Минимально инвазивное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Велиев Камиль Савинович

• Велиев Камиль Савинович
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Велиев Камиль Савинович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: эпидемиология, состояние проблемы

1.2. Классификация и основы этиопатогенеза хронической венозной недостаточности. Патоморфологические особенности хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств

1.3 Современные представления о перфорантном вено-венозном рефлюксе, частоте встречаемости, его патогенетическом значении

1.4 Ультразвуковое ангиосканирование: клиническая ценность метода

1.5 Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей

1.5.1 Эндовазальная лазерная коагуляция

1.5.2 Склерооблитерация, как малоинвазивный метод лечения варикозной болезни нижних конечностей

1.6 Основные принципы компрессионной терапии как эффективного дополнения к хирургическому вмешательству и/или склеротерапии у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

Резюме

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Морфологическое исследование перфорантов Коккета при тяжелых формах ХВН

2.2 Характеристика и этапы клинического исследования

2.3 Методы клинического обследования пациентов

2.4 Характеристика клинических групп

2.4.1 Исследование гемодинамических показателей горизонтального

рефлюкса, диаметров перфорантов по данным допплеро-соноангиосканирования у больных с осложненными формами ХВН нижних конечностей

2.5 Методика выполнения эндоскопической субфасциальной диссекции недостаточных перфорантных вен (SEPS)

2.6 Методика выполнения эндовазальной лазерной коагуляции БПВ и МПВ

2.7 Методика выполнения склеротерапии

2.8 Способ малоинвазивного лечения венозной недостаточности нижних конечностей (согласно патенту РФ № 2570291)

2.8.1 Клинические примеры заявленного способа минимально инвазивного лечения ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств

2.9 Методы статистической обработки результатов исследования .... 75 ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПЕРФОРАНТОВ КОККЕТА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ХВН

Резюме

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ХВН

4.1 Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов исследуемых групп

4.1.1 Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов

1 группы

4.1.2 Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов

2 группы

4.1.3 Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов

3 группы

4.2 Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов исследуемых групп

4.2.1 Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов

1 группы

4.2.2 Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов

2 группы

4.2.3 Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов

3 группы

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИЗУЧАЕМЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДИК ПО РЕЗУЛЬТАМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ХВН

5.1 Сравнительная оценка ближайших результатов хирургического лечения у пациентов исследуемых групп

5.2 Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения у пациентов исследуемых групп

Резюме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) на протяжении многих десятилетий продолжает оставаться одной из наиболее распространенных сосудистых патологий нижних конечностей. Различные формы ХВН в той или иной степени проявляются у 30-65% населения земного шара, и международными эпидемиологическими исследованиями неуклонно выявляется прогрессирующее увеличение количества пациентов с ХВН. В соответствии с обобщенными данными мировой статистики, около 25-33% женщин и 1020% мужчин имеют формы болезни, требующие специализированного хирургического лечения, а случаи ХВН, проявляющейся регулярным отеком и венозными язвами, обнаруживают, соответственно, в 3-11 и 0,3-1% наблюдений [130, 158, 164]. В России, по официальным данным, число пациентов с признаками ХВН превышает 35 млн, большинство из которых -лица трудоспособного возраста (от 30 до 50 лет) [22, 30]. При этом, более, чем в 30-40% случаев, ХВН ассоциирована с выраженным снижением качества жизни, стойкой утратой трудоспособности, инвалидизацией пациентов, что обусловливает высокую медико-социальную значимость и экономическое бремя данной проблемы [48]. Государственные затраты на лечение хронических патологий вен в системе здравоохранения стран Европы и на территории США составляют, соответственно, порядка 700-900 млн евро и 2,5 млрд долларов в год. Безусловно, внебюджетные составляющие за счет регрессии качества жизни и непрямых расходов закономерно могут существенно повышать экономические потери [45, 117, 148].

В аспекте этиопатогенеза, ХВН - это синдром, связанный с нарушением кровотока в венозном бассейне нижних конечностей, рассматриваемый как совокупность морфо-функциональных нарушений

венозной системы. Вне зависимости от этиологии и патогенетических механизмов прогрессирования ХВН в основе нарушений вен нижних конечностей лежат единые процессы. Отсутствие нормального кровотока в системах глубоких или поверхностных вен приводит депонированию крови, особенно - в зоне голеней. Как следствие - гипертензия на венозном конце системы капилляров, что приводит к повышению объема интерстициальной жидкости и перегрузке лимфатических сосудов. В совокупности, застой крови, лимфы и отек тканей способствуют формированию очагов воспаления. Кроме этого, значительную роль в осложнении течения ХВН играет патогенная микрофлора, активирующаяся в условиях ухудшения микроциркуляции [47, 121, 153].

Среди способов лечения ХВН наиболее патогенетически обоснованным и эффективным является хирургическое. В традиционном подходе преобладают операции стандартного объема, не персонализированные методики, которые нередко оказываются недостаточными в одних ситуациях и чрезмерными в других. «Классическая» флебэктомия характеризуется высокой травматичностью, не удовлетворяет эстетическим требованиям, сопровождается длительным периодом послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности пациентов. С этим связан приоритет использования современных малоинвазивных методик, в том числе радиочастотной абляции, эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК), эхосклеротерапии [15, 89, 118].

В современной флебологии наибольшее распространение получили ЭВЛК и микропенная эхосклеротерапия. Каждый из данных методов имеет характерные преимущества и недостатки. ЭВЛК обеспечивает более надежную коррекцию вертикального рефлюкса, однако является более дорогостоящей, трудоемкой процедурой и не обеспечивает облитерацию варикозно расширенного ствола ниже перфоранта, что особенно важно при наличии горизонтального рефлюкса в нижней трети голени. В свою очередь, эхосклеротерапия перфоранта легче выполнима, позволяет одновременно

облитерировать варикозно расширенные стволы ниже перфоранта, формирующиеся в результате горизонтального вено-венозного рефлюкса [15, 54, 122]. Несмотря на разработанные и широко применяемые малоинвазивные методики лечения, ХВН склонна к ежегодному рецидивированию с частотой в пределах 5-25%, в зависимости от применяемого хирургического лечения и исходной степени тяжести заболевания [48, 148].

Таким образом, проблема совершенствования малоинвазивных методов лечения у больных ХВН нижних конечностей, обеспечивающих радикальность, достижение значительных функционально-эстетических результатов, короткие сроки медико-социальной реабилитации, актуальна и отличается приоритетным медико-социальным значением.

Степень разработанности темы. В соответствии с актуальными, на сегодняшний день, Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2018) [70] и Клиническими рекомендациями «Варикозное расширение вен» (2021) [30], показанием к устранению перфорантной вены является лишь установленный во время проведения УЗ-сканирования патологический рефлюкс по ней в вертикальном положении пациента. Ликвидация рефлюкса по перфорантной вене рекомандовано, если данный перфорант является клинически значимым источником рефлюкса, локализуется в зоне открытой или зажившей трофической язвы, при вене диаметром более 3,5 мм с продолжительностью рефлюкса более 0,5 с.

Несмотря на довольно детальное изложение в Клинических рекомендациях раздела, посвященного патогенетическому значению и способам устранения горизонтального рефлюкса, в целом, его лечение, как патогенетического звена ХВН, у пациентов с клинически значимыми формами заболевания остается актуальной и нерешенной в полной мере проблемой современной хирургии.

Кроме этого, в современных условиях, при диагностике клапанной

несостоятельности вен-перфорантов первостепенное значение принадлежит результатам УЗ-ангиосканирования. При этом, морфо-гемодинамические характеристики перфорантов, как центрального фактора, обеспечивающего эффективный венозный возврат, не учитывается. Все вышеизложенное обусловило проведение настоящего исследования.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств за счет использования минимально инвазивных методик.

Задачи исследования

1. Изучить на патологоанатомическом материале (у умерших, страдавших при жизни хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств) морфологические особенности перфорантов Коккета.

2. Изучить особенности гемодинамики перфорантных вен голени у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических расстройств.

3. Разработать способ минимально инвазивного лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств (4-6 по СЕАР).

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения различных минимально инвазивных хирургических методик лечения хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств (4-6 по СЕАР).

Научная новизна исследования

Впервые на аутопсийном материале изучены варианты патоморфологического строения (морфотипы) перфорантов зоны Кокетта и проведен количественный анализ, позволивший выявить частоту встречаемости дегенеративно-дистрофических и воспалительных изменений перфорантов зоны Коккета.

Впервые дана количественная оценка размеров и гемодинамических характеристик перфорантов Коккета, по данным соноагиосканирования и допплерографии.

Впервые разработан способ малоинвазивного лечения ХВН, предусматривающий комбинированное использование эхосклеротерапии и лазерной коагуляции перфорантов в условиях циркулярного ареста выше облитерируемого перфоранта (патент РФ № 2570291).

Впервые посредством статистического анализа клинических параметров установлено, что осложнения, развивающиеся в раннем послеоперационном периоде после выполнения методики SEPS, значимо ухудшают отдаленные результаты хирургического лечения ХВН в стадии трофических расстройств.

Теоретическая и практическая значимость исследования

1. Изучение морфологических изменений, происходящих в стенке перфорантов Коккета, позволило расширить представления о некоторых звеньях патогенеза при ХВН нижних конечностей.

2. Исследована зависимость эффективности эхосклеротерапии перфорантов от их диаметра и гемодинамических характеристик.

3. В практическую медицину внедрен способ малоинвазивного хирургического лечения ХВН в стадии трофических расстройств (патент РФ № 2570291).

4. Даны конкретные рекомендации по проведению эхосклеротерапии и лазерной коагуляции перфорантов при осложненных формах ХВН.

Методология и методы исследования

Для проведении исследования был использован ряд методов: на первом - ретроспективном этапе - патоморфологический (в рамках 53 секционных исследований); во втором - проспективном этапе работы - клинический осмотр, стандартное лабораторно-биохимическое и инструментальное обследование, измерение площади трофической язвы методом планиметрии, оценка по клинической шкале СЕАР, оценка тяжести заболевания вен по

шкале VCSS, соноангиосканирование с дуплексным картированием вен нижних конечностей, статистическая обработка полученных данных.

Комплексный методологический подход позволил, с одной стороны, выполнить всесторонний анализ совокупности первичных данных, а, с другой стороны, осуществить объективную оценку прогностической ценности инструментального исследования, учитывающего морфо-гемодинамические характеристики перфорантов, при ХВН в стадии трофических расстройств для определения наиболее целесообразной тактики хирургической коррекции патологического горизонтального венозного рефлюкса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Перфорантные вены зоны Коккета по степени выраженности деструктивно-дегенеративных изменений их стенок можно разделить на три типа: сосуды с нормальным гистологическим строением (I морфотип), вены с умеренными дегенеративно-дистрофическими и воспалительными изменениями (II морфотип) и вены с резко выраженными фиброзно-воспалительными и деструктивно-дегенеративными изменениями (III морфотип), которые, в частности, и являются морфологической основой формирования низкого патологического вено-венозного сброса.

2. У пациентов с ХВН 5-6 классов по CEAP, по сравнению с классом С4, достоверно чаще встречаются перфоранты со средним и большим диаметром и высокими скоростными характеристиками; при этом имеется положительная корреляционная связь между гемодинамическими характеристиками перфорантных вен и тяжестью ХВН нижних конечностей по CEAP.

3. Разработанный способ комбинированного вмешательства - ЭВЛК со склеротерапией перфорантов в условиях циркуляторного ареста (патент РФ № 2570291) - имеет ряд преимуществ перед SEPS. Во-первых, эти преимущества касаются технического аспекта: экономичность, простота исполнения, возможность одновременной облитерации перфоранта и

притоков БПВ на голени, возможность проведения в амбулаторных условиях. Во-вторых, достоинства предлагаемого способа имеют клинический характер и выражаются в уменьшении выраженности болевого синдрома, частоты развития послеоперационных осложнений, сокращении сроков реабилитации.

4. Коррекция патологических низких горизонтальных вено-венозных сбросов предложенным малоинвазивным хирургическим методом (патент РФ № 2570291) является патогенетически обоснованной при ХВН в стадии трофических расстройств, обеспечивающим ликвидацию горизонтального рефлюкса в 100% случаев.

Степень достоверности полученных результатов Результаты, полученные в ходе выполнения исследования, отличает высокий уровень достоверности, который был обеспечен комплексом мер во избежание системных ошибок: грамотно разработанный дизайн, формирование репрезентативных групп достаточного объема для проведения двух этапов исследования, применение современных методов статистического анализа медико-биологических данных.

В целом, научные положения и выводы, сформулированные автором, базируются на комплексе методов исследования, адекватных поставленным задачам исследования, универсальной терминологии, стандартов диагностики и лечения ХВН. Научные положения соответствуют паспорту специальности 3.1.9. Хирургия.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Минимально инвазивное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств»

Апробация работы

Наиболее значимые результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней № 3 ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ, а также на XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии» и съезд Ассоциации флебологов России совместно с конференцией «Белые ночи» и 11-й международной научно-практической конференции по клинической лимфологии «Лимфа-2024» (Санкт-Петербург, 2024).

Внедрение результатов исследования

Полученные положительные результаты исследования внедрены в клиническую работу флебологического центра ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД Медицина» г. Ростова-на-Дону».

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней № 3 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ, включая 4 статьи в журналах, входящих в Перечень изданий, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований, и 1 патент на изобретение РФ.

Личный вклад автора

Автору принадлежит первостепенная роль в определении направления и разработке дизайна диссертационного исследования. Лично диссертантом проведен глубокий анализ доступных отечественных и зарубежных информационных ресурсов и медицинской литературы по теме работы. Автор принимал непосредственное активное участие в проведении клинико-диагностических манипуляций, выполнении хирургических вмешательств, послеоперационной курации пациентов. Диссертант разработал базу для сбора первичных данных, провел их анализ, интерпретацию, подготовил научные публикации. Таким образом, вклад автора в диссертационной работе является ведущим.

Объем и структура работы

Диссертационная работа представлена на 157 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, клиническая характеристика больных, материалы и методы исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, состоящий из 170 источников (из которых 101 - отечественных и 69 - зарубежных), список

сокращений и условных обозначений. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 23 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: эпидемиология, состояние проблемы

Хроническая венозная недостаточность (ХВН), как следствие многих заболеваний венозной системы, представляет собой распространенную причину снижения качества жизни и потери трудоспособности пациентов во всем мире. Различные формы ХВН в той или иной степени проявляются у 30-65% населения земного шара [130].

Международными эпидемиологическими исследованиями неуклонно выявляется прогрессирующее увеличение количества пациентов с ХВН. Согласно обобщенным данным, 25-33% женщин и 10-20% мужчин имеют формы болезни, требующие специализированного лечения, а случаи ХВН, проявляющейся регулярным отеком и венозными язвами, обнаруживают, соответственно, в 3-11 и 0,3-1% наблюдений [29, 30, 158]. В России, по официальным данным, число пациентов с признаками ХВН превышает 35 млн, большинство из которых - лица трудоспособного возраста [30, 77].

Государственные затраты на лечение хронических заболеваний вен (ХЗВ) в системе здравоохранения стран Европы и на территории США составляют, соответственно, порядка 700-900 млн евро и 2,5 млрд долларов в год. Безусловно, внебюджетные составляющие за счет регрессии качества жизни и непрямых расходов закономерно могут существенно повышать экономические потери [45, 130].

1.2. Классификация и основы этиопатогенеза хронической венозной недостаточности. Патоморфологические особенности хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических

расстройств

ХВН является патологическим состоянием, развивающимся ввиду долговременного нарушения венозного оттока и проявляющимся умеренным или выраженным отеком, симптоматикой со стороны кожи и подкожной клетчатки (пигментация, липодерматосклероз, венозная экзема, а в тяжелых случаях - трофические язвы (классы C4—C6 по CEAP)), с частотой ежегодного рецидива до 28% случаев, в зависимости от проводимого лечения [94, 138].

Для верификации диагноза и стадии ХВН традиционно используются критерии CEAP - международной классификации ХЗВ нижних конечностей [110, 156]. Классификация CEAP (рисунок 1) представляет собой систему из групп соответствующих критериев-признаков: клинических (Clinical), этиологических (Etiological), анатомических (Anatomical) и патофизиологических (Pathophysiological).

С Клинические проявления Стадия 0 Отсутствие признаков заболевания при осмотре и пальпации

Стадия 1 Телеангиоэктазии и/или ретикулярные вены

Стадия 2 Вар икоз но-рас ширенные подкожные вены

Стадия 3 Отек

Стадия 4 Кожные изменения на конечности (пигментация, индурация, липодерматосклероз, венозная экзема)

Стадия 5 Кожные изменения на конечности + зажившая трофическая язва

Стадия 6 Кожные изменения на конечности + открытая трофическая язва.

А Нет субъективных симптомов

8 Симптомы присутствуют (боль, раздражение кожи, тяжесть в ногах, судороги в нижних конечностях и др.)

Е Этиология Ее Заболевание врожденное

Ер Заболевание первичное

Еэ Заболевание вторичное

Еп Этиология не установлена

А Анатомия Ас Поверхностная венозная система

Ар Глубокая венозная система

Ае Перфорантные вены

Ап Изменений в венозной системе не обнаружено

Р Патофизиология Рг Рефлюкс

Ро Окклюзия

Рг,о Рефлюкс и окклюзия

Рп Нарушения венозного оттока не установлены

Рисунок 1 - Классификация ХЗВ по системе CEAP (адапт. из [156])

Кроме этого, при классифицировании ХВН принята оценка ее степени тяжести (рисунок 2).

Степень ХВН Проявление

0 Симптомы ХВН отсутствуют

1 Жалобы на боли в ногах, чувство тяжести, преходящие отеки, ночные судороги

2 Стойкие отеки. Визуально определяются дерматологические проявления: гиперпигментация, явления липодерматосклероза, сухая или мокнущая экзема

3 Наличие открытой или зажившей трофической язвы

Рисунок 2 - Классификация ХВН по степени тяжести (адапт. из [70])

Клинически значимыми можно считать С4-С6 по СЕАР и 2-3 степени ХВН. На данных этапах уже имеются изменения тканей, и качество жизни пациента существенно снижается [94].

Что касается этиопатогенетических аспектов, то ХВН - это синдром, связанный с нарушением кровотока в венозном бассейне нижних конечностей, рассматриваемый как совокупность морфо-функциональных изменений в венозной системе.

Венозная система нижних конечностей состоит из 3-х уровней: поверхностных, глубоких и перфорантных вен (ПВ). Все эти сосуды имеют клапаны, которые обеспечивают однонаправленный ток крови и предотвращают обратный ток крови при повышении давления в их просвете Основным фактором ХВН является дисфункциональный отток венозной крови в результате особенностей изменения стенок вен, трансформации и, как следствие, обратного тока (рефлюкса) по венам. Возможно развитие

одного из вариантов рефлюкса, по характеру поражения соответствующей венозной системы:

- горизонтальный вено-венозный, обусловленный относительной клапанной недостаточностью ПВ);

- вертикальный поверхностный рефлюкс, возникающий вследствие относительной клапанной несостоятельности поверхностных вен;

- вертикальный глубокий рефлюкс, развивающийся при относительная клапанная недостаточности глубоких вен [47, 77].

Первостепенной причиной клинически значимых форм ХВН является тотальный рефлюкс по подкожным венам, однако немаловажным патогенетическим фактором развития варикозной болезни и ХВН нижних конечностей является дисфункция мышечно-венозной «помпы» ввиду недостаточности клапанного аппарата ПВ, которая, зачастую, становится причиной рецидивов после хирургического лечения. Локальная гипертензия может привести к чрезмерному расширению просвета и вторичной дисфункции клапанов ПВ. Клинически значимая недостаточность перфорантов обычно связана с рефлюксом глубокой и/или поверхностной венозной системы. Формирование патологического горизонтального рефлюкса по ПВ приводит к варикозной трансформации вен, венозному застою и повреждению тканей [64]. При прогрессировании ХВН к нарушениям со стороны вен и соединительной ткани добавляются патологические изменения в лимфатической и нервной системах, обусловливающие большее ухудшение дренажа из нижней конечности и «срыв» регуляторных механизмов [47, 148].

Вне зависимости от возможности установления этиологической принадлежности возникновения и прогрессирования ХВН в основе патологических изменений лежат общие механизмы. Патологический кровоток по глубоким или поверхностным венам ног приводит к ее депонированию, причем наибольший ее объем скапливается в голенях. Как следствие - повышение давления на венозном конце капилляров, что

приводит к увеличению количества интерстициальной жидкости и перегрузке лимфатических сосудов. Застой крови, лимфы и отек тканей способствуют формированию очагов воспаления. Значительную роль в осложнении течения ХВН играет активация патогенной микрофлоры за счет условий, формирующихся по мере ухудшения микроциркуляции [153].

Гистологические исследования особенностей строения стенки вен при ХЗВ позволили установить, что при тяжелой степени проявления заболевания нарушения являются тотальными и затрагивают все три оболочки сосудистой стенки. В целом, патоморфологическая «картина» ХЗВ характеризуется следующим образом: миоэластоз, миоэластофиброз, склероз и гиалиноз, очаговая дезорганизация соединительной ткани интимы по типу мукоидного набухания, прогрессирующий склероз в средней оболочке и адвентиции, происходящий на фоне гипертрофических и атрофических изменений в миоцитах [49, 143]. В результате, нарушаются упруго-эластические свойства венозной стенки, и развивается варикозная трансформация поверхностных вен. Предполагается, что патологическая «перестройка» в клапанах происходит синхронно с изменениями в сосудистой стенке [121, 136].

Нарушения в гемодинамике крупных вен нижних конечностей передаются в микроциркуляторное русло и в конечном итоге приводят к развитию венозной микроангиопатии. Постулировано несколько механизмов такой микроангиопатии, включая образование фибриновой манжеты, улавливание фактора роста и улавливание лейкоцитов. Теория «фибриновой манжеты» предполагает накопление жидкости, содержащей фибрин, в перикапиллярном пространстве. Предполагается, что эта «манжета» с нарушением фибринолиза увеличивает диффузионный барьер, подавляет регенераторные механизмы и способствует прогрессированию воспаления. Другая теория предполагает захват лейкоцитов в капиллярах или посткапиллярных венулах. Адгезия лейкоцитов с их последующей активацией приводит к выходу медиаторов воспаления и протеолитических

ферментов, повреждению эндотелия, нарушению его функции, повышению проницаемости и, в конечном счете, - к окклюзии [92].

Обобщенная схема «порочного круга» патологических изменений, происходящих при варикозной трансформации в рамках ХВН может быть представлена следующим образом (рисунок 3):

Рисунок 3. Цикл патологических изменений при ХВН [92]

В результате, комплекс перечисленных выше нарушений обусловливает местную недостаточность репаративных механизмов кожных покровов в местах «выхода» ПВ, альтерацию и запуск воспалительного каскада с формированием дермального свища как компенсаторного «ответа» на повреждение тканей. Кожа в условиях отека, дистрофии и склероза не способна к адекватной регенерации, что закономерно приводит к появлению и дальнейшему прогрессированию трофической язвы [24].

1.3. Современные представления о перфорантном вено-венозном рефлюксе, частоте встречаемости, его патогенетическом значении

Бассейны большой подкожной (БПВ) и малой подкожной (МПВ) имеют значительное число сообщений, которые называются коммуникантными венами (vv. rnmmunicantes) и находятся в подкожно-жировой клетчатке. Эти связующие вены часто называют перфорантными, так как они, проходя из подкожной клетчатки от ветвей поверхностной венозной системы к глубоким венам, перфорируют собственную фасцию. Наиболее изучены следующие связующие вены медиальной поверхности нижних конечностей:

- вены Коккета (они расположены в нижней 1/3 голени и чаще других ассоциированы с развитием трофических расстройств при ХВН);

- вены Бойда (локализованы в верхней 1/3 бедра);

- вены Додда (расположенные в нижней 1/3 бедра) [86, 94].

Именно система перфорантных вен обеспечивает функциональное единство поверхностной и глубокой венозной систем нижних конечностей. Соответственно, их роль важна и в развитии венозной патологии, которая развивается при повышении венозного давления и нарушении возврата крови по нескольким механизмам. Это может быть результатом недостаточности клапанов аксиальных глубоких или поверхностных вен, недостаточности клапанов ПВ, венозной обструкции или их комбинации [75].

Давление может повышаться в поверхностной системе вен из-за недостаточности клапанов в сообщающихся ПВ. Она позволяет крови течь из глубоких вен обратно в поверхностную систему и передавать высокое давление, создаваемое насосом икроножной мышцы. Это локальная гипертензия может привести к чрезмерному расширению просвета и вторичной дисфункции клапанов ПВ. Клинически значимая недостаточность ПВ обычно связана с рефлюксом глубокой и/или поверхностной венозной системы [51].

Роль недостаточности клапанов перфорирующих вен в развитии трофических нарушений кожи известна уже более 50 лет. Несколько позже появились работы о связи между рецидивом варикозного расширения вен и наблюдением в его зоне рефлюкса вдоль ПВ.

Не у всех пациентов с варикозной болезнью имеются несостоятельные ПВ. Чаще всего они отсутствуют у лиц с начальными проявлениями заболевания. И, напротив, наблюдаются больные с несостоятельными ПВ и без патологии ствола БПВ. Локализация несостоятельных ПВ индивидуальна не только для разных людей, но даже для каждой нижней конечности у одного человека. Несостоятельными могут быть ПВ, впадающие в ствол БПВ, но чаще такими бывают вены, соединяющиеся с притоками основных подкожных магистралей. По данным ультразвукового исследования (УЗИ), в зоне трофических расстройств кожи несостоятельные ПВ наблюдаются: в центре — не более 10%, по периферии — около 30%. Чаще же всего такой рефлюкс находится проксимальнее патологических изменений кожи, иногда на расстоянии 3 см и более. Нередко можно обнаружить несостоятельную ПВ в дистальном участке измененного притока БПВ [3, 101, 119].

Однако, в современных источниках медицинской литературы присутствуют работы, авторы которых высказывают сомнения о несостоятельности ПВ как причине варикозной трансформации подкожных вен. При этом перфорантный сброс как факт не отрицается, но рассматривается как следствие. Выдвигается гипотеза о рассмотрении дилатации ПВ как своего рода компенсаторного механизма, главной целью которого является дренаж избыточной крови по ним в глубокие вены при вертикальном рефлюксе [147].

Данная теория аргументируется несколькими доводами. В первую очередь, это отсутствие общепризнанных, четко обозначенных критериев для подтверждения функциональной недостаточности ПВ. Соответственно, частота выявления перфорантного рефлюкса сомнительна. Во-вторых, на сегодняшний день, доказательная база принципиальной важности

лигирования ПВ для достижения высокой эффективности хирургического лечения, включающего стриппинг, минифлебэктомию, недостаточна. Кроме того, в некоторых работах показано, что иногда перфорантный рефлюкс регрессирует у тех больных, которым оперативное вмешательство не включало облитерацию ПВ [150].

Важно обозначить корреляцию тяжести ХВН с частотой выявления несостоятельных ПВ. Несмотря на распространенность мнения о наличии несостоятельных перфорантов у абсолютного большинства пациентов, страдающих ХВН, некоторые флебологи заявляют о том, что при неосложненных формах заболевания частота перфорантного рефлюкса не превышает 30%, а 90-100% достигает только в случае наличия трофических расстройств. Эти данные, в свою очередь, можно расценивать как косвенные признаки вторичности изменений в ПВ (прогрессирующая трансформация подкожных вен обусловливает повышение нагрузки на вены-перфоранты, их расширение и, как следствие, относительную недостаточность) [43, 106, 161].

Таким образом, на сегодняшний день дискуссия о патогенетическом значении ПВ при ВБНК продолжается.

1.4. Ультразвуковое ангиосканирование: клиническая ценность метода

Одной из самых распространенных и доступных процедур для диагностики состояния вен нижних конечностей стало УЗИ, что, по-видимому, обусловлено как развитием диагностической аппаратуры, так и распространенностью различных заболеваний вен. Хронизация процесса и высокая частота осложнений подразумевают актуальность тенденции к постоянному изучению и совершенствованию используемых методов исследования.

На сегодняшний день, таким общепризнанным методом диагностики является цветовое дуплексное сканирование, которое может проводиться в нескольких режимах. Основным является В-режим, дополнительным может

быть цветовое кодирование потока крови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. УЗДС позволяет визуализировать исследуемые сосуды и наряду с этим оценивать их гемодинамические характеристики. В ходе проведения УЗ-диагностики венозную систему нижних конечностей целесообразно осуществлять и в горизонтальном положении, и в положении стоя [6, 72].

Применение цветового кодирования потока крови на фоне посттромбофлебитических изменений венозного русла в преобладающем количестве случаев позволяет определить его многоканальный, разнонаправленный («мозаичный») характер [11].

В зависимости от клинической ситуации может потребоваться улучшение визуализации кровотока в пораженных сегментах, поэтому для его стимуляции рекомендуется использовать такие стандартные приемы как проба Вальсальвы и мануальная компрессия конечности выше и ниже исследуемого участка вены. Выявляемые случаи ретроградного кровотока следует рассматривать как признак клапанной недостаточности в связи с поражением клапанного аппарата. Оценка несостоятельности ПВ должна проводится только при УЗ-сканировании в вертикальном положении больного. Критерием несостоятельности ПВ является продолжительность рефлюкса более 0,5 сек. Такая методика дает возможность верификации диагноза и выбора наиболее целесообразной тактики лечения пациентов с различными вариантами ХЗВ. Актуальность использования более сложных диагностических подходов появляется в случае планирования обширных реконструктивных вмешательств при посттромботическом синдроме, на фоне флебодисплазий [72, 90].

Выявленный на этапе УЗИ рефлюкс не всегда имеет высокое диагностическое значение. Так, например, даже рефлюкс по БПВ продолжительностью более 0,5 сек., но при отсутствии явных клинических «знаков» заболевания, целесообразно интерпретировать как функциональное нарушение и проводить дальнейший мониторинг клиники и УЗ-данных в

динамике. Таким образом, данные УЗ-диагностики в обязательном порядке следует трактовать исключительно с учетом клинической «картины» [6, 90].

1.5. Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности

нижних конечностей

История хирургического лечения ХВН своими корнями уходит во вторую половину позапрошлого века и прошла значительное число этапов: разработка иссечения и лигирования подкожных вен, перевязка сафенофеморального соустья (Троянов, 1888; Trendelenburg, 1890), удаление магистральных подкожных вен с помощью флебоэкстрактора (стриппера) (Babcock, 1907).

В начале XX века в США внедрили методику стриппинга БПВ. В 1905 г. У.Л. Келлер описал метод с помощью инвагинации, который был возрожден в 1963 г. Ван дер Стрихтом под названием «проволочная инвагинация». В 1906 г. Ч.Х. Майо предложил технику внешнего стриппинга. В 1907 г. У. Бэбкок разработал эндолюминальную методику с помощью жесткого стриппера, которая широко применялась в течение нескольких десятилетий. История данного метода включает множество технических вариаций, начиная со времени гибкого эндолюминального стриппинга, рекомендованного Майерсом в 1947 г., до менее травматичного PIN-стриппинга, разработанного А. Оешем в 1993 г.

Р. Линтон (США, 1939), а затем Ф. Коккет (Великобритания, 1955) последовательно определил роль, которую играют ПВ в возникновении венозной язвы, и предложили методику открытого хирургического вмешательства, недостатком которого являлось замедленное заживление послеоперационной раны, связанное с нарушением трофики данного участка [109].

В 1956 г. Р. Мюллер (Швейцария) дал толчок флебэктомии путем последовательных разрезов («амбулаторная флебэктомия»). Оперативные

вмешательства с сохранением подкожного ствола включают несколько методик. От некоторых из них отказались, например, от кроссэктомии -изолированной резекции на протяжении нескольких сантиметров конца БПВ или МПВ, при которой перевязка БПВ была дополнена перевязкой ПВ.

Стремление уменьшить процент послеоперационных осложнений и улучшить косметический эффект операции способствовало поиску методов пересечения ПВ без протяженного разреза и вскрытия фасции. Предлагались различные способы пересечения ПВ без повреждения кожного покрова: использовать слепое тоннелизирование субфасциального пространства голени с пересечением перфорантов тупым путём; проводить субфасциально под зоной трофического нарушения или язвы металлическую струну в виде петли и вытягивать её в дистальном направлении, перерезая тем самым ПВ; создавались различные приспособления - «ножницы—клипатор». Однако неполное устранение ПВ, неконтролируемый гемостаз из пересеченной вены с последующим образованием гематом, вероятность повреждения мышц, нервов, лимфатического коллектора, сложность и трудоёмкость методик не позволили им получить широкое практическое применение [58].

Разработанные в конце 80-х годов фирмами Karl SWrz, Richard Wоlf и др. на базе операционных лапароскопов наборы аппаратуры и инструментов для «диссекции прободающих вен» с подключением к видеопреобразователю и монитору, позволяющим увеличить размер операционного поля в 20-30 раз, способствовали внедрению эндотехнологии в широкую практику. Исходя из материалов различных авторов, раневые осложнения после эндоскопического пересечения ПВ составляют 0-12,5% [159]. Среднее послеоперационное пребывания больного в стационаре колеблется, по данным авторов, от 2 до 8 дней [1]. Однако, экономические затраты эндоскопических методик, несомненно, гораздо выше открытых вмешательств.

В соответствии с актуальными на сегодняшний день Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2018) [70] и Клиническими рекомендациями «Варикозное

расширение вен» (2021) [30], положения к проведению хирургического лечения следующие:

- показанием к ликвидации вен-перфорантов может являться исключительно объективно подтвержденный посредством УЗ-сканирования патологический рефлюкс в них в положении стоя;

- устранение рефлюкса по перфорантам целесообразно в случае, если данный перфорант является клинически значимым источником рефлюкса: диаметром более 3,5 мм с продолжительностью рефлюкса более 0,5 сек., локализующиеся в зоне открытой или зажившей трофической язвы (С5-С6 по СЕАР);

- в ряде случаев, на фоне выраженной клинической «картины» и высокой скорости ее прогрессирования, целесообразно оперативное вмешательство на перфорантах в зоне трофических расстройств и при классе С4 по СЕАР;

- во всех других ситуациях целесообразность вмешательство на венах-перфорантах представляется спорной ввиду отсутствия доказательств ее эффективности.

Для устранения низкого горизонтального рефлюкса при ХВН, согласно клиническим рекомендациям «Варикозное расширение вен» (2021) [29], рекомендуются малоинвазивные вмешательства: надфасциальная перевязка с применением крючков для минифлебэктомии, эндоскопическая диссекция перфорантных вен (БЕРБ), склеротерооблитерация, лазерная или радиочастотная облитерация под УЗ-контролем. Помимо «классического» способа лигирования перфоранта через разрез, выделяют еще два варианта открытой чрескожной диссекции недостаточных ПВ. В первом случае после предварительного УЗ-картирования или под УЗ-навигацией несостоятельная вена-перфорант эпифасциально разрушается с использованием крючка для минифлебэктомии. Второй вариант предполагает чрескожную перевязку недостаточной вены с помощью погружной лигатуры.

Вопрос о целесообразности проведения операции при незажившей язве, на сегодняшний день, остается открытым. Оперативное вмешательство при открытой трофической язве всегда связано с риском вторичного инфицирования. После эпителизации дефекта создаются более благоприятные условия для хирургического вмешательства, чем руководствуется большая часть практикующих специалистов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Велиев Камиль Савинович, 2024 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амбулаторная флебохирургия - вектор эффективного развития помощи пациентам с варикозной болезнью? / Е. П. Бурлева, М. В. Эктова, О. А. Сирнов [и др.] // Флебология. - 2015. - № 2. - С. 22-27.

2. Анализ эффективности радиочастотной облитерации с учетом диаметра целевой вены: многоцентровое ретроспективное продольное когортное исследование / Е. В. Шайдаков, А. Г. Григорян, Е. А. Илюхин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - № 20 (1). - С. 87-94.

3. Аскерханов, Р. П. Вопросы этиологии и патогенеза варикозного расширения вен нижних конечностей / Р. П. Аскерханов // Флебология. -2010. - № 4. - С. 45- 47.

4. Баталов, И. Х. Эндохирургические и малоинвазивные методы лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Глава 26. В кн.: Руководство по эндовидеохирургии. - Санкт-Петербург, 2016. - С. 387-398.

5. Беленцов, С. М. Горизонтальный вено-венозный рефлюкс: эффективность Эхо-Юаш-склеротерапии в сравнении с субфасциальной эндоскопической диссекцией при тяжелой ХВН / С. М. Беленцов, Е. П. Бурлева, Б. А. Веселов // Матер. 3-го междунар. хир. конгресса. - М., 2008. -С. 241-242.

6. Беленцов, С. М. Новая проба для выявления рефлюкса в поверхностных венах с помощью ультразвукового ангиосканирования / С. М. Беленцов, В. П. Адияк, Е. Я. Осипова // Флебология. - 2015. - № 1. - С. 27-30.

7. Беляев, М. В. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стационаре / М. В. Беляев, С. И. Велькер, А. С. Волокитин // Проблемы клинической медицины. - 2007. - № 13. - С. 14.

8. Богачев, В. Ю. Особенности лечения хронических заболеваний вен в России / В. Ю. Богачев, О. В. Голованова, А. Н. Кузнецов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. - № 2. - С. 76-82.

9. Богданец, Л. И. Эффективность компрессионного трикотажа в профилактике рецидива трофических язв венозного генеза / Л. И. Богданец, Р. Г. Плавнин, Е. С. Смирнова // Флебология. - 2015. - № 2. - С. 32-37.

10. Боренштейн, А. И. Профилактика варикозных тромбоэмболических осложнений после флебэктомии // А. И. Боренштейн, Е. Н. Миронов, А. В. Андрияшкин [и др.] // Флебология. - 2012. - № 6 (4). - С. 29-34.

11. Бредихин, Р. А. Ультразвуковая диагностика и оперативное лечение рецидивов варикозной болезни / Р. А. Бредихин // Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии. Список научных работ. -Кострома, 2001. - С. 163-168.

12. Варданян, А. В. Идиопатический тромбоз глубоких вен: современные подходы к диагностике и лечению) / А. В. Варданян, А. Л. Баданян, Р. Б. Мумладзе // Флебология. - 2014. - № 2. - С. 12-17.

13. Воевода, М. И. Метаболические тромбофилии и острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей / М. И. Воевода, С. А. Усов, Д. Н. Ровенских // Флебология. - 2015. - № 3. - С. 18-23.

14. Волков, А. С. Современные хирургические технологии в лечении хронических заболеваний вен в стационаре одного дня / А. С. Волков, М. Д. Дибиров, А. И. Шиманко // Флебология. - 2014. - № 3. - С. 18-23.

15. Гиперпигментация после склеротерапии: современные возможности профилактики и лечения / В. Ю. Богачев, Б. В. Болдин, О. А. Алуханян [и др.] // Амбулаторная хирургия. - 2023. - № 20 (1). - С. 81-93.

16. Горелик, С. Г. Варикозная болезнь нижних конечностей у лиц старших возрастных групп / С. Г. Горелик, А. В. Литинский, Л. И. Поляков // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5. - С. 276-280.

17. Дибиров, М. Д. Лечение венозных трофических язв в старческом возрасте / М. Д. Дибиров, А. Х. Магдиев // Флебология. - 2016. - № 10 (4). -С. 224-228.

18. Динамика клинических проявлений варикозной болезни нижних конечностей в отдаленном периоде после склерохирургического

вмешательства на фоне приема флеботропных препаратов) / А. Н. Куликова, Д. Р. Гафурова, Р. Г. Чаббаров [и др.] // Флебология. - 2015. - № 1. - С. 8-11.

19. Длительно не заживающие раны и язвы. Патогенез, клиника, лечение / П. И. Толстых, О. Б. Тамразова, В. В. Павленко [и др.]. - М.: Дипак, 2009. -168 с.

20. Дмитриев, В. М. Результаты применения эндоскопической диссекции перфорантных вен в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей / В. М. Дмитриев, Ю. А. Корабельников, М. Ю. Речкин // Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., 25-28 ноября 2007. - 126 с.

21. Дружинина, Н. А. Венозные ангиодисплазии - современное состояние проблемы / Н. А. Дружинина, С. В. Сапелкин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. - 2021. - № 2. - С. 110 -114.

22. Дунаевская, С. С. Хроническая венозная недостаточность — взгляд на проблему / С. С. Дунаевская // РМЖ. Медицинское обозрение. - 2018. - № 2 (2(11)). - С. 60-63.

23. Евдокимов, А. Г. Болезни артерий и вен / А. Г. Евдокимов, В. Д. Тополянский. - М.: МЕД Пресс-информ, 2012. - 253 с.

24. Значение малоинвазивных методов лечения в одномоментном устранении варикозной болезни в бассейне большой и малой подкожных вен нижних конечностей / О. А. Алуханян, Р. Э. Габибуллаев, А. О. Алуханян [и др.] // Амбулаторная хирургия. - 2022. - № 19 (2). - С. 152-158.

25. Калинин, Р. Е. Оценка результатов флебэктомии без лигирования несостоятельных перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей / Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, И. Н. Шанаев // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2017. - № 176 (1). - С. 46-51.

26. Калинин, Р. Е. Топографо-анатомические особенности перфорантных вен голени в патогенезе варикозной болезни / Р. Е. Калинин // Сб. науч. тр.

по материалам международной научно - практ. конференции «Славянский венозный форум». - Витебск, 2015. - С. 27-28.

27. Кириенко, А. И. Эффективность специализированный флебологической помощи в России: результаты проспективного обсервационного исследования СПЕКТР / А. И. Кириенко, И. А. Золотухин, С. М. Юмин // Флебология. - 2015. - № 2. - С. 2-7.

28. Классификация длительно не заживающих и хронических ран (язв) нижних конечностей / П. И. Толстых, О. Б. Тамразова, А. В. Гейниц [и др.] // Лазерная медицина. - 2012. - № 16 (3). - С. 53 - 56.

29. Клецкин, А. Э. Тактические особенности лечения острого флеботромбоза нижних конечностей / А. Э. Клецкин, М. Н. Кудыкин, А. С. Мухин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - № 20 (1). - С. 117120.

30. Клинические рекомендации. Варикозное расширение вен / А. А. Камаев, В. Л. Булатов, П. Е. Вахратьян [и др.] // Флебология. - 2022. № 16 (1). - С. 41—108.

31. Клышников, К. Ю. Этапы развития хирургического лечения недостаточности венозных клапанов нижних конечностей / К. Ю. Клышников // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - № 20 (1). - С. 109-115.

32. Компрессионное лечение варикозной болезни вен таза / С. Г. Гаврилов, А. М. Янина, А. М. Каралкин [и др.] // Флебология. - 2015. - № 9 (4). - С. 13-21.

33. Константинова, Г. Д. Устранение вертикального рефлюкса: метод лечения больных варикозной болезнью с открытой трофической язвой / Г. Д. Константинова, Е. Г. Градусов, Е. Д. Донская // Проблемы клинической медицины. - 2007. - С. 43.

34. Косенков, А. Н. Эффективность клинического применения миниинвазивных методов лечения варикозной болезни / А. Н. Косенков, П. Е. Вахратьян, А. В. Авакян // Хирургия. - 2015. - № 6. - С. 51-57.

35. Кургинян, Х. М. Ранние результаты применения системы механохимической облитерации варикозных вен для лечения варикозной болезни / Х. М. Кургинян, В. В. Раскин, С. М. Маркин // Амбулаторная хирургия. - 2021. - № 18 (2). - С. 32-36.

36. Лазерная коагуляция перфорантных вен - новая стационарзамещающая технология в лечении больных варикозной болезнью / А. Л. Соколов, К. В. Лядов, М. М. Луценко [и др.] // Амбулаторная хирургия. - 2008. - № 1. - С. 4-8.

37. Ларионов, А. А. Выбор метода лечения у больных с варикозной болезнью нижних конечностей / А. А. Ларионов // Анналы хирургии. - 2013. - № 1. - С. 36-41.

38. Ликвидация перфорантного рефлюкса при посттромботической болезни / Е. С. Смирнова, Е. И. Селиверстов, К. Р. Хабазова [и др.] // Флебология. - 2013. - № 2. - С. 32-36.

39. Лобастов, К. В. Шкала Сарпш как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска / К. В. Лобастов, В. Е. Баринов, И. В. Счастливцев [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - № 12. - С. 16-23.

40. Малинин, А. А. Эпидемиология, особенности этиопатогенеза и результаты лечения хронических заболеваний вен в аспекте сберегательной флебологии / А. А. Малинин, А. А. Дюржинов // Анналы хирургии. - 2014. -№ 1. - С. 5-8.

41. Малоинвазивное лечение варикозной болезни / А. А. Кульчиев, С. В. Тигиев, А. Н. Морозов, А. М. Карсанов // Флебология. - 2015. - № 1. - С. 1217.

42. Минаев, В. П. Эндовенозная лазерная коагуляция варикозно расширенных вен: эволюция продолжается / В. П. Минаев, В. Ю. Богачев, К. А. Капериз // Амбулаторная хирургия. - 2023. - № 20 (1). - С. 174-184.

43. Недостаточность перфорантных вен. Клиническое значение и методы оценки / О. Я. Порембская, С. И. Мозгунов, М. Ш. Чесноков, В. Н. Кравчук // Хирург. - 2021. - № 1-2. - С. 45-52.

44. Немирова, С. В. Оценка эффективности топического флеботонического средства методом оптической когерентной томографии / С. В. Немирова, К. С. Петрова, Е. Б. Шахов // Флебология. - 2015. - № 3. - С. 34-37.

45. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова. - 4-е издание / Под ред. акад. РАН Ю.А. Шевченко. - М.: Изд-во Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, 2021. - 664 с.

46. О возможности восстановления функции перфорантных вен голени при варикозной болезни нижних конечностей / П. Г. Швальб, И. Н. Шанаев, С. В. Грязнов [и др.] // Флебология. - 2014. - № 8 (4). - С. 19-24.

47. О некоторых новых аспектах патогенеза венозных трофических язв / Б. В. Болдин, В. Ю. Богачёв, П. Ю. Туркин [и др.] // Амбулаторная хирургия. -2023. - № 20 (2). - С. 102-109.

48. Опыт применения механохимической склерооблитерации в лечении рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей / А. Д. Гаибов, О. Неъматзода, Ш. М. Буриева [и др.] // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2020. - Т. 28. - №1. - C. 57-66.

49. Особенности патоморфологии горизонтального рефлюкса при тяжелых формах хронической венозной недостаточности / А.Г. Хитарьян, К.С. Велиев, А.Д. Гусарев, А.А. Леденев [и др.] // Анналы хирургии. 2015. - № 5. - С. 41-46.

50. Отказ от диссекции перфорантных вен не влияет на результаты флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью / И. А. Золотухин, А. В. Каралкин, А. Н. Ярич [и др.] // Флебология. - 2012. - № 6 (3). - С. 16-19.

51. Оценка морфологических изменений венозной стенки после радиочастотной облитерации in vivo / Е. Шайдаков, А. Григорян, Д.

Коржевский [и др.] // Вестник национального медико-хирургического центра им. Пирогова. - 2015. - № 10 (3). - С. 18-23.

52. Оценка эффективности использования минимально инвазивного способа лечения тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей | А.Г. Хитарьян, К.С. Велиев, С.А. Дегтяренко, Е.А. Хитарьян Е.А. [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2017. -Т. 24, № 6. - С. 134-138.

53. Патент на изобретение РФ №2570291. Способ малоинвазивного лечения венозной недостаточности нижних конечностей / Хитарьян А.Г., Велиев К.С., Завгородняя Р.Н., Лукашевич Г.Н., Леденев А.А., Ефанов С.Ю. опубл. 10.12.2015. Бюл. № 34. - 9с.

54. Пелевин, А. В. Возможности персонализированного подхода к амбулаторному лечению пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей / А. В. Пелевин, О. Н. Гужков // Верхневолжский медицинский журнал. - 2021. - № 20 (3). - С. 32-38.

55. Пелевин, А. В. Аспект персонализации в повышении эффективности эндовазальной лазерной облитерации сосудов нижних конечностей у женщин / А. В. Пелевин, О. Н. Гужков, Д. Л. Мушников // Московский хирургический журнал. - 2021. - № 1 (75). - С. 65-76.

56. Периферическая гемодинамика при варикозной болезни вен нижних конечностей, осложненных трофическими язвами / В. М. Кошкин, А. В. Каралкин, М. Б. Гирина [и др.]. - М.: New medical Hightech. РГМУ, 2011.

57. Петриков, А. С. Особенности реканализации глубоких вен нижних конечностей у больных с тромбозом при пролонгированном лечении сулодексином / А. С. Петриков, В. И. Белых, Я. Н. Шойхет // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2015. - № 6. - С. 58-64.

58. Покровский, А. В. Избранные страницы истории сосудистой хирургии в России / А. В. Покровский, С. П. Глянцев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. - № 21 (2). - С. 10-20.

59. Покровский, А. В. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни / А. В. Покровский, И. М. Игнатьев, В. А. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. - № 21 (4). - С. 118-125.

60. Покровский, А. В. Эффективность эндовазальной лазерной коагуляции в зависимости от дозы лазерной энергии / А. В. Покровский // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - № 15 (2). - С. 77-82.

61. Полянцев А. А. Патогенез и профилактика повторных тромбозов и тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей / А. А. Полянцев, П. В. Мозговой, Д. В. Фролов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. - № 21 (4). - С. 137-141.

62. Помников, В. Г. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / В. Г. Помников, М. В. Коробов; под ред. Помникова В.Г. - 4-е издание. - СПб.: Гиппократ, 2017. -649 с.

63. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей / В. С. Савельев, А. И. Кириенко, И. А. Золотухин, С. Е. Селиверстов // Флебология. - 2012. - № 6 (1). - С. 4-9.

64. Проспективное рандомизированное сравнительное исследование малоинвазивной коррекции низкого горизонтального вено-венозного сброса / А.Г. Хитарьян, Д.А. Гусарев, К.С. Велиев, А.А. Леденев [и др.] // Анналы хирургии. 2015. - № 1. - С. 31-36.

65. Радиочастотная облитерация QosureFAST и эндовазальная лазерная облитерация 1470 нм: многоцентровое перспективное нерандомизированное исследование / Е.В. Шайдаков, Е.А, Илюхин, А.В. Петухов [и др.] // Флебология. - 2012. - № 6 (3). - С. 20-27.

66. Раскин, В. В. Эндовенозная лазерная облитерация в профилактике развития рецидива варикозной болезни в бассейне передней добавочной подкожной вены / В. В. Раскин, А. Ю. Семенов, Х. М. Кургинян // Профилактическая медицина. - 2020. - № 23 (3). - С. 98-103.

67. Расмуссен, Т. Е. Руководство по ангиологии и флебологии / Т. Е. Расмуссен, Л. В. Клауз. - М.: ЛИТТЕРРА, 2010. - 560 с.

68. Распространенность хронических заболеваний вен: результаты популяционного эпидемиологического исследования / И. Золотухин, Е. Селиверстов, Ю. Шевцов [и др.] // Флебология. - 2016. - № 10 (3). - С. 119125.

69. Родоман, Г. В. Эндоваскулярная лазерная облитерация в лечении больных варикозной болезнью с трофическими расстройствами / Г. В. Родман, Т. И. Шалаева, Е. К. Наумов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. - № 21 (1). - С. 107-112.

70. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен / Ю. М. Стойко, А. И. Кириенко, И. И. Затевахин [и др.] // Флебология. - 2018. - № 12 (3). - С. 146-240.

71. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений / А. В. Андрияшкин, В. В. Андрияшкин, Г. П. Арутюнов [и др.] // Флебология. -2015. - № 9 (4). - С. 1-52.

72. Руководство по ультразвуковой флебологии / А. Ю. Васильев, Н. А. Постнова, М. Д. Дибиров [и др.]. - М.: МИА, 2007. - 80 с.

73. Сапелкин, С. В. Компрессия в российской флебологической практике (результаты опроса участников Х конференции Ассоциации флебологов России) / С. В. Сапелкин, И. А. Золотухин // Флебология. - 2015. - № 3. - С. 24-27.

74. Серажитдинов, А. Ш. Склерохирургия и эндоскопическая диссекция перфорантных вен в лечении осложненной варикозной болезни нижних конечностей / А. Ш. Серажитдинов, В. В. Владимирский, Д. А. Шлейков // Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., 25 - 28 ноября 2007. - 114 с.

75. Случай фрагментации светодиода в большой подкожной вене после эндовенозной лазерной облитерации / Е. И. Селиверстов, А. В. Балашов, И. С. Лебедев [и др.] // Флебология. - 2014. - № 8 (4). - С. 55-58.

76. Смирнова, Е. С. Эндовазальная облитерация несостоятельных перфорантных вен не предотвращает рецидив трофических язв при посттромботической болезни нижних конечностей / Е. С. Смирнова, И. А. Золотухин, К. Р. Хабазова // Флебология. - 2014. - № 3. - С. 44-48.

77. Современные концепции лечения артериовенозных ангиодисплазий. Согласительный документ / В. С. Аракелян, В. Ю. Богачева, Н. А. Бубнова [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. - С. 29.

78. Соколов, А. Л. Лазерная облитерация вен для практических врачей / А. Л. Соколов, К. В. Лядов, М. М. Луценко. - М.: ИД Медпрактика, 2011. - 136 с.

79. Солдатский, Е. Ю. Особенности течения посттромботической болезни у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены) / Е. Ю. Солдатский, С. М. Юмин, В. Ф. Агафонов // Флебология. -2015. - № 3. - С. 27-32.

80. Сосудистая хирургия. Национальное руководство. Краткое издание / В. В. Андрияшкин, А. С. Азарян, Д. Г. Ахаладзе [и др.]; под редакцией Савельева В. С., Кириенко И. А. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2014. - 464 с.

81. Стародубцев, В. Б. Использование миниинвазивных технологий в лечении больных с тяжелой хронической венозной недостаточностью / В. Б. Стародубцев, М. Ю. Лукьяненко, А. А. Карпенко // Флебология. - 2014. - № 8 (3). - С. 38-42.

82. Стародубцев, В. Б. Опыт сочетанного применения эндовазальной лазерной облитерации и эхосклеротерапии в лечении варикозной болезни) / В. Б. Стародубцев, М. Ю. Лукьяненко, А. А. Карпенко // Флебология. -2015. - № 4. - С. 12-17.

83. Стойко, Ю. М. Рецидив варикозной болезни: патофизиология, особенности диагностики, стратегия и тактика современного лечения / Ю. М. Стойко // Флеболимфология. - 2007. - № 1 (1). - С. 38-47.

84. Суковатых, Б. С. Недостаточность перфорантных вен у больных варикозной болезнью / Б. С. Суковатых, М. Б. Суковатых // Хирургия. -2015. - № 5. - С.14-18.

85. Сушков, С. А. Экспрессия коллагена IV и VI типов в стенке поверхностной и глубоких вен голени при варикозной болезни / С. А. Сушков, И. В. Самсонова, М. М. Голышевич // Флебология. - 2014. - № 4. -С. 12-15.

86. Топографоанатомические особенности перфорантных вен голени / П. Г. Швальб, Р. Е. Калинин, И. Н. Шанаев [и др.] // Флебология. - 2015. - № 9 (2). - С. 18-26.

87. Тополянский, А. Г. Болезни артерий и вен / А. Г. Тополянский. - М.: МЕДпресс-информ. 2012. - 256 с.

88. Филиппов, В. А. Эндовазальная лазерная облитерация вен у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторной практике / В. А. Филиппов, М. И. Шакиров, А. П. Киршин // Казанский медицинский журнал. - 2012. - 93 № (2). - С. 270-273.

89. Хитарьян, А.Г. Эффективность малоинвазивных хирургических методик лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств: сравнительное исследование / А.Г. Хитарьян, К.С. Велиев // Амбулаторная хирургия. 2024. - Т. 21. - № 1. - С. 34-41.

90. Чернуха, Л. М. Ультразвуковая диагностика и классификация варикозной болезни / Л. М. Чернуха, А. А. Гуч // Флебология. - 2008. - №3. С. 28 - 34.

91. Чуриков, Д. А. Ультразвуковая диагностика болезней вен / Д. А. Чуриков, А. И. Кириенко; 2-е изд. - М.: Литтерра, 2016. - 176 с.

92. Шадрина, А. С. Молекулярные механизмы развития варикозной болезни нижних конечностей / А. С. Шадрина, И. А. Золотухина, М. Л. Филипенко // Флебология. - 2017. - № 11 (2). - С. 71-75.

93. Шевченко, Ю. Л. Дисфункция и повреждение эндотелия (патофизиология, диагностика, клинические проявления и лечение) / Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, В. Г. Гудымович. - М.: Лика, 2015. - 166 с.

94. Шевченко, Ю. Л. Клиническая флебология / Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко; под общ. ред. Ю. Л. Шевченко. - М.: ДПК Пресс, 2016. - 312 с.

95. Шевченко, Ю. Л. Лазерная хирургия варикозной болезни / Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стайко, К. В. Мазайшвили. - М.: ООО «Компания Боргес», 2010. - 248 с.

96. Шевченко, Ю. Л. Основы клинической флебологии / Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, М. И. Лыткин. - М.: ООО «Компания Боргес», 2010. - 256 с.

97. Шиманко, А. И. Комплексное лечение трофических язв венозной этиологии / А. И. Шиманко, М. Д. Дибиров, В. Ф. Зубрицкий // Флебология. - 2017. - № 11 (2). - С. 91-95.

98. Экспериментальное обоснование режимов радиочастотной тромбооблитерации / Ю. М. Стойко, Н. Я. Игнатьева, О. Л. Захаркина [и др.] // Флебология. - 2015. - № 9 (2). - С. 12-17.

99. Эктова, М. В. Морфологическая перестройка кожи и стенки подкожной вены при классах С1 и С2 хронических заболеваний вен / М. В. Эктова, Е. П. Бурлева, С. Ю. Медведева, Е. Осипова // Флебология. - 2014. - № 2 (2). -С.12.

100. Эндовазальная облитерация несостоятельных перфорантных вен не предотвращает рецидив трофических язв при посттромботической болезни нижних конечностей) / К. Р. Хабазова, Е. С. Смирнова, И. С. Лебедев [и др.] // Флебология. - 2014. - № 3. - С. 54-57.

101. Ярич, А. Н. Недостаточность перфорантных вен при варикозной болезни: патогенетическое значение и методы коррекции / А. Н. Ярич, А. В. Каралкин, И. А. Золотухин // Флебология. - 2010. - № 4. - С. 29-36.

102. A review of sclerosing foam stability in the treatment of varicose veins / T. Bai, Y. Liu, W. Jiang [et al.] // Dermatol. Surg. - 2020. - Vol. 46. - P. 249-257.

103. A systematic review and meta-analysis of mechanochemical endovenous ablation using Flebogrif for varicose veins: A summary of evidence / T. Alozai, E. Huizing, M. Schreve [et al.] // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. - 2021. - Vol. 10 (1). - P. 248-257.

104. Abai, B. Duplex ultrasound scanning for chronic venous obstruction and valvular incompetence. Handbook of venous disorders: guidelines of the American Venous Forum / B. Abai, N. Labropoulos. - 3rd ed. - London: Hodder Arnold, 2009. - P. 142-155.

105. Alder, G. Foam sclerotherapy / G. Alder, T. Lees // Phlebology. - 2015. -Vol. 30 (2). - P. 18-23.

106. Association between vein diameters, reflux characteristics, and clinical severity in patients with chronic venous insufficiency in Northwest China / Q. Yang, Y. Zhao, X. Chen [et al.] // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. -2021. - № 9 (2). - P. 401-408.

107. Autnapuu, A. Histopatltologica1 changes and expression of adhesion molecules and laminin in varicose veins / A. Autnapuu // Vasa. - 2005. - Vol. 34 (3). - P. 170-175.

108. Bernatchez, S. F. Venous Leg Ulcers: A Review of Published Assessment and Treatment Algorithms / S. F. Bernatchez, J. Eysaman-Walker, D. Weir // Advances in wound care. - 2022. - Vol. 11 (1). - P. 28-41.

109. Caggiati, A. Historical Introduction. The Vein Book New York / A. Caggiati. - New York: Elsevier. - 2006. - P.1-14.

110. Carman, T. L. Evaluation and management of chronic venous disease using the foundation of CEAP / T. L. Carman, A. Al-Omari // Curr. Cardiol. Rep. -2019. - Vol. 21. - P. 114.

111. Casian, D. Surgical treatment of severe chronic venous insufficiency caused by pulsatile varicose veins in a patient with tricuspid regurgitation / D. Casian // Phlebology. - 2009. - Vol. 24 (2). - P. 79-81.

112. Cavezzi, A. Catheter foam sclerotherapy of the great saphenous vein, with perisaphenous tumescence infiltration and saphenous irrigation / A. Cavezzi, G. Mosti, F. Campana [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2017. - Vol. 54 (5).

- P. 629-635.

113. Cellular and molecular basis of venous insufficiency / E. Pocock, T. Alsaigh, R. Mazor, G. Schmid-Schonbein // Vascular Cell. - 2014. - Vol. 6 (1). - P. 24.

114. Clinico-histopathological correlations of venous wall modifications in chronic venous insufficiency / A. Mironiuc, L. Palcau, O. Andercou [et al.] // Chirurgia (Bucur). - 2008. - Vol. 103 (3). - P. 309-312.

115. Comparison of Endovenous Ablation Techniques, Foam Sclerotherapy and Surgical Stripping for Great Saphenous Varicose Veins. Extended 5-year follow-up of a RCT / M. Lawaetz, J. Serup, B. Lawaetz [et al.] // J. Vasc. Surg.: Ven. Lymph. Disorders. - 2017. - Vol. 5 (6). - P. 907-908.

116. Compression therapy using bandages successfully manages acute or subacute lipodermatosclerosis / K. Suehiro, N. Morikage, T. Harada [et al.] // Ann. Vasc. Dis. - 2019. - 12. - P. 77-79.

117. Davies, A. H. The Seriousness of Chronic Venous Disease: A Review of Real-World Evidence / A. H. Davies // Adv. Ther. - 2019. - Vol. 36. - P. 5-12.

118. Dekiwadia, D. Sclerotherapy for Varicose Veins // Indian. J. Surg. - 2021. -Vol. 54 (3). - P. 765.

119. Diameter reflux relationship in perforating veins of patients with varicose veins and its correlation with clinical severity of disease / S. K. Yadav, Y. Sarangi, M. G. Vashist [et al.] // International Journal of Health Sciences. - 2022.

- № 6 (S1). - P. 14012-14019.

120. Doganci, S. Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial / S. Doganci // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.

- 2010. - Vol. 2. - P. 254-259.

121. Eliska, O. Morphological changes in lymphatic vessels from edema to venous leg ulcer / O. Eliska, M. Eliskova // Phlebolymphology. - 2003. - № 41. -P. 177-182.

122. Endovenous ablation for venous leg ulcers // P. L. Cai, L. H. Hitchman, A. H. Mohamed [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2023. - № 7 (7). -CD009494.

123. Endovenous laser ablation of incompetent perforating veins with 1470 nm, 400 ^m radial fiber / M. Dumantepe, A. Tarhan, I. Yurdakul, A. Ozler // Photomed Laser Surg. - 2012. - № 30 (11). - P. 672-677.

124. Endovenous laser ablation of the great saphenous vein comparing 1920-nm and 1470-nm diode laser / D. Mendes-Pinto, P. Bastianetto, L. Cavalcanti Braga Lyra [et al.] // Int. Angiol. - 2016. - № 35 (6). - P. 599-604.

125. Endovenous laser ablation of varicose perforating veins with the 1470-nm diode laser using the radial fibre slim / C. Zerweck, E. von Hodenberg, M. Knittel [et al.] // Phlebology. - 2014. - № 29 (1). - P. 30-36.

126. Fitts, M. Hemodynamic Shear Stress and Endothelial Dysfunction in Hemodialysis Access / M. Fitts, D. Pike, K. Anderson // Open Urol. Nephrol. J. -2014. - Vol. 7 (1). - P. 33-44.

127. Five-year follow-up of a randomized clinical trial comparing open surgery, foam sclerotherapy and endovenous laser ablation for great saphenous varicose veins / S. Vahaaho, A. Alback, E. Saarinen [et al.] // Br. J. Surg. - 2018. - Vol. 105 (6). - P. 686-691.

128. Genetic biomarkers in chronic venous disease / R. Serra, L. Ssempijja, M. Ssempijja [et al.] // Biomark. Med. - 2020. - Vol. 14. - P. 75-80.

129. Ghadcrian, S. M. Tissue remodeling inverstigation in varicose viens / S. M. Ghadcrian, Z. Khodaii // Int. J. Mol. Cell. Med. - 2012. - Vol. 1 (1). - P. 50-6l.

130. Global Epidemiology of Chronic Venous Disease: A Systematic Review with Pooled Prevalence Analysis / S. Salim, M. Machin, B. O. Patterson [et al.] // Ann. Surg. - 2020. - Vol. 274 (1). - P. 971-976.

131. In vitro differences between smooth muscle cells derived from varicose veins and normal veins / Y. Xiao, Z. Huang, H. Yin [et al.] // J. Vasc. Surg. -2009. - Vol. 50 (5). - P. 1149-1154

132. Incidence and risk factors for venous reflux in the general population: Edinburgh vein study / L. A. Robertson, C. J. Evans, A. J. Lee [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2014. - Vol. 48 (2). - P. 208-214.

133. Innovative treatments in chronic venous insufficiency: endovenous laser ablation of perforating veins: a prospective short-term analysis of 58 cases / R. J. Hissink, R. M. Bruins, R. Erkens [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2010. -№ 40 (3). - P. 403-406.

134. Is total abolishment of great saphenous reflux in the invasive treatment of superficial chronic venous insufficiency always necessary? / T. P. Navarro, T. A. Nunes, A. L. Ribeiro, M. Castro-Silva // Int. Angiol. - 2009. - Vol. 28(1). - P. 411.

135. Janowski, K. Changes in the wall of the great saphenous vein at consecutive stages in patiets suffering from chronic vein disease of the lower limbs / K. Janowski, M. Sopinski, M. Topol // Folia Morphol. - 2007. - Vol. 66 (3). - P. l85-189.

136. Leu, H. J. Morphology of chronic venous insuffiency-light and electron microscopic examinations / H. J. Leu // Vasa. - 1991. - Vol. 20. - P. 330-342.

137. Liu, Z. X. Efficacy of endovenous laser treatment combined with sclerosing foam in treating varicose veins of the lower extremities / Z. X. Liu, P. M. Guo, L. L. Zhang // Adv. Ther. - 2019. - Vol. 36. - P. 2463-2474.

138. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Part II / A. Nicolaides, S. Kakkos, N. Baekgaard [et al.] // Int. Angiol. - 2020. - № 39 (3). - P. 175-240.

139. Matrix metalioproteinases in vascular disease - a potential therapeutic target? / C. Lim, J. Shalhoub, M. Gohrel [et al.] // Curr. Vasc. pharmacol. - 2010. - Vol. 8 (l). - P. 75-85.

140. Minimally Invasive Treatment Methods of Lower Limb Varicosity of C5-C6 Classes (CEAP) / N. Torma, I. Kopolovets, M. Frankovicova [et al.] // Novosti Khirurgi. - 2016. - Vol. 6 (6). - P. 593-598.

141. Morales-Cuenca, G. General surgeons and varicose vein surgery / G. Morales-Cuenca, A. Moreno-Egea, J. L. Aguayo-Albasini // Cir. Esp. - 2009. -Vol. 85 (4). - P. 205-213.

142. Morphologic changes in the vein after different numbers of radiofrequency ablation cycles / E. V. Shaidakov, A. G. Grigoryan, D. E. Korzhevskii [et al.] // J. Vasc. Surg.: Venous and Lym. Dis. - 2014. - Vol. 3 (4). - P. 358-363.

143. Narrative review of the pathogenesis of stasis dermatitis: an inflammatory skin manifestation of venous hypertension / J. Silverberg, J.M. Jackson, R.S. Kirsner [et al.] // Dermatol. Ther. (Heidelb). - 2023. - № 13 (4). - P. 935-950.

144. Nicolaides, A. N. The Most Severe Stage of Chronic Venous Disease: An Update on the Management of Patients with Venous Leg Ulcers / A. N. Nicolaides // Adv. Ther. - 2020. - Vol. 37. - P. 19-24.

145. Otters, E. F. M. Drop foot, a rare complication following Muller's phlebectomy / E. F. M. Otters, P. A. F. A. van Neer // Phlebology. - 2012. - Vol. 27 (6). - P. 303-304.

146. Pannier, F. First results with a new 1470-nm diodelaser for endovenous ablation of incompetent saphenous veins / F. Pannier, E. Rabe, U. Maurins // Phlebology. - 2009. - Vol. 24 (1). - P. 26-30.

147. Partsch, H. Varicose veins and chronic venous insufficiency / H. Partsch // VASA. - 2009. - Vol. 38. - P. 294-301.

148. Patel, S. K. Venous Insufficiency / S. K. Patel, S. M. Surowiec. - Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Available at: https : //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430975/.

149. Percutaneous sclerotherapy with polidocanol under the guidance of ultrasound for venous malformations in children - A retrospective cohort study from a single tertiary medical center / F. Hou, J. Chen, M. Xia [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2020. - Vol. 99 (9). - P. e18839.

150. Perrin, M. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions / M. Perrin, A. Ramelet // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2011. - Vol. 41 (1). - P. 117-125.

151. Prevalence and risk factors for chronic venous disease in the general Russian population / I. Zolotukhin, E. Seliverstov, Y. Shevtsov [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2017. - Vol. 54 (6). - P. 752-758.

152. Radiofrequency induced thermotherapy (RFITT) of varicose veins compared to endovenous laser treatment (EVLT): a non-randomized prospective study concentrating on occlusion rates, side-effects and clinical outcome / J. P. Tesmann, H. Thierbach, A. Dietrich [et al.] // Eur. J. Dermatol. - 2011. - Vol. 21 (6). - P. 945-951.

153. Raffetto, J. D. Mechanisms of lower extremity vein dysfunction in chronic venous disease and implications in management of varicose veins / J. D. Raffetto, R. A. Khalil // Vessel Plus. - 2021. - № 5. - P. 36.

154. Study of Flebogrif - A New Tool for Mechanical Sclerotherapy -Effectiveness Assessment Based on Animal Model / Z. Rybak, M. Janeczek, M. Dobrzynski [et al.] // Nanomaterials. - 2021. - Vol. 11 (2). - P. 544.

155. Sushkov, S. Expression of the proinflammatory marker CD34 in varicose leg veins / S. Sushkov, I. Samsonova, M. Galishevich // Plebologie. - 2015. - Vol. 44 (1). - P. 19-23.

156. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards / F. Lurie, M. Passman, M. Meisner [et al.] // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. - 2020. - Vol. 8. - P. 342-352.

157. The effect of percutaneous drainage using tiny incisions on the inflammatory factors in chronic venous insufficiency combined with lipodermatosclerosis of the lower extremities / Zh. Haihua, M. Zenghui, L. Yan [et al.] // Am. J. Transl. Res. - 2021. - Vol. 13 (4). - P. 2635-264.

158. The ICC Compression Questionnaire: A Comprehensive Tool to Evaluate Compression Materials or Devices Applied in Subjects with Lymphedema or

Chronic Venous Disease / N. Devoogdt, H. Partsch, A. K. Heroes [et al.] // Lymphatic Research and Biology. - 2021. - Vol. 00. - 12 p.

159. The inflammatory reaction during chronic venous disease of lower limbs / D. Ojdana, K. Safiejko, A. Lipska [et al.] // Folia Histochem. Cytobiol. - 2009. -Vol. 47 (2). - P. 185-189.

160. The safety and efficacy of sclerosing foam on treating venous leg ulcers: protocol for systematic review and meta-analysis / W. Fan, X. Yang, B. Yang [et al.] // Medicine. - 2020. - Vol. 99. - P. 32 (e21608).

161. Treatment of superficial and perforator reflux and deep venous stenosis improves healing of chronic venous leg ulcers / P. F. Lawrence, E. S. Hage, M. P. Harlander-Locke [et al.] // Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. - 2020. - Vol. 8, № 4. - P. 601-609.

162. Ultrasound- and fluoroscopy-guided foam sclerotherapy for lower extremity venous ulcers / Y. Zhu, D. Wu, D. Sun [et al.] // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. - 2020. - Vol. 8 (5). - P. 783-788.

163. Understanding basic vein physiology and venous blood pressure through simple physical assessments / E. A. Tansey, L. E. A. Montgomery, J. G. Quinn [et al.] // Adv. Physiol. Educ. - 2019. - Vol. 43. - P. 423-429.

164. Understanding Chronic Venous Disease: A Critical Overview of Its Pathophysiology and Medical Management / M. A. Ortega, O. Fraile-Martínez, C. García-Montero [et al.] // J. Clin. Med. - 2021. - № 10. - P. 3239.

165. Update on endovenous laser ablation: 2011 / M. Sadek, L. S. Kabnick, T. Berland [et al.] // Perspect. Vasc. Surg. Endovasc. Ther. - 2011. - № 23 (4). - P. 233-237.

166. VCP Coordinators. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program / E. Rabe, A. Puskas, A. Scuderi, F. Fernandez Quesada // Int. Angiol. - 2012. - № 31 (2). - P. 105-115.

167. Venermo, M. Randomized clinical trial comparing surgery, endovenous laser ablation and ultrasound-guided foam sclerotherapy for the treatment of great

saphenous varicose veins / M. Venermo, J. Saarinen, E. Eskelinen // Br. J. Surg. -2016. - Vol. 103. - P. 1438-1444.

168. Young, J. Y. Chronic venous insufficiency and varicose veins of the lower extremities / J. Y. Young, L. Juyong // Kor. J. Int. Med. - 2019. - Vol. 34 (2). - P. 269-283.

169. Young, Y. J. Chronic venous insufficiency and varicose veins of the lower extremities / Y. J. Young, J. Lee // Korean J. Intern. Med. - 2019. - Vol. 34. - P. 269-283.

170. The effect of pressure-induced mechanical Strctch of vascular wall differential gene expression / M. Anwar, J. Shalhoub, C. Lim [et al.] // J. Vasc. Res. - 2012. - Vol. 49 (6). - P. 463-478.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия БПВ - большая подкожная вена

ВАШ - визуальная аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома)

ЖКБ - желчекаменная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛС - лекарственное средство

МКБ - мочекаменная болезнь

МПВ - малая подкожная вена

МПС - мочеполовая система

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство

ПВ - перфорантная вена

СД - сахарный диабет

УЗ - ультразвуковой (-ая, -ое)

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХЗВ - хроническое заболевание вен

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭВЛК - эндовазальная лазерная коагуляция

ЯБЖ и 12ПК - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

CEAP - международная классификация хронических заболеваний вен

нижних конечностей по комплексу признаков (Clinical, Etiological,

Anatomical, Pathophysiological)

SEPS - эндоскопическая субфасциальная диссекция недостаточных перфорантных вен (Subfascial Endoscopic Perforator Surgery) VCSS - клиническая шкала оценки тяжести венозных заболеваний (Venous Clinical Severity Score)