Медико-организационные аспекты совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи детям г.Петропавловска-Камчатского тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Чиркова, Ольга Борисовна

• Чиркова, Ольга Борисовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чиркова, Ольга Борисовна

- Стр.

Введение

Глава 1. Стратегические направления охраны здоровья детей и подростков. Настоящее и будущее

1.1. Особенности современной медико-демографической и социально-экономической ситуации

1.2. Заболеваемость, инвалидность, смертность детского населения в период социально-экономических реформ на рубеже ХХ-ХХ1 веков

1.3. Вакцинопрофилактика управляемых инфекционных заболеваний у детей — инструмент для достижения здоровья

1.4. Организация охраны здоровья женщин и детей

Глава 2. Методика и организация исследования

2.1. Программа и этапы исследования

2.2. Материал и методы исследования

2.3. Методические подходы к статистической обработке и оценке результатов исследования

Глава 3. Окружающая среда, медико-демографическое и социально-экономическое состояние г. Петропавловска-Камчатского

3.1. Климатогеографические особенности и состояние окружающей среды города

3.2. Особенности демографических процессов и миграции

3.3. Структура и половозрастной состав населения города

3.4. Состояние вакцинопрофилактики инфекционной патологии

Глава 4. Социально-экономическое положение семьи. Основные тенденции в состоянии здоровья детей и их матерей в г. Петропавловске-Камчатском

4.1. Положение камчатской семьи в условиях рыночных реформ, здоровье матерей

4.2. Камчатская семья и состояние здоровья детей

4.3. Заболеваемость и инвалидность детей, воспитывающихся в семье

Глава 5. Обоснование мероприятий по совершенствованию амбу-латорно-поликлинической помощи детскому населению г. Петропавловска-Камчатского

5.1. Структурно-процессуальные подходы к стандартизации учреждений службы охраны здоровья матери и ребенка

5.2. Анализ организационной модели оказания медико-социальной помощи детям

5.3. Качество, доступность и безопасность медицинской помощи детям

5.4. Программные мероприятия по совершенствованию амбу-латорно-поликлинической помощи детскому населению

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-организационные аспекты совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи детям г.Петропавловска-Камчатского»

Дети — это наши инвестиции в общество будущего. От их здоровья и того, каким образом мы обеспечиваем их рост и развитие, включая период отрочества и до достижения ими зрелого возраста, будет зависеть уровень благосостояния и стабильности в последующие десятилетия (WHO, 2005). Двадцатый век внес существенный вклад в исследование и разработку новой этики в отношении ребенка, признав его в качестве самостоятельного субъекта прав и выделив его особый социальный статус. Проблема и необходимость охраны жизни и здоровья детей России является наиболее актуальной с 90-х годов XX столетия. Это обозначено в целом ряде нормативных правовых актах, принятых и подписанных Президентом и Правительством РФ, министерствами и ведомствами, администрациями субъектов РФ. Ребенок рассматривается как личность со своими законными интересами и правами, которые государство и общество, мир взрослых должны поддерживать и реализовывать в приоритетном порядке.

Во Всемирной декларации прав человека (1948г.) Организация Объединённых Наций (ООН) провозгласила, что «. дети имеют право на особую защиту и помощь, ребёнок должен быть полностью подготовлен к самостоятельной жизни в обществе и воспитан в духе идеалов, провозглашённых в Уставе ООН.». «Государства — участники признают право ребёнка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней, и восстановления здоровья» (Конвенция о правах ребёнка, ст. 24 (одобрена Генеральной Ассамблеей ООН 20 ноября 1989 г. Вступила в силу для СССР 15 сентября 1990 г.).

Резкое изменение условий жизни значительной части населения России в последнее десятилетие XX века вызвало ухудшение состояние здоровья у самых незащищённых слоёв населения — детей, пенсионеров, инвалидов и безработных. Дети и подростки являются индикатором социального неблагополучия страны (Баранов A.A. 1998; WHO, 2003).

Здоровье и благополучие детей всегда были главной заботой семьи, государства и общества в целом, так как подрастающее поколение составляет стратегический резерв общества, который в недалёком будущем будет определять благополучие, уровень экономического и духовного развития, состояние культуры и науки любого государства (Баранов

A.A. 1998; Вельтищев Ю.Е. 2000; Tanaka Т., 1993; Health Organization, 1998). Государственная политика в области охраны здоровья детей определяется как приоритетная, интегральная сфера внутренней и внешней политики, направленная на законодательно обеспеченное государственное регулирование здравоохранительных, экономических, правовых, социальных и иных отношений в обществе в интересах детей (Лапин Ю.Е. 2006). Сохранение и повышение уровня здоровья населения, в том числе детей и подростков, - одна из важнейших государственных задач, решение которой позволяет обеспечить наличие трудовых ресурсов, обороноспособность страны и воспроизводство здорового населения (Потапов А.И., Ракитский

B.Н. с соавт. 2008).

Социально-экономические и политические события, произошедшие в России на рубеже XX-XXI веков, стали причиной формирования весьма неблагоприятных демографических тенденций — резкого уменьшения числа родившихся, повышения числа умерших, отрицательного естественного прироста населения (Баранов А.А.2003, 2005; Серов В.Н. 2006; Spencer N., 2000). Низкая рождаемость и высокая смертность населения — проблемы не только медицинские, а в большей степени социальные (Соломонов А.Д., Попов О.Д., 2003; Rigby М, Kohler L,eds., 2002).

Общая оценка положения женщин, детей, семей современной России базируется на данных официальных государственных докладов о положении детей в Российской Федерации и ходе реализации Конвенции о правах ребенка, анализа официальной статистики Госкомстата РФ, Минздрава РФ, Минздравсоцразвития РФ за 1998-2007 годы.

В Российской Федерации « Материнство и детство, семья находятся под защитой государства» (Конституция РФ, 1993, ст. 38). Расширение самостоятельности и ответственности регионов за охрану здоровья населения -характерная черта времени. Однако эти процессы нередко протекают бессистемно, стихийно, зачастую с полярными подходами в реформировании службы охраны здоровья женщин и детей в условиях обязательного медицинского страхования и предполагаемой системы медико-социального страхования (Вялков А.И. с соавт. 2001;Григорьев Ю.И., Жукова М.В. 2006; Давыдов М., Лименченко Н. 2006).

С 2006 года в нашей стране изменились стратегические цели социальной политики, Правительством РФ начата реализация приоритетного национального проекта (1JLH11) в сфере здравоохранения, а стратегия Минздравсоцразвития РФ на 2006-2008 гг. заключается в содействии росту уровня и качества жизни населения (Зурабов М.Ю. 2007). Общий объём финансирования на реализацию приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения составил в 2006 году — 57,9 млрд. руб., а в 2007 году - 87,7 млрд. руб. (Шарапова О.Ю. 2006). Реализация ПНП «Здоровье», особенно в разделе охраны здоровья женщин и детей, создает основу для дальнейшего развития здравоохранения и улучшения качества жизни населения России, особенно таких отдаленных регионов, как Дальний Восток.

Камчатка (Камчатский край) относится к категории территорий Дальнего Востока с высокой перспективой для значительного роста уровня развития промышленного производства на основе инновационных моделей. В связи с этим, в начале третьего тысячелетия имеет важное значение состояние здоровья детей, которое определяет количество и качество будущих трудовых ресурсов для экономического развития региона (Синченко Б.П., 2000; Дьяченко В.Г., Щепин В.О., Капитоненко H.A., 2001; Вялков А.И. с соавт.,2001; Пригорнев В.Б. с соавт., 2003; Дьяченко В.Г. с соавт. 2004,2007).

Противоречивость социально-экономических реформ последних лет и повсеместное снижение уровня здоровья детского населения поставили перед органами управления здравоохранением большинства муниципальных образований субъектов РФ Дальнего Востока ряд задач, которые требуют неотложного решения (Заусаев В.К., Леденёв М.И, Быстрицкий С.П. 1999). Принципиальных отличий в стратегии охраны здоровья детского населения и реформирования отрасли здравоохранения между муниципальными образованиями большинства территорий нет.

В то же время, в нашем отдаленном от федерального центра Камчатском крае и его муниципальных образованиях, безусловно, имеется ряд специфичных проблем, требующих решительных шагов стратегического и тактического плана. В большинстве своем это проблемы, являющиеся отражением исторически сложившейся однобокости развития отраслей народного хозяйства в прошедшем столетии, когда при освоении огромных территорий Камчатского полуострова основное внимание уделялось развитию отраслей промышленности в ущерб развитию учреждений социальной сферы. Все это повлияло на структуру здравоохранения Камчатки, дислокацию лечебнопрофилактических учреждений, их материально-техническое обеспечение, уровень организационных и медицинских технологий и т.п.

К сожалению, успешному проведению реформы здравоохранения препятствовало несколько специфичных для региона причин. С одной стороны -это стартовое состояние здравоохранения Камчатки, с которым оно вошло в затянувшийся период социально-экономических реформ на рубеже XX и XXI веков. С другой стороны — это минимальные возможности для нормального функционирования ЛПУ в рыночных условиях, когда транспортные, энергетические, ЖКХ и пр. тарифы в центральной России одни, а на Камчатке другие, т.е. значительно выше, а нормативы ресурсного обеспечения по программе государственных гарантий почти всегда одинаковые.

Существенным обстоятельством является то, что реформу здравоохранения Камчатского края и его муниципальных образований сегодня приходится осуществлять в условиях, когда при значительном дефиците финансовых ресурсов требуется планировать сокращение объемов медицинской помощи в дорогостоящем стационарном секторе, ломая привычный для определенной части населения стереотип. Но параллельно этим сокращениям необходимо решать проблемы категорий населения объективно нуждающихся в медико-социальной поддержке. К этой категории относятся дети.

Реалии сегодняшнего дня требуют от органов власти научно обоснованной региональной политики адекватной характеру проводимых в России политических, социальных и экономических реформ, в том числе и в вопросах охраны здоровья семьи, детей. Эти принципы должны быть направлены на достижение максимально возможных результатов деятельности при минимизации затрат, на основе действующего законодательства и современных форм социально — правовой защиты детей, семей. Это должна быть комплексная программа, концептуальная модель, направленная на «сглаживание» влияющих факторов среды, профилактику заболеваний, укрепление здоровья и социального благополучие детского населения.

В силу природно-климатических, демографических, экономических, национально-этнических и других особенностей, концептуальная модель должна быть достаточно специфичной для конкретного региона (Камчатский край) и муниципального образования (г.Петропавловск-Камчатский), с использованием новых ресурсосберегающих технологий и достижений в сфере здравоохранения Российской Федерации. Специфические условия Камчатки заключаются в том, что основной объём первичной и специализированной педиатрической помощи детям полуострова концентрируется в г. Петропавловске - Камчатском. В регионе продолжается ощущаться дефицит врачей всех специальностей, несмотря на рост целевой подготовки специалистов в медицинских ВУЗах ДВФО. На полуострове с 1936 года работает Камчатское медицинское училище, поэтому дефицит среднего персонала менее ощутим, хотя наличествует и он. До настоящего времени не внедрен комплексный подход к управлению на основе системного анализа службой охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) как в Камчатском крае, так и в краевой столице.

Изучение состояния здоровья, заболеваемости, младенческой и детской смертности, инвалидности и других социальных факторов, структуры основных производственных фондов ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) Камчатского края и его столицы - Петропавловска-Камчатского, оказывающих медицинскую помощь детям, позволит провести системный анализ причинно-следственных связей сформировавшихся проблем и станет основой для предложений путей их решения. Программа создания концептуальной модели медико-социальной помощи детям на амбулаторно — поликлиническом уровне в системе службы охраны здоровья матери и ребёнка должна опираться на международный и отечественный опыт с учетом местных условий г. Петропавловска-Камчатского.

Актуальность данной работы продиктована необходимостью формирования стратегии охраны здоровья детей в контексте будущих измене/О ний социально-экономических условий жизни семей на Камчатке, с учётом демографических изменений и показателей здоровья детей за последнее десятилетие и в свете образования нового субъекта Российской Федерации - Камчатского края, и дальнейшей формализации распределения полномочий и предметов ведения между региональным и муниципальным уровнями власти. Переходный период России от унитарной к федеративной модели государственного устройства усиливает значение распределения ролей в социальной сфере между всеми уровнями власти. Требуется установление зоны самостоятельных и ответственных действий подкрепленных правами, обязанностями и ресурсами в сфере охраны здоровья семьи, матери и ребенка в соответствии с принятым 6 октября 2003 года федеральным Законом № 131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».1

Изучение причинно-следственных связей проблем службы ОЗМиР г. Пе-тропавловска-Камчатского в разделе оказания медицинской помощи детям, возникших на рубеже ХХ-ХХ1 веков, является обоснованием цели исследования.

Цель исследования: - на основе медико — социальных исследований семей и состояния здоровья детей разработать концептуальную модель по совершенствованию амбулаторно — поликлинической помощи детям г. Пе-тропавловска-Камчатского в условиях формирования нового субъекта РФ — Камчатского края. Задачи исследования :

1. Провести анализ демографических процессов и динамики состояния здоровья детей, их матерей на Камчатке в период социально-экономических и политических реформ последнего десятилетия.

1 В ред. Федеральных законов от 19.06.2004 N 53-Ф3, от 12.08.2004 № 99-ФЗ, от 28.12.2004 N 183-ФЭ, от 28.12.2004 № 186-ФЗ, от 29.12.2004 N 191-ФЗ, от 29.12.2004 № 199-ФЗ, от 18.04.2005 N 34-Ф3, от 29.06.2005 № 69-ФЗ, с изм., внесенными федеральным законом от 30.12.2004 № 211-ФЗ)

2. Изучить и проанализировать социально-экономическое положение семей с детьми, проживающих в г. Петропавловске-Камчатском.

3. Провести системный анализ деятельности педиатрических амбулаторно-поликлинических учреждений службы охраны здоровья матери и ребенка г. Петропавловска-Камчатского.

4. Разработать концептуальную модель первичной медико-социальной помощи детям на амбулаторно — поликлиническом уровне в г. Петропавловске-Камчатском - столице Камчатского края.

Объектом исследования явились семьи, имеющие детей и проживающие в муниципальном образовании - г. Петропавловск-Камчатский, дети в возрасте от периода новорожденности до 17 лет включительно, лечебно-профилактические учреждения службы охраны здоровья матери и ребёнка, оказывающие амбулаторно - поликлиническую помощь детям. Предметом исследования явилась зависимость состояния здоровья детей от жилищно-бытовых условий и длительности проживания в Петропавловске - Камчатском, социально-экономического положения семьи, здоровья матерей, вредных привычек родителей; а также виды и объёмы медицинской помощи, оказываемые детям амбулаторно - поликлиническими учреждениями службы охраны здоровья матери и ребёнка и материалы экспертизы качества медицинской помощи детям.

В соответствии с целью и задачами исследования была использована комплексная методика, включающая следующие методы: информационно-аналитический, статистический, социологический, экспертных оценок, сравнительного анализа, декомпозиции системы. Ожидаемые результаты.

Анализ социально-экономического положения семьи, её здоровья в г. Петропавловске-Камчатском позволят обосновать принципы формирования перспективной модели первичной медико-социальной помощи детям в службе охраны здоровья матери и ребёнка на амбулаторно - поликлиническом уровне.

Реализация создаваемой концептуальной модели муниципального образования позволит: создать условия для сохранения здоровья женщин фертильного возраста и их детей; снижения уровня детской заболеваемости, инвалидности, смертности, что в конечном итоге будет способствовать выходу краевой столицы из демографического кризиса; повысить профессиональный уровень медицинских кадров, работающих в педиатрических ЛПУ службы ОЗМиР, что обеспечит не только новорожденных и детей различных возрастных групп, но и их матерей, доступной, качественной и безопасной медицинской помощью; разработать систему эффективного использования ресурсов службы ОЗМиР при оказании медицинской помощи детям.

Научная новизна исследования: впервые изучены и проанализированы основные демографические и показатели здоровья детей Камчатки от периода новорождённое™ до 17 лет включительно, в условиях социально-экономических реформ, при раздельном существовании (Камчатская область и Корякский автономный округ) и в процессе объединения и формирования единого субъекта РФ — Камчатского края. А также зависимость состояния здоровья детей от социально-экономического положения семьи, здоровья матерей, вредных привычек родителей, длительности проживания на Камчатке, состояния ЛПУ службы ОЗМиР и качества оказания первичной амбулаторно-поликлинической помощи детям г. Пе-тропавловска-Камчатского на фоне реализации Закона РФ от 06.10.2003 № 131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». Полученные данные станут предпосылками разработки и научного обоснования концептуальной модели первичной медико-социальной помощи детям краевой столицы на амбулаторно — поликлиническом уровне с учётом географических, климатических и экологических особенностей в рамках реализации долгосрочной программы развития г.Петропавловска - Камчатского на период с 2010 до 2020 г.г. Научно - практическая значимость работы: проведенный системный анализ службы ОЗМиР г. Петропавловска-Камчатского при оказании первичной амбулаторно - поликлинической помощи детям, позволил разработать и начать реализацию концептуальной модели медико - социальной помощи детям на амбулаторно - поликлиническом уровне с целью стабилизации показателей рождаемости, снижения показателей заболеваемости, инвалидности и смертности детей, с целью улучшения перспективы формирования будущих трудовых ресурсов полуострова.

Принципы, положенные в основу разработанной концептуальной модели первичной медико-социальной помощи детям на амбулаторно — поликлиническом уровне могут быть использованы в других муниципальных образованиях Дальневосточного федерального округа (ДВФО) РФ. Материалы исследования будут использованы:

1. Для обоснования структуры, функций и кадрового обеспечения ЛПУ муниципального уровня, улучшение доступности медицинской помощи детям путём организации педиатрических модулей в отдалённых жилых микрорайонах и поселениях муниципального образования, а так же организации центров семейной профилактики, перинаталогии, вакцино-профилактики, амбулаторной хирургии и т.д., позволяющих повысить эффективность использования коечного фонда стационарных ЛПУ, внедрить новые медицинские технологии, обеспечить сбалансированность программы профессиональной подготовки врачебного и среднего медицинского персонала, увеличить социальную удовлетворенность детей, их родителей качеством оказываемой амбулаторно-поликлинической педиатрической помощи.

2. Для подготовки проектов постановлений, утверждающих муниципальные заказы на оказание бесплатной медицинской помощи детям, координации и управления деятельностью ЛПУ службы ОЗМиР, оказывающих медицинскую помощь детям в муниципальных образованиях региона, а так же отработки механизмов межбюджетных отношений муниципальных образований региона в вопросах охраны здоровья детей.

3. Для проведения практических занятий и чтения лекций слушателям курсов последипломной подготовки ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отрицательные тенденции социально-экономического положения семьи в г. Петропавловске-Камчатском негативно влияют на состояние здоровья детей, их матерей, что требует разработки мер коррекции со стороны службы охраны здоровья матери и ребенка.

2. Негативные показатели динамики здоровья детского населения г. Петро-павловска-Камчатского являются следствием несогласованных действий регионального и муниципального уровней власти в социальной политике, в частности в системе здравоохранения, а так же отсутствия координации управления ЛПУ службы ОЗМиР, оказывающих медицинскую помощь детям.

3. Сложившаяся неблагоприятная социально-экономическая ситуация и наметившиеся положительные тенденции демографических процессов, требуют разработки мероприятий по коррекции управления службой охраны здоровья матери и ребенка г. Петропавловска-Камчатского в разделе оказания первичной амбулаторно - поликлинической помощи детям, как медико - социальной помощи.

Программа исследования включает в себя следующие направления:

1. Анализ медико-демографических тенденций в регионе и его столице.

2. Изучение и анализ климато - географических и экологических особенностей Камчатки и столицы края - г. Петропавловска-Камчатского.

3. Анализ социально-экономического положения семьи в г. Петропавлов-ске-Камчатском.

4. Изучение и анализ реального состояния здоровья детей, их матерей в г. Петропавловске - Камчатском.

5. Анализ управления службой охраны здоровья женщин и детей, при оказании первичной медицинской помощи детям в краевом центре.

6. Изучение состояния качества, доступности и безопасности медицинской помощи в ЛПУ службы ОЗМиР, оказывающих медицинскую помощь детям.

7. Разработка концептуальной модели первичной медико-социальной помощи детям на амбулаторно — поликлиническом уровне в разрезе службы охраны здоровья матери и ребёнка муниципального образования - г. Петропавловска-Камчатского.

Апробация работы и публикации:

Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции «Актуальные вопросы вакцино-профилактики», 2006г. (Москва - Хабаровск - П-Камчатский); Областной научно-практическоой конференции, посвящённой 15-летию Детской областной больницы, 2006г.; Областном форуме матерей Камчатки, 2006г.; Областной научно-практической конференции «Роль системообразующего фактора в процессе формирования и развития объединяющихся территорий», 2006г.; Межрегиональной научно-практической конференции «Духовно- нравственное развитие на современном этапе», 2007г.; Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии на современном этапе», 2008г.

Заседаниях Городской думы г. Петропавловска-Камчатского, заседаниях Департамента социального развития городской администрации, Совещаниях ГЗО, МЗ Камчатского края в 2006-2008г.г.

III Общероссийском форуме «Медицина за качество жизни», 2008г. (г. Хабаровск)

Материалы исследования использованы при разработке долгосрочных муниципальных программ Петропавловск - Камчатского городского округа «Родовспоможение и детство» на 2006 - 2008г.г. и «Здоровые дети» на 2008-2010г.г.

Результаты исследования представлены в 9 печатных работах, из них 1 в изданиях рецензированных ВАК МО РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа состоит из: списка сокращений, представленных в работе, введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 251 источник, в том числе отечественных 168 и 83 зарубежных, приложений. Общий объём работы 190 машинописных страниц. Диссертация содержит 29 таблиц, 16 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Чиркова, Ольга Борисовна

ВЫВОДЫ

1. Социально-экономические преобразования в течение последних десяти лет способствовали формированию неблагоприятной медико-демографической ситуации в Камчатском крае и его столице — г.Петропавловске-Камчатском. Доля детского населения в городе уменьшилась с 18,1% в 2001 г. до 15,2% в 2008 г. (дети от 0 до 14 лет) и с 5,7% до 3,7% (дети от 15 до 17 лет). В то же время с 2005 года в Петропавлов-ске-Камчатском наблюдается тенденция к росту рождаемости. В 2006 г. рождаемость в городе составила 11,1, в 2007 г. — 11,2 на 1000 населения, а смертность □ 10,7 в 2006 г. и 10,3 в 2007 г. на 1000 населения. Тенденции к формированию естественного прироста населения муниципального образования г. Петропавловск-Камчатский должны сопровождаться мерами социального порядка, направленного на повышение качества жизни молодой семьи и её членов.

2. Проведенный системный анализ свидетельствует о том, что недостаточный уровень показателей воспроизводства населения г.Петропавловска-Камчатского сформирован на фоне понижения качества жизни семей и здоровья женщин, значительная часть которых вынуждены работать в заведомо вредных и опасных условиях. За последние годы среди беременных женщин более чем в 6 раз выросли анемии, почти в 4 раза — заболевания почек и мочеполовой системы, в 2 раза - болезни системы кровообращения и ОПТ— гестозы. На этом фоне наблюдается значительный рост носительства женщинами фертильного возраста возбудителей заболеваний вирусной природы (герпетическая, цитомегаловирусная, энте-ровирусная инфекция), что является причиной антенатальной гибели плода, недоношенности и патологического течения беременности.

3. Изучение уровня и динамики заболеваемости детей показывает рост заболеваемости во всех возрастных группах. Так, заболеваемость детей первого года жизни выросла с 3390,9 на 1000 детей в 2001 году до 4667,0 в 2007 году. Наибольшие темпы роста заболеваемости в 2007 г. по отношению к 2001 г. произошли за счёт: болезней органов пищеварения (+614,2%), болезней нервной системы (+364,4%) и врождённых аномалий (+290,7%). Аналогичная ситуация сформировалась и у детей более старших возрастных групп. У детей до 14 лет в 2007 г. по сравнению с 2001 г. в наибольшей степени выросли болезни нервной системы и органов чувств (+373,7%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (+293,4%).Общая заболеваемость увеличилась за анализируемый период на 49%. Уровень заболеваемости подростков (дети от 15 до 17 лет) в 2007 г. по сравнению с 2001 г. увеличился на 45%. В структуре заболеваемости за этот период наибольший рост дали болезни нервной системы (+237,6%), болезни костно-мышечной системы (+197,3%), эндокринные заболевания (+196,4%).

4. К факторам, негативно влияющим на здоровье детей, проживающих в г. Петропавловске-Камчатском, отнесены длительность проживания в экстремальных климатических условиях, экологические проблемы, низкое качество жилья семей, имеющих детей. Установлена тесная достоверная взаимосвязь между социально-экономическим положением семей, вредными привычками родителей, состоянием здоровья матерей и их де тей. Только 14,6% детей, проживающих в г. Петропавловске-Камчатском, имеют I группу здоровья, II группу - около 72%, III группу — около 8%.

5. Проведенное исследование указывает на то, что амбулаторно-поликлинические учреждения службы охраны здоровья матери и ребенка городского округа работают без учета реальных условий географического, транспортного и экологического плана, что усугубляется неэффективно сформированной структурой ЛПУ с низким уровнем кадрового обеспечения, ограничением доступности и качества первичной медико-санитарной помощи детям из-за отдалённости проживания детей от детских поликлиник и недостаточного уровня транспортной доступности.

6. Планируемая модель службы охраны здоровья матери и ребенка учитывает географические, транспортные и экологические особенности г. Петропавловска-Камчатского в свете современной социально-экономической и демографической ситуации. Эту модель следует рассматривать в виде трех составляющих — структурной, процессуальной, результирующей, находящихся в сложной взаимосвязи друг с другом и окружающей средой. Её реализация создаст условия для сохранения жизни и здоровья детей, их матерей, снижения уровня заболеваемости, инвалидности, смертности, позволит повысить качество медицинской помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 90-е годы прошлого столетия в состоянии здоровья женщин и детей произошли изменения, обусловленные сложившимися в стране социально-экономическими условиями. Говоря об актуальности проблем, связанных со здоровьем матери и ребенка, хочется отметить, что в последние 15 лет опубликовано множество работ, которые характеризуют медико-демографическую ситуацию, складывающуюся в Российской Федерации. Выявлено, что низкая рождаемость и высокая смертность - проблемы не только медицинские, а в большей степени социальные(Соломонов А.Д., Попов О.Д. 2003; И-^Ьу М,КоЫег Ь,еёз.2002). При этом исследователи дают оценку основных тенденций и региональных аспектов демографического потенциала, здоровья детского населения, проблемам семьи, состоянию медицинской помощи женщинам и детям, состоянию младенческой смертности, ее влиянию на увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения, а через нее на формирование трудовых ресурсов, воспроизводства населения как фактора способствующего сохранению Российской нации (Альбицкий В.Ю. с соавт.1993; Бруй Б.П., 1995, 1998 г.; Баранов A.A., 1997-2005; Зелинская Д.И. с соавт. 2000; Вельтицев Ю.Е.2000; Дьяченко В.Г., Щепин В.О., Капитоненко H.A., 1999,2001; Вял-ков А.И. 2001; Пригорнев с соавт. 2003).

Исследования, проведенные за период 1998-2007 годов в Дальневосточном Федеральном округе и на Камчатке, в частности, показали, что процессы снижения удельного веса детей и женщин фертильного возраста в общей структуре населения, падение рождаемости в 90-е годы XX в., ухудшение состояния здоровья женщин, детей и подростков, рост заболеваемости, инвалидности, представляют серьезную угрозу экономическому развитию региона (Синченко Б.П. 2000; Дьяченко В.Г., Щепин В.О., Капитоненко Н.А 2001). Снижение показателей здоровья детей, их матерей рассматривается как отрицательное влияние особых климатических условий Камчатского края на население, экономического неблагополучия региона. В большинстве своём специфическими проблемами Камчатки является значительная отдалённость, климато-географические особенности, исторически сложившаяся однобокость развития отраслей народного хозяйства в ущерб развитию учреждений социальной сферы, малонаселённость огромной территории с концентрацией основного населения в столице края, высокая миграция населения и связанная с этим психология жителя-временщика. Основной объём первичной и специализированной акушерско-гинекологической и педиатрической помощи жителям Камчатского полуострова концентрируется в г. Пе-тропавловске-Камчатском.

Материалы проведенного исследования свидетельствуют о недостаточно эффективной работе лечебных учреждений охраны здоровья женщин и детей в г. Петропавловске-Камчатском. В Камчатском крае служба охраны здоровья женщин и детей не организована на должном уровне. Демографические и социально-экономические проблемы, являются причинно-следственной связью, отрицательно воздействующей на здоровье детей, их матерей, семей.

Общая численность детского населения в г.Петропавловске -Камчатском продолжает уменьшаться. Так на 01.01.2008г. число детей до 14 лет составило 29,6 тыс.чел., что на 7,0 тыс.меньше, чем в 2001 году. Численность детей подросткового возраста на 01.01.2008г. составила 7,3 тыс.чел, что на 4,2 тыс. меньше, чем в 2001 году. В структуре населения Камчатского края на 01.01.2008г. дети до 14 лет составили 15,8%, подростки-4,2% (на 01.01.2002г. -16% и 5%). В г.Петропавловске-Камчатском соответственно 15,2% и 3,7% (на 01.01.2002г. - 18,1% и 5,7%).

Особое влияние на численность населения города оказывают миграционные процессы. Сальдо миграции в 2002г. в целом по Камчатке составило минус 3007, из них 63,8% - это городское население, в 2005г. сальдо миграции составило минус 2371, из них 65,5% - это городское население. Максимальное сальдо миграции отмечено в 1993г. (минус 16606), при этом более 80% составило городское население.

Динамика основных показателей воспроизводства населения крайне неблагоприятная до 2000-2002г.г. к 2006-2008 годам улучшилась. Так по итогам 2007 года и по сравнению с 2001 годом, в г. Петропавловске-Камчатском рождаемость возросла до 11,2 на 1000 с 9,0 на 1000, по краю соответственно до 11,3. с 9,2 . Естественный прирост населения в городе в 2001г. составил-2,6, в 2007г. 0,9, по краю соответственно—2,2 и 0,1. Младенческая смертность по городу в 2001г. составила 15,4 на 1000, в 2007г. 6,4 на 1000.no краю соответственно 16,4 и 9,0.

Несомненно, положительные тенденции демографических процессов связаны с изменением государственной политики в отношении к охране здоровья женщин и детей с 2006 года. Это реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», а также вхождение в фер-тильный возраст поколения 80-х прошлого столетия, когда в стране была зарегистрирована высокая рождаемость. На Камчатке показатели рождаемости в 80-е годы составил максимально 19,2 в 1983г. и минимально 16,3 в 1998г. При этом младенческая смертность в эти же годы составила 20,6 и 14,3 .В 1999г. рождаемость на Камчатке уже составила 9,4, а младенческая смертность 13,8.

На фоне демографического кризиса ухудшается социально-экономическое положение и здоровье членов семей, проживающих в г. Петропавловске-Камчатском. Проведенные нами исследования показали, что уровень жизни семей в городе характеризуется положительными тенденциями, но при этом остаётся ряд острых социальных проблем. Уровень безработицы в городе снижается и имеет самый низкий на полуострове уровень регистрируемой безработицы -1,15% при среднегодовом показателе -3,8%, но всё же существует проблема дисбаланса спроса и предложений рабочей силы, несоответствие профессионального и квалификационного состава свободной рабочей силы имеющимся вакансиям. Среди отраслей наиболее острый дефицит рабочей силы испытывает социальная сфера (25,6% от числа вакантных должностей), особенно здравоохранение. Заработная плата в отраслях социальной сферы отстаёт от средней по городу в 1,5-2 раза. Кроме этого отмечается постарение врачебных кадров, более 50% врачей старше 50 летнего возраста.

За последние 10 лет значительно ухудшилось состояние здоровья женщин фертильного возраста, детей и подростков. Уровень заболеваемости беременных женщин анемией, болезнями почек и мочевыводящих путей, болезнями системы кровообращения и поздними токсикозами вырос в несколько раз за последние годы, как в городе, так и в крае.

Уровень абортов в городе имеет тенденцию к снижению и в 2007г. по сравнению с 2001 г число абортов уменьшилось в 1,3 раза, но по прежнему является основным средством регулирования рождаемости.

В городе в 88-90% дети рождаются в полных семьях, но с 90-х годов прошлого столетия сохраняется тенденция к малодетным семьям. Среднее число детей составляет 1,26. С 2007г. наметилась тенденция к рождению второго, иногда третьего ребёнка. Это связано с государственной политикой в вопросах демографии, но данная наметившаяся тенденция не способна в полной мере решить демографические и социальные проблемы, накопившиеся за последние 15 лет. В то же время наш прогноз демографической ситуации, исходя из анализа многолетних данных рождаемости, смертности и миграции в краевой столице, указывает на то, что число детей в возрасте от 0 до 17 лет к 2025 году в городе сохранится в пределах 38 — 40 тысяч человек. Это потребует создания инфраструктуры ЛПУ службы ОЗМиР для сохранения и улучшения качества здоровья подрастающего поколения в рамках поставленных задач по формированию трудовых ресурсов для роста экономики г. Петропав-ловска-Камчасткого и Камчатского края.

В г.Петропавловске-Камчатском темп роста заболеваемости детей первого года жизни (на 1000 детей до года) выше, чем в целом по краю: в 2001г. в 1,2раза, в 2007г. — в 1,3 раза. Заболеваемость детей до года в 2007г. по сравнению с 2001г. увеличилась на 37,6%. Особенно выражен темп роста болезней органов пищеварения на 514,2%, болезней нервной системы на 264,4%, врождённых аномалий на 183,5%, болезней моче-половой системы на 131,1%, травм и отравлений на 88,8%.

Заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет в городе в 2001г. составила 2069,9 на 1000 детского населения, по краю 2091,8. К 2007г. заболеваемость возросла и составила по городу 3083,7 на 1000, а в крае 2763,8 на 1000.

Г/

Темпы роста заболеваемости в городе наблюдаются практически по всем классам болезней, но наибольший рост отмечен за счёт болезней нервной системы в 2007г. по сравнению с 2001г. на 273,7%; болезней костно-мышечной системы на 193,4%; врождённых аномалий на 134,7%; болезней органов пищеварения — на 79,4%; болезней эндокринной системы — на 78,1%, болезней крови и кроветворных органов на 75,9%. Всероссийская диспансеризация детей в 2002г. показала тенденцию к ухудшению состояния здоровья детей, особенно школьного возраста. По итогам диспансеризации к I группе здоровья было отнесено всего около 17% детей, ко II группе - около 75%, а к III группе — около 8%. Физическое развитие соответствовало нормативным критериям у 87-88% осмотренных детей. Наблюдался дефицит массы тела у 7-8%, недостаточность роста у 1-2%, а избыточная масса была зарегистрирована у 34%. Итоги диспансеризации были рассмотрены на коллегии управления здравоохранения г. Петропавловска-Камчатского в марте 2003 года. Полученные результаты стали предметом анализа и основой для выработки стратегии улучшения качества медицинской помощи детям, которые выразились в разработанной долгосрочных целевых программ «Поддержка и развитие служб родовспоможения и детства Петропавловск-Камчатского городского округа на 2006-2008 годы» и «Здоровые дети» на период 2008 — 2010г.г. Целью было обозначено улучшение здоровья новорожденных, снижение показателей детской заболеваемости и инвалидности, перинатальной и младенческой смертности, профилактика заболеваемости детей школьного возраста на базе детских поликлиник и общеобразовательных учреждений с применением новых технологий сознательного управления механизмами здоровья, организация первичной стоматологической помощи в школах, дополнительная вакцинация вакцинами АКТ-хиб и ПНЕВМО-23.

Заболеваемость подростков также имеет тенденцию к увеличению: в 2001г. по городу Петропавловску-Камчатскому составила 1632,0 на

1000 населения, по краю - 1594,1 на 1000. В 2007г. по сравнению с 2001г. заболеваемость в городе возросла на 45% и превысила краевые показатели на 6,3%: по городу заболеваемость - 2366,3 на 1000 населения, по краю-2217,9 на 1000. Показатели заболеваемости увеличились практически по всем классам болезней, но наиболее возросли по классам болезней: осложнения беременности и родов - на 279,5%; болезни нервной системы на - 137,6%; болезни костно-мышечной системы - на 97,3%; болезни крови и кроветворных органов - на 96,4%; инфекционные и паразитарные болезни — на 56,9%.

В связи с переводом с 2002г детей подросткового возраста под наблюдение в детские поликлиники города (приказ МЗ РФ №154 от05.05.99 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»), улучшилось наблюдение за этой возрастной группой в организационном и диагностическом плане. Следующим этапом необходимо формирование медико-педагогическо-соцальной помощи подросткам, так как в основе многих заболеваний подросткового возраста скрыты социальные корни.

Загрязнение окружающей среды остается одним из главных факторов риска для здоровья детей. Проведенные Центром Госсанэпиднадзора исследования показали, что в городе Петропавловске-Камчатском в 2007 году выброс загрязняющих веществ в атмосферу на одного жителя составил 86,8 кг, по краю — 114 кг. Основными загрязняющими веществами воздуха являются 3,4 бенз(а)пирен, формальдегид, окись азота. Основными причинами создавшегося положения с загрязнением прибрежных вод остаются: неэффективная работа очистных сооружений канализации, поступление ливневых стоков города, аварийное состояние судов и др. Загрязнение атмосферы связано также с возрастающим количеством личного автотранспорта.

Тенденции, сложившиеся в 90-х годах в России по состоянию вакцинации детей против управляемых инфекций, характерны для всех территорий Камчатского края, в том числе и для краевой столицы. Проведенный нами в течение 1993 -2007 гг. анализ показал, что в 1993 -1998 гг. наблюдалось неоправданно большое число противопоказаний к вакцинации детей.

Пересмотр правил вакцинации детей с хроническими заболеваниями, подготовка медицинского персонала, изменение отношения специалистов к медицинским отводам, щадящим методам вакцинации, позволили добиться положительных результатов в работе по вакцинопрофилактике инфекционных заболеваний в г. Петропавловске-Камчатском к 2006 году по охвату населения профилактическими прививками в декретированных возрастах, причем по большинству параметров превысить эти показатели в России и в ДВФО. В 2007-2008 гг. выполнены задачи приоритетного национального проекта «Здоровье» в части проведения прививок против гепатита В, краснухи, полиомиелита (инактивированной вакциной) и гриппа.

Тем не менее, на полуострове имеются муниципальные образования где уровень своевременности вакцинации достаточно низкий Причинами недостаточного охвата детей профилактическими прививками в городах и районах Камчатского края является отсутствие до настоящего времени единого методического и профилактического центра профилактики.

В условиях реформирования здравоохранения качество оказываемой медицинской помощи женщинам и детям приобретает особое значение. Управление качеством медицинской помощи в системе охраны здоровья женщин и детей весьма актуально в первую очередь с точки зрения того, что оптимальная модель управления качеством медицинской помощи — основа ресурсобережения.

Экспертиза качества медицинской помощи женщинам и детям показала, что на качество влияют все составляющие, начиная от дефектов структуры ЛПУ, кончая неизбежными исходами, которые зависят в большей мере от уровня здоровья пациента, тяжести и остроты течения основного заболевания и т.п. Экспертиза качества амбулаторно-полиьслинической службы, особенно участковых врачей-педиатров, осуществляется на не должном уровне. Анализ причин нежелательных результатов показал, что на качество оказания медицинской помощи детям и женщинам оказывают влияние: несоблюдение организационных и медицинских технологий, врачебные ошибки, неизбежные исходы, зависимые от уровня здоровья и др. Основными дефектами организационных и медицинских технологий, оказавшими влияние на формирование нежелательных результатов, были отклонения от стандартов диагностики и лечения детей и наблюдения за беременными женщинами, особенно в детских поликлиниках.Анализ демографической ситуации, социально-экономического положения семьи, здоровья семьи, заболеваемости, инвалидности, смертности детей, состояния здоровья матерей, состояния экспертизы качества медицинской помощи детям в Петропавловск-Камчатском городском округе позволили разработать и научно обосновать принципы формирования перспективной модели управления службой охраны здоровья матери и ребенка путем проведения структурных преобразований в первичной медико-санитарной помощи.

Реализация перспективной модели управления службой охраны здоровья женщин и детей в г.Петропавловске-Камчатском позволит:

- создать условия для сохранения жизни и здоровья женщин фер-тильного возраста, детей, снижения уровня их заболеваемости, инвалидности, что в конечном итоге будет способствовать выходу региона из демографического кризиса, сохранению его трудового и интеллектуального потенциала;

- повысить профессиональный уровень медицинских кадров, работающих в системе охраны здоровья женщин и детей, что обеспечит женщин репродуктивного возраста, новорожденных, детей раннего возраста

ГГ современной, доступной, качественной, безопасной медицинской помощью, позволит снизить показатель младенческой и детской смертности;

- более эффективно использовать материальные ресурсы здравоохранения.

Это обеспечит выполнение программы государственных гарантий и ежегодного муниципального заказа, использования наиболее эффективных технологий организации медицинской помощи, с целью улучшения перспективы формирования будущих трудовых ресурсов полуострова.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чиркова, Ольга Борисовна, 2009 год

1. Аввакумов, Г.А. Задачи и перспективы развития службы медицинской профилактики и укрепления здоровья/Г.А. Аввакумов, В.А. Полесский // Здравоохранение Российской Федерации. 1994. - № 6. - С. 10-12

2. Альбицкий, В.Ю. Организация медико-социальной помощи детям /В.Ю. Альбицкий, С.А. Ананин // Здравоохранение Рос. Федерации. -1993. № 7. -С. 10-11.

3. Апарин, И.С. Перспективы качественного медицинского обслуживания семьи/И.С. Апарин // Главный врач. 2005. - № 2. - С. 43-46.

4. Балева, Л.С. Состояние проблемы детской смертности на современном этапе/Л.С. Балева, Л.С. Силягина, Е.Б. Лаврентьева и др."// Справочник педиатра, февраль.- 2007.- С. 5-32.

5. Баранов, A.A. Медико-демографическая ситуация и здоровье детей России/A.A. Баранов // Материалы II Национальной Ассамблеи, 18-20 февраля 1997 г. М., 1997. - С. 7-10.

6. Баранов, A.A. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения/ A.A. Баранов // Рос. педиатр, журнал. -1998.-№ 1.-С. 5-8.

7. Баранов, A.A. Доклад на VIII съезде педиатров России (24-26 февраля 1998г, Москва) / A.A. Баранов // Российский педиатрический журнал, 1998.-№4.-С. 12.

8. Баранов, A.A. Подпрограмма «Здоровый ребенок» Федеральной программы «Дети России» / A.A. Баранов, Л.А. Шеплягина, А.Г. Ильин // Права ребенка. 2003 - № 1(8). - С. 15-20.

9. Баранов, A.A. Научные и практические проблемы Российской педиатрии на современном этапе/А.А. Баранов // Педиатрия. 2005. - С. 4-7.

10. Баранов, A.A. Основные пути снижения младенческой и детской смертности в Российской Федерации / A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, А.Г. Илбин/Справочник педиатра. 2006. - № 12. - С. 5-13.

11. Белоконь, O.B. Экспертные оценки в медико-демографических исследованиях/ О.В. Белоконь // Здравоохранение Рос. Федерации. 1993. -№6.-С. 12-14.

12. Бойков, В. Участие населения в финансировании здравоохранения/В. Бойков, Ф. Фили, И. Шейман, С. Шишкин // Экономика здравоохранения.-2000.- № 7.- С. 45-50.

13. Брассар, Майкл. Методы непрерывного повышения качества. Пер. с. анг./Майкл Брассар. СПб., 1995. - 85 с.

14. Бруй, Б.П. Младенческая смертность: современная ситуация/Б.П. Бруй // Здравоохранение Рос. Федерации. 1995. - № 1.- С. 34-35.

15. Бруй, Б.П. О влиянии социальных и медико-демографических факторов на уровень рождаемости в России/Б.П. Бруй, В.И. Дмитриев // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - № 2. - С. .20-23.

16. Бруй, Б.П. О некоторых медико-демографических и социальных аспектах развития подростков / Б.П. Бруй, В.И. Дмитриев, М.М. Балыгин // Здравоох. Рос. Федерации. 1999. - № 2. - С. 41-47.

17. Ваганов, H.H. Педиатрическая служба в условиях реформирования здравоохранения / H.H. Ваганов, В.М. Шипова, С.М. Степанова и др.- М.: ГРАНТ, 1999.- 229 с.

18. Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья. Материалы IX съезда педиатров России/под ред. Семенова Б.Ф., Баранова A.A.- М., 2001.

19. Вакцинопрофилактика (ж.). 2004. - № 4(34), № 5(35), № 6(36); 2005. -№ 3(39), № 4(40); 2006. - № 2(44).

20. Вельтищев, Ю.Е. Доклад на Конгрессе педиатров России/Ю.Е. Вель-тищев.- М., 1999 // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2000.- № 1.-С. 5.

21. Вельтищев, Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России / Ю.Е. Вельтищев //Российский вестник перинатологии и педиатрии. М., 2000. -№ 1. - С. 5-9.

22. Веренцов, М.М. Некоторые вопросы разработки системы контроля качества медицинской помощи / М.М. Веренцов, Е.Я. Волошин, П.Е. Макаров и др. // Здравоохранение Российской Федерации. -1989. № 2. - С. 32.

23. Веселкова, И.Н. Особенности медико-демографических процессов в сельских районах России/И.Н. Веселкова, Е.В. Землянова // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. — 1995. № 6. — С. 3-6.

24. Веселов, Н.Е. Социальная педиатрия (история, определение и основные проблемы) // под ред. Веселова Н.Е., Леонова И.Т. Социально-гигиенические и организационные проблемы педиатрии. — Л., 1989. С. 3-11.

25. Викулин, A.B. Землетрясение будет завтра / A.B. Викулин, Н.В. СемеNнец, В.А. Широков.- Петропавловск-Камчатский, 1989. 139 с.

26. Викулин, A.B. К землетрясению без риска / A.B. Викулин, В.Н. Лроз-дюк, Н.В. Семенец и др.-Петропавловск-Камчатский: Издательский центр «СЭТО-СТ», 1997.-119 с.

27. Вишневский, А.Г. Демографический потенциал России / AT. Вишневский // Вопросы экономики. —1998. № 5. - С. 103-122.

28. Возрастно-половой состав, состояние в браке и уровень образования населения Камчатской области. Итоги Всероссийской переписи населения 2002 года. Статистический сборник / Территориальный орган федер. службы госстатистики по Камч. обл.-2006.- 121 с.

29. Володин, H.H. Показатели смертности и рождаемости в РФ/H.H. Володин // Педиатрия. 2006. - № 1. - С. 5-8.

30. Володин, H.H. Современная концепция организации перинатальной помощи в России/H.H. Володин, E.H. Байбарина, Д.Н. Дектярев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006.-№ 6.-С. 19-22.

31. Воронцов, И.М. Здоровье и нездоровье ребенка как основа профессионального мировоззрения и повседневной практики детского врача/И.М. Воронцов // Российский медицинский журнал. 1999. - № 2. - С. 6-13.

32. Вялков, А.И. О деятельности органов и учреждений здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям: Методические рекомендации /А.И. Вялков. 1993. - 56 с.

33. Вялков, А.И. Информационые технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС / А.И. Вялков, В.А. Гройсман // Вестник ОМС. 2001. - № 1. - С. 4-8.

34. Вялков, А.И. Система стандартизации в здравоохранении: прошлое, настоящее, будущее / А.И. Вялков, А.М. Таранов, П.А. Воробьев и др. // Вестник ОМС. 2001. -№ 1.-С. 7-12.

35. Вялков, А.И. Организационно-экономические аспекты снижения абортов/А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, С.Г. Нукушева // Главный врач. — 2005.-№4. -С. 13-17.

36. Вялков, А.И. Формирование общественного здоровья и оздоровления населения — важнейшие задачи решения демографических проблем в РФ /А.И. Вялков // Главный врач. 2006. - № 9. - С. 4-7.

37. Герасименко,-Н.Ф. Состояние и перспективы правового регулирования охраны здоровья населения РФ/ Н.Ф. Герасименко // Здравоохранение РФ. - 2003. - № 2. - С. 3-6.

38. Головской, Б.В. Роль фельдшера в системе общеврачебной практики /Б.В. Головской, O.A. Артамонова, Я.Б. Ховаева и др. // Здравоохранение РФ. 2004. - № 1. - С. 43-46.

39. Горячева, С.П. Доклад на первой конференции женщин Дальневосточного Федерального округа (26-27 сентября 2000 г.,г. Владивосток)/С.П. Горячева // Сборник докладов конференции.- Владивосток : Уссури, 2000.- 102 с.

40. Горячева, С.П. Демографические и социальные проблемы России: некоторые пути их законодательного решения/С.П. Горячева // Права ребенка. 2001.-№ 1. - С. 9-14.

41. Государственный доклад «О положении детей в Российской Федерации. 2002 г. ». М.: Ваш Дом. - 2002. - 216 с.

42. Государственный доклад «О положении детей в Российской Федерации. 2005 г. ».- М.: Ваш Дом. 2005. - 260 с.

43. Государственный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году" // Здравоохранение РФ. 2003. - № 2 - С. 7-27.

44. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году» // Здравоохранение РФ. 2004. - № 1. - С. 324.

45. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Камчатском крае в 2007 году». П.-Камч. - Сборник службы

46. Роспотребнадзора по Камч. краю. — 2008. — 295 с.

47. Григорьев, Ю.И. О развитии дополнительной медицинской помощи населению на основе добровольного мед страхования/ Ю.И. Григорьев, М.В. Жукова // Главный врач. 2006. - № 11. - С. 10-26.

48. Гринина, О.В. Здоровье и образ жизни семей различных социальных групп населения, имеющих детей раннего возраста / О.В. Гринина, JI.B. Солохина // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. -№ 1.-С. 6-9.

49. Гринина, О.В. Здоровье — основной раздел программы медико-социальной характеристики семьи/О.В. Гринина, Д.И. Кича, Т.В. Важнова и др. // Здравоохранение Российской Федерации. 1997. - № 1. - С. 26-30.

50. Гусева, Е.В. Роль и место абортов в структуре материнской смертности в Российской Федерации / Е.В. Гусева, О.С. Филиппов, О.Г. Фролова / Здравоохранение Российской Федерации.-2008.-№ З.-С. 5-8.

51. Давыдов, М. Что произошло с российским здравоохранением за последние 15 лет/М. Давыдов, Н. Лименченко //Медгазета. 2006.75. -с. 4-5.

52. Демографический ежегодник Камчатской области. Статистический сборник.- П.-К., 1999.- 149 с.

53. Демографический ежегодник Камчатской области. Статистический сборник.- № 388.- П. -К., 2004.-125 с.

54. Демографический ежегодник Камчатской области. Статистический сборник / Территориальный орган Федеральной службы госстатистики по Камч. обл.-П.-К., 2006.-136 с.

55. Денисов, И:Н. Первичная медико-санитарная помощь/ И.Н. Денисов.- М., МЦФЭР. 2004.- 575 с.

56. Дети Камчатки // Статистический сборник Камчатоблстата.- П.-Камчатский, 2002.- 104 с.

57. Деятельность учреждений здравоохранения Камчатской области. -Камчатское бюро медстатистики. г. П.-К. - 1995-2002 гг.

58. Дьяченко, В.Г. Охрана здоровья матери и ребенка в условиях социально-экономических реформ/В.Г. Дьяченко, В.О. Щепин, H.A. Капитонен-ко.- Владивосток: ДАЛЬПРЕСС, 2001.- 309 с.

59. Дьяченко, В.Г. Некоторые методические подходы разработки процедуры экспертной оценки функционирования отрасли здравоохранения/В.Г.

60. Дьяченко, В.Б. Пригорнев // Проблемы управления здравоохранением,2002.-№6.-С. 9-11. .

61. Дьяченко, В.Г. Управление качеством медицинской помощи в системе службы охраны здоровья матери и ребенка на муниципальном уровне / В.Г. Дьяченко, O.A. Горлач // Дальневосточный медицинский журнал.2003.-№4.- С. 63-66.

62. Дьяченко, В.Г. с соавт. Экономика здравоохранения / В.Г. Дьяченко/ Сестринское дело.- Т. 1. М.: ГУПЗ «ПЕРСПЕКТИВА», 2004. - С. 493-591.

63. Дьяченко, В.Г. Нам надоело быть временщиками/В.Г. Дьяченко // Мед. газета. -№ 6.- 10 октября.- 2007.- С. 4 -5.

64. Дьяченко, В.Г. Качество в современной медицине/В.Г. Дьяченко-Хабаровск : Изд. ДВГМУ.- 2007.- 567 с.

65. Журавлева, Т.А. Заболевания внутренних органов у молодых женщин с репродуктивными проблемами / Т.А. Журавлева, В.А. Струневская // Здравоохранение РФ. 2004. -№ 5. - С. 40-42.

66. Заусаев, В.К. Социально-экономическое развитие Дальнего Востока в условиях формирования рыночных отношений /В.К. Заусаев, М.И. Леденев, С.П. Быстрицкий —Хабаровск , 1999.

67. Зелинская, Д.И. Федеральные и региональные программы охраны здоровья матери и ребенка / Д.И. Зелинская, Л.С. Балева, Т.И. Стуколова // Педиатрия. 1999. - № 3. - С. 6-10.

68. Зелинская, Д.И. О состоянии детской инвалидности и реализации федеральной целевой программы "Дети-инвалиды" / Д.И. Зелинская // Российский педиатрический журнал. М., 2001. - № 2. - С. 4-7.

69. Зурабов, М.Ю. Доклад «О состоянии здравоохранения РФ в 2006 году»/ М.Ю. Зубаров. М., 24.10.07.- МЗиСР РФ. -2007. -56 с.

70. Игнатьева, Р.К. Динамика процессов воспроизводства населения Российской Федерации в современных условиях: медико-демографический анализ/ Р.К. Игнатьева, В.И. Каграманов М., 1997. - 83 с.

71. Камчатка XVII-XX вв. Историко-географический атлас. — Федер. служба геодезии и картографии России.-М., 1997.-111 с.

72. Камчатка в цифрах. Статсборник.-П.-К.,-1999.- 149 с.

73. Капитоненко, H.A. Здоровье населения Дальнего Востока и пути его улучшения / H.A. Капитоненко, В.Г. Дьяченко, С.Н. Киселев и др. -Владивосток: Дальпресс , 1999. 176 с.

74. Кашин, В.И. Модернизация Российской экономики с позиций ее ориентации на здоровье. IY Международная конференция "Модернизация экономики России: социальный контекст» / В.И. Кашин.- М., 2-4 апреля.-2003.- С. 9.

75. Кобринский, Б.А. Телемедицина в системе практического здравоохранения/Б. А. Кобринский.- М., МЦФЭР.- 2002.- 176 с.

76. Комаров, Ю.М. Опыт Финляндии снижении перинатальной и младенческой смертности/Ю.М. Комаров, Г.А. Самсыгина, В.А. Алексеев // Педиатрия. 1990. - № 1. - С. 100-103.

77. Конвенция о правах ребенка.- Женева. Управление Верховного комиссара ООН по правам человека.- 1989. (http://www.unhchr. по состоянию на 25 мая 2005 г.).

78. Конвенция о правах ребенка и реальности детства в России. Материалы первоначального доклада Российской Федерации комитету по правам ребенка.-М., 1993.-G. 71.

79. Кондратюк, В.И. Климат Камчатки/В.И. Кондратюк. -М.: Госметеоиз-дат, 1974.-204 с.

80. Костинов, М.П. Вакцинация детей с нарушенным здоровьем / М.П. Костинов.- М., 2000.- 117 с.

81. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье девочек — подростков / В.И. Кулаков, Е.В. Уварова // Обращение к педиатрам России. Минздрав РФ. — 2002.

82. Куликов, AJVL Медико-социальная помощь подросткам в сохранении репродуктивного здоровья/А.М. Куликов, П.Н. Кротин // Справочник фельдшера* и акушерки. 2006. - № 10. — С. 47-55.

83. Курьянова, H.H. Комплексное медико-социальное обследование женщин, больных хроническим алкоголизмом/H.H. Курьянова // Здравоохранение РФ. 2005. - № 1. - С. 22-25.

84. Лапин, Ю.Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей, как научная проблема/Ю.Е. Лапин // Вопросы современной педиатрии. 2006. - №2(5). - С. 69-73.

85. Материалы VIII Всероссийского форума « Мать и дитя» // Медгазета. -2006.-№ 83.-С. 4.

86. Материалы VI конгресса педиатров России // Медгазета. — 2000. — №14.-С. 4.

87. Мыльникова, М.С. Обеспечение качества медицинской помощи в больницах США и России/. М.С. Мыльникова // Главный врач. — 1997. —3.-С. 28-34.

88. Мыльникова, И.С. Что такое "стандарты качества", или еще раз об объектах стандартизации в медицине / И.С. Мыльникова // Главный врач. — 1996.-№ 1.-С. 61-71.

89. Намазова, JI.C. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика ОРИ/JI.C. Намазова, В.В. Ботвиньева, P.M. Торшхоева и др. // Педиатрическая фармакология. Спецвыпуск. — 2005. — С. 2-9.

90. Об итогах проведения всероссийской диспансеризации детей до 18 лет на территории Камчатской обл. и г. П.-Камчатского // Решение коллегии управления здравоохранения г. П.-К., 2003.

91. Овчаров, В.К.Младенческая смертность в России в течение последнего десятилетия/ В.К. Овчаров, Е.А. Тищук, М.В. Бошкова и др.// Педиатрия. -1993.-№5.-С. 73-75.

92. Онищенко, Г.Г. Актуальные санитарно-гигиенические задачи сохранения и укрепления здоровья детей и подростков/Г.Г. Онищенко // Детский доктор. 2001. - № 2. - С. 13-18.

93. Онищенко, Г.Г. Актуальные санитарно-гигиенические задачи сохранения и укрепления здоровья детей и подростков/Г.Г. Онищенко // Детский доктор.-2001.-№2.-С. 13-18.

94. Онищенко, Г.Г. Состояние здоровья населения и ресурсы здравоохранения Дальневосточного федерального округа/Г.Г. Онищенко, Б.М. Ко-гут, В.Б. Пригорнев и др.- Хабаровск : Изд-во ДВГМУ, 2002.234 с.

95. О положении детей в Камчатской области // Статистические документы Управления труда и социального развития администрации Камчатской обл. за 2001-2003 гг.

96. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Камчатской области за 1998 — 2002 гг.//Сборник МИАД Управл. здравоохранения адм. Камч. обл. Выпуск № 2. - П.-Камч. -2003.-216 с.•

97. Основные показатели деятельности ЛПУ Камчатской обл./Сборник МИАЦ Управл. Здравоохранения Камч. обл. Выпуск № 7. — П.-Камч. — 2008.-212 с.

98. О федеральной целевой программе «Дети России на 2003-2006 годы» // Постановление Правительства РФ от 3 октября 2002 г.- № 732. Информационно-методический бюллетень. - М., 2002.- 151 с.

99. Плеханов, А.Н. Пути повышения качества медицинской помощи населению / А.Н. Плеханов, А.О. Занданов, Е.А. Семенищева // Главный врач . -2005.- № 1. -С. 24-28.

100. Полунина, Н.В. Развитие системы охраны материнства и детства в России/Н.В. Полунина // Педиатрия. 2006. - № 1. - С. 110-112.

101. Потапов, А.И. Проблемы охраны здоровья детского населения России/ А.И. Потапов, В.Н. Ракитский, Н.И. Новичкова и др. // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - № 3. - С. 3-5.

102. Пригорнев, В.Б. Здравоохранение Дальнего Востока на рубеже веков : проблемы и перспективы/В.Б. Пригорнев, В.О. Щепин, В.Г. Дьяченко и др.- Хабаровск, 2003. 368 с.

103. Приказ Минздрава РФ от 21.03.03 № 113 «Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в РФ» и № 114 «Об утверждении отраслевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 20032010 гг.» // Здравоохранение. 2004. - № 9. - С. 93-121.

104. Приказ Минздравсоцразвития РФ, Минобразования РФ, Минкультуры и массовых коммуникаций РФ № 506/ 168/294 от 28.07.06 «Положение о Межведомственной комиссии по вопросам семьи и детей» // Медга-зета. 2006. - № 62. - С. 13.

105. Программа «Дети Камчатки на 2002-2004 гг.» // Статистический сборник.- П.-Камч., 2002.-10 с.

106. Постановление губернатора Камчатской области « Об областной целевой программе «Дети Камчатки» на 2002-2004 годы» // Официальные ведомости. Вестник администрации Камчатской области.- № 29 (372).-27 марта 2002 г.

107. Резолюция X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» // Вопросы современной педиатрии. 2006. - № 2 (5). - С. 6973; 86-88.

108. Резолюция XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» // Справочник педиатра. — 2009. № 5-6. — С. 20-32.

109. Репродуктивное здоровье и пути снижения фетоинфантильных потерь в Камчатской обл. // Сборник научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов и неонатологов Камч. обл.- П.-К., 2005.26 с.

110. Рзянкина, М.Ф. О методике оценки качества оказания медицинской помощи в детской поликлинике/М.Ф. Рзянкина, Е.В. Оциянс // Дальне-вост. мед. журн., 1998. - № 1. -С. 43-44.

111. Рзянкина, М.Ф. Превентивная педиатрия в условиях первичной медико-санитарной помощи: Справочно-методическое пособие / М.Ф. Рзянкина, В .Г. Дьяченко .-Хабаровск: ДВГМУ, 1999.-337 с.

112. Рзянкина, М.Ф. Инструкция по составлению акта экспертной оценки качества оказания медицинской помощи в детской поликлинике. Информационное письмо для главных врачей и врачей поликлиник/М.Ф. Рзянкина, В.П. Молочный. Хабаровск: ДВГМУ, 2000. -11 с.

113. Рзянкина, М.Ф. Особенности девиантного поведения современных подростков / М.Ф. Рзянкина, В.Н. Лучанинова // Дальневосточный медицинский журнал, 2005. № 2. - С. 53-55

114. Рзянкина, М.Ф. Совершенствование медико-социальной помощи детям подросткового возраста крупного индустриального центра / М.Ф. Рзянкина. -Автореф. дисс. докт. мед. наук.- Хабаровск, 2005. -43 с.

115. Сабирьянов, А.Р. Современные особенности морфофункционального состояния сельских и городских детей младшего школьного возраста/ А.Р. Сабирьянов, Е.С. Сабирьянова, О.Э. Возницкая // Педиатрия. 2006. -№5.-С. 105-107.

116. Сборник основных показателей развития здравоохранения Камчатской области за 1990-1991 гг.- П.-К., 1992.-152 с.

117. Сборник основных показателей здоровья населения и деятельности\ учреждений здравоохранения Камчатской области за 2003-2005 гг.1. П.-К., 2005.-220 с.

118. Серов, В.Н. Нельзя экономить на материнстве и детстве/В.Н. Серов // Медицинская газета. 2006. - № 90. - С. 7.

119. Синченко, Б.П. Камчатка на пороге третьего тысячелетия/Б.П. Син-ченко.- П.-К.- 2000.- 40 с.

120. Соломонов, А.Д. Роль преждевременной смертности в сокращении численности населения /А. Д. Соломонов, О. Д. Попов // Здравоохранение РФ. — 2003. № 2. - С. 35-37.

121. Стародубов, В.И. Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее/В.И. Стародубов // Здравоохранение. 1999. - № 4. - С. 7-12.

122. Стародубов, В.И. Реформа здравоохранения РФ/ В.И. Стародубов// Медгазета. 2005. - № 36. - С. 4-5.

123. Стародубов, В.И. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социальноэкономических условиях/В.И. Стародубов, A.M. Таранов, B.JI. Гончарен-кои др.-М., 1999.

124. Стратегия развития г. Петропавловска -Камчатского на 2007-2013 гг.-Ч. 1. Системная диагностика социально-экономической ситуации в г. Пе-тропавловске-Камчатском.- П.-К., 2007.- 59 с.

125. Суслин, С.А. Территориальные различия в обращаемости сельского населения за медицинской помощью / С.А. Суслин // Главный врач. — 2005.-№4.-С. 18-21.

126. Суханова, Л.П. Пути снижения перинотальной смертности в России/ Л.П. Суханова, И.С. Цыбульская // Материалы первого научного регионального форума «Мать и дитя». Казань, 2007. - С. 404-405.

127. Таболин, В.А. Взаимосвязь экономического положения современной России с уровнем смертности, продолжительности жизни и показателями здоровья населения/В. А. Таболин, В.И. Харченко, Р.Ю. Михайлова и др. // Педиатрия. 2003. - № 3. - С. 66-90.

128. Татарников, М.А. Актуальные проблемы реформирования здраво-охранения/М.А. Татарников // Главный врач. — 2005. № 4. - С. 4-5.

129. Таточенко, В.К. Вакцинопрофилактика у детей с хроническими заболеваниями/В.К. Таточенко/Вакцинация, 1999.- № 6.- С. 4.

130. Таточенко, В.К. Клинические проявления краснухи. Краснуха. Синдром врожденной краснухи/В.К. Таточенко.— М., 1998. С. 12-17.

131. Таточенко, В.К. Вакцинопрофилактика у детей с хроническими заболе-ваниями/В.К. Таточенко/Вакцинация, 1999.- № 6.- С. 4.

132. Таточенко, В.К. Иммунопрофилактика/В.К. Таточенко, H.A. Озерский /(Новый справочник для врачей).- М., 2005. 140 с.

133. Таточенко, В.К. Вакцинация. Вопросы и ответы/В.К. Таточенко/Информационный бюллетень.-№ 3(39).-2005.-11 с.

134. Тэгай, Н.Д. Контроль качества медицинской помощи в системе ОМС/ Н.Д. Тэгай, П.В. Колосов // Здравоохранение. 1996. - № 3. - С. 7-32.

135. Учайкин, В.Ф. Научные и организационные приоритеты инфекционной латологии у детей/В.Ф. Учайкин // Педиатрия. — 2003. № 3. - С. 610.

136. Хальфин, P.A. Семейная медицина основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации / P.A. Хальвин, И.Н. Денисов, О.М. Андреева и др. // Экономика здравоохранения. - М., 2002. - № 3. - С. 64-69.

137. Царегородцев, А.Д. Итоги и перспективы научно-исследовательских разработок в рамках отраслевой программы по педиатрии/А. Д. Царе-горцев, В.П. -Ветров, В.М. Розинов и др. // Российский вестник перината-логии и педиатрии. — 2006. -№ 2 (51). С. 3-9.

138. Царик, Г.Н. Социально-медицинская эффективность внедрения новых технологий организации медицинской помощи населению на региональном уровне / Г.Н. Царик, O.JI. Рытенкова, И.П. Рычагов и др. // Здравоохранение. 2006. - № 4. - С. 39-44.

139. Численность и размещение населения по Камчатской области. Итоги Всероссийской переписи населения 2002 года. Статистический сборник/Камчатский областной комитет госстатистики, 2006.- 91 с.

140. Чичерин, Л.П. Организация детского здравоохранения/Л.П. Чичерин // Права ребёнка. 2003. - № 1(8). - С. 16-22.

141. Чуднов, В.П. Опыт применения медико-социального паспорта семьи в первичном звене здравоохранения/В.П. Чуднов, Н.В. Куприянина // Главный врач. 2006. - № 9. - С. 31-36.

142. Шамшурин, В.И. Здравоохранение как социальная политика государст-ва/В.И. Шамшурин/Экономист лечебного учреждения.-2006.-С. 3-7.

143. Шарапова, О.В. XXI век инфекционные заболевания у детей отступают, но не сдаются/О.В. Шарапова, А. А. Корсунский // Педиатрия. -2003.-№3.-С. 4-6.

144. Шарапова, О.В. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей/О.В. Шарапова, А. Д. Царегорцев, Б. А. Коб-ринский // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. — 2004. № 1.-С. 56-60.

145. Шарапова, О.В. Региональная политика в области охраны здоровья детей/О.В. Шарапова // Педиатрия. 2005. - № 1. - С. 5-9.

146. Шарапова, О.В. Медицинская помощь детям в условиях реформирования здравоохранения/ О.В. Шарапова// Здравоохранение.- 2005. № 4.-С. 15-24.

147. Шарапова, О.В. Охрана здоровья школьников РФ/О.В. Шарапова// Педиатрия. 2006. - № 3.*- С. 4-6.

148. Шарапова, О.В. Проект «Здоровье», первые итоги, новые возможно-сти/О.В. Шарапова // Медгазета. 2006. - № 96. - С. 7-8.

149. Шевченко, Ю.Л. Доклад на коллегии МЗ РФ «Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ на 20002004 годы и на период до 2010 года»/Ю.Л. Шевченко. М., 2000. - 110 с.

150. Шевченко, Ю.Л. Приоритетные задачи ответственного здравоохранения на 2000 год/Ю.Л. Шевченко // Вестник обязательного медицинского страхования. 2000 . - № 1. — С. 4-6.

151. Шейман, И. The Development of Market Approaches in Russia. Int. J. of Health Planning and Management, 1994/И. Шейман.- V. 9, 39-56.

152. Шильникова, Н.Ф. Социально-психологические аспекты управления муниципальными лечебными учреждениями в условиях реформирования отрасли/Н.Ф. Шильгикова, О.В. Ходакова // Главный врач. — 2005. -№4.- С. 13-17.

153. Штульберг, М.К. Опыт организации лечебно-профилактической помощи подросткам в условиях детской поликлиники / М.К. Штульберг // Российский педиатрический журнал. 1998. - № 1. — С. 67-69.

154. Шубочкина, Е.И. Здоровье учащихся профессиональных училищ/ Е.И. Шубочкина // Медгазета. 2006. - № 92. - С. 5.

155. Щепин, О. П. Оценка качества и эффективности медицинской помощи Методические материалы/О.П. Щепин.- М., 1992 .- С. 91.

156. Щепин, О.П. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению/О.П. Щепин, А. Л. Линденбратен, В.П. Голодненко и др. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. - № 3.1. С. 24-29.

157. Ярыгин, В.Н. Становление и развитие педиатрического образования в России и других странах/ В.Н. Ярыгин, Н.В. Полунина // Педиатрия. 2006. - № 1. - С. 108-110.

158. Balazono, A., Hilman А.Е. A comparison of international health outcomes and health care spending // Int. Techol. Assessment in health care. — 1994.10/3.-P. 376-381.

159. Bannon, M., Carter Y., eds. Protecting children from abuse and neglect in primary care.- Oxford, Oxford University Press, 2005.

160. Banz, K., Schwicker D., Tomas A. Economic evalnation of immunoprophy-laxis in children with recurrent ear, nose and throat infections // Pharmaco Economics. 1994. -V. 6(5).

161. Batalden, P.B., Stoltz P.K. A framework for the continual improvement of health care: Building and appling professional and improvement knowlage to test changes in daili work. The Joint Comission Jornal on Quality improvement 19: 448-449, 1993.

162. Berwick, D.M. Controlling variation in health care a consultation from Wolter Shewhart // Med. Care, 1991. V. 29. - P. 1212-1225.

163. Bloom, B.R., Widdus R. Vaccine visions and their global impact. Nature medicine. Vaccine supplement, 1998.- V. 4.- P. 480-484.

164. Bryce, J., et al. Reducing child mortality; can public health deliver? The Lancet, 2003, 362:159-164.

165. Brown, H.C., Smith H.J. Giving women their own case notes to carry during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, John Wiley & Sons, 2004.

166. Garrett, P., Ng'andu N., Ferron J. Poverty experiences of young children and the quality of the home environments. Child Development, 1994, 65:331-345.

167. Carroli, G. et al. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. Lancet, 2001, 357:1565-1570.

168. Gallichan, C. Public policy advertising campaigns: what works and whatdoesn't. London, Food Advertising Unit, 2003.

169. Gilbert, A., Cornuz J. (2003). Which are the most effective and cost-effective interventions for tobacco control? WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report; http://www.euro.who.int/Document/E82993.pdf, accessed. 27 August. 2003).

170. Cirove, A., Bergemann R., Keller R. Preventive treatment of chronic bi-onchitis: a cost/ effectiveness analysis for an immunoactive bacterial extract in Switzerland // Brit J Med Econom. 1996. - V. 10.

171. Clark, A., Ruda P. Neonatal BCG immuhization. Arch. Dis. Child. -1992. V. 67.- P. 473-474.

172. Coriasoto, I.L., Bodabilla J.L., Notston F. The effectiveness of antenatal care in pre venting intrauterine growth retardation and low birth weight due to preterm devil - ery // Int. J. Qual Health care. - 1996. - feb., № 8 (1). - P. 13-20.

173. Coutsoudis, A. et al. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study. Lancet, 354: 471-476(1999).

174. Currie C et al., eds. Young people's health in context. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002survey. Copenhagen, WHO. Regional Office for Europe, 2004.f

175. DiClemente, RJ. Development of programmes for enhancing sexual health. The Lancet, 2001, 358:1828-1829.

176. Dowswell, T, et al. Preventing childhood unintentional injuries — what works? A literature review. Injury Prevention, 1996, 2 (2): 140-149.

177. Durovsev, D., Peter J. The role of congenital and hereditary defects in the mortality of hospitalized children in Sombor // Med. Pregi., 1988.- V. 41.-№ 5-6.-P. 231-233.

178. Folkers, G.K., Fauci A.S. The role of US government agencies in vaccine research and development. Nature medicine, Vaccine supplement, 1998.- V. 4,-P. 491-494.v v

179. Gupta, P., Singh R.P., Murali M.V., Bhargava S.K., Sharma P. Kerosene oil poisoning — a childhood menace // Indian-Pediatr. 1992. - № 29 (8). — P. 979. 984.

180. Himman, A.R. Влияние вакцин на состояние охраны здоровья в мире: аспекты будущего/Микробиол. (ж.), 1993, № 2.- С. 74-78.

181. Hamrick, М., Chambliss M.L. Bacterial vaginosis and treatment of sexual partners. Archives of Family Medicine, 2000, 9:647-8.

182. Haertsch, M., Campbell E., Sanson Fisher R. What is recommended for healthy women during pregnancy? A comparison of seven prenatal clinical practice guideline documents. Birth, 1999, 26:24-30.

183. HIV and infant feeding. Guidelines for decision-makers. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/FRH/NUT 98.1).

184. HIV and infant feeding. A guide for health care managers and supervisors. Geneva. World Health Organization, 1998 (document WHO/FRH/NUT 98.2).

185. Hilleman, M.R. Six decades of vaccine development a personal history. Nature medicine. Vaccine supplement, 1998.- V. 4.- P. 507-514.

186. Hofmeyr, G.J., Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, John Wiley & Sons, 2004.

187. Jepson, R. The effectiveness of interventions to change health related behaviours: a review of reviews. Occasional Paper No3, MRC Social and Public Health Sciences.- Unit, May.- 2000.

188. Jonsson, B. Quality of life Economic aspects // Scand. J. Prim. Health Care. - 1991. - V. 9, suppl. 1. - P. 93-96.

189. Gilbert, A., Cornuz J. (2003). Which are the most effective and cost-effective interventions for tobacco control? WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report; http://www.euro.who.int/Document/E82993. pdf, accessed 27 August.- 2003).

190. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/HIVAIDS/2001.01; WHO/RHR/Ol.lO)http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHQ HIV AIDS 2001.01. pdf, accessed 2 February.- 2006).

191. Kemp, A., Sibert J. Childhood accidents: epidemiology, trends and prevention // J. Accid. Emerg.- Med. 1997. - Sep. - №14 (5). - P. 316-320.

192. Krug EG et al., eds. World report on violence and health. Geneva, WHO, 2002 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/ 9241545615. pdf, no состоянию на 25 мая 2005 г.).

193. Langer A. et al. The evaluation of women's and providers' perception of quality of antenatal care in the WHO Antenatal Care Randomized Controlled Trial. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 1998, 12(Suppl.):98-112.

194. Leroyr, A., Bedu A., Lombrail P., et ol. Prolongation of hospital stay and extra costs due tu hospital-acgured infection in a neonatal unit // J. Hosp. Infect. — 1997.-35/1.-P. 37-45.

195. Levine, M.M., Woodrow G.C., Kaper J.B. & Cobon G.C. New generation vaccines. Second edn. Marcel Deccer, Inc. N.Y., 1997, 287 p.

196. Mackay, J., Eriksen M. The Tobacco Atlas. WHO, Geneva, 2002.

197. Marmot, M., Wilkinson R. Social determinants of health. New York, Oxford University Press, 1999.

198. Marmot, M. Social determinants of health inequalities. Lancet, 2005, 365(9464): 1099-1104.

199. Mathers C. et al. Global burden of disease in 2002: data sources, methods and results. Geneva, World Health Organization, 2004.

200. Mathews C. et al. Strategies for partner notification for sexually transmitted diseases (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, John Wiley & Sons, 2004.

201. Matthews, Z., Diamond I. The expanded programme on immunization: mor-laty consequences and demographic impact in developing countries. Genus, 1999.- V. 55.- P. 73-100.1. V N

202. Miller, M.A., Himman A.R. Cost-Benefit and cost-effectiveness analysis of vaccine policy. In: Vaccines / Eds. Plotkin S.A., Orenstein W.A. 3 rd ed. Philadelphia, London, Toronto, 1999.-P. 1074-1088.

203. Mollit D. Pediatric surgical infection and antibiotic usage // Pediat. Inf. Dis. 1985. -V. 4.-P. 326-329.

204. Monteiro, C.A., Pino Zuniga A.P., Benicio M.H., Victora C.G. Лучшие перспективы выживания детей // Всемирный, форум здравоохранения. -1989-1990. Dec. -V. 19, № 4. - Р. 401-405.

205. Nelson, L.J., Wells C.D. Global epidemiology of childhood tuberculosis. The InternationalJournal of Tuberculosis and Lung Disease, 2004, 8(5):636-647.

206. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Preventing and reducing the adverse effects of unintended teenage pregnancies. Effective Health Care, 1997, 3:1-12.

207. Osterberg E. (2004) What are the most effective and cost-effective interventions in alcohol control? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report; http://www.euro.who.int, accessed 15 March 2004).

208. Pebley, A., Goldman N., Rodriguez G. Prenatal and delivery care and childhood immunization in Guatemala: do family and community matter? Demography, 1996,33:231-247.

209. Perez Woods R.C. Barriers to the use of prenatal care: critical analysis of the literature 1966-1987. Journal of Perinatology, 1990, 10:420-434.

210. Ray, J.G., Blom H.J. Vitamin B12 insufficiency and the risk of fetal neural tube defects. OJM: An Internetional Journal of Medicine, 2003, 96: 289-295.

211. Rigby, M., Kohler L., eds. Child Health Indicators of Life and Development (CHILD): Report to the European Commission. European Union Country Health Monitoring Programme, Luxembourg, 2002.

212. Rigby M. et al. The span in information from researching new tools to accessible presentation Experience from child and adolescent health. In: Kirch W, ed. Public health in Europe - 10 Years of EUPHA.- Berlin, Springer, -2003:275-292.

213. Rauchschwable, R., Mann N.C. Pediatric window cord strangulations in the United States, 1981-1995 // JAMA. 1997. - JUN., 4. - № 277 (21). - P. 16961698.

214. Programme of Action for Children. Tullamore, The Health Boards Executive, 2004 (http://www.hebe.ie/Pro grammesProj ects/ Programme of Action for Children, по состоянию на 25 мая 2005 г.).

215. Rutter, М., Smith D. (eds). Psychosocial disorders in young people. Chichester, Wiley, 1995.

216. Sangani, P., Rutherford G., Wilkinson D. Population-based interventions for reducing sexually transmitted infections, including HIV infection (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, John Wiley & Sons, 2004.

217. Sexually transmitted and other reproductive tract infections. A guide to essential practice. Geneva, World Health Organization, 2005 ("http://www.who.int/reproductive. February.- 2006).

218. Spencer, N. Poverty and Child Health, 2nd Ed. London, Radcliffe Medical Press, 2000.

219. Towner, E., Errington G. (2004) How can injuries in children and older people be prevented? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report).

220. Stembera Z. Перспективы повышения выживания младенцев // Всемир. форум здравоохранения. 1990. - Т. 11. - № 8. - С. 65-69.

221. Tariaka Т. Childhood injuries in Japan // Acta. Paediatr. Jpn. 1993. - Jun. -№35 (3).-P. 179-185.

222. The eradication of infections diseases / Eds Dowdle W.R., Hopkins D.R. West Sussex, England, John Wiley & Sons Ltd, 1998, 205 p.

223. Thein, M.M., Lee J. Обучение школьников правилам поведения на дорогах //Всемирный форум здравоохранения—1993.-Т. 14, №'4. — С. 66-68.

224. United Nations Convention on the Rights of the Child. General Assembly resolution 44/25 of 20 November, New York, 1989.

225. Vaccines and biologicals. Annual report, WHO, Geneva, 1999, 90 p.

226. Villar J. et al. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, John Wiley & Sons, 2004.

227. Wald, N.J. et all. Qantifying the effect of folic acid. Lancet, 2001, 358: 2069-2073.240: Wanless D. Securing good health for the whole population.- London, HMSO, 2004.

228. Wegman, M.E. Annual Summary of vital statistics 1990 // Pediatrics. -1991. - Dec. - V. 88.- № 6. - P. 1081-1092.

229. WHO. First Meeting on Strategies for Child Protection, Padua, Italy, 29-31 October .-1998. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1998.

230. WHO. Здоровье детей и подростков в Европейском регионе ВОЗ.- Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2003 г.

231. WHO. Regional Office for Europe. «Стратегические направления улучшения здоровья и развития детей и подростков». -2003. www.euro.who.

232. WHO. Antenatal care in developing countries. Promises, achievements and missed opportunities. An analysis of trends, levels and differentials, 1990-2001. Geneva, World Health Organization, 2003.

233. WHO. Human development report 2004. Cultural liberty in today's diverse world. New York, United Nations Development Program-mer.http://hdr.undp.org/reports/global/2004/.1. V >

234. WHO. Antenatal care randomized trial: manual for implementation of the new model. Geneva, World Health Organization, 2002 (document WHQ/RHR/01.30)rhttp://www.who.int/reproductivehealth/publications/RHR 0 1 30/RHR 01 30. pdf, accessed 5 January.- 2005.

235. WHO. Regional Office for Europe. Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков». 2005. http://www.euro.who.int/pubrequest.

236. WHO. World health statistics 2005. Indicators online database. Geneva, World Health Organization, 2005. http://www3.who.int/statistics/.

237. WHO. UNICEF Innocenti Research Centre. Child poverty in rich countries 2005. Florence, United Nations Children's Fund (Report Card No. 6; http://www.unicef-icdc.org/publications/pdf/repcard6e.pdf).

238. World Health Organization & Food and Agriculture Organization. Diet, nutrition and prevention of chronic diseases. WHO, Geneva, 2003.