Миолиз ткани предсердия как фактор риска развития фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Зарубина, Елена Юрьевна

• Зарубина, Елена Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зарубина, Елена Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Краткий исторический очерк.

1.2. Особенности кровоснабжения основных водителей ритма сердца.

1.3. Структурные особенности миокарда предсердий.

1.4. Механизмы развития фибрилляции предсердий.

1.5. Частота возникновения послеоперационной фибрилляции предсердий.

1.6. Дооперационные предикторы развития фибрилляции предсердий.

1.7. Интраоперационные предикторы развития фибрилляции предсердий.

1.8. Послеоперационные предикторы развития фибрилляции предсердий.

1.9. Патология предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий.

1.10. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Основные направления работы.

2.2. Клиническая характеристика пациентов.

2.3. Интраоперационные показатели.

2.4. Показатели послеоперационного периода.

2.5. Методы патоморфологического исследования.

2.5.1. Исследование методом световой микроскопии.

2.5.2. Исследование методом электронной микроскопии.

2.6. Методы статистического анализа данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Результаты клинического обследования.

3.2. Ангиографическая характеристика пациентов.

3.3. Интраоперационная характеристика пациентов.

3.4. Особенности раннего послеоперационного периода.

3.5. Результаты патоморфологического исследования.

3.5.1 Результаты исследования методами световой микроскопии.

3.5.2 Результаты исследования методами электронной микроскопии.

3.6. Создание адекватной математической модели.

3.6.1 Проверка работоспособности моделей.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Миолиз ткани предсердия как фактор риска развития фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование»

Фибрилляция предсердий является частым осложнением операций на сердце, нередко приводит к ухудшению состояния пациентов, увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, вызывает ишемию миокарда, сердечную недостаточность и нестабильность гемодинамических показателей. Развитие фибрилляции предсердий увеличивает пребывание пациентов в реанимационном отделении после операции, что в целом ведет также к повышенному использованию госпитальных ресурсов и финансовым затратам. По данным большинства крупных, опубликованных за последние годы исследований, фибрилляция предсердий после аортокоронарного шунтирования встречается в 25-30% случаях в раннем послеоперационном периоде и играет существенную роль в увеличении смертности кардиохирургических пациентов. В последнее время вопрос этиологии и профилактики развития послеоперационной фибрилляции предсердий обсуждается в научных дискуссиях кардиологов, кардиохирургов, реаниматологов. Интерес к данной проблеме возрастает не только среди клиницистов, но и среди специалистов экспериментальной биологии, физиологии и патоморфологии. Одной из серьезных задач, связанных с экспериментальными исследованиями, является невозможность применения условий эксперимента к пациентам клиники. До сих пор вопрос возникновения и поддержания индуцированной мерцательной аритмии изучался на экспериментальных моделях у млекопитающих животных, электрофизиологические особенности сердца которых наиболее близки к человеческим, однако даже самая удачная модель индуцированной фибрилляции предсердий у здоровых животных не может охватить всего спектра условий, возникающих в сердце человека при длительной патологии. На сегодняшний день заслуживают внимания лишь те экспериментальные исследования послеоперационной фибрилляции предсердий, которые проводятся на моделях, отвечающих условиям предварительной длительной ишемии миокарда и токсического действия анестезии. Патоморфологическое изучение в рамках аутопсийного исследования также не прослеживает механизм развития мерцательной аритмии. Знания, полученные электрофизиологами о механизмах развития и поддержания фибрилляции предсердий, являются на сегодняшний день приоритетными и способствуют во многом устранению мерцательной аритмии и полному излечению пациентов, однако до конца природа послеоперационных аритмий остается неясном. Несмотря на усовершенствование методик защиты миокарда во время операции, техники хирургического вмешательства, методов анестезии и медикаментозной профилактики развития фибрилляции предсердий, число послеоперационных аритмий существенно не уменьшается. Проблемы, связанные с возникновением фибрилляции предсердий в первые несколько суток после кардиохирургической операции, побуждают сегодня многих исследователей искать способы предупреждения данной аритмии.

За последние годы проведен целый ряд исследований по выявлению клинических дооперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов риска развития фибрилляции предсердий. Найденными дооперационными факторами высокого риска являются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, ишемия миокарда предсердий, эпизоды мерцательной аритмии в анамнезе, увеличение левого предсердия, хронические обструктивные заболевания легких, хроническая почечная недостаточность, гемодинамически значимые стенозы проксимальной трети правой коронарной артерии, увеличение длительности сигнал-усредненной Р-волны более 155 мс на дооперационных ЭКГ высокого разрешения. Среди интраоперационных факторов высокого риска в литературе отмечены использование аппарата искусственного кровообращения, время искусственного кровообращения, время пережатия аорты, количество анастомозов, вид операционного вмешательства (с операциями на клапанах или без), применение инотропных препаратов после окончания искусственного кровообращения, преимущества применения того или иного кардиоплегического раствора и т.д. Найденными послеоперационными факторами являются длительная искусственная вентиляция легких, пневмонии после операции, использование внутриаортального баллона для контрпульсации, перикардит, резкая отмена бета-адреноблокаторов после операции, гипомапшемия и др. Необходимо отметить, что это лишь неполный список найденных факторов риска развития мерцательной аритмии после хирургической миокардиальной реваскуляризации. Трудно отрицать, что такой список параметров не проясняет ситуацию и сложен в применении. В литературе последних лет в связи с развитием методов миниинвазивной хирургической реваскуляризации и увеличением количества операций, выполняемых без аппарата искусственного кровообращения, появились противоречивые данные о влиянии искусственного кровообращения на развитие фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде. Информация о структурных изменениях ткани предсердия у пациентов с пароксизмальпой формой фибрилляции предсердий в литературе ограничена. Предполагается, что существенную роль в возникновении фибрилляции предсердий у пожилых пациентов играет коллаген-составляющая ткани предсердия. Роль других гистологических факторов, таких как воспалительная инфильтрация, фиброз, жировая инфильтрация предсердного миокарда, до конца не определена. Существуют ли структурные специфические изменения ткани предсердия, ответственные за данную аритмию, иными словами, существует ли анатомический субстрат для развития фибрилляции предсердий - вопрос остается актуальным и сегодня не имеет однозначного ответа. Целью нашего исследования является разработка критериев морфо-функциональных изменений ткани предсердия, определяющих вероятность развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование и оценка диагностических возможностей различных микроскопических методов в прогнозировании развития данной аритмии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСС - американский кардиологический колледж AHA - американская ассоциация сердца ESC - европейское общество кардиологов

NASPE - северо-американское общество по кардиостимуляции и электрофизиологии

SAPD - средняя длительность волны Р на ЭКГ

WPW - Вольфа-Паркинсона-Уайта синдром

ГГЗ - свободный трийодтиронин

АВ — атриовентрикулярный

АД - артериальное давление

АИК - аппарат искусственного кровообращения

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БЦА — брахиоцефальные артерии

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДВ - диагональная ветвь ПМЖВ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК — искусственное кровообращение

ИМ — инфаркт миокарда

КДД - конечное диастолическое давление

КДО — конечный диастолический объем

ЛЖ — левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛП - левое предсердие

МА - мерцательная аритмия

МК — митральный клапан

НД — статистически недостоверная разница

ОВ — огибающая ветвь

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь ЛКА

СИ - сердечный индекс

ТП - трепетание предсердий

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ФК — функциональный класс

ЦВД - центральное венозное давление

ХМ - холтеровское мониторирование

ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭС - экстрасистолия

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Зарубина, Елена Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Фибрилляция предсердий часто осложняет послеоперационный период пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Применение современных методов прогнозирования дает возможность выделить группу высокого риска развития послеоперационной фибрилляции предсердий из общего числа прооперированных пациентов для оптимизации дальнейшей тактики ведения в кардиохирургической клинике.

2. Анализ особенностей течения ИБС по данным клинико-инструментального обследования пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением, не выявляет каких-либо клинических дооперационных, интраоперационных или послеоперационных факторов, достоверно влияющих на развитие фибрилляции предсердий после операции.

3. Применение микроскопических методов исследования образцов ткани ушка правого предсердия, взятых во время операции аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением у пациентов с ИБС, позволяет определить особенности миокарда, связанные с развитием послеоперационной фибрилляции предсердий, и выработать диагностические критерии морфо-функциональных изменений ткани предсердия, обуславливающих возможность возникновения данной аритмии после операции.

4. Нами выявлены следующие особенности миокарда ушка правого предсердия у пациентов с развитием послеоперационной фибрилляции предсердий: высокая степень миолиза кардиомиоцитов, выраженный интерстициальный фиброз, повышенное накопление гранул гликогена и пигмента липофусцина. Характер данных изменений остается постоянным и не меняется за время операции.

5. На основании анализа всего биопсийного материала, взятого на этапе подключения к искусственному кровообращению у 46 пациентов, нами обнаружена статистически значимая сильная корреляция миолиза кардиомиоцитов с повышенным внутриклеточным накоплением гликогена (коэффициент корреляции р=0,77). Найденная зависимость описывается уравнением Y(%)=24,3 753+0,7653 *х.

6. Согласно результатам сравнительного анализа интраоперационных биопсий, взятых на этапе завершения искусственного кровообращения, с исходными изменениями в образцах, взятых на этапе подключения к искусственному кровообращению, нами не было отмечено существенных различий в степени миолиза кардиомиоцитов, липоматоза и интерстициального фиброза.

Некоторое уменьшение количества гранул гликогена, умеренный отек интерстициального пространства, появление крупных и мелких вакуолей, субсегментарные контрактурные повреждения наблюдались в клетках, расположенных скоплениями по периферии препарата и являлись отражением реакции ткани миокарда на повреждение в результате проведенных хирургических манипуляций; данные изменения не обнаруживали статистических различий в эффектах при сравнительном анализе групп пациентов с развитием послеоперационной фибрилляции предсердий и без аритмии.

7. На основании спектра гистологических изменений, связанных с развитием послеоперационной фибрилляции предсердий, возможно создание адекватной математической модели, позволяющей прогнозировать развитие послеоперационной фибрилляции предсердий у новых пациентов.

8. Изучение субклеточных структур методами электронной микроскопии выявило различные изменения сократительного аппарата клетки — от участков фрагментации Z-дисков и разборки миофибрилл вплоть до обширных зон утраты миофибрилл (миолиза), а также многочисленные гранулы гликогена, расширение перинуклеарной зоны и накопление пигмента липофусцина у пациентов с развитием послеоперационной фибрилляции предсердий. Истощение запасов гликогена и изменения формы и плотности митохондрий не имеют четкой связи с развитием аритмии и обусловлены реакцией ткани на хирургическую травму.

9. При сравнительном анализе клинико-инструментальных характеристик и морфофункциональных особенностей ткани предсердия пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, не было найдено явной взаимосвязи между клиническими и гистологическими признаками.

10. На основании данных микроскопического исследования образцов ткани миокарда ушка правого предсердия, взятых у пациентов с ишемической болезнью сердца во время операции аортокоронарного шунтирования на этапе подключения искусственного кровообращения, нами определены гистологические факторы риска развития послеоперационной фибрилляции предсердий: высокая степень миолиза кардиомиоцитов предсердия и выраженный интерстициальный фиброз. Использование современных компьютерных аналитических алгоритмов обеспечивает высокую точность прогнозирования развития фибрилляции предсердий после операции аортокоронарного шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный в диссертации метод прогнозирования развития послеоперационной фибрилляции предсердий на основании клинико-морфо-функциональных особенностей пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, является решением одного из вопросов современной кардиологии, разрабатываемых в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева — комплексного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной развитием аритмий.

2. Полученные в диссертации данные исследования спектра гистологических изменений ткани миокарда (ушко правого предсердия) свидетельствуют о существовании структурных особенностей миокарда, имеющих четкую связь с развитием послеоперационной фибрилляции предсердий, на основании которых разработаны морфометрические критерии, определяющие развитие данной аритмии у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.

3. Созданный в результате проведенных в диссертации исследований компьютерный аналитический алгоритм может быть использован в дальнейшем для прогнозирования развития послеоперационной фибрилляции предсердий у новых пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.

4. Изучение клинико-функциональных особенностей пациентов в сочетании с применением микроскопических методов исследования и использованием современных компьютерных аналитических программ позволяет обратить внимание кардиологов на пациентов группы повышенного риска развития послеоперационной фибрилляции предсердий и, возможно, в дальнейшем, усовершенствовать схемы профилактики данной аритмии в кардиохирургической клинике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зарубина, Елена Юрьевна, 2005 год

1. Антонченко И.В., Кандинский M.JT., Козлов Б.Н. и соавт. Динамика электрофизиологических показателей при аортокоронарном шунтировании. Вестник аритмологии 2000, №20: 18-22.

2. Бойцов С.А. Дерюгин М.В. Современные возможности диагностики неревматических миокардитов. Consilium medicum 2002; том 4(№3): 117-124.

3. Бойцов С.А., Подлесов A.M., Егоров Д.Ф., Корзун А.И., Фролов А.А., Гришаев С.Л. Мерцательная аритмия. Под ред. С.А. Бойцова — СПб.: ЭЛБИ СПБ, 2001. - с.1-12.

4. Бокерия Л.А. Нарушения ритма сердца. В кн. «Сердечно-сосудистая хирургия». Под ред. В.И.Бураковского, Л.А.Бокерия — 2-е изд., доп. — М.: Медицина, 1996. с.473-531.

5. Бокерия Л.А. Тахиаритмии. М.: Медицина, 1989. - 296с.

6. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Трудные вопросы аритмологии. Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2001 ;том 2(№2):6-23.

7. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Какучая Т. Т. Фибрилляция предсердий после операций аортокоронарного шунтирования: прогностические факторы, особенности диагностики и лечения. Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2004;том 5, №3:202-214.

8. Боровиков В.П., Ивченко Г.И. Прогнозирование с системе STATIATICA в среде Windows (основы теории и интенсивная практика на компьютере). М.: Финансы и статистика, 2000. — 384с.

9. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1999.-е. 27-365.

10. Голицын С.П. Нарушения сердечного ритма. В кн. «Болезни органов кровообращения». Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1997. -с.562-624.

11. Данилова КМ. Нарушения метаболизма при инфаркте миокарда. Архив патологии 1969; №4:с.27-33.

12. Данилова К.М., Богданович Н.К Значение хронической гипоксии и нейрогормональной активности в патогенезе ишемической болезни сердца. Архив патологии 1978; №12:с.44-51.

13. Кушаковский M.C. Фибрилляция предсердий. — СПб.: Фолиант, 1999. -с.5-102.

14. Мазур Н.А. Нарушения сердечного ритма и проводимости. Болезни сердца и сосудов. Том 3. — М.: Медицина. 1992. с.5-97.

15. Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии М.: Медицина, 1984. -с.5-123.

16. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. Пер. с англ. СПб.: Питер, 2000. - с.27-79.

17. Ноздрачев Д. Функциональная морфология сердечно-сосудистой системы. В кн. «Болезни органов кровообращения». Под ред. Е.И.Чазова. М.: Медицина, 1997. - с.8-89.

18. Палеев Н.Р. Миокардиты. В кн. «Болезни органов кровообращения». Под ред. Е.И.Чазова. М.: Медицина, 1997. - с.543-561.

19. Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н. Некоронарогенные заболевания миокарда. В сборнике «Лекции по кардиологии». Под ред. Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой. -М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001. -том 3:с.7-13.

20. Рапопорт Я.Л. Аллергическая дистрофия миокарда. Архив пат. анатомии и пат. физиологии 1937; том III, вып. №6:с.39-54.

21. Рапопорт Я.Л. К патологии аллергического миокардита и его васкулярной формы. Клиническая медицина 1955; том 33, №1:с.18-28.

22. Рапопорт Я.Л. Миокардиты, миокардиодистрофии и кардиосклероз в свете экспериментальной морфологии. Клиническая медицина 1940; том XVIII, №9:с.23-42.

23. Рапопорт Я.Л. Патология изолированного миокардита и его место в ряду аллергических поражений сердечно-сосудистой системы. Тезисы докладов 2-ой научной сессии (Институт нормальной и патологической морфологии) Москва, 1948, с.4-5.

24. Рапопорт Я.Л. Патология так называемого изолированного миокардита и его место в ряду аллергических поражений сердечнососудистой системы. Архив патологии 1950; том 12, вып. 5:с.72-84.

25. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Изд-во Медиа Сфера, 2002. 312с.

26. Ревишвши А.Ш., Батуркин Л.Ю. Классификация и механизмы аритмий. В сборнике «Лекции по кардиологии». Под ред. Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой. -М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001. том 3: с.27-36.

27. Сыркин A.JI. Инфаркт миокарда. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. с.63-84.

28. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. — М.: Медиа Сфера, 1998. — с.121-302.

29. Форбс М.С., Сперелакис Н. Ультраструктура миокарда млекопитающих. В кн. «Физиология и патофизиология сердца». Под ред. Н. Сперелакиса. Пер. с англ. М.: Медицина, 1988. - Том 1, с.15-68.

30. Холлипдер М., ВулфД.А. Непараметрические методы статистики. — М.: Финансы и статистика, 1983. с.6-266.

31. Цыпленкова В.Г., Бескровнова Н.Н. Морфология миокарда при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Архив патологии 1999, №6, 1319.

32. Aberg Н. Atrial fibrillation. A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material. Acta Med Scand 1969;185;373-379.

33. AbreuJ.E., Reilly J., Salzano R.P., Khachane V.B., Jekel J.F., Clyne C.A. Comparison of frequencies of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting with and without the use of cardiopulmonary bypass. Am J Cardiol;83: 775-776.

34. Ad N., Snir E., Vidne B.A., Golomb E. Histologic atrial myolysis is associated with atrial fibrillation after cardiac operation. Ann Thorac Surg 2001;72:688-693.

35. Allen K.B., Matheny R.G., Robison R.J., Heimansohn D.A., Shaar C.J. Minimally invasive versus conventional reoperative coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1997;64:616-622.

36. Almassi G.H., Schowalter Т., Nicolosi A.C., Aggarwal A., Moritz Т.Е., Henderson W.G. et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? Ann Surg 1997;226:501-513.

37. Al-Shanafey S., Dodds L., Langille D., Ali /., Henteleff H., Dobson R. Nodal vessels disease as a risk factor for atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:821-826.

38. Andrews T.C., Reimold S.C., Berlin J.A., Antman E.M. Prevention of supraventricular arrhythmias after coronary artery bypass surgery. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation. 1991;84:111-236-II1-244.

39. Aranki S.F., Shaw D.P., Adams D.H., Rizzo R.J., Couper G.S., VanderVliet M. et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery: Current trends and impact on hospital resources. Circulation 1996;94:390-397.

40. Aretz H.T., Billingham M.E., Edwards W.D., et al. Myocarditis: A histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol 1986;1:3-14.

41. Ascione R., Caputo M., Calori G., Lloyd С. Т., Underwood M.J., Angelini

42. G.D. Predictors of Atrial Fibrillation After Conventional and Beating Heart Coronary Surgery : A Prospective, Randomized Study. Circulation 2000;102:1530-1535.

43. Ascione R., Lloyd C.T., Gomes W.J., Caputo M, Bryan A.J., G.D. Angelini. Beating versus arrested heart revascularization: evaluation of myocardial function in a prospective randomized study. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:685-690.

44. Ausma J., Wijffels M., Thone F., Wouters L., Allessie M, Borgers M.

45. Structural changes of atrial myocardium due to sustained atrial fibrillation in the goat. Circulation 1997;96:3157-63.

46. Bharati S, Lev M. Histology of the normal and diseased atrium. In: Falk RH, Podrid PJ (editors). Atrial Fibrillation: Mechanism and Management New York: Raven Press, 1992:15-39.

47. Bharati S., Rosen K.M., Strasberg В., Rigby E., Lev M. Anatomic substrate for congenital atrioventricular block in middle-aged adults. PACE 1982;5:860-869.

48. Buffalo E., de Andrade J.C.S., Branco J.N.R., Teles C.A., Aguiar L.F., Gomes W.J. Coronary Artery Bypass Grafting Without Cardiopulmonary Bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:63-66.

49. Cerillo A.G., Bevilacqua S., Storti S., Mariani M., Kallushi E., Ripoli A. et al. Free triiodothyronine: a novel predictor of postoperative atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:487-492.

50. Chen S.A., Tai C.T., Yu W.C, et al. Right atrial focal atrial fibrillation: electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:328-35.

51. Cohn W.E., Sirois C.A., Johnson R.G. Atrial fibrillation after minimally invasive coronary artery bypass grafting: a retrospective matched stady. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:298-301.

52. Devies M.J., Pomerance A. Pathology of atrial fibrillation in man. Br Heart J 1972;34:520-525.

53. Ducceschi V., D 'Andrea A., Liccardo В., Alfieri A., Sarubbi В., De Feo M., Santangelo L., Cotrufo M. Perioperative clinical predictors of atrial fibrillation occurrence following coronary artery surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:435-439.

54. Eagle K.A., Guyton R.A., Davidoff R., Ewy G.A. et al. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery. JACC 1999;34:1262-1347.

55. England M. R., Gordon G., Salem M. et al. Magnesium administration and dysrhythmias after cardiac surgery: A placebo-controlled, double-blind, randomized trial. JAMA 1992;268:2395-2402.

56. Frustaci A., Chimenti C., Bellocci F., Morgantc E., Russo M.A., Maseri A. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation 1997;96:1180-1184.

57. Fuller J.A., Adams G.C., Buxton B. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: Is it a disorder of the elderly? J Thorac Cardiovasc Surg. 1989;97:821-825.

58. Goette A., Juenemann G., Peters В., Klein H.U., Roessner A., Huth C. et al. Determinants and consequences of atrial fibrosis in patients undergoing open heart surgery. Cardiovasc Research 2002;54:390-396.

59. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C., et al Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-66.

60. Hakala Т., Hedman A., et al Prediction of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting by measuring atrial peptide levels and preoperative atrial dimensions. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22:939-943.

61. Hakala Т., Pitkanen O., Hartikainen J. Cardioplegic arrest does not increase risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:415-418.

62. Hashimoto K., Ilstrup D.M., Schaff H.V. Influence of clinical and hemodynamic variables on risk of supraventricular tachycardia after coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 101:56-65.

63. Hazelrigg S.R., Boley T.M., Cetindag LB., Moulton K.P., Trammell G.L., Polancic J.E. et al The efficacy of supplemental magnesium in reducing atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2004;77;824-830.

64. Heusch G., Schulz R. Hibernating myocardium: new answers, still more questions! Circulation Res 2002;91:863-865.

65. Hravnak M, Hoffman L.A., Saul M.I., Zullo T.G., Cuneo J.F., Whitman G.R. et al. Atrial fibrillation: prevalence after minimally invasive direct and standard coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 2001 ;71:1491-1495.

66. Jamas 7!N. Morphology of the human AV node with remarks pertinent to its electrophysiology. Am Heart J 1961;62:756-771.

67. Jamas T.N. The connecting pathways between the sinus node and AV node and between the right and the left atrium in the human heart. Am Heart J 1963;66:498-508.

68. Judeus L., Blomstrom P., Nilsson L., Stridsberg M., Hansell P., Blomstrdm-Lundqvist C. Tachyarrhythmias and triggering factors for atrial fibrillation after coronary artery bypass operations. Ann Thorac Surg 2000;69:1064-1069.

69. Kalman J.M., Olgin J. E., Saxon L. A. et al. Activation and entrainment mapping defines the tricuspid annulus as the anterior barrier in typical atrial flutter. Circulation 1996;94:398-406.

70. Kannell W.B., Abbott R.D., Savage D.D., McNamara P.M. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J 1983;106:389-396.

71. Katholi R.E., Taylor G.J., Woods W.T. et al. Magnesium chloride replacement after bypass surgery to prevent atrial fibrillation: a double blind, randomized trial. Circulation 1990;82(suppl III):III-58.

72. Kolvecar S., D'Souza A., Akhatar P. et al. Role of atrial ischaemia in development of atrial fibrillation following coronary artery bypass surgery. Eur J Card-thorac Surg. 1997; 11:70-75.

73. Konings K.T., Kirchhof C.J., Smeets J.R., Wellens H.J., Penn O.C., Allessie M.A. High-density mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans. Circulation 1994;89:1665-80.

74. Kowey P., Stebbins D., Igidbashian L., Goldman S.M. et al. Clinical outcome of patients who develop atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgeiy. PACE 2001;24:191-193.

75. Kowey P.R., Taylor J. E., Rials S.J. et al. Meta-analysis of the effectiveness of prophylactic drug therapy in preventing supra-ventricular arrhythmia after coronary artery bypass grafting. Amer J Cardiol 1992;69:963-965.

76. Kuralay E., Ozal E., Demirkilig U., Tatar H. Effect of posterior pericardiotomy on postoperative supraventricular arrhythmias and late pericardial effusion (posterior pericardiotomy). J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:492-495.

77. Leitch J.W., Thomson D., Baird D.K., Harris P.J. The importance of age as a predictor of atrial fibrillation and flutter after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:338-342.

78. Li D, Fareh S, Leung TK, Nattel S. Promotion of atrial fibrillation by heart failure in dogs: atrial remodeling of a different sort. Circulation 1999;100:87-95.

79. Likosky D.S., Leavitt B.J., Marrin C.A.S., Malenka D.J., Reeves A.G,

80. Weintraub R.M. et al. Intra- and postoperative predictors of stroke after coronary artery bypass grafting. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Ann Thorac Surg 2003;76:428-434.

81. Lippestad C.T., Marton P.F. Sinus arrest in proximal right coronary artery occlusion. Am Heart J 1967;74:551-556.

82. Mathew J.P., Pontes M.L., Ttidor I.C., Ramsay J., Duke P., Mazer C.D. et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004;291:1720-1729.

83. MayrA., Knotzer H., Pajk W, Luckner G.,. Ritsch N, Dtinser M. et al. Risk factors associated with new onset tachyarrhythmias after cardiac surgery -a retrospective analysis. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:543-549.

84. Mendes L.A., Connely G.P., McKenney P.A., Podrid P.J., Cupples L.A., Shemin R.J. et al. Right coronary artery stenosis: an independent predictor of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 1995;25:198-202.

85. Мое G.K. On the multiple wawelet hypothesis of atrial fibrillation. Arch Int Pharmacodyn Ther 1962; 140:183-188.

86. Мое G.K., Abildskov J.A. Atrial fibrillation as a self sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J 1959;58:59-70.

87. Morillo C.A., Klein G.J., Jones D.L., Guiraudon C.M. Chronic rapid atrial pacing: structural, functional, and electrophysiological characteristics of a new model of sustained atrial fibrillation. Circulation 1995;91:1588-95.

88. Nakagawa H., Lavwra R., Khastgir T. et al. Role of the tricuspid annulus and the eustachian valve/ridge on atrial flutter. Circulation 1996;94:407-424.

89. Nathan H., Eliakim M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins: an anatomic study of human hearts. Circulation 1966;34:412-22.

90. Rho R.W., Br edges C.R., Kokovic D. Management of postoperative arrhythmias. Sem Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:349-361.

91. Rocken C., Peters В., Juenemann G., Saeger W. et al. Atrial amyloidosis an arrhythmogenic substrate for persistent atrial fibrillation. Circulation 2002; 106:2091-2097.

92. Salamon Т., Michler R.E., Knott KM., Brown D.A. Off-pump coronary artery bypass grafting does not decrease the incidence of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2003;75:505-507.

93. Sherman A.J., Klocke F.J., Decker R.S. et al. Myofibrillar disruption in hypocontractile myocardium showing perfusion-contraction matches and mismatches. Am J Physiol 2000;278:1320-1334.

94. Shin H., Hashizume K, lino Y., Koizumi K., Matayoshi Т., Yozu R. Effects of atrial fibrillation on coronary artery bypass graft flow. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:175-178.

95. Siebert J., Anisimowicz L., Lango R., Rogowski J., Pawlaczyk R., Brzezinski M. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: does the type of procedure influence the early postoperative incidence? Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:455-459.

96. Siebert J., Rogowski J., Jagielak D.,.Anisimowicz L, Lango R., Narkiewicz M. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:520-523.

97. Spodick D.H. Arrhythmias during acute pericarditis. A prospective study of 100 consecutive cases. JAMA 1976;235:39-41.

98. Svedjeholm R.; Hakanson E. Predictors of Atrial Fibrillation in Patients Undergoing Surgery for Ischemic Heart Disease. Scand Cardiovasc J 2000;34:516-521.

99. W.Tamis-Holland J.E., Homel P., Durani M., Lqbal M., Sutandar A., Mindich B.P. et al. Atrial fibrillation after minimally invasive direct coronary artery bypass surgeiy. JACC 2000;36: 1884-1888.

100. Taylor G.J., Malik S.A., Colliver J.A., et al. Usefulness of atrial fibrillation as a predictor of stroke after isolated coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1987;60:905-7.

101. Thomas S.A., Fallavollita J.A., Suzuki G., Borgers M., Canty J.M. Dissociation of regional adaptations to ischemia and global myolysis in an accelerated swine model of chronic hibernating myocardium. Circulation Res 2002;91:970-977.

102. Toraman F., Karabulut E.H., Alhan H.C., Dagdelen S., Tarcan S. Magnesium infusion dramatically decreases the incidence of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2001;72:1256-1262.

103. Wolf P.A, Abbott R.D, Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983-8.

104. Zaman A.G., ArchboldR.A., Helft G. et al. Atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a model for preoperative risk stratification. Circulation. 2000;101:1403-1408.

105. Zipes D.P., Knope R.F. Electrical properties of the thoracic veins. Am J Cardiol 1972;29:372-6.