Малые повреждения миокарда при плановом стентировании коронарных артерий сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Авакян, Эсма Ивановна

• Авакян, Эсма Ивановна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Авакян, Эсма Ивановна

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.„

АКТУ АЛ ЬНОСТЪ И С СЛЕДОВ А Н ИЯ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАБОТЫ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.„„„.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Коронарное сгентировдиие. Краткий исторический обзор.

1.2. Определение успеха шловаскулярною вмешительаы.,.

1.2. /. Л агиографический у спех*.

1.2.2. Успех процедуры.,,,,,./

1.13. Клинический успех.

Осложнения, возникающие при выполнении интракоронарного стенти ровя и ия.

3.1, Снаlh коронарной артерии.

1.3.2. Дисеекция и острим окклюзия,»*.

1.3.3. «No-refhtw» феномен.

1.4. Значение определенна сердечных тротюмннов н плазме крови у больных е хроническими формами ИБС после плановых 4KB.

1.5. Сердечные тропоинны.

1.6. Уровень сердечных тропоиннон в илаше крови после плановых чрескожн ы к вмешательств.

1.7. Механизмы повышения сердечных гропонннов после плановых успешных 4KB.

1.8. Вошожностн применении антагонистов Пн/11|а рецепторов троибвинтов в нрофнллетмке МММ.»,.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Дизайн исследования.

23, Методы исследования,.

2.3.1. Иивашлпыеметоды исследованим.

Коронарография. >>нм 5.

2.3.2. Хронометраж.

2.3.3. Неинвазилные методы исследования. а) нагрузочный тест - тредмил. б) регистрация ЭКГ покоя. в/ мониторирование ЭКГ по Холтеру. г) лабораторная диагностика. 56.

Тропонииовый тест. Взятие и обработка крови.

2.3.4. Подготовка пациентов.,*.

2,4. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 111 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Этиологическая структура МПМ.

3.1.1. Частота повышения сердечного тропой una Т и МВ-КФК я плоим крови после проведения клинически успешной ангиопластики и стентирования. 5$

3.1.2. Частота повышении сердечного тропоиина Те зависиности от количества цмп. каптированных стен тол.

3.1.3. Частота разлития магых повреждений миокарда при испил t> wean и и методики прямого стентировиния и предварительном баллонной ангиопластики стенма.

3.1 .4. Влияние наличия бифуркационных поражений на развитие

3,1*5* Степень повышении биохимических маркеров повреждения миокарда, ассоциированном с развитием агиографических осложнений.*.,.,.,,,.,.,.

3.1.6. Клинический пример.„,„„,».,

3.1.7. Частота повышения тропойuna Т в мвисиноети от времени ише.нии, ■ иаксимального давления раздутым баллона, типа и Алины стеноъа.,„.,.„

3.2. Отдаленны* результаты стснткрования.

3.2.1. Отсутствие ТССО первичной конечной точки < течение 12мес. после вмешательства в группе Cypher-стснтов.,„.,.,81.

3.2.2. Отсутствие ТССО первичной конечной точки в течение 12 мес. после вмешательства в группе стентов 6ei покрытия.

X2.3. Отсутствие составляющих комбинированной конечной точки исследовании (смерть, нефата.чьный ИМ, рецидив стенокардии) при использовании различных типов стентов.,,.,.

ГЛАВА IV. РОЛЬ АНАТАГОНИСТОВ lib-Ill® РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МПМ«

4.1.1. Эптифибатид.,. Я»

4.1.2. Сравнительная характеристика больных по группа.4. 88.

4.1.3. Эптифибатид и развитие ангиографическшс осложнений.

414. Частота повышения Тропонина Г 9 группе пациентов е ян;*чографическичи ослвжнениж.чи.—

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Малые повреждения миокарда при плановом стентировании коронарных артерий сердца»

Актуальность исследования

Ишемическая болеть сердца - самос распространенное и самое ннвалидн'знруюшее заболевание» поражающее преимущественно мужчин активного возраста. По своей непредсказуемости, тяжести проявлений и продолжающемуся омоложению ее можно назвать главной болезнью человечества.

Эндоваскулярная хирургия, а частности траислюмннальиая баллонная ангиопластика (Gruemzig А., 1977г), коронарное етеитирование (Puel J-, Sigwait U., 1987г) сегодня являются ведущими методами лечения ИБС. Так в последнее десятилетие наметился устойчивый рост количества проведенных процедур транслюмннальной баллонной ангиопластики (ТЛБАЩ а в 1995г. их число впервые превысило число операций коронарного шунтирования в мире [t]. По данным Европейского института сердца, доля эндоваскулярных методов лечения ИБС прогрессирующе увеличивается по отношению к другим методам реваскулярнзацин миокарда (рис. 1)

Рис.1 Процедуры реваскуляризацни миокарда в странах Европы (в расчете на I млн. населения) АКШ ■ ТЛБАЛ

1993 1994 199S 1996 1997 1993 1999

AKIU - аорто-коронарное шунтирование: ТЛБАЛ - транслюмннальная баллонная ангиопластика.

Баллонная ангиопластика и сгенгнрованне - значительно более щадящие и органосохраняющие методы лечения, не требующие применения искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких. Кроме того, в отличие от коронарного шунтирования возможно многократное применение методов, что дает возможность поэтапного лечения атеросклероза коронарных артерий.

Однако, несмотря на широкое внедрение новых технологий чрескожных коронарных вмешательств, появление стентов с лекарственным покрытием, улучшение результатов вмешательства, по мере увеличения мирового опыта стало ясно, что являясь методом лечения тяжелой категории больных, ангиопластика н стентнрованне таят в себе потенциальную опасность развития осложнений как во время операции, так и после нее 1,16,17], Относительно недавно в литературе появился термин «малые повреждения миокарда» (МПМ), которые возникают у пациентов при выполнении им интервенционных вмешательств, без клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда. и выявляются исключительно повышен нем кардноспецифнческнх ферментов. Это имеет большое клиническое значение, поскольку с формальной точки зрения, согласно новому определению инфаркта миокарда, предложенному АСС/АНА в 2002г, у таких больных процедура етентнронинкя коронарных артерий осложнилась развитием инфаркта миокарда, который должен быть вынесен в заключительный клинический диагноз.

По данным зарубежной литературы. МПМ у больных с хронической ншемнческой болезнью сердца, подтвержденные повышением уровня карднослецнфически х биохимических маркеров, встречаются приблизительно в g-15% случаев после плановых неосложненных чрескожных коронарных вмешательствах (3-Я].

Получаемые результаты непосредственной и отдаленной ангнографнческон н клинической эффективности коронарного стентнровання при условии развития МПМ, довольно противоречивы, В частности нет единого мнения о прогностической ценности малых повреждения миокарда. Некоторые авторы считают, что у пациентов с повышенными значениями биохимических маркеров в послеоперационном периоде, увеличивается риск развития сердечных событий в отдаленном периоде [5-9]. По мнению других специалистов, повышение сердечных тропонннов коррелирует с неблагоприятным прогнозом в ближайшем послеоперационном периоде, и не является причиной сердечных событий в отдаленные сроки [10-13], В настоящее ерем* данной проблеме уделяется повышенный интерес, изучается возможность влияния некоторых лекарственных форм при проведении ангиопластики в целях предупреждения развития ншемнческого повреждения миокарда (TOPSTAR trial - изучение влияния антагониста ПЬЛПа рецепторов тромбоцитов - тирофнбана при проведении плановой ангиопластики, интегреллина и т.д.)

Актуальность темы обусловлена тем, что несмотря на совершенствование но&ых методов диагностики и лечения, в структуре заболеваемости н смертности tto-прежкему лидируют сердечно-сосудистые заболевания.

Цель исследования: изучить клиническое значение возникновения «малых повреждений миокарда» при стентнроваини коронарных артерий у больных с хроническими формами ишсмической болезни сердца.

Чадачн исследовании:

1) Изучить частоту возникновения малых повреждений миокарда при проведении планового стентнровання коронарных артерий сердца у больных с хроническими формами ИБС на основании динамического наблюдения зд уровнем трогюн ина Т н МВ-КФК в плазме крови на протяжении первых 48 часов после вмешатсльтства.

2) Изучить частоту возникновения малых повреждений миокарда в зависимости от рентген-морфологических характеристик поражения коронарных артерий и от технических особенностей выполнения стентнровання,

3) Выявить факторы, способствующие развитию малых повреждений мнокарда при проведении планового стентнровання коронарных артерий у больных с хроническими формами ИБС.

4) Сравнить чувствительность двух маркеров ншемнческого повреждения миокарда (сердечный тропокин Т и МВ-КфК) в отношении их способности выявлять развитие малых повреждений миокарда при проведении коронарного стентнровання,

5) На основании отдаленных результатов планового коронарного стентнровання у больных с хроническими формами ИБС изучить клиническое значение возникновения малых повреждений миокарда.

6) Изучить влияние эптифнбатнда (интегреллина) - одного из антагонистов lib-Ilia-рецепторов тромбоцитов - в дополнении к стандартной 2-х компонентной аититромбоцнтарной терапии (АСК+клонндогрсль), на предупреждение развития малых повреждений миокарда при выполнении планового стентнровання коронарных артерий.

Теоретическое обоснование работы:

Учитывая, что использование методов анализа тропонина Т для выявления наличия в крови кардиального тропонина Т позволило существенно повысить специфичность, чувствительность и надежность при диагностике повреждения миокарда у пациентов с ОКС, нами впервые в России была предпринята попытка расширить область применения тропонина Т v категории пациентов с хроническими формами ИБС. которым проводились плановые 4KB. в целях диагностики МПМ. Полученные результаты мы попытались сопоставить с вероятностью развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде после вмешательства- Наряду с оценкой клинической значимости данного феномена, мы попытались оценить потенциал фармакотерапии - использование одного из антагонистов llb-llla рецепторов тромбоцитов - в профилактике развития малых повреждений миокарда.

Научная новизна:

В нашем исследовании впервые изучена динамика биохимических маркеров повреждения миокарда (тропонни Т. МВ-КФК) после проведения планового стентнровання коронарных артерий, в зависимости от рентген-морфологических характеристик поражения коронарных артерий, от технических особенностей выполнения ангиопластики, от введения нктегреллина.

Патофизиологически обоснованы наиболее вероятные механизмы развития МПМ.

Также установлено возникновение данного феномена на фоне отсутствия видимых ангио]рафнческих осложнений.

Впервые в России в клинической практике оценивали роль одного из антагонистов МЬ-Ша рецепторов тромбоцитов - эптифнбатида (интегреллина), в профилактике МПМ у больных с хроническими формами ИБС, подвергшихся плановому стентированню коронарных артерий.

Были оценены отдаленные результаты планового коронарного стентнровання у больных с хроническими формами ИБС в зависимости от характера изменений трононина Т, МВ-КФК. Проведена оценка влияния возникновения МПМ на непосредственные и отдаленные результаты коронарного стемтировам ни

Практическая значимость:

Полученные данные комплексного обследования и длительного наблюдения позволяют выявить факторы риска в отношении развития МПМ. и тем самым способствуют усовершенствованию результатов стентнровання. Так в частности, выявлено, что независимыми факторами риска в развитии МПМ является окклюзия боковой ветви в холе етентировання линейною сегмента коронарной артерии с отхождением боковой ветви, развитие временного ухудшения коронарного кровотока до степени TIMI I-II в магистральной артерии или ее боковой ветви при планируемом бифуркационном стентировании.

Уточнены технические возможности и приемы, позволяющие осуществить коронарное зндонротезированнс более эффективно и с меньшим количеством осложнений. Так в частности, даны практические рекомендации по предпочтительному использованию методики прямого етентировання с целью снижения вероятности развития МПМ,

Определено отсутствие влияния феномена МПМ на отдаленные клинические результаты вмешательства,

Данная работа также позволяет оценить эффективность применения антагонистов ПЬ-Ша рецепторов тромбоцитов в профилактике возникновения МПМ.

На защиту выносятся следующие положения:

Плановое успешное стентнроааннс одной или нескольких коронарных артерий в группе больных с хроническими формами ИБС, может осложниться развитием малых повреждений миокарда, без клинических и ЭКГ - признаков ишемии миокарда

2. Возникновение малых повреждений мнокарда при плановом стентировании коронарных артерий сердца у больных с хроническими формами ИБС не является прогностически ценным в отношении отдаленных результатов.

3. Использование антагониста llb-llla рецепторов тромбоцитов - эптифнбатнда (ннтегреллина) - не предупреждает развитие малых повреждений миокарда.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Авакян, Эсма Ивановна

ВЫВОДЫ:

1. Малые повреждения миокарда, проявляющиеся повышением уровня биохимических маркеров (сердечного тропонина Т и МВ-КФЮ при отсутствии их клинических и ЭКГ-признаков, возникали достаточно часто (14,1%) при выполнении планового стентирования коронарных артерий у больных с хроническими формами шиемической болезни сердца;

2. Одной из технических особенностей выполнения планового стентирования коронарных артерий, достоверно снижающей вероятность возникновения малых повреждений миокарда (с 27% до 7,2%, р<0,05) является прямое стентированне (без предварительной баллонной ангиопластики стеноза); кз рентген-морфологических характеристик поражений коронарных артерий, достоверная свят» между вероятностью развития малых повреждений миокарда выявлена только в отношении длины стеноза;

3. Факторами, способствующими развитию малых повреждений миокарда, являются: окклюзия боковой ветви (й<2мм) при стентированнн линейного сегмента коронарной артерии; временное ухудшение коронарного кровотока при выполнении бифуркационного стентирования; имплантация двух и более стентов,

4. Сердечный тропоннн Т является более чувствительным маркером в диагностике малых повреждений миокарда, чем МВ-КФК- Повышение уровня МВ-КФК до диагностических значений отмечен лишь у 3,5% больных с повышенным уровнем сердечного тротгонина Т;

У Возникновение малых повреждений миокарда при плановом стентнровання коронарных артерий сердца у больных с хроническими формами ишемнческой болезни сердца не сопровождается повышением риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в течение 12 месяцев после вмешательства;

6. Применение Эптифнбатида при проведеннн планового стентнровання коронарных артерий в дополнение к стандартной 2~х компонентной антитромбоцнтарной терапии (клопндотрель + АСК) у больных с хроническими формами ншемнческой болезни сердца не предупреждает возможность развития малых повреждений миокарда. п РАКТИЧЕС КИЕ РЕ КОМ К НДАЦИИ.

I. Для диагностики малых повреждений миокарда при плановом стентировании коронарных артерий сердца целесообразно ориентироваться на значения сердечного тропонина Т, являющегося более чувствительным маркером повреждения миокарда, чем МВ-КФК;

2, Для снижения вероятности развития малых повреждений миокарда у больных с хроническими формами ищсмической болезни сердца, целесообразно использовать метод прямого етентировання коронарных артерий без предварительной баллонной ангиопластики стеноза;

3. Включение Эптнфибатида в комплексную антнагрегантную терапию не целесообразно с целью предупреждения возникновения малых повреждений миокарда при проведении планового етентировання коронарных артерий у больных с хроническими формами испемической болезни сердца» применение

4. Возникновение малых повреждений миокарда, при окклюзии боковой ветви малого диаметра ((1<2мм), развивающейся при выполнении етентировання линейного сегмента коронарной артерии, а также временное ухудшение коронарного кровотока при проведении бифуркационного етентировання у больных с хроническими формами ишемнческой болезни сердца при плановом стентировании коронарных артерий, не влияет на отдаленные клинические результаты вмешательства:

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Авакян, Эсма Ивановна, 2007 год

1. Adams JR, Bodor GS, Davi la-Roman VG,et al Cardiac troponin I, A marker with high specificity for cardiac injury-Circulation 1993,88:101-106.

2. EJertinchant JP, Larue C, Pemel I. eial. Release kinetics of scrum cardiac troponin I in ischemic myocardial injury.CI inBiochem 1996;29:684-694.

3. Mair J, Genser N, Morandell D. ct al.Cardiac troponin I in the diagnosis of myocardial injury and infarctron.Clm ChimActa 1996;245:19-38.

4. Ravkilde J, Nissen H+ Mickley H, etaJ. Cardiac troponin T and CK-MB mass release after visually success fulpcrcutaneous transluminal coronary angioplasty in stable angina pectoris, Am Heart J 1994;127:13-20.

5. Abbas SA, Glazier Jt WU AHB, el al.Factors associated with the release of cardiac troponin T following percutaneoustransluminal coronary angioplasty Clin Cardiol 1996; 19:782-786.

6. ANelmeguid A, Topol E, Whitlow P, eial. Significance of mild transient release of creatine kinase-MB fraction afterpercuianeous coronary interventionsCirculation 1996,94; S 528-1536.

7. Kong T. Davidson С Meyers S, et aJ.Prognostie implication of creatine kinase elevation following elective coronaryartery interventions. J Am Med Assoc 1997;277:461-466,

8. Smith Sc, Jr. Dove JT, Jacobs AK, etal. ACC/AHA guidelines foe-percutaneous coronary intervention: A report ofAmerican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines

9. KiJjrr JR, Muttrej MR, Matthai WH, etal. Role of cardiac troponin T in the long4erm risk stratification of patienisundcrgoing percutancos coronary intervention.Eur HeartJ2003;24:1314-1322.

10. Cantor WJ, Newby l-K, Christenson RH,et al. The SYMPHONY and 2nd SYMPHONY Cardiac Markers SubstudyJnvestigatorsPrognosiic significance of elevated troponin I after pcrcutaneouscoronary intervention. J Am CollCardiol2002;39:l 738-1744.

11. Fuchs S, Grubcrg L, Singh S, ct al. Prognostic vafue of cardiac troponin f re-etevation following percutaneouscoronary intervention in high-risk patients with acute coronary syndromes. Am JCardiol2001;88:129—133,

12. Garbaz E, Lung B, Lefcvre G, et al.Frequency and prognostic value of cardiac troponin 1 elevation after coronarystenting. Am JCardiol I999;84:515-518.

13. Attali P, Alteil B, Pettpas G, et al .Sensitivity and long-term prognostic value of cardiac troponin-! increaseshortly after percutaneous transluminal coronary ang topi asly. C) tnCardi ol 1998;21:353-356.

14. Rucker CM, Dugall JC+ Ganter EL, et al. The detection of perioperative myocardial infarction in aortocororiary bypass surgery. Chest 1979;75:3QQ.

15. K1ein LW, Kramer BL, Howard Ё, et al. Incidence and clinical significance of transient creatine kinase elevations and the diagnosis of non-Q wave myocardial infarction associated with coronary angioplasty, J Am Coll Cardiol 1991;17:621-6.

16. Oil JK, Shub C, llstrup DM, et al- Creatine kinase release after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J 1985; 109:122531.

17. Pauletio P, Piccolo D, Scannapieco G, et al. Changes in myoglobin, creatine kinase and creatine kinase-MB after percutaneous transluminal coronary angioplasty for stable angina pectoris. Am J Cardiol 1987;59:999-1000.

18. К u gel mass AD, Cohen DJ, Moscucci M, ct al, Elevation of the creatine kinase myocardial isoform following otherwise successful directional atherectomy and stcnting. Am J Cardiol 1994;74:748-54.

19. AbdcImeguid AE. Ellis SG, Sapp SK, et al. Defining the appropriate threshold of creatine kinase elevation after percutaneous coronary interventions. Am Heart J 1996;131:1097-2015.

20. Simoons ML, Harrington RA, Anderson KM, et al. Small non-Q wave infarctions during PTCA are associated with increased 6 months' mortality abstract., Circulation 1997;96:1-30.

21. Katm HA, Remppis A, Neumann FJ, et al. Diagnostic efficiency of troponin T measurements in acute myocardial infarction. Circulation 1991;83:902-12.

22. Hamm CW, Ravkilde I, Gerhardt W, et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med 1992;327:146-50.

23. Amman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al, Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Eng J Med 1996;335:1342-9.

24. Newby LK, Christervson RH, Ohman EM, et al. Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronaiy syndromes, The GUSTO-lla Investigators. Circulation 1998;98:1853-9.

25. Whitlow PL,Topol EJ, Abdclmeguid AE, et al. Significance of mild transient release of creatine kinase-MB fraction after percutaneous coronary interventions. Circulation 1997;94:1528-36.

26. Karim MA, Shinn M, Oskarsson H+ et al. Significance of cardiac troponin T release after percutaneous transluminal coronary angioplasty, Am J Cardiol 1995;76:521-3.

27. Glazier JJ. Wu AH, et al. Factors associated with the release of cardiac troponin T and I following percutaneous transluminal coronary angioplasty and stenting. Clin Cardiol 1997;19:782-6,

28. Alia.i P, Aleil B, Pethpas GT et al. Sensitivity and long-term prognostic value of cardiac troponin 1 increase shortly after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Clin Cardiol 1998;21:353-6.

29. Wu AH. Feng YJ, Contois JH, et al. Comparison of myoglobin, creatine kinase-MB, and cardiac troponin 1 for diagnosis of acute myocardial infarction. Ann Clin Lab Sci 1996;26:291-300.

30. ЗЙ-TardjfT BE. CalifT RM. Tcheng JE, et at. Clinical outcomes after detection of elevated cardiac enzymes in patients undergoing percutaneous intervention: IMPACT-II Investigators. J Am Coll Cardiol 1999;33:88-96.

31. Fuchs S, Komowski R, Mehran R, et al. Prognostic value of cardiac troponin-J levels following catheter-based coronary interventions, Am J Cardiol 2000;85:1077-82.

32. Bertinchant JP, Polgc A, Ledermann B, et al. Relation of minor cardiac troponin I elevation to late cardiac events after uncomplicated elective successful percutaneous transluminal coronary angioplasty for angina pectoris. Am J Cardiol 1999;84:51-7.

33. Dixon SH Jr, Limbird LE, Roe CR* el al. Recognition of postoperative acute myocardial infarction. Application of isoenzyme techniques. Circulation 1973;48(3 Suppl}:HM37.

34. Rucker CM, DugaH JC, Gamer EL, cl al. The detection of perioperative myocardial infarction in aortocoronary bypass surgejy. Chest 1979;75:300,

35. Scannapieco G, Pauletto P« Piccolo D, et at. Changes in myoglobin, creatine kinase and creatine kinase-MB after percutaneous transluminal coronary angioplasty for stable angina pectoris. Am J Cardiol 1987;59:999-1000.

36. Davidson CJ, Kong TQ el al. Prognostic implication of creatine kinase elevation following elective coronary artery interventions, JAMA 1998;264:322-6.

37. Dangas G, Hong MK, Mehran R, et al. Creatine kinase-MB enzyme elevation following successful vein graft intervention in associated with late mortality. Circulation 1999;100:2400-5.

38. Gerhardi W, Hamm CWt Ravkilde J, et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med 1992;327: 46-50.

39. Tanasijevic M J, Antman EM, Thompson B, et a., Cardiac-specific troponin 1 levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Eng J Med 1996;335:1342-9.

40. Christenson RH, SM. Saadeddin, Ncwby LK, , Ohman EM. et at. Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes. The GUSTO-Ila Investigators. Circulation 1998;98:1853-9.

41. Whitlow PL, Topol EJ et al. Significance of mild transient release of creatine kinase-MB fraction after percutaneous coronary interventions. Circulation 1999;94:1427-32.

42. Ravkilde J, Nissen H, Mickley H, et al. Cardiac troponin T and CK-MB mass release after visually successful percutaneous transluminal coronaiy angioplasty in stable angina pectoris. Am 1 lean J 1994;127:13-20.

43. Pelitpas G, Aleil В et al. Sensitivity and long-term prognostic value of cardiac troponin I increase shortly after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Clin Cardiol 2000;22:467-9.

44. Marker LA, E.Garbarz Role of platelets and thrombosis in mechanisms of acute occlusion and restenosis after angioplasty. Am J Cardiol 1987;60:20B-28B.

45. Golino P, Willerson JT, Eidt J. Specific platelet mediators and unstable coronary artery lesions: experimental evidence and potential clinical implications. Circulation 1989;80:198-205.

46. Ricciardi MJ, Harrington RA. Platelet inhibition in cardiovascular disease management: aspirin and beyond, JThromb Thrombolysis 1998;5:37-41.

47. Gruntzig AR, Myler RK, Hanna ES, Transluminal angioplasty of coronary artery stenosis. Circulation 1977;56:84,

48. Coller BS, Shyu KG. A new murine monoclonal antibody reports ал activation-dependent change in the conformation and/or microenvironmem of the glycoprotein llb/llla complex. J CFin Invest I985;76:101-108.

49. Cawthem KM, Butenas S, van't Veer C. Antiplatelet agents in tissue factor-induced blood coagulation, Blood 2001;97:2314-2322.

50. Thcroux P, Timuricayrwk T, Waters D. Lam J, Reactivation of unstable angina after the discontinuation of heparin. N Engl J Med 1992;327:141-145.

51. Knight CJ, Panesar M, Wilson DJ. Increased platelet responsiveness following coronary stenting: heparin as a possible etiological factor in stent thrombosis. Eur Heart J 1998; 19:1239-1248.

52. Xiao Z. Theroux P, Platelet activation with unfract ionatcd heparin at therapeutic concentrations and comparisons with a low-molecular-wetght heparin and with a direct thrombin inhibitor. Circulation 1998;97:251-256.

53. Ashby DT, Dangas Gt Aymong EA. Relation between the degree of procedural anticoagulation and complications after coronary stent implantation. Am J Cardiol 2003;92:319-322.

54. Brieger DB, Мак KM, Kottke-Marchant K. Hcparin-induced thrombocytopenia, J Am Coll Cardiol 1998;31:1449-1459.

55. Sl.Narins CR, Hillegass WB, Nelson CL. Relationship between activated clotting time during angioplasty and abrupt closure. Circulation 1996;93:667-671.

56. CyShea JC, Hafley GE. Grccnberg S. Platelet glycoprotein ПЬЛИа imegrin blockade with eptifibatide in coronary stent intervention: the ESPRIT trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2468-2473.

57. Gildirist ГС. О1 Shea /С, Kosogfou T, Pharmacodynamics arid pharmacokinetics of higher-dose. double-bolus eptifibatide in percutaneous coronary intervention. Circulation 2001;104:406-411.

58. EPIC Investigators. Use оГ a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein Ilh/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. N Engl J Med 1994;330:956-961.

59. EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein ПМНа receptor blockade and low dose heparin during percutaneous coronary revascularisation. N EngJ J Med 1997:336:1689-1696.

60. CAPTURE Investigators. Randomized placebo-controlled trial of abciximab before, during and after coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet 1997;349:1429-1435.

61. EPISTENT Investigators, Randomized placebo-control led and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safely of coronary stenting with use of platelet glycoprotein Ilb/Illa blockade. Lancet 1998;352:87-92.

62. Stone GW, Molitemo DJ, Bertrand M. Impact of clinical syndrome acuity on the differential response to 2 glycoprotein Jlb/IIIa inhibitors in patients undergoing coronary stenting: the TARGET trial. Circulation 2002;105:2347-2354.

63. Mehta SR. Yusuf S, Peters RJG. Effects of prctreatmeru with clopidogrel and aspirin followed by long term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCT-CURE study, Uncet 2001;358:527-533.

64. Boccara A. Benamer J-M, Juliard P. A randomized trial of a fixed high dose vs. a weight-adjusted low dose of intravenous heparin during coronary angioplasty. Eur Heart J 1997; 18:631 -635.

65. Koch KT, Pick J., dc Winter RJ. Safety of tow dose heparin in elective angioplasty. Heart 1997;77:517-522.

66. I>enardo SJ. Davis K£, Reid PR. Efficacy and safety of minima! dose (< 1000 units) un fractionated heparin with abciximab in percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2003;91:1-5,

67. Belmont Report: ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research. The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, Fed Regist 1979;44:2319223197.

68. Preventionof venous thromboembolism: international consensus stalemcntfguidelines according to clinical evidence). Int Angiol 16; 1997:3-38.

69. GlantzSA. Primer of biostatistics. New York: McGraw-Hill; 1992, Chapter7.

70. Islam MA* Blankenship JC, Balog C, Effect of abciximab on angiographic complications during percutaneous coronary stenting in the Evaluation of Platelet Ub/llla Inhibition in Stenting Trial (EPISTENT). Am J Cardiol 2002;90:916-921.

71. Tolleson TR. 0"Shea JC, Bittl J A, Relationship between heparin anticoagulation and clinical outcomes in coronary' stent intervention: observations from the ESPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2003;41:386-393.

72. Ray JG. Evidence in upheaval. Incorporating observational data into clinical practice. Arch Inlem Med 2002; 162:249-254

73. Бабунашвнли A.M., Иванов В.А. Бирюков С.А. Эндопротездро-ванне (стентироваине) венечных артерий сердца. М., 2001 - 600-620,

74. Боксркя JIA-, Алекян Б.Г., Коломбо А . Буздашвили ЮН Интервенционные методы лечения ншемнческой болезни сердца. М.: Издательство НЦСХХ им. А, Н. Бакулева РАМН» 2002.-417-420.

75. Feng YJ, Chen С, Fallon JT, ei al. Comparison of cardiac troponin I. creatine kinase-MB, and myoglobin for detection of acute ischemic myocardial injury is a swine model. Am J Clin Pathol 1998;110:70-77.

76. Lefevre G, Garbar/ E, lung B, et al. Frequency and prognostic value of cardiac troponin 1 elevation after coronary stenting. Am J Cardiol 83:515-518,

77. Ferns GA, Sobki SH, Minor myocardial injury after elective uncomplicated successful PTCA with or without stenting: Detection by cardiac troponins, Cathet Cardiovasc Intervcnt 2004;53:178-186,

78. EPIC Investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the plaleJei glycoprotein Jlb/JIJa receptors in high-risk coronary angioplasty. N Engl J Med 1994;330:956-961.

79. Hamon M. Richardeau Y, Lecluse E, et al. Direct coronary stenting without balloon prcdiiation in acute coronary syndromes. Am Heart J 1999;138:55-59.

80. Gibson CM, de Lemos J A, Murphy SA, et al., for the TIMI Study Group Combination therapy with abciximab reduces angiographicalJy evident thrombus in acute myocardial infarction: A TIMI 14 substudy. Circulation 2001; 103:2550-2554.

81. Briguori CT Sheiban I, De Gregorio J, et al. Direct coronary stcnting without prediction. 1 Am Coll Cardiol 1999;34;191(M9I5.

82. Here I. Assali A« Solodky A, el al. Effectiveness of coronary stent deployment without predilaiion. Am J Cardiol 1999;84:89-91.

83. Rogers C, Parikh S, Seifert P. Edelman E. Endothelial cell seeding: Remnant endothelium after stenting enhances vascular repair. Circulation 199«;94;2909-29I4,

84. Webb J, Carere R, Virmani R. et al. Retrieval and analysis of particulate debris following saphenous vein graft intervention. J Am Cotl Cardiol 1999;34:468-475.