Мультиплексные системы в обеспечении безопасности гемотрансфузий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат медицинских наук Кузнецов, Олег Евгеньевич

• Кузнецов, Олег Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнецов, Олег Евгеньевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Вирусная безопасность гемотрансфузий

1.1.1. Этапы развития лабораторного скрининга доноров

1.1.2. Вирус Гепатита В

1.1.3. Вирус Гепатита С

1.1.4. ВИЧ инфекция

1.1.5. Цитомегаловирус

1.1.6. Вирус Эпштейна-Барр

1.1.7. Вирус герпеса 6 типа

1.2. Иммунологическая безопасность гемотрансфузий

1.2.1. Система HLA

1.2.2. Антитела. Строение. Аллоиммунизация

1.2.3. Значение антилейкоцитарных антител в развитии ТРАЛИ

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Скрининг донорской крови и ее компонентов

наНСУ, HBV,HIV

2.2. Оценка стоимости лабораторных исследований

2.3. Скрининг донорской крови и ее компонентов

на CMV, EBV, HHV-6

2.4. Определение антилейкоцитарных антител

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Выявление маркеров гемотрансмиссивных инфекций

при молекулярном и серологическом скрининге

3.2. Критерии пулирования образцов донорской крови при NAT тестировании

3.3. Оценка эффективности применения отечественных мультиплексных систем

3.4. Выявление маркеров герпесвирусов среди доноров

3.5. Исследование антилейкоцитарных антител

I и II классов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Анти-HBcAg антитела против сердцевинного антигена вируса гепатита В

Анти-HBsAg антитела против поверхностного антигена вируса гепатита В

Анти-ВГС антитела против вируса гепатита С

Анти-ВИЧ антитела против вируса иммунодефицита человека

ГТИ гемотрансмиссивные инфекции

ДНК дезоксирибонулеиновая кислота

ИФА иммуноферментный анализ

ПЦР полимеразная цепная реакция

РНК рибонукуклеиновая кислота

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

ЦНИИЭ Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

ЭДТА динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты

CMV цитомегаловирус (ЦМВ)

EBV вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)

ELISA твердофазный иммуноферментный метод (ИФА)

FDA Управление США по надзору за качеством пищевых

продуктов и лекарственных средств

HAV вирус гепатита А

HBV вирус гепатита В (ВГВ)

HCV вирус гепатита С (ВГС)

HHV-6 вирус герпеса человека 6 типа

HIV вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

HLA антигены гистосовместимости человека

ID индивидуальное тестирование

IgG иммуноглобулин G

IgM иммуноглобулин М

МНС главный комплекс гистосовместимости

NAT метод амплификации нуклеиновых кислот

PI инактивация патогенов

TRALI связанное с трансфузией острое повреждение легких (ТРАЛИ)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мультиплексные системы в обеспечении безопасности гемотрансфузий»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Вопросы, связанные с обеспечением безопасности гемотрансфузий, остаются одними из самых важных в клинической и лабораторной практике. Несмотря на применение в службе крови высокочувствительных и специфичных методов тестирования доноров, в большинстве случаев позволяющих обеспечить безопасность гемотрансфузий, остается риск инфицирования реципиента при использовании компонентов крови от доноров, находящихся в периоде серонегативного окна [4,14,167].

С целью минимизации периода серонегативного окна и оптимизации лабораторного скрининга донорской крови в ряде стран с конца 90-х годов XX столетия используют молекулярные технологии, в частности ПЦР (полимеразная цепная реакция) в реальном времени. Появление мультиплексных систем и международный опыт динамической оценки остаточного риска способствовали внедрению ИАТ-тестирования (метод амплификации нуклеиновых кислот) не только на гепатит С и ВИЧ-инфекцию, но и на гепатит В [15,17,18,90].

Использование международных ИАТ-стандартов или национальных их аналогов позволило объективно контролировать чувствительность обнаружения патогена при использовании различных приборов и тест-систем [16,118], что определило формирование рынка отечественных тест-систем. Необходимость разработки и внедрения отечественных систем обусловлена в первую очередь тем обстоятельством, что, как правило, зарубежные производители для мультиплексного анализа создают «закрытые системы» из дорогостоящего оборудования и реагентов. В связи с этим, актуальным является внедрение в практику «открытых» мультиплексных тест-систем и оценка их эффективности в сертификации крови доноров и реципиентов.

Постановлением Правительства РФ №1230 от 31 декабря 2010 года впервые регламентировано использование молекулярно-биологических методов тестирования для скрининга доноров крови, а также мультиплексное тестирование, позволяющие одновременно обнаруживать ДНК или РНК сразу нескольких вирусов. Несмотря на то что, в мире накоплен десятилетний опыт применения NAT- тестирования, в России только формируются подходы к использованию молекулярных тестов, а целесообразность обязательного мультиплексного скрининга доноров обсуждается.

В последние десятилетие стало очевидным, что кроме обязательного тестирования донорской крови на гепатит В, С и ВИЧ инфекцию необходимо выполнять исследования по выявлению патогенов, способных оказать существенное влияние на безопасность гемокомпонентой терапии, особенно для группы иммунокомпрометированных больных. В этой связи важное значение приобретают гемотрансмиссивные герпесвирусы (CMV, EBV, HHV-6), способные вызывать серьезные осложнения у реципиентов после гемотрансфузий: гепатит, инфекционный мононуклеоз, болезнь «трансплантат против хозяина» и др. [8,18,80]. Вопрос возможности применения мультиплексных тест-систем с целью расширения перечня регламентированных вирусных инфекции для скрининга донорской крови остается малоисследован.

Иммунологическая безопасность гемотрансфузий является центральной задачей трансфузионной медицины. Наличие в переливаемых компонентах крови донора специфических антител к антигенам HLA I и II классов может спровоцировать развитие ТРАЛИ (связанное с трансфузией острое повреждение легких), которое в последние годы по данным FDA является ведущей причиной посттрансфузионной летальности [5,35]. Появление антилейкоцитарных антител часто является следствием предшествующих

многократных трансфузий и сенсибилизации во время беременности [155,122]. Классическое выявление антител проводится с помощью лимфоцитотоксического теста. Более 40 лет эта методика была единственной и до настоящего времени широко применяется в клинической лабораторной диагностике. Современные технологии мультиплексного анализа открывают новые возможности в совершенствовании, стандартизации и оптимизации скрининга антилейкоцитарных антител. Исследования в этой области являются перспективными, но в отечественной медицинской литературе публикации крайне немногочисленны.

Таким образом, вопрос необходимости изучения и внедрения высокочувствительных мультиплексных технологий для обеспечения безопасности гемотрансфузий и повышения эффективности скрининга донорской крови является актуальным.

Цель работы

Совершенствование и оптимизация лабораторного скрининга донорской крови на основе внедрения современных мультиплексных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить возможности выявления гемотрансмиссивных инфекций (HBV,HCV,HIV) у доноров крови и ее компонентов с помощью мультиплексной тест-системы ПЦР в реальном времени в формате минипул тестирования и параллельном ИФА скрининге.

2. Определить критерии пулирования образцов донорской крови при NAT тестировании, применяя «закрытые» и «открытые» системы.

3. Оценить распространённость и вирусную нагрузку EBV, CMV, HHV6 при скрининге доноров крови с использованием мультиплексной технологии ПЦР в реальном времени и методом ИФА.

4. Оценить медико-экономическую эффективность использования отечественных мультиплексных систем и целесообразность внедрения обязательного NAT- скрининга донорской крови.

5. Сравнить частоту выявления и распределение анти-HLA антител с помощью мультиплексного анализа хМАР Luminex и твердофазного иммуноферментного метода среди различных групп доноров.

Научная новизна

Показана целесообразность внедрения современных молекулярно-биологических методов на базе мультиплексных систем в Службу крови с целью оптимизации алгоритма лабораторного скрининга и повышения безопасности гемотрансфузий. При тестировании донорской крови методом ПЦР в мультиплексном формате выявлены молекулярные маркеры гемотрансмиссивных инфекций в период серонегативного окна и определена их вирусная нагрузка. Установлено, что применение мультиплексных систем позволяет уменьшить себестоимость исследований, трудозатраты, время выполнения, расширить спектр диагностических маркеров и снизить посттрансфузионный риск передачи вирусных инфекций. Сформулированы критерии определения размера пула. С помощью мультиплексной тест-системы методом ПНР в реальном времени у доноров крови определена распространённость и количество ДНК CMV, EBV, HHV-6 в сравнении с серологическими маркерами с целью расширения перечня регламентированных вирусных инфекции при скрининге донорской крови.

Установлено, что для скрининга анти-HLA антител метод проточной цитометрии на основе хМАР Luminex более чувствительный и специфичный по сравнению с твердофазным иммуноферментным. Показана необходимость применения высокочувствительных мультиплексных технологий для антилейкоцитарного скрининга всех групп доноров.

Практическая значимость работы

Показана возможность использования единой мультиплексной технологической платформы для скрининга донорской крови. Установлена высокая эффективность мультиплексных систем в обеспечении вирусной безопасности гемотрансфузий

Данные о распространенности герпесвирусов (СМУ,ЕВУ, ННУ-6) свидетельствуют о необходимости применения дополнительного скрининга доноров и подборе гемокомпонентов для группы иммуно-компрометированных реципиентов, нуждающихся в регулярном трансфузиологическом пособии. Методы ИФА и ПЦР в диагностике гемотрансмиссивных инфекций взаимно дополняют друг друга.

Применение высокочувствительных мультиплексных технологий на основе Ьигшпех позволяет получать новые данные о распространенности и распределении антилейкоцитарных антител, которые используются для анализа эффективности обследования различных категорий доноров и разработки комплекса мероприятий, направленных на снижение риска развития связанного с трансфузией острого повреждения легких.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в практической работе клинико-диагностической лаборатории Центра крови Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, в работе отделения трансфузиологии Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН, при обучении курсантов кафедры «Клиническая трансфузиология» факультета послевузовского профессионального образования врачей Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение мультиплексного NAT скрининга донорской крови позволяет выявлять инфицированных доноров в период серонегативного «окна». Методы ИФА и ПЦР в диагностике гемотрансмиссивных инфекций взаимно дополняют друг друга.

2. Единая мультиплексная технология для скрининга донорской крови повышает эффективность обеспечения безопасности гемотрансфузий.

3. Высокая распространенность и вирусная нагрузка герпесвирусов среди доноров крови свидетельствует о необходимости проведения дополнительного скрининга с целью повышения вирусной безопасности для иммунокомпроментированных реципиентов.

4. Мультиплексное выявление антилейкоцитарных антител на основе технологии хМАР Luminex превосходит по чувствительности и специфичности метод ИФА. Высокая распространенность анти-HLA антител напрямую коррелирует с количеством беременностей в анамнезе. Антилейкоцитарные антитела выявляются у мужчин без гемотрансфузий и женщин без беременностей и гемотрансфузий в анамнезе.

Апробация работы

Апробация состоялась 12.04.2013 г. на объединенной научной конференции лабораторий иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии, клинической биохимии, профилактики и лечения инфекции в хирургии, трансфузиологии с экспедицией Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН и кафедры клинической трансфузиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Результаты исследования были доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Молекулярная

диагностика 2010», а также в виде устных докладов на семинаре «NAT-скрининг как стандарт безопасности в службе крови» (Мадрид, Испания 1821 августа, 2012 года), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови» (Санк-Петербург, 22-23 марта 2012 года). Стендовые доклады были представлены: ААВВ Annual Meeting and CTTXPO (Boston, MA,October 6-9, 2012), 32nd International Congress of the International Society of Blood Transfusion in joint cooperation with the 10th Congress of AMMTAC (Cancun, Mexico, July 7-12, 2012), 22nd Regional Congress of the ISBT (Asia, Taipei, Taiwan, November 19-23, 2011), AABB Annual Meeting (San Diego, October 2225,2011)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Личный вклад автора

Автором выполнены исследования по выявлению и количественному определению ДНК, РНК инфекций (HCV,HBV,HIV,CMV,EBV,HHV-6) в сравнении с серологическими маркерами, а также исследование анти-HLA антител среди различных групп доноров. Проведена статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследования.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 159 наименований, из которых отечественных 19, зарубежных 140. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 8 рисунками.

Глава 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Вирусная безопасность гемотрансфузий 1.1,1. Этапы развития лабораторного скрининга доноров

Первые случаи передачи вирусных инфекций при переливании крови были зарегистрированы в 1943 году [50]. Лабораторные исследования на гемотрансмиссивные вирусы начали проводить в 1969 году с тестирования на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg). Чтобы снизить риск передачи других вирусных заболеваний (например, ни-А, ни-В вирусный гепатит) в 1980-х годах началось тестирование на аланинаминотрансферазу (АЛТ) и антитела к core антигену гепатита В (анти-НВс) [114]. Дополнительное серологическое тестирование в 1980-х и 1990-х годах на анти-HCV антитела, антиген и антитела к ВИЧ позволило существенно снизить риск инфекций, передаваемых при гемотрансфузиях[161].

Впервые минипул-1ЧАТ-скринирование на наличие HCV и HIV в препаратах крови было введено в институте трансфузионной медицины и иммуногематологии Службы крови Красного Креста в Германии с января 1997 года. Технология NAT-тестирования донорской крови позволила выявлять вирус-содержащие донации, отрицательные по антителам к HCV или антигену к HBV, и тем самым повысить вирусную безопасность гемотрансфузий [15,17]. При внедрении в мире технологий определения нуклеиновых кислот (NAT) в 1999 году наблюдалось дальнейшее снижение вирусных инфекций, передаваемых при переливании крови. Первоначально, для NAT тестирования применяли как коммерческие тест-системы, так и разработанные самостоятельно в лаборатории ("in-house"). За последние несколько лет широкое применение получили коммерческие тест-системы.

Это может быть связано с достижениями в области автоматизации и нормативно-правовыми вопросами. В мире представлены два основных производителя платформ для NAT скрининга: GenProbe совместно с Novartis /Chiron и Roche Molecular Systems.

Изначально, проводили NAT тестирование индивидуальных образцов на отдельные вирусы (тест-системы Roche, "in-house") или скрининг одного образца на нескольких вирусов в мультиплексном формате (Chiron тест-системы). Принцип мультиплексного тестирования состоит в амплификации и детекции нуклеиновых кислот более чем одного вируса в одной реакционной пробирке с использованием нескольких пар праймеров и зондов. Положительный результат, полученный при мультиплексном тестировании, далее должен быть протестирован с помощью дискриминаторного NAT анализа для каждого отдельного вируса, чтобы определить нуклеиновые кислоты какого вируса присутствуют в донорском образце[87].

Первой дуплексной тест-системой была Procleix (Chiron), которая позволяла проводить мультиплексный анализ для выявления ВИЧ-1 и HCV. Дуплексный тест по-прежнему используется в некоторых странах, и, как правило, выполняется в формате минипул из 16 образцов. Позднее, в некоторых странах начали применять тест-систему Ultrio, которая позволяет обнаружить не только РНК ВИЧ и HCV, но и ДНК! вируса гепатита В [149,94]. Поводом для использования данного теста стало принципиальное решение о внедрении тестирования ДНК HBV в рутинный скрининг донорской крови и возможность получения доступа к автоматизированной платформе, доступной с этой новой тест-системой. Хотя Ultrio можно использовать в минипулах, в настоящее время ее применяют почти всегда в формате ID NAT, за исключением случаев клинических испытаний в США, которые оценивают эффективность пулирования из 8 образцов. Procleix и

Ultrio используют метод транскриптон-опосредованной амплификации (ТМА) для амплификации вирусной нуклеиновой кислоты через изотермическую реакцию.

Первыми тестами Roche были тест-системы AmpliScreen, которые позволяли отдельно определять ВИЧ-инфекцию, гепатит Сив дальнейшем гепатит В, т.е. каждая лаборатория в зависимости от утвержденных принципов скрининга донорской крови могла из одной и той же пробирки определять от одного до нескольких вирусов. В США эти анализы выполняются в пулах из 24 образцов [33,91]. Позднее, была внедрена система Cobas S201, которая включает мультиплексную тест-систему на все три вируса, которую, как правило, используют при тестировании пулов из 6 образцов [105]. В дополнение к выявлению ВИЧ-1, производитель разработал тест-систему, способную обнаружить ВИЧ-2. В тестах Roche используется технология полимеразной цепной реакции (ПЦР) для амплификации нуклеиновых кислот. Система Cobas S201 применяет кинетическую ПЦР с использованием методологии TaqMan.

Дискриминаторный анализ, используемый в системах Procleix (дуплексный или Ultrio), может быть запущен на той же платформе в качестве первичного скрининга. Этот анализ практически идентичен мультиплексному скринингу, за исключением одного вирус-специфического зонда, который входит в каждый дискриминаторный тест. В исследованиях было показано, что чувствительность дискриминаторных тест-систем на ВИЧ и HCV соответствует мультиплексным тестам [61]. Однако, мультиплексные системы на Roche S201 имеют несколько большую чувствительность, чем Roche AmpliScreen для отдельных вирусов, при условии выполнения тестов в формате ID. На практике же, использование ID AmpliScreen при дискриминаторном тестировании реактивных результатов мультиплексных тестов (первоначально получены из пула в шесть образцов)

является разумным подходом, так как вирусные концентрации в шесть раз выше при скрининге ID, чем в минипуле, что компенсирует немного меньшую чувствительность AmpliScreen теста [87].

В мире, тестирование нуклеиновых кислот (NAT) стало рутинной практикой в инфекционном скрининге донорской крови [148,41,62] и главной целью этого скрининга является выявление потенциально инфицированных гемокомпонентов, полученных в период серонегативного окна [147]. Создание систем, гарантирующих обязательный скрининг всех доз донорской крови на гемотрансмиссивные инфекции, является важнейшей составляющей каждой национальной программы донорства крови [13]. На фоне развития технологий и применения мультиплексных систем в мире, остаточный риск передачи вируса гепатита С при совместном NAT и серологических тестировании оценивается в 1 на 2-3 млн. донаций, для вируса гепатита В - 1 на 360 ООО [50,168]. Для вируса иммунодефицита человека риск передачи оценивается от 1 на 1,5 млн до 1 на 4,3 млн. [167,138]. Несмотря на довольно небольшие цифры риск посттрансфузионной передачи HBV, HCV и ВИЧ при переливании сохраняется, поэтому необходимо предпринимать дальнейшие шаги по снижению рисков к нулю [161].

1.1.2. Вирус Гепатита В

После введения тестирования крови на HBsAg в 1963 году стало очевидным широкое распространение HBV инфекции. Было отмечено, что пациенты с многократными гемотрансфузиями в анамнезе имеют высокую распространенность гепатита В (HBV). Тем не менее, в настоящее время известно, что HBV является очень распространенной инфекции в общей популяции и вносит небольшой вклад в структуру гемотрансмиссивных инфекций. География распространенности гепатита В разнообразна. Во всем

мире более 300 миллионов носителей вируса гепатита В, положительных по поверхностному антигену гепатита В (HBsAg). Эндемичные районы, от 8% до 15% в популяции, остаются в Африке, некоторых частях Азии, на Ближнем Востоке, в Южной Америке. В районах с низким уровнем распространенности, таких как западная часть Соединенных Штатов, Северная Европа, Канада и некоторые части Южной Америки, она оценивается менее 2% [50]. Острые инфекции HBV, независимо от того передаются ли они через переливание крови, внутривенное употребление наркотиков, перинатальный или через половой контакт, могут протекать бессимптомно или вызывать клиническую картину вирусных гепатитов с неспецифическими системными симптомами, включая желтуху. Редко, острые формы инфекции, в том числе при гемотрансмиссивной передаче HBV, могут привести к молниеносной печеночной недостаточности и смерти [161,113].

После передачи HBV инфекции, ДНК HBV является первым маркером, появляющимся в крови. После репликации вируса в печени, вирусная нагрузка гепатита В может достигать Ю8-Ю10 копий на мл. плазмы [50]. Однако, виремия в период серонегативного окна низкая и в связи с этим инфекционность тоже, что, скорее всего, связано с антителами (анти-НВс и анти-HBs), которые формируются после острой инфекции [90]. Тестирование HBV инфицированных началось с обнаружение HBsAg, присутствующего в сыворотке крови зараженных людей от нескольких недель до нескольких месяцев после начала инфекции и еще до появления клинических симптомов. Некоторые инфицированные никогда не дают положительный результат теста на HBsAg, но, в целом, будет происходить продукция антител в ответ на cor антиген гепатита В (анти-НВс). Дело в том, что в некоторых странах ложноотрицательные тесты на HBsAg являются причиной для скрининга крови на анти-НВс. Тем не менее, определение HBsAg-отрицательных / анти-НВс-позитивных среди здоровых доноров крови без гепатита в анамнезе и

ложноположительные результаты тестирования на анти-НВс создают проблему отвода от донорства. Как правило, два положительных результата анти-НВс теста приводит к абсолютному отводу от донорства крови в Соединенных Штатах. Недавно, однако, алгоритм для возврата этих доноров был одобрен Управлением США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) [84].

Определение ДНК гепатита В не устранило необходимость серологического тестирования для доноров носителей HBV инфекции. Там, где начали внедрять NAT тестирование надеялись, что скрининг позволит:

1) уменьшить период серонегативного окна для HBV;

2) определить носителей вируса гепатита В с низкой активностью;

3) предоставить другой механизм для возвращения в донорство ложноположительных по HBsAg доноров;

4) заменить серологическое тестирование.

NAT тестирование на ДНК гепатита В было внедрено в промышленно развитых странах Европы, Северной Америки, Азии, Австралии и Африки. Оккультные формы HBV (HBsAg отрицательные, положительные HBV NAT) были выявлены во всех исследованиях, в интервале 1/2000-1/107 ООО [129]. Япония была в верхней границе этого диапазона, что возможно было связано с использованием больших донорских пулов для NAT скрининга [129].

В различных исследованиях было показано, что оккультные HBV инфекции могут передавать вирус через переливание крови, но инфекционность при этом не 100% [137] и уровень вирусной нагрузки для заражения человека не определен. Тем не менее, например, у шимпанзе, это может быть связано с генотипом HBV инфекции [92]. Результаты NAT тестирования на вирус гепатита зависят от страны и Центра крови внутри страны. NAT тестирование на HBV внедрено в некоторых странах на законодательном уровне [46]. Скрининг с помощью NAT единичного образца

позволяет обнаружить ДНК HBV с очень низкой вирусной нагрузкой (<100 МЕ/ мл). Возможности мультиплексного NAT тестирования донорской крови в формате минипул способствовали внедрению HBV NAT, наряду с HCV и ВИЧ, в большом количестве Центров крови. Однако, такой формат NAT скрининга вируса гепатита В не позволяет значительно уменьшить серонегативное окно по сравнению с доступными сегодня чувствительными тестами для HBsAg (как PRISM / Abbott Park, IL, USA). Это можно объяснить относительно медленным временем удвоения ДНК вируса гепатита В в период серонегативного окна, что приводит к низкой вирусной нагрузке в этот период. Есть общее мнение, что NAT скрининг должен использоваться в сочетании с серологическими тестами для выявления инфекций с низкой вирусной нагрузкой, а также инфекций, у которых развитие процесса проходит в конце серонегативного окна. Однако нет согласия в том, применять ли NAT скрининг в одиночном формате или какой размер пула NAT является оптимальным. Все это может зависеть от распространенности HBV инфекции в стране, кроме того, инфекционность гепатита В при гемотрансфузии может зависеть от степени иммуносупрессии реципиента [161].

Скрининг донорской крови на гемотрансмиссивные инфекции имеет большое значение в снижении риска инфицирования вирусом гепатита В. Другие процессы также могут уменьшить риск посттрансфузионного инфицирования HBV. С одной стороны, например, оптимизация алгоритма скрининга доноров крови до донации, где большинство потенциальных инфицированных доноров могут быть отстранены. Этот процесс отбора может и должен быть индивидуализирован в каждой стране и даже отдельном регионе. С другой стороны, после донации инактивация патогенов (PI) обеспечивает почти 100% эффективность в устранении риска HBV инфицирования от тромбоцитов и плазмы в странах, где она была внедрена. В настоящее время, роль эффективного скрининга донорской крови остается

критической из-за отсутствия возможности инактивации эритроцитарной массы и цельной крови. Наконец, вакцинация от гепатита В также имеет уменьшает риск инфицирования гепатитом В при переливании крови. Снижение посттрансфузионного риска происходило бы существенно быстрее при повсеместной вакцинации в эндемичных странах по гепатиту В, где доступ к вакцинации ограничен.

1.1.3. Вирус Гепатита С

После открытия вируса гепатита А (НАУ) и гепатита В (НВУ) выявили большое число пациентов, имеющие отрицательные значения лабораторных тестов на НАУ и НВУ, но с клиническими проявлениями и лабораторными признаками вирусного гепатита. Изначально такой вид гепатита назвали ни-А, ни-В. Большинство инфицированных имели в анамнезе опыт внутривенного употребления наркотиков. Позже, у многих из них был получен положительный результат на РНК НСУ после широкого внедрения тестирования на анти-НСУ в 1990-х годах. При этом было установлено, что переливание крови является еще одним важным способом передачи НСУ. Инфекция распространена во всем мире с более низкой заболеваемостью в Северной Америке, Австралии и Европе (около 2%) и более высоким уровнем в Египте (> 5%).

После заражения гепатитом С, вирус с кровотоком попадает в печень, где он реплицируется. Виремия, как правило, сопровождается несколькими клиническими симптомами. Подобно гепатиту В, молниеносная смертельная форма острой инфекции НСУ встречается довольно редко. В большинстве случаев самоизлечения от вируса гепатита С не происходит, процесс переходит в хроническую форму и пациенты становятся носителями вируса. Поскольку часто НСУ инфекция в острой фазе протекает бессимптомно, то диагноз ставится уже при хронизации процесса. После контакта с НСУ, как

правило парентерально, первоначально появляется антиген гепатита С, затем в течение нескольких недель после заражения формируются анти-HCV антитела. Для постановки диагноза гепатита С требуются серологические тесты и определение нуклеиновых кислот (NAT). В редких случаях, когда анти-HCV антитела не формируются, для окончательного диагноза гепатита необходимо определять РНК гепатита С молекулярными методами. Спонтанное выздоровление от HCV встречается у 15-45% инфицированных лиц, среди которых большинство женщин, получавших анти-D иммуноглобулин [85,27]. NAT скрининг на РНК вируса гепатита С плазмы донорской крови, предназначенной для фракционирования, начался в конце 1990-х годов. В настоящее время во многих странах NAT тестирование на РНК HCV проводят совместно с тестом на анти-HCV , так как это позволяет исключить доноров со спонтанным выздоровлением от гепатита С [161].

Дальнейшее снижение передачи HCV, а также других гемотрансмиссивных инфекций, обеспечивается улучшением и оптимизацией скрининга доноров. Последние данные от Американского Красного Креста показали, что с 2005 по 2008 годы распространённость HCV в крови доноров увеличилась с 1,96 / 100 000 до 2,98 / 100 000. Это увеличение было в основном среди европеоидных доноров, особенно у тех, чей возраст более 50 лет [167]. Если сфокусироваться на вопросах о факторах гемотрансфузионного риска среди определенных расовых и возрастных групп населения, то возможно отстранить потенциально инфицированных доноров еще до кроводачи. Одним из основных факторов, выявленных в популяции, оказалось совместное использование игл, особенно при употребление инъекционных наркотиков, а также повторное использование нестерилизованных игл. Проведение хирургических операций в развивающихся странах (с отсутствием информации о безопасности крови при переливании) может быть фактором риска, как отмечается в исследовании, проведенном в Мексике [145] . Известно, что существуют

ложноположительные HCV результаты среди доноров (анти-HCV положительные, отрицательные РНК HCV). При дальнейшем изучении с помощью дополнительных иммунологических тестов (рекомбинантный иммуноблот - RIBA) на гепатит С (не является рутинным скрининговым тестом в мире) [74,28,164], выявили, что некоторые из этих доноров действительно отрицательные, некоторые из них отрицательные из-за сезонных вирусных инфекций (в частности аденовирусов) [108] и некоторые из доноров являются положительными и выздоровевшими после перенесенной HCV инфекции. Тем не менее, считают, что эти «положительные» доноры не способны передавать HCV. Несоблюдение мер предосторожности при проведении эндоскопии в одной эндоскопической клинике США подвергло пациентов риску вирусных инфекций [83]. В отсутствие других факторов риска, такие пациенты не были бы определены в группу высокого риска HCV инфекции при скрининге доноров.

При использовании только теста на анти-HCV антитела, прежде чем было внедрено NAT тестирование, риск гемотрансфузионной передачи HCV был значительно снижен. Период серонегативного окна на вируса гепатита С составлял около 70 дней [50]. С введением NAT скрининга, период сократился на 12 дней [50,95]. NAT тестирование на HCV внедрено во многих развитых странах на законодательном уровне. Доступны комбинированные иммунологические тесты на антитело / антиген, но они еще не так чувствительны, как NAT [156]. Как правило, NAT тестирование пулированных образцов выявляет практически всех инфицированных HCV из-за высокого уровня РНК вируса гепатита С [118,159]. В Южной Африке проводили NAT тестирование в индивидуальном формате и был выявлен только один положительный образец в серонегативном окне. Следует отметить, что Южная Африка имеет низкую заболеваемость гепатитом С. В Германии NAT скрининг проводили в формате пулирования (10-96 образцов в пуле) и выявлен один задокументированный случай гемотрансфузионной

передачи HCV за пятилетний период. Три основных генотипа вируса гепатита С обнаружено не было. Индивидуальное тестирование NAT может не повышать безопасность гемотрансфузий по сравнению с пулированием. Как отмечалось в исследовании из Германии, передача HCV инфекции произошла при переливании эритроцитарной взвеси, которая была отрицательной при индивидуальном NAT тестировании [95].

Применение NAT тестирования позволяет существенно улучшить выявление вируса гепатита С в донорской крови, а также резко сократить период серонегативного окна. Тем не менее, риск сохраняется, хотя и низкий. Инактивация патогенов (PI) практически снижает риск передачи вируса гепатита С к нулю in vitro. Это имеет большой потенциал, особенно в свете того факта, что, в отличие от HBV, эффективная вакцина против гепатита С не разработана. В настоящее время PI не является общедоступным методом. Применение инактивации патогенов будет иметь большое преимущество в развитых странах, где она может потенциально снизить количество проводимых тестов и затраты, связанные с тестированием. PI может иметь широкое применение в развивающихся странах, где повсеместное тестирование не проводится и внедрение тестирование для многих инфекций было бы не нужно. Основным недостатком является то, что PI доступна только для компонентов плазмы и тромбоцитов, но не для эритроцитарной массы. Как отмечалось в упомянутом выше случае гемотрансфузионной передачи HCV инфекции при индивидуальном NAT тестировании, компонентом передачи была эритроцитарная взвесь [161].

1.1.4. ВИЧ инфекция

В июне 1981 года, после отчета о пяти случаях пневмоцистной пневмонии (в прошлом P. Carini) у здоровых молодых мужчин, мир услышал

о новой болезни с названием «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД) [66]. Вскоре после этого, СПИД был зафиксирован среди потребителей инъекционных наркотиков и нескольких больных гемофилией. В декабре 1982 года СПИД был диагностирован у ребенка из Сан-Франциско, который получил переливание тромбоцитов от мужчины гомосексуала, умершего от СПИДа [25]. Осознание того, что появился новый инфекционный агент (возможно, ретровирус), который начал проникать в кровоснабжение, привело к мобилизации учреждений Службы крови по всей Америке, чтобы предотвратить зараженные людей при переливании крови. Появление СПИДа также побудило научное сообщество к исследованиям по выявлению возбудителя и разработке тестов для его определения.

В Соединенных Штатах, первые принципы по отстранению от донорства были изложены и введены в силу в январе 1983 года. Те ранние усилия позволили на неопределенный срок отвести потенциально инфицированных доноров крови и их сексуальных партнеров, что помогло снизить заболеваемость при переливаниях, связанных со СПИДом, по оценкам до 90% [34]. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (первоначально названный НТЬУ-Ш) был описан Галло и Монтанье в 1984 году, а первые тесты на определение методом ИФА были доступны для Банков крови в апреле 1985 года [59]. Считается, что в некоторых американских городах в начале 80-х годов риск заражения при переливании крови был около 1:100, например, в Сан-Франциско [34]. Акценты, равно как и общественное восприятие трансфузионной медицины, изменились навсегда.

В 2005 году, по оценкам ВОЗ, было 38 миллионов людей, живущих с ВИЧ во всем мире, из них 4,1 миллиона новых случаев инфицирования и 2-8 миллионов человек умерли от СПИДа. Однако, подавляющее большинство случаев СПИДа не было связано с переливаниями. В Африке к югу от

Сахары инфицировано 24 миллиона человек. Первое поколение ИФА тестов на определение антител к ВИЧ (HIV) были в состоянии обнаружить большинство бессимптомных носителей ВИЧ, но период сероконверсии среди инфицированных лиц был примерно 56 дней. Второе и третье поколение ИФА анти-ШУ-тестов позволило уменьшить окно до 33 и 22 дней соответственно. Тест на антиген p24-HIV был введен в марте 1996 года с надеждой на дальнейшее сокращение серонегативного периода.

Случаи гемотрансфузионной передачи ВИЧ инфекции с участием трех разных доноров, отрицательных по двум тестам на антиген p24-HIV и анти-HIV, были зафиксированы в 1986 году, 1987 и 2007 годах [93,103,70]. Первый из них, был частым донором тромбоцитов, который заразил трех реципиентов до появления положительного теста на антиген р24-ШУ на 11-й и 4-й день (двойная донация). В последующем при NAT тестировании РНК образец был положительным на 4 день донации, но отрицательный на11-й день. Второй случай связан с передачей ВИЧ инфекции через тромбоконцентрат и эритроцитарную массу. Индивидуальный образец плазмы при NAT тестировании был положительным, что противоречило результатам при пулировании в 1:16 и 1:24 разведениях (обычный размер пула в США). В третьем случае, сохранили образец донации четырехмесячной давности и получили положительный результат при индивидуальном NAT, но отрицательный при пуле из 96 образцов. После данных событий, индивидуальный NAT скрининг на HIV, HBV и HCV был реализован в Дании. NAT тестирование на ВИЧ и гепатит С в формате минипул было введено в Центрах крови США в 1999 году, уменьшив серонегативное окно ВИЧ-инфекции до 11 дней. NAT скрининг уже осуществляется в ряде европейских стран (например, Германии).

Пять случаев гемотрансмиссивной передачи ВИЧ-инфекции от четырех доноров при отрицательном NAT тестировании в формате минипул были

зарегистрированы в Соединенных Штатах [44,121], один случай в Германии [138] и один во Франции [111]. Подробно разбираясь в деталях этих случаев, было сделано несколько общих выводов:

1) вирусная нагрузка была слишком низкой, чтобы можно было обнаружены при тестировании в пуле, которое требует> 90 копий / мл. Было установлено, что сероконверсии у этих доноров произошла недавно, что объясняет низкую вирусную нагрузку;

2) важное значение имеет более подробный опрос привлеченных доноров с выявлением факторов риска, в частности мужчин, имеющих недавний сексуальный контакт с мужчиной, чтобы отводить этих доноров уже при первоначальном скрининговом опросе;

3) повторное тестирование хранящихся донорских образцов при индивидуальном NAT было реактивным в тех случаях, когда оно выполнялось.

Значение вирусной нагрузки показано в докладе Ferreira и Nel [56]. В январе 2003 года 52-летний мужчина был положительным на антитела к ВИЧ. Это была его 55 донация в Южноафриканском Государственном Центре крови. Изучая его более ранние донации, в октября 2002 года из ВИЧ-отрицательной донации было получено три компонента: эритроцитарная масса, которую перелили через 12 дней двадцатилетнему пациенту; тромбоконцентрат, который перелили через 5 дней в составе пула двенадцатилетнему пациенту; свежезамороженная плазма, первоначально предназначенная для фракционирования, но возвращенная для дальнейшего тестирования. Вирусная нагрузка, по оценкам, была лишь 12 копий / мл. Образец дал отрицательный результат на антитела к ВИЧ и антиген р24-ВИЧ, но положительный при NAT тестировании. Для анализа использовалась тест-система с чувствительностью между 16- 25 копий / мл.

В январе 2003 года результаты тестирования реципиента, получившего пул тромбоконцентрата, дали положительный ответ на антитела к ВИЧ и антиген р24-ВИЧ. Филогенетический анализа образцов крови донора и реципиента подтверждает гемотрансмиссивную передачу инфекции от донора к реципиенту. В марте 2003 года результат тестирования на наличие антител к ВИЧ реципиента, получившего эритроцитарную массу, оказался отрицательным. Опять же в июле 2003 года, он оставался отрицательным на антитела к ВИЧ, и РНК HIV, тот же тест дал положительный результат у реципиента, получившего тромбоконцентрат.

В Соединенных Штатах, десятилетний опыт работы (1999-2008) Американского Красного Креста после внедрения скрининга NAT в формате минипул показал следующее: среди 66 млн. протестированных донаций, в основном в пулах из 16, было 32 положительных РНК ВИЧ (ИФА-отрицательных) с частотой 1:2 060 000. Дальнейший анализ данных показал некоторые тревожные тенденции: в 2005-2006 гг., было обнаружено 67 случаев ВИЧ-положительных тестов (как NAT и серологических), в 20072008 гг. стало 92, увеличилось на 25 случаев. Среди 16 - и 19-летних мужчин увеличилось с 6 до 21 случая (р <0,01). Также было отмечено преобладание доноров неевропеоидной расы [4]. Эти демографические показатели соответствуют заболеваемости ВИЧ в обществе. В то время при оценке данных США не было никаких попыток анализа поведения доноров, хотя в 2006 году бразильское исследование показало, что доноры по-прежнему используют процесс сдачи крови для получения результатов обследования на ВИЧ инфекцию [63,161]. Эти исследования подчеркивают важность первичной анкеты донора, наряду с повышением образования доноров, чтобы обеспечить достоверность результатов опроса.

В последние годы, в мире, с внедрением передовых технологий и улучшением качества обследования донорской крови, риск передачи

вирусной инфекции при переливании крови заметно снижается, в частности для вируса гепатита В, вируса гепатита С и вируса иммунодефицита человека. Тем не менее, новые технологии, в том числе мультиплексные технологии тестирования на нуклеиновые кислоты, по-разному влияют на остаточный риск гемотрансмиссивных инфекций. Несмотря на то что, в мире накоплен десятилетний опыт применения NAT- тестирования, в России только формируются подходы к использованию молекулярных тестов и возможности мультиплексного скрининга доноров до сих пор остаются малоизученными.

1.1.5. Цитомегаловирус

В середине 1960-ых гг. рядом исследователей было описано заболевание, клинически идентичное инфекционному мононуклеозу, которое развивалось после переливания компонентов крови при подключении аппарата искусственного кровообращения в процессе хирургических вмешательств на открытом сердце [143,80]. В течение трех-восьми недель после операции у пациентов появлялись такие симптомы, как лихорадка, спленомегалия и атипичный лимфоцитоз, однако у этих больных не было фарингита, ни лимфаденопатии. В дальнейшем Klemola и Kaariainen продемонстрировали, что одновременно с манифестацией заболевания повышается титр комплемент-фиксирующих anti-CMV антител. Это позволило сделать предположение о том, что причиной данного инфекционного процесса является цитомегаловирус, заражение которым произошло при переливании компонентов крови. Затем эта гипотеза подтвердилась, когда из образцов мочи и крови лиц, которые болели инфекционным мононуклеозом, удалось культивировать CMV [99]. В последующем заболевание получило название гемотрансфузионной цитомегаловирусной инфекции. Этот термин относится, прежде всего, к первичной цитомегаловирусной инфекции, которая развивается у ранее

серонегативного пациента после переливания инфицированных компонентов крови. Частота СМУ-инфекции после гемотрансфузии ранее серонегативным пациентам составляет 31%. Она вносит существенный вклад в показатели заболеваемости и смертности у иммунокомпрометированных реципиентов [133], проявляясь гепатитом, ретинитом, интерстициальным пневмонитом, энцефалитом, гастроэнтеритом, оппортунистическими инфекциями, осложнениями в виде болезни «трансплантат против хозяина» [26,53,60], при этом лейкоредукция в такой группе не всегда снижает частоту передачи герпесвирусной инфекции [166]. До 37% в такой группе реципиентов получают СМУ после переливания нефильтрованных компонентов крови или крови, не прошедшей скрининг.

Методом ПЦР в режиме реального времени можно выявить ДНК СМУ как в плазме крови, так и в периферических лейкоцитах в течение первого месяца после инфицирования. В последующие 4-6 месяцев уровень ДІЖ постепенно снижается и в конце концов перестает обнаруживаться (Рис.1).

ДНК СМУ в лейкоцитах

(ДНКСМУв / плазме крови'

Апи-СМУ ДО

Апй-СМУ

Инфицирование 2 месяца 4 месяца 6 месяцев

Рисунок 1. Этапы появления маркеров цитомегаловирусной инфекции [73]

Компоненты крови, полученные от инфицированных доноров в фазу

серонегативного окна, будут серонегативными. Этим можно объяснить возникновение CMV-инфекции после гемотрансфузии у больных, которым переливали только серонегативную кровь, поэтому серологические методы не позволяют полностью гарантировать безопасность гемотрансфузий.

Реактивация инфекции происходит, если серопозитивному больному с латентной CMV-инфекцией переливают кровь от серонегативного донора. В основе механизма реактивации лежат иммуномодулирующие взаимодействия между лейкоцитами донора и реципиента, различающимися по антигенам главного комплекса гистосовместимости. Реактивация CMV-инфекции не зависит от серологического статуса донора и ускоряется по мере увеличения объема гемотрансфузии. Суперинфекция CMV развивается, когда серопозитивный пациент получает другой штамм вируса из инфицированных компонентов крови. По своей клинической значимости первичная инфекция перевешивает реактивацию или суперинфекцию, поскольку в этом случае реципиент сталкивается с агентом, в отношении которого нет ранее сформированной иммунологической памяти [73].

1.1.6. Вирус Эпиипейна-Барр

Существует два генетически различных типа вируса - EBV-1 и EBV-2, а также множество их вариантов. Вирус Эпштейна-Барр передается при близком контакте и по результатам серологических тестов им инфицировано более 95% взрослого населения. Риск реактивации латентного EBV возрастает в случае нарушения функций иммунной системы, например, вследствие иммуносупрессии на фоне трансплантации солидных органов или костного мозга. Но самые серьезные риски связаны с первичной инфекцией EBV у иммунокомпрометированных пациентов после трансплантации. Первичная инфекция может возникнуть как в результате бытового заражения, так и переливания крови или пересадки органов и тканей от EBV -серопозитивных доноров [69].

Инфекция EBV, передающаяся при гемотрансфузии, клинически манифестирует как инфекционный мононуклеоз. Факт передачи инфекционного агента от донора реципиенту (у которого в последующем может развивается посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь) при переливании крови подтверждается генотипированием вируса. В большинстве случаев при гемотрансмиссивной передачи EBV, донором крови является больной инфекционным мононуклеозом с высокой вирусной нагрузкой, находящийся в инкубационном периоде заболевания. Использование серонегативных по Эпштейна-Барр компонентов крови может снизить частоту случаев посттрансфузионных инфекций, однако распространенность вируса в популяции очень высокая. В этой связи, особое значение приобретают современные методы молекулярной диагностики, в частности ПЦР в реальном времени. Наряду с серологической методами выявление ДНК позволяет выделять категории доноров с активными формами инфекции, повышая безопасность гемотрансфузий [32,80]. Кроме того, поскольку вирус ассоциирован с B-лимфоцитами, которые эффективно элиминируются из крови путем фильтрации, в группе серонегативных реципиентов вероятность посттрансфузионной EBV-инфекции можно уменьшить за счет переливания лейкоредуцированной крови [130,73].

У иммунокомпетентных лиц первичное инфицирование EBV проявляется от бессимптомной инфекции до инфекционного мононуклеоза. EBV является этиологическим фактором развития лимфомы Беркитта, ВИЧ-ассоциированной лимфомы, посттрансплантационной лимфопролифератив-ной болезни и назофарингеальной карциномы. Например частота ассоциированной с EBV лимфопролиферативной болезни при ортотопической трансплантации печени у детей достигает 10-20% [67]. После иммуноопосредованного разрешения острой инфекции EBV пожизненно персистирует в латентном состоянии в инфицированных B-лимфоцитах и может подвергаться спорадической реактивации [69].

1.1.7. Вирус герпеса человека 6 типа

HHV-6 являются представителями рода Roseolovirus подсемейства Ь-herpesvirinae. Вирус HHV-6 был идентифицирован в культуре лимфоцитов периферической крови пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями или СПИДом S.Z. Salahuddin и соавт. в 1986 году и первоначально получил название человеческого В-лимфотропного герпесвируса [126].

Существует два типа вируса герпеса 6 типа — HHV-6A и HHV-6B, отличающихся по биологическим, молекулярным и генетическим характеристикам, эпидемиологии и клиническим проявлениям [2,43]. Для HHV-6B характерен высокий уровень распространенности, достигающий 100 % среди человеческой популяции в различных географических регионах. Высокий уровень инфицированности отмечается в Китае (92—100 %), Японии, США (72-95 %), а наиболее низкий — в Марокко (среди беременных женщин — 20 %). Уровень заболеваемости HHV-6-инфекцией не зависит от пола и сезона года. У иммунокомпрометированных пациентов преимущественно обнаруживается HHV-6A. Первичная постнатальная HHV-6-инфекция у детей обусловлена исключительно HHV-6B [20].

Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Первичное инфицирование HHV-6, как правило, происходит в возрасте ребенка от 6 до 21 месяца. В развитых странах почти все инфицируются к трем годам жизни.

Предполагают, что у иммунокомпрометированных пациентов HHV-6 может быть причиной молниеносного течения ни А, ни Е гепатитов, лимфопении, супрессии костного мозга, интерстициальной пневмонии, синдрома хронической усталости, рассеянного склероза, энцефалита, острого диссеминированного энцефаломиелита. С персистенцией вируса HHV-6 ассоциированы лимфопролиферативные заболевания и злокачественные лимфомы [20,36]. При изучении реактивации HHV-6 при помощи ПЦР было показано, что у 1 % клинически здоровых детей отмечаются признаки репликации вируса. Рецидивы заболевания, связанные с реактивацией

репликации вируса ННУ-6, наблюдаются в 6-16 % случаев острых вирусных инфекций. Рецидивы ННУ-6-инфекции в отличие от первичной инфекции, как правило, протекают без вирусемии. Реактивация ННУ-6 может привести к развитию височной эпилепсии, лейкоэнцефалита, сахарного диабета I типа, индуцирует развитие лекарственной аллергии.

Диагностика ННУ-6-инфекции проводится с помощью различных методов исследования: вирусологического, иммунологического (иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа, иммуноблоттинга, иммунопреципитации, реакции нейтрализации), молекулярно-биологического (ПЦР). При оценке уровня специфических антител необходимо учитывать, что приблизительно у 5 % здоровых взрослых имеют антитела 1§М к ННУ-6, у большинства выявляют к ННУ-6 и повышение их титра не указывает на новую инфекцию или реактивацию. Учитывая, что антитела ^М к ННУ-6 способны перекрестно реагировать с ННУ-7, их наличие в сыворотке крови не позволяет достоверно верифицировать первичную ННУ-6-инфекцию. Определение виремии и инфицирования основано на результатах полимеразной цепной реакции, однако, учитывая возможность персистенции вируса, выявление ДНК ННУ-6 сложно интерпретировать. Количество ДНК ННУ-6 в сыворотке крови не всегда отражает степень активности репликации вируса в инфицированных клетках [20,36].

Таким образом, вопрос целесообразности применения мультиплексных систем для обеспечения безопасности гемотрансфузий и повышения эффективности лабораторного скрининга донорской крови является актуальным. Тестирование донорской крови на дополнительные вирусные агенты (СМУ, ЕВУ, ННУ-6) особенно важно для группы иммунокомпроментированных больных, нуждающихся в регулярном трансфузиологическом пособии.

1.2. Иммунологическая безопасность гсмотрансфузий

1.2.1. Система HLA

Открытие главного комплекса гистосовместимости не было связано с исследованием явления тканевой несовместимости. Во второй половине 30-х годов XX века Питер Горер, работавший тогда в Лондоне, открыл групповой антиген мышиной крови и назвал его «Н-2». Он установил связь этого антигена с приживлением и отторжением чужеродных опухолей. В это же самое время в США Джордж Снелл, занимавшийся проблемами гистосовместимости, обнаружил, что Н-2 представляет собой целый комплекс, включающий в себя множество антигенов. На основе выведенных им линий мышей он изучил закономерности наследования тканевой индивидуальности, установил главные генетические локусы, ответственные за исход при пересадке тканей и открыл основные законы трансплантационного иммунитета. Позднее, в 60-х годах прошлого века, исследовавший лейкоцитарные антигены крови человека профессор Парижского университета Жан Доссе описал несколько аллоантигенов. Для серологического анализа тканевых аллоантигенов человека пользовались антителами, случайно обнаруживаемыми в сыворотках крови многорожавших женщин. Жан Доссе пришел к выводу, что система аналогичная Н-2 комплексу мышей существует у людей. Она была названа «HLA» (Human Leukocyte Antigens) [19,157].

Комплекс генов HLA локализован в коротком плече хромосомы 6 и включает более 4000 тыс. пар оснований. Гены, кодирующие полиморфные продукты МНС I и II классов (МНС - main histocompatibility complex), располагаются соответственно в 3'- и 5'-участках комплекса. В средней части комплекса локализуются гены, детерминирующие продукты МНС III класса, большинство из которых не имеет непосредственного отношения к

полиморфизму, служащему основой тканевой несовместимости. Локусы сгруппированы в 3 региона, названные области I, II, III класса.

Гены МНС I класса отличаются очень высоким полиморфизмом, для гена HLA А известны 60, для HLA В -— 136, а для гена HLA С — 38 аллельных вариантов, описаны неклассические гены МНС I класса (Е, F, G, MICA и MICB). Раньше считалось, что для генов МНС II класса (DR, DP, DQ) характерна значительно меньшая степень полиморфности и эти антитела не удавалось обнаружить в сыворотках крови многорожавших женщин. Полная оценка полиморфизма генов МНС II класса стала возможной лишь после того, как были разработаны методы HLA- генотипирования. Оказалось, что генам, детерминирующим р -цепи молекул II класса, свойственна более высокая степень полиморфизма, чем генам a-цепи. Так, ген р -цепи HLA-DR существует в 137 аллельных формах, HLA-DP — в 66, HLA-PQ — в 25; гены а -цепей — соответственно в 2, 8 и 16 аллельных вариантах. Гены, находящиеся в области И-го класса, кодируют а и Р цепи пяти типов молекул: HLA-DR, -DP, -DQ, -DM, -DO [37].

Молекулы HLA I и II классов являются гликопротеидами, состоящими из двух различных белковых цепей. Молекулы HLA I класса содержат а - тяжелую цепь, которая нековалентно связана с Р2- микроглобулином (легкая цепь). Антигены совместимости II класса состоят из 2-х нековалентно связанных гликопротеиновых цепей: аир.

Рецепторы к антигенам HLA 1-го класса обнаруживаются на поверхности клеток всех типов, кроме эритроцитов и клеток ворсинчатого трофобласта. В основе этих исключений из правила лежит биологическая целесообразность. Эритроциты- безъядерные клетки, и они не могут быть инфицированы вирусами, а именно в опознании внутриклеточного инфицирования заключается смысл экспрессии молекул HLA I класса. Отсутствие молекул МНС на клетах трофобласта предотвращает опасность

отторжения плода, экспрессирующего молекулы МНС отца, чужеродные для матери. Молекулы II класса определяются на поверхности антигенпредставляющих клеток - дендритных, активированных макрофагов, В-лимфоцитов, а также активированных эндотелиальных, эпителиальных и тучных клеток, Т-хелперов. [19,37,112].

1.2.2. Антитела. Строение. Аллоиммунизация

Антитела - белковые структуры гамма-глобулиновой фракции, которые синтезируются плазматическими клетками и способны специфически связываться с молекулами антигенов.

Иммуноглобулины характеризуются уникальными антигенными свойствами, что обусловлено различиями в первичной аминокислотной последовательности константных доменов Н-цепей. При единстве общей структуры гомология Бс-фрагментов для разных изотипов не превышает 30%. Особенности структуры отражаются на биологических свойствах иммуноглобулинов разных классов. Разные классы иммуноглобулинов могут существовать в различных молекулярных формах: 1§0, ^Е

присутствуют в организме исключительно в виде мономеров, 1§А - в виде мономеров и димеров, ^М - чаще в виде пентамеров [14,140].

Иммуноглобулин О составляет 75-80% от общего уровня сывороточных у-глобулинов, а его концентрация в человеческой сыворотке крови колеблется от 8 до 20 г/л и. В состав входит четыре подкласса иммуноглобулинов: 1§С1, 1§С2, ^вЗ и Их доля в общем пуле

сывороточного ^О, соответственно, 60-65%, 20-25% , 5-10% и 3-6%. Подклассы человеческого ^О наделены различной способностью активировать комплемент. Наиболее эффективными активаторами

классического пути комплемента являются IgG3. В трансплацентарном переносе различных подклассов IgG от матери к плоду существуют различия. В III триместре беременности женские иммуноглобулины переходят в детский кровоток, обеспечивая ребенка противоинфекционной защитой до наступления момента достаточно эффективного синтеза собственных IgG. Недоношенные дети имеют высокий риск развития инфекций в постнатальном периоде. Надо отметить, что только IgG могут пересекать плацентарный барьер. Все подклассы IgG эффективно транспортируются к плоду за исключением IgG2, который у матери преимущественно содержит антитела к бактериальным полисахаридам [14,120,140].

Иммуноглобулин М самый большой иммуноглобулин и составляет 5-10% от общего уровня иммуноглобулинов, а концентрация в сыворотке крови здорового человека от 0,5 до 2,0 г/л. В свободном виде IgM представляет собой пентамер, включающий 5 четырехцепочечных субъединиц: 2 ц- и 2 к- или А,-цепи. При развитии первичного иммунного ответа синтез антител начинается с иммуноглобулинов класса М, имеющих 10 антигенсвязывающих центров. Несмотря на то, что сродство IgM-антител к антигену обычно бывает ниже соответствующей аффинности IgG-антител, на ранней стадии инфекционного процесса это дает свои преимущества. Низкая избирательность по отношению к чужеродному агенту и поливалентность антител класса М позволяет агглютинировать различные вирусы и микробы. Основная часть так называемых естественных антител относится к IgM, продукция которых не зависит от внешних или внутренних стимулов. Эти антитела выступают на самых ранних этапах вторжения агента, когда отсутствует адаптивный иммунный ответ. Естественные аутоантитела принимают участие в удалении из организма материала апоптоза, старых эритроцитов, окисленных фосфолипидов. Присутствующие в крови человека изогемагглютинины, направленные против антигенов групп крови А и В, также относятся к классу IgM. Антитела к антигенам главного

комплекса гистосовместимости являются иммуноглобулинами класса IgM и IgG. Анти-HLA антитела I класса, обычно представлены иммуноглобулинами G класса, также могут выявляться и транзиторные IgM антитела [19,31].

Продукция антилейкоцитарных антител происходит при поступлении в организм чужеродных антигенов HLA при беременности, переливании крови, а также трансплантации аллогенных органов и тканей. HLA-сенсибилизация женщин во время беременности развивается в результате воздействия антигенами отца, экспрессироваными на тканях плода. Первичная стимуляция происходит во время рождения первого ребенка, когда в кровоток матери проникают антигены. В течение последующих беременностей продукция антител возникает вследствие вторичного ответа на низкий уровень стимулирующего антигена [11,42]. По мнению ряда исследователей антилейкоцитарные антитела не вызывают негативных последствий у плода, однако результаты других показали, что их появление является неблагоприятным прогностическим фактором для вынашивания беременности [38].

На синтез антител к антигенам HLA несовместимость матери и плода по системе ABO и резус-фактору не оказывает значительного влияния, однако они чаще встречаются в сыворотках, содержащих антитела против эритроцитарных антигенов. Антитела появляются на разных сроках беременности, и время, в течение которого они персистируют в сыворотке матери, очень сильно варьирует - от нескольких месяцев до нескольких лет. Они сохраняются в крови женщины более длительный период, чем антитела, возникающие при трансфузиях компонентов крови. Данные о распространённости анти-HLA антител у женщин в зависимости от количества предыдущих беременностей в анамнезе разнятся (до 40%), что часто связано с лабораторными методами, которые выбирают исследователи: лимфоцитотоксический тест, ELISA, проточная цитометрия [45,122,150].

При гемокомпонентной терапии каждая последующая трансфузия повышает вероятность получения отсутствующего у реципиента антигена и риск развития посттрансфузионных реакций [120,152]. Появление антилейкоцитарных антител возрастает с увеличением количества гемотрансфузий, при этом определяющем фактором является НЬА совместимость между донором и реципиентом. Тем не менее, приблизительно у половины пациентов антитела не обнаруживаются, хотя им многократно переливают компоненты крови. Подобная резистентность к иммунизации возможно связана с перекрестными реакциями между специфичностями одного локуса или блокирующими антителами, а также типом иммунного ответа реципиента. Повторные трансфузии от разных доноров чаще приводят к появлению антител к НЬА антигенам [3, 82].

Антительный ответ может быть ограниченным специфичностью к одному или двум НЬА антигенам или поликлональным с антителами против перекрестно-реагирующих групп НЬА антигенов, или даже к антигенам, которыми пациент был иммунизирован во время предшествующих трансплантаций, переливаниях крови или беременности. При первичной аллоиммунизации для выработки антител требуется от двух до четырех недель, при вторичном иммунном ответе требуется одна-две недели [11,3]. Антилейкоцитарные антитела после однократных переливаний гемокомпонентов полностью исчезают в течение 1-4 месяцев у неиммунизированных реципиентов, однако при беременности или после трансплантации они могут персистировать в организме годами [134]. При гемокомпонентной терапии одна группа пациентов активно и быстро вырабатывают НЬА-антитела, а другая, напротив, не отвечает на сенсибилизирующие воздействия, что свидетельствует о роли генетической предрасположенности, в частности наибольшей сенсибилизирующей активностью обладают НЬА - А2, А9, АЮ, В5, В8, В13, В 40 [57,49,73].

До 50% пациентов, получающих множественные гемотрансфузии,

становятся резистентными к тромбоконцентратам, что, в большинстве случаев, связано с НЬА аллоиммунизацией. Успешное проведение лечения аллогенными тромбоцитами, на поверхности которых выраженная экспрессия НЬА-антигенов I класса, в значительной степени связано с сохранением их функциональной активности. Трансфузии тромбоцитов НЬА-сенсибилизированным пациентам могут сопровождаться негемолитическими реакциями и не приводить к увеличению их числа. Причиной этого является уменьшение срока выживания тромбоцитов, покрытых антителами, за счет быстрого удаления и деструкции макрофагами в ретикулоэндотелиальных органах. Продолжительность жизни тромбоцитов напрямую зависит от степени совместимости донора и реципиента по антигенам главного комплекса гистосовместимости [3,142,75].

Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные литературы о распространённости антилейкоцитарных антител у доноров-женщин в зависимости от количества беременностей, а также у мужчин с гемотрансфузиями и без них требуют дополнительного изучения и уточнения. В этом плане, современные методы такие, как ИФА и проточная цитометрия на основе Ьштппех, являются эффективным инструментом для решения такой задачи.

1.2.3. Значение антилейкоцитарных антител в развитии ТРАЛИ

При возникновении антителоопосредованного ТРАЛИ, лейкоагглютинирующие антитела донора, которые пассивно переносятся при переливании препаратов крови, содержащих плазму, связываются с нейтрофилами реципиента. Нейтрофилы с фиксированными на них антителами активируются и мигрируют в легкие, где в результате активации комплемента и высвобождения из нейтрофилов биоактивных продуктов происходит повреждение эндотелия, начинается просачивание жидкости из

капилляров и острое повреждение легких. В 65-90% клинических случаев ТРАЛИ у доноров, от которых была получена переливаемая кровь, выявляются антилейкоцитарные антитела. При этом у нейтрофилов реципиентов, как правило, обнаруживается соответствующий антиген. Развитие ТРАЛИ опосредовано антителами к молекулам НЬАI и II классов и нейтрофил-специфическими антителами [109,35]. Согласно результатам проспективных клинических наблюдений, сделанных Оа]ю и соавт., соотношение рисков для ТРАЛИ выше при переливании крови, содержащей антитела к НЬА II класса и антинейтрофильные антитела, и имеет тенденцию к повышению при переливании крови, содержащей антитела к НЬА I класса [104]. В редких случаях наблюдается обратная ситуация - источником лейкоагглютинирующих антител является кровь реципиента, и специфичны они в отношении нейтрофилов донора. Большинством доноров для реципиентов, у которых развилось ТРАЛИ, являлись женщины с несколькими родами в анамнезе, получившие аллоиммунизацию в процессе беременности. В США была дана оценка частоты сенсибилизации к молекулам НЬА I и II классов в группе из более чем 5000 доноров-женщин. Оказалось, что распространенность антител к молекулам НЬА I и II классов напрямую коррелирует с количеством родов. Аллоиммунизация к нейтрофил-специфическим антигенам встречается гораздо реже - в 0,1-1,8% случаев. Следует упомянуть, что антигены НЬА II класса экспрессируются на моноцитах и также могут быть вовлечены в патогенез ТРАЛИ. [82,58].

В опытах на животных, и в ходе клинических испытаний было показано, что лейкоциты являются главной причиной возникновения ТРАЛИ [109,35,136]. В большинстве случаев ТРАЛИ развивается после переливания компонентов крови, содержащих антилейкоцитарные антитела [109]. Поскольку в отсутствие антилейкоцитарных антител ТРАЛИ протекает в менее тяжелой форме [35], стратегии снижения риска предполагают менее

активное использование плазмы крови, в которой и содержатся анти-HLA антитела.

В рекомендациях Американской ассоциации банков крови от 2006 г. сказано, что риск ТРАЛИ при переливании аферезных тромбоцитов можно снизить путем тщательного сбора анамнеза у доноров (гемотрансфузии, беременность в анамнезе и пр.). Эффективность стратегий снижения риска ТРАЛИ, предполагающих скрининг на анти-НЬА-антител крови доноров афереза, подвергается сомнению. Fadeyi и соавт. [55] проанализировали архивы службы переливания крови на предмет упоминаний о реакциях на гемотрансфузии 167 компонентов крови, полученных от 4 доноров афереза -носителей анти-НЬА-антител и речь шла только об аллергических реакциях, частота встречаемости которых (1,8%) не имела статистически достоверных отличий от аналогичного показателя в контрольной группе (4,2%). Впрочем, исследование было ограниченным из-за небольшой выборки. Напротив, Powers и соавт., отслеживая результаты переливания крови, содержащей анти-НЬА-антитела, 26 реципиентам, выявили два случая ТРАЛИ [122]. По результатам другого ретроспективного исследования с переливанием 187 препаратов крови от 62 HLA сенсибилизированных— Maslanka и соавт. [106] сообщают об одном случае ТРАЛИ после переливания эритроцитарной массы. Хотя данные свидетельствуют о том, что у подавляющего числа реципиентов переливание донорской крови с анти-НЬА-антителами не приводит к развитию ТРАЛИ, не следует отказываться от скрининга донорской крови на анти-НЬА-антитела, который помогает установить,, переливание каких препаратов крови сопряжено с повышенным риском (даже с учетом того, что эти стратегии неспецифичны). Клиническую же значимость ТРАЛИ подтверждают результаты завершенных проспективных исследований, в ходе которых было показано, что распространенность ТРАЛИ составляет около 1:500 [154,58], причем с более высоким риском ассоциируется переливание плазмы крови и аферезных тромбоцитов.

Результаты наблюдений, сделанных с 2003 г. по 2005 г. сотрудниками Американского Красного Креста [51], а также данные, полученные в ходе проспективных клинических исследований [58], свидетельствуют о том, что переливание плазмы крови и аферезных тромбоцитов сопряжено с максимальным риском трансфузионного острого повреждения легких (ТРАЛИ). В США для снижения риска ТРАЛИ при переливании компонентов крови (свежезамороженной плазмы; плазмы, замороженной в течение 24 часов; крио-обедненной плазмы) стараются переливать плазму крови от доноров-мужчин, а плазму крови от доноров-женщин используют для фракционирования. Впрочем, для тромбоцитафереза эта стратегия не подойдет: в этом случае слишком много тромбоцитов потеряется, поскольку 38% доноров афереза - это женщины [82]. Для снижения риска ТРАЛИ также предлагалось использовать специальный взвешивающий раствор, чтобы уменьшить содержание плазмы в аферезных тромбоцитах, однако в настоящее время такой возможности нет из-за отсутствия в США одобренных FDA взвешивающих растворов для тромбоцитов.

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Кузнецов, Олег Евгеньевич

ВЫВОДЫ

1. Мультиплексное тестирование донорской крови на базе «открытых» систем обеспечивает высокую эффективность за счет выявления гемотрансмиссивных инфекций в период серонегативного окна, выявления скрытых вирусоносителей, расширения спектра определения вирусных агентов, времени получения результата теста и низкой себестоимости исследования.

2. При параллельном ИФА и ПЦР скрининге донорской крови в серонегативный период выявлено три образца РНК(+) НСУ (вирусная нагрузка 6,5x106 копий/мл, 1,2x104 копий/мл, 8,9x103 копий/мл), два г\ Л образца ДНК(+) НВУ (вирусной нагрузка 4,8x10 и 1,2x10 копий/мл). Частота встречаемости ЫАТ-положительного образца (ИФА-отрицательного) составила 1: 4097. Методы ИФА и ПЦР в диагностике гемотрансмиссивных инфекций взаимно дополняют друг друга.

3. В условиях отсутствия регламентированных требований к выбору объема пулирования сформулированы следующие критерии-определения размера пула: эпидемиологическая ситуация в стране по данной вирусной инфекции, характеристики оборудования и тест-систем, биологические свойства вирусов, эффективность тестирования.

4. Методом ПЦР в формате мультиплексного тестирования выявлено л /•

30,7% ЕВУ (диапазон вирусной нагрузки 4,1x10 - 1,5x10° копий/мл), 6,3% ННУ-6 (диапазон вирусной нагрузки 4,6x102- 8,7x106 копий/мл), 2,7% СМУ, (диапазон вирусной нагрузки 5,7x102- 2,3x104 копий/мл), 2% - микст-инфекция, тогда как в ИФА - 12,9% антител к герпесвирусам в активной форме.

5. Метод хМАР Ьшшпех для скрининга анти-НЬА антител в сравнении с ИФА более чувствительный и специфичный.

6. Использование мультиплексной технологии позволило установить, что среди различных групп доноров анти-НЬА антитела выявляются у мужчин без гемотрансфузий в анамнезе (1%), а наибольшая их частота наблюдается у женщин с четырьмя и более беременностями в анамнезе (36,9%). В структуре антител по классам ведущее место занимают антитела к I классу (69,4%). Показано, что нет достоверного различия (р>0,05) в выявлении антител у женщин без беременностей (2,3%) и мужчин как с гемотрансфузиями в анамнезе (3%), так и без них (1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо регламентировать наряду с иммунологическими методами обязательное NAT тестирование донорской крови и ее компонентов.

2. Для повышения медико-экономической эффективности обеспечения безопасности гемотрансфузий целесообразно применять мультиплексные технологии.

3. Необходимо проводить дополнительный скрининг на герпесвирусы с помощью методов ИФА и ПЦР в мультиплексном формате с целью повышения вирусной безопасности гемотрансфузий для группы иммунокомпрометированных реципиентов (с иммунодефицитами, при трансплантации костного мозга, солидных органов и т.д.).

4. Необходимо выделять группы с повышенным риском лейкоцитарной аллоиммунизации у доноров крови и ее компонентов на основе первичного анкетирования и скрининга антилейкоцитарных антител.

5. Полученные данных о наличии анти-HLA антител у женщин без беременностей в анамнезе и мужчин, не получавших гемотрансфузии, показывают необходимость применения высокочувствительных методов мультиплексного анализа для дальнейшего изучения и скрининга всех категорий доноров.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнецов, Олег Евгеньевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белякова В. В., Гукасян И. А., Момотюк К. С., Майорова О. А., Кузнецов О. Е., Дашкова Н. Г., Рагимов А. А. Генотестирование доноров на гемотрансмисснвные инфекции. Научно-практический журнал Вестник службы крови России. М., март 2012 - №1, стр.9-12.

2. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. М., «Медицинское информационное агентство», 2001, 736 с.

3. Бубнова J1.H. Клиническая иммуногематология // Гематология: Новейший справочник / Под общ. ред. Абдулкадыро-ва K.M. —М: Изд-во Эксмо; СПб: Изд-во Сова, 2004 . - С. 145-164.

4. Дашкова Н.Г. Обеспечение инфекционной безопасности гемотрансфузий. //Вестник службы крови России. - 2006. -№ 3.

5. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови// Руководство для врачей. М., РАЕН, 2010.- 347 с.

6. Кишкун A.A., Гузовский A.JL. Лабораторные информационные системы и экономические аспекты деятельности лаборатории - М.: Лабора.2007. -256 с.

7. Кузнецов О. Е., Матвеев A.B., Дашкова Н. Г., Рагимов А. А. Современные методы выявления анти-HLA антител в обеспечении безопасности гемотрансфузий. Научно-практический журнал Вестник службы крови России. М., июнь 2013 - №2, стр.47-49.

8. Масчан A.A. Поражения, вызываемые герпесвирусами. //Клиническая онкогематология./Под ред. Волковой М.А. М. «Медицина». 2001. с. 529538

9. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году: Государственный доклад.— М. Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012.—316 с.

10. Рагимов А. А. Молекулярная трансфузиология. Научно-практический журнал Вестник службы крови России. М., июнь 2013 - №2, стр.10-19.

11. Реутова Н.В, Бубнова Л.Н, Осинняя Л.Г., Моисеева Л.М.. Сенсибилизация к антигенам главного комплекса гистосовместимости у женщин в результате беременности. Трансфузиология -2005,№З.С.75-86

12. Решетников A.B., Шамшмурина Н.Г., Алексеева В.М., Кобяцкая Е.Е. , Жилина Т.Н. Применение клинико-экономического анализа в медицине -М.: ГЭОТAP-Медиа - 2009, 179 с.

13. Скрининг донорской крови на гемотрансмиссивные инфекции. Рекомендации//Всемирная организация здравоохранения, 2010 г., 85 С.

14. Трансфузиология. Национальное руководство. / Под ред. A.A. Рагимова.- М.: ГЭОТАР-Медиа - 2012, 1184 с.

15. Федоров H.A., Елов A.A., Черкасов Е.Г., Жибурт Е.Б. Вирусная безопасность компонентов и препаратов донорской крови в постгеномное время в развитых странах//Российский журнал Спид, рак и общественное здоровье. -2005. -Т. 9. -С. 84-87

16. Федоров H.A., Елов A.A. и соавт. Международные стандарты ВОЗ для NAT тестирования вирусов в крови человека - гарантия надежного выявления вирусемии // В сборнике: NAT-минипул-геноскринирование крови на основе международных стандартов ВОЗ - гарантия вирусной и бактериальной безопасности реципиентов. - М.; Новосибирск; Франкфурт-на-Майне, 2003. - С. 26-37.

17. Федоров H.A.. Черкасов Е.Г., Елов A.A. и соавт. Состояние проблемы NAT-минипул-тестирования крови на наличие HIV, HCV и HBV // В сборнике: NAT-минипул-геноскринирование крови на основе международных стандартов ВОЗ — гарантия вирусной и бактериальной безопасности реципиентов. - М.; Новосибирск; Франкфурт-на-Майне, 2003.-С. 3-25.

18. Филатов Ф.П. Вирусная безопасность переливания крови Ф.П. Филатов // Природа - 2005. - №3. - С. 32-39.

19. Ярилин A.A. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. - 608 с:

20. Abdel-Haq N.M., Asmar B.I. Human herpesvirus 6 (HHV6) infection // Indian J Pediatr. 2004; 71(l):89-96.

21. Alberu J, Morales-Buenrostro LE, de Leo C, Vargas-Rojas MI, Marino-Vazquez LA, Crispin JC. A non-allogeneic stimulus triggers the production of de novo HLA antibodies in healthy adults. Transplant Immunol 2007; 18: 166-71.

22. Alvarez-Lafuente R, De Las Heras V, Bartolome M, Garcia- Montojo M, Arroyo R. Human herpesvirus 6 and multiple sclerosis: a one-year follow-up study. Brain Pathol 2006; 16: 20-7.

23. Alvarez-Lafuente R, Fernandez-Gutierrez B, de Miguel S, Jover JA, Rollin R, Loza E, demente D, Lamas JR. Potential relationship between herpes viruses and rheumatoid arthritis: analysis with quantitative real time polymerase chain reaction. Ann Rheum Dis 2005;64:1357-9.

24. Alvarez-Lafuente R, Martin-Estefania C, de Las Heras V, Castrillo C, Picazo JJ, Varela de Seijas E, Gonzalez RA. Active human herpesvirus 6 infection in patients with multiple sclerosis. Arch Neurol 2002;59:929-33.

25. Ammann AJ, Cowan MJ, Weintrub P, et al.: Acquired immunodeficiency in an infant: possible transmission by means of blood products. Lancet 1983; 8331:956-958

26. Avery RK. Prevention and treatment of cytomegalovirus infection and disease in heart transplant recipients. Curr Opin Cardiol 1998; 13: 122-129.

27. Bernardin F, Tobler L, Walsh I, et al.: Clearance of hepatitis С virus RNA from the peripheral blood mononuclear cells of blood donors who spontaneously or therapeutically control their plasma viremia. Hepatology 2008; 47:1446-1452

28. Bes M, Esteban JI, Casamitjana N, et al.: Hepatitis C virus (HCV)-specific T-cell responses among recombinant immunoblot assay-3-indeterminate blood donors: a confirmatory evidence of HCV exposure. Transfusion 2009; 49:1296-1305

29. Blajchman MA, Goldman M, Freedman JJ, Sher GD. Proceedings of a consensus conference: prevention of post-transfusion CMV in the era of universal leukoreduction. Transfus Med Rev 2001;15:1-20.

30. Boeckh M, Boivin G. Quantitation of cytomegalovirus: methodologic aspects and clinical applications. Clin Microbiol Rev. 1998 Jul;ll(3):533-54.

31. Boes M. Role of natural and immune IgM antibodies in immune responses. Mol. Immunol. 2000;37:1141-1149

32. Brengel-Pesce K, Morand P, Schmuck A, Bourgeat MJ, Buisson M, Bargues G, Bouzid M, Seigneurin JM. Routine use of real-time quantitative PCR for laboratory diagnosis of Epstein-Barr virus infections. J Med Virol 2002;66:360-9.

33. Busch MP, Glynn SA, Wright DJ, Hirschkorn D, Lay cock ME, McAuley J, Tu Y, Giachetti C, Gallarda J, Heitman J, Kleinman SH: Relative sensitivities of licensed nucleic acid amplification tests for detection of viremia in early human immunodeficiency virus and hepatitis C virus infection. Transfusion 2005; 45:1853-1863

34. Busch MP, Young MJ, Samson SM, et al.: Risk of human immunodeficiency virus (HIV) transmission by blood transfusions before the implementation of HIV-1 antibody screening. Transfusion 1991; 31:4-11

35. Bux J, Sachs UH. The pathogenesis of transfusion-related- acute-lung injury (TRALI). Br J Haematol 2007;136:788-99.

36. Caserta M.T., McDermott M.P., Dewhurst S., Schnabel K., Carnahan J.A., Gilbert L., Lathan G., Lofthus G.K., Hall C.B. Human herpesvirus 6 (HHV6) DNA persistence and reactivation in healthy children // J Pediatr. 2004; 145(4):478-84.

37. Choo SY. The HLA system: genetics, immunology, clinical testing, and clinical implications. Yonsei Med J. 2007 Feb 28;48(1):11-23.

38. Christiansen OB, Mathiesen O, Riisom K et al. Influence of HLA-antigenes on a decrease weight newborns in the families with habitual noncarrying of pregnancy over unknown cause in anamnesis // Tissue Antigens 2002; 36 (4): 156-63.

39. Clark DA, Ait-Khaled M, Wheeler AC, Kidd IM, McLaughlin JE, Johnson MA, Griffiths PD, Emery VC. Quantification of human herpesvirus 6 in immunocompetent persons and post-mortem tissues from AIDS patients by PCR. J Gen Virol 1996;77:2271-5.

40. Comanor L, Holland P: Hepatitis B virus blood screening: unfinished agendas. Vox Sang 2006; 91:1-12

41. Coste J, Reesink HW, Engelfriet CP, Laperche S, et al: Implementation of donor screening for infectious agents transmitted by blood by nucleic acid technology: update to 2003. Vox Sang 2005; 88:289-303

42. Coulam C.B. The immunological tests for valuation of reproductive disorders // Am J Obstet Gynecol, 2002, Vol. 167, No6, p. 1844-1851

43. Daibata M, Taguchi T, Nemoto Y, Taguchi H, Miyoshi I. Inheritance of chromosomally integrated human herpesvirus 6 DNA. Blood 1999;94:1545-9.

44. Delwart EL, Kalmin ND, Jones TS, et al.: First report of human immunodeficiency virus via an RNA-screened blood donation. Vox Sang 2004; 86:171-177

45. Densmore TL, Goodnough LT, Dynis SM, Chaplin H. Prevalence of HLA sensitization in female apheresis donors. Transfusion 1999;39:103-6.

46. Dettori S, Candido A, Kondili LA, et al.: Identification of low HBV-DNA levels by nucleic amplification test (NAT) in blood donors. J Infect 2009; 59:128-133

47. Dichtelmueller HO, Biesert L, Fabbrizzi F, et al.: Robustness of solvent/detergent treatment of plasma derivatives: a data collection from

plasma protein therapeutics association member companies. Transfusion 2009; 49:1931-1943

48. Drew WL, Tegtmeier G, Alter HJ, et al. Frequency and duration of plasma CMV viremia in seroconverting blood donors and recipients [comment]. Transfusion 2003;43:309-313.

49. Duquesnoy R. A structurally based approach to determine HLA compatibility at the humoral immune level. Hum Immunol 2006;67:847-62.

50. Dwyre DM, Holland PV: Hepatitis viruses; in Barbara JAJ, Regan FAM, Contreras MC (eds): Transfusion Microbiology. Cambridge, Cambridge University Press, 2008:9-23

51. Eder AF, Herron R, Strupp A, Edward BD, Notari EP, Chambers LA, Dodd RY, Benjamin RJ. Transfusion related acute lung injury surveillance (20032005) and the potential impact of the selective use of plasma from male donors in the American Red Cross. Transfusion 2007;47:599-607.

52. Ehlers B, Borchers K, Grand C, Frolich K, Ludwig H, Buhk HJ. Detection of new DNA polymerase genes of known and potentially novel herpesviruses by PCR with degenerate and deoxyinosine-substituted primers. Virus Genes 1999; 18:211-20.

53. Evans PC, Soin A, Wreghitt TG, et al. An association between cytomegalovirus infection and chronic rejection after liver transplantation. Transplantation 2000;69:30-35.

54. Fadeyi E, Adams S, Peterson B, Hackett J, Byrne P, Klein HG, Marincola FM, Leitman SF, Stroncek DF. Analysis of a high-throughput HLA antibody screening assay for use with platelet donors. Transfusion 2008;48:1174-9.

55. Fadeyi EA, Adams S, Sheldon S, Leitman SF, Wesley R, Klein HG, Stroncek DF. A preliminary comparison of the prevalence of transfusion reactions in recipients of platelet components from donors with and without human leucocyte antigen antibodies. Vox Sang 2008;94:324-8.

56. Ferreira MC, Nel TJ: Differential transmission of human immunodeficiency virus (HIV) via blood components from an HIV-infected donor. Transfusion 2006; 46:156-157

57. Fuggle SV , Martin S . Tools for human leukocyte antigen antibody detection and their application to transplanting sensitized patients . Transplantation 2008;86:384-390.

58. Gajic O, Rana R, Winters JL, Yilmaz M, Mendez JL, Rickman OB, O'Byrne MM, Evenson LK, Malinchoc M, DeGoey SR, Afessa B, Hubmayr RD, Moore SB. Transfusion-related acute lung injury in the critically ill: prospective nested case control study. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:886-91.

59. Gallo RC, Montagnier L: The discovery of HIV as the cause of AIDS. N Engl J Med 2003;349:2283-2285

60. George MJ, Snydman DR, Werner BG, et al. The independent role of cytomegalovirus as a risk factor for invasive fungal disease in orthotopic liver transplant recipients. Am J Med 1997;103:106-113.

61. Giachetti C, Linnen JM, Kolk DP, Dockter J, Gillotte-Taylor K, Park M, Ho-Sing-Loy M, McCormick MK, Mimms LT, McDonough SH: Highly sensitive multiplex assay for detection of human immunodeficiency virus type 1 and hepatitis C virus RNA. J Clin Microbiol 2002; 42:2408-2419

62. Glynn SA, Kleinman SH, Wright DJ, Busch MP; for the NHLBI Retrovirus Epidemiology Donor Study: International application of the Incidence Rate/Window Period model. Transfusion 2002; 42:966-972

63. Goncales TT, Sabino EC, Salles NA, et al.: HIV Testing and Confidential Unit Exclusion users in Sao Paulo, Brazil. Transfusion 2009; 49, S.3:4A

64. Goodrich RP, Custer B, Keil S, et al.: Defining "adequate" pathogen reduction performance for transfused blood components. Transfusion 2010; 50:1827-1837

65. Goodrich RP, Doane S, Reddy HL: Design and development of a method for the reduction of infectious pathogen load and inactivation of white blood cells in whole blood products. Biologicals 2010; 38:20-30

66. Gottlieb MS, Schanker HM, Fan PT, Saxon A, Weisman JD: Pneumocystis pneumonia, Los Angeles. MMWRMorb Mortal WklyRep 1981; 30:250

67. Green M, Cacciarelli TV, Mazariegos GV, et al. Serial measurement of Epstein-Barr viral load in peripheral blood in pediatric liver transplant recipients during treatment for posttransplant lymphoproliferative disease. Transplantation 1998;66:1641-1644.

68. Greenlee DJ, Fan H, Lawless K, Harrison CR, Gulley ML. Quantitation of CMV by real-time PCR in transfusable RBC units. Transfusion 2002; 42:403-8.

69. Griffin BE, Xue SA. Epstein-Barr virus infections and their association with human malignancies: some key questions. Ann Med 1998;30: 249-259.

70. Harritshoj LH, Dickmeiss E, Hansen MB, et al. : Transfusion-transmitted human immunodeficiency virus infection by a Danish blood donor with a very low viral load in the preseroconversion window phase. Transfusion 2008; 48:2026-2028

71. Heyns ADP, Svanevelder JP, Lelie PN, Crookes RL, Busch MP: The impact of individual donation NAT screening on blood safety - the South African experience. ISBT Science Series 2006; 1:203-208

72. Hi 1 Iyer CD, Lankford (Hillyer) KV, Roback JD, et al. Transfusion of the HIV-seropositive patient: immunomodulation, viral reactivation, and limiting exposure to EBV (HHV-4), CMV (HHV-5), and HHV-6, 7, and 8 [see comment]. Transfus Med Rev 1999;13:1-17.

73. Hillyer CD, Silberstein LE, Ness PM, Anderson KC, Roback JD. Blood Banking and Transfusion Medicine - Basic Principles and Practice, 2nd ed. 2007, p. 618-631

74. Hitziger T, Schmidt M, Schottstedt V, et al.: Cellular immune response to hepatitis C virus (HCV) in nonviremic blood donors with indeterminate anti-HCV reactivity. Transfusion 2009; 49:1306-1313

75. Hod E, Schwartz J. Platelet transfusion refractoriness. Br J Haematol. 2008;142:348-360.

76. Hollinger FB: Vagaries of occult Hepatitis B- simplified and amplified. Transfusion 2008; 48

77. Hopwood P, Brooks L, Parratt R, Hunt BJ, Maria B, Alero TJ, Magdi Y, Crawford DH. Persistent Epstein-Barr virus infection: unrestricted latent and lytic viral gene expression in healthy immunosuppressed transplant recipients. Transplantation 2002;74:194-202.

78. Hudnall SD, Chen T, Allison P, Tyring SK, Heath A . Herpesvirus prevalence and viral load in healthy blood donors by quantitative real-time polymerase chain reaction. Transfusion. 2008 Jun;48(6):l 180-7.

79. Hudnall SD, Chen T, Tyring SK. Species identification of all eight human herpesviruses with a single nested PCR assay. J Virol Methods 2004; 116:1926.

80. Hudnall SD, Stanberry LR. Chapter 57. Human herpesvirus infections. In: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF, editors.Tropical infectious diseases: principles, pathogens, and practice. 2nd ed. Philadelphia (PA): Elsevier Churchill, Livingstone; 2006. p. 590-620

81. Jabs WJ, Hennig H, Kittel M, Pethig K, Smets F, Bucsky P, Kirchner H, Wagner HJ. Normalized quantification by real-time PCR of Epstein-Barr virus load in patients at risk for posttransplant lymphoproliferative disorders. J Clin Microbiol 2001;39:564-9.

82. Kakaiya RM, Rios J, Triulzi DJ, Hillyer CD, Kleinman S, Busch MP, Gottschall JL, Carey PM, Schreiber GB, Schlumpf KS, Nemo G, NHLBI Retrovirus Epidemiology Donor Study-II. Blood donations from previously

transfused or pregnant donors: a multi-center study to determine the frequency of alloexposure. Transfusion 2007;47 Suppl:S9

83. Kamel H, Johnson S, Piggott T, et al.: Blood center response to public health concern due to unsafe injection practices at an endoscopy clinic. Transfusion 2008; 48(Suppl. 2):248A-249A

84. Katz L, Strong DM, Tegtmeier G, et al.: Performance of an algorithm for the reentry of volunteer blood donors deferred due to false-positive test results for antibody to hepatitis B core antigen. Transfusion 2008; 48:2315-2322

85. Kenny Walsh E: Clinical outcomes after hepatitis C infection from contaminated anti-D immune globulin. N Engl J Med 1999;340:1228-1233

86. Kimura H, Morita M, Yabuta Y, Kuzushima K, Kato K, Kojima S, Matsuyama T, Morishima T. Quantitative analysis of Epstein-Barr virus load by using a real-time PCR assay. J Clin Microbiol 1999;37:132-6.

87. Kleinman S. Blood donor screening with nucleic acid amplification tests for human immunodeficiency virus, hepatitis C virus and hepatitis B virus. Vox Sanguinis, 2008,Volume 3, Issue 1, pages 191-195

88. Kleinman SH, Busch MP: Assessing the impact of HBV NAT on window period reduction and residual risk. J Clin Virol 2006; 36 (Suppl. 1):S23-S29

89. Kleinman SH, Busch MP: HBV: amplified and back in the blood safety spotlight. Transfusion 2001; 41:1081-1085 (Editorial)

90. Kleinman SH, Lelie N, Busch MP: Infectivity of human immunodeficiency virus-1, hepatitis C virus, and hepatitis B virus and risk of transmission by transfusion. Transfusion 2009; 49:2454-2486

91. Kleinman SH, Strong DM, Tegtmeier GE, Holland PV, Gorlin JB, Cousins C, Chiacchierini RP, Pietrelli LA: Hepatitis B virus (HBV) DNA screening of blood donations in minipools with the COBAS AmpliScreen HBV test. Transfusion 2005; 45:1247-1257

92. Komiya Y, Katayama K, Yugi H, et al.: Minimum infectious dose of hepatitis B virus in chimpanzees and difference in the dynamics of viremia between genotype A and genotype C. Transfusion 2008; 42:286-294

93. Kopko P, Fernando L, Bonney EN, et al.: HIV transmissions from a window period Platelet donation. Am J Clin Pathol 2001; 116:562-566

94. Koppleman MH, Assal A, Chudy M, Torres P, Garcia de Villaescusa R, Reesink HW, Lelie PN, Cuypers HTM: Multicenter performance evaluation of a transcription mediated amplification assay for screening of human immunodeficiency virus-1 RNA, hepatitis C virus RNA, and hepatitis B virus DNA in blood donations. Transfusion 2005; 45:1258-1266

95. Kretzschmar E, Chudy M, Nuebling CM, et al.: First case of hepatitis C virus transmission by a red blood cell concentrate after introduction of nucleic acid amplification technique screening in Germany: a comparative study with various assays. Vox Sang 2007; 92:297-301

96. Kuznetsov O., Matveev A., Dashkova N., Ragimov A. Comparison methodologies for anti-HLA antibody screening among blood donors. Vox Sanguinis Volume 103, Issue Supplement si.,2012, p.266

97. Kuznetsov O., Matveev A., Dashkova N., Ragimov A. Multiplex real-time PCR for the detection herpesviruses in healthy blood donors. Transfusion Vol. 52, № 3S, September 2012, p 132A-133A.

98. Kuznetsov O., Matveev A., Konovalov A., Dashkova N., Ragimov A. Effectiveness of PCR multiplex testing of blood donors. Vox Sanguinis, Volume 101, Issue Supplement s2.,2011, p.39.

99. Lamb SG, Stern H. Cytomegalovirus mononucleosis with jaundice as presenting sign. Lancet 1966;2:1003-1006.

100. Larsson S, Soderberg-Naucler C, Wang FZ, Moller E. Cytomegalovirus DNA can be detected in peripheral blood mononuclear cells from all seropositive and most seronegative healthy blood donors over time. Transfusion 1998;38:271-278.

101.Leong HN, Tuke PW, Tedder RS, Khanom AB, Eglin RP, Atkinson CE, Ward KN, Griffiths PD, Clark DA. The prevalence of chromosomally integrated human herpesvirus 6 genomes in the blood of UK blood donors. J Med Virol 2007;79:45-51.

102. Lin L, Hanson CV, Alter HJ: Inactivation of viruses in platelet concentrates by photochemical treatment with amotosalen and long-wavelength ultraviolet light. Transfusion 2005; 45:580-590

103. Ling AE, Robbins KE, Brown TM, et al.: Failure of routine HIV-1 tests in a case involving transmission with preseroconversion blood components during the infectious window period. JAMA 2000; 284:238-40

104. MacLennan S, Lucas G, Brown C, Evans R, Kallon D, Brough S, Contreras M, Navarrete C. Prevalence of HLA and HNA antibodies in donors: con-elation with pregnancy and transfusion history [abstract]. Vox Sang 2004;87 Suppl 3:S2-S16.

105. Margaritis AR, Brown SM, Seed CR, Kiely P, DAgostino B, Keller AJ: Comparison of two automated nucleic acid testing systems for simultaneous detection of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus RNA and hepatitis B virus DNA. Transfusion 2007; 47:1783-1793

106. Maslanka K, Michur H, Zupanska B, Uhrynowska M, Nowak J. Leukocyte antibodies in blood donors and a lookback on recipients of their blood components. Vox Sang 2007;92:247-9.

107. Maurmann S, Fricke L, Wagner HJ, Schlenke P, Hennig H, Steinhoff J, Jabs WJ. Molecular parameters for precise diagnosis of asymptomatic Epstein-Barr virus reactivation in healthy carriers. J Clin Microbiol 2003;41:5419-28.

108. Melve GK, Myrmel H, Eide GE, et al.: Evaluation of the persistence and characteristics of indeterminate reactivity against hepatitis C virus in blood donors. Transfusion 2009; 49:2359-2365

109. Middelburg R.A., van Stein D, Briet E, van der Bom JG. The role of donor antibodies in the pathogenesis of transfusion-related acute lung injury: a systematic review. Transfusion 2008;48:2167-76.

110. Morrales-Buenrostro LE, Terasaki PI, Marino-Vazquez LA, Lee JH, El-Awar N, Alberu J. "Natural" HLA antibodies in non-alloimmunized healthy males. Transplantation 2008; 86:1111-5.

111. Najioullah F, Barlet V, Renaudier P, et al.: Failure and success of HIV tests for the prevention of HIV-1 transmission by blood and tissue donations. J Med Virol 2004; 73:347-349

112. Navarrete CV. The HLA system in blood transfusion. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol. 2000 Dec; 13(4):511-32.

113. Niederhauser C, Weingand T, Candotti D, et al.: Fatal outcome of a hepatitis B virus transfusion-transmitted infection. Vox Sang 2010; 98:504-507

114. NIH consensus development panel on infectious disease testing for blood transfusions: Infectious disease testing for blood transfusions. JAMA 1995; 274:1374-1379

115. Nishiwaki M, Fujimuro M, Teishikata Y, Inoue H, Sasajima H, Nakaso K, Nakashima K, Sadanari H, Yamamoto T, Fuji- wara Y, Ogawa N, Yokosawa H. Epidemiology of Epstein- Barr virus, cytomegalovirus, and Kaposi's sarcoma- associated herpesvirus infections in peripheral blood leukocytes revealed by a multiplex PCR assay. J Med Virol 2006;78:1635-42.

116. Nitsche A, Steuer N, Schmidt CA, Landt O, Ellerbrok H, Pauli G, Siegert W. Detection of human cytomegalovirus DNA by real-time quantitative PCR. J Clin Microbiol 2000; 38:2734-7.

117. Norris PJ, Lee JH, Carrick DM, Gottschall JL, Lebedeva M, de Castro BR, Kleinman SH, Busch MP. Long-term in vitro reactivity for human leukocyte antigen antibodies and comparison of detection using serum versus plasma. Transfusion 2008 Oct 29. [Epub ahead of print].

118. Nubling CM, Heiden M, Chudy M, et al.: Experience of mandatory nuclei acid test (NAT) screening across all blood organizations in Germany: NAT yield versus breakthrough transmissions. Transfusion 2009; 49:1850-1858

119. Payne R. The development and persistence of leukoagglutinins in parous women. Blood 1962;19:411-24.

120. Petranyi GG, Reti M, Harsanyi V, Szabo J. Immunologic consequences of blood transfusion and their clinical manifestations. // Int Arch Allergy Immunol. 1997 Dec; 114(4):303-15.

121. Phelps R, Robbins K, Liberti T, et al.: Window-period human immunodeficiency virus transmission to two recipients by an adolescent blood donor. Transfusion 2004; 44:929-933

122. Powers A, Stowell CP, Dzik WH, Saidman SL, Lee H, Makar RS. Testing only donors with a prior history of pregnancy or transfusion is a logical and cost effective transfusion- related acute lung injury prevention strategy. Transfusion 2008;48:2549-58.

123. Preiksaitis JK, Desai S, Vaudry W, et al. Transfusion- and community-acquired cytomegalovirus infection in children with malignant disease: a prospective study. Transfusion 1997;37:941-946.

124. Preiksaitis JK. The cytomegalovirus-"safe" blood product: Is leukoreduction equivalent to antibody screening? Transfus Med Rev 2000;14: 112-136.

125. Preiksaitis JK. The cytomegalovirus-"safe" blood product: Is leukoreduction equivalent to antibody screening? Transfus.Med.Rev. 2000;14(2):112-136.

126. Principles and practice of pediatric infectious diseases edited by Sarah S. Long, Larry K. Pickering, Charles G. Prober Churchill Livingstone Inc. 1997. -p. 1821.

127. Prowse CV, Murphy WG: Kills 99% of known germs. Transfusion 2010; 50:1636-1639

128. Qu L, Xu S, Rowe D, Triulzi D. Efficacy of Epstein-Barr virus removal by leukoreduction of red blood cells. Transfusion 2005;45:591-5.

129. Reesink HW, Engelfriet CP, Henn G, et al.: Occult hepatitis B infections in blood donors. Vox Sang 2008; 94:153-166

130. Roback JD, Bray RA, Hillyer CD. Longitudinal monitoring of WBC subsets in packed RBC units after filtration: implications for transfusion transmission of infections. Transfusion 2000;40:500-506.

131. Roback JD, Drew WL, Laycock ME, Todd D, Hillyer CD, Busch MP CMV DNA is rarely detected in healthy blood donors using validated PCR assays. Transfusion 2003 ;43: 314-21.

132. Roback JD, Hillyer CD, Drew WL, Laycock ME, Luka J, Mocarski ES, Slobedman B, Smith JW, Soderberg-Naucler C, Todd DS, Woxenius S, Busch MP Multicenter evaluation of PCR methods for detecting CMV DNA in blood donors. Transfusion 2001;41:1249-57.

133. Roback JD. CMV and blood transfusions. Rev Med Virol 2002;12: 211-219.

134. Rodey G. HLA Beyond Tears. // Introduction to Human Histocomatibility, Second Edition. - De Novo, Inc., Durango, CO, 2000.

135. Roth WK: Hepatitis B and blood transfusion. ISBT Science Series 2007; 2:178-183

136. Sachs UJ, Hattar K, Weissmann N, Bohle RM, Weiss T, Sibelius U, Bux J. Antibody-induced neutrophil activation as a trigger for transfusion-related acute lung injury. Blood 2006;107:1217-19.

137. Satake M, Taira R, Yugi H, et al.: Infectivity of blood components with low hepatitis B virus DNA levels identified in a lookback program. Transfusion 2007;47:1197-1205

138. Schmidt M, Korn K, Nubling CM, et al.: First transmission of human immunodeficiency virus Type 1 by a cellular blood product after mandatory nucleic acid screening in Germany. Transfusion 2009;49:1836-1844

139. Schmidt M., E. Seifried. Improving blood donor screening by nucleic acid technology (NAT). Vox Sanguinis, 2010,Volume 5, Issue 1, pages 219-229

140. Schroeder HW, Jr, Cavacini L. Structure and function of immunoglobulins. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 suppl 2):S41-S52.

141. Seed CR, Cheng A, Ismay SL, Bolton WV, Kiely P, Cobain TJ, Keller AJ: Assessing the accuracy of three viral risk models in predicting the outcome of implementing HIV and HCV NAT donor screening in Australia and the implications for future HBV NAT. Transfusion 2002; 42:1365-1367

142. Slichter SJ, Davis K, Enright H, et al. Factors affecting posttransfusion platelet increments, platelet refractoriness, and platelet transfusion intervals in thrombocytopenic patients. Blood. 2005;105:4106-4114.

143. Smith D. A syndrome resembling infectious mononucleosis after open-heart surgery. BMJ 1964;1:945-948.

144. Smith DMJ. Leukocyte reduction for the prevention of transfusion-transmitted cytomegalovirus (TT-CMV). Bulletin 97-2. Bethesda, Md. American Association of Blood Banks, 1997, pp 10-11.

145. Sosa-Jurado F, Santos-Lopez G, Guz- man-Flores B, et al.: Hepatitis C virus infection in blood donors from the state ofPuebla, Mexico. Virol J2010; 7:18

146. Steil L, Thiele T, Hammer E, et al.: Proteomic characterization of freeze-dried human plasma: providing treatment of bleeding disorders without the need for a cold chain. Transfusion 2008; 48:2356-2363

147. Stramer SL, Glynn SA, Kleinman SH, Strong DM, Caglioti S, Wright DJ, Dodd RY, Busch MP: Detection of HIV-1 and HCV infections among antibody-negative blood donors by nucleic acid-amplification testing. New Engl J Med 2004; 351:760-768

148. Stramer SL: Impact of NAT on serological screening of transfusion-transmitted agents ISBT Science Series 2006; 1:194-202

149. Stramer SL: Pooled hepatitis B virus DNA testing by nucleic acid amplification: implementation or not. Transfusion 2005; 45:1242-1246

150. Stroncek DF, Fadeyi E, Adams S. Leukocyte antigen and antibody detection assays: tools for assessing and preventing pulmonary transfusion reactions. Transfus Med Rev 2007;21:273-86.

151. Tanaka-Taya K, Sashihara J, Kurahashi H, Amo K, Miya- gawa H, Kondo K, Okada S, Yamanishi K. Human herpesvirus 6 (HHV-6) is transmitted from parent to child in an integrated form and characterization of cases with chromosomally integrated HHV-6 DNA. J Med Virol 2004;73: 465-73.

152. Taylor CJ , Kosmoliaptsis V , Summers DM , Bradley JA . Back to the future: application of contemporary technology to long-standing questions about the clinical relevance of human leukocyte antigen-specific alloantibodies in renal transplantation . Hum Immunol 2009 ; 70 : 563 - 568 .

153. Thorne LB, Civalier C, Booker J, Fan H, Gulley ML. Analytic validation of a quantitative real-time PCR assay to measure CMV viral load in whole blood. Diagn Mol Pathol 2007; 16: 73-80.

154. Toy P, Gajic O, Gropper M, Hubmayr R, Looney M, Matthay M. Prospective assessment of the incidence of TRALI. Transfusion 2007;47 Suppl:S10.

155. Triulzi DJ, Kleinman S, Kakaiya RM, Busch MP, Norris PJ, Steele WR, Glynn SA, Hillyer CD, Carey P, Gottschall JL, Murphy EL, Rios JA, Ness PM, Wright DJ, Carrick D, Schreiber GB. The effect of previous pregnancy and transfusion on HLA alloimmunization in blood donors: implications for a transfusion-related acute lung injury risk reduction strategy. Transfusion. 2009 Sep;49(9): 1825-35.

156. Tuke PW, Grant PR, Waite J, et al.: Hepatitis C virus window-phase infections: closing the window on hepatitis C virus. Transfusion 2008; 48:594-600

157. Turner D. The human leucocyte antigen (HLA) system. Vox Sang. 2004 Jul;87 Suppl 1:87-90.

158. van de Watering L, Hermans J, Witvliet M, Versteegh M, Brand A. HLA and RBC immunization after filtered and buffy coat depleted blood transfusion in cardiac surgery: a randomized controlled trial. Transfusion 2003;43:765-71.

159. Vermeulen M, Lelie N, Sykes W, et al.: Impact of individual donation nucleic acid testing on risk of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and hepatitis C virus transmission by blood transfusion in South Africa. Transfusion 2009;49:1115-1125

160. Vermeulen M, Reddy R, Sykes W, Kunn E, Crookes RL, Lelie N, Gulube S: Impact of individual donation (ID) NAT on the risk of transfusion-transmitted infections in South Africa. Transfusion 2007; 47 ¡(Abstract)

161. W. K Roth, M.P. Busch, A. Shuller et al.international survey on NAT testing of blood donation: expanding implementation and yield from 1999 to2009 Vox Sanguinis (2012) 102. p. 82-90

162. Walid Sireis. Structure and focus of the German Red Cross Blood Transfusion Service Baden-Württemberg - Hessia. Transfusion medicine in Germany xurrent status and perspectives. Frankfurt 2010, p. 12

163. Ward KN, Leong HN, Nacheva EP, Howard J, Atkinson CE, Davies NW, Griffiths PD, Clark DA. Human herpesvirus 6 chromosomal integration in immunocompetent patients results in high levels of viral DNA in blood, sera, and hair follicles. J Clin Microbiol 2006;44:1571-4.

164. Widell A, Busch M: Exposed or not exposed - that is the question: evidence for resolving and abortive hepatitis C virus infections in blood donors. Transfusion 2009; 49:1277-1281

165. Yugi H, Hino S, Satake M, Tadodoro K: Implementation of donor screening for infectious agents transmitted by blood by nucleic acid technology in Japan. Vox Sang 2005; 89:265

166. Zangheilini F, Boppana SB, Emery VC, et al. Asymptomatic primary cytomegalovirus infection: Virologie and immunologic features. J Infect Dis 1999;180:702-707.

167. Zou S, Dorsey KA, Notari EP, et al.: Prevalence, incidence, and residual risk of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus infections among United States blood donors since the introduction of nucleic acid testing. Transfusion 2010; 50:1495-1504

168. Zou S, Stramer SL, Notari EP, eta/.: Current incidence and residual risk of hepatitis B infection among blood donors in the United States. Transfusion 2009;49:1609-1620

169. Zwicky C, Tissot JD, Mazouni ZT, et al. [Prevention of post-transfusion cytomegalovirus infection: recommendations for clinical practice]. Schweiz Med Wochenschr 1999;129:1061-1066.