Эндоскопический метод в лечении внутричерепных срединно-расположенных ликворных кист тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Мельников, Андрей Викторович

• Мельников, Андрей Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мельников, Андрей Викторович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 История вопроса.

1.2 Терминология.

1.3 Анатомия срединных структур головного мозга.

1.4 Эпидемиология.

1.5 Этиология и патогенез.

1.6 Симптомы и клиническое течение внутричерепных срединно-расположенных ликворных кист.

1.7 Диагностические методы исследования.

1.8 Хирургическое лечение срединно-расположенных ликворных кист.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика локализации кист.

2.2 Характеристика собственного материала.

2.3 Клиника срединно-расположенных внутричерепных ликворных кист.

2.4 Рентгенологические методы исследования.

ГЛАВА III. ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ЛИКВОРНЫМИ КИСТАМИ.

3.1 Общая характеристика.

3.2 Топографическая анатомия супраселлярных кист и техника их эндоскопической фенестрации.

3.3 Особенности топографической анатомии ликворных кист полости III желудочка и техника их эндоскопической фенестрации (киста сосудистого сплетения третьего желудочка и субэпендимарная киста третьего желудочка).

3.4 Топографическая анатомия кист полости прозрачной перегородки и техника их эндоскопической фенестрации.

3.5 Топографическая анатомия кист четверохолмной цистерны и техника их эндоскопической фенестрации.

-33.6 Топографическая анатомия кист полости Верге и velum interpositum, и техника их эндоскопической фенестрации.

3.7 Топографическая анатомия ликворных кист сочетающихся с ан0малия1ми развития головного мозга и техника их эндоскопической фенестрации.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

4.1 Ближайшие результаты эндоскопических операций (первые 30 суток после операции).

4.1.1. Супраселлярные арахноидальные кисты.

4.1.2. Кисты полости межжелудочковой перегородки.

4.1.3. Кисты четверохолмной цистерны.

4.1.4. Кисты полости Верге, полости velum interpositum, сосудистого сплетения третьего желудочка, субэпендимарная киста третьего желудочка, киста межполушарной щели и охватывающей цистерны.

4.2. Осложнения после эндоскопических операций.

4.3 Отдаленные результаты.

4.4. Эндоскопические операции и шунтирующие системы.

4.5. Показания к проведению операций с использованием эндоскопического метода у больных со срединно-расположенными ликворными кистами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоскопический метод в лечении внутричерепных срединно-расположенных ликворных кист»

Актуальность исследования.

Срединно-расположенные внутричерепные ликворные кисты являются заболеваниями системы ликворообращения [7] и составляют около 1% всех объемных процессов мозга нетравматического происхождения. В одних случаях - это кистозные образования, являющиеся следствием перинатальной патологии и отражающие приобретенные продуктивные постгеморрагические и/или постинфекционные изменения со стороны лептоменингса и эпендимы желудочков. В других случаях - это патология системы ликворообращения, возникшая в результате нарушения развития структур головного мозга [2, 6, 13, 14, 34, 41, 93, 97].

Несмотря на различия в происхождении, этим кистам присуще сравнительно "доброкачественное" течение [66]. Тем не менее, патологические особенности ликвороциркуляции, которые создаются вследствие асинхронии пульсации ликвора в полости кист и остальных ликворных пространствах с формированием «клапанного» механизма их разобщения и преходящей обструкцией, приводят к медленному и неуклонному увеличению объема кист с соответствующими очаговыми неврологическими симптомами [104]. С другой стороны, располагаясь на магистральных путях желудочковой ликвороциркуляции, кисты нередко вызывают окклюзию и гидроцефалию.

Изложенные в научной литературе взгляды на рациональную хирургическую тактику у подобных больных противоречивы. В одних случаях считается достаточным лечение только гидроцефалии, и поэтому, как правило, рекомендуется стандартная шунтирующая операция с отведением ликвора из желудочков мозга [8, 9].

В других работах, с учетом локального воздействия кистозного объема и компрессии мозга, обосновывается необходимость в краниотомии и широкой фенестрации стенок кист, или же, напротив, в кисты имплантируются традиционные или бесклапанные шунты для дренирования ликвора непосредственно из их полости [8, 9, 10]. При этом нередко приходится использовать усложненные многокомпонентные системы для дренирования ликвора из всех разобщенных полостей.

В ряде работ более эффективным, и, безусловно, менее инвазивным считают так называемое «внутреннее шунтирование», с перкутанным наложением кистовентрикулостом и/или кистоцистерностом, дополняя их по показаниям простой линейной экстракраниальной шунтирующей системой. Важно подчеркнуть, что у рассматриваемой категории больных такое внутреннее шунтирование, и в сочетании с экстракраниальным шунтом, и без него следует считать наиболее целесообразным. Внутреннее шунтирование направлено на восстановление физиологических путей ликвороциркуляции. Тем самым устраняется локальная компрессия срединных структур мозга, и облегчается его полноценное развитие и функция [20, 22, 27, 31, 34, 36, 60, 66, 67,68, 74, 87,93, 101, 107].

Современная эндоскопическая техника предоставляет уникальные возможности для малоинвазивногс обследования цистерн и желудочков мозга, а также для фенестрации стенок ликворных кист. В последние годы появился ряд сообщений с обнадеживающими результатами использования этой методики для лечения подобных больных [102, 103]. Тем не менее, большинство работ основано на опыте лечения единичных (по 5-7 случаев) и весьма разнородных больных, среди которых преобладают наблюдения с кистами средней черепной ямки. Отдаленные результаты после эндоскопических операций прослежены далеко не у всех больных, не вполне ясна тактика в случаях, когда эндоскопия сочетается с шунтирующей операцией или же произведена вслед за ней, не описаны "эндоскопическая" анатомия и техника этих вмешательств. Остается малоизученной патофизиология и гидродинамика расстройств желудочковой и внежелудочковой ликвороциркуляции у больных со срединно-расположенными ликворными кистами [20].

Между тем, именно эти данные могли бы стать объективной основой для обоснования хирургического лечения и выбора его вида. Методы исследования, необходимые для получения этого рода сведений, в последнее время существенно модернизировались [4]. Среди них следует упомянуть, прежде всего, МРТ, которую, в отличие от ранее применявшихся контрастных и радиоизотопных исследований, отличает неинвазивность и способность воссоздать объективную динамическую картину пульсирующего тока ликвора в областях интереса [12, 14, 17].

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных со срединно-расположенными внутричерепными ликворными кистами.

Задачи исследования:

• разработать оптимальный комплекс диагностики срединных ликворных кист, сочетающий информативность с минимальной травматичностью;

• описать топографическую анатомию головного мозга при срединно-расположенных ликворных кистах (внутрижелудочковые кисты, супраселлярные арахноидальные кисты, кисты межжелудочковой перегородки, и т.д.) с учетом особенностей эндоскопического ракурса;

• отработать технику эндоскопической фенестрации срединных ликворных кист;

• изучить ближайшие и отдаленные результаты и осложнения после эндоскопических вмешательств;

• выработать показания и противопоказания к использованию эндоскопического метода в лечении больных с внутричерепными срединно-расположеными ликворными кистами.

Научная новизна

Впервые на материале сравнительно однородной серии больных со срединно-расположенными ликворными кистами мозга сформулированы принципы, определяющие тактику их лечения. Доказано, что использование эндоскопического метода позволяет с минимальной операционной травмой устранить нарушение ликвороциркуляции.

Показано, что при срединно-расположенных ликворных кистах сопровождающихся нарушениями процессов резорбции ликвора целесообразно выполнение «внутреннего шунтирования» в сочетании с установкой экстракраниальной шунтирующей системой с использованием для этих целей нейроэндоскопа.

Определены преимущества и ограничения эндоскопической техники в лечении срединных ликворных кист.

Практическая значимость

Работа имеет очевидное практическое значение для нейрохирургов. Сформулированы показания к применению эндоскопической техники при хирургических вмешательствах по поводу срединно-расположенных внутричерепных ликворных кист, позволяющих сочетать эффективность с минимальной операционной травмой.

Практическая значимость заключается в определении оптимального алгоритма хирургического лечения срединно-расположенных ликворных кист. Произведенное первым этапом «внутреннее шунтирование» устраняет окклюзию и приводит к нормализации ликвороциркуляции. В случаях, где механической обструкции ликворопроводящих путей сопутствует расстройство резорбции ликвора, вторым этапом показана установка экстракраниальной шунтирующей системы.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Мельников, Андрей Викторович

выводы

1. Срединно-расположенные ликворные кисты встречаются сравнительно редко, и наблюдается, в основном в детском возрасте. В своем большинстве - это частично или полностью изолированные цистерны мозга. Заметно меньшую долю составляют кистозные камеры, которые сформированы внутрижелудочковыми структурами или представляют собой результат нарушения развития желудочковой системы и субарахноидального пространства мозга.

2. В клинической картине у больных со срединно-расположенными ликворными кистами всегда можно выделить общемозговые и очаговые нарушения. Очаговые симптомы, как правило, связаны с происхождением и локализацией кист и отражают направление их роста. По сравнению с гипертензионными симптомами, которые обычно ярко выражены, очаговые неврологические расстройства протекают мягче, могут носить преходящий характер и подчас недооцениваются. Тем не менее, естественное течение заболевания в целом неуклонно прогрессирующее.

3. В обследовании больных со срединно-расположенными ликворными кистами методом выбора является МРТ. МРТ-цистернография дает возможность получать изображение пульсационной ликворной волны, а фазово-контрастное МРТ с кардиосинхронизацией предоставляет уникальную возможность неинвазивного изучения ликвороциркуляции.

4. Располагаясь, в основном, в проекции III желудочка или же рядом с ним, срединно-расположенные ликворные кисты рано или поздно приводят к окклюзии и внутричерепной гипертензии. В таких случаях вполне достаточно осуществить так называемое «внутреннее шунтирование» путем эндоскопической фенестрации стенок кист для их анастомоза с естественными ликворными пространствами.

5. Гидроцефалия, которая почти всегда имеется у больных со срединно-расположенными ликворными кистами, облегчает ориентацию и манипулирование сквозь эндоскоп. В небольшой части случаев, в которых вентрикуломегалия незначительна, ориентация в узких желудочках настолько затруднена, что это может стать причиной серьезных осложнений. В подобных ситуациях необходима стереотаксическая навигация.

6. «Внутреннее шунтирование» путем эндоскопической фенестрации у больных с кистами III желудочка, и с супраселлярными арахноидальными кистами, а также в случаях с кистами межжелудочковой перегородки эффективна более чем в 80% наблюдений, с отчетливым регрессом симптомов и устойчиво функционирующими анастомозами.

7. У больных с гигантскими арахноидальными кистами четверохолмной и охватывающей цистерн, и у пациентов с кистами межполушарной щели также вначале предпочтительна эндоскопическая кисго-вентрикуло-цистерностомия. По показаниям, в случаях, когда имеются сопутствующие расстройства резорбции, эндоскопическую операцию следует дополнить имплантацией шунтирующей системы.

8. Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической фенестрации стенок срединно-расположенных ликворных кист и их внутреннего дренирования дают основания для того, чтобы рекомендовать этот метод и в качестве самостоятельной операции, и перед имплантацией шунтирующей системы.

- 126-ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Традиционно считается, что срединно-расположенные внутричерепные ликворные кисты - сравнительно нечастая патология и составляет менее 1 % всех нетравматических доброкачественных объемных процессов мозга.

Необходимо отметить, что анатомически и морфологически эти состояния неоднородны. Речь идет о строении их стенок и, следовательно, об их происхождении. Большая часть таких больных имеет кисты, стенками которых является именно паутинная оболочка. В других случаях обнаруживаются так называемые эпендимарные кисты, которые получили свое название из-за эпендимарной выстилки их стенок. Сюда относят кисты полости прозрачной перегородки и полости Верге. К третьей группе относят больных с кистами, которые располагаются субэпендимарно, в паренхиме мозга, и их стенками соответственно является мозговая ткань.

В последнее десятилетие возрос интерес к пренатальной диагностике. В настоящее время возможности диагностического комплекса позволяют проводить исследование не только в постнатальном периоде, по факту заболевания ребенка, но и отслеживать развитие плода и его патологию. Данные, полученные при таких исследованиях, чрезвычайно интересны и, если и не объясняют полностью все вопросы патогенеза и этиологии, внутричерепных ликворных кист, то, по крайней мере, помогают по-новому рассмотреть их.

Следует, по-видимому, признать, что в большинстве случаев патогенез арахноидальных кист прямо связан с закладкой и эволюцией пиа-арахноидальной оболочки. Как известно, в норме эта структура представляет собой субстанцию с сетчатым строением и легко проходима. Ее фиброзное изменение и продуктивное утолщение, что, как правило, приходится видеть после воспалительных процессов или кровоизлияний, с очевидной неизбежностью должны привести к нарушению процесса формирования субарахноидального пространства у плода. Следует полагать, что срок после гестации и распространенность патологического воздействия определяют, какая будет форма кистообразования, и в какой степени это затронет развитие плода в целом.

В норме субарахноидальное пространство дифференцировано на 3 системы - цистерны, ликвороносные каналы и субарахноидальные ячеи, каждая из которых имеет свою систему трабекул и перегородок, которые задерживают и, по всей вероятности, перенаправляют ликвор, перемещающийся по щелям между р1а и паутинной оболочкой. Рубцово-спаечные процессы ведут к их утолщение и образованию своего рода "клапанов", которые, в конце концов, приводят к отграничению того или иного участка субарахноидального пространства и его увеличению. Таков сценарий образования арахноидальных кист в проекции базальных цистерн и в области охватывающей и четверохолмной цистерны. Понятно, что для образования такого рода кист требуется уже сформировавшееся субарахноидальное пространство, т.е., в сроки как минимум после 2 триместра внутриутробного развития. Описанная цепь событий наблюдается и позже, в том числе, перинатально. Об этом говорят анамнестические данные у большинства наших пациентов.

По-видимому, имеется разница между такими "субарахноидальными" кистами, которые представляют собой частично или полностью отшнурованный сегмент субарахноидального пространства, от "интраарахноидальных" кист, описанных Ие^асЬагу [100]. Первые располагаются обычно в области какой-либо цистерны, но могут встречаться и любом другом участке (например, на поверхности мозга) и могут быть множественными. Вторые выявляются, как правило, в области Сильвиевой щели и весьма нередко сочетаются с гипоплазией (не сдавлением!) височной доли и с нарушением развития костей основания черепа в области крыльев основной кости и крыши орбиты. Другой разновидностью "интраарахноидальных" кист являются, по-видимому, кисты межполушарной щели, которые сочетаются с такими пороками, как агенезия мозолистого тела. Морфологически их стенки повторяют строение арахноидальной оболочки, хотя должно быть ясно, что в их происхождении тем или иным образом принимают участие листки tela chorioidea третьего желудочка.

В литературе можно встретить разнообразные точки зрения на патогенез кист полости межжелудочковой перегородки, но они весьма противоречивы. Анализ собственных наблюдений и данные ликвородинамических исследований, позволяют нам высказать следующую гипотезу.

В норме у людей с прозрачной перегородкой третьего типа по классификации Liss и Mervis (т.е., с перегородкой в виде двух листков, которые ограничивают различимую полость) в диастолу краниально направленный поток ликвора устремляется из водопровода через полость третьего желудочка в полость прозрачной перегородки, а в систолу - в обратном направлении.

При повышении внутричерепного давления амплитуда такой пульсации ликвора закономерно возрастает, и поток ликвора действует по принципу "водяного молотка". Понятие "водяного молотка" ввел Bering (1962). Он рассматривал артериальную пульсацию сосудистого сплетения как фактор в механизме расширения желудочков.

Значение этого фактора подтвердилось в эксперименте на ягнятах, у которых дилатация желудочков вызывалась введением туда баллончика, в котором создавали пульсирующее гидростатическое давление, следя за тем, чтобы, с одной стороны, оно не превышало нормальных цифр ВЧД, а с другой - чтобы этот баллончик не вызывал окклюзии. (Di Rocco С., Pettorossi V.E., Cardarelli М. и др. 1978) (17)

Таким образом, при сохраняющейся ликворной гипертензии происходит постоянное движение ликвора с высокой амплитудой. Будучи многократно повторенными, в такт с сердечными сокращениями эти пульсирующие токи ликвора приводят к дилатации полости прозрачной перегородки без клапанного механизма, который нередко предполагают в качестве причины их появления и увеличения.

- 129В норме, даже, если полость прозрачной перегородки оформлена морфологически и различима на ГЛРТ, ликвороток в ней и в желудочках сбалансирован. Минимальная черепно-мозговая травма, инфекции, кровоизлияния могут являться теми пусковыми механизмами, которые приводят к расширению полости прозрачной перегородки, так как приводят к повышению внутричерепного давления.

Поэтому мы считаем, что повышение ликворного давления в желудочках мозга у этих больных является не следствием, а одним из факторов, которые приводят к увеличению кисты. В этом плане не лишены интереса данные массового обследования профессиональных боксеров, которое показало, что кисты полости прозрачной перегородки при систематических занятий боксом встречаются чаще, чем в популяции.

Впрочем, это предположение требует дальнейшего изучения и уточнения. По данным литературы, и, исходя из наших исследований, вышеизложенный механизм развития и прогрессирования кист полости прозрачной перегородки, видимо, не уникален.

Увеличение полости прозрачной перегородки может наступить у больных с окклюзионной гидроцефалией постгеморрагического или инфекционного генеза на фоне установки вентрикулоперитониального шунта.

Мы полагаем, что в таких случаях возникает "градиент давления" между разобщенными полостями с ликвором. Постоянный отток и дренирование ликвора по шунту приводит к снижению давления в желудочковой системе мозга, стенки желудочков спадаются, при этом на короткий промежуток-времени, в диастолу, создается отрицательное давление в полости прозрачной перегородки, что способствует более активному поступлению ликвора в полость и кавитации.

Несмотря на различия в происхождении, всем внутричерепным срединно-расположенным ликворным кистам присуще сравнительно медленное и "доброкачественное" течение.

Патологические особенности ликвороциркуляции, которые создаются вследствие асинхронии пульсации в полости кист и остальных ликворных пространствах с формированием «клапанного» механизма их сообщения и преходящей обструкцией, также способствуют экспансивному увеличению объема этих мальформаций, что, в свою очередь, рано или поздно приводит к появлению очаговых неврологических симптомов.

Особенности клинического течения у больных со срединными ликворными кистами обусловлены их локализацией. Срединно-расположенные внутричерепные ликворные кисты располагаются в непосредственной близости к диэнцефальным, стволовым структурам мозга и ликворным путям, и вследствие этого чаще всего сопровождаются окклюзией и выраженным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, симптомами поражения оральных отделов ствола головного мозга, диэнцефальными и мозжечковыми симптомами.

В клиническом течении внутричерепных срединных ликворных кист следует отметить различия между кистами полости прозрачной перегородки и кистами другой локализации (супраселлярные, полости уеП ¡тегровШ, четверохолмной цистерны, сосудистого сплетения третьего желудочка, межполушарной щели, охватывающей цистерны).

При кистах полости прозрачной перегородки очаговые симптомы, связанные с воздействием кисты на структуры переднего гипоталамуса, превалируют над проявлениями гипертензионно-гидроцефального синдрома. Последний может быть незначительно выраженным и является не сколько следствием, сколько одним из факторов развития кисты. Выраженность же очаговой симптоматики обусловлена расположением кисты в непосредственной близости от структур так называемого "гипоталамосептального треугольника", и даже незначительное увеличение размеров полости кисты приводит к раздражению окружающих ее структур мозга.

Все остальные кисты срединной локализации, как правило, имеют довольно значительные размеры и, располагаясь в непосредственной близости от ликворных путей, проявляются бурной симптоматикой гипертензионно-гидроцефального синдрома, тогда как симптомы поражения оральных отделов ствола мозга, диэнцефальные или мозжечковые симптомы отходят на второй план.

Эти различия должны учитываться при определении показаний к хирургическому лечению и выборе вида вмешательства. "Смазанность" гипертензии у больных с кистами полости прозрачной перегородки не должна останавливать хирурга, так как основными признаками болезни при этой форме кист является, очаговая, хотя и иногда мягко проявляющаяся, симптоматика.

Течение заболевания в таких случаях носит, в целом, прогрессирующий характер. Очаговые симптомы становятся более выраженными и если в начале заболевания они носили преходящий характер, то со временем становятся более постоянными.

С хирургической точки зрения, для определения типа хирургического вмешательства, важно разделение ликворных кист по их взаимоотношению с желудочками головного мозга и ликворными цистернами. Кисты, исходящие из цистернальных пространств «физиологичнее» дренировать в ликворные цистерны, так как это восстанавливает нормальное движение ликвора по ликворонесущим пространствам. Кисты, возникшие из структур мозга (полость прозрачной перегородки и полость Верге), лучше соединять с боковыми желудочками головного мозга, так как наличие свободного сообщения с вентрикулярной системой ослабляет эффект "водяного молотка» и разрывает патогенетическую цепь событий, приводящих к клинике.

Долгое время эталоном в обследовании больных с внутричерепными кистами считалась КТ. Литература и наши данные показывают, что компьютерная томография действительно позволяет улучшить раннюю диагностику и дает возможность осуществлять динамический контроль в послеоперационном периоде. Этот метод позволяет так же судить о состоянии желудочков головного мозга, об их расширении, компрессии, дислокации. В свою очередь, КТ цистернография (КТЦГ) позволяет разобраться, сообщается ли киста с подпаутинным пространством и, например, дифференцировать широкий третий желудочек с кис i ой, которая расположена в его просвете или оттесняющей и сдавливающей его.

В настоящее время МРТ заняла лидирующие позиции в нейровизуализации, и это положение распространяется и на больных с внутричерепными ликворными кистами. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать структуры головного мозга на основе измерения MP сигнала от них. Этот метод не имеет ограничений в выборе плоскости исследования, и позволяет получать изображения в любой проекции, которая необходима для наилучшей визуализации патологического процесса. Это особенно важно для изучения взаимоотношений между полостью кисты и ликворопроводящей системой головного мозга.

МРТ имеет большой спектр дифференциально-диагностических методик: Tl, Т2, Flair - последовательности, МР-цистернографии и фазо-контрастное МРТ с кардиосинхронизацией (ФКМРТ). Т1 и Т2 последовательности позволяют оценить детали анатомического строения кисты, ее содержимое и взаимоотношение с окружающими структурами головного мозга. В Т1 последовательности содержимое кист имеет гипоинтенсивный сигнал изоинтенсивный ликвору. Яркий сигнал (гиперинтенсивный) в полости кист, при проведении МРТ в Т1 последовательности, говорит о наличии продуктов биодеградации гемоглобина и свидетельствует о кровоизлиянии в кистозную полость. В Т2 последовательности содержимое кист также изоинтенсивно ликвору, но имеет гиперинтенсивный сигнал. МРТ-цистернография демонстративна для оценки проходимости водопровода мозга и отслеживания ликворотока по анастомозам в стенках кист. ФКМРТ с кардиосинхронизацией позволяет получить изображение движущегося ликвора в разные фазы сердечного цикла: во время систолы сигнал от потока ликвора высокий, во время диастолы - низкий. С помощью ФКМРТ можно судить о скорости и направлении тока ликвора, что позволяет обосновать патогенетическое лечение.

В настоящее время МРТ следует считать наиболее информативным и достоверным методом исследования при срединно-расположенных ликворных кистах, позволяющим определять топику поражения и высказаться о патофизиологических механизмах его возникновения.

Однако, несмотря на столь широкие возможности рентгенодиагностического комплекса, в части случаев дооперационная трактовка происхождения кист и их источника все же остается неясной и спорной. Частично эти вопросы разрешались уже в ходе вмешательства, сопоставляя рентгеновские данные и операционные находки. В др\гих случаях окончательное мнение можно составить позже, при проведении контрольных исследований спустя 3-6 мес. Такие проблемы, как правило, возникают с больными, у которых имеются гигантские кистозные полости, занимающие несколько анатомических областей. Только после большей или меньшей нормализации анатомии можно с какой то достоверностью судшь об истинной локализации и происхождении таких кист.

Практически все больные со срединными кистами оперирчются "трасвентрикулярно", г доступом сквозь боковые желудочки. Поле зрения при проведении эндоскопических вмешательств существенно уже, чем обычно, а ракурс может сильно отличаться от привычной картины внутрижелудочковой анатомии и искажать ее. Последнее усугубляется смещением и деформацией стенок желудочков и внутрижелудочковых структур, что, как правило, бывает у всех больных со срединными ликворными кистами. Поэтому быстрая и уверенная ориентация в ране имеет большое значение. Структуры, которые при этом необходимо распознать, такие же, как и при любом другом нейрохирургическом вмешательстве в полости желудочковой системы мозга: сосудистые сплетения, венозный угол, образованный стрио-таламической и передней септальной венами, отверстие Монро, своды, прозрачная перегородка. В III желудочке важно идентифицировать: устье водопровода, маммилярные тела, премаммилярную мембрану, воронку гипофиза, хиазму. В межножковой цистерне необходимо искать кровеносные сосуды основания мозга (ствол и бифуркация основной артерии, проксимальные сегменты задних мозговых артерий и задние соединительные артерии); спинку турецкого седла и глазодвигательные нервы.

Гипотеза, которая лежит в основе настоящей работы, и, в сущности, стала ее причиной, состоит в следующем: срединно-расположенные ликворные кисты предпочтительно лечить путем так называемого "внутреннего шунтирования", и осуществить это лучше и проще с помощью эндоскопической фенестрации стенок этих кист. Для того чтобы такие эндоскопические операции способствовали нормализации ликворообращения, кисты, которые исходят из цистерн, следует дренировать с субарахноидальное пространство, а те кисты, которые сформировались внутри желудочков, должны быть соединены с желудочковой системой мозга.

Анализируя результаты операций, мы выявили, что у больных со срединными ликворными кистами их эндоскопическая фенестрация эффективна в 80% случаев.

Вопрос о необходимости в экстракраниальном шунте зависит от множества факторов, но главными является, во-первых - резорбтивные механизмы и их состоятельность, и, во-вторых, происхождение кисты, ее локализация и давность процесса.

Чем раньше сформировалась киста и чем позже она была выявлена, тем меньше шансов на ее значительное уменьшение в размерах, и выше вероятность рецидива. Кисты, которые образовались в период внутриутробного развития, могут быть не только следствием девиации

- 135г развития мозга, но и одной из причин. Эндоскопическая фенестрация стенок таких кист призвана предотвратить их прогрессирование и разрешить сопутствующую окклюзионную водянку, но не решает проблемы нарушения процессов резорбции.

Рецидивы кист и облитерация произведенных нами соустий были отмечены в 3-х наблюдениях, что составило всего лишь 7% (двое больных с кистами четверохолмной цистерны и 1 наблюдение с кистой межполушарной щели). Во всех случаях у этих больных имелись гигантские кисты. Механизм их рецидивирования можно представить следующим образом. После наложения фенестраций в стенках кист, их напряжение спадает. Следует отметить, что, как правило, у всех этих кист стенки были многослойные и состояли как из измененной арахноидальной оболочки, так и из слоя мозговой ткани. Растянутые до операции стенки кисты, сокращаясь, смещаются, в результате чего просвет фенестраций уменьшается, либо вообще исчезает. В большой остаточной полости, при снижении давления, гасятся колебания ликвора и его протекание по соустьям практически прекращается. Киста вновь набирается и ведет себя агрессивно.

Следует полагать, что при гигантских кистах у больных имеется многоуровневая обструкция субарахноидальных пространств, обусловленная процессом, который, в частности, привел и к образованию самой кисты, и поэтому в данной ситуации имеет место нарушение процессов резорбции.

Таким образом, у больных с гигантскими кистами наиболее целесообразным следует считать эндоскопическое «внутреннее шунтирование», дополненное простой линейной экстракраниальной шунтирующей системой. Следует подчеркнуть, что эндоскопическая техника предоставляет в таких случаях уникальную возможность для нацеленной и малоинвазивной установки катетера шунтирующей системы, который дренирует ликвор и из полости кисты, и из желудочков.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мельников, Андрей Викторович, 2003 год

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: «Триада-Х», 2001 638 с.

2. Барон М.А., Майорова H.A. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек. М.: 1982-350 с.

3. Виллигер Э. Головной и спинной мозг. Москва. Ленинград. 1930 375 с.

4. Добровольский Г.Ф. О роли ультраструктуры паутинной оболочки головного мозга человека в процессе удаления эритроцитов субарахноидально излившейся крови. // Журн. Вопр. Нейрохир. 1974. -N 2.-С. 32-37.

5. Добровольский Г.Ф. Проблема функциональной морфологии системы ликворообращения и ее развитие в трудах М.А. Барона и его учеников. // Архив анат., гистол. и эмбриол. 1986. - N 10. - С. 100-104.

6. Добровольский Г.Ф., Вихерт Т.М., Ивакина Н.И., Никулина Л.А. Арахноидальные кисты (патоморфологическое исследование). // Жур. невропат, и псих. им. С.С.Корсакова. 1990. - 90(10). - С.20-25.

7. Добровольский Г.Ф. Патогенетические особенности заболеваний системы ликворообращения. // Тр. 1-го съезда Российского общества патологоанатомов. 21-24 января 1997 г. Москва, 1996. - С. 63.

8. Ивакина Н.И., Симерницкий Б.П., Ростоцкая В.И. Шунтирующие операции при интракраниальных арахноидальных кистах у детей. В сб.: Гидроцефалия: диагностика и лечение. Рига. - 1987. - С. 24-25.

9. Ивакина Н.И. Интракраниальные арахноидальные кисты у детей и их хирургическое лечение. Дисс канд. мед. Наук. М., 1987. - 206 с.

10. Ю.Коновалов А.Н., Ростоцкая В.И., Ивакина Н.И., Симерницкий Б.П. Хирургическое лечение супраселлярных ликворных кист. // Журн. Вопр. Нейрохир. 1988. -N 1.-С. 11-16.

11. П.Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Озерова В.И., Пронин И.Н. Нейрорентгенология детского возраста. М.: «Антидор», 2002. 350с.

12. Корниенко В.Н., Озерова В.И. Детская нейрорентгенология. М.: "Медицина", 1993. 443 с.

13. Мухаметжанов Х.Ж., Ивакина Н.И. Врожденные внутричерепные арахнокдальные кисты у детей. Алматы. "Гылым", 1995. 154 с.

14. Ростоцкая В.И., Щербакова Е.Я., Озерова В.И., Ивакина Н.И. Ликворные кисты хиазмально-селлярной области и III желудочка у детей. В кн.: Актуальные вопр. неврол., психиатр, и нейрохир., III т., Рига, 1985, с. 293295.

15. Парайц Э., Сенаши Й. Неврологические и нейрохирургические исследования в грудном и детском возрасте. Будапешт. 1980. 302 с.

16. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Москва. 1996. 455 с.

17. Щербакова Е.Я., Соболева О.И., Лясс Ф.М., Симерницкий Б.П., Банин А.В., Озерова В.И. Радионуклидная цистернография в диагностике патологии ликворной системы у детей. // Мед. Радиология. 1985. - N 12. -С.14-18.

18. Abtin К. and Walker M.L. Congenital arachnoid cysts and the Dandy-Walker complex. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. Edited by L. Albright, 1. Pollack, and D. Adelson. 1999: 125-141, Thieme Medical Publishers, Inc., New York.

19. Albright L. Treatment of bobble-head doll syndrome by transcallosal cystectomy. // Neurosurgery. 1981.- 8: 593-595.

20. Albright L., 1. Pollack, and D. Adelson. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. 1999 Thieme Medical Publishers, Inc., New York.

21. Aoki N: Cyst of the septum peilucidurn presenting as hemiparesis. // Childs Nerv Syst. 1986. - 2:326-328.

22. Artico M, Cervoni L, Salvali M, et al: Supratentorial arachnoid cysts: clinical and therapeutic remarks on 46 cases. // Acta Neurochir. 1995. - 132:7578.

23. Asai A, Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP. Dandy-Walker syndrome: experience at the Hospital for Sick Children, Toronto. // Pediatr Neurosci. -1989,- 15(2):66-73.

24. Atlas S.W. Magnetic Resonance Imaging of The Brain and Spine. 3rd ed. Lppincott Williams & Wilkins. 2001.

25. Barkovich A.J., M.D. Pediatric Neuroimaging. Lippincott Raven Publishers. Philadelphia, New York, 1996. - 668 p.

26. Barth A, Sciler RW: Surgical treatment of suprasellar arachnoid cyst. // Eur Neiirol. 1994. - 34:51-52. (Letter).

27. Behrens P, Ostertag CB: Stereotactic management of congenital midline cysts. //Acta Neurochir (Wien). 1993.- 123:141-146.

28. Benton J.W., et al. The bobble-head doll syndrome: report of a unique truncal tremor associated with third ventricular cyst and hydrocephalus in children. // Neurology. 1966. - 16:725-729.

29. Binitie O., Williams B. A suprasellar subarachnoid pouch; aetiological considerations. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry // 1984. -47:1066-1074.

30. Caemaert J, Abdullah J , Calliauw L., Carton D, Dhooge C, van Coster R: Endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts. // Acta Neurochir (Wien). 1992. - 19:68-73.

31. Caermaert J. Endoscopic Neurosurgery. Chapiter 42, p. 536 in Operative Neurosurgical Techniques. Third Edition. Henry H. Schmidek, William H. Sweet. 1995. W.B. Saunders Company.

32. Carmel PW, Antunes JL, Hilal SK, et al. Dandy-Walker syndrome: clinicopathological features and re-evaluation of modes of treatment. // Surg Neurol.- 1977.- 8:132-138.

33. Ciricillo SF, Cogen PH, Harsh GR, Edwards MSB: Intracranial arachnoid cysts in children: A comparison of the effects of fenestration and shunting. // J Neurosurg. 1991. - 74:230-235.

34. Cohen A.R. The history of neuroendoscopy. In Manwaring K.H., Crone K.R. (eds): Neuroendoscopy, Vol 1. New York: Mary Ann Liebert, 1992, pp 3-8.

35. Dei-Anang K, Voth D: Cerebral arachnoid cyst: a lesion of the child's brain. V Neurosurg Rev. 1989. - 12:59-62.

36. Donauer E., Moringlane J. R., Chr. B. Ostertag Cavum Vergae Cyst as a Cause of Hydrocephalus, "Almost Forgotten"? //Acta Neurochir (Wien). 1986. - 83: 12-19.

37. Dooling EC, Barlow JF, Murphy JV, et al: Cyst of the cavum septi pellucidi. // Arch Neurol. 1972. - 27:79-84.

38. Drews U. Color Atlas of Embryology. Thieme. New York. 1995, pp. 250-251.

39. Fewel M.E., Levy M.L., McComb J.G. Surgical treatment of 95 children with 102 intracranial arachnoid cysts. // Pediatr Neurosurg. 1996. - 25:165-173.

40. Friede RL, Yasargil MG. Supratentorial intracranial epithelial (ependimal) cysts:Review, case reports, and fine structure. // JNeurol Neurosurg Psychiatry.- 1977.-40:127-137.

41. Fukushima T, Schramm J: Klinischer Versuch der Endoskopie des Spinalkanals: Kurzmitteilung. //Neurochirurgia. 1975. - 18:199-203.

42. Fukushima T. Endoscopic biopsy of intraventricular tumors with the use of a ventriculofiberscope. // Neurosurgery. 1978. - 2:110-113.

43. Fukushima T. Endoscopy of Meckel's cave, cisterna magna, and cerebellopontine angle. // J Neurosurg. 1978. - 48:302-306.

44. Fukushima T. Flexible endoneurosurgical therapy for aqueductal stenosis (Letter). //Neurosurgery. 1994. - 34:379.

45. Gangemi M., Donati P., Maiuri F. Sigona L. Cyst of the Velum Interpositum Treated by Endoscopic Fenestration. // Surg Neurol. 1997. - 47:134-7.

46. Gangemi M., Maiuri F., Colella G., Sardo L. Endoscopic surgery for intracranial cerebrospinal fluid cyst malformations. // Neurosurg Focus. 1999.- 6 (4):Article 6.

47. Gangemi M., Maiuri F., Godano U., Mascari C., Longatti P.L., Marzucco M. Endoscopic Treatment of Para- and Intraventricular Cerebrospinal Fluid Cysts. // Minim Invas Neurosurg. 2000. - 43:153-158.

48. Garza-Mercado R. Giant cyst of the septum pellucidum. Case report. // J Neurosurg.- 1981. 55:646-650.

49. Giroud M., Sautreux J.L., Thierry A., Dumas R. Diencephalic epilepsy with congenital suprasellar arachnoid cysts in an infant. // Childs Nerv Syst. 1988. -4: 252-254.

50. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 5 edition. Thieme. 2001. 971 p.

51. Griffith HB. Technique of fontanelle and persutural ventriculoscopy and endoscopic ventricular surgery in infants. // Child's Brain. 1975. - 1:359-363.

52. Griffith HB: Endoneurosurgery: Endoscopic intracranial surgery. // Adv Tech Stand Neurosurg. 1986. - 14:2-24.

53. Griffith HB, Jamjoom AB: The treatment of childhood hydrocephalus by choroids plexus coagulation and artificial cerebrospinal fluid perfusion. // Br J Neurosurg. 1990. - 4:95-100.

54. Griffith HB: Endoscopic choroids plexus coagulation and cerebrospinal fluid perfusion in the treatment of infantile hydrocephalus. In Manwaring KH, Crone KR (eds): Neuroendoscopy, Vol 1. New York: Mary Ann Liebert, 1992, pp 9196.

55. Grumbach M.M., Styne D.M. Puberty: Ontogeny, neuroendocrinology, physiology, and disorders; in Wilson J.D., Foster D.W., Kronenberg H.M., Larsen P.R. (eds): Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia, Saunders. 1998, pp 1509-1626).

56. Gubbay SS, Vaughan R, Lekias JS. Intermittent hydrocephalus due to cysts of the septum pellucidum: A study of three cases. // Clin Exp Neurol. 1977. -14:93-99.

57. Guiot G. Ventriculocisternostomy for stenosis of the aqueduct of Sylvius. // Acta Neurochir. (Wien) 1973. - 28:275-289.

58. Hanieh A., Simpson D.A., North J.B. Arachnoid cysts; a critical review of 4l cases. // Child's Nerv Syst. 1988. - 4:92-96.

59. Harsh GR IV, Edwards MSB, Wilson CB. Intracranial arachnoid cysts in children. // J Neurosurg. 1986. - 64:835-842.

60. Hawkins JC, Hoffman HJ, Humphreys RP. Isolated fourth ventricle as a complication of ventricular shunting. // J Neurosurg. 1978. 49:910-913.

61. Hayashi T. et al. Interhemispheric Cyst Causing Leg Monoparesis in the Elderly. // Neurol Med Chir. (Tokyo) 2001. - 41, 463-465.

62. Heiskanen O. Cyst of the septum pellucidum causing increased intracranial pressure and hydrocephalus: Case report. // J Neurosurg. 1973. - 38:771-773.

63. Hoffmann H.J., Hendrick E.B., Humphreus R.P., Armstrong E.A. Investigation and management of suprasellar arachnoid cysts. // J Neurosurg. 1982. - 57: 597-602.

64. Hopf N.J., M.D., Alex Perneczky, Ph.D. Endoscopic Neurosurgery and Endoscope assisted Microneurosurgery for the Tretment of Intracranial Cysts. // Neurosurgery. 1998.-43:1330-1337.

65. Iacono RP. Labadie EL, Johnstone SJ, et al. Symptomatic arachnoid cyst at the clivus drained stereotactically through the vertex. // Neurosurgery. 1990. -27:130-133.

66. Jones RFC, Warnock TH, Nayanar V, Cupta JM. Suprasellar arachnoid cysts: Management by cyst wall resection. // Neurosurgery. 1989. - 25:554-561.

67. Kansu T., Bertan V. Fifth ventricle with bitemporal hemianopia: Case report. // J Neurosurg. 1980. - 52:276-278.

68. Kasdon D.L., Douglas E.A., Brougham M.F. Suprasellar arachnoid cysts diagnosed preoperatively by computerized tomographic scanning. // Surg Neurol. 1977.-7:299-303.

69. Knut W., Jostein K., Gunnar M. Expanding Cava Sept; Pellucidi and Cava Vergae in Children: report of Three Cases. // Neurosurgery. 1995. - 37 - N. 1.

70. Krauss JK, Mohadjer M, Milios E, Scheremet R, Mundinger F. Image-directed stereotactic drainage of the symptomatic cavum septi pellucidi et vergae. // Neurochirurgia. (Stuttg) 1991. - 34:57-61.

71. Kohn R, Lilly RB, Sokol MS, Malloy PF. Psychi atric presentations of intracranial cysts. // J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1989. - 1:60-66.

72. Kurokawa Y, Sohma T. Tsuchita H, ct al. A case of intraven-tricular arachnoid cyst. How should it be treated? // Childs Nerv Syst. 1990. - 6:365-367.

73. Lancon JA, Haines DE, Raila FA, Parent AD, Vedanarayanan VV. Expanding cyst of the septum pellucidum: Case report. // J Neurosurg. 1996. - 85:11271134.

74. Li ST , Chiu NC , Hsu CH , Chiang MF. Empyema of the cavum septum pellucidum. // Pediatr Neurol. 2002. - 26(5): 391-3.

75. Malobabic S. Recessus triangularis: Endoscopic Morphology and Topography. XIX Congress of Yugoslav Association of Anatomists, Pristina, 13-15.09.1982. p. 59.

76. Miller M.E., Kido D., Horner F. Cavum Vergae. Association with neurologic abnormality and diagnosis by Magnetic Resonance imaging. // Arch Neurol. -1986.-43:821-3.

77. Miyamori T, Miyamori K, Hasegawa T, Tokuda K, Yamamoto Y. Expanded cavum septi pellucidi and cavum vergae associated with behavioral symptoms relieved by a stereotactic procedure: Case report. // Surg Neurol. 1995. -44:471-475.

78. Miyajima M., et al. Possible origin of suprasellar arachnoid cysts: neuroimaging and neurosurgical observations in nine cases. // J Neurosurg.-2000.-93:62-67.

79. Mohn A., et al. The Endocrine Spectrum of Arachnoid Cysts in Childhood. // Pediatr Neurosurg. 1999. - 31:316-321.

80. Mott SH, Bodensteiner JB, Allan WC. The cavum septi pellucidiin term and preterm newborn infants. // J Child Neurol. 1992. - 7: 35-38.

81. Murali R., Epstein F. Diagnosis and tretment of suprasellar arachnoid cysts: report of three cases. // J Neurosurg. 1979. - 50: 515-518.

82. Naidich TP, Radkowski MA, McLone DG, Leestma J. Chronic cerebral herniation in shunted Dandy-Walker malformation. // Radiology. 1986. -158(2):431-434.

83. Parikh J.R., Mak K., Shalay K.M. Unilateral megaloencephaly in association with Dandy-Walker complex. // Can. Assoc. Radiol. J. 1994. - 45: 394-396.

84. Pascual-Castroviejo I., Roche M.C., Bermejo A.M., Arcas J., et al. Primary intracranial arachnoidal cysts. A study of 67 childhood cases. // Child's Nerv Syst. 1991.- 7:257-263.

85. Pelletier J., Milandre L., Peragut J.C., Cronqvist S. Intraventricular choroids plexus "arachnoid" cyst. MRI findings. // Neuroradiology. 1990. - 32:523525.

86. Pierfrancesco M, Stefania F, Carmelo M, Umberto G: Symptomatic cyst of the septum pellucidum treated by stereotactic intraventricular drainage. // Stereotact Funct Neurosurg. 1995. - 64:134-138.

87. Pierre-Kahn A, Capelle L, Brauner R, et al. Presentation and management of suprasellar arachnoid cysts. Review of 20 cases. // J Neurosurg. 1990. -73:355-359.

88. Pierre-Kahn A., Hanlo P., Sonigo P., Parisot D., McConnell R.S. The contribution of prenatal diagnosis to the understanding of malformative intracranial cysts: state of the art. // Child's Nerv Syst. 2000. - 16:618-626.

89. Pillay P, Barnett GH, Lanzeiri C, Cruse R. Dandy-Walker cyst upward herniation: the role of magnetic resonance imaging and double shunts. // Pediatr Neurosci. 1989. - 15(2):74-78.

90. Raimondi A.J., Gutierrez F.A., Jones R.R. Cystic cavum veli interpositi associated with normal or low pressure hydrocephalus. // Childs Brain. 1975. - 1:291-305.

91. Raimondi AJ, Shimoji T, Gutierrez FA. Suprasellar cysts: surgical treatment and results. // Child's Brain. 1980. - 7:57-72.

92. Rappaport Z. H. Suprasellar Arachnoid Cysts: Options in Operative Management. // Acta Neurochir. (Wien) 1993. - 122:71-75.

93. Rengachary S.S., Watanabe I. Ultrastructure and pathogenesis of intracranial arachnoid cysts. // J Neuropathol Exp Neurol. 1981. - 40:61-83.

94. Rhoton A. L. The Posterior Fossa Cisterns. // J Neurosurg. 2000. -47.-3 (supplement). Page S287.

95. Sato H, Sato N, Katayama S, et al. Effective shunt-independent treatment for primary middle fossa arachnoid cyst. // Childs Nerv Syst. 1991. - 7:375-381.

96. Schroeder Henry W.S., Gaab Michael R. Intracranial endoscopy. // Neurosurg Focus. 1999. - 6 (4):Article 1.

97. Schroeder Henry W.S., Gaab Michael R. and wulf-rudiger niendorf Neuroendoscopic approach to arachnoid cysts // J Neurosurg. 1996. - 85:293298.

98. Schroeder H.W.S., Michael R. Gaab. Endoscopic Observation of a Slit-Valve Mechanism in a Suprasellar Prepontine Arachnoid Cyst: Case Report. // Neurosurgery. 1997. - 40.

99. Sencer A., Sencer S., Inan Turantan, and Omer Devecioglu, Cerebrospinal fluid dynamics of the cava septi pellucidi and Vergae. // J Neurosurg. 2001. -94:127-129.

100. Silbert PL, Gubbay SS, Vaughan RJ: Cavum septum pellucidum and obstructive hydrocephalus. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993. - 56:820822.

101. Snntamarta D, Aguas J, Ferrer E. The natural history of arachnoid cysts: Fndoscopic and cine-mode MRI evidence of a slit-valve mechanism. // Minim Invasive Neurosurg. 1995. - 38:133-137.

102. Sugawara A., et al. Suprasellar Arachnoid Cyst Associated with Precocious Puberty. // Neurol. Surg. 1992. - Vol. 20, No. 10.

103. Tange Y, et al. Interhemisheric Glioependymal Cyst Associated With Agenesis of the Corpus Callosum. // Neurol Med Chir. (Tokyo) 2000. - 40, 536-542.

104. Timurkaynak E, Rhoton AL Jr, Barry M. Microsurgical anatomy and operative approaches to the lateral ventricle. // Neurosurgery. 1986. - 19:685723.

105. Vergani P, et al. Ultrasonographic differential diagnosis cf fetal intracranial interhemispheric cysts. // Am J Obstet Gynecol. 1999. - 180 (2 Pt 1): 423-8.

106. Wang AN, Carson BS. Upward herniation of the posterior fossa cyst in the shunted child. // Surg Neurol. 1987. - 28(3):215-220.

107. Wester K, Pedersen PH, Larsen JL, Waaler PE. Dynamic aspects of expanding cava septi pellucidi et vergae. // Acta Neurochir (Wien). 1990. -104:147-150.

108. Wester K, Krakenes J, Moen G. Expanding cava septi pellucidi and cava vergae in children: Report of three cases. //Neurosurgery. 1995. - 37:134-137.

109. Wilson CB, Howieson J. Cysts of the septum pellucidum. Review and report of one case. //Neurochirurgia. 1970. - 13:93-99.

110. Wolfson BJ, Faerber EN, Truex Jr RC. The "keyhole": a sign of a trapped fourth ventricle and other posterior fossa cysts. // AJNR. 1987. - 8(3):473-477.

111. Zhang M., M.Med., Ph.D., Po-Chung An, M.B. Liliequist's Membrane Is a Fold of the Arachnoid Mater: Study Using Sheet Plastination and Scanning Electron Microscopy. // Neurosurgery. 2000. - 47 (4):902-909.

112. Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T., and Gallo E. Computed Tomography of the Fourth Ventricle. // Am J Roentgenol. 1978. -13^:503-506.