Морфологические и метаболические особенности опухолевых заболеваний поджелудочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Алейнов Вячеслав Игоревич

• Алейнов Вячеслав Игоревич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Алейнов Вячеслав Игоревич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)

1.1 Эпидемиологические аспекты рака поджелудочной железы

1.2 Проблемы в диагностике рака поджелудочной железы

1.3 Биомаркеры для раннего обнаружения рака поджелудочной железы

1.4 Хирургичекое лечение рака поджелудочной железы

1.5 Неоангиогенез и факторы роста при раке поджелудочной железы

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинических наблюдений

2.2 Методы биохимического исследования

2.3 Методы гистологического исследования

Глава 3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ В ПРОТОКОВЫХ

АДЕНОКАРЦИНОМАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Глава 4. СОДЕРЖАНИЕ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ И АКТГ В КРОВИ

БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Глава 5. СОДЕРЖАНИЕ ФАКТОРОВ РОСТА В КРОВИ БОЛЬНЫХ, ИМЕЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Глава 6. ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ НЕКОТОРЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ В КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

6.1. Оценка прогностической значимости некоторых факторов роста в крови больных с заболеваниями поджелудочной железы различного генеза

6.2. Оценка прогностической значимости стероидных гормонов и АКТГ в крови больных с заболеваниями поджелудочной железы различного генеза... 91 Глава 7. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфологические и метаболические особенности опухолевых заболеваний поджелудочной железы»

ВВЕДЕНИЕ

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (PNET) составляют гетерогенную группу опухолей, происходящих из нейроэндокринных клеток (Kim J.H. et al., 2016). PNET считаются потенциально злокачественными опухолями (Canellas R. et al., 2018). Заболеваемость PNETs достигает 10% в опухолях поджелудочной железы (Kim J.H. et al., 2016). Уровень обнаружения случайных PNETs во время процедур визуализации КТ или МРТ увеличивается (Baur A.D. et al., 2016; Lotfalizadeh E. et al., 2017).

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), PNET были классифицированы на высокую (G1), среднюю (G2) и низкую (G3) на основе индекса Ki-67 и митотической активности (Bosman F.T. et al., 2010; Lloyd R. et al., 2017). Тем не менее, G3 PNET является более разнородным, чем ожидалось, и результат выживания отличается среди пациентов PNET G3. Поэтому классификация ВОЗ была пересмотрена в 2017 году (Basturk O. et al., 2015; Milione M. et al., 2017).Предыдущая нейроэндокринная карцинома G3 была разделена на низко дифференцированную нейроэндокринную опухоль (NET G3) и нейроэндокринную опухоль с повышенной пролиферативной активностью (NEC G3), а последняя была далее разделена на мелкий тип клеток и крупный тип клеток (Kang J. et al., 2018).

Нейроэндокринная карцинома поджелудочной железы (PNEC) является редкой опухолью, на которую приходится 2-3% нейроэндокринных новообразований поджелудочной железы (PNEN) (Lewis R.B. et al., 2010; Kim J.H. et al., 2013; Guo C. et al., 2018). В последнее время в нескольких исследованиях сообщалось, что PNEC обычно демонстрирует гиповаскулярную картину при компьютерной контрастной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) с усилением контраста (Cappelli C. et al., 2015; Kim D.W. et al., 2015; Lotfalizadeh E. et al., 2017). Кроме того, плохо определенные границы и инвазия лимфатических узлов также распространены в PNEC. Эти ключевые особенности визуализации также являются критическими результатами визуализации при аденокарциноме протоков поджелудочной железы

(PDAC). Ранее сообщалось о совпадениях в результатах визуализации между PNEC и PDAC (Gandhi N.S. et al., 2018). В предыдущем исследовании мы обнаружили, что 57% PNEC были неправильно диагностированы как PDAC (Guo C. et al., 2017; Ren S. et al., 2019).

Стратегии лечения и прогноз PNEC и PDAC существенно различаются. Для PNEC хирургическая терапия доступна, если лечебная резекция возможна даже в случаях с ограниченными метастазами (Lee L. et al., 2015; Ito T. et al., 2017).Кроме того, в нескольких сообщениях указывается, что терапия сунитинибом или эверолимусом также полезна для PNEC (Gilabert M. et al., 2017; Liu D.J. et al., 2017). Обычно прогноз PNEC лучше, чем PDAC. Следовательно, правильная идентификация PNEC и PDAC является важным предварительным условием лечения.

Предыдущие несколько исследований показали, что КТ и МРТ полезны для дифференциальной диагностики гиповаскулярных опухолей поджелудочной железы (Guo C. et al., 2017; Jeon S.K. et al., 2017). В последнее время текстурный анализ, который извлекает, анализирует и интерпретирует количественные характеристики изображений, широко используется для диагностики, характеристики и улучшения оценки стадий опухоли и оценки ответа на терапию в области рака (Lubner M.G. et al., 2017).

Поскольку PNEC являются наиболее частой причиной смерти у пациентов, важно идентифицировать их как можно раньше. Исследователи показали, что существующие циркулирующие опухолевые маркеры PNET не имеют достаточной диагностической ценности (Qiu W. et al., 2016). Таким образом, важно определить альтернативные и дополнительные факторы риска для PNET, чтобы улучшить раннее выявление и, возможно, прогноз этих пациентов.

Цель работы: поиск вспомогательных дифференциально-диагностических лабораторных показателей нейроэндокринной аденокарциномы поджелудочной железы.

Задачи исследования

1. Определить частоту выявляемости нейроэндокринной дифференцировки в протоковых аденокарциномах поджелудочной железы. Провести анализ выживаемости пациентов в зависимости от доли нейроэндокринной дифференцировки в протоковой аденокарциноме поджелудочной железы.

2. Изучить содержание стероидных гормонов, их предшественников и АКТГ в крови больных различными заболеваниями поджелудочной железы.

3. Изучить содержание факторов роста (VEGF-A, VEGF-C, IGF-I, IGF-II, TGF-P), их рецепторов (VEGF-R1, VEGF-R3, TGF0-R2) и белков-переносчиков (IGFBP1, IGFBP2, IGFBP3) в крови больных с патологией поджелудочной железы.

4. Изучить содержание продуктов ПОЛ, ферментов антиокислительной системы и витаминов-антиоксидантов в крови больных с патологией поджелудочной железы.

5. Разработать вспомогательные лабораторные способы дифференциальной диагностики заболеваний поджелудочной железы.

Научная новизна

В диссертационном исследовании впервые:

- в крови больных различными заболеваниями поджелудочной железы изучено содержание половых гормонов, кортизола, их предшественников и АКТГ и выявлены специфические для нейроэндокринного компонента изменения. Получено положительное решение о выдаче патента от 21.07.2020 по заявке 2019140751 09.12.2019;

- в сравнительном аспекте в крови больных различными заболеваниями поджелудочной железы изучено содержание факторов роста, их рецепторов и белков-переносчиков, найдены критерии повышенного риска развития аденокарциномы с нейроэндокринным компонентом. При этом уровень отношения TGF-P к TGFR2 служит информативным лабораторным тестом для предикторной

оценки характера заболевания. Патент № 2722276 РФ, опубл. 28.05.2020, бюл. №16.

Теоретическая и практическая значимость

Показано участие предшественников половых гормонов, факторов роста -семейства УЕОБ, ТОБ-Р, рецептора ТОЕК2, ЮЕ-1, ЮБ-П, их белков-переносчиков и системы ПОЛ-АО в развитии нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.

Определение ДГЭА^ и 17ОНР в крови является информативными лабораторными тестами для предикторной оценки характера заболевания поджелудочной железы.

Соотношение уровня белка TGF-P и его рецептора TGFR2 является прогностическим лабораторным тестом для дифференциальной диагностики аденокарциномы с нейроэндокринным компонентом.

Клиническое применение разработанных способов позволит уже на этапе обследования выделять группы больных с высоким риском развития аденокарциномы поджелудочной железы с нейроэндокринным компонентом с целью своевременного проведения адекватных лечебных мероприятий.

Методология и методы диссертационного исследования

Методологической основой работы, выполненной в дизайне открытого проспективного сравнительного исследования с применением общеклинических диагностических, лабораторных, анамнестических и статистических методов, явилось последовательное применение методов научного познания.

Степень внедрения в практику здравоохранения результатов

исследования

Результаты работы используются при обследовании больных в клинико-диагностическом отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии» МЗ РФ и патологоанатомическом отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии» МЗ РФ при морфологическом исследовании.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При применении иммуногистохимического анализа в ткани опухоли поджелудочной железы нейроэндокринный компонент выявляется в 76,7% случаев.

2. На этапе обследования больных с патологией поджелудочной железы целесообразно проводить биохимическое исследование крови - уровень половых гормонов, кортизола, DEGA-S, 17^^, АКТГ, факторы семейства VEGF, TGF-P и его рецептора TGFR2, инсулиноподобные факторы роста и их белки-переносчики 2 и 3, систему ПОЛ-АО.

Степень достоверности Исследование выполнено на большом клиническом материале с применением самых современных лабораторных методов, адекватных поставленным задачам, современных методов статистической обработки. Положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации сформулированы грамотно и представляют собой логическое завершение системного анализа полученных результатов.

Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась 22.06.2020 г. на заседании Ученого Совета при ФБГУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения РФ.

Основные результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, изложены в 4 публикациях в журналах, рекомендованных ВАК, в 14 тезисах, представленных в российских и международных изданиях. Получен патент на изобретение: «Способ диагностики аденокарциномы поджелудочной железы с нейроэндокринным компонентом».

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертационной работы соответствуют пункту 2 «Исследования по изучению этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, основанные на достижениях ряда естественных наук (генетики, молекулярной

биологии, морфологии, иммунологии, биохимии и др.)» паспорта специальности 14.01.12 - онкология.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 21 отечественных и 272 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 29 рисунками.

Глава 1.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.1 Эпидемиологические аспекты рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы занимает 14- е место по распространенности рака и 7- е место по смертности от рака в мире. По оценкам Globocan, в 2018 году в мире будет 458918 диагнозов и 432242 случая смерти от рака поджелудочной железы (International Agency for Research on Cancer, World Health Organization, 2018). Показатели заболеваемости значительно различаются в разных странах. Наибольшая стандартизированная по возрасту заболеваемость наблюдается в Европе и Северной Америке, а самая низкая - в Африке и Южной и Центральной Азии (Ilic M., Ilic I., 2016). Существует общая тенденция более высоких показателей заболеваемости в развитых странах по сравнению с развивающимися странами, и это подтверждают Wong MC.S. et al. (2017), которые продемонстрировали, что в странах с более высоким индексом человеческого развития заболеваемость раком поджелудочной железы выше как у мужчин, так и у женщин. Основная проблема заключается в том, что заболеваемость раком поджелудочной железы увеличивается в западном мире. Одним из примеров этого является исследование, проведенное Saad A.M. et al., (2018) с использованием данных Программы по эпиднадзору, эпидемиологии и конечным результатам США (SEER), в ходе которого было установлено, что в период с 1973 по 2014 год стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости раком поджелудочной железы увеличились на 1,03% в год. Это приводит к тому, что рак поджелудочной железы, согласно прогнозам, к 2030 году станет 2- й наиболее распространенной причиной смерти от рака в Соединенных Штатах (Rahib L. et al., 2014; Siegel R.L. et al., 2016).

Во всем мире 5-летняя выживаемость для пациентов с раком поджелудочной железы составляет приблизительно 6%, но в опубликованной литературе она колеблется от 2% до 9% (Luo J. et al., 2013; Ilic M., Ilic I., 2016). Факторы, которые влияют на выживаемость, включают возраст, пол,

качество доступного медицинского обслуживания, наличие сопутствующих заболеваний и привычек образа жизни, и некоторые из них объясняют разницу в показателях выживаемости между странами. Однако основным фактором, влияющим на исход заболевания, является стадия опухоли на момент постановки диагноза (Vincent A. et al., 2011). К сожалению, рак поджелудочной железы часто проявляется поздно, и только 20% пациентов с раком поджелудочной железы имеют хирургически резектируемое заболевание во время обнаружения (Vincent A. et al., 2011; Ilic M., Ilic I., 2016). У пациентов, которые могут успешно пройти хирургическую резекцию, 5-летняя выживаемость указана как 27%, в то время как у пациентов с местно-распространенным или метастатическим заболеванием медианная выживаемость составляет соответственно от шести до одиннадцати месяцев и от двух до шести месяцев (Cancer Research UK. 2017; Martinez-Useros J. et al, 2017). Несмотря на успехи в хирургическом и медицинском лечении рака поджелудочной железы, показатели выживаемости в течение 5 лет были минимальными. Растущая заболеваемость и сохраняющиеся низкие показатели выживаемости подчеркивают необходимость определения методов скрининга пациентов с высоким риском, разработки методов раннего выявления и улучшения как хирургического, так и медицинского ведения этих пациентов. Значительные различия в заболеваемости раком поджелудочной железы между странами также позволяют предположить, что факторы окружающей среды играют важную роль в качестве факторов риска заболевания (McGuigan A. et al., 2018).

Рак поджелудочной железы, как правило, заболевание пожилых людей. Крайне редко диагностирован в возрасте до 30 лет, и 90% вновь выявленных больных были в возрасте старше 55 - летнего возраста, с большинством 7-го и 8-го десятилетия жизни (Wood H.E. et al., 2006; Midha S. et al., 2016). Возраст, в котором заболеваемость достигает максимума, варьирует между странами. Например, в Индии наблюдается пик заболеваемости у пациентов в шестом десятилетии жизни, тогда как в США это седьмое десятилетие жизни (Midha S. et al., 2016).

В нескольких крупных эпидемиологических исследованиях было показано, что риск развития аденокарциномы поджелудочной железы связан с различными группами крови АВО. Wolpin B.M. et al. (2009) объединили данные известного исследования здоровья медсестер США и последующего исследования медицинских работников и обнаружили, что по сравнению с пациентами с группой крови О, пациенты с группой крови А (ЧСС: 1,32, ДИ 95%: 1,02-1,72), AB (ЧСС: 1,51, 95% ДИ: 1,02-2,23) или В (ЧСС: 1,72, 95% ДИ: 1,25-2,38) имели значительно более высокий риск развития аденокарциномы поджелудочной железы. Результаты Консорциума по изучению рака поджелудочной железы, который объединил данные 12 проспективных когортных исследований, согласуются с этими данными (Wolpin B.M. et al., 2010). Предложенные механизмы этого включают изменения в специфичности гликозилтрансферазы и воспалительного состояния у человека в различных группах крови АВО.

Рак поджелудочной железы считается семейным, если два или более родственников первой степени ранее были диагностированы с заболеванием, и на его долю приходится 5-10% новых случаев (Hruban R.H. et al., 2010). У пациентов с семейными факторами риск развития рака поджелудочной железы в 9 раз выше, чем у пациентов без семейного анамнеза, и этот риск возрастает до 32 раз, если у трех или более родственников первой степени родства ранее был диагностирован рак (Becker A.E. et al., 2014). Метаанализ девяти исследований также показал, что у лиц с семейным анамнезом рака поджелудочной железы был только один родственник первой степени, у которого был диагностирован рак поджелудочной железы, при этом риск развития аденокарциномы поджелудочной железы увеличился на 80% (ОР 1,8: 95% CI: 1,48-2,12) по сравнению с лицами, у которых не было зарегистрировано семейной истории (Permuth-Wey J., Egan K.M., 2009). Это указывает на сильную генетическую предрасположенность к раку поджелудочной железы. При семейном раке поджелудочной железы риск возрастает экспоненциально с числом пораженных родственников первой линии, и BRCA2 и PALB являются наиболее часто вовлеченными мутациями в этой когорте (Ilic M., Ilic I., 2016; Midha S. et al., 2016). Специфические синдромы

также связаны с повышенным риском рака поджелудочной железы по сравнению с населением в целом (Del Chiaro M. et al., 2014; Chen F. et al., 2017).

Диабет является общепризнанным фактором риска развития рака поджелудочной железы. Stevens R.J. et al. (2007) провели метаанализ, который продемонстрировал, что риск рака поджелудочной железы в два раза выше у пациентов с диабетом первого типа по сравнению с пациентами без этого состояния (ОР: 2,00, 95% ДИ: 1,37-3,01). Другой комплексный метаанализ 36 исследований также продемонстрировал аналогичную величину повышенного риска рака поджелудочной железы у пациентов с диабетом 2 типа (ОШ: 1,82 95% ДИ: 1,66-1,89) (Huxley R. et al.,2005). Тем не менее, следует отметить, что, хотя диабет является фактором риска, рак поджелудочной железы также может проявиться как новое начало диабета. Это привело к интересу к HbAlc в качестве потенциального биомаркера раннего выявления рака поджелудочной железы (Grote V.A. et al.,2011).

Курение сигарет считается наиболее важным модифицируемым фактором риска рака поджелудочной железы, при этом многочисленные индивидуальные и комбинированные исследования демонстрируют сильную положительную связь. Исследование Panc4 объединило данные из 12 исследований случай -контроль, из которых было 6507 случаев рака и 12890 контролей. Результаты продемонстрировали, что значительно повышенный риск рака поджелудочной железы у всех курящих (Bosetti C. et al., 2012). Метаанализ 82 опубликованных исследований показал, что в настоящее время риск развития рака поджелудочной железы увеличился на 74% (ОШ: 1,74, 95% ДИ: 1,61-1,87) и на 20% увеличился риск у бывших курильщиков (ОШ: 1,20, 95 % CI: 1.11-1.29) по сравнению с никогда не курящими. Это исследование также показало, что после прекращения курения риск сохраняется не менее 10 лет (Iodice S. et al., 2008), в то время как другие показали, что после прекращения курения может потребоваться до 20 лет для возможности вернуться к исходному уровню. Консорциум по изучению рака поджелудочной железы сообщил об аналогичных результатах, а также обнаружил, что риск увеличивается как при продолжительности курения (> 50 лет

ИЛИ: 2,13, 95% ДИ: 1,25-3,62), так и при количестве выкуриваемых сигарет (> 30 сигарет в день, ИЛИ: 1,75, 95% ДИ: 1,27-2,42) (Lynch S.M. et al., 2009). Новая область для будущих исследований остается без ответа в отношении электронных сигарет и здоровья поджелудочной железы. Электронные сигареты доставляют нагретый никотин, но меньше химикатов, чем курение табака, и, как правило, рекламируются как более безопасные (но не обязательно безопасные) альтернативы традиционным сигаретам. Новые исследования необходимы для определения соотношения риск/польза электронных сигарет как воздействия с неизвестным канцерогенным потенциалом или как полезного инструмента для прекращения курения, способствующего профилактике рака поджелудочной железы (Cummings K.M. et al., 2014).

Многочисленные исследования изучали влияние потребления алкоголя на развитие рака поджелудочной железы, но до настоящего времени результаты были неоднозначными (Rohrmann S. et al., 2009). Объединенный анализ 14 когортных исследований с 2187 случаями рака поджелудочной железы выявил повышенный риск, когда пациенты потребляли> 30 г алкоголя в день (ОР 1,22, 95% ДИ 1,03-1,45) (Genkinger J.M. et al., 2009). Самый последний метаанализ показал, что низкое и умеренное употребление алкоголя не было связано с риском развития рака поджелудочной железы, однако у тех, кто употреблял алкоголь в больших количествах, был повышенный риск рака поджелудочной железы на 15% (ОР: 1,15, 95% ДИ: 1,06 -1,25; P = 0,001). Этот повышенный риск был наиболее сильным у пьющих спиртные напитки (Wang Y.T. et al., 2016). Чрезмерное употребление алкоголя также является основной причиной хронического панкреатита, который является известным фактором риска развития рака поджелудочной железы, и поэтому алкоголь в этой ситуации является фактором риска развития рака поджелудочной железы (Samokhvalov A.V. et al., 2015).

Хронический панкреатит - это прогрессирующее воспалительное состояние поджелудочной железы, приводящее к фиброзу и потере ацинарных и островковых клеток. Существенная разница в зарегистрированной

заболеваемости хроническим панкреататом колеблется от 2-14 / 100000 населения (Machicado J.D. et al., 2016). Приблизительно у 5% этих пациентов в течение жизни развивается рак поджелудочной железы. Объединенные результаты семи исследований, посвященных изучению хронического панкреатита, показали, что риск рака поджелудочной железы у этих пациентов в 13 раз выше (ОР: 13,3, 95% ДИ: 6,1-28,9) по сравнению с общей популяцией или контрольной группой (Raimondi S. et al., 2010). Относительно низкий уровень заболеваемости и более высокий риск свидетельствуют о том, что у пациентов с хроническим панкреатитом может быть потенциальная целевая группа для скрининга рака поджелудочной железы, если будет найден эффективный тест и учтен длительный латентный период.

Распространенность ожирения в мире увеличивается в 2016 году, согласно оценкам, 1,97 миллиарда взрослых и 338 миллионов детей и подростков во всем мире были отнесены к категории лиц с избыточным весом или ожирением. Всемирный фонд исследований рака в отчете о раке поджелудочной железы за 2012 год выявил 23 исследования, в которых оценивалась связь между повышенным индексом массы тела (ИМТ) и раком поджелудочной железы. Девятнадцать из этих отдельных исследований сообщили о повышенном риске рака поджелудочной железы у пациентов с ожирением, и в мета-анализе, проведенном в этих исследованиях, был отмечен повышенный риск рака поджелудочной железы на 10% на каждые 5 единиц ИМТ (ОР: 1,10, 95% ДИ: 1,07 -1.14) без различий в результатах между мужчинами и женщинами (Larsson S.C., Wolk A., 2012).

1.2 Проблемы в диагностике рака поджелудочной железы

Диагностика рака поджелудочной жеелезы основывается на методах визуализации, таких как компьютерная томография - КТ, магнитно-резонансная томография - МРТ, позитронно-эмиссионная томография - ПЭТ и эндоскопический ультразвук - ЭУЗ (Zhang L. et al., 2018).

Мультидетекторная компьютерная томография является наиболее широко доступным и наиболее проверенным инструментом для визуализации пациентов с

аденокарциномой поджелудочной железы. Этот метод использует воспроизводимую многоплоскостную визуализацию, которая обеспечивает хорошее пространственное разрешение и ослабление между опухолевой и фоновой паренхимой поджелудочной железы с широким анатомическим охватом и, таким образом, позволяет проводить комплексное исследование локальных и отдаленных признаков заболевания (Brennan D.D. et al., 2007). Многочисленные международные рекомендации одобряют использование КТ в качестве исходного метода диагностики при подозрении на рак поджелудочной железы (Al-Hawary M.M. et al., 2014; National Comprehensive Cancer Network. 2017). В частности, КТ лучше всего выполнять в соответствии со специальным протоколом исследования поджелудочной железы (Al-Hawary M.M. et al., 2014). Большой метаанализ, сравнивающий различные методы визуализации для диагностики рака поджелудочной железы, обнаружил для КТ комбинированную чувствительность и специфичность 89% и 90% соответственно (Treadwell J.R. et al., 2016) , что было эквивалентно МРТ. Точность КТ в оценке сосудистой инвазии невелика, при этом самые последние исследования показали чувствительность только 60% и специфичность 94% при определении вовлечения окружающих сосудов (Yang R. et al., 2014). Причина, по которой предпочтение отдается специфичности, а не чувствительности к сосудистой инвазии, заключается в том, чтобы не допустить хирургического вмешательства пациентам с потенциально нерезектабельными опухолями (Wong J.C., Lu D.S., 2008). Несмотря на эти значения, предполагают, что предоперационная оценка хирургической резектабельности должна основываться на КТ (Bockhorn M. et al., 2014). КТ также может обеспечить 3D-реконструкцию, которая может быть очень полезна для предоперационного планирования хирургом.

КТ также играет важную роль в прогнозировании неоперабельности. Если опухоль окружает сосуд более чем на 180 градусов и отмечается окклюзия воротной вены до хирургического вмешательства, то это считается болезнью T4 -не операбельна (Raman S.P. et al., 2012). Недавние исследования показали, что чувствительность КТ к неоперабельным заболеваниям составляет от 52% до 91%,

а специфичность от 92% до 100% (Tamm E.P. et al., 2012). Одно исследование также показало, что различные поколения оборудования КТ не влияли на эти значения (Zamboni G.A. et al., 2007).

КТ также дает преимущество диагностики отдаленного внутрибрюшного и / или легкого метастазирования, что важно, учитывая, что диагностика рака поджелудочной железы часто откладывается. Результаты карциноматоза брюшины на КТ включают асцит, утолщение брюшины, усиление контраста, утолщение стенки кишечника и инфильтрацию мягких тканей сальника (Wong J.C., Lu D.S., 2008).

МРТ поджелудочной железы оценивает скорость диффузионного процесса путем случайного поступательного молекулярного движения, которое отличается между внеклеточными и внутриклеточными компонентами ткани, а также на основании различий в клеточности ткани и плотности клеток (Ichikawa T. et al., 2007). МРТ теоретически позволяет обнаружить опухоль на более ранней стадии, предоставляя всесторонний анализ морфологических изменений паренхимы поджелудочной железы, а также протоков железы. Несмотря на это, в метаанализах показано, что МРТ одинаково чувствительна и специфична для диагностики рака поджелудочной железы, как и КТ, с комбинированной чувствительностью и специфичностью 89% и 89% соответственно (Treadwell J.R. et al., 2016). Это, вероятно, связано с трудностью демонстрации существенного преимущества, когда чувствительность и специфичность КТ уже относительно высоки. По этой причине МРТ не используется широко в качестве основного метода визуализации в большинстве центров из-за проблем его стоимости и доступности (National Comprehensive Cancer Network. 2017). Тем не менее, большинство экспертов признают дополнительную полезность МРТ по сравнению с КТ в определенных ситуациях. Использование МРТ также полезно у пациентов с нарушениями функции почек или пациентов с повышенной чувствительностью к йодированному контрасту, используемому при КТ. Кроме того, в других специфических ситуациях МРТ, по-видимому, имеет преимущество перед КТ в дифференциации опухолей поджелудочной железы от

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Алейнов Вячеслав Игоревич, 2020 год

— /

/

/

/

/

- /

- /

- /

- /

- / /

/ test аденокарцинома

/' ------ test аденокарцинома с НЭР

/ ............ test НЭР

/ -------- test хронический панкреатит

, , , 1 1 1 1

40 60

100-Specificity

Рисунок 6.15 Показатель площади - АиС под ROC-кривой (ППК) при определении 17-ОНР в крови больных заболеваниями поджелудочной железы различного генеза

В ходе анализа диагностических параметров АКТГ было выявлено, что точкой разделения при хроническом панкреатите является величина 9,33 пг/мл, при аденокарциноме - 9,33 пг/мл, НЭР - 6,22 пг/мл и аденокарциноме с НЭР -9,33 пг/мл (таблица 6.17).

Таблица 6.17 - Оценка диагностической информативности определения АКТГ и показателей площади под кривыми ЯОС-анализа при диагностике хронического панкреатита, аденокарциномы, нейроэндокринного рака (НЭР), аденокарциномы с нейроэндокринным компонентом в крови больных

Заболевание и критерий разграничения Se % Sp % Интервал Ш1К (AUC) 95% Доверительный интервал z statistic P (vs AUC=0.5)

ХР панкреатит >9,33 (пг/мл) 50 100 0,583±0,425 0,214-0,893 0,196 р=0,8445

Аденокарцинома >9,33 (пг/мл) 100 100 1,000±0,000 0,664-1,000 max p<0,0001

НЭР >6,22 (пг/мл) 100 50 0,708±0,184 0,355-0,937 1,129 р=0,2587

Аденокарцинома + НЭР >9,33 (пг/мл) 100 100 1,000±0,000 0,692-1,000 max p<0,0001

Примечание. Бе - диагностическая чувствительность, Бр - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ЯОС-кривой

100

80

60

40

20

0

0

20

80

100

Согласно проведенному математическому анализу показатель АКТГ являлся наиболее диагностически значимым с самыми высокими

характеристиками для диагностики аденокарциномы и аденокарциномы с НЭР (таблица 6.17, рисунок 6.16).

/

/

/

/

/

/

- test аденокарцинома

------ test аденокарцинома с НЭР

test НЭР -------- test хронический панкреатит

40 60 80

100-Specificity

100

80

60

40

20

0

0

20

100

Рисунок 6.16 Показатель площади - АиС под ROC-кривой (ППК) при определении АКТГ в крови больных заболеваниями поджелудочной железы различного генеза

В результате если АКТГ>9,33 пг/мл, то принимается решение в пользу аденокарциномы с диагностической чувствительностью и специфичностью 100% либо следует констатировать наличие аденокарциномы с НЭР с диагностической чувствительностью и специфичностью 100% соответственно (рисунок 6.16).

Диагностической точкой разделения для кортизола при хроническом панкреатите был уровень 383,7 нм/л, при аденокарциноме - 383,7 нм/л, НЭР -383,7 нм/л и аденокарциноме с НЭР - 283,63 нм/л (таблица 6.18).

Было выявлено, что диагностические точки разделения кортизола следует использовать в случае диагностике хронического панкреатита и аденокарциномы, поскольку при других патологиях поджелудочной железы проводимый математический анализ не выявил статистически значимых диагностических характеристик.

AUC для диагностики как хронического панкреатита так и аденокарциномы посредством анализа кортизола составила 1,000±0,000 (р<0,0001), что является «идеальной» диагностической моделью (рисунок 6.17).

Таблица 6.18 - Оценка диагностической информативности определения кортизола и показателей площади под кривыми ROC-анализа при диагностике хронического панкреатита, аденокарциномы, нейроэндокринного рака (НЭР), аденокарциномы с нейроэндокринным компонентом в крови больных

Заболевание и критерий разграничения Se % Sp % Интервал ППК (AUC) 95% Доверительный интервал z statistic P (vs AUC=0.5)

ХР панкреатит >383,7 (нм/л) 100 100 1,000±0,000 0,590-1,000 max p<0,0001

Аденокарцинома >383,7 (нм/л) 100 100 1,000±0,000 0,590-1,000 max p<0,0001

НЭР<383,7 (нм/л) 0,00 66,67 0,533±0,302 0,179-0,864 0,110 р=0,9121

Аденокарцинома + НЭР <283,63 (нм/л) 25 100 0,550±0,225 0,208-0,860 0,223 р=0,8238

Примечание. Se - диагностическая чувствительность, Sp - диагностическая специфичность, интервал ППК (АиС) - показатель площади под ROC-кривой

100

80

60

40

20

test аденокарцинома

------test аденокарцинома с НЭР

test НЭР --------test хроническийпанкреатит

40 60 80

100-Specificity

20

100

0

0

Рисунок 6.17 Показатель площади - АиС под ROC-кривой (ППК) при определении кортизола в крови больных заболеваниями поджелудочной железы различного генеза

Таким образом, учитывая результаты проведенного математического анализа, направленного на выявление различных патологий поджелудочной железы по показателям гормонального статуса крови больных, были определены следующие комплексы диагностических критериев: для хронического панкреатита - определение тестостерона и кортизола; для аденокарциномы -тестостерона, прогестерона, эстрадиола, АКТГ и кортизола; для

нейроэндокринного рака - ДГЭА-Б и 17-ОНР, а для аденокарциномы с НЭР -прогестерона, ДГЭА-Б,17-ОНР и АКТГ.

102 Глава 7.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Процессы свободнорадикального окисления и генерации активированных метаболитов играют важную роль в инициации злокачественной трансформации и прогрессировании неоплазии. Доказано участие этих процессов в регуляции основополагающих клеточных программ, таких как пролиферация, дифференцировка, апоптоз. В этой связи роль оксидативного стресса при опухолевом росте является общепризнанной (Лю М.Б. и соавт., 2004; Ray G., Husain S.A., 2002; Prasad S. et al., 2017).

Генерация активных радикалов кислорода и азота, активация свободнорадикального окисления в физиологических условиях уравновешены функционированием антиоксидантной системы. Важная роль в защите клеток и тканей от окислительного стресса отводится работе как неферментативных антиоксидантов (церулоплазмин, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, глутатион), так и ферментативных антиоксидантов, таким как супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза. Функционированию ферментативных и неферментативных антиоксидантных систем придают большое значение в регуляции процессов, поддерживающих прогрессию опухоли и развитие ее резистентности к проводимому лечению (Valko M. et al., 2006; Nogueira V., Hay N., 2013).

Целью данного раздела работы явился сравнительный анализ интенсивности перекисного окисления липидов и функционирования разных звеньев антиоксидантной системы в крови больных с поражением поджелудочной железы различной гистологической картины.

Интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в крови оценивали по содержанию молекулярных продуктов: наиболее стабильного соединения - вторичного продукта ПОЛ малонового диальдегида (МДА), и

первичных продуктов ПОЛ диеновые конъюгатов, которые представляют собой конъюгированные структуры диальдегида, появляющиеся при образовании гидропероксидов полиненасыщенных жирных кислот. Следует отметить, что МДА рассматривают как единственный продукт перекисного окисления липидов, соответствующий уровню доказательности А для оценки выраженности оксидативного стресса (Проскурнина Е.В., 2018).

Содержание МДА и диеновых коньюгатов представлено в таблице 7.1.

Таблица 7.1 - Содержание продуктов перекисного окисления липидов в плазме и эритроцитах крови больных с поражением поджелудочной железы разной гистологии

Группы МДА пл. (нМ/мл плазмы) МДА эр. (нМ/мл 1% гемолизата) Диеновые коньюгаты пл. (ед./мл плазмы) Диеновые коньюгаты эр. (ед./мл 20% гемолизата)

Доноры (п=21) 5,767±0,269 2,718±0,161 0,89±0,159 0,378±0,082

Хронический панкреатит (п=9) 10,05±0,429 р=0,000000 2,814±0,254 р>0,1 1,93±0,158 р=0,000465 0,82±0,092 р=0,002610

НЭР (п=12) 7,337±0,534 р=0,006004 р1=0,001344 2,66±0,285 р>0,1 2,357±0,178 р=0,000002 1,112±0,18 р=0,000341

Аденокарцинома (п=7) 5,71±0,313 р>0,1 р1=0,000000 2,325±0,274 р>0,1 2,191±0,258 р=0,000140 1,09±0,204 р=0,000764

Аденокарцинома + НЭР (п=23) 7,979±0,551 р=0,000610 р1=0,028259 рэ=0,014839 2,756±0,152 р>0,1 1,949±0,168 р=0,000050 0,617±0,095 р=0,071182 р2=0,011310 рэ=0,022210

Подгруппы по содержанию нейроэндокринного компонента

Аденокарцинома с 1-9% н.э.комп. (п=15) 9,32±0,699 р=0,000002 2,86±0,174 р>0,1 1,448±0,081 р=0,015017 0,612±0,147 р>0,1

Аденокарцинома с 10-29% н.э.комп. (п=5) 6,8±0,435 р=0,083139 р1=0,000202 3,03±0,275 р>0,1 2,36±0,298 р=0,000187 0,828±0,064 р=0,005428

Аденокарцинома с н.э.комп. > 30% (п=3) 4,973±0,266 р>0,1 р1=0,000068 1,79±0,104 р=0,047956 р1=0,048915 3,13±0,156 р=0,000030 0,257±0,064 р>0,1

Примечание. Статистическая значимость различий: р - относительно группы доноров, р1 - относительно группы с хроническим панкреатитом, р2 - относительно группы с нейроэндокринным раком ПЖ, р3 - относительно группы с аденокарциномой ПЖ

Во всех группах больных с поражением поджелудочной железы исследовали содержание МДА и диеновых коньюгатов как в плазме крови, так и гемолизате эритроцитов. Содержание МДА в плазме крови статистически значимо было

увеличено у больных хроническим панкреатитом - на 74,3%, при нейроэндокринном раке поджелудочной железы - на 27,2% и при аденокарциноме с нейроэндокринным компонентом - на 38,4% относительно группы доноров. А при аденокарциноме отличий не выявлено. При этом уровень МДА в плазме крови больных хроническим панкреатитом статистически значимо превышал содержание этого показателя во всех других группах больных: на 37% при нейроэндокринном РПЖ, на 76% при аденокарциноме поджелудочной железы и на 26% относительно аденокарциномы с нейроэндокринным компонентом. В отличие от плазмы крови значимых изменений МДА в эритроцитах при патологии поджелудочной железы выявлено не было.

Содержание диеновых коньюгатов было повышено во всех исследованных нами группах больных, как в плазме крови, так и в эритроцитах. При хроническом панкреатите увеличение составляло 2,2 раза в плазме и в эритроцитах, при нейроэндокринном РПЖ достигало 2,6 раз и 2,9 раз соответственно, при аденокарцином - 2,5 раз и 2,9 раз, при аденокарциноме с нейроэндокринным компонентом составляло - 2,2 раза в плазме крови, а в эритроцитах просматривалась лишь тенденция к увеличению.

Интересно, что у больных аденокарциномой с нейроэндокринным компонентом степень увеличения продуктов ПОЛ зависела от процентного содержания последнего. Содержание диеновых коньюгатов в плазме больных с 19% нейроэндокринного компонента было увеличено относительно группы доноров в 1,6 раза (р=0,015), у больных с 10-29% нейроэндокринного компонента - в 2,65 раз (р=0,00019) , у больных с >30% нейроэндокринного компонента - в 3,5 раз (р=0,00003), а в эритроцитах значимое увеличение диеновых коньюгатов в 2,2 раза (р=0,0054) выявлено только у больных с 10-29% нейроэндокринного компонента. Увеличение содержания МДА, напротив, было максимальным (на 61,6%, р=0,000002) у больных с 1-9% нейроэндокринного компонента.

Состояние антиоксидантной системы оценивали по активности ферментов первой линии антиоксидантной защиты - супероксиддисмутазы и каталазы, содержанию восстановленного глутатиона, активности глутатионредуктазы и

уровню витаминов А и Е - неферментативных компонентов антиоксидантной системы.

Супероксиддисмутаза (СОД) является основным антиоксидантным ферментом, осуществляющим реакцию дисмутации супероксид-анион радикала (О2-). Широкое участие супероксидных радикалов в ферментативных реакциях синтеза простагландинов и метаболизма ксенобиотиков, а также клеточной пролиферации и экспрессии ряда генов, позволяет рассматривать СОД как фермент, выполняющий не только защитную, антиоксидантную, но и регуляторную функции, будучи ключевым звеном регуляции стационарной концентрации О2- (Менщикова и соавт., 2006). Как снижение, так и повышение супероксиддисмутазной активности может являться причиной развития патологических процессов: в первом случае вследствие недостаточной защиты от активных кислородных метаболитов, во втором - в результате цитотоксического действия Н202, образующейся при дисмутации О2-. Существует несколько форм СОД. К основным у млекопитающих относятся 3 изоформы СОД: медь-цинковая (Си,7п-СОД; СОД1), марганцовая (Мп-СОД; СОД2) и экстрацеллюлярная (Э-СОД; СОД3). Описана также Fe-СОД, филогенетически близкая к Мп-СОД ^етшап Н.М., 1983).

Нами исследована в эритроцитах активность Си,7п-СОД, являющаяся основной изоформой фермента, локализованной в цитоплазме и внутриклеточных структурах эукариот (таблица 7.2). Активность СОД в эритроцитах крови была статистически высоко значимо снижена во всех группах больных: при хроническом панкреатите на 36%, при нейроэндокринном РПЖ на 39,7%, при аденокарциноме поджелудочной железы на 35,2% (р=0,000000), при аденокарциноме с нейроэндокринным компонентом на 25,1% (р=0,000002).

Активность каталазы в эритроцитах также была снижена во всех группах больных: при хроническом панкреатите на 25,5%, при аденокарциноме поджелудочной железы на 43,4%, при аденокарциноме с нейроэндокринным компонентом на 31%. Наиболее выраженное снижение было выявлено при

нейроэндокринном РПЖ - на 46,5%, а также у больных аденокарциномой с 1029% нейроэндокринного компонента - на 44,7%.

Таблица 7.2 - Активность антиоксидантных ферментов в эритроцитах крови больных с поражением поджелудочной железы разной гистологии

Группы СОД (ед. акт/мл) Каталаза (мкМ Н2О2/мин. хмг НЬ) Коэффициент СОД/каталаза

Доноры (п=21) 446,6±13,8 129,9±5,26 3,513±0,111

Хронический панкреатит (п=9) 286,0±15,2 р=0,000000 96,79±7,63 р=0,001939 3,025±0,142 р=0,021236

НЭР (п=12) 269,12±13,5 р=0,000000 69,51±5,42 р=0,000000 р1=0,007309 р4=0,008543 4,065±0,308 р=0,046005 р1=0,012784

Аденокарцинома (п=7) 289,3±14,9 р=0,000000 73,49±7,58 р=0,000002 р1=0,045653 4,183±0,338 р=0,019448 р1=0,006035

Аденокарцинома + НЭР (п=23) 334,6±15,1 р=0,000002 р1=0,064270 р2=0,006534 р3=0,082396 89,64±4,66 р=0,000001 р2=0,008543 р3=0,064478 3,895±0,226 р>0,1 р1=0,040497

Подгруппы по содержанию нейроэндокринного компонента

Аденокарцинома с 1-9% н.э.комп. (п=15) 321,3±20,7 р=0,000011 97,92±4,79 р=0,000426 3,264±0,11 р>0,1

Аденокарцинома с 10-29% н.э.комп. (п=5) 381,5±21,5 р=0,036973 р1=0,002482 р2=0,000279 р3=0,002952 71,81±9,58 р=0,000019 5,507±0,368 р=0,000000 р1=0,000007 р2=0,012114 рэ=0,022647 р4=0,004767 р5=0,000001 р7=0,003672

Аденокарцинома с н.э.комп >30%. (п=3) 294,3±28,9 р=0,000931 92,19±9,91 р=0,021726 3,199±0,03 р>0,1

Примечание. Статистическая значимость различий: р - относительно группы доноров, р1 - относительно группы с хроническим панкреатитом, р2 - относительно группы с нейроэндокринным РПЖ, р3 - относительно группы с аденокарциномой ПЖ, р4 - относительно группы с аденокарциномой и нейроэндокриным компонентом, р5 - относительно группы с 1-9% нейроэндокриного компонента, р6 - относительно группы с 10-29% нейроэндокриного компонента, р7 - относительно группы с >30% нейроэндокриного компонента

Несмотря на однонаправленные изменения активности двух основных антиоксидантных ферментов, коэффициент их соотношения, отражающий

скоординированность сопряженной работы ферментов первой линии антиоксидантной защиты - СОД и каталазы в эритроцитах, изменялся по-разному. При хроническом панкреатите выявлено незначительное по величине, но статистически значимое снижение коэффициента СОД/каталаза (на 13,9%, р=0,021). У большинства больных остальных групп имело место повышение этого показателя: при нейроэндокринном РПЖ в среднем на 15,7%, при аденокарциноме поджелудочной железы на 19,1% (р<0,05). Наибольшее увеличение соотношения СОД и каталазы наблюдалось у больных с наличием 1029% нейроэндокринного компонента при аденокарциноме - К СОД/каталаза превышал уровень в группе доноров на 56,8%, у больных хроническим панкреатитом на 82% (р<0,00001) и был статистически значимо выше, чем в группах больных нейроэндокринным раком ПЖ и аденокарциномой поджелудочной железы на 31,7-35,5% (р=0,01-0,02).

Каталаза является вторым ферментом первой линии антиоксидантной защиты, функционально сопряженным с СОД, поскольку осуществляет разложение Н202, образуемой при дисмутации супероксид-анион радикала. В организме человека максимальное содержание фермента обнаружено в эритроцитах. Во внеклеточных жидкостях она быстро теряет свою активность в результате действия протеолитических ферментов и, как считают, не играет существенной защитной роли, однако при некоторых заболеваниях, сопровождаемых острыми воспалительными процессами, повышение содержания каталазы в сыворотке крови может препятствовать окислению функционально важных молекул и структур (Менщикова и соавт., 2006).

В этой связи мы исследовали не только активность каталазы в эритроцитах, но и ее активность и содержание в плазме крови, а также содержание СОД1 и СОД3 в плазме крови (таблица 7.3).

Различия активности каталазы в плазме крови больных относительно группы доноров были в основном на уровне тенденции к статистической значимости. Однако при сравнении между собой групп больных с разной

гистологической картиной поражения поджелудочной железы были выявлены существенные различия.

Таблица 7.3 - Активность каталазы и содержание ферментов антиоксидантной защиты в плазме крови больных с поражением поджелудочной железы разной гистологии

Группы Активность каталазы (нм Н2О2/мин.) Содержание каталазы (нг/мл) Содержание СОД 1 (нг/мл) Содержание СОД 3 (нг/мл)

Доноры (п=21) 29,64±1,66 0,295±0,025 8,165±0,617 8,058±0,601

Хронический панкреатит (п=9) 31,39±2,16 р>0,1 0,221±0,018 р=0,084886 4,846±0,833 р=0,005433 5,697±0,875 р=0,039513

НЭР (п=12) 23,83±2,26 р=0,047053 р1=0,029577 р3=0,002885 рб=0,002249 0,393±0,031 р=0,021998 р1=0,000326 11,949±0,504 р=0,000248 р1=0,000000 7,306±1,264

Аденокарцинома (п=7) 35,9±2,75 р=0,056207 0,537±0,097 (9) р=0,002216 р1=0,005607 0,349±0,033 (6) 0,913±0,033 (3) р=0,000000 9,786±1,224 р1=0,004188 7,162±1,079

Аденокарцинома + НЭР (п=23) 27,78±2,41 р>0,1 р3=0,058058 0,375±0,022 р=0,021203 р1=0,000221 12,923±0,564 р=0,000002 р1=0,000000 7,653±0,617 р1=0,087156

Подгруппы по содержанию нейроэндокринного компонента

Аденокарцинома с 1-9% н.э.комп. (п=15) 24,31±2,55 р=0,079129 0,393±0,031 р=0,021550 р1=0,000311 13,908±0,66 р=0,000008 р1=0,000000 8,572±0,753 р1=0,021998

Аденокарцинома с 10-29% н.э.комп. (п=5) 37,44±2,73 р=0,036308 р2=0,002249 р5=0,006489 р7=0,030770 0,35±0,047 р1=0,012192 12,963±0,985 р=0,001073 р1=0,000032 5,054±0,637 р=0,022558

Аденокарцинома с н.э.комп. >30% (п=3) 22,34±4,31 р>0,1 0,353±0,033 р1=0,005171 9,967±1,007 р1=0,007141 9,173±1,026 р1=0,061621

Примечание. Статистическая значимость различий: р - относительно группы доноров, р1 - относительно группы с хроническим панкреатитом, р2 - относительно группы с нейроэндокринным раком ПЖ, р3 - относительно группы с аденокарциномой ПЖ, р4 -относительно группы с аденокарциномой с нейроэндокриным компонентом, р5 - относительно группы с 1-9% нейроэндокриного компонента, р6 - относительно группы с 10-29% нейроэндокриного компонента, р7 - относительно группы с >30% нейроэндокриного компонента

Наиболее низкая активность каталазы в плазме наблюдалась у больных нейроэндокринным раком, наиболее высокая - при аденокарциноме и особенно при аденокарциноме с 10-29% нейроэндокринного компонента, где она была выше, чем при нейроэндокринном раке на 50,7-57,1%. Анализируя уровень продуктов ПОЛ в этих группах можно предположить, что высокая активность каталазы в плазме способствует низкому содержанию МДА, которое у таких больных оставалось на уровне, близком к значению у доноров. В то же время отсутствовала какая-либо зависимость между содержанием диеновых коньюгатов и активностью каталазы в плазме.

Содержание молекул каталазы было повышено во всех группах больных со злокачественным поражением поджелудочной железы: при нейроэндокринном РПЖ на 33,2%, при аденокарциноме с нейроэндокринным компонентом на 27,1% (р=0,02), при аденокарциноме поджелудочной железы на 82% (р=0,002) относительно группы доноров. При этом у трети больных аденокарциномой наблюдалось более чем трехкратное превышение уровня доноров. Напротив, у больных хроническим панкреатитом просматривалась тенденция к более низкому содержанию каталазы в плазме относительно группы доноров и показан статистически значимо более низкий уровень относительно всех групп онкологических больных - различия достигали 41,1-43,8% (р=0,0002-0,0003) относительно больных с нейроэндокринным РПЖ и сочетанным поражением 58,8% (р=0,0056) относительно больных аденокарциномой.

Содержание СОД1 было повышено у больных нейроэндокринным РПЖ и аденокарциномой с нейроэндокриным компонентом на 46,3% (р=0,0002) и 58,3% (р=0,000002) соответственно, а у больных хроническим панкреатитом снижено на 40,6% (р=0,005) относительно группы доноров. Вследствие этого во всех группах со злокачественным поражением поджелудочной железы содержание СОД1 в плазме крови в 2-3 раза превышало содержание этого белка у больных хроническим панкреатитом.

В отличие от СОД1, содержание СОД3 не было повышено ни в одной из групп больных, статистически значимо более низким относительно группы

доноров оно было при хроническом панкреатите и в подгруппе больных аденокарциномой с 10-29% нейроэндокринного компонента - на 29,3% и 37,3% соответственно.

Нами также были подсчитаны соотношения между исследованными активностями и содержанием ферментов СОД и каталазы.

В таблице 7.4 представлены коэффициент отношения активности СОД эритроцитов к содержанию цитозольной формы фермента (Си/7п СОД) и коэффициент отношения активности и содержания каталазы в плазме крови.

Таблица 7.4 - Соотношение активности и содержания супероксиддисмутазы и каталазы в крови больных с поражением поджелудочной железы разной гистологии

Группы Коэффициент активность/ содержание Си/2п СОД (усл.ед./мл) Коэффициент активность/ содержание каталазы (усл.ед./мл)

Доноры (п=21) 61,86±5,3 110±8,16

Хронический панкреатит (п=9) 67,13±9,49 р>0,1 145,88±9,68 р=0,017447

НЭР (п=12) 23,04±1,66 р=0,000008 р1=0,000044 60,3±4,89 р=0,000171 р1=0,000000

Аденокарцинома (п=7) 34,56±5,38 р=0,005149 р1=0,008727 78,85±8,87 р=0,034295 р1=0,000106

Аденокарцинома + НЭР (п=23) 26,66±1,45 р=0,000001 р1=0,000004 75,42±7,05 р=0,002703 р1=0,000005

Подгруппы по содержанию нейроэндокринного компонента

Аденокарцинома с 1-9% н.э.комп. (п=15) 23,45±2,06 р=0,000092 р1=0,000364 59,47±5,45 р=0,000160 р1=0,000000

Аденокарцинома с 10-29% н.э.комп. (п=5) 29,79±0,86 р=0,004470 р1=0,007410 113,99±11,85 р1=0,057449

Аденокарцинома с н.э.комп. >30% (п=3) 30,07±4,68 р=0,041218 р1=0,055914 62,08±6,51 р=0,044982 р1=0,000780

Примечание. Статистическая значимость различий: р - относительно группы доноров, р1 - относительно группы с хроническим панкреатитом

Как оказалось, данные показатели для обоих ферментов были снижены во всех группах больных со злокачественным поражением поджелудочной железы. Снижение коэффициента для СОД составляло от 44,1% до 62,8%, и было

наиболее выраженным при нейроэндокринном РПЖ. Снижение коэффициента каталазы также было максимальным для нейроэндокринного РПЖ - 45,2%, при аденокарциноме составляло 28,3%, а при аденокарциноме с нейроэндокриным компонентом в среднем достигало 31,4%, сильно зависело от количества нейроэндокринных клеток. В подгруппе больных, у которых обнаружено только 19% нейроэндокринного компонента, коэффициент был на 45,9% ниже, чем в группе доноров, а при наличии 10-29% - не отличался от показателя у доноров. В отличие от больных со злокачественным поражением поджелудочной железы, при хроническом панкреатите наблюдалось увеличение коэффициента соотношения активности к содержанию каталазы в плазме крови на 32,6%, а соотношение активности к содержанию СОД не отличалось от значения в группе доноров.

В результате коэффициент активности к содержанию каталазы во всех группах с опухолями поджелудочной железы был статистически значимо ниже, чем при хроническом панкреатите: при аденокарциноме и аденокарциноме с нейроэндокриным компонентом в среднем на 47,6%, а при нейроэндокринном РПЖ - на 58,7% (р<0,000001). Коэффициент активности к содержанию СОД при опухолевом поражении был также ниже, чем при хроническом панкреатите на 48,5-65,7% (р<0,01-0,000001).

Снижение не только активности, но и соотношения активности к содержанию ферментов первой линии антиоксидантной защиты в плазме крови, а также нарушение сбалансированной работы СОД и каталазы (на что указывает изменение коэффициента активностей этих ферментов в эритроцитах) свидетельствует о существенном нарушении ферментативного звена антиоксидантной защиты как при аденокарциноме, так и особенно при нейроэндокринном раке поджелудочной железы.

Во всех группах больных со злокачественным поражением поджелудочной железы нами выявлен повышенный уровень в плазме крови молекул СОД1 и каталазы, что может быть связано с выходом этих ферментов из мест локализации в результате увеличения проницаемости клеточных мембран. Характерной особенностью больных хроническим панкреатитом явился низкий уровень

содержания в плазме крови всех изученных ферментов (СОД1, СОД3 и каталазы), который был значимо ниже относительно уровня и у доноров, и у онкологических больных. При аденокарциноме наблюдалось выраженное повышение, как активности, так и содержания каталазы в плазме крови, что, по-видимому, обеспечивало более низкое содержание МДА. Полученные нами данные позволяют думать о наличии антиоксидантных свойств не только у эритроцитарной каталазы, но и у фермента, выходящего в кровь. В то время как ранее считалось, что данный фермент, не имеющий собственной внеклеточной формы, не играет существенной роли в антиоксидантной защите (Герасименко и соавт., 2012).

Особенно важная роль в системе антиоксидантной защиты придается глутатиону и сопряженной с ним ферментативной системе (Gamcsik М.Р. et al., 2012; Traverso N. et al., 2013). Восстановленный глутатион является не только ловушкой свободных радикалов, но и участвует в восстановлении поврежденных клеток, защите тиоловых групп белков от окислительного повреждения, важен для репарации и экспрессии ДНК, регенерирует другие окисленные низкомолекулярные антиоксиданты, например, витамин С и витамин Е (Chatterjee A., 2013; Aquilano K. et al., 2014; Alli J.A. et al., 2014; Mironczuk-Chodakowska I. et al., 2018). Состояние глутатионзависимой системы рассматривают в качестве одного из основных ключевых компонентов патофизиологии рака (Andrisic L. et al., 2018).

В этой связи мы исследовали содержание восстановленного глутатиона (GSH), тиоловый статус, активность и содержание глутатионредуктазы, содержание двух форм глутатионпероксидазы в крови больных с поражением поджелудочной железы разной гистологии.

Ни в одной из основных групп больных не выявлено значимых отличий уровня восстановленного глутатиона по сравнению с группой без онкопатологии. Можно лишь отметить незначительно более высокое содержание глутатиона у больных с нейроэндокринным раком поджелудочной железы и, особенно, в подгруппе больных аденокарциномой с >30% содержанием нейроэндокринного

компонента, у которых отмечено значимо более высокий уровень глутатиона как относительно больных только аденокарциномой, так и больных с хроническим панкреатитом (таблица 7.5).

Таблица 7.5 - Содержание восстановленного глутатиона и тиоловый статус в крови больных с поражением поджелудочной железы разной гистологии

Группы В о сстановленный глутатион (мкм/мгНЬ) Тиоловый статус (мкмоль/л)

Доноры (п=21) 43,18±2,85 1822±65,4

Хронический панкреатит (п=9) 35,46±2,86 2583±307 р=0,003069

НЭР (п=12) 41,17±3,45 4045±447 р=0,000002 р1=0,021422

Аденокарцинома (п=7) 35,66±3,07 4454±404 р=0,000000 р1=0,002004

Аденокарцинома + НЭР (п=23) 37,7±2,52 3929±244 р=0,000000 р1=0,003652

Подгруппы по содержанию нейроэндокринного компонента

Аденокарцинома с 1-9% н.э.комп. (п=15) 37,72±2,23 3991±367 р=0,000000 р1=0,011169

Аденокарцинома с 10-29% н.э.комп. (п=5) 28,66±3,74 р=0,019681 3383±312 р=0,000000

Аденокарцинома с н.э.комп. >30% (п=3) 55,74±4,49 р1=0,004765 р2=0,069344 р3=0,007134 4770±235 р=0,000000 р1=0,003016

Примечание. Статистическая значимость различий: р - относительно группы доноров, р1 - относительно группы с хроническим панкреатитом, р2 - относительно группы с нейроэндокринным РПЖ, р3 - относительно группы с аденокарциномой ПЖ

Восстановленный глутатион является основным метаболитом, определяющим тиоловый статус крови. Под тиоловым статусом понимают количество в крови сульфгидрильных групп, как связанных с белком, так и свободных SH-групп, в том числе SH-групп GSH. Этот показатель был повышен во всех группах со злокачественным поражением поджелудочной железы как относительно группы доноров на 115,6-144,5% (р<0,000002), так и относительно больных хроническим панкреатитом на 52,1-72,4% (р<0,002-0,02). Особенно высоким тиоловый статус был у больных аденокарциномой с >30% содержанием

нейроэндокринного компонента, соответственно на 162% и 84,7% выше, чем у доноров и при хроническом панкреатите.

Сохранение оптимального для клетки соотношения восстановленного (GSH) и окисленного (GSSG) глутатиона является существенным для ее жизнеспособности (Калинина Е.В. и соавт., 2014). Нарушение внутриклеточного баланса форм глутатиона наблюдается при ряде патологий, включая злокачественные новообразования (Townsend D.M. et al., 2003). Повышение тиолового статуса и увеличение коэффициента GSH/GSSG было показано в опухолевой и перитуморальной тканях желудка (Goroshinskaya I.A. et al., 2018).

Выявленное в нашем исследовании статистически значимо более выраженное увеличение тиолового статуса при всех видах злокачественного поражения поджелудочной железы по сравнению с хроническим панкреатитом позволяет думать о включении адаптивных механизмов регулирования редокс -статуса, посредством которых организм пытается бороться со злокачественной агрессией.

Ферментом, осуществляющим регенерацию окисленного глутатиона в восстановленный, является глутатионредуктаза.

Нами исследована активность глутатионредуктазы в гемолизате эритроцитов и содержание фермента в плазме крови. Был также вычислен коэффициент соотношения активности и содержания глутатионредуктазы, хотя мы сознавали условность данного показателя, учитывая различия объектов исследования. Полученные данные представлены в таблице 7.6.

Активность глутатионредуктазы была ниже, чем в группе доноров во всех группах больных за исключением больных аденокарциномой и в подгруппе с минимальным количеством нейроэндокринного компонента.

Наиболее низкая активность фермента была выявлена при нейроэндокринном раке ПЖ - на 77,2% ниже, чем у доноров и на 63,4% ниже, чем при хроническом панкреатите (р=0,000000).

При аденокарциноме с нейроэндокриным компонентом активность фермента была в среднем ниже, чем у доноров на 23,9% (р<0,05) и снижалась по мере увеличения содержания нейроэндокринного компонента, при наличии >30% нейроэндокринных клеток различие достигало 72,5% (р=0,003).

Таблица 7.6 - Активность и содержание глутатионредуктазы в крови больных с поражением поджелудочной железы разной гистологии

Группы Активность глутатионредуктазы (МЕ/мг НЬ) Содержание глутатионредуктазы (нг/мл плазмы) Коэффициент активность/ содержание глутатионредуктазы

Доноры (п=21) 5,016±0,396 37,02±2,84 0,144±0,009

Хронический панкреатит (п=9) 3,127±0,272 р=0,006767 5,81±1,064 р=0,000000 0,717±0,157 р=0,000003

НЭР (п=12) 1,145±0,085 р=0,000000 р1=0,000000 13,85±1,115 р=0,000002 р1=0,000068 0,0855±0,0062 р=0,000144 р1=0,000167

Аденокарцинома (п=7) 5,764±0,627 р1=0,001392 р2=0,000000 16,85±1,99 р=0,000160 р1=0,000163 0,355±0,033 р=0,000000 р1=0,038698 р2=0,000000

Аденокарцинома + НЭР (п=23) 3,816±0,403 р=0,039726 р2=0,000026 15,31±1,515 р=0,000000 р1=0,000547 0,293±0,036 р=0,000221 р1=0,000981 р2=0,000170

Подгруппы по содержанию нейроэндокринного компонента

Аденокарцинома с 1-9% н.э.комп. (п=15) 5,048±0,384 р1=0,001178 р2=0,000000 12,59±1,35 р=0,000001 р1=0,001413 0,422±0,025 р=0,000000 р1=0,045778 р2=0,000000

Аденокарцинома с 10-29% н.э.комп. (п=5) 2,57±0,32 р=0,004420 р2=0,000034 р3=0,001823 р5=0,000715 23,89±1,53 р=0,026071 р1=0,000000 р2=0,000081 0,108±0,013 р=0,075359 р1=0,008208 р2=0,088420 р3=0,000053 р5=0,000000

Аденокарцинома с н.э.комп. >30% (п=3) 1,38±0,271 р=0,002987 р1=0,006271 р3=0,003070 р5=0,000507 9,03±0,839 р=0,001616 0,15±0,016 р1=0,071571 р2=0,000727 р3=0,005979 р5=0,000166

Примечание. Статистическая значимость различий: р - относительно группы доноров, р1 -

Были выявлены статистически высоко значимые различия между подгруппами с 1-9% и 10-29% наличием нейроэндокринного компонента: активность глутатионредуктазы во втором случае была ниже в 3,7 раза (р<0,0001), а коэффициент активность/содержание фермента - в 2,8 раза (р=0,000000). При хроническом панкреатите активность фермента была ниже, чем у доноров на 37,7% (р<0,01).

Содержание глутатионредуктазы в крови было сниженным во всех группах больных, но выраженность изменений существенно отличалась от выявленной для активности фермента. Максимально низкое содержание обнаружено при хроническом панкреатите - всего 15,7% от уровня у доноров. При аденокарциноме содержание молекул глутатионредуктазы было снижено на 54,5%, при нейроэндокринном раке ПЖ - на 62,6%, при аденокарциноме с нейроэндокриным компонентом в среднем - на 58,6% относительно доноров. В результате только при нейроэндокринном раке ПЖ было выявлено снижение коэффициента соотношения активности глутатионредуктазы к ее содержанию в крови на 40,6% (р=0,0001). Во всех остальных группах больных данный показатель превышал значение у доноров в 2,5 раза у больных аденокарциномой, в 2 раза при аденокарциноме с нейроэндокриным компонентом, а при хроническом панкреатите - в 5 раз. Можно заключить, что максимальная потеря способности глутатионредуктазы осуществлять восстановление окисленного глутатиона характерна для нейроэндокринного рака ПЖ.

Глутатионпероксидазы (ГПО) относятся к важнейшим антиоксидантным ферментам, осуществляющим восстановление перекиси водорода и органических гидроперекисей с использованием глутатиона. Семейство ГПО включает, по крайней мере, 7 изоформ, различающихся по первичной структуре и локализации, а также по наличию селена. Основные изоформы ГПО содержат в своих активных центрах атомы селена и относятся к селензависимым ферментам (Меньшикова Е.Б. и соавт., 2006; Русецкая Н.Ю. и соавт., 2019).

Нами исследовано содержание в плазме крови двух селенсодержащих изоформ ГПО: цитозольной или клеточной (ГПО1) и внеклеточной или плазматической (ГПО3).

Определение содержания в крови цитозольной глутатионпероксидазы показало, что количество этой формы фермента было выше, чем у доноров во всех группах больных: при нейроэндокринном раке ПЖ в 4,8 раза, при аденокарциноме в 2,8 раза, при аденокарциноме с нейроэндокриным компонентом в 4 раза, а при хроническом панкреатите лишь в 2,7 раза (р=0,000000 во всех случаях) (таблица 7.7).

Таблица 7.7 - Содержание глутатионпероксидаз (ГПО1 и ГПО3) в плазме крови больных с поражением поджелудочной железы разной гистологии

Группы Содержание ГПО1 (нг/мл плазмы) Содержание ГПО3 (нг/мл плазмы)

Доноры (п=21) 13,94±1,1 1371±74

Хронический панкреатит (п=9) 37,74±4,59 р=0,000000 889±58 р=0,000474

НЭР (п=12) 66,66±5,09 р=0,000000 р1=0,000659 1627±114 р=0,059945 р1=0,000052

Аденокарцинома (п=7) 39,28±4,72 р=0,000000 р2=0,001168 1776±246 р=0,044448 р1=0,002871

Аденокарцинома + НЭР (п=23) 56,11±3,75 р=0,000000 р1=0,008524 рэ=0,015543 1499±159 р1=0,020546

Примечание. Статистическая значимость различий: р - относительно группы доноров, р1 - относительно группы с хроническим панкреатитом, р2 - относительно группы с нейроэндокринным раком ПЖ, р3 - относительно группы с аденокарциномой ПЖ

Содержание фермента при нейроэндокринном раке ПЖ и аденокарциноме с нейроэндокриным компонентом превосходило уровень при хроническом панкреатите в 1,8 и 1,5 раза (р<0,001-0,01) соответственно.

Содержание внеклеточной формы глутатионпероксидазы (ГПО3) изменялось в меньшей степени, чем ГПО1. Малозначительное увеличение выявлено при аденокарциноме и нейроэндокринном раке ПЖ - на 29,5% и 18,7% (р=0,04-0,06) соответственно, а при хроническом панкреатите наблюдали значимое снижение содержания ГПО3 на 35,2% (р=0,0005).

Увеличение содержания клеточной формы глутатионпероксидазы (ГПО1) было выражено значительно в большей степени, чем содержание клеточной формы супероксиддисмутазы (СОД1) и содержание каталазы во всех группах больных со злокачественным поражением поджелудочной железы. Это позволяет предположить, что при раке поджелудочной железы происходит переключение антиоксидантной защиты с ферментов первой линии (СОД, каталаза) на глутатионзависимые антиоксидантные ферменты, в первую очередь, на глутатиопероксидазу. Ранее было показано, что активация ГПО при снижении активности и скоординированной работы ферментов первой линии антиоксидантной защиты наблюдалась при злокачественных опухолях других локализаций: колоректальном раке (Набатова О.С. и соавт., 2014), при распространенном раке яичников и рецидивах рака (Горошинская и соавт., 2014, 2017), при первичном раке вульвы и рецидивах (Неродо Г.А. и соавт., 2014), саркомах мягких тканей (Качесова П.С. и соавт., 2014), при раке шейки матки (Goroshinskaya I.A. et al., 2019).

Данные по исследованию содержания в плазме крови ретина (витамин А) и а-токоферола (витамин Е) представлены в таблице 7.8.

Во всех группах больных выявлено низкое содержание витамина А, отличавшееся от группы доноров с максимальной значимостью статистических различий: при хроническом панкреатите различие составляло 58,2%, при аденокарциноме с нейроэндокриным компонентом - 47,3%, и достигало 73,2% и 73,8% соответственно при нейроэндокринном раке ПЖ и аденокарциноме.

Содержание витамина Е было повышенным относительно группы доноров у больных нейроэндокринным раком ПЖ и хроническим панкреатитом на 51,4% и 55,8% соответственно, и, напротив, сниженным у больных аденокарциномой на 39%, а также у больных аденокарциномой с 1 -9% нейроэндокринного компонента на 31,4% (р<0,001). Следовательно, сниженный уровень витамина Е наблюдается при аденокарциноме, при увеличении в опухоли процента нейроэндокринного компонента его количество растет, достигая высоких значений при

нейроэндокринном ракеподжелудочной железы. Максимально высоким уровень витамина Е оказался при хроническом панкреатите.

Таблица 7.8 - Содержание витаминов А и Е в плазме крови больных с поражением поджелудочной железы разной гистологии

Группы Витамин А (мкг/мл) Витамин Е (мкг/мл) Коэффициент вит.Е/вит.А

Доноры (п=21) 2,701±0,161 32,91±1,96 12,63±0,81

Хронический панкреатит (п=9) 1,128±0,863 р=0,000001 51,27±5,26 р=0,000332 46,61±5,5 р=0,000000

НЭР (п=12) 0,723±0,05 р=0,000000 р1=0,0006392 49,82±1,47 р=0,000002 72,1±4,5 р=0,000000 р1=0,001843

Аденокарцинома (п=7) 0,709±0,063 р=0,000000 р1=0,001207 20,06±2,76 р=0,001085 р1=0,000079 р2=0,000000 27,34±2,08 р=0,000000 р1=0,004741 р2=0,000000

Аденокарцинома + НЭР (п=23) 1,424±0,101 р=0,000000 р1=0,083299 р2=0,000019 р3=0,000122 28,2±2,08 р1=0,000030 р2=0,000000 рэ=0,034137 20,28±1,15 р=0,000002 р1=0,000000 р2=0,000000 р3=0,003563

Подгруппы по содержанию нейроэндокринного компонента

Аденокарцинома с 1-9% н.э.комп. (п=15) 1,315±0,096 р=0,000001 р2=0,000017 р3=0,000098 22,56±1,65 р=0,001270 р1=0,000012 р2=0,000000 17,61±1,39 р=0,002275 р1=0,000013 р2=0,000000 р3=0,000709

Аденокарцинома с 10-29% н.э.комп. (п=5) 1,672±0,289 р=0,0060281 р1=0,052189 р2=0,000355 рэ=0,001664 37,34±4,03 р1=0,078066 р2=0,002426 р3=0,002791 23,85±1,82 р=0,000002 р1=0,006166 р2=0,000002

Аденокарцинома с н.э.комп. >30% (п=3) 1,363±0,062 р=0,006293 р2=0,000046 р3=0,000231 32,5±2,08 р1=0,075829 р2=0,000105 р3=0,033536 23,81±0,45 р=0,000047 р1=0,043006 р2=0,000168

Примечание. Статистическая значимость различий: р - относительно группы доноров, р1 - относительно группы с хроническим панкреатитом, р2 - относительно группы с нейроэндокринным раком ПЖ, р3 - относительно группы с аденокарциномой ПЖ

Коэффициент соотношения витаминов Е и А (вит.Е/вит.А) был статистически значимо повышен во всех группах больных. При однонаправленных изменениях относительно группы доноров наблюдалось в среднем двукратное увеличение показателя: в 2,2 раза при аденокарциноме и в 1,6 раза при аденокарциноме с нейроэндокриным компонентом, а при увеличенном содержании витамина Е на фоне низкого содержания витамина А при

нейроэндокринном РПЖ и хроническом панкреатите коэффициент их соотношения превышал значение в группе доноров в 5,7 и 3,7 раз (р<0,000002) соответственно. Полученные нами данные об увеличение коэффициента Е/А у онкологических больных согласуются с результатами ранее проведенных исследований, показавших 2-5 кратное увеличение этого показателя в клетках крови больных раком шейки матки до начала и в динамике лучевой терапии (Франциянц Е.М. и соавт., 1995).

Содержание витамина Е и величина коэффициента вит.Е/вит.А при нейроэндокринном раке ПЖ и хроническом панкреатите статистически высоко значимо превышали данные показатели как при аденокарциноме ПЖ, так и при аденокарциноме с нейроэндокриным компонентом.

Известно, что в регенерации ряда окисленных низкомолекулярных антиоксидантов, в том числе витамина Е, участвует глутатион (Aquilano К. et а!., 2014; АШ J.A. et а!., 2014). Однако отсутствие зависимости между уровнем витамина Е и содержанием восстановленного глутатиона в наших группах больных при разных видах поражения поджелудочной железы заставляет предположить другие механизмы повышения содержания витамина Е.

Интересно, что по содержанию витамина Е, как и по многим другим показателям антиоксидантной системы крови (активности каталазы в плазме, активности глутатионредуктазы, коэффициентам соотношения

активность/содержание для СОД, каталазы и глутатионредуктазы, уровню восстановленного глютатиона, содержанию ГПО1), группа больных с сочетанным гистотипом опухоли занимает промежуточное положение между нейроэндокринным раком ПЖ и аденокарциномой ПЖ. В то время как по содержанию витамина А, коэффициенту вит.Е/вит.А, а также содержанию МДА в плазме и диеновых коньюгатов в эритроцитах, активности СОД и каталазы в эритроцитах выявлены существенные, статистически значимые различия в этой группе относительно аденокарциномы и нейроэндокринного рака ПЖ.

Сопоставление изученных показателей окислительного статуса крови у больных со злокачественным поражением поджелудочной железы и при

хроническом панкреатите показало, что для хронического панкреатита было характерно более низкое содержание всех изученных антиоксидантных ферментов, а также снижение тиолового статуса крови по сравнению со злокачественным поражением ПЖ. С этим, возможно, связан максимально высокий уровень МДА в плазме больных хроническим панкреатитом. При этом содержание витамина Е было значимо выше, чем при аденокарциноме и аденокарциноме с нейроэндокринным компонентом, что позволяет высказать предположение о незначительной роли неферментативного звена антиоксидантной системы при хроническом панкреатите. При злокачественном поражении поджелудочной железы нарушение окислительного статуса крови, несомненно, зависит как от снижения функциональных возможностей основных антиоксидантных ферментов, так и выраженного дисбаланса витаминов, составляющих основу неферментативного звена антиоксидантной защиты. Выявление наиболее выраженных изменений большинства изученных показателей у больных нейроэндокринным раком ПЖ свидетельствует о том, что нарушение окислительного статуса является одной из метаболических особенностей этой патологии, возможно связанной с повышенной агрессивностью течения данного гистотипа поражения поджелудочной железы.

Анализ представленных в данном разделе данных позволяет прийти к заключению о том, что при злокачественном поражении поджелудочной железы более выраженная интенсификация ПОЛ характерна для нейроэндокринного рака ПЖ, чему способствует более значительное ингибирование ферментов первой линии антиоксидантной защиты в эритроцитах и сниженная активность каталазы в плазме крови по сравнению с показателями при аденокарциноме, наиболее выраженные отклонения от нормы показателей, характеризующих функционирование основных ферментов глутатионовой системы, а также максимальное нарушение соотношения витаминов Е и А, свидетельствующее о нарушении и неферментативного звена антиоксидантной системы крови. При хроническом панкреатите направленность или выраженность изменений

большинства изученных показателей существенно отличается от выявленных при злокачественном поражении поджелудочной железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя диагноз и классификация нейроэндокринных опухолей в первую очередь определяется гистологическим исследованием биопсии или хирургических образцов, остается несколько противоречий, в которых может играть роль визуализация. Нейроэндокринные опухоли трудно диагностировать путем окрашивания гематоксилином и эозином, и обычно их подтверждают с помощью иммуногистохимии (Choe J. et al., 2019). Однако не все опухоли поджелудочной железы оцениваются с помощью иммуногистохимии, потому что это выполняется только в определенных ситуациях, то есть, когда врачи подозревают функционирующую опухоль на основании характерных клинических признаков или лабораторных данных, рентгенологи подозревают нейроэндокринные опухоли на основании особенностей визуализации, или если патологи подозревают нейроэндокринные опухоли на основе морфологии. Большинство нейроэндокринных опухолей являются нефункциональными, которые обнаруживаются случайно (Gallotti A. et al., 2013). Некоторые из них показывают нетипичные особенности визуализации, такие как кистозные изменения или внутрипротоковый рост, которые могут препятствовать правильному диагнозу. Например, сообщалось, что нейроэндокринные опухоли с кистозным внешним видом были неправильно диагностированы у 43% пациентов (Lee J.H. et al., 2014). Кроме того, было сообщено, что серотонин-продуцирующие нейроэндокринные опухоли могут возникать из стенки протока поджелудочной железы и вызывать обструкцию / стеноз протока, а также дилатацию протоков, имитируя, таким образом, внутрипротоковые папиллярные слизистые новообразования (Shi C. et al., 2010).

Другая диагностическая проблема возникает, когда существует несоответствие между особенностями визуализации и гистологией в том, что нейроэндокринные опухоли, особенно нейроэндокринные карциномы, не всегда показывают положительные маркеры иммуногистохимии. У некоторых пациентов небольшой образец ткани не может быть пригоден для определения иммуногистохимических маркеров, таких как хромогранин А или синаптофизин

(Volante M. et al., 2011). Кроме того, морфологическое исследование, предполагающее нейроэндокринные карциномы: диффузная архитектура, нерегулярные ядра и меньшая цитоплазматическая зернистость, не всегда может коррелировать с иммуногистологической экспрессией или гистологической классификацией на основе индекса Ki-67 и митотического индекса. Осложненные случаи являются предметом междисциплинарного обсуждения патологами, онкологами и рентгенологами для определения следующих этапов лечения, включая дополнительную иммуногистохимию с использованием других маркеров, например, CD56 и нейрон-специфической энолазы, повторную биопсию или лечение на основе визуализации и клинических особенностей (Choe J. et al., 2019).

Таким образом, актуальным представляется поиск альтернативных и дополнительных факторов риска для улучшения раннего выявления нейроэндокринных карцином, что определяет прогноз для этих пациентов.

Для достижения такой цели мы изучили содержание стероидных гормонов, их предшественников и АКТГ, содержание факторов роста, их рецепторов и белков-переносчиков, содержание продуктов ПОЛ, ферментов антиокислительной системы и витаминов-антиоксидантов в крови больных различными заболеваниями поджелудочной железы.

На первом этапе мы изучили послеоперационный материал 30 больных раком поджелудочной железы. По классификации 8-е издания pTNM 12 пациентов были отнесены к I стадии, и 18 - ко второй (IIA - 7 пациентов, IIB - 11). При патологоанатомическом исследовании опухоли были классифицированы как умеренно дифференцированные (21 пациент) либо низкодифференцированные (9 пациентов) протоковые аденокарциномы.

Было проведено дополнительное иммуногистохимическое исследование, после которого нейроэндокринная дифференцировка была выявлена в 23 наблюдениях (76,7%). В зависимости от гистологического типа опухоли и доли клеток с нейроэндокринной дифференцировкой в процентах было сформировано 4 группы: I группа - протоковая аденокарцинома (7 пациентов); II группа -

протоковая аденокарцинома с нейроэндокринной дифференцировкой в 1 -9% клеток опухоли (15 пациентов) ; III группа - протоковая аденокарцинома с нейроэндокринной дифференцировкой в 10-29% клеток опухоли (5 пациентов) и IV группа - смешанные нейроэндокринные - ненейроэндокринные опухоли (MiNeN) >30% клеток с нейроэндокринной дифференцировкой (3 пациента).

Также была подтверждена обратная связь между % нейроэндокринной дифференцировки и уровнем выживаемости. В свою очередь, была обнаружена преобладающая значимость нейроэндокринного маркера Хромогранина А над Синаптофизином, как независимого предиктора выживаемости пациентов. Наиболее значимая разница по уровню выживаемости была между отрицательной экспрессией Хромогранина А, и свыше 1% позитивных клеток, что говорит о важности определения даже слабой экспрессии этого нейроэндокринного маркера в опухоли.

Для поиска возможных дополнительных маркеров нейроэндокринных карцином мы исследовали кровь 51 пациента с различными заболеваниями поджелудочной железы: хронический панкреатит (9 человек), аденокарцинома поджелудочной железы (7 человек), нейроэндокринные опухоли (12 человек) и аденокарцинома с нейроэндокринным компонентом (23 человека).

Поджелудочная железа (ПЖ) является необычным органом из-за своей двойной экзокринной и эндокринной функции. Связь поджелудочной железы с половыми стероидами (эстрогенами, прогестинами и андрогенами) косвенно подтверждается многочисленными эпидемиологическими, клиническими, биохимическими исследованиями: корреляции пола и риска заболеваний поджелудочной железы, влияния беременности на метаболизм глюкозы, обнаружение рецепторов половых стероидных гормонов в ткани поджелудочной железы (Satake M. et al., 2006; Ilic M, Ilic I., 2016; Paternoster S, Falasca M., 2019).

Мы провели определение уровня стероидных гормонов и АКТГ в крови у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. Исследованные показатели крови имели различия не только в зависимости от наличия или отсутствия злокачественного поражения поджелудочной железы, но и наличия

нейроэндокринного компонента в злокачественной опухоли. Основным отличием хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе от злокачественного опухолевого роста, явилось снижении в крови больных РПЖ (в разной мере в зависимости от наличия или отсутствия нейроэндокринного компонента) содержания ДГЭА-S и 17ОНР. Наличие нейроэндокринного компонента в злокачественной опухоли поджелудочной железы усугубляло снижение ДГЭА-S и 17ОНР, по сравнению с аденокарциномой ПЖ. Такое резкое снижение содержания предшественников половых стероидов при наличии нейроэндокринного компонента сказывалось также на уменьшении в крови уровня тестостерона у больных с НЭР и АК+НЭР ПЖ, а также эстрадиола у больных только с НЭР ПЖ.

При этом, у больных злокачественными опухолями с наличием или отсутствием нейроэндокринного компонента в ней установлено повышение коэффициента соотношения кортизол/ДГЭА-S. При этом максимальное повышение зафиксировано в группе больных аденокарциномой поджелудочной железы. Расчет соотношения кортизол/ДГЭА-S используют в различных исследованиях, так как ДГЭА-S играет защитную роль во время острого стресса как антагонист воздействия гормона стресса кортизола (Morgan C.A. et al., 2004; Cho S. et al., 2019). В ряде научных работ показано, что низкие уровни ДГЭА-S и высокое соотношение кортизол / ДГЭА-S связаны с различной способностью организма реагировать на стресс и коррелируют с более высокой смертностью у пожилых пациентов (Zahradnicka M. et al., 2017; Yanagita I. et al., 2019). Повышение соотношения кортизол/ДГЭА-S у всех обследованных больных может свидетельствовать о развитии стрессорной реакции, снижении сопротивляемости организма и ухудшении адаптивных реакций. Кроме того предполагается, что ДГЭА-S играет роль в устойчивости и успешной адаптации к стрессу (Yehuda R. et al., 2006). 17-гидроксипрогестерон также является непосредственным предшественником пути гонадного полового стероида. 17-гидроксипрогестерон превращается в андроген, андростендион, который, в свою очередь, является субстратом для синтеза тестостерона. Эстрогены синтезируются

из этих двух андрогенов ферментом ароматазы с андростендионом в качестве субстрата для эстрона и тестостерона в качестве субстрата для эстрадиола. Как эстрон, так и эстрадиол могут быть затем преобразованы в третий количественно эстроген, эстриол (Will A. et al., 2019). Существуют также исследования, свидетельствующие о влиянии 17OHP на инсулинорезистентность организма (Basaki M. et al., 2019).

Для выявления точных диагностических параметров было решено использовать информативные математические методы способные улучшить надежность выявленных критериев. ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic) является полезным классическим алгоритмом для решения вопросов классификации и определения предсказательной способности теста (Петри А., Сэбин К. 2015; Григорьев С.Г. и соавт., 2016).

При сравнении тестостерона в крови больных с заболеваниями поджелудочной железы и донорами оказалось, что при НЭР и аденокарциноме с НЭР тестостерон не обладает истинно информативными характеристиками, тогда как площадь под кривой - AUC для диагностики хронического панкреатита и аденокарциномы посредством анализа тестостерона составила 1,000±0,000 (p<0,0001) и 0,958±0,0589 (p<0,0001), что свидетельствует об «идеальной» и высокой значимости диагностической модели. Анализируя диагностические характеристики прогестерона при всех заболеваниях поджелудочной железы, оказалось, что истинно информативным определение прогестерона может быть для диагностики аденокарциномы и аденокарциномы с НЭР. При других патологиях диагностическая информативность прогестерона не дает возможности использования его в качестве диагностического критерия. По результатам математического анализа выявлено, что определение эстрадиола является информативным только для диагностики аденокарциномы, поскольку при других изучаемых патологиях поджелудочной железы данный показатель не является информативным и высокоточным. AUC для диагностики посредством анализа ДГЭА-S при НЭР составила 0,917±0,0986 (p<0,0001), при аденокарциноме с НЭР 1,000±0,000 (p<0,0001). Следовательно, определение ДГЭА-S в крови являться

диагностически ценным признаком для выявления НЭР и аденокарциномы с НЭР. AUC для диагностики НЭР и аденокарциномы с НЭР посредством ROC-анализа 17-ОНР составила 1,000±0,000 (p<0,0001), что говорит об «идеальной» диагностической модели двух данных патологий поджелудочной железы (НЭР и аденокарциномы с НЭР). Согласно проведенному математическому анализу показатель АКТГ являлся наиболее диагностически значимым с самыми высокими характеристиками для диагностики аденокарциномы и аденокарциномы с НЭР.

В результате математического ROC-анализа по использованию показателей гормонального статуса в крови больных в качестве диагностических тестов с выявлением патологий поджелудочной железы различного генеза было определено, что для диагностики хронического панкреатита целесообразно использовать следующий комплекс диагностических критериев: тестостерон, кортизол. Для диагностики аденокарциномы следует проводить определение тестостерона, прогестерона, эстрадиола, АКТГ и кортизола. При выявлении НЭР необходимо использовать определение ДГЭА-S и17-ОНР, а для аденокарциномы с НЭР информативным будет определение прогестерона, ДГЭА^,17-ОНР и АКТГ.

Факторы семейства VEGF являются наиболее важными проангиогенными факторами, которые усиливают рост опухоли (Yoo S.Y., Kwon S.M., 2013). Регулирование ангиогенных и лимфангиогенных процессов зависит от гетерогенного поведения эндотелиальных клеток (Williams P.A., 2016). Производство VEGF регулируется местной доступностью кислорода (Pozas J. et al., 2019).

Мы изучили уровень некоторых факторов роста, участвующих в неоангиогенезе: VEGF-A, VEGF-R1, VEGF-C, VEGF-R3, IGF-I, IGF-II, IGFBP-1, IGFBP-2, IGFBP-3, TGF-ß, TGF-ßR2 в крови больных хроническим панкреатитом, аденокарциномой поджелудочной железы, нейроэндокринным раком поджелудочной железы и аденокарциномой поджелудочной железы с нейроэндокринным компонентом.

Отличная предсказательная способность VEGF-A выявлена для НЭР и аденокарциномы с НЭР, что составило 0,917±0,118 (р<0,0004) и 0,938±0,0884 (р<0,0001). При всех заболеваниях поджелудочной железы z-критерий был очень высоким или максимальным, что свидетельствует об отличной диагностической значимости данного диагностического теста. При анализе диагностических параметров VEGF-R при изучаемых патологиях поджелудочной железы было выявлено, что все вычисляемые критерии не обладают высокими статистически убедительными характеристиками, т.е. VEGF-R не может использоваться в качестве диагностического критерия при патологиях поджелудочной железы. Проанализировав параметры VEGF-С для всех патологий поджелудочной железы было выявлено, что только для диагностики хронического панкреатита он имеет прогностическое значение, а при остальных изучаемых патологиях он не несет информационной нагрузки. AUC для диагностики только хронического панкреатита по средствам анализа IGF-I составила 1,000±0,000 (р<0,0001), что отвечает «идеальной модели». Величины AUC при других изучаемых патологиях поджелудочной железы не отвечают статистически значимым критериям диагностической точности. Вместе с тем, AUC для диагностики посредством анализа ЮF-П при аденокарциноме и НЭР составила 1,000±0,000 (р<0,0001), что свидетельствует об «идеальной модели», а в случае хронического панкреатита и аденокарциномы с НЭР диагностическая ценность IGF-II отсутствовала. АиС для диагностики аденокарциномы и НЭР по средствам анализа IGFBP-2 составила 1,000±0,000 (р<0,0001), а для аденокарциномы с НЭР - 0,889±0,117 (р<0,0008), что свидетельствует об очень высокой диагностической ценности такого подхода. В то же время диагностическая значимость IGFBP-3 для всех патологий поджелудочной железы была очень низкой. AUC для диагностики аденокарциномы с НЭР посредством анализа TGF-P составила 0,892±0,099 (р<0,0001), что свидетельствует о высокой диагностической ценности такого подхода. При использовании критерия TGF-pR2 для диагностики патологии поджелудочной железы было определено, что использование данного показателя в качестве диагностического теста не представляется возможным, поскольку в

результате математического анализа не было выявлено ни одного статистически значимого критерия, который мог бы надежно характеризовать качество модели.

По итогам данного раздела работы выявлены диагностические критерии, которые можно использовать в диагностике каждой исследованной патологии поджелудочной железы. Итак, при диагностике хронического панкреатита целесообразно использовать VEGF-A, VEGF-C, VEGF-R3, IGF-I, IGFBP-1. В случае диагностики аденокарциномы следует определять VEGF-A, IGF-II, IGFBP-2. Для диагностики НЭР возможно использование VEGF-A, VEGF-R, VEGF-R3, IGF-II, IGFBP-2. Аденокарциному с НЭР можно диагностировать по комплексу следующих показателей: VEGF-A, VEGF-R3, IGFBP-2, TGF-p.

Как известно, процессы свободнорадикального окисления и развитие оксидативного стресса играют важную роль в инициации злокачественной трансформации и прогрессировании неоплазии (Лю М.Б. и соавт., 2004; Prasad S. et al., 2017). При этом состояние антиоксидантной системы, как ферментативных так и неферментативных ее компонентов, может иметь ключевое значение в регуляции процессов, поддерживающих прогрессию опухоли и развитие ее резистентности к проводимому лечению (Valko M. et al., 2006; Nogueira V., Hay N., 2013).

В этой связи мы провели сравнительный анализ интенсивности перекисного окисления липидов и функционирования разных звеньев антиоксидантной системы в крови больных со злокачественным поражением поджелудочной железы и при хроническом панкреатите. Были исследованы содержание МДА и диеновых коньюгатов, активность и содержание антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы), содержание восстановленного глутатиона и тиоловый статус крови, а также содержание витаминов Е и А, как показателей неферментативного звена антиоксидантной системы. Данные показатели были изучены во всех группах больных со злокачественным поражением поджелудочной железы и при хроническом панкреатите, а также в группе доноров.

Наиболее выраженные изменения окислительного статуса крови относительно группы доноров наблюдались при нейроэндокринном раке ПЖ, а по некоторым показателям и при аденокарциноме с содержанием нейроэндокринного компонента. Они проявлялись в значительном увеличении содержания МДА и диеновых конъюгатов в плазме крови, наибольшем снижении активности СОД и каталазы в эритроцитах, низкой активности каталазы в плазме крови, наиболее выраженном отклонении от нормы показателей, характеризующих функционирование основных ферментов глутатионовой системы, максимально низком значении коэффициентов соотношения активности к содержанию СОД, каталазы и глутатионредуктазы, а также максимальном нарушении соотношения витаминов Е и А.

Выявлены статистически значимые различия по большинству показателей в группах больных со злокачественным поражением по сравнению с хроническим панкреатитом. Для хронического панкреатита было характерно более низкое содержание всех изученных антиоксидантных ферментов, а также снижение тиолового статуса крови по сравнению со злокачественным поражением поджелудочной железы, с чем, возможно, связан максимально высокий уровень МДА в плазме больных хроническим панкреатитом. При этом содержание витамина Е было значимо выше, чем при аденокарциноме и аденокарциноме с нейроэндокринным компонентом.

Полученные данные позволяют прийти к заключению о том, что значительное нарушение окислительного статуса, проявляющееся в выраженной интенсификации ПОЛ и максимальном дефекте как ферментативного, так и неферментативного звеньев антиоксидантной системы, является одной из метаболических особенностей нейроэндокринного рака ПЖ. И это может вносить вклад в повышенную агрессивность течения данного гистотипа поражения поджелудочной железы.

Таким образом, предложен и апробирован комплекс лабораторных показателей, позволяющих на этапе обследования проводить дифференциальную

вспомогательную диагностику нейроэндокринной аденокарциномы поджелудочной железы.

Рисунок - Диагностические критерии по выявлению аденокарциномы поджелудочной железы с нейроэндокринным компонентом

ВЫВОДЫ

1. Нейроэндокринная дифференцировка была выявлена в 76,7% (23 из 30) аденокарцином поджелудочной железы: протоковая аденокарцинома с нейроэндокринной дифференцировкой в 1-9% клеток опухоли 65,2%; протоковая аденокарцинома с нейроэндокринной дифференцировкой в 10-29% клеток опухоли 21,8% и смешанные нейроэндокринные - ненейроэндокринные неоплазии (MiNeN) >30% клеток с нейроэндокринной дифференцировкой 13,0%.

2. По средствам ROC-анализа установлено, что для диагностики хронического панкреатита следует определять VEGF-А, VEGF-С, VEGF-R3, ЮЕ-I, IGFBP-1, тестостерон, кортизол в крови. Показана высокая диагностическая ценность (р<0,0001) в том случае, когда VEGF-А<108,6 пг/мл, VEGF-С<0,33 пг/мл, VEGF-R3>10 нг/мл, IGF-I<48 нг/мл, IGFBP-1<9,1 нг/мл, тестостерон>3,9 пг/мл, кортизол>383,7 нм/л, при хроническом панкреатите.

3. С помощью ROC-анализа обнаружено, что при аденокарциноме присутствует высокая диагностическая значимость (р<0,0001) определения в крови VEGF-А, IGF-II, IGFBP-2, тестостерона, прогестерона, эстрадиола, АКТГ, кортизола. В том случае, когда VEGF-А>300 пг/мл, IGF-II>22,4 нг/мл, IGFBP-2>360 нг/мл, тестостерон>3,6 пг/мл, прогестерон>0,25 нг/мл, эстрадиол>84,1 пг/мл, АКТГ>9,33 пг/мл, кортизол>383,7 нм/л, следует говорить о наличии аденоракциномы.

4. Применение ROC-анализа способствовало обнаружению диагностически значимых критериев, характеризующих НЭР. Если VEGF-А>251,2 пг/мл, VEGF-R>0,034 нг/мл, VEGF-R3>10 нг/мл, IGF-П>22,4 нг/мл, IGFBP-2>360 нг/мл, ДГЭА^<3,6 мкм/мл, 17-ОНР<0,54 нм/л, то этот комплекс показателей характеризует наличие НЭР.

5. При использовании ROC-анализа были зафиксированы критерии характеризующие аденокарциному с НЭР. Так при VEGF-A>251,2 пг/мл, VEGF-R3>10 нг/мл, IGFBP-2>360 нг/мл, TGF-p<94 пг/мл, прогестерон>0,19 нг/мл, 17-

ОНР<0,97 нм/л, АКТГ<9,33 пг/мл, ДГЭА^<3,13 мкм/мл, можно с высокой долей вероятности диагностировать аденокарциному с НЭР.

6. Для нейроэндокринного рака ПЖ характерны выраженная интенсификация ПОЛ и максимальное снижение функциональной активности ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы. Содержание МДА в плазме крови было увеличено на 27,2% (р<0,01), диеновых конъюгатов в плазме - на 165%, в эритроцитах - на 194% (р<0,001), эритроцитарная активность СОД снижена на 39,7%, каталазы - на 46,5%, глутактионредуктазы - на 77,2% (р=0,000000 для всех ферментов), что сопровождалось падением соотношения активности к содержанию ферментов (для СОД в 2,7 раз, каталазы в 1,8 раз, глутатионредуктазы в 1,7 раз, р<0,0001), содержание а-токоферола увеличено на 51,4%, соотношение витаминов Е и А - в 5,7 раз (р=0,000000) по сравнению с донорами.

7. Изменения показателей окислительного статуса при аденокарциноме поджелудочной железы были менее выраженными, чем при нейроэндокринном раке ПЖ: уровень диеновых конъюгатов увеличен относительно доноров на 119146% в плазме и 63-188% в эритроцитах, р<0,001; активность СОД снижена на 25,1-35,2%, каталазы - на 31-43,4%, р<0,00001, отсутствовали: содержание МДА в плазме, активность глутатионредуктазы или имели противоположную направленность: соотношение активности к содержанию глутатионредуктазы было увеличенным в 2,5 раза (р=0,000000), содержание а-токоферола снижено на 39% (р=0,001) относительно группы доноров и соответственно в 4,2 раза и на 60% (р=0,000000) относительно нейроэндокринного рака ПЖ. Для всех групп больных со злокачественной патологией поджелудочной железы были выявлены статистически значимые отличия от больных хроническим панкреатитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе обследования больных с патологией поджелудочной железы целесообразно определять в крови уровень отношение TGF-P к TGFR1 для предикторной оценки характера заболевания. Клиническое применение предлагаемого способа позволит уже на этапе обследования выделять группы больных с высоким риском развития аденокарциномы поджелудочной железы с нейроэндокринным компонентом с целью своевременного проведения адекватных лечебных мероприятий.

2. В крови больных с патологией поджелудочной железы целесообразно определять содержание дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА^) и 17-оксипрогестерона (17ОНР):

- при уровне ДГЭА^ ниже нормы в 2 и более раза (2,4±0,2 против нормы 5,8±0,59) и 17-ОНР меньше в 6 и более раза (0,42±0,40 против нормы 2,68±0,3) у больного прогнозируют нейроэндокринную опухоль поджелудочной железы;

- в случае снижения в крови концентрации ДГЭА^ ниже нормы в 1,6 раза (3,7±0,37 против нормы 5,8±0,59) и 17-ОНР меньше в 1,4 раза (1,9±0,19 против нормы 2,68±0,3) прогнозируют аденокарциному поджелудочной железы.

- у больных хроническим панкреатитом в крови не выявлены статистически значимые изменения содержания ДГЭА^ и 17 ОНР.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК - аденокарцинома АКТГ - адренокортикотропный гормон АО - антиокислительная система ГПО - глутатионпероксидаза

ГПО1 - цитозольная (клеточная) глутатионпероксидаза

ГПО3 - плазматическая (внеклеточная) глутатионпероксидаза

ДК - диеновые коньюгаты

ИГХ - иммуногистохимия

КТ - компьютерная томография

МДА - малоновый диальдегид

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЭР - нейроэндокринная опухоль

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЭТ - позитронно-эмирсионная томография

РПЖ - рак поджелудочной железы

СОД - супероксиддисмутаза

СРКТ - спиральная рентгеновская компьютерная томография

DGEA-S - дегидроэпиандростерон-сульфат

17-OHP - 17-оксипрогестерон

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста

VEGF-R - рецептор фактора роста эндотелия сосудов

TGF-P - трансформирующий фактор роста бета

IGF - инсулиноподобный фактор роста

IGFBP - IGF-связывающие белки

GSH - восстановленный глутатион

GSSG - окисленный глутатион

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арутюнян, А.В. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты организма / А.В. Арутюнян, Е.Е. Дубинина, Н.Н. Зыбина // СПб. - 2000. - 103 с.

2. Бударова, К.В. Возможности roc-анализа в интенсивной терапии новорожденных / К.В. Бударова, А.Н. Шмаков, С.И. Сирота // The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium". - 2017. - Т. 19, № 6. - с.88-92.

3. Герасименко, М.Н. Антиоксидантная система и маркеры окислительного стресса при раке почки / М.Н. Герасименко, Р.А. Зуков, Н.М. Титова и др. // Сибирский онкологический журнал. - 2012. - Т. 25, № 5. - С. 39-43.

4. Горошинская, И.А. Влияние лечебного плазмафереза в комплексе неоадъвантной полихимиотерапии на окислительный метаболизм эритроцитов и состояние их мембран у больных распространенным раком яичников / И.А. Горошинская, Г.А. Неродо, Н.Д. Ушакова и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. - № 9 (ч.3). - С. 27-32.

5. Горошинская, И.А. Состояние свободнорадикальных процессов при раке яичников с разной распространенностью и течением заболевания / И.А. Горошинская, Е.И. Сурикова, Е.В. Шалашная и др. // Известия ВУЗ СевероКавказский регион. - 2017. - № 4-2. - С.10-19. doi: 10.23683/0321-3005-2017-4-2-1019.

6. Григорьев, С.Г. Роль и место логистической регрессии и ROC-анализа в решении медицинских диагностических задач / С.Г. Григорьев, Ю.В. Лобзин, Н.В. Скрипченко // Журнал инфектологии. - 2016. - Т. 8,№ 4. - С. 36-45.

7. Калинина, Е.В. Роль глутатиона, глутатионтрансферазы и глутаредоксина в регуляции редокс-зависимых процессов / Е.В. Калинина, Н.Н. Чернов, М.Д. Новичкова // Успехи биологической химии. - 2014. - Т. 54. - С. 299-348.

8. Качесова, П.С. Состояние свободнорадикальных процессов в эритроцитах больных сарком мягких тканей / П.С. Качесова, И.А Горошинская., Е.А. Андрейко и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2014. - №4. - С. 67-70.

9. Копылова, Т. Н. Новый метод определения конъюгированных диенов в сыворотке крови. В кн. «Клеточная и субклеточная экспериментальная патология печени» / Т. Н. Копылова // Рига, 1982. - 135с.

10. Литвин, А. А. Использование данных доказательной медицины в клинической практике (сообщение 3 — диагностические исследования) / А. А. Литвин, А. Л. Калинин, Н. М. Тризна // Проблемы здоровья и экологии. - 2008. -Т. 18, № 4. - С. 12-19.

11. Лю, М.Б. Активные формы кислорода и пероксигенация в инвазии и метастазировании неоплазм / М.Б. Лю, И.С. Подобец, А.К. Едыгенова, Б.Н. Лю // Успехи современной биологии. - 2004. - Т. 124, № 4. - С. 329-341.

12. Меньшикова, Е.Б. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты / Е.Б. Меньшикова, В.З. Ланкин, Н.К. Зенков и др. // Москва, Фирма "Слово", 2006. - 556 с.

13. Набатова, О.С. Влияние неоадъювантной полихимиоиммунотерапии на показатели свободнорадикального окисления у больных колоректальным раком / О.С. Набатова, О.И. Кит, И.А. Горошинская и др. // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 7(часть 2). - С. 329-333.

14. Неродо, Г.А. Исследование состояния перекисного окисления липидов у больных раком вульвы / Г.А. Неродо, И.А. Горошинская, В.А. Иванова и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. -№ 8(часть 3). - С. 62-66.

15. Петри, А. Сэбин К. Наглядная медицинская статистика: учебное пособие / А. Петри, К. Сэбин, пер. с анг. под ред. В.П. Леонова. // 3-е изд., перераб. и доп. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 216 с.

16. Проскурнина, Е.В. Методы оценки свободнорадикального гомеостаза крови: автореферат дисс. ... д.м.н., Москва. - 2018. - 50 с.

17. Русецкая, Н.Ю. Соединения селена в редокс-регуляции воспаления и апоптоза / Н.Ю. Русецкая, И.В. Федотов, В.А. Кофтина, В.Б. Бородулин // Биомедицинская химия. - 2019. - Т. 65. Вып. 3. - С. 165-179.

18. Стальная, И.Д. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты / И.Д. Стальная, Т.Г. Горешвили // Современные методы в биохимии. - 1977. - С. 66-68.

19. Файнзильберг, Л.С. Гарантированная оценка эффективности диагностических тестов на основе усиленного ROC анализа / Л.С. Файнзильберг // Управляющие системы и машины. - 2009. - № 5. - С. 3-13.

20. Франциянц, Е.М. Перекисное окисление липидов в патогенезе опухолевой болезни / Е.М. Франциянц, Ю.С. Сидоренко, Л.Я. Розенко // Ростов н/Д, изд-во Рост. ун-та, 1995. - 176 с.

21. Юсупова, А.Б. О повышении точности определения активности глутатионредуктазы в эритроцитах / А.Б. Юсупова // Лаб. дело. - 1989. - № 4. - С. 19-21.

22. Adams, R.H. Molecular regulation of angiogenesis and lymphangiogenesis / R.H. Adams, K. Alitalo // Nat Rev Mol Cell Biol. - 2007. - № 8. - P. 464478. https://doi.org/10.1038/nrm2183.

23. Alabraba, E.B. Expression and functional consequences of oestrogen and progesterone receptors in human insulinomas / E.B. Alabraba, P. Taniere, G.M. Reynolds et al. // Endocrine-Related Cancer. - 2007. - № 14. - P. 1081- 1088.

24. Al-Hawary, M.M. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association / M.M. Al-Hawary, I.R. Francis, S.T. Chari et al. // Radiology. - 2014. - № 270. - P. 248-260.

25. Allard, J.B. IGF-Binding Proteins: Why Do They Exist and Why Are There So Many? / J.B. Allard, C. Duan // Front Endocrinol (Lausanne). - 2018. - № 9. - P. 117. doi: 10.3389/fendo.2018.00117.

26. Alli, J.A. Oxidative stress and reduced vitamins C and E levels are associated with multi-drug resistant tuberculosis / J.A. Alli, A.O. Kehinde, A.M. Kosoko, O.G. Ademowo // J. Tuberc Res. - 2014. - № 2. - P. 52-58.

27. Andrisic, L. Short overview on metabolomics approach to study pathophysiology of oxidative stress in cancer / L. Andrisic, D. Dudzika, C. Barbasa et al. // Redox Biology. - 2018. - № 14. - P. 47-58.

28. Aoki, K. Effect of Dehydroepiandrosterone (DHEA) on Diabetes Mellitus and Obesity / K. Aoki, Y. Terauchi // Vitam Horm. - 2018. - № 108. - P. 355-365. doi: 10.1016/bs.vh.2018.01.008.

29. Aquilano, K. Glutathione: new roles in redox signaling for an old antioxidant / K. Aquilano, S. Baldelli, M.R. Ciriolo // Front. Pharmacol. - 2014. - № 5. - P. 196.

30. Baldewijns, M. High-grade clear cell renal cell carcinoma has a higher angiogenic activity than low-grade renal cell carcinoma based on histomorphological quantification and qRT-PCR mRNA expression profile / M. Baldewijns, V.Thijssen, G. Van den Eynden et al. // Br. J. Cancer. - 2007. - № 96. - P. 1888-1895. doi: 10.1038/sj.bjc.6603796.

31. Basaki, M. Androgen profile in young females with insulin resistance; the importance of 17-HydroxyprogesteroneAndrogens in young insulin resistant females / M. Basaki, M. Saeb, S. Saeb // Gynecol Endocrinol. - 2019. - Vol. 35, № 12. - P. 10941098. doi: 10.1080/09513590.2019.1630377.

32. Basturk, O. The high-grade (WHO G3) pancreatic neuroendocrine tumor category is morphologically and biologically heterogenous and includes both well differentiated and poorly differentiated neoplasms / O. Basturk, Z. Yang, L.H. Tang et al. // Am J Surg Pathol. - 2015. - № 39. - P. 683-690. doi: 10.1097/PAS.0000000000000408.

33. Baur, A.D. Diagnostic imaging of pancreatic neuroendocrine neoplasms (pNEN): Tumor detection, staging, prognosis, and response to treatment / A.D. Baur, M. Pavel, V. Prasad, T. Denecke // Acta radiol. -2016. - Vol. 57, № 3. - P. 260-270. doi: 10.1177/0284185115579932.

34. Baxter, R.C. IGF binding proteins in cancer: mechanistic and clinical insights / R.C. Baxter // Nat Rev Cancer. - 2014. - Vol. 14, № 5. - P. 329-341. doi: 10.1038/nrc3720.

35. Becker, A.E. Pancreatic ductal adenocarcinoma: risk factors, screening, and early detection / A.E. Becker, Y.G. Hernandez, H. Frucht, A.L. Lucas // World J Gastroenterol. - 2014. - №20. - P. 11182-11198.

36. Bockhorn, M. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) / M. Bockhorn, F.G. Uzunoglu, M. Adham et al. // Surgery. - 2014. - № 155. - P. 977-988.

37. Bosetti, C. Cigarette smoking and pancreatic cancer: an analysis from the International Pancreatic Cancer Case-Control Consortium (Panc4) / C. Bosetti, E. Lucenteforte, D.T. Silverman et al. //Ann Oncol. - 2012. - № 23. - P. 1880-1888.

38. Bosman, F. T. WHO Classification of Tumours of the Digestive System / F. T. Bosman, F. Carneiro, R. H. Hruban, N. D. Theise // WHO Press. - 2010. - Vol. 3. - P. 279-337.

39. Boucher, J. Kleinridders A, Kahn CR. Insulin receptor signaling in normal and insulin-resistant states / J. Boucher, A. Kleinridders, C.R. Kahn // Cold Spring Harb Perspect Biol. - 2014. - Vol. 6, № 1. - P. a009191. doi: 10.1101/cshperspect.a009191.

40. Brahmkhatri, V.P. Insulin-like growth factor system in cancer: novel targeted therapies / V.P. Brahmkhatri, C. Prasanna, H.S. Atreya // Biomed Res Int. - 2015. - № 2015. - P. 538019. doi: 10.1155/2015/538019.

41. Brennan, D.D. Comprehensive preoperative assessment of pancreatic adenocarcinoma with 64-section volumetric CT / D.D. Brennan, G.A. Zamboni, V.D. Raptopoulos, J.B. Kruskal // Radiographics. - 2007. - № 27. - P. 1653-1666.

42. Brunetti, O. MicroRNA in pancreatic adenocarcinoma: predictive/prognostic biomarkers or therapeutic targets? / O. Brunetti, A. Russo, A. Scarpa et al. // Oncotarget. - 2015. - № 6. - P. 23323-23341. doi:org/10.18632/oncotarget.4492.

43. Butcher, S.K. Raised cortisol:DHEAS ratios in the elderly after injury: potential impact upon neutrophil function and immunity / S.K. Butcher, V. Killampalli, D. Lascelles et al. // Aging Cell. - 2005. - Vol. 4, № 6. - P. 319-324. doi:10.1111/j.1474-9726.2005.00178.x.

44. Cancer Research UK. Survival Pancreatic cancer. - 2017. - Available from:http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/pancreatic-cancer/survival.

45. Canellas, R. Prediction of Pancreatic Neuroendocrine Tumor Grade Based on CT Features and Texture Analysis / R. Canellas, K.S. Burk, A. Parakh, D.V. Sahani // Am J Roentgenol. - 2018. - Vol. 210, № 2. - P. 341-346. doi:10.2214/AJR.17.18417.

46. Cappelli, C. Contrast enhancement pattern on multidetector CT predicts malignancy in pancreatic endocrine tumours / C. Cappelli, U. Boggi, S. Mazzeo et al. // Eur Radiol. - 2015. - Vol. 25, № 3. - P. 751-759. doi: 10.1007/s00330-014-3485-2.

47. Carmeliet, P. Principles and mechanisms of vessel normalization for cancer and other angiogenic diseases / P. Carmeliet, R.K. Jain // Nat. Rev. Drug Discov. -2011. - № 10. - P. 417-427. doi: 10.1038/nrd3455.

48. Chatterjee, A. Reduced glutathione: a radioprotector or a modulator of DNA-repair activity? / A. Chatterjee //Nutrients. - 2013. - Vol. 5, № 2. - P. 525-542.

49. Chen, F. Roberts NJ, Klein AP. Inherited pancreatic cancer / F. Chen, N.J. Roberts, A.P. Klein // Chin Clin Oncol. - 2017. - № 6. - P. 58.

50. Cheng, Y. Pancreaticojejunostomy versus pancreatogastrostomy reconstruction for the prevention of postoperative pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy / Y. Cheng, M. Briarava, M. Lai et al. // Cochrane Database Syst Rev. - 2017. - № 9. - P. 012257.

51. Cho, S. The association between serum dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) levels and job-related stress among female nurses / S. Cho, W.J. Park, W. Kang et al. // Ann Occup Environ Med. - 2019. - № 31. - P. 18. doi: 10.35371/aoem.2019.31.e18.

52. Choe, J. What Is New in the 2017 World Health Organization Classification and 8th American Joint Committee on Cancer Staging System for Pancreatic Neuroendocrine Neoplasms? / J. Choe, K. W. Kim, H. J. Kim et al. // Korean journal of radiology. - 2019. - Vol. 20, № 1. - P. 5-17.

53. Christou, N. One-Year Postoperative Mortality in MEN1 Patients Operated on Gastric and Duodenopancreatic Neuroendocrine Tumors: An AFCE and GTE Cohort Study / N. Christou, M. Mathonnet, S. Gaujoux et al. // World Journal of Surgery. -2019. - Vol. 43, № 11. - P.2856-2864. doi:10.1007/s00268-019-05107-7.

54. Colak, S. Targeting TGF-beta signaling in cancer / S. Colak, Dijke P. Ten // Trends Cancer. - 2017. - Vol. 3, № 1. - P. 56-71.

55. Cortes, E. GPER is a mechanoregulator of pancreatic stellate cells and the tumor microenvironment / E. Cortes, M. Sarper, B. Robinson et al. // EMBO Rep. - 2019. -Vol. 20, № 1. - P. 46556. doi: 10.15252/embr.201846556.

56. Cummings, K.M. E-cigarettes and cancer patients / K.M. Cummings, C.M. Dresler, J.K. Field et al. // J Thorac Oncol. - 2014. - № 9. - P. 438-441.

57. Danza, K. MiR-578 and miR-573 as potential players in BRCA-related breast cancer angiogenesis / K. Danza, S. De Summa, R. Pinto et al. // Oncotarget. - 2015. - № 6. - P. 471-483. doi : org/10.18632/oncotarget.2509.

58. Dasari, A. Phase I study of the anti-IGF1R antibody cixutumumab with everolimus and octreotide in advanced well-differentiated neuroendocrine tumors / A. Dasari, A. Phan, S. Gupta et al. // Endocrine-Related Cancer. - 2015. - № 22. - P. 431441.

59. Davi', M.V. Prognostic factors in ectopic Cushing's syndrome due to neuroendocrine tumors: a multicenter study / M.V. Davi', E. Cosaro, S. Piacentini et al. // Eur J Endocrinol. - 2017. - Vol. 176, № 4. - P. 453-461. doi:10.1530/EJE-16-0809.

60. David, C.J. Contextual determinants of TGFbeta action in development, immunity and cancer / C.J. David, J. Massague // Nat Rev Mol Cell Biol. - 2018. - Vol. 19, № 7. - P. 419-435.

61. Davis, G.E. Endothelial extracellular matrix biosynthesis, remodeling, and functions during vascular morphogenesis and neovessel stabilization / G.E. Davis, D.R. Senger // Circ. Res. - 2005. - № 97. - P. 1093-1107. doi: 10.1161/01.RES.0000191547.64391.e3.

62. de Lignières, B. Androgen replacement therapies for postmenopausal women / B. de Lignières // Erkkola R, editor. The menopause. - 2006. - P. 197-210.

63. Del Chiaro, M. Early detection and prevention of pancreatic cancer: is it really possible today? / M. Del Chiaro, R. Segersvärd, M. Lohr, C. Verbeke // World J Gastroenterol. - 2014. - № 20. - P. 12118-12131.

64. Demir, I.E. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer / I.E. Demir, C. Jäger, A.M. Schlitter et al. // Ann Surg. - 2018. - № 268. - P. 1058-1068.

65. Dillon, J.S. Yaney GC, Zhou Y, Voilley N, Bowen S, Chipkin S, Bliss CR, Schultz V, Schuit FC, Prentki M, Waxman DJ, Corkey BE. Dehydroepiandrosterone sulfate and beta-cell function: enhanced glucose-induced insulin secretion and altered gene expression in rodent pancreatic beta-cells / J.S. Dillon, G.C. Yaney, Y. Zhou et al. // Diabetes. - 2000. - Vol. 49, № 12. - P. 20122020. doi: 10.2337/diabetes.49.12.2012.

66. Douglas, J.B. Serum IGF-I, IGF-II, IGFBP-3, and IGF-I/IGFBP-3 molar ratio and risk of pancreatic cancer in the prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial / J.B. Douglas, D.T. Silverman, M.N. Pollak et al. // Cancer Epidemiol Biomark Prev. - 2010. - Vol. 19, № 9. - P. 2298-2306. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-10-0400.

67. Duell, E.J. Environmental Determinants of Exocrine Pancreatic Cancer / E.J. Duell, P.M. Bracci, E.A. Holly // Toxicology of the Pancreas. - 2006. - P. 395-422.

68. Eelen, G. Endothelial cell metabolism in normal and diseased vasculature / G. Eelen, P. de Zeeuw, M. Simons, P. Carmeliet // Circ. Res. - 2015. - № 116. - P. 12311244. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.302855.

69. Eser, S. Oncogenic KRAS signalling in pancreatic cancer / S. Eser, A. Schnieke, G. Schneider, D. Saur // Br J Cancer. - 2014. - Vol. 111, № 5. - P. 817-822.

70. Estrella, J.S. Expression of oestrogen-induced genes and oestrogen receptor ß in pancreatic neuroendocrine tumors: implications for targeted therapy / J.S. Estrella, L.T. Ma, D.R. Milton et al. // Pancreas. -2014. - № 43. - P. 996- 1002.

71. Fabregat, I. TGF-beta signaling in cancer treatment / I. Fabregat, J. Fernando, J. Mainez, P. Sancho // Curr Pharm Des. - 2014. - Vol. 20, № 17. - P. 2934-2947.