocimetiy in low- and high-risk pregnancies 11 Ultrasound Obstet. Gynecol. -1994.-V. 4.-S. l.-P. 144.

83. Galan H.L., Anthony R.V., Rigano S., Parker T.A. Fetal hypertension and abnormal Doppler velocimetry in an ovine model of intrauterine growth restriction // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 192(1). - P. 272-279.

84. Gosling R.G., King D.H. Ultrasound angiology. Arteries and Veins. -Edinburgh: Churchill Livingstone. 1975. - P. 61-98

85. Guerriero S., Ajossa S., Garau N., Piras B. Ultrasonography and color Doppler -based triage for adnexal masses to provide the most appropriate surgical approach // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol.l92(2). - P. 401406.

86. Harding R., Booking A.D. Fetal growth and development // London: Cambridge University Press, 2001. -P. 284.

87. Harrington K., Cooper D., Lees C. et al, Doppler ultrasound of the uterine arteries; the importance of bilateral notching in the prediction of preeclampsia, placental abruption or delivery of a small for gestational age baby // Ultrasound Obstet. Gynecol. -1996. - V. 7. - № 3, - P. 182-188.

88. Jauniaux E., Gulbis B. — Fluid compartments of the embryonic environment. - Hum. Reprod. Update, 2000, 6 (3), p.268-278.

89. Kaplan C.G. Fetal and maternal vascular lesions //Semin. Diagn. Pathol. -2007. - Vol.24(l).-P. 14-22.

90. Kaur S., Picconi J.L., Chadha R., Kruger M. Biophysical profile in the treatment of intrauterine growth-restricted fetuses who weigh <1000 g // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol.l99(3). - P. 264-265.

91. Makikallio K., Erkinaro T., Niemi N., Kavasmaa T. Fetal oxygenation and Doppler ultrasonography of cardiovascular hemodynamics in a chronic near-term sheep model //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 194(2). - P. 542550.

92. Mari G. Doppler ultrasonography in obstetrics: from the diagnosis of fetal anemia to the treatment of intrauterine growth-restricted fetuses // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol.200(6). - P. 613-614.

93. Meier E., Figueras F., Bennasar M., Gomez O.The prognostic role of uterine artery Doppler investigation in patients with severe early-onset preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2010.- Vol.202(6). - P. 559-560.

94. Mercé L.T., Barco M.J., Alcázar J.L. et al. Intervillous and uteroplacental circulation in normal early pregnancy and early pregnancy loss assessed by 3-dimensional power Doppler angiography // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2009. -Vol.200(3):315. - P. 1-8.

95. Neerhof M.G., Thaete L.G. The fetal response to chronic placental insufficiency // Semin. Perinatol. - 2008. - Vol.32(3). - P. 201-205.

96. Odendaal H.J., Steyn D.W., Elliott A. et al. Combined effects of cigarette smoking and alcohol consumption on perinatal outcome // Gynecol. Obstet. Invest. - 2009. - Vol.67(l). - P. 1-8.

97. Perez M.H., Boulos T., Stucki P. et al. Placental immaturity, endocardial fibroelastosis and fetal hypoxia // Fetal Diagn. Ther. 2009. - Vol.26(2). - P 710.

98. Pourcelot L. Applications cliniques de l'examen Doppler transkutanie//Veliometric Ultrasonor Doppler. - 1974. - V. 34. - P. 624-627

99. Predanic M., Kolli J., Yousefzadeh P., Pennisi J. Disparate blood flow patterns in parallel umbilical arteries. // Obstet. Gynecol. - 1998. - V. 91. -№5. -Pt 1. - P. 757-760.

100. Sagol S., Ozkinay E., Oztekin K., Özdemir N. The comparison of uterine artery Doppler velocimetry with the histhopatology of the placental bed // Aust. N-Z. J. Obstet. Gynaecol. - 1999. - Vol.39. - №3. - P.324-329.

101. Sarno A.P., Ahn M.O., Brar H.S., Phelan http://www.aiog.org/search/quick J.P. Intrapartum Doppler velocimetry, amniotic fluid volume, and fetal heart rate as predictors of subsequent fetal distress: I. An initial report // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1989. - Vol. 161(6). - P. 1508-1514.

&

102. Sciscione A.C., Hayes E. J. Uterine artery Doppler flow studies in obstetric practice // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol.201 (2). - P. 121-126.

103. Steel S. A., Pearce J.M., Chamberlain G.V, Doppler ultrasound of the uteroplacental circulation as a screening test for severe pre-eclampsia with intrauterine growth retardation // Europ. J.Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1988. - V. 28. - № 4. - P. 279-287.

104. Story L., Damodaram M., Paramasivam G., Rutherford M., Kumar S. Vessel Diameters in Intrauterine growth restriction // Hospital London -. FIGO 2009

105. Stuart B.J., Daimm J.E., FitzGerald D.E., Duingnan N.M. Fetal blood flow velocity wave forms in normal pregnancy // Br. J. Obstet. Gynaecol. -1980. - V. 87. - № 9. - P. 780-785.

106. Unterscheider J., Daly S., Geary M.P., Kennelly M.M. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2013. - Vol.208(4). - P. 290-291.

107. Van den Wijngaard J.A.G.W., Goenenberg J.A.L., Wladimiroff J.W., Hop W.C.J. Cerebral Doppler ultrasound of the human fetus // Br. J. Obstet, Gynaecol. - 1989. - V. 96. - № 7. - P.845-849.

108. Vergani P., Roncaglia N., Andreotti C., Arreghiniet A. Prognostic value of uterine artery doppler velocimetry in growth-restricted fetuses delivered near term // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 187(4). - P. 932-936.

109. Williams K.P., Farquharson D.F., Bebbington M., Dansereau J. Screening for fetal well-being in a high-risk pregnant population comparing the nonstress test with umbilical artery doppler velocimetry: A randomized controlled clinical trial // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol.l88(5). - P. 1366-1371.

110. Xu W., Yang Q., Zhu T. Colour Doppler ultrasonographic indices in predicting fetal hypoxiaand acidosis // Chang. HuaFu Chan. Ko Tsa Chih. -1997. - V. 32. - № 6. - P. 341-344.