Комплексное лечение анальных трещин тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Грошилин, Виталий Сергеевич

• Грошилин, Виталий Сергеевич
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Грошилин, Виталий Сергеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Введение

Глава I СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ,

ПАТОГЕНЕЗЕ И МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНЫХ

ТРЕЩИН (обзор литературы)

1.1. Этиология, патогенез анальных трещин и клиническое течение заболевания

1.2. Консервативное лечение анальных трещин

1.3. Эволюция методов хирургического лечения анальных трещин

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава II МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика материала и методов анатомического исследования

2.2. Характеристика материала и методов экспериментального исследования

2.3. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Глава III АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ И

ПАТОГЕНЕЗА АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

3.1. Хирургическая анатомия прямой кишки в возрастном и конституциональном аспектах

3.2. Хирургическая анатомия тазового дна в возрастном и конституциональном аспектах

3.3. Морфологические изменения прямой кишки и ее запирательного аппарата при анальной трещине

Глава IV ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА

АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

4.1. Обоснование способа моделирования анальных трещин

в эксперименте

4.2. Динамика изменений морфологической структуры прямой кишки и ее запирательного аппарата при моделировании анальных трещин

Глава V КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С

АНАЛЬНЫМИ ТРЕЩИНАМИ

5.1. Общая характеристика клинических наблюдений

5.2. Оценка клинического течения анальных трещин

-35.3. Результаты специальных методов исследования

5.4 Показания к операции у больных с анальными

трещинами

5-5. Критерии выбора методов лечения пациентов с анальными трещинами. Формирование и структура групп клинических наблюдений

Глава VI ПРИНЦИПЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО

ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

6.1. Клинические особенности и алгоритмы лечения больных с острыми анальными трещинами

6.2. Результаты лечения больных с острыми анальными трещинами

Глава VII АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

ХРОНИЧЕСКИМИ АНАЛЬНЫМИ ТРЕЩИНАМИ

7.1. Оперативное лечение хронических анальных трещин без

использования сфинктеротомии

7-2. Оперативное лечение хронических анальных трещин с

применением сфинктеротомии

7.2.1. Результаты хирургического лечения больных с использованием традиционных способов

сфинктеротомии (I группа клинических наблюдений)

7.2.2. Результаты хирургического лечения больных с использованием разработанного способа

сфинктеротомии (II труппа клинических наблюдений)

7.2.3. Сравнительная оценка I и II групп клинических наблюдений

Глава VIII ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ НА ЭТАПЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

8.1. Клинические и патоморфологические ориентиры в выборе тактики восстановительного лечения больных, оперированных по поводу анальных трещин

8.2. Индивидуальное обоснование выбора методов послеоперационного ведения пациентов с анальными трещинами

8.3. Перспективы использования дополнительных методов восстановительного лечения в комплексе реабилитации после иссечения анальных трещин

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

-4-

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение анальных трещин»

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время, в структуре колопроктологической патологии, анальная трещина занимает третье место, уступая по распространенности лишь геморрою и колитам [8,103]. По данным обращаемости пациентов частота возникновения анальной трещины составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения [22, 63], удельный вес в структуре колоректальных заболеваний при этом составляет, по данным различных авторов, от 8,5 до 16% [8,23,41,43,103]. Более половины больных находится в трудоспособном возрасте, при этом женщины болеют в 1,5-1,8 раза чаще мужчин [41,103]. Характерной для трещины является триада симптомов: боль, сфинктероспазм и скудное выделение крови при дефекации [43]. Вызываемые трещиной болевые ощущения бывают настолько интенсивными, что больные теряют работоспособность, сон, зачастую возникает «стулобоязнь»[50]. Нередки постоянные боли. Заболевание резко ухудшает качество жизни пациентов, делает их конфликтными и раздражительными, негативно влияя на общесоматическое и психологическое состояние [209, 255, 272].

Частая обращаемость за медицинской помощью и значительное число дней нетрудоспособности ведут к большой потере рабочего времени [5], что, помимо медицинского, имеет и социально-экономическое значение, поэтому актуальность проблемы лечения этих больных не вызывает сомнения [41].

Трещины локализуются в анальном отделе прямой кишки, который следует отнести к «узловым пунктам» пищеварительного тракта [53, 54, 71], так как этот участок в процессе онто- и филогенеза приобрел очень важную роль в деятельности кишечника, как в норме, так и при патологии [40,168, 217].

А. М. Аминев (1979) отмечал, что 83% проктологических заболеваний (геморрой, парапроктит, трещины заднего прохода, пектеноз и другие) развиваются именно в этой области [3]. Очевидно, что решение вопросов, касающихся строения и функции промежностной части прямой кишки, анального канала, актуально и продиктовано запросами клиники. В этой связи

уместно вспомнить слова Н.И. Пирогова [86], который характеризовал хирургическую анатомию, как анатомию органную. Манипуляции в анальном канале, необходимость дифференцировки воспалительно и дистрофически измененных тканей, требуют подробных знаний хирургической анатомии прямой кишки и ее запирательного аппарата [111], тазового дна, а также вариантов конституциональной изменчивости.

В то же время, сложность этой проблемы заключается не столько в особенностях оперативной техники при данной патологии, сколько в необходимости ликвидации патогенетических факторов формирования трещин [292]. В настоящее время, считается, что одной из причин развития хронической анальной трещины является спазм внутреннего сфинктера и связанная с ним боль [168, 198, 246]. J.N.Lund (2006) отмечает, что патогенез трещин до конца не изучен, но спазм внутреннего анального сфинктера является наиболее постоянным признаком [232]. Однако, в ряде случаев трещины возникают при нормальных или даже пониженных (до 8% наблюдений) показателях давления внутреннего сфинктера в покое [206].

Несмотря на существование множества консервативных и оперативных методов лечения, частота рецидивов и осложнений остается высокой [14, 125, 127, 128]. По мнению A.M. Коплатадзе с соавт. (2007), лечение больных анальными трещинами должно быть индивидуальным с учетом проявлений заболевания и наличия сопутствующей патологии [55, 56]. Считается, что начинать лечение анальной трещины, особенно возникшей впервые, следует с консервативных мер [8, 96, 97, 157, 292]. Наличие спазма сфинктера на фоне Рубцовых изменений краев трещины, геморроя или хронического парапроктита требует проведения оперативного лечения [37, 56].

Ведущая проблема операций по поводу анальной трещины - решить, нужно ли делать дополнительно сфинктеротомию [228], и если нужно, то каким способом [22]. Г.И. Воробьев отмечает, что без сфинктеротомии в

большинстве случаев операция успеха не дает, возникает рецидив трещины из-за возобновляющихся тонических сокращений жома [23].

Среди методов сфинктеротомии традиционно встречаются «открытая» и «закрытая» латеральная, а также задняя «открытая» сфинктеротомия. Чаще всего выполняется «закрытая» латеральная подкожная сфинктеротомия, предложенная M.J. Notaras в 1969 году [251]. В настоящее время наиболее широко используется ее модификация по Hoffmann, Goligher [188, 198, 201].

Однако, публикации о большом числе осложнений после сфинктеротомии встречаются часто [116, 126, 127, 130, 143, 202, 300]. Риск развития анального недержания после боковой подкожной сфинктеротомии может достигать 35% [128,216]. По данным Rotholtz N.A. et. al. (2005), латеральная внутренняя сфинктеротомия - частая причина инконтиненции, авторы отмечали нарушение удержания после сфинктеротомии у 10,2% больных, оперированных по поводу анальных трещин [274]. При этом, ряд авторов, обладая опытом наблюдения за перенесшими сфинктеротомию пациентами (в сроки 12-18 месяцев и более) сообщает, что более чем у 50% больных восстановления континенции не происходит [143, 202, 274].

Высокая частота рецидивов после операций по поводу анальных трещин подчас сводит на нет оперативную технику и квалифицированные действия хирурга. С другой стороны - избыточный радикализм и неоправданно широкое внедрение сфинктеротомии может быть причиной серьезных осложнений, в первую очередь, инконтиненции и рубцовых стриктур анального канала [125, 127, 128, 143, 202]. В связи с этим, весьма актуальным стал поиск новых методов и технологий, позволяющих профилактировать рецидивы заболевания и свести к минимуму негативные последствия операций [27, 64, 123, 147, 167].

Индивидуальные особенности, встречающиеся у больных с анальными трещинами, заставляют пересмотреть прежние положения о необходимости во всех случаях выполнять сфинктеротомию [96, 143]. Wray D. et al. (2008) отмечают, что сфинктеротомия необходима более, чем у 50% больных с

хронической трещиной. Однако, при острой трещине традиционное местное лечение дает примерно тот же эффект [113, 264, 298].

Улучшению отдаленных результатов лечения больных анальной трещиной могут способствовать комплексное функциональное обследование с использованием таких методов, как электроманометрия, профилометрия и электромиография [125, 129, 147].

Таким образом, несмотря на прогресс в лечении анальных трещин, вопросы возможности и целесообразности использования различных методик сфинктеротомии остаются открытыми [245, 282]. Не сформулированы показания к хирургическому лечению в зависимости от сроков заболевания, наличия и выраженности гипертонуса сфинктера, сопутствующих проктологических заболеваний, главным образом, геморроя, парапроктита, ректальных свищей, опущения тазового дна [171]. Отказ от рассечения сфинктера из-за боязни развития недержания предопределяет неудовлетворительные исходы операций и повышает вероятность развития рецидивов, а избыточный радикализм в подходах к сфинктеротомии увеличивает опасность послеоперационной инконтиненции [254] и формирования рубцовых стриктур анального канала.

Результаты исследований последних 10 лет, констатирующие рецидив анальной трещины, в среднем, у 10-15% оперированных пациентов, послеоперационную недостаточность анального сфинктера различной степени у 9-35%, подчеркивают необходимость совершенствования хирургической техники, а также детального обследования больных, включая функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки [127, 191, 287, 292].

Н.И. Пирогов в предисловии к "Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций" писал, что "различные хирургические операции вызывают различные анатомические исследования того органа и той области, где производится операция"[86]. Выполненные исследования должны сводиться к тому, чтобы на основании анатомических данных правильно ориентировать

хирурга в выборе способа операции. Известно также, что одним из критериев выбора способа операции является оценка регенераторных возможностей оперируемого органа. Установить это возможно только путем проведения экспериментальных исследований с последующим сопоставлением экспериментальных данных и клинического материала.

Разнообразие проявлений патологического процесса при анальных трещинах неотделимо от сложности анатомических структур прямой кишки и ее запирательного аппарата, что требует индивидуального подхода в зависимости от наличия конкретных клинико-диагностических признаков. Перечисленные аспекты, затронутые нами при исследовании проблемы комплексного лечения анальных трещин, актуальны и требуют решения.

Необходимость всестороннего и комплексного подхода к изучению этиологии, патогенеза и лечению больных с анальными трещинами привлекает повышенное внимание исследователей и практических врачей, что побудило нас к выполнению настоящей работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Цель и задачи исследований Цель работы - повышение эффективности лечения пациентов с анальными трещинами, предотвращение рецидивов заболевания и улучшение качества жизни больных путем разработки, обоснования выбора и клинического использования методов хирургического и медикаментозного лечения, создания алгоритма диагностических и лечебных мероприятий.

Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи: 1. На основании данных топографо-анатомических исследований прямой кишки, ее фасциального футляра и мышц тазового дна у лиц различных возрастных групп, пола и типов телосложения провести сравнительный мультифакторный анализ и выявить факторы риска развития анальных трещин, а также обосновать возможность их хирургической коррекции.

-92. Разработать способ моделирования хронической анальной трещины в эксперименте на животных, позволяющий воспроизвести клиническое течение заболевания в динамике и оценить действие патогенетических факторов формирования трещины.

3. На основании разработанного способа моделирования хронической анальной трещины проследить динамику морфологических изменений стенки анального канала, внутреннего сфинктера и мышц тазового дна в эксперименте по мере формирования хронической анальной трещины

4. Изучить возможности использования методов инструментальной диагностики функционального состояния мышц запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна (эндоректальные УЗ-исследования, анальная манометрия, профилометрия и электромиография) для формирования лечебной тактики и прогнозирования послеоперационных исходов при хронических анальных трещинах.

5. Сформировать алгоритм определения лечебной тактики, определив показания к хирургическому лечению и возможности консервативной терапии больных с острыми и хроническими анальными трещинами.

6. Определить показания к выполнению сфинктеротомии у больных с анальной трещиной в зависимости от выраженности спазма анального сфинктера, функциональных характеристик запирательного аппарата прямой кишки, сроков заболевания и наличия сопутствующей аноректальной патологии.

7. Разработать и обосновать технику выполнения модифицированной сфинктеротомии, позволяющую снизить риск рецидивов заболевания в условиях гипертонуса внутреннего сфинктера и, одновременно, профилактировать послеоперационную инконтиненцию с учетом индивидуального количественного дозирования степени рассечения сфинктера, возраста, типа телосложения и данных аноректальной манометрии.

-108. Проанализировать и дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов лечения анальных трещин, в том числе, в сочетании с различными методиками сфинктеротомии.

9. Оценить эффективность различных видов лечения на этапе послеоперационной реабилитации и разработать оптимальные схемы восстановительной терапии.

Научная новизна работы Диссертационная работа представляет собой клинические, анатомические и экспериментальные исследования на основе патентоспособных научных разработок.

Новым является применение комплексного подхода при изучении анальных трещин, учитывающего этиологию и патогенез заболевания, индивидуальные структурные и функциональные изменения прямой кишки и ее запирательного аппарата (с применением современных методик обследования), что позволит обосновать выбор способа лечения.

Впервые проведено изучение хирургической анатомии прямой кишки, ее запирательного аппарата в аспекте выявления факторов, предрасполагающих к формированию трещины. Определены возрастные, половые, конституциональные различия, применительно к возможности их использования при выборе способа оперативного лечения анальной трещины.

Разработан «Способ моделирования анальной трещины» у животных (патент РФ №2300813), позволивший воспроизвести основные звенья патогенеза анальной трещины в динамике.

С использованием разработанного «Способа моделирования анальной трещины» в эксперименте на животных впервые удалось проследить характер морфологических изменений прямой кишки, ее фасциального футляра и мышц тазового дна по мере формирования хронической анальной трещины.

Разработан алгоритм клинического и инструментального обследования больных с анальными трещинами Сформулированы показания и

противопоказания к хирургическому лечению больных с анальными трещинами с учетом длительности заболевания, типа и стадии воспалительного процесса, функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, типа телосложения и индивидуальных особенностей строения и васкуляризации прямой кишки.

Принципиально новым стал «Способ определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371), позволяющий осуществить выбор способа лечения исходя из объективных количественных критериев (клинических и функциональных).

Разработан «Способ хирургического лечения анальных трещин» (патент РФ № 2293529) у пациентов с гипертонусом внутреннего сфинктера, включающий выполнение модернизированной по оригинальной методике сфинктеротомии.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с хроническими анальными трещинами с применением традиционных и нового способов сфинктеротомии.

Впервые создан «Способ лечения анальной трещины» (патент РФ №2318503), направленный на повышение эффективности консервативного лечения больных с анальными трещинами и проведение рациональной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Разработанный алгоритм клинического и инструментального обследования больных с анальными трещинами позволит оптимизировать обследование пациентов и дифференцировать выбор лечебной тактики.

Улучшение результатов консервативного лечения пациентов с острыми анальными трещинами (выздоровление в 77% наблюдений) за счет ранней адекватной комплексной терапии, позволяет достичь значимого социального и экономического эффекта, так как не требуется стационарного лечения, сохраняется трудоспособность пациентов.

«Способ определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371) дает возможность избежать субъективных оценок и связанных с ними тактических ошибок при формировании показаний к операции и сфинктеротомии, так как методика балльной оценки включает лишь достоверные количественные и качественные признаки.

Высокая эффективность «Способа хирургического лечения анальных трещин» (патент РФ № 2293529) позволит улучшить результаты лечения больных с хроническими анальными трещинами в сочетании с гипертонусом внутреннего анального сфинктера. При дозированном рассечении и частичной денервации внутреннего сфинктера создаются условия для скорейшего заживления операционных ран, уменьшения болей и ранней реабилитации. Уменьшение сроков лечения позволит сократить длительность заболевания и расходы на лечение, а стабильный эффект метода и снижение вероятности осложнений - улучшить качество жизни пациентов

Внедрение «Способа лечения анальной трещины» (патент РФ №2318503) определяет рациональную медикаментозную терапию в послеоперационном периоде, способствует быстрой реабилитации, снижению частоты рецидивов и развития недостаточности анального сфинктера.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возрастные и конституционально-типовые особенности строения прямой кишки, ее запирательного аппарата могут служить предрасполагающими факторами к развитию анальных трещин.

2. При наличии повреждения задней или передней стенки анального канала, в основе патогенеза анальных трещин лежит постоянная ретравматизация при дефекации и связанная с ней боль, с последующим развитием стойкого сфинктероспазма, ишемии стенки анального канала в зоне дефекта и дисфункции внутреннего и наружного сфинктеров.

3. В диагностике и выборе тактики лечения анальных трещин приоритетное значение принадлежит функциональной диагностике

(комплексной анальной манометрии и профилометрии), позволяющей оценить функциональное состояние, характер и степень патологических изменений запирательного аппарата прямой кишки.

4. Пациентам с анальными трещинами при балльном индексе менее 8 баллов (согласно разработанному «Способу определения тактики лечения анальной трещины») показано консервативное лечение, при балльном индексе от 8 до 11 баллов - показано иссечение трещины без сфинктеротомии, при балльном индексе более 11 баллов - иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.

5. Дозированная сфинктеротомия является необходимым компонентом операций при анальных трещинах в сочетании со стойким гипертонусом внутреннего анального сфинктера.

6. Применение комплексной патогенетически обоснованной терапии при острых анальных трещинах позволяет добиться первичного заживления трещин у 85,7% пациентов. При этом, у 77,6% больных с острыми трещинами достигается выздоровление при отсутствии рецидива трещин и манифестации сопутствующей колоректальной патологии в отдаленные сроки мониторинга.

7. Клиническая эффективность хирургического лечения анальных трещин в сочетании с традиционными способами сфинктеротомии составляет 90,1% (хороший функциональный результат — 66,15%, удовлетворительный -23,9%), а при использовании оригинальной методики модифицированной сфинктеротомии - 94,9% (хороший функциональный результат — 77,7%, удовлетворительный - 17,2%).

8. Наибольшей эффективностью по сравнению с традиционными способами, предложенный метод модифицированной сфинктеротомии обладает у больных анальными трещинами с длительным анамнезом и у пациентов со значительным (на 50% и более) повышением тонуса внутреннего сфинктера в покое и при волевом сокращении. Метод позволяет профилактировать развитие инконтиненции после операций по поводу

анальных трещин за счет неполного рассечения внутреннего анального сфинктера и селективной его денервации.

9. Индивидуально обоснованный алгоритм послеоперационного восстановительного лечения и реабилитации позволяет на амбулаторном этапе улучшить функциональные результаты лечения пациентов, оперированных по поводу анальных трещин. Это позволяет увеличить удельный вес отдаленных положительных результатов лечения, в среднем, до 93,3%.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: Международном хирургическом конгрессе им. Н.И. Пирогова «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Юбилейной конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2005г.), II и IV конференциях врачей общей практики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2005 и 2008гг.), V, VI и VIII конференциях гастроэнтерологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2006г., Ессентуки, 2007, 2009гг.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006г.), II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007г.), I и II съездах хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007 и Пятигорск, 2009гг.), Всеармейской научно-практической конференции хирургов, посвященной 60-летию проф. В.П. Петрова (Красногорск, 2007г.), I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2008г.), научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН П.П. Коваленко (Ростов-на-Дону, 2009г.), II конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009г.), 44-й межрегиональной научно-практической конференции врачей и специалистов УлГУ (Ульяновск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции BMA им. С.М. Кирова:

«Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009г.), Пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Волгоград, 2009г.), V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (2010г.), XI и XII центрально-восточноевропейских конгрессах колопроктологов (11th, 12th Central European Congress of coloproctology. - Graz, Austria; Moscow, Russia -Грац, Австрия, 2006г. и Москва, 2008г.), I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, Узбекистан, 2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 63 научных работы (в их числе 4 патента на изобретение, 27 публикаций в журналах и 32 публикации в сборниках, из них 5 - в международной печати).

Внедрение в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», отделения колопроктологии ОКБ №1, хирургического отделения МЛПУЗ «Городская больница№6» г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 398 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), семи глав собственных исследований (глава II - глава VIII), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа, иллюстрирована 46 таблицами и 98 рисунками. Указатель литературы содержит 301 источник, из которых 136 наименований отечественных и 165 иностранных авторов.

-16-ГЛАВАI.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН (обзор литературы)

1.1. Этиология, патогенез анальных трещин и клиническое течение заболевания

Современное развитие медицины и, в частности, колоректальной хирургии позволило заметно «шагнуть» вперед во многих вопросах диагностики и лечения заболеваний прямой кишки. Но несмотря на технический прогресс, а также растущий интерес к колопроктологии, многие проблемы по-прежнему не нашли решения [23], а заболевания прямой кишки приобретают все большее значение, став частой причиной ухудшения качества жизни людей всех возрастных групп [43, 59, 97, 234]. Анальная трещина -одно из самых распространенных проктологических заболеваний, составляющее 9-16% от общего числа колоректальных болезней [23, 41, 103, 234]. Многочисленные публикации последних лет свидетельствуют, что нет единого мнения относительно выбора методов лечения больных с острой и хронической формой данного заболевания [10, 56, 204].

Под анальной трещиной понимают спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой анального канала [23,103,124]. По мнению большинства авторов, очевидной является более частая локализация трещин по задней крипте на 6"и часах условного циферблата, однако причины этого объясняются по-разному. Размеры трещины, по данным различных авторов варьируют, считается, что длина истинной трещины обычно составляет от 1 см до 2-2,5 см [103]. Очевидным является также то, что трещины локализуются между линией Хилтона и аноректальной линией, ограничиваясь в своем распространении анальным каналом, и не переходят на слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки [43, 292]. При этом, если заживление острой трещины, самостоятельно или на фоне консервативной терапии, не

было достигнуто, формируется хроническая анальная трещина, проявляющаяся индурацией ее боковых краев, образованием плотной бахромки у края заднего прохода - «сторожевого бугорка» (Sentinel pile) и гипертрофированного анального сосочка (или полипа) на уровне зубчатой линии [97, 148, 284].

В настоящее время диагностика анальных трещин в специализированных лечебных учреждениях не вызывает затруднений. Считается, что эффективность их лечения достаточно высока, причем у большинства оперированных больных наступает выздоровление, а после консервативного лечения (при острых трещинах) — стойкая ремиссия [39,110,197]. По мнению A.M. Коплатадзе с соавт. (2007) [56], разделяемому рядом отечественных и зарубежных авторов [50, 143, 189] среди хирургов, а также врачей других специальностей, распространено ошибочное мнение, что диагностика и лечение этого заболевания не представляют особых трудностей [220]. К сожалению, сохраняющийся стабильно высоким процент неудовлетворительных исходов лечения, риск развития рецидива у оперированных больных, необходимость выработки алгоритма лечения путем создания стандартизированных подходов к лечебной тактике требуют углубленного исследования данной патологии. Лечение больных анальными трещинами должно быть строго индивидуальным с учетом особенностей проявлений заболеваний и наличия сопутствующей патологии [55].

Как указано выше, анальная трещина представляет собой дефект слизистой оболочки анального канала щелевидной или овальной формы длиной до 2-3 см, проксимальный конец которого может доходить до зубчатой линии [124, 298]. При этом, острая трещина имеет линейные гладкие края, а хроническая — вид омозолелой язвы с плотными подрытыми краями [43]; типичная локализация трещин на 6-и часах условного циферблата встречается у 79-94% пациентов [41,50], изолированная передняя локализация трещин на 12-и часах условного циферблата — до 9-12,6%, сочетание передней и задней трещин в 1-6,8% наблюдений [41, 96], а иная локализация истинных трещин

встречается казуистически редко [50] и ни в одном из анализируемых источников не превышает 0,9% [41, 59, 247]. По мнению многих авторов, наиболее часто отмечается сочетание анальной трещины с хроническим геморроем (по данным Ayantunde A.A., Debrah S.A. (2006); Nelson R. (2006) - в 65-70% наблюдений [142, 148, 211, 249], согласно Ю.В. Дульцеву с соавт., 1984 [41] - в 57,8%). Особую важность в изучении этиологии и патогенеза заболевания представляет наличие сопутствующих криптита, папиллита, парапроктита, и, особенно, пролапса тазовых органов и опущения тазового дна. Ряд специалистов обоснованно считает эти заболевания предрасполагающими к формированию анальной трещины [146,221], а некоторые непосредственно указывают на повреждение мышечных структур тазового дна и промежности как ведущий фактор формирования ректоцеле, геморроя, анальных трещин [78, 203, 266, 294]. По данным Л.У. Назарова (1992), данные заболевания отмечены у 74% пациентов с повреждениями мышечных структур тазового дна [78].

Подчеркнем, что предметом настоящего исследования является первичная (истинная) анальная трещина. Трещины могут формироваться в заднем проходе и в результате специфических заболеваний, таких как сифилис, туберкулез, являться местным проявлением болезни Крона, НЯКа, актиномикоза, других генерализованных процессов [185, 222,253], либо редких паразитарных заболеваний, образовываться на фоне некроза геморроидальных узлов, карциномы. Патогенез и лечение таких трещин обусловлены основным заболеванием и резко отличаются, по сути, от таковых при первичных трещинах [43, 79, 97], поэтому нами не рассматриваются.

Среди множества различных теорий возникновения анальных трещин наиболее распространенными являются механическая, инфекционная, сосудистая и нервно-рефлекторная. Из-за невозможности выделить одну причину развития болезни, большинство авторов считают заболевание полиэтиологичным, т.е. развивающимся при сочетании предрасполагающих и вызывающих факторов [41, 23]. Однако, никто не отрицает, что в каждом

случае один из факторов формирования трещины является доминирующим, а в сочетании с другими патогенетическими факторами (которые не следует игнорировать) возникает индивидуальная картина заболевания. Пусковым моментом, по мнению ряда авторов [43, 61, 153], вероятнее всего, является травма слизистой оболочки анального канала. Предрасполагающими факторами могут быть хронические заболевания прямой и ободочной кишки, выявляемые у 38-65% больных анальными трещинами [41,55].

К сожалению, до 70-х годов XX века несомненным было лишь то, что в основе заболевания лежат травматизация слизистой и гипертонус анального сфинктера. Причины же, приведшие к подобному состоянию, трактовались по-разному и не систематизировались. Это объясняет наличие ряда патогенетических теорий формирования трещины, каждая из которых подробно рассматривает отдельные факторы, не анализируя их взаимодействие в совокупности. Именно поэтому в литературе встречаются диаметрально противоположные взгляды на последовательность формирования функциональных и морфологических изменений запирательного аппарата прямой кишки при трещине.

В одной из ранних теорий, С.Ва11 (1908) выяснил, что крипты при. дефекации сдвигаются вниз. Повторная травма при этом способствует незаживлению трещины, вызывая боль и препятствуя лечению. Он считал, что сдвигание анальных крипт вызывает их отек и у края заднего прохода формируется сторожевой бугорок [150]. В доказательство приводится возможность излечения после удаления «бугорка», либо самоизлечения на фоне перерастяжения ануса при дефекациях. Это способствовало утверждению дивульсии как самостоятельного метода лечения трещин. Однако, не учитывался тот факт, что трещина, если она формируется лишь вследствие травмы при дефекациях, должна постоянно растягивать зубчатую линию (что на самом деле редкость). Часто встречающееся при трещинах отсутствие изменений со стороны анальных заслонок также противоречит этой теории.

Другая теория, автором которой является W.Miles (1919), основана на том, что по зубчатой линии расположены фиброзные волокна подслизистого слоя заднепроходного канала, и в этой зоне может возникать гипертрофия вследствие варикозного расширения вен, возникающего в результате травматизации [242]. A.L. Abel (1932) подтвердил, что трещина редко встречается в тех случаях, когда фиброз мало выражен [138]. S.Eisenhammer (1953) с учетом того, что фиброзные волокна занимают проекцию нижней части внутреннего сфинктера, сделал вывод, что их лечебное рассечение может быть представлено как внутренняя сфинктеротомия [175] .

Несколько дальше зашли исследования F.Rankin, J.Bargen, L.A.Buie (1932). По их мнению, трещина развивается на фоне инфицирования анальной крипты и становится неподатливой вследствие флебита подлежащих тканей [267]. Частая локализация трещин по задней стенке объяснялась большей подверженностью аноректального угла травмированию при дефекациях (подобное утверждение противоречит факту, что трещина крайне редко распространяется вверх за зубчатую линию). Тем не менее, сделанные выводы не позволяют дифференцировать трещину среди солитарных язв других участков тела и сводят лечение к иссечению бахромки и трещины до зубчатой линии с ушиванием слизистой и подлежащих мышц. Естественно, что эффективность такого лечения очень сомнительна [193, 198].

P.C.Blaisdell (1937) обратил внимание на тот факт, что чаще всего трещина располагается по задней крипте, реже - по передней и гораздо реже -в других участках анального канала. При этом, частота встречаемости других заболеваний анального канала (криптит, папиллит, геморрой), ведущих, казалось бы, к формированию трещины, топографически распределяется совсем иначе [155]. Возник вопрос о том, что если повреждение целостности крипт и воспалительные изменения слизистой на одних участках могут потенцировать развитие криптита, парапроктита и геморроя, то почему эти изменения редко возникают (или иначе протекают?) там, где типично

локализуются трещины? Blaisdell нашел объяснение в том, что основные пучки наружного сфинктера окружают не весь заднепроходной канал, а охватывают его в виде буквы «Y», соединяясь ретроректально [155]. Но подкожная часть наружного сфинктера окружает задний проход циркулярно, поэтому образующаяся между этими образованиями треугольная зона со стороны слизистой более подвержена травматизации. В этом случае логично предположить, что иссечение трещины с рассечением подкожной порции наружного сфинктера, должно вести к полному излечению. Однако, сам Blaisdell, считал, что состояния «покоя» сфинктера можно достичь не только его рассечением, выполнение которого необязательно.

Ряд всемирно известных ученых иначе оценивал роль анатомических особенностей сфинктеров в образовании трещин. Так, E.Milligan (1942) считал, что каловые массы сдвигают нерасширенный сфинктер вперед, при этом повреждение слизистой анального канала вызывает боль и спазм [243]. Поэтому, он считал, что рассечение этой части наружного сфинктера может вести к выздоровлению. Подобную операцию рекомендовал и W. Gabriel (1945), которому (ярому стороннику теории Blaisdell), удалось описать динамику заболевания от линейного дефекта слизистой до рубцовой деформации краев и выраженной индурации на фоне отека.

В 50-х и начале 60-х годов прошлого века, за рубежом широко была распространена инфекционная теория, предложенная T. Nesselrod (1957). Согласно этой теории, причиной возникновения анальных трещин является инфекция анальных желез и их протоков. При прохождении каловых масс через анальный канал в криптах могут задерживаться возбудители инфекции, проникая, затем, в протоки желез [250]. При этом, генерализация инфекции в перианальной области происходит вследствие разрыва протоков при их перерастяжении, не исключался лимфо- и гематогенный путь инфицирования. И, наконец, согласно инфекционной теории, при поверхностном расположении очага инфекции, в стенке анального канала развивается воспалительный локус

(анальная язва), которая и является, по мнению авторов, трещиной. Отсутствие тенденции к заживлению Т. Nesselrod [250] объяснял непрерывным попаданием инфекции в ткани в зоне трещины. Вопреки мнению Т. Nesselrod, И.Р. Лезерсон (1962) [65] и М.Б. Баркан (1970) [13], независимо друг от друга, пришли к выводу о ведущем значении анального неврита в патогенезе трещин. Инфекционная теория не учитывала состояния слизистой оболочки, ее травматизацию, анатомические и функциональные предпосылки, состояние мышц запирательного аппарата [198], поэтому подверглась широкой критике и в настоящее время не упоминается. Несмотря на несостоятельность этой теории, серьезные исследования, проведенные ее сторонниками [144], представляют весомый интерес как этап эволюции изучения этиопатогенеза трещин, побудивший к дальнейшим комплексным исследованиям.

S. Eisenhammer (1951-1959), обобщив ряд теоретических положений, описал стойкий спазм внутреннего сфинктера вплоть до контрактуры его. Он показал, что в этих условиях, повреждения возникают чаще по задней стенке анального канала, хуже защищенной от травмирования. Именно он рекомендовал рассекать внутренний сфинктер с сохранением подкожных порций наружного, что нашло отражение в современных работах, показавших, что основание трещины формируется на нижней внутренней поверхности внутреннего сфинктера, а не в подкожной части наружного жома [157,198,298].

Становилось понятным, что значительное перерастяжение анального канала каловой пробкой в условиях многодневных запоров или травматизация инородным агентом при дефекации — лишь непосредственно производящий фактор [216]. Для формирования и развития заболевания необходимо сочетание дополнительных анатомических и функциональных условий, что подтверждалось заживлением искусственно наносимых повреждений и ран анального канала в эксперименте на животных без создания каких-либо дополнительных условий. Попытки частичной денервации анального канала путем пересечения срамных нервов или полной химической денервации, также,

-23в большинстве случаев, сами по себе не вызывали хронических заболеваний анального канала [301]. Более того, рядом авторов отмечено, что местное введение некоторых раздражающих веществ, в частности, йодоформа, хинин-мочевины и двухромокисного калия вызывало у части больных значительное облегчение [3, 152]. Эти сведения явно противоречили теориям, ставившим во главу патогенеза трещин травматические механизмы. При этом, последующее внедрение для лечения анальных трещин местных анестетиков (особенно, масляных растворов) дало возможность проследить первые положительные результаты [3]. Полученные данные заставили ученых обратить внимание на механизмы дефекации и их рефлекторную регуляцию, а также - на особенности состояния сфинктеров и леваторов [286] при трещинах [204, 244].

С развитием технологий инструментального обследования, все больше внимания ученых привлекал механизм дефекации. Начиная с 1961 года, ряд авторов (Graham-Stewart C.W., Greenwood R.K., Lloyd-Davies R.W., 1961) отмечают, что в определенных условиях при дефекации возникает начальная стадия выпадения слизистой до зубчатой линии, оказавшейся ниже сфинктера при прохождении каловых масс [190]. Потуги при дефекации, деформируют промежность между точками фиксации мышц тазового дна, кал проходит через зубчатую линию наискось (деформируя анальное кожное кольцо, расположенное горизонтально), при том передняя полуокружность анального канала фиксируется, а задняя смещается книзу, и, соответственно, больше травмируется. Описанные механизмы, в определенной мере, обосновывают целесообразность лечебных мер, направленных на расширение анального кожного кольца (вплоть до методов, сравнимых с эпизиотомией) [217].

К сожалению, не получили продолжения работы Баркан М.Б. (1970), Grant С. (1975), посвященные роли анатомических факторов в возникновении трещины и геморроя, и оценке их воздействия на течение патологического процесса [13, 188]. Речь идет о влиянии конституциональных факторов и индивидуальной изменчивости, главным образом, вариантов строения

анального канала, толщины сфинктеров, величины аноректального угла и изменения его величины при натуживании и дефекации [286, 287]. По мнению Б.Л. Канделиса (1980), подобные анатомические особенности могли объяснить преимущественное повреждение именно задней стенки анального канала [50].

После появления и начала внедрения манометрических методов оценки состояния внутреннего сфинктера, в 1977 году B.D. Hancock опубликовал данные о достоверном повышении средних показателей максимального давления в анальном канале у больных с трещинами заднего прохода, по сравнению с контрольной группой [197]. Становилось очевидным, что спазм анального сфинктера - наиболее распространенный клинический симптом трещин заднего прохода и, одновременно, одно из самых постоянных звеньев их патогенеза [103,135]. Предполагалось, что ведущую роль в спазме жома заднего прохода играет внутренний сфинктер [134,135], но были распространены и альтернативные мнения [4].

Таким образом, к середине 70-х годов XX века ряд самостоятельных теорий происхождения трещины (сосудистая, механическая, нервно-мышечная), уступили место различным нервно-рефлекторным теориям. В основе их лежали попытки объяснить спазм сфинктера, генез выраженного болевого синдрома и его возможную связь с трофическими изменениями слизистой, препятствующими нормальной регенерации тканей анального канала [298]. Несмотря на прогрессивность данных гипотез, они не смогли проследить звенья патогенеза в формировании острой трещины и дальнейшей хронизации процесса, значительная часть из которых не изучена до сих пор.

В. Klosterhalfen с соавт. (1989) опубликовали гипотезу, согласно которой развитие анальной трещины связано: с ухудшением васкуляризации анального сфинктера за счет нарушения кровотока в системе нижней прямокишечной артерии; с наличием хронического воспаления в зоне заднего прохода; с изменением внутритканевого давления мышц наружного сфинктера, а также нарушением механизма дефекации [218]. К сожалению, широкой известности

исследования В. Klosterhalfen et. al. не получили, авторам не удалось развить свои идеи, исследования были приостановлены, подвержены критике и не доведены до логического завершения [183, 262].

Наиболее распространенным среди колопроктологов является суждение о том, что лежащий в основе патогенеза заболевания спазм внутреннего сфинктера постоянно сопутствует трещине при находящемся в состоянии функционального покоя анальном канале. Тем не менее, мнения ученых о роли и характере повышения сфинктерного давления весьма различаются.

Определение тонуса внутреннего сфинктера пальцем, либо ректальным датчиком, действующим как инородное тело, провоцирует спазм сфинктера и возникновение боли, как вследствие прямой травматизации, так и рефлекторного позыва к дефекации. Существуют сомнения в том, что данные, полученные таким путем, достоверно отражают состояние сфинктера в покое.

Исследования показали (H.L. Duthie, R.C. Bennett; 1964) [174], что повышение сопротивления при прохождении кала, вероятно, увеличивает и опасность травмирования анальной кожи, что мешает заживлению и вызывает боль, отрицательно воздействуя на спазм мышц, и все это происходит при дефекации. Успех лечения зависит не только и не столько от снижения давления сфинктера, а от предупреждения возникновения спазма в ответ на стимулирование дефекации [198].

B.J. Nothmann, М.М. Schuster (1974) сообщили о ненормальном рефлексе внутреннего сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки, когда сокращение жома наступало сразу же за первоначальной релаксацией [252]. Данный патологический рефлекс исчезал после успешного лечения. Авторы считали, что остаточное давление в нестимулируемом сфинктере следует считать нормой, но спазм сфинктера происходит в результате определенной стимуляции прямой кишки, когда каловые массы наполняют ее (рефлекторный механизм) или при дефекации [252]. С современных позиций, мы можем лишь отчасти разделить это мнение; признавая роль сигмоанального рефлекса в

формировании позыва, у нас нет данных об управляемых рефлекторных (и, тем более, произвольных) механизмах коррекции тонуса внутреннего сфинктера.

Что касается измерения давления наружного сфинктера, то его показатели могут достоверно различаться в зависимости от метода измерения. Согласно B.D.Hancock, измерение давления наружного сфинктера с помощью зонда и баллона показало, что среднее максимальное давление при анальной трещине было значительно выше, чем в контрольной группе [197]. При этом, чаще наблюдалось наличие сверхмедленных волн. Давление было наивысшим у больных с сильно выраженным болевым синдромом. После сфинктеротомии или дивульсии давление падало, и медленные волны уменьшались. Авторы наблюдений не смогли установить, являлась ли гиперактивность сфинктера причиной или следствием заболевания. H.H. Полетов и А.П. Туликова (1985), обнаружившие наличие сверхмедленных волн у 52,3% больных с анальными трещинами, после операции наблюдали отсутствие сверхмедленных волн на баллонограммах больных данной группы [90]. При этом, исследователи не отметили существенных изменений параметров функционального состояния наружного сфинктера [88, 90].

Keighley M.R.B., Arabi Y., Alexander-Williams J. (1976), первыми констатировавшие повышение сфинктерного давления при острых анальных трещинах [184, 211], в дальнейших исследованиях (1977-1978) смогли получить гораздо менее выраженные подобные изменения у пациентов с хроническими трещинами. Это согласуется с данными В.Н.Эктова с соавт. (1985) о том, что величина анального давления в проекции внутреннего сфинктера, резко превосходящая норму при впервые возникших хронических трещинах, при рецидивных анальных трещинах (естественно, при отсутствии в анамнезе сфинктеротомии) повышается в гораздо меньшей степени [134]. Однако, авторы не дают этому патогенетически обоснованного объяснения, а приводимое небольшое число клинических наблюдений пациентов с

рецидивными трещинами определяет необходимость дальнейших функциональных исследований у этой категории больных.

Интерпретация вышеописанных результатов исследований позволила ряду авторов, независимо друг от друга, прийти к довольно неоднозначному и спорному выводу, что начальная форма анальной трещины представляет разрыв анодермы вследствие перерастяжения анального канала, в основном при прохождении калового комка. В то время как передний край заднего прохода менее подвержен растяжению, этот разрыв происходит чаще по задней стенке по средней линии, в месте, наименее устойчивом к травматизации [211, 61]. Спазм сфинктера, вероятно, может быть вторичным, в ответ на возникшую боль, а затем уже способствовать усилению боли [61, 62, 196].

Аналитические исследования М. Minguez et al. (2003) указывают на гипертонус анального сфинктера и ишемию структур тазового дна как важные факторы в появлении и формировании трещин [244]. Вероятность рецидива после заживления высока, таким образом, авторы рассматривают анальную трещину как хроническую болезнь, которая развивается в зависимости от особенностей сфинктеров. Кроме того, важнейшей мерой по предотвращению рецидивов трещин М. Minguez с соавторами считают предупреждение запоров [244]. К недостаткам работ M.Minguez следует отнести отсутствие комплексных морфологических исследований и слабость доказательной базы.

J.N.Lund (2006-2009) также отмечает, что патогенез трещин до конца не изучен, однако, спазм внутреннего анального сфинктера является самым постоянным признаком [167,232]. Однако, как отмечают Jones О.М. et al. (2005), в ряде случаев формирование трещины может возникать при нормальных или даже пониженных (до 8% наблюдений) показателях давления внутреннего сфинктера в покое [206].

Таким образом, необходимость изучения патогенеза анальных трещин предопределила появление и развитие в последние 30 лет все более новых теорий, пытающихся объяснить причины и механизм формирования данного

заболевания. Тем не менее, к настоящему времени опубликовано минимальное число работ, посвященных анатомическим предпосылкам формирования анальной трещины, а также других воспалительных и функциональных заболеваний анального канала. Следует отметить, что изучение хирургической анатомии прямой кишки и ее изменений при типовых патологических процессах позволит лучше изучить механизм возникновения заболевания и определить пути его хирургической коррекции.

Так, П.И. Галахова подчеркивала, что строение стенки дистального конца прямой кишки сильно усложнено за счет обилия в ней мышечных, эластических и сухожильных структур [29,30]. Эластические валики, сухожильные столбы и сухожилия леваторов вступают в теснейшую связь с внутренним и наружным жомами и в функциональном состоянии представляют единое целое [30]. При этом стенка анального канала не имеет однородного строения по окружности, области прямокишечных столбиков, синусов, переходной складки имеют разную послойную структуру тканей [29, 57, 60]. Это подтверждается исследованиями J.P. Schuurman et al. (2008), Р.Я. Красного (1984), показавшими, что интенсивность васкуляризации и метрические параметры сосудов в различных участках слизистой оболочки неодинаковы, а изменения, наблюдаемые в зональных функциональных комплексах микрососудов, отвечающих за кровоснабжение отдельных сегментов сфинктера, могут вести к значительным различиям в васкуляризации отдельных участков сфинктеров [57, 58, 278]. Нельзя отрицать, что подобные факты должны иметь не только теоретическое, но и прикладное значение.

Касательно структурных изменений стенки анального канала при анальных трещинах заметим, что в современной литературе имеются лишь отдельные несистематизированные сведения. Так, по данным Жукова Б.Н. с соавт. (1999), Bonheur J.L. et al. (2008), при хронизации процесса участок слизистой оболочки скарифицируется под действием толстокишечной флоры, формируется дефект стенки с плотными омозолелыми краями и дном с

нарушения структуры и функций мышц тазового дна в формировании анальной трещины и хронического геморроя [211,288]. Сочетание хронического геморроя и анальных трещин - самая частая комбинация проктологических заболеваний, наблюдаемая, по данным Ю.В. Дульцева с соавт. (1984), Chong P.S. et Bartolo D.C. (2008), у 57,8-65% больных с трещинами [41, 165]. П.А. Назарян и Л.Ф. Подмаренкова (1985) выявили отклонения от нормы показателей сократительной активности сфинктера у больных хроническим геморроем. Отмечалось изменение величины давления в анальном канале, как в сторону повышения, так и снижения, причем выявлена зависимость изменения показателей сократительной способности от стадии заболевания [80]. Авторы считают причиной снижения давления выпадающие узлы, которые растягивают анальный сфинктер, а также запоры, сопровождающие клиническое течение геморроя и трещин [109]. Более того, по их мнению, при геморрое с выпадением узлов снижение показателей рефлекторной и сократительной активности сфинктера пропорционально длительности заболевания. Авторы убеждены, что в таких ситуациях оперативное лечение способствует восстановлению функционального состояния сфинктера [80].

Обращает внимание отсутствие фундаментальных работ, посвященных данному вопросу. Значение функционального состояния сфинктеров и мышечных структур тазового дна в формировании аноректальной патологии бесспорно, однако, данные физиологических исследований проблемы весьма противоречивы, особенно касательно роли сфинктерного давления при анальной трещине [198]. Так, данные, полученные С.С. Буткевичус, Э.П. Стульгене (1970) [20], показали снижение тонуса наружного жома прямой кишки и мышечного аппарата, замыкающего мочевой пузырь, в результате родовой травмы даже без прямого травматического воздействия на указанные мышечные структуры. Более того, авторы [20] отмечали, что у рожавших женщин (по сравнению с нерожавшими) отмечается снижение показателей сократительной способности наружного сфинктера, мышц, окружающих щель

тазовой диафрагмы, увеличиваются размеры щели тазовой диафрагмы. По логике авторов, у рожавших женщин, в принципе, не должно быть анальных трещин, но реально происходит обратное - женщины страдают чаще мужчин. Подобного мнения придерживаются R. Patti et al. (2010), описавшие 26 случаев резистентного к терапии течения анальных трещин, не сопровождавшихся сфинктероспазмом [259, 260]. Подчеркивая значение травмы и ишемии в возникновении патологии запирательного аппарата прямой кишки, факторами, ведущими к нарушению архитектоники промежности и тазового дна, авторы считают травматичные и многократные роды, тяжелый физический труд, упорные запоры, ожирение, дегенеративные возрастные изменения, врожденную слабость аппарата, поддерживающего тазовые органы [78, 121, 260]. Это создает предпосылки для возникновения релаксации тазового дна, пролапса и дистопии тазовых органов, что не может не влиять на функциональное состояние анального жома [20, 78].

В большинстве обзорных работ, посвященных анальным трещинам (Utzig M.J. et al., 2003; Corman M.L., 2003), в числе основных причин развития хронических трещин, большое внимание уделяется запорам [168, 188-, 277, 292]. К.А. Шемеровский (2002) отмечает, что сравнительный анализ фазовой структуры суточного ректального ритма у лиц с регулярной и нерегулярной эвакуаторной функцией кишечника свидетельствует о резких различиях во временной организации этой функции [131], а также об уменьшении околосуточного диапазона ректальной чувствительности у большинства пациентов с «кишечной аритмией» (запорами, либо склонностью к диарее). Автор отмечает, что в данной группе больных чувствительность ректальных механорецепторов в утренние часы значительно заторможена, а сама «кишечная аритмия» выступает явным признаком патологического процесса, т.к. временная организация ритма ректальной реактивности в норме существенно отличается от таковой при нерегулярной, «аритмичной» эвакуаторной функции кишечника[131]. Так, согласно официальным «Римским

критериям» функциональных заболеваний кишечника, одним из главных критериев диагностики функциональной колоректальной патологии, считается частота стула менее 3 раз в неделю [172, 194]. Более того, F. Halberg et al. (1995), считают частоту стула 3-5 раз в неделю патологическим отклонением от нормы, признаком выраженного снижения ректальной реактивности [194]. Исследования ректальной реактивности и эвакуаторной функции проведены указанными авторами на ограниченном клиническом материале. Если согласиться с их доводами, напрашивается вывод о первостепенном значении нарушений ритма дефекации (в первую очередь, запоров) и эвакуаторной функции кишечника не только в возникновении повреждений («надрывов») слизистой анального канала, но и в создании предпосылок к формированию незаживающих трещин. В этой связи, заслуживают внимания данные С.А. Алексеенко с соавт (2003), указывающие на дисфункцию анальных сфинктеров у 1/3 пациентов с синдромом раздраженной кишки с преобладанием запоров (в отсутствии морфологических и эндоскопических признаков колита) [2]. Полученные результаты основаны на данных аноректальной манометрии и во многом совпадают с выводами Bouin М. et al. (2002). В частности, авторы независимо друг от друга указывают на изменение порогов чувствительности, боли в анальном канале у ряда больных с функциональными расстройствами толстой кишки [2, 158]). По мнению Bouin М. et al. (2002), у этих больных определяется снижение эластичности и податливости кишки к растяжению по сравнению с соответствующими показателями у здоровых лиц [158].

Однако, некоторые авторы (M.N. Hananel, Ph. Gordon, 1997) сообщают о наличии упорных запоров, как ведущего патогенетического фактора, лишь у 10% больных хроническими анальными трещинами [196]. Тем не менее, они вынуждены признать, что еще у 30% больных имели место длительные натуживания при дефекации, а у остальных пациентов стул был чаще одного-двух раз в сутки. Таким образом, значение нарушений ритма дефекации и консистенции каловых масс при формировании анальных трещин очевидны.

Как подчеркивают Kuehn H.G. et al. (2009), Cross K.L. et al. (2008), частое механическое травмирование слизистой в зоне аноректального перехода плотными каловыми массами при запоре далеко не всегда вызывает появление острой трещины [219]. Но при наличии острой трещины в сочетании с гипертонусом внутреннего сфинктера, многократно увеличивается риск хронизации процесса [169, 219]. Несмотря на то, что перечисленным авторам не удалось аргументированно показать причинно-следственную связь между запорами и характером дисфункции сфинктера, а также проследить динамику изменений тонуса сфинктеров при анальной трещине, взаимосвязь этих явлений очевидна. Поэтому, для того, чтобы точно стадировать заболевание, выбрать объем и последовательность лечебных методик, определить долгосрочный прогноз, имеется потребность в дополнительной информации.

Помочь в этом могут методики количественной и качественной оценки функции и состояния внутреннего сфинктера, его спазма [207, 87], состояния мышц тазового дна (возможность их травмы в анамнезе, с исходом в рубцовые или дистрофические изменения, опущения тазового дна). Очевидно, что функциональные исследования функции мышц тазового дна, применяются недостаточно широко [17, 20, 128, 186]. D.A. Drossman (1999), на основании проведенных оригинальных исследований, констатирует, что аноректальная манометрия является чувствительным и специфичным методом [2,172]. Тем не менее, автор предупреждает, что у многих больных выявляются признаки более чем одного функционального расстройства, при этом, в некоторых случаях разные симптомы могут «перекрывать» друг друга, что значительно затрудняет диагностику [172]. Необходимы количественная оценка ишемических и микроциркуляторных нарушений в дне трещины, данные о наличии или отсутствии дегенеративно-дистрофических изменений со стороны периферической нервной системы. Методы аноректальной манометрии хорошо переносятся больными, не требуют сложной подготовки, практически не имеют противопоказаний [2, 166]. При этом, развитие инструментальных

технологий, совершенствование способов функциональной диагностики запирательного аппарата прямой кишки чрезвычайно перспективно как в исследовательских, так и в практических целях [41, 117, 157]. Методики аноректальной манометрии, профилометрии, электромиографии важны как компонент объективной оценки тяжести патологического процесса [87, 187], что позволит индивидуализировать лечебную тактику и, при необходимости, обосновать выбор способа оперативного лечения [38].

Таким образом, анализ литературных данных показал необходимость тщательного изучения этиологии и патогенеза анальных трещин, что позволит проследить цепь патологических реакций в организме при трещинах и индивидуально обосновывать лечебную тактику. Знание причин и характера структурных и функциональных нарушений в работе запирательного аппарата прямой кишки и, в целом, тазового дна даст возможность дифференцированно определять лечебную тактику, уменьшить вероятность рецидивов и снизить риск недостаточности сфинктера не только в послеоперационном периоде, но и в отдаленные сроки.

1.2. Консервативное лечение анальных трещин

С 30-40х годов прошлого века, по мере изучения патогенеза анальных трещин, началась активная разработка методов их лечения и внедрение в клинику новых средств консервативной терапии. Поначалу предпочтение отдавалось прижиганиям, либо агентам с минимальной химической активностью, обволакивающим средствам и масляным растворам анестетиков. Наоборот, поверхностно активные вещества с высокой проникающей способностью и реактивностью использовались достаточно осторожно.

Однако, в 1946 году Я. Вешаиёе сообщил об улучшении результатов лечения анальных трещин путем инъекции под них 5% раствора хинин-мочевины [152]. Автор считал, что раствор вызывал «химическую невротомию волокон, идущих от трещины». В СССР активно занимался инъекционным лечением трещин А .Я. Шнее (1951), посвятивший данному разделу большую

часть своей диссертации. Автор описал «язвенную болезнь заднего прохода без язв, но из микротрещин» [133]. Внедряемый А.Я. Шнее способ лечения трещин инъекциями масляных препаратов, как и метод II. Вешаиёе, помимо преимуществ, имел серьезнейшие недостатки. Главные из них: недостаточная эффективность при хронических трещинах и высокий риск осложнений (возникновения острых парапроктитов, ожогов, незаживающих язв, олеогранулем). Вследствие риска осложнений методы не получили широкого распространения и практически не используются в наши дни.

Начиная с 70х годов широкое распространение получило применение новокаиновых и спирт-новокаиновых блокад. Метод основан на введении под основание трещин анестетика (новокаина), либо новокаина и этилового спирта (для пролонгации эффекта) [43, 103, 113]. По мнению А.М. Аминева (1979), данная манипуляция позволяет на время добиться «покоя сфинктера» и создать условия для заживления трещин [3]. Метод имел безусловные преимущества перед применяемых ранее токсических агентов, в первую очередь, ввиду относительной безопасности. Количество, соотношение и концентрация вводимых при выполнении блокад анестетиков, по данным различных авторов, значительно варьировали [289], однако, результаты лечения острых трещин были нестойкими при эффективности менее 35-40%. Недостаками метода были риск развития некроза перианальной кожи и мягких тканей, трудоемкость и рутинность (при курсовом выполнении множественных блокад), частая непереносимость анестетиков [113]. Но, главное, при хронических трещинах блокады, как правило, имеют лишь временный эффект [50, 116, 134].

Неудовлетворенность результатами лечения трещин заднего прохода, требовала поиска новых методов как хирургического, так и медикаментозного лечения [27, 32, 56, 110, 192]. Стало понятным, что выбор способа лечения при анальных трещинах связан со сроками заболевания и выраженностью местных изменений [28, 103, 157]. Так, при острых трещинах, особенно впервые выявленных, в отсутствии сопутствующей хирургической патологии прямой

кишки, консервативная терапия зачастую могла достичь улучшения состояния пациента, а иногда - добиться купирования симптомов заболевания и заживления трещины [142, 238, 298]. Важность обоснованного использования «нехирургических методов ликвидации спазма внутреннего сфинктера» [95] подчеркнута в резолюции 2"го Всероссийского съезда колопроктологов (2007).

По сути, консервативное лечение становилось поликомпонентным и чаще всего включает следующие мероприятия.

1. Ликвидация (предупреждение) запоров.

2. Применение местных анестетиков.

3. Растяжение заднего прохода.

4. Снятие спазма и регуляция тонуса внутреннего сфинктера. В настоящее время для этой цели используют ряд нейротрансмиттеров и веществ, обладающих тропизмом к мышечным клеткам сфинктера.

5. Использование средств, улучшающих микроциркуляцию.

Очевидно, что нормализация ритма дефекаций, ликвидация запоров и предотвращение диареи является обязательным компонентом лечения анальных трещин [23, 88, 96, 198]. На ранних стадиях заболевания одно только предупреждение запоров может быть достаточным для излечения. В настоящее время метод изолированно не используется, но роль коррекции дисфункции толстой кишки нельзя недооценивать [179]. Не вызывает сомнения тот факт, что этому важному компоненту лечения анальных трещин зачастую уделяется минимальное значение [97]. Восстановление физиологической регулярности эвакуаторной функции кишечника может иметь не только лечебный эффект, но и стать ранней (донозологической) профилактикой рецидива [131, 179, 194].

Мы не случайно отнесли выполнение дивульсии к консервативным мерам, т. к. большинство авторов включают в данную группу все методики, не подразумевающие хирургического иссечения трещины, либо прямого механического воздействия на сфинктеры (сфинктеротомии). По данным Lock M.R., Thomson J.P. (1977), среди больных, которым проводили консервативное

лечение трещин в госпитале Св. Марка, 50% выздоровели после растяжения заднепроходного канала и введения анестетиков, но из них лишь 50% остались здоровыми через 4 года [225]: По материалам этого центра проанализирована роль дилятации в лечении трещин. Me Donald P., Driscoll A.M., Nicholls R.J. (1983) показали, что значимого различия в числе больных, которым была показана операция после предварительного растяжения заднепроходного отверстия и без такового, не получено [236]. Авторами сделан крайне спорный вывод о том, что если пациент выздоравливает после дивульсии, то он может излечиться и только при ликвидации запоров. В последние годы (2005-2010) убедительно показано, что вероятность инконтиненции после избыточной дивульсии превышает таковую после сфинктеротомии [142, 143, 189, 274]. Манометрические и статистические данные показали, что неконтролируемое по давлению насильственное растяжение сфинктера, наносит больший ущерб функции удержания, чем дозированная сфинктеротомия [147, 164, 183].

Неоднократно принимались попытки усовершенствования методов дивульсии и дилятации заднего прохода и внутреннего сфинктера [299]. Наиболее успешные из них предложены Л.К. Багдасарян с соавт. (2009). Метод основан на постепенной дивульсии анального канала пневмобаллонами разных диаметров [9,10, 115]. Пневмодилятации включают поэтапное растяжение и снижение тонуса сфинктера в результате механического воздействия, что должно предупреждать повторное развитие спазма [10, 11]. Однако, методика не учитывает различия в строении и топографоанатомических соотношениях сфинктеров на их различных участках, более того, степень растяжения очень сложно дозировать, не учтены индивидуальные различия в величине гипертонуса сфинктера. Нормальные значения тонуса внутреннего сфинктера вариабельны, а выраженность спазма у пациентов неодинакова [265, 273], поэтому описанный метод следует использовать с крайней осторожностью. Ограниченный функциональный эффект подтверждается собственными

исследованиями авторов способа, рекомендовавших в 2009г. дополнять пневмодивульсию иссечением трещин [115].

В последние годы получены сообщения об опыте использования ботулинового токсина при лечении анальных трещин [297]. Метод разработан и впервые внедрен S. Hallan, N. Williams (1988) сначала для лечения криптита, «сфинктерита», а затем и для трещин [195]. Для достижения клинического эффекта вводили по 0,1 мл разведенного ботулинового токсина (2,5-5 единиц) в двух диаметрально противоположных от анального отверстия точках. Birkenfeld et al. опубликовали в 1997 году данные об эффекте ботулинового токсина при рецидивных трещинах [154], не поддававшихся консервативному длительному лечению (2 дозы по 0,1 мл, каждая по 5 ME, вводили в проекцию наружного сфинктера с 2 сторон от ануса). При этом способе введения токсина эффект авторы объясняли снижением тонуса наружного сфинктера [154, 208]. Небольшое число наблюдений, отсутствие морфологических и функциональных исследований не позволяет считать данные S. Birkenfeld et al. косвенным доказательством роли спазма наружного сфинктера в патогенезе трещины. Последние 4 года применение ботулинового токсина при острых трещинах получило относительно широкое распространение [48, 214, 241], существует множество сообщений, согласно которым эффективность метода при острых трещинах достигает 55-68% [163, 207, 279]. Вместе с тем, метод малопригоден для лечения хронических трещин [279]. Более того, во всех случаях актуальна высокая вероятность осложнений, вызванных токсическим действием ботулотоксина А (не говоря уже о необратимых реакциях, индивидуальной непереносимости и передозировке). Сопоставляя результаты и связанные с ними риски [164, 207, 262], целесообразность внедрения метода выглядит сомнительной.

Довольно широкое распространение получил метод, предложенный Р. Lohder et al. (1994). Местные аппликации 0,2%-0,4% глицерина тринитрата (в виде мази), по мнению авторов, позволяют осуществлять «химическую

сфинктеротомию», снизив тонус внутреннего сфинктера в покое [129, 226]. Способ направлен на достижение релаксации внутреннего сфинктера в сочетании с улучшением микроциркуляции стенки кишки [205, 280].

Таким образом, касательно острых анальных трещин, большинство авторов признают возможность и необходимость их раннего консервативного лечения [9]. Помимо общепринятых методов лечения, таких как ректальные свечи, масляные клизмы, компрессы, инстилляции, теплые сидячие ванны, борьба с запорами, в последнее время начали применять ботулиновый токсин, нифедипин, нитроглицериновую мазь [1, 137, 151, 268, 275]. Тем не менее, все эти методы не являются универсальными, имеют свои противопоказания и отличаются довольно длительными сроками лечения [9].

Иной характер носит лечебная тактика при хронических трещинах. При наличии рубцовых изменений по краям трещины, «сторожевых бугорков», а также сопутствующего геморроя или хронического парапроктита, трудно ожидать стойкого положительного эффекта от медикаментозного лечения, включая топическое лечение нитратами [56, 160,271].

A. Luck, P. Hewet (1999) [231], а также F. Altomare et al. (2000) [141] предложили использовать глицерина тринитрат как дополнение операции по иссечению трещины без сфинктеротомии, оценив эффективность метода в 6570%. В то же время, J. Pitt et al. (2001) считают результаты применения нифедипина сопоставимыми с таковыми при применении традиционных местных анестетиков (58 против 47%) [264]. При этом, эффект от иссечения трещины в сочетании со сфинктеротомией (по данным Shao W.J. et al. (2009), даже в запущеных хронических случаях и при неэффективности терапии) превышает представленные F. Altomare 65% [178, 279].

Широкое внедрение новых технологий медикаментозного лечения анальной трещины, включая использование нитрат-содержащих препаратов (глицерина тринитрат (в том числе, в виде мази), нитросорбид, изосорбида динитрат, блокаторы кальциевых каналов), средств для фармакологической

денервации слизистой в зоне трещины (препараты ботулинового токсина) позволило лишь несколько улучшить результаты лечения [127, 149, 160, 248, 293]. Шестилетнее мультицентровое рандомизированное исследование Brown C.J. et al. (2007), показало, что относительно стойкий эффект консервативных методик (включая лечение нитратами и ботулотоксином) касается впервые возникших острых анальных трещин [160].

Итак, из современных источников следует, что наличие спазма сфинктера на фоне рубцовых изменений краев трещины, хронического геморроя, парапроктита или других проктологических заболеваний, требует проведения радикального оперативного лечения [55, 160]. При этом, лечение острых трещин в ранние сроки следует начинать с консервативных мер. Поэтому, подавляющее большинство авторов считают одной из важнейших задач, обеспечивающих успех лечения, своевременное определение показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству [56, 153]. Выбор способа операции при неэффективности терапии, наряду с определением показаний и объема сфинктеротомии, во многом способны предопределить успех лечения.

1.3. Эволюция методов хирургического лечения анальных трещин

Хирургическое лечение анальных трещин имеет большую историю и претерпело за два столетия значительные изменения. Однако, применяемые вмешательства остаются недостаточно эффективными, что заставляет разрабатывать новые способы операций [41].

Все хирургические пособия, применяемые при анальных трещинах, можно условно разделить следующим образом:

- иссечение трещины без ушивания раны,

- сфинктеротомия,

- иссечение трещины со сфинктеротомией,

- иссечение трещины (со сфинктеротомией или без нее), с пластикой раны стенки анального канала лоскутом перианальной кожи или слизистой оболочки прямой кишки.

Наиболее распространенным методом хирургического лечения является иссечение трещины. Останавливаться на технике выполнения иссечения вряд ли целесообразно, так как она широко известна. Противники данного метода акцентируют внимание на длительных сроках заживления послеоперационных ран и испытываемых пациентами в этой связи неудобствах [102, 212, 248, 279].

W.Gabriel (1945) предложил иссекать трещину с треугольным лоскутом анодермы, вершиной обращенным в кишку, а основанием - на перианальную кожу, что способствует лучшему дренированию раны [182]. Кроме того, автор рекомендовал легкую дивульсию ануса и поверхностное надсечение волокон сфинктера по задней полуокружности анального канала. В настоящее время, подавляющее большинство зарубежных хирургов, производя операцию по Gabriel, подразумевают только иссечен^ трещины без сфинктеротомии и дивульсии [3, 103].

Эта операция широко распространена, но из-за длительного заживления раны стенки анального канала и необходимости тщательного наблюдения, отдельные хирурги предпринимают попытки ушивать рану после иссечения трещины наглухо [162, 168]. Тем не менее, при ушивании резко возрастает риск нагноительных осложнений, в условиях формирования подслизисто остаточной полости и ее инфицирования возникает опасность развития парапроктита с формированием интрасфинктерных ректальных свищей [116, 189, 273]. Во избежание этого и для сокращения сроков заживления Е. Parnaud et al. после иссечения трещины и сфинктеротомии предложили низводить слизистую оболочку прямой кишки для «закрытия» операционной раны [168].

Пластические операции выполнялись и у нас в стране [39, 79, 88]. Недостатком подобных вмешательств является нанесение дополнительной травмы [72], сложность послеоперационного ведения и большая вероятность развития серьезных осложнений [40, 97, 116]. Инфицирование раны кишечным содержимым в большинстве случаев обусловливает отторжение

перемехцаемого лоскута ткани [41]. Вторичное заживление в этих условиях нередко осложняется развитием парапроктита [96].

В Отечественной литературе доминирует мнение о необходимости иссечения трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией, зарубежные авторы зачастую рассматривают сфинктеротомию как самостоятельный метод лечения, который, в ряде случаев, позволяет получать хорошие результаты. Применение сфинктеротомии для лечения анальных трещин берет начало с конца XIX века, но широкое ее внедрение началось с 50-х годов XX века, после публикации работ З^зепИаттег [176]. Автор первым предсказал патогенетическую роль гипертонуса сфинктера в формировании трещины и стал рассекать нижний край сфинктера через дно раны [175]. Подобная операция у нас в стране была предложена А.Н. Рыжихом [99]. На современном этапе, учитывая дисфункцию внутреннего сфинктера при анальных трещинах, хирургическую коррекцию спазма анального жома многие авторы считают патогенетически необходимым компонентом операции [43, 97, 134, 147, 292].

Отечественными хирургами неоднократно принимались попытки создания новых способов лечения анальных трещин. Наибольшее число предлагаемых способов имело целью единовременное закрытие дефекта слизистой анального канала путем ушивания послеоперационной раны с перемещением слизистой по одной из оригинальных методик. Е.Г. Динниц с соавт. (1981) предложили операцию иссечения трещины с ушиванием раны через все слои без сфинктеротомии [39], однако отсутствие патогенетической направленности на снятие сфинктероспазма, риск инфицирования и расхождения «глухих» швов раны, сроки послеоперационной нетрудоспособности до 18-20 дней не позволили методу получить широкое распространение, более того, способ и его модификации подверглись объективной критике [88]. Определенного прогресса достигли Л.У. Назаров и Ф.Б. Топлагалцян (1981-1984) [79], которые производили иссечение трещины с глухим швом слизистой оболочки вкупе с боковой подкожной дозированной

сфинктеротомией. Однако, авторы признают, что метод имеет успех лишь при острых и подострых формах анальных трещин с резким спазмом сфинктера, но без местных изменений окружающих тканей и без сочетанных поражений. Во всех случаях сопутствующего проктита операцию откладывали до полного купирования воспалительных изменений. Заметим, что, по мнению большинства специалистов [59, 160, 258], именно больные с острыми трещинами при отсутствии выраженных местных воспалительных проявлений могут быть излечены консервативными мерами, в том числе с применением современных средств для снятия сфинктероспазма [62, 271]. Проблема неэффективности оперативных методик и развития рецидивов трещин обусловлена, в первую очередь, контингентом больных с хроническими трещинами на фоне рубцового замещения его волокон, фиброза, ишемическИХ изменений [26, 69], именно той группой пациентов, которым Л.У. Назаров и Ф.Б. Топлагалцян не рекомендуют выполнение пластических операций [79].

Среди методов сфинктеротомии традиционно встречается заднЯ-Я «открытая» сфинктеротомия [239], «открытая» латеральная подкожная сфинктеротомия и «закрытая» латеральная подкожная сфинктеротомия (самый распространенный в современных условиях метод). Передняя сфинктеротомия из-за высокого риска осложнений, особенно, у женщин в связи с анатомическими особенностями, не выполняется, широко критикуется и среди рациональных методов не рассматривается [203]. Во избежание осложнений задней сфинктеротомии, A.G.Parks (1967) разработал методику «открытой» боковой сфинктеротомии [257], которая получила распространение в практической хирургии с 60-70х годов XX века. Чаще всего выполняетоя «закрытая» латеральная подкожная сфинктеротомия, предложенная Notaras 1969 году [251]. Эта операция заключается в изолированном пересечении волокон внутреннего сфинктера дистальнее зубчатой линии без нарушенИ-Я целостности слизистой оболочки анального канала [88, 134, 251]. В настоящее время наиболее широко используется ее модификация, обоснованна-Я

Hoffrnann, Goligher (1970), ее отличие от классического метода в том, что скальпель вводят не подслизисто, а между внутренним и наружным сфинктером, а сфинктеротомию выполняют кнутри, по направлению к просвету кишки [201]. Доступность, патогенетическая обоснованность и относительная эффективность данной методики сделали ее к середине 90"х годов XX века доминирующей среди способов выполнения сфинктеротомии.

Несмотря на относительную эффективность уже имеющихся способов оперативного лечения анальных трещин, сочетающихся со сфинктеротомией, процент развившихся осложнений (в первую очередь анальной инконтиненции и рубцовых стриктур анального канала), а также число рецидивов заболевания не имеет тенденции к снижению, оставляет неудовлетворенность и заставляет искать новые решения проблемы [68, 125, 136, 292, 300]. По данным Herold А. (2007), Фоменко О.Ю. с соавт. (2007), послеоперационная недостаточность анального сфинктера после общепроктологических вмешательств составляет не менее 30-32% всех видов анального недержания [118, 199]. К недостаточности внутреннего сфинктера («слабости анального жома») приводит и образование «плоского» рубца, формирующегося вследствие длительной тампонады раны [88, 42]. Наиболее распространенной причиной нарушения держания кишечного содержимого после иссечения анальных трещин, H.H. Полетов и А.П. Туликова считают рассечение небольшой части глубокой порции наружного сфинктера с образованием грубого рубца, препятствующего герметизации заднего прохода [90]. Произвольное держание у этих больных в различной степени сохранялось, что указывает на меньшую дисфункцию со стороны наружного сфинктера, однако, кишечные газы беспрепятственно преодолевали ослабленный внутренний сфинктер, обеспечивающий в норме герметизацию анального канала [90, 143]. После боковой подкожной сфинктеротомии подобные явления могут быть вызваны рассечением внутреннего сфинктера выше «зубчатой линии» [89, 240].

Кроме того, причиной неудовлетворительных исходов является наличие обширной послеоперационной раны, занимающей '¿г'/з окружности или более, что резко повышает вероятность развития грубого деформирующего рубца и, в дальнейшем, стриктуры [62, 189, 262, 265, 273]. Другой частой причиной осложнений стало применение способов, при которых выполнение сфинктеротомии сочетается с риском травматизации колонн Морганьи или вызывает нарушение кровообращения и ишемизацию их структурных элементов [164, 276]. Известно [29, 71], что соответственно углублениям на внутренней поверхности (прямокишечные синусы) внутреннего сфинктера имеются углубления и на его наружной стороне. Между углублениями имеются соединительнотканные валики, являющиеся рудиментом продольного мышечного слоя стенки кишки, которые находятся напротив Морганиевых столбиков. Эти структуры обладают большим потенциалом для растяжения анального канала и поддержания эластичности [29]. Поэтому, при операции необходимо избегать травматизации столбиков Морганьи и функционально связанных с ним сосудистых и фасциальных структур, учитывая большую значимость их в кинетике и гемодинамике сфинктерного отдела [29, 116].

После операций на прямой кишке и сфинктерах большую роль имеют окольный кровоток и иннервация стенки кишки и мышц тазового дна, который в ряде случаев является недостаточным, что отражается на исходах операции [276, 286]. Между тем, в экспериментальных работах, посвященных изучению окольного кровотока тазовых органов, а также в исследованиях коллатерального кровообращения, окольный кровоток мышц тазового дна рассматривается вскользь, попутно [66]. В литературе специальные экспериментальные исследования коллатерального кровообращения мышц «тазового выхода» отсутствуют [66,198, 217]. При этом, изучение особенностей кровоснабжения прямой кишки и ее запирательного аппарата в норме и при патологических состояниях позволит прогнозировать степень ишемических расстройств и может найти применение при выборе способа оперативных

вмешательств [57, 198]. Помимо этого, большое значение имеет распределение нервных ветвей, волокон и окончаний во внутреннем и наружном сфинктере, играющем основную роль в механизме удержания [81, 181]. По данным Meagher А.Р. et al. (1995), С. J. Klingele (2004) распределение нервных волокон в сфинктерах неравномерное. Кроме того, нервные волокна концентрируются в соединительнотканных прослойках между наружным и внутренним сфинктером [81, 217, 237]. По мнению авторов, эти особенности непременно должны учитываться в определении рациональных разрезов при сфинктеротомии [237]. Следовательно, пренебрежение особенностями иннервации сфинктеров в выборе способа операции, включающей сфинктеротомию, может послужить причиной неудовлетворительных исходов.

Как отмечено академиком Г.И. Воробьевым (2001), основная проблема операций по поводу анальной трещины - решить, нужно ли делать сфинктеротомию, и если нужно, то каким способом [22, 23]. Без этой манипуляции зачастую операция успеха не дает, возникает рецидив трещины из-за возобновляющихся тонических сокращений жома. В то же время, остается открытым вопрос о влиянии различных способов сфинктеротомии на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки [90, 159, 180]. Не вызывает сомнений тезис, что при выборе метода оперативного лечения при хронических анальных трещинах необходимо руководствоваться результатами функциональных методов исследования [125, 127].

Вместе с тем, очевидно, что дополнительное рассечение сфинктера заднего прохода через рану трудно дозировать, так как толщина рассекаемой стенки заднепроходного канала разная у больных разного пола и конституции [288]. Если же спазм выражен и ясно, что его необходимо снять (хотя бы временно), то применима боковая под слизистая сфинктеротомия [23].

По мнению зарубежных авторов, латеральная подкожная сфинктеротомия, при достаточной адекватности, снижает риск недержания и других осложнений, типичных для открытой техники [193, 231, 298]. При этом,

согласно Williams N. et al. (1995), высокое максимальное анальное давление при обоих видах подкожной сфинктеротомии снижается приблизительно на 50% [296]. Хотя открытая сфинктеротомия дает хорошие результаты, латеральная сфинктеротомия отличается более быстрым прекращением болей и меньшим числом рецидивов [113, 263, 271, 273]. Кроме того, латеральная «закрытая» подкожная сфинктеротомия (в отличие от «открытой») не оставляет открытой раны, что обусловливает меньшую влажность и мокнутие перианальной кожи [193]. Латеральную «открытую» сфинктеротомию предпочтительнее выполнять при сочетании трещины с «интрасфинктерным гнойником» (неполным внутренним свищом). Это позволит улучшить условия и качество дренирования [271, 273]. Тем не менее, при преждевременном срастании краев сфинктеротомной раны и нависании краев слизистой оболочки вероятно развитие свищей, что отмечается у 1,5-2,5% больных [88,89].

Среди современных российских исследований, особого внимания заслуживают работы, опубликованные специалистами ГНЦК под руководством проф. Ю.А. Шелыгина (2005-2010), констатирующие, что среди способов сфинктеротомии наиболее распространенным и эффективным является латеральная подкожная сфинктеротомия [33, 34]. Авторами проанализированы литературные данные и оценены собственные результаты хирургического лечения. Помимо общеклинических тестов, пациентам проводили послеоперационные манометрические, ультрасонографические исследования запирательного аппарата прямой кишки [125, 128]. Согласно международной статистике, средняя частота рецидивов составляет от 9 до 10,2% [123,126]. Причиной рецидива признано недостаточное рассечение внутреннего сфинктера во время сфинктеротомии. Недостаточность анального сфинктера различной степени авторы констатировали (в среднем) у 19,7% пациентов [125, 128, 129]. Анализ позволил Ю.А. Шелыгину с соавт. (2005) сделать заключение о необходимости корекции лечебно-диагностического алгоритма и

хирургической техники, в том числе, на основании данных функционального обследования запирательного аппарата прямой кишки [127, 129].

По данным Rotholtz N.A. с соавторами (2005), латеральная внутренняя сфинктеротомия - частая причнина анальной инконтиненции, авторы отмечали нарушение удержания после сфинктеротомии у 10,2% больных, оперированных по поводу хронических анальных трещин [274]. При этом восстановления континенции в сроки до 16 месяцев не отмечено [274]. Более того, существуют данные (Khubchandani I.T., Reedand J.F., 1989), что после закрытой боковой сфинктеротомии риск развития анального недержания может достигать 35% [216]. Изучение отдаленных результатов лечения анальных трещин с применением сфинктеротомии позволило Ammari F.F. et al. (2004) выделить две ведущие причины послеоперационной инконтиненции -формирование грубого послеоперационного рубца, деформирующего анальный канал и препятствующего плотному смыканию заднего прохода, а также частичное повреждение наружного сфинктера [143]. Тем не менее, большинство авторов не исключают и других причин инконтиненции и признают необходимость дальнейших исследований [90, 143, 183, 283]. По мнению R. Nelson (2003-2010), развитие послеоперационных стриктур и Рубцовых деформаций анального канала также может способствовать инконтиненции [247, 248, 249]. В сроки наблюдения свыше 6 месяцев, недостаточность анального сфинктера различной степени отмечается у 40% пациентов с послеоперационными Рубцовыми деформациями и стриктурами анального канала [70, 183, 209]. При этом, механическое растяжение анального канала и отверстия при дефекации, инструментальном исследовании и бужировании, может усиливать воспаление, в условиях потери эластичности стенок кишки, провоцировать избыточное развитие соединительной ткани, замещающей мышечные элементы сфинктера, а следовательно вести к прогрессированию сужения [70, 183, 173, 227]. Тем не менее, большинство авторов сходятся во мнении, что развитие послеоперационных стриктур, в

подавляющем большинстве случаев, является следствием погрешностей в технике операции, в отличие от инконтиненции, которая зачастую отмечается даже при детальном соблюдении методики сфинктеротомии[143,177, 209, 300].

Публикации о большом числе осложнений после сфинктеротомии встречаются часто, в связи с чем, ее сторонники предлагали менять глубину и локализацию разреза, сокращать сроки тампонады анального канала и т.д. [116, 147, 202, 261]. Вместе с тем, авторы [41, 202] отмечают, что при тщательном соблюдении ими принципов диагностики и лечения при выполнении иссечения трещины в сочетании с задней сфинктеротомией, у 14,7% оперированных больных отмечалась дисфункция сфинктера, недержание жидкого кала, газов, а еще у 5,4-5,9% пациентов в различные сроки послеоперационного мониторинга выявляется рецидив трещины [97, 89, 147]. По данным МЛ. е1 а1. (2003) , еще у 0,6% отмечается формирование полных ректальных свищей, у 0,8-1,5 % больных при отсутствии внешних проявлений рецидива имеются резкие боли после заживления ран из-за формирования грубого рубца [292, 123]. Авторы констатируют, что по рубцу, даже при плотно сомкнутом анусе и нормальной силе сфинктера, как по желобу, выделяются газы и жидкий кал [88, 89, 90, 292]. Предотвратить образование такого рубца сложно, так как бактериально загрязненная рана длительно заживает вторичным натяжением [89, 263].

Анализ современной литературы позволил нам выделить 3 группы причин осложнений и рецидивов заболевания:

1. Ошибочный выбор метода операции в результате ошибки во время дооперационной диагностики, заключавшейся в неверной трактовке тонического состояния внутреннего сфинктера.

2. Технические погрешности при операции, состоявшие в нерациональном иссечении трещины и неправильном выполнении сфинктеротомии.

3. Дефекты послеоперационного ведения больных, обусловившие преждевременное срастание краев послеоперационной раны, вплоть до формирования свищей прямой кишки.

Таким образом, выбор способа операции при неэффективности терапии, наряду с определением показаний и объема сфинктеротомии, во многом способны предопределить успех лечения [4, 14, 134, 223, 248]. Кроме того, в условиях широкого применения в последние годы различных модификаций сфинктеротомии, как компонента хирургического лечения анальных трещин, сопровождающихся гипертонусом внутреннего сфинктера, чрезвычайно актуальной является проблема предупреждения недостаточности сфинктера в послеоперационном периоде [215, 281]. Отсутствие унифицированных критериев проведения сфинктеротомии, неадекватная трактовка данных функциональных исследований, прогностические ошибки в оценке состояния сфинктера у пациентов с рецидивными трещинами, «двойными» трещинами, у больных старших возрастных групп с Рубцовыми и дегенеративно-дистрофическими изменениями запирательного аппарата, требуют дальнейшей разработки малотравматичных методов хирургического лечения, включающих как можно более щадящее воздействие на сфинктер. Несмотря на очевидную необходимость создания концептуальных подходов к обследованию и выбору способа лечения больных с анальной трещиной, их дифференцировки в зависимости от сроков и тяжести течения заболевания, лечение должно быть строго индивидуальным с учетом особенностей проявлений болезни и наличия сопутствующей патологии. При этом, определяющими выбор факторами должны стать адекватная оценка стадии заболевания, функционального состояния сфинктеров и структур тазового дна [38, 126]. Особое значение в сложившейся ситуации приобретает необходимость учета индивидуальных, возрастных, половых и конституциональных особенностей. Это позволит на основе качественных алгоритмов обосновывать лечебную тактику, снизить риск рецидивов заболевания и избежать недостаточности сфинктера, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.

-51 -

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Грошилин, Виталий Сергеевич

ВЫВОДЫ.

1. Состояние запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна зависит от возраста, пола и- типа- телосложения человека и характеризуется индивидуальной вариабельностью. При этом, у лиц брахи- и- мезоморфного типа телосложения при сакропетальном типе тазовой, топографии, более четко прослеживаются возрастные изменения тканей стенки анального канала (в т.ч. внутреннего сфинктера), которые в условиях ослабления микроциркуляции и тканевой ишемии подвержены инволютивно-дистрофическим изменениям. Данные анатомических исследований позволяют индивидуально обосновать выбор способа сфинктеротомии и повысить точность оперативных манипуляций на запирательном аппарате прямой кишки.

2. Проведенные анатомические исследования выявили участки межсфинктерного пространства;. где целесообразно выполнять, «закрытую» сфинктеротомию с низкой вероятностью ятрогенного повреждения ветвей верхней прямокишечной артерии,, которые, проецируются в зоне от 3 до 5 часов условного циферблата.у лиц долихиморфного типа телосложения,, и от 4 до 6 часов - у лиц мезо- и брахиморфного типа, а при» необходимости — с контрлатеральной стороны на участке от 9 до 7,5 часов- условного циферблата при всех типах телосложения.

3. Разработанный «Способ моделирования анальной трещины» (патент РФ №2300813 от 10.06.07г.), включающий нанесение раны задней стенки анального канала, перевязку срамного сосудисто-нервного пучка, введение ретроректально вазелинового масла с последующим назначением дистигмина бромида (для ухудшения микроциркуляции, имитации спазма внутреннего сфинктера и развития нарушений моторики кишечника), является экспериментальным подтверждением составленной нами схемы, патогенеза и может быть использован для изучения динамики течения заболевания и оценки эффективности различных способов лечения анальных трещин.

4. При экспериментальном моделировании анальной трещины (патент РФ № 2300813 от 10.06.07г.) у животных через 7 суток формируется трещина; представляющая язвенный дефект эпителиальной выстилки анального канала, многослойный плоский эпителий которого резко обрывается, иногда утолщен в области краев язвы. Этот эпителий нередко формирует участки акантоза, но не мигрирует в зону повреждения и не обеспечивает ее эпителизации. Анальная-трещина в эксперименте сохраняется более 180 суток и характеризуется дефектом слизистой анального канала, склерозированием соединительной ткани в области дна и краев дефекта на уровне слизистой оболочки и подслизистой основы, а также фиброзными изменениями прилежащей части внутреннего сфинктера. Ремоделирования описанной ткани не определятся.

5. Разработанный «Способ определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371 от 20.11.07 г.), основанный на балльной оценке количественных и качественных критериев (длительности заболевания, предшествующего лечения, уровня базального давления в анальном канале, среднего давления в анальном канале при волевом, сокращении, наличия сопутствующего геморроя), объективизирует выбор метода лечения анальной трещины. Применение способа количественно оценивает целесообразность проведения сфинктеротомии, стандартизирует критерии^ ее использования и позволяет улучшить результаты и повысить эффективность лечения, уменьшить число осложнений,и рецидивов.

6. Результаты применения алгоритма медикаментозного лечения больных с острыми анальными трещинами (первичное заживление у 85,7% и долгосрочный эффект у 77,6% пациентов) показали, что, при трещинах с анамнезом менее 3 месяцев, комплексная терапия, включающая применение препаратов глицерина тринитрата, миотропных спазмолитиков, НХХВС, анальгетиков, средств улучшающих микроциркуляцию, препаратов топической терапии (мазей и свечей), воздействует на все звенья патогенеза острых анальных трещин, позволяет улучшить результаты их лечения и, в большинстве случаев, избежать выполнения операции.

7. Течение заболевания у больных с анальными трещинами без гипертонуса внутреннего сфинктера имеет значительные особенности, а патогенез заболевания и механизмы его развития значительно отличаются от таковых у больных со сфинктероспазмом. Длительность лечения и реабилитации, у этих пациентов превышает таковые в.других группах больных с анальными трещинами:

8. Клинико-функциональные результаты после выполнения боковой* «закрытой» дозированной подкожной сфинктеротомии статистически лучше таковых после задней «открытой». При этом, достоверного различия сроков заживления операционных ран и показателей аноректальной манометрии и миографии между «открытой» задней и «закрытой» латеральной сфинктеротомией не выявлено.

9. Разработанная методика сфинктеротомии (патент РФ №2293529 от 20.02.07г.) имеет преимущества перед традиционными методами, так как учитывает индивидуальные конституциональные различия при доступе по межсфинктерной борозде; Более того, способ предполагает различия в технике операции в зависимости от выраженности гипертонуса и индивидуальных манометрических; характеристик. Выздоровление, достигнутое у 94,9% больных после иссечения; трещит в комбинации с модифицированной сфинктеротомией (патент РФ №2293529); при-.отсутствии рецидива и жалоб в отдаленные сроки, позволяет рекомендовать^ широкое, внедрение этого способа при хронических анальных трещинах,,сопровождающихся сфинктероспазмом.

10. Применение разработанного алгоритма восстановительного лечения (патент РФ № 2318503 от 10.03.08г.) повышает эффективность лечения хронической анальной трещины. Метод позволяет дифференцированно, в зависимости от фазы раневого процесса, проводить рациональную медикаментозную терапию в послеоперационном периоде, что способствует коррекции функциональных результатов, более ранней реабилитации и снижению частоты рецидивов. Дополнительные методы послеоперационного восстановительного лечения в комплексе реабилитации способствуют профилактике инконтиненциии в отдаленные сроки, индивидуальное их обоснование снижает вероятность послеоперационных осложнений у «проблемных» больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Типовые конституциональные различия больных с хроническими, анальными трещинами при наличии сфинктероспазма должны учитываться хирургом в выборе способа оперативного вмешательства. Следует учитывать, что наибольшая вариабельность строения прямой кишки и ее запирательного аппарата отмечается при мезоморфном типе телосложения и сакропетальном типе тазовой топографии.

2. Медикаментозное лечение острых анальных трещин должно включать: купирование гипертонуса внутреннего сфинктера (либо предотвращение нарастания сфинктероспазма), адекватное обезболивание, блокирование местных инфильтративно-воспалительных реакций, стимуляцию репаративных процессов, улучшение микроциркуляции в зоне трещины, регуляцию стула, коррекцию эвакуаторных расстройств, одновременное лечение сопутствующей аноректальной патологии.

3. При, выборе способа лечения больных с анальными трещинами следует учитывать длительность заболевания, предшествующее лечение и его эффективность, показатели уровня базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера, среднего давление в анальном канале при волевом сокращении, наличие сопутствующего хронического геморроя. Индивидуальная балльная оценка перечисленных показателей (патент РФ № 2310371 от 20.11.07 г.) определяет тактику лечения. При индексе, образованном суммой балльных значений критериев оценки, менее 8 баллов показано консервативное лечение, при балльном индексе от 8 до 11 баллов показано иссечение трещины без сфинктеротомии, а при балльном индексе более 11 баллов — иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.

4. Методика «открытой» задней сфинктеротомии может использоваться в случаях, когда недостаточно четко (визуально и пальпаторно) выражена межсфинктерная борозда и дистальная поверхность внутреннего сфинктера.

Также метод «открытой» задней сфинктеротомии может быть предпочтительным при вмешательствах по поводу рецидивных трещин после неадекватно выполненной' сфинктеротомии, либо при пектенозе с продольным сужением анального канала, когда затруднены идентификация границ внутреннего сфинктера и доступ по межсфинктерной борозде.

5. Разработанный «Способ хирургического лечения анальной трещины» (патент РФ № 2293529 от 20.02.07г.) рекомендован к применению у больных с хроническими трещинами и гипертонусом внутреннего сфинктера, при длительном анамнезе заболевания, выраженной сопутствующей аноректальной патологии, дисфункции тазового дна, т. е. пациентам с сомнительным или неблагоприятным послеоперационным прогнозом. Методика включает доступ в проекции межсфинктерной борозды на 4"х часах условного циферблата, разъединение острым путем продольно сегментов наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 3 до 5 часов (при долихоморфном типе телосложения) или 4-6 часов (при мезо- и. брахиморфном телосложении). После отделения участка внутреннего сфинктера на указанном участке, лезвием скальпеля, обращенным к просвету кишки, продольно (вдоль оси кишки) следует рассекать волокна внутреннего сфинктера на 50-60% его длины. При базальном давлении в анальном канале выше 120 см вод.ст., при всех типах телосложения, дополнительно производят разрез с контралатеральной стороны, острым путем разъединяют сегменты наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 7,5 до 9й часов. После препаровки наружного края сегмента внутреннего сфинктера на указанном участке, продольно рассекают волокна внутреннего сфинктера на 50-60% его длины.

6. Патогенетически обоснованная восстановительная терапия с учетом характера выполненной операции и, особенно, фазы раневого процесса должна быть обязательным компонентом комплексного лечения анальных трещин. Разработанный способ (патент РФ № 2318503 от 10.03.08г.) повышает эффективность восстановительного лечения. При этом, если гистологическая картина операционного препарата соответствовала I фазе раневого процесса, то комплекс терапии включает: пероральное назначение пинаверия бромида по 50 мг 3 раза в сутки - 10 дней, введение свечей и мазей, содержащих НПВС — 2 недели, а также трансанальные инсталляции 2,0 мл 0,1% раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 6 недель.

При II фазе раневого процесса комплекс терапии включает: пероральное назначение НПВС с анальгетическим действием, местное назначение свечей (мазей), содержащих анальгетики и антисептики, пероральный прием мебеверина гидрохлорида по 200 мг 3 раза в сутки - 2 недели, внутримышечное введение даларгина по 1 мг 2 раза в сутки - 2 недели.

При III фазе раневого процесса рекомендовано: назначение НПВС, местное применение свечей (мазей) содержащих анальгетики и антисептики, пероральный прием мебеверина гидрохлорида 200 мг - 2 раза в сутки в течение 2 недель, даларгина по 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки - 2 недели, а также трансанальные инсталляции 2,0 мл 0,1 % раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 4 недель.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Грошилин, Виталий Сергеевич, 2010 год

БИБЛИОГРАФИЯ.

1. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М. Выбор метода лечения анальных трещин // Актуальные проблемы колопроктологии (тезисы докладов конференции, посвященной 40-летию ГНЦ Колопроктологии). - М.: ИД Медпрактика-М, 2005, - С. 30.

2. Алексеенко С.А., Крапивная О.В., Пашковская О.С. Состояние сенсомоторной функции прямой кишки и анального канала у пациентов с синдромом раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2003. - №5.-С. 35-39.

3. Аминев A.M. Руководство по проктологии. - Т. 1-4. - Куйбышев, 1965-1979.

4. Аминев A.M., Архипова З.И. Послеоперационная недостаточность анального сфинктера // Тезисы докладов 2-й Всесоюзной конференции «Проблемы проктологии». - Ереван, 1981, - С. 29-30.

5. Антипова Е.В., Александров В.Б., Богомазов Ю.К. Колопроктологическая помощь населению на модели функционирования амбулаторного консультативно-диагностического отделения // Альманах клинической медицины. - 2007. - № 16. - С. 21-26.

6. Ахметова Б.Х., Ахметов Р.Т., Манаева М.Ф. Влияние даларгина на заживление желудочной и» дуоденальной язвы // Терапевтический архив. — 1988. — № 8. - С. 147151.

7. Бабаев О.Г, Скобелкин O.K., Ходжанепесов К. Лечение трещин заднего прохода методом лазерной фотокоагуляции // Хирургия. - 1990. - №6. - С. 21-24.

8. Багдасарян Л.К., Багдасарян С.Л. Баллонная дивульсия при лечении анальных трещин // В сб.:«Проблемы колопроктологии №19». - М.: ГНЦК, ИД «Медпрактика-М», 2006. - С. 28-30

9. Багдасарян Л.К., Титов А.Ю., Багдасарян С.Л., Джанаев Ю.А. Пневмодивульсия при лечении хронических анальных трещин // Актуальные вопросы колопроктологии (материалы II съезда колопроктологов России с международным участием). — Уфа, «Региональный Медиа-Холдинг», 2007 - С. 19-20.

10.Багдасарян Л.К., Титов А.Ю., Багдасарян С.Л., Орлова Л.П., Джанаев ЮА. Хирургическое лечение хронической аналыюй трещины. Нужна ли сфинктеротомия? // Материалы 1 съезда колопроктологов СНГ. Сборник научных трудов. — Ташкент, 2009.-С. 315-316.

-37511. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium medicum. - 2000. - Т.Н. - №7. - С.287-292.

12. Баркан М.Б. Амбулаторная проктология. - Ташкент, 1970, - С. 3-52.

13.Бахилина В.А., Волков А.В. Комплекс лечебной физкультуры при лечении больных с недостаточностью анального сфинктера // Тезисы докладов 2-й Всесоюзной конференции «Проблемы проктологии». - Ереван, 1981. - С. 116-117.

14. Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. - Киев: Здоровье, 1988, - 223 с.

15.Белицкая Е.Я. Учебное пособие по медицинской статистике. - JI.: Медицина, 1972, -98 с.

16.Белицкая Я.Е. Учебное пособие по медицинской статистике. - Л.: Медицина, 1972, -98 с.

17.Благодарный Л.А. Выбор метода лечения анальной трещины // РМЖ. - 2002. -том 10, №28.-С. 1327.

18. Блинков С.М., Моисеев Г.Д. Определение плотности капиллярной сети в органах и тканях человека и животных независимо от толщины микротомного среза // ДокЛ- АН СССР. - М., 1961, - С. 465 - 468.

19.Бунак В.В. Основные принципы для выделения этапов онтогенеза и хронологические границы возрастных периодов // Симпозиум по возрастной периодизации. - М., 1965, - С. 18-20.

20. Буткевичус С.С., Стульгене Э.П. К вопросу комплексного изучения функции мышц тазового дна. // Проблемы иммунологии и эндокринологии в акушерстве и гинекологии. - Каунас, 1970, - С. 13-14.

21.Вейн А. М., Данилова А. Б. Кардиалгии и абдоминалгии // РМЖ. - 1999. - том 7, № 9. - С. 428-432.

22.Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, - 4X4 с.

23. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. 2-е изд., дополненное — М: «Медицинское информационное агентство», 2006. - 432 с.

24.Воробьев Г.И., Благодарный Л.А. Фармакотерапия: Медикаментозное лечение геморроя и анальной трещины // Consilium medicum. - 2001. - том 3, №11. - С. 17—24.

25. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. - М., «Митра-пресс>>' 2002.- 192с.

26.Вышегородцев Д.В., Богомазов A.M. Современные методы лечения трещин заднего прохода // В сб.: Проблемы колопроктологии №18. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2002. - С. 54-57.

27.Гаврилов В.А., Пятницкий А.Г., Чаббаров Р.Г., Хворостухин B.C. Применение радиоволновой хирургии при лечении проктологических больных в амбулаторных условиях // В сб.: Труды Международного хирургического конгресса им. Н.И. Пирогова «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2005. - С. 345.

28. Гайнутдинов Ф.М., Яппарова A.A., Гумерова Г.Т. Морфологическая сравнительная оценка эффективности применения суппозиторий при экспериментальной модели острой трещины анального канала // Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - Т. 3., № 5. - С. 44-46.

29.Галахова П.И. Новые данные о строении наружной мышечной оболочки заднепроходной части прямой кишки и ее взаимоотношение с интраорганными сосудами // Вопросы морфологии кровеносной и нервной систем. - Куйбышев, 1975, -С. 50-55.

30.Галахова П.И. О взаимоотношениях мышечных, эластических и венозных структур в стенке анального канала человека // Вопросы морфологии кровеносной и нервной систем. - Куйбышев, 1975, - С. 44-49'.

31. Горизонтов Д.П. Стресс. Система крови в механизме гомеостаза. Стресс и болезнь. -М., 1981,-С. 538 - 570.

32.Грекова Н.М., Лебедева Ю.В. Инфракрасная фотокоагуляция хронической анальной трещины // В сб.: Труды Международного хирургического конгресса им. Н.И. Пирогова «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2005. - С. 347.

33.Григорьев П.Я., Яковенко A.B. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - С. 704.

34. Давыдовский И.В. Общая патология человека. - М., «Медицина», 1969. — 612 е., С. 471.

35. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека: Руководство для врачей, том 1 (Под ред. А.И. Абрикосова). - М.: Медгиз, 1956, - 574 с.

36.Даценко Б.М., Ляпунов H.A., Мохерт H.A. и др. Теория и практика местного лечения гнойных ран. - Киев: Здоровье, 1995, - 190 с.

-37737. Джапаридзе Б.В., Иткин И.М., Михайлов В.А., Черниковский И.Л. Использование профилометрии в хирургическом лечении хронической анальной трещины // Актуальные проблемы колопроктологии (тезисы докладов, конференции, посвященной 40-летию ГНЦ Колопроктологии). - Москва, 2005, - С.62-63.

38.Динниц Е.Г., Нимаев В.Ц., Якушенко В.К. Опыт лечения хронических анальных трещин наложением швов // Тезисы докладов 2-й Всесоюзной конференции «Проблемы проктологии». - Ереван, 1981, - С. 116.

39. Дробни Ш. Хирургия кишечника (на русском языке). - Будапешт, 1983, - С. 503506.

40. Дульцев Ю.В., Полетов H.H., Саламов К.Н., Подмаренкова Л.Ф. Оперативное лечение больных с хронической анальной трещиной // Хирургия. — 1984. - №12. — С. 68-74.

41. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание. - М.: Медицина, 1993. - 208с.

42.Жуков Б.Н, Шабаев В.Н., Исаев В.Р., Лысов H.A. Колопроктология. — Самара, СамГМУ, 1999, - 132 с.

43.3латкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1994. - 336 с.

44. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. — М.: Медицина, 1998. - 228 с.

45.Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. Избранные лекции по гастроэнтерологии. - М.: МЕДпресс, 2001.-88 с.

46.Кадачидзе З.Г. Цитокины // Практическая онкология. - 2003. - Т.4, №3. - С. 131139.

47.Казаков М.В., Хидиятов И.И. Комбинированный инъекционный способ лечения анальных трещин в амбулаторной колопроктологии // В сб.: Проблемы колопроктологии №19. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2006. - С. 115-117.

48. Каминский Л.С. Медицинская и демографическая статистика. - М.: Статистика, 1974,- 351 с.

49.Канделис Б.Л. Неотложная проктология. — Л.: Медицина, 1980, - 271 с.

50. Кирпатовский И.Д. Фасциальные узлы // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии - 1954. - №1. — С. 65 - 73.

51.Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2-х книгах. - Кн. 1. -М., МИА, 2003.-737 с.

52.Кованов B.B. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 4-е издание, дополненное. - М.: Медицина, 2001, - 416 с.

53.Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. - М.: Медицина, 1961, - 154 с.

54.Коплатадзе A.M., Бондарев Ю.А. Лечение острых анальных трещин // Вестник хирургии им. И.ИГрекова. - 1990. -Том 144, №1.-С. 110-112.

55.Коплатадзе A.M., Стригунова Л.В., Шмаков В.А., Алекперов Э.Э. Современные принципы лечения анальной трещины // Актуальные вопросы колопроктологии (материалы II съезда колопроктологов России с международным участием). - Уфа, «Региональный Медиа-Холдинг», 2007. - С. 55-56.

56. Красный Р.Я. Микроархитектоника и микротопография кровеносных сосуДов прямой кишки человека. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1984. — Том 86, выпуск 4. - С. 26-34.

57. Красный Р.Я. Особенности кровоснабжения прямой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях // Фундаментальные проблемы гастроэнтерологии (Тезисы докладов XII Всесоюзной конференции). - Львов, 1977, -С. 48-49.

58.Крылов H.H. Хроническая анальная8 трещина // Вестник хирургическои гастроэнтерологии. - 2008, № 1. - С. 5-11.

59.Курбанов С.А. Возрастная анатомия толстокишечных и анальных желез Н Морфология. - 2008. - Т. 133. - № 2. - С. 73а.

60.Курбонов K.M., Мухаббатов Д.К., Пулотов К.Д. Патогенез хронических анальных трещин // Актуальные вопросы колопроктологии (материалы II съезда колопроктологов России с международным участием). - Уфа, «Региональный Медиа-Холдинг», 2007 - С. 66-67.

61.Курбонов K.M., Пулотов К.Д., Мухаббатов Д.К., Одинаева М.С. Улучшение результатов лечения геморроя в сочетании с анальной трещиной // В сб.: Проблемы колопроктологии №19. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2006. - С. 159-161.

62.Курдюкова П.Г. Структура проктологических заболеваний по данным консультативного кабинета проктолога республиканского центра колопроктологии Н В сб: Актуальные вопросы колопроктологии (тезисы докладов I съезД1а колопроктологов РФ с международным участием). - Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. - С. 90-91.

63.Лапшин В.П., Кугаевский Ю.Б., Пивоваров C.B. Лечение ано-копчикового болевого синдрома методом акупунктуры // Тезисы докладов 2-й Всесоюзной конференции «Проблемы проктологии». - Ереван, 1981, - С. 118.

64.Лезерсои И.Р. О механизмах возникновения и хирургическом лечении трещины заднего прохода // Вестник хирургии. - 1962. -№1. - С. 73-79.

65.Лейтес А.Л., Нейгауз MA. Особенности окольного кровотока мышц тазового выхода на фоне моделирования их нейрогенных поражений // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1970. - Том 59, выпуск 8. - С. 13-27.

66.Лютьен-Дреколль Э., Рохен Й. Анатомический атлас. Функциональные системы человека (на русском языке). - М., ИД «Внешсигма», 1998. - 145с.

67.Мадаминов A.M. К вопросу хирургического лечения анальной трещины // Актуальные проблемы колопроктологии (тезисы докладов конференции, посвященной 40-летию ГНЦ Колопроктологии). - Москва, 2005, - С. 103-104.

68.Мазунин В.Д., Ивенский P.A., Моисеенко A.A. Новый метод лечения анальных трещин // Актуальные проблемы колопроктологии (тезисы докладов конференции, посвященной 40-летию ГНЦ Колопроктологии). - Москва, 2005, - С.104.

69.Макаров В.П., Каменецкая Т.М., Проценко В.М., Иванова O.A. Консервативное лечение больных рубцовыми стриктурами прямой кишки // Проблемы проктологии (сборник научных трудов). - Выпуск 6. - М., 1985, - С. 39-42.

70. Максименков А.Н. Особенности топографии венозных образований некоторых отделов пищеварительного тракта. - Ленинград, 1955, - С 10-189.

71.Мальцев В.Н., Владычук Я.В. Опыт оперативного лечения хронической анальной трещины в амбулаторно-поликлинических условиях. // Материалы I съезда колопроктологов СНГ. Сборник научных трудов. — Ташкент, 2009. - С. 272.

72.Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 16-е. — М.: Новая Волна, 2010. — 1216 с.

73. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. Изд. 14-е. - М.: Новая Волна, 2002, - T. I, - 540 с.

74.Мельман Е.П., Бережницкий М.Н. Математический анализ некоторых параметров микроциркуляторного русла мышц и мышечных органов // Архив патологии - 1975. -т. 67, № 5. - С. 53 - 57.

75.Мельман Е.П., Бережницкий М.Н. Математический анализ некоторых параметров микроциркуляторного русла мышц и мышечных органов // Архив патологии - 1975. -т. 67, № 5. - С. 53 - 57.

76.Мельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. - М.: Медицина, 1986, - 175 с.

77.Москаленко В.В. с соавт. В кн.: Материалы типовой.анатомии органовмалого таза в связи с дренированием: - М., 1941. - G. 3-41.

78.Назаров ЛУ., Акопян Э.Б., Бахчиянц А.Ю. Реконструктивно-восстановительные и комбинированные операции у больных с повреждениями мышц тазового дна и промежности // Вестник хирургии им. И.И Грекова. - 1992. - том 149, №7-8. - С. 335337.

79.Назаров Л.У., Топлагалцян Ф.Б. Осложнения после оперативного лечения анальных трещин // Тезисы докладов 2-й Всесоюзной конференции «Проблемы проктологии». - Ереван, 1981, - С. 26-27.

80. Назарян П.А., Подмаренкова Л.Ф. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных геморроем до и после лечения // Проблемы проктологии (сборник научных трудов). - Выпуск 6. - М., 1985, - С. 22-26.

81.Нетребко-Сариан И.П. О макро- и микроскопической картине распределения нервов наружного сфинктера прямой- кишки // Материалы научной- конференции кафедры нормальной анатомии Харьковского медицинского института. Выпуск 94. -Харьков; 1970;.-G.46-47.

82:Огнев^Б.В. К методике инъекций кровеносных сосудов тушью // Труды III.Bcec. Съезда хирургов, анатомов и гистологов: - Л., 1928, - С. 293 - 295. 83-Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин ЮА. Хирургия рака прямой кишки. - М„ «Дедалус», 2005. -256с.

84. Ойвин А.И. Статистическая обработка результатов экспериментальных исследований // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 1960. -№ 4.-С. 76- 85.

85. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск: "Литера", 1995, - 720 с.

86.Пирогов Н.И. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций (перевод с немецкого). - С-Пб., 1881, - 216 с.

87.Подмаренкова Л.Ф. Механизмы формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктерного аппарата. Автореф. дис... докт. мед. паук. - Москва, 2000. — С. 3-23.

88. Полетов H.H. Выбор метода оперативного лечения больных хроническими трещинами заднего прохода.-Дис. канд. мед. наук. - Москва, 1981. - 168 с.

-38189. Полетов H.H., Макаров В.П. Осложнения при операции по поводу анальной трещины // Тезисы докладов 2-й Всесоюзной конференции «Проблемы проктологии». -Ереван, 1981,-С. 51-52.

90.Полетов H.H., Туликова А.П. Клинико-функциональные особенности состояния анального сфинктера после различных типов сфинктеротомии // Проблемы проктологии (сборник научных трудов). - Выпуск 6. - М., 1985, - С. 18-22.

91.Радивоз М., Замараев В., Мельник Е., Вдовенко С. Теоретические основы и практические перспективы использования опиоидных пептидов в спортивной реабилитации. - Человек в мире спорта: Новые идеи, технологии, перспективы: Тезисы докладов Международного Конгресса. - М.: 1998. - Т. 1. - С. 179-180.

92. Раны и раневая инфекция : руководство для врачей (под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка). - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : Медицина, 1990, - 592 с. : ил.

93.Регистр лекарственных средств России. Доктор. — М.: PJIC плюс, 2007. - Т. 10. Гастроэнтерология и гепатология. — 960с.

94. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. — М.: PJ1C плюс, 2009. - 1440с.

95.Резолюция II Всероссийского съезда колопроктологов, Уфа 30 мая-1 июня 2007. // Колопроктология. - 2007. - №2. - С. 41-43.

96.Ривкин В Л., Бронштейн A.C., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. - М.: ИД Медпрактика, 2001. - 300 с.

97.Ривкин В. Л., Бронштейн A.C., Файн С.Н., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. - М.: ИД Медпрактика-М, 2004. - 488 с.

98.Руководство по гастроэнтерологии: в трех томах / Под ред. Комарова Ф.И. и Гребенева А.Л. ТЗ. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушением функций пищеварительного тракта. — М.: Медицина, 1996, —720 с.

99.Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. - Москва, М., 1956, - С.237-253.

100. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости. -Минск, 1997,- 319с.

101. Саркисов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П. Проблемы ранней диагностики болезней человека// Клиническая медицина. - 1983. - № 7. - С. 6 - 14.

102. Сафронов Д.В., Пикулина Л.Г., Саклаков A.B. Амбулаторное лечение хронических анальных трещин // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2007. - №4S. - С. 160.

-382103. Семионкин Е.И. Колопроктология. - М.: ИД Медпрактика-М, 2004, - 224 с.

104. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. - М., «Медицина», 1981. - С. 268-283.

105. Симбирцев A.C. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. - 2002. - №1. - С. 13-17.

106. Сиротин Б.З., Жмеренецкий, Ушакова О.В. - Даларгин в комплексном лечении язвенных поражений при синдроме диабетической стопы. - Хабаровск: ДВГМУ, 2002. - 80 с.

107. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. - М.: Медицина, 1954, - 180 с.

108. Сорокин А.П. Оболочки органов имеют фасциальную природу. // Научно-методические вопросы преподавания и изучения мягкого остова.(Материалы 2-го Всесоюзного симпозиума). - Горький, 1973, - С. 35-37.

109. Стойко Ю.М., Крылов H.H., Сотникова В.А. Патогенетические аспекты консервативной терапии геморроя // Колопроктология. - 2006. - № 3 (17). — С. 48-51.

110. Судинов П.П., Антонов A.B., Константинов Н.Г. Лечение больных хроническими анальными трещинами // Актуальные проблемы колопроктологии (тезисы докладов конференции, посвященной 40-летию ГНЦ Колопроктологии). -Москва, 2005, - С. 127-129.

111. Татьянченко В.К. Анатомо-экспериментальные и клинические обоснования использования миофасциальных структур в реконструктивной хирургии // 1-ая научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 1996, - С. 56.

112. Татьянченко В.К., Степанов B.C., Овсянников A.B. Контрастное средство для наливки сосудов // Открытия, изобретения. - 1985. - № 10. - С. 16. - Патент РФ № 1144703 МКИА61К49/04. - 3 с.

113. Тимербулатов В.М., Гайнутдинов Ф.М., Тимербулатов М.В., Хидиятов И.И., Ибатуллин A.A. Колопроктология. - Уфа: ИД «Вилли Окслер», 2007. - С.29-35 (178 е.).

114. Тимошин С.С., Алексеенко С.А., Штука A.A. Влияние даларгина на репаративную способность гастродуоденальной слизистой оболочки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. - Клиническая медицина.- 1991.-№3.-С. 75-77.

-383115. Титов А.Ю., Багдасарян С.Л., Орлова Л.П., Джанаев Ю.А. Пневмодивульсия анального сфинктера при хирургическом лечении хронической анальной трещины Н Колопроктология.-2009. - №1 (27).-С. 10-14

116. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. - М.: ГНЦ колопроктологии, 1994, - 432 с.

117. Фоменко О.Ю., Подмаренкова Л.Ф., Титов А.Ю., Рыжов Е.А., Алешин Д-В., Окулов Е.А., Тернавский А.П. Алгоритм исследования нарушений запирательНОго аппарата прямой кишки при функциональной недостаточности анального

сфинюгера

т

// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009- х-19.-№4.-С. 62-68.

118. Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Мудров A.A., Алешин Д.В., Нехрикова С-В-, Кузнецов А.Н., Джанаев Ю.А., Подмаренков В.А. Патогенетические механизмы функциональной недостаточности анального сфинктера // Колопроктология. — 2007. -№2.-С. 10-18.

119. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза

- Казань: Издательство казанского университета, 1965. - 850 с.

120. Хидиятов И.И., Казаков М.В., Адиев> Р.Ф., Тутаев А.Ш. Сравнительные морфологические исследования анального канала человека и собаки и возможность созданияфяда модельных хирургических заболеваний // Морфология. - 2008. — Т. 133.

- № 2. — С. 145с.

121. Хидиятов И.И., Казаков М.В., Кунафин A.C., Казаков Н'.М. Комбинированной способ лечения анальных трещин в амбулаторной колопроктологии // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - Т. 9, №3. - С. 184а-185.

122. Хоронько Ю.В. Выбор метода хирургического вмешательства у больны^ с заболеваниями средостения: Автореф. дис... докт. мед. наук. - Ростов-на- Дону, 195>3. -31 с.

123. Хубезов Д.А., Воронков Д.В. Использование «Тахокомба» для лечения хронических анальных трещин // Актуальные вопросы колопроктологии (матери^-111,1 II съезда колопроктологов России с международным участием). — «Региональный Медиа-Холдинг», 2007. - С. 116-117.

124. Частная хирургия. Т И/ Под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. - СПб: Спец-П>*т' 2000.-С. 329-331.

125. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов

Риск анальной инконтиненции после иссечения анальной трещины в сочетанШ^ с

боковой подкожной сфинктеротомией // Колопроктология. - 2005. - №1(11). - С. 1016.

126. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов H.H. Отдаленные результаты иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией // Актуальные проблемы колопроктологии (тезисы докладов конференции, посвященной 40-летию ГНЦ Колопроктологии). - Москва, 2005, - С.141-142.

127. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов H.H. Отдаленные результаты иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2005. - №7. -С. 33-39.

128. Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Полетов H.H., Жарков Е.Е. Возможности медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера у больных с хронической анальной трещиной // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Том 15, № 2 . - С. 87-92.

129. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов H.H., Жарков Е.Е., Джанаев Ю.А. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины // Колопроктология. - 2010. — №1 (31). — С. 4-9.

130. Шелыгин Ю.А.; Полетов H.H.; Жарков Е.Е. Федеральный патент России №2216283 от 19.09. 2002г. (описание).

131. Шемеровский К.А. Околосуточный ритм ректальной реактивности у лиц с регулярной и нерегулярной эвакуаторной функцией кишечника // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2002. - том 134, №12. - С. 654-656.

132. Шептулин A.A. Современные принципы лечения больных с синдромом раздраженного кишечника// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - № 3. - С. 15-21.

133. Шнее АЛ. Материалы к учению о длительном местном обезболивании. -Диссертация .... докг. мед. наук. - Москва, 1951. - С. 40-148.

134. Эктов В.Н., Наливкин А.И., Хрячков A.A., Лакатош К.О. Выбор наиболее эффективной методики боковой подкожной сфинктеротомии при лечении анальных трещин// Вестник хирургии им. И.И Грекова. - 1986. - том 136, №5. - С. 37-41.

135. Эктов В.Н., Паршиков Е.А. Изменения внутреннего сфинктера при анальных трещинах // Хирургия. - 1985. - №2. - С. 64-67.

-385136. Яшвили Р.Н., Цагарели З.Г., Джвебенава Д.Г., Гогиашвили JI.E. Применение лучей лазера при лечении анальных трещин. // Тезисы докладов 2-й Всесоюзной конференции «Проблемы проктологии». - Ереван; 1981, - С. 104-105. •

137. Abd Elhady Н.М., Othman I.H., Hablus M.A., Ismail T.A., Aboryia M.H., Selim M.F. Long-term prospective randomised clinical and manometric comparison between surgical, and chemical sphincterotomy for treatment of chronic anal fissure. // South African Journal of Surgery. Suid-Afrikaanse Tydskrif vir Chirurgie. - 2009. - Vol. 47, №4. - P. 112-114.

138. Abel A.L. The pecten: the pecten Band: pectenosis and pectenotomy. // Lancet. -1932.-Vol. 1.-P. 714-718.

139. Alonso-Coello P., Marzo-Castillejo M., Mascort J.J., Hervás A.J., Viña L.M., Ferrús J.A., Ferrándiz J., López-Rivas L., Rigau D., Sola I., Bonfill X., Piqué J.M. Clinical practice guideline on the treatment of hemorrhoids and anal'fissure (update 2007). - Elsevier España, «Gastroenterología y hepatología»; 2008-. - P. 668-681.

140. Altman D.G., Shultz K.F., Moher D., Egger M„ Davidoff F., Elbourne D-, Gotzsche P.C., Lang Т., for the CONSORT Group. The revised CONSORT statement for reporting randomized trials: explanation and elaboration. // Annals of Internal Medicine. — 2001. -Vol.134. -P: 663-694.

141. Altomare F. et al. Glycerine Trinitrate for chronic anal« fissure // Diseases Colon Rectum. - 1999;-Vol. 43, - P. 124.

142. American, Society of Colon- and Rectal- Surgeons, Standards, Task Force: Practice Parameters for Ambulatory Anorectal»" Surgery. // In: Diseases of the Colon & Rectum. -1991. - Vol 34. Philadelphia-, Pa: Lippincott. Williams and Wilkins; 1991. - 285p-

143. Ammari F.F., Bani-Hani K.E. Faecal incontinence in patients with anal fissure: a consequence of internal sphincterotomy or a feature of the condition? // Surgeon. — 2004. -Vol.2, №4. - P. 225-229.

144. Anderson K. The posterior triangular: troublemaker of the anus // American Journal Surgery. - 1958. - Vol.96. - P. 530-534.

145. Armitage P, Berry G. Statistical Methods in Medical Research (3rd edition). Blackwell, 1994. - 560 p.

146. Aronoff C.K., Aronoff D.R., Shah D., Badlani G. Pelvic organ prolapse: A comprehensive approach to diagnosis and treatment // Contemporary Urology- — 2003. -Vol. 15, № 9. - P. 25 -37.

147. Arroyo A., Perez F., Serrano P., Candela F., Calpena R. Open versus closed lateral sphincterotomy performed as an outpatient procedure under local anesthesia for chronic anal

fissure: prospective randomized study of clinical and manometric longterm results. ^ Journal of the American College of Surgeons. - 2004. - Vol. 199, №3. - P. 361-367.

148. Ayantunde A.A., Debrah S.A. Current concepts in anal fissures. // World Journal of Surgery. - 2006. - Vol. 30, №12. - P. 2246-2260.

149. Azarnoff D.L., Lee J.C., Lee C., Chandler J., Karlin D. Quality of extemporaneously compounded nitroglycerin ointment. // Dis Colon Rectum. - 2007. - Vol. 50, №4, Apr. — 509-516.

150. Ball C. The Rectum, Its Diseases and Developmental Defects. - London: Hodder Stoughton, 1908,-P. 146-152.

151. Ballester C., Sarriá B., García-Granero E., Morcillo E.J., Lledó S., Cortijo J-Relaxation of the isolated human internal anal sphincter by sildenafil. // British Journal Surgery. - 2007. - Vol. 94, №7. - P. 894-902.

152. Bensaude R. Maladies de l'intestin. - Paris, 1948, - Vol. IV, Fissure anales. - P. IS*' 177.

153. Bhardwaj R., Parker M.C. Modern Perspectives in the Treatment of Chronic An^ Fissures // Annals of The Royal College of Surgeons of England. - 2007. - Vol. 89, №5-

P. 472-478.

154. Birkenfeld S., Ron J., Rozen A. et al. Treatment of anal fissure with botulinum- toxi*1 injection // Gastroenterology. - 1997. - Vol. 112, № 4. - A4.

155. BlaisdelL P.C. Pathogenesis of anal fissure and implications as to treatment. Surgery, Gynecology and Obstetrics. - 1937. - Vol. 65. - P. 672-677.

156. Bonheur J.L., Braunstein J., Korelitz B.I., Panagopoulos G. AnaF skin tags inflammatory bowel disease: new observations and a clinical review // Inflammatory Bow^^ Disease.-2008.-Vol. 14, №9.-P. 1236-1239.

157. Bouguen G., Eléouet M., Favreau C., Siproudhis L. Anal fissure // Revue d"*^ Praticien - 2008. - Vol. 58, №16.-P. 1769-1773.

158. Bouin M., Plourde V., Boivin M. et al. Rectal distention testing in patients wit-fc* irritable bowel syndrome: sensitivity, specificity, and predictive values of pain sensores thresholds.//Gastroenterology.-2002.-Vol. 122.-P. 1771-1777.

159. Brisinda G., Vanella S. Chronic anal fissure: Surgical or reversible neurochemical sphincterotomy? //National Revue Gastroenterology Hepatology. -2009. - Vol. 6, №12. -

P. 694-695.

160. Brown C.J., Dubreuil D., Santoro L., Liu M., O'Connor B.I., McLeod R.S. Lateral-internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin for healing chronic anal fissur^^

and does not compromise long-term fecal continence: six-year follow-up of a multicenter, randomized, controlled trial. // Diseases Colón Rectum. - 2007. - Vol. 50, №4. - P. 442448.

161. Bubrick M:P;, Benjamin R:B: Hemorrhoids and anal fissures. Common problems, current solutions // Postgraduate Medicine. - 1985. - Vol. 77, №2. - P.165-169, 172-174.

162. Chambers W., Sajal R., Dixon A. V-Y advancement flap as first-line treatment for all chronic anal fissures. // International Journal of Colorectal Disease. - 2010. - Vol. 25, №5. -P. 645-648.

163. Charúa Guindic L., Fonseca Muñoz E., Guerra Melgar L.R., Avendaño Espinosa O., García Pérez N.J., Charúa Levy E. Treatment of chronic anal fissure with botuliiiic toxin type A // Revista de Gastroenterologie de México. - 2007. - Vol.72, №1, Jan-Mar. - P. 2228.

164. Cho D.Y. Controlled Lateral Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure. // Diseases Colon Rectum.-2005. - Vol. 48, №3.-P. 422-424.

165. Chong P.S., Bartolo D.C. Hemorrhoids and fissure in ano // Gastroenterology Clinics of North America. -2008. - Vol;. 37, №3. - P. 627-644:

166. Coller J: A. Clinical application of anorectal manometry. // Gastroenterol. Clin. North Am. - 1987. - Vol.16..- P. 17-33.

167. Collins E.E., Lund J.N: A review of chronic anal-fissure management//Techniques in Coloproctology. - 2007. - Volill- №3i- P. 209-223:

168. Corman ML. Colon and rectum surgery. - 6th cd. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 2003, - 784 p.

169. Cross K.L., Massey E.J., Fowler A.L., Monson J.R. The management of anal fissure: ACPGBI position statement // Colorectal Diseases. - 2008. - №10, Suppl. 3. - P. 1 -7.

170. de Parades V. Anal pathology: undeniable progress made // La Revue du Praticien: -2008.-Vol. 58, №16.-P. 1751-1753.

171. Diana G., Guercio G:, Cudia B., Ricotta C. Internal sphincterotomy reduces postoperative pain after Milligan Morgan haemorrhoidectomy. // BMC Surgery. - 2009. -№9.-P. 16.

172. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process // Gut. - 1999. - Vol.45 (suppl. 2). - P. II 1 - II 5.

173. Duieb Z., Appu S., Hung K., Nguyen H. Anal stenosis: use of an algorithm to provide a tension-free anoplasty. //ANZ Journal of Surgery. - 2010. - Vol. 80, №5. - P. 337-340.

journal of

-388174. Duthie H.L., Bennett R.C. Anal sphincter pressure in fissure in ano. Surgery, Gynecology and Obstetrics. - 1964. - Vol. 119. - P. 19-21.

* with

175. Eisenhammer S. The evaluation of the internal anal sphincterotomy oper^tlon special reference to anal fissure. // Surgery, Gynecology and Obstetrics. - 1959- — Vol. 109. -P. 583-590.

176. Eisenhammer S. The surgical correction of chronic internal anal (sf>hincteric contracture). // South African medical journal . - 1951. - Vol. 25. - P. 486.

177. Elsebae M.M. A study of fecal incontinence in patients with chronic an^l fissure, prospective, randomized, controlled trial of the extent of internal anal sphincter!* division during lateral sphincterotomy // World Journal of Surgery. - 2007. - Vol. 31, IN^IO- - P-2052-2057.

178. Engel A.F, Eijsbouts Q.A., Balk A.G. Fissurectomy and isosorbide dimtrate chronic fissure in ano not responding to conservative treatment. // British Surgery. - 2002. - Vol.89, №1. - P. 79-83.

179. Erel S., Adahan D., Kismet K., Caylan A., Tanrikulu Y., Akkus M.A. factors special to eastern culture for the development of anal fissure. // Bratislavske lekars3?ce

2009.-Vol. 110, №11. — P.710-712.

180. Farid M., El Nakeeb A., Youssef M., Omar W., Fouda E., Youssef T., №abet W" Elmoneum H.A., Khafagy W. Idiopathic hypertensive anal canal: a place of internal sphincterotomy. // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2009. - Vol. 13, №9. — ^* ^^ 1613.

181. Flavin K., Ando Y., Teraoka J. Autonomic dysreflexia caused by anal fissure- ^ ^^

P 975-

R: the journal of injury, function, and rehabilitation (US). - 2009. - Vol. 1, №10---r"

976.

182. Gabriel W.B. - The Principles and Practice of Rectal Surgery. - 3rd London: H.K.Lewis, 1945,-P. 129-145.

183. Garsia Agular J., Montes C.B., Perez J.J. Incontinence after LateraJ-Sphincterotomy. Anatomic and Functional Evaluation // Diseases Colon Rectum- -Vol.41.-P. 423-427.

184. Gatehouse D., Arabi Y., Alexander-Williams J., Keighley M.R.B-subcutaneous sphincterotomy: local or general anaesthetic? // Journal Roya-1 medicine - 1978. - Vol. 71, № 1. - P. 29-30.

Internal 1998. -

Lateral Society

-389185. Ghosh S.K., Bandyopadhyay D., Ghosh A., Mandal R.K., Bhattacharyya K., Chatterjee S. Non-healing perianal ulcer: A rare presentation of cutaneous tuberculosis. // Dermatology online Journal. - 2009. - Vol.15, №3.-P. 9.

186. Gibbons C.P., Read N.W. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? // British Journal of Surgery. - 1986.-Vol. 73, №6. - P. 443-445.

187. Gil J., Lujan J., Hernández Q., Gil E., Salom M.G., Parrilla P. Screening for the effectiveness of conservative treatment in chronic anal fissure patients using anorectal manometry. // International Journal of Colorectal Disease. - 2010. - Vol. 25, №5. - P. 649654.

188. Goligher J.C. Surgery of Anus, Rectal and Colon Surgery. - London, 1975. - P. 170191.

189. Gordon P.H., Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. - 2nd ed. New York, NY: Marcel Dekker; 1999. - P. 4-198.

190. Graham-Stewart C.W., Greenwood R.K., Lloyd-Davies R.W. A review of 50 patients with fissure in ano. // Surgery, Gynecology and Obstetrics. - 1961. - Vol. 113. - P. 445448.

191. Günal O., Gürleyik E., Arikan Y., Pehlivan M. Assessment of anal sphincter function by Sengstaken-Blakemore tube anal manometry // World Journal of Surgery. - 2007. — Vol.31, №2. -P. 399-402.

192. Gupta P.J. Effects of warm water sitz bath on symptoms in post-anal sphincterotomy in chronic anal fissure - a randomized and controlled study // World Journal of Surgery. -2007,- Vol. 31,№7.-P. 1480-1484.

193. Gupta P.J. Hypertrophied' anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during anal fissure surgery? // World Journal of Gastroenterology. - 2004. -Vol.10, №16, Aug.-P. 2412-2414.

194. Halberg F., Cornelissen G., Shemerovsky K.A. From Pavlov's time coding and conditioned reflexes to a chronophysiology of human nutrition. // Rom. Journal of Physiology - 1995. - Vol. 32, №1-4. - P. 97-106.

195. Hallan R., Williams N. et al. Treatment of anismus in intractable constipation with botulin A toxin // Lancet. - 1988. - №2. - P. 714.

196. Hananel M.N., Gordon Ph. // Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano - 1997. - Vol.40. - P. 229-233.

197. Hancock B.D. The internal sphincter and anal fissure. // British Journal of Surgery. -1977.-Vol. 64.-P. 92-95.

-390198. Henry M.M., Swash M. Coloproctology and the Pelvic Floor. - Oxford: ButterworthHeinemann, 1992, - 460 p.

199. Herold A. Treatment of anorectal diseases. // Schweiz Rundsch Med Praxis. - 2007. — Vol; 96, №7.-P. 249-255.

200. Herzig D.O., Lu K.C. Anal Fissure // The surgical clinics of North America. -2010. -Vol. 90, №1,-P. 33-44.

201. Hoffmann D.C., Goligher J.C. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in treatment of anal fissure // British Medical Journal. - 1970. - Vol. 3. - P. 673-675.

202. Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment. // Diseases Colon Rectum. - 2004. - Vol.47., №1. - P. 35-38.

203. Jenkins J.T., Urie A., Molloy R.G. Anterior anal fissures are associated with occult sphincter injury and abnormal sphincter function // Colorectal Diseases. - 2008. - Vol. 10, №3:-P. 280-285.

204. Jonas M., Scholefield J.H. Anal Fissure. // Gastroenterology Clinics of North America; -2001.-Vol. 30, №1.-P. 167-181.

205.. Jones 0:M. Towards safer treatments for benign anorectal disease: the pharmacological manipulation, of the internal »anal sphincter // Annals of the Roy al College of surgeons of England: - 2007. - Vol;89, №6;^ P: 574-579..

206., Jones 0:M;, RamalingamT., Lindsey L, Cunningham G., George B:D:, Morten sen* N Ji Digitalrrectal* examination of sphincter pressures in chronic anal fissure.is unreliable // Diseases Colons Rectum: — 2005. - Vol. 48; №2. - P: 349-352:

207. Jones O.M:, Ramalingam X, Merrie A., Cunningham C., George B.D., Mortensen N.J., Lindsey I. Randomized clinical trial of botulinum toxin plus glyceryl trinitrate vs. botulinum toxin alone for medically resistant chronic anal fissure: overall poor healing rates. //Diseases Colon Rectum. -2006. - Vol; 49, № 10.-P. 1574-1580.

208. Jost W.H:, Schimrigk K. Therapy of anal fissure using botulin toxin // Diseases Colon Rectum. - 1994. Vol. 37, №12. - P. 1321-1324.

209. Kalantar J.S., Howell S., Talley N.J. Prevalence of faecal incontinence and associated risk factors. An underdiagnosed problem in the Australian community? // The medical Journal of Australia. - 2002. - Vol.176. - P. 4-57.

210. Katdare M.V., Ricciardi R. Anal stenosis. // The Surgical clinics of North America. -2010:-Vol.90, №1.-P.137-145.

211. Keighley M.R.B., Arabi Y., Alexander-Williams J. Anal pressures in haemorrhoids and anal fissures. // British Journal of Surgery - 1976. - Vol. 63. - P. 665.

-391212. Kenefick N.J., Gee A.S., Durdey P. Treatment of resistant anal fissure with advancement anoplasty. // Colorectal Diseases. - 2002. - Vol.4, №6. - P. 463-466.

213. Kernan W.N., Viscoli C.M., Makuch R.W., Brass L.M., Horwitz R.I. Stratified

V 19-

randomization for clinical trials // Journal Clinical Epidemiology. - 1999. -Vol. 52. -26.

214. Keshtgar A.S., Ward H.C., Clayden G.S. Transcutaneous needle-free injection of botulinum toxin: a novel treatment of childhood constipation and anal fissure. // JouiOa' Pediatric Surgery. - 2009. - Vol. 44, №9. - P. 1791-1798.

215. Khan J.S., Tan N., Nikkhah D., Miles A.J. Subcutaneous lateral internal sphincterotomy (SLIS) - a safe technique for treatment of chronic anal fissiire- H International Journal of Colorectal Disease. - 2009. - Vol. 24, №10. - P. 1207-1211.

216. Khubchandani I.T., Reedand J.F. Sequelae of internal sphincterotomy for cl*1"01110 fissure in ano. // British Journal Surgery. - 1989. - Vol.76. - P. 431-434.

217. Klingele C. J. Advanced Diagnostic Testing for Pelvic Floor Dysfunction. // Journal

o _ p

of Pelvic Medicine and Surgery. In: British Journal Surgery. - 2004. - Vol. 87, Issue 1203-1208.

218. Klosterhalfen B., Vogel P., Rixen H., Mittermayer C. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. // Diseases Colon Rectum-1989. - Vol. 32, №1. - P. 43-52.

219. Kuehn H.G., Gebbensleben O., Hilger Y., Rohde H. Relationship between anal symptoms and anal findings // International Journal of Medical Sciences. - 2009. — "Vol- 6, №2.-P. 77-84.

220. Lacy B.E., Weiser K. Common anorectal disorders: diagnosis and treatment. // Ct^™1 Gastroenterology Reports. -2009. - Vol.11, №5. - P. 413-419.

221. Lee S.J., Park J.W. Follow-up evaluation of the effect of vaginal delivery the pelvic floor//Diseases Colon Rectum. - 2000. - Vol. 43. - P. 1550-1555.

222. Lewis R.T, Maron D.J. Anorectal Crohn's disease. // The Surgical clinics of" America. - 2010. - Vol.90, №1. - P. 83-97.

223. Lewis T.H., Corman M.L., Prager E.D., Robertson W.G. Long-term results of °Pcn and closed sphincterotomy for anal fissure // Diseases Colon Rectum. - 1988. —

№5.-P. 368-371.

224. Littlejohn D.R., Newstead G.L. Tailored lateral sphincterotomy for anal

fissure //

Diseases Colon Rectum. - 1997. - Vol.40. - P. 1439-1442.

-392225. Lock M.R., Thomson J.P.S. Fissure-in-ano: the initial management and prognosis. // British Journal of Surgery. - 1977. - Vol. 64. - P. 355-358.

226. Lohder P., Kamm M., Nicholls R., Phillips R. «Reversible chemical sphincterotomy» by local application glyceril trinitrate // British Journal Surgery. - 1994. -Vol. 81, №9.-P. 138-139.

227. Lolli P., Mal leo G., Rigotti G. Treatment of chronic anal fissures and associated stenosis by autologous adipose tissue transplant: a pilot study. // Diseases Colon & Rectum. - 2010. - Vol. 53, №4. - P. 460-466.

228. Lubowski D. Topical therapy is first line treatment for chronic anal fissure because of the risk of incontinence with sphincterotomy // Diseases Colon & Rectum. - 2008. - Vol.51, №7.-P. 1157-1158.

229. Lubowski D.Z. Anal fissures (review article). // Australian Family Physician. - 2000. -Vol. 29, №9.-P. 839-844.

230. Lubowski D.Z. Perianal Pain. In: Clinical Gastroenterology. A Practical Problem-Based, Approach (Talley N. J., Martin C. J., Eds.). - MacLennan and Petty, Sydney, 1996. -P. 181-203.

231. Luck A., Hewet P. Paste vs. lateral sphincterotomy for chronic anal fissure. // Diseases Colon Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 4-9.

232. Lund J. N. Nitric oxide deficiency in the internal anal sphincter of patients with chronic anal fissure // International Journal of Colorectal Disease. - 2006. - Vol. 21. - P. 673-675.

233. Lysy J., Israeli E., Levy Sh., Rozentzweig G., Strauss-Liviatan N., Goldin E. Long-term results of "Chemical Sphincterotomy" for chronic anal fissure: A prospective study // Diseases Colon & Rectum. - 2006. - Vol. 49; № 6. - P. 858-864.

234. Martínez-Ramos D., Nomdedéu-Guinot J., Artero-Sempere R., Escrig-Sos J., Gibert-Gerez J., Alcalde-Sánchez M., Salvador-Sanchis J.L. Prospective study to evaluate diagnostic accuracy in benign anal diseases in primary care // Atención Primaria. — 2009. -Vol. 41, №4.-P. 207-212.

235. Matsufuji IT, Yokoyama J. Neural Control of the Internal Anal Sphincter Motility. // Journal of Smooth Muscle Research. - 2003. - Vol. 39, №1-2. - P. 11-20.

236. Mc Donald P., Driscoll A.M., Nicholls R.J. The anal dilator in the conservative management of acute anal fissure. // British Journal of Surgery - 1983. - Vol. 70. - P- 25-26.

-393237. Meagher A.P., Adams W.J., Lubowski D.Z., Vonthethoff L.W. Autonomic Nerves Cross the Posterior Plane of Rectal Dissection // ANZ Journal of Surgery. - 1995. - 65, №1.-P. 48-50.

238. Medhi B., Rao R.S., Prakash A., Prakash O, Kaman L., Pandhi P. Recent advances in

2008

the pharmacotherapy of chronic anal fissure: an update // Asian Journal of Surgery --Vol.31, №3.-P. 154-163.

239. Memon A.S., Siddiqui F.G., Hamad A. Fissurectomy with posterior midline sphincterotomy for management of chronic anal fissure. // Journal of the College Physicians and Surgeons-Pakistan. - 2010. - Vol.20, №4. - P. 229-231.

240. Mentes B.B., Ege B., Leventoglu S., Oguz M., Karadag A. Extent of Lateral Internal

cy J J

Sphincterotomy: Up to the Dentate Line or Up to the Fissure Ape*-Diseases Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48, №2. - P. 365-370.

241. Mentes B.B., Irkorucu O., Akin'M. et al. Comparison of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure // Diseases Colon Rectum. - 2003. - Vol. 46, №2. - P. 232-237.

242. Miles W.E. Observations upon internal piles. // Surgery, Gynecology and Obstetrics. - 1919. - Vol. 29. - P. 497-506.

243. Milligan E.T.C. The surgical anatomy and disorders of the perianal space. Proceedings of the Royal Society of Medicine. - 1942. - Vol. 36. - P. 365-378.

244. Minguez M., Herreros B., Benages A. Chronic Anal Fissure. // Current 'Treatment

Options in Gastroenterology. - 2003. - Vol.6, №3. - P. 257-262. 245. Mousavi S.R., Sharifi M., Mehdikhah Z. A comparison between the

anal

results of

fissurectomy and lateral internal sphincterotomy in the surgical management of cbr°DlC fissure. // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2009. - Vol. 13,№7.-P. 1279-l^g2'

246. Muthukumarassamy R., Robinson S.S., Sarath S.C., Raveendran R. Treatment of ana fissures using a combination of minoxidil and lignocaine: a randomized, double—frl*11^ tm // Indian Journal Gastroenterology. -2005. - Vol.24, №4. - P. 158-60.

247. Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. // Cochrane Database SystemKevue. - 2006. - Vol. 18, №4. - CD003431.

248. Nelson R. Operative procedures for fissure in ano // Cochrane Database System Revue. - 2005. - Vol.18, №2. - CD002199.

1 327

249. Nelson R.L. Treatment of anal fissure // British Medical Journal. - 2003. — ° -P. 354-355.

250. Nesselrod T. Chemical proctology. Anal fissure. - Philadelphia; London, 1

9

-394251. Notaras M.J. The treatment of anal fissure by lateral subcutaneous internal sphincterotomy. A technique and results. // British Journal Surgery. - 1971. - Vol.58., №2. -P. 96-100.

252. Nothmann B.J., Schuster M.M. Internal anal sphincter derangement with anal fissures.//Gastroenterology. - 1974.-Vol. 67.-P. 216-220.

253. Nzimbala MJ, Bruyninx L, Pans A, Martin P, Herman F. Chronic anal fissure: common aetiopathogenesis, with special attention to sexual abuse. // Acta chirurgica Belgica. - 2009. - Vol. 109, №6. - P. 720-726.

254. Ommer A., Wenger F.A., Rolfs T., Walz M.K. Continence disorders after anal surgery—a relevant problem? // International Journal of Colorectal Disease. - 2008. - Vol. 23, №11.-P. 1023-1031.

255. Ortiz H., Marzo J., Armendariz P., De Miguel M. Quality of life assessment in patients with chronic anal fissure after lateral internal sphincterotomy // British Journal of Surgery. -2005.- Vol. 92, №7.-P. 881-885.

256. Parellada C. Randomized, prospective trial comparing 0.2 percent isosorbide dinitrate ointment with sphincterotomy in treatment of chronic anal fissure: a two-year follow-up. // Diseases Colon & Rectum. - 2004. - Vol. 47, №4. - P. 437-443.

257. Parks A.G. The management of fissure - in-ano. // British» Journal of Hospital Medicine - 1967. - №1. - P. 737-739.

258. Pascual M., Pera M., Courtier R'., Gil M.J., Parés D., Puig S., Andreu M., Grande L. Endosonographic and manometric evaluation of internal anal sphincter in patients with chronic anal fissure and its correlation with clinical outcome after topical glyceryl trinitrate therapy. // International Journal Colorectal Diseases. - 2007. - Vol. 22, №8. - P. 963-967.

259. Patti R., Famà F., Barrera T., Migliore G., Di Vita G. Fissurectomy and anal advancement flap for anterior chronic anal fissure without hypertonia of the internal anal sphincter in females. // Colorectal Diseases. - 2009. - Vol.11, №9 (Oct 19).

260. Patti R., Famà F., Tornambè A., Restivo M., Di Vita G. Early results of fissurectomy and advancement flap for resistant chronic anal fissure without hypertonia of the internal anal sphincter. // The American surgeon. - 2010. - Vol.76, №2. - P. 206-210.

261. Pelta A.E., Davis K.G., Armstrong D.N. Subcutaneous fissurotomy: a novel procedure for chronic fissure-in-ano, a review of 109 cases // Diseases Colon & Rectum. -2007. — Vol. 50, №10.-P. 1662-1667.

262. Perez F., Arroyo A., Serrano P., Candela F., Sanchez A., Calpena R. Fistulotomy with Primary Sphincter Reconstruction in the Management of Complex Fistula-in-Ano:

Prospective Study of Clinical and Manometric Results // Journal of the American College of Surgeons. - 2005. - Vol. 200, Issue 6. - P. 897-903.

263. Pernikoff B.J., Eisenstat T.E., Rubin, R.J. Reappraisal of partial lateral internal sphincterotomy. //Diseases Colon Rectum. - 1994. - Vol. 37, №12. - P. 1291-1295.

264. Pitt J., Dawson P.M., Hallan R.l, Boulos P.B. A double-blind randomized placebo-controlled trial of oral indoramin to treat chronic anal fissure. // Colorectal Disease. - 2001. - №3. - P. 165-168.

265. Pretzel Fillmann E. Anal Fissure. In: New trends in coloproctology. J. A. Reis Neto. Livraria e Editora Revinter, 2000. - P. 219-234.

266. Quigley E.M. Impact of pregnancy and parturition on the anal sphincters and pelvic floor. // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. - 2007. -Vol. 21, №5- - P. 879-891.

267. Rankin F.W., Bargen J.A., Buie L.A. The Colon, Rectum and Anus. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1932, - P. 584-593.

268: Rather S.A., Dar T.I., Malik A.A., Rather A.A., Khan A., Parray F.Q., Wani R.A. Subcutaneous internal lateral sphincterotomy (SILS) versus nitroglycerine ointment in anal fissure: a prospective study. // International Journal of Surgery. - 2010. — Vol.8, X°3. - P. 248-251.

269. Rattan S.B. Sympathetic (Adrenergic) Innervation Modulates But Does Not Generate Basal Tone in the Internal Anal Sphincter Smooth Muscle // Gastroenterology. — 2008. -Vol. 134, №7.-P. 2179-2181.

270. Reinhard F. The organisation and carrying-out of proctological examinations. // Wien Medizinische Wochenschrift - 2004. - Vol. 154, №3-4. - P. 45-49.

271. Richard C.S., Gregoire R., Plewes E.A. Internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissure: results of a randomized, controlled trial by the Canadian Colorectal Surgical Trials Group. // Diseases Colon Rectum. — 2000. -Vol. 43, №8.- P. 1048-1057.

272. Roberts Rosebud O., Jacobsen S.J., Reilly W.T., Pemberton J.H., Lieber M. M., Talley N.J. Prevalence of Combined Fecal and Urinary Incontinence. A Community-Based Study // Journal of the American Geriatrics Society. - 1999. — Vol. 47. - P. 43-51.

273. Rosen L., Abel M.E., Gordon P.H., et al: Practice parameters for the management of anal fissure. The Standards Task Force American Society of Colon and Rectal Surgeons. // Diseases Colon Rectum. - 1992. - Vol. 35, №2. - P. 206-208.

-396274. Rotholtz N.A., Bun M., Mauri M.V., Bosio R., Peczan C.E., Mezzadri N.A. - Long-term assessment of fecal incontinence after lateral internal sphincterotomy // Coloproctology. - 2005. - Vol.9, №2. - P. 115-118.

275. Schiano di Visconte M., Munegato G. Glyceryl trinitrate ointment (0.25%) and anal cryothermal dilators in the treatment of chronic anal fissures. // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2009. - Vol. 13, №7. - P. 1283-1291.

276. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J., De Graaf E.J. Ischaemic nature of anal fissure.//British Journal of Surgery. - 1996.-Vol. 83, №1. - P. 63-65.

277. Schubert M.C., Sridhar S., Schade R.R., Wexner S.D. What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders // World Journal of Gastroenterology. -2009.-Vol. 15, №26.-P. 3201-3209.

278. Schuurman J.P., Go P.M., Bleys R.L. Anatomical branches of the superior rectal artery in the distal rectum. // Colorectal Diseases. - 2008. - Vol.11, №9. - P. 967-971.

279. Shao W.J., Li G.C., Zhang Z.K. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing botulinum toxin injection with lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure // International Journal of Colorectal Disease. - 2009. - Vol. №24, №3. - Mar 6.

280. Shrivastava U.K., Jain B.K., Kumar P., Saifee Y. A comparison of the effects of diltiazem and glyceryl trinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure: a randomized clinical trial // Surgery Today. - 2007. - Vol.37, №6. - P. 482-485.

281. Sileri P., Stolfi V.M., Franceschilli L., Grande M., Di Giorgio A., D'Ugo S., Attina' G., D'Eletto M., Gaspari A.L. Conservative and surgical treatment of chronic anal fissure: prospective longer term results. // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2010. — Vol.14, №5.-P. 773-780.

282. Singh J.C.I., Davies M., Khot U., Chandrasekaran T.V., Carr N.D., Beynon J. Botulinum toxin for recurrent anal fissure following lateral internal sphincterotomy // British Journal of Surgery. -2008. - Vol. 95, №10. - P. 774-778.

283. Siproudhis L, Eleouet M, Abittan S. Treatment of recurrent anal fissures: what should be done? // Gastroenterologie Clinique et Biologique. - 2008. - Vol. 32, №5 (Pt 2). - P. 215-220.

284. Spanos C., Syrakos T. Terminology for fissure therapy // Diseases Colon & Rectum. — 2009.-Vol. 52, № l.-P. 168.

285. Steele S.R., Madoff R.D. Systematic review: the treatment of anal fissure // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. - 2006. - Vol. 24, №2. - P. 247-257.

-397286. Sultan A.H., Kamm M.A., Hudson C.N., Thomas J.M., Bertram C.I. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery // New England Journal Medicine. - 1993. - Vol. 329. -P. 1905-1911.

287. Sultan A.H., Kamm M.A., Nicholls R.J. Postoperative Study of the Extent of Internal Anal Sphincter Division During Lateral Sphincterotomy // Diseases Colon Rectum. - 1994. -Vol.37.-P. 1031-1033.

288. Szojda M.M., Tanis E., Mulder C.J., Felt-Bersma R.J. Referral for anorectal function evaluation is indicated in 65% and beneficial in 92% of patients // World Journal Gastroenterology. - 2008. - Vol. 14, №2. - P. 272-277.

289. Tan K.Y, Seow-Choen F. Methylene blue injection reduces pain after lateral anal sphincterotomy. // Techniques in Coloproctology. - 2007. - Vol. 11, №1. - P. 68-69.

290. Tjandra J.J., Lubowski D.Z. Anorectal physiological testing in Australia. // ANZ Journal of Surgery. - 2002. - Vol. 72. - P. 757-759.

291. Tu D., Shalay K., Pater J. Adjustment of treatment effect for covariates in clinical trials: statistical and regulatory issues // Drug Information Journal. - 2000. - Vol. 34. - P. 511-523.

292. Utzig M.J., Kroesen A.J., Buhr H.J. Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure - a review of the literature. // American Journal Gastroenterology. -2003. - Vol.98., №5. - P. 968-974.

293. Vila S., García C., Piscoya A., De Los Ríos R.L., Pinto J., Huerta Mercado J., Bussalleu A. Use of glycerol trinitrate in an ointment for the management of chronic anal fissure at the National Hospital "Cayetano Heredia" // Revista de Gastroenterología del Perú. - 2009. - Vol. 29, №1. - P. 33-39.

294. Vyslouzil K., Zboril P., Skalicky P., Vomácková K. Effect of hemorrhoidectomy on anorectal physiology // International Journal of Colorectal Disease. - 2010. - Vol. 25, №2. -P. 259-265.

295. Weyandt G.H. Chronische und akute Analulzera // Dcr Hautarzt. - 2010. - Vol. 61, №1.-P. 27-32

296. Williams N., Scott N.A., Irving M.H. Effect of lateral sphincterotomy on internal anal sphincter function // Diseases Colon & Rectum. - 1995. - Vol. 38, № 7. - P. 700-704.

297. Witte M.E., Klaase J.M. Botulinum toxin A injection in ISDN ointment-resistant chronic anal fissures // Digestive Surgery. - 2007. - Vol. 24, №3. - P. 197-201.

298. Wray D., Ijaz S., Lidder S. Anal fissure: a review // British Journal of Hospital Medicine. - 2008. - Vol. 69, №8. - P. 455-458.

-398299. Yucel T., Gonullu D., Oncu M., Koksoy F.N., Ozkan S.G., Aycan O. Comparison of controlled-intermittent anal dilatation and lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissures: a prospective, randomized study // International Journal of Surgery. -2009. - Vol. 7, №3,- P. 228-231.

300. Zbar A.P., Beer-Gabel M., Chiappa A.C., Aslam M. Fecal incontinence after minor anorectal surgery. // Diseases Colon Rectum. - 2001. - Vol.44., №11. - P. 1610-1619; discussion 1619-1623.

301. Zutshi M., Salcedo L.B., Zaszczurynski P.J., Hull T.L., Butler R.S., Damaser M.S. Effects of sphincterotomy and pudendal nerve transection on the anal sphincter in a rat model //Diseases Colon & Rectum. -2009. - Vol. 52, №7. - P. 1321-1329.