Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен голени в предотвращении рецидива трофических язв при посттромботической болезни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Хабазова, Карина Робуртовна

• Хабазова, Карина Робуртовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Хабазова, Карина Робуртовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология, клинические особенности и патогенез трофических нарушений при ПТБ

1.2. Методы ликвидации горизонтального рефлюкса

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1. Клинические наблюдения

2.2. Методы обследования

2.2.1. Клиническое исследование

2.2.2. Ультразвуковое ангиосканирование

2.2.3. Радиоизотопная флебография

Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ К КЛАССОМ С5 ПРИ

ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

3.1. Верификация перфорантного рефлюкса

3.2. Сравнительная характеристика групп исследования

3.3. Эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен

3.4. Осложнения эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен

3.5. Консервативное лечение в группах сравнения

3.6. Оценка результатоов исследования в основной и контрольной группах

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПВ - перфорантная вена

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХЗВ - хроническое заболевание вен

VCSS - Venous Clinical Severity Score

ПТБ - постромботическая болезнь

ЭВЛО - эндовазальная лазерная облитерация

ВТЭО - венозные тромбо-эмболические осложнения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен голени в предотвращении рецидива трофических язв при посттромботической болезни»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Посттромботическая болезнь нижних конечностей возникает вследствие хронических нарушений оттока крови у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен. Частота ПТБ во взрослой популяции, к сожалению, неизвестна, поскольку эпидемиологических исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Среди пациентов, обращающихся на специализированный прием к флебологу или сосудистому хирургу, доля больных с ПТБ не превышает 8% [16]. Оценочные суждения по косвенным данным позволяют предполагать, что частота ПТБ в целом вряд ли превышает 2%. Несмотря на относительную немногочисленность этой когорты больных, они представляют собой очень сложную проблему для специалистов. Посттромботические изменения в венозном русле необратимы, хроническая венозная недостаточность развивается у большинства пациентов, болезнь, как правило, неуклонно и довольно быстро прогрессирует, приводя к развитию наиболее тяжелых вариантов трофических расстройств, в то время как бесспорно эффективных методов лечения ПТБ, по прежнему, не существует.

В течение нескольких десятков лет, начиная с классической работы Линтона, для коррекции нарушений гемодинамики у больных с ПТБ было предложено несколько десятков хирургических методик, которые преследовали своей целью воссоздание разрушенных клапанов в глубоких венах и формирование шунтов в обход окклюзированных глубоких вен [21,52,66,70,78]. Эти технически сложные вмешательства не закрепились во флебологическом арсенале, поскольку они не имели убедительных обоснований и не было представлено доказательств их эффективности [66,70,78]. Гораздо более активно использовались и по прежнему

используются вмешательства на подкожных, а в особенности на перфорантных венах [17,34,43,44]. Теоретической основой для диссекции несостоятельных перфорантных вен голени служит их локализация в зоне развивающихся трофических нарушений, т.е. перфорантный рефлюкс признается причиной расстройств трофики, а его устранение должно приводить к улучшению клинического течения заболевания.

Начиная с работы Линтона на протяжении более, чем полувека доминировали способы открытой перевязки перфорантных вен из протяженных доступов на голени. С середины 80-х годов прошлого века открытое лигирование начало вытесняться эндоскопическим [17,34,43,44,77] и к концу XX века метод Линтона, а также его модификации, оказались исключены из клинической практики в силу их травматичности и высокой частоты тяжелых некротических осложнений. Аналогичная судьба постигла и эндоскопическую диссекцию, которая снизив частоту осложнений у больных с ПТБ, не сумела продемонстрировать существенного положительного влияния на ключевые критерии эффективности хирургического вмешательства - ускорение заживления и снижение частоты рецидива трофических язв [9,18,38,39]. Говоря другими словами, хирургическая диссекция перфорантных вен, как открытая, так и видеоэндоскопическая, не смогли достичь приемлемого соотношения эффективность/затраты, где под затратами понимается весь комплекс обстоятельств, связанных с оперативным вмешательством - от необходимости госпитализации и затрат на нее до послеоперационных осложнений и длительности реабилитации.

К началу нового века с отказом от диссекции перфорантов взоры флебологов обратились к появившимся в рутинной практике методам термической облитерации - радиочастотной и лазерной. Они были созданы для ликвидации магистральных подкожных вен [62], но довольно быстро

предметом исследований стали и их возможности в отношении ликвидации перфоратного сброса. Привлекательным обстоятельством служит то, что для доступа к несостоятельной перфорантной вене нет необходимости выполнять разрез кожи, поскольку для этого достаточно только чрезкожно пунктировать вену. Для больных с ПТБ классов С4-С6 это имеет особое значение, поскольку даже небольшие доступы для эндоскопической диссекции перфорантых вен вне зоны трофических расстройств нередко осложняются нагноениями. Способ, предполагающий пункционное «выключение» перфорантных вен, т.е. вообще без разреза кожных покровов, кажется словно рожденным для этой категории больных.

Между тем, за более, чем 15 лет активного применения методов термооблитерации, количество работ по их использованию для окклюзии перфорантов оказалось удивительно незначительным. И если отсутствие существенного интереса к термоблитерации перфорантов при варикозной болезни объясняется масштабным пересмотром роли этих сосудов в развитии первичного поражения венозной системы, то практически полное отсутствие подобных исследований при ПТБ можно признать удивительным. Большинство исследователей согласны во мнении о том, что при варикозной болезни несостоятельность перфорантных вен голени медиальной группы, как правило, является следствием рефлюкса крови по притокам и стволам магистральных подкожных вен [13,64,69,75], но в том, что касается ПТБ, сомнений в патогенетическом значении некомпетентных перфорантов ни у кого не возникает [4,30].

В тех немногочисленных работах, где обсуждаются режимы термического воздействия и их эффективность в ближайшем и отдаленном периодах, облитерацию перфорантных вен проводили с помощью лазера [31,44,69,72]. Меньший интерес к радиочастотной облитерации связан с необходимостью использования специального катетера-стилета для

перфорантов, что повышает стоимость манипуляции. Лазерную же облитерацию можно проводить используя те же расходные материалы, что и при воздействии на магистральные вены.

Анализ опубликованных работ показывает, что только техника и режимы воздействия на перфоранты не вызывают особых вопросов. Что касается эффективности вмешательства, то она, на первый взгляд, кажется высокой - частота стойкой окклюзии перфорантных вен достигает 80-90% при сроке наблюдения до года [31]. Но, во всех этих исследованиях не сообщается о доле больных с ПТБ в когортах, и лишь одно из исследований было проведено у пациентов с трофическими расстройствами. Очевидно, что, учитывая абсолютное меньшинство пациентов с ПТБ среди всех венозных больных, полученные цифры можно с уверенностью экстраполировать только на пациентов с варикозной болезнью. У больных с тяжелыми трофическими расстройствами при ПТБ результаты не могут быть одинаковыми с результатами, полученными у больных с варикозной болезнью без изменений поверхностных тканей. Более того, совершенно неизученным остается вопрос о том, нужно ли вообще проводить вмешательство на перфорантных венах у пациентов с ПТБ. Не подвергающимися никакому сомнению задачами хирургического вмешательства у этих больных служат: а) ускорение заживления трофических язв; б) предотвращение или снижение частоты их рецидивов. Между тем, исследований, посвященных этим вопросам, по видимому не проводилось, либо они не были опубликованы.

Т.о., можно констатировать, что на сегодняшний день неизученными остаются следующие вопросы:

какова техническая эффективность лазерной облитерации перфорантных вен в ближайшем послеоперационном периоде у больных с зажившими трофическими язвами при ПТБ;

- каков спектр и частота осложнений лазерной облитерации перфорантных вен голени при ПТБ с тяжелыми трофическими расстройствами;

- приводит ли выполнение лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени к улучшению клинических результатов лечения в группе больных с классом С5 при ПТБ.

В связи с этим, в качестве цели настоящей работы мы определили изучение эффективности лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени в предотвращении рецидива у пациентов с зажившими трофическими язвами при посттромботической болезни.

Для достижения указанной цели нам предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить особенности проведения эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени у пациентов с ПТБ в условиях выраженных трофических расстройств

2. Выявить возможные опасности и осложнения, связанные с проведением этого вмешательства

3. Определить так называемую техническую эффективность эндовазальной лазерной облитерации, т.е. установить частоту достижения окклюзии этих сосудов в ближайшем периоде после вмешательства.

4. Определить частоту реканализации успешно облитерированных перфорантных вен в течение 1 года.

5. Изучить частоту рецидивов трофических язв после эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен, сравнив ее с частотой рецидива в контрольной группе, подвергшейся только консервативному лечению.

Научная новизна

Изучены технические особенности эндовазальной лазерной облитерации в условиях выраженных склеротических изменений подкожных тканей у больных с ПТБ. Установлены особенности течения послеоперационного периода у этой категории пациентов, доказана безопасность методики и отсутствие осложнений.

Впервые установлена частота достижения облитерации несостоятельных перфорантов голени при ПТБ с выраженными трофическими нарушениями. В большинстве случаев сразу после вмешательства удается добиться окклюзии просвета перфорантной вены. На протяжении года после операции происходит реканализация просвета большинства облитерированных перфорантных вен вне зависимости от их диаметра.

Впервые в российской и международной практике изучена частота рецидивов трофических язв в сравнительном исследовании двух групп пациентов - перенесших лазерную облитерацию перфорантных вен голени в ближайшее время после заживления язвы и подвергшихся только консервативному лечению. Установлено, что частота рецидивов в обеих группах не отличается, что служит аргументом, свидетельствующим об отсутствии необходимости и целесообразности эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен голени при посттромботической болезни класса С5.

Практическая значимость

Определено, что у пациентов с ПТБ в случае выраженных трофических расстройств и заживших трофических язв эндовазальная облитерация несостоятельных перфорантных вен может быть выполнена

без значительных технических трудностей, не сопровождаясь интраоперационными осложнениями. Это, а также отсутствие послеоперационных осложнений подтверждает безопасность эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен при посттромботической болезни.

Достижение успешной окклюзии перфорантных вен при посттромботической болезни в условиях выраженных трофических расстройств затруднено при использовании стандартных режимов вмешательства. Хорошие ближайшие результаты нивелируются реканализацией просвета большинства перфорантов уже через год после вмешательства.

Показано, частота рецидива трофических язв голени у пациентов, перенесших эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен высока и, в целом, соответствует данным, опубликованным ранее при изучении других хирургических способов прерывания перфорантного рефлюкса. Более того, частота рецидивов язв равна таковой у больных, которым проводили только консервативное лечение. Полученные данные ставят под сомнение целесообразность использования данного способа у пациентов с классом С5 при ПТБ, по крайне мере, в тех режимах дозирования энергии, которые предлагались до настоящего времени.

Основные положения, выносимые на защиту

У пациентов с посттромботической болезнью с классом С5 (зажившая трофическая язва) возможно выполнение эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени, вмешательство не сопровождается техническими трудностями вне зависимости от локализации и диаметра пораженного сосуда. Метод безопасен и не сопровождается послеоперационными осложнениями.

Частота достижения окклюзии перфорантных вен в ближайшем периоде после вмешательства достаточно высока, однако просвет большинства облитерированных сосудов в течение последующего года реканализуется.

Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у больных с ПТБ с зажившими трофическими язвами не оказывает влияния на риск рецидива трофических язв в течение года после вмешательства. Частота рецидива язв не уменьшается и равна частоте рецидива у тех больных, которых лечили только консервативно. Данных, подтверждающих эффективность данного вмешательства у обсуждаемой категории пациентов не получено, в связи с чем можно говорить о нецелесообразности его использования в клинической практике, по меньшей мере, в стандартных энергетических режимах.

Практическое значение

Данные полученные в ходе настоящего исследования позволяют отказаться от необоснованного применения высокотехнологичного дорогостоящего метода у наиболее тяжелой категории флебологических больных, что позволяет снизить нагрузку на стационарные хирургические отделения и уменьшить финансовые затраты на лечение больных.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на 10-ой научно-практической конференции Ассоциации флебологов России в г. Нижний Новгород, 29-31мая 2014 г., на 39-х ежегодных флебологических днях 7-8 ноября 2014г. в г. Градец Карлов (Чехия), а так же на объединённых конференциях кафедры факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы: 3 статьи в рецензируемых медицинских журналах, 2-в сборниках научно-практических конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 20 отечественных и 64 иностранных источников. Работа изложена на 91 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1 таблицей, 1 схемой и 11 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета (заведующий - академик РАН, профессор А.И. Кириенко) ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор -профессор А.Г. Камкин) на базе городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы (главный врач - к.м.н. A.B. Свет).

Автор выражает огромную благодарность академику РАН и РАМН, профессору B.C. Савельеву, академику РАН, профессору А.И. Кириенко за предоставленную возможность выполнения научной работы; научному руководителю д.м.н., профессору И.А. Золотухину; профессору Л.И. Богданец за помощь в ведении пациентов и анализе клинического материала; заведующему и сотрудникам 44 отделения радиоизотопной диагностики (заведующий - д.м.н., профессор A.B. Каралкин): к.м.н. Г.Д. Саитовой, к.м.н. Е.С. Беляевой за помощь в проведении радионулидных исследований;

сотрудникам 42 ультразвукового отделения (заведующий - к.м.н. В.М. Куликов): к.м.н. Е.П. Москаленко, к.м.н. Д.А. Чурикову, к.м.н. H.A. Бабаковой, к.м.н., Н.Ю. Мишакиной за помощь в проведении ультразвуковых исследований; а также всем сотрудникам 1, 2, 3, 4 хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова за помощь и моральную поддержку.

ГЛАВА 1.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

(обзор литературы)

1.1. Эпидемиология, клинические особенности и патогенез трофических нарушений при ПТБ

Посттромботическая болезнь - хроническая патология венозной системы нижних конечностей, развивающаяся после тромбоза глубоких вен и характеризующаяся достаточно специфичным набором анамнестических и клинических признаков [4]. Впервые в клиническую практику термин «постфлебитический синдром» ввел Ношапз I. в своей монографии «Этиология и лечение венозных язв голени» [45].

Достоверных данных о частоте этого заболевания среди взрослого населения развитых стран нет, поскольку предметом эпидемиологических исследований служат обычно все хронические заболевания вен (ХЗВ). О распространенности посттромботической болезни (ПТБ) сегодня можно судить лишь косвенно, оценивая долю таких пациентов среди всех больных с ХЗВ. Так, по данным российского обсервационного исследования СПЕКТР, стартовавшего в 2011 г., среди всех больных с ХЗВ, обратившихся на специализированный флебологический прием, пациенты с ПТБ составили 7,4% [16]. Т.о., частота заболевания в общей популяции невысока и не сопоставима с цифрами, которые приводятся в статистиках, посвященным всем вариантам ХЗВ.

Частоту формирования ПТБ как клинического синдрома крайне трудно оценить объективно, так как многие исследователи используют

такие суррогатные критерии как рефлюкс или наличие посттромботических изменений в глубоких венах по данным инструментальных методов -флебографии или ультразвукового сканирования [48]. Исследования, проведенные в ряде стран, показали, что симптомы ПТБ развиваются в среднем в 20-50% после перенесенного тромбоза глубоких вен. По мнению Веденского А.Н. и соавторов в 90-96% после перенесенного тромбоза глубоких вен развивается ПТБ [4]. Homans J.H. приводит цифру в 60% [2,13,41,42]

В большинстве случаев заболевание формируется спустя 1-2 года после острого тромбоза глубоких вен и усугубляется с течением времени [29]. Prandoni и соавт. провели проспективное 8-летнее исследование 355 пациентов, перенесших эпизод тромбоза [68]. По их данным общая частота развития ПТБ составила 17,3% через один год, 23% - через 2 года, 28% -через 5 лет и 29% - через 8 лет с момента перенесенного тромбоза глубоких вен. Van Ramshorst и соавт. сообщили, что через 3 года ПТБ манифестирует у 35-69 % пациентов, в то время, как через 5-10 лет - уже у 49-100 %, а вероятность ее развития зависит от срока, прошедшего с момента острого эпизода, а также от степени имеющейся реканализации, количества пораженных сегментов глубокой венозной системы, а также от характера предпринимавшегося лечения [71]. Распространенность постромботической болезни также рассматривалась в таких больших эпидемиологических исследованиях как Базельское [24]. На долю ПТБ, неосложненной венозными язвами, приходится 0,5-1%.

Отдаленные последствия венозного тромбоза часто приводят к заметному снижению качества жизни [13,47], при этом ухудшение качества жизни начинается уже с появлением минимальных (преходящие отеки, нерегулярные субъективные проявления) изменений и достигает максимума

при тяжелых поражениях кожных покровов с развитием незаживающих трофических язв.

Т.о., медицинское и социальное значение ПТБ сложно недооценить, поскольку именно при этой патологии врачи сталкиваются с тяжелейшими, рефрактерными к какому-либо лечению, случаями [11]. Ведение этих пациентов в случае развития трофических осложнений сопряжено с существенными экономическими затратами, которые могут приводить к значительным потерям в масштабах здравоохранения отдельных стран. Например, суммарные траты на лечение больных с ПТБ в США достигают 200 миллионов долларов в год [49]. В связи с этим, интерес к проблеме лечения пациентов с ПТБ не иссякает на протяжении последних 40-50 лет, а появление новых лечебных технологий служит поводом для обсуждения новых возможностей хирургической коррекции этого состояния. В особой степени это касается наиболее тяжелой категории пациентов с ПТБ, к которым относят больных с открытыми и зажившими трофическими язвами голени.

Трофические язвы развиваются у большинства пациентов с ПТБ, которые не получали специального лечения. Перенесенный в анамнезе тромбоз глубоких вен нижних конечностей ведет к повреждению клапанного аппарата глубоких вен и возникновению патологического вертикального и горизонтального рефлюкса. Вертикальный рефлюкс проявляет себя в статическом положении, горизонтальный рефлюкс - при сокращении икроножных мышц, и соответственно, флебогипертензия присутствует как в ортостазе, так и при ходьбе. Это, в свою очередь, запускает каскад сложных макрогемодинамических и микроциркуляторных нарушений. [12,33]. Венозный стаз и гипертензия инициируют увеличение капилярной фильтрации, в ходе которой происходит выход в параваскулярное пространство активных веществ. Moffat и соавт. [60]

считают очень важной роль лейкоцитов, которые накапливаются и фиксируются в микроциркулярном русле с последующей их активацией и пенетрацией в параваскулярные ткани. Т-лимфоциты и макрофаги, связываются со специфическими адгезивными молекулами на поверхности эндотелиальных клеток. Это приводит к замедлению лейкоцитов и фиксации их к стенке микрососуда. Эта фиксация ведет к обструкции капилляров, что вызывает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Как следствие образуются многочисленные микротромбы, блокирующие капилярный кровоток и приводящие к снижению перфузии тканей и развитию очагов некроза. Дисфункция эндотелия сопровождается миграцией лейкоцитов в межтканевое пространство и аккумуляции их в последнем. Активированные лейкоциты продуцируют такие сильнейшие медиаторы воспаления как цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, приводят к развитию хронического воспаления и некроза кожи. Вслед за миграцией лейкоцитов через перфорированную стенку капиляра происходит выход плазменных протеинов (фибриноген) с формированием «фибриновых муфт» вокруг капилляра, что еще более усугубляет метаболические нарушения. Также в интерстициальное пространство выходит и гемоглобин с последующей трасформацией в гемосидерин, который накапливаясь в коже образует темные бурые пятна гиперпигментации [25,61,79].

По данным факультетской хирургической клиники B.C. Савельева, накопленным в 80-90-х годах прошлого века в России, трофические расстройства развивались у всех пациентов с ПТБ — у женщин в среднем через 3,5 года, у мужчин в среднем через 7,7 лет после эпизода острого венозного тромбоза [1]. Возможно столь удручающие показатели были связаны как с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью

в те годы, так и с доминированием в отечественной практике исключительно хирургического подхода к коррекции посттромботических нарушений венозного оттока. В данных европейских исследователей из тех стран, где всегда были сильны позиции компрессионного лечения, приводились заметно отличающиеся цифры. Так, Ргапгеск и соавт., наблюдая в течение 12 лет за пациентами, строго соблюдавшими режим компрессии, сообщили, что как субъективные, так и объективные симптомы ПТБ вообще отсутствовали у двух третей из них [36]. Тем не менее, даже самые скромные оценки частоты развития трофических расстройств при ПТБ говорят о 5-10% от всех случаев заболевания, а риск формирования трофической язвы составляет 3-5% [24].

Самым ярким и самым тяжелым проявлением трофических расстройств и вообще ПТБ служит венозная трофическая язва - длительно незаживающий дефект кожного покрова. Частота возникновения трофических язв голени и стопы у больных с ПТБ достигает 25% [67], а у не получавших специального лечения - 90% [3]. В отличие от язв, возникающих при варикозной болезни и не требующих обычно сверхусилий для их заживления, трофические язвы при ПТБ часто крайне устойчивы к любым лечебным воздействиям. Эта их особенность впервые была подмечена еще в 1917 г. I. НотапБ [45]. Другой отличительной чертой посттромботических язв служит высокая вероятность их рецидива после заживления. Если у пациентов с трофическими язвами при варикозной болезни частота возврата этого осложнения составляет в худшем случае 1823%, то при ПТБ она может достигать 60% [10].

Больные с трофическими язвами при ПТБ всегда привлекали особое внимание флебологов и сосудистых хирургов. Причиной этого была очевидная связь трофических расстройств с несостоятельными перфорантными венами голени, хирургический доступ к которым

достаточно очевиден и технически прост. Большинство исследователей сейчас, как многие годы назад, считают, что перфорантный рефлюкс [4], прежде всего, по венам медиальной группы голени, ведет к развитию трофических язв при ПТБ и, как следствие этого, вмешательства на этих сосудах выглядят безусловно целесообразными и должны активно использоваться в клинической практике. Эта повсеместно распространенная точка зрения привела к разработке многочисленных способов коррекции перфорантного рефлюксса.

1.2. Методы ликвидации горизонтального рефлюкса

В 1916 г. Homans констатирует факт развития несостоятельности перфорантных вен после перенесенного тромбоза магистральных глубоких вен [46] и особо подчеркивает значение перфорантного рефлюкса, возникающего в результате тромбоза, в качестве одной из основных причин развития трофических нарушений поверхностных тканей голени.

Безусловно, данная проблема на заре развития флебологии привлекала не только Homans. Помимо него Remy в 1901 г., Trout в 1929 г. [73, 79]

провел свое исследование. Он фактически лишь предложил вариант оперативного доступа, который позволял избегать практически неизбежного до этого нагноения краев раны.

В последующие без малого 70 лет хирургические вмешательства на несостоятельных перфорантных венах служили объектом пристальнейшего внимания ученых-флебологов. Были предложены модификации классической линтоновской методики, из которых наиболее известна операция Фельдера, проводившаяся в нашей стране в модификации Савельева-Константиновой [4,17,35]. Изучались возможности надфасциального аналога этой методики, прежде всего варианта, предложенного Коккеттом [26]. Несмотря на очевидные положительные стороны этих вмешательств, обеспечивавших положительный клинический эффект у многих больных, накопленный за десятилетия научный и практический опыт свидетельствовал об их значительной травматичности, частых гнойно-некротических осложнениях и связанных с этим удлинением сроков медико-социальной реабилитации пациентов, что к концу прошлого века стало уже неприемлемой ценой за получаемый позитивный результат [2,5]. Кроме того, предназначенные для избавления больных от столь тяжелого осложнения, как венозная трофическая язва, эти операции сопровождались их рецидивом с частотой в 16-35% [15,18].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Хабазова, Карина Робуртовна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения посттромботической болезни: Автореф. Дисс.канд.мед. наук. М., 1993: 18 с.

2. Боровков С.А.. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. Киев: Здоровья, 1978: 144с

3. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени, М., 1993, 163 с.

4. Веденский А.Н, Посттромботическая болезнь. «Медицина» Ленинград 1986. 240с.

5. Гришин И.Н, Денисовский Г.К, Герасимов В.В.. Реабилитация больных с тромбозом глубоких вен конечностей. В кн. Актуальные вопросы флебологии во врачебно-трудовой экспертизе и клинической практике. Ленинград 1977: с - 97-99

6. Золотухин И.А. Современные принципы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей: Автореф. дисс, д.м.н: 14.00.27/14.00.44.- Москва, 2008. - 48 с

7. Каралкин A.B., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А. Флебосцинтиграфия в диагностике хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Анналы хирургии. 1996. №3. с. 63-69.

8. Каралкин A.B., Гаврилов С.Г. Радионуклидная диагностика в хирургии хронической венозной недостаточности. М: Платан 2003, 74 с.

9. Кириенко А.И, Золотухин И.А, Богачев В.Ю, Андрияшкин А.В, Кузнецов А.Н. Отдаленные результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при хронической венозной недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. 13(2). с - 68-71

Ю.Кузнецов А.Н. Эндовидеохнрургия в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Автореф. дисс., канд. Мед. Наук., М-2002: с. 23 П.Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М: Медицина 2001; 160 с.

12.Лосев Р.З., Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Якушева Е.А. Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами. Ангиология и сосудистая хирургия. -2005. -11(1). с. 65-72.

13.Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. -2009. 3(3), с. 45-93

Н.Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен. М., Медицина. 1972. 440 с.

15.Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: под редакцией Савельева B.C. Флебология. Москва. «Медицина» 2001. 664с.

16.Савельев B.C., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Селиверстов Е.И. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Флебология, 2012; 6(1): с. 4-9

17.Савельев B.C., Константинова Г.Д., Жуков Е.А. Операция разобщения в лечение больных посттромботической болезнью нижних конечностей. Хирургия, 1981, № И: с. 121-122

18.Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Акатов А.Л., Итинсон А.И., Суковатых М.Б. Роль рефлюксов крови в генезе венозных трофических язв. Ангиология и сосудистая хирургия 2007; 13(2): с. 73-78

19.Чернышев В.Н., Крыгин С.Г. Применение эндокопической технологии пересечения коммуникантных вен голени при

хронической венозной недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997: 3(2), с. 94-104

20.Ярич А.Н. Роль несостоятельности перфорантных вен голени при варикозной болезни: Автореф. Дис, к.м.н: 14.01.17/14.01.26.- Москва, 2012.-26 с

21.Ajay К. Khannaand Singh S. Postthrombotic Syndrome: Surgical Possibilities. Thrombosis, 2012, 7p

22.Almeida JI, Min RJ, Raabe R, McLean DJ, Madsen M. Cyanoacrylate adhesive for the closure of truncal veins: 60-day swine model results. Vase Endovasc Surg. 2011; 45(7): p. 631-635

23.Anwar M A, Lane T.R.A, Davies A.H, and Franklin I.J. Complications of radiofrequency ablation of varicose veins. Phlebology, 2012, 27(1): p. 3439

24.Browse NL, Diseases of the veins 2 edition. London: Edward Arnold; 1999: p. 49-65

25.Burnand K.G, Whaimster L, Maidoo A. Precapillary fibrin in the ulcer bearing skin of the leg; the cause of lipodermatosclerosis and venous ulceration. British Medical Jurnal. 1982. 285(6348). p. 1071-1072

26. Cockett F.B, Jones D.E. The ankle blow-out syndrome; a new approach to the varicose ulcer problem. Lancet. 1953; 1 (6749): p. 17-23

27.Dermody M, O'Donnel T, Balk E. Complications of endovenous ablation in randomized controlled trials. J Vase Surg, 2013, 1(4): p. 427-36

28.Dexter D, Kabnick L, Berland T, Jacobowitz G, Lamparello P, Maldonado T, Mussa F, Rockman C, Sadek M, Giammaria L.E, and Adelman M, Complications of endovenous lasers. Phlebology; 2012. 27(1): p. 40-45

29.van Dongen C.J, Prandoni P, Frulla M, Marchiori A, Prins M.H, Hutten B.A, Relation between quality of anticoagulant treatment and the

development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2005;3(5): p. 939-42. 30.0'Donnell T.F. The role of perforators in chronic venous insufficiency. Phlebology 2011; 26(8), 375p

31.Dumantepe M., Tarhan A., Yurdacul I., Ozler A. Endovenous laser ablation of incompetent perforating veins with 1470 nm, 400 mum radial fiber. Photomedicine and laser surgery. 2012; 30: p. 672-677

32.Elias S. Percutaneous ablation of perforating veins. In: Gloviczki P, editor. Handbook of venous disorders: guidelines of the American Venous Forum. 3rd ed. London: Hodder Arnold; 2009, p. 536-544

33.Fagrell B., Intaglietta M. Microcirculation: its significance in clinical and molecular medicine. J. Int. Med. 1997;241: p. 349-362

34.Fegan W.G. Injection compression treatment of varicose veins. Brit. J. Hosp. Med. 1969; 2: p.1297-1298

35.Felder D.A., Murphy T.O., Ring D.M. A posterior subfascial approach of the communicating veins of the leg. Surg, Gynec and Obstet 1955; 100 (6), p. 730-4

36.Franzeck U.K., Schalch I., Jäger K.A., Schneider E., Grimm J., Bollinger A., Prospective 12-year follow-up study of clinical and hemodynamic sequelae after deep vein thrombosis in low-risk patients (Zürich Study). Circulation 1996;93 (1): p. 74-79

37.Gloviczki P., Bergan J.J., Menawat S.S., Hobson R.W. 2nd, Kistner R.L., Lawrence P.F., Lumsden A., O'Donnell T.F., DePalma R.G., Murray J., Pigott J.P., Schanzer H., Ascer E., Kaiman P., Calligaro K.D., Ballard J.L., Cambria R.A., Rhee R.Y., Rubin B.G., Ilstrup D.M., Harmsen W.S., Canton L.G. Safety, feasibility and early efficacy of subfascial endoscopic perforator surgery: a preliminary report from the North American registry. J Vase Surg 1997; 25(1): p. 94-105

38.Gloviczki P, Bergan J.J, Rhodes J.M, Canton L.G, Harmsen S, Ilstrup D.M. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American subfascial endoscopic perforator surgery registry. The North American Study Group. J Vase Surg. 1999 Mar;29(3): p. 489-502

39.Gloviczki P. Subfascial endoscopic perforator vein surgery: indications and results. Vascular Medicine 1999;4(3): p. 173-80

40.Guex J.J. Ultrasound guided sclerotherapy (USGS) for perforating veins (PV). Hawaii Med J. 2000. 59(6): p. 261-262

41.Haenen J.H, Janssen MCH, Wollersheim H, van Langen H, Vant't Hof M.A. et al. The evolution of deep venous thrombosis; a 2 year follow-up using duplex ultrasound and strain-gauge plethysmography. J. Vase. Surg. 2001; 34(4): p. 649-655

42.Haenen J.H, Janssen MCH, Wollersheim H, Vant't Hof M.A. et al. The development of post thrombotic syndrome in relationship to venous reflux and calf muscle pump dysfunction at 2 years after the onset of deep venous thrombosis. J. of Vase. Surg. 2002;35(6): p. 1184-1189

43.Hauer G. Die endoscopischen subfasciale Diszision der Perforansvenen-vorlaufige. Mitteillung. Vasa. 1985; 14(1): p. 59-61

44.Hissink R.J, Bruins R.M, Erkens R, Castellanos Nuijts M.L, van den Berg M. Innovative treatments in chronic venous insufficiency: endovenous laser ablation of perforating veins: a prospective short-term analysis of 58 cases. EJVES, 2010; 40(3): p. 403-406

45.Homans J. The etiology and treatment of varicose ulcer of the leg. Surg.Gynecol. Obstet. -1917. 24. -p.300-311

46.Homans J. The operative treatment of varicose veins and ulcers based upon a classification of these lesions. Surg Gynecol Obstet 1916 ; 22: p. 143-159

47.Kahn S.R., Elman E.A., Bornais C., Blostein M., Wells P.S. Post-thrombotic syndrome, functional disability and quality of life after upper extremity deep venous thrombosis in adults. Thromb Haemost. 2005; 93(3): p. 499-502

48.Kahn S.R., Ginsberg J.S. Relationship Between Deep Venous Thrombosis and the Postthrombotic Syndrome. Ann Intern Med. 2008;149(10): p. 698707

49.Kahn S.R., Shbaklo H., Lamping D.L., Holcroft C.A., Shrier I., Miron M.J., Roussin A., Desmarais S., Joyal F., Kassis J., Solymoss S., Desjardins L., Johri M., Ginsberg J.S. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2008 ; 6(7): p.l 105-12

50.Kalra M., Gloviczki P., Noel A.A., Rooke T.W., Lewis B.D., Jenkins G.D., Canton L.G., Panneton J.M. Subfascial endoscopic perforator vein surgery in patients with post-thrombotic venous insufficiency—is it justified? Vase Endovascular Surg. 2002; 36(1): p. 41-50

51.Kalra M., Gloviczki P. Surgical treatment of venous ulcers: role of subfascial endoscopic perforator vein ligation. Surg Clin North Am. 2003; 83(3): p. 671-705

52.Kistner R. L., Surgical repair of a venous valve. Straub Clinic Proceedings, 1968, 34, p. 41-43

53.Kitslaar P.J., Rutgers P.H. Varicose veins and the vascular surgeon: from nuisance to challenge. Eur J Vase Surg 1993; 7(2): p. 109-112

54.Labropoulos N., Mansour M.A., Kang S.S., Gloviczki P., and Baker W.H. New insights into perforator vein incompetence. Eur J Vase Endovasc Surg. 1999; 18(3): p. 228-234

55.Linton R.R. The Communicating Veins of the Lower Leg and the Operative Technic for Their Ligation , Ann Surg. 1938; 107(4): p. 582-593

56.Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology, 2014, 33(2), p.87-208

57.Marsh P, Price B.A, Holdstock J.M, Whiteley M.S., One-year outcomes of radiofrequency ablation of incompetent perforator veins using the radiofrequency stylet device. Phlebology. 2010; 25(2): p. 79-84

58.Masuda E.M, Kessler D.M, Lurie F, Puggioni A, Kistner R.L, Eklof B. The effect of ultrasound-guided sclerotherapy of incompetent perforator veins on venous clinical severity and disability scores. J Vase Surg 2006; 43(3): p. 551-556

59.Min R.J, Zimmet S.E, Isaacs M.N, Forrestal M.D, Endovenous treatment of the incompetent greater saphenous vein. J Vase Interv Radiol 2001;12(10): p. 1167-1171

60.Moffat C, Franks P, Oldroyd M. et al Community clinics for leg ulcers and impact on healing. Brit.Med.J - 1992, 305(6866): p. 1389-1392

61.Moyses C, Cederholm-Williams S.A.Michel S.S. Haemoconcentration and the accumulation of white cells in the feet during venous stasis. Int J Micro Clin Exp. -1987. 5(4). -p. 311-320

62.Navarro L, Min R.J, Boné C, Endovenous Laser: A New Minimally Invasive Method of Treatment for Varicose Veins-Preliminary Observations Using an 810 nm Diode Laser Dermatol Surg 2001;27(2): p. 117-122

63.Nesbitt C.l, Eifell R.K, Coyne P, Badri H, Bhattacharya V, Stansby G„ Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus conventional surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10)

64.Nicolaides A.N, Allegra C, Bergan J, Bradbury A, Cairols M, Carpentier P, Comerota A, Delis C, Eklof B, Fassiadis N, Georgiou N,

Geroulakos G., Hoffmann U., Jantet G., Jawien A., Kakkos S., Kalodiki E., Labropoulos N., Neglen P., Pappas P., Partsch H., Perrin M., Rabe E., Ramelet A., Vayssaira M., Ioannidou E., Taft A., Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence. Int Angiol, 2008, 27(1): p. 1-59

65.Partsch H., A new classification scheme of chronic venous disease in the lower extremities. - The CEAP-system. Phlebolymphology, 1995, № 10, p. 3-8

66.Perrin M., Hiltbrand B., and Bayon J.M., "Results of valvuloplasty in patients presenting deep venous insufficiency and recurring ulceration," Annals of Vascular Surgery, 1999, 13(5), p. 524-532

67.Pirard D., Bellens B., Vereecken P., The post-thrombotic syndrome - a condition to prevent. Dermatol Online J. 2008; 14(3): p. 13

68.Prandoni P., Lensing A.W., Cogo A., Cuppini S., Villalta S., Carta M., Cattelan A.M., Polistena P., Bernardi E., Prins M.H., The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 1996; 125(1): p. 1-7

69.Proebstle T.M., Herdemann S. Early results and feasibility of incompetent perforator vein ablation by endovenous laser treatment. Dermatol Surg 2007;33(2): p. 162-168

70.Puggioni A., Lurie F., Advances in the surgical treatment of postthrombotic syndrome. Phlebolymphology, 2007, 14(3), p. 99-104

71.van Ramshorst B., van Bemmelen P.S., Hoeneveld H., Eikelboom B.C., The development of valvular incompetence after deep vein thrombosis: a follow up study with duplex scanning J Vase Surg. 1994; 19(6): p. 1059-66

72.Rasmussen L.H., Lawaetz M., Bjoern L., Vennits B., Blemings A., Eklof B,. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great

saphenous varicose veins.. Br J Surg. 2011;98(8): p. 1079-87

73.Remy Ch. Traite des varices des membres inferieurs et de leur traitement chirurgical, Paris, Vigot-Freres, 1901; 283p

74.Rhodes J.M, Gloviczki P, Canton L.G, Rooke T, Lewis B.D, Lindsey J.R, Factors affecting clinical outcome following endoscopic perforator vein ablation. Am J Surg 1998; 176(2): p. 162-167

75.van Rij A.M., Hill G, Gray C, Christie R, Macfarlane J, Thomson I, A prospective study of the fate of venous leg perforators after varicose vein surgery. J Vase Surg. 2005; 42(6): p. 1156-62

76.Spreafico G, Piccioli A, Bernardi E, MD, Giraldi E, Pavei P, Borgoni R, Ferrini M, Baccaglini U, Six-year follow-up of endovenous laser ablation for great saphenous vein incompetence. Journal of Vascular Surgery Venous and Lymphatic Disorder. 2013,D 1(1) p. 20-25

77.Stuart W.P, Subfascial endoscopic perforator surgery is associated with significantly less morbidity and shorter hospital stay than open operation Linton's procedure Br J Surg. 1999; 84(10): 1364-5

78.Taheri S. A, Lazar L, Elias S, Marchand P, and Heffiner R, Surgical treatment of postphlebitic syndrome with vein valve transplant, The American Journal of Surgery, 1982, 144(2), p. 221-224

79.Trout, H. H. Ulcers Due to Varicose Veins and Lymphatic Blockage. Arch Surg. 1929; 18(6): p. 2281-2302

80.Ultrasound-Guided Percutaneous Ablation for the Treatment of Perforating Vein Incompetence. Vascular. 2007; 15(5): p. 281-289

81. Vasquez M.A, Rabe E, Robert B. McLafferty, Shortell C.K, Marston W.A, Gillespie D, Meissner M.H, Rutherford R.B. Revision of the venous clinical severity score: Venous outcomes consensus statement: Special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. Journal of Vascular Surgery, 2010, 52(5), p. 1387-1396

82.Warrd, M., Kinderen D., Duplex ultrasonography-Guided foam sclerotherapy of incompetent perforator veins in a patient with bilateral venous leg ulcers. Department of Dermatology and Phlebology. 2005; 31(5): p. 580-583

83.Whiteley M.S., Smith J.J., Galland R.B., Tibial nerve damage during sibfascial endoscopic perforator surgery. Br J Surg. 1997;84(4): p. 512

84.Zerweck Chr., Hodenberg E., Knittel M., Zeller Th., Schwarz Th., Endovenous laser ablation of varicose perforating veins with the 1470-nm diode laser using the radial fibre slim. Phlebology, 2014, 29(1), p. 30-36