Морфофункциональная характеристика повреждений костей при минно-взрывных отрывах голени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Леманн Харальд

• Леманн Харальд
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Леманн Харальд

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Минно-взрывная травма — актуальная проблема военно-полевой хирургии.

1.2. Механогенез и морфофункциональная характеристика повреждений органов и тканей при минно-взрывных ранениях. ^

1.3. Структура повреждений органов и тканей при подрывах на минах.'.

1.4. Основные подходы к изучению патоморфологии огнестрельных и минно-взрывных переломов костей.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика материала и структура исследования.

2.2. Экспериментальные модели и методы функционально-морфологических исследований.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ПРИ ПОДРЫВАХ НА ПРОТИВОПЕХОТНЫХ МИНАХ

3.1. Общая характеристика пострадавших при подрывах на противопехотных минах и принципы их хирургического лечения.

3.2. Клинико-рентгенологическая характеристика повреждений костей у раненых с минно-взрывными отрывами и размозже-ниями стопы и голени.

ГЛАВА 4. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ МИННО-ВЗРЫВНЫХ ОТРЫВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА АНАТОМИЧЕСКИХ ОБЪЕКТАХ

Особенности формирования переломов костей голени при контактных подрывах под передним отделом стопы.

4.2. Характеристика переломов костей голени при контактных минных подрывах под задним отделом стопы.

ГЛАВА 5. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОСТЯХ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ У ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ

5.1. Общеметодические аспекты и направление функциональных и патоморфологических экспериментальных исследований.

5.2. Динамика патоморфологических и регенераторных изменений в костях тазовой конечности собак в процессе заживления культи голени.

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфофункциональная характеристика повреждений костей при минно-взрывных отрывах голени»

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В череде глобальных проблем XX века, таких как мировые и гражданские войны, десятилетиями не затухающие межэтнические, межконфессиональные и другие вооруженные конфликты, остро встали проблемы природных, антропогенных и техногенных катастроф на земле и под землей, в воздухе и под водой с гибелью и увечьем десятков миллионов людей (В.М.Шаповалов и соавт., 2001). В таких ситуациях наиболее частым и решающим поражающим фактором являются взрывы различного происхождения. Нестабильность во внутриполитической жизни многих государств, рост напряженности в обществе и сохранение тенденций решать проблемы различного масштаба силовыми методами, к сожалению, сохраняются и в начале XXI века. Все это вместе взятое не добавляет оптимизма относительно ближайшего будущего минно-взрывной травмы, которая остается актуальной проблемой, как военно-полевой хирургии, так и травматологии мирного времени.

Вместе с тем, несмотря на выход крупных монографий, посвященных этой проблеме (Л.Н.Бисенков,1993; А.А.Нечаев и соавт. 1994; 2002; Н.В.Рухляда и соавт. 2001; В.М.Шаповалов и соавт. 2001 и др.), многие стороны механизма МВТ и морфологии взрывных ран остаются неизученными. Если общая теория поражения человека факторами взрыва противопехотных мин в целом сформулирована (Н.Ф.Фомин, 1994), то детали хирургической анатомии местных, сочетанных и т. н. «дистантных» повреждений органов и тканей, имеющие практическое значение, раскрыты далеко не полностью. Так, например, особенности механизмов, патоморфологии и последующих анатомо-физиологических изменений при взрывных переломах костей, при «минных» отрывах конечностей остаются вовсе неизученными. Все это не позволяет нацеливать хирургов на рациональную технику обработки взрывных ран с переломами костей, которая исходила бы из понимания особенностей первичных и вторичных изменений в костях, появляющихся у пострадавших при подрывах на минах или взрывах других боеприпасов эквивалентной мощности.

В последнее время в литературе активно ведется дискуссия о возможностях и преимуществах сберегательной хирургической тактики при тяжелых огнестрельных и взрывных переломах костей в связи с приближением этапа специализированной помощи к очагу санитарных потерь (Е.К.Гуманенко, 2002,2006; В.М.Шаповалов, 2004; В.К.Николенко, 2006; Н.А.Ефименко, 2006). Вместе с тем, внедрение в практику сберегательной ПХО и экономных первичных ампутаций имеет следствием рост первичных и вторичных дефектов конечностей, сопровождающихся остеомиелитом (Н.И.Нелин и соавт., 2006). Все это выдвигает необходимость ясных представлений о механизме, особенностях морфологии минно-взрывных повреждений костей и суставов, знании закономерностей развития вторичных нарушений в костной ткани, потенциальных возможностях остеорегенера-ции. Именно такие данные позволят выполнить раннюю исчерпывающую специализированную травматологическую помощь в сочетании со сберегательной тактикой по отношению к костно-мышечной ране.

Все изложенное явилось для нас побудительным мотивом к проведению прикладного клинико-рентгенологического, морфологического и экспериментального исследования, ЦЕЛЬЮ которого явилось изучение пато-морфологических особенностей переломов костей при минно-взрывных отрывах стопы и голени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить основные виды, патоморфологические и рентгеноанатоми-ческие особенности переломов костей стопы и голени у пострадавших при подрывах на противопехотных минах.

2.Исследовать закономерности формирования переломов костей голени путем моделирования на биообъектах (трупах) различных вариантов контактного подрыва на противопехотных минах.

3.Оценить тяжесть, распространенность, характер, а также степень обратимости первичных и вторичных нарушений в костях при моделировании минно-взрывных ранений на крупных животных (собаках).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые описываются специфические микроскопические признаки первичных ударно-волновых повреждений ведущих структурных элементов компактной и губчатой костной ткани,, ряд которых носит патог-номоничный характер и может быть использован для диагностики, ретроспективного анализа и идентификации воздействия> факторов взрыва на кости. Предложена новая классификация уровней (зон) минно-взрывного повреждения костей, отражающая особенности воздействия факторов контактного минного взрыва на кости и детально показано> макро- и; микроскопическое строение взрывного перелома диафизарных и метаэпифизарных отделов костей.

С прогностических позиций изучена судьба контузионных и коммоци-онных повреждений основных структурных элементов кости как органа на разном удалении от места отрыва конечности. Впервые описана морфология и гистотопография некробиотических процессов в костях, перенесших взрывную травму, а также закономерности отторжения концевого костного секвестра в культе конечности.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ;

Знание закономерностей разрывного, контузионного и коммоционно-го воздействия на кости конечностей при контактных подрывах на противопехотных минах и взрывных устройствах близкой мощности, а также порядка и зональности развития обратимых и необратимых изменений в костях имеют принципиальное значение для обоснования техники обработки костной культи при ампутациях или хирургической обработки взрывных ран конечностей, формирования программы лечебных и реабилитационных мероприятий у пострадавших. Показаны высокая диагностическая ценность и возможности прижизненных методов исследования микроциркуляторного русла костей и их связь со структурными изменениями в костях, с одной стороны, и сосудистыми изменениями в окружающих тканях, с другой. Оценены возможности стандартных и специальных (с прямым увеличением) рентгенологических исследований культей конечностей при выборе объема их усечения во время ампутации. Разработан алгоритм микроскопических исследований костной ткани на предмет выявления ударно-волновых повреждений основных ее элементов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Тяжесть, характер и морфологические особенности переломов костей \ голени, возникающих при минно-взрывных отрывах и размозжениях конечностей, определяются, в первую очередь, отношением центра взрыва к продольной оси голени о

Все первичные патоморфологические изменения в костях и непосредственно прилегающих к ним параоссальных тканях могут быть сведены к нескольким качественно различающимся между собой зонам (уровням):

1) взрывного распыления костей и полного анатомического дефекта;

2) взрывного раздробления костей с большей или меньшей их фрагментацией и тотальным скелетированием осколков и отломков;

3) ударно-волнового ушиба кости с образованием трещин, редко -крупных осколков с очаговым или сегментарным их скелетированием;

4) ударно-волнового сотрясения кости и отдаленных ротационных или аб-(ад)дукционных переломов.

3. Характерными патоморфологическими проявлениями ударно-волновых поражающих эффектов (расщепляющих, кавитационных, инерци-альных и пр.) являются отслоения надкостницы и эндоста, расщепление наружных и внутренних генеральных пластин кортикального слоя диафиза, расширение просвета гаверсовых и фолькмановских каналов, нарушение цементации межуточного вещества остеонов, появление пустот в компактной костной ткани.

4. Наибольшую устойчивость органных сосудисто-нервных образований и источников регенерации костной ткани при любом уровне отрыва голени имеют проксимальные эпиметафизарные отделы берцовых костей. Разные потенциальные возможности восстановления трофики и регенерации костной ткани по протяжению разрушенного сегмента конечности должны приниматься во внимание при выборе уровня и способа его ампутации.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований доложены на Международной конференции, посвященной 10-летию. ассоциации санитарных врачей Европы (г. Ульм, ФРГ, 2002), на международной научной конференции «АРМОР -2003» (медико-биологические и технические проблемы при проведении боевых, спасательных и антитеррористических операций) (СПб, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора И.Д.Кирпатовского (Москва, 2002), на 36-м Международном конгрессе по военной медицине (СПб, 2005), на Всероссийской конференции, посвященной 100-летию профессора А.Н.Максименкова (СПб, 2006), на 12-й, 13-й Всероссийских конференциях молодых ученых-морфологов (СПб, 2004, 2005). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, содержит 7 таблиц и 35 рисунков. Список литературы включает 176 отечественных и иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Леманн Харальд

ВЫВОДЫ

Тяжесть, характер и морфологические особенности переломов костей голени, возникающих при минно-взрывных отрывах и размозжениях конечностей, определяются, в первую очередь, отношением центра взрыва к продольной оси голени. При подрывах мин под передними отделами стопы разрушения костей голени ограничиваются, главным образом, областью голеностопного сустава в виде взрывных раздроблений пяточной и таранных костей, отрывных или отклоняющих переломов лодыжек и тяжелых контузион-ных повреждений дистальных эпиметафизарных зон берцовых костей. Подрывы мин под задними отделами стопы сопровождаются значительно более тяжелыми разрушениями костей голени и окружающих тканей - костными дефектами на протяжении средней трети голени, тяжелыми контузионными повреждениями механических костных структур и органных сосудисто-нервных образований вплоть до суставной щели коленного сустава с включением в область поражения дистальной эпиметафизарной зоны бедренной кости.

Все первичные патоморфологические изменения в костях и непосредственно прилегающих к ним параоссальных тканях могут быть сведены к нескольким качественно различающимся между собой зонам (уровням):

1) ВЗРЫВНОГО РАСПЫЛЕНИЯ КОСТЕЙ и полного анатомического дефекта, нередко — с частичным сохранением костей разрушенной зоны в виде фрагментов, фиксированных на концах отсепарованных сухожилий, фасций и апоневрозов;

2) ВЗРЫВНОГО РАЗДРОБЛЕНИЯ КОСТЕЙ с большей или меньшей их фрагментацией и тотальным скелетированием осколков и отломков;

3) УДАРНО-ВОЛНОВОГО УШИБА КОСТИ с образованием трещин, редко - крупных осколков с очаговым или сегментарным их скелетированием;

4) УДАРНО-ВОЛНОВОГО СОТРЯСЕНИЯ КОСТИ и отдаленных ротационных или аб-(ад)дукционных переломов, топологически не связанных с очагом основных разрушений.

По своему происхождению механические повреждения опорных костных структур, костного мозга и органных сосудисто-нервных образований в первой и второй зонах представляют собой разную степень бризантного (дробящего) действия на органы и ткани взрывных газов сверхвысокого давления, в третьей и четвертой - ударно-волнового, с последующей деформацией и ускорением сегментов. Характерными патоморфологическими проявлениями ударно-волновых поражающих эффектов (расщепляющих, кавита-ционных, инерциальных и пр.) являются отслоения надкостницы и эндоста, расщепление наружных и внутренних пластин кортикального слоя диафиза, расширение просвета гаверсовых и фолькмановских каналов, нарушение цементации межуточного вещества остеонов, появление пустот в компактной костной ткани.

Травматические последствия взрывного воздействия на кости определяются, в основном, в течение ближайших суток после подрыва. Все костные структуры в пределах зон мелких и крупных осколков, а также, часть диафизов костей сохранившейся культи голени, в первую очередь, в зоне циркулярного отслоения надкостницы и тяжелой контузии прикостных мышц, подвергаются некрозу (вся 2-я зона и часть 3-й). Протяженность формирования концевого секвестра в поврежденном диафизе и уровень его демаркации определяются возможностями восстановления внутрикостного коллатерального кровообращения, которые напрямую зависят от объема первичных разрушений голени.

Наибольшую устойчивость органных сосудисто-нервных образований и источников регенерации костной ткани независимо от уровня отрыва голени имеют проксимальные эпиметафизарные отделы берцовых костей. При дистальных отрывах голени полностью обратимыми оказываются также нарушения макро- и микрогемоциркуляции в проксимальной части диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Неодинаковые возможности восстановления трофики и регенерации костной ткани по протяжению разрушенного сегмента конечности должны приниматься во внимание при выборе уровня и способа его усечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди пострадавших от контактных минных подрывов следует выделять относительно более тяжелую группу, у которых центр взрывного устройства оказался под задними отделами стопы и относительно менее тяжелую - при подрывах передним отделом стопы.

2. Целенаправленная ревизия повреждений тканей конечности должна исходить из особенностей механизма контузионной травмы, а именно - основная. степень ударно-волновых повреждений приходится на параоссаль-ные и паравазальные структуры. Напротив, покровные ткани и поверхностные слои разрушаемого сегмента конечности получают сравнительно меньшую степень повреждений. В костях голени и бедра максимальные повреждения концентрируются по наружной и внутренней поверхностям кортикального слоя.

3. Ряд выявленных макро- и микроскопических признаков нарушения целостности костей могут быть маркерами высокоэнергетического ударно-волнового воздействия на ткани, главным образом, по принципу «расщепляющего» эффекта, что может быть использовано для идентификации взрывного механизма повреждений костей, а именно:

1) полуциркулярные или тотальные отслоения надкостницы, в т.ч. с мышцами, имевшими фиксацию к костям в поврежденной зоне;

2) видимые только микроскопически продольные расщепления наружных и внутренних пластин кортикального слоя диафиза и костных балок;

3) отслоения эндоста, выстилающего костные балки и кортикальный слой диафиза со стороны костномозговой полости;

4) микродробление компактной костной ткани (кортикального слоя диафиза и костных балок) с нарушением цементации межуточного вещества между остеонами и появлением оптических пустот, которые не определяются при внешнем осмотре кости и при рентгенографии;

5) расширение просвета гаверсовых каналов, внутренние радиальные разрывы некоторых артерий костно-мозговой полости с нарушением целостности внутренних слоев сосудистой стенки при сохранении адвентициаль-ной оболочки и наружной эластической мембраны.

4. Наибольшую диагностическую ценность в определении объема необратимых повреждений тканей, в т.ч. в планировании уровня опила кости при ампутации конечности, представляют ангиографические исследования и внутриартериальное окрашивание тканей поврежденной конечности красителями типа димифена голубого. Существует возможность одномоментного производства этих исследований, что существенно повышает точность оценки степени жизнеспособности тканей. Диагностическая ценность стандартных рентгенологических исследований, а также рентгенографии с прямым увеличением изображения сохраняется только в тех случаях, когда зона кон-тузионных повреждений костей представлена областью мелких и крупных осколков, а также трещин, что встречается не часто.

5. При выполнении ампутации конечности или хирургической обработке взрывных ран следует учитывать разные потенциальные возможности обратного развития первичных (взрывных) и вторичных (циркуляторных) нарушений в костях на разных уровнях от места отрыва. Наибольшую устойчивость органных сосудисто-нервных образований имеют проксимальные эпиметафизарные отделы костей культи голени при любом уровне ее отрыва. Наряду с этим при дистальных отрывах и размозжениях голени на уровне голеностопного сустава или нижней ее трети полностью обратимыми оказываются также повреждения диафиза болыпеберцовой кости, снабжаемые восходящей (ретроградной) ветвью a. nutricia, благодаря развитию внут-рикостного коллатерального кровообращения в ее бассейне.

6. При разработке средств индивидуальной противоминной защиты ног, наряду с другими техническими возможностями уменьшения тяжести травмы (увеличение расстояния, установка экранов, поглощающих след и др.), перспективным направлением может стать создание устройств с вынесением точек опоры тела за пределы продольных осей голени, что может существенно уменьшить тяжесть травмы в случаях непрогнозируемого минного подрыва.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Леманн Харальд, 0 год

1. АвтандиловГ.Г. Медицинскаяморфометрия. Руководство. — М.:Медицина, 1990.-384 с.

2. Ампутации, и реконструктивно-восстановительные операции на верхних и нижних конечностях. М.: ЦНИИПП, 1991 г.-21 с.

3. Ампутации на войне //Информационный; бюллетень по вопросам военно-медицинской службы иностранных армий. Л.: ВМедА, 1989 г. - №79 - С. 3 -11.

4. Ампутации нижних конечностей при тяжелых механических повреждениях, сопровождающихся шоком. Л.: ЛенНИИСП, 1987 - 20 с.

5. Апин КВ. Экспериментальное изучение красителя «Кислотный ярко-голубой 3» и применение его для определения жизнеспособности тканей; при глубоких ожогах: Дис. канд. мед. наук. Рига, 1968. —167 с.

6. Бабоша В. А. О хирургической тактике при отрывах и размозжениях конечностей // Ортоп. травмат. и протез. -1979 № 2; - С. 19 - 23.

7. Балябин А.А. Закрытые повреждения и ранения конечностей // Патологическая анатомия боевых повреждений и их осложнений / Под ред. А.К.Агеева. -Л., 1981.-С. 107-124.

8. Белоусов А.Е. Особенности огнестрельных диафизарных переломов костей голени, нанесенных высокоскоростными ранящими снарядами, и способы фиксации костных отломков (экспериментально-клиническое исследование): Дис. канд.мед. наук. — Л., 1976; —175 с.

9. Бисенков Л.Н., Гуманенко Е.К. Хирургическая тактика при минно-взрывных ранениях//Весгт хир. 1990; - Т. 145. - № 10. - С. 51 - 65.

10. Бисенков Л. Н., Тьшянкин Н. А. Особенности оказания хирургической помощи пострадавшим с минно-взрьшньши ранениями в армии Республики Афганистан // Воен. мед. журн. -1992. - № 1 - С.19 - 22.

11. Бисенков Л. Н., Гуманенко Е. К. Общие особенности интенсивной терапии ихирургической тактики // Хирургия минно-взрывных ранений. СПб., 1993 г., С. 137- 148.

12. Брюсов П. Г. Значение опыта медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане для развития военно-полевой хирургии // Воен. мед. журн. -1992 - № 4 - 5. - С. 18 - 22.

13. Брюсов П. Г., Артемов В. А., Серегин В. И., Курицин А. Н. Волновые процессы в живых тканях и их роль в поражающем эффекте современного стрелкового оружия.// Воен. мед. журн. - 1995 г. - № 9.- С. 22 - 25.

14. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. М.: ГОЭТАР, 1996. - 128 с.

15. Брюсов П. Г., Хрупкин В. И. Современная огнестрельная травма // Воен. -мед. журн. -1996 г.-№ 2. С. 23 - 27.

16. Величко М. А. Недостатки в оказании медицинской помощи раненым в догоспитальном периоде: паталогоанатомические аспекты // Воен. мед. журн. -1992 - № 4 - 5. - С. 39 - 43.

17. Гирголав С.С. Огнестрельная рана. Л., ВмедА, 1956 - 331 с.

18. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутации // Изд. Медицина. Л., 1967 -202 с.

19. Гололобов В.Г. Регенерация костной ткани при заживлении огнестрельных переломов / В.Г.Гололобов. СПб.: Петербург - XXI век, 1997. -160 с.

20. Гололобов В.Г. Костная ткань. Гистофизиология и регенерация: Лекция для клинических ординаторов, курсантов и слушателей ФПВ, студентов ФПГВ / В.Г.Гололобов, А.К.Дулаев, Р.В.Деев. СПб.: ВмедА, 2003. - 35 с.

21. Горчанинов О.Н., Кейер А.Н., Рожков А.В., Щербина К.К. Ампутация и реампутация конечностей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений с учетом современного протезирования // Современная огнестрельная травма. СПб.: «Бионт», 1998. - С. 60 - 61.

22. Грицанов А.И., Мусса М., Миннуллин И.П., Рахман М. Взрывная травма. -Кабул: изд. МОРА, 1987 С. 165.

23. Грицанов А.И., Фомин Н.Ф. Хирургическая анатомия минно-взрывных ранений конечностей // Вестн. хир. 1991 - № 3. - С. 153.

24. Грицанов А.И., Рыбаченко П.В., Фомин Н.Ф. и др. Нейро-дистрофические расстройства при минно-взрывной травме и возможности их коррекции // Воен. мед. журн.-1993. - № 1-С. 31 - 39.

25. Гуженко Г.Н. Поражение конечностей фугасной противопехотной миной // Докл. на 4-ой конференции госпиталей ФЭП-50. Л., 1943 - С. 106 - 110.

26. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века // Воен. мед. журн. - 2001. - Т. 322, № 10. - С. 15 - 31.

27. Гуревич С.В. Анализ рентгеновских данных при повреждении стоп противопехотной миной // Докл. на 4-ой конференции госпиталей ФЭП-50. Л., 1943 -С. 97- 105.

28. Давыдовский И.В. Классификация и схема течения огнестрельных ран // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941- 1945 г. г. М., 1952. - Т. 34. - С. 112 -117.

29. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека: Морфологический и общепатологический анализ: в 2 т. М.: Изд-во АМН СССР, 1952 - 1954. Т. 1. -1952.-360 е.; Т. 2. - 1954. - 468 с.

30. Давыдовский И.В. Травма как биологическая проблема // Проблема травмы // Тр. XI сессии общего собрания АМН СССР. М., 1960. - С. 7 -15.

31. Давыдовский И.В. Общая патология человека. 2 изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1969. - 611 с.

32. Дедушкин B.C., Артемьев А.А., Шаповалов В.М., Белоусов А.Е. Особенности техники ампутации при минно-взрывных ранениях голени // Вестн. хир. -1990.-№7.-С. 156-157.

33. Дедушкин B.C., Артемьев А.А. Спорные вопросы ампутаций голени на войне // Тезисы докл. на респ. научно-пракг. конф., Ленинград, 26 ноября 1990.Л., 1990.-С.34-36.

34. Дедушкин B.C., Косачев И.Д., Ткаченко С.С., Шаповалов В.М. Оказание медицинской помощи и объем лечения пострадавшим с взрывными повреждениями//Воен. мед. журн. - 1992.-№ 1. С. 13 - 18.

35. Дедушкин B.C., Фаршатов М.Н., Шаповалов В.М. Взрывные повреждения конечностей // Труды Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Т. 236. - СПб.: ВмедА, 1994. - С. 145 -186.

36. Демьянов В.М., Балакина B.C., Кейер А.Н. и др. Хирургическая тактика при ампутациях нижних конечностей по поводу травм и первичное протезирование. Методические рекомендации. Д., 1987. -18 с.

37. Долинин В.А., Бисенков Н.П. Операции при ранениях и травмах. — СПб.: Фолиант, 2005. 192 с.

38. Дубровин И.А. Судебно-медицинская оценка огнестрельных переломов плоских костей: Автореф. Дис. д-ра мед. наук / И.А. Дубровин. СПб., 2006. -28 с.

39. Дыскин Е.А. Современные представления о механизме огнестрельных ранений // Воен. мед. жури. - 1972. - № 11. - С. 19 - 24.

40. Ерюхин И.А., Алексеев А.В., Чернов Э.В. и др. Организация медицинской помощи на этапах эвакуации при взрывных травмах М.: ЦВМУ МО СССР, 1987.- 17 с.

41. Ерюхин И.А. О хирургической обработке огнестрельных ран // Воен. -мед. журн. 1992. - № 1. - С. 25 - 28.

42. Ерюхин И.А., Хрупкин В.И., Самохвалов И.М. Лечение сочетанных огнестрельных и взрывных повреждений на этапах медицинской эвакуации // Воен. мед. журн. - 1992. - № 4 - 5 - С. 45 - 49.

43. Санкт-Петербург, 26 28 октября 2006 г. - СПб.: «Человек и здоровье», 2006. -С. 182.

44. Зайцева К.К., Величко М.А., Нечитайло В.А. Патоморфологический аспект современной боевой травмы // Воен. мед. журн. - 1994. - № 10. - С. 45 - 49.

45. Зубарев П.Н., Епифанов М.В., Крылов К.М., Бадиков В.Д. Особенности течения гнойных осложнений огнестрельных ран в Афганистане и нерешенные вопросы их профилактики и лечения // Воен. мед. журн. - 1992. - № 4 -5. - С. 52 - 54.

46. Исаков В.Д., Бабаханян Р.В., Магышев А.А. и др. Судебно-медицинская экспертиза взрывной травмы. СПб.: Изд-во СпбГУ, 1997. -118 с.

47. Кейер А.Н., Цыбин Ю.Н., Гальцева И.В. и др. Ампутации нижних конечностей при тяжелых механических повреждениях, сопровождающихся шоком / Методические рекомендации. Л., 1987. - 20 с.

48. Клочков Н.Д., Сидорин B.G., Рогачев М.В., Тимофеев И.В. Патологическая анатомия взрьгеной травмы // Взрывные поражения. СПб.: ВМедА, 1994. -С. 227-253.

49. Кондрашин Н.И. Ампутация конечностей с позиций современного протезирования // Ортоп. травм, и протез. 1979. - № 1. -С. 1 - 7.

50. Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутации конечностей и первичное протезирование. М.: Медицина, 1984. -160 с.

51. Косачев И.Д., Ткаченко С.С., Дедушкин B.C., Шаповалов В.М. Взрывные повреждения //Воен. мед. журн. - 1991. - № 8 - С. 12 - 18.

52. Липин А.Н. Анатомо-физиологическое обоснование сберегательных методов ампутации голени при минно-взрывных ранениях. Дисс . канд.мед. наук.-СПб., 1997.-153 с.

53. Липин А.Н. Экспериментальное обоснование сберегательных методов ампутации голени при минно-взрывных ранениях // Современная огнестрельная травма. СПб.: «Бионт», 1998. - С. 38 - 39.

54. Лурье Я.И. Ортопедические требования к лечению минных стоп // Докл. на 4-ой конференции госпиталей ФЭП-50. Л., 1943. - С. 60 - 63.

55. Лыткин М.И., Зубарев П.Н. Огнестрельная рана // Вестн. хир. 1995. - Т. 154, №1.-С. 67-71.

56. Максименков А.Н. Характеристика анатомических изменений при огнестрельных переломах костей голени // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 г. г. - М., 1952. - Т. 15. - С. 451 - 478.

57. Миннуллин И.П., Грицанов А.И., Беляев А.А., Атои М.О. Возможности гипербарической оксигенации в комплексном лечении пострадавших с минно-взрывными ранениями конечностей // Воен. мед. журн. - 1991. - № 1. - С. 30 -32.

58. Миннуллин И.П., Сидорин B.C. Патоморфологическая характеристика мягких тканей ампутационных культей нижних конечностей при взрывных повреждениях // Огнестрельная рана и раневая инфекция. JL: ВМедА, 1991. -С. 180-181.

59. Молчанов В.И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений от взрыва. -JI: Б.и., 1982.-27 с.

60. Мусса М., Акимов Г.В. Минно-взрывные ранения конечностей // Хирургия минно-взрывных ранений. СПб., 1993. - С. 249 - 256.

61. Найденов А.А. Роль артериальной воздушной эмболии в патогенезе минно-взрывной травмы: Дисс. канд. мед. наук. СПб., 1997. - 152 с.

62. Немытин Ю.В., Кудрявцев В.П. Миронов Г.М., Коновалов В.А. Реабилитация раненых с культями конечностей // Воен. мед. журн. - 1992. - № 4 - 5. -С. 54-56.

63. Нечаев Э.А., Тутохел А.К., Грицанов А.И., Косачев И.Д. Хирургические аспекты уроков войны в Афганистане // Воен. мед. журн. - 1991. - № 8. - С. 7 -12.

64. Нечаев Э.А. Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития военной медицины // Воен. мед. журн. - 1992. - № 1. - С. 5 - 14.

65. Нечаев Э.А., Грицанов А.И. Фомин Н.Ф. Спорные вопросы терминологиипо проблеме боевой хирургической патологии // Воен. мед. журн. - 1993. -№11 -С. 30-35.

66. Нечаев Э.А., Косачев И.Д.Кпассификация и общая характеристика взрывных поражений // Труды Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. — Т. 236. СПб.: Изд-во ВмедА, 1994. - С. 8 - 30.

67. Нечаев Э.А., Грицанов А.И. Фомин Н.Ф., Миннушшн И.П. Минно-взрывная травма. СПб.: Альд, 1994. - 487с.

68. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннушшн И.П., Рухляда Н.В., Фомин Н.Ф., Шаповалов В.М. Взрывные поражения: Руководство для врачей и студентов / Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Э.А. Нечаева. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. - 656 с.

69. Озерецковский Л.Б., Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В. Раневая баллистика. -СПб.: Журнал «Калашников», 2006. 373 с.

70. Повзун С.А., Клочков Н.Д., Рогачев М.В. Патологическая анатомия боевых поражений и их осложнений. СПб.: ВМедА, 2003. - 16 с.

71. Попов В.И. Огнестрельные ранения и повреждение стопы // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 г. г. - М., 1950. - Т. 18.-С. 347-356.

72. Попов В.А., Пожидаев Е.К., Воробьев В.В. Морфофункциональные изменения в тканях, окружающих огнестрельную рану // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1991 - № 5. - С. 42 - 44.

73. Рожков А.В., Татвосов Г.И., Янковский В.М., Лопатков Г.Д. Особенности подготовки и протезирования после ампутации голени протезами с полноконтактными приемными гильзами // Метод, рекомендации. Л, 1986. - 23 с.

74. Рухляда Н.В., Миннуллин И.П., Фомин Н.Ф., Багненко С.Ф. Взрывные поражения на флоте. - СПб.: МОРСАР АВ, 2001. - 312 с.

75. Рухляда Н.В., Миннуллин И.П., Уточкин А.П., Суровикин ДМ. Специфиче-; ские особенности ран на Военно-морском флоте.---СПб.: МОРСАР АВ,2003.-192 с.

76. Смольяников А.В., Чалисов И.А. Боевая механическая травма // Патологическая анатомия боевой травмы. М.: Воениздат, 1960. - С. 25 - 29.

77. Смольяников А В. Ранения конечностей // Патологическая анатомия боевой травмы. М.: Воениздат, 1960. - С. 53 - 55.

78. Сохиев О.Т. Дистантные повреждения колениош сустава при минно-взрывных отрывах и разрушениях голени (клинико-морфологическое и экспериментальное исследование).: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Т. Сохиев.-СПб., 1998.-20 с.

79. Степанова А.А. Определение жизнеспособности тканей прижизненным окрашиванием при механических повреждениях конечностей: Дис. . канд.мед. наук.-Рига ,1986. -194 с.

80. Ткаченко С.С., Грицанов А.И., Мусса М. и др. Переломы и разрушения стопы при минногвзрывных повреждениях // Актуальные вопросы военной медицины ДРА. Кабул, 1985. - С. 109 - 113.

81. Ткаченко G.G., Евдокимов А.Е. Принципы диагностики и лечения: пострадавших с множественными переломами костей и сочетанными травмами // Методические указания ЦВМУ МО СССР. М., 1988. - 39 с.

82. Ткаченко С.С., Дедушкин B.C., Ерохов А.Н. Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь раненым в конечности // Хирургическая помощь раненым по опыту войны в Республике Афганистан, т СПб., 1993.-98 с.

83. Тутохел А.К., Хабиби В., Мусса М. и др. Минно-взрывная травма; Раневая инфекция. Кабул, 1987. - С. 101 - 104.

84. Фомин Н.Ф., Грицанов А.И., Попов В.А. и др. Клинико-морфологическая характеристика минно-взрывных отрывов нижних конечностей // Воен. -мед. журн. 1992. -№1. - С. 22 - 25.

85. Фойрн Н.Ф. Механогенез повреждений органов и тканей при минно-взрывных отрывах нижних конечностей // Воен. мед. журн. - 1994. - № 5. -С. 12-16.

86. Фомин Н.Ф. Коллатеральное кровообращение^ и регенераторные возможноста раны при травме сосуцов и мягких тканей бедра: Автореф. дисд-рамед. наук. СПб., 1996. - 36 с.

87. Фридкин В.Я., Козырев Н.И. Закрытие повреждения костей стопы и голени при взрывах противопехотных мин // Военно-морской врач 1942. - № 5 - 6. -С. 67 -71.

88. Хирургия минно-взрывных ранений / Под ред. Л.Н.Бисенкова. СПб:, 1993 -320 с.

89. Хоминец В.В. Замещение дефектов мягких тканей лоскутами с осевым типом кровоснабжения при открытых (огнестрельных) переломах костей голени (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. канд. мед. наук.-СПб., 1997.-25 с.

90. Хрупкин В.И. Принципы лечения раненых с множественными и сочетанны-ми огнестрельными ранениями. Особенности лечения раненых по опыту войны в Республике Афганистан // Труды ВМедА им. С.М. Кирова. СПб., 1992.-Т.231.-С.26-34.

91. Цыбуляк Г.Н. Некоторые итоги изучения боевой хирургической патологии // Воен. мед. журн. -1992. - № 4 - 5. - С. 49 - 51.

92. Чернов Э.В. Течение и лечение тяжелых огнестрельных ранений в условияхжаркого климата и горно-пустынной местности Афганистана: Дис. д-ра мед. наук. Л., 1989. - 337 с.

93. Черныш А.В. Особенности минно-взрывной травмы при подрывах на мелководье (экспериментальное исследование): Дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1995.-126 с.

94. Шаповалов В.М. Взрывные повреждения конечностей. Обоснование и внедрение индивидуальных средств защиты ног военнослужащих (клинико-экспериментальное исследование). Дис. д-ра мед. наук. Л., 1989. - 316 с.

95. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. СПб.: МОР-САР АВ, 2000. - 144 с.

96. Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Сорокин А.А., Большаков О.В. Взрывные поражения при техногенных катастрофах и террористических актах. СПб.: МОРСАР АВ, 2001. - 224 с.

97. Aulong J. Considerations sur les amputations en chirurgie de guerre: Enseigne-ments tire de la compagne du Tonkin, 1953 1954 // Rev. Corps Sante Milit. -1955. - Vol. 11, № 3. - P. 337 - 364.

98. Baumgartner R. und Botta P. Amputation und Protesenversoorgung der unteren Extremitad // Ferdinand Enke Verlag Stuttgart. 1989. 303 c.

99. Bellamy R.F., Zajtchuk R. The evolution of wound ballistics: a brief history // Textbook of military medicine. Washington, 1991. - Vol. 5, pt 1. - P. 83 -105.

100. Bohler J., Streli R. DifFerentialdiagnose drittgradier Verbrennungen durch in-travenose Vitalfarbung // Lang. Arch. Klin. Chir. Urg. 1961. - Bd 297, № 5. - S. 504-514.

101. Brismar В., Bergenwald L. The terrorist bomb explosion in Bologna, Italy,, 1980: An analysis of the effects and injuries sustained // J.Trauma. 1982. - Vol. 22, №3,-Р. 216-220.

102. Buchanan N. Mine warfare from a different perspective //Armada international. -1995.-Vol. 19, № 1.-P. 20 32.

103. Buri P. Kriegsverletzungen der Blutgefasse: Massnahmen auf Stufe Sanitatshilf-sstelle und Verbandplatz // Schweiz. Ztschr. Militarmed. -1972. Jg. 49, № 3. - S. 104-113.

104. Caro D., Irving M. The old bailey bomb explosion // Lancet. -1973. Vol. 1, № 7817.-P. 433-435.

105. Chandler J.G, Knapp R.W. Early definitive treatment of vascular injuries in the Vietnam conflict // J.A.M.A. 1967. - Vol. 202, № 10. - P. 960 - 966.

106. Chowshuiy T.K.R. Mine blast injuries and their management in forward areas Armed Forces // Med. J. India. 1974. - Vol. 30, № 3. - P. 167 - 172.

107. Coupland R.M. Technical aspects of war wound excision // Brit. J. Surg. 1989.-Vol. 76, № 3. - P. 663 - 667.

108. Coupland R.M. Amputation for antipersonnel mine of the leg: preservation of the tibial stump using a medial gastrocnemius myoplasty // Ann. Reconstr. Coll. Surg. Engl., 1989. Vol. 71. - P. 405 - 408.

109. Coupland R. M. War wound excision // Br. J. Surg. 1990. - Vol. 77, № 7. - P. 833.

110. Coupland R.M. The role of reconstructive surgery in the management of war wounds //Ann. Reconstr. Coll. Surg. Engl., 1991. Vol.73. - P. 21 - 25.

111. Coupland R.M., Parker P.J., Gray R.G Triage of war wounded: the experience of ICRC // Injury. 1992.- V. 28, № 8. - P. 507 - 510.

112. Coupland R.M. Amputation for war wounds. Geneva: ICRC, 1992. -127 p.

113. Coupland RM. War wounds of limbs. Oxford: Butterworth - Heinemann, 1993.101 p.

114. Cooper G, Maynar R., Cross N. Casualties from terrorist bombings // J. Trauma. -1983. Vol. 23, № 11. - P. 955 - 967.

115. Desaga H. Blast Injuries // German Aviation Medicine in World War П. Washington, US Government Printing Office, 1950. - Vol. 2. - P. 68 - 76.

116. De Wind C.M. Management of missile injuries in a peripheral hospital // Trop.Doet. -1984. Vol. 14, № 4. - P. 157 - 159.

117. Dougherthy PJ. Armoured vehicle crew casualties // Milit. Med. 1990. - V. 155, №9.-P. 417-420.

118. Douglas R. Gunshot and Bomb blast injuries: A review of experience in Belfast // J. Roy Soc. Med. 1982. - Vol. 75. - P. 542 - 545.

119. Dudlay H.A. Some aspects of modern battle surgery. The Vietnam experience // J. Roy Coll. Surg. Edinb. 1973. - Vol. 13, № 1. - P. 67 - 75.

120. Gavande A. Casualties of War military care for the wounded from Iraq and Af-ganistan//N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351, № 24. - P. 2471 - 2475.

121. Graham I., Cooper Ph.D., Robert L. etal. Casualties from terrorist bombing // J. Trauma. 1983. - Vol. 23, № 3. - P. 955 - 967.

122. Golan J., Golan E., Adler J. et al. Plastic surgery and civilian casualties due to terrorist activities //Ann. Plast. Surg. 1982. - Vol. 8, № 5. - P. 359 - 362.

123. Guolian D., Conway H. Dye differentiation of injured tissues in burn injury // Srng. Gyn. Gbst. -1965. Vol. 121, № 1.-P. 3 - 8.

124. Guolian D. The use of bromfenol blue in assay of rheomacrodex effects on flap viability // Plast. Reconstr. Surg. -1967. Vol. 39, № 3. - P. 227 - 233.

125. Hadfield G, Ross J.M., Swan R.H., Drury-White J.M. Blast from high explosive // Lancet. 1940.- Vol. 2, Ж 6112.-P. 478 -481.

126. Hardaway R.M. Wartime treatment of shock // Milit. Med. 1982. - Vol. 147, № 12.-P. 1011 -1017.

127. Hardaway RM. Vietnam Wound analysis // J. Trauma. 1978. - Vol. 18, № 9. - P. 635-643.

128. Hart W. Социальные последствия применения наземных мин // Русский медицинский журнал. 1995. - Т. 2, № 6. - С. 401.

129. Hamit Н. Primary Blast injuries //'bid. Med. Surg. 1973. - Vol. 42, № 3. - P. 14 -21.

130. Home C.F. New role for mine warfare // US Naval Inst. Proc. 1982. - N 1. - P.34

131. Jackson D.S., Batty G.J., Ryan J.M. et al. The Folklands war: Army field surgical experience //Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1983. - Vol. 65, № 5. - P. 281 - 285.

132. Jenny G, Kempf J., Jaeger J.-H., Bitar S. Coloration vitale au bleu de disulfine dans le cure chirurgicale de Tinfection osseuse // Rev. Chir. Orthop. 1977. - Vol. 63, № 6. — P. 531 - 537.

133. Johnson D.E., Crum J.W., Lumjak S. Medical consequences of the various weapons systems used in combat in Thailand // Milit. Med. 1981. - Vol. 146, № 8. - P. 632 - 634.

134. Kennedy T.L., Johnston GW. Surgery of violence: Civilian bomb injuries // Brit. Med. J. 1975. - Vol. 1, № 5954. - P. 382 - 383.

135. Lanz R. Die Beurteilung der Lebensfahing keit Geweben mit einer Vitalwar-baung // Helv. Chir. Acta. -1963. - Bd 30, № 4. - S. 72 - 74.

136. London P.S. Medical lessons from the Folkland Islands Campaign: Report of a meeting of the United services section of the Royal College of surgeons on February 17 and 18,1983 //Bone St. Surg. 1983. - Vol. 65, № 4. - P. 507 - 510.

137. Magnus G Die kompressionstractur des calcaneus als typische seekriegsver-letzung // Deutsch. Zbl. Chir. 1915. - Bd. 134, H. 5 - 6. - S. 569 - 593.

138. Melloir S., Cooper G Analysis of 828 servicemen killed or injured by explosion in Northern Ireland 1970-1984: The hostile action casualty system // Brit. J. Surg. -1989. Vol. 76, № 10. - P. 1006 - 1010.

139. Mennier P.J. Гистоморфометрия кости / P.J.Mennier // Остеопороз. — M. -СПб.: Бином, Невский диалект, 2000. С. 321 - 344.

140. Monden A. et al. Les piedes de mine. A propos de 63 observations // RISSFA. -1986.-T.69,№7-9.-P. 149-151.

141. Nsouli A. War injuries of limbs: basic principles of management // Middle East J. Anastesiol. 1983. - Vol. 7, № 1 - 2. - P. 137 - 140.

142. Ogorkiewiez R. Plague of landmines // International Defense Review. 1995. -№1. - P. 1169

143. Owen-Smith M.S. Explosive blast injury // Rev. Intern. Serv. Sante Armees. -1979. Vol. 52, № 6. - P. 515 - 520.• 163. Phillips Y.Y., Zajtichuk I.T. The management of primaiy blast injury //Textbook of

144. Military medicine. PartL Washington, 1991. Vol; 5. - 1991. - P I, Vol.5. - P. 295 -348. ;

145. Pyper P., Groham W. Analysis of terrorist injuries treated at CrajavanAreaHospi-., tali Northern Ireland 1972 -1980 // Injury.- 1983: Voh 14. ,-P. 322 -338.

146. Radivar H; Management of trauma in Vietnam and imposed Iranian, Iraq wars // Arch.Belg. 1984. - Suppl. - P. 311 - 323.

147. Rosle R Pathology of blast effects // German Aviation Medicine, World War II (The surgeon general, US Dep. of the Air Force). Washington, DG: Government

148. Printing Office. 1950. - Vol. 2, Pt. 14. - P. 1260 - 1273.

149. Ross J.G Lethal legasy //Armed Forses Journal. 1996. - Vol. 133, № 9." - P. 15.

150. Spaccapeli^^D; Indagine statistica sulle lesiom consequenti ad attentati terroristice-, con Larmi esposive // Rass. Intern. Cli. Ter., 1983; Vol; 63, № 16. - P1061 -' 1070. .

151. J 174. Spaccapeli D., Allegra M;, Barneschi I. Le lesion da onda d'urto esplosiva locallizzate: il picae da mine // Giom. Med. Milit.- 1985. An. 135, fasc. 1 - 2. - P. 27 -37.

152. Teich-Alasia S., Massaioli N., Masera N., Masse G Gli scambi umorali negli in-nesti cutanei seguiti con colorasione intravitale endoarteriosa // Min. Chirurg. — 1960.-Vol. 15,№ 11.- P. 1014-1017.

153. Tourette G Combat medicine in Afganistan // Milit. Med. 1990. - V. 155, № 5. -P. 231-232.l