Микроволновая абляция в хирургическом компоненте комплексного лечения первичного рака печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Светашов Вадим Сергеевич

• Светашов Вадим Сергеевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Светашов Вадим Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ КОМПОНЕНТЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Первичный рак печени как проблема современной хирургии

1.2. Современные подходы к лечению первичного рака печени

1.3. Роль и место методов локальной деструкции в хирургическом компоненте комплексного лечения первичного рака печени

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика исследуемых групп

2.2. Методы предоперационного и послеоперационного обследования

2.3. Методы локальной деструкции в хирургическом лечении первичного рака печени

2.4. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ

3.1. Хирургическое лечение первичного рака печени методом чрескожной микроволновой абляции

3.2. Хирургическое лечение первичного рака печени методом чрескожной радиочастотной абляции

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ЛОКАЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ

4.1. Результаты лечения основной группы больных первичным раком печени77

4.2. Результаты лечения контрольной группы больных первичным раком печени

4.3. Сравнительный анализ результатов лечения больных с применением методики радиочастотной и микроволновой абляции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микроволновая абляция в хирургическом компоненте комплексного лечения первичного рака печени»

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ

Диагностика и лечение первичного рака печени это сложная и во многом не решенная проблема современной хирургической гепатологии и онкологии, требующая разработки и внедрения новых методов ранней диагностики [88]. Несмотря на использование всего арсенала хирургических технологий, резектабельность первичных опухолей печени остается крайне низкой. Даже при курабельной резекции прогноз в большинстве случаев неблагоприятный из-за высокой частоты внутрипечёночного прогрессирования и появления внепечёночных метастазов [137; 138]. При первичном раке печени не получили и должного результата пересадка печени, что связано с высоким количеством рецидивов в течение года до 60% - 80% случаев [94; 115; 129; 135].

Первичный рак печени занимает по распространенности 6-е место в мире среди всех злокачественных опухолей у человека, а по смертности находится на 3-м месте в ряду онкологических заболеваний. Доля смертности у больных гепатоцеллюлярным раком достигает 90% среди всех эпителиальных и мезодермальных злокачественных новообразований печени [12; 54; 138; 161]. В Российской Федерации заболеваемость первичным раком печени не относится к редким опухолям и составляет в среднем до 5% среди злокачественных опухолей. За период с 2006 г. по 2016 г. в РФ наблюдался рост с 6183 по 8320 зарегистрированных новых случаев заболевания первичным раком печени [36].

СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ПРОБЛЕМЫ

Еще 10 лет назад пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой, которым невозможно выполнить хирургическое вмешательство в объёме пересадки печени или резекции печени, считались некурабельными и получали симптоматическую терапию. В настоящее время активно развиваются методы локального хирургического воздействия на первичные опухоли печени, которые также имеют значительные ограничения. Пациентам, которым в виду распространения и локализации опухолевого очага невозможно выполнить ни один из методов

хирургического лечения - резекция либо трансплантация печени, «методом выбора» остаются системная химиотерапия либо таргетная терапия. В целом результаты химиотерапии недостаточно удовлетворительные, хотя и сопровождаются меньшим риском [105].

Методы локального хирургического воздействия направлены на деструкцию. Одним из таких методов является метод электрохимического лизиса (ЭХЛ), который берёт свое начало с середины 1990-х годов. Эффективность ЭХЛ при лечении первичного рака печени не достаточно исследована, поэтому в настоящее время данный метод не получил широкого распространения в виду существования более простых в выполнении и контролируемых методов локальной деструкции.

Использованием радиоизотопной эмболизации с применением микросфер с радиоизотопом Иттрий-90 является одним из самых современных методов лечения [78]. Недостатком данного метода являются высокотехнологическая оснащенность, техническая сложность выполнения, дороговизна, недостаточность клинического материала о влиянии микросфер на выживаемость и эффективность лечения первичного рака печени. Это ограничивает широкое его использование [78].

Радиочастотная абляция (РЧА) - это метод локального воздействия электромагнитными колебаниями на ткани, вызывающими их гибель [30; 35]. Недостатком метода является невозможность применения при циррозе печени класса С по СЫШ-Р^Ь и расположение опухоли от магистральных сосудов и желчных протоков на расстоянии менее 10 мм [52; 91; 116; 118; 143].

В настоящее время появился альтернативный метод локальной деструкции, в механизме которого лежит воздействие не радиочастотным полем, а микроволновым полем на ткань опухоли [61;64; 63; 76; 119; 130]. В связи с развитием микроволновой абляции (МВА), как нового с возможностью альтернативного РЧА локального метода деструкции, обладающего рядом преимуществ по отношению к вышеперечисленным методам, встает вопрос о его использовании в комплексном лечении у пациентов с первичным раком

печени с целью улучшения результатов лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения больных первичным раком печени посредством применения метода микроволновой абляции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить возможность применения МВА в хирургическом компоненте комплексного лечения первичных злокачественных опухолей печени.

2. Уточнить показания и противопоказания к применению МВА в хирургическом компоненте комплексного лечения первичных злокачественных опухолей печени.

3. Оценить эффективность и безопасность применения микроволновой абляции первичных злокачественных опухолей печени в сравнении с применением радиочастотной абляции.

4. Усовершенствовать методику МВА первичных опухолей печени, определить оптимальные показатели антенны, времени, мощности микроволнового генератора.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов применения микроволновой абляции первичных злокачественных опухолей печени в хирургическом компоненте комплексного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Применена и внедрена в клиническую практику методика микроволновой абляции первичных злокачественных опухолей печени чрескожным чреспечёночным доступом.

2. Уточнены показания и противопоказания к применению микроволновой абляции чрескожным чреспечёночным доступом первичных злокачественных опухолей печени.

3. Изучены возможности применения микроволновой абляции

чрескожным чреспечёночным доступом в хирургическом компоненте комплексного лечения первичных злокачественных опухолей печени.

4. Подтверждена эффективность методики микроволной абляции чрескожным чреспечёночным доступом первичных злокачественных опухолях печени при соблюдении оптимальных показателей антенны, времени и мощности микроволнового генератора.

5. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных первичным раком печени, с использованием в хирургическом компоненте микроволной абляции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение метода микроволновой абляции в хирургическом компоненте комплексного лечения первичного рака печени позволяет выполнять вмешательство в случаях, когда выполнить лечение с применением других методов локальной деструкции не представляется возможным (расположение опухоли от магистральных кровеносных сосудов на расстоянии менее 10 мм). Применение метода МВА в сравнении с методом РЧА обеспечивает снижение количества осложнений (на 6%) и сокращение длительности стационарного лечения больных (на 42%).

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Теоретической основой исследования явились работы отечественных и зарубежных авторов в области применения микроволновой и радиочастотной абляции при лечении первичного рака печени. Эмпирической базой исследования послужили результаты ретроспективного анализа лечения больных первичным раком печени из архивов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени братьев Бахрушиных», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени Д.Д. Плетнева», ОАО многопрофильной клиники «Союз» (г. Москва). Для

оценки результатов исследования и сравнительного анализа использовались методы непараметрической и вариационной статистики.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

МВА в хирургическом компоненте комплексного лечения первичного рака печени является эффективным оперативным вмешательством.

МВА в сравнении с РЧА, в хирургическом компоненте комплексного лечения первичного рака печени обеспечивает более быструю (в 2 раза) абляцию злокачественного образования, сокращение сроков госпитализации (на 42%) при относительно меньшем количестве осложнений 12,5% и 18,5% соответственно.

В отличие от РЧА позволяет выполнять абляцию при локализации опухоли вблизи от магистральных кровеносных сосудов и желчных протоков на расстоянии менее 10 мм.

УРОВЕНЬ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в повседневную практику хирургических отделений и в отделения общей онкологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения города Москвы» - университетской клиники Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения города Москвы», лечебного диагностического подразделения №1; ОАО многопрофильной клиники «Союз».

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе, в лекционном материале, семинарских занятиях со студентами,

интернами, ординаторами и аспирантами на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - член-корреспондент РАН, профессор О.О. Янушевич).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Национальном хирургическом конгрессе (Москва, 2017); XXI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2017); Всероссийском научно-практическом симпозиуме (Москва, 2017); 12-ом Всемирном Международном конгрессе ассоциации хирургов гепатопанкреатобиллиарной области 1НРВА (Майнц, 2017); Общероссийском хирургическом форуме совместно с ХХ1 съездом общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2018); Международном онкологическом форуме «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2018); 13-ом Всемирном Международном конгрессе ассоциации хирургов гепатопанкреатобиллиарной области 1НРВА (Женева, 2018); 30-ом Всемирном юбилейном Конгрессе Международной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов 1АБОО (Москва, 2018); межкафедральной научно-практической конференции хирургических кафедр Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2018). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедр: оперативной хирургии и топографической анатомии, эндоскопической хирургии ФДПО, хирургических болезней и клинической ангиологии, факультетской хирургии №1, общей хирургии, госпитальной хирургии, онкологии ФДПО, онкологии и лучевой терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский

государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 8 работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие автора составляет более 80% в разработке и внедрении оперативного лечения первичного рака печени методом микроволновой абляции. Автор принимал участие в лечении и наблюдении за больными с применением методики микроволновой абляции, анализировал истории болезни, операционные журналы, данные инструментальных и лабораторных исследований, провел статистическую обработку изученного материала и выполнил сравнительный анализ с альтернативным методом лечения - радиочастотной абляцией.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 137 страницах текста компьютерной верстки и состоит из: введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя на 167 источника, из них 74 на иностранных языках, иллюстрирована 49 рисунками и 36 таблицами.

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, (ректор - член-корреспондент РАН, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич), на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор,

Э.Н. Праздников).

Автор выражает благодарность: ректору Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова члену-корреспонденту РАН, доктору медицинских наук, профессору О.О. Янушевичу; заведующему кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, заслуженному врачу Российской Федерации, доктору медицинских наук, профессору Э.Н. Праздникову; доктору медицинских наук, профессору той же кафедры М.М. Трандофилову; главному врачу Городской клинической больницы имени братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения города Москвы доктору медицинских наук, профессору С.А. Фурсову; главному врачу Городской клинической больницы имени Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения города Москвы, доктору медицинских наук, профессору И.А. Назаровой; главному врачу Многопрофильной клиники «Союз» кандидату медицинских наук, А.А. Полирову; генеральному директору той же клиники Е.Г. Цветковой; сотрудникам отделений и медицинского архива Городской клинической больницы имени братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения города Москвы, Городской клинической больницы имени Д.Д. Плетнева, Многопрофильной клиники «Союз».

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ КОМПОНЕНТЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

В настоящее время основным методом лечения первичного рака печени является хирургическое лечение - резекция или трансплантация печени. При невозможности проведения резекции печени или её трансплантации вследствие наличия сопутствующего заболевания или из-за распространенности опухолевого процесса в качестве хирургического компонента лечения применяют методы локальной деструкции: трансартериальная химиоэмболизация, трансартериальная радиоэмболизация, химическая абляция (чрескожная инъекция этанола), криодеструкция, лазерная абляция, термическая абляция (радиочастотная и микроволновая) [16; 31; 89; 154]. Применение методов локальной деструкции, и их комбинации, при хирургическом лечении больных с множественными полисегментарными поражениями печени и возможностью многократно применять при появлении новых очагов расширяют возможности современной хирургической гепатологии [31; 118; 143; 153].

1.1. Первичный рак печени как проблема современной хирургии

Рак печени - это тяжелое заболевание, для которого характерно злокачественное опухолевое поражение печени. В 1849 году все опухоли печени были разделены Carl Rokytansky на первичные и вторичные раки печени. К первичному раку печени были отнесены опухоли, развивающиеся из клеток паренхимы печени и сосудистых структур, к вторичным злокачественным опухолям, развивающиеся в паренхиме печени вследствие имплантации раковых эмболов из других органов [3; 51; 99].

Частота встречаемости первичного рака печени в 10 раз ниже, чем вторичного [44]. С 2014 года отмечается неуклонный рост заболеваемости первичным раком печени. Распространенность его на территории Российской

Федерации (РФ) составляет 5,4 случаев на 100 тыс. населения. В 2016 году летальность больных с момента установления диагноза (из числа больных впервые взятых на учет в предыдущем году) составила 67,3% [36].

Первичный рак печени занимает во всем мире 5-е место в общей структуре злокачественных опухолей у мужчин и 7-е место - у женщин, являясь третьей причиной смерти онкологических больных после рака легкого и желудка [67; 138]. Морфологическая классификация первичного рака печени представлена на рисунке 1.

Гепатоцеллюлярный рак Холангиоцеллюлярный рак Фиброламеллярный рак

Гепатобластома и саркомы печени

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рисунок 1. Морфологическая классификация первичного рака печени

[59; 72]

Результаты клинических, гистологических и молекулярно-генетических исследований позволяют выделить фиброламеллярный рак, характеризующийся особой морфологической структурой, в отдельный подтип гепатоцеллюлярного рака [92].

Среди первичного рака печени гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) печени, занимает 1-е место и является 5-й по частоте, из наиболее распространенных злокачественных опухолей в мире [96]. Заболеваемость существенно выше (150500 случаев на 100 тыс. населения) в странах Азии и центральной Африки с низким уровнем жизни, где отмечается значимая корреляция с заболеваемостью хроническим вирусным гепатитом В [112].

За период с 2000 г. по 2012 г. заболеваемость ГЦР в мире возросла на

80%

10%

| 5%

| 5%

Т-1-1-1-1

3,64% [142]. РФ относится к странам со средней заболеваемостью ГЦР 4-5 случая на 100 тыс. населения. Это 13-е место в структуре онкологических заболеваний и 11-е место среди причин смерти. В 2014 году в РФ зарегистрировано 7252 новых случаев ГЦР и рака внутрипечёночных желчных протоков, одновременно умерло по этой же причине 9268 больных [36]. Ежегодно в РФ регистрируется более 6000 новых случаев заболевания ГЦР, чаще всего на стадии, не подлежащей специальному лечению [16]. Отмечается большой разброс в показателях смертности от рака печени по субъектам РФ. Наиболее высокая смертность от рака печени в республиках Саха (16,5 на 100 тыс. мужчин и 8,2 на 100 тыс. женщин) и Тыва (12,1 и 8,2 соответственно), Магаданской области (10,9 и 6,1 соответственно) [17]. В течение первого года 66-80% больных умирают с впервые установленным заболеванием.

После постановки диагноза холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) печени, только 5-10% больных переживают 5-летний рубеж [95; 133; 164]. Средний возраст больных ХЦР составляет 50 лет [32]. В мире общая заболеваемость ХЦР печени по странам составляет: от 113 на 100 тыс. населения - в Таиланде; в Австралии - до 0,1 на 100 тыс.; в США, странах Латинской Америки и Азии заболеваемость составляет 2,8-3,3 на 100 тыс. населения. Фиброламеллярный рак печени является редким заболеванием, встречается в молодом возрасте от 20 до 35 лет и у детей с пятилетнего возраста. Одинаково часто встречается у женщин и мужчин.

Первичные опухоли печени у детей составляют 1% от всех злокачественных новообразований детского возраста [123]. Гепатобластома у детей встречается в 1,5 раза чаще ГЦР [147]. Первичные опухоли печени у детей занимают 3-е место среди наиболее часто встречающихся новообразований брюшной полости с ежегодной заболеваемостью 1,5 случая на 1 млн. детей в возрасте до 15 лет [37].

Недифференцированная саркома - редкое злокачественная опухоль печени, имеющая мезенхимальное происхождение [49]. Несмотря на редкость заболевания, недифференцированная эмбриональная саркома занимает 3-е место (9-15%) по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей печени у

детей после гепатобластомы и ГЦР [165; 132]. У взрослых недифференцированная саркома встречается крайне редко. Для эмбриональной саркомы печени свойственно раннее метастазирование и рецидив. Этиология плохо изучена, ее спровоцировать могут нарушения функции кровеносной и лимфатической системы, химические вещества, радиация, лекарства, онкогенные вирусы, иммунные сбои и наследственность.

Наиболее частыми причинами развития ГЦР является вирус гепатита В и С, аутоиммунный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, афлатоксин, цирроз печени любой этиологии [38; 44; 53]. ГЦР развивается в менее 10% случаев в здоровой печени [16]. Нарастающая эпидемия ожирения [20], в частности в США, уже вывели метаболические факторы риска ГЦР на 1 -е место так 36,6% случаев ГЦР ассоциируются с ожирением и диабетом [98].

Цирроз печени представляет собой диффузное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием узлов-регенератов и выраженного фиброза, которые нарушают дольковую структуру органа и его сосудистую архитектонику [48]. По данным ВОЗ, более 20 миллионов человек в мире страдают циррозом печени [47]. Наиболее частыми причинами развития цирроза печени являются алкогольные гепатиты, хронические вирусные гепатиты (прежде всего гепатит С), а также неалкогольный стеатогепатит [12]. Алкогольный цирроз печени по общей численности и проценту летальных исходов среди всех этиологических групп заболевания выходят на первое место [144].

Вирусные гепатиты В и С - основной фактор риска ГЦР, длительное течение заболевания сопровождается последующим развитием цирротических изменений и перерождением в злокачественное новообразование. Частота хронических форм вирусных гепатитов в 5-6 раз превышает острые формы [70]. В настоящее время во всем мире насчитывается 290 миллионов человек с хронической формой вирусного гепатита В, из этого числа больных у 15 -25% ожидается летальный исход от ГЦР или цирроза печени, что составляет в среднем 750 000 смертельных исходов в год [127; 131]. Хронический вирусный гепатит В и вызываемый им цирроз печени являются важнейшим фактором риска развития

ГЦР [6]. Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены [9]. Около 3% населения земного шара инфицированы вирусом гепатита С, что составляет почти 180 миллионов человек. В общей структуре хронических вирусных гепатитов доля хронического гепатита С составляет около 80%. Через 20-30 лет после инфицирования вирусом гепатита С вероятность развития цирроза печени колеблется от 4% до 45% [34]. Вирус гепатита С оказывает непосредственное цитотоксическое действие на гепатоциты. Профилактической вакцины на сегодняшний день не существует. Противовирусная терапия снижает риск развития ГЦР. Выявлена значительная частота коинфекции вируса гепатита С и вирусом гепатита В. Маркеры вируса гепатита В обнаруживаются у больных с хроническим гепатитом С в 22% случаев [34].

ХЦР относительно редкое заболевание печени. Причины, вызывающие ХЦР, до сих пор не выяснены. Спровоцировать развитие ХЦР могут ряд факторов: врождённые аномалии, ставшие причиной неправильного функционирования жёлчного протока; воздействие химических веществ, разрушающих ткань печени и жёлчных протоков; аутоимунное заболевание (склерозирующий холангит); киста жёлчного протока; наследственные заболевания билиарного тракта [25; 141; 146]. Заболеваемость ХЦР повышается в регионах, эндемичных по гельминтозам класса трематод, паразитирующих во внутрипечёночных желчных протоках. Прослеживается связь между описторхозом и высокой частотой возникновения холангиокарценомы в странах Юго-Восточной Азии [13]. Длительная описторхозная инвазия вызывает иммунные нарушения в организме и способствует формированию холангиокарциномы [8].

Для фиброламеллярного рака не установлены специфические факторы риска. Менее 10% случаев заболевания развивается на фоне вирусного гепатита, но прямая зависимость не установлена. Возможна связь с плохой генетикой [92].

Гепатобластома - редкое и очень тяжелое заболевание детского возраста.

Обычно опухоль чаще регистрируется у детей в возрасте от 6 до 15 лет одинаково часто у мальчиков и девочек. Гепатобластома наблюдается чаще у детей [147], в зрелом возрасте регистрируется крайне редко. Повышенный риск возникновения гепатобластомы наблюдается у детей перенесших гепатит В, в период новорожденности, при наследственных аномалиях склонных к развитию злокачественных опухолей, имеющих глистную инвазию, метаболический синдром. Четких представлений о механизме развития первичного рака печени пока нет. В патогенезе развития рака печени особая роль принадлежит хроническим нарушениям функции печени, вызванной вирусными инфекциями [44].

ГЦР - первичный рак печени, в основе которого лежит трансформация в опухолевые клетки гепатоцитов, обладает наиболее агрессивным течением. Характерными признаками ГЦР являются: наличие трабекулярных и ацинарных структур.

Различают три макроскопические формы ГЦР: узловую, массивную и диффузную. Узловая форма - опухоль представлена одним или несколькими узлами белесовато-желтого или зеленоватого цвета на поверхности или в паренхиме печени, печень бугристая, умеренно плотная. Массивная форма представлена одним крупным узлом или одним крупным узлом с метастазами по периферии, опухоль занимает значимую часть печени, печень бугристая. Диффузная форма не склонна к образованию узлов, растет обычно инфильтративно, печень каменистой плотности с гладкой поверхностью, встречается реже массивной и узловой форм.

Важной характеристикой ГЦР является степень дифференцировки опухоли: высокодифференцированный; умереннодифференцированный;

низкодифференцированный и недифференцированный.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Светашов Вадим Сергеевич, 2020 год

ЗВ - -

4 - -

4А - -

4В - -

5 1 3,7

Всего с осложнениями 6 22,2

Без осложнений 21 77,8

Из таблицы 26 видно, что послеоперационные осложнения в контрольной группе составили 22,2%. В первом случае (степень осложнения 1 по шкале Clavien-Dindo) возникло умеренное кровотечение из места вкола электрода, после абляции опухолевого узла размером 29 мм. Проведена гемостатическая терапия (транексам 500 мг внутривенно) и холод на место вкола. Во втором случае (степень осложнения 1 по шкале Clavien-Dindo) сформировалась остаточная полость, после абляции опухолевого узла размером 34 мм. МРТ

показало полостное образование 18х22 мм. Проведена инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная терапия с применением

гепатопротекторов. В третьем случае (степень осложнения 1 по шкале Clavien-Dindo) произошло формирование остаточной полости после абляции опухолевого узла размером 30 мм. МРТ выявило наличие полостного образования размером, 18х14 мм. Была проведена инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная терапия с применением гепатопротекторов. В четвертом случае (степень осложнения 1 по шкале Clavien-Dindo) образовалась внутрипечёночная гематома после деструкции опухоли размером 13 мм. Проведена инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная терапия с применением гепатопротекторов. В пятом случае (степень осложнения 2 по шкале Clavien-Dindo) острая печёночная недостаточность, после абляции опухолевого узла размером 32 мм. Была проведена интенсивная терапия гемотрансфузии в течение суток. В шестом случае (степень осложнения 5 по шкале Clavien-Dindo) после абляции опухолевого узла размером 29 мм на 2-е сутки послеоперационного периода у пациента диагностирован трансмуральный инфаркт миокарда с последующей остановкой сердечной деятельности. Летальный исход не был связан с проведением оперативного вмешательства методом РЧА. Послеоперационные осложнения составили 18,5% (рисунок 40).

Формирование остаточной полости 7,4%

Внутрипеченочная гематома ■ 3,7%

Острая печеночная недостаточность ■ 3,7%

Инфаркт миокарда ■ 3,7%

Кровотечение в месте вкола электрода 3,7%

Без осложнений 77,8%

Т-1-1-1-1

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рисунок 40. Диаграмма послеоперационных осложнений контрольной

группы.

В контрольной группе среднее времени госпитализации составило 6,88±0,57 койко-дней (в интервале от 6 койко-дней до 8 койко-дней) (рисунок 41).

20 8 18

«

0

1 14

Й 12

Я К л

ч о ю

о

ч

о

8 &

16

10 8

4 2

18(67%)

6(22%)

1

3(11%)

6 7 8

Время госпитализации,койко-дни

Рисунок 41. Диаграмма распределения больных контрольной группы по

времени госпитализации.

0

На диаграмме рисунка 41 видно, продолжительность госпитализации 18(67%) больных было 7 койко-дней. Эффективность проведения РЧА составила 81,5%. Местных рецидивов в контрольной группе больных не наблюдалось.

Клинический пример. Больная М. 79 лет, поступила в ГБУЗ «Городскую клиническую больницу имени Д.Д. Плетнева», с жалобой на боли в эпигастральной области. При УЗИ и СКТ органов брюшной полости выявлено образование в левой доли печени размерами 30х25 мм. Выполнена биопсия опухоли печени, морфологическая верификация - гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени).

УЗИ брюшной полости: печень правая доля -153 мм, левая доля - 75 мм, с ровными контурами, неоднородной эхоструктуры, повышенной эхогенности, в левой доле в проекции 3 сегмента объёмное образование размером 23 х 32 мм. Желчный пузырь не деформирован, желчные протоки не расширены, селезенка не увеличена. Поджелудочная железа: головка-20 мм, тело - 18 мм, хвост - 23 мм. Желудок, тонкая, ободочная, прямая кишка: патологический симптом «пораженного полого органа» отсутствует, внутрипросветное депонирование жидкости не выявлено, перистальтика не нарушена, пневматизация толстого кишечника умеренная.

Лабораторные показатели больной М. приведены в таблице 27.

Таблица 27. Лабораторные показатели при поступлении и выписке больной М.

Наименование показателя Норма При поступлении При выписке

Общий анализ крови больной

Гемоглобин 120,0 - 140,0 121,0 147,0

Гематокрит 35,0 - 47,0 41,5 37,1

Лейкоциты 4,00 - 9,00 6,1 8,3

Эритроциты 4,00 - 5,70 3,84 4,52

Тромбоциты 150,0 - 320,0 150,0 241,0

Лимфоциты 17,0 - 48,0 26,8 17,2

Гранулоциты 42,00 - 80,00 66,00 73,40

Общий анализ мочи больной

Цвет - светло-желтый светло-желтый

Глюкоза 0,00 - 0,84 Не обнаруж. Не обнаруж.

Билирубин не обнаружен Не обнаруж. Не обнаруж.

Кетоновые тела 0,0 - 0,5 следовое кол-во Не обнаруж.

Отн.Плотность 1,008 - 1,024 1,018 1,013

Эритроциты не обнаружен Не обнаруж. Не обнаруж.

pH 5,5 - 7,0 5,5 6,5

Уробилиноген 0,0 - 0,2 0,2 0,2

Биохимический анализ крови больной

Мочевина 2,5 - 6,4 7,2 3,8

Креатинин 53 - 115 80 97

Билирубин общий 3,0 - 17,0 52,1 13,2

Билирубин прямой 0,0 - 3,0 38,7 2,5

АЛТ 15,0 - 61,0 47 55

АСТ 15,0 - 37,0 52 35

Щелочная фосфатаза 46,0 - 116,0 380 286

Альфа-Амилаза 25,0 - 115,0 26,0 78

Коагулограмма крови больной

Протромбин по Квику 70,0 - 130,0 87,7 100

МНО близкое к 1 1,02 0,99

АЧТВ 24,0 - 39,0 28,3 31,6

Тромбиновое время 8,0 - 15,0 14,1 12,8

Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена, в плевральной полости не выявлена. Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены.

Сопутствующая патология: ИБС, атеросклератический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 11 ст. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧД: 18 движ./мин.

Гемодинамика стабильная. ЧСС - 82 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД: 120/70 мм рт. ст, ЧСС: 82 уд./мин, Пульс: 82 уд./мин.

По данным УЗ сканирования воротная вена и печёночные вены не расширены. Сосудистый рисунок не деформирован. Брюшная аорта не расширена, стенки не уплотнены. Нижняя полая вена проходима, внутрипросветных включений не содержит.

Желчный пузырь не деформирован, нормальных размеров, стенки не утолщены, конкременты и внутрипросветные образования не выявлены. Желчные протоки: внутрипечёночные желчные протоки не расширены, общий желчный проток не расширен (5 мм), внутрипротоковые образования не выявлены.

Больной выполнена чрескожная чреспечёночная радиочастотная абляция под контролем УЗИ, суммарное время деструкции злокачественного образования составило 25 мин, опухолевое образование в 83 сегменте, размеров 23х32 мм под контролем УЗИ.

В послеоперационном периоде по данным УЗИ образование в S3 35х42 мм с неоднородной эхоструктурой. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Больная выписалась под наблюдение онколога по месту жительства. Анализы при выписке приведены в таблице 27.

При контрольном УЗИ через 2 месяца образование в S3 35х42 мм с неоднородной эхоструктурой. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено (рисунок 42).

Рисунок 42. Картина УЗИ, образование в печени S3 сегмент, размером

35х42мм.

4.3. Сравнительный анализ результатов лечения больных с применением методики радиочастотной и микроволновой абляции

Проведен сравнительный анализ результатов лечения в основной и контрольной группе. Наличие эффекта «теплоотведения» является недостатком ограничивающим применение РЧА и требует определения точной локализации опухолевых узлов по отношению к магистральным кровеносным сосудам и желчным протокам (таблица 28).

Таблица 28. Расположение опухолевых узлов по отношению к кровеносным сосудам и желчным протокам в сравниваемых группах.

Расположение опухоли по отношению к кровеносным сосудам и желчным протокам Количество больных (п=51)

Основная группа(п=24) Контрольная группа( п=27)

Абс. % Абс. %

до 10 мм 7 29 - -

более 10 мм 17 71 27 100

Из таблицы 28 видно, что у 7 (29%) больных основной группы, расположение опухолевых узлов по отношению к кровеносным сосудам

составляла расстояние менее 10 мм. Это связано с особенностью механизма нагревания ткани при МВА и было показанием для лечения в основной группе.

Для определения различия между двумя выборками по времени абляции опухолевого узла, параметры соотношения для расчета приведены в таблице 29 и на рисунке 43.

Таблица 29. Результаты времени абляции опухолевого узла в сравниваемых группах.

Время абляции Количество больных (n=51)

опухолевого узла (мин) Основная группа(n=24) Контрольная группа (n=27)

4 1 -

8 3 -

10 18 -

12 2 1

15 - 9

18 - 3

20 - 10

25 - 3

30 - 1

В сравниваемых группах по U - критерию Манна-Уитни, иэмп=1, икрит=236, иэмп<икрит, следовательно различия по времени абляции опухолевого узла статистически значимы при р<0,05. На диаграмме рисунка 43 видно, что среднее значение времени абляции опухолевого узла в основной группе было 9.67 ± 1,52 мин в интервале от 4 мин до 12 мин. В контрольной группе среднее значение времени абляции опухолевого узла было 18,74 ± 4,08 мин в интервале от 12 мин до 30 мин.

Достоверность разности значений средних величин времени абляции опухолевого узла в исследуемых группах равна t=2,79(t>2) и является достоверной при р<0,05. Анализ хирургического лечения в исследуемых группах, показал преимущество в сокращении времени абляции опухолевого узла в основной группе в 2 раза (на 9,07 мин), что связано с принципиально иным механизмом нагрева тканей при МВА.

Рисунок 43. Диаграмма размаха времени абляции опухолевого узла в

сравниваемых группах.

Объём интраоперационной кровопотери в исследуемых группах были минимальными, параметры соотношения для расчета приведены в таблице 30 и на рисунке 44.

Таблица 30. Результаты по объёму интраоперационной кровопотери в сравниваемых группах.

Объём кровопотери (мл) Количество больных (п=51)

Основная группа(п=24) Контрольная группа (п=27)

5 5 6

6 8 8

7 4 3

8 2 4

9 1 3

10 2 1

11 - 1

12 1 -

15 1 -

70 - 1

В сравниваемых группах по И - критерию Манна-Уитни ,иэмп=318,5 икрит=236, иэмп> икрит , следовательно различия по объёму интраоперационной кровопотери статистически не значимы при р<0,05.

Рисунок 44. Диаграмма размаха объёма интраоперационной кровопотери в

сравниваемых группах.

На диаграмме рисунка 44 в основной группе значение объёма интраоперационной кровопотери находился в интервале от 5 мл до 15 мл. В контрольной группе значение объёма интраоперационной кровопотери находился в интервале от 5 мл до 70 мл.

Среднее значение интраоперационной кровопотери в основной группе исследования было 7,2±2,46 мл. Среднее значение объёма интраоперационной кровопотери в контрольной группе было 9,22±12,61 мл.

Оценка послеоперационных осложнений проводилась по шкале С1ау1еп-Этёо (таблица 31, рисунок 45). В сравниваемых группах по критерию Фишера, уровень значимости различий по послеоперационному осложнению р=0,472, говорит об отсутствии статистически значимых различий по послеоперационному осложнению при уровне значимости р<0,05.

Таблица 31. Результаты распределение больных по шкале хирургических осложнений С1ау1еп-Отёо в сравниваемых группах.

Основная Контрольная

Степень осложнения группа (п=24) группа(п=27)

Абс. % Абс. %

1 2 8,3 4 14,8

2 - - 1 3,7

3 - - - -

3А - - - -

3В 1 4, 2 - -

4 - - - -

4А - - - -

4В - - - -

5 - - 1 3,7

Всего с осложнениями 3 12,5 6 22,2

Без осложнений 21 87,5 21 77,8

■ Степень осложнения по шкале С1ау1еп-Бт^ 5

■ Степень осложнения по шкале С1ау1еп-Бт^ 1,2,3В

Контрольная группа

Основная группа

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рисунок 45. Диаграмма распределения больных по послеоперационному осложнению в сравниваемых группах.

На графике рисунка 45 показано, что в контрольной группе 1 (3,7%) больной со степенью осложнения 5 по шкале С1ау1еп-Э1пёо, не был результатом оперативного вмешательства РЧА. В контрольной группе значение послеоперационных осложнений составило 18,5% , а в основной группе 12,5%. Эффективность и безопасность лечения после проведения МВА составила 87,5%, после проведения РЧА - 81,5%.

Среднее время госпитализации в основной группе меньше, чем в контрольной группе, параметры соотношения для расчета приведены в таблице 32 и на рисунке 46.

Таблица 32. Результаты по времени госпитализации больных в сравниваемых группах.

Время госпитализации Количество больных (п=51)

(койко-дни) Основная группа (п=24) Контрольная группа (п=27)

2 1 -

3 7 -

4 11 -

5 4 -

6 - 6

7 - 18

8 - 3

9 1 -

В сравниваемых группах по и - критерию Манна-Уитни иэмп=27, икрит=236, иэмп<икрит, следовательно различия по времени госпитализации больных статистически значимы при уровне значимости р<0,05.

Рисунок 46. Диаграмма размаха времени госпитализации в сравниваемых

группах.

На диаграмме рисунка 46 видно, что среднее значение времени госпитализации больных в основной группе было 4,0±1,31 койко-дня в интервале от 2 койко-дней до 9 койко-дней.

В контрольной группе среднее значение времени госпитализации больных было 6,88±0,57 койко-дней в интервале от 6 койко-дней до 8 койко-дней. Достоверность разности средних значений времени госпитализации, в исследуемых группах равна t=2,01 0>2) и является достоверной при p<0,05. Анализ хирургического лечения в исследуемых группах, показал сокращение времени госпитализации в основной группе на 2,88 койко-дней, что составило 42%.

Отдаленные результаты были получены по 50 (98%) больным. В контрольной группы 1 больной умер в послеоперационном периоде. Медиана наблюдения в основной группе составила 26,92±11,09 месяцев (в интервале от 2 месяцев до 36 месяцев), в контрольной группе составила 24,19±11,89 месяцев (в интервале от 3 месяцев до 36 месяцев). При анализе выживаемости, воспользуемся методом исследования Каплана-Мейера и логранговым критерием при сравнении двух кривых выживаемости. Показатели общей выживаемости в исследуемых группах приведены в таблице 33.

Таблица 33. Результаты общей выживаемости в сравниваемых группах.

Группа Медиана выживаемости (месяц) Выживаемость (%)

1 год 2 года 3 года

Основная (п=24) 31 87 67 42

Контрольная (п=27) 23 85 54 38

В качестве критерия общей выживаемости (ОВ) в сравниваемых группах установим продолжительность жизни после операции и рассчитаем таблицы времен жизни с помощью метода Каплана-Мейера, построим график и определим медиану выживаемости. В основной группе исследования летальный исход имел место в 14 случаях (п1), в контрольной группе - 16 (п2).

Составим таблицу времен жизни для основной (таблица 34) и контрольной (таблица 35) групп.

Таблица 34.Таблица времен жизни основной группы.

ОВ в месяцах, 1 Число живых на момент времени, п1 Число умерших на момент времени Д Доля умерших на момент времени, dt/nt Доля выживших на момент времени, 1-ё/щ Кумулятивная доля выживших на момент времени, St Стандартная ошибка по формуле Гринвуда

2 23 1 0,0435 0,9565 0,9565 0,0833

8 22 1 0,0455 0,9545 0,9130 0,0870

11 21 1 0,0476 0,9524 0,8695 0,0911

14 19 0,1053 0,8947 0,7780 0,1380

15 18 1 0,0556 0,9444 0,7348 0,1058

17 17 1 0,0588 0,9412 0,6916 0,1119

23 16 1 0,0625 0,9375 0,6483 0,1186

24 15 1 0,0667 0,9333 0,6051 0,1262

25 14 1 0,0714 0,9286 0,5619 0,1349

31 13 1 0,0769 0,9231 0,5187 0,1449

32 12 1 0,0833 0,9167 0,4755 0,1564

35 10 2 0,2000 0,8000 0,3804 0,2479

Таблица 35. Таблица времен жизни контрольной группы.

ОВ в месяцах, 1 Число живых на момент времени, Щ Число умерших на момент времени Д Доля умерших на момент времени, dt/nt Доля выживших на момент времени, 1-ё/п! Кумулятивная доля выживших на момент времени, St Стандартная ошибка по формуле Гринвуда

3 24 2 0,0833 0,9167 0,9167 0,1106

6 22 2 0,0909 0,9091 0,8334 0,1201

13 20 2 0,1000 0,9000 0,7500 0,1315

14 19 1 0,0526 0,9474 0,7106 0,1004

16 17 2 0,1176 0,8824 0,6270 0,1532

20 16 1 0,0625 0,9375 0,5878 0,1186

23 14 2 0,1429 0,8571 0,5038 0,1833

26 13 1 0,0769 0,9231 0,4651 0,1449

28 12 1 0,0833 0,9167 0,4263 0,1564

29 11 1 0,0909 0,9091 0,3875 0,1699

30 10 1 0,1000 0,9000 0,3488 0,1859

Математическое выражение метода Каплана-Мейера: = 1 Г(1——); где П -

т

произведение, St- кумулятивная доля выживших на момент времени, П -произведение, пг число выживших на момент времени 1:, dt- число умерших на момент времени 1 Результаты расчетов для исследуемых групп занесем в таблицу времен жизни.

Была построена кривая выживаемости для основной группы больных. Медиана ожидаемого времени жизни по графику составила 31 месяц (рисунок 47). Оценку точности приближения кривой выживаемости дает стандартная ошибка выживаемости по формуле Гринвуда, для построения доверительного интервала.

1,2

1,0 -

0,8 -

0,6 -0,5 0,4 -

0,2

0,0 -

0 5 10 15 20 25 3031 35 40

Рисунок 47. Кривая выживаемости по методу Каплана-Мейера основной группы больных при комплексном лечении первичного рака печени.

Была построена кривая выживаемости и доверительный интервал (стандартная ошибка по формуле Гринвуда) для контрольной группы больных. Медиана ожидаемого времени жизни по графику составила 23 месяца (рисунок 48).

1,2 -

1,0 -

0,8 -

0,6 -0,5

0,4 -

0,2

0,0 -

23

0 5 10 15 20 23 25 30 35

Рисунок 48. Кривая выживаемости по методу Каплана-Мейера контрольной группы больных при комплексном лечении первичного рака печени.

Выживаемость

отНосИтелЬНаЯ -Контрольная группа Доверительный интервал

Время(месяц)

J_1_

Для оценки эффективности способов лечения первичного рака печени, с применением методов микроволновой или радиочастотной абляции, установлено различие между кривыми выживаемости (рисунок 49).

1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

Выживаемость относительная

■Основная группа

Контрольная группа

ч

ч

Время(месяц)

_|_1_

10

15

20

25

30

35

40

Рисунок 49. Кривая выживаемости по методу Каплана-Мейера исследуемых групп больных при комплексном лечении первичного рака печени.

0

5

Визуально кривая выживаемости основной группы расположена выше и при отсутствии пересечения кривых, а медиана выживаемости больше. Отсутствие пересечения кривых говорит о возможности использовать логранговый тест для сравнения кривых выживаемости. Рассмотрим две гипотезы нулевую Н0 -выживаемость в группах одинаковая и Н1 - выживаемость в основной группе выше, чем в контрольной группе. Для проверки гипотезы воспользуемся логранговым тестом. Построим общую таблицу выживаемости для исследуемых групп (таблица 36).

Таблица 36. Общая таблица выживаемости для исследуемых групп.

Момент времени Основная группа Контрольная группа Общая группа Ожидаемое число умерших на момент времени t в I группе Слагаемое для Ul Слагаемое для SUl

Число живых на момент времени Число умерших на момент времени Число живых на момент времени Число умерших на момент времени Число живых на момент времени Число умерших на момент времени

t n1t d1t n2t d2t nNt dNt E1t Ul SUl

2 23 1 26 0 49 1 0,4694 0,53 0,2491

3 23 0 24 2 47 2 0,9787 -0,98 0,4889

6 23 0 22 2 45 2 1,0222 -1,02 0,4884

8 22 1 22 0 44 1 0,5000 0,50 0,2500

11 21 1 22 0 43 1 0,4884 0,51 0,2499

13 21 0 20 2 41 2 1,0244 -1,02 0,4872

14 19 2 19 1 38 3 1,5000 0,50 0,7095

15 18 1 19 0 37 1 0,4865 0,51 0,2498

16 18 0 17 2 35 2 1,0286 -1,03 0,4849

17 17 1 17 0 34 1 0,5000 0,50 0,2500

20 17 0 16 1 33 1 0,5152 -0,52 0,2498

23 16 1 14 2 30 3 1,6000 -0,60 0,6952

24 15 1 14 0 29 1 0,5172 0,48 0,2497

25 14 1 14 0 28 1 0,5000 0,50 0,2500

26 14 0 13 1 27 1 0,5185 -0,52 0,2497

28 14 0 12 1 26 1 0,5385 -0,54 0,2485

29 14 0 11 1 25 1 0,5600 -0,56 0,2464

30 14 0 10 1 24 1 0,5833 -0,58 0,2431

31 13 1 10 0 23 1 0,5652 0,43 0,2457

32 12 1 10 0 22 1 0,5455 0,45 0,2479

35 10 2 17 0 27 2 0,77 1,26 0,4485

Всего -1,18 7,2820

Сумма разностей наблюдаемого и ожидаемого числа исходов: и1 =-1,18. Стандартное отклонение: Би1= V 7,282=2,7. Логранговый критерий вычисляется

по формуле с поправкой Йетса:7= Iи' I 5 ; Ъ= (1,8-0,5)/2,7=0,48. При уровне

Би

значимости а=0,05, 7крит=1,96, 7<7крит. следовательно, принимается нулевая гипотеза Н0.

Таким образом, проведенное исследование показало, что в хирургическом компоненте первичного рака печени МВА в сравнении с РЧА является более эффективным методом абляции (соответственно 87,5% и 81,5%), обеспечивающим более быструю (в 2 раза) абляцию опухолевого узла при меньшем количестве осложнений 12,5% (МВА) и 18,5% (РЧА), позволяющим сократить на 42% время госпитализации, а также выполнять абляцию вблизи магистральных кровеносных сосудов и желчных протоков на расстоянии менее 10 мм, увеличить медиану выживаемости до 31 месяца (РЧА-23 месяца).

102

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первичный рак печени занимает по распространенности 6-е место в мире среди всех злокачественных опухолей у человека, а по смертности находится на 3-м месте в ряду онкологических заболеваний. Частота смертности у больных гепатоцеллюлярным раком достигает 90% среди всех эпителиальных и мезодермальных злокачественных новообразований печени. В РФ заболеваемость первичным раком печени не относится к редким опухолям и составляет в среднем до 5% среди злокачественных опухолей.

Диагностика и лечение первичного рака печени остается сложной задачей и есть ряд не решенных проблем современной онкогепатологии. Вопросы лечения гепатоцеллюлярной карциномы являются актуальными в современной онкологии. Несмотря на использование всего арсенала хирургических технологий, резектабельность первичных опухолей печени остается крайне низкой. Даже при курабельной резекции прогноз в большинстве случаев неблагоприятный из-за высокой частоты внутрипечёночного прогрессирования и появления внепечёночных метастазов. При первичном раке печени не получили и должного результата пересадка печени, это связано с высоким рецидивом в течении года в 60% - 80% случаев. Результаты химиотерапии недостаточно удовлетворительные, хотя и сопровождаются меньшим риском.

Все это делает актуальной цель - улучшить результаты хирургического лечения больных с первичным раком печени посредством применения метода МВА и задачи исследования: оценить возможность применения МВА в хирургическом компоненте комплексного лечения первичных злокачественных опухолей печени; уточнить показания и противопоказания к применению МВА в хирургическом компоненте комплексного лечения первичных злокачественных опухолей печени; оценить эффективность и безопасность применения МВА первичных злокачественных опухолей печени в сравнении с применением РЧА; усовершенствовать методику МВА первичных опухолей печени, определить оптимальные показатели антенны, времени абляции, мощности микроволнового

генератора; провести анализ ближайших и отдаленных результатов применения МВА первичных злокачественных опухолей печени в хирургическом компоненте комплексного лечения.

В исследование были включены 51 человек больных первичным раком печени, находившихся на стационарном лечении в Городской клинической больнице имени братьев Бахрушиных Департамента здравоохранения города Москвы, Городской клинической больнице имени Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения города Москвы, Многопрофильной клинике «Союз» (г. Москва), за период с 2012 по 2017 годы и получивших комплексное лечение в объёме локальной деструкции опухолевого поражения (РЧА или МВА) и химиотерапевтического лечения. Критериями включения в исследование были больные с первичным раком печени, с одиночным опухолевым узлом размером менее 40 мм в наибольшем поперечном размере при отсутствии цирроза печени класса С (по Чайлд-Пью). Критериями невключения были больные с первичным раком печени с множественными опухолевыми узлами, с наибольшим поперечным размером опухолевого узла свыше 40 мм, больные получившие лечение методом ТАХЭ. Критериями исключения были декомпенсация сопутствующей патологии, отказ больного от лечения, наличие цирроза печени класс С (по Чайлд-Пью), некоррегируемая коагулопатия, наличие искусственного водителя ритма сердца. Клиническая группа больных первичным раком печени была разделена на 2 исследуемые группы: основную и контрольную. В хирургической компоненте комплексного лечения больных с первичным раком печени в основной группе исследования, применялась чрескожная чреспечёночная МВА, а в контрольной группе - чрескожная чреспечёночная РЧА.

Основная группа исследования. В основную группу исследования вошли 24 человека больных первичным раком печени, средний возраст которых составил 65,5±8,1 года, из них 15 (62%) мужчин и 9 (38%) женщин, с локализацией единичного злокачественного образования в правой доле печени у 16 (67%) и в левой доле печени у 8 (33%) больных. С диагнозом ГЦР было 19 (79%) больных,

из них по Барселонской классификации стадирования выявлены со стадией А-5 (21%) и стадией В - 14 (58%). С диагнозом ХЦР III стадии по классификации TNM было 5 (21%) больных. В основной группе размеры опухолевых узлов подвергшихся воздействию МВА были в интервале от 10 мм до 37 мм. Средний размер опухолевого узла был 32,47±4,8 мм. В единичном случае (4%) опухолевый узел прилегал к стенке кровеносного сосуда, в 6-ти случаях (25%) опухолевый узел находился на расстоянии 4 - 6 мм от магистральных кровеносных сосудов и желчных протоков. Больные основной группы исследования прошли комплексное лечение в два этапа. Первый этап включал проведение МВА одиночного опухолевого узла размером до 40 мм. Второй этап заключался в химиотерапии с применением таргетного препарата Сорафениба при ГЦР и системной химиотерапии с применением комбинации препаратов гемцитабина с цисплатином при ХЦР.

Показаниями для проведения чрескожной чреспечёночной МВА в основной группе явились: наличие в печени опухоли с узловой формой роста и максимальным размером до 40 мм в наибольшем поперечном размере; единичный характер опухоли; расположение опухоли менее 10 мм от кровеносных сосудов; отсутствие признаков инвазии в желчные протоки, крупные сосуды; чёткая визуализация опухоли при УЗИ; согласие больного на выполнение МВА. Противопоказаниями для проведения чрескожной чреспечёночной МВА явились отказ больного от проведения МВА, наличие цирроза печени класса С по Чайлд-Пью (Child-Pugh), некоррегируемая коагулопатия, ограниченный функциональный резерв печени, декомпенсированная стадия сопутствующей соматической патологии.

Для выполнения оперативного вмешательства в объёме чрескожной МВА использовался аппарат Ave Cure MWG881 компании MedWаves (США), мощность воздействия микроволнового генератора 32±2 Ватт, выходная частота микроволн 902-928 МГц. Микроволновой генератор использовался в двух режимах абляции для оптимизации распределения энергии: режим абляции с постоянной температурой и режим абляции с постоянной мощностью, выбор

которого зависел от вида игольчатой антенны. Применялись игольчатые антенны диаметром 1,6 мм или 1,2 мм с рабочей зоной 2 см или 4 см без системы охлаждения и с температурный датчиком для контроля мощности. Показатели антенны, времени абляции, мощности микроволнового генератора зависели от размера опухолевого узла. При размере опухолевого узла до 10 мм использовали игольчатую антенну диаметром 1,2 мм с рабочей зоной 2 см мощностью микроволнового генератора 20 Ватт температурой в очаге до 1200С временем абляции не менее 4 мин. При размере опухолевого узла от 26 мм до 30 мм использовали игольчатую антенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 см мощностью микроволнового генератора 30 Ватт температурой в очаге до 1200С временем абляции не менее 8 минут. При размере опухолевого узла от 31 мм до 35 мм использовали игольчатую антенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 см мощностью микроволнового генератора 30 Ватт температурой в очаге до 1200С временем абляции не менее 10 минут. При размере опухолевого узла от 36 мм до 40 мм использовали игольчатую антенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 см мощностью микроволнового генератора 32 Ватт температурой в очаге до 1200С временем абляции не менее 12 минут.

МВА проводилась в условиях операционной. После подачи больного в операционную приступали к укладке пациента. Наиболее типичным положением тела при выполнении микроволновой абляции опухоли, расположенной в правой доле печени в сегментах Б6, Б7, Б8, считалось положение пациента на левом боку, При наличии опухоли в правой доле печени в сегментах Б5 и левой доле печени в сегментах Б1, Б2, Б3, Б4 - лежа на спине. После укладки больного на операционном столе проводилась ультрасонография для определения наиболее безопасного пути от точки вкола игольчатой антенны до центра злокачественного образования. Операцию начинали с местной анестезии Б. ЫёоеаШ 2% - 10 т1 (противопоказаний не наблюдалось). В намеченной точке вкола проводилась инфильтрация кожи анестетиком и выполнялся разрез кожи до 3 мм. Под ультрасонографической навигацией игольчатая антенна проводилась в центр опухолевого очага. Далее выполнялось общее обезболивание: внутривенная

анестезия с применением ингаляционных анестетиков (севоран, диприван, фентанил) с помощью TCI интраоперационно проводился полный мониторинг гемодинамических показателей: Ад, ЧСС, PS, pO2, pCO2, КЩС, К, Na, глюкоза. Глубина анестезии определялась по показателям BIS - индекса, который в среднем составлял 45-50. Запускался микроволновой генератор в автоматическом режиме с постепенным повышением мощности до рабочего режима, начиналась деструкция злокачественного образования с центральной части опухоли. В рабочем режиме начинался процесс генерации волн, вызывая в опухолевых тканях локальное повышение температуры до 1200С в зависимости от размеров опухоли, и гибель опухолевых клеток за счет коагуляционного некроза (1-5 см в диаметре). По мере проведения термического воздействия под контролем УЗ сканирования проводится оценка зоны деструкции. На дисплее УЗ аппарата мониторировалось формирование гиперэхогенной зоны в виде эхогенного облака, которое по мере воздействия увеличивалось в размере. Когда эхогенное облако превышала размер опухолевого узла не менее 1 см (зона абластики) в диаметре начиналось медленное выведение антенны в режиме коагуляции, что позволило препятствовать опухолевой диссеминации по пункционному каналу, а также провести окончательный гемостаз. Через 10 минут после окончания термовоздействия под контролем УЗ исследования в режиме реального времени с использованием В-режима и режима цветного дуплексного сканирования осуществлялся контроль эффективности воздействия, а также контроль гемостаза и контроль возможных повреждений трубчатых структур печени и прилежащих органов.

Среднее время абляции опухолевого узла в основной группе составило 9,67±1,52 мин. Общий объём интраоперационной кровопотери был 7,2±2,46 мл. В 1-е сутки в послеоперационном периоде отмечалось умеренное снижение уровня гемоглобина с 123,3±7,1 г/л до 115,1± 4,7 г/л, уровня общего белка с 72,6±2,1г/л

19 19

до 63,4±2,74г/л, количества эритроцитов с 3,91±0,2х10 /л до 3,86±0,12х10 /л, показателей протромбинового индекса с 94±4,2% до 80,4±4,5% и повышение числа лейкоцитов с 7,2±0,8х109/л до 8,2±0,65х109/л. В основной группе к 3-5

суткам показания показатели крови нивелировались и возвратились к исходным значениям. Характер осложнения наблюдался следующий: ожог кожи - 1(4,17%) случай; внутрипечёночная гематома - 1(4,17%) случай; некроз стенки толстой кишки - 1(4,17%) случай, всего - 3(12,5%) случая. Среднее время госпитализации было 4,0±1,31 койко-дней. Летальных исходов и местных рецидивов в данной группе больных не наблюдалось. Эффективность хирургического лечения составила 87,5%. В основной группе 1-летняя выживаемость составила 87%, 2-х летняя - 67%, 3-х летняя - 42%. Медиана выживаемости составила 31 месяц.

Контрольная группа исследования. Контрольная группа состояла из 27 человек больных первичным раком печени, средний возраст составил 62,48±3,05 года, среди них мужчин - 17 (63%), женщин - 10 (37%), с единичной локализацией опухолевого узла в правой доле печени у 17 (63%) больных, в левой доле печени у 10 (37%) больных. С диагнозом ГЦР было 26 (96%) больных из них выявлено по Барселонской классификации стадирования со стадией А -2 (7%) и стадией В - 24 (89%). С диагнозом ХЦР III стадии по классификации TNM был 1 (4%) больной. В контрольной группе размеры опухолевых узлов подвергшихся воздействию РЧА, были в интервале от 8 мм до 39 мм. Средний размер опухолевого узла в контрольной группе был 24,52±7,47 мм. Больные контрольной группы исследования прошли комплексное лечение в два этапа. Первый этап включал проведение РЧА опухолевого узла размером до 40 мм в наибольшем поперечном размере. Второй этап заключался в химиотерапевтическом лечении с применением таргетного препарата Сорафениба для ГЦР или системной химиотерапии с применением комбинации препаратов гемцитабина с цисплатином для ХЦР.

Показаниями для проведения чрескожной чреспечёночной РЧА в контрольной группе были: наличие в печени единичного опухолевого узла размером не более 40 мм; локализация опухолевого узла на расстоянии более 10 мм по отношению к магистральны кровеносным сосудам и желчным протокам; отсутствие признаков инвазии в крупные сосуды и желчные протоки; чёткая визуализации опухоли при УЗИ, МСКТ, МРТ. Противопоказаниями для

проведения чрескожной чреспечёночной РЧА были: отказ больного от проведения радиочастотной абляции; наличие цирроза печени класса С по Чайлд-Пью (Child-Pugh); некоррегируемая коагулопатия; наличие у больного электронных имплантов; ограниченный функциональный резерв печени; декомпенсированная стадия сопутствующей соматической патологии; локализация опухоли на расстоянии менее 10 мм от магистральных кровеносных сосудов и желчных протоков.

Для выполнения оперативного вмешательства по поводу первичного рака печени в объёме чрескожной РЧА применялся аппарат Cool-tip серии Е Covidien (Ирландия) с рабочей частотой 500-600 кГц, мощностью в 200 Ватт и игольчатыей электрод с охлаждаемым наконечником диаметром 1,4 мм с длиной рабочей зоны 2 или 3 см. Водяное внутреннее охлаждение электрода увеличивало мощность в зоне опухолевого узла, уменьшало образование нагара на кончике иглы и обеспечивало контроль импеданса тканей. Генератор автоматически учитывал изменение импеданса и менял подачу энергии к очагу. РЧА проводили при показаниях мощности в 200 Ватт, с температурой в очаге 1000С с использованием игольчатого электрода диаметром 1,4 мм. При размере опухолевого узла до 10 мм использовали электрод c рабочей зоной 2 см временем абляции не менее 12 мин. При размере опухолевого узла от 11 мм до 19 мм использовали электрод c рабочей зоной 2 см временем абляции не менее 15 мин. При размере опухолевого узла от 20 мм до 25 мм использовали электрод c рабочей зоной 2 см временем абляции не менее 18 мин. При размере опухолевого узла от 26 мм до 30 мм использовали электрод c рабочей зоной 3 см временем абляции не менее 20 мин. При размере опухолевого узла от 31 мм до 35 мм использовали электрод c рабочей зоной 3 см временем абляции не менее 25 мин. При размере опухолевого узла от 36 мм до 40 мм использовали электрод c рабочей зоной 3 см временем абляции не менее 30 мин. РЧА проводилась в условиях операционной. После подачи больного в операционную приступали к укладке пациента. После укладки больного мониторинг осуществлялся под контролем УЗИ в режиме реального времени с применением конвексного датчика

в В-режиме серошкального и спектрального дуплексного сканирования. Под контролем УЗИ сканирования проводилась оценка локализации (топография) опухолевого очага в печени, прилегающие органы и глубины залегания, что позволяло выбирать оптимальный доступ. С учетом полученных данных больной укладывался на операционном столе, на спине или на левом боку. В области бедра устанавливался возвратный электрод с подключением к генератору и проверялся контакт с кожей больного. Операцию начинали с местной анестезии S. Lidocaini 2% - 10 ml. После обработки операционного поля спиртовым антисептиком под контролем УЗИ определялись точка доступа, вектор направления игольчатого электрода к опухолевому очагу. Под местной инфильтрационной анестезией латеральнее от датчика производился разрез кожи до 0,5 см по ходу УЗ - луча чрескожно чреспечёночно начиналось введение игольчатого электрода по выбранному безопасному вектору движения до противоположного края опухолевого очага. Далее выполнялось общее обезболивание: внутривенная анестезия с применением ингаляционных анестетиков с помощью TCI интраоперационно проводился полный мониторинг гемодинамических показателей: АД, ЧСС, PS, pO2, pCO2, КЩС, К, Na, глюкоза. Глубина анестезии определялась по показателям BIS - индекса, который в среднем составлял 45-50. После позиционирования аппликатора приводился в действие перфузионный насос с последующей активацией радиочастотного генератора. На мониторе генератора отображалась мощность, сила тока, сопротивление, температура на электроде, таймер. С запуском генератора в рабочем режиме начинался процесс генерации волн, вызывая в опухолевых тканях локальное повышение температуры, что приводило к коагуляционному некрозу. Оценка зоны деструкции проводилась под контролем УЗ сканирования в В-режиме. На мониторе УЗ аппарата мониторировалась формирование гиперэхогенной зоны в виде эхогенного облака в проекции опухолевого очага, которая увеличивалось в размере по мере проведения процедуры. Термическое воздействие на очаг заканчивалось по достижении формирования гиперэхогенной зоны превышающей размер не менее чем на 1 см в диаметре, от начальных размеров опухолевого узла.

Далее выполнялась выведение игольчатого электрода в режиме коагуляции по пункционному каналу с целью профилактики кровотечения и опухолевой диссеминации. Через 10 минут по завершении процедуры проводился УЗ -контроль с использованием В-режима и режима цветного дуплексного сканирования для оценки эффективности воздействия, контроля гемостаза и возможных повреждений трубчатых структур печени и прилежащих органов.

Среднее время абляции опухолевого узла составило 18,74±4,08 мин. Общий объём интраоперационной кровопотери был 9,22±12,61 мл. В послеоперационном периоде наблюдалось не которое снижение показателей уровня гемоглобина с 130,1 ±5,95г/л до 120±6,01 г/л, уровня общего белка с 73,6±1,9г/л до 69,2±2,01г/л,

19 19

количества эритроцитов с 3,98±0,2х10 /л до 3,86±0,12х10 /л, показателей протромбинового индекса с 93,5±5,4% до 81,3±4,7% и повышение числа лейкоцитов с 7,3±1,21х109/л до 8,3±1,05х109/л. К 3-5 суткам показания показатели крови нивелировались и приближались к исходным значениям. Среднее время госпитализации было 6,88±0,57 койко-дней. В контрольной группе имели место следующие случаи осложнений: кровотечение из места вкола электрода -1(3,7%), формирование остаточной полости - 2 (7,4%), внутрипечёночная гематома - 1 (3,7%), острая печёночная недостаточность - 1 (3,7%), трансмуральный инфаркт миокарда - 1 (3,7%), всего - 6 (22,2%) случаев. В послеоперационном периоде умер 1 (3,7%) больной, что не являлось результатом проведения РЧА. Эффективность проведения РЧА составила 81,5%. Местных рецидивов в контрольной группе больных не наблюдалось. В контрольной группе 1-летняя выживаемость составила 85%, 2-х летняя - 54%, 3-х летняя 38%. Медиана выживаемости составила 23 месяца.

Таким образом, проведенное исследование показало, что в хирургическом компоненте первичного рака печени МВА в сравнении с РЧА является более эффективным методом абляции (соответственно 87,5% и 81,5%), обеспечивающим более быструю (в 2 раза) абляцию опухолевого узла при меньшем количестве осложнений 12,5% (МВА) и 18,5% (РЧА), позволяющим сократить на 42% время госпитализации, а также выполнять абляцию вблизи

магистральных кровеносных сосудов и желчных протоков на расстоянии менее 10 мм, увеличить медиану выживаемости до 31 месяца (РЧА-23 месяца).

112

ВЫВОДЫ

1. Эффективность МВА при первичном раке печени в хирургическом компоненте комплексного лечения по данным проведенных исследований была выше, чем при РЧА (соответственно 87,5% и 81,5%).

2. МВА как хирургический компонент комплексного лечения первичного рака печени показана при наличии противопоказаний или невозможности выполнения деструкции опухоли другими методами локальной деструкции. Противопоказаниями для проведения МВА являются: наличие цирроза печени класса С по Чайлд-Пью (СЫШ-Р^^; некоррегируемая коагулопатия; наличие у больного электронных имплантов; ограниченный функциональный резерв печени; декомпенсированная стадия сопутствующей соматической патологии.

3. МВА в сравнении с РЧА, в хирургическом компоненте комплексного лечения первичного рака печени обеспечивает более быструю (в 2 раза) абляцию злокачественного образования, сокращение сроков госпитализации (на 42%) при относительно меньшем количестве осложнений 12,5% и 1 8,5% соответственно, позволяет выполнять абляцию при локализации опухолевого узла вблизи от магистральных кровеносных сосудов и желчных протоков на расстоянии менее 10 мм.

4. Определены оптимальные показатели антенны, времени, мощности микроволнового генератора в зависимости от размера опухолевого узла. При размере опухолевого узла до 10 мм оптимальным выбором будет игольчатая антенна диаметром 1,2 мм с рабочей зоной 2 см, а свыше 10 мм соответственно игольчатая антенна диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 см. При размере опухолевого узла до 10 мм мощность микроволнового генератора составит 20 Ватт, а время абляции не менее 4 мин. При размере опухолевого узла от 26 мм до 30 мм мощность микроволнового генератора составит 30 Ватт, а время абляции не менее 8 минут. При размере опухолевого узла от 31 мм до 35 мм мощность микроволнового генератора составит 30 Ватт, а время абляции не менее 10 минут.

При размере опухолевого узла от 36 мм до 40 мм мощность микроволнового генератора составит 32 Ватт, а время абляции не менее 12 минут.

5. Применение МВА первичного рака печени в хирургическом компоненте комплексного лечения, в показателях общей и безрецидивной выживаемости сопоставимы с применением РЧА. Местных рецидивов не наблюдалось как при МВА, так и при РЧА. Применение МВА в сравнении с РЧА обеспечивает несколько более продолжительную выживаемость больных: 1-годичную 87% и 85%; 2-х годичную 67% и 54%; 3-х годичную 42% и 38% соответственно. Медиана выживаемости при МВА в 1,4 раза выше, чем при РЧА - 31 месяц и 23 месяца соответственно как показало проведенное исследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с первичным раком печени с размерами опухолевого узла до 40 мм, при невозможности выполнения резекционного вмешательства возможно выполнение микроволновой абляции первичной опухоли печени как хирургической компоненты комплексного лечения первичного рака печени. Параметры проведения МВА зависят от размера опухолевого узла. При размере опухолевого узла до 10 мм следует использовать игольчатую антенну диаметром 1,2 мм с рабочей зоной 2 см мощностью микроволнового генератора 20 Ватт температурой в очаге до 1200С временем абляции не менее 4 мин. При размере опухолевого узла от 26 мм до 30 мм следует использовать игольчатую антенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 см мощностью микроволнового генератора 30 Ватт температурой в очаге до 1200С временем абляции не менее 8 минут. При размере опухолевого узла от 31 мм до 35 мм следует использовать игольчатую антенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 см мощностью микроволнового генератора 30 Ватт температурой в очаге до 1200С временем абляции не менее 10 минут. При размере опухолевого узла от 36 мм до 40 мм следует использовать игольчатую антенну диаметром 1,6 мм с рабочей зоной 4 см мощностью микроволнового генератора 32 Ватт температурой в очаге до 1200С временем абляции не менее 12 минут.

2. Оптимальным способом обезболивания при проведении чрескожной микроволновой абляции опухоли печени является местная анестезия с последующей внутривенной анестезией.

3. Эффективность МВА должна оцениваться интраоперационно (посредством УЗИ), в раннем послеоперационном периоде посредством УЗИ, МСКТ или МРТ с контрастным усилением (по показаниям), с контролем уровня а-фетопротеина, а в сомнительных случаях - биопсия с последующим морфологическим исследованием. В послеоперационном периоде критерием эффективно выполненной МВА является снижение уровня а-фетопротеина (до нормальных показателей), образование соединительнотканного рубца на месте

опухолевого узла.

4. Чрескожную МВА первичных опухолей печени следует проводить в клинических центрах, имеющих необходимое материально-техническое обеспечение, квалифицированный персонал и возможность комплексного лечения онкологических больных.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - Артериальное давление АЛТ - Аланинаминотрансфераза

АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время ГЦР - Гепатоцеллюлярный рак

ДВС - Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ДНК-Дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

КТ - Компьютерная томография

КЩС - Кислотно-щелочное состояние

МВА - Микроволновая абляция

МНО - Международное нормализованное отношение

МР - Магнитно-резонансный

МРТ - Магнитно-резонансная томография

МРХПГ - Магнитно-резонансная холангиопанкретография

МСКТ - Мультиспиральная компьютерная томография

РЧА - Радиочастотная абляция

СКТ - Спиральная компьютерная томография

ТАРЭ - Трансартериальная радиоэмболизация

ТАХЭ - Трансартериальная химиоэмболизация

УЗ - Ультро-звуковой

ХЦР - Холангиоцеллюлярный рак

ЦНС - Центральная нервная система

ЧИЭ - Чрескожная инъекция этанола

ЭХЛ - Электрохимический лизис

117

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдышев, А.Ш. ^временный подход к диагностике и дифференциации первичного и метастатического рака печени / А.Ш. Абдышев, В.Н. Багрянцев, О.Ю. Постанова // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 45. - № 3. - С. 80-82.

2. Акберов, Р.Ф. Гепатоцеллюлярный рак. Эпидемиология, лучевая диагностика, современные методы лечения (обзор литературы) / Р.Ф. Акберов, С.Р. Зогот, К.Ш. Зыятдинов // Вестник Чувашского университета. - 2013. - № 3. -С. 330-336.

3. Альперович, Б.И. Хирургия печени / Б.И. Альперович. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 352 с.

4. Багненко, С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике очаговых поражений печени / С.С. Багненко, Г.Е. Труфанов, И.С. Железняк // Анналы хирургической гепатологии. - 2016. - Т. 21, № 3. - С. 64-70.

5. Багненко, С.С. Фосфорная магнитно-резонансная спектроскопия печени (обзор литературы) / С.С. Багненко // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - Т.19, № 2. - С. 111-116.

6. Базин, И.С. Гепатоцеллюлярный рак - современное состояние проблемы / И.С. Базин // Практическая онкология. - 2008. - Т.9, № 4. - С. 216-228.

7. Базин, И.С. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепечёночных желчных протоков / И.С. Базин, В.В. Бредер, Э.Р. Виршке, В.А. Горбунова, Б.И. Долгушин, В.Ю. Косырев, А.В. Кукушкин, Е.С. Макаров, Е.А. Мороз, М.И. Нечушкин, Ю.И. Патютко, А.Н. Поляков, И.В. Сагайдак, О.Н. Сергеева, И.А. Файнштейн. - М.: Ассоциация онкологов России. - 2014. - 49 с.

8. Байкова, О.А. Лечение описторхоза и клонорхоза: современные подходы, проблемные аспекты и перспективы / О.А. Байкова, Н.Н. Николаева, Е.Г. Грищенко, Л.В. Николаева // Здоровье и образование. - 2017. - Т.19, № 6. - С. 14-24.

9. Балабина, Н.М. Хронические гепатиты: диагностика, лечение, профилактика и экспертиза трудоспособности в амбулаторной практике / Н.М. Балабина. - Иркутск.: Иркутский государственный медицинский университет. - 2017. - 110 с.

10. Балахнин, П.В. Чрескожная энергетическая абляция опухолей: принципы, технологии, результаты / П.В. Балахнин, А.С. Шмелев, Е.Г. Шачинов // Практическая онкология. - 2016. - Т.17, № 3. - С. 129-153.

11. Белоусова, Е.Л. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике очаговых образований печени / Е.Л. Белоусова, Г.Г. Кармазоновский, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, В.А. Вишневский, Н.А. Карельская, П.И. Давыденко // Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова. - 2015. - № 7. - С. 78-84.

12. Блинов, Д.В. Воронка исходов неалкогольной жировой болезни печени / Д.В. Блинов // Фармаэкономика. Современная фармаэкономика и фармакоэкология - 2015. - 5. - С. 14-19.

13. Богданов, А.О. Молекулярные механизмы, опосредующие развитие халангиокарциномы в ходе хронической ивазиипечёночными сосальщиками /

A.О. Богданов, Д.В. Прокудина, А.Н. Байков, И.В. Салтыкова // Сибирский онкологический журнал. - 2015. - № 6. - С. 83-90.

14. Бойко, В.В. Холангиокарцинома: результаты хирургического лечения / В.В. Бойко, Ю.В. Авдосьев, А.Л. Сочнева // Харьковский национальный медицинский университет. Наука и здравоохранение. - 2016. - № 6. - С. 50-59.

15. Бредер, В.В. Практические рекомендации по лекарственному лечению гепатоцеллюлярного рака / В.В. Бредер, В.Ю. Косырев, В.Е. Ледин // Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии RUSSCO. - 2017. - Т.7. - С. 339-351.

16. Бредер, В.В. Практические рекомендации по лекарственному лечению первичного рака печени / В.В. Бредер, И.С. Базин, В.И. Борисов, М.Ю. Бяхов,

B.Ю. Косырев // Практические рекомендации по лечению злокачественных Опухолей Российского общества клинической онкологии RUSSCO. - 2016. - N 4.

Спецвыпуск 2. - С. 292-299.

17. Бредер, В.В. Гепатоцеллюлярный рак в Российской Федерации как социальная и медицинская проблема / В.В. Бредер, В.Ю. Косырев, Н.Е. Кудашкин, К.К. Лактионов // Медицинский совет. - 2016. - № 10. - С. 10-20.

18. Бредер, В.В. Практические рекомендации по лекарственному лечению билиарного рака / В.В. Бредер, В.Ю. Косырев, В.Е. Ледин // Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии RUSSCO. - 2017. - Т.7. - С. 352-366.

19. Бредер, В.В. Сравнительный анализ современных систем стадирования гепатоцеллюлярного рака - TNM/AJSS, CUPI,CLIP и BCLC в Российской онкологической практике. Опыт Российского онкологического центра им. Н.Н. Блохина / В.В. Бредер, Ю.И. Патютко, М.В. Перегудова, В.Ю. Косырев, Н.Е. Кудашкин, К.А. Романова, К.К. Лактионов // Злокачественные опухоли. -2016. - Т.18, № 2. - С. 28-36.

20. Бредер, В.В. Факторы развития риска развития гепатоцеллюлярного рака в онкологической практике. Опыт Российского Онкологического центра им. Н.Н. Блохина / В.В. Бредер // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2016. - № 4. - С. 4-12.

21. Вельшер, Л.З. Онкология / Л.З. Вельшер, Е.Г. Матяки, Т.К. Дудицкая, Б.И. Поляков. - М.: ГЭАТОР-Медиа, 2009. - 512 с.

22. Виршке, Э.Р. Гепатоцеллюлярный рак, ВСЬС: в поисках оптимального лечения. Интервенционные радиологические технологии в лечении больных ГЦР / Э.Р. Виршке, В.Ю. Косырев, Б.И. Долгушин // Злокачественные опухоли. - 2016. - № 4,спецвыпуск. - С. 26-28.

23. Гарин, А.М. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей / А.М. Гарин, И.С. Базин. - М.:МАКС-Пресс, 2010. - 380 с.

24. Гранов, Д.А. Трансплантация при новообразованиях печени / А.Д. Гранов, В.В. Боровик, Ф.К. Жеребцов, А.А. Поликарпов, Д.Н. Майстренко, И.О. Руткин // Российский онкологический журнал. - 2014. - № 4. - С. 23.

25. Гречишкина, И.А. Актуальные аспекты диагностики внутрипечёночной

холангиокарциномы / И.А. Гречишкина, И.А. Викторова, Д.И. Трухан, Н.А. Кондратьева // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016. - № 11 (часть 1) - С. 61-65.

26. Гусейнов, А.З. Современна диагностика опухолей печени(обзор литературы) / А.З. Гусейнов, Т.А. Гусейнов // Вестник новых медицинских технологий. Электронный журнал - 2016. - Т.10, № 4.

27. Данзанова, Т.Ю. Анализ использования ультразвукового исследования в комплексной диагностике холангиоцеллюлярного рака / Т.Ю. Данзанова, Г.Т. Синюкова, П.И. Лепэдату, Н.Е. Кудашкин // Российский онкологический журнал. - 2014. - Т.6, № 19. - С. 18-25.

28. Долгушин, Б.И. Внутрипротоковая фотодинамическая терапия при воротной холангиокарценоме у неоперабельных больных / Б.И. Долгушин, О.Н. Сергеева, Д.Ю. Францев, А.В. Кукушкин, В.О. Панов, В.Ю. Косырев,

B.А. Черкасов, И.А. Трофимов, О.В. Чистякова, Е.А. Мороз, И.В. Погребняков, Н.А. Шишкина // Анналы хирургической гепатологии. - 2016. - № 3. - С. 106.

29. Дуванов, Д.А. Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике очаговых поражений печени / Д.А. Дуванов, Д.Ф. Климашин // Бюллетень медицинской интернет-конференции. - 2014. - Т.4, № 11. - С. 1207.

30. Егоренко, В.В. Лечение злокачественных опухолей печени с применением методов локальной деструкции (химическая аблация, радиочастотная аблация, криодеструкция) / В.В. Егоренков // Практическая онкология. - 2008. - Т.9, № 4. -

C. 202-208.

31. Жаворонкова, И.О. Комбинация одномоментной радиочастотной и химической абляции при злокачественных новообразованиях печени / И.О. Жавронкова, Д.А. Ионкин, Я.Я. Гаврилов, В.А. Вишневский // Вестник новых медицинских технологий. - 2016. - № 4. - С. 39-48.

32. Жариков, Ю.О. Внутрипечёночный холангиоцеллюлярный рак (обзор) / Ю.О. Жариков, Т.В. Шевченко, А.В. Чжао // Современная онкология. - 2015. -

Т.2, № 17. - С. 18-25.

33. Зыков, Е.М. Рациональное использование ПЭТ и ПЭТ/КТ в онкологии / Е.М. Зыков, А.В. Поздняков, Н.А. Костеников // Практическая онкология. - 2014. -Т.15, № 1. - а 31.