Мини-лапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Чуйко, Сергей Геннадьевич

• Чуйко, Сергей Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чуйко, Сергей Геннадьевич

Введение

Глава 1. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста обзор литературы)

1.1. Особенности желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста.

1.2. Лапароскопическая холецистэктомия у больных пожилого и старческого возраста

1.3 Холецистэктомия из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста.

1.4. Факторы риска и прогнозирование при желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика больных.

2.2. Методы обследования пациентов.

2.3. Методы лечения.

2.4. Этапы исследования.

2.5. Дизайн исследования.

Глава 3. Собственные исследования

3.1 Общая характеристика исследуемых групп.

3.2. Результаты проведенного оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста в исследуемых группах.

3.3. Операции из мини-доступа у пациентов пожилого и старческого возраста.

3.4. Модификация техники электрокоагуляции при операциях из мини-доступа.

3.5. Методика поиска факторов выбора оперативного доступа.

3.6. Результаты расчетов достоверности факторов выбора способа оперативного лечения.

3.7. Расчет информативности и оценка значимости факторов.

3.8. Расчет вероятности применения способа оперативного лечения.

3.9. Применение программы прогнозирования способа оперативного лечения в группе сравнения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мини-лапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста»

Актуальность проблемы. На результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста влияют не только особенности патофизиологии и патоморфологии, но и сопутствующие заболевания. Среди лиц, страдающих калькулезным холециститом^ пациенты I пожилого и старческого возраста составляют от 49 до 65% (Федоров В.В., 2002; Семенов Д.Ю. 2004). Высокий риск декомпенсации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пожилого и старческого возраста определяется, в первую очередь, степенью хирургической агрессии.

Особую сложность представляет острый калькулезный холецистит, оперативное лечение которого у этих больных еще в середине прошлого столетия заканчивалось летальным исходом в 37,2%. Хирурги пытались любым способом избежать операции у пациентов пожилого и старческого возраста с приступом острого калькулезного холецистита. До середины 8 0-х годов XX века основным общепринятым методом хирургического лечения калькулезного холецистита была принята традиционная (лапаротомная) холецистэктомия. Длительное время летальность при открытых операциях сохранялась на уровне 6-10%, а у лиц пожилого и старческого возраста достигала 10-45%. У больных старше 80 лет, при деструктивных формах острого холецистита, она составляет 94,1% (Борисов А.Е. и др., 2000, 2003) . В связи с этим оперативное вмешательство ограничивалось холецистостомией.

Стремление к выполнению максимально щадящих вмешательств обусловило формирование новых направлений в современной хирургии, получивших название «малоинвазивных», в частности лапароскопии и вмешательств из мини-доступа (Топузов Э.Г., 1996, 2000; Федоров В.Д., 2 004; Прудков М.И., 2000). Получив вначале широкое развитие как косметически выгодные вмешательства, малоинвазивные операции постоянно расширяют сферу своего применения. С их помощью всё чаще выполняются сочетанные и комбинированные вмешательства. Но в широкую практику вошел не весь объем манипуляций на желчном пузыре и протоках. Он становится уделом лишь небольшого числа хирургов. В связи с возникающими трудностями нередко во время операции приходится переходить на традиционный доступ (лапаротомию) - производить конверсию. Всё это создает новые, более тяжелые условия для выполнения операций у больных пожилого и старческого возраста, увеличивает продолжительность операции и повышает риск возникновения технических проблем и интраопера-ционных осложнений. Это, в свою очередь, требует отработки новых подходов к лечению данной группы больных. (Седов В.М. 2002; Бебуришвили А.Г. 2002; Дадвани С.А., 2000;

До настоящего времени в состоянии разработки находятся объективные критерии прогнозирования течения кальку-лезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Целесообразна также разработка клинико-лаборатор-ной модели «калькулезного холецистита у пациента пожилого и старческого возраста», на основании которой можно будет с достаточной достоверностью прогнозировать исход заболевания, определить показания к операции и способ её выполнения (Майстренко H.A., 2002; Шугаев А.И. 2003).

Выбор способа оперативного лечения калькулезного холецистита у данной категории больных обязательно предусматривает оценку степени риска операции (Ветшев П. С., Шулутко A.M., Прудков М.И., 2005). На современном этапе развития хирургии интуитивный подход к оценке риска операции неприемлем. В связи с этим необходимо предусматривать степень риска операции с учетом объективных и субъективных факторов.

Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка методик и технологии оптимального выбора способа малоинвазивных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1) изучить особенности доступов при оперативном лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста;

2) разработать компьютерную программу для выбора оптимального метода оперативного лечения калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста;

3) оценить результаты и исходы оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста, в зависимости от выбранного доступа;

4) оптимизировать технику выполнения мини-лапаротомии при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования. Впервые создана кибернетическая модель, позволяющая прогнозировать выбор тактики хирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста на первичном этапе госпитализации. Создана автоматизированная система выбора способа оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста на базе персонального компьютера (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ №2007613367 от 10.08.2007).

Выявлены достоверные факторы риска, влияющие на исход заболевания после проведенного оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста, в зависимости от доступа.

Предложены рациональные элементы выполнения мини-ла-паротомии у пациентов пожилого и старческого возраста. Разработана и внедрена методика остановки интраоперацион-ного кровотечения с применение модифицированного аспира-ционного электрода-шарика при операциях из мини-доступа (Удостоверение на рационализаторское предложение № 154 9 от 14.05.2003).

Теоретическая и практическая значимость. Создан алгоритм действия хирурга, постоянно сталкивающегося в своей практической деятельности с хирургическим лечением желчнокаменной болезни. Создание электронной базы данных, включающей в себя сведения, полученные в процессе наблюдения и лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЖКБ с уже известным исходом, позволит созданным на ее основе алгоритмам работать достаточно эффективно .

Создание кибернетической модели может отразить необходимость принятия решения о выборе доступа. Разработанные положения позволили уточнить показания и противопоказания к различным способам оперативного лечения желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста .

Оптимальный выбор оперативного доступа для вмешательств на желчном пузыре и протоках позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений клиник СПбГМА им. И.И.Мечникова, хирургических отделении ГУЗ городской Александровской больницы Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии (заведующий каф. проф. Топузов Э.Г.) Г0-УВПО «СПбГМА им. И.И.Мечникова Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых ученых СПбГМА (2004, 2005, 2006, 2007); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», BMA (2003); б международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2004»; Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 8 5-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006); Юбилейной конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы, Санкт-Петербург, (2006).

Личный вклад автора. Автор лично занимался лечением больных исследуемых групп, владеет всеми исследуемыми методами оперативного лечения. Автором разработаны принципы мини-лапаротомии у пациентов пожилого и старческого возраста, разработано и внедрено устройство для остановки кровотечения при операциях из мини-доступа. Автор работы провел подбор и анализ данных литературы. Им составлена и представлена компьютерная база данных о больных, их клинических особенностях, изучены факторы выбора способа оперативного лечения. Автором создана оригинальная компьютерная программа выбора способа оперативного лечения ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста. На программу получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ (№ 2007 613367).

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение малоинвазивных способов операции показано большинству больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью. Особенности морфологических изменений в желчном пузыре и протоках не должны ограничивать применение малоинвазивных вмешательств.

2. Использование разработанной компьютерной программы позволяет прогнозировать наиболее безопасный способ oneративного лечения у больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью.

3. Выполнение малоинвазивных операций у больных пожилого и старческого возраста уменьшает количество осложнений, послеоперационный койко-день, срок пребывания в реанимации, срок активизации, послеоперационный болевой синдром и кратность применения наркотических анельгетиков в сравнении с традиционной лапаротомией.

4. Применение модифицированного аспирационного электрода-шарика позволяет улучшить результаты операций из мини-доступа у пациентов пожилого и старческого возраста.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы анализа полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. В списке использованной литературы 75 российских и 103 зарубежных автора. Диссертация содержит 20 таблиц и 17 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Чуйко, Сергей Геннадьевич

Выводы

1. Традиционная лаларотомия, как доступ для выполнения холецистэтомии, у больных пожилого и старческого возраста сопровождалась большим количеством осложнений. Сердечно-легочные осложнения в 4,2%, внутрибрюшные осложнения в 7,1% случаев, летальность 5,7%.

При мини-лапаротомии и лапароскопии процент осложнений был достоверно ниже и составил 1%, 3,1% соответственно, летальность составила 1,6%.

2. Использование автоматизированной системы выбора способа оперативного лечения, с объективной оценкой факторов, позволяет с вероятностью 94% выбрать наиболее безопасную операцию пациенту пожилого и старческого возраста страдающему желчнокаменной болезнью.

3. Применение мини-лапаротомии и лапароскопии способствует снижению расходов на больного за счет уменьшения послеоперационного койко-дня на 4-6 суток (р<0,01), снижением количества больных нуждающихся в реанимационной койке на 60%, уменьшению послеоперационного болевого синдрома и количества вводимых наркотических анельгетиков.

Более ранняя (2,5±0,1 суток) активизация больных после операции способствует снижению количества послеоперационных осложнений в 2 раза.

4. Использование модифицированного аспирационного электрода-шарика во время операции из мини-доступа облегчает остановку кровотечения у больных пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении холецистэктомии из мини-лапаротом-ного доступа у пациента пожилого и старческого возраста необходимо строго соблюдать правила укладки на операционный стол. Необходимо тщательно определить положение больного, избегая переразгибания конечностей, с целью профилактики послеоперационных плекситов. Воздержаться от применения всевозможных валиков, применяющихся для упрощения доступа к гепатодуоденальной зоне. Использование валика и, как следствие, длительное разгибание в пояснично-грудном отделе позвоночника может спровоцировать обострение остеохондроза с развитием корешкового синдрома в послеоперационном периоде.

2. Устанавливая крючки мини-ассистента в рану необходимо избегать чрезмерного натяжения кожи. Длительная, излишняя компрессия краев раны приводит к ишемизации и повреждению кожи, что можно отметить сразу после снятия крючков. По краю раны появляется ободок ишемизированной кожи, отличающийся по цвету и консистенции, шириной 2-3 мм. Впоследствии, при отсутствии нагноения, рана заживает с образованием краевого асептического некроза, под струпом, что может способствовать развитию келоидного рубца. Данные изменения обусловлены не только излишним давлением, но и особенностями микроциркуляции кожи пожилого пациента, склонного к генерализованному атеросклерозу и стазу.

3. При операциях из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста целесообразно использование модифицированного аспирационного электрода-шарика. Он позволяет эвакуировать летучие продукты электродеструкции непосредственно из зоны диатермокоагуляции. Полноценный визуальный контроль позволяет произвести тщательный и адекватный гемостаз. Конструкция электрода позволяет манипулировать в условиях мини-доступа и производить коагуляцию на труднодоступных поверхностях органов брюшной полости. Использование модифицированного аспирационного электрода-шарика облегчает остановку кровотечения во время операции, сокращая время операции.

4. При выборе способа операции у пациента пожилого и старческого возраста страдающего ЖКБ, целесообразно применение автоматизированной системы выбора способа операции. Использование компьютерной программы позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить вероятность повторных операций, количество больных нуждающихся в ОРИТ, длительность операции, средний послеоперационный койко-день, снизить затраты ЛПУ на больного. Программа способствует формированию правильного клинического мышления и может быть использована в обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и хирургов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чуйко, Сергей Геннадьевич, 2007 год

1. Аммар Х.А. Выбор тактики хирурга при кровотечении из острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2001. - 21 с.

2. Бабышкин В.В., Зюзин В.П. Холецистэктомия из минимального доступа // Хирургия. 1998. - N 12. - С. 28-29.

3. Бардаханов Е.Т. Выбор лечебной тактики при остром кровотечении из желудочно-кишечного тракта у больных пожилого и старческого возраста // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1996. - 20 с.

4. Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Лозовой A.B. и др. Мини-инвазивные операции при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Анналы хир. ге-патол. 2002. - N 1. - С.87.

5. Борисов А.Е., Земляной В.П., Мосягин В.Б., Непомнящая С.Л. Возможности малоинвазивных технологий в лечении холедохолитиаза у больных повышенного риска // Анналы хир. гепатол. 2002. - N 1. - С. 88-89.

6. Борисов А.Е., Левин Л.А., Лисицын A.A. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения.- СПб.: Предприятие ЭФА, 2000.- 162 с.

7. Борисов А.Е., Федоров A.B., Земляной В.П. Ошибки осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.- СПб.: Предприятие ЭФА, 2000.- 162 с.

8. Будаев Б. Б. Выбор лечебной тактики при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2002. - 20 с.

9. Бурков С.Г. Изменения желчевыделительной системы (по данным эхографии) у пациентов пожилого и старческого возраста // Русский мед. журнал. 19 95. - том 4. - N 7. -С. 5 .

10. Валенкевич JI.H. Гастроэнтерология в гериатрии.-Л.: Медицина, 1987. С. 238.

11. Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии. // Хирургия. 2005. - N 8. - С. 91-93.

12. Галашев В.И., Зотиков С.Д., Глянцев С.П. Холеци-стэктомия из мини-доступа у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2001. - N 3. - С. 6-7.

13. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии.- М., Медицина, 198 8.

14. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста // Хирургия. 2001. - N 9. - С. 18-19.

15. Грубник В.В., Мельниченко И.А., Ильяшенко В. В., Герасимов Д.Н., Шандра П. Эффективность различных видов холецистэктомии по поводу хронического холецистита // Клин, хирургия. 1994. - N 9. - С.5-8.

16. Гуляев A.A., Шаповальянц С.Г., Бурова В.А., Ми-хайлусов С.В., Аввакумов А.Г. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском / / Хирургия. 1998. - N 9. - С. 31-32.

17. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь // М.: Издательский дом Ви-дар-М, 2000. 144 с.

18. Даценко Б.М., Ибишов Ш.Ф., Гальперин M.JI., Бори-сенко Б.М. Диагностика и лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1988. - N 9. - С. 27-33.

19. Дивилин В.Я., Кулешов Е.В., Булгаков Г.А. и др. Особенности диагностики и хирургического лечения желчнокаменной болезни у лиц с высоким операционным риском // Анналы хир. гепатол. 2002. - N 1. - С. 104.

20. Евтихова Е.Ю., Сорокин С.Ю., Евтихов P.M., Золотухин В. В. Использование малоинвазивных технологий в лечении желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческоговозраста // Анналы хир. гепатол. 2002. - N 1. - С. 107108 .

21. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л., Фе-дороа A.B. Прогнозирование риска пневмоперитонеума и коррекция расстройств венозного кровотока в лапароскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия.- 1997.- № 1.-С. 62-63.

22. Емельянов С.И., Евдошенко В.В., Феденко В.В., Матвеев Н.Л. Лапароскопическая хирургия острого холецистита// Эндоскопическая хирургия.-1995.-№4.-С. 17-22.

23. Ермолов A.C., Гуляев A.A., Иванов П. А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском // Анналы хир. гепатол. 2002. - N 1. - С. 108-109.

24. Завалев В.И., Костин О.Н. Лапароскопическая хо-лецистэктомия при остром холецистите (показания, противопоказания, предоперационное обследование) // Эндоскопическая хирургия. 1997. - N 1. - С. 65.

25. Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев A.B. и др. Варианты алгоритма лечебных и диагностических мероприятий при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Анналы хир. гепатол. 2002. - N 1. - С. 115.

26. Корешкин И.А., Аксельбант И.С., Паншин A.A. Особенности применения лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста // Вестн. хир. -1998. N 1. - С. 32-35.

27. Королев Б. А. Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей // М.: Медицина, 1990, 240 с.

28. Костюченко А.JI., Филин В.И. Неотложная панкреа-тология. // СПб.: Деан, 2000. 480 с.

29. Кузин Н.М., Дадвани С.С., Ветшев П.С., Харнас С.С., Сафронов В.В., Кошеваров С.В., Кузнецов H.A., Гуз-нов И. Г. Лапароскопическая и традиционная холецистэкто-мия: сравнение непосредственных результатов // Хирургия. 2000. - N 2. - С. 11-12.

30. Левин Л.А., Лисицын A.A., Аяганов С. А. Лапароскопические вмешательства у больных с высоким операционным риском // Анналы хир. гепатол. 2002. - N 1. - С. 122-123.

31. Леонченко В. В. Патогенез расстройств кровообращения и внешнего дыхания при лапароскопических холецист-эктомиях // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1999. - 20 с.

32. Лидский А.Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы.- М.: Медгиз, 1963.- 496 с.

33. Майстренко H.A., Андреев А.Л., Стукалов В. В. и др. Программный подход в лечении больных желчнокаменной болезнью с высоким операционным риском // Анналы хир. гепатол. 2002. - N 1. - С. 127-128.

34. Мамчич В.И., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Взгляд на классификацию острого панкреатита // Анналы хирург. гепатол. 1998. - том. 3. - №3. - С. 332 - 337.

35. Мизиков В.М., Батыров У. Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств: проблема кар-боксиперитонеума // Анестезиология и реаниматология.-1995. N 2. - С. 44-48.

36. Нурмухамедов P.M. Некоторые вопросы хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.-Ташкент: Медицина, 1973. 192 с.

37. О некоторых концептуальных подходах к организации социальной защиты пожилых людей в Российской Федерации // Мат. Консульт. междун. семин. М.: МЗМПРФ, 1995. - С. 9.

38. Панфилов Б.К., Базилевич Ф.В., Малярчук В.И., Ежова Л.Г., Логинова Т.И., Рыков В.М., Долгов Д.Л., Борисов Н.Е. Блокады сердца как факторы риска в хирургии холецистита // Вестн. Росс, ун-та Дружбы Народов. Серия "Медицина". - 1999. - N 1. - С. 65-72.

39. Панфилов Б.К., Малярчук В.И., Степанов Н.В., Ше-лепин A.A., Ежова Л.Г. Значение эхокардиографии в прогнозе исхода операций при холецистите у пожилых людей // Хирургия. 2002. - N 3. - С. 2-3.

40. Платонов С.М. Оптимизация тактики хирурга при острой кишечной непроходимости // Дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1997. - 145 с.

41. Плотников Ю.В. Разработка оптимальной тактики хирурга в диагностике и лечении острого кровотечения изорганов пищеварения // Дис. .докт. мед. наук.-Л., 1989.- 362 С.

42. Плотников Ю.В., Васильев А.Н., Викас К. Прогнозирование в хирургии // В кн.: Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии.- СПб: 2000.- С. 87-88.

43. Практическая гериатрия (Руководство для практических врачей) // Ред. Котельников Г.П., Яковлев О.Г. Самара, 1995. С. 612.

44. Программа исследований медико-социальных и демографических проблем здоровья пожилых в России: Матер. Консульт. междун. семин. М.: МЗМП, 1995. - С. 13-14.

45. Прудков М.И. Мини-лапаротомия и "открытые" лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. 1997. - N 1. - С. 32-35.

46. Прудков М.И., Бебуришвили А.Г., Шулутко A.M. Ми-ни-лапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита // Эндоскопическая хирургия. 1996. - N 2. - С. 12-16.

47. Прудков М.И., Нишневич Е.В., Кармацких А.Ю. Вмешательства на холедохе из минилапаротомного доступа при остром холецистите // Анналы хирургической гепатологии. -1998. Том 3. - N 3. - С. 94-95.

48. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. // Под ред. В.С.Савельева. М., Издательство «Триада-Х», 2004. - 640 с.

49. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. // Под ред. А.Е.Борисова. В 2-х томах, Т.1 СПб: Скифия, 2003,- 488 с.

50. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. // Под ред. А.Е.Борисова. В 2-х томах, Т.2 СПб: Скифия, 2003.- 560 с.

51. Савельев B.C., Филимонов М.И. Лечение больных острым холециститом. / В кн.: Актуальные вопросы практической медицины. М. - 1997. - С. 242 - 248.

52. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И. Лапароскопическая холецистэктомия у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатоло-гии. — 1996.- Т. 1 С. 62

53. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика.- СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство».- 2002.180 с.

54. Сухарев B.C., Медведев В.Г., Карпова В. А Выбор метода хирургического лечения при остром холецистите: Пособие для врачей.- СПб: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2000.- 12 с.

55. Сырбу И.Ф., Капшитарь A.B., Писаренко A.C. Лечебная лапароскопия у больных острым холециститом с высоким операционным риском // Анналы хирургической гепатоло-гии. 1996. - Том 1. - С. 64.

56. Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Хасанов А. Г., Тимербулатов М.В. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений // Вестн. хир. 1999. - N 1. -С. 25-29.

57. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов A.B. Малоин-вазивные вмешательства в абдоминальной хирургии // М.: Триада-Х. 2003. - 216 с.

58. Ульянов Ю.Н. Малоинвазивные методы в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у пациентов с высокой степенью операционного риска // Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2001. - 301 с.

59. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия // Под ред. В.С.Савельева. М.: ГЭО-ТАР. - Медицина. - 1998.

60. Шестаков А.Л. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии // Автореф. дис. . док. мед. наук. М., 1999. - 45 с.

61. Шестаков A.JI., Юрасов А.В., Мовчун В.А., Тимошин А.Д. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока // Хирургия. 1999. - N 2. - С. 29-32.

62. Шорох Г.П., Завада Н.В. Острый холецистит (эндо-хирургические аспекты).- Минск: Технопринт.- 1997.- 157 с.

63. Шугаев А.И. Острый холецистит // Неотложная хирургия органов брюшной и грудной полости в гериатрии.-СПб: Диада.- СПб.- 2000.- С. 18-33.

64. Шулутко А.М., Данилов А.И., Маркова З.С., Корнев JI.B. Мини-лапаротомия в хирургическом лечении калькулез-ного холецистита // Хирургия. 1997. - N 1. - С. 36-37.

65. Эндовидеохирургические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. // Под ред. А.Е.Борисова. Издание 2-е расширенное и дополненное. В 2-х книгах, книга 1.- СПб: «Скифия-принт», 2006.- 608 с.

66. Эндовидеохирургические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. // Под ред. А.Е.Борисова. Издание 2-е расширенное и дополненное. В 2-х книгах, книга 2.- СПб: «Скифия-принт», 2006.- 400 с.

67. Amjad N., Fazal A. Mini cholecystectomy now a day stay surgery: anaesthetic management with multi modal analgesia // J. Pak. Med. Assoc. 2002. - N 52(7). - P. 291-296.

68. Annamaneni R.K., Moraitis D., Cayten C.G. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly // JSLS. 2005. N 9(4). - P. 408-410.

69. Assalia A., Kopelman D., Hashmonai M. Emergency minilaparotomy cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective randomized trial-implications for the laparoscopic era // World J. Surg. 1997. - V. 21. -N 5. - P. 534-539.

70. Bailey J. m flp. Abdominal compartment syndrome // Crit. Care 2000. J. Trauma. - 1998. - N 45. - P. 597-609.

71. Baltas B., Bajusz H., Bende J., Vattay P., Lazar G., Vangel R., Onodi J., Kiss Z.F., Takacs T. Laparoscopic cholecystectomy: analysis of 1122 operations // Orv. Hetil. 1994. - N 24. - P. 1627-1632.

72. Barkun J.S., Caro J.J., Barkun A.N., Trindade E. Cost-effectiveness of laparoscopic and mini-cholecystect-omy in a prospective randomized trial // Surg. Endosc. -1995. N. 9 (11) P. 1221-1224.

73. Belli G., Romano G., D'Agostino A., Iannelli A. Minilaparotomy with rectus muscle sparing: a personal technique for cholecystectomy // G. Chir. 1996. - V. 17. - N 5. - P. 283-284.

74. Belli G., Romano G., D'Agostino A., Iannelli A. Minilaparotomy with rectus muscle sparing: a personal technique forcholecystectomy. // G. Chir. 1996. - N 17 (5) . - P. 283-284.

75. Bosch F., Wehrman U., Saeger H., Kirch W. Laparoscopic or open conventional cholecystectomy: clinical and economic considerations // Eur. Journ. Surg. 2003. N 5. - P. 270-277.

76. Bour E.S., Conter R.L. Acute right-lower-quadrant mass presenting after laparoscopic cholecystectomy. // Surg Laparosc Endosc.- 1998.- N. 2 P. 160.

77. Bove A., Bongarzoni G., Palone G., Chiarini S., Corbellini L. Minimally invasive approach of the most common complications after laparoscopic cholecystectomy // Ann. Ital. Chir. 2005. - N 76(3). - P. 235-238.

78. Brazier J.E., Johnson A.G. Economics of surgery // Lancet. 2001. - N 29. - P. 1077-1081.

79. Calvert N.W., Troy GP., Johnson AG. Laparoscopic cholecystectomy: a good buy? A cost comparison with small-incision (mini) cholecystectomy // Eur. J. Surg. -2000. V. 166. - N 10. - P. 782-786.

80. Caprini J.A., Arcelus J.I., Laubash M., Size J. Postoperative hypercoagulability and deep-vein thrombosis after laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endos. 1995. V.9. - N 3. - P.304-309

81. Carmody E., Arenson A.M., Hanna S. Failed or difficult laparoscopic cholecystectomy: can preoperative ultrasonography identify potential problems? // J. Clin. Ultrasound. 1994. - V. 22. - N 6. - P.391-396.

82. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H., Harold J.G. Laparoscopic cholecystectomy in the heart transplant candidate with acute cholecystitis. // J. Heart Lung Transplant.- 1993.- N. 4 Pt. 1 P. 831-833.

83. Chumillas M.S., Ponce J.L., Delgado F., Viciano V. Pulmonary function and complications after laparoscopic cholecystectomy. // Eur. J. Surg.- 1998.- N. 6 P. 433-7.

84. Coelho J.C., de Araujo R.P., Marchesini J.B., Coelho I.C., de Araujo L.R. Pulmonary function after cholecystectomy performed through Kocher's incision, a mini-incision, and laparoscopy. // World J. Surg.- 1993.-N 4 . P. 544-6.

85. Cox M.R., Wilson T.G., Luck A.J., Jeans P.L., Padbury R.T., Toouli J. Laparoscopic cholecystectomy for acute inflammation of the gallbladder // Ann Surg. 1993. V. 218. - N 5. - P. 630-634.

86. Daou R. Cholecystectomie par minilaparotomie // Ann. Chir. 1998. - V. 52. - N 7. - P. 625-628.

87. Daou R. Cholecystectomy using a minilaparotomy // Ann. Chir. 1998. - v. 52. - N 7. - P. 626-628.

88. Demetriades D., Beale E.O. Cholecystectomy with highly selective vagotomy--the effect on bile reflux. An experimental study. // S. Afr. Med. J.- 1987.- Oct.- N 72 (7) P. 500-1.

89. Deziel D.J., Millikan K.W., Economou S.G., Doolas A., Ko S.T., Airan M.C. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases // Am. J. Surg. 1993. V. 165. - N 1. - P. 9-14.

90. Dubois F., Berthelot B. Cholecystectomie par minilaparotomie // Nouv. Presse. Med. 1982. - V. 11. -N 15. - P. 1139 - 1141.

91. Fontes P.R., Nectoux M., Eilers R.J., Chem E.M., Riedner C.E. Is acute cholecystitis a contraindication for laparoscopic cholecystectomy? // Int. Surg. 1998. -V. 83. - N 1. - P. 28-30.

92. Frazee R.C, Roberts J., Symmonds R., Hendricks J.C. Combined laparoscopic and endoscopic management of cholelithiasis and choledocholithiasis // Am. J. Surg. -1993. V. 166. - N 6. - P. 702-705. - discussion P. 705706.

93. Fullarton G.M., Bell G. Introduction of laparoscopic cholecystectomy in a large teaching hospital: independent audit of the first three years. // Br. J. Surg.- 1995.- N. 12 P. 1698.

94. Gaetini A., Camandona M., De Simone M., Giaccone M. Minilaparotomia per colecistectomia // Minerva Chir. -1997. V. 52, N 1-2. - P. 13-16.

95. Go P.M., Schol F., Gouma D.J. Laparoscopic cholecystectomy in The Netherlands // Br. J. Surg. 1993. V. 80. - N 9. - P. 1180-1183.

96. Goco L., Chambers L. Mini-Cholecystostomy and operative cholangiography // Amer. Surgeon. 1983. - V. 49. - N 3. - P. 143-145.

97. Gugenheim J., Casaccia M., Mazza D., Toouli J., Laura V., Fabiani P., Mouiel J. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patient // HPB Surg. 1996. - V. 10. -N2. - P. 79-82.

98. Hawasli A. Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // J. Laparoendosc. Surg. -1994. -V. 4. N 1. -P. 9-16.

99. Hopkins D. m zip. Intraabdominal hypertention and the abdominal compartment syndrome // B.J.A. CEPD. 2001. V. 1. - N 2.

100. Hsu Y.B., Yu S.C., Lee P.H., Wei T.C. An uncommon cause of biliary obstruction (Mirizzi syndrome): report of five cases. // J. Formos Med. Assoc.- 1994.- N. 4 P. 314-319.

101. Jacobs M. , Verdeja J.C., Goldstein H.S. Laparoscopic choledocholithotomy. // J. Laparoendosc. Surg.-1991.- N. 1(2) P. 79-82

102. Jesch N.K., Vieten G, . Tschernig T., Schroedel W., Ure B.M. Mini-laparotomy and full laparotomy, but not laparoscopy, alter hepatic macrophage populations in a rat model // Surg. Endosc. 2005. - V. 19. - N 6. - P. 804-810.

103. Kauvar D.S, Brown B.D, Braswell A.W, Harnisch M. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly: increased operative complications and conversions to laparotomy. //

104. J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech. A. 2005. - V. 15. - N 4. - P. 379-382.

105. Klotz H.P, Schlumpf R. , Largiader F. Laparoscopic cholecystectomy: results and complications remaining indications for open cholecystectomy // Ther. Umsch. 1993. - V. 50. - N 8. - P. 577-581.

106. Klotz H.P., Schlumpf R. , Largiadèr F. Laparoscopic cholecystectomy: results and complications— remaining indications for open cholecystectomy // Ther Umsch.- 1993.- N. 8. P. 577-581.

107. Kobayashi N., Ishii S. Postoperative nausea, vomiting and pain in laparoscopic cholecystectomy: a comparison with minilaparotomy-cholecystectomy // Masui. 1996. V. 45. - N 4. - P. 474-478.

108. Kum C.K., Goh P.M., Isaac J.R., Tekant Y., Ngoi S.S. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Br. J. Surg. 1994. - V. 81. - N 11. - P. 1651-1654.

109. Linderberg F., Bergqvist D., Rasniussen I. Incidence of thrombembolic complications after laparoscopic cholecystectomy // Arch Surg. 1993. - V. 128. - P. 914919.

110. Lôhde E., Raude H., Kleine U., Schairer W., Kraas E. Experiences with 2,200 laparoscopic cholecystectomies as the treatment concept in gallstone disease. // Zentralbl Chir.- 1994.- N.6 P. 371-377.

111. Lucena J.R. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy // Cir. Esp. 2005. V. 77. - N 6. - P. 332-336.

112. Lucidarme D., Corman N., Courtade A., Atat I., Forzy G., Filoche B., Desrousseaux B. Results of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients // J. Chir. (Paris). 1997. - V. 134. - NN 7-8.- P. 291-295.

113. Marti W., Herzog U., Kocher T., Schuppisser J. P., Ackermann C., Tondelli P. // Cholecystectomy today. A prospective study // Schweiz. Med. Wochenschr. 1994.- V. 7. N 124 (18). - P.763-767.

114. Martin L.G., Preston S.H. Demography of Aging // National Academy Press, Washington, D.C. 1994. - P. 23.

115. McMahon A.J., Ross S., Baxter J.N. m Hp. Symptomatic outcome 1 year after laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial // Br. J. Surg.- 1995. V. 82. - N 10. - P. 1378-1382.

116. Meyer L., Rupprecht J., Kahler G., Hoffmann C., Kronert T., Scheele J. Laparoscopic cholecystectomy as routine intervention in acute cholecystitis // Zentralbl Chir. 1998. - N 123. - Suppl 2. - P. 74-77.

117. Miller R.E., Kimmelstiel F.M., Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Surg. Endosc.- 1993. V 7. - N 4. - P. 296-299.

118. Modrzejewski A., Borowski M. Laparoscopic cholecystectomy in older patients // Wiad. Lek. 1993. - V. 46. - NN 21-22. - P. 810-813.

119. Modrzejewski A., Borowski M., Strusinski M., Butkiewicz J., Michalak T. Laparoscopic cholecystectomytreatment outcome of 500 patients // Wiad. Lek. 1993. -V. 46. - NN 9-10. - P. 343-346.

120. Nagakawa T. Biliary surgery via minilaparotomy -a limited procedure for biliary lithiasis // HPB. Surg. -1993. V. 6. - N 4. - P. 245-254.

121. Neugebauer E., Ure B.M., Troidl H. Laparoskopische Cholecystektomie versus Mini-Lap-Cholecystektomie // Chirurg. 1993. - v. 64. - N 5. - P. 427-428.

122. Nissen N.N., Korman J. , Kleisli T., Magliato K.E., Laparoscopic cholecystectomy in a patient with a biventricular cardiac assist device // JSLS. 2005. - V 9. - N 4. - P. 481-482.

123. Pelissier E.P. Une technique de cholecystectomie par minilaparotomie sans section musculaire // Ann. Chir.- 1990. V. 44. - N 7. - P. 521-523.

124. Pelissier E.P., Blum D., Meyer J.M., Girard J.F. Cholecystectomy by minilaparotomy without muscle section: a short-stay procedure // Hepatogastroenterology. 1992.- V. 39. N 4. - P. 294-295.

125. Perissat J. Laparoscopic cholecystectomy, a treatment for gallstones: from idea to reality. // World J. Surg.- 1999.- N. 4 P. 328-331.

126. Pholkes-Krebb D. Anesthesia for elderly. // 10 world congress of anesthesiologists. Laos, Nigeri. 1992. - P. 200-205.

127. Popken F., Kuchle R., Heintz A., Junginger T. Die laparoskopische Cholecystektomie biem Hochrisikopatienten // Chirurg. 1997. - V. 68. - P. 801-805.

128. Rakos G., Markus B., Szell K. Cholecystectomy through a mini laparotomy alongside laparoscopic technique // Acta. Chir. Hung. 1997. - V. 36. - N 1-4. - P. 286-288.

129. Rappaport W.D., Gordon P., Warneke J.A., Neal D., Hunter G.C. Contraindications and complications of laparoscopic cholecystectomy // Am. Fam. Physician. 1994. -V. 50. N 8. - P. 1707-1711.

130. Rozsos I. Fibroma okozta ilealis intussusceptio microlaparotomiaban vegzett cholecystectomia utan // Orv. Hetil. 1994. - V. 135. - N 30. - P. 1645-1647.

131. Rozsos I. Micro- es modern minilaparotomia az epeutak sebeszeteben // Orv. Hetil. 1996. - V. 137. -N 41. - P. 2243-2248.

132. Rozsos I., Ferenczy I., Rozsos T. The surgical technique of microlaparotomy cholecystectomy // Acta Chir. Hung. 1997. - V. 36. - N 1-4. - P. 294-296.

133. Rozsos I., Ferenczy J., Afshin D., Rozsos T. Micro- es modern minilaparotomiaban vegzett cholecystec-tomiarol // Orv. Hetil. 1995. - V. 136. - N 9. - P. 475-481.

134. Rozsos I., Ferenczy J., Rozsos T. Antibioticum prophylaxis micro-es modern mini-laparotomiaban vegzett cholecystectomianal // Orv. Hetil. 1993. - V. 134. - N 49. - P. 2703-2706.

135. Rozsos I., Rozsos T. Micro- and modern minilapa-rotomy cholecystectomy // Acta. Chir. Hung. 1994. - V. 34. - N 1-2. - P. 11-16.

136. Safatle N.F., da Costa Filho J., Ciasca D.V., Ribeiro A.V. Colecistectomia por minilaparotomia mediana. Nova metodizacao // Arq. Gastroenterol. 1991. - V. 28, N.4. - P. 119 - 123.

137. Saggi B.H., Sugerman H.J., Ivatury R.R., Bloomfield G.L. Abdominal compartment syndrome // J. Trauma.- 1998.- N. 3. P. 597-609.

138. Sanabria J.R., Clavien P.A., Cywes R., Strasberg S.M. Laparoscopic versus open cholecystectomy: a matched study. // Can. J. Surg. 1993. - N 36(4). - P.330-336.

139. Soria-Aledo V., Pellicer E., Candel-Arenas M.F., Flores-Pastor B., Carrasco-Prats M., Miguel-Perello J., Campillo A., Aguayo-Albasini J.L. Evaluation of a clinical pathway for laparoscopic cholecystectomy // Cir. Esp. 2005. V. 77. - N 2. - P. 86-90.

140. Tarcoveanu E., Niculescu D., Georgescu S., Epure O., Bradea C. Conversion in laparoscopic cholecystectomy // Chirurgia (Bucur). 2005. - V. 100. - N 5. - P. 437444 .

141. Taylor A.M., Li M.K. Laparoscopic management of complications following laparoscopic cholecystectomy. // Aust. NZ. Jor. Surg.- 1994.- N. 12 P. 827-829.

142. Unger S.W., Scott J.S., Unger H.M., Edelman D.S. Laparoscopic approach to gallstones in the morbidly obese patient. // Surg Endosc.- 1991.- N 5 P. 116-117.

143. Vallanse S. Minilaparotomy cholecystectomy // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1994. - V. 39, N 1. - P. 62.

144. Wachsberg R.H. Sonographic evaluation of patients before laparoscopic cholecystectomy: imaging findings. // AJR Am. J. Roentgenol.- 1995.- N. 6. P. 14191423 .

145. Wani K.A., Dar H.A., Malik A.A., Chowdry N. A. Comparison of postoperative pulmonary function tests after cholecystectomy performed through Kocher's incision and mini-incision. // Int Surg.- 2002.- N. 2 P. 94-8.

146. Waninger J., Salm R., van Hullen C., Farthmann E.H. Laparoscopic cholecystectomy // Fortschr. Med. 1991. V. 109. - N 19. - P. 392-396.

147. Windsor J.A., Vokes D.E. Early experience with minimally invasive surgery: a New Zealand audit // N.Z.J. Surg. 1994. - V. 64. - N 2. - P.81-87.

148. Yerdel M.A., Koksoy C., Aras N., Orita K. Laparoscopic versus open cholecystectomy in cirrhotic patients: a prospective study. // Surg. Laparosc. Endosc. -1997. V. 7. - N 6. - P. 483-486.

149. Бобров O.E., Мендель H.А., Бучнев В.И., Зубаль В.И., Гречаный С.С., Марков К.В., Курманский А.Б. Применение узла Редера при холецистэктомии из минидоступа / / Зб1рник наукових праць сп1вроб. КМАПО iM. П.Л.Шупика. -2000. - Вип. 9, Кн. 4. - С. 296-297.

150. Бобров O.S., Бучнев B.I., Мендель М.А., Семенюк Ю.С. Холецистектом1я з м1н1доступу при гострому холецистит! // Науков. в1сник Ужгор. ун1вер-ту. Медицина. 2001. - Вип. 14. - С. 61-63.

151. КМ АП O ÍM. П.Л.Шупика. 2001. - T. 10, Кн. 4 . - С. 534538 .