Комплексное лечение рака шейки матки T2bNO-1МО тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Морхов, Константин Юрьевич

• Морхов, Константин Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Морхов, Константин Юрьевич

оглавление. введение.

глава 1 обзор литературы

1.1 Клиническое течение рака шейки матки.

1.2 Общая тактика лечения рака шейки матки.

1.3 Факторы прогноза рака шейки матки.

Методы лечения

1.4 Лучевая терапия рака шейки матки.

1.5 Хирургическое лечение рака шейки матки.

1.6 Комбинированное лечение рака шейки матки.

1.7 Химиотерапия рака шейки магки.

1.8 Химиолучевое лечение рака шейки матки.

1.9 Химиотерапия с последующим хирургическим лечением рака шейки матки.

1.10 Осложнения лечения рака шейки магки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение рака шейки матки T2bNO-1МО»

Несмотря на разработку и внедрение методов профилактики и лечения плоскоклеточного гинекологического рака, заболеваемость и смертность при его различных локализациях остается достаточно высокой. Рак шейки матки занимает 6 ранговое место по заболеваемости и 8 место среди причин смертности от всех онкологических заболеваний у женщин. В структуре онкогинекологической патологии рак шейки матки прочно удерживает 2 место. Ежегодно в России выявляется около 12 ООО новых случаев плоскоклеточного рака шейки матки. В 1998г диагноз рак шейки матки установлен 11 937 пациенткам. В том же году в I-II стадии заболевания выявлены 56,4% больных, в III - 29,3% злокачественных новообразований этой локализации. Таким образом, более чем у 43% больных рак шейки матки диагностируется в III-IV стадиях (Трапезников Н.Н. 1997, Чиссов В.И. 1999). По данным ВО'З, ежегодно в мире выявляется около 500000 заболевших раком шейки магки (Бохман Я.В. 1989).

В 19 гоме издаваемою под иидой FIGO в Стокгольме сборника, посвященного результатам лечения гинекологическою рака (Annual report ., 1985) 120 сотрудничающих центров представили показатели 5-летней выживаемости 32 428 больных раком шейки матки, которые составили при I стадии - 78,1%, II - 57%. III - 31% и IV - 7,8%. Частота 5-летних излечений для всех стадий составила 55°Отмечено, ню у больных, получавших только лччевчю юрапию 5-легняя выживаемость для всех стадий оказалась равной 43,5%. В свою очередь комбинированное лечение позволило излечить 76,2% больных.

Данные Я.В.Бохмана (1989) свидетельствуют, что при проведении только сочетанного лучевого лечения 5-летняя выживаемость больных lb стадии составила 85%, II - 75%, III стадии - 44%. Причем, при распространенности процесса T2N0M0 - 86,1%, T2N1M0 - 36,8%, T3N0M0 - 46,3%, T3N1M0 - только 18,2%. При комбинированном лечении 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки lb стадии заболевания оказалась равной 92%, На - 80%. Horio Jun с соавторами (1995) приводят следующие данные о 5-летней выживаемости больных раком шейки матки после комбинированного лечения: I стадия - 97,1%, II - 70,6%, III - 51,4%. Авторы отмечают, что при II стадии рака шейки матки и метастатическом поражении лимфатических узлов таза 5-летняя выживаемость составила 53% против 77% при их отсутствии. По данным различных авторов, частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов таза у больных раком шейки матки lb стадии колеблется в пределах 10 -15%, На - 20-25%, ПЬ - 30-35% (Kitagawa Masaru 1994, Jones Walter В et al. 1995, Ikuta Masaaki 1995). Известно, что прогностически неблагоприятными факторами при раке шейки магки являются глубина инвазии, снижение степени дифференцировки опухоли, лимфагенные метастазы, наличие раковых >мбо юв в сосудах и шмфат ических щелях и размеры опухоли

Сочетание перечисленных факюров у больных раком шейки ма1ки даже при lb и Па стадиях заболевания снижаем отдаленные результаты лечения практически вдвое Отсюда, понято стремление многих клиник мира не только к расширению показаний к хирургическому и комбинированному лечению, но и к поиску новых нетрадиционных для этой категории больных терапевтических подходов

В последнее время, многие ведущие медицинские центры пытаются внедрить в кгиническую практику рутинного лечения месгно-распространенных форм рака шейки магки лекарственную терапию.

Химиотерапия распространенного рака шейки матки является сложной клинической задачей, что обусловлено, прежде всего относительной резистентностью плоскоклеточного гинекологического рака к большинству имеющихся цитостатиков. Анализ данных специальной литературы показывает, что эффективность большинства цитостатиков, применяемых в режиме монохимиотерапии, при раке шейки матки составляет 10 - 25%. Наметившийся прогресс в лекарственном лечении плоскоклеточного рака шейки матки большинство исследователей связывает с использованием цисдиаминодихлорплатины (DDP, цисплатин). Так, T.Thigpen с соавторами (1993), используя цисплатин в дозе 50 мг/м2 у больных распространенным и рецидивным раком шейки матки, получили в 38% случаев объективный эффект. В комбинированной химиотерапии распространенного рака шейки матки цисплатин используется в качестве основного компонента. Гак, A.Daghestani с соавторами (1993), используя высокие дозы цисплагина (120 мг/'м") и блеомицин у 30 больных метастатическим раком шейки матки, получили частичную регрессию опухоли в 54% наблюдений. C.Rosenthal и соавторы (1993), комбинируя цисплатин, метотрексаг, блеомицин и винкристин, заре! исгрировали обьекжвный )ффею у 7 из 15 больных. Itoh Miho с соавторами (1995) проводили лечение больных место-распространенным раком шейки матки карбогиатином, ншрубицином и непломицином. Частичная регрессия оичхоли позволила выполншь ним больным радикальное xnpypi ическое вмепкпельсгво.

Используя комбинацию илашдиам, винкрисчин и адриамицин, Забунов А.В. с соавторами (I991 ) получили выраженный терапевтический эффект у '3(43,3%) из 30 больных. При этом полная регрессия опухоли отмечена у 1(3,3%), частичная регрессия ^ 50% - у 12(40%), частичная регрессия < 50% - у 9(30%) больных. Помимо объективного эффекта, у большинства больных (73,3%) после проведения лекарственного лечения отмечалось субъективное улучшение общего состояния.

Таким образом, вопрос о роли и месте лекарственной терапии и возможности выполнения радикальной операции в комплексном лечении местно-распространенных форм рака шейки матки требует дальнейшего изучения, а проблема улучшения результатов лечения больных раком шейки матки, у которых первичная опухоль выражается символами Т2Ь и существует метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, является актуальной проблемой современной клинической онкологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Основной целью работы является усовершенствование методов лечения местно-распространенных форм рака шейки магки (T2bN0-lM0) путем включения в схему комбинированного лечения неоадъювантной химиотерапии

ЗАДАЧИ РАБОТЫ.

1 Оценить резу гьгагы комбинированного лечения больных местно-распросграненным раком шейки магки I 2bN0M0 и I 2bN I МО стадий

2 Выявить факторы, влияющие на прогноз у больных раком шейки матки T2bN0M0 и I2bNl МО стадий

3 Изучить резу 1ыаты химио iyчеши о ючимм как одною из компонентов комплексного течения бо тьных раком шейки магки, у которых первичная опухоль выражается символами Г 2Ь, а состояние регионарных лимфатических у злов - символами N0 - N1

4. Определить возможности хирургического лечения больных раком шейки матки lib (Т2Ь) стадии после химиолучевого лечения.

5. Оценить патоморфоз опухоли от химиолучевого лечения у больных раком шейки матки T2bN0M0 и T2bNlM0 стадий.

6. Установить частоту и характер осложнений комбинированного и комплексного лечения больных местно-распространенными формами рака шейки матки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В работе проведен анализ результатов лечения 85 больных раком шейки матки T2bN0-lM0 стадий, проходивших лечение в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1985 по 2001 годы.

Проспективный материал диссертации составили 35 больных раком шейки матки Mb - Illb (метастатический вариант) стадий, подвергнутые комплексному лечению за период с 1997 по 2001 годы. На I этапе всем больным данной группы проведено химиолучевое лечение, которое начиналось с лекарственной г ера пин (цисплатин IOOmi м" в/в капельно в 1 день с предварительной гипергидратацией, блеомицин 15mi в/в в 1,3,5,8 дни, 5-фторурацил 45(Кп \Г в в в I и 8 дни, циклофосфан 400mi в/в в 1,3,5,8 дни), - 2 курса с трехнедельным перерывом; на II капе (через 3-й недели после окончания химиотерапии) - дистанционная лучевая терапия, суммарная очаговая доза на первичную опухоль и зоны регионарного метасгазирования - 30-40 I р; на III напе выполнялась расширенная экстирпация матки с придатками и, при наличии факторов риска (метастазы в лимфатических узлах газа, глубокая инвазия опухоли, низкая степень дифференцировки, патоморфоз I, II, III степени, наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах (щелях)), проводилась дистанционная или сочетанная лучевая терапия до индивидуально запланированных терапевтических доз.

Для сравнения эффективности комплексного лечения изучены результаты комбинированного лечения 50 больных местно-распространенным раком шейки матки T2bN0M0 и T2bNlM0 стадий, леченных за период с 1985 по 1995 годы, которые составили ретроспективный материал. На I этапе все больные этой группы получили предоперационную дистанционную лучевую терапию суммарной очаговой дозой на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования 30-40Гр. На II этапе выполнялась расширенная экстирпация матки с придатками и, на III этапе, дистанционная или сочетанная лучевая терапия до индивидуально запланированных терапевтических доз

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые накоплен материал по комплексному лечению местно-распространенных форм рака шейки матки Г2ЬЫ0М0 и Г2ЫЧ1М0 стадий. Па основании собственных клинических исследований установлена эффективность неоадъювангной химиотерапии и химиолу чевого лечения у данной категории больных, изучен лекарственный пагоморфоз первичной опухоли и ее шмфаюнных мекгсчазов, л также исс гедован характер и частота возможных ос южнений, проведен анализ непосредственных результатов лечения Сильных раком шейки магки I2bN()M0 и I2bNlM0 стадий. Кроме того, впервые показано, что на прогноз заболевания у больных раком шейки матки I2bN0M0 и 12bN 1 МО стадий влияют не только глубина инвазии опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах газа, но и с гепень лечебного патморфоза первичной опухоли. практическая значимость работы.

Результаты данного исследования могут быть положены в основу дальнейшей разработки различных вариантов комплексного лечения больных местно-распространенными формами рака шеики матки T2bN0M0 и T2bNlM0 стадий.

Полученные результаты позволяют рекомендовать неоадъювантную химиотерапию для лечения больных местно-распространенными формами рака шейки матки lib - ШЬ (метастатический вариант) стадий.

В результате обобщения полученных данных разработаны научно обоснованные рекомендации направленные на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных местно-распространенными формами рака шейки матки Т2ЫМ0М0 и T2bNlM0 стадий.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Морхов, Константин Юрьевич

ВЫВОДЫ.

1. Включение в схему комбинированного лечения больных раком шейки матки T2bN0M0 и Т2ЫМ1М0 стадий неоадъювантной химиотерапии позволяет у 76% больных добиться III и IV степени лечебного патоморфоза первичной опухоли, что вдвое превышает идентичные показатели комбинированного лечения.

2. Включение неоадъювантной химиотерапии в схему комбинированного лечения при местно-распространенных формах рака шейки матки T2bN0M0 и T2bNlM0 стадий позволяет добиться резектабельности опухоли у 94,3% пациенток.

3.Применение неоадъювантной химиотерапии в комплексном лечении рака шейки магки не увеличивает частоту и выраженность лучевых и послеоперационных осложнений по сравнению с комбинированным лечением.

4. При включении в схему лечения больных раком шейки матки Г2ЬМ()М0 и Г2ЬМ1М() стадий неоадьювангной химиотерапии отмечается устойчивая тенденция к увеличению обшей выживаемости и достоверное увеличение безрецидивной выживаемости больных по сравнению с комбинированным лечением.

5. Достоверно значимыми протносiически небдат оприятными факторами у больных раком шейки матки I 2bN0M0 и I2bNIM0 стадий являются глубина инвазии опухоли более 1см, наличие раковых эмболов в лимфатических щелях, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов таза и низкая степень лечебного патоморфоза первичной опухоли.

6. Предоперационная химиолучевая или лучевая герапия при полной клинической регрессии опухоли, подтвержденной IV степенью лечебного патоморфоза, обеспечивает достоверное излечение первичной опухоли шейки матки у больных раком шейки матки T2bN0M0 и T2bNlM0 стадий.

7. Лечебный патоморфоз первичной опухоли I - II степени после предоперационного лучевого или химиолучевого лечения является прогностически неблагоприятным фактором, что требует продолжения специального лечения.

заключение.

Несмотря на очевидные успехи хирургического, лучевого и комбинированного методов лечения, выживаемость больных местно-распространенными формами рака шейки матки продолжает оставаться стабильной и не имеет тенденции к значительному улучшению.

По данным специальной литературы лучевой терапии рака шейки матки II - IV стадий, охватывающим практически 20-летний период времени, частота 5-летних излечений более 2134 больных раком шейки матки колеблется от 75% при первичной опухоли, соответствующей символу Т2 до 8% при первичной опухоли, соответствующей Т4. При II стадии заболевания 5-летняя выживаемость варьирует от 75% до 36,8%, при III стадии - от 48,3% до 33,5%, при IV стадии - от 20,6% до ",8% [5,35,36,37,38,39,40,43,44,46].

Отдаленные результаты комбинированного лечения рака шейки матки lb - ПЬ стадий за последние 10 лег вьплядяг значительно лучше результатов лучевой терапии и при II стадии варьируют от 80% до 52,9% [5,37,39,47,48,49,50].

В течение последних К) - 15 лет многие ведущие медицинские центры пытаются внедрить в клиническую практику рутинного лечения местно-распространенных форм рака шейки матки лекарственное лечение. Химиотерапия распространенного рака шейки матки является сложной клинической задачей, чго обусловлено, прежде всею, относительной резистентностью плоскоктеючною гинекологического рака к большинству имеющихся ци госта гиков.

Перспективным подходом к повышению эффективности лечения больных местно-распространенным раком шейки матки является внедрение в клиническую практику химиотерапии в сочетании с лучевой терапией и/или оперативным лечением.

Из данных специальной литературы о результатах химиолучевого лечения местно-распространенных форм рака шейки матки видно, что 5-летняя выживаемость больных при II стадии варьирует от 67% до 54%, при III - IV стадии - от 50% до 39% [49,60,70,78, 85,91,100,102,108,117].

Результаты лечения первично неоперабельного рака шейки матки с использованием неоадъювантной химиотерапии и последующей операцией оказались достаточно высокими и составляют при ПЬ стадии -72 - 80%, при 1Mb стадии - 50 - 67% [17,55,88,89,91,95,97,110]. Приведенные результаты в среднем на 15 - 20% превышают результаты лучевого и химиолучевого лечения. Следует подчеркнуть, чго подавляющему большинству изначально неоперабельных больных в результате применения неоадъювантной химиотерапии представилось возможным провести хирургическое вмешательство.

Существующие предпосылки химиолучевого лечения рака шейки магки явились основанием для проведения клинических исследований по оценке эффективности химиолучевой герапии в плане комплексного лечения у больных местно-распространенными формами рака шейки матки ПЬ - lllb (метастатический вариант) сiалии.

Основной целью нашей работы являемся усовершенствование методов лечения местно-распространенных форм рака шейки матки (T2bN0-lM0) путем включения в схему комбинированного лечения неоадъювантной химиотерапии. Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: оценить результаты комбинированного лечения данной категории больных, изучить результаты химиолучевого лечения как одного из компонентов комплексного лечения рака шейки магки, определить возможности хирургического лечения больных раком шейки матки lib стадии после химиолучевого лечения, оценить патоморфоз опухоли после химиолучевого лечения и установить частоту и характер осложнений комплексного лечения.

Для выполнения задач настоящего исследования нами использованы данные результатов лечения 85 больных местно-распространенным раком шейки матки T2bN0M0 и T2bNlM0 стадий, проходивших лечение в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в периоде 1985 по 2001 годы.

Комплексное лечение проведено 35 больным раком шейки матки ПЬ -ШЬ (метастатический вариант) стадий, у которых распространенность опухоли по системе TNM выражалась символами T2bN0M0 и T2bN 1 МО.

На I этапе всем пациенткам группы комплексного лечения проведено химиолучевая терапия, которая начиналась с лекарственного лечения (цисплатин 100мг/м" в/в капельно в 1 день с предварительной гипергидрагацией на фоне анги >мегиков, блеомицин 15мг в/в в 1,3,5,8 дни, 5-фторурацил 450mi/m" в/в в 1 и 8 дни, циклофосфан 400мг в/в в 1,3,5,8 дни - 2 курса с трехнедельным перерывом), на II этапе (через 3-й недели после окончания химиотерапии) - тучевая герапия, СОД на первичную опухо ib и юны pel попарною метасчазирования 30-40 I р, на III этапе выгто шядась радика тьная операция и, при необходимости, вновь лучевая терапия до индивидуально зан цитированных терапевтических доз Комбинированное течение проведено SO f>o |ьным lib - Illb (метасчатическии вариант) стадии, у которых посте проведения I нана лечения (дистанционная лучевая терапия суммарной очаювой дозой 30 -40 Гр) представлялось возможным выполнить радикальную операцию

Пациентки этой группы на I этапе получили предоперационную лучевую терапию СОД на первичную опухоль и зоны регионарною метастазирования 30-401 р. На II этапе выполнялась радикальная операция и на III этапе вновь лучевая терапия до индивидуально запланированных терапевтических доз.

Полученные результаты лечения оценены отдельно для двух групп, затем проводилось сопоставление результатов комплексного и комбинированного лечения больных раком шейки матки ПЬ - ШЬ (метастатический вариант) стадий.

В качестве критериев оценки использованы непосредственные и отдаленные результаты лечения, частота и выраженность побочных реакций и посттерапевтических осложнений.

Отдаленные результаты рассчитаны по таблицам дожития "Life-table" и проведена статистическая обработка материалов по Caplan-Meier.

Распределение по стадиям представлено следующим образом: ПЬ стадия - 27 (77,1%) больных, ШЬ стадия - 8 (22,9%) больных в группе комплексного лечения против 36 (72%) и 14 (28%) пациенток соответственно в труппе комбинированною лечения. Ввиду недостаточного клиническою )ффек1а от химиолучевой герапии, 2 (5,7%) пациентки из труппы комплексного лечения не были оперированы и продолжили лучевую терапию по радикальной профамме. Таким образом, комплексное лечение в полном объеме получили "И больные. Среди них стадия rZbN I МО представлена в 8 (24,2°о) наблюдениях, стадия Г2ЫМ0М0 - у 25 (75,8°о) больных, в группе комбинированною течения - 14 (28%) и 36 (72%) соответственно. Исходя из выше изложенных данных, можно сделать вывод, что эффективность химиолучевого лечения оказалась равной 94,3" о.

При сравнении непосредс т венного клиническою >ффекта от предоперационного химиолучевого лечения (комплексное лечение) и лучевой терапии (комбинированное лечение) полный клинический эффект отмечен у 24 (72,7%) оперированных больных группы комплексного лечения и 19 (38%) пациенток группы комбинированного лечения (р<0,05), регрессия первичной опухоли более 50% - в 9 (27,3%) и 31 (62%) наблюдениях соответственно (р<'0,05). То есть, непосредственный клинический эффект при применении неоадъювантной химиотерапии в комбинации с облучением достоверно лучше по сравнению только с лучевой терапией.

Степень лечебного патоморфоза опухоли оценена у всех 33 оперированных больных, подвергнутых комплексному лечению (первая группа) и 50 больных, получивших комбинированное лечение (вторая группа) на основании гистологического исследования операционных препаратов. Полная регрессия первичной опухоли (патоморфоз IV степени) отмечена у 10 (30,3%) больных первой группы и 5 М0%) больных второй группы (р<0,05), регрессия более 50% (патоморфоз III степени) - 15 (45,5%) больных и 14 (28%) пациенток соответственно, регрессия менее 50% (патоморфоз I и II степени) - у 8 (24,2%) больных и 19 (38%) больных соответственно (р< 0,05), без признаков лечебного патоморфоза - 12 (24%) больных, получивших комбинированное лечение группы (р<4),()5). При анализе этих данных видно, чго по всем выше указанным параметрам преимущество в течении место-распространенного рака шейки магки при первичной опухо ш, соответствующей 12Ь принадлежи! комплексному методу лечения гю сравнению с комбинированным гечением.

Следует oiMcmib, чго но тая клиническая регрессия первичной опухоли после предоперационной гучевой терапии огмечена у 38% больных, подвергнутых комбинированному лечению и при гистологическом исследовании операционных препаратов III и IV степени лечебного патоморфоза первичной опухоли установлены также в 38°о наблюдений, а пито юг ическое подтверждение отсутствия клеток рака в мазках из шейки матки получено у 34,3% пациенток ной группы Полная клиническая регрессия первичной опухоли после химио iy чево! о лечения отмечена у 72,7% больных, подвергнутых комплексному лечению и при гистологическом исследовании операционных препаратов III и IV степень лечебного патоморфоза первичной опухоли установлены в 75,8% наблюдений, а цитологическое подтверждение отсутствия клеток опухоли в материале из шейки матки получено у 81,8% пациенток данной группы. Полученные результаты позволяют сделать вывод о достаточно объективной сопоставимости этих критериев, и заключить, что существует прямая зависимость между выраженностью клинической регрессии первичной опухоли и степенью ее лечебного патоморфоза, а это в свою очередь влияет на прогноз заболевания.

Полная регрессия метастазов в регионарные лимфатические узлы таза (патоморфоз IV степени) наблюдалась у 2 (25%) больных группы комплексного лечения и 1 (7,1%) больной группы комбинированного лечения, регрессия более 50°о (патоморфоз III степени) - 4 (50%) и 2 (14,3%) пациенток соответственно, регрессия менее 50% (патоморфоз I и II степени) - 1 (12,5%) и 3 (21,4%) соответственно, без признаков патоморфоза - 1 (12,5%) и 8 (57,2%) больных соответственно (р^0,05). С гагисгически достоверные различия получены только по одному параметру, но представленные данные, позволяют .и-ооригь о возможности излечения метастазов в лимфатических у <лах газа при испо п.зовании неоадьюванпюи химиотерапии

Из 12 бо 1ьных обеих ipynn, у которых при у ibipaзвуковой cohoi рафии опреде 1я 1ись метастазы в шмфат ические у з ты т а за, при I истолот ическом исследовании операционных преиараюв метастатически измененные тимфатические у з ты обнаружены у 6 (50%) пациенток в основной группе - у 3 (25%) и в контрольной - у 3 (25%) больных. Следует также отметить, ню еще в 16 наблюдениях i истолот ически верифицированных метастазов в тимфатические у злы, при ультразвуковом исследовании они не были распознаны. 1аким образом, достоверность определения метастатического поражения лимфатических узлов при ультразвуковом исследовании составила в нашем исследовании менее 50%. Это лишний раз подчеркивает, чго до настоящего времени не существует методов неинвазивной инструментальной диагностики, которые могли бы до начала лечения с высокой степенью вероятности определять наличие метастазов в забрюшинных лимфатических узлах.

Эффективность любого метода лечения, помимо частоты возникновения рецидивов и длительности жизни больных, несомненно, определяется переносимостью больными лечения, частотой и выраженностью побочных реакций, сопутствующих осложнений, выраженностью посттерапевтических последствий, которые могут помешать пациенткам вернуться к активной жизни и трудовой деятельности.

Исходя из этого, нами отдельно проанализирована частота и выраженность побочных реакций у больных, подвергнутых комплексному лечению и получивших комбинированное лечение.

35 больным раком шейки магки, на первом этапе подвергнутым химиолучевой терапии проведено 70 курсов лекарственного лечения препаратами цисплатин, блеомицин, 5-фторурацил, циклофосфан. Осложнения лекарственною течения отсутствовали в 28,6°о наблюдений, в 22,8°о отмечена тошнота и в 48,6"о наблюдений зафиксирована юшнога и рвота. Рвота I степени наблюдалась в 28,6°» наблюдений, II степени - в 20° о, рвоты не от мечено в 5 1,4" о

Осложнения тучевой терапии оку iciвовдли у 2(> (82,8"<>) бо плтых, гюдвер! тту тых комп ickchomx течению и 21> (58°о) пациенток, получивших комбинированное течение (р'0,05). Гошнота отмечена только в труппе комбинированною лечения у 6 (12°о) больных, цистит - у 3 (8,6°о) пациенток группы комплексною лечения и 15 ( Ш%) больных ipyrnibi комбинированного лечения, энтероколит - у 2 (5,7°о) и 8 (16°о) пациенток соответственно, ректит - в 1 (2,8%) и 6 (12%) наблюдениях соответственно Таким образом, общее количество больных, имевших осложнения от лучевой терапии в группе комбинированного лечения достоверно выше, чем в группе комплексного лечения.

Осложнения оперативного лечения отсутствовали у 19 (57,6%) больных, подвергнутых комплексному лечению и у 38 (76%) пациенток, получивших комбинированное лечение. Гипо- и атония мочевого пузыря отмечена у 7 (21,2%) больных первой и 5 (10%) пациенток второй группы, кишечная непроходимость - в 1 (3%) и 1 (2%) наблюдениях соответственно, образование послеоперационных гематом - у 2 (6,1%) и 3 (6%) больных соответственно, образование ложных лимфатических кист -у 1(3%) пациентки первой и 2 (4%) больных второй группы, инфекции мочевыводящих путей - в 4 (12,1%) и 4 (8%) наблюдениях соответственно. Травма мочеточника во время операции наблюдалась у 1 (2%) пациентки из [руппы комбинированною !ечения Возникновение рекго-ваг инального свища установлено у 1 (3%) бошнои из [руппы коми ickchoiо 1ечения, а образование мочепу зырно-ва[ ина гьного свища - у I (2%) бо ]ьной из I руппы комбинированною кления

Как видно из представленных данных, достоверных различий между часто!ой и характером возникших осложнении хируpi ическою лечения в группах Сильных, нодвер! ну ibix коми ickchomv и комбинированному 1ечению, не порчено ( ie юна i е н.но, испо п> зование неоадьюван i ной химиснерапии не увеличивает чаенну и выраженность осложнений хирургических BMeniaie.ibciв

При анализе общей 3- и 4-)етней выживаемое!и бо шных раком шейки матки, подвергну [ых комтексному (п 33) и комбинированному течению (п 50) имеется устойчивая генденция к ее увеличению после комплексного лечения, но четкой статистической достоверности не выявляется в связи с небольшим количеством наблюдений и недостаточной прослеженноетью больных.

Безрецидивная выживаемость оперированных больных, получивших комплексное лечение (п=33) достоверно выше этого показателя у пациенток, подвергнутых комбинированному лечению: годовая - 100% в первой группе и 78,6 ± 5,2% во второй группе (р<0,05),

2-летняя - 94,4 ± 3,4% и 69,7 ± 5,7% соответственно (р<0,05),

3-летняя - 80,9 ± 4,0% и 67,2 ± 6,0% соответственно (р<0,05),

4-летняя - 80,9 ± 4,0% и 67,2 ± 6,0% соответственно (р^ 0,05).

Следует подчеркнуть, чго у больных с IV степенью лечебного патоморфоза первичной опухоли после предоперационной лучевой терапии (п=5) и после химиолучевого лечения (п 10) не отмечалось местного и регионарного прогрессирования заболевания и возникновения отдаленных метастазов, следовательно, можно говорить о достоверном излечении рака шейки магки у данной категории больных.

При сравнении общей выживаемости у бо 1ьных раком шейки матки 12HNOM0 и I2HN1M0 стадии, подвер1н\1ых комп тексному течению (п с метастазами в шмфа i ические узлы 1аза (8 ( 24,2" о)) и без них (25 ( 7\К"(1)) с г а г не I ически достоверной разницы не noiyneno При сравнении общей выживаемости бопшых раком шейки матки I 2Ь\0М0 и I2HNIM0 стадий после комбинированно! о течения с метастазами в нтмфагические узлы газа (14 (28%)) и без них (36 (72%)) по всем данным получена статистически достоверной разница Отсюда можно слетать вывод, что применение химиодучево!о лечения улучшает нротноз бо тьных с тимфатенными метастазами рака шейки матки

При рассмотрении общей выживаемости бо тьных раком шейки матки обеих групп при отсутствии шмфатенных метастазов (12Ь\0М0) отмечается тенденция к ее увеличению в группе комп ickchoio лечения по сравнению с комбинированным лечением. При изучении данных общей выживаемости среди больных раком шейки матки с метастазами в лимфатические узлы таза, ввиду небольшого количества больных (8 пациенток в основной и 14 больных в контрольной группе), можно говорить о тенденции к ее улучшению среди больных, подвергнутых комплексному лечению.

При сравнении частоты возникновения рецидивов и метастазов рака шейки матки в первые два года после лечения получены следующие данные: признаки местного прогрессирования заболевания выявлены у 1 1 (22%) больных после комбинированного лечения и у 2 (5,7%) пациенток после комплексного лечения (р<0,05), отдаленные метастазы - у 6 (12%) и 1 (2,8%) пациенток соответственно Таким образом, частота возникновения рецидивов рака шейки магки в первые два года после течения в группе комплексною течения достоверно ниже гаковой при комбинированном лечении и имеется устойчивая тенденция к снижению частоты возникновения отдаленных метастазов у больных, подвергнутых ком п л екс ном у течению

В зактючении необходимо подчеркнуть, чю применение неоадьюван г ной химиотерапии у бо тьных раком шейки магки lib - ШЬ стати не увеличивает частот\ ос южнений. \ i\4inaei непосредственные рез\1ыл1ы течения бо п>ных раком шеики матки I 2Ь\()\10 и 12Ь\1М0 стадии Кроме тою. выяв1яется к шническач ген генция удлинения отда 1енных рез\ платов течения мои катеюрии бо пшых

Вместе с тем, необходимо продслжить поиск новых, бо гее эффективных схем химиотерапии В резу штате дальнейших исследований необходимо установить наибо iee эффективные варианты комплексного течения больных местно-распространенными формами рака шейки магки

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Морхов, Константин Юрьевич, 2002 год

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, Москва, 1989.

2. Вишневская Е Е. Справочник по онкогинекологии. Мн.: Беларусь, 1994: 64-173.

3. Киселева Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей. Москва, Медицина, 1996:254-282.

4. Кравец О.А. Сравнительная оценка эффективности сочетанной лучевой терапии рака шейки магки с внутриполостным облучением источниками Кобальт-60 и Цезий-137. Диссертация на соискание ученой степени кндидата медицинских наук. Москва, 1997.

5. Краевский Н.А. Патологоанатомическая диагностика опухолей. Медицина, 1993г.

6. Манзюк Л.В. Химиотерапия распространенных форм рака шейки матки. Материалы IV еже! одной российской онкологической конференции. Москва, 2000: 159-162.

7. Перси К., Ван Ход ген В., Мур К. Международная классификация онкологических болезней. Всемирная организация здравоохранения, 1995.

8. Трапезников И.П., Аксель Н.М., Бармина II.M. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1996 году. Москва, РОНЦ РАМН, 1997.

9. Трапезников Н.Н., Поддубная И.В. Справочник по онкологии, Москва, 1996, с. 370-375.

10. Холин В.В., Лубенец В.В. Лучевое и комбинированное лечение рака шейки матки, Ленинград, 1990.

11. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 1998 году (заболеваемость и смертность). Москва, МНИОИ им. П.А. Герцена, 1999.

12. Baltzer J, Lohe К, Корке W, Zander J. Histologic criteria for the prognosis of patients with operated squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1992; 13: 184-94.

13. Benedetti-Panici P, Greggi S, Scambia G, et al. High-dose cisplatin and bleomycin neoadjuvant chemotherapy plus radical surgery in locally advanced cervical carcinoma: A preliminary report. Gynecol Oncol 1991; 41:212.

14. Benedetti-Panici P, Greggi S, Scambia G, et al: I'C'SC experience on neoadjuvant chemotherapy (NACT) & radical surgery (RS) in locally advanced cervical cancer (l.ACC): Multivariate analysis of prognostic factors Gynecol Oncol 41:212, 1904

15. Benedetti-Panici P, Scambia G, Baiocchi G, et al. Neoadjuvant chemotherapy and radical surgery in locally advanced cervical cancer. Prognostic factors for response and survival. Cancer 1991; 67: 372.

16. Benedetti-Panici P, Scambia G, Baiocchi G, et al. Neoadjuvant chemotherapy and radical surgery in locally advanced cervicalcarcinoma: A pilot study. Obstet Gynecol 1989; 17: 344.

17. Berek GS. Novak's gynecology 1996: 1111-1130.

18. Bleker O, Ketting B, Wayjean-eecen B, Kloosterrnan G. The significance of microscopic involvment of the parametrium and/or pelvic lymph nodes in cervical cancer stages lb and I la. Gynecol Oncol 1993; 16: 56-62.

19. Bouzid K, Mahfouf H. Proc. ASCO, 2000, 19, 391 a, abs. 1549.

20. Boyce J, Fruchter R, Nicastri A. Prognostic factors in stage I carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1991; 12: 154-65.

21. Bricker EM, Johnston WD. Repair of postirradiation rectovaginal fistula and stricture. Surg Gynecol Obstet 1989; 148; 499-506.

22. Burnett A, Roman L, Garcia A. Gynecol. Oncol., 2000; 76 (1): 63-6.

23. Carvalho JP, Dias A, Pupo A, at al. Wertheim-Meigs radical hysterectomy experience of 224 cases at hospital da clinicas da fmusp -sao paulo - bra/il. Int J Gynecol Cancer 1999; 9: 153

24. Castaigne D, Morice P, Rev A, Pautier P, Haie-Meder C, Juncker I., et al. Prognostic factors and surgical implications for patients with bulky stage lb and II cervical carcinoma treated by radio-surgical combination. Int J Gvnecol Cancer 1990; 9: 122

25. Chang Ck, Nahhas WA, Stryker JA, et al. Analysis of factors contributing to treatment failures in stage lb and I la carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gvnecol 1991; 138: 550

26. Chang ПС, I ai СП, Chou PC, et al. Neoadjuvant chemotherapy with cisplatin, vincristine and bleomycin and radical surgery in early-stage bulky cervical carcinoma. Cancer Chemother Pharmacol 1992; 30: 28185.

27. Coppleson M. Gynecologic oncology. 1992: 703-9.

28. Creasman W. New gynecologic cancer staging. Gynecol Oncol 1995;58:157-8

29. Dall P, Meerpohl H, Henne K, et al. Combined radio-chemotherapy in advanced cervical cancer: a phase II trial with weekly applied carboplatin, 5-FU and folinic acid. Int J Gynecol Cancer 1996; 6: 20-26.

30. Delgado G, Bundy BN, Fowler WC, Stehman FB, Sevin B, Creasman WT, et al. A prospective surgical pathological study of stage I squamous carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1989; 35: 314-20.

31. Dottino PR, Plaxe SC, Beddoe AM, et al. Induction chemotherapy followed by radical surgery in cervical cancer. Gynecol Oncol 1991; 40: 7.

32. I ddv GL, Manetta A, Alvarez RD, et al. Neoadjuvant chemotherapy with cisplatin and vincristine followed by radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for FIGO stage lb bulky cervical cancer: A pilot study. Gynecol Oncol 1995; 57: 412.

33. Ferry JA, Scully RF. "Adenoid cystic" carcinoma and adenoid basal carcinoma of the uterine cervix: a study of 28 cases Am J Surg Pathol 1988; 12: 13-1-44.

34. Fontanelli R, Spatti G, Raspagliesi F, et al. A preoperative single course of high-dose cisplatin and bleomycin with glutathion in bulky stage Ib/'II carcinoma of the cervix. Ann Oncol 1992; 3: 117.

35. Friedlander M, kaye SB, Sullivan A, et al. Cervical carcinoma: a drug-responsive tumor experience with combined cisplatin, vinblastine and bleomycin therapy. Gynecol Oncol 1993; 16: 275-281.

36. Friedlander ML, Atkinson k, Coppleson et al. The integration ofchemotherapy into the management of locally advanced cervical cancer: A pilot study. Gynecol Oncol 1994; 19: 1.

37. Fu YS, Reagan JW. Pathology of the Uterine Cervix, Vagina and Vulva/ Philadelphia: WB Saunders, 1989.

38. Fuller AF Jr, Elliot N, Kosloff C, et al. Lymph node metastasis from carcinoma of the cervix, stage lb and 11a: Implications for prognosis and treatment. Gynecol Oncol 1992; 13: 165.

39. Gallardo D, Mohar A, Calderillo G, et al. Cisplatin, radiation and amifostine in carcinoma of the uterinne cervix. Int J Gynecol Cancer 1999; 9: 225-230.

40. Hatch KD, Parham G, Shingleton HM, Orr JW Jr, Austin JM Jr. Ureteral strictures and fistulae following radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1994; 19:17-23.

41. Hsu CT, Cheng YS, Su SC. Prognosis of uterine cervical cancer with extensive lymph node metastasis. Am J Obstet Gynecol 1992; 1 14:95462.

42. Inoue I, Chihara I, Morita k. Postoperative extended field irradiation in patients with pelvic and or common iliac node metastasis from cervical carcinoma stage IB to IIB. Gvnecol Oncol 1996; 25: 234-43.

43. Inoue Г, Okumura VI. Prognostic significance of parametria! extension in patients with cervical carcinoma stage lb, I la and lllb. Cancer 1994;54:1714-9

44. Inoue T. Prognostic significance of the depth of invasion relating to nodal metastases, parametria! extension, and cell types. Cancer 1994; 54: 3035-42.

45. John M, Flam M, Caplan R, Rotman M, Quivey J, et al. Final results of a phase II chemoradiation protocol for locally advanced cervical cancer: RTOG 85-15. Gynecol Oncol 1996; 61 (2): 221-6.

46. Kaneyasu Y, Kita-Okawa M, Kokubo N, Takemoto M, Karasawa К et al. Radiotherapy for carcinoma of the cervix experience of Tokyo Women's medical college during a 28-year period (1969 - 1996). Int J Gynecol Cancer 1997; 7:37.

47. Kavanagh J, Verschraegen C, Levenback C, et al. Proc. ASCO, 2000, 19, 394a, abs. 1561.

48. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage lb cervical carcinoma. N Fngl J Med 1999; 340; 1154-1 161

49. Khalil A. Ft al. Cervical cancer treated with external radiation alone. Int J Gynecol Cancer 1999; 9: 105.

50. Kim DS, Moon H, Hwang YY, Cho SH. Preoperative neoadjuvant chemotherapy in the treatment of cervical cancer stage lb, 11 a and Illb with bulkv tumor. Gynecol Oncol 1995; 29:321-23.

51. Kim SI, Namkoong SF, Kim JH, et al. Clinical response to "quick cisplatin and etoposide" as neoadjuvant chemotherapy and its outcome in the uterine cervical cancer patients of stage Ib2 1Mb. Int J Gynecol Cancer 1997; 7.39.

52. Kitagawa M, Yamasaki M. Prognostic factors of cervical cancer patients with pelvic lymph node metastasis. J Jap Soc Cancer Iher 1995; 30: 233.

53. Kottmeier H.L. Annual Report on the Results of Treatment Gynecological cancer. 1982; vol. 18.

54. Kuramoto H, Jobo Г, Tsunoda S, Hata H, Wakita K. Tateoka K.

55. Treatment of carcinoma of the cervix in Japanese population. Int J Gynecol Cancer 1997; 7: 32.

56. Landoni F, Maneo A, Colombo A, Cormio G, et al. Concurrent carboplatin / 5-FU and radiotherapy for locally advanced cervical carcinoma. Int J Gynecol Cancer 1997; 7: 471-76.

57. Lhomme C, Fumoleau P, Fargeot P, et al. J. Clin Oncol., 1999; 17:313642.

58. Lhomme C, Schreinerova M, Delorme T, et al. La chimiotherapie a-t-eiie une place tors du traitment initial des cancers du col uterin? Revue de la litterature. Bull Cancer 1996; 83: 276-292.

59. Lorvidhaya V, Chitapanarux, Kamnerdpaphon P. Proc. ASCO, 2000, 19, 393a, abs. 1 554.

60. Lowe Jmauger G, Carmiehael J. The effect of Wertheim hysterectomy upon bladder and urethral function. Am J Obstet Gynecol 1991; 139:82634.

61. Mann JW Jr, Orr JW Jr, Shingleton HM, Austin JM Jr, et al. Perioperative influences on infectious morbidity in radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1991; II: 207-12.

62. Martinbeau P. kjorstad K, Iversen Г. Stage IB carcinoma of the cervix: the Norwegian Radium Hospital. II. Results when pelvic nodes are involved. Obstet Gynecol 1902; 60:21 5-8.

63. Michel G, Castaigne I), Morice P, Duvillard P. Systematic pelvic and para-aortic lymphadenectomy in stage IB II cervical cancer: prognostic and therapeutic value. Int J Gynecol Cancer 1997; 7: 3.

64. Minagawa Y, Kigawa J, Itamochi H, Terakawa N. The outcome of radiation therapy in elderly patients with advanced cervical cancer. Int J Gynecol and Obstet 1997; 58: 305-309.

65. Minagawa Y, Kigawa J, Itamochi H. The outcome of radiation therapy inelderly patients with advanced cervical cancer. Int J Gyn and Obst 1997; 58:305-309

66. Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340: 1175-1 178

67. Nakano T, Morita S, Abe A, Sato S, Fukuhisa K. Long term prognosis of high dose rate brachytherapy for cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 1997; 7:15-16.

68. Namkoong SE, Park JS, Kim JW, et al. Comparative study of the patients with locally advanced stage I and II cervical cancer treated by radical surgery with and without preoperative adjuvant chemotherapy. Gynecol Oncol 1995; 59:136.

69. Noguchi H, Shi/oma I, Sakai V, et al. Pelvic lymph node metastasis of uterine cervical cancer Gynecol Oncol 1903; 54' 594

70. Orr JW Jr. Shingleton HM. Hatch Kl) Correlation of perioperative morbidity and conization to radical hysterectomy interval. Obstet Gynecol 1992; 59; 726-31.

71. Panetta A, Angelelli B, Ma-^or \ Pilot study on induction chemotherapy with cisplatin, ep etoposide and bleomycin in cervical cancer stage lb, I la and lib \nticancer Research 1999; 10: 76568.

72. Paradimitriov C, Aravantmos (i. Bafaloukos I), et al Proc ASCO, 2000, 19, 391a, abs.1546

73. Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1996. С A Cancer J Clin 1996; 46:5-28

74. Pettersson F. Annual Report on the Results of Treatment Gynecological Cancer. Radiumhemmet, Stockholm, Sweden: International Federation of Gynecology and Obstetrics (F.I.G.O.),1994: 132-68.

75. Pilleron J, Durand J, Hamelin J. Prognostic value of node metastasis in cancer of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 1994; I 19:458-62.

76. Potter ME, Alvarez RD, Shingleton HM, Soong SJ, Hatch KD. Early invasive cervical cancer with pelvic lymph node involvment: to complete or not to complete radical hysterectomy'.' Gynecol Oncol 1990; 37:78-81.

77. Querleu D. Hysterectomies elargies: Quel elargissement pour quel cancer'1. Gvnecol Obstet 1996; 335: 19-21.

78. Rose P, Blessing J, Gershenson D, et al J. Clin. Oncol., 1999; 17: 267680.

79. Rose PG. Bundy BN, Watkms I B et al Concurrent cisplatin-based radiotherapv and chemotherapv tor locallv advanced cervical cancer \ Fngl J Med 1900, U0 II44-1 I ^

80. Rose PG. locally advanced cervical carcinoma the role of ehemoradiation. Semin Oncol 1994, v.2l( 1 ): 47-5 3

81. Runowic/CI), Smith HO, Goldberg Gl . Multimodality therapy in locally advanced cervical cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 1993, 5. 92-98.

82. Saito M, Iakeda S, Ikeba K, et al. Neoadjuvant intraarterial chemotherapy with carboplatin and etoposide for cervical cancer. Int J Gy песо I С uncer 1999, 9 I OS.

83. Sananes C, Giaroli A, Guardado N, et al. Neoadjuvant chemotherapy follow by radical hysterectomy and postoperative adjuvant chemotherapy in the treatment of carcinoma of the cervix uteri. Europ J Gynecol Oncol1998; 4:368-73.

84. Sardi J, Sananas C, Rueda NG, et al. Randomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stage Illb squamous carcinoma cervix uteri. Int J Gynecol Cancer 1996; 6:85.

85. Sardi J, Sananes C, Giaroli A, Bermudes A et al. Neoadjuvant chemotherapy in cervical carcinoma stage lib: a randomized controlled trial. Int J Gynecol Cancer 1998; 8: 441-450.

86. Sardi J, Sananes D, Giaroli A, et al. Results of a prospective randomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stage lb, bulky, squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993; 49: 1 56-65.

87. Sardi Jh, DiPaola GR, Cachau A, et al. A possible new trei.d in the management of the carcinomas of the cervix uteri. Gynecol Oncol 1992; 25: 139.

88. Schrotder W, Reitmaier M, Junker A, et al. Proc. ASCO, 2000, 19, 408a, abs. 1618.

89. Serur I., Mathews Rf\ Gates J. et al. Neoadjuvant chemotherapy in stage Ib2 squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1997; 65: 348.

90. Simon NL, Gore H, Shingleton HM, Soong SJ, Orr JW Jr, Hatch KD. Study of superficially invasive carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol1996; 68:19-24.

91. Soisson АР, Soper JT, Clarke-Pearson DL, Berchuck A et al. Adjuvant radiotherapy following radical hysterectomy for patients with stage IB and IIA cervical cancer. Gynecol Oncol 1990; 37: 390-5

92. Souhami L, Clark B, Roman Г, Seymour R, et al. Long-term results of concomitant weekly cisplatin and radiotherapy in carcinoma of the cervix. Cancerlit database 1996.

93. Sugiyama T, Yakushiji M, Noda k, et al. Oncology, 2000; 58 (I ):3l-7.

94. Symonds RP, Cowie V, Davidson SL, et al. The Scottish and Manchester randomised trial of neoadjuvant chemotherapy for advanced cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 1997; 7: 18.

95. Ier/ano P, Costa S, BovKelli A, /amperelli A et al. I.imph-node metastases in women aged 3 5 or younger with invasive squamous cell carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Cancer 1999; 9; I 57-8.

96. I'higpen .It in book edit by MC Perry " The chemotherapy source book", 1997, p. 1253-88.

97. I'higpen .II . Blessing J. Stehman F, et al. Gvnecol Oncol 1989; 32: 198202.

98. Toita T, Moromi/.ato H, Sakumoto k, Higashi M, et al. Neoadjuvant intra-arterial chemotherapy prior to irradiation for locally advanced uterine cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 1997; 7: 40.

99. Traiman P, Santos A, Silva Neto D, de Luca, Bacchi C. Invasivesquamous cell carcinoma of the cervix: a retrospective study of 120 brazilian patients. Int J Gynecol Cancer 1997; 7:33.

100. Triginelli S, Murad A. Phase II multicentric trial of neoadjuvant bleomycin, ifosfamide and carboplatin (BIC) in locally advanced cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 1999; 9:147-148.

101. Vermorken JB. I he role of chemotherapy in squamous cell carcinoma of the uterine cervix Л review Int J Gynecol Cancer 1993, 3: 129-42.

102. Yerschraeegen С Current therapeutic issues in Gynecologic cancer. Hematology Oncology clinics of North America |999 v |3>. 290-303

103. White AJ, B'ichsbaum H.I, Blythe JG, I.ifshit/ S. I'se of the bulhocavernosus muscle (Martins procedure) for repair of radiation-induced rectovaginal fistulas. ()bstet Gynecol 1992, 60. I 14-8.