Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Родионов, Максим Викторович

• Родионов, Максим Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Родионов, Максим Викторович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы. Юношеская ангиофиброма основания черепа и методы ее лечения.

1.1. История вопроса.

1.2. Распространенность.

1.3. Этиология заболевания.9'

1.4. Патогенез.

1.5. Патологическая анатомия.

1.6. Классификация и стадирование.

1.7. Клиническая симптоматика.

1.8. Инструментальная диагностика.

1.9. Хирургическое лечение.

1.10. Лучевая терапия.

1.11. Прочие методы лечения.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методика предварительного обследования пациентов.

2.3. Показания к проведению лучевой терапии, использованные в работе.

2.4. Методика предлучевой подготовки и лучевой терапии.

2.4.1. Рентгеновская топометрия.

2.4.2. Рентгеновская компьютерно-томографическая топометрия.

2.4.3. Составление плана лучевой терапии.

2.5. Методика лучевой терапии.

2.6. Контрольное наблюдение за пациентами.

2.7. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Результаты.

3.1. Ход лечения. Лучевые реакции. Сопроводительная терапия.

3.2. Результаты лучевой терапии.

3.3. Осложнения лучевой терапии.

3.4. Примеры клинических наблюдений.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа»

Актуальность работы.

Юношеская ангиофиброма основания черепа — это редкая доброкачественная опухоль, возникающая из задне-латеральной стенки свода носоглотки в области клиновидно-небного отверстия. Это заболевание составляет 0,5% всех опухолей головы и шеи у детей и подростков. В подавляющем большинстве случаев юношеская ангиофиброма возникает у мальчиков пубертатного и пре-пубертатного возраста. Несмотря на доброкачественную морфологическую структуру, это новообразование обладает склонностью к интенсивному росту и способностью к разрушению костных структур основания черепа, а также является источником длительных, часто профузных кровотечений, создающих реальную угрозу для жизни больного.

Традиционным методом лечения ЮАОЧ является хирургическое удаление опухоли. Но возможности метода часто ограничены из-за сложностей доступа, риска массивной кровопотери, высокого процента нерезектабельности и склонности новообразования к рецидивам [Яблонский С.В., Antonelli A.R., Hanamure Y., Mistry R.C., Petruson К., Shuler F. и др.]

В числе консервативных методов лечения ЮАОЧ используются эмболиза-ция питающих сосудов и гормонотерапия, которые позволяют у части больных получить временный эффект. Но наиболее распространенным методом консервативного лечения сегодня является лучевая терапия, которая привлекательна своей атравматичностью. Ее эффективность показана в немногочисленных работах отечественных и зарубежных авторов [Воробьев Ю.И. и соавт - 1977, Столяров Д.П.- 2003, Яблонский С.В.- 1998, Bremer J.- 1986, Cummings B.J.-1984, Fields J.N.- 1990, Lee J.T.- 2002], которые, однако, оставляют нерешенным целый ряд концептуальных вопросов. Основным вопросом нам представляется формулирование показаний к использованию данного метода. Если он настолько эффективен и атравматичен, нет ли целесообразности применения его у всех больных? Есть и другие недостаточно решенные проблемы. В их числе разногласия относительно оптимальных суммарных доз облучения в зависимости от распространенности опухоли и возраста ребенка, связь эффективности лечения с возрастом ребенка и особенностями роста опухоли, причины неудач лучевой терапии, влияние на результаты лечения предварительного хирургического удаления части опухоли. В целом, мало изучены отдаленные результаты лучевой терапии ЮАОЧ, риск лучевых осложнений. Актуальным также представляется вопрос о показаниях и эффективности повторной лучевой терапии при возобновлении роста опухоли.

Цель работы: улучшение результатов лечения детей больных юношеской ангиофибромой основания черепа.

Для достижения указанной цели в работе рассматриваются и решаются следующие задачи:

1. Определить показания к проведению лучевой терапии при ЮАОЧ.

2. Оценить эффективность, непосредственные и отдаленные результаты лучевой терапии при ЮАОЧ.

3. Изучить причины неудач проведенного лечения, разработать меры по их предупреждению.

4. Оценить эффективность повторных курсов лучевой терапии при продолженном росте опухоли.

5. Оптимизировать методику лучевой терапии.

Научная новизна.

1. Оценено соотношение «риск-польза» в терапии ЮАОЧ в соответствии с новыми возможностями лучевой терапии и хирургического лечения.

2. Впервые в отечественной литературе описаны осложнения лучевой терапии ангиофибромы в отдаленные сроки наблюдения.

3. Впервые разработана методика лучевой терапии ЮАОЧ с использованием фиксирующего устройства типа Gill-Thomas-Cosman и трехплоскостного планирования.

4. Сформулированы показания к применению лучевой терапии.

5. Проведен анализ причин неудач лучевой терапии

Практическая значимость

- сужены показания для проведения лучевой терапии при ЮАОЧ.

- уточнена минимальная необходимая суммарная доза облучения.

- установлено, что неудачи лечения'чаще наблюдаются у пациентов младше 14 лет, а вероятность возобновления роста опухоли наиболее велика в первые 4 года после лучевой терапии, в течение которых необходим регулярный мониторинг состояния процесса.

- оценен риск развития лучевых осложнений, в том числе при повторном проведении курса лучевой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Несмотря на то, что лучевая терапия является эффективным консервативным методом лечения больных ЮАОЧ, риск развития лучевых осложнений в отдаленном периоде ограничивает использование этого метода неоперабельными случаями или случаями отказа родителей пациента от операции.

2. Наилучшие результаты при лучевой терапии ЮАОЧ достигаются у детей старше 15 лет, вне зависимости от стадии заболевания.

3. Оптимальным вариантом техники является проведение лучевой терапии с использованием фиксирующего устройства типа Gill-Thomas-Cosman и трехплоскостного планирования.

4. Оптимальная суммарная доза облучения при лечении ЮАОЧ должна находиться в пределах от 35 до 45 Гр по 90% изодозе.

5. Повторные курсы лучевой терапии во всех случаях приводят к развитию отдаленных осложнений.

Конкретное личное участие автора в получении научных результатов:

Автор лично проводил лучевую терапию 25 пациентам с юношеской ангио-фибромой основания черепа и осуществлял контрольное обследование 51 такому пациенту, а также статистическую обработку полученных результатов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы детского рентгенора-диологического отделения ФГУ Российского Научного Центра Рентгенорадио-логии Росмедтехнологий. Методика лучевой терапии, описанная в работе, может быть использована детскими онкологическими и радиологическими отделениями.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 69 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (73 источника: 18 отечественных и 55 зарубежных). Работа иллюстрирована 5 таблицами, 11 рисунками, 7 диаграммами.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Родионов, Максим Викторович

Выводы

1. Лучевая терапия является легко переносимым и эффективным методом лечения юношеской ангиофибромы основания черепа, обеспечившим 5-летнюю стойкую ремиссию у 74,5% детей. Однако в связи с риском осложнений, наблюдающихся у 8,5% первичных больных в ближайшие годы после ЛТ и у 100% облученных повторно, лучевая терапия оправдана только при неоперабельности опухоли или отказе родителей больного от операции.

2. Оптимальная суммарная доза лучевой терапии должна находиться в пределах от 35 до 45 Гр, в зависимости от степени регрессии опухоли при контрольной фиброскопии.

3. Риск продолженного роста ЮАОЧ после лучевой терапии наиболее высок в первые 4 года наблюдения и у детей младше 12 лет.

Практические рекомендации

1. Хотя лучевая терапия является высокоэффективным методом лечения ЮАОЧ, она должна рассматриваться только как «метод спасения» в случаях иноперабельности больного или отказа его родителей от хирургического лечения при полной информированности их о возможных отдаленных последствиях облучения.

2. Необходимые суммарные дозы облучения при ЮАОЧ находятся в диапазоне от 35 до 45 Гр при разовых фракциях 1,6 Гр и должны определяться в процессе лечения, в зависимости от динамики опухоли. Констатация при контрольной фиброэпифарингоскопии, выполненной на дозе 25-30 Гр, уменьшения опухоли на 50% и более является основанием для ограничения дозы минимальной величиной.

3. Носовое кровотечение у больных ЮАОЧ не является противопоказанием к использованию лучевой терапии в уменьшенных разовых дозах (до 1,0 Гр).

4. Для раннего выявления продолженного роста опухоли и возможных осложнений лечения больные ЮАОЧ должны подвергаться в течение первых 4-х лет обследованию 1-2 раза в год с использованием компьютерной томографии и фиброэпифарингоскопии.

5. Повторная лучевая терапия при ЮАОЧ может проводиться только при отсутствии других способов помощи больному и при полной информированности пациента о высоком риске осложнений.

6. У подростков старше 15 лет лучевая терапия оправдана только при быстром росте опухоли. При медленном ее росте возможно ограничиться выжидательной тактикой поскольку с наступлением половой зрелости рост опухоли также, как правило, прекращается.

7. Использование фиксирующего устройства типа Gill-Thomas-Cosman создает оптимальные условия для высокой точности облучения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Родионов, Максим Викторович, 2009 год

1. Анютин Р.Г. Юношеская ангиофиброма основания черепа (современные методы диагностики и лечения): Автореф.дис.докт.мед.наук — М., 1987.

2. Анютин Р.Г., Кременецкая JI.E. Клинико-анатомические формы юношеской ангиофибромы основания черепа. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. М., 1990, №1, с.1-4.

3. Воробьев Ю.И. Поздние лучевые повреждения челюстно-лицевой области. Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений. Обнинск, 1988.

4. Воробьев Ю.И., Нурмагомедова A.M., Устинеков В.И. Защита тканей при дистанционной гамма-терапии опухолей челюстно-лицевой области. Медицинская радиология, М.,1977, т.22, №12.

5. Воробьев Ю.И., Саранцева И.П., Литваковская Г.А. Развитие методов лучевого и комбинированного лечения юношеской ангиофибромы основания черепа. Медицинская радиология. М., 1977 т.22, №9

6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., 1999

7. Дайхес Н.А., Яблонский С.В., Давудов Х.Ш., Куян С.М. Юношеская ангиофиброма основания черепа. М., 2005.

8. Мануйлов Е.Н., Батюнин И.Т. Юношеская ангиофиброма основания черепа. М., 1971

9. Мануйлов Е.Н., Теблоев И.К., Шония Л.И. Неврологическая симптоматика при юношеских ангиофибромах основания черепа. ВОР Л, 1972, №4. -с. 68-72

10. Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине. М.,2003

11. Погосов B.C., Мирошниченко Н.А. Диагностика и лечение юношеских ангиофибром основания ^черепа. Вестник оториноларингологии, М., 1999; №5, с.4-7

12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М., 2006

13. Сапин М.Р. Анатомия человека. М., 1997

14. Финк А.И. Носоглоточные фибромы. Куйбышев, 1937.

15. Яблонскиш С.В.~ Ангиофибромы основания черепа у детей. Дис.на со-иск.ученой ст.канд.мед.наук М, 1995

16. Яблонский С.В., Чистякова В.Р., Богомильский М.Р., Щербенко О.И. Ан-гиофибромы основания черепа в детском>возрасте.М., 199819:Aga A. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma presenting as Foster Kennedy Syndrome. Ethiop Med J: 2001;39(3):251-260.

17. Akbas Y, Anadolu Y. Extranasopharyngeal angiofibroma of the head and1 neck imwomen. Am J Otolaryng. 2003;24:413-416

18. Alert J, Caballero I, Reno J, Garcia D, Perez L. El tratamiento radiante en el angiofibroma juvenil de nasofaringe: resultados en 6 pacientes. Rev cubana med 2004;43(1)

19. Andrews JC, Fisch U, Valavanis A, Aeppli U, Makek MS. The surgical management of extensive nasopharyngeal angiofibromas with the infratemporal fossa approach. Laryngoscope 1989;99:429-437.

20. Antonelli AR, Cappiello J, Di Lorenzo D, Donajo CA, Nicolai P, Orlandini A. Diagnosis, staging, and treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA). Laryngoscope. 1987;97(11): 1319-1325.

21. Beriwal S, Eidelman A, Micaily B. Three-dimensional conformal radiotherapy for treatment of extensive juvenile angiofibroma: report on two cases. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2003;65(4):238-241.

22. Bradoo R, Nerurukar N, Joshi A, Muranjan S. Endoscopic Excision of Angiofibroma. Indian Journal of Otolanyngology and Head and Neck Surgery 2001;53(l):51-53.

23. Bremer JW, Neel HB 3rd, DeSanto LW, Jones GC. Angiofibroma: treatment trends in 150 patients during 40 years.: Laryngoscope. 1986;96(12):1321-1329.

24. Bretani MM et al.: Multiple Steroid Receptors in Nasopharyngeal Angiofibromas. Laryngoscope 1989;99:398-401

25. Brunner C, Urbschat S, Jung V, Praetorius M, Schick B, Plinkert PK. Chromosomal alterations in juvenile angiofibromas. HNO. 2003 ;51(12):981-985.

26. Chandler JR, Goulding R, Moskowitz L. Nasopharyngeal angiofibromas: staging and management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93(4):322-329

27. Cruz AA, Atique JM, Melo-Filho FV, Elias J Jr. Orbital involvement in juvenile nasopharyngeal angiofibroma: prevalence and treatment. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004;20(4):296-300.

28. Cummings В J, Blend R, Keane T, Fitzpatrick P, Beale F, Clark R et al. Primary radiation therapy for juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Laryngoscope 1984;94:1599-1605.

29. Deguchi K, Fukuiwa T, Saito K, Kurono Y. Application of. cyberknife for the treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a case report. Auris Nasus Larynx. 2002;29(4):395-400:

30. Deschler DG. Treatment of Large Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Otolaryngol Head Neck Surg, 1992;106:278-284.

31. Dohar JE, Duvall AJ. Spontaneous regression of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1992;101(6):469-471

32. Enepekides DJ. Recent advances in the treatment of juvenile angiofibroma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 12(6):495-499.

33. Farag MM, Ghanimah SE, Ragaie A, Saleem TH. Hormonal receptors in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Laryngoscope. 1987;97(2):208-211.

34. Fields JN, Halverson KJ, Devineni VR, Simpson JR, Perez CA. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: efficacy of radiation therapy. Radiology, 1990;176:263-265.

35. Fisch U. The infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumors. Laryngoscope 1983;93:36-44

36. Gates GA et al. Flutamide-Induced Regression of Angiofibroma. Laryngoscope 1992; 102(6):641-644.

37. Hanamure Y, Tanaka N, Kawabata T, Kasano F, Kashima N. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: stage and surgical approach. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2005;108(5):513-521

38. Harrison DF. The natural history, pathogenesis, and1 treatment of juvenile angiofibroma. Personal experience with 44 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113(9):936-942

39. Hillel AT, Metzinger RC, Nemechek AJ, Nuss DW. Loss of reflex tearing: an expected consequence of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133(4):605-610.

40. Hsieh ST, Guo YC, Tsai TL, Chen WY, Huang JL. Angiofibroma of the hypo-pharynx. J Chin Med Assoc. 2004;67(7):373-375.

41. Hug EB, Sweeney RA, Nurre PM, Holloway КС, Slater JD, Munzenrider JE. Proton radiotherapy in management of pediatric base of skull tumors. Int J1 Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52(4): 1017-1024.

42. Jacobsson M et al. Involution of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma With Intracranial Extension. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115:238-239

43. Karthikeya P, Mahima VG, Bagewadi SB. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Indian J Dent Res. 2005;16(l):22-26

44. Kassir R, Coffee A. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Dept. of Otolaryngology, UTMB, Grand Rounds, 1993

45. Kruk-Zagajewska A, Piatkowski K, Thielemann A. Value of free testosterone and estrogen-progesterone receptor concentration in juvenile patients with angiofibroma. Otolaryngol Pol. 2002;56(5):561-565.

46. Kuppersmith RB, Teh BS, Donovan DT, Mai WY, Chiu Ж, Woo SY, Butler EB. The use of intensity modulated radiotherapy for the treatment of extensiveand recurrent juvenile angiofibroma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000;52(3):261-268.

47. Labra A, Chavolla-Magana R, Lopez-Ugalde A, Alanis-Calderon J, Huerta-Delgado A. Flutamide as a preoperative treatment in juvenile angiofibroma (JA) with intracranial invasion: report of 7 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(4):466-469

48. Lee JT, Chen P, Safa A, Juillard G, Calcaterra TC. The role of radiation in the treatment of advanced juvenile angiofibroma. Laryngoscope. 2002;112(7): 1213-1220.

49. Lee JT. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Baylor College of Medicine. http://www.bcm.edu, 2001.

50. Lim IR, Pang YT, Soh K. Juvenile Angiofibroma: Case Report and the Role of Endoscopic Resection. Singapore Med J 2002;43(4):208-210

51. Mistry RC, Qureshi SS, Gupta S, Gupta S. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a single institution study. Indian J Cancer. 2005;42(l):35-39.

52. Neel HB III, Whicker JH, Devine KD et al. Juvenile angiofibroma: review of 120 cases. Am J Surg 1973;126:547-556.

53. Patrocinio JA, Patrocinio LG, Borba BH, Bonatti Bde S, Guimaraes AH. Nasopharyngeal angiofibroma in an elderly woman. Am J Otolaryngol. 2005 ;26(3): 198-200.

54. Petruson K, Rodriguez-Catarino M, Petruson B, Finizia C. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: long-term results in preoperative embolized and non-embolized patients. Acta Otolaryngol. 2002;122(1):96-100.

55. Radkowski D, McGill T, Healy GB, Ohlms L, Jones DT. Angiofibroma: Changes in staging and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122:122-129

56. Reddy KA, Mendenhall VM, Amdur MJ, Stringer SP, Cassisi NJ. Long-term results of radiation therapy for juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Am J Otolaryngol 2001;22:172-175

57. Schick В, Rippel С, Brunner С, Jung V, Plinkert PK, Urbschat S. Numerical sex chromosome aberrations in juvenile angiofibromas: genetic evidence for an androgen-dependent tumor? Oncol Rep. 2003;10(5):1251-1255.

58. Schick B, Veldung B, Wemmert S, Jung V, Montenarh M, Meese E, Urbschat S. p53 and Her-2/neu in juvenile angiofibromas. Oncol Rep. 2005;13(3):453-457.

59. Scholtz AW, Appenroth E, Kammen-Jolly K, Scholtz LU, Thumfart WF. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: management and therapy. Laryngoscope. 2001; 111 (4):681 -687.

60. Sennes LU, Butugan O, Sanchez TG, Bento RF, Tsuji DH. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: the routes of invasion. Rhinology. 2003;41(4):235-240

61. Sessions RB, Bryans RN, Naclerio RM, Alford BR. Radiographic staging of Juvenile angiofibroma. Head Neck Surg 1981;3:279-283.

62. Shikani AH et al. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma Tumor Models. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 118:256-259

63. Shuler F, Uretsky I, Moody D et al. Angiofibroma. http://www.eiTiedicine.coin, 2004

64. Stoliarov DP, Protopopov AV et al. Use of current radiation techniques in the diagnosis and treatment of juvenile angiofibromas of the nasopharynx. Vestn Rentgenol Radiol. 2003; 1:26-31.

65. Szymanska A, Golabek W, Siwiec H, Pietura R, Szczerbo-Trojanowska M. Juvenile angiofibroma: the value of CT and MRI for treatment planning and follow-up. Otolaryngol Pol. 2005;59(l):85-90.

66. Szymanska A, Siwiec H, Szymanski M, Pietura R, Mazurkiewicz M. Intracra-nially extended nasopharyngeal angiofibroma treated surgically and by radiotherapy. Otolaryngol Pol. 2003;57(4):577-580.