Мочекаменная болезнь: клинико-биохимические аспекты патогенеза, диагностики и лечения» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, доктор наук Сулейманов Сулейман Исрафилович

• Сулейманов Сулейман Исрафилович
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Сулейманов Сулейман Исрафилович

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................4

ГЛАВА I. АКТУАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАТОГЕНЕЗА,

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)............................................................................................26

1.1 Распространенность и эпидемиология мочекаменной болезни.......................26

1.2 Актуальные аспекты этиологии и патогенеза мочекаменной болезни...........31

1.3 Лабораторные технологии в диагностике мочекаменной болезни..................43

1.4 Современные методы лечения мочевых камней................................................49

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ..........................................................58

2.1 Клинико-лабораторная характеристика больных уролитиазом.......................58

2.2 Общая характеристика инструментальных методов обследования

и лечения......................................................................................................................66

ГЛАВА III. НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ...........................................................74

3.1 Клинико-диагностическое значение хроматографии

у больных уролитиазом..............................................................................................74

3.1.1 Хроматографическая оценка течения различных клинических форм мочекаменной болезни...............................................................................................74

3.1.2 Лабораторная оценка уровня гидролитических ферментов у больных уролитиазом.................................................................................................................83

3.1.3 Оценка информативности основных лабораторных параметров..................86

3.2 Клинико-лабораторная оценка патогенетических основ камнеобразования . 88

3.2.1 Определение кислородного статуса, показателей кислотно-основного равновесия и энергозатратного механизма образования сигнального АТФ........90

3.2.2 Значение агрегатометрии в обосновании патогенеза уролитиаза.................93

3.2.3 Феномен «кооперативной чувствительности» и его роль

в прогнозировании тяжести течения мочекаменной болезни................................97

3.3 Клинико-лабораторные особенности течения мочекаменной болезни в аридных зонах............................................................................................................103

3.3.1 Анализ комплекса факторов, влияющих на уровень заболеваемости населения республики Таджикистан мочекаменной болезнью...........................104

3.3.2 Клинико-лабораторные параллели у больных различными формами

уролитиаза..................................................................................................................110

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ УРОЛИТИАЗОМ.......................................................................................................121

4.1 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: определение показаний и энзимологическая оценка результатов лечения.....................................................121

4.2 Рентгенэндоскопические методы лечения мочекаменной болезни, индивидуализация показаний и особенности комбинированного подхода........127

4.3 Особенности определения показаний к проведению сочетанных видеоэндоскопических операций у больных уролитиазом...................................136

4.4 Возможности ретроперитонеоскопии в лечении осложненных форм

мочекаменной болезни.............................................................................................142

ГЛАВА V. МЕТАФИЛАКТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ......................148

5.1 Общие принципы метафилактики мочекаменной болезни с учетом типа нарушения обмена.....................................................................................................151

5.2 Обоснование эффективности современных методов лабораторного контроля при проведении лечебно-профилактических мероприятий

у больных различными формами мочекаменной болезни....................................158

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.......................................................174

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................................................186

Выводы.......................................................................................................................187

Практические рекомендации....................................................................................189

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.......................................................................................191

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.........................................................................................193

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мочекаменная болезнь: клинико-биохимические аспекты патогенеза, диагностики и лечения»»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. В связи с реформированием здравоохранения и реструктуризацией сети больничных учреждений актуальным остается рационализация использования коечного фонда специализированных коек, к которым относятся и урологические, поскольку высокий уровень заболеваемости населения патологией мочеполовой системы увеличивает потребность в госпитализации, оперативном вмешательстве, применении различных методов диагностики и лечения [155].

Мочекаменная болезнь (МКБ) — одно из ведущих урологических заболеваний, нередко склонных к тяжелому течению и рецидивам [4, 15, 22, 51, 52, 69, 92, 149, 225, 261, 270]. В структуре общей урологической заболеваемости МКБ занимает третье место после инфекций мочевых путей и болезней предстательной железы, составляя от 30 до 40% [92].

МКБ имеет высокую медико-социальную значимость, на что указывают высокие показатели заболеваемости [71, 125, 141, 177, 191]. Сохраняя тенденцию к неуклонному росту, ее уровень превышает 10% во многих странах мира [51, 92]. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения в Российской Федерации в 2016 г. показатели заболеваемости МКБ достигали 737,5 человек на 100 тыс. населения, а ее прирост за последние 10 лет превысил 25%.

Рост заболеваемости МКБ присутствует во всех возрастных группах. МКБ характеризуется рецидивирующим течением с частотой возобновления заболевания свыше 60% спустя 3 года после первичной постановки клинического диагноза [62, 92, 225, 238, 243, 261, 264]. Среди всех урологических заболеваний, приводящих к инвалидизации, нефролитиаз занимает четвертое место с долей в 614,4% (из них 76% — лица, имеющие единственную почку), 90% инвалидов являются людьми трудоспособного возраста. В последнее время возрос удельный вес сложных форм уролитиаза (коралловидные и односторонние множественные камни, билатеральные камни почек, камни единственной почки) (45-68%) [92, 104].

Применение в течение последних лет принципов доказательной медицины и

междисциплинарного подхода вывело изучение проблемы этиопатогенеза уролитиаза, разработки методов консервативного лечения и метафилактики рецидивов камнеобразования на качественно новый уровень [22, 46, 54, 66, 71, 88, 99, 123, 131, 145, 194]. Особые успехи были достигнуты в области развития высокотехнологичных инструментальных и инвазивных способов удаления мочевых камней [5, 25, 34, 48, 71, 90, 133, 136, 221, 228]. Тем не менее проблема рецидивного характера течения уролитиаза сохраняет свою актуальность [37, 56, 71, 187, 220, 225].

Прогрессивно ухудшающаяся природно-экологическая ситуация, оказывающая воздействие на организм человека, в совокупности с характером питания, по прогнозу специалистов, способствуют росту заболеваемости МКБ, влияя на эпидемиологию, тяжесть течения патологического процесса и характер осложнений [47, 57, 70, 93, 107, 125, 128, 144, 178]. Способы удаления камня, имеющие лишь технологические различия, в большинстве случаев не устраняют причину их образования.

В современной литературе очень мало работ, посвященных лабораторной диагностике и профилактике рецидивов камнеобразования. Большинство трудов, посвященных данной проблеме, не учитывают современные диагностические возможности. Алгоритм проведения комплексного обследования пациентов с подозрением на МКБ носит непоследовательный характер и не принимает во внимание информативность лабораторных диагностических методов.

При установке диагноза МКБ определяющими являются не только данные о наличии, расположении, конфигурации и размерах камня, но и причины его образования, а также факторы, предрасполагающие к рецидивированию процесса. Персонифицированный подход в обосновании патогенетических механизмов образования камней позволит провести оценку метаболических нарушений у пациентов с МКБ и осуществить коррекцию полученных изменений при проведении метафилактических мероприятий. Другими словами, следует проводить этиопатогенетическую диагностику, что сделает возможным этиологически и патогенетически обоснованное лечения [46, 69, 88].

Несмотря на накопленный опыт, затрагивающий актуальные аспекты развития МКБ, остается малоизученным ряд вопросов, связанных с пониманием причин и патогенеза камнеобразования, представляющих интерес при планировании лечебно-диагностического процесса.

Недостаточность сведений по вышеуказанным вопросам — весьма перспективная и актуальная область научного поиска. Следовательно, необходима разработка и внедрение в практику новых, патогенетически обоснованных и информативных методов диагностики и лечения МКБ.

Степень разработанности темы. Разработка современных методов лечения мочевых камней, в том числе инвазивных, существенным образом снизила интерес к изучению вопросов этиопатогенеза и диагностики МКБ. Тем не менее камнеобразование остается неоднозначным механизмом, являясь результатом сложных и комплексных процессов, протекающих в почках [63, 71, 75, 165, 223, 235, 242, 266].

В основе существующих теорий камнеобразования лежат следующие факторы: концентрация литогенных ионов в моче; дефицит ингибиторов и наличие активаторов кристаллизации, а также значения локальных изменений [70, 71, 75, 137, 165, 194, 217].

В работах Татевосяна А.С., посвященных патогенетическим механизмам почечно-каменной болезни, автор, изучая показатели кислотно-основного состояния (КОС) крови и мочи, указывает на почечно-канальцевый ацидоз как причину возникновения метаболических нарушений у больных уролитиазом [70, 137, 195, 219]. КОС мочи является ведущим фактором в генезе почечных конкрементов, так как степень ионизации литогенных веществ, зависящая о кислотности мочи, определяет степень ее насыщения [35, 137]. Границы растворимости камнеобразующих веществ в моче коррелируют с показателями ее кислотности [7, 175, 212].

При анализе литературы, посвященной вопросам мочевой инфекции, рядом авторов в качестве пускового механизма МКБ отмечено специфическое камнеобразующее действие некоторых микроорганизмов [16, 17, 20, 50, 86, 116, 118,

124, 153, 186, 196, 241, 251, 254, 273]. Достигнут существенный прогресс в понимании процессов, происходящих в ходе адгезии уропатогенных штаммов E. coli к эпителию мочевыводящих путей [186, 237].

Широкое использование высокоинформативных диагностических методов оценки анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей значительным образом дополнило имеющиеся данные о степени влияния местных факторов на процессы камнеобразования. Тем не менее единой концепции литогенеза не существует, что сохраняет актуальность данного вопроса.

В основе консервативной терапии уролитиаза лежит нормализация биохимических показателей мочи, что способствует эффективности проводимого лечения. Однако для предотвращения риска рецидивного камнеобразования необходимо лечебно-профилактическую тактику основывать не только на данных рутинного обследования, но и на результатах универсального скрининга, позволяющего определить патогенетически значимые исследуемые параметры и прогнозировать развитие патологического процесса, контролируя их соотношение. Такой группой методов, по мнению ряда авторов, являются хроматографическая индикация основных групп литогенных веществ и соединений, определяющих условия для образования матрицы камня, и агрегатометрия, позволяющая моделировать процесс камнеобразования in vitro [66, 70, 121, 130].

Отсутствие алгоритма обследования пациента с подозрением на МКБ, порочная практика назначения лечения без комплексного клинико-лабораторного обследования и, как следствие, высокая частота рецидива заболевания обуславливает необходимость дальнейших изысканий по разработке и совершенствованию высокотехнологичных методов диагностики, позволяющих прогнозировать течение патологического процесса.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена поиском новых методических подходов к диагностике, выбору метода лечения и метафилактики у больных различными формами уролитиаза, что и определило выбор темы и цели.

Цель работы: повысить эффективность лечения больных различными формами уролитиаза на основании разработки и внедрения патогенетически обоснованной системы лечебно-диагностических мероприятий.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить распространенность клинических форм мочекаменной болезни и степень влияния экзогенных факторов на тяжесть течения заболевания в эндемичных регионах.

2. Оценить информативность хромато-масс-спектрометрии при определении типа камнеобразования у больных уролитиазом.

3. Уточнить диагностическую и прогностическую ценность агрегатометрии у больных с различными видами нарушения обмена.

4. Провести сравнительный хроматографический анализ активности гидролитических ферментов и сигнальных низкомолекулярных соединений (активаторов «кооперативной чувствительности») с учетом тяжести течения клинических форм мочекаменной болезни.

5. Провести лабораторную оценку влияния ударной волны на активность пептидогидролаз в моче больных с впервые возникшим приступом почечной колики и сложными формами уролитиаза.

6. Определить роль ретроперитонеоскопии в хирургическом лечении мочекаменной болезни.

7. Разработать, апробировать и внедрить систему диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение эффективности терапии МКБ и снижение частоты рецидивов камнеобразования.

Научная новизна. На основании комплексной клинико-биохимической оценки метаболических нарушений разработана научная идея, существенно обогащающая концепцию диагностики мочекаменной болезни, прогноза и профилактики рецидива камнеобразования. Доказана перспектива ее использования на практике. Расширены и углублены современные представления о патогенезе уролитиаза.

Получены приоритетные данные о роли инфекционного фактора в генезе

мочекаменной болезни на основании хроматографической индикации активаторов «кооперативной чувствительности» в сочетании с оценкой активности лейцинаминопептидазы микросомальной.

Предложена модификация методики многосеансовой дистанционной литотрипсии (ДЛТ), позволяющая существенно снизить ее травматичность и риск воспалительных осложнений, за счет энзимологической оценки воздействия ударной волны на протеолитическую активность мочи и паренхиму почек.

Определена роль и уточнены показания к ретроперитонеоскопии в хирургическом лечении осложненных форм мочекаменной болезни и при проведении сочетанных видеоэндоскопических операций на верхних мочевых путях. Модифицирован и запатентован доступ при ретроперитонеоскопических операциях (Патент РФ на изобретение № 0002578185, бюллетень №8 от 20.03.2016 г.).

Разработана и апробирована система диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение эффективности терапии и снижение частоты рецидивов камнеобразования при различных формах мочекаменной болезни.

Теоретическая и практическая значимость работы. Расширены представления о патогенезе уролитиаза. Концептуально обоснован методический подход к диагностике и метафилактике мочекаменной болезни, включающий оценку кислородного статуса с использованием параметров рН и газов крови; оценку энергетических возможностей организма согласно развитию энергозатратных канальцевых процессов (образование сигнального АТФ); определение состояния готовности организма к развитию патологического камнеобразования путем моделирования процесса с помощью агрегатометрии; определение степени инфицирования верхних мочевыводящих путей у больных уролитиазом по уровню содержания активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов — лактонов, хинолонов и фурановых эфиров бора.

Обоснована недостаточная эффективность рутинных методов диагностики

мочекаменной болезни (общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ, экскреторная урография) при планировании схем метафилактики рецидивов камнеобразования.

Доказана необходимость и предложено обоснование индивидуализации этапа антибактериальной подготовки к дистанционной литотрипсиии у всех больных с мочевой инфекцией или с указанием на хронический пиелонефрит в анамнезе.

Разработана и внедрена методика многосеансовой дистанционной литотрипсии, позволяющая улучшить результаты лечения и сохранить функциональное состояние паренхимы почек за счет клинико-лабораторной оценки степени воздействия ударной волны на протеолитическую активность мочи.

Предложена авторская модификация ретроперитонеоскопического доступа. Доказана его эффективность в лечении осложненных форм мочекаменной болезни. Определены показания к проведению видеоэндоскопических операций у больных уролитиазом в сочетании с другими заболеваниями верхних мочевых путей (стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, кисты почек и нефроптоз).

Апробирована и внедрена в клиническую практику система диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у больных с различными формами уролитиаза, способствующая снижению риска повторного камнеобразования в 2,2 раза (р <0,05).

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнено на кафедре эндоскопической урологии (зав. кафедрой — д.м.н., проф. Кадыров З.А.) факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» (ректор — академик РАО, д. ф.-м. н., проф. В.М. Филиппов), расположенной на базе ГБУЗ «ГКБ имени С.С. Юдина Департамента Здравоохранения г. Москвы» (гл. врач — к.м.н. Проценко Д.Н.).

Материалом для исследования послужили клинико-лабораторные данные и результаты комплексного лечения 651 пациента, страдающего мочекаменной

болезнью и проходившего стационарное лечение в урологических отделениях ГБУЗ «ГКБ имени С.С. Юдина Департамента Здравоохранения г. Москвы» в период 2007-2017 гг., а также Урологического центра г. Душанбе Республики Таджикистан в период 2007-2010 гг.

С целью обоснования тяжести течения МКБ и эффективности метафилактических мероприятий все пациенты были стратифицированы по группам с учетом клинических форм уролитиаза:

• в I группу были объединены 329 (50,5%) пациентов из общего количества обследуемых больных, госпитализированных в стационар с впервые возникшим приступом почечной колики;

• во II группу — 208 (32,0%) пациентов со сложными формами МКБ (коралловидные или односторонние множественные камни, камни единственной почки, рецидивные камни, а также двусторонние камни), с латентным течением хронического пиелонефрита;

• в III группу объединены 114 (17,5%) пациентов, длительно страдающих МКБ в активной фазе пиелонефрита, сопровождающегося гипертермией и выраженными изменениями лабораторных показателей (осложненное течение мочекаменной болезни).

Порядок распределения больных по группам объективно характеризует частоту обращения пациентов в урологическое отделение стационара.

Дизайн диссертационного исследования предусматривал три этапа. На первом этапе была изучена информативность предложенных современных клинико-биохимических методов диагностики МКБ, позволивших стратифицировать больных не только с учетом клинических форм уролитиаза, но и типа камнеобразования и вида нарушения обмена. Полученные результаты сравнивали с точки зрения диагностической ценности с данными пламенной атомно-абсорбционной спектрофотометрии.

На втором этапе проведена комплексная оценка результатов хирургического лечения больных с различными клиническими формами уролитиаза.

Третий этап исследования был посвящен оценке клинической эффективности

метафилактических мероприятий в исследуемых группах с учетом разработанного алгоритма ведения больного с МКБ. Численность выборки составила 316 пациентов с установленным типом камнеобразования. Срок динамического наблюдения за пациентами составил 5 лет.

316 пациентам из общего числа обследуемых в период прохождения стационарного лечения проводилось комплексное клинико-биохимическое обследование, включающее хроматографическую оценку активаторов литогенеза, с последующим проведением динамической метафилактики рецидива камнеобразования в условиях амбулаторного наблюдения.

Из них 167 пациентам I группы (после самостоятельного отхождения камня или в послеоперационном периоде) проводились специализированные клинико-биохимические тесты, позволяющие оценить риск развития рецидива заболевания. 98 пациентов II группы были подвергнуты нами комплексному хроматографическому обследованию, позволяющему не только оценить степень активности процессов камнеобразования, но и прогнозировать частоту развития рецидивного уролитиаза. Более детальному клинико-биохимическому обследованию как в до-, так и в послеоперационном периоде был подвергнут 51 пациент III группы. Причем предложенные нами диагностические тесты позволили не только оценить тяжесть течения основного заболевания, но и детально разобрать факторы, осложняющие течение уролитиаза.

Для сравнительной оценки эффективности метафилактических мероприятий в исследуемой группе больных (316 пациентов) нами на основании данных историй болезни проведена ретроспективная оценка результатов лечения 40 пациентов контрольной группы, страдающих МКБ, которым проводилось стационарное лечение, включая хирургическое, получивших подобные рекомендации лишь на основании общеклинического обследования.

Тяжесть течения МКБ в эндемичном очаге оценивали на основании хроматографической индикации активаторов литогенеза у 130 пациентов из общего числа обследуемых. Это были пациенты, проходившие стационарное лечение в урологическом центре г. Душанбе Республики Таджикистан.

Представленные в работе современные лабораторные методы исследования выполнялись на базе клинико-биохимической лаборатории клинико-диагностического отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (директор — академик РАН, д.м.н., проф. Ревишвили А.Ш., руководитель клинико-диагностической лаборатории — д.б.н. Демидова В.С.)

Группе больных со сложными формами уролитиаза и осложненным течением МКБ выполнялись современные рентгенурологические обследования и операции совместно с сотрудниками кафедры эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников МИ РУДН.

Критерии включения в исследование: возраст больных от 15 до 80 лет, наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: некомпенсированные тяжелые соматические болезни, беременность, психические заболевания, отказ от участия или невыполнение рекомендаций.

Всем пациентам было выполнено комплексное клиническое обследование, включавшее тщательный сбор анамнестических данных. Изучали соматический статус и анамнез течения МКБ, учитывали возраст, конституциональные данные, наследственность (наличие МКБ у родственников), особенности режима питания, работы и отдыха.

При анализе результатов предварительного обследования обращали внимание на клинические проявления заболевания, его длительность, местоположение, размеры и количество конкрементов, их структуру, степень активности сопутствующего воспалительного процесса, а также состояние уродинамики. Кроме того, обращали внимание на состояние контралатеральной почки, исключая наличие аномалий в сочетании с другими патологическими состояниями организма. Наряду с этим проводили общеклинические исследования, включающие биохимический и общий анализы крови и мочи. Определяемые в ходе общеклинического исследования лабораторные параметры представлены в Таблице 1.

Таблица 1 — Определяемые в ходе исследования лабораторные параметры

Параметр Биологическая среда Условные обозначения

Альбумин Кровь Al

Общий кальций Кровь, моча Ca

Фосфор Кровь Р

Креатинин Кровь, моча Creat

Хлор Кровь Cl

Натрий Кровь Na

Калий Кровь K

Магний Кровь Mg

Мочевая кислота Кровь Ur acid

Мочевина Кровь Ur

Паратиреоидный гормон Кровь ПТГ

Клинико-лабораторные исследования сыворотки крови и мочи были проведены на анализаторах фирмы Abbot (США) и Roche (ФРГ). Суточную экскрецию креатинина, мочевины и мочевой кислоты, а также анализ мочи по Зимницкому определяли по общепринятым методикам.

Комплексное рентген-урологическое исследование, включающее обзорную и экскреторную урографию, выполняли на аппарате фирмы Philips Medical Systems (ФРГ). При этом обращали внимание на размеры, конфигурацию, местоположение конкремента, интенсивность и степень его контрастности. По данным экскреторной урографии оценивали строение чашечно-лоханочного комплекса, состояние верхних мочевыводящих путей и степень их дилатации.

Динамическую нефросцинтиграфию проводили на гамма-камере МБ-9100 по обычной методике с введением радиофармпрепарата (РФП)99м Tc-пентатекс. Мультиспиральную компьютерную томографию с BD-реконструкцией изображения выполняли на томографе фирмы «TOSHIBA» (Япония). Высокоинформативные методы лучевой диагностики применялись для уточнения диагноза в рамках предоперационной подготовки в группах больных со сложными клиническими формами уролитиаза и осложненным течением МКБ, а также по показаниям в послеоперационном периоде.

Ультразвуковой скрининг проводили больным на аппаратах фирмы General Electrics (США) и Aloka (Япония). Оценивали состояние паренхимы почек, степень

дилатации чашечно-лоханочного комплекса, а также наличие камней. При этом полипозиционное исследование сводило к минимуму вероятность диагностической ошибки. В ходе проведения метафилактических мероприятий динамический ультразвуковой скрининг являлся обязательным при оценке эффективности лечения.

Индикация активаторов камнеобразования в моче проводилась методом хромато-масс-спектрометрического анализа литогенных веществ, позволяющего идентифицировать следующие классы соединений: щавелевая, мочевая и фосфорная кислоты, а также летучие жирные кислоты (валериановая, капроновая, масляная, пропионовая), фенолы и крезолы. Органические кислоты определяли по методике Mitruka B.M. в модификации Шимкевича Л.Л. с экстракцией диэтиловым эфиром летучих компонентов и прямым вводом в испаритель газового хроматографа [179]. Для исследований использована система Hewlett-Packard (Рисунок 1) с газовым хроматографом НР-6890 и масс-селективным детектором MSD-5973 (Рисунок 2), позволяющая не только идентифицировать и определять в количественном соотношении все компоненты сложных биологических матриц, но и графически отображать хроматограммы больных уролитиазом. Масс-селективный детектор обеспечивает в режиме полного сканирования классические масс-спектры электронного удара и химической ионизации отдельных селективных ионов.

Рисунок 1 — Газовая хромато-масс-спектрометрическая система Hewlett-Packard

Рисунок 2 — Газовый хроматограф НР-6890 с масс-селективным детектором

MSD-5973

Подготовка биологического материала проводилась методом твердофазной экстракции с использованием картриджей фирмы Agibut.

Клинико-лабораторный анализ активности пептидогидролаз (лейцинаминопептидазы цитозольной ЛАП-С и микросомальной ЛАП-М) был проведен с применением индикаторных наборов фирмы Diasys (ФРГ). Степень активности исследуемых энзимов способствует лизису белковых компонентов мочи, ингибирующих литогенез, тем самым содействуя появлению конкрементов [66, 130].

Лейцинаминопептидаза — альфа-аминоацил-пептидгидролаза — оптимум активности: рН 8,2 в присутствии Mg++; рН 9,1 в присутствии Мп++.

Ингибиторы глицерол и n-бутанол — растворимые агенты, Cd++, Hg++, Cu++, Pb++, ЕДТА, алкоголь, Р-хлоромеркурибензоат.

Активаторы - Mg++, Mn++.

Молекулярная масса = 300,000 (255,000±5,000).

Норма в сыворотке крови - 4,232±0,454 ед/л

ЛАП-М (шифр ЕС 3.4.11.2, hydrolyze 1.0 mml of L-leucine-p-nitroamid to L-leucine and P-nitroanilin per min at pH 7,2 at 37 °C) — фермент, обнаруженный в микросомах клеток почечных канальцев. Лабораторным путем доказана его специфичность к почечной ткани, что позволяет связать уровень его активности со степенью поражения паренхимы [47]. Согласно результатам, полученным

экспериментально Досчановым Э., активность фермента у пациентов с почечной недостаточностью в шесть раз превышала значения, полученные для доноров, и составила 14,3±1,2 ед/л [47].

ЛАП-С (шифр ЕС 3.4.11.1, hydrolyze 1.0 mml of L-leucinamid to L-leucine and NH3 per min at pH 8,5 at 25 °C) относится к энзимам, катализирующим гидролиз пептидов с отщеплением свободной L-аминогруппы. Выработка фермента происходит в гепатоцитах и цитозоле клеток почечных канальцев. Экспериментально подтвержденное участие фермента в процессах протеолиза в сыворотке крови и биосинтезе белка дало возможность соотнести степень активности ЛАП-С в моче пациентов уролитиазом с образованием органической матрицы камня [70, 130]. Диапазон колебаний активности фермента в моче в полной мере отражает динамику процесса камнеобразования.

Экспериментальное моделирование агрегации кристаллов проводили спектрофотометрическим методом на серии агрегометров: KZM-1M (ФРГ) (Рисунок 3), оптическом приборе Chronolog (США) и лазерном агрегометре Биола (Россия) (Рисунок 4). Агрегатометрия позволила провести полностью настраиваемые исследования агрегации кристаллов. Использование химически чистых солей фосфорной, щавелевой и мочевой кислот позволило индуцировать спонтанное агрегатообразование по методике Born на аппарате Sigma-Aldrich (Швейцария).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Сулейманов Сулейман Исрафилович, 2018 год

источников

Регионы 2002 2003 2004 2005 2006

Республика Таджикистан (тыс. тонн). в том числе: 30,1 32,0 32,5 35,1 29,6

г. Душанбе 1,8 1,5 1,4 1,5 1,2

Согдийская область: 3,3 4,6 4,5 6,5 4,9

г. Худжанд 0,5 0,3 0,4 0,6 0,6

Хатлонская область: 0,5 2,3 2,2 2,5 1,0

г. Курган-Тюбе 0,4 0,1 0,5 0,4 1,7

г. Куляб 0,0 0,0 0,0 0,2 0,1

ГБАО: 0,0 0,03 0,0 0,0 0,1

г. Хорог 0,0 0,03 0,0 0,0 0,1

РРП: 14,5 13,6 14,4 14,8 12,4

Восточные районы 0,1 0,02 0,1 0,0 0,2

г. Турсунзаде (запад) 24,4 23,4 24,1 24,5 22,3

Среди нестационарных источников загрязнения окружающей среды ведущее место принадлежит транспорту, на долю которого приходится свыше 70% всего объема вредных веществ, влияющих на атмосферный воздух в республике. Максимальный выброс загрязняющих веществ зафиксирован в западных регионах республиканского подчинения и Согдийской области, что объясняется расширенной сетью автомагистралей, а также особенностями авиа- и железнодорожных сообщений в указанных регионах [94].

В структуре экзогенных причин, определяющих не только эндемичность уролитиаза, но и частоту его распространения в РТ, наряду с экологической обстановкой ведущую роль играют особенности химического состава почвы и воды. Несоблюдение экологических и природоохранных норм привело к загрязнению водных ресурсов и источников, причем не только поверхностных, но и подземных, обеспечивающих до 90% всех водопроводных систем республики. Анализ исследований качества питьевой воды выявил (Таблица 27), что наиболее чистые воды распространены в Горно-Бадахшанском автономном округе и верхних отделах реки Вахш. На остальных территориях, расположенных преимущественно на равнинной местности, питьевая вода не соответствует нормативным санитарно-эпидемиологическим требованиям и непригодна к употреблению [93, 107].

Анализ органолептических, химических и микробиологических показателей качества питьевой воды в Таджикистане, основанный на результатах комплексного ее исследования, выявил следующие закономерности: процент несоответствия гигиеническим требованиям нормативных документов государства к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения составил для регионов с высоким уровнем заболеваемости МКБ (столица и ЗРРП) 67,2%. Территории с более «благоприятным» эпидемиологическим фоном по частоте распространения уролитиаза имели процент несоответствия 19%.

Таблица 27 — Основные показатели качества питьевой воды в регионах Республики Таджикистан.

Показатели Регионы РТ

Душанбе ХО ВРРП ГБАО ЗРРП

Количество проб 220 286 45 90 60

% не соответствия СанПину 24,4-67,2* 16-19,8 6-10,2 10-12,2 42,4-48,2*

Общая жесткость мг/экв/л 3,4±0,6 6,2±1,4 2,3±0,6 2,0±0,8 4,4±2,2

Минерализация в мг/л 295±27,2 522,1±29,5 98,4±11,2 90,1±10,6 590,2±24,2*

Взвешенные вещества мг/л 678±34,1* 344±22,4 30±2,6 34±3,6 946±42,8*

Биохимическое потребление кислорода (11,3 мг/л) 22,4±3,4* 10,2±1,2 8,2±0,7 6,2±0,6 24,8±3,2*

Химическое потребление кислорода (в %) 55,6±6,5* 90,4±7,5 85,8±5,8 88,8±6,2 52,2±5,8*

Хлориды мг/л 43,9±3,6 34,2±4,4 5,2±1,8 5,2±1,8 70,0±3,8*

Сульфаты мг/л 368,0±4,8* 140,2±2,9 18,2±2,4 16,7±2,8 158,3±4,7*

Аммиак мг/л 0,8±,0,4* 0,1±0,02 0,1±0,01 0,1±0,01 0,4±0,02*

Нитрат мг/л 11,1±1,0* 0,3±0,002. не обн. не обн. 20,5±2,3*

Нитриты мг/л 0,1±0,02* 0,002±0,001 0,001±0,001 0,001±0,001 0,16±0,04*

Иод мг/л 0,08±0,01* 0,4±0,002 0,2±0,001 0,2±0,001 0,06±0,004

Хлорорганические пестициды (линдан мкг/л) 0,018±0,002* 0,002±0,001 Не обн. Не обн. 0,024±0,004*

Объем сброса сточных вод%) 58* 14 5 4 42*

Коли-индекс 2,6х106-3,5х106 * 1,6х106-2,2х106 0,4х106-0,6х106 0,6х106-0,8х106 2,8х106-3,8х106*

Примечание — *различие по сравнению с данными других регионов статистически достоверно, р<0,05; р<0,01

В очагах техногенного загрязнения почвы, как правило, имеется избыточная концентрация не одного, а целого комплекса химических элементов. Данные исследования почвы [94, 107] свидетельствовали о превалировании загрязнителей неорганического характера на территориях республики с высоким уровнем заболеваемости уролитиазом (Таблица 28).

Таблица 28 — Фоновые значения концентраций некоторых основных элементов-

загрязнителей в почве исследуемых регионов (в мг/кг)

Элемент Столица ХО СО ГБАО РРП

Барий 232,0 164,3 118,4 102,0 198,4

Кобальт 7,2 6,8 6,5 5,2 7,6

Марганец 670,0 502,4 483,0 379,9 683,2

Медь 27,0 21,4 20,0 12,0 29,1

Мышьяк 3,0 2,1 2,0 1,0 2,8

Ртуть 0,011 0,008 0,007 0,004 0,009

Свинец 30,6 26,5 25,9 27,7 34,2

Стронций 28,0 23,3 22,2 18,4 27,5

Фосфор 1320,0 1117,0 1113,0 923,0 1236,0

Хром 46,0 35,5 63,1 31,3 39,6

Цинк 58,0 51,7 45,4 38,4 62,7

Примечание — ХО - Хатлонская область; СО - Согдийская область; ГБАО - Горно-Бадахшанский автономный округ; РРП - регионы республиканского подчинения

Таким образом, развитие МКБ в эндемичном регионе представляется следующим образом: под влиянием целого ряда экзогенных этиологических факторов (высокий уровень содержания в воде сульфатов, аммония, нитритов, хлоридов, железа, марганца, алюминия и цинка; высокий уровень минерализации питьевой воды и загрязненности поверхностных водных источников) создаются благоприятные условия для нарушения обмена веществ в организме и повышения уровня активаторов литогенеза в моче, что наряду со спонтанной кристаллизацией, способствует возникновению индуцированной агрегации кристаллов. При этом нефротоксическое действие неблагоприятных природно-экологических факторов обеспечивает развитие осложненных, нередко рецидивных форм уролитиаза, сопровождающихся гнойно-воспалительными изменениями и требующих

проведения сложных, повторных и нередко органоуносящих операций [93, 107].

3.3.2 Клинико-лабораторные параллели у больных различными формами уролитиаза

У 130 обследуемых пациентов мы оценивали возможные особенности клинико-лабораторного течения различных форм уролитиаза в эндемичном регионе на основании агрегатометрии и хроматографической индикации активаторов литогенеза и соединений, определяющих условия для образования матрицы камня. В зависимости от характера метаболических нарушений и типа камнеобразования, показатели литогенных веществ обследуемых больных имели различные значения и отражали 4 группы (Таблица 29):

• 1-ую группу составили больные с оксалатным уролитиазом, рН мочи от 4,49 до 6,06; высоким содержанием в моче щавелевой кислоты — 4,82±0,49 ммоль/сут, умеренно высоким уровнем летучих жирных кислот (0,112±0,0009 ммоль/сут, р<0,01);

• 2-ую группу — пациенты с фосфатным уролитиазом, кислотностью мочи от 7,71 до 8,02; повышенной концентрацией в моче фосфорной кислоты (8,88±0,38 ммоль/сут, р<0,01), высоким уровнем содержания ЛЖК (0,289±0,0009 ммоль/сут, р<0,01);

• 3-ю группу — пациенты с уратным типом камнеобразования, слабо кислой средой мочи от 4,31 до 4,96; высоким содержанием уровня мочевой кислоты (5,98±0,42 ммоль/сут, р<0,05), низким уровнем содержания ЛЖК (0,096±0,0007 ммоль/сут);

• 4-ую группу составили больные, у которых отмечено одновременное увеличение концентраций щавелевой (3,86±0,62), мочевой (4,22±0,37) и фосфорной (7,11±0,76) кислот (р<0,05), что позволило предположить наличие «смешанного» типа камнеобразования.

Таблица 29 — Соотношение факторов камнеобразования при различных формах мочекаменной болезни (п=130)

Факторы камнеобразования Уровень содержания литогенных веществ в моче (М±т), ммоль/сут

кальций-оксалатная (п=40) кальций-фосфатная (п=44) мочекислая (п=41) «смешанная» (п=45)

Щавелевая к-та 4,82±0,49 2,66±0,72 2,29±0,34 3,86±0,62

Фосфорная к-та 5,76±0,62 8,88±0,38 5,66±0,36 7,11±0,76

Мочевая к-та 3,34±0,45 3,67±0,46 5,98±0,42 4,22±0,37

ЛЖК 0,112±0,0009 0,289±0,0009 0,096±0,0007 0,085±0,0007

Фенолы 0,54±0,049 0,68±0,053 0,54±0,049 0,350±0,04

Крезолы 2,24±0,057 2,31±0,057 2,41±0,043 2,58±0,047

Наряду с этим проведена оценка уровня активаторов литогенеза в моче больных МКБ с учетом региона проживания. Соотношение факторов камнеобразования при различных формах МКБ представлено в Таблице 30.

Таблица 30 — Содержание активаторов литогенеза у больных МКБ по регионам регионах (п=130)

Факторы камнеобразования Уровень содержания литогенных веществ в моче(М±т), ммоль/сут.

столица (п=32) ЗРРП (п=28) ВРРП (п=34) Хатлонская область (п=36)

Щавелевая кислота 4,76±0,62* 4,56±0,88* 2,97±0,16 4,22±0,5

Фосфорная кислота 7,76±0,78* 7,86±0,90* 3,12±0,34 6,12±0,66

Мочевая кислота 5,87±0,46* 5,58±0,50* 3,24±0,32 4,22± 0,54

Летучие жирные кислоты 0,319±0,0008* 0,382±0,0007* 0,064±0,005 0,112 ±0,0007

Фенолы 0,64±0,052* 0,68±0,062* 0,42±0,021 0,35± 0,04

Крезолы 2,64±0,061 2,51±0,067 2,98±0,037 2,78±0,056

Примечание — * р <0,01 при сравнении двух регионов «Столица» и «Западные регионы республиканского подчинения»

Показатели литогенеза были существенно повышены у пациентов,

проживающих в столице и западных регионах республиканского подчинения (р<0,01). Для этих областей были характерны «смешанные» и осложненные формы МКБ.

Однофазные агрегатограммы характеризовали мономинеральные по составу формы МКБ и имели следующие параметры агрегации:

• кальций-оксалатная форма — время максимальной агрегации 9,67±0,08 с, скорость агрегации 7,17±0,08 с и размеры агрегатов 14,23±2,33 мкм;

• кальций-фосфатная форма — время максимальной агрегации 10,61±1,33 с, скорость агрегации 4,11±0,05 с, размеры агрегатов 8,78 ±1,71 мкм;

• мочекислая форма — время максимальной агрегации 4,88±0,61 с, скорость агрегации 6,26±0,07 с, размеры агрегатов 4,46±0,81 мкм.

Многофазные агрегатограммы характеризовали смешанные формы уролитиаза и имели следующие параметры агрегации:

• оксалатно-фосфатный — время максимальной агрегации первой фазы 8,19±0,76 с, скорость агрегации 6,76±0,71 с и размеры агрегатов — 12,13±1,79 мкм. Время максимальной агрегации второй фазы — 10,21±1,07 с, скорость агрегации 4,81±0,52 с и размеры агрегатов — 9,09±1,73 мкм;

• оксалатно-мочекислый — время максимальной агрегации первой фазы 8,73±0,79 с, скорость агрегации 6,93±0,77 с и размеры агрегатов — 13,44±1,94 мкм. Время максимальной агрегации второй фазы — 5,13±0,67 с, скорость агрегации — 6,26±0,57 с и размеры агрегатов — 4,77±0,81 мкм.

• мочекисло-фосфатный — время максимальной агрегации первой фазы 4,88±0,61 с, скорость агрегации — 7,1±,07 с и размеры агрегатов — 6,6 -8,2 мкм. Время максимальной агрегации второй фазы — 10,12±0,67 с, скорость агрегации — 6,26±0,57 с и размеры агрегатов — 4,77±0,81 мкм.

При анализе параметров агрегации с учетом региона проживания отмечено, что пациентов с многофазным типом агрегатограмм было значительно больше в районах с высоким уровнем заболеваемости МКБ (80%), чем в других регионах (51%; восточные регионы республиканского подчинения) [93, 94, 121].

Анализ гидролитических ферментов в моче больных с различными формами

МКБ выявил следующие изменения: достоверно высокая активность ЛАП-С — 3,22±0,36 ед/л (р<0,05) и ЛАП-М — 6,84±0,46 ед/л (р<0,05) у пациентов, проживающих в столице и западных регионах республиканского подчинения, что свидетельствовало об активности процессов кристаллизации и указывало на превалирование клинических форм, осложненных пиелонефритом (Таблица 31) [107].

Таблица 31 — Активность пептидогидролаз в моче больных с различными формами мочекаменной болезни по регионам (п=130)

Основные факторы камнеобразования Регионы

Столица (n=32) ЗРРП (n=28) ВРРП (n=34) Хатлонская область (n=36)

рН мочи 5,27±0,56 6,86±0,73 5,78±0,47 6,53±0,37

Активность ЛАП-С, ед/л (0,72±0,13) 2,68±0,63 (р <0.01) 3,12±0,36 (р <0.01) 1,48±0,31 (р <0.05) 1,46±0,37 (р <0.01)

Активность ЛАП-М в ед/л (2,74±0,38) 6,12±0,66 (р <0.01) 6,84±0,46 (р <0.01) 3,82±0,28 4,82±0,49 (р <0.01)

Примечание — * результаты представлены в виде M±m, значения достоверны при сравнении с референсными значениями

В качестве примера, наглядно иллюстрирующего ситуацию с проблемой уролитиаза в республике в целом, приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная Ш., 37 лет. Диагноз: Двусторонний нефролитиаз. Рецидивный коралловидный камень левой почки и в/3 левого мочеточника. Гидронефротическая трансформация слева. Хронический калькулезный пиелонефрит.

При оценке характера жалоб и анамнестических данных обращало на себя внимание следующее: периодически возникающая боль в левой поясничной области, сопровождающаяся при небольшой физической активности тотальной макрогематурией с червеобразными сгустками. Пациентка с 20-летним урологическим анамнезом, отягощенным по МКБ, была неоднократно оперирована на верхних мочевых путях с обеих сторон. Характер оперативных вмешательств

включал пиелолитотомию справа и слева, а также экстракорпоральную нефролитотрипсию справа и уретеролитотрипсию слева по поводу рецидивных камней. Особенности, связанные с местом проживания пациентки в республике, исключили возможность динамического врачебного наблюдения урологом в течение последних двух лет.

Результаты общеклинического лабораторного обследования включали показатели Hb крови 118 г/л, лейкоцитоза 9,1 х 109/л при неизмененной формуле, СОЭ 18 мм/ч, уровня мочевины в сыворотке крови 8,9 млмоль/л, креатинина -118 мкмоль/л, мочевой кислоты 302 мкмоль/л, кальция (общ.) 2,58 ммоль/л, кальция (ионизиров.) 1,19 ммоль/л, уровень паратгормона 15,5 пмоль/л. В анализе мочи по Нечипоренко лейкоциты-11 200, эритроциты 52 000. При микробиологическом анализе мочи выявлен рост Escherichia coli в титре 105 КОЕ/мл. Анализ мочи по Зимницкому: удельный вес 1012-1016. Результаты комплексного клинико-биохимического исследования суточной мочи пациентки, включающего хроматографическую индикацию литогенных веществ и активности гидролитических ферментов, а также параметры агрегации, полученные в ходе агрегатометрии, представлены в Таблице 32.

При УЗИ почек (Рисунок 29) слева на фоне сохраненной паренхимы (толщина слоя 17 мм) отмечается выраженная дилатация чашечно-лоханочного комплекса до 35 мм. При этом в просвете лоханки гиперэхогенная структура до 30 мм с четкой акустической тенью. Аналогичная структура до 7 мм была обнаружена в нижней группе чашечек. Справа патологических изменений не обнаружено.

Комплексное рентгенурологическое исследование предусматривало выполнение обзорной и экскреторной урографии, где на фоне контрастирования весь чашечно-лоханочный комплекс с переходом на верхнюю треть левого мочеточника был выполнен конкрементом размерами до 60 х 25 х 7 мм. Справа экскреторно-эвакуаторная функция была полностью сохранена (Рисунок 30-31).

Таблица 32 — Данные комплексного клинико-биохимического обследования больной Ш.

Содержание литогенных веществ в моче

Максимальные значения, ммоль/л Референсные значения, ммоль/л

Щавелевая кислота 4,46 1,97±0,21

Фосфорная кислота 7,48 4,94±0,93

Мочевая кислота 3,66 2,90±0,41

Летучие жирные кислоты (суммарно) 0,117 0,013±0,0007

Фенолы 0,56 0,32±0,041

Крезолы 3,58 2,18±0,61

Агрегатограмма — трехфазная

Время максимальной агрегации Т(с) 14,51 0,72±0,08

Скорость агрегации t (с) 9,53 3,66±0,31

Угол а (град) 56,41 11,26±2,06

Размеры агрегатов (мкм) до 16,12 < 1,0

Активность пептидогидролаз

ЛАП-С (ед/л) 3,58 0,72±0,13

ЛАП-М (ед/л) 3,92 2,74±0,38

Тип камнеобразования - смешанный

Минеральный состав камня - вевеллит, ведделлит+гидроксилапатит+ураты

pH 7,12

Рисунок 29 — Сонограмма б-ой Ш. (описание в тексте)

^ _ Рисунок 31 — Экскреторная урограмма

Рисунок 30 — Обзорная урограмма

(стрелкой указана тень камня, описание в тексте)

Результаты радиоизотопного исследования указывали на обструктивный характер ренограммы слева. При этом было отмечено умеренное замедление выведения радиофармпрепарата из чашечно-лоханочного комплекса правой почки. Компьютерная томография (Рисунок 32) предоставила следующую информацию: слева на фоне дилатации лоханки до 35х33х40 мм и утолщении стенок до 7 мм в просвете определялся конкремент максимальным размером до 40х25 мм, плотностью 1800 НИ, аналогичная структура плотностью 450 НИ и размерами до 7 мм была обнаружена в просвете нижней чашечки слева. Левый мочеточник контрастируется ниже конкремента фрагментарно. Ангиоархитектоника левой почки не нарушена.

Принимая во внимание данные анамнеза, а также результаты комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследований, пациентке была выполнена пиелоуретеролитотомия слева с нефростомией и интубацией мочеточника. Послеоперационный период протекал без осложнений,

нефростомический дренаж и интубатор были удалены на 12 сутки после операции. Эффективность хирургического этапа лечения была подтверждена данными повторного рентгенологического исследования, по результатам которого пассаж контрастного вещества с обеих сторон был полностью восстановлен (Рисунки 3334), что позволило выписать пациентку для продолжения амбулаторного этапа лечения.

Эе: 5/5 1т: 67/160 Ах: 1125.5

Асс: 4296 2003 МаГОб

МадР.2х

* I

120.0 к\/ ^ 300.0 тА\% 2.0 тт/0.0:1 ТЩ. 0.0

о1ГГ~-——¡-г

\А/:350 1:40

А I -,

4 'А а

у ^

': 31.7х31.7ст

Рисунок 32 — Компьютерная томограмма больной (описание в тексте)

Рисунок 33 — Обзорная урограмма Рисунок 34 — Экскреторная урограмма

после операции после операции

Данный клинический пример заключает раздел, посвященный особенностям течения МКБ в эндемичных регионах, и отражает тяжелое течение рецидивных форм уролитиаза, сопровождающихся выраженными метаболическими изменениями, высоким уровнем литогенных веществ и пептидогидролаз в моче, что в условиях неблагоприятной природно-климатической зоны приводит к объективным трудностям при определении лечебно-диагностической и хирургической тактики лечения.

Результаты проведенных исследований показали, что на существование и распространение эндемичных очагов МКБ в РТ оказывают влияние социально-экономические условия, климатогеографические факторы, техногенная загрязненность атмосферного воздуха и почвы, химический состав питьевой воды и характер питания, а также стабильность состава населения [93]. При анализе заболеваемости особая роль принадлежит наследственному фактору, а также характеру заболеваний, сопутствующих МКБ. Проводя параллели между клинико-лабораторными показателями, полученными в ходе комплексного обследования больных уролитиазом, и основными климатическими и геохимическими характеристиками регионов Таджикистана, установлено что районы с неблагоприятным экологическим фоном в основном представлены тяжелыми формами МКБ, что в свою очередь сохраняет тенденцию к росту заболеваемости в республике. Она более выражена в западных регионах республиканского подчинения и столице, где на долю коралловидных, односторонних множественных и двусторонних камней, осложненных форм уролитиаза приходится до 75% всех больных с МКБ, зарегистрированных в РТ.

Анализ хирургической активности свидетельствует, что процентное соотношение оперативных и консервативных методов лечения по регионам существенно различается. Отмечается неуклонный рост органоуносящих операций по поводу осложненных форм МКБ. Анализ количества нефрэктомий в целом по республике с 2007 по 2010 гг. показал, что наибольшее число подобных операций приходится на долю западных регионов республиканского подчинения. Это еще раз

подтверждает наличие неблагоприятной экологической и социальной ситуации в этом регионе. Лишь внедрение в клиническую практику современных методов диагностики, позволивших существенным образом пересмотреть лечебную стратегию, в том числе хирургическую, а также массовая пропаганда профилактических мероприятий с учетом этиопатогенетических экзогенных факторов рецидива камнеобразования позволит качественным образом улучшить ситуацию в эндемичном очаге, сократив процент традиционных полостных операций.

Резюмируя результаты, полученные с помощью предложенного комплекса лабораторных тестов, нам удалось экспериментальным образом продемонстрировать возможность процесса камнеобразования в условиях высокого уровня активаторов литогенеза, создающих метастабильное состояние мочи, готовое к агрегации кристаллических структур. Возможность хроматографической индикации исследуемых параметров, наряду с моделированием патологического процесса с помощью агрегатометрии, позволило существенным образом упростить понимание механизма камнеобразования при определенном виде нарушения обмена в организме и формах МКБ.

Для неосложненных форм МКБ характерно отсутствие клинически значимого роста микрофлоры в анализах мочи, умеренная активность гидролитических ферментов и активаторов камнеобразования на фоне высокого содержание в моче литогенных веществ.

Течение сложных форм МКБ характеризуется не только высокими значениями литогенных веществ и соединений, определяющих условия для образования матрицы камня, но и ростом показателей ЛАП-М, что в совокупности с определением титра бактериурии и вида возбудителя позволяет установить степень активности сопутствующего воспалительного процесса в отсутствие клинических проявлений пиелонефрита.

Хроматографическая картина у больных с осложненным течением МКБ характеризуется крайне высоким уровнем литогенных веществ и степенью участия активаторов процесса камнеобразования. У подавляющего большинства этих

больных обнаружено одновременное увеличение концентраций всех литогенных веществ, а в структуре заболевания это пациенты преимущественно с кальций-фосфатным и «смешанным» типами камнеобразования. Немаловажной особенностью больных этой группы является наличие в моче высоких титров госпитальной инфекции, что в свою очередь требует тщательного подбора препаратов и дальнейшего проведения адекватной антибактериальной терапии. В условиях сопутствующего воспалительного процесса в моче больных диагностируются крайне высокие показатели ЛАП-С и ЛАП-М.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать заключение о том, что предложенная клинико-лабораторная методика оценки основных параметров литогенеза позволяет установить тип нарушения обмена (ДЧ суммы методов для оценки форм МКБ 87,7%) и оценить риск развития камня на фоне высокого уровня литогенных веществ в моче (ПП при оценке уровня содержания щавелевой кислоты при кальций-оксалатной форме — 80,0%, уровня фосфорной кислоты при кальций-фосфатной форме — 70,0%; уровня мочевой кислоты при мочекислой форме МКБ — 90,9%), что определяет возможность ее использования в качестве прогноза развития и тяжести течения МКБ. Активность гидролитических ферментов характерна для всех типов камнеобразования (ЛАП-С со значениями 2,98-3,51 ед/л). В группах больных со сложными формами МКБ и осложненным течением уролитиаза активность уровня ЛАП-М (6,11-7,06 ед/л) свидетельствует о тяжелом течении процесса камнеобразования в сочетании с пиелонефритом.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

УРОЛИТИАЗОМ

4.1 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: определение показаний и энзимологическая оценка результатов лечения

Основным принципом выбора метода оперативного вмешательства является применение оптимального и наименее травматичного для пациента и его почки способа удаления камня мочевой системы.

ДЛТ — метод, при котором мочевые камни разрушаются на мелкодисперсную массу сфокусированными ударно-волновыми импульсами, генерируемыми вне тела пациента. Несмотря на высокую эффективность и малую инвазивность, доказано воздействие ударной волны на функцию почек. Степень влияния ударной волны зависит, прежде всего, от количества импульсов и энергии в фокусе, локализации камня, наличия аномалий (подковообразная почка), воспалительных изменений в почке [6, 41].

Влияние вышеуказанных факторов на паренхиму почек после литотрипсии изучено недостаточно. В литературе имеются указания о том, что при наличии сопутствующего воспалительного процесса в мочевых путях осложнения после ДЛТ встречаются чаще, поэтому до проведения ДЛТ целесообразна предварительная антибактериальная терапия и дренирование мочевых путей.

ДЛТ выполнена 251 (38,6%) пациенту, при этом у 109 из них для оценки воздействия ударной волны на паренхиму почек, протеолитическую активность мочи, а также кристаллизационные процессы мы исследовали активность пептидогидролаз мочи: ЛАП-С и ЛАП-М*.

Детально обследованные 109 пациентов были представителями первых двух групп (стратификация больных по группам с учетом клинических форм МКБ: I группа — впервые возникший приступ почечной колики и II группа — сложные формы МКБ). У пациентов III группы (осложненное течение уролитиаза) энзимологическая оценка исследуемых параметров не выполнялась, т.к.

возможному проведению ДЛТ предшествовали инвазивные вмешательства, направленные на восстановление пассажа мочи по верхним мочевым путям с последующим курсом антибактериальной терапии. Количественное распределение больных по группам было представлено следующим образом: диагноз 43 пациентов II группы был осложнен явлениями хронического пиелонефрита, сопровождающегося лабораторными изменениями, в то время как I группу составили 66 пациентов из общего числа обследуемых больных, которые госпитализированы в стационар с диагнозом «мочекаменная болезнь, впервые возникший приступ почечной колики (неосложненное течение уролитиаза)».

Наряду с этим проведена ферментативная оценка активности пепдидогидролаз мочи в зависимости от локализации конкремента с учетом количества импульсов и энергии в фокусе. У 37 пациентов камни локализовались в чашечках, лоханке, имеющей внутрипочечный тип строения, и подковообразной почке. При этих локализациях имеются наибольшие условия для воздействия ударной волны на паренхиму почек («неблагоприятная локализация камня»). У 72 больных камни локализовались в лоханке смешанного или внепочечного типов строения и верхней трети мочеточника. При таких локализациях камней меньше условий для воздействия ударной волны на паренхиму почек.

Содержание гидролитических ферментов в моче было изучено до литотрипсии, а также на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е, 14-е и 20-е сутки после ДЛТ.

Всем пациентам выполнялась литотрипсия на дистанционном ударно-волновом литотриптере «Дайрекс Компакт Плюс» (Израиль) с электрогидравлическим принципом работы генератора, одновременным рентгенологическим и ультразвуковым наведением на камень.

Уровень пептидогидролаз в моче больных представлен в Таблице 33. У пациентов I и II группы отмечен высокий уровень активности фермента ЛАП-С. Исходный уровень ЛАП-М был повышен только у пациентов со сложными формами уролитиаза.

Таблица 33 — Уровень пептидогидролаз в моче обследуемых больных (п=109)

Основные факторы Формы МКБ (п=109)

камнеобразования I группа (п=66) II группа (п=43)

Активность ЛАП-С 1,46±0,07 2,93±0,14

(0,72±0,13ед/л) (р<0,05) (р<0,05)

Активность ЛАП-М 2,79±0,19 3,65±0,47

(2,74±0,38ед/л) (р<0,05)

Оценивая динамику изменений активности уровня гидролитических ферментов в моче больных с неосложненным течением уролитиаза при воздействии ударной волны, нами отмечено умеренное увеличение показателей ЛАП-М до значений 3,80±0,20 ед/л, по сравнению с исходными цифрами 2,79±0,19 ед/л, что составило 36,2% (р<0,05).

Обнаруженные изменения носили временный характер и достигали исходных величин на 7-е сутки после операции. Следует также отметить, что повышение активности ЛАП-М наблюдалось преимущественно у пациентов с «неблагоприятной локализацией камня» (чашечки, внутрипочечная лоханка, подковообразная почка), а также получивших большее количество импульсов во время ДЛТ (Рисунок 35).

Рисунок 35 — Динамика активности уровня ЛАП-М в моче больных уролитиазом

при воздействии ДЛТ (п=109)

У пациентов II группы исходный уровень ЛАП-М был повышен и составил 3,65±0,47 ед/л. После проведенного сеанса литотрипсии нами отмечено значительное повышение активности ЛАП-М до 8,73±0,74 ед/л (Рисунок 35). Таким образом, активность пептидогидролаз в группе больных со сложными формами МКБ была повышена в 2,1 раза (р<0,01) по сравнению с I группой, а тенденция снижения исследуемых показателей носила более медленный характер и была отмечена преимущественно на 10-14 сутки после операции (р<0,05).

У больных I группы, подвергшихся повторным сеансам ДЛТ, реакция мочи была двухфазной. Причем, если в первой фазе уровень ЛАП-М достигал значений 4,25±0,52 ед/л по сравнению исходным (2,94±0,07 ед/л), то во второй — 4,88±0,53 ед/л, что соответственно составило 44,5% и 66,0%. После второго сеанса литотрипсии активность фермента повысилась на 21,5% больше, чем после первого (р <0,05). Процесс снижения активности фермента после второго сеанса длился более 10-12 суток.

У больных со сложными формами МКБ отмечалось значительное повышение активности ЛАП-М в моче. Ее уровень активности достигал значений 10,4±0,61 ед/л от исходного (4,56±1,05 ед/л) после первого сеанса литотрипсии и 12,4±1,97 ед/л после второго (р<0,01). Таким образом, активность ЛАП-М превысила более чем в 2,6 раза (по сравнению с данными I группы) исходные показатели, полученные до лечения, после первого сеанса ДЛТ, и в 2,8 раза — после повторного сеанса литотрипсии (р<0,01). Снижение активности фермента до исходных параметров длилось более 20 суток. Необходимо отметить, что уровень активности фермента ЛАП-М в моче больных уролитиазом после ДЛТ не изменяется под воздействием антибактериальной терапии и остается стабильным после нормализации до исходных значений.

Анализируя активность ЛАП-С в моче больных до и после ДЛТ, нами была отмечена следующая зависимость. У больных I группы после литотрипсии кратковременное повышение активности фермента в моче до значений 1,66±0,11 ед/л по сравнению с исходными показателями (1,46±0,07 ед/л) отмечалось преимущественно в течение первых 3 суток. При этом к концу первой

недели следовало закономерное снижение активности ЛАП-С ниже исходных параметров, что в среднем составило 1,40±0,08 ед/л (Рисунок 36).

Рисунок 36 — Динамика активности уровня ЛАП-С в моче больных уролитиазом

при воздействии ДЛТ(п=109)

У больных со сложными формами МКБ отмечалась аналогичная тенденция в динамике колебаний ЛАП-С. В первые сутки отмечалось повышение активности фермента в моче до 3,78±0,20 ед/л по сравнению с исходными показателями 2,93±0,14 ед/л (р <0,05), что составило 29,0%. Процесс снижения активности фермента ниже исходного уровня 2,91±0,22 ед/л длился в среднем около недели.

Нами проведено исследование активности фермента ЛАП-М в моче больных в зависимости от локализации конкремента с учетом количества импульсов и энергии в фокусе (Таблица 34).

Результаты исследования показали, что после ДЛТ уровень активности фермента ЛАП-М в моче у больных с «неблагоприятной локализацией камня» был выше (7,8±1,0 ед/л), чем у пациентов с иной локализацией — 4,9±0,42 ед/л ф<0,01). Количество импульсов и напряжение в обеих группах было почти одинаковым.

Таблица 34 — Изменение активности ЛАП-М в зависимости от локализации конкремента и количества импульсов при дроблении

Локализация конкремента Кол-во больных Кол-во импульсов и вольтаж Активность ЛАП-М (ед/л)

до ДЛТ после ДЛТ

Чашечки, внутри-почечная лоханка, подковообразная почка 37 1590±183 (18,0 4,34±0,6 7,80±1,0

Смешанная и внепочечная лоханка, верхняя треть мочеточника 72 1788±149 (18,4 3,94±0,22 (р<0,01) 4,90±0,42 (р<0,01)

Анализируя вышеизложенное, можно утверждать, что степень воздействия ударной волны на паренхиму почек зависит не только от воспалительного процесса в ней, но также и от локализации камня, количества импульсов и, как известно, от энергии в фокусе. При сопоставлении результатов исследований выявлено, что чем больший участок паренхимы почки подвергается воздействию ударной волны, тем более выраженными будут изменения. Нами видоизменена методика проведения ДЛТ. У больных с наличием сопутствующей инфекции в почке, особенно при выполнении повторных сеансов ДЛТ, рекомендуется увеличение интервала между процедурами (более 10 суток), а также выбор щадящего режима дробления (снижение киловольтажа и количества импульсов).

Таким образом, на основании полученных результатов обоснована зависимость изменения активности гидролитических ферментов (ЛАП-М и ЛАП-С) в моче больных уролитиазом после ДЛТ от наличия или отсутствия сопутствующего пиелонефрита (активность ЛАП-М после 1 сеанса ДЛТ в 2,6 раза выше исходных данных, после повторной операции — в 2,8 раза; р<0,01), что в свою очередь позволило не только проводить лабораторно обоснованную профилактику на дооперационном этапе, но и правильно планировать кратность повторных сеансов литотрипсии.

4.2 Рентгенэндоскопические методы лечения мочекаменной болезни, индивидуализация показаний и особенности комбинированного подхода

Рентгенэндоскопические методы хирургического лечения являются конкурентными ДЛТ по своей эффективности, уступая лишь большей инвазивностью. За исследуемый период времени выполнено 243 (34,1%) эндоурологических оперативных пособия, из них ЧНЛТ — 62(8,7%), КУЛТ — 181 (25,4%). Распределение рентгенэндоскопических пособий с учетом клинических форм МКБ по группам представлено в Таблице 35.

Таблица 35 — Количество и соотношение рентгенэндоскопических методов

лечения

Методы лечения Количество пациентов (абс.; %) Количество операций (абс.; %)

I группа II группа III группа I группа II группа III группа

ЧНЛТ 5 (8,1) 46 (74,2) 11(17,7) 5 (8,1) 46 (74,2) 11 (17,7)

КУЛТ 94 (61,4) 17 (11,1) 42 (27,5) 99 (54,7) 34 (18,8) 48 (26,5)

Всего 99 (46,0) 63 (29,3) 53 (24,7) 104 (42,8) 80 (32,9) 59 (24,3)

Основным видом эндоурологических пособий у 153 (23,5%) больных уролитиазом была интракорпоральная уретеролитотрипсия — 181 (25,4%) операция. Она применялась как в виде монотерапии, так и в качестве этапа комбинированного лечения больных МКБ (данные представлены в Таблице 36).

Таблица 36 — Характеристика видов контактной литотрипсии (п=153)

Методы лечения Количество больных

абсолютное кол-во процентное кол-во (%)

КУЛТ в моноварианте 106 69,3

Комбинированное лечение 47 30,7

Количество больных 153 100

КУЛТ - начальный этап комбинированного лечения

КУЛТ +ДЛТ 23 15,0

КУЛТ - заключительный этап комбинированного лечения

ЧНЛТ +КУЛТ 5 4,1

ДЛТ + КУЛТ 19 13,8

Количество больных 24 15,7

Эффективность контактной уретеролитотрипсии напрямую связана с размерами и структурной плотностью (Ни) мочевого конкремента. При определении показаний к интракорпоральной уретеролитотрипсии размер камней составил от 0,8 до 1,8 см, а структурная плотность не превышала диапазон 8011900 Ни.

Обобщая накопленный опыт ведения пациентов с уретеролитиазом, показания к проведению КУЛТ определяем как камни высокой плотности (более 1000 Ни) и размером более 5 мм; камни, длительно находящиеся в средней и нижней трети мочеточника, в том числе рентгеннегативные; множественные камни дистального отдела мочеточника; протяженные «каменные дорожки» после экстракорпоральной литотрипсии, а также сочетания камня мочеточника и мочевого пузыря.

Наиболее частым показанием к проведению контактной уретеролитотрипсии служили рентгеннегативные камни мочеточника, а также конкременты дистального отдела с преимущественной локализацией в проекции крестцово-подвздошного сочленения. Использование экстракорпоральной

уретеролитотрипсии в данных клинических ситуациях сопряжено со сложностью позиционирования камня, а также необходимостью интраоперационного контрастирования верхних мочевых путей.

Применение контактной уретеролитотрипсии в качестве второго этапа комбинированного лечения больных с МКБ было зачастую связано с осложнениями ДЛТ. Протяженные и фиксированные «каменные дорожки» с преимущественной локализацией в проекции крестцово-подвздошного сочленения, затрудняющие пассаж мочи по верхним мочевым путям и не имеющие тенденцию к самостоятельному отхождению, во много определяли целесообразность выполнения эндоурологического пособия.

Анализ отдаленных результатов контактной уретеролитотрипсии показал, что частота интраоперационных осложнений травматического генеза остается достаточно высокой и достигает около 10%. К ним относят образование гематомы, перфорацию мочеточника, надрыв, разрыв стенки и полный отрыв мочеточника.

Технические трудности возникали преимущественно при проведении уретероскопии в сочетании с интракорпоральной литотрипсией у пациентов с «вколоченными» камнями мочеточника. Фиксация его к слизистой с формированием стриктуры в зоне длительного стояния конкремента может явиться причиной перфорации мочеточника при насильственном смещении камня проксимально по мочевым путям, а при невозможности прохождения данной зоны возможен отрыв мочеточника. В Таблице 37 представлены данные о наиболее часто встречающихся осложнениях контактной уретеролитотрипсии у 153 пациентов МКБ.

Таблица 37 — Осложнения контактной уретеролитотрипсии (п=153)

Характер осложнений Кол-во больных Процентное кол-во (%)

Интраоперационные

Перфорация мочеточника 4 2,6

Отрыв мочеточника 2 1,3

Всего пациентов 6 3,9

Послеоперационные

Проксимальная миграция катетер-стента 3 2,0

Острый гнойный пиелонефрит 4 2,6

Всего пациентов 7 4,6

Всего пациентов с осложнениями КУЛТ 13 8,5

Осложнения КУЛТ отмечены у 13 пациентов, что составило 8,5%, причем частота интраоперационных осложнений составила 3,9%. Анализ интраоперационных осложнений показал необходимость рентгеноскопического контроля этапов эндоурологических пособий.

Отрыв мочеточника нами диагностирован у 2 пациентов, что было связано с длительностью нахождения камня в мочеточнике, вторичными изменениями последнего, использованием ригидных эндоскопов при проведении КУЛТ.

Для ликвидации полученных осложнений 2 пациентам в экстренном порядке была выполнена нефруретерэктомия, антеградное чрескожное дренирование почки было произведено 2 больным, 1 пациенту по поводу карбункула почки была

выполнена декапсуляция с открытой нефростомией, коррекция положения катетер-стента путем повторной уретероскопии потребовалась 3 пациентам. Следует отметить, что появление грозных интраоперационных осложнений, приведших к выполнению органоуносящих операций, совпало с периодом освоения эндоурологической методики оперативного лечения.

ЧНЛТ выполнена 63 (9,5%) пациентам. При этом, в качестве заключительного этапа комбинированного лечения после неэффективности интракорпоральной литотрипсии, метод использовали у 9 (1,4%) больных. Применение дополнительных малоинвазивных методов хирургического лечения МКБ (ДЛТ и КУЛТ) потребовалось 5 (0,8%) пациентам, что было связано с миграцией фрагментов в чашечки и мочеточник. Предварительно чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) как первый этап лечения обструктивного процесса была выполнена у 9 (1,4%) пациентов.

В подавляющем большинстве случаев (93,5%) нами использован один перкутанный доступ, а у 4 (6,3%) больных с крупными коралловидными и множественными камнями почек потребовалось выполнение двух трансренальных доступов через нижнюю и среднюю группу чашечек. Выбор количества хирургических доступов индивидуален, определяется интраоперационно и зависит от степени риска возможных осложнений при удалении всех фрагментов из одного пункционного хода. При этом сам доступ осуществляется через ту группу чашечек, которая определяет подход к основной массе камня и позволяет удалить максимальное количество фрагментов. Реализация основополагающего этапа перкутанных операций, заключающего в формировании адекватного операционного доступа, возможна лишь при комбинированном ультразвуковом и рентгенологическом контроле. В сложных ситуациях, связанных с наличием аномалий развития верхних мочевых путей, сосудистыми мальформациями и конфигурацией коралловидных камней, для детализации и определения количества перкутанных доступов целесообразно выполнение в рамках предоперационной подготовки МСКТ с трехмерной реконструкцией. Анализируя результаты чрескожных операций, следует отметить различные виды осложнений,

приведенные в Таблице 38.

Таблица 38 — Характер осложнений после чрескожных операций

Осложнения Количество, абс. (%) Методы лечения

Кровотечение 3 (4,8%) Консервативная гемостатическая терапия —1 (1,6%); селективная эмболизация почечной артерии -2 (3,2%)

Перфорация ЧЛС 1 (1,6%) Конверсия, ушивание разрыва, внутреннее стентирование

Инфекционно- воспалительные осложнения 1 (1,6%) Консервативная (инфузионная терапия с вазопрессорной поддержкой, антибактериальная, противовоспалительная, эфферентная терапия

Осложнения общесоматического характера в послеоперационном периоде 1 (1,6%) Антикоагулянтная, противовоспалительная терапия, бинтование нижних конечностей, оказание реанимационной помощи в полном объеме

Таким образом, частота интра- и послеоперационных осложнений при выполнении чрескожной пункционной нефролитолапаксии составила 9,6% (6 пациентов), при этом, ведущим из них явилось кровотечение — 3 (4,8%), что в 3,2% послужило причиной выполнения селективной артериографии с суперселективной эмболизацией почечных сосудов.

В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение. Бой Х., 56 лет. Диагноз: МКБ. Коралловидный камень правой почки. Киста правой почки. Хронический калькулезный пиелонефрит. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Клинические проявления заболевания: периодическая тупая боль в поясничной области справа, повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст., общая слабость, недомогание.

Данные анамнеза: со слов больного страдает МКБ в течение последних 5 лет, однако до настоящего времени у уролога не наблюдался, специализированное

лечение не проводилось. В течение последних двух недель беспокоят вышеизложенные жалобы. В плановом порядке обратился в урологическое отделение для проведения комплексного обследования и выбора метода лечения.

При лабораторном обследовании обращали внимание на показатели клинического (гемоглобин 139 г/л, эритроциты 4,5 х 1012 /л, лейкоциты 7,8 х 109/л, СОЭ 14 мм/ч) и биохимического (мочевина 6,9 ммоль/л, креатинин 0,65 мг/дл, глюкоза 5,3 ммоль/л, кальций 2,58 ммоль/л и его ионизированная форма 1,16 ммоль/л) анализов крови. При исследовании мочи учитывали степень лейкоцитурии и результаты бактериологического исследования: анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 9.600, эритроциты 25.000; в посеве мочи рост смешанной микрофлоры; проба Зимницкого: удельный вес 1014-1020.

При УЗИ почек: в проекции лоханки и нижней группы чашечек правой почки множественные гиперэхогенные структуры протяженностью до 45 мм с акустической дорожкой. Паренхима почки справа до 16 мм, эхогенность однородная, в нижнем сегменте анэхогенная округлая структура размерами 65х48 мм. Левая почка не увеличена в размерах, паренхима до 18 мм, эхогенность однородная, ЧЛС не дилатирована, камней нет. Подвижность сохранена. Данные комплексного рентгенурологического обследования представлены на Рисунках 3738.

Рисунок 37-а — Обзорная урография Рисунок 37-б — Экскреторная урография (стрелкой указана тень камня) (коралловидный камень правой почки)

Рисунок 38 а,б — Мультиспиральная компьютерная томография

Пациенту первым этапом была выполнена пункция и дренирование кисты нижнего полюса правой почки. Этапы операции представлены на Рисунке 39 а-в.

Рисунок 39 а-в — Пункция и дренирование кисты почки (кистография с установкой дренажа)

Далее из пункционного доступа через нижнюю группу чашечек пациенту была выполнена чрескожная пункционная нефролитотрипсия с экстракцией фрагментов. Этапы операции представлены на Рисунке 40 а-в.

Рисунок 40 а-в — Этапы нефролитоэкстракции

Ранний послеоперационный период (1-е сутки) осложнился активным кровотечением, что потребовало проведения селективной артериографии с эмболизацией почечных сосудов. Результаты артериографии представлены на Рисунке 41 а-в.

Рисунок 41 а-в — Селективная артериография с эмболизацией почечных сосудов и установкой нефростомического дренажа (стрелкой указана зона экстравазации в нижнем сегменте).

При антеградной пиелоуретерографии, выполненной на 3 сутки после операции, в проекции почки теней конкрементов не выявлено, экстравазации контрастного вещества не отмечено (Рисунок 42).

Рисунок 42 — Антеградная пиелоуретерография (описание в тексте)

Нефростомический дренаж был удален на 4 сутки после операции. Катетер-стент удален на 12 сутки после операции. При динамическом УЗИ-контроле убедительных данных за наличие жидкостных структур и

конкрементов в правой почке не выявлено.

Данный клинический пример иллюстрирует мультидисциплинарный подход в лечении осложненных форм МКБ, что возможно в условиях многопрофильных лечебных учреждений.

Таким образом, полученные данные результатов лечения пациентов с различными формами уролитиаза позволили сделать вывод о возможности более широкого использования в урологической практике рентгенэндоскопических методов хирургического лечения камней почек и мочеточника. Однако для реализации этих задач, наряду с наличием высококвалифицированной хирургической бригады, оснащенной рентгеноперационной с соответствующим набором видеоэндоскопического оборудования, требуется индивидуальный подход в определении показаний к конкретному методу хирургического пособия.

4.3 Особенности определения показаний к проведению сочетанных видеоэндоскопических операций у больных уролитиазом

При проведении комплексного инструментального обследования больных уролитиазом нередко удается диагностировать сопутствующую патологию верхних мочевыводящих путей, которая в ряде случаев является возможной причиной ретенции мочи в почках и как следствие вторичного образования камня. Наиболее часто МКБ сопровождают следующие урологические заболевания верхних мочевыводящих путей: стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, кисты почек и нефроптоз. При определении хирургической тактики у данной категории больных в условиях недостаточной материально-технической оснащенности урологических отделений, ряд специалистов рекомендует широкое использование традиционных открытых медицинских вмешательств. Современные тенденции в хирургии урологических болезней позволили при подобного рода диагностических находках, а также при неэффективности ДЛТ и наличии

противопоказаний к проведению перкутанных операций, использовать в качестве этапа избавления от камня видеоэндоскопические методы лечения, а именно ретроперитонеоскопическую пиело- и уретеролитотомию [14, 61, 113, 140].

Основным показанием к широкому внедрению в клиническую практику ретроперитонеоскопической пиело- и уретеролитотомии являются крупные конкременты высокой плотности (более 1500 НИ), т.к. эти методы создают оптимальные условия для «однократного» удаления камня и сокращения сроков лечения [14, 61, 140].

Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 28 (44,4%) пациентов, из числа перенесших ретроперитонеоскопическое оперативное пособие, с камнями почек и мочеточника в сочетании с другими заболеваниями верхних мочевых путей (Таблица 39).

Таблица 39 — Распределение больных по наличию сопутствующей урологической патологии

Сопутствующая урологическая патология Число больных

Кисты почек 7 (25.0%)

Нефроптоз 11 (39.3%)

Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента 3 (10.7%)

Удвоение верхних мочевых путей 1 (3.6%)

Сочетание камня лоханки и мочеточника с одной 6 (21.4%)

стороны

Всем пациентам перед операцией проведено комплексное рентген-урологическое, клинико-лабораторное и ультразвуковое исследование.

По показаниям выполнялось радиоизотопное исследование почек, компьютерная томография брюшной полости, цистоскопия, ретроградная пиелография. Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента у пациентов было вторичное за счет развития на фоне больших размеров конкремента лоханки выраженного периуретерита и педункулита.

Основные этапы ретроперитонеоскопической пиелолитотомии:

создание доступа, установка троакаров, мобилизация верхней терти мочеточника и лоханки, пиелотомия, удаление камня, ушивание раны лоханки представлены на Рисунке 43 а-е.

Рисунок 43 — Основные этапы ретроперитонеоскопической пиелолитотомии. а. Установка троакаров; б. Мобилизация лоханки; в. Вскрытие лоханки; г. Удаление камня из лоханки; д. Извлечение камня; е. Ушивание раны лоханки и окончательный вид швов

Вопрос о дренировании верхних мочевых путей решали интраоперационно.

В ходе проведения сочетанных операций у пациентов с кистами почек и

нефроптозом первым этапом избавляли больного от камня, затем производили нефропексию или иссечение стенки кисты. Процесс извлечения камня сопровождался предварительным помещением его в контейнер, установленный через порт 10 миллиметрового троакара, а затем одновременным его удалением вместе с троакаром (Рисунки 44 а-б).

Рисунок 44 а-б — Извлечение камня + нефропексия (описание в тексте)

Длительность традиционной ретроперитонеоскопической операции составляла при удалении камня мочеточника в среднем 70 мин (40-110 мин), почки — 116 минут (80-150 минут). При сочетанных операциях продолжительность хирургического вмешательства зависела от коррекции сопутствующего заболевания. В среднем операция длилась дольше на 25 мин (Рисунок 45).

Объем кровопотери при сочетанных операциях в среднем составил 120 мл (80-200 мл). Интраоперационное стентирование верхних мочевых путей проводилось у 15 пациентов. У 7 пациентов антеградное дренирование верхних мочевых путей предшествовало ретроперитонеоскопической операции. Глухой шов лоханки без дренирования верхних мочевых путей наложен 6 пациентам.

Осложнений после наркоза не отмечено. Все больные после операции активизировались в ранние сроки — на 1-2 сутки.

Со чета иные операции

_ среднее время операции максимальное время операции

Рисунок 45 — Продолжительность ретроперитонеоскопических операций

Болевые ощущения у пациентов оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (Рисунок 46), которая представляет собой прямую линию длиной 10 см. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли — 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная — невыносимая боль — 10. От пациента требуется отметить уровень боли точкой на этой прямой 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. Врач отмечает боль в истории болезни или в анкете в сантиметрах

[14].

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

и_? 1_' '_}

Отсутствие Слабая Умеренная Сильная боль Невыносимая боль

боли боль боль

Рисунок 46 — Визуально-аналоговая шкала

Болевые ощущения после ретроперитонеальных вмешательств были выше у пациентов, перенесших сочетанные операции. В покое пациенты не испытывали болевых ощущений. Усиление боли было связано с переменой положения тела в течение первых 3 суток после операции (Рисунок 47).

Рисунок 47 — Болевые ощущения (в %) в зависимости от их интенсивности

после различных операций

Как видно из графика, после сочетанных ретроперитонеальных операций 15 (53,6%) пациентов испытывали ощущение дискомфорта в зоне операции, не требующее дополнительного обезболивания. 11 (39,3%) пациентов отмечали умеренную боль в области послеоперационной раны и только 2-е (7,1%) жаловались на интенсивную боль в области нахождения манипуляционных троакаров.

Кроме того, интенсивность боли оценивали по 4-балльной шкале вербальных оценок: 0 баллов — боль отсутствует, 1 балл — слабая боль, 2 балла — умеренная боль, 3 балла — сильная боль, 4 балла — нестерпимая боль [14].

Интенсивность боли после традиционных ретроперитонеальных операций в 1-е сутки составила: 2,2±0,16 балла для пациентов, перенесших

уретеролитотомию; 2,4±0,14 балла для больных после пиелолитотомии и сочетанных операций (p<0,05).

Обезболивания наркотическими анальгетиками не требовалось. С целью купирования болевых ощущений требовалось введение спазмоанальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов с целью обезболивания до 2-3 раз первые несколько дней после операции. Боль полностью регрессировала на 3-4 сутки после операции. Всем пациентам после операции назначался короткий курс антибактериальной терапии.

Физическая активность (в баллах) у больных после традиционных ретроперитонеальных операций в 1-е сутки составила 2,6±0,16, а после сочетанных — 2,8±0,14. Различие между группами больных после ретроперитонеальных традиционных и сочетанных операций было статистически достоверно (p<0,05).

Койко-день после операции составил от 3 до 9, в среднем 5 дней. Сроки дренирования почки после операции катетер-стентом — от 3 до 4 недель, для удаления стента мужчинам требовалась повторная госпитализация на 1 -2 дня, женщинам катетер-стент удаляли амбулаторно.

Резюмируя вышеизложенное, ретроперитонеоскопическую пиело- и уретеролитотомию можно рассматривать как альтернативный метод лечения больных уролитиазом. При этом следует отметить минимальную травму, косметичность данной операции, возможность одномоментного устранения сопутствующей урологической патологии (нефроптоз, кисты почек, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента и др.). Однако для выполнения этой операции нужна соответствующая подготовка хирурга и видеоэндоскопическая аппаратура.

4.4 Возможности ретроперитонеоскопии в лечении осложненных форм

мочекаменной болезни

За последние два десятилетия урология сделала существенный прорыв в

области видеоэндоскопической хирургии, реализуя сегодня задачи, решение которых было возможно лишь посредством «открытых» вмешательств. На сегодняшний день в урологии, наряду с онкопатологией, лишь гнойно-воспалительные процессы сохраняют лидирующее положение в структуре заболеваний, в лечении которых широко применяются открытые оперативные доступы. Эти состояния характеризуются развитием деструктивных изменений в очаге воспаления, имеющих клинико-лабораторные проявления гнойной инфекции.

Среди урологических заболеваний, характеризующихся подобным течением воспалительного процесса, выделяют все формы гнойного пиелонефрита, в том числе калькулезного, а также гнойные распространенные паранефриты и локализованные абсцессы забрюшинного пространства на фоне осложненного течения нефролитиаза. Являясь самостоятельной нозологией или осложняя течение нефролитиаза, гнойно-воспалительные процессы зачастую становятся причиной органоуносящих операций, достигающих по различным данным 34,6%. При молниеносном течении патологического процесса с развитием уросесписа летальность может достигать от 30 до 80% [14].

В связи с активным внедрением в клиническую практику чрескожных методов дренирования почки, а также появлением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, появилась тенденция к значительному снижению количества открытых оперативных вмешательств при паранефритах у ослабленных больных и у пациентов с декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Однако применение пункционных методов для адекватного санирования гнойного очага в забрюшинном пространстве не всегда оправдано в связи с анатомическими особенностями пациентов и локализацией пиогенных зон.

Решение данной проблемы стало реальным благодаря возможностям видеоэндоскопической хирургии, а именно, принимая во внимание локализацию патологического процесса, диагностической и лечебной

ретроперитонеоскопии. Основанная на принципах традиционной хирургии, она позволяет минимально инвазивным путем осуществить адекватную ревизию почек и забрюшинного пространства, что в последнее время, в связи с нерациональным приемом антибактериальных и противодиабетических препаратов, а также тяжелым интеркуррентным фоном пациентов, нашло широкое применение в ургентной урологии [61, 1415].

Нами проведен анализ лечения 15 пациентов с коралловидным нефролитиазом, осложненным гнойным паранефритом. Все пациенты были госпитализированы в стационар в экстренном порядке. В клинической картине заболевания превалировали симптомы эндогенной интоксикации, проявлением которых чаще всего были боль в поясничной области со стороны поражения, а также гипертермия от субфебрильных цифр до лихорадки гектического характера.

Всем пациентам выполнены ретроперитонеоскопические операции. Перед оперативным лечением больным проводилось комплексное урологическое обследование в условиях стационара, включающее в себя, наряду с обязательным, традиционным клинико-лабораторным и инструментальным объемом исследований, выполнение радиоизотопного исследования почек и компьютерной томографии органов забрюшинного пространства.

Основные этапы ретроперитонеоскопического дренирования гнойно-воспалительных очагов следующие (Рисунок 48 а-е): создание забрюшинного доступа и операционного пространства, установка троакаров, ревизия поясничной мышцы, мобилизация и ревизия почки, вскрытие гнойной полости, эвакуация гноя (при необходимости нефрэктомия), санация и промывание гнойной полости, дренирование забрюшинного пространства.

Вопрос о целесообразности выполнении органоуносящей операции решали интраоперационно с учетом индивидуальных особенностей пациента и тяжести течения заболевания.

Рисунок 48 — Основные этапы ретроперитонеоскопического дренирования гнойно-воспалительных очагов. а. Положение больного на операционном столе; б. Создание доступа в. Эндоскопический вид забрюшинного пространства; г. Мобилизация и вскрытие фасции поясничной мышцы; д. Инфильтрированный участок поясничной мышцы; е. Вскрытие абсцесса

7 пациентам первым этапом было выполнено пункционное дренирование гнойного очага, что позволило провести адекватную предоперационную подготовку и вторым этапом выполнить ретроперитонеоскопическую нефрэктомию. У оставшихся 8 пациентов органоуносящая операция выполнена одномоментно. Длительность операции составляла от 55 мин до 3 ч 20 мин. Объем кровопотери составил от 80 до

360 мл. Во всех случаях трансфузия компонентов донорской крови не потребовалась.

Принимая во внимание объем гнойной полости, оперативное пособие у 8 пациентов было закончено установкой двух силиконовых дренажей в забрюшинное пространство, что позволило осуществлять активную перфузию антисептических растворов в течение последующих 2-х суток. В оставшихся 7 случаях хирургическое пособие было завершено установкой единственного страхового дренажа. Объем эвакуированного гнойного содержимого составил от 50 до 650 мл. В первые сутки после оперативного лечения объем отделяемого по страховому дренажу составил в среднем не более 50 мл. Страховые дренажи удалены всем пациентам на 3-5 сутки.

Осложнений после наркоза не отмечено. Все больные после операции активизировались в ранние сроки — 1-2 сутки. Обезболивания наркотическими анальгетиками не требовалось. Введение спазмоанальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов с целью обезболивания до 2-3 раз в день требовалось в первые двое суток после операции. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначался курс дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. Коррекция антибиотикотерапии проводилась с учетом результатов посева гнойного отделяемого, полученного в ходе операции, и продолжалась от 7 до 12 суток. Больным вводили также десенсибилизирующие, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию препараты. Койко-день после операции составил от 3 до 9 суток, в среднем 6 дней.

Полученные данные результатов лечения пациентов с осложненным течением МКБ позволили обосновать целесообразность широкого использования с лечебно-диагностической целью ретроперитонеоскопии. Принимая во внимание минимальную травматичность, хорошую визуализацию, возможность адекватного дренирования пиогенных очагов труднодоступной локализации, отсутствие необходимости использования

наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде и ранние сроки реабилитации пациентов, считаем оправданным использование ретроперитонеальных пособий в качестве альтернативы традиционной открытой хирургии, а также пункционным чрескожным вмешательствам. Однако для выполнения подобных операций нужна соответствующая подготовка хирурга и видеоэндоскопическая техника.

Подводя итоги хирургических результатов, следует отметить, что инновационные подходы к разработке и внедрению в широкую клиническую практику малоинвазивных методов позволили качественным образом улучшить эффективность лечения больных МКБ. Снижение частоты осложнений и, как следствие, улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде стали возможными благодаря высокой эффективности средств, обеспечивающих фрагментацию камня, а также миниатюризации хирургического инструментария. Дальнейшее развитие хирургических технологий и совершенствование их подходов будет способствовать не только снижению инвазивности отдельных этапов операции, но и гарантированию эффективности всей процедуры в целом, однако невозможно добиться удовлетворительного конечного результата лечения без последующей рационально подобранной и проведенной метафилактики.

ГЛАВА V. МЕТАФИЛАКТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Эффективность лечения уролитиаза во многом объясняется материально-технической возможностью лечебно-профилактического учреждения диагностировать МКБ, оказать на современном уровне помощь, в том числе хирургическую, на этапе стационарного лечения, а также продолжить комплекс мер, направленных на предупреждение рецидива камнеобразования.

Успешная реализация тактических замыслов на этапе стационарного лечения, направленных лишь на избавление пациента от камня, в отсутствие последующих мероприятий, связанных с определением характера обменных нарушений, типа камнеобразования и разработкой метафилактики, не может быть гарантией конечного положительного результата. В связи с этим объем обследования в рамках предоперационной подготовки, а также после избавления пациента от камня должен предусматривать возможность оценки ряда параметров, предрасполагающих к развитию МКБ, а именно характера метаболических нарушений в организме, физико-химического состава мочевых конкрементов, микробиологии мочи, гормонального статуса, а также интеркуррентного фона. Все это позволит систематизировать лечебную стратегию, индивидуализировав тактику на каждом ее этапе, что во многом определит эффективность дальнейшей метафилактики и реабилитации больных уролитиазом.

Основываясь на результатах традиционных клинико-инструментальных методов диагностики МКБ, а также принимая во внимание чувствительность и специфичность предложенных клинико-биохимических тестов, нами разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий определить маршрутизацию и тактику ведения больного уролитиазом на всех этапах лечения.

Разработанная система диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение эффективности терапии МКБ и

снижение частоты рецидивов камнеобразования, представлена на Рисунке 49. Она включала в себя этапы общеклинического обследования с выбором метода хирургического лечения, а также использование специализированных клинико-биохимических тестов, позволяющих проводить комплекс метафилактических мероприятий с учетом вида нарушения обмена и типа камнеобразования.

Рисунок 49 — Комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при ведении больного с МКБ

5.1 Общие принципы метафилактики мочекаменной болезни с учетом типа нарушения обмена

В данной главе проведен анализ заключительного этапа лечения, предусматривающий оценку эффективности комплекса индивидуально подобранных метафилактических мер, направленных на сокращение частоты рецидивов среди пациентов с установленными формами МКБ на основании результатов комплексного хроматографического обследования.

Заключительный этап лечения предусматривал анализ результатов 5-летнего наблюдения за 316 пациентами, которым, с учетом ранее установленных форм уролитиаза, индивидуально подобран комплекс метафилактических мероприятий с динамической лабораторной оценкой исследуемых параметров и клинико-инструментальным контролем частоты рецидива заболевания. Ретроспективный анализ данных историй болезни пациентов, страдающих уролитиазом и проходивших курс стационарного лечение до начала настоящей исследовательской работы, позволил сформировать группу контроля. Ее составили 40 больных, результат лечения которых был достигнут лишь на основании рутинного клинико-инструментального объема исследований. Эти же данные послужили поводом для назначения лечебно-профилактических рекомендаций, направленных на предупреждение рецидива заболевания у данной группы больных.

Информация о характере распределения больных в зависимости от типа камнеобразования представлена в Таблице 40. Возрастной диапазон 192 (60,8%) пациентов составлял от 31 года до 50 лет. Наиболее часто встречающейся формой МКБ явилась мочекислая — 104 пациента (32,9%).

Общие профилактические меры для пациентов с МКБ, рекомендованные Европейской Ассоциацией Урологов (EAU), сводились к следующему:

1. Потребление жидкости:

• Количество жидкости 2,5-3,0 литра в сутки

• Равномерное потребление жидкости в течение дня (стакан воды перед каждым приемом пищи, перед сном, утром после пробуждения)

Таблица 40 — Характер распределения больных в зависимости от типа камнеобразования

Форма МКБ Возраст, годы Всего

15-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-81 N %

Кальций- 12 21 28 9 6 2 78 24,7

оксалатная

Кальций- 4 19 31 15 5 1 75 23,7

фосфатная

Мочекислая 9 27 36 11 13 8 104 32,9

«Смешанная» 6 11 19 13 7 3 59 18,7

Всего 31 78 114 48 31 14 316 100

• Напитки с нейтральным рН (не кислые, не щелочные, не сладкие)

• Объем выделяемой за сутки мочи должен составлять 2-2,5 литра

2. Сбалансированное питание:

• Большое количество овощей и клетчатки

• Потребление кальция не более 1000-1200 мг/сутки

• Ограничение потребления хлорида натрия (соли): 4-5 г в сутки

• Ограничение потребления белков животного происхождения (1 г белка на килограмм массы тела в сутки)

3. Образ жизни:

• Отсутствие ожирения (объем талии у женщин менее 80 см, у мужчин — менее 94 см)

• Избегать стрессовых ситуаций

• Обеспечить достаточную физическую активность (ежедневная ходьба на беговой дорожке 30 мин со скоростью 6 км/час)

• Не допускать обезвоживания организма

Наряду с общеевропейскими рекомендациями, мы обращали внимание своих пациентов на целесообразность регулирования работы кишечника (воздержание от приема слабительных средств); санации возможных источников инфицирования (зубы, миндалины и т.д.); предупреждения переохлаждения области почек, мочевого пузыря, а также нижних конечностей.

При формировании пищевых ограничений учитывали прежде всего вид

нарушения обмена, а также наклонности и привычки больных в чрезмерном употреблении продуктов, в результате метаболизма которых выделяется большое количество литогенных веществ, представляющих собой фактор риска для данного типа камнеобразования. Вместе с этим важным аспектом диетотерапии явились доступность для пациента рекомендуемого набора пищевых продуктов, а также возможность самостоятельной их коррекции с учетом особенностей питания на работе и дома.

Планируя комплекс лечебно-профилактических мер в группе больных с кальций-фосфатной формой МКБ, мы, наряду с увеличением объема потребляемой жидкости до 3,0 литров, определили следующие пищевые ограничения и предпочтения (Таблица 41).

Таблица 41 — Перечень диетарных рекомендаций и ограничений больным с

кальций-фосфатной формой МКБ

Продукты и напитки, рекомендуемые к употреблению Продукты и напитки, содержащие в большом количестве оксалат и кальций, подлежащие ограниченному употреблению

Мясо и мясные продукты во всех видах Мясные продукты (сосиски, сардельки, копчености)

Птица Молоко и молочные продукты

Рыба Рыбные консервы

Хлеб (белый, черный), хлебобулочные изделия Овощи (горошек зеленый, картофель, капуста цветная, лук репчатый)

Масло животное и растительное Зелень (петрушка, укроп)

Макаронные изделия Яйцо (куриное)

Фрукты, арбузы, дыни Грибы сушеные

Соки (фруктовые) Кофе, какао

Настои мочегонных трав Чай (черный, зеленый) крепкий

Ягоды (брусника, смородина, клюква, земляника и др.)

Вода (кипяченая), чай (черный, зеленый) некрепкий, без молока