Мюллеровские смашанные опухоли матки: гистогенез, морфогенез, дифференциальная диагностика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Дикарев, Константин Валерьевич

• Дикарев, Константин Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дикарев, Константин Валерьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Гистогенез, морфогенез, факторы риска мюллеровских смешанных опухолей матки.

1.2. Классификация мюллеровских смешанных опухолей матки.

1.3. Частота, клинические проявления, макро- и микроскопическое строение, иммуногистохимические, ультраструктурные и генетические особенности мюллеровских опухолей матки.

1.4 Прогноз злокачественных мюллеровских смешанных опухолей матки.

1.5 Доброкачественные варианты мюллеровских смешанных опухолей матки.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Злокачественные мюллеровские смешанные опухоли матки.

3.1.1. Карциносаркома.

3.1.2. Мезодермальная смешанная опухоль матки.

3.1.3. Сочетанные формы злокачественных мюллеровских опухолей матки.

3.1.3.1. Карциносаркома в сочетании с мезодермальной смешанной опухолью.

3.1.3.2. Карциносаркома в сочетании с нейроэндокринной дифференцировкой.

3.1.3.3. Мюллеровские смешанные опухоли матки с сочетанием злокачественных и доброкачественных форм роста.

3.1.3.3.1. Аденосаркома.

3.1.3.3.2. Моллеровские смешанные опухоли матки с сочетанием злокачественных и доброкачественных зон роста.

3.2. Доброкачественные смешанные опухоли матки.

3.2.1. Аденофибромы и аденомиомы.

3.2.2. Ангиомиофибролипомы.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мюллеровские смашанные опухоли матки: гистогенез, морфогенез, дифференциальная диагностика»

Актуальность исследования; Мюллеровские смешанные опухоли матки — одна? из; наиболее редких форм? опухолевого роста- репродуктивных органов,частота их составляет но данным разных авторов от 0,27% до 3,5% среди всех злокачественных новообразований матки [101, 57]. Своеобразие MGOM, разнообразие их гистологических вариантов и биологической сущности широко- известно* [2, 8, 39]'. Редкость публикаций с большим числом наблюдений; отсутствие систематизации литературных данных и описанных наблюдений; во многом определяют неясность и спорность гистогенеза МСОМ с различным направлением и уровнем дифференцировки опухолевых структур.

Предложены многочисленные теории гистогенеза MGOM: от бикло-нальной теории; «коллизий» [93], согласно которой компоненты- опухоли развиваются самостоятельно й? независимо друг от друга; до метапластиче-ской; производящей мезенхимальный компонент опухоли из эпителия; путем: метаплазии [113]. В настоящее время эпителиальный и стромальный компоненты MGOM считают производными общего предшественника — полипотентной стволовой, клетки* [28,106,110]. Эта теория подтверждается целым рядом иммуногистохимических, ультраструктурных исследований, результатами работ с гетеротрансплантатами и тканевыми клеточными культурами.

Ясность в вопросах классификации и терминологии MGOM отсутствует, Об этом свидетельствует наличие в мировой литературе до 119 названий с постояным включением и исключением различных гистогенетических терминов гэндометриальная стромал ьная s саркома* первичная* рабдомиосаркома,. ботриоидная саркома, хондросаркома, остеосаркома; глиома; примитивная нейроэктодермальная^ опухоль матки [55; 108, 112]. Это определяет многочисленность. классификаций MGOM и различные: критерии рубрификации их клинико-морфологических вариантов. В современной; гистологической классификации ВОЗ (2003) злокачественные и доброкачественные варианты МСОМ, отнесены в отдельную группу смешанных опухолей матки. При этом, все злокачественные МСОМ объединены термином «карциносаркома», несмотря на очевидное разнообразие их строения. В группе доброкачественных МСОМ представлены далеко не все варианты. Исключение традиционного деления злокачественных МСОМ на гомологичные и гетерологичные формы, упрощая решение вопросов гистогенеза, не отражает разнообразие их строения и затрудняет прогностическую оценку.

МСОМ относятся к агрессивным опухолям с групповым неблагоприятным прогнозом. Средняя продолжительность жизни составляет около 1,5 лет, 5-летняя выживаемость - 7,7 % [1,2,64]. Вместе с тем, критерии индивидуального прогноза четко не определены и противоречивы. Не определена прогностическая значимость таких показателей, как уровень дифференцировки эпителиального компонента, соотношение стромального и эпителиального компонентов, наличие в опухоли рабдомиосаркоматозного компонента, хирургическая стадия опухоли на момент клинического обнаружения с учетом глубины инвазии, наличия внутрисосудистых эмболов, распространения на шейку матки, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах [2, 56,95].

Редкость МСОМ, отсутствие работ с систематизацией данных литературы и широким сравнительным морфологическим исследованием различных вариантов опухолевого роста, и их сочетаний в пределах одной опухоли с изучением вопросов гистогенеза на современном методическом уровне также затрудняет прогностическую оценку МСОМ.

Сравнительное комплексное клинико-морфологическое изучение МСОМ с уточнением вопросов гисто-и морфогенеза, форм роста, этапов прогрессии, с оценкой прогноза, индивидуальным подходом к диагностической оценке МСОМ, может внести новое дополнительное содержание в решение вопросов гисто- и морфогенеза, номенклатуры, классификации; конкретизации критериев морфологической диагностики и прогноза МСОМ.

Такое направление имеет настоящее исследование, и это определяет его актуальность.

Цель работы.

Цель работы: комплексное, сравнительное клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование МСОМ различной биологической активности с рассмотрением вопросов их гисто - и морфогенеза, форм роста, прогрессии, классификационного статуса и критериев дифференциальной диагностики и прогноза.

Задачи исследования:

1. Комплексное изучение особенностей клинического течения и строения злокачественных МСОМ (ЗМСОМ).

2. Сравнительное морфологическое и иммуногистохимическое исследование топографических, морфофункциональных взаимоотношений различных структур карциноскрком (КС), мезодермальных опухолей матки (МЗСО), сочетанных форм ЗМСОМ в первичных опухолях и метастазах.

3. Уточнение критериев диагностики и прогноза вариантов ЗМСОМ с разными направлением гистогенеза, уровнем гистологической дифференци-ровки опухолевых структур и этапов опухолевой прогрессии.

4. Рассмотрение всех изученных нами форм МСОМ в сравнительном аспекте с целью усовершенствования гистологической классификации этих новообразований.

Научная новизна.

Установлено, что МСОМ образуют сборную группу опухолей по строению, биологической активности и прогнозу. В соответствии с этим, нами предложены дополнения и уточнения к их классификации (ВОЗ 2003), имеющие диагностическое и прогностическое значение. Нами получены данные, подтверждающие, что морфологическое и иммуногистохимическое разнообразие МСОМ связано с различными направлениями гистологической дифференци-ровки клеток, так и широкой реализацией метапластических возможностей в процессе опухолевого роста. Мы установили, что разнонаправленные диффе-ренцировка и метаплазия, как в первичных опухолях, так и /или в метастазах, приводит к развитию сочетанных форм МСОМ

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическое значение.

1. Показано, что МСОМ являются сборной клинико-морфологической группой опухолей по биологическим особенностям, гистогенезу, форме роста, прогрессии, прогнозу.

2. Получены сравнительные клинико - морфологические и иммуногисто-химические данные, подтверждающие тесную связь гистогенеза различных вариантов МСОМ с полипотентными направлениями диффе-ренцировки стволовых клеток в процессе опухолевой трансформации, с реализацией разнонаправленных метапластических процессов в пределах первичной опухоли и в метастазах при прогрессии опухолевого роста.

3. Проведенное комплексное сравнительное клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование различных вариантов злокачественных и доброкачественных МСОМ, позволило предложить дополнения к классификации МСОМ, уточнить комплекс диагностических клинико-морфологических критериев МСОМ различной биологической сущности с повышением эффективности их морфологической диагностики и оценки прогноза.

Практическое значение.

1. Рекомендованы дополнения к современной гистологической классификации МСОМ (ВОЗ, 2003 г), с выделением по биологической сущности: злокачественных, сочетанных, доброкачественных форм; по гистогенезу среди злокачественных: карциносарком, мезодермальных, сочетанных форм МСОМ; среди доброкачественных аденомиом, аденофибром, ан-гиомиофибролипом.

2. Предложен комплекс макро- микроскопических диагностических критериев дифференциальной диагностики различных клинико-морфологических вариантов МСОМ с учетом их гистологических, имму-ногистохимических, прогностических и др. особенностей (глубина инва-зивного роста, внутриорганные, внеорганные метастазы).

Положения, выносимые на защиту.

1. Мюллеровские смешанные опухоли матки составляют сборную классификационную группу по направлениям тканевой дифференцировки, критериям дифференциальной диагностики и прогнозу.

2. Термин «карциносаркома» не отражает всех клинико-морфологических вариантов злокачественных МСОМ. Для уточнения диагностических и прогностических особенностей необходима детальная их систематизация.

FJMBA l^ ОБЗОР^ЛИТЕРАФУРЫ!

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Дикарев, Константин Валерьевич

ВЫВОДЫ.

1. Мюллеровские смешанные опухоли матки (МСОМ) формируют сборную классификационную группу и отличаются по клинико-морфологическим, диагностическим и прогностическим особенностям, а также показателями выживаемости больных. Категория «карциносаркома» в'указанной группе не отражает всех клинико-морфологических особенностей злокачественных МСОМ, выделение которых имеет диагностическое и! прогностическое значение. Доброкачественные МСОМ также отличаются разнообразием строения и-потому нуждаются в систематизации.

2. На основании комплексного-клинико-морфологического исследования. 86 МСОМ (58 злокачественных, 28 доброкачественных опухолей, 67,5 ±05% и 32,5±0,5%), нами» предложено выделение злокачественных МСОМ: карциносаркома, мезодермальная смешанная опухоль, сочетанных МСОМ; и доброкачественных МСОМ: аденомиома, аденофиброма, ангиолейофибролипома.

3. Морфологическое разнообразие карциносарком (КС) связано с различным направлением и уровнем гистологической, дифференцировки, ракового и гомологичного саркоматозного компонентов, различными, топографическим и количественным их соотношением, формообразовательными-и цитологическими характеристиками. Нами установлено ■ постоянство ^швыраженность экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, эпителиального мембранного антигена в раковых компонентах опухоли и отрицательная их экспрессия в саркоматозных компонентах. Метастазирование КС может осуществляться, за счет обоих компонентов, но наиболее часто оно происходит за счет эпителиального компонента.

4. В первичных узлах и метастазах мезодермальных смешанных опухолей эпителиальная дифференцировка* отсутствует. Для этих новообразований, характерен костный, хрящевой, остеокластический, реже рабдоидный тип строения с различными соотношениями- саркоматозных структур и разным уровнем их гистологической дифференцировки. Здесь нами- выявлена положительная экспрессия виментина, десмииа, миоглобина, мышечного специфического актина, отрицательная с эпителиальным мембранным антигеном и рецепторами эстрогена и прогестерона.

5. При-сочетанных формах - наиболее частых в группе ЗМСОМ (55,17±0,2%), преобладают КС в сочетании с нейроэндокринной дифференцировкой (25,8±0,9%). В нейроэндокринном компоненте мы обнаружили» экспрессию хромогранина, синаптофизина, нейронспецифической энолазы. Для этой группы характерен наиболее неблагоприятный прогноз среди всех ЗМСОМ за счет распространенного метастазирования нейроэндокринного компонента. При сочетании карциносаркомы и мезодермальной опухоли мы определили умеренно выраженную положительную экспрессию рецепторов эстрогена и прогестерона, эпителиального мембранного антигена, виментина, десмина.

6. Аденосаркома (АС)- редкая форма сочетанного доброкачественного эпителиального и саркоматозного опухолевого компонентов. Она отличается своеобразием - формированием филодных структур с эпителием без морфологических признаков малигнизации* и гомологичной саркомой. Прогноз при АС непредсказуем. Здесь характерны отсутствие зависимости между глубиной инвазии и частотой метастазирования саркоматозного компонента опухоли:

7. При МСОМ с сочетанием доброкачественных и злокачественных зон роста доброкачественный компонент представлен эпителиальными и мезенхи-мальными структурами!в различном количественном и топографическом соотношении без морфологических признаков анаплазии. Злокачественный компонент выражается карциносаркомой. Для последней характерна^ умеренная экспрессия- рецепторов эстрогена и прогестерона, эпителиального мембранного антигена, хромогранина и синаптофизина.

8. Среди доброкачественных МСОМ по частоте преобладают аденофиброма (АФ) или аденомиома (AM) (82,14 ±1,4%). В 43,4±1,5% случаев развитие этих опухолей связано с аденомиозом. Редко встречающиеся ангиолейофибролипо-мы (17,86±0,5%) имеют сходство с мезенхимомами других органов. В АФ и

AM выявлены умеренно выраженная экспрессия эпителиального мембранного антигена в эпителиальном компоненте, выраженная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона в обоих компонентах, и умеренно выраженная экспрессия гладкомышечного актина в мезенхимальных структурах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Мюллеровские смешанные опухоли матки (МСОМ)- это сборная группа по биологическим, , клинико-морфологическим, прогностическим особенностям. Классификационный термин «карциносаркома» не исчерпывает особенностей группы ЗМСОМ. По нашим данным эта группа состоит из следующих клинико-морфологических вариантов МСОМ: злокачественные МСОМ (карциносаркома, мезодермальная смешанная опухоль матки), соче-танные формы (КС в сочетании с мезодермальной смешанной опухолью; КС в сочетании с нейроэндокринной днфференцировкой; МСОМ с сочетанием злокачественных и доброкачественных форм роста); доброкачественные МСОМ (аденофиброма, аденомиома; ангиолейофибролипома).

2. Диагностика МСОМ, оценка уровня злокачественности требует широкого морфологического исследования операционного материала (экзо- эндогенных зон роста первичной опухоли, миометрия, придатков, лимфатических узлов, сальника) и направленного иммуногистохимического исследования для надежного выявления тканевых компонентов опухоли.

3. Наиболее достоверным показателем прогноза для всей группы является стадия инвазии. Кроме того, прогностически важными являются критерии как наличие внутриорганной эмболии, а также, нейроэндокринной или раб-доидной дифференцировки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дикарев, Константин Валерьевич, 2006 год

1. Бахидзе Е.В., Максимов С .Я., Бараш Н.Ю., Берштейн Н.Ю., Семиглазов В.Ф., Шейко Е.В., Новик В.И. Первично-множественный рак эндометрия и адъювантная гормональня терапия у больных раком молочной железы // Вопр. онкол.- 1998.-Т. 44, №2. С. 170- 173.

2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант, 2002.542 с.

3. Бохман Я.В, Урманчеева А.Ф. Саркомы матки.- СПб.: Гиппократ, 1996. -128 с.

4. Бохман Я.В., Урманчеева А.Ф., Нейштадт Э.Л., Кутушева Г.Ф. Особенности клинико-морфологической диагностики сарком тела матки // Вопр. онкол.- 1998.- Т. 44, №2. С. 175-180.

5. Васнецов Н. С. Гетерологические мезодермальные опухоли, матки //Арх. патол. 1970. - №. 8.- С. 58-61.

6. Власов В.И. Гетерологическая мезодермальная опухоль матки типа эмбриональной и альвеолярной рабдомиосаркомы // Арх. патол. 1977. № 1.- С. 61-64.

7. Гилязутдинова З.Ш.,Михайлова М.К., Онкогинекология. М.: Мед пресс, 2000. - 383 с.

8. Головин Д.И. Атлас опухолей человека JI.: Медицина, 1975 - 319 с.

9. Егоров Е.П., Наумов В.Н., Злокачественные гигантоклеточные опухоли матки //Арх. патол. 1983. - Т 40, № 2. - С. 77-81.

10. Карсладзе А.И. О слизеобразовании в производных эпителия мюллерова канала на примере муцинозного рака эндометрия // Арх. патол. — 1988. — Т.52, № 10. С. 33-37.

11. М.Краевский Н.А. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека М.: Медицина, 1993. - Т. 2 - 397 с.

12. Лазарева Н. И. Саркомы матки: клиника, диагностика, лечение: Дис. канд. мед. наук. — М. 1994.

13. Лазарева Н.И., Казаченко В.П., Пескова В.И. Отдаленные результаты лечения больных саркомами матки, 1 съезд онкологов стран СНГ. М.: Медицина, 1996.-463 с.

14. Лазарева Н.И., Кузнецов В.В., Захарова Т.И., Нечушкина В.М. Злокачественные мезенхимальные опухоли женских половых органов. // Акушерство и гинекология. 2003. -№. 1. - С. 7-11.

15. Ломакина И.И., Сережин Б.С., Смирнов О.А., Скрипник С.В.Связь между пролиферативной активностью рака эндометрия и содержанием в его паренхиме эндокринных клеток // Вопр. онкол. — 1985. — Т. 40, № 8. — С. 63-67.

16. Мухина Е.П. Саркомы матки. Л.: Медицина, 1966. 99 с.

17. Мухина Е.П., Константинова Г.В. Смешанная мезодермальная опухоль матки // Акушерство и гинекология. 1969.- №5. - С. 72.21.0нопченко Н.В., Гунько М.А., Ахромова А.Г., Случай мезодермальной опухоли матки // Арх. патол. 1981. - Т44,№ 9. - С. 95-96.

18. Пайкова Л.В., Садовина Ю.Б., Зусь Б.А., Россолько Г.Н. Мюллеровские аденосаркомы матки //Арх. патол. — 1988. Т.50, №. 8. — С. 57 — 61.

19. Пайкова Л.В., Тимофеев А.Б., Кондрякова О.В. Мюллеровская аденосар-кома матки // Вопр. онкол. 1989. - №3. - С. 359-361.

20. Пальцев М.А. Молекулярная медицина: достижения и перспективы // Молекул. Мед.- 2004.-№.1.-С. 4-8.

21. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. М.-Мед.-2005 .-424 с.

22. Пасечник Д. Г., Повилайтите П. Е., Мационис А. Э., Медведева JI. А. Карцино-саркомапочки// Арх. патол.- 2003. Т. 41,№ 2. С. 49-53.

23. Рабинович Е.З., Туров А.И. Терапия сарком матки // Акуш. и гин. 1954. - № 1. - С. 70-76.

24. Семячкина С.О., Климашевский В.Ф., Пожарисский К.М. Морфогенети-ческие потенции клеток опухолей эндометрия и яичников при культивировании в мягком агаре // Цитология. Т. 34, № 11/12. - С. 46-50.

25. Сережин Б.С., Ломакина И.И., Смирнов О.А., Скрипник С.В. Эндокринные клетки в опухолях матки // Акуш. и гинекол. 1989. -№9. — С. 43-46.

26. Шмурун Р.И. Гетерологическая мезодермальная опухоль девственной плевы типа ботриоидной саркомы // Арх. патол. 1976.-Т.40, №2. - С. 54-57.

27. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г., Морфологическая диагностика предопухоле-вых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам. Кишинев.: Медицина. 1979. 148 с.

28. Allred D.C., Harvey J.M., Berardo М., Clare G.M. A scoring system for im-munohistochemical staining // Mod. Path. 1998. - Vol. 11. - P. 155 - 168/

29. Birbo M.C., Zivolgi V.A., Schwartz P.E. Adenosarcoma of the uteris. Ultra-structural observation // Am. J. Clin. Pathol. 1979. - Vol. 71. - P.l 12-117.

30. Brito P. A., Silverberg S. G., Orenstein J. M. Carcinosarcoma (malignant mixed mullerian (mesodermal) tumor) of the female genital tract: immunohistochemical and ultrastructural analysis of 28 cases // Hum. Pathol. 1993. -Vol. 24.-P. 132-142.

31. Christensen В., Schmidt U., Schindler A. Der primitive neuroektodermale Tumor des Uterusein monophasisch differenzierter Mullerscher Mischtumor? // Zentrabl. Gynaecol.- 1994. Vol. 116. P. 577-580.

32. Chryssikopoutas A. Endometrial chondroma // Zentrabl. Gynacol. 1978. -Vol. 100. P. 666-668.

33. Clement P.B., Scully R.E. Mullerian adenosarcoma of the uteris: clinico-pathologic analysis 10 cases // Cancer (Philad.). 1974. - Vol. 34. - P. 1138 -1149.

34. Clement P. В., Scully R. F. Gynecologic Oncology. Ed. M. Coppleson. New-York. - 1992. - Vol. 2. - 900 p.

35. Clement P.B., Zubovits J.T., Young P.H., Scully R.E. Mixed mullerian tumors of uterine cerviix: a report of 9 cases of a neoplasm with morfology // Int. J. Gynecol. Pathol. 1998. - Vol. 17. - P. 211-222.

36. Coltart T.,M., Missen G.A. A large hamartoma arising from the uterine cervix // Eur. J. Obstet. Gynaec. 1975. - Vol. 82. - P. 999-1004.

37. Costa M. J. Khan Judd R. Carcinosarcoma of the uterus. Clinical case and review of the literature // Arch. Pathol. Lab. Med. — 1991,-Vol. 115. P. 583590.

38. Das C.K., Wizodi N.S. Mixed mesodermal tumor of the cervix uteri // Eur. J. Obstet. Gynaecol. 1978. -Vol. 85. - P. 872 - 875.

39. Emoto M., Iwasaki H., Kawarabayashi Т., Egami D. Primary osteosarcoma of the uterus: report of a case with immunohistochemical analysis // Gynecol. Oncol. 1994. - Vol. 54 - P. 385-388.

40. Engdahl E., Wolfhagen V. Carcinofibroma a rare variant of mixed mullerian tumor// Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 1988. Vol. 67. - P. 85-88.

41. Evans H. L. Uterine mixed malignant mesodermal tumors a case with an unusual distribution of components // Cancer (Philad.). - 1982. - Vol. 50. -P. 2170-2182.

42. Evans M., Langlios N., Kitchener H.C., Miller I. Is there assotiation between long-term tamoxifen treatment and the development of carcinosarcoma (malignant mixed mullerian tumor) of the uteris? // Gynecol. Cancer. — 2001. -Vol. 5.-P. 310-313.

43. Fetissof F.; Arbeille В.; Buchet C.; Rigal J.; Lansac J. Malignant mixed mesodermal tumor with endocrine cells of the corpus uteris // Ann. Pathol. 1987. Vol.7. P. 311-314.

44. Fotiou S., Hatjieleftheriou G., Kyrousis G., Kokka F. Long-term tamoxifen treatment: a possible etiological factor in the development of uterine carcinosarcoma // Anticancer Res. 2000. - Vol. 20. - P. 2015- 2020.

45. Fujii H., Yoshida M., Grong Z., Matsumoto Т., Hruban R. Frequent genetic heterogeneity in the clonal evolution of gynecological carcinosarcoma and its ifluence on phenotypic diversity // Cancer. 2000. Vol. 60. - P. 114-120.ч

46. Fukunaga M., Nomura К., Endo Y., Ushigome S., Aizawa. S. Carcinosarcoma of the uteris with extensive neuroectodermal differentiation // Histopatology. -1996. Vol. 29.- P. 565-570.

47. Gagne E., Tefii В., Blondeau L. Morphologic prognostic factors of malignant mixed mullerian tumor of the uterus: a clinicopathologic study of 58 cases // Mod. Pathol. 1989. - Vol. 2. - P. 433-438.

48. Gallup D.G. Gable D.S. Talledo O.E. Otken L.B. A clinical-pathologic study of mixed mullerian tumors of the uterus over a 16-year period the Medical College of Georgia experience // Am.J. Obstet. Gynecol. 1989. - Vol. 161, № 3. - P. 533-539.

49. Gottardis M.M., Robinson S.P., Satyawaroop P.S., Jordan V.C. Contrasting action of tamoxifen on endometrial and breast tumor growth athymic mouse. // Cancer Res. 1988. - Vol. 48. - P. 812-815.

50. Hart W., Craig J. Rabdomyosarcomas of the uteris // Am. J. Clin. Pathol. -1978.-Vol. 2.- P. 217-223.

51. Hanh M., Khuu M.D; Carol P., Crisco M.D; Larry Kilgore, William H., Michael G. The endometrium in breast cancer patients on tamoxifen // South Med J. 2000. - Vol. 93. - P. 226-228

52. Hendrickson M.R., Kempson R.L. Surgical Pathology of the Uterine Corpus. Philadelphia. 1980. - 438 p.

53. Kehrer E. Der mesodermal Mullerian Tumors des Uteris. // Mschr. Ge-burtsh. Gynak. 1906: Vol; 23.-P. 640- 646;

54. Khalifa M. A., Hansen С. H:, Moore J: R. Exogenous sex hormone use, correlates of endogenous hormone levels, and the incidence of histologic types of sarcoma of the uterus // Int; J. Gynecol. Pathoh 1996? - VolL 15. - P. 171176. .

55. Kleinschmidt H.J., Dzikogki M., Rosner P. Zur Kemntnig der Lipome des Uterus//Ztntralbl. Gynacol. 1979.-Vol. 101. P. 358-361.

56. Krupp R.I., Sternberg W.H., Clark W.H., Romain M.I., Smith R.C., Am. J. Obstet. Gynec., 1961, 81, 5, pp 959-969.

57. Le T. Adjuvant pelvic radiotherapy for uterine carcinosarcoma in a high risk population//Eur. J. Surg. Oncol. -2001. Vol. 27. - P. 282-285.

58. Lester Т., Bernard C. Monoclonal origins of malignant mixed tumors (carcinosarcomas) // Am. J. Surg. Pathol. 1996. - Vol. 20. - P. 277-285.

59. Levine P., Mittal K. Rhabdoid epitelioid leiomyosarcoma of the uterine corpus: a case of report and literature review // Int. J. Surg. Pathol. 2002. - Vol. 10.-P. 231-236.

60. Liao-S. Choi-B. Expression of glial fibrillary acidic protein by neoplastic cells of mullerian origin //Virchows Arch. B. Cell. Pathol. Incl. Mol. Pathol. -1986.-Vol. 52.-P. 185-193.

61. Longacre T.A., Chung M.H., Rouse R.V., Hendrickson M.R., Atypical polypoid adenomyofibromas (atypical polypoid adenomyomas) of the uterus: a clinicopathologic study of 55 cases // Am. J. Surg. Pathol. 1996. - Vol. 201. P. 1-20.

62. MacFarland I. Sarcomas of the uterus // Surg. Gynec. Obstet. 1935. - Vol. 61.-P. 42-57.

63. Maiman M., Remig J., Di Maio T. Uterine rupture secondary to a malignant mixed mesodermal (mullerian) tumor: a case report // Gynecol. Oncol. -1988.-Vol. 30. P.137-142.

64. Manolitsas Т., Abdessalam S., Fowler J. Chylous ascites following treatment for gynecologic malignancies // Gynecol. Oncol. 2002. - Vol. 86. - P. 370374.

65. Marcella L.G., Cromer I.K., Am. J. Obstet. Gynec., 1959, 77, 2, pp. 275-285.

66. Masson P. Опухоли человека. Пер. с французского. - под ред. А.И. Струкова. - М: Медицина, 1965 - 514 с.

67. Mazur M.T., Atypical polipoid adenomyoma of the endometrium // Am. J. Surg. Pathol. 1981. -Vol. 5. - P. 473-482.

68. Meyer C., Hdb. Gynak. Stoekel-Veit, VI, 1, Munch., 1930, pp. 670-807.

69. Micher C.M., Simon M.L. Ovarian conservation in a women of reproductive age with mullerian adenosarcoma // Gynecol. Oncol. 2001. Vol. 83. - P. 424-427.

70. Morita T. Structure and development of glomerular crescent. // Amer/ J. Pathol. 1973. - Vol. 72. - P. 349-368.

71. Perez C. A., Askin R. J. Malignant mixed mullerian tumor of the uteris: imaging findings // Cancer (Philad.). 1979. -Vol.43. - P. 1274-1284.

72. Piver M. S., Lurain J. R. // Gynecologic Oncology / Ed. M. Coppleson. -New-York 1992. - Vol. 2. - 840 p.

73. Puira В., Hagay Z., Goldstein J. Infected mullerian adenosarcoma of the endometrium // J. Surg. Oncol. 1987. - Vol. 34. - P. 235-238.

74. Puira В., Rabinovich A., Meirovitz M., Yanai-Inbar I. Mullerian adenosarcoma of the uteris: case report and review of literature // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2000. - Vol. 21. - P. 387 - 390.

75. Rossi A. Carcinosarcoma (malignant mixed mullerian tumor) arising in an endometrial polyp. Report of case // Anatomia Pathologica. 1999. Vol. 91 -P. 282-285.

76. Sakamoto A., Sugano H. Mixed mesodermsl tumors of uterine body: relatios between histolodgy and survival // Gann (Tokyo). 1976. - Vol. 67. P. 263273.

77. Savage J., Subbi W., Okagaki T. Adenocarcinoma of the endometrium with trofoblastic differetiation and metastases as choriocarcinoma: a case report // Gynecol. Oncol. 1987. - Vol. 26. - P. 257-262.

78. Schmidt J., Balz K. Evaluation of the relationship between adenosarcoma and carcinosarcoma and a hypothesis of the histogenesis of uterine sarcomas //Zbl. Gynak. 1976. - Vol. 98 - P. 1456-1465.

79. Shintaku M., Matsumoto T. Primary mullerian carcinosarcoma of retroperi-toneum: report of a case // Int. J. Gynecol. Pathol. 2001. - Vol. 20. - P. 191195.

80. Scioscia A.L., Merino M.J., Haas M., Copel J.A., Schwartz P.E. Malignant mixed mullerian tumor of the uterus arising in association with a viable gestation //Obstet. Gynecol. 1988.-Vol. 71.-P. 1047-1050.

81. Shigemasa К., Myoga H., Nakanishi Y., Imajo M., Yorishima M., Matsu-daH., Sobel N., Carcangiu M. A multivariate analysis of clinicopathologic factors for predicting outcome in uterine sarcomas // Int. J. Surg. Pathol. -1994.-Vol. 2.-P. 31-36.

82. Silverberg S. G. // Histological Classification of Tumors and Related Lesions of the Uterine Corpus: International Gyinecologic Society. London, 1994. - P. 5-8.

83. Sincre P., Albores-Saaveedra J., Miller D., Copeland L. Hameed A. Endometrial endometrioid carcinomas assotiated with Ewing sarcoma ( periferal primitive neuroectodermal tumor) // Int. J. Gynecol. Pathol. 2000. Vol. 19. -P. 127-132.

84. Slavin R.E., Krum R.,Van Dinh T. Endometriosis — associated intestinal tumors: clinical and pathological study of 6 cases and review of the literature // Hum. Pathol. 2000/, 31, pp. 456-463.

85. Sreenan J. J., Hart W.R. Carcinosarcomas of the Female Genital Tract. A pa-tologic study of 29 metastatic tumors // Am. J. Surg. Pathol. — 1995. — Vol. 19.-P 666-674.

86. Streenberg W.H., Clark W.H., Smith RlC. Malignant mixed mullerian tumors (mixed mesodermal tumors) of uteris // Cancer . 1954. - Vjl. 7. - P. 704-724.

87. Sugiyama Т.О., Shunichiro T, Nishida N., Okura K., Tanabe A., Yakushiji M. Two cases of endometrial- adenocarcinoma arising from atypical adeno-myoma // Gynecol. Oncol. 1998. - Vol. 71. P. 141-144.

88. Tavasolli F.A., Devilee P. Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs. IARCPress. Lyon. 2003.-420 p.

89. Valdez V., Planas A., Lopez V., Herrera N. Uterine sarcoma // Cancer. -1979. Vol.43. - P. 1439-1447.

90. Varlea-Duran J., Nochomovitz L., Prem K. Dehner L. Postradiation mixed mullerian tumors of the uteris // Cancer (Philad.). 1980. - Vol. 45. - P. 16251631.

91. Vellios F., Alan В., Reagan J.W. Papillary adenofibroma of the uteris. A begin mesodermal mixed tumors of mullerian origin // Am. J. Clin. Pathol. -1973. Vol. 60. -P. 543-551

92. Williamson E., Christopherson W. Carcinosarcomas (malignant mullerian mixed tumors) of the uterus // Cancer. 1972 - Vol. 29. - P. 585-592.

93. Yeberg R., Villena-Heinsen C., Act R., Schmidt W., Friederich M. Heterologous mullerian mixed tumor after whole body irradiation because of Hodgkin's disease in stage IV // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2000. - Vol. 21. -P. 160-163.

94. Young R.H, Kleinman G., Scully R.E. Polypoid adenomyoma of the uterus // Am. J. Surg. Pathol. 1981. - Vol. 5. - P. 249-259.

95. Young R.H., Treger Т., Scully R.E. Atypical polypoid adenomyoma of the uterus: a report of 27 cases // Am. J. Clin. Pathol. 1986. - Vol. 86. P. 139145.