Микрохирургическая вентрикулоцистерностомия в хирургии глубинных срединно-расположенных опухолей головного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат наук Саникидзе, Александер

• Саникидзе, Александер
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Саникидзе, Александер

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Методы хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии и современное состояние данной проблемы

1.2 Хирургическое лечение окклюзионной гидроцефалии с помощю эндоскопической тривентрикулостомии

1.3 Экстракраниальное шунтирование

1.4 Микрохирургическая коррекция гидроцефалии с одномоментным удалением срединно-расположенных опухолей головного мозга

1.5 Хирургическая анатомия структур третьего желудочка и мембраны Лилиеквиста

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Общая характеристика материала

2.2 Методы диагностики окклюзионной гидроцефалии при глубинных опухолях

Глава 3. Хирургические доступы к третьему желудочку для проведения

микрохирургической вентрикулостомии третьего желудочка

3.1 Доступы к третьему желудочку

3.1.1 Передний транскаллезный доступ

3.1.2 Трансфораминальный доступ

3.1.3 Трансхороидальный и субхороидальный доступы

3.1.4 Затылочный транстенториальный доступ

3.1.5 Ретроградная микрохирургическая фенестрация дна третьего желудочка через ретросигмовидный доступ

3.2 Техника микрохирургической вентрикулостомии

3.2.1 Микрохирургическая вентрикулостомия через передний

транскалл езный доступ

3.2.2 Микрохирургическая вентрикулостомия через затылочный транстенториальный доступ

3.2.3 Микрохирургические и анатомические особенности

3.2.4 Интраоперационные технические сложности

Глава 4. Результаты хирургического лечения гидроцефалии при

глубинных опухолях головного мозга

4.1 Показания и противопоказания к микрохирургической тривентрикулостомии

4.2 Анализ хирургических осложнений

4.3 Интраоперационные осложнения при проведении

микрохирургической тривентрикулостомии

Глава 5. Обсуждение результатов хирургического лечения

гидроцефалии при глубинных опухолях головного мозга

5.1 Оценка рисков проведения микрохирургической 118 тривентрикулостомии

5.2 Микрохирургическая тривентрикулостомия с одномоментной биопсией

Заключение

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

Список сокращений

ВПШ - вентрикулоперитонеальное шунтирование

ВАШ - вентрикулоатриальное шунтирование

ЭТВ - эндоскопическая тривентрикулостомия

ETV- (endoscopic third ventriculostomy)

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СТБ - стереотаксическая биопсия

МТВ - Микрохирургическая тривентрикулостомия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микрохирургическая вентрикулоцистерностомия в хирургии глубинных срединно-расположенных опухолей головного мозга»

Введение

Актуальность темы

Окклюзионная гидроцефалия встречается у 90 % пациентов с глубинными, вовлекающими желудочковую систему опухолями головного мозга. [66] [30] [81] В большинстве случаев показано микрохирургическое вмешательство с целью удаления новообразования или же открытая биопсия. Однако устранение механического блока ликворных путей не всегда разрешает гидроцефалию, что может быть связано с нерадикальным удалением или с реокклюзией при рецидиве опухоли. Послеоперационные нарушения ликвороциркуляции обуславливают необходимость проведения дополнительных хирургических операций по поводу гидроцефалии, а именно шунтирования или же эндоскопической вентрикулостомии третьего желудочка. При этом многие хирурги, прогнозируя высокий риск пострезективной гидроцефалии, предпочитают разрешать ее на этапе до удаления опухоли, как правило, с помощью эндоскопической вентрикулостомии. [73] [12]

По данным ряда авторов, необходимость в периоперационном разрешении гидроцефалии при хирургическом удалении опухоли варьирует от 30 до 90% случаев в зависимости от локализации новообразований, наиболее часто возникая при опухолях пинеальной области и задней черепной ямки . [9] [12]

Вентрикулоперитонеальное шунтирование и эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка являются традиционными методиками лечения гидроцефалии, и каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки. Экстракраниальное шунтирование отличается простотой выполнения, однако сопряжено с высокой кумулятивной частотой осложнений, обусловленных механической дисфункцией шунта и его инфекцией.

Эндоскопическая вентрикулостомия не связана с имплантацией инородного материала, но является более сложной операцией по сравнению с экстракраниальным шунтированием и сопряжена с более высоким риском серьезных интраоперационных осложнений, главным образом, связанных с травмой базилярной артерии при фенестрации дна третьего желудочка.

Альтернативными периоперационному разрешению водянки являются методики интраоперационной коррекции гидроцефалии на одном этапе с удалением глубинных опухолей. Такой подход позволяет избежать дополнительных хирургических вмешательств по поводу послеоперационных нарушений ликвороциркуляции и уменьшить суммарные операционные риски для пациента. Так, Брюс и Штейн завершали удаление опухоли пинеальной области установкой шунта, соединяющего третий желудочек и большую затылочную цистерну дренажной трубкой, проведенной супрацеребеллярно. Другие авторы проводили установку стента в сильвиев водопровод мозга после удаления опухолей третьего желудочка (Gaab and Schroeder). Одним из методов интраоперационной коррекции и профилактики окклюзионной гидроцефалии является микрохирургическая тривентрикулостомия. Концепция создания сообщения между базальными цистернами и желудочковой системой для коррекции гидроцефалии посредством фенестрации конечной пластинки из субфронтального доступа была предложена Dandy в 1922 году, впоследствии техника была модифицирована Scarff и Stookey, которые предложили выполнять фенестрацию как конечной пластинки, так и дна третьего желудочка. На определенный период времени данная операция стала практически единственной возможностью контролировать гидроцефалию. Впоследствии хирургическая фенестрация дна третьего желудочка уступила место клапанным шунтирующим системам в лечении гидроцефалии, а с совершенствованием оптики, как альтернатива шунтам, получила широкое распространение эндоскопическая перфорация дна 3 желудочка.

Развитие микрохирургической техники позволило вернуться к прямой фенестрации дна третьего желудочка как к приемлемой опции в лечении гидроцефалии. Фенестрация конечной пластинки из субфронтального доступа при клипировании разорвавшихся аневризм используется для снижения частоты возникновения послеоперационной арезорбтивной гидроцефалии, а также в ряде случаев окклюзионной гидроцефалии при синдроме узких желудочков [6 , 45]. В хирургии опухолей, вовлекающих желудочковую систему, микрохирургическая тривентрикулостомия может быть выполнена из переднего транскаллезного и затылочного межполушарного доступов. Данная операция выполняется на одном этапе с удалением глубинных опухолей и позволяет разрешить гидроцефалию без отведения ликвора за пределы желудочковой системы. Прямая микрохирургическая вентрикулостомия третьего желудочка применяется в Институте Нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН с 2001 года в хирургии глубинных опухолей, и к настоящему моменту накоплен существенный клинический материал, на основе которого могут быть проанализированы отдаленные результаты применения данной методики и сформулированы подходы к лечению пациентов с глубинными опухолями, ассоциированными с окклюзионной гидроцефалией.

Цель исследования

Целью данной работы является разработка техники микрохирургической вентрикулоцистерностомии третьего желудочка и оценка ее эффективности при глубинных, срединно расположенных опухолях головного мозга, приводящих к окклюзионной гидроцефалии.

Задачи исследования

1. Описать арианты техники микрохирургической

вентрикулоцистерностомии третьего желудочка

2. Оценить эффективность микрохирургической вентрикулоцистерностомии третьего желудочка в разрешении окклюзионной гидроцефалии в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у больных с глубинными опухолями головного мозга.

3. Определить факторы, влияющие на длительность функционирования стомы и как результат - длительность контроля гидроцефалии.

4. Сформулировать показания и противопоказания к применению микрохирургической вентрикулоцистерностомии третьего желудочка у пациентов с глубинными опухолями срединной локализации, вызывающими обструктивную гидроцефалию.

5. Проанализировать осложнения, возникающие при применении микрохирургической тривентикулостомии третьего желудочка с выявлением причинно-следственных связей с особенностями оперативных пособий.

Научная новизна

Детальное описание хирургической техники, ближайших и отдаленных результатов, а также осложнений, показаний и противопоказаний микрохирургической фенестрации дна третьего желудочка впервые освещается как в отечественной, так и в мировой литературе.

В данной работе впервые предоставляется дифференциальный подход к тактике лечения пациентов с глубинными опухолями срединной локализации, вызывающими обструктивную гидроцефалию.

Практическая значимость

Практическая значимость данной работы заключается в расширении и оптимизации методов микрохирургического лечения окклюзионной гидроцефалии у пациентов с глубинно расположенными опухолями, вызывающими нарушение ликровороциркуляции в желудочковой системе головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микрохирургическая вентрикулоцистерностомия третьего желудочка может одномоментно проводиться с удалением или открытой биопсией опухоли в тех случаях, когда после резекции глубинно расположенных опухолей срединной локализации, вызывающих окклюзию ликворных путей, водопровод мозга остается непроходим.

Выполнение данной манипуляции позволяет избежать дополнительных шунтирующих операций у пациентов с окклюзионной гидроцефалией.

2. Микрохирургическая вентрикулоцистерностомия третьего желудочка может так же носить профилактический характер в тех случаях, когда после удаления опухоли и восстановления ликвороциркуляции через водопровод риск закрытия водопровода мозга остается высоким вследствие гистологических характеристики опухоли и особенностей ее роста.

3. Решение о выполнение микрохирургической вентрикулоцистерностомии третьего желудочка принимается на основании имеющейся клинической картины и данных МРТ головного мозга пациента.

Технические возможности выполнения микрохирургической вентрикулоцистерностомии третьего желудочка определяются интраоперационно.

4. Микрохирургическая вентрикулоцистерностомия третьего желудочка может быть выполнена через два оперативных доступа: передний транскаллезный и затылочный транстенториальный межполушарный.

5. Стентирование стомы проводится в тех случаях, когда имеется высокий риск ее реокклюзии вследствие инфильтрации опухолью дна третьего желудочка. Установка стента в стому возможно только через передний транскаллезный доступ.

6. Микрохирургическую вентрикулоцистерностомию третьего желудочка можно рассматривать как одну из самых безопасных методик разрешения

ликвородинамических нарушений, возникающих вследствие обструкции ликворных путей. Технические сложности при перфорации дна третьего желудочка встречаются только при использовании затылочного транстенториального межполушарного доступа.

Внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 2 научные статьи в журналах, рецензируемых ВАК для кандидатских диссертаций.

Результаты работы внедрены и используются в практической работе в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании проблемной комиссии "Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей" НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН 26.12.2013 г.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Методы хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии и современное состояние данной проблемы

Окклюзионная гидроцефалия при опухолях головного мозга срединной локализации - пинеальной области, боковых, третьего и четвертого желудочков, а также зрительного бугра и ствола мозга - может составлять около 90% [66] [30] [81]. [48] [70 , 79] [84]

По данным различных авторов, удаление опухолей, вызывающих окклюзионную гидроцефалию, не всегда приводит к разрешению последней, что, в свою очередь, может потребовать проведения шунтирующих операций. Например, при опухолях пинеальной области и задних отделов 3-его желудочка окклюзионная гидроцефалия сохраняется в 20-22% случаев [66] [84]; при опухолях среднего мозга - в 20% [84]; при опухолях таламуса -26-36% [48] [84] [66]; для опухолей боковых желудочков - в 12-35% [30] [66]; для субтенториальных опухолей - в 17-40% случаев [81] [81].

В настоящие время в мировой практике используется множество различных тактик хирургического разрешения окклюзионной гидроцефалии, возникающей вследствие опухолевого процесса срединной локализации. Выбирая оптимальный метод лечения данной патологии, необходимо учитывать множество факторов, среди которых - длительность заболевания, тяжесть состояния пациента, гистологическая и морфологическая структура опухолевого образования, а также, исходя из данных МРТ-исследования -топографо-анатомических особенностей расположения и распространения онкологического процесса. Немалую роль в принятии решения в пользу любого из методов, играет квалификация и опыт нейрохирурга в использовании какой-либо специфической техники.

В подавляющем большинстве случаев, любая тактика разрешения окклюзионной гидроцефалии, начиная с неироэндоскопии или экстракраниального шунтирования в комбинации со стереотаксическои' биопсией, и заканчивая открытым микрохирургическим вмешательством, сочетается с хирургическим лечением опухолевого процесса, что позволяет одномоментно с лечением окклюзии ликворных путей, получить гистологический диагноз и произвести резекцию опухоли.

В связи с этим важно отметить, что при лечении глубинных опухолей срединной локализации значение микрохирургического подхода сильно возросло, поскольку стало возможным успешно удалять объемные труднодоступные опухоли с минимальным количеством осложнений и летальностью. Трудно недооценить значение использования микрохирургических методов при удалении глубинных опухолей срединной локализации, когда стало возможным производить резекцию опухолей больших размеров, труднодоступной локализации с минимальным количеством послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Большинство современных хирургов предлагают при резекциях опухолей глубинной локализации удалять максимально возможный объем, по причине того, что наибольшая радикальность - это один из основных благоприятных факторов, влияющих на улучшение прогноза и течения заболевания не только при доброкачественных опухолях, но так же и при некоторых злокачественных [42] [62] [67] [18] [14] [48] [64] [17] [51] [60] [47] [4] [85] [59] [56] [66 , 70 , 86]. Кроме того одним, из основных моментов, является необходимость получения достаточного количества гистологического материала, что в дальнейшем ведет к значительному снижению риска ошибочной постановки диагноза, что, безусловно, критически влияет на выбор необходимого адьювантного лечения.

В отличие от доброкачественных, четко отграниченных от мозговой ткани опухолей, инфильтрирующие мозговые структуры злокачественные опухоли не всегда могут быть резецированы тотально. Этот факт в дальнейшем в большинстве случаев служит причиной возникновения обструктивной послеоперационной гидроцефалии, при этом, даже если интраоперационно осуществлено полное устранение блока ликворных путей, в послеоперационном периоде исключить развитие реокклюзии не представляется невозможным. Причины развития такого осложнения в раннем послеоперационном периоде связаны с возникновением отека мозговой ткани или образованием гематомы в ложе удаленной опухоли, в отдаленном послеоперационном периоде - с рецидивом роста опухоли и спаечным процессом [66].

При выборе какого-либо из хирургических методов для разрешения окклюзионной гидроцефалии, хирурги основываются на понятии «риск-польза». Двумя основными методами лечения окклюзионной гидроцефалии, вызванной новообразованиями головного мозга, на данный момент являются эндоскопическая фенестрация дна третьего желудочка и экстракраниальное вентрикулярное шунтирование [3].

1.2 Хирургическое лечение окклюзионной гидроцефалии с помощью эндоскопической тривентрикулостомии.

Удаление глубинных опухолей срединной локализации не всегда позволяет добиться долгосрочного контроля нормальной ликвороциркуляции, так как, по данным литературы, дополнительное хирургическое вмешательство при лечении окклюзионных гидроцефалий требуется 17-90% пациентам в зависимости от локализации опухоли[66].

Окклюзионная гидроцефалия может быть разрешена на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах относительно удаления опухоли. На данный момент имплантация

постоянного экстракраниального шунта перед резекцией опухоли считается нецелесообразной, особенно при опухолях больших размеров, так как имплантация шунта на этом этапе может привести к дислокации структур мозга, вследствие резкого изменения градиента давления между различными частями мозга, что в итоге может отрицательно сказаться на состоянии пациента. Восходящие дислокации субтенториальных структур на этапе дооперационного шунтирования при опухолях, локализованных в задней черепной ямке, встречаются в 10% случаев [24]. У 26% пациентов с объемными опухолями таламуса,[33] а также у 41% пациентов с большими новообразованиями супраселлярной локализации наблюдается ухудшение состояния после предоперационного шунтирования[32] . Помимо этого, при шунтировании существует вероятность метастазирования опухоли по шунту [19] и кровоизлияния в строму опухоли, вызванного резкой декомпрессией желудочковой системы. Также стоит обратить внимание на то, что предоперационное шунтирование сильно уменьшает размеры желудочковой системы и, следовательно, ограничивает пространство для хирургических манипуляций, затрудняя удаление опухоли [47].

Многие хирурги придерживаются хирургической тактики, по которой оперативное вмешательство проводится в кратчайшие сроки от момента установления факта окклюзии ликворных путей, так как удаление опухоли способствует восстановлению ликвороциркуляции, кроме того, при развитии на дооперационном этапе острой гидроцефалии, если это необходимо, возможна постановка временного наружного дренажа и медикаментозная коррекция кортикостероидной терапией.

Существует альтернативный подход, заключающийся в проведении эндоскопического вмешательства на начальном этапе лечения опухолей глубинной локализации [29] [58] [68] [85] [16] [57]. Выбирая такой подход к лечению окклюзионной гидроцефалии, хирурги руководствуются

возможностью, при которой с помощью минимально инвазивного метода можно не только восстановить ликвороциркуляцию, но и в некоторых случаях произвести биопсию опухоли, а после гистологического анализа последней спланировать дальнейшее адъювантное лечение. Но нужно учитывать, что данная стратегия будет наиболее оправдана в случаях, когда удаление опухоли не влияет на прогноз заболевания пациента, например, в случае постановки диагноза герминомы [16], при небольших тектальных глиомах [58] или же при выраженной распространенности патологического процесса.

Однако, на дооперационном этапе любой из вышеперечисленных методов разрешения обструктивной гидроцефалии (ЕТУ или шунт) в итоге может оказаться лишним, так как частичное или полное удаление опухоли может разрешить механический блок ликворных путей с последующим восстановлением ликвороциркуляции. Особо остро данная проблема стоит при лечении больных детского возраста с опухолями задней черепной ямки. Некоторые хирурги придерживаются мнения, что необходимо профилактически проводить дооперационную ЕТУ каждому пациенту с гидроцефалией перед удалением опухоли [73]. Так, дооперационная ЕТУ снижает частоту послеоперационных гидроцефалий, нуждающихся в хирургическом лечении с 26% до 6%, но с другой стороны примерно 75% пациентов подвергнутся «лишней» операции с определенной вероятностью возникновения осложнений [73]. Также существует противоположная точка зрения, которая заключается в нецелесообразности проведения рутинной дооперационной ЕТУ, так как по данным литературы после ее проведения процентное соотношение сохраняющихся и вновь возникающих гидроцефалий у детей при опухолях задней черепной ямки может достигнуть 40%. Полученные данные числено соотносимы с процентными данными о рецидиве гидроцефалии после радикального удаления опухоли равными 3137,5 %случаев [18] [73] [13] [75] [72].

Известны публикации, в которых были предприняты попытки разработать методику оценки риска пострезекционной гидроцефалии у детей с опухолями задней черепной ямки, которая в дальнейшем помогала бы в выявлении групп пациентов, которым однозначно показано выполнение ЕТУ до удаления опухоли [72].

Обобщая все вышесказанное, можно сделать вывод, что на сегодняшний день основными методологическими тенденциями, используемыми в дооперационном разрешении обструктивной гидроцефалии, являются:

-во-первых, как можно более раннее проведение полного или частичного удаления опухоли,

-во-вторых, при возникновении острой окклюзионной гидроцефалии в дооперационном периоде отказ от имплантации перманентных шунтов, взамен этому - проведение временного наружного дренирования ликвора и только в некоторых случаях - выполнение ЕТУ.

В литературе описаны также клинические случаи, когда возникает необходимость устранения обструктивной гидроцефалии на послеоперационном этапе, которая на данном этапе может возникать вследствие неполного удаления опухоли, кровоизлияния в ее строму, отека головного мозга, рецидивирующего роста опухоли. Стоит отметить, что последние две причины способствуют развитию нарушения ликвороциркуляции в большинстве случаев в отдаленном послеоперационном периоде [44].

Несмотря на многочисленный опыт применения экстракраниальных шунтов и ЕТУ, на данный момент однозначно не выявлены преимущества одного метода перед другим. Кроме того, сравнительных проспективных рандомизированных исследований по данному вопросу также проведено не было. Отсутствие заинтересованности этим вопросом в научном сообществе, вероятно, обусловлено нежеланием более опытных хирургов-эндоскопистов

заниматься имплантацией шунта в тех клинических случаях, когда возможно выполнение ЕТУ.

Очевидно, что существует большое количество факторов, влияющих на эффективность каждого используемого метода, в связи с чем складывается необходимость проведения больших статистических исследований со сбором длительного постоперационного катамнеза и всех возникающих на протяжение более длительного времени осложнений. Это, в свою очередь, делает такие исследования крайне сложными [83].

Существует ряд работ, в которых отмечается низкая эффективность ЕТУ при злокачественных опухолях головного мозга, из чего можно сделать вывод, что у данной категории пациентов наиболее целесообразно применять экстракраниальное шунтирование. [36] [10] [85] [2,3].

Большое количество осложнений, возникающих при лечении окклюзионной гидроцефалии в ходе применения шунтирующих операций, привели к необходимости поиска альтернативных тактик хирургического лечения. Эндоскопическую перфорацию дна третьего желудочка можно считать одним из таких альтернативных методов. Данная методика делает возможным попадание ликвора в субарахноидальное пространство, обходя блокированные участки ликворных путей [3]. Главным преимуществом этой методики можно считать отсутствие необходимости имплантации шунтирующей системы, а основное отличие ЕТУ от шунтирующих операций заключается в возможности ее использования при гидроцефалиях обструктивной природы.

В 1990-х годах был опубликован ряд статей по использованию ЕТУ в хирургическом лечении обструктивной гидроцефалии. Основным преимуществом данной методики, рассмотренным в данных работах, являлось отсутствие осложнений, связанных с имплантацией шунта и его последующее нахождение в человеческом организме [83].

При лечении обструктивной гидроцефалии методика ETV постепенно стала преобладать над VPS, так как большинство хирургов считали, что операция, не требующая имплантации шунта, гораздо лучше, чем операция с установкой пусть даже самого современно шунта [83]. Однако, на практике оказалось, что избавление от необходимости имплантации шунта не разрешает проблему гидроцефалии, так как вентрикулостома с течением времени, как и шунт, может перестать нормально функционировать. Дисфункция стомы может быть обусловлена ее окклюзией из-за попадания в нее кровяных сгустков, активной адгезии, непосредственного прорастания стомы опухолью или возможного наличия не фенестрированных арахноидальных мембран, а также малый размер стомы или недостаточная резорбция ликвора [77].

Степень эффективности функционирования вентрикулостомы определяется длительностью контроля гидроцефалии, на основании того факта, что после ETV не потребуется дополнительное хирургическое вмешательство, включающем в себя повторную ETV или установку шунта, и составляет от 70 до 90% [15] [31] [76] [10] [3] [5] [11 , 16 , 19 , 22 , 23 , 39 , 40 , 63 , 83]. При обструктивных формах гидроцефалии выделяют несколько причин, влияющие на эффективность ETV: возраст, наличие в анамнезе менингита и внутрижелудочковых кровоизлияний, а также этиологию гидроцефалии [3].

Обсуждая опухолевую гидроцефалию, стоит упомянуть, что в работах некоторых авторов было выявлено уменьшение эффективности от проведения ETV в тех случаях, когда новообразование имело высокую степень злокачественности. Так, Hopf и соавт. одними из первых выявили высокую частоту несостоятельности стом у пациентов с опухолями злокачественной этиологии, а именно в 36% случаев в сравнении с доброкачественными опухолями, где она составляла около 5% [36].

Уагшш и соавт. в своей работе написали о необходимости установки шунта в первый месяц после ЕТУ у 50% пациентов с опухолями злокачественной этиологии [85]. А. Е. Коршунов показал, что у больных со злокачественными опухолями вероятность избежать дисфункции стомы составляет около 36,9% к первому году после проведения операции [2 , 3]. Все преимущества ЕТУ без установки шунта, как метода лечения гидроцефалии, должны быть четко оценены относительно всех осложнений, которые связаны с данным хирургическим вмешательством. Степень летальности при имплантации шунта составляет чуть меньше 0,1%, а при ЕТУ она может достигать 4,7%, но в среднем равна - 1%.

При ЕТУ основная причина смертности - это травма базилярной артерии или ее ветвей в процессе фенестрации дна третьего желудочка. К другим более редким осложнениям при ЕТУ относятся гемипарез (от 0,49 % до 1,8 % случаев), возникающий вследствие неправильной канюляции желудочков, менингит - в 1,8 % наблюдений, в 1,35% случаев - раневая ликворея, а также несахарный диабет (0,5%), глазодвигательные нарушения, гематомы в желудочковую систему, субдуральные гематомы и гигромы.

Травматизация структур свода мозга может приводить к психическим нарушениям таким как мутизм, фиксационная амнезия, спутанность сознания. При манипуляциях в гипоталамической области, возможно возникновение аритмии, крайним проявлением которой является остановка сердечной деятельности. [3 , 10 , 15 , 19 , 76 , 83].

Из литературных источников известно, что транзиторные осложнения при ЕТУ могут составлять от 7,2 до 15%, и порядка 1% осложнений могут иметь постоянный характер [19].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Саникидзе, Александер, 2014 год

Список литературы

1. Коновалов А. Н., Пицхелаури Д. И. Лечение опухолей пинеальной области. // Москва. ~ 2004.

2. Коршунов А. Отдаленные результаты лечения гидроцефалии методом эндоскопической вентрикулостомии третьего желудочка // дис. канд. мед. наук. — 2005.

3. Коршунов А. Е., Арутюнов Н. В., Меликян А. Г. Осложнения и неудачи эндоскопической вентрикулостомии III желудочка // Журн. Вопр. Нейрохир.. - 2004. -- Т. 4. -- С. 18-24.

4. Albright A. L. Feasibility and advisability of resections of thalamic tumors in pediatric patients // J Neurosurg. ~ 2004. — May. ~ T. 100, № 5 Suppl Pediatrics. -- C. 468-72.

5. Amini A., Schmidt R. H. Endoscopic third ventriculostomy in a series of 36 adult patients // Neurosurg Focus. — 2005. — Dec 15. ~ T. 19, № 6. — С. E9.

6. Andaluz N., Zuccarello M. Fenestration of the lamina terminalis as a valuable adjunct in aneurysm surgery // Neurosurgery. ~ 2004. ~ Nov. — T. 55, №5.-- C. 1050-9.

7. Anik I., Ceylan S., Кос К., Tugasaygi M., Sirin G., Gazioglu N., Sam B. Microsurgical and endoscopic anatomy of Liliequist's membrane and the prepontine membranes: cadaveric study and clinical implications // Acta Neurochir (Wien). --2011.-Aug. - T. 153, №8.-- C. 1701-11.

8. Aquilina К., Edwards R. J., Pople I. K. Routine placement of a ventricular reservoir at endoscopic third ventriculostomy // Neurosurgery. — 2003. — Jul. - T. 53, № 1. - C. 91-6; discussion 96-7.

9. Azab W., Al-Sheikh Т., Yahia A. Preoperative endoscopic third ventriculostomy in children with posterior fossa tumors: an institution experience // Turk Neurosurg. ~ 2013. ~ T. 23, № 3. ~ C. 359-65.

10.Beems Т., Grotenhuis J. A. Long-term complications and definition of failure of neuroendoscopic procedures // Childs Nerv Syst. — 2004. ~ Nov. --T. 20, №11-12.- C. 868-77.

11.Bergsneider M., Miller C., Vespa P. M., Ни X. Surgical management of adult hydrocephalus // Neurosurgery. — 2008. — Feb. — T. 62 Suppl 2. ~ C. 643-59; discussion 659-60.

12.Bhatia R., Tahir M., Chandler C. L. The management of hydrocephalus in children with posterior fossa tumours: the role of pre-resectional endoscopic third ventriculostomy // Pediatr Neurosurg. - 2009. - T. 45, № 3. - C. 18691.

13.Bognar L., Borgulya G., Benke P., Madarassy G. Analysis of CSF shunting procedure requirement in children with posterior fossa tumors // Childs Nerv Syst. - 2003. - Jun. - T. 19, № 5-6. - C. 332-6.

14.Bruce J. N., Stein В. M. Surgical management of pineal region tumors // Acta Neurochir (Wien). - 1995. - T. 134, № 3-4. - C. 130-5.

15.Buxton N., Ho K. J., Macarthur D., Vloeberghs M., Punt J., Robertson I. Neuroendoscopic third ventriculostomy for hydrocephalus in adults: report of a single unit's experience with 63 cases // Surg Neurol. ~ 2001. ~ Feb. — T. 55, № 2. -- C. 74-8.

16.Chernov M. F., Kamikawa S., Yamane F., Ishihara S., Kubo O., Hori T. Neurofiberscopic biopsy of tumors of the pineal region and posterior third ventricle: indications, technique, complications, and results // Neurosurgery.

- 2006. - Aug. -- T. 59, № 2. - C. 267-77; discussion 267-77.

17.Cuccia V., Monges J. Thalamic tumors in children // Childs Nerv Syst. ~ 1997. -- Oct. -- T. 13, № 10. - C. 514-20; discussion 521.

18.Culley D. J., Berger M. S., Shaw D., Geyer R. An analysis of factors determining the need for ventriculoperitoneal shunts after posterior fossa tumor surgery in children // Neurosurgery. ~ 1994. ~ Mar. ~ T. 34, № 3. ~ C. 402-7; discussion 407-8.

19.Di Rocco C., Massimi L., Tamburrini G. Shunts vs endoscopic third ventriculostomy in infants: are there different types and/or rates of complications? A review // Childs Nerv Syst. ~ 2006. ~ Dec. ~ T. 22, № 12.

- C. 1573-89.

20.Drake J., Chumas P., Kestle J., Pierre-Kahn A., Vinchon M., Brown J., Pollack I. F., Arai H. Late rapid deterioration after endoscopic third ventriculostomy: additional cases and review of the literature // J Neurosurg. ~ 2006. - Aug. ~ T. 105, № 2 Suppl. ~ C. 118-26.

21.Drake J. M., Kestle J. R., Milner R., Cinalli G., Boop F., Piatt J., Jr., Haines S., Schiff S. J., Cochrane D. D., Steinbok P., MacNeil N. Randomized trial of cerebrospinal fluid shunt valve design in pediatric hydrocephalus // Neurosurgery. - 1998. - Aug. ~ T. 43, № 2. ~ C. 294-303; discussion 3035.

22.Drake J. M., Kulkarni A. V., Kestle J. Endoscopic third ventriculostomy versus ventriculoperitoneal shunt in pediatric patients: a decision analysis // Childs Nerv Syst. -- 2009. -- Apr. -- T. 25, № 4. -- C. 467-72.

23.Dusick J. R., McArthur D. L., Bergsneider M. Success and complication rates of endoscopic third ventriculostomy for adult hydrocephalus: a series of 108 patients // Surg Neurol. - 2008. -- Jan. -- T. 69, № 1. - C. 5-15.

24.Epstein F., Murali R. Pediatric posterior fossa tumors: hazards of the "preoperative" shunt // Neurosurgery. — 1978. ~ Nov-Dec. — T. 3, № 3. -C. 348-50.

25.Fiorindi A., Longatti P. A restricted neuroendoscopic approach for pathological diagnosis of intraventricular and paraventricular tumours // ActaNeurochir (Wien). - 2008. -- Dec. -- T. 150, № 12. - C. 1235-9.

26.Froelich S. C., Abdel Aziz K. M., Cohen P. D., van Loveren H. R., Keller J. T. Microsurgical and endoscopic anatomy of Liliequist's membrane: a complex and variable structure of the basal cisterns // Neurosurgery. ~ 2008.

- Jul. - T. 63, № 1 Suppl 1. - C. ONS1-8; discussion ONS8-9.

27.Fujii K., Lenkey C., Rhoton A. L., Jr. Microsurgical anatomy of the choroidal arteries: lateral and third ventricles // J Neurosurg. — 1980. ~ Feb.

- T. 52, №2.- C. 165-88.

28.Fukuhara T., Vorster S. J., Ruggieri P., Luciano M. G. Third ventriculostomy patency: comparison of findings at cine phase-contrast MR imaging and at direct exploration // AJNR Am J Neuroradiol. — 1999. ~ Sep. - T. 20, № 8. - C. 1560-6.

29.Gaab M. R., Schroeder H. W. Neuroendoscopic approach to intraventricular lesions // Neurosurg Focus. - 1999. -- Apr 15. - T. 6, № 4. - C. e5.

30.Gangemi M., Maiuri F., Colella G., Buonamassa S. Endoscopic surgery for pineal region tumors // Minim Invasive Neurosurg. — 2001. ~ Jun. — T. 44, № 2. -- C. 70-3.

31.Garton H. J., Kestle J. R., Cochrane D. D., Steinbok P. A cost-effectiveness analysis of endoscopic third ventriculostomy // Neurosurgery. ~ 2002. ~ Jul.

- T. 51, № 1. - C. 69-77; discussion 77-8.

32.Goel A. Preoperative shunts in suprasellar tumours // Br J Neurosurg. ~ 1995. -- Apr. -- T. 9, № 2. - C. 189-93.

33.Goel A. Preoperative shunts in thalamic tumours // Neurol India. ~ 2000. ~ Dec. » T. 48, № 4. - C. 347-50.

34.Hader W. J., Drake J., Cochrane D., Sparrow O., Johnson E. S., Kestle J. Death after late failure of third ventriculostomy in children. Report of three cases // J Neurosurg. ~ 2002. - Jul. -- T. 97, № 1. -- C. 211-5.

35.Hanlo P. W., Cinalli G., Vandertop W. P., Faber J. A., Bogeskov L., Borgesen S. E., Boschert J., Chumas P., Eder H., Pople I. K., Serlo W., Vitzthum E. Treatment of hydrocephalus determined by the European Orbis Sigma Valve II survey: a multicenter prospective 5-year shunt survival study in children and adults in whom a flow-regulating shunt was used // J Neurosurg. ~ 2003. - Jul. ~ T. 99, № 1. ~ C. 52-7.

36.Hopf N. J., Grunert P., Fries G., Resch K. D., Perneczky A. Endoscopic third ventriculostomy: outcome analysis of 100 consecutive procedures // Neurosurgery, 1999. -- C. 795-804; discussion 804-6.

37.Husain M., Jha D., Thaman D., Husain N., Gupta R. K. Ventriculostomy in a tumor involving the third ventricular floor // Neurosurg Rev. ~ 2004. — Jan. -- T. 27, № 1.--C. 70-2.

38.Javadpour M., May P., Mallucci C. Sudden death secondary to delayed closure of endoscopic third ventriculostomy // Br J Neurosurg. ~ 2003. ~ Jun. -- T. 17, №3.-- C. 266-9.

39.Jenkinson M. D., Hayhurst C., Al-Jumaily M., Kandasamy J., Clark S., Mallucci C. L. The role of endoscopic third ventriculostomy in adult patients with hydrocephalus // J Neurosurg. « 2009. » May. ~ T. 110, № 5. ~ C. 861-6.

40.Kadrian D., van Gelder J., Florida D., Jones R., Vonau M., Teo C., Stening W., Kwok B. Long-term reliability of endoscopic third ventriculostomy // Neurosurgery. - 2005. ~ Jun. -- T. 56, № 6. -- C. 1271-8; discussion 1278.

41.Kasowski H., Piepmeier J. M. Transcallosal approach for tumors of the lateral and third ventricles // Neurosurg Focus. ~ 2001. ~ T. 10, № 6. ~ C. E3.

42.Kelly P. J. Stereotactic biopsy and resection of thalamic astrocytomas // Neurosurgery. - 1989. -- Aug. -- T. 25, № 2. - C. 185-94; discussion 194-5.

43.Kestle J. R., Drake J. M., Cochrane D. D., Milner R., Walker M. L., Abbott R., 3rd, Boop F. A. Lack of benefit of endoscopic ventriculoperitoneal shunt insertion: a multicenter randomized trial // J Neurosurg. ~ 2003. ~ Feb. ~ T. 98, № 2. -- C. 284-90.

44.Kombogiorgas D., Sgouros S. Assessment of the influence of operative factors in the success of endoscopic third ventriculostomy in children // Childs Nerv Syst. -- 2006. - Oct. ~ T. 22, № 10. ~ C. 1256-62.

45.Komotar R. J., Hahn D. K., Kim G. H., Khandji J., Mocco J., Mayer S. A., Connolly E. S., Jr. The impact of microsurgical fenestration of the lamina terminalis on shunt-dependent hydrocephalus and vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage // Neurosurgery. ~ 2008. ~ Jan. ~ T. 62, № 1. -- C. 123-32; discussion 132-4.

46.Komotar R. J., Hahn D. K., Kim G. H., Starke R. M., Garrett M. C., Merkow M. B., Otten M. L., Sciacca R. R., Connolly E. S., Jr. Efficacy of lamina terminalis fenestration in reducing shunt-dependent hydrocephalus following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Clinical article // J Neurosurg. - 2009. ~ Jul. - T. 111, № 1. - C. 147-54.

47.Konovalov A. N., Pitskhelauri D. I. Principles of treatment of the pineal region tumors // Surg Neurol. ~ 2003. ~ Apr. ~ T. 59, № 4. - C. 250-68.

48.Krouwer H. G., Prados M. D. Infiltrative astrocytomas of the thalamus // J Neurosurg. -- 1995. -- Apr. -- T. 82, № 4. ~ C. 548-57.

49.Kulkarni A. V., Drake J. M., Kestle J. R., Mallucci C. L., Sgouros S., Constantini S. Endoscopic third ventriculostomy vs cerebrospinal fluid shunt in the treatment of hydrocephalus in children: a propensity score-adjusted analysis // Neurosurgery ~ Sep. ~ T. 67, № 3. ~ C. 588-93.

50.Kulkarni A. V., Drake J. M., Lamberti-Pasculli M. Cerebrospinal fluid shunt infection: a prospective study of risk factors // J Neurosurg. ~ 2001. ~ Feb. --T. 94, №2. - C. 195-201.

51.Little K. M., Friedman A. H., Fukushima T. Surgical approaches to pineal region tumors // J Neurooncol. -- 2001. ~ Sep. - T. 54, № 3. -- C. 287-99.

52.Luther N., Stetler W. R., Jr., Dunkel I. J., Christos P. J., Wellons J. C., 3rd, Souweidane M. M. Subarachnoid dissemination of intraventricular tumors following simultaneous endoscopic biopsy and third ventriculostomy // J Neurosurg Pediatr — Jan. — T. 5, № 1. ~ C. 61-7.

53.Macarthur D. C., Buxton N., Punt J., Vloeberghs M., Robertson I. J. The role of neuroendoscopy in the management of brain tumours // Br J Neurosurg. -- 2002. -- Oct. ~ T. 16, № 5. -- C. 465-70.

54.Mobbs R. J., Vonau M., Davies M. A. Death after late failure of endoscopic third ventriculostomy: a potential solution // Neurosurgery. — 2003. — Aug. -- T. 53, № 2. -- C. 384-5; discussion 385-6.

55.Morelli D., Pirotte B., Lubansu A., Detemmerman D., Aeby A., Fricx C., Berre J., David P., Brotchi J. Persistent hydrocephalus after early surgical management of posterior fossa tumors in children: is routine preoperative endoscopic third ventriculostomy justified? // J Neurosurg. ~ 2005. — Sep. — T. 103, № 3 Suppl. -- C. 247-52.

56.Moshel Y. A., Link M. J., Kelly P. J. Stereotactic volumetric resection of thalamic pilocytic astrocytomas // Neurosurgery. ~ 2007. ~ Jul. ~ T. 61, № 1. — C. 66-75; discussion 75.

57.0'Brien D. F., Hayhurst C., Pizer B., Mallucci C. L. Outcomes in patients undergoing single-trajectory endoscopic third ventriculostomy and endoscopic biopsy for midline tumors presenting with obstructive hydrocephalus // J Neurosurg. — 2006. — Sep. — T. 105, № 3 Suppl. — C. 219-26.

58.Oka K., Kin Y., Go Y., Ueno Y., Hirakawa K., Tomonaga M., Inoue T., Yoshioka S. Neuroendoscopic approach to tectal tumors: a consecutive series // J Neurosurg. - 1999. -- Dec. - T. 91, № 6. - C. 964-70.

59.0may S., Baehring J., Piepmeier J. Approaches to the lateral and third ventricular tumors, in Schmidek HH, Roberts DW (eds): Operative Neurosurgical Techniques. Philadelphia, Saunders, II. ~ 2006. ~ C. 753-771.

60.0zek M. M., Ture U. Surgical approach to thalamic tumors // Childs Nerv Syst. - 2002. - Aug. ~ T. 18, № 8. ~ C. 450-6.

61.Parikh D., Foroughi M., Nannapaneni R., Hatfield R. H. Is the routine placement of a CSF reservoir following endoscopic third ventriculostomy justified? // Br J Neurosurg. -- 2009. - T. 23, № 5. - C. 521-3.

62.Pendl G., Vorkapic P., Koniyama M. Microsurgery of midbrain lesions // Neurosurgery. - 1990. ~ Apr. ~ T. 26, № 4. - C. 641-8.

63.Peretta P., Cinalli G., Spennato P., Ragazzi P., Ruggiero C., Aliberti F., Carlino C., Cianciulli E. Long-term results of a second endoscopic third ventriculostomy in children: retrospective analysis of 40 cases // Neurosurgery. — 2009. — Sep. -- T. 65, № 3. — C. 539-47; discussion 547.

64.Piepmeier J. M. Tumors and approaches to the lateral ventricles. Introduction and overview // J Neurooncol. ~ 1996. ~ Dec. ~ T. 30, № 3. — C. 267-74.

65.Pitskhelauri D. I., Konovalov A. N., Kopachev D. N., Samborsky D. I., Melnikova-Pitskhelauri T. V. Microsurgical Third Ventriculostomy with Stenting in Intrinsic Brain Tumors Involving Anterior Third Ventricle // World Neurosurg ~ Nov 10.

66.Pitskhelauri D. I., Konovalov A. N., Kornienko V. N., Serova N. K., Arutiunov N. V., Kopachev D. N. Intraoperative direct third ventriculostomy and aqueductal stenting in deep-seated midline brain tumor surgery II Neurosurgery, 2009. — C. 256-66; discussion 266-7.

67.Pollack I. F., Hoffman H. J., Humphreys R. P., Becker L. The long-term outcome after surgical treatment of dorsally exophytic brain-stem gliomas // J Neurosurg. - 1993. -- Jun. - T. 78, № 6. - C. 859-63.

68.Pople I. K., Athanasiou T. C., Sandeman D. R., Coakham H. B. The role of endoscopic biopsy and third ventriculostomy in the management of pineal region tumours // Br J Neurosurg. ~ 2001. -- Aug. -- T. 15, № 4. — C. 30511.

69.Pudenz R. H. The surgical treatment of hydrocephalus~an historical review // Surg Neurol. -- 1981. -- Jan. -- T. 15, № 1. -- C. 15-26.

70.Puget S., Crimmins D. W., Garnett M. R., Grill J., Oliveira R., Boddaert N., Wray A., Lelouch-Tubiana A., Roujeau T., Di Rocco F., Zerah M., Sainte-Rose C. Thalamic tumors in children: a reappraisal // J Neurosurg. — 2007. -- May. ~ T. 106, № 5 Suppl. ~ C. 354-62.

71.Rhoton A. L., Jr. The lateral and third ventricles // Neurosurgery. ~ 2002. ~ Oct. - T. 51, № 4 Suppl. -- C. S207-71.

72.Riva-Cambrin J., Detsky A. S., Lamberti-Pasculli M., Sargent M. A., Armstrong D., Moineddin R., Cochrane D. D., Drake J. M. Predicting postresection hydrocephalus in pediatric patients with posterior fossa tumors // J Neurosurg Pediatr. ~ 2009. ~ May. ~ T. 3, № 5. ~ C. 378-85.

73.Sainte-Rose C., Cinalli G., Roux F. E., Maixner R., Chumas P. D., Mansour M., Carpentier A., Bourgeois M., Zerah M., Pierre-Kahn A., Renier D. Management of hydrocephalus in pediatric patients with posterior fossa tumors: the role of endoscopic third ventriculostomy // J Neurosurg. ~ 2001. -- Nov. - T. 95, № 5. - C. 791-7.

74.Scarff J. E. Treatment of hydrocephalus: an historical and critical review of methods and results // J Neurol Neurosurg Psychiatry. ~ 1963. ~ Feb. ~ T. 26. -- C. 1-26.

75.Schijman E., Peter J. C., Rekate H. L., Sgouros S., Wong T. T. Management of hydrocephalus in posterior fossa tumors: how, what, when? // Childs Nerv Syst. -- 2004. - Mar. -- T. 20, № 3. - C. 192-4.

76.Schroeder H. W., Niendorf W. R., Gaab M. R. Complications of endoscopic third ventriculostomy // J Neurosurg. — 2002. ~ Jun. — T. 96, № 6. ~ C. 1032-40.

77.Siomin V., Weiner H., Wisoff J., Cinalli G., Pierre-Kahn A., Saint-Rose C., Abbott R., Elran H., Beni-Adani L., Ouaknine G., Constantini S. Repeat endoscopic third ventriculostomy: is it worth trying? // Childs Nerv Syst. ~ 2001. - Sep. -- T. 17, № 9. -- C. 551-5.

78.Stan H., Popa C., Iosif A., Nistor S. Combined endoscopically guided third ventriculostomy with prepontine cistern placement of the ventricular catheter in a ventriculo-peritoneal shunt: technical note // Minim Invasive Neurosurg. - 2007. ~ Aug. - T. 50, № 4. „ c. 247-50.

79.Steiger H. J., Gotz C., Schmid-Elsaesser R., Stummer W. Thalamic astrocytomas: surgical anatomy and results of a pilot series using maximum

microsurgical removal // Acta Neurochir (Wien). — 2000. — T. 142, № 12. ~ C. 1327-36; discussion 1336-7.

80.Stein S. C., Guo W. Have we made progress in preventing shunt failure? A critical analysis // J Neurosurg Pediatr. ~ 2008. — Jan. ~ T. 1, № 1. — C. 407.

81.Teo C., Young R., 2nd. Endoscopic management of hydrocephalus secondary to tumors of the posterior third ventricle // Neurosurg Focus. ~ 1999. -- Oct 15. -- T. 7, № 4. - C. e2.

82.van Lindert E. J. Microsurgical third ventriculocisternostomy as an alternative to ETV: report of two cases // Childs Nerv Syst. ~ 2008. — Jun. ~ T. 24, №6. -- C. 757-61.

83.van Lindert E. J., Beems T., Grotenhuis J. A. The role of different imaging modalities: is MRI a conditio sine qua non for ETV? // Childs Nerv Syst. ~ 2006. - Dec. - T. 22, № 12. -- C. 1529-36.

84.Vandertop W. P., Hoffman H. J., Drake J. M., Humphreys R. P., Rutka J. T., Amstrong D. C., Becker L. E. Focal midbrain tumors in children // Neurosurgery. - 1992. -- Aug. - T. 31, № 2. - C. 186-94.

85.Yamini B., Refai D., Rubin C. M., Frim D. M. Initial endoscopic management of pineal region tumors and associated hydrocephalus: clinical series and literature review // J Neurosurg. ~ 2004. ~ May. ~ T. 100, № 5 Suppl Pediatrics. -- C. 437-41.

86.Yasargil M. G., Abdulrauf S. I. Surgery of intraventricular tumors // Neurosurgery. - 2008. ~ Jun. - T. 62, № 6 Suppl 3. - C. 1029-40; discussion 1040-1.

87.Yurtseven T., Ersahin Y., Demirtas E., Mutluer S. Neuroendoscopic biopsy for intraventricular tumors // Minim Invasive Neurosurg. ~ 2003. ~ Oct. ~ T. 46, № 5. -- C. 293-9.

88.Zhang M., An P. C. Liliequist's membrane is a fold of the arachnoid mater: study using sheet plastination and scanning electron microscopy // Neurosurgery. » 2000. ~ Oct. ~ T. 47, № 4. ~ C. 902-8; discussion 908-9.

89. Zhang M. The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain-associated ventriculitis. Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy // Br J Neurosurg. ~ 2000. — Feb. ~ T. 14, № 1.-- C. 7-12.

Приложение Список пациентов, вошедших в исследование

Клиническое Номер Истории ФИО Возраст Пол Наблюдение болезни пациента

1 232/05 А-на Х.А. 37 ж

2 2411/06 А-на А.В. 13 ж

3 2190/06 А-ва Ю.В. 16 ж

4 3070/06 А-ва А.Н. 53 ж

5 4890/06 А-ва Н.Н 28 ж

6 6070/12 А-ва С.Б. 21 ж

7 287/04 А-ва А.В. 49 ж

8 2402/07 Б-инов Р. Р. 32 м

9 4291/05 Б-ина О.О. 13 ж

10 554/13 Б-ова А. И. 48 ж

11 3221/06 Б-ева Л. А. 62 ж

12 4258/09 Б-ко Д.А. 31 м

13 1409/04 Б-ва З.С. 39 ж

14 1093/09 Б-ун В. А. 53 м

15 2993/03 Б-ов С.В. 35 м

16 3369/01 Б-ва Е.М. 45 ж

17 1513/13 Б-ин Д.А. 31 м

18 688/08 Б-ва В. В. 32 ж

19 4235/10 Б-но С.В. 48 м

20 4005/08 В-ая А. А. 23 ж

21 74/13 В-ова А.И. 61 ж

22 535/11 Г-ин Р.Б 53 м

23 5526/12 Г-на В.Г. 46 ж

24 1949/12 Г-ч С.А. 26 м

25 4390/04 Г-ва Н.Л. 36 ж

26 5183/06 Г-ев В.О. 19 м

27 2284/01 Г-ва А.А. 16 ж

28 2853/09 Д-ва А.М. 31 ж

29 4515/10 Д-ин А.М. 47 м

30 2407/02 Д-ва Н.А. 49 ж

31 2510/04 Д-ая Е.А. 17 ж

32 4827/08 Е-ва И. Н. 29 ж

33 537/13 3-ов И.П. 30 м

34 5401/07 3-ва Р. 3. 46 ж

35 5642/08 3-ин С. В. 22 м

36 4861/12 3-на Н.П. 23 ж

37 2/05 3-ин А.В. 20 м

38 2342/02 3-ва Е.П. 10 ж

39 199/06 И-ов И.Р. 21 м

40 3329/05 И-ук К.В. 0,9 м

41 2634/02 И-ов П.Г 18 м

42 513/10 И-ин Р.Н. 28 м

43 753/03 И-ин В.М. 16 м

44 973/05 И-дзе Л.Т. 13 м

45 79/13 К-ев Т.С. 52 м

46 4923/07 К-ов С. А. 39

47 1341/06 К-ин А.П. 47

48 5625/10 K-ко В. П. 49

49 1880/12 К-ко М.Г. 15

50 3433/06 K-ев П.Н. 26

51 3398/06 K-ва O.B. 25

52 578/10 К-ва О.В. 50

53 1670/03 К-ов В.А. 10

54 3630/01 K-шов Е.О. 8

55 2657/04 К-ва Е.В. 16

56 1080/01 К-ов Г.С. 3

57 2567/07 К-ов А. Г. 56

58 1319/05 К-ко И.В 34

59 3404/00 К-ой B.H. 24

60 5569/09 К-ва Л. М. 31

61 89/01 K-ев С.А. 49

62 1189/05 К-ов K.C. 15

63 3359/04 K-ев Д.В. 19

64 4070/03 К-ва Л.А. 33

65 2686/10 K-ев Д. Н. 29

66 524/06 Л-на С.Е. 40

67 2187/04 Л-ва T.B. 35

68 4997/09 Л-ин B.E. 61

69 1061/03 Л-на Е.В. 21

70 5565/12 Л-сь С.А. 17

71 1297/06 М-ев A.B. 19

72 819/11 М-ев И.Н. 19

73 6426/12 М-ов H.H. 47

74 2257/02 М-ов Н.П. 41

75 4532/07 М-ва А. Н. 27

76 258/05 М-ва И.П. 32

77 3802/09 М-ва Н.П. 43

78 4069/09 М-ов В.Н. 20

79 848/06 М-ев К.Д. 10

80 1460/03 М-ва О.В. 41

81 5572/09 M-ин А.Д. 4

82 3772/06 Н-дзе K.B. 15

83 1897/01 Н-ва A.C. 21

84 3129/08 H-ва И. П. 37

85 284/07 Н-ко А. В. 21

86 1273/09 П-ин С. В. 38

87 5164/07 П-ва С. А. 45

88 3257/05 П-ва И. А. 16

89 4732/09 П-.ов A.C. 19

90 1608/03 П-нов A.A. 45

91 3298/04 П-ва H.H. 39

92 804/11 Р-ев A.B. 35

93 3682/12 С-ва H.A. 41

94 5559/09 С-ва О. М. 37

95 2802/12 С-ал Д.Ю. 16

96 3004/12 С-ко И.М. 46

97 5519/09 С-ов Е.В. 25

98 1727/12 Т-жс A.B 38

99 4159/06 Т-ов A.A. 17

100 4625/09 Т-ов С.А., 18

101 5912/12 Т-ов A. A. 49 м

102 2587/07 T-OB В. M. 49 M

103 1725/06 Т-ва Г.В. 47 ж

104 1137/10 У-ов Х.Ц. 39 M

105 3434/09 Ф-ва И.В. 40 ж

106 3670/09 Ф-ва O.B. 40 ж

107 1474/07 Ф-ов П. Л. 23 M

108 1297/07 Х-ов А. Д. 63 M

109 3020/01 Х-ва И.А. 48 ж

110 2675/09 Х.ов Ш.А. 34 M

111 6221/12 Х-ян A.A. 28 M

112 4781/08 Ц-ко Л. Ю. 19 M

113 4067/05 Ч-ва E.B. 35 ж

114 1972/02 Ч-ук H.B. 26 ж

115 296/07 Ш-ян А. А. 18 M

116 4099/07 Ш-ов А. А. 30 M

117 2362/08 Ш-ваЛ. Н. 41 ж

118 483/05 Юр-ин B.B. 25 M

119 3838/12 Ю-ова М.Ю. 26 ж

120 1698/11 Я-ев Ю.В. 65 M

121 827/11 Я-в Г.А. 38 M

122 3144/03 Я-ва Д.Я. 18 ж