Состояние магистральных сосудов, периферической нервной и костно-суставной систем нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа по данным клинического и ультразвукового исследований тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Тихонова, Лидия Александровна

• Тихонова, Лидия Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тихонова, Лидия Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО

ДИАБЕТА 2 ТИПА (обзор литературы).

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика пациентов.

2.2. Методы обследования пациентов.

2.3. Методы статистического анализа.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ДИСТАЛЬНОЙ ПО Л ИНЕЙРОПАТИЕЙ.

3.1. Клинико-лабораторные исследования.

3.2. Ультразвуковое исследование артериального и венозного русла нижних конечностей.

3.3. Комплексное рентгенологическое и ультразвуковое исследование костно-суставной системы стоп.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

4.1. Клинико-лабораторные исследования.

4.2. Ультразвуковое исследование артериального и венозного русла нижних конечностей.

4.3. Комплексное рентгенологическое и ультразвуковое исследование костно-суставной системы стоп.

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние магистральных сосудов, периферической нервной и костно-суставной систем нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа по данным клинического и ультразвукового исследований»

Актуальность проблемы

По данным 2002 года около 5% населения России страдает сахарным диабетом, причем это число неуклонно увеличивается. Сегодня в мире около 130 млн человек больны сахарным диабетом, а к 2025 году, по мнению экспертов ВОЗ, количество больных достигнет 300 млн («Соглашение по диабетической стопе», 1999). Кроме высокой распространенности, сахарный диабет является одной из частых причин инвалидизации и летальности, что обусловлено его осложнениями - ангиопатией, нейропатией и остеоартропатией.

Поражение периферической нервной системы включает нейросенсорную полинейропатию, приводящую к потере всех видов чувствительности и появлению «симпатического провала», запускающего механизмы артерио-венозного шунтирования, гиперваскуляризации и деминерализации кости (Токмакова А.Ю. и соавт., 2001; Krasner D.L. et all, 2001). В условиях снижения чувствительности болевой синдром появляется на поздней стадии процесса, пациенты часто обращаются за помощью с уже запущенными формами заболевания. Важно, что при сахарном диабете 2 типа на момент постановки диагноза от 30 до 50% больных уже имеют изменения периферической нервной системы или атеросклеротическое поражение периферических артерий той или иной степени (Nichols G.A. et all, 2000). Наиболее характерной формой поражения нижних конечностей у пациентов с нарушением углеводного обмена является синдром диабетической стопы, который представляет собой сочетание ангиопатии, диабетической нейропатии, трофических расстройств стопы и ее деформации. В такой ситуации важно оценить все звенья патогенеза диабетической стопы для определения тактики ведения больных («Соглашение по диабетической стопе», 1999).

Макроангиопатия характеризуется дистальным уровнем поражения, многоуровневыми стенозами, быстрым прогрессированием атеросклероза и развитием склероза Менкеберга (медиокальциноз). Снижение перфузионного давления в микрососудистом русле на фоне поражения как магистральных артерий, так и капилляров, приводит к развитию комплекса патологических изменений и, в итоге, к некротическим изменениям мягких тканей. Трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с сахарным диабетом в пожилом возрасте (Покровский А.В. и соавт., 2004).

Широкая распространенность сосудистых осложнений сахарного диабета, включая заболевания периферических артерий, диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики с целью выявления данной патологии на ранней стадии. Применение ультразвуковых методов исследования, в частности дуплексного сканирования магистральных артерий нижних конечностей, позволяет диагностировать не только локализацию и степень окклюзирующих поражений, но и выявлять ранние структурно-функциональные изменения стенки артерий нижних конечностей (Кунцевич Г.И., 1999, Гаврилова Е.А., 2000, Гаман С.А., 2004, Староверова Д.Н., 2004). В связи с этим проблема улучшения ранней диагностики поражения стенки сосудов у больных сахарным диабетом приобретает в современной практике большую практическую значимость. На сегодняшний день актуальным остается вопрос об информативном комплекснохм неинвазивном ультразвуковом исследовании эластичности и структурных особенностей стенки магистральных артерий, а также функции эндотелия у больных сахарным диабетом. Кроме того, в литературе отсутствуют данные о зависимости изменений стенки артерий от степени выраженности периферической нейропатии.

Среди методов исследования вен нижних конечностей наибольшее л распространение получило дуплексное сканирование. Однако целесообразность исследования венозной системы у больных сахарным диабетом изучена недостаточно. Не решены вопросы, касающиеся венозной гемодинамики стопы и голени, в которой происходят изменения, обусловленные хронической ишемией тканей.

Далеко не у всех больных даже с тяжелой формой нейропатии развивается остеоартропатия, очень трудно предсказать ее развитие и выделить группы риска. В многочисленных рекомендациях по диагностике диабетической стопы указывается, что ультразвуковое исследование достаточно информативный метод в оценке состояния плюсневых и предплюсневых костей, голеностопного сустава, сухожилий и параартикулярных мягких тканей (Зубарев А.В, 2002, Витько Н.К., 2003). Однако информации о состоянии сухожильно-связочного аппарата стопы при синдроме диабетической стопы и корреляции между результатами рентгенологического и ультразвукового методов исследования в литературе не приводится.

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и благодарность директору Российского научного центра рентгенорадиологии Росздрава, академику РАМН, профессору Харченко Владимиру Петровичу за предоставленную возможность провести защиту диссертационной работы в стенах этого учреждения.

Особую благодарность выражаю своему научному руководителю заведующей отделением ультразвуковой диагностики института хирургии им. А.В.Вишневского, д.м.н., профессору Кунцевич Галине Ивановне.

Сердечно благодарю главного врача ДКБ на ст.Саратов-2 к.м.н. Касимова Олега Васильевича и заведующую отделением ФД и УЗИ ДКБ к.м.н. Данилову Ирину Васильевну за оказанную поддержку во время работы над диссертацией, а также заведующего кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ, д.м.н., профессора Лосева Роберта Залмановича и ассистента кафедры, к.м.н. Куликову Аллу Николаевну за сотрудничество и помощь.

Цель исследования

Изучить клинические особенности и значение ранней диагностики сосудистых осложнений, костно-суставных изменений у больных сахарным диабетом 2 типа с помощью ультразвуковых методов исследования.

Задачи исследования

1. Определить состояние периферической нервной системы на основании данных неврологического статуса и стимуляционной электронейромиографии.

2. Изучить влияние факторов риска развития атеросклероза на структурно-функциональное состояние стенки магистральных артерий у больных с диабетической полинейропатией и нейроишемической формой сахарного диабета.

3. Оценить структурно-функциональные изменения стенки магистральных артерий нижних конечностей и состояние венозной гемодинамики стопы и голени по данным ультразвукового исследования.

4. Изучить особенности костно-суставной системы стопы по данным ультразвукового исследования и сопоставить полученные данные с результатами рентгенологического исследования.

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная неинвазивная оценка ранних изменений стенки магистральных артерий нижних конечностей на основе анализа структурных особенностей, эластичности стенки и функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа по данным ультразвукового исследования.

2. Впервые дана комплексная оценка состояния артериального и венозного русла стопы и голени у больных сахарным диабетом 2 типа по данным ультразвукового исследования.

3. Впервые выявлены объективные ультразвуковые критерии ранней диагностики изменений костно-суставной системы стопы у больных сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость

1. В работе обоснована эффективность применения комплексного ультразвукового исследования для диагностики ранних изменений артериальной стенки магистральных артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа и своевременного выявления лиц с повышенным риском развития атеросклероза.

2. Показаны диагностические возможности выявления диабетических изменений костно-суставной системы на доклинической стадии с помощью ультразвукового исследования.

3. Результаты ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей и костно-суставной системы стопы позволяют выделить группы пациентов для диспансерного наблюдения и профилактического лечения развития диабетической стопы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с диабетической полинейропатией и нейроишемической формой сахарного диабета 2 типа отмечается достоверное влияние на структурно-функциональное состояние стенки магистральных артерий таких факторов риска развития атеросклероза, как гипергликемия, артериальная гипертензия, ожирение и гиперхолестеринемия.

2. Ультразвуковое исследование стенки артерий нижних конечностей показано больным сахарным диабетом 2 типа для выявления атеросклеротического поражения сосудов на доклинической стадии.

3. Оценку костно-суставного аппарата стопы по данным рентгенологического исследования целесообразно дополнять ультразвуковым исследованием суставов стопы и сухожилий голеностопного сустава для ранней диагностики диабетической остеоартропатии.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на совместном заседании хирургического общества им. С.И. Спасокукоцкого и саратовского филиала ассоциации эндокринологов России, Саратов, 2 декабря 2004 г.; на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, Москва, 17 февраля 2005 г. Официальная апробация диссертации состоялась на научной конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 27 июня 2005 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и содержание работы

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 140 работ, из них 59 отечественных и 81 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Тихонова, Лидия Александровна

выводы

1. У больных с диабетической полинейропатией и нейроишемической формой сахарного диабета отмечается статистически достоверное влияние на структурно-функциональное состояние стенки магистральных артерий нижних конечностей таких факторов риска развития атеросклероза, как длительность сахарного диабета и уровень гликированного гемоглобина, а также артериальной гипертензии, ожирения и гиперхолестеринемии.

2. При диабетической полинейропатии преобладает поражение сенсорных нервов (72,2%), при нейроишемической форме сахарного диабета моторных нервов (80,3%). В 7,2% случаев по данным электронейромиографии поражение нервов выявлено на доклинической стадии заболевания, что подтверждает необходимость использования комплексного подхода при обследовании больных сахарным диабетом.

3. Среди больных с дистальной полинейропатией в 60% наблюдений диагностированы ранние структурные изменения стенки берцовых и подколенных артерий в сочетании с повышением жесткости стенки подколенных и бедренных артерий на фоне дисфункции эндотелия, что свидетельствует о системном характере поражения артериального русла при сахарном диабете. Среди пациентов с нейроишемической формой вышеперечисленные изменения наблюдались во всех магистральных артериях в 100% случаев.

4. При дуплексном сканировании у пациентов с нейроишемической формой поражения в 81,6% случаев выявлены окклюзирующие поражения подошвенных артерий, из них в 44,7% в сочетании с изолированным окклюзирующим поражением большеберцовых артерий, в 36,9% - с сочетанным поражением артерий бедренно-подколенного сегмента и артерий голени.

5. Анализ состояния венозной гемодинамики в группе больных с диабетической полинейропатией показал усиление венозного оттока стопы и голени в сочетании с тенденцией к увеличению диаметров подошвенных и задних большеберцовых вен только у пациентов с клиническими признаками отека стопы. В группе больных с нейроишемической формой при окклюзирующем поражении берцовых артерий усиливался спонтанный венозный отток в подошвенных и берцовых венах без значимого изменения их диаметра на фоне снижения магистрального артериального притока.

6. У пациентов с диабетической полинейропатией по данным рентгенологического исследования дегенеративные изменения суставов стоп диагностированы в 64,4% случаев, деформирующие - в 73,3%, по результатам ультразвукового метода дегенеративные изменения отмечались в 73,3% случаев, патология сухожилий - в 48,9%. В 13,3% наблюдений ультразвуковое исследование позволило выявить ранние дегенеративные изменения. У пациентов с нейроишемической формой по данным рентгенологического и ультразвукового исследований дегенеративные и деформирующие изменения выявлены в 73,7% и 39,5% случаев соответственно, патология сухожилий - в 73,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным сахарным диабетом целесообразно проводить комплексную оценку состояния артериального русла нижних конечностей с помощью ультразвукового исследования. Центральное место в комплексе ультразвуковых исследований должно занимать изучение структурно-функциональных особенностей артериальной стенки.

2. Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей показано больным сахарным диабетом как эффективный метод выявления атеросклеротического поражения сосудов на доклинической стадии. Оправдано создание групп диспансерного наблюдения больных сахарным диабетом с различными вариантами состояния артериальной стенки.

3. Рентгенологическую оценку костно-суставного аппарата стопы больным сахарным диабетом необходимо дополнять данными ультразвукового исследования суставов стопы и сухожилий голеностопного сустава для более ранней диагностики диабетической остеоартропатии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тихонова, Лидия Александровна, 2005 год

1. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Дедов И.И./ Синдром диабетической стопы// Сахарный диабет 2001 - N2 - с.2-8.

2. Байзульдина А.Н./ Лучевая диагностика изменений костей и суставов при сахарном диабете// Дисс. к.м.н. Харьков - 1988 - 141 с.

3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М./ Инсулинорезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа// Сахарный диабет 1998 - N1 -с.7-18.

4. Балаболкин М.И./ Диабетология// Москва Медицина - 2002 - 672 с.

5. Балахонова Т.В., Погорелова О.А., Апиджанова Х.Г. /Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с гиперхолестеринемией // Терапевтический архив. 1998.-N4-с. 15-19.

6. Бреговский В.Б., Зайцев А.А., Залевская А.Г., Карпов О.И., Карпова И.А., Цветкова Т.Л./ Поражения нижних конечностей при сахарном диабете// Москва-Санкт-Петербург «Диля» - 2004 - 263 с.

7. Витько Н.К. /Лучевая диагностика повреждений голеностопного сустава и стопы//Дисс. д.м.н. Обнинск - 2003 - 321 с.

8. Газетов Б.М., Калинин А.П./ Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом// Москва Медицина - 1991 - 253 с.

9. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б./ Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей: клиника, диагностика, тактика лечения// Сахарный диабет — N2 с. 10-13.

10. П.Галстян Г.Р., Анциферов М.Б./ Лечение дистальной диабетической полинейропатии// Русский медицинский журнал — 2000 Т.8 - N4 — с.201-209.

11. Гаман С. А., Балахонова Т. В., Синицын В. Е., Атьков О. Ю., Терновой С. К./ Структурные и функциональные изменения коронарных и сонных артерий у больных ишемической болезнью сердца// Терапевтический архив N4 - 2005 - с. 15.

12. Гурьева И.В./ Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы// Дисс. докт. мед. наук Москва -2001 -290 с.

13. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г./ Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей// Москва Видар - 2000 - 139 с.

14. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю./ Синдром диабетической стопы// Москва Универсум Паблишинг -1998- 143 с.

15. Дедов И.И., Шестакова М.В./ Сахарный диабет// Москва -Универсум паблишинг 2003 - 455 с.

16. Дедов И.И./ Сахарный диабет в Российской федерации: проблемы и пути решения// Сахарный диабет 1998 -N1 - с.7-18.

17. Ежанова Ш.А./ Диагностика и лечение диабетической остеоартропатии// д.м.и. Караганда 1999 г. - 289 с.

18. Ефимов А.С./ Диабетические ангиопатии// Москва Медицина -1989-288 с.

19. Зубарев А.В./ Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система// Практическое руководство ООО «Фирма Стром» - 2002 -136 с.

20. Камышева Е.П./ Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет// Кардиология 1994 - N8 - с. 69-74.

21. Кистаури А.Г./ Костная патология у больных сахарным диабетом// Советская медицина 1992 - N2 - с.32-36.

22. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Том 1/ Под ред. акад. Покровского А.В.// Москва Медицина - 2004 - 808 с.

23. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Том 2/ Под ред. акад. Покровского А.В.// Москва Медицина - 2004 - 887 с.

24. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.4/ Под ред. Митькова В.В.// Москва Видар - 1997 - 338 с.

25. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г./ Диабетическая нейропатия// Москва Медицина - 2000 - 228 с.

26. Кунцевич Г.И., Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б., Староверова Д.Н./ Ультразвуковые характеристики периферической диабетической макроангиопатии// Ультразвуковая и функциональная диагностика -2004-N3-с. 106-111.

27. Лапотников В.А., Моисеев С.И./ Роль системы гемостаза в развитии сосудистых поражений при сахарном диабете// Терапевтический архив 1988-N 9-с.31-35.

28. Литвицкий П.Ф./ Патофизиология. Том 1// Москва Гэотар-мед -2002-751с.

29. Международное соглашение по диабетической стопе. Май 1999/ Москва Издательство «Берег» - 2000 - 96 с.

30. Николаев С.Г./ Практикум по клинической электромиографии// Иваново-2003 -264 с.

31. Пальцев М.А., Аничков Н.М./ Патологическая анатомия. В двух томах. Т. 1// Москва Медицина - 2001 - 526 с.

32. Паращак П.В., Паращак А.П., Ветощук В.И., Рыжик В.И. Костно-суставные изменения стоп при сахарном диабете по данным рентгенологического исследования // Пробл. эндокринол. — 1976 — N5 -с. 11-15.

33. Перелыгина А.А., Бухман А.И., Герасимов А.А./ Особенности течения остеоартропатии у больных сахарным диабетом// Проблемы эндокринологии 1986 - Т. 32 - N4 - с. 53-54.

34. Погорелова О.А., Балахонова Т.В./ Методы определения диаметра плечевой артерии с помощью ультразвукового дуплексного сканирования // Визуализация в клинике 1997 -N10 - с.47-53.

35. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф./ Диабетические макроангиопатии// Врач 2003 - N5 - с.7-10.

36. Покровский А.В./ 20 лет работы сосудистого отделения// Москва -2004-256 с.

37. Потеряева О.Н., Панин Л.Е., Шевкопляс О.П., Воронова О.С., Костина Н.Е., Поляков Л.М./ Липопротеины сыворотки крови при сахарном диабете типа 2/ Проблемы эндокринологии 2003 - Т.49 -N4 - с.4-8.

38. Сарафанова И.М./ Диагностика и терапия дистальной полинейропатии у больных с диабетической остеоартропатией// Дисс.к.м.н. Караганда - 1999 - 202 с.

39. Смагина J1.B./ Эндотелиальная дисфункция у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией, новые терапевтические возможности// Автореф. дисс. к.м.н. Москва - 2005 -29 с.

40. Смирнов Ю.Н./ Методологические и клинические аспекты радионуклидных исследований скелета// Автор, дисс. д.м.н. Москва- 1989-46 с.

41. Смирнова О.М./ Современные принципы лечения сахарного диабета 2 типа// Русский медицинский журнал 2001 - Т.9 - N2 - с.74-76.

42. Старкова Н.Т./ Клиническая эндокринология. Руководство// Москва- Медицина 1991 - 399 с.

43. Староверова Д.Н./ Дисфункция эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической формой синдрома диабетической стопы и ишемической болезнью сердца// Дисс.к.м.н. Москва - 2004- 140 с.

44. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В., Мамедова И.Н., Маркина О.А./ Лечение диабетической полиневропатии// Русский медицинский журнал-2001 Т.9-N7-8 — с.314—317.

45. Тодуа Ф.И., Гачечиладзе Д.Г., Ахвледиани М.В./ Состояние сонных артерий и основные сосудистые риск-факторы при инфарктах мозга «передней циркуляции»// Ангиология и сосудистая хирургия 2004 -N1 - с.70-76.

46. Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б./ Возможности использования нейромультивита в комплексной терапии полинейропатии у больных сахарным диабетом// Сахарный диабет 2001 — N1 - с.33-35.

47. Токмакова А.Ю., Юшков П.В., Ульянова И.Н, Чернова Т.О., Анциферов М.Б./ Оценка состояния костной ткани у больных с синдромом диабетической стопы// Проблемы эндокринологии 2002 -T.48-N4- с.31-35.

48. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии/ Под ред. Кунцевич Г.И.// Минск Кавалер Паблишере -1999-с. 179-195.

49. Ульянова И.П./ Нарушения костного метаболизма при синдроме диабетической стопы// Дисс. к.м.н. Москва - 2002 - 136 с.

50. Шестакова М.В./ Устранение инсулинорезистентности — основа лечения и профилактики сахарного диабета 2 типа// Русский медицинский журнал 2004 - Т. 12 - N 23(223) - с. 1297-1300.

51. Шмидт Е.В, Лунев Д.К., Верещагин Н.В./ Сосудистые заболевания головного и спинного мозга// Москва Медицина - 1976 - 283 с.

52. Шутихина И.В./ Оценка состояния артериальной стенки общих сонных артерий и эффективность антиатерогенного воздействия по данным ультразвукового исследования// Дисс. к.м.н. Москва - 1998.

53. Эндокринология /Под ред. Лавина Н. Перевод Кандрора В.И., Антуха Э.А., Горлиной Т.Г. //Москва Практика - 1999 - с. 777-877.

54. Abbott С., Vileikyte L., Williamson S./ Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration// Diabetes Care 1998- V.21 -p.1071-1075.

55. Adler A., Boyko E., Ahroni J., Smith D./ Lower extremity amputation in diabetes// Diabetes Care 1999 -N22- p.109-1035.

56. American Diabetes Association / Peripheral arterial disease in people with diabetes// Diabetes Care 2003 - N26 - p.3333-3341.

57. Bacharach J.M., Rooke T.W., Osmundson P.J., Gloviczki P./ Predictive value of transcutaneous oxygen pressure and amputation success by use of supine and elevation measurements// J Vase Surg 1992 — N15 — p.558-563.

58. Baker W.H., Barnes R.W./Minor forefoot amputation in patients with low ankle pressure// Am J Surg 1977-N133-p.331.

59. Balletshofer BM. Rittig K. Stock J. Haring HU./ Endothelium-dependent and -independent functions are impaired in patients with coronary heart disease// Atherosclerosis 2000 - Mar - N149(1) - p. 19-24.

60. Barrett-Connor E., Holbrook T.L./Sex differences in osteoporosis in older adults with non-insulin-dependent diabetes mellitus// JAMA 1992 -Vol.268 -N23 - December 16.

61. Benbow S., Chan A., Bowsher D., MacFarlane I., Williams G./ A prospective study of painful symptoms, small-fibre function and peripheral vascular disease in chronic painful diabetic neuropathy // Diabetic Medicine 1994 - N11 - p. 17-21.

62. Bloomgarden Z.I The epidemiology of complications// Diabetes Care -2002 — N25 p.924-932.

63. Bots M.L./ Isolated systolic Hypertension and subclinical cardiovascular disease in the elderly.Initial finding from the Cardiovascular Health Study//JAMA 1993- V.268-p. 1287-1291.

64. Boulton A., Gries F., Jervell J./ Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy// Diabetic Medicine 1998 - N15 - p.508-514.

65. Boulton А./ Клиническая оценка сахарного диабета и его осложнений: необходимость в стандартизации методов исследования// Медикография 2004 - Т. 26 - N1 - с.65-71.

66. Boyko Е., Ahroni J., Smith D., Davignon D./ Increased mortality associated with diabetic foot ulcer// Diabetic Medicine 1996 - N13 - p. 967-972.

67. Bradley J., Thomas P., King R., Llewelyn J., Muddle J., Watkins P. / Morphometry of endoneural capillaries in diabetic sensory and autonomic neuropathy// Diabetologia 1990 - N33 - p.611-618.

68. Brash P., Foster J., Vennart W., Daw J., Tooke J./ Magnetic resonance imaging reveals micro-haemorrhage in the feet of diabetic patients with a history of ulceration // Diabetic Medicine 1996 - N13 - p.973-978.

69. Browner W., Lui L., Commings S./ Associations of serum osteoprotegerin levels with diabetes, stroke, bone density, fractures, and mortality in eldery women// J Clin Endocrinol Metab 2001 - N86 - p.631-637.

70. Calles-Escandon J., Cipolla M./ Diabetes and endothelial dysfunction: a clinical perspective// Endocrine Reviews 2001 - N22 (1) - p.36-52.

71. Calles-Escandon J./ Type 2 diabetes: One disease, multiple cardiovascular risk factors//Coronary Artery Disease 1999 - Vol.10-N1 -p.23-30.

72. Carmena R./ Действительно ли мы знаем, насколько хорошо мы лечим больных сахарным диабетом?// Медикография — 2004 — т.26 -N1 с.72-74.

73. Carringston A., Shaw J., Van Schie С., Abbott С., Vileikyte L., Boulton A./ Can motor nerve conduction velocity predict foot problems in diabetic subjects over a 6-year outcome period?// Diabetes Care -2002 Vol. 25 -N11 -p.2010-2015.

74. Carter S.A., Tate R.B./ Value of toe pulse waves in addition to systolic pressures in the assessment of the severity of peripheral arterial disease and critical limb ischemia// J Vase Surg 1996 -N24 — p.258-265.

75. Celermajer D., Sorenson K., Gooch V., Spiegelhalter D., Miller O., Sullivan I., LLoyd J., Deanfield J./ Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis// Lancet 1992 -N340 - p. 1111-1115.

76. Chau D.L., Goldstein-Fuchs J., Edelman S.V./ Osteoporosis among patients with diabetes: an overlooked disease// Diabetes Spectrum 2003 -Vol.16-N3-p. 176-182.

77. Cheng S., Ting A., Lau H., Wong J./ Survival in patients with chronic lower extremity ischemia: a risk factor analysis// Ann Vase Surg 2000 -N14 - p.158-165.

78. Chia L., Fernandez A., Lacroix C., Adams D., Plante V., Said G./ Contribution of nerve biopsy findings to the diagnosis of disabling neuropathy in the elderly// Brain 1996 - N119 - p. 1091-1098.

79. Cockram C.S., Tono P.C.Y./ Бремя сахарного диабета 2 типа: современные представления и дальнейшие перспективы// Медикография 2004 - т.26 - N1 - с.8-18.

80. Cronin C., O'Sullivan D., Mitchell Т./ Medial arterial calcification, calcific aortic stenosis and mitral annular calcification in a diabetic patient with severe autonomic neuropathy// Diabetic Medicine 1996 - N13 -p.768-770.

81. Danielsen N./ Nerve regeneration and repair// Diabetic Medicine -1996 -N13 p.677-678.

82. Davis P.H., Dawson J.D., Mahoney L.T., Lauer R.M./ Increased carotid intimal-madial thikness and coronary calcification are related in young and middle-aged adults. The Muskatine study// Circulation 1999 - Aug -N100 — p.838-842.

83. Diabetic neuropathy/ Edited by P.J.Dyck // Philadelphia 1987.

84. Donahue R., Orchard Т./ Diabetes mellitus and macrovascular complications: an epidemiological perspective// Diabetes Care 1992 -N15 -p.l 141-1155.

85. Dyck P., Karnes J., Daube J., O'Brien P.,Service F./ Clinical and neuropathological criteria for the diagnosis and staging of diabetic polyneuropathy// Brain Vol. 108 - p.861-880.

86. Dyck P., Karnes J., O^Brien P., Litchy W., Low P., Melton L./ The Rochester diabetic neuropathy study// Neurology 1992 - N42 - p.l 1641170.

87. Eriksson K., Nilsson H., Lindgarde F., Osterlin S., Dahlin L., Lilja В., Rosen I., Sundkvist G./ Diabetes mellitus but not impaired glucose tolerance is associated with dysfunction in peripheral nerves// Diabetic Medicine 1994-Nil -p.279-285.

88. Fedele D., Comi G., Coscelli С./ A multicenter study on the prevalence of diabetic neuropathy in Italy/ Italian Diabetic Neuropathy Committee// Diabetes Care 1997 - N20 - p.836-843.

89. Ferreira I., Twisk J.W.R., van Mechelen W., Kemper H.C.G., Stehouwer C.D.A./ 18th international Diabetes Federation Congress// Paris France -2429 August-2003.

90. Folsom A.R., Eckfeld J.H., Weitzman S./ Relation of carotid artery wall thickness to diabetes mellitus, fasting glucose and insulin, body size, and physical activity// Stroke 1994 - N25 - p.66-73.

91. Foster A., Eaton C., McConville D., Edmonds M./Aplication of opsite film: a new and effective treatment of painful diabetic neuropathy// Diabetic Medicine 1994 - N11 - p.768-772.

92. Gaenzer H. Neumayr G. Marschang P. Sturm W. Lechleitner M. Foger B. Kirchmair R. Patsch J./ Effect of insulin therapy on endothelium-dependent dilation in type 2 diabetes mellitus// Am J Cardiol 2002 - Feb -N15;89(4) - p.431^434.

93. Gamble G., Zorn J., Sanders G. et al. Estimation of arterial stiffness, compliance and distensibility from M-Mode ultrasound measurements of the common carotid artery. // Stroke 1994 - N25 - p. 11-16.

94. Giannini C., Dyck P./ Ultrastructural morphometric abnormalities of sural nerve endoneurial microvessels in diabetes mellitus// Annals of Neurology 1994 - Vol.36 (3) - p.408-415.

95. Giannini С./ Ultrastructural morphometric analysis of human sural nerve biopsies// Diabetic Medicine -1996 -N13 -p.675-676.

96. Giltay E., Lambert J., Gooren L., Elbers J., Steyn M., Stehouwer С./ Sex steroids, insulin, and arterial stiffness in women and men// Hypertension 1999 - N34 - p.590-597.

97. Haffner S.M., Howard G., Mayer E./ Insulin sensitivity and acute insulin response in African-Americans, non-Hispanic whites, and Hispanics with NIDDM: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study/ Diabetes 1997 - N46 - p.63-69.

98. Hak A., Pols H., van Hermert A., Hofman A., Witteman J./ Progression of aortic calcification is associated with metacarpal bone loss during menopause: a population-based longitudinal study// Arterioscler Thromb Vase Biol 2000 - N20 - p. 1926-1931.

99. Hofbauer L., Schoppet M./ Osteoprotegerin: a link between osteoporosis and arterial calcification?// The Lancet 2001 - Vol.358 -N28 —p.257-259.

100. Hunt J., Williams K., Rivera D., O'Leaiy D., Haffner S., Stern M., Villalpando G./ Elevated Carotid Artery Intima-Media Thickness Levels in Individuals Who Subsequently Develop Type 2 Diabetes//

101. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 1996 - N16 -p.1388-1392.

102. Jude E., Oyibo S., Chalmers N., Boulton A./ Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients// Diabetes Care 2001 -Vol.24 -N8 -p.1433-1437.

103. Karanfilian R.G., Lynch T.G., Zirul V.T./ The value of laser Doppler velocimetry and transcutaneous oxygen tension determination in predicting healing of ischemic forefoot ulcerations and amputations in diabetics//J Vase Surg 1986- N4-p.511.

104. Koelemay J.W., den Harlog D., Prins M.H. et al/ Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography// Br J Surg 1996 - N 83 - p.404.

105. Kolterman O.G., Gray R.S., Griffin J., Burstein P., Insel J., Scarlett J.A., Olefsky J.M./ Receptor and postreceptor defects contribute to the insulin resistance in noninsulin-dependent diabetes mellitus// J Clin Invest -1981 N68 - p.957-969.

106. Kopanakis D.G., Korda L., Panagiotoy I.E., Mainas E.I.,

107. Gkioulbasanis I.G., Kalantzi E., Michailidoy M., Sidira M., Latoyfis C.,th

108. Gardikas E., Artikis V., Vasilikos P., / 18 international Diabetes Federation Congress// Paris France - 24-29 August - 2003.

109. Lauria G., McArthur J., Hauer P., Griffin J., Cornblath D./ Neuropathological alterations in diabetic truncal neuropathy: evaluation by skin biopsy// J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998 - N65 - p.762-766.

110. Levin and O' Neal's / The diabetic food// Sixth edition. Philadelphia, London, Sydney, Toronto Mosby Harcourt Sciences Company - 2001 -790 p.

111. Liao D., Arnett D., Tyroler H., Riley W., Chambless L., Szklo M., Heiss G./Arterial stiffness and the development of hypertension. The ARIC study// Hypertension 1999 - N34 - p.201-206.

112. Lim H., Lip G./ Arterial stiffness in diabetes and hypertension// Journal of Human Hypertension 2004 - N18 - p. 467-468.

113. Meijer J., Bosma E., Lerfrandt J., Links Т., Smit A., Stewart R., Hoeven J., Hoogenberg K./CIinical diagnosis of diabetic polyneuropathy with the diabetic neuropathy symptom and neuropathy examination scores// Diabetes Care 2003 - N26 - p.697-701.

114. Moneta G.L., Yearger R.A., Antonovic R. et al/ Accuracy of lower extremity arterial duplex mapping// J Vase Surg 1991 - N 5 — p.275.

115. Muller I., de Grauw W., van Gerwen W./ Foot ulceration and lower limb amputation in type 2 diabetic patients in Dutch primary health care// Diabetes Care 2002 - V.25 - p.570-574.

116. Niskanen L., Siitonen O., Uusitupa M./ Medial arterial calcification predict cardiovascular mortality in patients with NIDDM// Diabetes Care -1994 -N17-p.l252-1256.

117. Popele N., Grobbee D., Bots M., Asmar R., Topouchian J., Reneman R., Hoeks A., van der Kuip D., Hofman A., Witteman J./ Association between arterial stiffness and atherosclerosis. The Rotterdam study// Stroke 2001 - N32 - p.454-460.

118. Sorensen K., Celermajer D., Spiegelhalter D./ Non-invasive measurement of human endothelium dependent arterial responses: accuracy and reproducibility// Br Heart J 1995 - N74 - p. 247-253.

119. Steiner G./ Risk Factors for Macrovascular Disease in Type 2 Diabetes// Diabetes Care 1999 - V.22 - p.6-9.

120. Thomas P./ Growth factors and diabetic neuropathy// Diabetic Medicine 1994-Nil -p.732-739.

121. Thomson F., Masson E., Boulton A./ The clinical diagnosis of sensory neuropathy in elderly people// Diabetic Medicine 1993 - N10 - p.843-846.

122. Tomlinson D., Fernyhough P., Diemel L., Maeda К./ Deficient neurotrophic support in the aetiology of diabetic neuropathy// Diabetic Medicine- 1996-N13-p.679-681.

123. Valk G., Nauta J., Strijers R., Bertelsmann F./ Clinical examination versus neurophysiological examination in the diagnosis of diabetic polyneuropathy// Diabetic Medicine 1992 - N9 - p.716-721.

124. Vincent D.G., Salles-Cunha S.X., Bernnhard V.M./ Noninvasive assessment of the systolic pressures with special reference to diabetes mellitus// J Cardiovasc Surg 1983 - N24 - p.22.

125. Wahren J., Johansson В., Wallberg-Henriksson H./ Does C-peptide have a physiological role? / Diabetologia 1994 - 37 - suppl 2 - p.99-107.

126. Walters D., Gatling W., Mullee M., Hill R./ The prevalence, detection, and epidemiological correlates of peripheral vascular disease: a comparison of diabetic and non-diabetic subjects in an english community// Diabetic Medicine -1992 N9 - p.710-715.

127. Wilson P.W., Cupples C.F., Kannel W.B./ Is hyperglycemia associated with cardiovascular disease? The Framingham Study./ Amer.Heart J. 1991 - vol.121 -p.586-590.

128. Yamasaki Y., Kodama M., Nishizama H., Sakamoto K., Matsushisa M., Kajimoto Y.,Kosigi K., Shimizu Y., Kawamori R., Hori M./ Carotid Intima-Media Thickness in Japanese Type 2 Diabetic Subjects// Diabetes Care 2000-V.23 — N9 — p.1310—1315.

129. Young M., Boulton A., Macleod A./ A multicenter study on the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population/ Diabetologia 1993-N36-p. 150-154.