Эндоскопическая нейрохирургия при лечении грыж межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Арестов, Сергей Олегович

• Арестов, Сергей Олегович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Арестов, Сергей Олегович

Список основных сокращений

Глава 1. Эволюция методов лечения грыж межпозвонковых дисков грудного и поясничного отделов позвоночника Актуальность и социальная значимость проблемы лечения грыж межпозвонковых дисков грудного и поясничного отделов позвоночника Вопросы этиологии, патогенеза и классификации грыж межпозвонковых дисков Эволюция хирургических методов лечения грыж межпозвонковых дисков Происхождение и краткая история эндоскопической хирургии Эволюция эндоскопических хирургических методов лечения грыж межпозвонковых дисков

Глава 2. Материал и методы экспериментальных и клинических исследований, анализа полученных данных

2.1 Экспериментальные исследования отработка оптимального угла атаки для торакоскопической дискэктомии

2.2 Клинические исследования пациентов с грыжами межпозвонковых дисков

2.2.1. Клиническая характеристика пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

2.2.2. Клиническая характеристика пациентов с грыжами межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника

2.2.3. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде

2.3. Методы сравнительного анализа и оценки клинического материала

Глава 3. Клиника и диагностика грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом н грудном уровнях

3.1 Клиническая картина грыж межпозвонковых дисков пояснично -крестцового отделз позвоночника

3.2 Клиническая картина грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника

3.3 Дополнительные методы диагностики, использованные в работе

Глава 4. Хирургические методы лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового н грудного отделов позвоночника

4.1 Микрохирургическое удаление грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

4.2 Эндоскопическая дискэктомия при лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

4.3 Декомпрессионная ламинэктомия при лечении грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника

4.4 Транспедикулярная микрохирургическая дискэктомия при лечении грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника

4.5 Торакоскопическая дискэктомия при лечении грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника

4.6 Трансторакальная дискэктомия с видеоассистенцией при лечении грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника

Глава 5. Результаты хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков

5.1. Результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

5.1.1 Клинические примеры лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

5.2 Результаты экспериментальной отработки оптимального угла атаки для торакоскопической дискэктомии

5.3 Результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника

5.3.1 Клинические примеры лечения грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоскопическая нейрохирургия при лечении грыж межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника»

Глав» 1. Эволюция мгтодов лечении грыж чежпозвонковых дисков грудного и поясничного отделов пшвоночннка . .[3

Актуальность н социальная значимость проблемы лечения фынс межпозвонковых дисков грудного и поясничного отделов позвоночника.„.„.13

Вопросы этиологии, патогенеза м классификации грыж межпозвонковых дисков.,.,.t5

Эволюция хирургических методов лечения грьгж межпозвонковых дисков.,.,.19

Происхождение н краткая история эндоскопической хирургии.22

Эволюция эндоскопических хирургических методов лечения грыж межпозвонковых дисков.,.,,,.26

Глава 2. Материал и методы экспериментальных н клинических исследований, анализа полученных данных.

2.1 Экспериментальные исследования - отработка оптимального угла атаки для торакоскопнчесхой дискэктомин.—.^^32

2.2 Клинические исследования пациентов с грыжами межпозвонковых дисков.,„35

2.2.1. Клиническая характеристика пациентов с грыжами межпозвонкоаых дисков поясинчно-крестцового отдела позвоночника. .35

2.2.2. Клиническая характеристика пациентов с грыжами межпозвоиковых дисков грудного отдела позвоночника.41

2.2.3. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде,.——. .„. —.—™.,„.,.42

2.3. Методы сравнительного анализа и оценки клинического миериала.„.43

Глава 3. Клиника н днагиостика грыж «стпошиковт лиской ни поясни чна-крестцовпм н грудном уровнях.51

3.1 Клнннческал картина грыж межпозпонковых дисков пояснично -крестцовогоотдела позвоночника.52

3.2 Клиническая картина £рыЖ ыежгюэеонкоэых дисков грудного отдела позвоночника.57

3.3 Дополнительные методы диагностики, использованные в работе.,.59

Глава 4. Хирургические методы лечении грыж межкозвонковых .[«сков поясннчно^крестцового н грудного отделов позвоночника .66 4. t Микрохирургическое удаление грыж межлозвонковых дисков поясни чно-крестцового отдела позвоночника.66

4.2 Эндоскопическая днскэктомня при лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.69

4.3 Декомпреесионная ламиюнгтомин при лечении грыж межпозмиших дисков грудного отдела позвоночника. .80

4 4 Транспедикулярная микрохирургическая дискэктомня при лечении фыж межпоэвонковых дисков грудного отдела позвоночника.82

4.5 Торахоскопическая дисюктомня при лечении грыж межпозвонкоаых дисков грудного отдела позвоночника.35

4.6 Трансторакальная днскэктомня с видеоосснстеи пней при лечении грыж межлозвонкоаых дисков грудного отдела позвоночника.„.90

Глава 5. Результаты хнрургического лечеяия пациентов с грыжамн межпозвонковых дисков.— 96

5.1. Результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков лоясннчно-крсстцового отдела позвоночника.96

5-1.1 Клинические примеры лечения грыж межлоэвонковых дисков поясннчио*крестцового отдела позвоночника. . 103

5.2 Результаты экспериментальной отработки оптимального угла атаки дли торакоскопнческой днскэктомии.-.109

5 J Результаты хирургического лечения грыж межпоэ Войковых дисков трудного отдела позвоночника.,.,.„112

5.3,1 Клинические примеры лечения грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника.115

Заключение.„. .,123

Выводы.*.134

Приложение I Модифицированная шкала Frankel для оценки качества лечения пациентов с грыжами дисков грудного отдела позвоночника. 136

Приложение 2. Шкала болевого аудита,

Черкашов А.М., 2002г.).„.137

Приложение 3. Расчет и оценка результатов лечения по шкале болевого аудита,.,„„.,] 3 8

Приложение 4.Шкала Euro-QUAL-5D.,.139

Приложение 5,Тематнческзя карта пациента.140

Список литературы.142

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы

Дегенеративные заболевания позвоночника имеют большой удельный вес а структуре примни хронических болей в спине у люлей от 25 до 45 лет, то есть наиболее трудоспособной части населения: около 30% населения развитых стран страдают хроническими болями а спине, обусловленными дегенеративными процессами, более 70% людей хоть раз а жизни испытывали такую боль в спине, которая заставила их обратиться к неврологу [3,4],

Крайкнм проявлением процесса дегенерации а межпозвонковых дисках является формирование грыжи 17). При этом разные отделы позвоночника подвержены дегенеративным изменениям а различной степени Сравнительно чаще (у 62% пациентов) встречаются поражения на поясничном уровне, реже - на шейном (36%) и крайне редхо - на грудном уровне (2%) [122].

Выраженные клинические проявления этих заболеваний, длительный, рецидивирующий характер течения ведет к колоссальным затратам на лечение этой категории населения: в 70% случаев -к временной утрате трудоспособности [5]; в 10% - к инвалидности [Ю]. Нарастание частоты и «омоложение» данной патологии, наблюдающееся во всем мнре, ставит решение проблем о выборе метода лечения н повышения их эффективности на первый план медицинской науки и практики.

Из-за отсутствия ощутимого эффекта от консервативной терапии значительная часть (19%) пациентов с грыжами межпозвонковых дисков вынуждены прибегнуть к операции [5, 17]; около 19% больных остеохондрозом также нуждаются в операции [58].

При выборе хирургического метода лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крсстцового отдела позвоночника руководствуются следующими требованиями: минимальная операционная травма, сохранение целостности опорных структур позвоночника, сокращение сроков реабилитации пациентов н осложнении в послеоперационном периоде. Поэтому такие методы как ламинэктомня, гемиламниэктомня и настоящее время не используются из-за грубого рубиово-сп вечного процесса и большого поврежден hi задних опорных столбов позвоночника, ведущих к нестабильности позвоночио-двигательного сегмента.

Наиболее распространенным на сегодняшний день методом лечения грыж поясничного отдела позвоночника является микрохирургическая дискэктомня, выполняемая задним ннтраламнннрньгм доступом. Этот метод признан «золотым стандартам» в лечении грыж данной локализации.

Однако с ростом общего количества операций, проводимых в мире по поводу грыж межпозвонковых дисков различной локализации. [122, 58, 21. 7]. Растет и число пациентов, которым операция не приносит избавления от болн [120} н даже усиливает имевшуюся клиническую симптоматику 1120, 57).

Так грьпкн грудного отдела позвоночника* несмотря на нх относительную редкость, отличаются тяжестью клинических проявлений (нижний парапарез, тазовые нарушения), вынуждающей прибегать к хирургическому лечению, несмотря на высокий риск усугубления имеющихся неврологических нарушений, с возникновением нижней параплегии после операции. В то же время эндоскопические вмешательства при грыжах грудного отдела позвоночника, по данным Rosenihal D [80, 81]. значительно уменьшают частоту серьезных осложнений, предупреждают нарастание неврологических нарушений, уменьшают продолжительность операцини ннтраоперашюнную кровопотерю

Эндоскопическне методы сокращают продолжительность операции в среднем в 2 раза, сроки госпитализации а 3 раза, и сокращают срок восстановления трудоспособности до 2-х недель, тогда как при традиционной мнкродискэктомии аналогичный показатель составляет 1-1,5 месяца [10].

Поэтому на современном уровне развитии нейрохирургии при выборе метода лечении нередко отдается предпочтение эндоскопических методам, как минимально ннвазниным, для уменьшения хирургической травмати зацни к, соответственно, повышения качества жизни пациента а будущем

Разрабатываются эндоскопические методы лечения (рыж, изучается их эффективность и преимуществ по сравнению с микрохирургическим методом, Современным классическим эндоскопическим методом лечения грыж межпозвонковых дисков является метод Дестандо [7,2[].

Однако применение этого метода, помимо наличия специального оборудования (набора эндоскопических инструментов), проблем стерилизации оптических систем и необходимости дополнительного обучения нейрохирурга» сопряжено с определенными специфическими трудностями, обусловленными несовершенством эндоскопической техники (сложность восприятия двухмерной картины операционной раны, узость операционного канала, ограничение свободы манипуляций в ране, трудности при остановке кровотечения и др.). Поэтому, наряд)' с классическими и традиционными эндоскопическими вмешательствами, разрабатываются новые эндоскопические хирургические методики, в частности бинортальнэя днскэктомия по YESS [76] и др,

Таким образом, использование эндоскопических методов в спннальной нейрохирургии при дегенеративных заболеваниях позвоночника является перспективным, быстроразэнвагощимся направлением- Освоение, усовершенствование методик н активное внедрение эндоскопических методов в практику лечения грыж межттозвонкоаых дисков может существенно повысить эффективность и снизить травматичность операций при данной патологии. В то же время в нашей стране опыт проведения эндоскопических вмешательств при грыжах межгншюикоиых дисков на поясничном и грулном уровнях пока недостаточен.

Необходимо проведение исследований, направленных на разработку дифференцированной тактики и методик эндоскопического лечения при различных вариантах грыж мсжеюз воиковых дисков на грудном и поясничном уровнях.

Необходимы исследования сравнительной эффективности современных методов лечения грыж дисков - микрохирургическом и эндоскопической диеюктомии. Цель работы;

Оценить возможности к выработать дифференцированную тактику мнннннвазивных эндоскопических операций при различных вариантах грыж межпозвонковых дисков грудного и поясничного отделов позвоночника в сравнении с микрохирургическими методами. Залачн исследовании:

1. Освоить различные варианты операционных доступов с применением эндоскопической техники при различных вариантах грыж межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крсстцового отделов позвоночника.

2. Провести сравнительный анализ эффективности и частоты послеоперационных осложнений при применении микрохирургического н эндоскопического методов удаления грыж межпозвонкоыых дисков пояеннчно-крестцового отдела позвоночника.

3. Разработать дифференцированную тактику лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с применением эндоскопических методов лечения; определить показания н противопоказания.

4. Оценить возможности и перспективы эндоскопических методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника.

Объект исследование

Клинический раздел работы: пациенты с грыжами межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Экспериментальный раздел работы: блок-препараты грудного отдела позвоночника человека. Методы исследования: клинический, рентгенологический (снондилография, включающая функциональные и косые проекции, КТ миелографня, КТ-спнраль, MPT в обычном н в сосудистом режиме, поэтапная мнкрофотоандеосъемка; отработка деталей операции а эксперименте на на трупном материале -блок-препаратах грудного отдела позвоночника человека. Научная иовшня исследования:

На основании объективной оценки регресса болевого корешкоаог-о синдрома (в баллах по шкале болевого аудита), сокращения срока активизации пациентов н пребывания их в стационаре, а также повышения качества жизни больного (а баллах по шкале EURO-QUAL-5D) доказаны преимущества эндоскопической днсюктомнн перед микрохирургической при (рыжах межпозвонковых дисков нояеннчно-крестцового отдела позвоночника. Ожидаемые результаты:

Повышение эффективности, снижение трааматичностн и частоты осложнений оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков грудного н гюяенично-крестцового отделов позвоночника за счет использования мнннннвазивной хнрургнн и эндоскопической техники. Разработка четких показаний противопоказаний, технологии н методологии эндоскопических вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков грудного и поясиично-крестцового отделов позвоночника. Положения, выносимые на защиту

I. Эндоскопические методы хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крсстцового отделов позвоночника имеют ряд преимуществ перед традиционными хирургическими методами лечения: уменьшают операционную травматнзаиию тканей, объем оперативного вмешательства при идентичной эффективности и частоте операционных н послеоперационных осложнений.

2. Внедрение эндоскопических методов позволяет существенно сократить сроки временной нетрудоспособности пациентов, пребывания их в стационаре; ускорить активизацию больного и, как следствие, улучшает качество жизни пациентов с данной патологией.

3. Разработанная клиннко-зкеперн ментально обоснованная методика планирования оптимальной точки установки эндоскопического порта, определение направления оптической оси эндоскопа, оптимального объема резекции тел позвонков, учет анатомо-топографнчееких особенностей существенно облегчает манипуляции при торакоскопнческом удалении грыж межпозвонковых дисков на грудном уровне.

Практическая значимость

Отработана технология н методология эндоскопических вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков грудного к пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Внедрение эндоскопических вмешательств в широкую повседневную практику позволяет добиться результатов, идентичных или более высоких, чем прн традиционном микрохирургическом методе.

Эндоскопические вмешательства, по сравнению с традиционными хирургическими, уменьшили операционную травматнэацкю тканей, объем оперативного вмешательства, при идентичной «истоте операционных и послеоперационных осложнений, сократили время пребывания больных в стационаре и сроки полной реабилитации их, что существенно улучшило послеоперационные результаты, а в целом * повысило качество жизни пациентов.

Разработанная и обоснованная клиннко-экснернментальными исследованиями, методика планирования оптимальной точки установки эндоскопического порта существенно облегчает манипуляции при торакос коническом удалении грыж межпозванковых дисков на грудном уровне,

В работе подробно описаны методики эндоскопических вмешательств, внедрение которых возможно в любой нейрохирургической клинике при наличии в арсенале ондеоэндоскопического оборудования. Однако эндоскопические методы являются принципиально новыми и требуют специальной дополнительной подготовки хирурга для овладения навыками эндоскопической техники.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Арестов, Сергей Олегович

Выводы.

1. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения грыж межлозполковых дисков нояснично-крестпового отдела позвоночника, оперированных методом эндоскопической днскэктомии и методом стандартной микрохирургической днскэктомии показал высокую эффективность обоих методов. Регресс интенсивности болевого корешкового синдрома после операции идентичен: как после эндоскопической лнсюктомнн (в баллах по и/кале болевого аудита: от 48,29 ± 2,47 до операции - до 6,1 ± 1.26 после операции), так и после микрохирургической днскэктомии (от 46,0 ± 1,92 до 8,03 ± 1.31 соответственно). После эндоскопической днскэктомии достигалось существенно более высокое качество жизни пациентов (в баллах по шкале EURO-QUAL-5D; 0,962 ± 0,0143). чем после микрохирургической днскэктомии (0,829 ± 0.0401). Эндоскопический метод днскэктомии на 25,9% снижает число осложнений по сравнению с микрохирургическим (21*3% и 47,2% соответственно), при идентичной частоте остаточных фрагментов грыж дисков через 6 месяцев после операций (9,1% и 9,4% соответственно).

2. Показания к эндоскопической днскэктомии поясннчно-ярестновото отдела позвоночника аналогичны показаниям к микрохирургической дискэктомнн. Противопоказанием к эндоскопической хирургии являются грыжн центральной локализации С распросграненисм на противоположную сторону или смещении секвестра в кранно-каудальнем направлении более чем на половину тела позвонка, Разработанные детальные методические рекомендации к рациональные предложения по технике выполнения отдельных этапов эндоскопической днскэктомии существенно облетают выполнение операций, повышают их эффективность, снижают травматичность.

3. Эндоскопическая дискэктомия при грыжах межпозвонковых дисков лоясннчно-крестцового отдела позвоночника на 59% сокращает срок активизации пациентов после операции (3,36 ± 0,25дней) и на 29% срок пребывания в стационаре (4,54 ± 0,27 дней) по сравнению с микрохирургической днскэктомней (8,25 ± 0,24дней и 6,35 ±0,19 дней соответственно),

4. На основании проведенной клнннко-экспсрнментальноЙ работы при эндоскопическом удалении грыж межпозвонковых дисков на грудном уровне оптимальным вектором для установки торакоскопнческого порта эндоскопа является перпендикуляр, опушенный от боковой стенки грудной полости к боковой поверхности пораженного межпозвонкового диска.

5. На основании первых полученных благоприятных результатов трансторакального удаления грыж дисков грудного отдела позвоночника, можно сделать заключение, что внедрение эндоскопических трансторакальных доступов, предотвращающих усугубление нарушений функций спинного мозга, является весьма перспективным направлением лечения этой крайне редкой патологии. Требуется дальнейшее накопление клинического материала и усовершенствование техники таких операций.

Заключенно.

Остеохондроз позвоночника в настоящее время является распространенным заболеванием и обнаруживается у наиболее работоспособной возрастной группы населения (30-50 лет). Хронический рецидивирующий характер течения заболевания часто приводит к длительной потере трудоспособности и, нередко, к инвалидности.

Существующий широкий спектр консервативных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника н в частности грыж межпозвонковых дисков у значительной части больных оказывается неэффективным и даже усугубляют проявления болезни. Возникает необходимость в проведении хирургического вмешательства, иногда в ускоренном порядке из-за выраженного болевого синдрома и неврологических нарушений, приобретающих необратимый характер. Частота госпитализаций больных с грыжами межпозвонковых дисков для оперативного лечения за последние Ю лет выросла втрое и продолжает растн

571

Однако следует отметить,что растет и количество пациентов, которым операция не устранила болевой синдром [120| и даже усилила имевшуюся клиническую симптоматику /57]. Последнее обстоятельство обусловлено, по нашему мнению, тем, что операция, не устраняя причину заболевания, дополнительно вызывает повреждение костных структур позвоночника, связок, сухожилий и мышц. В зтой связи на современном этапе развития спннальной нейрохирургии четко прослеживается тенденция к использованию щадящих минни ньазнвных методик, позволяющих снизить операционную травму, сократить время и обьем оперативного вмешательства, снизить частоту операционных н послеоперационных осложнений, уменьшить использование анальгетиков в послеоперационном периоде, сократить сроки реабилитации пациентов, повысить качество жизни пациентов после хирургического лечения.

Вершиной мнниннвазивных методик в современной нейрохирургии являются эндоскопические операции, которые в последние годы стали интенсивно разрабатываться и внедряются в повседневную практику удаления грыж межпозэонковых дисков,

Поскольку мы не нашли в современной литературе четких разработок относительно тактики, показаний л противопоказаний для эндоскопического метола лечения при различных вариантах грыж межпозвонкоаых дисков разного уровня, была выполнена настоящая работа, имевшая цель: оценить возможности и выработать дифференцированную тактику миниинвазивных эндоскопических операций при различных вариантах грыж межпозвонковых дисков грудного и ггояс ни чно- крсс тцово го отделов позвоночника в сравнении с микрохирургическими методами, для улучшения результатов и качества лечения этих пациентов,

Работа основана на изучении результатов хирургического лечения 101 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника:

86 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояеннчно-крсстцового отдела позвоночника оперированы с применением метода эндоскопической днскэктомии (33 больных) и микрохирургической днскэктомнн (53 больных);

• 15 больных с грыжами межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника оперированы с применением эндоскопических методов (торакоскопнчсская дискэктомия 5 больных; трансторакальная дискэктомия с вндсоассистснцнсй - 3 больных) и микрохирургических методов (транспеднкулярная микрохирургическая дискэктомия - 5 больных; декомпрееснонная ламинэктомия -2 больных)

Контингент пациентов в сравниваемых группах пациентов, оперированных микрохирургическим и эндоскопическим методами был идентичен. Существенного различия по полу, возрасту, степени выраженности клинических проявлений, давности заболевания не было, Всем пациентам проведено комплексное обследование с применением ид и ннко-нсиро логического обследования, МРТ и функциональных спокднлограмм.

Показанием к хирургическому лечению (как к микрохирургическому, так и эндоскопическому) служили: стойкий раднкулярный болевой синдром и признаки пролапса межпозвонхового диска по данным магнитно-резонансной или компьютерной томографии. В исследование не включались Пациенты с выявленной нестабильностью позвоночно-двнгзтельного сегмента, сионднлезом или епонднлолистсзом.

Для оценки результатов проведенного лечения использовались шкалы, оценивающие динамику неврологических симптомов и качества жизни пациентов. Катамнез пациенюв составил 6 месяцев.

Экспериментальный раздел работы выполнен на базе 11атолог оанатомнчее кого отделения ГУ «Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко» РАМН. На трупном материале, П блок-препаратах грудного отдела позвоночника человека, была произведена отработка оптимальной локализации местоположения порта эндоскопа, обеспечивающей максимальный обзор зоны вмешательства.

При анализе результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-креетцового отдела позвоночника у t подгруппы пациентов, оперированных методом эндоскопической днскэктомнн (33 больных) н методом стандартной микрохирургической днскэктомии (53 пациента, 2 подгруппа), установлено, что onepaiuin были высокоэффективны в обеих подгруппах больных. Полное исчезновение корешкового болевого синдрома, вегетативных нарушений, синдрома конского хвоста, восстановление сухожильных рефлексов у всех больных в обеих группах сразу после операции - на 1 сутки после нее Регресс интенсивности болевого корешкового синдрома после операции у всех пациентов: как после эндоскопической дискэктомнн (от 48,29 ± 2,47до операции до 6,1 ± 1,26 после операции), так и после микрохирургической (от

46,0 ± 1,92 до 8.03 ± 1,31 соответственно) (Рнс 34, таблица 7, глава 5). Статистически значимой разницы степени регресса болевого синдрома между группами не было отмечено (р>0,05),

Сегментарные нарушения чувствительности в первые сутки после операции сравнительно чаще (p«Q,Q5) наблюдались при микрохирургических операциях (88,7%), чем после эндоскопических (63,6%); но к выписке из стационара эта разница становилась статистически недостоверной (41,5%н 42,4% соответственно) - т.е. частота остаточных сегментарных нарушений чувствительности после дискэктомни, выполненной эндоскопически и мнкрохирургнчески к выписке из стационара практически одинакова (р>0,05).

Остаточные двигательные нарушения в первые сутки после операции наблюдались только после эндоскопических операций (6,1%), но к выписке из стационара двигательных нарушений не было выявлено ни у одного пациента обеих подгрупп - т.е. наблюдался полный регресс двигательных нарушений после лнскэктомии, выполненной как эндоскопн<1сскн, так и и микрохнрургическн.

Таким образом к моменту выписки из стационара достоверных различий неврологического статуса между группами нами не было выявлено (р>0,05).

Сравнительный анализ осложнений эндоскопической дискэктомни пациентов первой подгруппы (21,3%) и микрохирургической дискэктомни второй подгруппы (47,2%) показал сравнительно меньшее их число после эндоскопической операции (р<0т05). Контрольная МРТ через 6 месяцев после операции, показала,что остаточные фрагменты грыж дисков наиболее часто имеют место при грыжах медианной локализации: в 3 случаях в эндоскопической подгруппе (9,1%) н в 5 случаях в микрохирургической подгруппе (9,4%), частота нх одинакова прн обоих методах (р>0,05), Следует отметить, что во всех этих случаях клинико-неврологнчсской дефицита не было.

Сравнительная оценка качества жизни по шкале Euro-QUAL-5D у пациентов с грыжами поясннчно-крестцовой локализации, оперированных эндоскопически и м икрохирургнчески днскэктомнн (Рис 35, таблица 8, глава 5), показала, что качество жизни пациентов 1-й и 2-й групп до операции (0,092 ± 0,0249 н 0,095 ± 0,0 J 86 соответственно) было практически одинаковым (р>0,05), к объяснялось клниико*нсврологнч<хкой однородностью обеих подгрупп. Однако после операции, качество жизни пациентов, оперированных эндоскопическими методами (0,962 ± 0,0143) оказалось существенно выше (р<0,05), чем у пациентов, оперированных традиционными микрохирургическими методами (0,829 ± 0,0401), что мы объясняем существенно меньшей травматичностыо эндоскопического метода и, как следствие, отсутствием или минимальностью болей в области проведенного вмешательства, поскольку основным фактором в формировании послеоперационных болей в области проведенного оперативного вмешательства считается травма мышц [14],

Длительность постельного режима и сроки активизации пациентов после операции удаления грыж межпозвонковых дисков лояеннчно-крестиового отдела позвоночника после эндоскопической днскэктомни достоверно меньше (р<0,001), чем после микрохирургической. Средний срок активизации пациентов н длительность постельного режима больных эндоскопической подгруппы (3,3б±0,25) сокращались более чем в 2 раза (на 59%) по сравнению со сроком активизации пациентов микрохирургической подгруппы (8,25*0,24),

Сроки пребывания в стационаре больных, оперированных эндоскопическим и микрохирургическим методами показал, что средний койко-депь у больных, оперированных эндоскопически (4,54 ± 0,27) значительно (р=0,001) короче, чем у оперированных мнкрохнрургичсскн (6,35*0,19),

Таким образом, эндоскопический метод, по сравнению с традиционным микрохирургическим, значительно улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде (р<0,05), обеспечивает более раннюю активизацию пациентов Ср<0+001) и существенно сокращает время лечения в стационаре (р=0.001),

Прн анализе результатов проведенных нами операций удаления грыж грудного отдела позвоночника (7 микрохирургических н 8 эндоскопических операций) установлено, что в подгруппе пациентов, оперированных с использованием задних микрохирургических доступов после операции не было отмечено улучшения неврологического статуса по шкале Френкеля в 5 Из 7 случаев {Рнс 44. таблица 10, глава 5),

А а подгруппе пациентов с использованием эндоскопических трансторакальных методов отмечена положительная динамика после операции во всех случаях (Рис 45, таблица J ], глава 5).

Применение трансторакальных методов удаления грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника увеличивает 'эффективность хирургического лечения. Учитывая редкий характер патологии (грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника) количество проведенных нами операций на чудно.» отделе пока недостаточно, чтобы провести достоверную статистическую обработку материала, однако полученные первые благоприятные результаты позволяют сделать предварительное заключение, что эндоскопический метод предпочтителен по сравнению со стандартным заднелатсральным доступом, так как позволяет добиться непосредственной визуализации компремируюшего агента и хирургические манипуляции не сопровождается тракцией спинного мозга. Последнее обстоятельство, сохраняя ннтактность нервных структур позволяет добиться отличных клинических исходов после операции. Внедрение трансторакальных эндоскопических доступов для удаления грыж межпозвонковых дисков является весьма перспективным направлением развития хирургических методов лечения грыж межпозвонковых дисков на грудном уровне, требующим дальнейшего накопления клинического материала и усовершенствования техники таких операций.

Проведенные нами экспериментальные исследования резекции вертебральных структур грудного отдела позвоночника человека (методика см. раздел 2,1) позволили отработать оптимальное положение оптической оси эндоскопа и местонахождение эндоскопического порта (проекция его на кожу пациента), обеспечивающие максимальный обзор зоны хирургического вмешательства.

Экспериментальные исследования показали:

• Для адекватной визуализации вентральной поверхности дурального мешка на грудном уровне принципиально важно планировать местоположение эндоскопического порта не только в общепринятом кранио-каудальном направлении оптической его оси, но и в вентрал ьно-дорсальной проекции.

• Для оптимального угла обзора вентральной поверхности дурального мешка на грудном уровне, оптическая ось порта эндоскопа должна быть строго перпендикулярна сагиттальной плоскости позвонка, что следует контролировать флюороскопнчсскн ЭОП.

• Порт эндоскопа следует устанавливать в точке проекции найденного перпендикуляра на кожу, что, по нашим данным, соответствует точке между задней и средней подмышечной линиями (а не по задней подмышечной линии, как рекомендуется в литературе по данным D. Rosenthal, 1994)

• Оптимальным объемом резекции тел позвонков для свободных манипуляций н ревизии вентральной поверхности дурального мешка следует считать 5 мм от терминальной пластинки данного позвонка.

• Учет выявленных нами анатомотопографнческнх особенностей расположения сегментарных сосудов на боковых поверхностях тел позвонков, позволяют хирургу избежать геморрагий в ходе операций.

Опыт 101 операции, проведенных нами для лечения грыж межпозвонковых дисков пояс л ично-крестцового и грудного отделов позвоночника (кзх стандартных микрохирургических, так и эндоскопических) позволил выявить следующие особен ноет и эндоскопических операций при лечении грыж межпозвонковых дисков похенично-крестцового и грудного отделов позвоночника:

• При эндоскопическом вмешательстве операционная рана выглядит на экране монитора двухмерной, в отличие от привычного для хирурга трехмерного вида операционной раны, поэтому необходимы специфические навыки и опыт хирурга для оценки изображения на экране монитора.

• Требуются навыки манипуляций эндоскопическими инструментами без прямого контроля рабочей поверхности инструмента; умение проецировать движения инструмента, видимые на экране монитора на плоскость операционной раны.

• При трансторакальном эндоскопическом удалении грыжи межпозвонкового диска необходимы навыки зеркальных движений инструментов хирурга в операционной ране в связи с фиксацией инструмента в стенке грудной полости.

• При эндоскопических операциях, в связи с ограниченностью объема операционной раны, затруднена ревизия вентральной поверхности дурального мешка, что определяет ограничение показаний для использования эндоскопического метода.

• Особенностью эндоскопического метода являются сложности стерилизации компонентов эндоскопа и других частей оборудования, не подлежащих автоклавнрованню. Производители эндоскопического оборудования рекомендуют газовую стерилизацию ИДИ «холодную» стерилизацию в растворе Аннокснд 1000. Наш опыт позволяет считать альтернативным методом «холодную» стерилизацию в растворе

Аннокснд (ООО. обеспечивающую надежную и быструю стерилизацию инструментов для специального эндоскопического оборудования. При эндоскопических операциях важное значение имеет правильное положение пациента на операционном столе. Дифференцированный выбор позы пациента при различных видах грыж межпозвонковых дисков может влиять на объем резекция дужек позвонков для осуществления достаточного доступа к грыже диска. Разметку операционного разреза для эндоскопического доступа необходимо выполнять с обязательным флюороскопнческим контролем проекции пораженного межпозвонкового диска на кожу пациента. Ннтраопсрацнонную флюоросконню целесообразно осуществлять при помощи ЭОП. Точности разметки операционного разреза во многом определяет успех эндоскопической операции. Оптимальный размер операционного разреза для эндоскопических операций зависит от аиатомо-топографическнх особенностей пациентов и должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. Слишком короткий разрез вызывает перерасгяженне краев кожной раны, плохое зажиазенне её, а у пациентов с выраженным сдоем подкожной жировой клетчатки -«выталкивание»» операционной вставки кз раны, Излишне большой разрез ведет к смешению операционной вставки в ране, создавая трудности манипуляций, «вывихиванию» операционной вставки из раны.

Для достижения клинической цели (удаления грыжн межнозвоккового диска и устранения неврологической симптоматики) вполне достаточно проводить радикальное удаление секвестрированной части межпозвонкового диска без частичного удаления межпозвонкового диска,

Нами разработаны методические рекомендации и рациональные предложения по технике выполнения отдельных этапов эндоскопической днскэктомиш

• По использовании? метода ннфнльтраннн области будущего разреза кожи раствором, состоящим из 0,2 мл 0,]% раствора адреналина и 10 мл 0,5% раствора марканна или 2% лндоканна для уменьшения кровотечения при разрезе и доступе, а также для уменьшения количества наркотических препаратов, используемых анестезиологами

• по правильной установке шпателя, которая весьма облегчает эндоскопические манипуляции, ограничивает излишнюю подвижность эндоскопической операционной вставки, препятствует смещению мыши под тубус, предотвращает необходимость неоднократной переустановки всей системы для повторного отведения мыши

• По деталям фиксации операционной вставки для более свободных манипуляций инструментами

• По удалению мышц н клетчатки из интраламинарного промежутка без установки операционной вставки По безопасной технике вскрытия желтой связки

• По использованию прн эндоскопической дискэктомнн гидродинамического метода для полного удаления всех фрагментов грыжи межпозвонкового диска (введение в полость диска физиологического раствора), традиционно используемого прн микрохирургическом методе

Для предотвращения повреждения нервного корешка или тракцни его при эндоскопическом удалении грыжи межпозвонкового диска, нами предлагается до удаления грыжи диска обеспечить четкую интраоперацнонную визуализацию нервного корешка, визуализировать место отхождення корешка от дуралыюгс мешка и четко дифференцировать образования позвоночного канала (корешок, дуральный мешок), что помогает отделение желтой связки от дужки вышележащего позвонка в краниальном направлении. Безопасным является расширение площади доступа в латеральном направлении ■ за счет медиальных отделов межпозвонкового сустава.

Необходим учет анатомо-топографических особенностей зоны операции. Расширенная из-за компрессии вена, идущая по дорсо-латеральной поверхности нервного корешка, служит хорошим ориентиром при эндоскопическом доступе.

Таким образом, эндоскопические вмешательства, по сравнению с традиционными хирургическими, уменьшили операционную травматнзашио тканей, объем оперативного вмешательства, при идентичной частоте операционных н послеоперационных осложнений, сократили время пребывания больных в стационаре и сроки полной реабилитации их, что существенно улучшило послеоперационные результаты, а в целом -повысило качество жизни пациентов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Арестов, Сергей Олегович, 2006 год

1. Аль-Асбахи И.А. Диагностика и микрохирургическое лечениелнекогенных поясннчно-крестцовых радикулитов / Н.А.Аль-Асбахи, К.Я.Оглезнев//Вопросы нейрохирургии 1986,- № б.- С.47-53.

2. Бабчин И.С, К диагностике и оперативной технике удаления задней шморлеве кой грыжи при сдаьлеини спинного мозга V И.С.Бабчнн //Советская хирургия 1935.- Хр 9.- С .92 - 105.

3. Белова А.И. Нейрореабиднтацня; руководство для врачей / А.Н.Белова. -2-е изд. перераб. и доп, Москва: Антидор, 2002, - 736 с.

4. Белова А-Н, Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А,Н. Белова И Москва, 2004. 432 с,

5. Бровкин С.В. Микрохирургическая и эндоскопическая лнекзктомня при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника : дне д-ра мел. наук /С.В,Бровкин. М„ 1994, - 130с,

6. Дестандо Ж, Эндоскопическая хирургия грыжи поясничного ЛИ ска: исследование . 562 случаев // Хирургия позвоночника, Новосибирск. 2006 №1.

7. Злотник Э,И. Основные вопросы диагностики и хирургического лечения раднкулярного синдрома при поясничном остеохондрозе / Э.И.Злотннк, С.Ф.Секач. РАКупршшод // Материалы 2 съезда невропатологов и психиатров Бслоруссии.-Мннск, 1980,-C.I17-119

8. Левошко. М. Клиннко-анатомическое обоснование микрохирургических методов лечения рыж межпочвоиковых дисков поясничного отдела позвоночника : дис канд, мед. наук / Л.М.Левошко, -М-, 1993. -182с

9. Матвеев В.И, Грыжи межпозвонковых жисков поясничного отдела позвоночника // дисс. на соискание дм.н. Воронеж, 2005.-338с.

10. Мовшовнч И. А. К вопросу о нестабильности позвоночника / И.А.Мовшовнч, Ш.Ш.Шотемор // Ортопедия и травматология 979.-Jsfe5.-C 24-29.

11. Мусалатов X.А. О показаниях к хирургическому лечению Грыжи межпозвонкового диска при поясничном остеохондрозе / ХАМу салатов, А.Г-АганеСО&, Н.Е.Хорева // Нейрохирургия, -- 1999. -№2.- С.29-30

12. Симонович А.Е. Маркин СЛ. Сравн «тельная оценка эффективности эндоскопической лнскэктомни по Дсстанло и открытой микрохирургической дисюктомии при грыжах поясничных дисков// Хирургия позвоночника. Новосибирск, 2005. - №1

13. Синельников Р,Д- Атлас анатомии человека /Р.Д.Сннельннков -1996 -т. 4~с 143-347.

14. Ткач А.И. Повторные оперативные вмешательства приднекогенных пояснично-крестиовых радикулитах и компрессиях конского хвоста: авторсф. дне,. канд, мед. наук / А.И.Ткач. Киев, 1972. - 16 с

15. Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позвоночникадис. д-ра мед. наук / Н.И.Хвнсюк, -Харьков, 1977.-472 с

16. Цйвьян Я.Л. Хирургия позвоночника I Я.Л.Цнвьян. М.:1. Медицина, 1966.-312 с.

17. Цивьян ЯЛ, Рациональное оперативное лечение поясничногоостеохондроза / Я.Л.Цнвьян // Тезисы докладов 3 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов,1975.-4J.-C. 130- 131.

18. Шустин В,А. Днскогенные поясничные радикулитыклиника, днапгостнка, лечение)/В.А.Шустин.-Л.: Медицина, 1966.-149

19. ЗА. Шустин В,А. Клиника и хирургическое лечение дискогенныхпоясннчно-крестцовых радикуломнслоншемнй / В, А .Шустов, А.И.Панюшкнн.- Л.: Медицина, 1985- 176 с

20. Щербук Ю.А. Значение эндоскопического видсомониторннга в предупреждении рецндивов дискогенных пояеннчно-крестцовых радикулитов прн нх хирургическом лечении / Ю-А. Щербук, В.Е. Парфенов, С,В. Топтыгин // Нейрохирургия 1999. - №3, - С. 9-12

21. Агеу LB: Developmental Anatomy, 5th ed, Philadelphia: W.B,1. Saunders; 1946:363-389

22. Bloniberg R: A method of epiduroscopy and spinaloscopy,

23. Presentation of preliminary results. Acta Anaesthesiol Scand t985; 29{ 1 ):l 13-N6

24. Bozzini PD: Lichtleiter, eine Erfmdung zur Anschauung innerer Teile und Krankhciten ncbst Abbildung. J Prakt Arztkunde 1806; 24:107.

25. Bradford FJC. The intervertebral disc / FX-Bradford, R.G.Spurting .-Springfield, 1945.-192 p.

26. Breaihnach AS: Prater's Anatomy of the Human Skeleton, 6th cd, Boston; Little, Brown; 1965

27. Bunnan MS: Муекмсору or the direct visualization of spinal cordJ Bone Joint Surg 1931; 13:695-696

28. Bush RB, Lconhardt H, Bush IV, el al: Dr, Bozrint's Leichtleitcr, A translation of his original article (1806). Urology 1974; 3{l):l 19-123.

29. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach / W.Caspar // Advances in Neurosurg, 1977,- Vol.4.- P,74-77

30. Clemente CD: Gray's Anatomy, 30th American ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1984:114-222

31. A1 Coltharp WH, Arnold JH, Al ford WC, Jr., et al: Videothoracoscopy:1.proved technique and expanded indications. Ann Thorac Suig 1992; 53(5);776-779

32. Crock HV; An Atlas of Vascular Anatomy of the Skeleton and Spinal Cord. St- Louis: Mosby; 1996

33. Dai L. Effect of posterior structure resection on lumbar spine stability: a preliminary biornechanical study / L.Dai et al.) H Chin. Med. J. 1988. -Vol.101.-P. 272 -276,

34. Dai L. Hypermobih'ty induced by posterior clement resection: an experimental study / L.Dai, Y-Xu, W.Zhang, Z.Zhou // Chin. J. Biomed. Eng-1992,- Vol.9-P.49-53

35. Destandau J. A special device for endoscopic surgery of lumbar discherniation. Neurol Res. 1999. №21 - P. 39-42

36. Destandau J. Chirurgie endoscopique des hemies discales foraminaleslombatres. (n: Le Hucc JC, Husson JL ed, Chirurgie endoscopique et mini-invasive du rachis. MontpelSier, France: Sauramps Medical, 1999 - P,279-284

37. DuBois F, Ieard P, Berthelot G, et al: Coelioscoptc cholecystectomy. Preliminary report of 36 cases. Ann Surg 1990; 211(1 ):60-62

38. Fandino J. Reoperation after lumbar disc surgery: results in 130 cases i J.Fandino et al. //Acta Neurochir. Wien- 1993.-Vol 122, Nt -2> ■ P, 102104

39. Femer H, Slaubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Baltimore:

40. Urban A Schwareenberg; 1983

41. Femer H; Pernkopf Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Baltimore: Urban & Schwar/cnbcrg; 1980

42. Foley K.T. Mrcroendoseopic discectomy ! K.T.Foley, M.M.Smith it Tech. Neurosurg. 1997. - VoO. -P. 301 -307

43. Frymoyer J. W, Back pain and sciatica / J.W.Frymoycr// N. Engl. J-Med -1988 -Vol ,318.-P.291 -298.

44. Goelhem J. W.Van Imaging findings in patients with failed back surgery syndrome t J.W.Van Goethcm il J. Beige Radio,- 1997,- Vol. 80, N 2-P 81 -84

45. Greenberg M ,S, Intervertebral disc herniation / M S.Grecnberg it Handbook of Neurosurgery, Third edition. 1994, - P. 467-486

46. Grieve Gp: Common Vertebral Joint Problems. New York: Churchill Livingstone; 1981:33-50)

47. Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Boley TM, et al: The effect of musclesparing versus standard posterolateral thoracotomy on pulmonary function, muscle strength, and postoperative pain. J Thorac Cardiavasc Surg 1991; 101(3)394-401.

48. HeithoffK.B. CT evaluation ofthe failed back surgery syndrome I K.BHeithofT, C.V.Burton // Orthop. Clin. North Am.- 1985 . -Vol. 16, N 3.-P.417-444.

49. Hijikata S, Toyama Y: A clinical experience of percutaneous nucleotomy for scoliosis wiih special reference to its indication and technical problems (abstract). 25 Jahrestagung der Japanischen Skoliosegesellschafi, Kyoto, Japan 1991

50. Hijikata S., Yamagishi N. Nikajanta T. Percutaneous diskectomy a new treatment method for lumbar disk herniation // Todcn. Hosp. 1975. - V.5. -P. 5-13

51. Hoekenberger R.S. Low back pain. The digest of emergency medical care / RS.Hockenberger.- 1986. -N3.- P,I I-15

52. Hoffman R.M. Surgery for Herniated Lumbar Disc: a literature synthesisi R-MHoffman, KJ. Wheeler, R.A.Deyo Hi. Gen. Intern Med.-1993.-Vol.8. N9-P.487-4%

53. Horowitz MB. Moonsy JJ, Julian T, et al; Thoracic discectomy using video assisted thoracoscopy. Spine 1994; 19(9): 1082-1086

54. Hum/ah MD, Soames RW: Human intervertebral disc: structure and function. H Anat Rec 220,1988, p. 337-356,

55. Jacobeus HC: Possibility ofthe use ofthe cystoscope for investigation of serious cavities. Munich Med Wochenschr 1910; 57:2090-2092

56. Jacobeus HC: The practical importance of thoracoscopy in surgery of the chest. Surg Gynecol Obsict 1921; 32:493-500

57. Jiang H, Raso JV, Moreau MJ, el al: Assessment of quantitative morphology1 importance in maintaining lateral stability. Spine 1994: !9(23):2582-2590

58. Jiang H, Raso JV, Moreau MJ. et all Quantitative morphology ofthe lateral ligaments ofthe spine. Assessment of their importance in maintaining lateral stability. Spine 1994; 9(23):2676-2682

59. Kaiser LR: Video-assisted thoracic surgery, Current state of the art. Ann Surg 1994: 220(6):720-734

60. Kambin P, Gellman H: Percutaneous lateral discectomy ofthe lumbar spine. A preliminary report. Clin Orthop 1983; 174:127-132

61. Kambin P. History and current status of percutaneous arthroscopic disc surgery / P.Kambin, L.Zhou // Spine. 1996.- Vol.22. Suppl.24 - P.57 -61

62. Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy ofthe lumbar spine / P.Kambin, LZhou // Clin Ortoped 1997.- Vol.337. P.49 -57

63. Кате B. Work Incapacity Flow Low Back Pain in the General

64. Population B.Kare, P.D agen, T.Ola // Spine 1998 - Vol-23, N 19 - P.209I -2095

65. Kelting G: Uber Ocsophagoskopie, Gastroskopie, und Koclioskopie, Munich Med Wochenschr 1902; 52:21

66. Krasna MJ, Mack MJ: Atlas of Thoracoscopic Surgery, St, Louis Quality Medical; 1994

67. Kux E: Thorakoskopische Eingriffe am Ncrvensystem. Stuttgart: Georg Thiemc Verlag; 1954

68. Landreneau RJ, Hazelrigg SR. Mack MJ, el al: Postoperative painrelaied morbidity: Video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy, Ann Thorac Surg J 993; 56(6): 1285-J 289

69. Leu HJ, Schrciber A: Biportal approach to the lumbar intervertebraldiscs: Nucleoiomy, arthrodesis and percutaneous pedicle fixation. Sem Onhop 1991; 6:118-120

70. Love J.G, Protruded intervertebral discs. A report of one hundred cases in which operation was performed / J.G.Love, M.N.Walsh U JAMA -1938.-Vohlll.-P,396-400,

71. Luycndijk W, Cohn B, Rejger V, et al: The great radicular artery of Adamkiewicz in man. Demonstration of a possibility to predict its functional territory. Acta Neurochtr (Wien) 1988; 95(3-4): 143-146

72. Mack MJ, AronofTRJ, AcuffTE, et al: Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the chest Ann Thorac Surg 1992: 54(3)403-409

73. Maroon JC. Onik GM: Percutaneous automated discectomy: A newmethod for lumbar disc removal. Technical note. J Neurosurg 1987; 66(1): 14314690, Mathews H.H. Transforaminal endoscopic microdiscectomy /

74. Mayer H. Percutaneous endoscopic laser discectomy. Surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy / H-Mayer, M Brock //1. Neurosurg 1993 - Vol.78.- P.216 - 225

75. McAfee PC. Regan JR, Zdeblick T, et al: The incidence of complications in endoscopic anterior thoracolumbar spinal reconstructive surgery. A prospective multicenter study comprising the first 100 consecutive cases. Spine 1995; 20(14): 1624-1632

76. Obenchain TG, Cloyd D; Outpatient lumbar discectomy: Description of the technique and review of the first twenty-one cases. Surg Technlnf 1994; 2:415-418

77. Obenchain TGr Laparoscopic lumbar diseciomy: Case report. J Laparoendosc Surg 1991; 1(3); 145-149

78. Ooi Y, Saloh Yr Sugaivara S, et al; MyeJoscopy. Internal Orthop (SICOT) 1977; 1:107-111

79. Patrick D.L. Assessing health related quality of life in patients with sciatica / D.L.Patrick jet al.y/Spine. 1995.- Vol.20.- P. 1 899-1909

80. Pemon PFr Landreneau RJ, Dowling RD, et al: Comparison of open versus thoracoscope lung biopsy for diffuse infiltrative pulmonary disease J Thorac Cardiovasc Surg 1993: 106(2); 194-199

81. Platzer W; Pemkopf Anatomic, Munich: Urban & Schwarzenberg; 1987

82. Pool JL: Myeloscopy: Diagnostic inspection of the cauda equina by means of the endoscopic. Bull Kcurol Inst New York 1938; 7:178-189

83. Raaf i. Some observation regarding 90S patients operated upon forprotruded lumbar disc / J.Raaf//Am, J Surg,- 1959.- Vol.97, N4 P,388-397

84. Reddick EJ, Olsen DO: Laparoscopic laser cholecystectomy. A comparison with mini-lap cholecystectomy. Surg Endosc 1989; 3(3): 131 -133.

85. Regan J), Mack MJ, Pfcetti GD, IIJ, eJ al: A comparison of video-assisted thoracoscope surgery (VATS) with open thoracotomy in thoracic spinal surgery. Today's Therapeutic Trends 1994; 11:203-2l8

86. Rodgcrs LA. Experience with limited extensive disc removal inpatients undergoing microsurgical operations for ruptured lumbar discs ■ L. A,Rodgcrs It Neurosurgery. -1988. Vol.22. - P.82 - 85

87. Romanes GJ: Cunningham's textbook of Anatomy, 12th ed, Oxford: Oxford University Press; 1981:220-227

88. Rosenthal D, Marquardt G, Lonenz R, et al: Anterior decompression and stabilization using a microsurgical endoscopic technique for metastatic tumors of the thoracic spine, J 'Neurosurg 1996; 84(4):565-572

89. Rosenthal D, Rosenthal R, De Simone A: Removal of a protruded thoracic disc using microsurgical endoscopy. A new technique. Spine 1994; 19(9): 1087-1091

90. Rosenthal D: Microsurgical endoscopic tumor resection and stabilization for neoplastic disease of the dorsal spine. Second Annual Symposium SSAF, New York, December 1993

91. Rosenthal D: Retroperitoneal approach to the lower lumbar spine using microsurgical endoscopy. Presented at the AO/ASIF Course on Minimal Invasive Spine Surgery, Davos, Switzerland, December 1995

92. Sachdev V.P. Microlumbar discectomy. A personal series of 300 paients with at least I year follow-up / V.P.Sachdev // Microsurgery,- 1986.-Vol.7,- P.55 -62

93. Sanford J. Larson, Dennis J. Maiman, Surgery of the Lumbar Spine // 1999-P- 1-135

94. Schreibcr A, Suezawa Y: Transdiscoscopic percutaneousnueleotomy in disc herniation, Orthop Rev 1986; 15{l):35-38

95. Smythe WR, Kaiser LR: History of thoracoscope surgery. In Kaiser LR, Daniel TM, eds: Thoracoscope Surgery. Boston: Little, Brown; 1993: 1-16

96. Stepioc PC, Edwards RG: Laparoscopic recover)' of preovulatory human oocytes after priming of ovaries with gonadolrophins. Lancet 1970; 1<649):683-689

97. Stem E: Spinuscope, new instrument for visualizing Ihe spinal canaland its contents. Med Rec (NY) 1936; 143:31-321.г* Тепу RJ: Osteology. Morris'Htiman Anatomy. Philadelphia:1. Blakision; 1947:77-265

98. Walker S, Quality of life assessment I Walker S-. Roscr R. // Kluwcracademic publishers, 1993.

99. White АА, III, Panjabi MM; The problem of clinical instability in the human spine; A systematic approach. In White AA, Ml. Panjabi MM. cds: Clinical Biomechanics of the Spine, Philadelphia; J Lippincott; 1978:236-251

100. Williams PL, Bannister LHt Berry MM, et ah Gray's Anatomy. London; Churchill Livingstone; 1995:522-543

101. Williams R, W, Microlumbar Discectomy. A conservative surgical, approach to Ihe virgin herniated lumbar disc / R.W. Williams)! Spine, -1978,-VoL3, N 2.-P-175-182.