Эндоскопическая микродискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Коробова, Анна Николаевна

• Коробова, Анна Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Коробова, Анна Николаевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Микродискэктомия.

1.2. Пункционные методики.

1.3. Лазерная вапоризация.

1.4. Перкутанная эндоскопическая дискэктомия.

1.5. Эндоскопическая микродискэктомия.

Глава 2. Материал и методы исследования.

Глава 3. Клинические синдромы и МРТ данные при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

3.1. Клинические синдромы.

3.2. МРТ данные при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

Глава 4. Эндоскопическая микродискэктомия при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

4.1. Подготовка к эндоскопической люмбальной микродискэктомии.

4.2. Методика выполнения оперативного вмешательства.

Глава 5. Результаты эндоскопической микродискэктомии.

5.1. Осложнения эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

5.2. Результаты эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

5.3. Показания к проведению оперативного вмешательства - эндоскопическая микродискэктомия - при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоскопическая микродискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков»

Актуальность проблемы.

Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинство исследований показывает, что от 60% до 80% населения в индустриально развитых странах страдают этими заболеваниями I

11,32,50,112].

Распространенность ишиалгии, вызванной образованием грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне, составляет 1%-3% от общего числа населения [76].

В США распространенность грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне составляет 1,6%, в Англии и Финляндии 2,2 % и 1,2% соответственно [98].

В различных возрастных группах встречаемость этого заболевания различная, максимальная частота приходится на возраст от 30 до 50 лет [108]. Среди работающего населения заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника составляют 10%-14,7% временной нетрудоспособности, а в возрасте 40-60 лет этот процент достигает 14,5-25,7 % [3, 36, 72, 73]. В структуре заболеваемости населения России поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место по числу дней временной нетрудоспособности, а в общей структуре инвалидности по причине заболеваний костно-суставной системы — 20,4% [14].

Механизм образования ГМД связан с остеохондрозом позвоночника, который является генетически обусловленным полиэтиологическим дистрофическим поражением, начинающимся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющегося на фиброзное кольцо, а затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента. Несмотря на большое количество работ по изучению проблемы остеохондроза позвоночника, до сих пор нет единого мнения о причинах, ведущих к преждевременному "изнашиванию" позвоночника [38]. Большинство авторов на первое место ставят хроническую перегрузку межпозвонковых дисков, микро-, макротравмы позвоночника [46]. Остеохондроз проявляется на протяжении жизни у каждого второго человека [52]. По данным ряда исследователей, до 90% радикулопатий обусловлено именно остеохондрозом позвоночника. Среди всех пациентов с остеохондрозами позвоночника у 7180% и более патология выявляется именно в поясничном отделе [30, 37, 45]. Ежегодно 50% операций в нейрохирургических стационарах проводится пациентам с дискогенной патологией [15, 45]. Пациенты с дегенеративными заболеваниями позвоночника составляют до 70% от всех спинальных больных, госпитализируемых в стационары Департамента здравоохранения Москвы. Больше чем в половине случаев проводится оперативное лечение [17].

В Санкт-Петербурге ежегодно оперируют до 16 860 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, при этом превалируют пациенты с локализацией патологии на поясничном уровне [29]. В развитых странах вмешательства составляют 20-70 операций на каждые 100 ООО населения в год [6]. У большинства пациентов, приблизительно в 90% случаев, ГПМД встречается на одном из нижних поясничных уровней. Только 2% операций выполняется на уровне L3-L4 [129].

При существующем в* настоящее время положении большинство операций выполняется с использованием задних подходов [16, 45, 58, 64]. Для диагностики грыжи поясничного межпозвонкового диска наиболее распространенным методом в настоящее время становится МРТ и КТ.

Многочисленные исследования показали, что диагностическая точность при грыжах поясничного отдела позвоночника составляет от 76% до 96% для МРТ [100, 101] и от 72% до 93% для КТ [80, 81].

К техническим преимуществам МРТ относятся визуализация мягких тканей, возможность прямого многоплоскостного исследования и отсутствие ионизирующего излучения. К важным преимуществам МРТ относится возможность визуализации всего исследуемого отдела позвоночника на сагиттальных томограммах, что позволяет проследить за направлением смещения свободных мигрировавших фрагментов диска [79]. Существует много классификаций ГПМД и чаще всего ГМД делят на срединные — располагающиеся впереди задней продольной связки, парамедианные - частично располагающиеся за ее пределами, боковые или латеральные — локализующиеся вне пределов этой связки [52, 106,121]. Одна из наиболее часто встречающихся классификаций: дегенерация, пролапс, протрузия, немигрирующий секвестр, мигрирующий секвестр. Классификация American academy of orthopaedic surgeons, 1985, основанная на степени поражения межпозвонкового диска выделяет протрузии диска, экструзии грыж, грыжевые секвестры. При протрузиях ткань пульпозного ядра остается в пределах разрыва фиброзного кольца, образуя вместе с ним выпячивание диска. При экструзиях грыжевой материал полностью прорывает фиброзную ткань, но сохраняет сообщение с полостью диска. При секвестрации грыжевой материал теряет связь с диском, превращаясь в отдельный фрагмент. Этот фрагмент может оставаться вблизи от диска или перемещаться на расстоянии.

Клиническая картина ГМД широко представлена в отечественной и зарубежной литературе. Однако продолжается более детальное изучение неврологического статуса больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

Синдром компрессии конского хвоста является грозным осложнением, требующим особого внимания клиницистов. Причинами этого синдрома в основном являются массивнее пролапсы межпозвонковых дисков и миграция их фрагментов в позвоночный канал. При этом симптомокомплекс проявляется симметричным нарушением чувствительности в аногенитальной области, парезом обеих стоп и грубыми нарушениями функции тазовых органов. По данным литературы [63, 73] интрадуральное расположение грыжи диска поясничного отдела позвоночника встречается крайне редко. При этом секвестр внедряется через перфорированную твердую мозговую оболочку.

Вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Разными авторами предложены различные методики хирургического вмешательства: микродискэктомия, лазерная вапоризация, пункционные методики, перкутанная эндоскопическая нуклеотомия. Данные методики имеют свои преимущества и недостатки.

В последние годы широкое распространение минимально-инвазивных хирургических вмешательств привело к внедрению эндоскопической техники в спинальную хирургию для удаления грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне. В сотнях учреждениях произведено несколько тысяч эндоскопических операций по удалению грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне. Представляется актуальным усовершенствование методики эндоскопической микродискэктомии для улучшения,качества лечения больных с ГМД.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков путем внедрения и усовершенствования методики эндоскопической микродискэктомии.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Оценка клинических и МРТ данных при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

2. Разработать и внедрить методику эндоскопической микродискэктомии.

3. Проанализировать результаты и осложнения эндоскопической микродискэктомии.

4. Разработать показания к эндоскопической микродискэктомии. Научная новизна работы.

1. Показана высокая эффективность эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

2. Оптимизирован кожный разрез при проведении эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков при левостороннем и правостороннем доступе.

3. Определены границы костной резекции при эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

4. Уточнены показания к проведению эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

Практическая ценность работы.

1. Полученные результаты обосновали эффективность применения методики эндоскопической микродискэктомии в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков для улучшения качества лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

2. С целью уменьшения травматизации кожи и подлежащих мягких тканей рабочей вставкой, уменьшения кожного разреза оптимизированы границы кожного разреза при проведении эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков при левостороннем и правостороннем доступе.

3. Для более четкой идентификации анатомических взаимоотношений между дуральным мешком, нервным корешком и грыжевым выпячиванием, а также для уменьшения травматизации нервного корешка при мобилизации и удалении грыжи межпозвонкового диска определены границы костной резекции при эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

4. Использование эндоскопической микродискэктомии позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение в практику.

Методика эндоскопической микродискэктомии используется в нейрохирургическом отделении ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Росздрава" г. Москва.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Оптимальная разметка доступа при проведении эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков позволяет обеспечить удобное положение рабочей вставки, оптимальный доступ к анатомическим структурам и сократить кожный разрез. При левостороннем доступе срединный разрез кожи длиной 2,0 — 2,5 см производится так, чтобы 2/3 разреза располагались на уровне вышележащего остистого отростка, а 1/3 - на уровне межостистого промежутка. При правостороннем доступе — 1/3 разреза на уровне остистого отростка и 2/3 на уровне межостистого промежутка.

2. При эндоскопической микродискэктомии обеспечивается хорошая визуализация анатомических взаимоотношений между дуральным мешком, нервным корешком и грыжевым выпячиванием, что обеспечивается адекватными границами костной резекции: нижний край вышележащей полудужки, медиальный край верхнего суставного отростка до полного обнажения и четкой визуализации латерального края нервного корешка.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей "Национальный медико-хирургических центр Росздрава им. Н.И. Пирогова". По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в виде журнальных статей и тезисов научных конференций и тезисов.

Публикации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Коробова А.Н., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин Л.А., Григорян Ю.А. Оценка применения эндоскопической микродискэктомии в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков // 1У съезд нейрохирургов России. Материалы съезда - М., 18 -22.06.2006. - С. 59-60.

2. Коробова А.Н., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин JI.A., Григорян Ю.А. Эндоскопическая микродискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков // "Поленовские чтения" материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции под ред. проф. Берснева В.П. - СПб., "Человек и здоровье", 11 - 14.04.2006. С. 102-103.

3. Коробова А.Н., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин JI.A, Григорян Ю.А. Эндоскопическая микродискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков // Вопр. нейрохир. - 2007. - № 2. — С. 32-35.

4. Коробова А.Н., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин Л.А., Григорян Ю.А. Endoscopic microdiscectomy in treatment of lumbar disk herniations // Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья. Материалы съезда, 0103.10.2007.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 листах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками, содержит 10 таблиц. Состоит из введения, глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 73 отечественных и 76 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Коробова, Анна Николаевна

112 Выводы.

1. При левосторонней ЭМД 2/3 разреза производятся на уровне вышележащего остистого отростка, а 1/3 - на уровне межостистого промежутка; при правостороннем доступе - 1/3 разреза на уровне остистого отростка и 2/3 на уровне межостистого промежутка.

2. Костная резекция при эндоскопической микродискэктомии захватывает нижний край вышележащей дужки, медиальный край верхнего суставного отростка для полного обнажения и четкой визуализации латерального края нервного корешка.

3. Эндоскопическая микподискэктомияппелставляетсобой

Заключение.

Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинство исследований показывает, что от 60% до 80% населения в индустриально развитых странах страдают этими заболеваниями [11,32, 50,112].

Распространенность ишиалгии, вызванной образованием грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне, составляет 1%-3% от общего числа населения [76].

В структуре заболеваемости населения России поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место по числу дней временной нетрудоспособности, а в общей структуре инвалидности по причине заболеваний костно-суставной системы - 20,4% [14].

Ежегодно 50% операций в нейрохирургических стационарах проводится пациентам с дискогенной патологией [15, 45]. Пациенты с дегенеративными заболеваниями позвоночника составляют до 70% от всех спинальных больных, госпитализируемых в стационары Департамента здравоохранения Москвы. Больше чем в половине случаев проводится оперативное лечение

17].

Для диагностики грыжи поясничного межпозвонкового диска наиболее распространенными методами в настоящее время становятся МРТ и КТ. Многочисленные исследования показали, что диагностическая точность при грыжах поясничного отдела позвоночника составляет от 76% до 96% для МРТ [100,101] и от 72% до 93% для КТ [80, 81].

В 1998 г. Smith M.W. и Foley К.Т. [141] впервые описали технику эндоскопической микродискэктомии (ЭМД), сочетающую методику хирургического вмешательства с эндоскопическим контролем. Они представили результаты операций у 100 больных: отличные результаты - у 85 больных и хорошие результаты - у 11 больных. Средняя продолжительность госпитализации 9,5 часов, возвращение к прежней работе через 2-42 дня после операции.

Модификацией ЭМД является техника Destandau J., применяемая автором с 1997 г. [95, 96, 97]. При данной методике осуществляется задний интерламинарный доступ с применением трехпортальной рабочей вставки (эндоскоп, аспиратор, манипуляторы).

По мнению различных авторов ЭМД при грыжах люмбальных межпозвонковых дисков является малоинвазивной (относительно небольшой разрез кожи, минимальная интраоперационная травматизация паравертебральных мягких тканей, нервных структур) и обеспечивает раннее восстановление физической активности и трудовой деятельности [56, 59,95, 96,97, 141].

Методика Дестандо позволяет выполнять операции как при оптимальном для хирургии топографо-анатомическом строении, так и в условиях сложных структурных взаимоотношений оперируемой зоны [56].

В 1999 г. Destandau J. представил анализ наблюдений у 91 пациентов после ЭМД: у 78 — отличные, у 9 — хорошие и у 4 — неудовлетворительные результаты. Автор отмечает следующие осложнения: повреждение твердой мозговой оболочки у 1 больного, дисцит у 2 больных, рецидивы - у 4. В 2004 г. J. Destandau описал результаты наблюдений 144 пациентов после эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков: у 130 - отличные, 1 - хорошие, 13 -неудовлетворительные результаты [95, 96, 97].

В своей работе Perez-Cruet MJ. и соавт. [131] представили последовательную серию 150 случаев ЭМД. Клинические результаты оценивались модифицированными критериями MacNab: отличные - 77%, хорошие — 17%, посредственные - 3%, неудовлетворительные — 3%. Повреждение ТМО отмечено у 8 больных (5%) и встречалось у больных в ранней серии на этапе освоения методики. Количество данных осложнений уменьшилось по мере нарастания опыта хирургов. Авторы пришли к заключению, что ЭМД является безопасным и эффективным методом лечения грыж межпозвонковых дисков, позволяющим уменьшить сроки госпитализации и обеспечивающим ранний возврат к трудовой деятельности. Черемыкин С. и соавт. [67] представили результаты лечения 14 пациентов, оперированных по методике эндоскопической МЭД. Мужчин было 8, женщин - 6. Возраст составил от 33 до 61 года. У большинства пациентов длительность заболевания составила от 1 месяца до 2 лет. У 11 больных отмечался синдром рефлекторных деформаций, нейродистрофические нарушения — у 5. Нарушения чувствительности у 13 пациентов. Корешковый синдром ирритации — у 13 пациентов. Уровень вмешательства L4-L5 у 3 пациентов, L5-S1 - у 11 пациентов. Стеноз позвоночного канала встречался в 2 случаях. В послеоперационном периоде полный регресс корешковых болей наблюдался у 13 пациентов, регресс болевого синдрома — у 12, регресс чувствительных нарушений у 2 пациентов, восстановление мышечной силы — у 8. У 1 больного на 3 сутки после рывкового движения туловищем возник рецидив болевого синдрома. Средний срок пребывания в стационаре составил 7 суток.

Арестов С.О. [4] сообщил о результатах применения ЭМД на поясничном уровне у 33 больных и микрохирургической дискэктомии у 53 пациентов. В эндоскопической подгруппе женщин было 12, мужчин — 21. Возраст колебался от 25 до 67 лет. В микрохирургической подгруппе женщин было 21, мужчин - 32. Возраст пациентов - от 25 до 73 лет. В обеих подгруппах преобладали грыжи парамедианного расположения (в эндоскопической подгруппе - 75,8%, в микрохирургической - 69,8%). Реже встречались пациенты с медианным расположением грыжи межпозвонкового диска — в 21,2% случаев в эндоскопической подгруппе и в 28,3% в микрохирургической. Крайне редкими были грыжи фораминальной локализации (3,0% и 1,9% соответственно). Анализ результатов хирургического лечения показал, что операции были высокоэффективны в обеих подгруппах. Оценка динамики неврологической симптоматики показала полное исчезновение корешкового болевого синдрома, вегетативных нарушений, синдрома конского хвоста, восстановление сухожильных рефлексов у всех больных на 1 сутки после операций в обеих группах. Сегментарные нарушения чувствительности в первые сутки после операции чаще наблюдались при микрохирургических операциях (88,7%), чем после эндоскопических (63,6%), но к выписке из стационара эта разница становилась статистически недостоверной (41,5% и 42,4% соответственно). Остаточные двигательные нарушения в первые сутки после операции наблюдались только после эндоскопических операций (6,1%), но к выписке из стационара не были выявлены ни у одного пациента.

Schizas С. и соавт. [136] представили результаты проспективного исследования 14 пациентов после проведения ЭМД и 14 пациентов после микрохирургического удаления грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне. Достоверно значимых различий результатов обоих методов хирургического лечения не получено.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения неврологических синдромов при грыжах поясничных межпозвонковых дисков путем внедрения и усовершенствования методики эндоскопической микродискэктомии.

В исследование включены 260 пациентов с грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника. Все больные находились на лечении в нейрохирургическом отделении ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Росздрава" г. Москва в период с 2002 г. по 2006г.

Количество мужчин составило 160 (61,5%), а женщин - 100 (38,5%). Среди I пациентов на 23% больше пациентов мужского пола, нежели женского. Наибольшее количество пациентов было в возрастной группе от 41 до 50 лет (103 пациента, что составило 39,6% от общего количества пациентов). В возрастной группе от 31 до 40 лет было 81 пациентов, что составило 31,1%. В возрастных группах от 20 до 30 лет и от 51 до 60 лет количество пациентов сходно — 34 (13,1%) и 33 (12,7%) соответственно. Минимальное количество пациентов в возрастных группах менее 20 лет - 2 пациента, что составило 0,8% - и в возрастной группе более 70 лет был 1 пациент, что составило 0,4%. Таким образом, больше всего пациентов приходится на трудоспособный возраст.

Существенной разницы между процентным отношением прооперированных женщин и мужчин в возрасте от 20 до 60 лет не было. В возрасте от 61 до 70 лет количество мужчин составило 3,1%, в то время как женщин только 1%. Прооперированных женщин старше 70 лет не было.

У большинства пациентов (142 пациента, что составило 54,6% от общего числа пациентов) уровень локализации ГМД — L5-S1. Второй по частоте встречаемости уровень локализации ГМД — L4-L5. Таких пациентов было 112, что в процентном отношении составило 43,1%. На третьем месте уровень L3-4 - 5 пациентов (1,9%). И только в одном случае (0,4%) ГМД локализовалась на уровне L5-6.

Проведен также анализ распределения пациентов по уровню локализации ГМД в различных возрастных группах. У пациентов в возрастной группе от 20 до 30 лет значительно преобладает локализация ГМД на уровне L5 — S 1. В возрастных группах от 31 до 60 лет происходит выравнивание в процентном отношении частоты встречаемости ГМД на уровнях L4 — L5 и L5

S1. И после 61 года происходит значительное снижение частоты встречаемости ГМД на уровне L5 — S1. Частота встречаемости ГМД на уровне L3 - L4 во всех возрастных группах оставалась достаточно низкой, но в группе от 41 до 50 лет в 2 раза превышала по сравнению с частотой встречаемости ГМД на этом уровне в остальных возрастных группах. Частота встречаемости ГМД на уровне L4 - L5 значительно увеличивается в возрастной группе от 31 до 50 лет. А в возрастной группе от 61 до 70 лет в 2 раза превышает частоту встречаемости ГМД на уровне L5 - S1.

Средний возраст больных с ГМД на уровне L5 — S1 составил 41 год, L4 — L5

- 42,7 лет, L3 - L4 - 41,6 лет, L5 - L6 - 39 лет.

Проанализировано распределение по возрастным группам частоты встречаемости ГМД среди пациентов мужского и женского пола. В обеих группах максимальная частота поражения уровней L5 — S1 и L4 — L5 отмечается в возрастной группе от 41 до 50 лет. Причем частота поражения в этой возрастной группе у женщин уровня L4 - L5 меньше, чем у мужчин

16% и 20% соответственно), в то время, как частота поражения уровня L5 -S1 - выше (26% и 17% соответственно). Обращает на себя внимание различие в частоте поражения уровня L4 — L5 в возрастной группе от 51 до 60 лет — у женщин в 2 раза чаще (9% против 3,6% соответственно). Во всех остальных группах различия менее выражены.

Болевой корешковый синдром наблюдался у всех пациентов и являлся основной жалобой при поступлении.

Общая продолжительность корешкового синдрома у пациентов составляла от 1 месяца до 10 лет, а длительность последнего обострения от 1 до 8 месяцев. Многократное консервативное лечение не приносило больным стойкого положительного эффекта.

После болевого синдрома по частоте встречаемости — чувствительные выпадения. Они встречались у 227 пациентов (87,3%). Двигательные выпадения встречались у 145 пациентов (55,8%). Одним из грозных осложнений при ГМД является нарушение функция тазовых органов. Среди исследуемой группы пациентов это наблюдалось у 1 пациента (0,4%). При анализе частоты локализации уровня компрессионной радикулопатии, выявлено следующее: чаще всего отмечено поражение S1 корешка — у 128 пациентов (49,2%), затем по частоте поражения находится L5 корешок - в 103 случаях (39,6%). Поражение обоих корешков L5 и S1 одновременно встречалось у 21 пациента (8,10%), изолированное поражение L4 корешка встречалось у 7 пациентов (2,7%), а одновременное поражение L4 и L5 корешков - у 1 пациента (0,4%), Таким образом, у всех пациентов присутствовала компрессионная радикулопатия.

При анализе локализации ГМД и частоты локализации уровня компрессионно-гапемической радикулопатии выявлено следующее: при локализации ГМД на уровне L5-S1 - в 128 случаях наблюдалась изолированная радикулопатия S1, а в 14 случаях — радикулопатия L5 и S1. При локализации ГМД на уровне L4-L5 — в 102 случаях наблюдалась изолированная радикулопатия L5, а в 7 случаях — радикулопатия L5 и S1, изолированная радикулопатия L4 - в 2 случаях, а в 1 случае - радикулопатия L4 и L5. При локализации ГМД на уровне L3-L4 — в 5 случаях наблюдалась изолированная радикулопатия L4. При локализации ГМД на уровне L5-L6 — в 1 случае наблюдалась изолированная радикулопатия L5. Все оперативные вмешательства были проведены под эндотрахеальной анестезией. Положение пациентов во время операции - коленно-локтевое или колено-грудное. На операционном столе рентгенологически определялся уровень оперативного вмешательства с использованием ЭОП. ЭМД проводилась по методике J. Destandau с использованием эндоскопического инструментария (Karl Storz, Германия). При левостороннем доступе срединный разрез кожи длиной 2,0 — 2,5 см производился так, чтобы 2/3 разреза располагались на уровне вышележащего остистого отростка, а 1/3 - на уровне межостистого промежутка. При правостороннем доступе — 1/3 разреза на уровне остистого отростка и 2/3 на уровне межостистого промежутка. Поясничная фасция вскрывалась линейно у места ее крепления к надостистой связке. Распатором скелетировались смежные отделы остистых отростков и полудужек позвонков. Проводилась тщательная коагуляция паравертебральных мышц.

После установки тубуса и удаления обтуратора в глубине раны должны быть видны нижняя 1/3 верхней полудужки, медиальный край дуго-отростчатого сустава, желтая связка. Устанавливалась и фиксировалась рабочая вставка на Уг глубины раны под эндоскопическим контролем. После предварительной коагуляции тупым путем производилась перфорация желтой связки в области угла между нижним краем вышележащей дужки и медиальным краем дуго-отростчатого сустава. Кусачками Керрисона резецировались желтая связка, нижний край вышележащей полудужки, медиальный край верхнего суставного отростка с образованием окна в эпидуральное пространство диаметром до 1,0 см.

Резекция костной ткани проводилась до полного обнажения и четкой визуализации латерального края нервного корешка. Нервный корешок смещался медиально и при необходимости удерживался специальным фиксатором. После перфорации задней продольной связки пуговчатым крючком мобилизовались выпавшие хрящевые массы и удалялись дисковыми кусачками. Дополнительно проводилось парциальное удаление межпозвонкового диска конхотомом. Полость, образовавшуюся после удаления ГМД, промывали физиологическим раствором для удаления оставшихся фрагментов диска.

После тщательного гемостаза удалялся рабочий тубус. Рана закрывалась послойно. Длительность оперативного вмешательства при МЭД составляла в среднем 50 минут.

В 6 случаях (2,3%) при перфорации желтой связки произошло повреждение твердой мозговой оболочки с ликвореей. В этих случаях ТМО плотно примыкала к задней стенке позвоночного канала вследствие сдавления большой латеральной грыжей. При повреждении на область дефекта оболочки устанавливался фрагмент жировой или мышечной ткани на окончательных этапах хирургического вмешательства.

Спондилодисцит развился у 2 пациентов (0,8%). Данным больным был проведен курс антибиотикотерапии.

Для оценки результатов использовалась шкала Macnab.

Отличный результат определяли в тех случаях, когда после операции полностью регрессировал корешковый болевой синдром, наблюдалась положительная динамика в двигательных и чувствительных нарушениях, отмечался регресс ортопедических нарушений в виде уменьшения сколиоза и восстановления физиологического лордоза.

Хорошим результатом считалось, когда на фоне регресса корешкового болевого синдрома сохранялись боли в проекции заинтересованного дерматома с мышечно-тоническим компонентом или нейро-вегетативными проявлениями с тенденцией к уменьшению в ближайшем послеоперационном периоде. Отмечалось восстановление физической активности.

Удовлетворительный результат определяли у больных с неполным регрессом корешкового болевого синдрома, стойким миофасциальным болевым синдромом, без нарастания дооперационных неврологических нарушений.

Неудовлетворительный - такой результат устанавливали для случаев с усилением болевого синдрома с ограничением физической активности и появлением после операции неврологической симптоматики в форме выраженных парезов и нарушением функции тазовых органов.

В представленной нами группе пациентов средняя продолжительность стационарного лечения составила 5 дней.

Рецидив ГМД возник у 4 пациентов (1,5%). Из них у 1 пациента рецидив возник через неделю после оперативного вмешательства, была проведена микрохирургическая дискэктомия. У 3 пациентов рецидив возник через 6 месяцев, от предложенного повторного оперативного вмешательства они отказались.

Анализ результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника у 260 пациентов, оперированных методом эндоскопической микродискэктомии, показал, что операция была высокоэффективна.

Четкий визуальный контроль, который обеспечивается при проведении МЭД, позволяет позволяет значительно снизить вероятность повреждения нервного корешка, сосудистых образований, что важно для предотвращения неврологических осложнений, способствует более быстрому восстановлению нарушенных функций. Четкая визуализация дурального мешка позволяет избежать такого осложнения в послеоперационном периоде, как раневая ликворея. Минимальная травматизация здоровых тканей способствует менее выраженному рубцово-спаечному процессу в эпидуральном пространстве. Использование ЭМД дает возможность ревизии внутридискового пространства, что позволяет получить низкий процент рецидивов. Таким образом, проведение ЭМД улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, обеспечивает раннюю активизацию пациентов, сокращает сроки стационарного лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Коробова, Анна Николаевна, 2008 год

1. Акшулаков С.К., Керимбаев Т.Т., Секенова Г.Т., Максимова Г.С. Анализ результатов хирургического лечения грыж дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника эндоскопическим методом // Вопр. нейрохир. 2005. -№4. - С. 18-22.

2. Аль-Асбахи Н.А., Оглезнев К.Я., Древаль О.Н. и др. Диагностика ихирургическое лечение дискогенных поясничных радикулитов // Вопр. нейрохир. -1986. №6. - С. 47-53.

3. Арестов С.О. Эндоскопическая нейрохирургия при лечении грыж межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крестцового отелов позвоночника: Дис. . канд. мед. наук. — М., 2006.

4. Бабчин И.С. К диагностике и оперативной технике удаления задней шморлевской грыжи при сдавлении спинного мозга // Ж. Сов. хир. — 1935. -№9.-С. 92-105.

5. Басков А.В. Комментарии к статье Холодова С.А. "Микрохирургическое лечение многоуровневых дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника" // Вопр. нейрохир. — 2001. №3. - С. 10-11.

6. Бирючков М.Ю. Особенности хирургии грыж межпозвонковых дисков // Вопр. нейрохир. 2005. - №4. С. 22-23.

7. Бирючков Ю.В., Бирючков М.Ю. О дифференцированном подходе и технике операций при компрессионных синдромах пояснично-крестцового остеохондроза // Нейрохирургия — 2006. №1. - С. 25-29.

8. Благодатский М.Д., Балашов Б.В. К вопросу о механизме терапевтического действия внутридисковых инъекций папаина // Вопр. нейрохир. — 1979. №5. с. 44-49.

9. Бровкин С.В. Микрохирургическая и эндоскопическая дискэктомия при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника: Дисс. . докт. мед. наук. — М., 1994.

10. Бурулин А.А. К вопросу об этиологии и патогенезе дегенерации межпозвонковых дисков и остеохондроза позвоночника // Повреждения и заболевания позвоночника: Сборник трудов. Л., 1986. - С. 78-84.

11. Васильев А.Ю., Казначеев В.М. Пункционная лазерная вапоризация дегенерированных межпозвонковых дисков. М., 2005. - 128 с.

12. Ветрилэ С.Т. Лечение больных с поясничным остеохондрозом внутридисковым введением папаина: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1973.

13. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей. -СПб., 2002. С. 533-539.

14. Глущенко А.В., Матвеев В.И., Ланецкая В.М. и др. Эндоскопические методы лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне //111 съезд нейрохирургов России: Тез. докл. — СПб., 2002 — С. 608.

15. Гринь А.А. Комментарии к статье М.Х. Кариева, Ю.Ф. Сабуренко, С.Н. Ишмухамедова и др. "Перкутанная дискэктомия в лечении больных поясничным остеохондрозом" // Нейрохирургия. — 2002. №1. — С. 25-26.

16. Джалилов Я.Р. Сравнительная оценка методов хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1987.

17. Ежков В., Ларин А., Ильиных А., Дуров О., Лесняк В., Яргина Е. Лечение больных с дискогенной люмбоишалгией методом пункционной лазерной дискотомии // 1У съезд нейрохирургов России. Материалы съезда М., 1822.06.2006. - С. 39-40.

18. Желваков С.В. Лазерная термодископластика в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника (экспериментально-клинические предпосылки): Дис. .канд. мед. наук. -М., 2003

19. Зорин Н.А., Кирпа Ю.И., Сабодаш В.А. Пункционная лазерная вапоризация секвестрированных грыж межпозвонковых дисков // УкраУнсышй Hefipoxipyp. журнал — 2000. №1 (9). — С. 65-68.

20. Зорин Н.А., Кирпа Ю.И., Сабодаш В.А. Пункционное лазерное выпаривание секвестрированных грыж межпозвонковых дисков // УкраТнський нейрох1р. журнал —2002 №1(9) - С. 65-67.

21. Зубаиров Е.Х. Компьютерно-томографически ассистируемая эндоскопическая хирургия поясничных дисков: Дисс. . канд. мед. наук -Курган, 2002 С. 166.

22. Зубаиров Е.Х., Сак Л.Д. Эндоскопическая нуклеотомия в хирургии поясничных дисков // У11 международный симпозиум "Новые технологии в нейрохирургии" СПб., 27- 29.05.2004. - С. 87-88.

23. Казьмин А.И., Павлова Г.А., Ветрилэ С.Т. Лечение неврологических синдромов поясничного остеохондроза внутридисковым введением папаина // Ортопедия, травматология, протезирование. — 1976. №7. — С. 34—39.

24. Казьмин А.И., Ветрилэ С.Т. Об эффективности лечения поясничного остеохондроза внутридисковым введением папаина // Ортопедия, травматология, протезирование. 1977. - №10. — С. 12-17.

25. Карп В., Япшнина Ю., Труфанов В. Операционная лазерная технология в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника // 1У съезд нейрохирургов России. Материалы съезда М., 18-22.06.2006. — С. 49.

26. Кедров А., Биктимиров Р., Киселев А., Рамирез JI. Хирургическое лечение межпозвонковых грыж на поясничном уровне // 1У съезд нейрохирургов России. Материалы съезда М., 18-22.06.2006. - С. 51.

27. Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д. Нейрохирургия. — СПб.: Десятка, 2003. С. 263-264.

28. Коновалов Н.А. Прогнозирование микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне: Дис. . канд. мед. наук. М., 1999.

29. Крючков В.В., Буркутбаев К.С., Мамаржанов С.И., Танкачеев Р.Ш. Лазерная нуклеотомия в лечении некомпрессионных синдромов поясничного остеохондроза // У11 международный симпозиум "Новые технологии в нейрохирургии" СПб., 27- 29.05.2004. - С. 92.

30. Кузнецов В.Ф. Вертеброневрология. — Минск, 2004. — С. 3.

31. Кушнирук П.И. Морфологическое обоснование медиальной фасетэктомии при микрохирургическом удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков: Дис. . канд. мед. наук. М., 2005.

32. Кушнирук П., Древаль О. Дифференцированное использование медиальной фасетэктомии при микродискэктомии на поясничном уровне // 1У съезд нейрохирургов России. Материалы съезда М., 18-22.06.2006. - С. 65.

33. Кушнирук П., Писарев В. Анатомо-морфологическое обоснование использования медиальной фасетэктомии при микрохирургическом удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков // 1У съезд нейрохирургов России. Материалы съезда М., 18-22.06.2006. - С. 65-66.

34. Левошко Л.И. Клинико-анатомическое обоснование микрохирургических методов лечения грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника: Дис. . канд. мед. наук. Москва - Оренбург, 1993.

35. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. М.: Медицина, 1990. - С. 14-91.

36. Луцик А.А. Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника // Компрессионные синдромы при остеохондрозе позвоночника. — Новосибирск, 1997.-С. 10-19.

37. Мамажонов Б., Худайбердиев К., Хамидов М., Каримов А. Тактика лечения поясничного остеохондроза в пожилом и старческом возрасте // 1У съезд нейрохирургов России. Материалы съезда М., 18-22.06.2006. — С. 73.

38. Митюков А., Гатин, В., Дубовой А. Перкутанная лазерная декомпрессия дисков на поясничном уровне как способ лечения болевых синдромов // 1У съезд нейрохирургов России. Материалы съезда М., 18-22.06.2006. - С. 76.

39. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. и др. Лазерная хирургия межпозвонковых дисков // Тез. докл. 1 съезда нейрохир. РФ — 1995. С. 304.

40. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. и др. Микрохирургическая и эндоскопическая лазерная дискэктомия при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника // Вест. РАМН 1994. - №7. - С. 53-55.

41. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. и др. Эндоскопическая лазерная декомпрессия межпозвонковых дисков // Матер. 111 междунар. Конф. "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" -М., 1994.-С. 151-153.

42. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. М.: Медицина, 1998.

43. Орлов В.П., Янкин В.Ф., Парфенов В.Е. и др. Остеохондроз позвоночника // Практическая нейрохирургия под ред. В.В. Гайдара. — СПб., 2002. — С. 517528; 533-551.

44. Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов. — М., 1965 С. 150.

45. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. Киев: А.Л.Д. Римани, 2000. — С. 133-169.

46. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Макеева Т.И. и др. Пункционная лазерная дискэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Ж. Клин. Хир. 1998. №6. - С. 14-16.

47. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Эндоскопическая портальная нуклеоэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Вопр. нейрохирургии 2004. - №4. - С. 24-27.

48. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Бринкач И.С., Вербов В.В. Микродискэктомия с сохранением желтой связки // Нейрохирургия — 2004. -№4. С. 46-52.

49. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989.

50. Пуринып И.Ж. Биомеханические основы нейрохирургического лечения остеохондроза позвоночника. Рига, 1978. — С. 256.

51. Расторгуев А.В. Патоморфология репаративных процессов после ламинэктамии и экспериментальной травмы спинного мозга // Травма позвоночника и спинного мозга — Л., 1965. — С. 164—167.

52. Сак Л.Д., Зубаиров Е.Х. Эндоскопическая хирургия межпозвонковых дисков. — Магнитогорск: Новая типография, 2004 — С. 99.

53. Сергеев С.М., Нефедов В.А. Хирургические возможности эндоскопической микродискэктомии по Дестандо // У11 международныйсимпозиум "Новые технологии в нейрохирургии" СПб., 27- 29.05.2004. — С.186-187.

54. Симонович А.Е., Маркин С.П. Сравнительная оценка эффективности эндоскопической дискэктомии по Дестандо и открытой микрохирургической дискэктомии при грыжах поясничных дисков // Хирургия позвоночника -2005. -№1.- С. 63-68.

55. Слынько Е.И., Михайлевский B.C., Косинов А.Е. и др. Хирургические вмешательства при фораминальных и экстрафораминальных грыжах поясничных дисков // Бюл. Укр. Ассоц. Hefipoxip. — 1998. №4. — С. 35-40.

56. Степанян М.А., Онопченко Е.В. Микроэндоскопическая дискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков // У11 международный симпозиум "Новые технологии в нейрохирургии" — СПб., 27- 29.05.2004. — С. 187-188.

57. Толпекин E.JL, Олешкевич Ф.В. Отдаленные результаты микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков // Нейрохирургия 2006. - №3. - С. 33-39.

58. Хвисюк Н.И., Чикунов А.С. и др. Патогенетические аспекты клиники и лечения остеохондроза позвоночника // В кн. Остеохондроз позвоночника (материалы советско-американского симпозиума). М., 1992. - С. 3-9.

59. Хелимский A.M. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. — Хабаровск: Риотип, 2000. 256 с.

60. Холин А.В., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.Н. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга. СПб.: Лито-Синтез, 1995.

61. Холодов С.А. Микрохирургическая реконструктивная декомпрессия нейрососудистых образований при дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника // Нейрохирургия. — 2002. №1. — С. 70.

62. Холодов С.А. Микрохирургия дискогенных заболеваний поясничного отдела позвоночника: современное состояние проблемы // Вопр. нейрохир. -2003.-№2.- С.31-35.

63. Чаплыгин В.И. Рубцово-спаечные процессы в области позвоночного канала у больных с поясничным остеохондрозом: Дис. . канд. мед. наук. — Омск. 1973.

64. Черемыкин С., Шадринов Н., Сухарев В. Эндоскопическое удаление грыжи поясничного межпозвонкового диска // 1У съезд нейрохирургов России. Материалы съезда М., 18-22.06.2006. - С. 123-124.

65. Чудновский Н.А. О статье Благодатский М.Д., Балашов Б.В. К вопросу о механизме терапевтического действия внутридискувых инъекций папаина // Вопр. нейрохир. 1981. - №3. - С. 59-60.

66. Чудновский Н.А., Росинский В.И., Зорин Н.А. и др. Использование отечественного фермента папаина при дископункционном лечении поясничного остеохондроза. // Вопр. нейрохир. — 1980 №5. — С. 56-59.

67. Шевелев И., Гуща А., Арестов С. Результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне // 1У съезд нейрохирургов России. Материалы съезда М., 18-22.06.2006. - С. 127.

68. Шустин В.А., Панюшкин А.И. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикулоишемий. М.: Медицина, 1985.

69. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондроз позвоночника. М.: Медицина, 1984.

70. Abramovitz Y.N. Complications of surgery for discogenic disease of the spine // Neurosugery Clinics of North America 1993. - Vol. 4. - №1. - P. 167-176.

71. Alexander A.H., Burcus J.K., Mitchel J.B., Ayers W.V. Chimopapain chemonucleolysis versus surgical discectomy in a military population // Clin. Orthoped. 1989. - Vol. 244 July. - P. 158-165.

72. Andersson G. B. J. The epidemiology of spine disorders // In: The adult spine. Principles and practice. Frymoyer J. W. New York: Editor-in-Chief, Raven Press, 1991.

73. Baruah J.K. Lancinating pain in post-laminectomy chronic sciatica // Acta neurochir. 1985. - Vol. 76 - №3-4. - P. 129-130.

74. Bersi G., Gialio A. Effekti della chimopapaina sul disco intervertebrale. Studio anatomo-patologico // Minerva ortoped. 1982. - Vol. 33. - №12 - P. 1141-1148.

75. Bates D., Ruggieri P. Imaging modalities for evaluation of the spine // Radiol. Clin. North. Am. 1991. - Vol. 29. - P. 675.

76. Bell G.R., Rothman R.H., Booth R.E. et al. A study of computer-assisted tomography. Comparison of metrizamide myelography and computed tomography in the diagnosis of herniated lumbar disc and spinal stenosis // Spine 1984. - Vol. 9.-P. 552-556.

77. Bosacco S.J., Berman A.T., Garbariono J.L. et al. A comparison of CT scanning and myelography in the diagnosis of lumbar disc herniation // Clin. Orthop.-1984.-Vol. 180. — P. 124-128.

78. Caspar V.V. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing jess tissue damage through a microsurgical approach // Advances in neurosurgery — 1977.-Vol. 4.-P. 74-80.

79. Casper G.D., Hartman V.L., Mullins L.J. Percutaneous laser disc decompression with the holmium: YAG laser // Clin. Laser Med. Surg. — 1995 Jun. -Vol. 13(3).-P. 195-203.

80. Castro W.H., Halm H., Rondhuis J. The influence of automated percutaneous lumbar discectomy (APLD) on the biomechanics of the lumbar intervertebral disc. An experimental study // Acta Orthop. Belg. 1992. - Vol. 4. - P. 400-405.

81. Chiu J.C., Clifford T.J., Savitz M.D. et al. Multicenter study of percutaneous endoscopic discectomy (lumbar, cervical and thoracic) // J. Minim. Inv. Spin. Technique-2001.-Vol. 1(1).-P. 33-37.

82. Chiu J.C., Clifford T.J., Batterjee Kh.A., Princenthal R.A. Extradural transpinal percutaneous L5-S1 endoscopic discectomy // In the practice of minimally invasive spinal technique. Richmond, VA, USA, 2002. - P. 227-230.

83. Choy D.S., Case R.B., Fielding W., Hughes J., Liebler W., Ascher P. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disks //New Engl. J. of Medicine — 1987. -Vol. 317(12) Sep.-P. 771-772.

84. Choy D.S. Percutaneous laser disc decompression (PLDD): twelve years experience with 752 procedures in 518 patients // J. Clin. Laser Med. Surg. 1998 Dec. - Vol. 16(6). - P. 325-331.

85. Choy D.S. Response of extruded intervertebral herniated discs to percutaneous laser disc decompression // J. Clin. Laser Med. Surg. 2001 Feb. - Vol. 19(1). -P. 15-20.

86. Choy D.S. Percutaneous laser disc decompression. New York, USA, 2003 — P. 239.

87. Craig F.S. Vertebral body biopsy // J. Bone Joint. Surg. Am. 1956. - Vol. 38(A).-P. 1026.

88. Dandy W.E. Loos cartilage from intervertebral disc simulating tumor of the spinal cord // Arch. Surg. 1929. - Vol. 19. - P. 660-672.

89. Dandy W.E. Improved localization and treatment of ruptured intervertebral discs // JAMA. 1942. - Vol. 120(8). - P. 605-607.

90. Destandau J. A special device for endoscopic surgery of lumbar disc herniation // Neurol. Res. 1999 Jan. - Vol. 21 (1). - P. 39-42.

91. Destandau J. Endoscopically-assisted Treatment of Lumbar Disc Prolapse, Endoscopic Microdiscectomy. Tuttlingen, 2001.

92. Destandau J. Technical features of endoscopic surgery for lumbar disc herniation: 191 patients //Neurochirurgie. 2004 Mar. - 50(1). -P. 6-10.

93. Deyo R.A., Tsui-Wu Y.-J. Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in United States // Spine 1987. - Vol. 12. - P. 264-268.

94. Ditsworth D.A. Endoscopic transfemoral lumbar discectomy and reconfiguration: A posterio — lateral approach into the spinal canal // Surg. Neurol. 1998. - Vol. 49. - P. 588-598.

95. Dullerud R., Johansen J.G., Johnsen U.L.-H. et al. Differentiation between contained and noncontained lumbar disc hernias by CT and MR imaging // Acta Radiol. 1995. - Vol. 36. - P. 491-496.

96. Edelman R.R., Shoukimas G.M., Stark D.D. et al. High-resolution surface coil imaging of lumbar disk disease // A"JR. 1985. - Vol. 144. - P. 1123-1129.

97. Findlay G.F., HallB.I., MusaB.S., Oliveira M.D., Fear S.C. A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy // Spine 1998. — 23(10). — P. 1168-1171.

98. Frizzel P.T., Hadley M.N. Lumbar microdiscectomy with medial facetectomy // Neurosurgery Clinics of North America 1993. - Vol. 4. - №1. - P. 109-115.

99. Grasshoff H., Kayser R., Mahlfeld U., Mahlfeld K. Diskography findings and results of percutaneous laser disk decompression (PLDD) // Rofo. Fortsch. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. 2001 Mar. - Vol. 173(3) - P. 191-194.

100. Gordon S.J., Yang K.H., Mayer P.J., Mace A.N„ Kish Y.L., Radin E.L. Mechanism of disc rupture. A preliminary report // Spine — 1991 Vol. 16. - №4 -P. 450-456.

101. Guha A.R., Debnath U.K., D'Souza S. Chemonucleolysis Revisited: A Prospective Outcome Study in Symptomatic Lumbar Disc Prolapse // J. of Spinal Disorders and Techniques 2006 May - 19(3). - P. 167-170.

102. Heliovaara M. Epidemiology of sciatica and herniated lumbar intervertebral disc. Finland, ML: 76, Helsinki, The Social Insurance Institution, 1988.

103. Hijikata S., Yamagishi M., Nakayama Т., Oomori K. Percutaneous discectomy: A new treatment method for lumbar disc herniation // J. Toden. Hosp. -1975.-Vol. 39.-P. 5-136.

104. Hijikata S. Percutaneous Nucleotomy — a new concept technique and 12 years experience // Clin. Orthop. 1989. - Vol. 289. - P. 9-23.

105. Hoppenfeld S. Percutaneous removal of herniated lumbar discs: 50 cases with ten-year follow-up periods // Clin. Orthop. 1989. - Vol. 238. - P. 92-97.

106. Jennifer L. Kelsey, Ph.D. Anne L. Golden, M.S.P.H. Epidemiology of Low Back Pain in Disorders of the lumdar spine. Jerusalem, Israel: Edited by Yizhar Floman, M.D., 1990. - P. 73-83.

107. Kambin P., Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: A preliminary report // Clin. Orthop. 1983. - Vol. 174. - P. 127-132.

108. Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy. Minimal intervention in spinal surgery. Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1991. — P. 148.

109. Kambin P., Cohen I., Brooks M. Development of degenerative spondylosis of the lumbar spine after partial discectomy: comparison of laminotomy, discectomy and posterolateral discectomy // Spine 1995. - Vol. 20. - P. 599-607.

110. Kim Y.S., Chin D.K., Cho Y.E., Jin B.H., Yoon D.H. Predictors of successful outcome for lumbar chemonucleolysis: analysis of 3000 cases during the past 14 years // Neurosurgery 2002 Nov. - Vol. 51 (2). - P. 123-128.

111. Markolf K.L., Morris J.M. The structural components of the intervertebral disc. A study of their contributions to the ability of disc to withstand compressive forces // J. Bone Joint. Surg. 1974. - Vol. 56. - P. 675-687.

112. Mathews H.H. Transforaminal endoscopic microdiscectomy // Neurosurg. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 7. - P. 59-636.

113. Mayer H.M., Brock M., Stein E. et al. Percutaneus endoscopic laser discectomy — experimental results // In book Percutaneous lumbar discectomy. — Berlin: Springer-Verlag, 1989.-P. 187-196.

114. Mayer H.M., Brock M. The herniated lumbar disc: "Standart" treatment or "differential" therapy? // 9 th European congress of neurosurgery (abstracts) — Moscow, Russia 1991. - P. 54.

115. Mayer H.M., Brock M. Percutanepus endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy // J. Neurosurg. 1993. - V. 78 - P. 216-225.

116. Mixter W.J., Barr J.S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal // N. Engl. J. Med. 1934. - Vol. 211. - P. 210-215.

117. Mochida J., Nishimura K., Nomura Т., Toh E., Chiba M. The importance of preserving disc structure in surgical approaches to lumbar disc hernuation // Spine 1996 Jul. - Vol. 21(13). - P. 1556-1563.

118. Nerubay J., Caspi I., Levinkopf M., Tadmor A., Bubis J.J. Percutaneous laser nucleolysis of the intervertebral disc. An experimental study // Clin. Orthop. -1997 Apr. Vol. 337. - P. 42

119. Onik G., Helms C., Ginsberg L., Hoaglund F., et al. Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe // AJ.N.R. 1985. - Vol. 6. - P. 290.

120. Onik G.M., Maroon J.C., Davis G.W. Automated percutaneous discectomy: a prospective multi-institutional study // Neurosurgery — 1990. — Vol. 2. P. 228.

121. Onik G.M., Helms C. Nuances in percutaneous discectomy // Radiol. Clin. North Am. 1998 May - Vol. 36(3). - P. 523-532.

122. Ostgaard H.C., Andersson G.B. Previous back pain and risk of developing back pain in future pregnancy // Spine 1991. - Vol. 16. - P. 432-436.

123. Ottolenhi C.E., Argentina P.A. Diagnosis of orthopedic lesions by aspiration biopsy: Results of 1061 punctures // J. Bone Joint. Surg. Am. 1955. - Vol. 37(A). p. 443-464.

124. Perez-Cruel M.J., Foley K.T., Isaacs R.E., Rice-Wyllie L., Wellington R., Smith M.M., Fessler R.G. Microendoscopic Lumbar Discectomy: Technical Note // Neurosurgery. 2002 Nov. - Vol. 51, Suppl. 2. - P. 129-145.

125. Pool J.L. Direct visualisation of dorsal nerve roots of the cauda equina by means of a mieloscope // Arch. Neurol. Psychiatr. 1938. — Vol. 39. — P. 13081312.

126. Pool J.L. Mieloscopy: Intraspinal endoscopy // Surgery 1942. - Vol. 11. — P. 169-182.

127. Postacchini F. Lumbal spinal stenosis. New York: Springer-Verlag, Wien., 1989.-P. 32-35.

128. Schick U., Dohnert J., Richter A., Koning A., Vitzthum H.E. Microendoscopic lumbar discectomy versus open surgery: an intraoperative EMG study // Eur. Spine J. 2002 Feb. - Vol. 11(1) - P. 20-26.

129. Schizas C., Tsiridis E., Saksena J. Microendoscopic Discectomy Compared with Standard Microsurgical Discectomy for Treatment of Uncontained or Large Contained Disc Herniations // Neurosurgery. 2005 Oct. - Vol. 57, Suppl. 3. — P. 357-359.

130. Schreiber A., Suezawa Y. Transdiscoscopic percutaneous nucleotomy in disc herniation // Orthop. Rev. 1986. - Vol. 15. - P. 75-79.

131. Shepperd J.A.N. Percutaneous and minimal intervention spinal fusion // In book Arthroscopic microdiscectomy 1991. — P. 127-130.

132. Singhal A., Bernstein M. Outpatient lumbar microdiscectomy: a prospective study in 122 patients // Can. J. Neurol. Sci. 2002. - 29(3). - P. 249-252.

133. Smith L., Garvin P.J., Jennings R.B., et al. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus // Nature. 1963. - Vol. 198. - P. 1311-1312.

134. Smith M.W, Foley K.T. MED: The first 100 cases // Presented at the Annual Meeting of the Congress of Neurological Surgeons, Seattle. 1998 Oct. - WA.

135. Smith M.M., Watson J.C., Maroon J.C. Percutaneous approaches to the lumbar discectomy, in Benzel EC // Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management. Philadelphia, Churchill Livingstone, 1999. — P. 401-407.

136. Steiner P., Zweifel K., Botnar R., Schoenenberger A.W., Debatin J.F., von Schulthess G.K., Hodler J. MR guidance of laser disc decompression: preliminary in vivo experience // Eur. Radiol. 1998. - Vol. 8(4). - P. 592-597.

137. Williams R.W. Microsurgical discectomy: a conservative surgical approach to the vergin herniated lumbar disc // Spine 1978. - Vol. 3. - P. 175-182.

138. Wilson D.H., Harbaugh K. Microsurgical and standard removal of the protruded lumbar disc: a comparative study // Neurosurgery 1981. - Vol. 8. — P. 422-427.

139. Wittenberg R.H., Oppel S., Rubenthaler F.A., Steffen R. Five-year results from chemonucleolysis with chymopapain or collagenase: a prospective randomized study//Spine.-2001 Sep. Vol. 26(17).-P. 1835-1841.

140. Yasargil M.G. Microsurgical operation of herniated lumbar disc // Advances in Neurosurgery 1977. - №4. - P. 81.

141. Yonezawa Т., Onomura Т., Kosaka R., Miyaji Y., Tanaka S., Watanabe H., Abe Y., Imachi K., Atumi K., Chinzei T. The system and procedures of percutaneous intradiscal laser nucleotomy // Spine 1990 Nov 1- Vol. 5(11). — P. 1175-1185.