Лучевая диагностика термических ожогов верхних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Змеева, Елена Викторовна

• Змеева, Елена Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Змеева, Елена Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. 1. Общая характеристика пострадавших

2.2. Ультразвуковое исследование в В-режиме и режиме допплерографии

2.3. Рентгенологическое исследование

2.4. Статистическая обработка результатов исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕОЖОГОВОГО ПЕРИОДА

3.1. Результаты ультразвукового обследования пациентов с поверхностными термическими ожогами верхних конечностей

3.2. Результаты ультразвукового обследования пациентов с глубокими термическими ожогами верхних конечностей

3.3. Сравнительная характеристика полученных результатов ультразвукового обследования пациентов с поверхностными и глубокими термическими ожогами верхних конечностей

3.4. Результаты рентгенологического обследования пациентов с глубокими термическими ожогами верхних конечностей

3.5. Результаты ультразвукового и рентгенологического обследования пациентов с Рубцовыми изменениями после глубоких термических ожогов верхних конечностей

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лучевая диагностика термических ожогов верхних конечностей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Согласно данным ВОЗ, термические поражения занимают 3-е место по частоте среди всех видов травм (Азолов В. В. и др., 1999). В мирное время ожоги составляют от 4 до 5 % (Азолов В. В., Жегалов В. А., Перетягин С. П., 1999) от всех травм, а летальность при ожогах достигает 8,3 % (Азолов В. В. и др., 2004).

В локальных вооруженных конфликтах последних лет ожоги составляют около 10 % среди прочих повреждений, что в 10 раз больше, чем во время Великой Отечественной войны (Жидков С. А., Шнитко С. Н., Кузьмин Ю. В., 2001). Особенно тяжелые повреждения возникают при использовании напалмовых бомб. Во время войны в Корее ожоги от напалма, используемого американской авиацией, составили 25 %, во Вьетнаме - 45 % от числа санитарных потерь. В структуре боевой хирургической патологии среди российских военнослужащих в ходе конфликта в Чечне частота ожогов составила 5 % (Гуманенко Е. К., 2004). Во время контртеррористических операций на Северном Кавказе (1999-2001 гг.) термические ожоги составили 3,9-4,0 % в структуре санитарных потерь хирургического профиля (Челах А. Г., 2004).

Общая летальность у обожженных в ряде Европейских стран и в США колеблется в пределах 0,6-5 % (Herndon D. N., Spies М., 2001). В России этот показатель составлял в 1990 г. 2,1 %, в 1997 г. - 3,3 % (Азолов В. В. и др., 1999).

Ожоги I степени правильно распознаются во всех без исключения случаях, ожоги II степени, будучи распознаваемы в подавляющем большинстве случаев, иногда требуют удаления пузырей или так называемой «спиртовой пробы».

Наибольшие затруднения вызывает диагностика IIIA и ШБ степени термических повреждений, а также распознавание глубины ожогов при

наличии инфицирования ожоговых ран и септических состояний пациента (Крутиков М. Г., 2002; Кислицын П. В., 2012).

Для определения глубины ожогов могут применяться различные способы лучевой диагностики.

Рентгенологический способ исследования при ожогах применяют главным образом для диагностики поражений костей и суставов, а также легочных осложнений термической травмы.

Проведение рентгенологического исследования при ожогах во многих случаях бывает связано с определенными трудностями методического характера, обусловленного тяжелым общим состоянием пострадавших, выраженной болезненностью в области ожоговой раны (нередко весьма обширной), ограничением подвижности суставов, а также вынужденным положением конечностей и тела пострадавших. Вместе с тем даже при глубоких ожогах, ограниченных по площади до 10-15 % поверхности тела, общее состояние пострадавших существенно не нарушается (Алексеев А. А., 1999).

Основным методом рентгенологического исследования является рентгенография. Помимо обзорных снимков в стандартных проекциях, необходимо прибегать к прицельной рентгенографии с выведением зоны поражения в краеобразующее положение. Съемку, как правило, осуществляют, не меняя положения пострадавшего. При необходимости оптимальные проекции для съемки определяют путем предварительной рентгеноскопии. Объективные обстоятельства нередко вынуждают осуществлять рентгенографию в косых проекциях. Ценная дополнительная информация о состоянии костей и мягких тканей может быть получена с помощью рентгенографии с прямым многократным увеличением рентгенологического изображения (Васильев А. Ю., 1998).

Рентгенологическое исследование должно быть динамическим, снимки скелета делают с интервалами в 15-20 дней, грудной клетки - через 10-15 дней (при наличии соответствующих клинических показаний - чаще).

Анализ результатов рентгенологического исследования позволяет установить типичные рентгенологические симптомы поражения мягких тканей, костей и суставов в различные периоды ожоговой болезни, а также своевременно выявить легочные осложнения. Рентгенологически обнаруживаемые изменения костной системы возникают главным образом при тяжелых ожогах III и IV степени, реже - при ожогах II степени и крайне редко - при ожогах I степени. Они возникают преимущественно в третьем и четвертом периоде ожоговой болезни, т. е. спустя не менее 2-3 недели после травмы, а при современном активном лечении - позже, т. к. применение антибиотиков предупреждает развитие остеомиелита и артрита, а устранение болевого синдрома отодвигает срок развития остеопороза (Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1989).

У зарубежных авторов имеются данные о применении магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике проявлений повреждений кожи и мягких тканей. При использовании спин-эхо (SE) и быстрого спин-эхо (FSE) на 1,5 Тл MP-томографе возможно раннее определение скрытого повреждения тканей, зон отека и некроза у пациентов с высоковольтными электрическими ожогами (Nettelblad H., Thuomas K.-Â., Sjöberg F., 1999).

При определении границ ожогового поражения может быть полезна термография, однако специфичность данного метода лучевой диагностики невысока, а при присоединении инфекции его результаты могут быть неточными (Аминев А. В. и др., 2000). В последнее время появляются сообщения о применении современных тепловизионных методов диагностики глубины ожогового поражения с целью разграничения IIIA и ШБ степени и определения показаний к оперативному лечению (Кислицын П. В., 2012).

Применение ультразвуковых методик в диагностике глубины и тяжести термического поражения в доступной литературе представлено недостаточно

полно, отсутствует четкая семиотика повреждения тканей в зависимости от глубины поражения и от сроков послеожогового периода.

Несмотря на большое количество методов диагностики и лечения, ожоги остаются одними из самых тяжелых повреждений, требующих длительной госпитализации. Количество койко-дней в зависимости от глубины и площади ожога колеблется от 10 до 21 при поверхностных ожогах, до 90-120 - при глубоких ожогах. Соответственно, высоки затраты на лечение, в том числе хирургическое (Тюрников Ю. И., Полещенко А. А., Герасимова Е. А., 2000; Воробьев А. В. и др., 2008; Тюрников Ю. И., Ашарин А. Н., 2011).

До настоящего времени остается ряд нерешенных вопросов в ранней диагностике термических поражений:

1. недостаточное взаимодействие специалистов лучевой диагностики и комбустиологов при определении глубины и площади ожогов, при планировании хирургического вмешательства (определение показаний и объема некрэктомии);

2. отсутствие объективных критериев динамического наблюдения за заживлением ожоговых ран;

3. разобщенность ультразвуковой семиотики поражений тканей при термических поражениях;

4. не полностью разработан алгоритм лучевого обследования пациента при различных степенях и объемах ожогового поражения в зависимости от стадии ожога и при послеожоговых рубцовых изменениях верхних конечностей.

Цель исследования: изучить возможности методов лучевой диагностики в оценке изменений верхних конечностей после термических ожогов различной степени тяжести.

Задачи исследования

1. Изучить роль и возможности ультразвукового способа в диагностике характера изменений тканей верхних конечностей при их термическом поражении.

2. Уточнить и дополнить ультразвуковую и рентгеновскую семиотику изменений тканей верхних конечностей при поверхностных и глубоких ожогах в различные сроки послеожогового периода.

3. Дополнить и обосновать алгоритм лучевого обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей и разработать единый протокол ультразвукового обследования верхних конечностей при их термическом поражении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование мягких тканей верхних конечностей необходимо проводить пациентам с термическими ожогами в первые 5 дней, через 2 и 4 недели с целью выявления их изменений и коррекции лечебной тактики.

2. Ультразвуковое исследование рубцов показано в предоперационном периоде при планировании хирургического лечения для оценки вовлечения сосудистых и нервных структур.

3. Проведение допплерографии показано пациентам с поверхностными ожогами при циркулярном поражении верхних конечностей, а также всем пациентам с глубокими ожогами для выявления осложнений послеожогового периода.

4. Рентгенографию различных зон верхних конечностей необходимо проводить при глубоких ожогах для определения поражения костной ткани, реакции надкостницы, наличия осложнений и/или контроля после оперативных вмешательств.

Научная новизна исследования

В данной работе впервые проведен анализ возможностей ультразвукового метода исследования, применяемого для диагностики изменений тканей верхних конечностей при термических ожогах в различные сроки послеожогового периода.

В процессе исследования оптимизирована тактика лучевого обследования пациентов. Определено значение и роль ультразвуковых методик в алгоритме диагностического поиска при термических ожогах различной степени тяжести.

На основании полученных результатов доказано, что комплексное рентгенологическое исследование с применением как аналоговой, так и цифровой рентгенографии позволяет уточнить характер изменений костной ткани на уровне поражения верхних конечностей у пациентов с термическими ожогами. Рентгенологические методики относятся к наиболее достоверным способам оценки возникших осложнений со стороны костной ткани с определением локализации и объема патологического процесса.

Практическая значимость

На основании полученных результатов разработан алгоритм лучевого обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей, методика ультразвукового обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей и оформлен универсальный протокол ультразвукового исследования верхних конечностей.

Разработанный алгоритм диагностики изменений тканей верхних конечностей при термических ожогах применим в практическом здравоохранении и используется в учебном процессе при подготовке врачей лучевой диагностики, комбустиологов и хирургов.

Связь с научными программами, планами, темами

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ по проблеме 34.00 «Лучевая

диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику рентгенологического и ожогового отделения ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда, отделения лучевой диагностики БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», г. Омск, используются на лекциях и практических занятиях кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы

Основные результаты диссертации изложены на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012), на заседании общества рентгенологов г. Волгограда (Волгоград, 2012, 2013).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России 21 марта 2013 г. (протокол № 111).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

По теме диссертации разработан электронный ресурс «Алгоритм лучевой диагностики термических ожогов верхних конечностей» (свидетельство о регистрации электронного ресурса в объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и образование» № 17982 от 01.03.2012 г.).

Личный вклад автора

Автором были лично произведены исследования пострадавших с применением стандартной рентгенографии и УЗИ на базе ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда. Составлена база данных по выделенным в различные группы пациентам, затем осуществлен статистический анализ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа содержит введение, три главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 85 источников на русском языке и 37 - на иностранных. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 51 рисунком.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Ожоги являются одним из широко распространенных травматических поражений. Это обусловлено продолжающейся индустриализацией стран и широким внедрением в повседневную бытовую жизнь устройств, созданных на основе новых источников энергии.

Рост летальности от ожогов в последние годы привлек внимание к данной проблеме. Анализ статистических показателей деятельности ожоговых стационаров в силу объективных причин длительное время проводился эпизодически и без методической стандартизации (Азолов В. В., Попова М. М., Жегалов В. А., Андреева Т. М., 2004). В соответствии с решением 2 съезда комбустиологов России и Уставом ВОО «Мир без ожогов» проведен статистический анализ оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов в ожоговых стационарах РФ. Распределение взрослых пациентов по площади поражения демонстрирует преобладание ожогов менее 10 % поверхности тела - 55,3 %, наименьшая доля пострадавших с ожогами 80-89 и более 90 % поверхности тела -по 0,5 %.

Наиболее тяжелая группа пациентов с площадью поражения более 50 % поверхности тела составила 4,9 % от всех госпитализированных с ожогами.

У взрослых пострадавших в зависимости от общей площади поражения летальность выше в группе обожженных с повреждением 50 % поверхности тела и более - 68,5 %. Наименьший показатель летальности в группе пострадавших с термическими ожогами 0-9 % поверхности тела - 1,2 % (Алексеев А. А., Тюрников Ю. И., 2011).

В мирное время термические поражения конечностей по данным разных авторов занимают первое место среди ожогов других локализаций,

при этом поражение верхних конечностей составляет от 47,0 до 63,8 % (Алексеев А. А., Лавров В. А., 2008; Дмитриев Г. И., Воробьев А. В., Перетягин С. П., 2008). Различные виды контрактур верхних конечностей требуют реконструктивных операций с целью восстановления работоспособности и устранения косметических дефектов (Белоусов С. С., 2001; Азолов В. В. и др., 2004; Дмитриев Д. Г., Ручин М. В., Воробьев А. В., 2005).

Кисть является важным рабочим органом со своими функциональными особенностями, поэтому ее повреждение часто приводит к временной потере трудоспособности или становится причиной инвалидности (Волкова А. М., 1991; Губочкин Н. Г., Шаповалов В. М., 2000; Tilley W., McMahon S., Shukalak В., 2000; Sabapathy S. R., Bajantri В., Bharathi R. R., 2010).

Из-за функциональных особенностей кисти эта локализация встречается чаще других, достигая 20 %. Более половины случаев ожогов кисти сочетаются с ожогами иных локализаций, а при всех обширных и глубоких термических поражениях ожоги кисти превышают 70 %. В 19 % случаев ожоги данной локализиции становятся причиной инвалидности (Азолов В. В. и др., 2004; Султанбаев Т. Ж., Нигматуллина О. Р., Хасенов Р., Лиханов В. Е., 2004).

У 10-15 % обожженных наблюдается процесс избыточного роста соединительной ткани в зоне поражения с формированием гипертрофических и келоидных рубцов, которые приобретают неровную поверхность, вызывают контрактуры суставов и нарушение функции опорно-двигательного аппарата, являются существенным косметическим изъяном, влияющим на качество жизни реконвалесцентов (Азолов В. В., 1992; Ковалевский А. А., 2005; Ковалевский A.A. и др., 2008; Aucher В. М., 1995; Copcu Е., 2004; Piemer С. А., 1996).

Одним из наиболее тяжелых видов последствий глубоких ожогов являются костные анкилозы суставов пальцев, которые часто сочетаются с повреждениями сухожилий и послеожоговыми дефектами мягких тканей.

Такие осложнения возникают у 35 % пациентов с глубокими ожогами кисти. Неподвижность в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах вследствие костного сращения фаланг приводит к значительному снижению функциональных способностей кисти и нередко становится причиной инвалидности. Восстановление даже небольшого объема активных движений в этих суставах благотворно сказывается на работоспособности кисти (Сарыгин П. В., Попов С. В., 2009).

Таким образом, исследование термических ожогов верхних конечностей представляет несомненный как теоретический, так и практический интерес.

Факторы риска, этиология, патогенез термических повреждений

Факторы риска термических ожогов:

1. возраст пострадавшего - по данным разных авторов пожилые пациенты в ожоговых стационарах составляют от 16,2 до 22,9 % от общего числа обожженных (Hadjiiski О., 1994; D'Arpa N., Napoli В., Masellis М., 1993). Факт более тяжелого течения ожоговой болезни у данной группы лиц не вызывает сомнений. Показатели летальности для обожженных пожилого и старческого возраста во всех странах высоки (20,7-60,1 %) и растут с увеличением тяжести травмы и возраста (Крылов К. М., 2000; Крылов К. М., Козулин А. Д., Крылов П. К., 2002; Covington D. S., Wainwright D. J., Parks D. H., 1996; Warda L., Tenenbein M., Moffatt M. E. K., 1999). Многочисленный контингент среди пострадавших от ожогов составляют дети - до 46 % (Байков Д. А., Попов П. В., Зинатуллин Р. М., Макушин А. А., 2000). Термические поражения среди всех видов травм у детей составляют 10-12 %, из которых 8 % приходятся на долю бытового травматизма. В 85 % случаев ожоги получают дети до 5 лет, что связано со степенью их психического развития и особенностями поведения. В 17,2 % случаев у детей первых лет жизни преобладают глубокие повреждения, это обусловлено толщиной кожного покрова, которая составляет 1 мм (Аминев А. В., 2001;

Амосов В. Г., 2001; Филимонов А. А. и др., 2003; Докукина JI. Н. и др., 2005; Занина И. А., Цаприлова Н. Н., 2008; Mason J. et al., 2006);

2. пол - женщины подвержены большему риску поражения, чем мужчины, особенно в возрастной группе 15-29 лет;

3. социальный уровень - в странах с низким и средним уровнем жизни частота ожогов обычно выше;

4. курение, злоупотребление алкоголем (WHO mortality database: tables. Geneva, World Health Organization, 2008).

Вероятность неблагоприятного течения и заживления ожоговых ран зависит от следующих факторов:

1. вида поражающего агента и длительности его действия;

2. глубины и распространенности поражения;

3. времени оказания первой помощи;

4. наличия сочетанной патологии (Вихриев Б. С., Бурмистров В. М., 1986; Covington D. S., Wainwright D. J., Parks D. H., 1996).

Термические ожоги у человека возникают в результате действия кипятка и пара, других горячих жидкостей или от действия пламени (при пожарах зданий или нефтяных источников, дорожных происшествиях, взрывах и грозах, при горении одежды), а также вследствие контакта кожи с раскаленным или расплавленным металлом, шлаком и т. п. Горячие предметы вызывают контактные поражения, при которых для получения глубокого ожога достаточно невысокой температуры, но длительной экспозиции. Именно такие поражения, несмотря на их локальный характер, чаще всего (в 60,3 % случаев) приводят к инвалидизации людей молодого и среднего возраста (Вихриев Б. С., Бурмистров В. М., 1986; Фисталь Э. Я., 2003; Фисталь Э. Я., Козинец Г. П., 2005).

Понятие тяжести ожогов связано, прежде всего, с глубиной и площадью поражения. В настоящее время в России и странах СНГ различают 4 степени термического поражения тканей согласно классификации ожогов

по глубине, принятой в СССР XXVII Всесоюзным съездом хирургов в 1960 г. (Лавров В. А., Алексеев А. А., 2000).

Достоверное распознавание глубины омертвения тканей в ожоговых ранах возможно только в сроки демаркации некроза. С большой долей вероятности можно предположить, что циркуляторные расстройства возникают чаще при поражениях глубже подкожной клетчатки (Лавров В. А., Виноградов В. Л., 2000). Так, А. МагИеу и Я. ТгеуазклБ в 1950 г. установили, что при тотальном омертвении кожи в местах, где слабо развита подкожная клетчатка, а кожа расположена непосредственно на поверхностной фасции, возможен поздний некроз сухожилий, суставных капсул и костей (например, при ожогах тыла кисти) (Арьев Т. Я., 1966).

Если при поверхностных ожогах 1-Й степени происходит самостоятельная эпителизация, то при ША степени мозаичность поражения кожи часто затрудняет самостоятельное заживление, особенно при обширных по площади поражениях (более 15 %), когда за счет микроциркуляторных нарушений и инфицирования повреждение тканей может становиться глубже. Поэтому ожоги ША степени следует называть пограничными.

При глубоких ожогах происходит поражение кожи на всю ее толщину (ШБ степень) или глубжележащих тканей - подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц, костей (IV степень). Такие повреждения всегда требуют хирургического лечения (Федоров В. Д. и др., 1999; Федоров В. Д., Алексеев А. А., Лавров В. А., 2000).

В обожженной коже принято выделять две зоны: первичного некроза и паранекроза (зона сосудистых нарушений). Такое деление имеет условный характер. В состав зоны первичного некроза входит объем тканей, погибших в момент действия термического агента. К зоне паранекроза относят пораженные, но еще сохранившие жизнеспособность ткани. В ней имеют место выраженные нарушения кровообращения, лимфообращения

и биохимические изменения, которые развиваются практически сразу после ожога. На 3-7 сутки формируется вторичный реактивный местный отек вследствие нагноения ожоговой раны и паратравматической зоны (Фисталь Э. Я. и др., 2006; Lund Т., Onarheim Н., Reed R. К., 1992). Зарубежные авторы выделяют зону некроза, зону стаза и зону гиперемии, последняя не учитывается при подсчете площади поражения (Herndon D. N., Lee J. О., 2008; Feliciano D. V.; Mattox К. L.; Moore E. E., 2008).

Сосудистые реакции проявляются ишемией, артериальной гиперемией, венозной гиперемией и стазом. При рассмотрении ожоговой раны зона таких реакций соответствует зоне паранекроза. Впоследствии ткани в этой зоне частично погибают, частично восстанавливаются. В связи с этим можно говорить о частичном переходе зоны сосудистых нарушений в зону вторичного некроза. Совпадение этих зон происходит не во всех случаях (Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В. Г., 2000).

При переходе артериальной гиперемии в венозную основным звеном патогенеза является затруднение оттока крови. Усиление экссудации в динамике расстройств микроциркуляции обусловлено нарастанием венозного давления и увеличением площади фильтрации (Фисталь Э. Я. и др., 2008; Lund Т., Onarheim Н., Reed R. К., 1992; Keck М. et al., 2009). При этом формируется отек, признаки которого, вероятно, могут быть обнаружены при ультразвуковом и магнитно-резонансном исследовании.

При глубоких циркулярных поражениях конечностей отек может приводить к нарушению венозного и лимфатического оттока, а также к нарушению артериального кровоснабжения (Фисталь Э. Я. и др., 2006; Tj0stolv L., Henning О., Rolf К. R., 1992). Эти изменения можно оценить с помощью допплерографии.

В процессе заживления ожогов отчетливо проявляется единство воспаления, регенерации и фиброза, которые по существу являются неразрывными компонентами целостной тканевой реакции на повреждение (Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В. Г., 2000).

В соответствии с классификацией течения раневого процесса М. И. Кузина (1977) при ожогах I степени поражаются только поверхностные (роговой и зернистый) слои эпидермиса, базальный и шиповатый слой, как правило, сохранны. Такие нарушения в сосочковом слое дермы, как гиперемия, отек, иногда капиллярный стаз имеют преходящий характер. Экссудация выражена относительно слабо. Нарушений внеклеточного матрикса дермы не наблюдается. Спустя 3-4 дня происходит полное восстановление структуры кожи. Единственным последствием таких ожогов является местное шелушение (Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1990; Слесаренко С. В. и др., 2004, Агапов И. JL, 2005).

Ожоги II степени характеризуются более глубоким поражением эпидермиса и выраженным экссудативным воспалением. В результате расстройств микроциркуляции в дерме и повышении проницаемости капилляров образуется интраэпидермальный отек с отслаиванием эпидермиса и формированием пузырей. Повреждаются клетки всех слоев эпидермиса. В ряде случаев кератиноциты базального слоя также оказываются поврежденными, в них выражены дегенеративные изменения. Имеется выраженный отек дермы, коллагеновые волокна разрыхлены. Жидкость пузырей по своему составу близка к плазме, в ней содержатся некоторые компоненты внеклеточного матрикса. Впоследствии эта жидкость густеет, превращаясь в гель (Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В. Г., 2000). За исключением случаев неправильного ухода за раной, воспаление обычно имеет характер серозного и не сопровождается нагноением. Эпителизация происходит за счет части сохранившихся клеток базального слоя и частично - за счет придатков кожи. Изменения в дерме в течение 7-14 суток возвращаются к норме. Иногда сохраняется местная гиперпигментация (Herndon D. N., Lee J. О., 2008).

Ожоги IIIA, ШБ и IV степени характеризуются наличием распространенного тканевого некроза, в связи с чем раневой процесс протекает в другой последовательности. Общими особенностями для них

можно считать некоторое увеличение глубины ожога вследствие развившихся сосудистых нарушений, рост патогенной микрофлоры в ранах, наличие демаркационного воспаления вследствие выхода фагоцитов и очищение ран от омертвевших тканей (сроки формирования демаркационного вала зависят от глубины ожога), пролиферативные изменения в ранах: развитие грануляционной ткани, эпителизация (краевая -при глубоких ожогах, из сохранившихся придатков кожи - при ожогах ША степени) (Алексеев А. А., 1999; Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В. Г., 2000; Усов В. В., 2006).

Для ожогов ША степени характерно образование струпа на пораженных участках тела. Его толщина, характер (сухой или влажный) и внешний вид зависят от природы термического агента, длительности воздействия и локализации ожогов. Нередко образуются толстостенные пузыри, состоящие из всей толщи погибшего эпидермиса. Зона первичного некроза может затрагивать большие массивы дермы. Также имеет место повреждение внеклеточного матрикса дермы, сосочкового и сетчатого слоя. Резко выражены сосудистые изменения. Отек распространяется на всю толщу дермы и даже на подкожно-жировую клетчатку. Вместе с тем частично сохранены придатки кожи: потовые и сальные железы, волосяные фолликулы.

При ожогах ША степени имеет место гнойно-демаркационное воспаление, в результате которого происходит очищение от омертвевших тканей. Выраженность этого процесса зависит от вегетирующей в ранах микрофлоры и состояния системы неспецифической резистентности организма. При поражении на уровне сосочкового слоя дермы эпителизация происходит относительно быстро. При более глубоком поражении, на уровне сетчатого слоя дермы, формируется грануляционная ткань, а эпителизация идет из сохранившихся придатков дермы (Алексеев А. А., 1999; Гайдар Б. В. и др., 2005).

Ожоги ШБ степени характеризуются поражением кожи на всю толщу. Во многом течение раневого процесса при ожогах IIIА и ШБ степени сходно. Отличия заключаются в более поздних сроках формирования демаркационного вала, очищения от омертвевших тканей и развития грануляционной ткани. За исключением мелких по размерам ран, которые заживают благодаря краевой эпителизации, самостоятельного заживления не происходит.

Ожоги IV степени характеризуются поражением более глубоко расположенных структур: мышц, костей, суставов, сухожилий. По сравнению с поражением ШБ степени формирование демаркационного вала происходит медленнее, очищение ран от омертвевших тканей также затруднено. В связи с более глубоким поражением существенно чаще возникают местные гнойные осложнения: абсцессы, флегмоны, артриты, тромбофлебиты и т. д. (Гуманенко Е. К., 2004; Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В. Г., 2000). Диагностику этих осложнений ультразвуковым способом можно производить до появления клинических проявлений (Чуриков Д. А., Кириенко А. М., 2006).

Возможности различных методов лучевой диагностики ожогов

верхних конечностей

В литературе описано применение всех видов лучевой диагностики термических ожогов: рентгенологического, магнитно-резонансного, тепловизионного, радионуклидного и ультразвукового.

Рентгенологический метод исследования при ожогах применяется для диагностики поражений костей и суставов и легочных осложнений термической травмы. Патологические изменения, обнаруживаемые при ожогах, могут быть проявлением непосредственного воздействия поражающего фактора на ткани и органы либо развиться в виде осложнений ожоговой болезни (Фисталь Э. Я., 2004).

Наряду с обзорной рентгенографией в стандартных проекциях, выполняют тангенциальные прицельные снимки в атипичных проекциях (Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1989).

Рентгеновская диагностика термических поражений опорно-двигательного аппарата основывается главным образом на выявлении признаков некроза мягких тканей, остеопороза, ранних и поздних остеонекрозов, артритов, периоститов, фиброзной перестройки костей, патологических переломов и вывихов, обызвествлений мягких тканей вблизи крупных суставов, а также нарушений остеогенеза.

Наибольшее практическое значение имеет определение гибели мягких тканей при тотальном некрозе крупных сегментов конечностей, а также своевременная диагностика анаэробной инфекции.

Рентгенологические симптомы массивного поражения мягких тканей определяются типом некроза.

Коагуляционный некроз характеризуется резким уменьшением объема мягких тканей и отсутствием отека в зоне поражения при полном сохранении структуры костей (Панычик М. М., 2004). В дальнейшем в прилегающих, сохранивших жизнеспособность отделах скелета развивается остеопороз, минерализация же омертвевших отделов кости не меняется, благодаря чему на снимках на фоне остеопороза удается установить более плотные сегменты костей и сделать заключение об их гибели (Аксельрад Л. Л., 1977; Савелло В. Е., 1980; Кишковский А. Н. и др., 1982; Подойницына В. И., Кузина Т. В., Подойницына М. Г., 2008).

При колликвационном тотальном некрозе крупных сегментов конечностей определяется необратимый, быстро прогрессирующий отек мягких тканей, который достигает максимума к 7-10-му дню после травмы. Если к этому моменту не сделана ампутация, то в результате развития раневой микрофлоры в мягких тканях появляется газ, который определяется на снимке в виде беспорядочно расположенных полиморфных участков пониженной плотности. Клинические признаки анаэробной инфекции при

этом обычно отсутствуют (Савелло В. Е., 1980; Кишковский А. Н. и др., 1982).

Анаэробная инфекция при термических поражениях может развиваться независимо от глубины ожога, особенно в сочетании с механической травмой (Крутиков М. Г., 2002, 2005; Jackson D., 1965). Однако иногда воздушные прослойки в повязке, если ее невозможно снять, или неровности поверхности грануляций в ожоговой ране могут обусловить появление на снимках участков просветлений, сходных с наблюдаемыми при скоплениях газа в мягких тканях. Кроме того, при некрозе мягких тканей в первые часы или дни после ограниченного глубокого ожога может образоваться сухой струп, в котором быстро появляется газ. На рентгенограммах газ в струпе имеет вид неравномерных светлых полосок и пузырьков, напоминающих скопления газа при развитии анаэробной инфекции (Кишковский А. Н., Тютин JI. А., 1989).

Таким образом, характерные рентгенологические признаки массивного поражения мягких тканей при ожогах нередко позволяют даже в ранние сроки после травмы получить данные, свидетельствующие об их гибели, определить протяженность зоны некроза, что имеет важное значение для своевременного оперативного вмешательства, сокращения сроков и улучшения исходов лечения (Кишковский А. Н., Тютин JI. А., 1989; Васильев А. Ю., 1998).

Большое количество работ посвящено изучению состояния костной ткани при ожогах (Рохлин Д. Г., 1951; Арьев Т. Я., 1966; Вихриев Б. С., Бурмистров В. М., 1986; Васильев А. Ю., 1998). Поражения суставов и костей наблюдаются приблизительно у 3-6 % пострадавших с глубокими ожогами (Вихриев Б. С., Бурмистров В. М., 1986). Поражение костей обычно встречается при ожогах IV степени у 20-30 % пострадавших. Чаще наблюдается повреждение костей, окруженных относительно тонким слоем мягких тканей, в том числе костей и суставов кистей, костей предплечья (Буглаев А. И., Бурмистров В. М. и др., 1977; Долинин В. А., 1977, и др.).

Большинство авторов отводили значительную роль остеопорозу, однако по поводу сроков его возникновения и локализации в литературе имеются явные противоречия (Кишковский А. Н., Тютин JI. А., 1989; Васильев А. Ю., 1998; Подойницына В. И., Кузина Т. В., Подойницына М. Г., 2008).

Уменьшение плотности костной ткани обнаруживаются, как правило, спустя 10-15 дней после термической травмы. Остеопороз развивается не только в зоне поражения, но и в костях контралатеральной конечности, а также в других отделах скелета. Степень выраженности остеопороза зависит, главным образом, от площади ожоговой поверхности, тяжести поражения и сроков, прошедших после травмы (Стрельцова JI. В., 1970).

Проведенный А. Н. Кишковским совместно с М. А. Савельевым (1982) анализ рентгеноденситометрических исследований показал, что у лиц с площадью глубоких ожогов до 10 % в течение первых 10 дней послеожогового периода минерализация в различных отделах скелета вне зоны поражения уменьшается всего на 6-8 %, что при визуальном анализе снимков не выявляется. Однако через 3-5 месяцев снижение минерализации достигает 25-28 %. При площади ожогов от 10 до 20 % впервые 10 дней деминерализация скелета составляет 18-23 % и достигает 40-50 % через 3-5 месяцев. Анализ рентгенденситометрических данных 3 больных, у которых в период ожогового истощения возникли патологические переломы, показал, что снижение минерализации скелета достигало 60-70 %. В. И. Филатов (1968), В. Е. Keane, G. Spiegier, R. Davies (1959) и др. также наблюдали развитие патологических переломов на фоне выраженного системного остеопороза у больных с тяжелой термической травмой.

В клинической картине термических поражений костей и суставов центральным звеном являются остеонекрозы. В зависимости от глубины поражения различают некрозы всех слоев кости. Кроме того, остеонекрозы принято подразделять на первичные, возникающие в результате непосредственного воздействия на кость термического агента, и вторичные,

представляющие собой деструкцию кости в глубине длительно незаживающей гнойной ожоговой раны (Савелло В. Е., 1980).

При клиническом обследовании чрезвычайно сложно определить глубину и протяженность остеонекроза до момента самостоятельного отторжения погибших тканей, которое происходит только через несколько месяцев. Это отрицательно сказывается на выработке своевременной хирургической тактики и результатах лечения. Так, при обширном раннем иссечении некротизированной кости либо остаются неудаленные костные фрагменты, либо удаляются участки жизнеспособной кости. В первом случае наблюдается отторжение или изъязвление пересаженных лоскутов кожи, во втором - образуются неоправданно обширные костные дефекты, замедляющие репаративные процессы. Решение перечисленных вопросов существенно облегчается с помощью своевременно и методологически правильно проведенного рентгенологического исследования (Кишковский А. Н., Тютин J1. А., 1989).

Наиболее ранним рентгенологическим симптомом остеонекроза является дефект мягких тканей с обнажением пораженного отдела кости либо линейная тень спаянного с костыо западающего струпа. Эти изменения, как и большинство других симптомов остеонекроза, обычно обнаруживаются на тангенциальных снимках уже через 3-6 недель после травмы и позволяют судить о локализации и протяженности процесса (Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1989).

Почти одновременно на фоне остеопороза, развивающегося в сохранивших жизнеспособность смежных отделах скелета, определяются более плотные участки омертвевшей кости. Затем на границе жизнеспособной и омертвевшей кости появляются первоначально неглубокие краевые узуры, которые в дальнейшем сливаются и образуют демаркационную линию, полностью отделяющую некротизированную кость (Аксельрад Л. Л., 1977; Савелло В. Е., 1980; Кишковский А. Н. и др., 1982).

На снимках демаркационная линия в компактных отделах кости обычно отображается в виде линейной полосы просветления с четкими контурами, в губчатых же костях она бывает менее четкой, широкой и неровной. Однако при тотальных некрозах костей, в том числе губчатых, демаркация не развивается. Омертвевшие кости сохраняют свою структуру, имеют относительно высокую плотность на фоне остеопороза смежных отделов скелета и отторгаются целиком.

Остеонекрозы трубчатых костей кисти обычно бывают множественными и сочетаются с поражениями межфаланговых суставов, чем объясняется частота и тяжесть ожоговых деформаций кисти. Демаркация остеонекрозов верхней конечности происходит на 4 недели быстрее, чем нижней (Савелло В. Е., 1980).

В большинстве случаев глубина омертвения кости на основании данных рентгенологического исследования выявляется через 0,5-2 мес. после ожога, что значительно опережает появление клинических признаков костной демаркации. Это позволяет хирургам производить раннюю остеонекрэктомию и тем самым существенно сократить сроки лечения (Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1989).

Поражения суставов при ожогах подразделяют на ранние (первичные и вторичные) и поздние. К ранним первичным поражениям относят те, которые возникают непосредственно в момент ожога и характеризуются повреждением связок, суставной капсулы и суставных поверхностей костей. Наиболее часто первично поражаются суставы, прикрытые тонким слоем мягких тканей, например, лучезапястный сустав (Альтшулер Е. М. и др., 2000). К ранним вторичным поражениям относятся поражения, при которых элементы сустава не подвергаются непосредственному воздействию термического агента, а развиваются в первые три месяца после ожога и бывают обусловлены проникновением в полость сустава инфекции при вскрытии суставной капсулы. Эти поражения суставов включают

хронические вялотекущие артриты, гнойные артриты, ранние подвывихи и вывихи (Богословский Г. И., Стрельцова Л. В., 1970).

В позднем периоде ожоговой болезни возникают поздние поражения суставов: контрактуры, подвывихи и вывихи, параартикулярные обызвествления и окостенения. Они могут формироваться как исход ранних поражений. К этой группе также относятся артрозы, тугоподвижность и анкилозы суставов (Богословский Г. И., Стрельцова J1. В., 1970; Савелло В. Е., 1980; Harrison С. A., MacNeil S., 2008; Kowalske К. J., 2011).

В первые дни после ожога даже при интенсивном воздействии термического агента на кости, образующие сустав, какие-либо изменения на снимках в них не определяются. Однако в этот период обычно отчетливо отображаются симптомы поражения мягких тканей, окружающих сустав: отек, потеря структурности, образование струпа. По мере демаркации и отторжения струпа через 3-5 недель между теныо струпа и подлежащими тканями появляется полоска просветления, обусловленная проникшим сюда воздухом. Иногда скопление воздуха выявляется и в полости сустава, что свидетельствует о вскрытии его капсулы (Стрельцова JI. В., 1970).

Первые симптомы изменений в костях, образующих сустав, обычно выявляются через 2-3 недели после термической травмы. Сначала на снимках определяется пятнистый остеопороз в суставных концах костей, который на 4-5-й неделе приобретает диффузный регионарный характер (Аксельрад JL JL, 1977; Савелло В. Е., 1980).

При формировании остеонекроза уже через 3-4 недели после ожога на фоне разрежения сохранившей жизнеспособность кости выявляются более плотные участки. В дальнейшем, как и при образовании остеонекрозов вне суставных отделов кости, на снимках постепенно выявляются признаки демаркации: сначала краевые узуры в пределах суставной поверхности, затем демаркационная линия. Демаркация в области эпифиза происходит быстрее, чем в других отделах кости, а демаркационная линия здесь, как правило, более широкая (Савелло В. Е., 1980).

При ранних вторичных поражениях суставов наибольшее практическое значение имеет своевременное распознавание гнойных артритов. Чаще всего они развиваются при глубоких ожогах кистей. Клиническая диагностика гнойных артритов нередко затруднена, так как общие симптомы гнойного воспаления в связи с изменениями реактивности организма могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Объективное же исследование сустава из-за резкой болезненности, ожоговой раны и отечности мягких тканей практически невозможно. Вместе с тем несвоевременная диагностика гнойного артрита может привести к серьезным последствиям (ШляпцевИ. П., 1966).

Рентгенологическая диагностика артрита основывается на выявлении на рентгенограммах деструкции суставных поверхностей, образующих сустав, и снижения высоты суставной щели вследствие разрушения суставных хрящей. Деструкция суставных поверхностей, как правило, начинается в зоне прикрепления суставной капсулы и, постепенно распространяясь, приводит к полному разрушению замыкательных пластинок. Однако эти достоверные рентгенологические признаки поражения суставов определяются лишь к концу второй или началу третьей недели заболевания (Стрельцова Л. В., 1970).

Диагностическая ценность таких ранних симптомов поражения суставов, как регионарный остеопороз и нарушение структуры мягких тканей, окружающих сустав, невелика: выраженный остеопороз может развиваться как в отсутствие поражения суставов, так и при явных признаках деструкции кости. Изменения же структуры мягких тканей могут быть следствием их непосредственного поражения, без проникновения инфекции в полость сустава и развития гнойного воспаления. При целенаправленном рентгенологическом исследовании можно уверенно распознать признаки гнойного артрита на 2-3 неделе раньше появления отчетливых клинических проявлений (Савелло В. Е., 1980).

Среди осложнений ожогов свои рентгенологические особенности имеют остеомиелиты и гнойные артриты. Для остеомиелитов, как правило, характерна незначительно выраженная периостальная реакция, появляющаяся поздно даже в диафизах длинных трубчатых костей, что, по-видимому, является следствием нарушения термическим агентом трофики надкостницы. Диагностика их возможна только при динамическом рентгенологическом исследовании (Стрельцова Л. В., 1970).

Очевидно, относительная ареактивность организма на дополнительный воспалительный очаг при достаточно напряженном противомикробном иммунитете и хорошем оттоке раневого отделяемого создает условия для сравнительно благоприятного течения остеомиелита и артрита у обожженных. Характерно, что гнойные артриты у обожженных не всегда завершаются образованием костных анкилозов. Своевременная аутодермопластика и последующая лечебная физкультура сохраняют у ряда пострадавших удовлетворительную функцию соответствующих суставов (Богословский Г. И., Стрельцова Л. В., 1970).

Данные рентгенологического исследования также имеют большое значение для объективной оценки динамики послеоперационных репаративных процессов. Репарация костных дефектов протекает благополучно при условии полного удаления омертвевших фрагментов и выполнения аутопластики кожи. На рентгенограммах, сделанных непосредственно после или в ближайшие дни после остеонекрэктомии, в пораженной кости определяется постоперационный дефект с четкими ровными контурами. При радикально выполненной операции, через 0,5-2 недели по краям дефекта выявляется резорбция костной ткани, что свидетельствует о сохранении ее жизнеспособности. Вторая фаза начинается после аутопластики кожи и длится около 4 мес. Она характеризуется уплотнением краев костного дефекта и образованием вдоль него отдельных небольших линейных обызвествлений, постепенным их слиянием, дальнейшим окостенением и, наконец, формированием нового кортикального

слоя. Третья фаза репарации заключается в восстановлении костномозгового пространства, обычно она продолжается 8-10 мес и при ожогах конечностей совпадает с восстановлением их функций. Если же в силу каких-либо причин функциональные нарушения устранить не удается, репарация резко замедляется (Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1989).

В монографии А. 10. Васильева (1998) описаны результаты проведения при ожогах рентгенографии с прямым пятикратным увеличением. На увеличенных в пять раз снимках появляется возможность более раннего выявления патологических изменений в тканях. Более детально описаны изменения в мягких тканях при ожогах II степени. Целые пузыри выглядят в виде полукруглых возвышений с ровными наружными контурами, а вскрытые имеют вид возвышающихся неровностей над увеличенными в объеме мягкими тканями. Кроме того, определяются отдельные, небольшие по протяженности участки поверхностных повреждений мягких тканей, которые визуализируются в виде небольших краевых углублений только на пятикратно увеличенных рентгенограммах. Протяженность и глубина их, как правило, незначительна и локализуются они главным образом на тыльной поверхности кистей. При ожогах II степени в динамике отмечается уменьшение отека мягких тканей, объем которых приближается к нормальному (Васильев А. Ю., 1998).

При изучении состояния мягких тканей у пострадавших с ожогами Ш-1У степени в течение первых 2 суток после травмы наблюдаются явления поверхностного и глубокого отека мягких тканей. В первые 1-2 суток для обоих типов некроза характерно наличие отека мягких тканей, проявлявшегося на снимках увеличением объема и полной потерей структурности.

На 2—5 сутки при коагуляционном некрозе объем мягких тканей значительно уменьшается, а струп постепенно западает. Колликвационный некроз отличается тем, что отек в первые 2-3 суток после ожога нарастает,

а затем постепенно уменьшается. На 7-10 сутки рентгенологическая семиотика обоих типов некрозов будет сходной.

Независимо от типа некроза с конца первой недели после ожога начинается демаркация и отторжение струпа, продолжающаяся до 3-5 недель. У обожженных с начальными проявлениями колликвационного некроза в указанные сроки наблюдается присоединение признаков коагуляционного некроза. Рентгенологическая картина в этих случаях заключается в уменьшении объема пораженных тканей при грубом нарушении их структуры и увеличении глубины тканевых дефектов.

Автор особо подчеркивает диагностическую эффективность рентгенограмм с увеличением для выявления небольших по протяженности изменений со стороны параартикулярных мягких тканей мелких суставов кисти.

Ожоговые поражения мягких тканей кисти отличаются некоторыми особенностями. В первые же часы после ожога на тыльной поверхности кисти появляется отек, который достигает наибольшего развития к исходу вторых суток, после чего начинает постепенно уменьшаться. Одновременно происходит формирование струпа, заканчивающееся на 3-7 сутки. Демаркация струпа начинается на 4-6 сутки, а отторжение его - на 10-12 сутки после ожоговой травмы. Полное отторжение струпа происходит на

3—4 неделе, причем демаркация и отторжение струпа в области дистальных отделов кисти происходит несколько быстрее, чем в проксимальных.

Только на увеличенных рентгенограммах с пятикратным увеличением удается констатировать более раннее проявление умеренно выраженного остеопороза в виде незначительного равномерного разрежения структуры костной ткани. В наблюдениях А. Ю. Васильева остеопороз появляется через

4-5 недель после ожога. Вначале развивается регионарный остеопороз, который характеризуется множественными участками просветления в губчатом веществе округлой формы, без четкого отграничения от окружающей неизмененной кости. Внутренняя поверхность коркового слоя

представляется нечеткой, разволокненной без изменения ее ширины. К 6-7 неделе пятнистый остеопороз сменяется диффузным, для которого характерна подчеркнутость коркового слоя, крупнопетлистая структура губчатого вещества с повышением его прозрачности, иногда утолщение и уплотнение костных пластинок, расположенных по силовым линиям. Из всех этих изменений раньше всего к концу четвертой - началу пятой недели появляется подчеркнутость плотного вещества кости. Через 6-7 недель после ожога развивается распространенный диффузный остеопороз, который захватывает все кости обожженной конечности, а на 8-9 неделе диффузный остеопороз распространяется и на контралатеральную конечность (Васильев А. Ю., 1998).

Опубликованные в 1951 г. Д. Г. Рохлиным и А. П. Хомутовой рентгенологические наблюдения изменений в скелете при ожогах вне области повреждения убедительно показывают появление остеопороза и некоторых других, до конца неизученных, структурных изменений преимущественно дистальных отделов конечностей (чаще верхних), развивающихся через довольно длительные сроки, обычно через 6-8 недель после термических ожогов кожных покровов II и III степени (цит. по (Рейнберг С. А., 1964).

Рентгенологическая диагностика, в том числе с применением методики увеличения изображения, позволяет более объективно судить о степени поражения костей еще до полного отторжения омертвевших тканей, тем временем как клиническая диагностика возможна лишь только после их отторжения и основывается на внешнем виде обнаженного конца кости (Васильев А. Ю., 1998).

В послеожоговом периоде некоторые авторы отмечают наличие патологических оссификатов в мягких тканях (Chen Н.-С., 2009).

В. К. Гусак и др. (2000) разработали способ определения объема погибших тканей по наличию выявленных КТ-признаков гибели тканей. Область поражения при KT исследовании характеризовалась увеличением

диаметра мягких тканей конечности, снижением плотности за счет отека, неоднородностью структуры и потерей нормальной архитектоники тканей, четкой визуализации отдельных мышц, жировой клетчатки, крупных сосудов. Участки некроза в толще мышечной ткани проявлялись наличием зон пониженной плотности, близкой к плотности жидкости (12-15 ед. Н), неправильной формы с неровными контурами, которые при «внутривенном усилении» не накапливали контрастное вещество вследствие дефицита или отсутствия перфузии. По ходу межмышечных и межфасциальных промежутков были выявлены участки уплотнения дугообразной формы, размерами от 0,5 х 0,2 см до 1,5 х 0,2 см, плотность которых сходна с плотностью свернувшейся крови (65-68 ед. Н), обусловленные наличием коагулированной крови. Границы патологических изменений на компьютерных томограммах соответствовали протяженности поражения.

Ангиографические исследования в качестве диагностической меры при поражениях массивов тканей оказались практически бесполезными и использовались, в основном, для определения уровня ампутации конечности, а также при свободной пересадке комплексов тканей (Гусак В. К. и др., 2000).

В литературе имеются данные авторов о применении МРТ в диагностике повреждений кожи и мягких тканей. При использовании спин-эхо (SE) и быстрого спин-эхо (FSE) на 1,5 Тл MP-томографе возможно раннее определение скрытого повреждения тканей, зон отека и некроза у пациентов с высоковольтными электрическими ожогами (Алексеев А. А., 2004; Nettelblad H., Thuomas К. Â., Sjôberg F., 1999).

Сцинтиграфический метод диагностики основан на выявлении

нарушений кровообращения после внутривенного введения изотопов Р "

11?

и

Хе . При помощи сцинтиграфии проводились попытки ранней диагностики омертвения кожных покровов при ожогах. J. Bennett hR. Dingman (1957) в ходе эксперимента на свиньях с использованием радиоактивного фосфора предположили, что он дает возможность уже через

48-96 ч после травмы отличить ожог всех слоев кожи от ее частичного поражения. Из-за высокой технологической сложности этот метод не нашел применения в практике.

В диагностике глубины ожогового поражения многие исследователи склонялись к выбору тепловизионных методов. По мнению С. В. Кошечкина, СВЧ-радиотермометрия позволяет оценить глубину термического повреждения и провести дифференциальную диагностику IIIA, ШБ и IV степени ожогов (Кошечкин С. В., 1992).

Термография, проводимая контактным методом или с помощью тепловизора в сочетании с функциональными пробами, позволяет осуществлять раннюю дифференциальную диагностику глубоких и поверхностных ожогов (Аминев А. В. и др., 2000; Berger A., Dahlberg В. Е., Gebhard W. and Seidl К., 1975). Однако при наличии влажного струпа или местной воспалительной реакции термографическая картина искажена, нередко имеются случаи гипердиагностики (Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В. Г, 2000).

В 2004 г. была предложена методика диагностики пограничных ожогов с применением вазоактивного медикаментозного препарата «Альпростадил», верификацию диагностической информативности которого осуществляли с помощью тепловизионного исследования ожоговой раны и окружающей непораженной кожи. Регистрация градиента температур на ожоговой поверхности и на окружающей интактной коже производилась до и после внутривенного введения указанного препарата в дозе 20 мкг. При уменьшении градиента температур диагностировали поверхностные ожоги, а при увеличении - глубокие (Бяков Е. Ю. и др., 2004). На регистрации градиента температур основан также принцип действия «дермального термометра», его использование позволило определить глубину ожогового поражения на 3-5 сутки после ожога (Фаязов А. Д., 2005; Хаджибаев А. М. и др., 2005).

Другая методика тепловизиониой диагностики глубины ожоговой раны позволяет в 1-2 сутки после травмы определить показания к оперативному или консервативному методу лечения детей с пограничными ожогами. Тепловизионное исследование ожоговой раны с регистрацией тепловизиониой картины и оценкой градиента температур между здоровой кожей и участками раневой поверхности проводили до и после аппликации на ожоговую рану повязки, пропитанную озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 5000 мкг/мл. Уменьшение разницы температур между здоровой кожей и ожоговой поверхностью свидетельствовало о поверхностном поражении кожного покрова, а при увеличении градиента - о глубоких ожогах. Критерии объективной диагностики глубины ожогового поражения у пострадавших детского возраста позволили соотнести их с клинической классификацией ожогов, и были использованы для определения тактики лечения и выработки показаний к оперативному или консервативному методу восстановления кожного покрова (Кислицын П. В., 2012).

Инфракрасное зондирование позволяет проводить дифференциальную диагностику глубоких и поверхностных поражений. Сведений о распространенности этого метода в доступной литературе не встречается (Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В. Г, 2000).

Ультразвуковую диагностику начали широко применять в различных областях медицины с 1970-х годов. Первоначально использовалась экспериментальная модель на животных с целыо разграничения некротически измененных и непораженных тканей. В последующем было предложено воспроизвести исследование на человеке, получен положительный прогностический результат заживления ожоговых ран. Однако в дальнейшем исследователи не получили точной корреляции при ультрасонографии датчиком частотой 5 МГц. Предположительно, причиной послужила разная температура денатурации коллагена и клеток эпидермиса

(65° С и 47° С соответственно), что может привести к неточной диагностике глубины ожогового поражения (Jaskille A. D. et al., 2008).

В настоящее время ультразвуковое исследование тканей верхних конечностей при различной патологии широко распространено и доступно: имеется возможность оценить состояние кожи и подкожной жировой клетчатки, артерий и вен, нервов, суставов (L. Terslev et al., 2005; McNally E. G., 2008; Bhoi S., Chandra A., Galwankar S., 2010; C. Blatter, et al., 2012; Wortsman X., 2012).

С появлением высокочастотных датчиков (до 18,5 МГц) при обследовании пациентов с заболеваниями кожи (псориаз, меланома) исследователи не отметили корреляции между ультразвуковой и гистологической картиной (Celikoz В., Deveci М., Nisanci А., 1999; Jaskille A. D. et al., 2008; Mandava A., Konathan R., Neelala К., 2012). Существуют работы, в которых описаны гистологически подтвержденные ультразвуковые признаки ожогового поражения кожи на различной глубине в первые 6 часов после термического поражения (Bauer J. A., Sauer Т., 1989).

Некоторые авторы рекомендуют проводить ультразвуковое исследование сегментов конечностей при электрических ожогах выше места поражения с целью выявления отека мышц и определения показаний к их декомпрессии (Березин В. Н., Дегтярев A. JL, Зверев Е. В., 2002).

Зарубежные авторы указывают на возможность применения допплеровского исследования тканей под струпом с целью выявления признаков нарушения кровообращения и развивающегося туннельного синдрома при ожоговых поражениях конечностей (Мацуда Т., Ханумадасс М., 1998; Herndon D. N., Spies М, 2001). В доступной литературе сведений о распространенности данного метода не встречалось.

Имеются также сообщения об относительно высокой точности исследования уровня поражения тканей при помощи ультразвукового сканирования (Torre J. et al., 1986, Wachtel Т., 1986). Полученные результаты авторы сравнивали с гистологическими данными (цит. по (Гусак В. К.,

Фисталь Э. Я., Баринов Э. Ф., Штутин А. А., 2000). Однако результаты этих исследований, представленные в отдельных статьях, являются узкоспециализированными и не встречаются в общедоступных изданиях.

В 2008 г. опубликованы данные исследования JI. И. Финка и А. В. Брюханова об использовании УЗИ и МРТ в диагностике повреждений и заболеваний плечевого сустава. Результаты обследования пациентов с острыми и хроническими воспалительными процессами вращательной манжеты плечевого сустава подтвердили высокие диагностические возможности УЗИ и МРТ. При ультразвуковом исследовании отмечалось утолщение, снижение эхогенности и неоднородность структуры сухожилий. По данным МРТ, воспалительные изменения проявлялись утолщением, нечеткостью контуров сухожилия с повышением интенсивности МР-сигнала, с изменением структуры сухожилия при хроническом воспалении, а также наличием умеренного количества жидкости в субдельтовидной и субакромиальной сумке. При дегенеративно-дистрофических изменениях сухожилий ультразвуковое сканирование помогает определить истончение, повышение эхогенности, неоднородность структуры сухожилия. Дегенеративные изменения на МРТ характеризовались нечеткостью контуров, неравномерным истончением сухожилия с повышением интенсивности MP-сигнала. Анализ результатов данного исследования подтвердил высокую эффективность УЗИ и МРТ при диагностике поражения мягкотканных структур плечевого сустава. Полученные эхографические данные о патологических изменениях полностью совпадали с данными магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковая семиотика соответствует клиническим проявлениям, а их последующая корреляция с результатами магнитно-резонансной томографии подтверждает высокую чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода исследования (Финк JI. И., Брюханов А. В., 2008).

Для области лучезапястного сустава при ультразвуковом и магнитно-резонансном исследовании также определены анатомические

ориентиры, которые позволяют оценить соотношение его структур при их патологических изменениях (Васильев А. Ю., Буковская Ю. В., 2008; Кадубовская Е. А., Пчелин И. Г., 2008; Кадубовская Е.А., 2010).

Анализируя литературные данные можно заключить, что многие авторы отмечают сложность анатомического строения верхней конечности, дефицит кожного покрова и подлежащих структур в отдельных ее зонах, что утяжеляет характер течения заживления при ожоговом поражении. При этом поводом к ампутации пальцев, кисти и предплечья может служить только угроза жизни пациента (Богословский Г. И., Стрельцова Л. В., 1970; Дмитриев Г. И. и др., 2004).

В таких случаях очевидна целесообразность широкого внедрения в практическую деятельность оптимальных методик лучевой диагностики для более раннего выявления осложнений.

До настоящего времени остается ряд нерешенных вопросов в ранней диагностике термических поражений:

- не разработан алгоритм лучевого обследования пострадавшего при различных степенях и объемах ожогового поражения в зависимости от стадии ожога;

- не определена ультразвуковая семиотика поражений тканей при термических ожогах;

- недостаточное использование методов лучевой диагностики при определении показаний и объема некрэктомии.

Учитывая сходные патогенетические процессы развития воспаления и поражения при термических ожогах, считаем возможным применение ультразвукового способа для более ранней и полной диагностики глубины и площади ожога с получением детального изображения рентгенонегативных мягкотканых структур и надкостницы.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Змеева, Елена Викторовна

выводы

1. На основании анализа результатов проведенного исследования установлено, что ультразвуковая картина поражения тканей при термических ожогах верхних конечностей зависит от локализации и глубины поражения, а также от фазы послеожогового периода.

2. Ультразвуковая семиотика термического поражения мягких тканей верхних конечностей при поверхностных ожогах представлена отеком кожи и подкожной жировой клетчатки (71,2 %), мышц (26,9 %), скоплениями жидкости по ходу пучков мышечных волокон и синовиальных влагалищ сухожилий (21,2 %). Выраженность отека в динамике достоверно снижается (в зоне плеча р < 0,01; в зоне предплечья и кисти р < 0,05). При отеке или циркулярном поражении выявляются признаки вторичной экстравазальной артериальной компрессии (23,0 %).

3. Ультразвуковые изменения при глубоких ожогах верхних конечностей представлены отеком кожи и подкожной жировой клетчатки (72,5 %), мышц (56,9 %), наличием жидкости по ходу мышечных пучков и синовиальных влагалищ сухожилий (27,5 %), отсутствием сократимости мышечных пучков и скольжения волокон сухожилий (3,9 %), выпотом в суставах (13,7 %), утолщением надкостницы (3,9 %). Ультразвуковая семиотика осложнений - признаки вторичной экстравазальной артериальной компрессии (33,3 %), артрита (2,0 %). Уменьшение выраженности выявленных признаков к 2 нед статистически не значимо, изменения сохранялись более 4 нед.

4. В сомнительных случаях выявление нарушения сократимости мышечной ткани, отсутствия артериального кровотока в сохраненном просвете сосуда, наличия венозного тромбоза позволяет относить термические поражения верхних конечностей к глубоким.

5. Клинически значимые рентгеновские признаки осложнений послеожогового периода у пациентов с глубокими термическими ожогами верхних конечностей выявлялись через 4 и 6 нед - периостальная реакция (6,7 %), артрит (6,7 %). При планировании хирургического лечения рентгенологическое исследование показано до и после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с термическими ожогами верхних конечностей вне зависимости от глубины поражения целесообразно применять УЗИ тканей верхних конечностей с допплерографией на сроках 5 сут, 2 и 4 нед послеожогового периода. При отсутствии изменений или их низкой клинической значимости можно прекратить динамическое наблюдение на любом этапе. При выявлении осложнений необходимо выполнять ультразвуковое исследование на 6 нед.

2. Ультразвуковое исследование тканей верхних конечностей при термических ожогах должно проводиться линейным датчиком частотой 7-13 МГц, апертурой 35 мм в продольной и поперечной плоскости сканирования с использованием толстого слоя акустического геля, стерильной пленки для датчика.

3. Пациентам с термическими ожогами верхних конечностей при подозрении на наличие осложнений со стороны костно-суставной системы: артрита, остеонекроза, при контроле после остеонекрэктомии показано проведение рентгенографического обследования.

4. Пациентам с ожогами после некрэктомии необходимо выполнять ультразвуковое исследование тканей верхних конечностей для исключения осложнений послеоперационного периода: инфильтратов, абсцессов, гематом, сером.

5. При планировании реконструктивных операций ультразвуковое исследование с допплерографией рубцово-измененных тканей показано с целью дифференцировки структур рубца, вовлечения в рубцовый процесс мышц, сосудов, нервов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Змеева, Елена Викторовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агапов, И. Л. Совершенствование местного лечения пострадавших с поверхностными ожогами в условиях окружного ожогового центра: (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... к. м. н. / Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. - 2005. - 23 с.

2. Азолов, В. В., Дмитриев, Г. И., Александров, Н. М. и др. Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение последствий термической травмы кисти. - Нижний Новгород, 2004. - 226 с.

3. Азолов, В. В., Жегалов, В. А., Перетягин, С. П. Российская ожоговая служба на современном этапе - проблемы и возможности их решения // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений: сб. науч. трудов. - Челябинск, 1999. -С. 3-6.

4. Азолов, В. В., Попова, М. М., Жегалов, В. А., Андреева, Т. М. Эпидемиология ожогов и состояние помощи пострадавшим в России // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - Приложение к НМЖ. Комбустиология. - С. 27-29.

5. Азолов, В. В. Роль системы медицинской реабилитации в профилактике и снижении инвалидности вследствие ожогов / В. В. Азолов, Н. А. Пономарёва // Тезисы Междунар. конф. «Интенсивное лечение тяжелообожженных». - М., 1992. - С. 268-270.

6. Азолов, В. В. Состояние и перспективы развития комбустиологии в России / В. В. Азолов, В. А. Жегалов, С. П. Перетягин // Комбустиология. -1999. -№ 1. - Режим доступа: http://www.burn.ru.

7. Аксельрад, Л. Л. Рентгенодиагностика остеонекрозов у обожженных: Автореф. дис. ... к. м. н. - Ленинград, 1974.

8. Алексеев, А. А. Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни // Комбустиология. - 1999 - № 1. - Режим доступа: http://www.burn.ru.

9. Алексеев, А. А., Лавров, В. А. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации // II Съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов / ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий». - М., 2008.-С. 3-5.

10. Алексеев, A.A., Тюрников, Ю. И. Статистические показатели работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2009 год // Комбустиология. - 2011 - № 44. - Режим доступа: http://www.burn.ru.

11. Альтшулер, Е. М., Запольнов, Г. П., Шрайнер, С. А. и др. Лечение глубоких ожогов крупных суставов // Комбустиология на рубеже веков: сб. науч. трудов / ММУ Клиническая больница № 2, г. Кемерово. - М., 2000. - С. 132-133.

12. Аминев, А. В. Реабилитация детей с ограниченными дермальными и глубокими ожогами в области крупных суставов конечностей: Дис. ... к. м. н. / Нижегородская государственная медицинская академия. - 2001. — 150 с.

13. Аминев, А. В., Алейник, Д. Я., Аминев, В. А., Прилучный, М. А. Ранняя объективная диагностика глубины ожогового поражения и определение тактики лечения больных с ограниченными дермальными и глубокими ожогами // Международный конгресс «Комбустиология на рубеже веков». - М., 2000. - С. 133-134.

14. Амосов, В. Г. Хирургическая тактика, реабилитация и прогнозирование исходов ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой: Дис. ... к. м. н. / Государственное учреждение науки Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия». - 2001. -122 с.

15. Анализ результатов лечения электротравмы у детей в Самарском центре термических поражений за 11 лет / Филимонов A.A., Толстов А. В., Филимонов К. А., Колсанов А. В. // Материалы межрег. науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию ожог, центра 9-й дет. гор. клин, больн. - Екатеринбург, 2003.-С. 21.

16. Арьев, Т. Я. Термические поражения. - Ленинград, 1966. - 703 с.

17. Атлас боевых ожогов / Под ред. Б. В. Гайдара. - СПб.: ВМедА, 2005.-387 с.

18. Байков, Д. А., Попов, П. В., Зинатуллин, P.M., Макушин, A.A. Эпидемиология детской ожоговой травмы // Комбустиология на рубеже веков: сб. науч. трудов / Башкирский государственный медицинский университет, больница № 18, г. Уфа. - М., 2000. - С. 26.

19. Белоусов, С. С. Диагностика и лечение послеожоговых артрогенных контрактур локтевого сустава: Дис. ... к. м. н. / Нижегородская государственная медицинская академия. - 2001. - 187 с.

20. Березин, В. Н., Дегтярев, А. Л., Зверев, Е. В. «Чему учит клиническая практика в лечении электроожогов» // Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи. - СПб., 2002.

21. Богословский, Г. И., Стрельцова, Л. В. Клинико-рентгенологические сопоставления осложнений ожоговой болезни органов опорно-двигательного аппарата и лечебная тактика хирурга при них // Ожоговая болезнь (патогенез, клиника, лечение): Республиканский межведомственный сборник. Вып. 3. «Здоров'я». - Киев, 1970. - С.143-147.

22. Бяков, Е. Ю., Воробьев, А. В., Вилков, С. А., Чернышев, С. Н. Использование Альпростадила в диагностике пограничных ожогов // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - Приложение к НМЖ. Комбустиология. - С. 139-140.

23. Васильев, А. Ю. Рентгенография с прямым многократным увеличением в клинической практике. - М.: ИПТК «Логос» ВОС, 1998. -148 с.

24. Вихриев, Б. С., Бурмистров, В. М. Ожоги: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1986. - 272 с.

25. Военно-полевая хирургия: учебник / Под ред. проф. Е. К. Гуманенко. - СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 464 е.: ил.

26. Войновский, Е. А., Морозов, Д. В., Сабанин, Ю. В. и др. Хирургическая помощь военнослужащим Внутренних войск и сотрудникам МВД России, получившим тяжелые ранения в контртеррористической операции на Северном Кавказе // Военно-медицинский журнал. - 2008. -№9. -С. 27-32.

27. Волкова, A.M. Хирургия кисти. - Екатеринбург, 1991. - Т. 1. -С. 5, 62-70.

28. Воробьев, А. В., Перетягин, С. Л., Бухвалов, С. А. и др. Медико-экономические аспекты лечения тяжелообожжённых // II Съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов / ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», г. Нижний Новгород. -М., 2008. - С. 15-16.

29. Губочкин, Н. Г., Шаповалов, В. М. Избранные вопросы хирургии кисти. - СПб.: Мир и семья-95: Интерлайн, 2000. - 108 с.

30. Гусак, В. К., Фисталь, Э. Я., Баринов, Э. Ф., Штутин, А. А. Термические субфасциальные поражения. - Донецк, 2000. - 192 с.

31. Дмитриев, Г. И., Воробьев, А. В., Перетягин, С. П. Современные представления о периодизации и тяжести ожоговой болезни // II Съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов / ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», г. Нижний Новгород. - М., 2008. - С. 17-19.

32. Дмитриев, Г. И., Дмитриев, Д. Г., Арефьев, И. Ю., Чернышев, С. Н. Раннее хирургическое лечение больных с ожогами кисти и их последствиями// Комбустиология на рубеже веков: сб. науч. трудов /

Государственный НИИ травматологии и ортопедии, г. Нижний Новгород. -М, 2000.-С. 138-139.

33. Дмитриев, Д. Г., Ручин, М. В., Воробьев, А. В. Хирургическая реабилитация больных с ожогами верхних конечностей // I Съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов / ФГУ НИИ травматологии и ортопедии, г. Нижний Новгород. - Москва, 2005. - С. 160-161.

34. Докукина, JI. Н., Кислицын, П. В., Атясова, М. Л., Куприянов, В. А. Особенности лечения глубоких ожогов у детей раннего возраста // I Съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов / Федеральное государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава», г. Нижний Новгород. - М., 2005.-С. 161-162.

35. Еськин, Н. А., Матвеева, Н. Ю., Приписнова, С. Г. Ультразвуковое исследование периферической нервной системы SonoAce-Ultrasound № 18 // Медицинский журнал по ультрасонографии. - 2008. - С. 65-75.

36. Жидков, С. А., Шнитко, С. Н., Кузьмин, Ю. В. и др. Военно-полевая хирургия: учеб. пособие / Под ред. С. А. Жидкова, С. Н. Шнитко. - Минск: БГМУ, 2001. - 308 с.

37. Занина, И. А., Цаприлова, Н. Н. Клинико-статистическое исследование ожогового травматизма у детей // II Съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов / Государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, Областная детская клиническая больница № 2, г. Воронеж. -М., 2008.-С. 20-21.

38. Кадубовская, Е. А. Современные возможности лучевой диагностики повреждений связок области лучезапястного сустава (Обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. - № 4 (58). - 2010. -С. 93-101.

39. Кадубовская, Е. А., Пчелин, И. Г. Основные анатомические ориентиры области лучезапястного сустава при магнитно-резонансном исследовании // Медицинская визуализация: Материалы 2-го Всероссийского

национального конгресса по лучевой диагностике и терапии / Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург. - М., 2008.-С. 116-117.

40. Казанджян, М. М., Гаспарян, Г. В., Мктрчян, Г. С., Топузян, В. О. Исследование репаративной активности Ш-фенил-2-{5-оксо-2-фенил-4-[(2)-1-фенилметилиден]-4,5-дигидро-1Н-имидазолил}-ацетамида в условиях экспериментального ожога // Доклады Национальной Академии наук республики Армения. - № 1. - 2009. - С. 61-67.

41. Кислицын, П. В. Диагностика и лечение ожогов ША-ШБ степени у детей: Автореф. дис. ... к. м. н. / ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - 2012. -28 с.

42. Кишковский, А. Н., Тютин, Л. А. Неотложная рентгенодиагностика: Руководство для врачей. - М.: «Медицина», 1989. -464 с.

43. Ковалевский, А. А. Профилактика и лечение гипертрофических и келоидных рубцов при ожогах: Автореф. дис. ... к. м. н. / Омская государственная медицинская академия. - 2005. - 14 с.

44. Ковалевский, А. А., Федотов, В. К., Пилипенко, П. Г., Долгих, В. Т. Лечение больных с послеожоговыми гипертрофическими и келоидными рубцами // Бюллетень сибирской медицины. - № 4. - 2008. — С. 69-77.

45. Крутиков, М. Г. Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение: Дис. ... д. м. н. / Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. -2005. - 371 с.

46. Крутиков, М. Г. Проблемы инфекции у обожженных (Обзор литературы) // Комбустиология. - 2002. - № 10.

47. Крылов, К. М., Козулин, А. Д., Крылов, П. К. Структурный анализ контингента ожогового центра Санкт-Петербурга за 2001 г. // Актуальные

проблемы термической травмы: Матер, междунар. конф. - СПб., 2002. - С. 60-61.

48. Крылов, K.M. Хирургическое лечение глубоких ожогов: Дис. ... д. м. н. / Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия». - 2000. — 285 с.

49. Лавров, В. А. Алексеев, А. А. Комбустиология: вопросы истории // Комбустиология. - 2000. - № 4.

50. Лавров, В. А., Виноградов, В. Л. Ожоговый шок: патогенез клиника, лечение // Комбустиология. - 2000 - № 2. - Режим доступа: http://www.burn.ru.

51. Лелюк, В. Г. Ультравуковая ангиология / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк. — М.: Реальное время, 2003. - 323 с.

52. Новиков, Д. А., Новочадов, В. В. Статистические методы в медико-биологическом эксперименте (типовые случаи). - Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2005. - 84 с.

53. Орлов, А. И. Прикладная статистика. - М.: Издательство «Экзамен», 2004г. - 656 с.

54. Паламарчук, В. П. Рентгенологическое исследование легких у обожженных: Автореф. дис. ... д. м. н. - Л., 1971.-25 с.

55. Панычик, М. М. Рабдомиолиз у больных с термическими ожогами: Дис. ... к. м. н. / Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия». - 2004. - 117 с.

56. Парамонов, Б. А., Порембский, Я. О., Яблонский, В. Г. Ожоги. -СПб., 2000.-488 с.

57. Повстяной, Н. Е. Экономика, организация лечения и исходы термических поражений // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений: сб. -Челябинск, 1999. - С. 26-27.

58. Подойницына, В. И, Кузина, Т. В., Подойницына, М. Г. Патогенетические аспекты возникновения остеопороза у больных с термической травмой // II Съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов / Городская клиническая больница №1, Читинская государственная медицинская академия, г. Чита. -М., 2008. - С. 65-66.

59. Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики глубины (характера и протяженности) поражения при субфасциальных ожогах: Без отчета / Государственное учреждение «Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН»; Рук. Алексеев А. А. - 2004.

60. Резайкин, А. В. Комплексное ультразвуковое исследование для обеспечения лечебно-диагностического процесса в практике дерматовенеролога: Дис. ... д. м. н. - Москва, 2009. - 186 с.

61. Рейнберг, С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. -М.: Медицина, 1964. Т. 1.-530 с.

62. Рохлин, Д. Г., Хомутова, А. П. Рентгенологические наблюдения над изменениями в скелете при ожогах вне области повреждения // Вестник рентгенологии и радиологии. - Март - апрель 1951. - № 2. - С. 65-74.

63. Савелло, В. Е. Клинико-рентгенологическая характеристика поражений суставов конечностей при глубоких ожогах: Автореф. дис. ... к. м. н. / Военно-Медицинская Академия им. С. М. Кирова. - 1980. -28 с.

64. Сарыгин, П. В., Попов, С. В. Реконструктивное лечение послеожоговых костных анкилозов суставов пальцев кисти // Комбустиология. - 2009. - № 37. - Режим доступа: http://www.burn.ru.

65. Сарыгин, П. В. Хирургическое лечение последствий ожогов кисти // Комбустиология. - 2004. - № 11. - С. 49-54.

66. Слесаренко, С. В., Козинец, Г. П., Фисталь, Э. Я. и др. Система реабилитации пострадавших с термической травмой: метод, рекомендации. -Днепропетровск, 2004. - 50 с.

67. Стрельцова, Л. В. Особенности повреждений костно-суставного аппарата конечностей при глубоких термических и электрических ожогах //

Ожоговая болезнь (патогенез, клиника, лечение): Республиканский межведомственный сборник. Вып. 3. «Здоров'я». - Киев, 1970. - С. 62-64.

68. Султанбаев, Т. Ж., Нигматуллина, О. Р., Хасенов, Р., Лиханов, В. Е. Комплексное лечение ожогов кисти // Приложение к НМЖ Комбустиология. - 2004. - С. 180-181.

69. Трудовой кодекс Российской Федерации. 2001. - Режим доступа: http://www.ozpp.ru/zknd/trud/.

70. Тюрников, Ю. И., Полещенко, А. А., Герасимова, Е. А. Некоторые экономические аспекты лечения тяжелообожжённых // Комбустиология на рубеже веков: сб. науч. трудов / Городская клиническая больница № 36, г. Москва. - М., 2000. - С. 32-33.

71. Усов, В. В. Современные аспекты активного лечения больных с термической травмой (клинико-морфологическое исследование): Дис. ... д. м. н. / Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет». - 2006. - 236 с.

72. Фаязов, А. Д. Ранняя диагностика глубины термических поражений // I Съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов / Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, г. Ташкент, Республика Узбекистан. - М., 2005. - С. 147-148.

73. Федеральный закон о трудовых пенсиях в Российской Федерации № 173-ФЭ от 17 декабря 2001 г. - Режим доступа: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=138629.

74. Федоров, В. Д., Алексеев, А. А., Крутиков, М. Г., Кудзоев, О. А. История, проблемы и современные методы хирургического лечения обожжённых // Комбустиология. - 1999. - № 1. - Режим доступа: http://www.burn.ru.

75. Федоров, В. Д., Алексеев, А. А., Лавров, В. А. История комбустиологии в России // Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков»: сб. науч. трудов. - М., 2000. - С. 22-23.

76. Финк, Л. И., Брюханов, А. В. Использование УЗИ и МРТ в диагностике повреждений плечевого сустава // Медицинская визуализация: Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии / «ГОУ ВПО Алтайский государственный медициский университет Росздрава», «КГУЗ Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул. - М., 2008. - С. 299-300.

77. Филатов, В. И. Ожоговое истощение. - Л., 1968. - 159 с.

78. Фисталь, Э. Я., Козинец, Г. П. К вопросу о терминологии и классификации в комбустиологии //1 Съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов / Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака АМН Украины, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Киевская медицинская академия последипломного обучения им. Шупика, г. Киев, Украина. - М., 2005. -С. 32-33.

79. Фисталь, Э. Я. Осложнения ожоговых ран: классификация, клиника, профилактика, лечение // Комбустиология. - 2003. - № 14. - Режим доступа: http:// www.burn.ru.

80. Фисталь, Э. Я., Сперанский, И. И., Самойленко, Г. Е. и др. Отечный синдром как осложнение термической травмы: клиника, диагностика, профилактика и комплексное лечение // Искусство лечения. Министецтво лжування. - 2006. - № 10 (36). - Режим доступа: http://www.m-l.com.ua.

81. Фисталь, Э. Я., Сперанский, И. И., Самойленко, Г. Е., Арефьев, В. В. Патогенез, классификация, диагностика и лечение отечного синдрома у обожженных // Комбустиология. - 2008. - № 34.

82. Хаджибаев, А. М., Фаязов, А. Д., Алимов, Р. А., Камилов, У. Р., Султанов Б. К. Пути оптимизации диагностики и лечения обожженных // I Съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов / Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, г. Ташкент, Республика Узбекистан. - М., 2005. - С. 33-34.

83. Челах, А. Г. Оптимизация местного лечения термических ожогов в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов: Автореф. дис. ... к. м. н. / Ростовский государственный медицинский университет. - 2004. -18 с.

84. Чуриков, Д. А., Кириенко, А. М. Ультразвуковая диагностика болезней вен. - М.: Литтерра, 2006. - 96 с. (Серия «Иллюстрированные руководства»).

85. Шляпцев, И. П. Воспаление крупных суставов при ожогах // Ожоги. Первая донецкая научно-практическая конференция: тезисы докладов. - Донецк, 1966. - С. 156-157.

86. Aucher, В. М. Reconstruction of the burned hand // Eur. J. Plast. Surg.- 1995.-Vol. 18.-P. 166-170.

87. Bauer, J. A., Sauer, T. Cutaneous 10MHz ultrasound В scan allows the quantitative assessment of burn depth. - Burns, 1989; Volume 15, № 1 -P. 49-51.

88. Baryza, M. J., Baryza, G. A. The Vancouver Scar Scale: an administration tool and its interrater reliability // J Burn Care Rehabil. 1995 Volume 16. № 5. - P. 535-538.

89. Berger, A., Dahlberg, В. E., Gebhard, W. and Seidl, K. The experimental and clinical use of colour thermography in the evaluation of the extent and depth of burns // European Journal of Plastic Surgery. 1975. Volume 3. №2.-P. 135-142.

90. Bhoi, S., Chandra, A., Galwankar, S. Ultrasound-guided nerve blocks in the emergency department // J Emerg Trauma Shock. 2010. Jan-Mar; 3(1). -P. 82-88.

91. Blatter, C., Weingast, J., Grajciar, В., Leitgeb, R. A. «Microvascular Imaging of Skin Lesions with High Speed Doppler extended focus OCT» in Biomedical Optics, OS A Technical Digest (Optical Society of America, 2012). http://www.opticsinfobase.org/abstract.cfm?URI=BIOMED-2012-BTu4B.2.

92. Bradley, M. Atlas of Musculoskeletal Ultrasound Anatomy / M. Bradley, P. O^Donnel. - Cambridge, 2004. - P. 27^15.

93. Celikoz, B., Deveci, M., Nisanci, A. Early tangential excision with the guidance of methylene blue application // Annals of Burns and Fire Disasters, 1999. Volume XII. № 4 - P. 217—221.

94. Chen, H.-C., Yang, J.-Y., Chuang, S.-S. et al. Heterotopic ossification in burns: Our experience and literature reviews // Burns Volume 35, Issue 6, September 2009. - P. 857-862.

95. Copcu, E. Combination of surgery and intralesional verapamil injection in the treatment of the keloid / E. Copcu, N. Sivrioglu, Y. Oztan // J. Burn Care Rehabil. 2004. - № 25 (1). - P. 1-7.

96. Covington, D. S., Wainwright, D. J., Parks, D. H. Prognostic indicators in the elderly patient with burns. // J. Burn Care Rehabilitation. 1996. Volume 3. № 17.-P. 222-230.

97. D'Arpa, N., Napoli, B., Masellis, M.: The influence of a variety of parameters on the outcome of the burn disease in elderly patients. Ann. of Mediterranean Burns Club. Vol. VI. № 1. 1993. - P. 15-19.

98. Feliciano, D. V., Mattox, K. L., Moore, E. E. Trauma, 6th Edition. McGraw-Hill, 2008. - P. 1052-1067.

99. Hadjiiski, O. Brulures chez les personnes agees / Ann. of Mediterranean Burns Club. Volume VII. 1994. № 2. - P. 63-67.

100. Harrison, C. A., MacNeil, S. The mechanism of skin graft contraction: an update on current research and potential future therapies // Burns. 2008. Mar; 34 (2).-P. 153-163.

101.Herndon, D. N., Spies, M. Modern burn care. Semin Pediatr Surg. 2001. Volume 10. № 1. - P. 28-31.

102. Jackson, D. Complications of burns / 2-nd Intern, congr. research. Burns. Edinbourg, 1965. - P. 33.

103. Jaskille, A. D. et al. Critical Review of Burn Depth Assessment Techniques: Part I. Historical Review. - Journal of Burn Care and Research, 2009. November/December; 30. - P. 937-947.

104. Keane, B. E., Spiegler, G., Davies, R. Quantitative evaluation of bone mineral by radiographic method // British Journal of Radiology N.S. 32. - P. 162.

105. Kowalske, K. J. Hand burns // Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011. May; 22 (2). - P. 249-259.

106. Keck, M., Herndon, D. H., Kamolz, L. P. et al. Pathophysiology of burns. WMW Wiener Medizinische Wochenschrift. 2009. Volume 159. Numbers 13-14.-P. 327-336.

107. Lund, T., Onarheim, H., Reed, R. K. Pathogenesis of edema formation in burn injuries. World Journal of Surgery. 1992. Volume 16. Number 1. - P. 2-9.

108. Mandava, A., Konathan, R., Neelala, K. Utility of high-resolution ultrasonography and colour Doppler in the assessment of pigmented skin lesions // Ultrasound. August 2012. Vol.20. No. 3. - P. 155-160.

109. Mason, J., Chan, N., Chiu, T., Burd, A. Prevention of Paediatric Burn Injuries in Europe and around the World//lst European Conference on Injury prevention and Safety Promotion. - Vienna, 2006. - P. 84.

110. McNally, E. G. Musculoskeletal interventional ultrasound. In McNally EG (ed): Practical musculoskeletal ultrasound, Philadelphia, 2005, Elsevier. - P. 308.

111. McNally, E. G. Ultrasound of the small joints of the hands and feet: current status // Skeletal Radiol. 2008. February; 37(2). P. 99-113.

112. Mustoe, T. A., Cooter, R. D., Gold, M. H. et al. International clinical recommendations on scar management // Plast Reconstr Surg. 2002. Aug; 110 (2).-P. 560-571.

113. Nettelblad, H., Thuomas, K.-Á. and Sjoberg, F. Magnetic resonance imaging: a new diagnostic aid in the care of high-voltage electrical burns / Burns, 1996. Volume 22. Number 2. - P. 117-119.

114. Piemer, C. A. Surgery of the hand and upper extremity. 2 Vol. New-York: McCrave-Hill, 1996. - 2496 p.

115. Tamborrini, G., Ciurea, A., Bianchi, S. Musculoskeletal Ultrasound in

©

Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis // US Musculoskeletal Review, 2011; 6(1).-P. 32-34.

116. Tilley, W., McMahon, S., Shukalak, B. Rehabilitation of the burned upper extremity // Hand Clin. 2000 May; 16 (2): 303. - P. 18.

117. Terslev, L., Torp-Pedersen, S., Bang, N., Koenig, M. J., Nielsen, M. B., Bliddal, H. Doppler ultrasound findings in healthy wrists and finger joints before and after use of two different contrast agents // Ann Rheum Dis. 2005; 64. - P. 824-827.

118. Sabapathy, S. R., Bajantri, B., Bharathi, R. R. Management of post burn hand deformities // Indian J Plast Surg. 2010 September; 43(Suppl). -P. 72-79.

119. Warda, L., Tenenbein, M., and Moffatt, M. E. K. House fire injury prevention update. Part I. A review of risk factors for fatal and non-fatal house fire injury // Inj. Prev. June 1. 1999. Volume 5. № 2. - P. 145-150.

120. World Report on Child Injury prevention. Geneva, World Health Organization, UNICEF, 2008.

121. WHO mortality database: tables. Geneva, World Health Organization,

2008.

122. Wortsman, X. Common Applications of Dermatologic Sonography // J. Ultrasound Med. 2012; 31. - P. 97-111.