Концепция управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции в современных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Нешумаев Дмитрий Александрович

• Нешумаев Дмитрий Александрович
• доктор наук
• 2025

Оглавление диссертации доктор наук Нешумаев Дмитрий Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эволюция системы управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции в СССР и России

1.1.1. Диагностика

1.1.2. Лечение

1.1.3. Профилактическая работа

1.2. Математические модели ВИЧ-инфекции

1.2.1. Модели «ВИЧ - Человек»

1.2.2. Модели «ВИЧ-инфекция - Лечение»

1.2.3. Модели «ВИЧ - Популяция (население)»

1.2.4. Модели «ВИЧ-инфекция - Управление»

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Описательные эпидемиологические исследования

2.2. Аналитические эпидемиологические исследования

2.3. Лабораторные методы

2.3.1. Генотипирование ВИЧ

2.3.2. Филогенетический и эволюционный анализ

2.3.3. Филогеографический анализ

2.3.4. Определение ранней стадии ВИЧ-инфекции посредством выявления изотипоспецифических антител подкласса ^03

2.3.5. Модификация иммуноферментного набора для определения вероятного срока заражения ВИЧ-инфекцией

2.4. Системный анализ

2.5. Социологический метод

2.6. Экспериментальные эпидемиологические исследования

2.6.1. Метод наименьших квадратов

2.6.2. Модель эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с использованием частоты встречаемости р24 антигена и теста на давность заражения

2.6.3. Модель эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с использованием частоты встречаемости р24 антигена

2.6.4. Влияние прироста населения на заболеваемость и пораженность ВИЧ-инфекцией

2.6.5. Оценка управленческих воздействий в популяциях с различным приростом численности населения

2.6.6. Охват населения скринингом необходимый для стабилизации эпидемии

2.6.7. Оптимальное распределение финансовых ресурсов

ГЛАВА 3. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

3.1. Эпидемиологические проявления ВИЧ-инфекции

3.2. Разнообразие субтипов ВИЧ в исследуемой популяции

3.3. Эпидемические кластеры и филодинамика подтипа А6 ВИЧ-1

3.4. Пути распространения подтипа А6 в Красноярском крае

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

4.1. Анализ существующей системы

4.2. Трехкомпонентная модель системы управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции (демография - эпидемический процесс ВИЧ -управление)

4.2.1. Требования, параметры и принципы разработки математической

модели эпидемического процесса ВИЧ-инфекции

ГЛАВА 5. ПОДХОДЫ К ВЫЯВЛЕНИЮ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ НА РАННЕЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. Модификация иммунного блота для определения давности заражения посредством выявления изотипоспецифических антител подкласса IgG3

5.2. Технология лабораторного определения вероятных сроков заражения ВИЧ-инфекцией в тест-системе ДС-ИФА-ВИЧ-АТ/АГ-СПЕКТР

5.3. Сравнение тест-систем ДС-ИФА-ВИЧ-АТ/АГ-СПЕКТР» и HIV-1 BED Incidence EIA (Calypte, США)

5.4. Проверка точности определения давности заражения ВИЧ на дополнительном пуле образцов и сероконверсионных панелях

ГЛАВА 6. МОДЕЛЬ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

6.1. Мониторинг случаев ВИЧ-инфекции на ранней стадии заражения

6.2. Метод наименьших квадратов

6.3. Моделирование эпидемического процесса с использованием данных о выявлении р24 антигена ВИЧ и теста на давность заражения ВИЧ-инфекцией

6.4. Прогнозирование эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с

использованием только данных о выявлении р24 антигена ВИЧ

ГЛАВА 7. ВЛИЯНИЕ ДИНАМИКИ ЧИСЛЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ПОРАЖЕННОСТЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

7.1. Исследование популяций с отрицательным приростом населения

7.2. Исследование популяций с нулевым приростом населения

7.3. Исследование популяций с положительным приростом населения

ГЛАВА 8. УПРАВЛЕНИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

8.1. Оценка эффективности управленческих воздействий в популяциях с различным приростом населения

8.2. Уменьшение вероятности передачи ВИЧ при информировании пациента о положительном ВИЧ-статусе

8.2.1. Использование внутривенных инъекций наркотических средств

8.2.2. Изменение полового поведения

8.2.3. Отношение к алкоголю и табакокурению

8.2.4. Клиническая картина

8.3. Скрининг населения необходимый для контроля эпидемии ВИЧ-инфекции

8.3.1. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в модельном эксперименте

8.3.2. Динамика пораженности ВИЧ-инфекцией

8.3.3. Определение эффективного охвата населения скринингом на территории Красноярского края

8.4. Оптимальное распределение ресурсов в системе управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции

8.4.1. Выбор параметров моделирования

8.4.1.1. Вероятность передачи ВИЧ

8.4.1.2. Средняя стоимость компонентов системы противодействия

ВИЧ-инфекции

8.4.2. Эксперимент по оптимальному распределению средств

8.4.2.1. Охват населения скринингом

8.4.2.2. Лечение ВИЧ-инфицированных лиц

8.4.2.3. Профилактические мероприятия

8.4.2.4. Эффективность системы управления включающая скрининг

населения, лечение и профилактические мероприятия

8.4.2.5. Оптимальное распределение средств на территории

Красноярского края

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение 1. Депонированные в GenBank нуклеотидные последовательности генома РНК ВИЧ секвенированные с 2011-2016 годы 302 Приложение 2. Нуклеотидные последовательности генома РНК ВИЧ из базы

данных Los Alamos использованные в эволюционных исследованиях

Приложение 3. Анкета для оценки эпидемиологического эффекта сообщения диагноза ВИЧ-инфицированному пациенту

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Концепция управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции в современных условиях»

Актуальность темы исследования

Система управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции, включающая диагностику, лечение и профилактические мероприятия, начала формироваться в 1983 году с момента открытия вируса [215]. Последующее изучение молекулярной структуры ВИЧ позволило в 1985 году разработать первую коммерческую тест-систему [111]. К 1987 году были подробно описаны группы риска, выделены наиболее пораженные социальные слои населения и разработаны подходы к проведению профилактических мер [253], а завершение клинических испытаний препарата Л7Т [127] дополнили систему управления лечебными мероприятиями.

В дальнейшем каждый из этих трех компонентов контроля эпидемии ВИЧ-инфекции существенно эволюционировал. Алгоритм диагностики был дополнен иммунным блотом [164], антигеном р24 [271], ИХЛА и, в некоторых случаях, выявлением РНК ВИЧ методом ПЦР [125]. Лечение стало только комбинированным, состоящим из множества схем первого, второго и третьего ряда. Профилактическая работа в настоящее время включает не только информирование населения и ключевых групп [194], но и медико-санитарные мероприятия, борьбу со стигмой и дискриминацией [214].

Усложнение системы закономерно привело к трудностям в оценке изменяющихся параметров отдельных компонентов контроля (и их комбинаций) на итоговый результат - сокращение числа новых случаев заражений ВИЧ.

Предпринимается много попыток оптимизировать и исследовать такую систему управления эпидемическим процессом с математической точки зрения. Самое простое изучение сводится к анализу затрат диагностического алгоритма [137], охвату антиретровирусной терапии [91], расчету эффективности профилактических программ [80]. Результат таких

исследований зачастую актуален только для конкретных условий в определенный момент времени. Более сложные работы содержат в своей структуре динамику распространения ВИЧ-инфекции в популяции. Моделирование такого типа в большинстве случаев анализирует развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции между социальными слоями населения, обладающих различной вероятностью передачи ВИЧ [256]. Наиболее полным представителем такой модели можно считать разработанную под эгидой ЮНЭЙДС (UNAIDS) компьютерную программу Spectrum [276]. В ней заложена возможность анализа демографической ситуации и других факторов прямо или косвенно влияющих на распространение эпидемии. К сожалению, многие параметры таких описаний, например, уровень социальной дезадаптации [72], число больных латентным туберкулезом с неверно поставленным диагнозом [249], численность наркоманов, употребляющих определенные классы опиатов [234], работников секс-индустрии [266] и пр., с необходимой степенью точности неизвестны. Экспериментальная вариация показателей создает широкий диапазон оптимистичных и пессимистичных сценариев [152], что приводит к существенной потере практической ценности такого моделирования и представляет в большинстве случаев только теоретический интерес. Для полноценного использования таких исследований в здравоохранении необходимо создавать дополнительные системы сбора недостающих данных.

Таким образом, можно констатировать, что комплексных моделей управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции с точностью прогноза достаточной для использования в практической деятельности Центров СПИД на данный момент не существует [36, 267].

По оценкам ЮНЭЙДС, Восточная Европа и Центральная Азия являются единственными регионами в мире, где ежегодный уровень распространения ВИЧ-инфекции продолжает расти угрожающими темпами [272, 273]. За последнее десятилетие в России был зарегистрирован самый

высокий показатель распространенности ВИЧ в регионе (0,75%). На 31.12.2020 года более 1 492 998 человек в РФ живут с ВИЧ / СПИДом [87]. Одно из возможных объяснений - нехватка финансовых и иных материальных ресурсов. Чтобы доказать данное утверждение следует провести оценку эффективности вложенных средств к единице получаемого эпидемиологического результата. Провести такой анализ без адекватных математических моделей крайне затруднительно.

Таким образом, актуальность данной работы заключается в исследовании возможностей оптимизации принятой в РФ системы управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекций в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения. Степень разработанности темы исследования

Изучению возможностей прогнозирования динамики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в различных условиях посвящены работы многих отечественных и зарубежных ученых (Беляков Н.А., Покровский В.В., Подымова А.С., Плавинский С.Л., Anderson R., Wallace R., Greenhalgh D., Vickerman P., Sighem A., Benotsch E. и т.д.).

В большинстве случаев теоретическое моделирование находится в диссонансе с возможностью его использования в практической деятельности. После калибровки модели с высокой точностью предсказывают ретроспективную историю. При отсутствии общей методологии подбора поправочных коэффициентов авторы зачастую останавливаются на переборе наиболее вероятных значений параметров. Установленные таким способом индексы не обладают стабильностью во времени, поэтому для проспективного моделирования приходится выдвигать предположения с широким интервалом возможных значений. Как правило, они кластеризуются в пессимистический, оптимистический и средневзвешенный сценарий. Еще один аспект, затрудняющий внедрение математических подходов в практическом здравоохранении, это использование в качестве входных данных параметров, которых нет или их очень сложно изучить в

реальной популяции. В условиях жесткого целевого регламента расходования бюджетных средств отсутствуют возможности перераспределения кадровых и материальных ресурсов на решение задач по сбору и мониторингу требуемых для модели данных.

Представляется целесообразным, чтобы прогноз и рекомендации были получены с приемлемым для практического здравоохранения уровнем точности на краткосрочный период времени. Такой подход позволит быстрее перераспределять имеющиеся ресурсы внутри системы контроля за ВИЧ-инфекцией и точнее анализировать отдачу от принимаемых мер. При создании такой причинно-следственной модели логически вытекает необходимость использования только тех данных, которые постоянно собираются в медицинских учреждениях по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией (охват населения скринингом, заболеваемость, пораженность, летальность и т.д.).

Существующие стратегии борьбы с ВИЧ-инфекцией основываются на идее, в которой предполагается линейная зависимость между вложением финансовых ресурсов к получаемому эпидемиологическому результату. Исходя из этой эмпирической концепции, выдвигается гипотеза, при которой достижение уровня выявления и лечения на уровне близком к 100%, позволит прекратить эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в ближайшей перспективе. Можно предполагать, что это чрезвычайно популярное соображение базируется на высокой эффективности высокоактивной антиретровирусной терапии. Использование таких препаратов, безусловно, может помочь значительно снизить темпы распространения эпидемии. При этом необходимо отметить, что иные не медикаментозные способы противодействия ВИЧ-инфекции, существенно более дешевые, также в некоторых случаях обладают хорошим эффектом, но методов, позволяющих определить наиболее целесообразное сочетание объемов мер по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией в условиях ограниченных ресурсов

здравоохранения (объем финансовых, материальных, кадровых ресурсов) не предложено.

Таким образом, моделирование эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в условиях реальной деятельности остается ограниченным, несмотря на актуальность планирования ресурсного обеспечения скрининга населения, лечебных и профилактических мероприятий. Недостаточно внимания уделяется системе противодействия ВИЧ-инфекции с точки зрения системного анализа и оценке эффективности эпидемиологического результата с учетом региональных особенностей. Исследования в данной области имеют важное социально-экономическое значение и представляют интерес для эпидемиологии. Цель исследования:

обоснование подходов к управлению эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения и минимизации рисков распространения вируса иммунодефицита человека в населении. Задачи:

1. Изучить основные проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в современных условиях.

2. Идентифицировать циркулирующие субтипы вируса иммунодефицита человека с реконструкцией эволюционной истории и географических путей его распространения.

3. Оценить информационно-аналитическое обеспечение системы управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции.

4. Определить критерии и параметры, информативно характеризующие краткосрочный тренд развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

5. Разработать модель развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на основе эмпирических данных практического здравоохранения.

6. Разработать подходы к управлению эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения.

Научная новизна исследования

Определены информативные критерии для разработки моделей развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, основанные на эмпирических данных практического здравоохранения, которые включают: численность популяции, охват населения скринингом, впервые выявленные случаи заболевания ВИЧ-инфекцией, встречаемость случаев заражения ВИЧ, выявленных на ранней стадии, летальность.

Определены закономерности изменения субтипового разнообразия и эволюционная история распространения ВИЧ на территории Красноярского края.

Определен минимальный порог охвата населения скринингом, достаточный для управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции.

Показано, что взаимодействие популяций ВИЧ и человека является «паразитарной системой» с возможностью формирования эволюционно устойчивых равновесий, обусловливающих разную эффективность одинаковых управленческих воздействий, реализуемых в популяциях с различным темпом прироста населения.

Сформулирован концептуальный подход к управлению эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции, основанный на моделировании с оценкой использованных или имеющихся ресурсов и эпидемиологического результата.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Разработан оригинальный подход к управлению эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции с использованием эмпирических данных практического здравоохранения, оценкой вложенных средств и минимизации риска передачи ВИЧ в населении в качестве эпидемиологического результата.

Предложена оригинальная модель прогнозирования динамики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, позволяющая повысить точность прогноза развития эпидемической ситуации.

Депонирована в международной базе ОепБапк 281 нуклеотидная последовательность генома РНК ВИЧ.

Результаты исследований использованы в клинических рекомендациях «Молекулярно-биологическое исследование «определение концентрации РНК ВИЧ в плазме крови», утверждены профильной комиссией Минздрава России (21.02.2014).

Подготовлены методические рекомендации «Методы расчета ожидаемого количества ВИЧ-инфицированных лиц на территории Красноярского края», утверждены заместителем министра здравоохранения Красноярского края (22.06.2022).

Получен патент на изобретение ЯИ 2515051 «Иммуноферментная тест-система для определения вероятных сроков заражения вирусом иммунодефицита человека 1 типа (ВИЧ-1), в том числе ВИЧ-1 группы О, в сыворотке (плазме) крови человека «ДС-ИФА-ВИЧ-АТ-СРОК».

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе КГАУЗ «Краевой Центр СПИД» (г. Красноярск), Управления Роспотребнадзора по Красноярскому краю, ОГБУЗ «Томский областной центр профилактики и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями» (г. Томск), БУЗОО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (г. Омск), ГКУЗ Московской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (Московская область), учебном процессе ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (г. Красноярск).

Методология и методы исследования

В качестве модельной территории использовался Красноярский край, который по уровню пораженности населения ВИЧ-инфекцией входит в двадцать неблагополучных территорий России (Рис. 1).

Рисунок 1. Этапы исследования

При наборе материала использованы описательно-оценочные эпидемиологические исследования, включающие ретроспективный многолетний анализ динамики заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией Красноярского края по возрасту, полу, территории проживания, социальных групп и контингентов обследуемых лиц. Описательные исследования включали оценку давности заражения ВИЧ-инфицированных лиц, экологическое исследование раннего выявления заболевания с использованием различных лабораторных способов. Циркуляция ВИЧ на модельной территории определена с использованием филогенетического, филодинамического и филогеографического анализа. Лабораторные методы включали иммунологические (ИФА, иммунный блот) и молекулярно-генетические (ПЦР, секвенирование генома ВИЧ) исследования. Для оценки структуры вновь выявленных ВИЧ-инфицированных лиц разработана иммуноферментная тест-система для определения давности заражения ВИЧ.

Экспериментальные эпидемиологические исследования включали математическое моделирование краткосрочного тренда заболеваемости, анализ различных систем управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции и развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в популяциях с различным уровнем прироста населения.

Набор материала, включая секвенирование генома ВИЧ, проводился автором на базе КГАУЗ Краевой Центр СПИД (главный врач Л.А. Рузаева, в настоящее время С.Е. Скударнов), ЦКП «Молекулярные и клеточные технологии» ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» (руководитель к.б.н. Е.А. Пожиленкова).

Производство тест-системы для определения давности заражения ВИЧ осуществляется на базе ООО НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород (генеральный директор д.м.н. А.Н. Бурков).

Филогеографические, филодинамические исследования проводились совместно с Институтом вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России в лаборатории вирусов лейкозов (заведующий лабораторией, д.б.н. М.Р. Бобкова, младший научный сотрудник, к.б.н. А.В. Лебедев).

Системный анализ и компьютерные исследования проведены совместно с ФГБОУ ВО «Сибирский государственный университет науки и технологий имени академика М.Ф. Решетнева» (доцент кафедры электронной техники и телекоммуникаций института информатики и телекоммуникаций, к.т.н. Е. Н. Сухарев).

Положения, выносимые автором на защиту:

1. Моделирование эпидемического процесса ВИЧ-инфекции оптимально проводить с использованием эмпирических данных практического здравоохранения, включающих численность популяции, охват населения скринингом, впервые выявленные случаи заболевания ВИЧ-инфекцией, встречаемость случаев заражения ВИЧ, выявленных на ранней стадии, летальность.

2. Использование предложенной оригинальной модели прогнозирования динамики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на основе частоты встречаемости случаев заражения ВИЧ, выявленных на ранней стадии

(определяемых по р24 антигену или исследовании на давность заражения ВИЧ), позволяет повысить точность краткосрочного прогноза тренда заболеваемости до уровня приемлемого в практическом здравоохранении.

3. В популяциях с отрицательным и нулевым приростом населения эффект профилактических и противоэпидемических мероприятий выражается в линейном снижении заболеваемости и пораженности, а в популяциях с положительным приростом населения уменьшение вероятности передачи ВИЧ менее 40% стратегически неэффективно, а при достижении данного показателя 80% активность эпидемического процесса снижалась в 1,9 раза.

4. Использование предложенной оригинальной модели прогнозирования динамики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции позволяет определить наиболее эффективный комплекс управленческих воздействий (охват населения скринингом, лечением, профилактической работой) для данного этапа развития здравоохранения.

Апробация результатов исследования и степень их достоверности

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр гигиены, питания человека, гигиены труда, профпатологии, общей гигиены, гигиены детей и подростков, эпидемиологии, фтизиатрии, пульмонологии и инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 14.06.2022 г., протокол № 4.

Степень достоверности полученных результатов определяется статистически достаточным объемом наблюдений, необходимым для эпидемиологического анализа заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Красноярском крае.

Выборка больных ВИЧ из популяции Красноярского края является репрезентативной и установлена при скрининговых исследованиях населения в период с 2007-2020 гг. Молекулярно-генетические исследования проведены с участием пациентов КГАУЗ «Краевой Центр СПИД» (г. Красноярск) с

вирусологической неэффективностью АРТ. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (протокол №105/2021). При наборе материала использовалось современное лабораторное оборудование и тест-системы.

Для достижения поставленной цели были использованы эпидемиологические исследования: описательно-оценочные

(ретроспективный эпидемиологический анализ за период с 1996-2020 годы), аналитические (одномоментные, экологические), экспериментальные эпидемиологические (математическое моделирование), социологические (пассивное анкетирование), лабораторные методы (иммунологические, молекулярно-генетические), статистические методы (расчет интенсивных, экстенсивных показателей, среднее арифметическое, коэффициент корреляции Пирсона, расчет доверительных интервалов, стандартное отклонение). Использовались приложения Microsoft Office (лицензия 89388707-1528066-65732), MatLab (версия 7.7.0.471, лицензия 551241), онлайн-ресурсы COMET HIV, REGA Subtyping Tool v3.0. Уровень критической проверки гипотезы в исследованиях принят на уровне 0,05.

Выводы и практические рекомендации логически следуют из полученных данных.

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на российских и международных конференциях:

1. Суздаль, сентябрь 2012, «Основные проблемы организации и проведения эффективных противоэпидемических мероприятий в группах высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией».

2. Омск, ноябрь 2012, научно-практическая конференция «Актуальные аспекты ВИЧ-инфекции в Сибирском Федеральном округе».

3. Брюссель (Бельгия), октябрь 2013, 14th European AIDS Conference.

4. Суздаль, декабрь 2014, совещание «Эпидемиологический надзор за распространением ВИЧ-инфекции в среде наркопотребителей и разработка комплексных подходов к противоэпидемическим мероприятиям».

5. Иркутск, сентябрь 2015, научно-практическая конференция с международным участием «Природно-очаговые и другие актуальные инфекции Сибири и Дальнего Востока».

6. Красноярск, сентябрь 2015, научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Стратегия по снижению риска передачи ВИЧ от матери ребенку».

7. Суздаль, декабрь 2016, совещание «Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией и разработка комплексных подходов к профилактическим мероприятиям».

8. Иркутск, октябрь 2017, научно-практическая конференция с международным участием «V Байкальский форум противодействия ВИЧ-инфекции. Приоритетные цели. Управление. Перспективы».

9. Москва, октябрь 2017, «III Российский конгресс лабораторной медицины».

10. Красноярск, апрель 2018, научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики».

11. Москва, декабрь 2018, научно-практическая конференция «Диагностика и мониторинг ВИЧ-инфекции».

12. Москва, сентябрь 2019, «V Российский конгресс лабораторной медицины».

13. Санкт-Петербург, октябрь 2021, «VI Санкт-Петербургский форум по ВИЧ-инфекции с международным участием».

Структура и объем диссертации

Материал научно-практических исследований изложен на 313 страницах, иллюстрирован 63 таблицами и 44 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 285 источников (99 отечественных и 186 зарубежных авторов) и трех приложений. Личный вклад автора

Автором разработана оригинальная концепция управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции. Продуманы этапы моделирования эпидемического процесса, планирование стадий исследования, сформулированы технические характеристики тест-системы для определения давности заражения и проведена апробация зарегистрированного набора в алгоритме диагностики ВИЧ-инфекции.

Осуществлен сбор и анализ материала, характеризующий развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в Красноярском крае. Проведен информационный поиск литературных источников, систематизация, статистическая обработка, представление результатов исследований на конференциях и последующее внедрение в практику.

Сформулированы основные положения диссертационного исследования, выводы и подготовлены методические рекомендации.

Доля участия автора в накоплении материала на уровне 85%, в обработке, интерпретации, публикации и представлении данных на уровне 95%.

Отдельные разделы диссертационной работы выполнены при поддержке:

1. Внутривузовского гранта ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого «Разработка и внедрение технологии определения ранних антител модифицированным методом иммунного блоттинга в стандартный

диагностический алгоритм ВИЧ-инфекции, оценка его диагностической и экономической эффективности», руководитель к.м.н. Ольховский И.А. (конкурс А);

2. Гранта Российского фонда фундаментальных исследований: «Молекулярно-эпидемиологическое исследование ВИЧ-инфекции в регионе Сибири и Дальнего Востока, руководитель к.м.н. Д.А. Нешумаев, д.б.н. М.Р. Бобкова (проект 12-04-90818-мол_рф_нр);

3. Гранта международного научно-технического центра - ISTC Travel grant. Автор посетил в Японии National hospital organization Nagoya medical center (г. Нагойя), National institute of infectious diseases (г. Токио), Osaka prefectural institute of public health (г. Осака) с целью изучения филогенетического и филодинамического анализов;

4. Программы «Открытый мир». При финансовой поддержке данного проекта автор посетил города Омаха, Линкольн и Вашингтон (США) с целью обмена опытом по организации контроля эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, в том числе 13 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства науки и высшего образования Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук и доктора наук, 7 - в изданиях, индексируемых в базе данных Scopus. Авторство в патенте на тест-систему для определения давности заражения ВИЧ (изобретение RU 2515051). В международной базе данных GenBank депонирована 281 нуклеотидная последовательность генома ВИЧ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Эволюция системы управления эпидемическим процессом

ВИЧ-инфекции в СССР и России

Первый официальный случай ВИЧ-инфекции на территории Советского Союза был зарегистрирован в 1985 году у гражданина зарубежного государства [73]. На тот период в СССР централизованной системы контроля за ВИЧ-инфекцией еще не существовало. Тем не менее, в связи с систематической регистрацией завозных случаев, было введено нормативное положение, предусматривающее обязательное, а в случае необходимости принудительное обследование иностранцев, прибывающих в СССР [39]. С 1986 года обследование носило выборочный характер и касалось в основном студентов высших учебных заведений. С 1987 года такая работа на территории Москвы стала проводиться повсеместно. Сбором и анализом данных занималась созданная для этих целей «Специализированная научно-исследовательская лаборатория

эпидемиологии и профилактики СПИД» Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава СССР.

Закон, принятый в 1981 году, позволял в случае необходимости охраны здоровья населения осуществлять принудительную депортацию [42]. Поэтому выдворение зараженных ВИЧ иностранцев из СССР использовалось как противоэпидемическое мероприятие. После 1986 года случаи заболевания стали регистрироваться и у российских граждан [70]. Стало очевидно, что принимаемые меры, основанные на изоляции, обладают крайне ограниченной эффективностью и необходимо выстраивать систему контроля на качественно новом уровне.

Системное противодействие надвигающейся эпидемии было заложено в марте 1989 года. Министром здравоохранения СССР, академиком Евгением Ивановичем Чазовым был подписан приказ о создании Центров по предупреждению и борьбе со СПИД [47]. С целью выполнения данного

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Нешумаев Дмитрий Александрович, 2025 год

использования

наркотических веществ в 51 5 (9,8%) 47 21 (44,7%) 0,05

организованной

группе

Постоянное

использование

стерильных (одноразовых) 47 8 (17,0%) 45 14 (31,1%) 0,05

шприцов

Использование

бывших в употреблении 42 23 (54,8%) 42 5 (11,9%) 0,05

шприцов и игл

Передача шприца

(иглы) после использования 40 22 (55,0%) 44 5 (11,4%) 0,05

другому человеку

Сообщение диагноза о наличии в организме ВИЧ способствовало стремлению отказа от систематического употребления внутривенных наркотических средств. Доля отрицающих использование наркотиков увеличилась с 13% до 65%. Более чем в два раза - с 38% до 17% сократилось

число интенсивно (30 и более доз/мес.) принимающих наркотические вещества. С 10% до 45% увеличилось число лиц, отрицающих использование наркотиков в группах, с 55% до 12% уменьшилась доля лиц передающих свой шприц (иглу) для проведения инъекций наркотика другому человеку. Почти в 2 раза увеличилось использование только стерильных (одноразовых) инструментов и, соответственно, снизилась доля лиц, использующих шприцы и иглы, бывшие в употреблении. Следует отметить также факт, что среди лиц на ранней стадии заражения в сравнении с лицами, имеющими длительный стаж инфицирования, было в 2 раза меньше (36% против 65%) пациентов, которые отказались или затруднились вспомнить факт использования стерильных шприцов в год, предшествующий постановки диагноза «ВИЧ-инфекция».

8.2.2. Изменение полового поведения

Проведенное исследование выявило, что 72% респондентов отметили начало половой жизни ранее 20 лет. Факт установления диагноза «ВИЧ-инфекция» существенно отразился на ответах пациентов относительно характера их дальнейшего полового поведения (Табл. 51).

В три раза снизилось число лиц, отметивших наличие более 5 партнеров в год после постановки диагноза, в 1,7 раза уменьшилось количество утвердительных ответов на вопрос о наличии более 20 половых контактов месяц. Вместе с тем, после сообщения диагноза в 2 раза увеличилось число лиц регулярно использующих презерватив.

Закономерно, что снижение половой активности отразилось и на частоте наблюдаемых пациентами случаев разрыва презерватива во время полового акта.

Таблица 51. Влияние сообщения диагноза «ВИЧ-инфекция» на половое

поведение

В течение года до После установления

Индикатор установления диагноза диагноза р<

Всего ответили В том числе утвердитель но Всего ответили В том числе утвердитель но

Наличие 5 и

более половых 64 33 (51,6%) 56 9 (16,1%) 0,05

партнеров

Более 20

гетеросексуальн ых контактов в 74 19 (25,7%) 73 11 (15,1%) 0,05

месяц

Использование презерватива 76 21 (27,6%) 67 40 (69,7%) 0,05

Наличие фактов

разрыва презерватива во 71 29 (40,8%) 53 13 (24,5%) 0,05

время полового

акта

8.2.3. Отношение к алкоголю и табакокурению

До постановки диагноза «ВИЧ-инфекция», систематическое употребления алкогольных напитков исключали 13%, а после постановки диагноза - 21% респондентов. При этом, если до постановки диагноза употребление алкоголя 5 и более раз в месяц отмечают 26% опрошенных, то после сообщения им диагноза - значимо меньше - 17%. Уменьшается с 60% до 48% также и доля лиц, употребляющих алкоголь до сильной степени опьянения (Табл. 52).

Изменяется отношение к курению: так, некурящими считают себя 16% пациентов до установления диагноза и 21% после. Число лиц, выкуривающих 10 и более сигарет в день, осталось на том же уровне в пределах статистической погрешности.

Таблица 52. Влияние сообщения диагноза «ВИЧ-инфекция» на употребление алкоголя и курение сигарет

В течение года до После установления

Индикатор установления диагноза диагноза р<

Всего В том числе Всего В том числе

ответили утвердитель но ответили утвердитель но

Отрицание

регулярного употребления 62 8 (12,9%) 78 16 (20,5%) 0,05

алкоголя

Употребление алкоголя 5 и более 54 14 (25,9%) 42 7 (16,7%) 0,05

раз в месяц

Употребление

спиртных напитков до 53 32 (60,4%) 41 20 (48,8%) 0,05

сильной степени

опьянения

Отрицание курения сигарет 67 11 (16,4%) 75 21 (28,0%) 0,05

Выкуривают более 10 сигарет в день 67 45 (67,2%) 75 39 (52,0%) -

Результаты анкетирования представленной когорты пациентов г. Красноярска демонстрируют существенное изменение поведения пациентов после сообщения о ВИЧ-позитивном статусе. Уменьшается потребление алкоголя и сигарет, появляется значимая мотивация к отказу от приема наркотических веществ, повышается ответственность за риски передачи инфекции при половых контактах. Аналогичное снижение поведенческих рисков было отмечено в исследовании [79]. Внутривенные наркоманы в нашем исследовании также резко снижают наиболее рискованный вариант - передачи использованной ими иглы своим партнерам (с 55% до 12%). По ориентировочной оценке, сообщение диагноза «ВИЧ-инфекция» пациентам, выявленным на территории г. Красноярска, уменьшает частоту передачи вируса при употреблении инъекционных

наркотиков в 3-4 раза и снижает передачу гетеросексуальным половым путем в 2-3 раза. Тем не менее, следует отметить остающуюся достаточно высокой прослойку субъектов, продолжающих практиковать рискованное поведение и являющихся потенциальным источником ВИЧ для окружающих лиц. Таким образом, выявление случаев ВИЧ-инфекции на ранней стадии заражения и своевременное сообщение диагноза позволяют снизить темп прироста заболеваемости в популяции даже при отсутствии раннего начала антиретровирусной терапии.

8.2.4. Клиническая картина

Только 23% опрошенных не предъявляли никаких жалоб в период, предшествующий выявлению ВИЧ-инфекции. Симптомы острого респираторного заболевания отмечали 48%, у 37% отмечалась лихорадка, при этом у 19% температура тела поднималась до 38 и более градусов Цельсия. Ночная потливость беспокоила 44% пациентов, увеличение лимфатических узлов отмечали 30%, а наличие жидкого стула - 43% респондентов. У 64% отмечались головные боли, у 20% - кожные высыпания, у 27% - периодические боли в суставах и мышцах. 41% опрошенных отмечали выраженную усталость.

Следует обратить внимание, что среди лиц с недавним заражением, число затруднившихся или отказавшихся ответить на вопросы о симптомах, предшествующих выявлению ВИЧ-инфекции, было в 2 раза ниже, чем среди лиц с большим стажем заболевания (10,3% и 19,4%; р<0,05).

В отношении клинической картины следует отметить, что большинство из опрошенных отмечали незадолго до постановки диагноза симптомы, характерные для проявления острой ВИЧ-инфекции (лихорадка, головная боль, боли в суставах и мышцах, кожные высыпания и т.д.). При этом частота проявлений острого ретровирусного синдрома подтверждает в целом данные, полученные зарубежными авторами [184, 255]. Было экспериментально показано, что программа скрининга лиц с неспецифическими клиническими

признаками ВИЧ-инфекции позволила в г. Денвере (США) повысить выявляемость ВИЧ-инфекции более чем в 6 раз по сравнению с нецелевым скринингом населения (1,3% и 0,2%, соответственно) [131]. Таким образом, с целью повышения настороженности врачей и более раннего обнаружения заболевания, следует рекомендовать проведение тестирования на наличие ВИЧ-инфекции в случаях обращения пациентов с данными симптомами. Особенно вне сезонных эпидемий, поскольку за этой клинической маской могут скрываться первичные проявления ВИЧ-инфекции, характеризующиеся высокой вирусной нагрузкой и значительным риском инфицирования контактных лиц

Безусловно, сообщение диагноза «ВИЧ-инфекция» пациенту всегда является сильным стрессогенным фактором, позволяющим во многих случаях пересмотреть взгляды на свое отношение к сложившимся привычкам, отказаться от многих поведенческих рисков и сделать шаги в сторону здорового образа жизни.

Учитывая, что повышение приверженности к здоровому образу жизни во многом связано с выходом пациента из организованной микросоциальной группы (об этом косвенно свидетельствуют данные о значительном снижении доли лиц принимающих наркотики в организованных группах), можно предположить, что наиболее эффективным способом дальнейшего снижения вероятности передачи ВИЧ будет являться организация новой конкурирующей микросоциальной среды. Это могут быть сообщества взаимопомощи, общественная организация людей, живущих с ВИЧ и т.д. Необходимо отметить, что общая методология профилактики ВИЧ-инфекции (касающаяся информационной осведомленности населения) до последнего времени в России практически не разрабатывалась [27]. Научно обоснованный мультидисциплинарный подход к формированию здорового образа жизни и предупреждению поведения, исключающего употребление наркотиков, алкоголя, курения, и рискованные сексуальные отношения [4]

могут позволить разработать программы, обладающие наибольшим эффектом при сравнительно небольших экономических затратах. Заключение

Лица, узнавшие о своем позитивном ВИЧ-статусе, существенно изменяют проявления рискованного поведения, что снижает вероятность передачи ВИЧ-инфекции наркотическим путем в 3-4 раза и половым путем в 2-3 раза. Отмечается стремление к ведению более здорового образа жизни: в 1,3-1,5 раза снижается употребление алкоголя и сигарет.

Выявление высокой частоты (до 48%) неспецифических симптомов острого вирусного заболевания, предшествующего выявлению ВИЧ-инфекции, позволяет рекомендовать проведение консультирования и обследования высокочувствительными лабораторными тестами лиц, обращающихся в лечебные учреждения с признаками острого респираторного вирусного заболевания.

8.3. Скрининг населения необходимый для контроля эпидемии

ВИЧ-инфекции

В предыдущем разделе было изучено, каким образом информирование пациента уменьшает среднюю вероятность передачи ВИЧ-инфекции в популяции. При этом для выявления таких случаев заражения проводится массовое лабораторное тестирование, утвержденное нормативными документами [77, 96]. Очевидно, что чем большую долю населения удастся обследовать, тем выше вероятность выявить максимальное число ВИЧ-инфицированных лиц. Необходимо учитывать, что величина охвата населения скринингом лимитируется пределами имеющихся финансовых ресурсов. Поэтому окончательное решение о доле популяции тестируемой к ВИЧ-инфекции обычно утверждается руководителем здравоохранения региона не ниже показателя регламентированного национальной стратегией.

Служба по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией в России ежегодно обследует порядка 23-25% населения. Продолжающийся рост

заболеваемости и пораженности [11] позволяет предполагать, что такой уровень охвата не достаточен для контроля эпидемии.

Для улучшения качества скрининговых исследований можно предложить тестировать только самые уязвимые группы, в которых сосредоточена основная доля пораженных социальных слоев. Такой подход позволяет максимально эффективно использовать имеющиеся финансовые ресурсы, но крайне трудно организуется в практическом здравоохранении. До проведения лабораторных анализов и эпидемиологического расследования примерно треть всех людей регистрируются кодом 118 (прочие), что не позволяет превентивно выделять контингенты риска.

Противоположный подход предлагается ВОЗ. Для выполнения стратегии «90-90-90» [15] или «95-95-95» необходим скрининг с величиной охвата популяции близкой к 100%. В этом случае предварительная градация пациентов по вероятности наличия ВИЧ-инфекции практически не актуальна, но требует многократного (в разы) увеличения финансовых вложений.

Так как диагностика является важным компонентом управленческих воздействий, то представляется целесообразным выяснить возможность оптимизации системы эпидемического контроля ВИЧ-инфекции за счет данного компонента.

Для исследования основных закономерностей влияния охвата населения скринингом на заболеваемость и пораженность ВИЧ-инфекцией разработана простая компьютерная модель. В плоскости перемещаются точки, обозначающие индивидуумов популяции. Некоторые из них заражены ВИЧ, остальные - здоровые. Начальные и последующие координаты каждой точки определяются генератором случайных чисел. При контакте зараженного и здорового индивидуума происходит инфицирование. Далее выдвигается гипотеза, что эпидемический процесс будет контролируемым, если количество диагностируемых ВИЧ-инфицированных случаев в каждый момент времени будет равно или превышает прирост заражений в

предыдущий период времени. Определена величина минимального охвата населения скринингом требуемого для достижения этой цели.

8.3.1. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в модельном эксперименте

Модель динамики прироста численности лиц с ВИЧ-инфекцией в стационарной популяции представлена на рисунке 35.

18

х

* 16 у

2

х 14

ев а

о ^

х 12 х

10

И 8

у

2

и

ч а № 2 а о

а ■

ч

о «

6

4

2

0

-ВИЧ-инф 10 (охват 100%)--ВИЧ-инф 100 (охват 100%)----ВИЧ-инф 100 (охват 20%) Время

Рисунок 35. Динамика выявления ВИЧ-инфицированных лиц на плоскости 75х75 единиц при различном стартовом количестве зараженных индивидуумов (10 или 100) и различном охвате населения скринингом

При относительно небольшом количестве зараженных индивиддумов в популяции и 100% охвате населения скринингом каждый новый случай инфицирования выявляется на следующем временном шаге. График заболеваемости при таких условиях приобретает линейный вид. Если

количество распространителей ВИЧ достаточно большое, то тренд заболеваемости приобретает стабильно нисходящую форму.

Уменьшение охвата населения скринингом в 5 раз приводит к возрастающей тенденции, формированию пика и последующему спаду вновь выявленных случаев. В исследовании не вводилась поправка на распространение ВИЧ от упущенных из под надзора лиц. Поэтому через некоторый период времени графики 20% и полного охвата населения скринингом совпадают. Если ввести такое уточнение, то форма кривой заболеваемости сохраняется, но пик становится более широким.

Для данного исследования такое дополнение несущественно, поэтому в дальнейшем не анализируется.

8.3.2. Динамика пораженности ВИЧ-инфекцией

Используемая компьютерная модель развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции содержит параметры, значение которых определяются исследователем произвольно:

1. Площадь плоскости, в которой могут перемещаться точки, имитирующие людей.

2. Стартовое количество зараженных индивидуумов в популяции.

Следовательно, один из этапов исследований должен включать контрольные эксперименты по проверке выявленных закономерностей к изменению вариабельных характеристик.

Прирост пораженности ВИЧ-инфекцей в зависимости от площади, в которой может происходить распространение эпидемического процесса, представлено на рисунке 36.

^НО^ОО^ЧО'П^СПГЧ^НО^ОО^ЧО'П^СПГЧ^НО^ОО^ЧО'П^СПГЧ^НО^ОО

ннннннннннннмм^^ммммм^м

Время

Площадь 25х25 (ВИЧ-инф 10) — -Площадь 50х50 (ВИЧ-инф 10) — -Площадь 75х75 (ВИЧ-инф 10)

Рисунок 36. Динамика пораженности ВИЧ-инфекцией популяции из 1000 индивидуумов в зависимости от площади, в которой могут перемещаться моделируемые объекты

Большое количество координат перемещений приводит к тому, что график из экспоненциальной формы приобретает линейную конфигурацию. Необходимо отметить, что, несмотря на стохастический характер процесса, установленные зависимости обладают сходимостью по вероятности. Стандартное отклонение вычисленное для 100 итераций не пересекается между графиками различных площадей.

Однотипность развивающихся событий в плоскости любой площади подтверждается следующим свойством. Отношение количества заражающихся людей к промежутку времени, за которое произошло инфицирование одинаковое для всех проведенных экспериментов и не зависит от выбранной размерности пространства (Табл. 53).

Таблица 53. Среднее время (в ячейках таблицы), при котором происходит инфицирование определенного количества людей в зависимости от моделируемой площади

Площадь плоскости, ед. Количество ВИЧ-инфицированных лиц

50 100 150 200 250 300 350 400 Сумма

25х25 4 8 12 16 20 25 30 35 150

50х50 14 28 43 62 75 92 112 132 558

75х75 30 61 94 129 168 208 251 297 1238

Стандартизация относительно суммы

25х25 0,03 0,05 0,08 0,11 0,13 0,17 0,20 0,23 1,00

50х50 0,03 0,05 0,08 0,11 0,13 0,16 0,20 0,24 1,00

75х75 0,02 0,05 0,08 0,10 0,14 0,17 0,20 0,24 1,00

Предположим, что относительная скорость заражения здоровых лиц не зависит от площади плоскости, в которой развиваются элементарные события. Если данная гипотеза верна, то экспоненциальная фаза роста пораженности должна появиться на линейном графике при увеличении стартового количества ВИЧ-инфицированных лиц в популяции. Для исследования выбрана плоскость размером 75х75 единиц (Рис. 37).

^нО^ОО^ЧО'П^СПГЧ^нО^ОО^ЧО'П^СПГЧ^нО^ОО^ЧО'П^СПГЧ^нО^ОО

Время

— • Площадь 75х75 (ВИЧ-инф 10) — — Площадь 75х75 (ВИЧ-инф 50) Площадь 75х75 (ВИЧ-инф 100)

Рисунок 37. Динамика пораженности ВИЧ-инфекцией популяции из 1000 индивидуумов в зависимости от стартового количества ВИЧ-инфицированных лиц, попавших в здоровую популяцию

Форма графика, описывающего кумулятивную динамику прироста численности лиц с ВИЧ-инфекцией, изменилась в соответствии с предсказанием. Таким образом, результат эксперимента полностью подтверждает выдвинутую гипотезу.

Следовательно, можно утверждать, что пораженность населения ВИЧ-инфекцией в зависимости от вероятности передачи вируса растягивается в абсолютной временной шкале и в одномоментном срезе может выглядеть различно. При этом, в стандартизованном виде изучаемый параметр развивается всегда одинаково.

Экспоненциальную форму кривой можно объяснить простыми логическими рассуждениями. При попадании зараженного лица в здоровую популяцию на начальной стадии эпидемического процесса контакт такого субъекта будет с высокой степенью вероятности приводить к новому случаю

инфицирования. Это приведет к взрывообразному росту ВИЧ-инфекции. Допустим, через некоторое время популяция будет содержать 50% инфицированных индивидуумов. В этом случае скорость распространения вируса пропорционально уменьшится вследствие того, что только половина контактов будет связана с вероятностью передачи ВИЧ. Эффективный охват населения скринингом

Назовем эффективным охватом скринингом минимально необходимый охват населения, позволяющий выявлять количество ВИЧ-инфицированных лиц, равное или большее приросту заболевших в предыдущий период времени.

Анализ величины эффективного охвата населения скринингом в предложенной имитационной модели позволил установить, что данный параметр не зависит от стартовой численности ВИЧ-инфицированных случаев в популяции или от площади плоскости (Рис. 38).

120

о -

100

а

И о

Н 80 Л

а

и о

| 60 я а я н

и

Л 40 -ь

п

8 20 я о а

а

0

—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—г

т—I—I—I—I—I—I—I—I

7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Время

Площадь 25х25 (ВИЧ-инф 10) ■Площадь 75х75 (ВИЧ-инф 10) •Площадь 75х75 (ВИЧ-инф 100)

Площадь 50х50 (ВИЧ-инф 10) Площадь 75х75 (ВИЧ-инф 50)

Рисунок 38. Эффективный охват населения скринингом в зависимости от площади плоскости и стартового количества ВИЧ-инфицированных лиц, внедренных в здоровую популяцию

Установленную закономерность можно объяснить следующим образом. Развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции сопровождается постоянным увеличением численности зараженных лиц среди населения. При этом темп прироста новых случаев прогрессивно снижается. Рассмотренные величины при расчете эффективного скрининга взаимно компенсируются, вследствие чего для выявления количества ВИЧ-инфицированных лиц, равных приросту в предыдущий период времени, требуется постоянно уменьшающийся охват населения скринингом.

Можно утверждать, что чем меньше распространен ВИЧ среди населения, тем большее вложение ресурсов потребуется для полной остановки эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. Диагностика единственного зараженного лица в популяции потребует, в среднем, обследования 100% населения. Предположим, выявить его не удалось или не хватило времени, и, в следующий момент, произошла трансмиссия вируса в нового реципиента. Кумулятивно в популяции будет уже два инфицированных случая. Для выявления такого прироста, то есть одного заражения из двух, потребуется в среднем охват населения скринингом на уровне 50%.

Нелинейное выявление ожидаемого количества ВИЧ-инфекции было зарегистрировано в практическом здравоохранении Санкт-Петербурга. В период с 2006-2011 год охват скринингом был увеличен более чем на 45% с 488 тысяч до 716 тысяч, соответственно. Однако это не привело к пропорциональному увеличению регистрации новых случаев заражений ВИЧ. Данная величина ежегодно оставалась примерно одинаковой на уровне 4-4,5 тысяч человек с тенденцией к снижению. В 2011 году установлено минимальное значение за пятилетний период - 4081 положительный случай ВИЧ-инфекции [14]. Авторы проведенного исследования справедливо задают вопрос об адекватности и эффективности дальнейшего увеличения скрининговых мероприятий в условиях ограниченных ресурсов.

Проведенные имитационные исследования помогают объяснить причину установленного явления и провести расчет величины эффективного охвата населения скринингом.

8.3.3. Определение эффективного охвата населения скринингом на

территории Красноярского края

Исследование частоты встречаемости случаев заражения ВИЧ, на ранней стадии, среди лиц с положительным результатом исследования в иммунном блоте в 2011, 2013-2015 годах позволяет рассчитать ежегодный прирост числа ВИЧ-инфицированных лиц в популяции Красноярского края. Определение данного параметра создает возможность вычислить эффективный охват населения скринингом (Табл. 54).

оценки случаев заражения ВИЧ на ранней стадии в 2011, 2013-2015 годы

Показатель 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г.

Моделирование Оценочная численность лиц на ранней стадии заражения ВИЧ в популяции, (абс., р<0,05) 2308±112 — 3911±124 6279±50 4797±214

Расчетное кол-во «ВИЧ+» в популяции (абс., р<0,05) 7501±255 — 14434±417 20633±502 18867±433

Ожидаемое кол-во выявления ВИЧ+ (включая р24 Аг) в популяции (абс., р<0,05) 1746±175 — 2364±189 3523±186 4893±250

Реальные показатели Охват населения скринингом, % 25 24 20 20 23

Подтверждены в иммунном блоте + лица с подтвержденным р24 Аг 1871 2153 2916 4122 4311

Эффективный охват скринингом Максимально возможный прирост новых случаев заражений ВИЧ (р<0,05) (см. строка 1) 2308+112=2420 - 3911+124=4035 6279+50=6329 4797+214=5011

Минимально необходимый охват населения скринингом, % 32 — 28 31 27

В главе 6.3. было показано, что проспективное моделирование динамики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции обладает точностью на уровне 4±4% (р<0,05). Отсюда можно предполагать, что прирост новых случаев заражений также определен с высоким уровнем надежности.

Охват населения скринингом в 2011 году позволил выявить 1871 пациента с ВИЧ-инфекцией. Для этого было обследовано 25% населения Красноярского края. Анализ частоты встречаемости случаев заражения ВИЧ, на ранней стадии позволяет определить, что максимальный прирост заболевших в этом году составил 2420 лиц (р<0,05). Для того чтобы выявить такое количество и уменьшить темп прироста заболеваемости ВИЧ-инфекцией до нуля, необходимо увеличить охват населения скринингом на 7%.

В последующие годы эффективный охват населения скринингом имеет тенденцию к снижению - с 32% до 27%.

С 2011-2015 годы среди населения Красноярского края постепенно повышалось число диагностированных ВИЧ-инфицированных лиц. Как следствие, для того чтобы выявить количество пациентов равное или большее приращению предыдущего периода времени, необходим меньший охват населения скринингом. В 2015 году для достижения минимально необходимого охвата не хватило порядка 4-5%.

После 2015 года сближающиеся величины между реальной долей обследованного населения и расчетной величиной сойдутся, что приведет к стабилизации эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. Можно предположить, что такая тендения наблюдается с 2017 года.

Для проверки этой гипотезы необходимы данные о ранних случаях инфицирования, выходящих за окрестности 2011-2015 года. В главе 6.4. был предложен подход, позволяющий рассчитать необходимый параметр, используя только данные о выявлении р24 антигена.

Результат определения эффективного охвата населения скринингом альтернативным способом представлен в таблице 55, 56.

оценки случаев заражения ВИЧ на ранней стадии, установленных только по р24 антигену с 2007-2012 годы

Показатель 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.

Моделирование Оценочная численность лиц на ранней стадии заражения ВИЧ в популяции, (абс., р<0,05) 2227±651 2146±640 2220±642 2159±635 2283±649 2483±674

Расчетное кол-во «ВИЧ+» в популяции (абс., р<0,05) 5279±237 7301±284 6510±250 6936±254 7501±255 8930±286

Ожидаемое кол-во выявления ВИЧ+ (включая р24 Аг) в популяции (абс., р<0,05) 975±151 1546±151 1792±226 1556±281 1738±250 1931±285

Реальные показатели Охват населения скринингом, % 22 21 23 24 25 24

Подтверждены в иммунном блоте + лица с подтвержденным р24 Аг 1162 1561 1527 1660 1871 2153

Эффективный охват скринингом Максимально возможный прирост новых случаев заражений ВИЧ (р<0,05) (см. строка 1) 2227+651= 2878 2146+640= 2786 2220+642= 2862 2159+635= 2794 2283+649= 2932 2483+674= 3157

Минимально необходимый охват населения скринингом, % 55 38 44 40 39 35

оценки случаев заражения ВИЧ на ранней стадии, установленных только по р24 антигену с 2013 - 2020 годы

Показатель 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г. 2020 г.

Моделирование Оценочная численность лиц на ранней стадии заражения ВИЧ в популяции, (абс., р<0,05) 3965± 796 5976± 888 5321± 865 4531± 832 4505± 830 4144± 813 3400± 763 3054± 734

Расчетное кол-во «ВИЧ+» в популяции (абс., р<0,05) 14433± 417 20633± 502 18866± 433 20596± 475 16681± 417 15647± 384 13631± 323 11473± 327

Ожидаемое кол-во выявления ВИЧ+ (включая р24 Аг) в популяции (абс., р<0,05) 2260± 297 3541± 255 4810± 350 4222± 553 4374± 474 3536± 510 3579± 452 3293± 545

Реальные показатели Охват населения скринингом, % 20 20 23 21 22 24 27 24

Подтверждены в иммунном блоте + лица с подтвержденным р24 Аг 2916 4122 4311 4426 3702 3701 3645 2735

Эффективный охват скринингом Максимально возможный прирост новых случаев заражений (р<0,05) (см. строка 1) 3965+ 796= 4761 5976+ 888= 6864 5321+ 865= 6187 4531+ 832= 5362 4505+ 830= 5335 4144+ 813= 4957 3400+ 763= 4163 3054+ 734= 3788

Минимально необходимый охват населения скринингом, % 33 33 33 26 30 29 28 28

Условно можно выделить три периода, в течение которых минимально необходимый охват населения скринингом менялся значимым образом:

1. 2007-2010 год - 44±8%

2. 2011-2015 год - 35±3%

3. 2016-2020 год - 31±3%

Удельный вес обследованного населения к ВИЧ-инфекции с 2007-2020 годы находится в диапазоне от 20-27%. Поэтому вполне закономерно, что наименьшая разница между фактическим охватом населения скринингом и расчетным зафиксирована в 2019 году и составляет 1%. С уменьшением различий между этими величинами, коррелирует постепенная стабилизация эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, которая отмечается на территории Красноярского края в последние годы.

При прогнозировании прироста числа ВИЧ-инфицированных лиц с использованием данных только о частоте встречаемости р24 антигена, диапазон вероятных значений шире, чем при методе с дополнительным лабораторным тестом к давности заражения ВИЧ среди лиц с положительным иммунным блотом.

В компьютерной программе нет учета диспансерных пациентов и, однажды выявленные лица, могут быть установлены повторно. В практическом скрининге населения также регистрируются лица с ранее установленным диагнозом. Второй источник возможной ошибки моделирования заключается в том, что некоторые субъекты могут быть обследованы в течение отчетного периода несколько раз. Вероятнее всего по этой причине, в 2007 году эффективный охват населения скринингом оказался на уровне 55%. При модельных ситуациях данная величина меньше или равна 50%. Исходя из этого можно предполагать, что суммарная ошибка метода при таком способе вычисления эффективного охвата населения скринингом составляет величину, находящуюся на уровне 5%. Сделать аналогичную оценку для расчета с использованием дополнительного теста к

давности заражения ВИЧ затруднительно, по причине меньшего периода наблюдений.

Необходимо отметить, что охват населения скринингом - только один из компонентов управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции. Реальные причины стабилизации могут быть существенно сложнее. Тем не менее, исследование случайных контактов между здоровыми и инфицированными субъектами в компьютерной модели позволяет оценить вес диагностических мероприятий в структуре контроля эпидемии ВИЧ и найти логически непротиворечивый ответ регистрируемого на практике результата. Заключение

1. Компьютерное моделирование случайных контактов между инфицированными ВИЧ и здоровыми субъектами позволило определить, что для выявления количества зараженных лиц, равных приросту в предыдущий период времени, требуется уменьшающийся с течением времени охват населения скринингом.

2. Анализ случаев заражения ВИЧ, выявленных на ранней стадии в период с 2007-2020 годы в Красноярском крае, позволил установить, что эффективный охват населения скринингом для данного периода времени также имеет тенденцию к снижению с 55-28%, соответственно.

3. Уменьшение темпа прироста заболеваемости на территории Красноярского края в 2019-2020 гг. коррелирует с приближением момента схождения величин фактического и эффективного охвата населения скринингом.

8.4. Оптимальное распределение ресурсов в системе управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции

Система управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции включает три основных компонента: выявление инфицированных лиц, лечение и профилактические мероприятия. Доля и последующий вклад каждого компонента в структуре противодействия эпидемии лимитируется имеющимися финансовыми возможностями.

Задача наиболее эффективного распределения имеющихся ресурсов в настоящий момент не решена. Для поиска такого решения необходимо привести эффект каждого компонента к одному параметру, характеризующему эпидемиологическую эффективность. Таким параметром может выступать уменьшение вероятности передачи ВИЧ при том или ином воздействии. Анализируя эпидемиологические и экономические связи можно составить оптимизационную систему линейных уравнений. Последующее решение этой системы позволит найти такое распределение средств между охватом населения скринингом, лечением и профилактической работой, при котором темп прироста количества лиц на ранней стадии заражения ВИЧ будет минимально возможным для данного уровня финансирования.

8.4.1. Выбор параметров моделирования

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции можно определить в практическом здравоохранении посредством мониторинга частоты встречаемости случаев заражения ВИЧ, на ранней стадии заболевания. Логическое следствие такого выбора заключается в предварительном изучении двух вопросов:

1. Как изменяется вероятность передачи ВИЧ-инфекции в популяции при влиянии различных компонентов управления.

2. Определение средней стоимости каждого компонента.

8.4.1.1. Вероятность передачи ВИЧ

Ученые многих стран неоднократно выражали отдельные элементы системы противодействия ВИЧ-инфекции посредством вероятностного способа (Табл. 57).

Таблица 57. Вероятность передачи ВИЧ в популяции при различных

компонентах управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции

Компонент и среднее значение уменьшения вероятности Вероятность передачи Ссылка

Охват населения скринингом (от 19-66%) Сообщение пациенту положительного ВИЧ-статуса уменьшает вероятность передачи ВИЧ-инфекции наркотическим путем в 3-4 раза и половым путем в 2-3 раза за счет изменения рискованного поведения. Уменьшение риска передачи на 45% (для серодискордантных пар 61,2%, сероконкордантных пар 38,4%). При сообщении диагноза снижение риска на 19%. Уменьшение вероятности заражения примерно в 3 раза. [12] [226]

[186] [219]

АРТ (от 94-100%) Уменьшение вероятности передачи на 94%. 1166 пар серодискордантных пар наблюдали в течение 1,3 лет. При этом партнер был с подавленной вирусной нагрузкой. Случаев передачи ВИЧ между партнерами по результатам филогенетического анализа не зарегистрировано (95% доверительный интервал от 0,3-0,7 на 100 пар-лет наблюдения). Уменьшение вероятности передачи на 96%. Уменьшение вероятности передачи на уровне 100%. [186] [252] [149] [251]

Профилакти ческие мероприятия (от 70-0%) Использование презервативов снижает передачу ВИЧ более чем на 70% при постоянном использовании серодискордантными гетеросексуальными парами по ВИЧ. Доказательства эффективности поведенческого консультирования были неоднозначными, и более тщательно спланированные исследования часто демонстрировали скромные или отсутствующие эффекты. По модельным оценкам от 45-0,7%. [132] [223] [7, 8]

Увеличение охвата населения скринингом приводит к большему выявлению лиц с ВИЧ-инфекцией. Последующее информирование пациента о диагнозе позволяет в большинстве случаев существенно уменьшить вероятность передачи заболевания за счет изменения поведения связанного с высоким риском передачи ВИЧ. В зависимости от формирования изучаемых целевых групп коэффициент вариации составляет величину более 75% (Табл. 58).

Таблица 58. Сводные статистические параметры изменения вероятности передачи ВИЧ в популяции

Охват населения

Параметр скринингом Лечение Профилактика

Минимум 19 94 0

Максимум 66 100 70

Среднее 42,5 97 35

Станд. отклон. 33,2 4,2 49,5

Коэфф. вариации 78% 4% 141%

Необходимо отметить, что величина охвата населения скринингом, преобладающие пути передачи и технологии послетестового консультирования в различных популяциях существенно отличаются. Поэтому значительная разница в оценке темпов замедления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции вполне ожидаема. При этом положительный эффект очевиден. Нижняя граница доверительного диапазона находится на уровне 20%.

Исследование любого лекарственного препарата для лечения ВИЧ-инфекции проходит длительный цикл слепых рандомизированных клинических испытаний. Отсюда следует, что данный компонент системы управления в высшей степени унифицирован и стандартизован. Коэффициент вариации в оценке влияния на уменьшение вероятности передачи ВИЧ не зависимо от популяции составляет величину менее 5%. Например, в филогенетическом исследовании серодискордантных пар с

подавленной вирусной нагрузкой удалось показать, что несмотря на то, что некоторые лица из этих пар заразились, передача вируса произошла иным путем передачи не от партнера [252].

Наиболее показателен в этом отношении опыт использования лекарственных средств для профилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции. Во многих странах мира использование такой стратегии позволило добиться рождения здоровых детей от ВИЧ-инфицированных родителей почти в 100% случаев [157, 260].

Среди всех компонентов управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции наименее стандартизованы профилактические мероприятия. Первичные исследования механизмов прямой профилактики продемонстрировали убедительные доказательства эффективности добровольного медицинского обрезания мужчин. Такой способ снижает риск передачи гетеросексуальным путем как минимум на 60% [240]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что меры по раздаче презервативов или чистых игл для инъекций, могут быть также эффективными.

Результаты исследований оценки вмешательств направленных на поощрение использования профилактических инструментов, были менее однозначными.

Анализ каскада профилактики ВИЧ, в некоторых случаях позволяет понять, почему проверенный прямой механизм, работающий на индивидуальном уровне, не оказывает воздействия на популяцию [197].

Очевидно, что профилактические меры, основанные на рекламе здорового образа жизни и определенных поведенческих установок, во многих случаях работают недостаточно эффективно. Можно выделить несколько причин, которые формируют такую ситуацию: 1. Недостаточный охват коммуникационных каналов. В исследовании [28] показано, что основным источником получения информации молодые люди называли Интернет. При этом консервативные органы власти больше настроены на использование уличных баннеров.

2. Зачастую социальная реклама посвященная профилактике ВИЧ/СПИДа оформляется в рамках государственной политики и не нацелена на наиболее уязвимые и затронутые группы населения [123].

3. Низкое качество доносимой информации. Например, реклама: «Остановите СПИД», «СПИД убивает» - бессодержательна и бесполезна. Абсолютно непонятно как передается болезнь и как остановить эпидемию [6].

Перечисленные выше факторы уменьшают ожидаемый результат, который в популяции на фоне иных компонентов сдерживания эпидемии становится практически не регистрируемым. В результате появляется повод для критики всей профилактической работы. Отсутствие единой методологии оценки темпов замедления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции от профилактических мер создает дополнительные трудности для точного анализа целесообразности таких затрат.

Уменьшение вероятности передачи ВИЧ-инфекции от профилактического информирования в пределе может быть аналогично эффекту послетестового консультирования о положительном диагнозе. При условии работы именно с программами, ориентированными на целевые группы, эти значения действительно близки в абсолютном выражении.

Анализ доли профилактических мер, достигших адресатов, затруднителен. Тем не менее, можно попытаться провести косвенную оценку. Например, было замечено, что результатом рекламной кампании, направленной на борьбу с онкологическими заболеваниями, является рост обращений к врачам за консультацией в среднем на 12%. При этом авторы отмечают, что на частоту обращений также могли повлиять и иные факторы, такие как расширение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, упрощение доступа к врачам-специалистам и др. [23]. Таким образом, можно предполагать, что использование не дифференцированной профилактической работы, направленной на широкие массы, достигнет целевой аудитории примерно в одном случае из десяти. Поэтому в дальнейшей работе, в

качестве оценки уменьшения вероятности передачи ВИЧ-инфекции при воздействии профилактического компонента, принято расчетное значение равное произведению вероятности передачи ВИЧ при охвате скринингом на величину охвата населения профилактической программой и эмпирический коэффициент 0,1.

8.4.1.2. Средняя стоимость компонентов системы противодействия

ВИЧ-инфекции

Необходимо отметить, что стоимость каждого компонента управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции, как и эпидемиологическая эффективность, выражающаяся в изменении вероятности передачи ВИЧ, подвержена колебаниям в достаточно широком диапазоне значений (Табл. 59).

В настоящее время в РФ достаточно большой выбор тест-систем для диагностики ВИЧ-инфекции отечественного производства. Стоимость такой продукции за счет конкуренции снижается, что приводит к постепенному уменьшению расходов на выявление одного пациента с ВИЧ-инфекцией. Если разделить стоимость приобретенных тест-систем на количество обследованных лиц в Красноярском крае, то в 2019 году получится величина на уровне 50 рублей. В 2016 году данное значение соответствовало 60 рублям. Сложнее учесть расходы на заработную плату персонала, содержание имущества, индексацию оборудования и т.д., но приблизительная оценка дает величину, практически совпадающую с российскими данными на уровне 120 рублей/человека.

Таблица 59. Оценочная стоимость компонентов контроля за ВИЧ-инфекцией по литературным данным и в Красноярском Центре СПИД

в период с 2016 - 2019 годы

Компонент Стоимость Ссылка 2016-2019 Красноярский Центр СПИД

Охват населения скринингом 10,8 - 73,5 $/человека в зависимости от необходимости подтверждающей диагностики (США на 2013 год). 150 руб/человека (РФ на 2016 год). 120,4 руб/человека (РФ на 2019 год). [135] [95] Стоимость приобретенных тест-систем 50±5 рублей/человека. С учетом лабораторного пластика и иных накладных расходов ~120±10 руб/человека.

Лечение 119833 руб/ человека в год (РФ на 2015 год) 70000 руб/ человека в год (РФ на 2016 год) 924 доллара/чел в год (Беларусь 2017 год). В среднем 60000 руб/человека в год (РФ на 2018-2019 год). [8] [7] [24] [21] В среднем 62000± 3000 руб/чел в год.

Профилакти ка В среднем 0,4 руб/человека в год (в РФ в 2015 году на профилактику потратили суммарно 51368000 рублей). [8] В среднем 0,5±0,4 рубля/человека в год.

Стоимость лечения в зависимости от особенностей иммунной системы пациента и резистентности вируса может существенно отличаться. В зависимости от сложности клинической картины затраты на годовой курс могут доходить до 300 тысяч рублей в год. Необходимо отметить, что появление дженериков также приводит к постепенному уменьшению средней стоимости терапии, которая на 2019 год составляла в среднем по РФ 60 тысяч рублей в год. Анализ закупок лекарств для ВИЧ-инфицированных пациентов

на протяжении 2016-2019 года в Красноярском крае и сравнение с количеством лиц, получающих АРТ, подтверждает точность данной оценки.

Поиск в открытых источниках реальной стоимости профилактической работы встречает ряд трудностей. Такие компоненты управления как охват населения скринингом и лечение жестко регламентированы в нормативных документах. Разработаны алгоритмы диагностики, схемы лечения и критерии контроля. Профилактика в этом отношении содержит ряд параметров, которые оцениваются посредством субъективных методов. Например, анализ уровня информированности населения проводится посредством выборочного анкетирования. Данные экстраполируются на общее население и сказать насколько реально используются полученные знания для сохранения здоровья крайне затруднительно. По оценкам [8] в РФ в 2015 году на профилактическую работу было потрачено более 51 миллиона рублей. Если предполагать уровень охвата популяции на уровне 90%, то затраты составят 0,4 рубля/человека в год. В Красноярском крае ежегодно на рекламные баннеры, передачи в СМИ и печатную продукцию тратится более миллиона рублей, при этом достижение уровня информированности населения в 2019 году декларируется на уровне 90% в возрастной группе 18-49 лет. Расчет показывает, что при таких параметрах затраты на 1 человека в год в среднем составляют 0,5 рубля.

8.4.2. Эксперимент по оптимальному распределению средств 8.4.2.1. Охват населения скринингом

Рассмотрим простейший случай, при котором в популяции из возможных управленческих воздействий используется только скрининговые исследования населения (Рис. 39).

0,50 0,45 0,40

!0,35 ¡з

§ 0,30

<и

ё 0,25 д н о о и

н «

! 0,15 т

0,10 0,05 0,00

0,47

0,45

0,42

0,39

0,36

0,34

0,31

0,28

0,25

0,23

2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

ю а

л и

н о о и

Ё о а

<и «

«

И

<4

и о а д н о о

а «

о н О

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,: Охват популяции скринингом

0,9

■Вероятность передачи ВИЧ

■ Эффективность, руб

Рисунок 39. Вероятность передачи ВИЧ и эффективность использования финансовых ресурсов при использовании только скрининговых исследований населения

При увеличении охвата населения скринингом с 10% до 100% вероятность передачи ВИЧ-инфекции уменьшается линейно с 0,47 до 0,23 соответственно. Эффективность вложения средств выражается функцией параллельной оси абсцисс. Если для анализа взять базовую стоимость скринингового исследования на уровне 120 руб, то для каждого уменьшения вероятности на 0,1% потребуется потратить 0,44 рубля.

8.4.2.2. Лечение ВИЧ-инфицированных лиц

Очевидно, что система управления эпидемическим процессом ВИЧ-инфекции, в которой используется только лечение диспансерных пациентов, в настоящий момент в РФ существовать не может. Перед тем, как пациент будет получать АРТ, необходимо подтвердить диагноз посредством лабораторных исследований.

1

Теоретически можно представить популяцию, где все инфицированные выявлены и от скрининга населения отказались. В рамках теоретических исследований представляется целесообразным изучить и такую гипотетическую ситуацию (Рис. 40).

0,50

0,45 0,40

К 0,35

т ' «

£ 0,30

<и

ё 0,25

л

н

§ 0,20 §

& 0,15 т

0,10 0,05 0,00

—

400,0

ю

350,0 &

300,0 ®

и «

Н

250,0 §

>я н

а

200,0 ё

0,20

0,18

0,16

0,14

0,12

0,10

0,08

0,05

0,03

0,01

150,0

и

<ч

и о а

100,0 ¡2 о о

50,0 <=

0,0

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 Охват популяции ВААРТ

0,9

■Вероятность передачи ВИЧ

■ Эффективность, руб

Рисунок 40. Вероятность передачи ВИЧ и эффективность использования финансовых ресурсов при использовании только лечебных мероприятий

В некоторых исследованиях показано, что без скрининговых исследований населения эффективность АРТ на популяционном уровне практически бесполезна [116]. Тесная связь между данными компонентами контроля также характеризуется иной вероятностью передачи ВИЧ от группы, находящейся на диспансерном учете Центров СПИД, по сравнению с когортой, не знающей о своем диагнозе. По определению, такие люди даже без получения антиретровирусной терапии проинформированы о своем ВИЧ-статусе. Как следствие базовая вероятность передачи вируса будет соответствовать случаям выявления при скрининговых исследованиях.

0

1

В результате моделирования установлено, что при увеличении охвата лечением с 10% до 100% вероятность передачи ВИЧ-инфекции уменьшается линейно с 0,20 до 0,01, соответственно. Высокая эффективность данного компонента контроля в практическом здравоохранении лимитируется стоимостью терапии. При этом каждое уменьшение вероятности передачи ВИЧ на 0,1% потребует вложений в размере 280,7 рублей.

8.4.2.3. Профилактические мероприятия

Заключительный вариант, который необходимо рассмотреть в рамках отработки подхода к системному решению поставленной задачи - это исследование популяции, в которой в качестве противодействия эпидемии используются только профилактические мероприятия (Рис. 41).

0,50 0,45 0,40

И 0,35

«

6 0,30

<и а

ё 0,25

н

§ 0,20

Ё

а 0,15

<и

т

0,10 0,05 0,00

0,50

0,50 0,49

0,10 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0,00

ю а

0

Л

и «

н о о и

н «

о а

<и «

И

<4

и о а

-а

н о о

а «

о н О

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0, Охват популяции профилактикой

0,9

■Вероятность передачи ВИЧ

■ Эффективность, руб

1

Рисунок 41. Вероятность передачи ВИЧ и эффективность использования финансовых ресурсов при использовании только профилактических мероприятий

Если использовать выбранные числовые параметры, то можно показать, что увеличение охвата профилактической работой с 10% до 100% приводит к уменьшению вероятности передачи ВИЧ-инфекции на 2% с 0,5 до 0,48. Небольшие возможности такого компонента в некоторой степени компенсируются малой стоимостью. Расчетная эффективность вложения средств демонстрирует целесообразность использования такого инструмента. Каждое уменьшение вероятности передачи ВИЧ на 0,1% обойдется в 0,02 рубля. К сожалению, такая небольшая стоимость в данной модели ограничена теоретическим пределом уменьшения вероятности в 2%.

Необходимо отметить, что в отличие от скрининга населения или АРТ полученная оценка подвержена вариации в широком диапазоне значений. Некоторые профилактические меры, направленные на целевые группы, обладают эффективностью соизмеримой со скрининговыми исследованиями. Существуют даже примеры, при которых широкое информирование населения приводит к значительному замедлению эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. Наиболее удачно такая работа реализована в республике Бурятия. К сожалению, отсутствие стандартизации в данном компоненте управления не позволяет в настоящий момент провести более точную усредненную оценку эпидемиологического эффекта профилактических мер.