Комплексное лечение хронической анальной трещины тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Жарков, Евгений Евгеньевич

• Жарков, Евгений Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Жарков, Евгений Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология хронической анальной трещины.

1.2. Этиология и патогенез хронической анальной трещины.

1.3. Боковая подкожная сфинктеротомия.

1.4. Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Клиническая характеристика больных, включенных в ретроспективное исследование отдаленных результатов хирургического лечения хронической анальной трещины.

2.2. Клиническая характеристика больных, включенных в проспективное, рандомизированное исследование.

2.3. Методы исследования.

2.4. Методика медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью.

2.5. Оценка непосредственных результатов лечения.

2.6. Оценка отдаленных результатов лечения.

2.7. Статистическая обработка резльтатов исследования.

ГЛАВА 3. РИСК РАЗВИТИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АНАЛЬНОГО ЖОМА И РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ ТРЕЩИНЫ В СОЧЕТАНИИ С БОКОВОЙ ПОДКОЖНОЙ

СФИНКТЕРОТОМИЕЙ.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОНОГО ПЕРИОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

МЕТОДА РЕЛАКСАЦИИ ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА.

4.1. Характеристика послеоперационного болевого синдрома.

4.2. Характеристика течения раневого процесса на основании результатов цитологического исследования мазков отпечатков. послеоперационной раны.

4.3. Функциональные результаты лечения.

4.4. Частота и характер послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной группы.

4.5. Частота и характеристика побочных эффектов нитроглицериновой мази.

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ.

5.1. Частота и причины развития анального недержания в отдаленном послеоперационном периоде.

5.2. Частота и причины развития рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение хронической анальной трещины»

Актуальность проблемы

Лечение больных хронической трещиной заднего прохода имеет многовековую историю. Это связано с тем, что удельный вес трещины заднего прохода среди болезней толстой кишки составляет 11—15%, а заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1 ООО человек взрослого населения [2]. Помимо медицинской, эта проблема имеет и большую социальную значимость, так как трещиной заднего прохода страдают в основном лица молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособная часть населения.

Широкая распространенность этого заболевания и актуальность проблемы привели к появлению большого числа различных методов лечения. Так, W.P. Mazier [68] насчитал 32 комбинации хирургического лечения трещин заднего прохода. Далеко не во всех случаях эти методы имели патогенетическое обоснование, чем объясняется высокая частота неблагоприятных исходов лечения. Несмотря на достигнутый прогресс в понимании патогенеза анальной трещины, установления значительной роли в этом процессе спазма внутреннего сфинктера и ишемии анодермы, результаты лечения анальной трещины до сих пор нельзя считать удовлетворительными [3, 55, 63, 66, 92, 93, 94, 95].

Консервативные методы лечения, включая наиболее современные препараты для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера, лишь незначительно превышают плацебо по эффективности [74]. При этом частота рецидивов заболевания, в течение первого года после завершения лечения, может достигать 33% [20]. Причинами столь высокой частоты рецидивов являются развитие толерантности к действию органических нитратов [89], а также сохраняющиеся в анальном канале рубцовые и воспалительные изменения, такие, как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, рубцовые края трещины [38, 84].

Поэтому, основным методом лечения хронической анальной трещины является хирургический. Среди них «золотым стандартом» считается иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Несмотря на неоспоримые доказательства преимущества боковой подкожной сфинктеротомии над девульсией анального жома и задней сфинктеротомией [73], в отдаленные сроки после этой операции частота рецидивов может достигать 11,7% [33], а частота развития анального недержания - 35,1% [52]. Попытки улучшить результаты лечения привели к появлению большого числа модификаций этой операции, когда протяженность сфинктеротомии ограничивалась проксимальным краем анальной трещины [22, 61, 87]. Применение этих методик позволило снизить частоту развития анального недержания приблизительно до 10%.

Однако сколь совершенны не были бы методики выполнения сфинктеротомии, она остается хирургической операцией, которая приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Учитывая высокий риск развития недостаточности анального жома вследствие сфинктеротомии, разработан способ, который включает иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки.

Среди предложенных для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера препаратов, на сегодняшний день доказана эффективность только органических нитратов [74]. Эти препараты давно применяются в клинике, имеют хорошо изученный механизм действия [6]. Кроме того, большинство из них жирорастворимы, что позволяет создать удобные для применения в хирургической практике мазевые формы.

Учитывая все вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения хронической анальной трещины.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить частоту выявления спазма внутреннего сфинктера у больных хронической анальной трещиной, используя профилометрию.

2. Разработать метод оперативного лечения хронической анальной трещины, включающий ее иссечение в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки.

3. Определить показания и противопоказания к иссечению анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера.

4. Провести сравнительную оценку интенсивности болевого синдрома у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера нитроглицериновой мазью (основная группа), и больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией (контрольная группа).

5. Провести сравнительный анализ динамики раневого процесса и сроков заживления послеоперационной раны у больных основной и контрольной группы на основании результатов цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности раны.

6. Провести сравнительную оценку тонуса и волевых усилий анального сфинктера у больных основной и контрольной группы до оперативного лечения, а таюке в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

7. Сравнить частоту развития недостаточности анального жома и рецидивов заболевания у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера (основная группа) и боковую подкожную сфинктеротомию (контрольная группа).

8. На основании анализа клинической картины заболевания, данных анамнеза и результатов инструментальных методов исследования выявить причины развития послеоперационных осложнений и определить факторы риска их возникновения.

Научная новизна

Разработан новый метод лечения хронической анальной трещины, заключающийся в ее иссечении в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью (патент Российской Федерации на изобретение №2216283 «Способ лечения хронической анальной трещины», приоритет от 19.09.2002).

Установлено, что для хронической анальной трещины характерен спазм внутреннего сфинктера, который выявляется при профилометрии у всех больных. У 87% из них в этот процесс вовлечены все волокна внутреннего сфинктера, а у 13% - ограниченная по протяженности дистальная порция в проекции трещины.

Установлено, что местная аппликация 0,4% нитроглицериновой мази, оказывает воздействие только на тоническую и рефлекторную активность внутреннего сфинктера прямой кишки. При этом, каких-либо изменений тонической и рефлекторной активности наружного сфинктера прямой кишки не возникает.

У больных с систолическим артериальным давлением выше 120 мм.рт.ст. местное применение 0,4% нитроглицериновой мази сопровождается развитием головных болей у 22,2% больных. Вместе с тем, у пациентов с систолическим артериальным давлением ниже 120 мм.рт.ст. головные боли развиваются в 47,8% наблюдений (р<0,05) и вероятность их развития в 2,15 раза выше, чем у больных с систолическим артериальным давлением более 120 мм.рт.ст.

Доказано, что причиной возникновения недостаточности анального жома в раннем послеоперационном периоде является рассечение более 1Л длины внутреннего сфинктера. Так, у всех больных с недостаточностью анального сфинктера, в раннем послеоперационном периоде наблюдается уменьшение длины зоны высокого давления до 0,9 ±0,11 см. Аналогичный показатель у больных без недостаточности анального жома составил 1,74±0,3 см (р<0,05).

Установлено, что у всех пациентов с недостаточностью анального сфинктера в отдаленные сроки после хирургического лечения анальной трещины имелись исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки.

Доказано, что чаще всего при хронической анальной трещине исходные функциональные нарушения наблюдаются у больных с разрывами промежности во время родов, клиническими признаками опущения мышц тазового дна, а также у пациентов пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Предложенный метод лечения позволит исключить развитие недостаточности анального сфинктера после боковой подкожной сфинктеротомии у больных с выявленными факторами риска.

Метод лечения хронической анальной трещины, заключающийся в ее иссечении в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью, упрощает технику оперативного вмешательства, не приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки и исключает возможность возникновения осложнений, связанных с выполнением боковой подкожной сфинктеротомии (гематом, недостаточности анального сфинктера).

Внедрение разработанного метода в клиническую практику позволит снизить расходы на лечение пациентов за счет уменьшения частоты развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Основные положения выносимые на защиту

1. У всех больных хронической анальной трещиной имеется спазм внутреннего сфинктера прямой кишки.

2. К развитию недостаточности анального сфинктера в раннем послеоперационном периоде после выполнения сфинктеротомии приводит рассечение более Vi длины внутреннего сфинктера прямой кишки.

3. К развитию слабости анального жома в отдаленном периоде после боковой подкожной сфинктеротомии приводят исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки, не диагностированные у пациентов до операции.

4. Течение раневого процесса, сроки эпителизации послеоперационных ран не отличаются у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера, и у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией.

5. Фактором, предрасполагающим к развитию побочных эффектов 0,4% нитроглицериновой мази, является исходное систолическое артериальное давление ниже 120 мм.рт.ст.

6. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью приводит к устойчивой нормализации тонуса внутреннего сфинктера

7. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки исключает развитие недостаточности анального сфинктера, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Апробация работы и публикации

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции отделения общей колопроктологии с группой изучения семейного аденоматоза толстой кишки и отделения общей и реконструктивной колопроктологии ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологии» 06 марта 2009 года.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологии» в 20042007гг., на IX Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Грац

Австрия) 11-13 мая 2006 г., на XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Москва (Россия) 6-8 мая 2008 г.

Внедрение результатов исследования в практику Комплексное лечение - иссечение хронической анальной трещины в сочетании с аппликацией в анальный канал 0,4% нитроглицериновой мази применяется в клинической практике ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии ГОУ ДПО РМАПО.

Приношу свою искреннюю благодарность за возможность выполнения данной работы в Государственном Научном Центре Колопроктологии его директору академику Российской Академии Медицинских Наук, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.

Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы Лауреату Премии Правительства РФ, профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину за постоянную помощь в проведении этой работы.

Большую благодарность выражаю заведующей лабораторией патофизиологии, д.м.н. Л.Ф. Подмаренковой, заведующей отделом лучевых методов исследования проф. Л.П. Орловой, старшему научному сотруднику лаборатории патоморфологии, к.м.н. Л.В. Максимовой за огромный вклад в выполнение этой работы и всему коллективу ГНЦ колопроктологии за оказанную помощь в проведении настоящего исследования. Отдельную благодарность хотелось бы выразить сотрудникам отделения общей и реконструктивной колопроктологии за постоянную поддержку и понимание.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Жарков, Евгений Евгеньевич

ВЫВОДЫ:

1. Для хронической анальной трещины характерен спазм внутреннего сфинктера, который выявляется при профилометрии у всех больных. У 87% из них в этот процесс вовлечены все волокна внутреннего сфинктера, а у 13% - ограниченная по протяженности дистальная порция в проекции трещины.

2. Иссечение хронической анальной трещины с одновременной медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью приводит к быстрому и стойкому уменьшению интенсивности болевого синдрома (с 5,8 ± 1,5 см до 0,23 ± 0,6 см по визуальной аналоговой шкале).

3. Аппликация 0,4% нитроглицериновой мази в анальный канал после иссечения хронической анальной трещины приводит к нормализации тонуса внутреннего сфинктера (снижению максимального давления с 224,6±12,32 мм.рт.ст. до 107,7±9,8 мм.рт.ст.), что идентично воздействию боковой подкожной сфинктеротомии (снижение максимального давления с 223,7±13,15 мм.рт.ст. до 111,9±9,7мм.рт.ст).

4. Иссечение хронической анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью не привело к возникновению анальной недостаточности ни в одном случае, в то же время сочетание иссечения анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией привело к недостаточности анального жома у 10% больных.

5. Факторами риска развития анальной недостаточности являются разрывы промежности во время родов, опущение мышц тазового дна и пожилой возраст пациентов. Наличие этих факторов в 8 раз увеличивает вероятность развития недостаточности анального сфинктера после боковой подкожной сфинктеротомии.

6. Применение 0,4% нитроглицериновой мази сопровождается развитием головных болей у 34% больных, при этом только 2% пациентов были вынуждены отказаться от этого метода.

7. Рецидив хронической анальной трещины у пациентов, получавших 0,4% нитроглицериновую мазь отмечен в 6% наблюдений, что сопоставимо с частотой возврата заболевания после боковой подкожной сфинктеротомии - 6%. Причиной рецидива заболевания является сохраняющейся спазм внутреннего сфинктера, который в группе больных с медикаментозной релаксацией обусловлен развитием толерантности к органическим нитратам, а в группе больных после боковой подкожной сфинктеротомии - недостаточным рассечением внутреннего сфинктера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для исключения риска развития анального недержания у больных с осложненными родами в анамнезе, клиническими признаками опущения мышц тазового дна, у лиц пожилого возраста показано иссечение хронической анальной трещины в сочетании с последующим применением 0,4% нитроглицериновой мази 2 раза в сутки до полного заживления послеоперационной раны.

2. При длительном незаживлении послеоперационных ран у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу хронической анальной трещины, необходимо исключить наличие сохраняющегося спазма внутреннего сфинктера или специфических инфекций, передающихся половым путем.

3. При сохраняющемся спазме внутреннего сфинктера вследствие неэффективной сфинктеротомии показано назначение 0,4% нитроглицериновой мази, а в случае развития толерантности к нитроглицерину необходимо применять свечи с нифедипином.

4. При незаживлении раны из-за наличия специфических инфекций, передающихся половым путем, необходимо назначение антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью.

5. При возникновении обширных гематом в области выполненной боковой подкожной сфинктеротомии необходимо проведение профилактической противовоспалительной терапии для исключения риска абсцедирования.

6. При осложнении рецидивов анальной трещины внутренним свищом показано ее иссечение с последующей медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Жарков, Евгений Евгеньевич, 2009 год

1. Артюхов С А. Организационные основы развития проктологической помощи населению. О болезнях прямой и ободочной кишок (сборник научных трудов выпуск 9). М., 1977, с. 3-5.

2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, 413 с.

3. Врублевский В.А., Милитарев Ю.М. Распространенность болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения Москвы. Проблемы проктологии (выпуск 4). М., 1983, с. 6-10.

4. Милитарев Ю.М., Дульцев Ю.В, Врублевский В.А. Лечение анальных трещин (методические рекомендации). М., 1979, с. 9.

5. Полетов Н.Н. Выбор метода оперативного лечения больных хроническими трещинами заднего прохода. Автореферат дис. канд. мед.наук. М., 1985, 26с.

6. Реутов В.П., Сорокина Е.Г., Охотин В.Е. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих. М., Наука, 1998, 155с.

7. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М., Медпрактика, 2001, 299с.

8. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.,Медицина, 1984, 383с.

9. Эктов В.Н. Лечение анальных трещин боковой подкожной сфинктеротомией. Автореферат дис. канд. мед. наук. М., 1984, 25с.

10. Altomare D.F., Rinaldi М., Milito G. Glyceryltrinitrate for chronic anal fissure healing or headache. Dis. Colon. Rectum., 2000, 2(43):174-181.

11. Ammari F.F., Bani-Hani K.E. Faecal incontinence in patients with anal fissure: a consequence of internal sphincterotomy or a feature of the condition? Surgeon., 2004, 4(2):225-229.

12. Aysan E., Aren A., Ayar E. A prospective, randomized, controlled trial of primary wound closure after lateral internal sphincterotomy. Am. J. Surg. ,2004, 2(187):291-294.

13. Bacher H., Schweiger W., Pfeifer J. Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy? Dis. Colon. Rectum., 1997, 7(40):840-845.

14. Bhardwaj R., Vaizey C.J., Boulus P.B., Hoyle C.H. Neuromyogenic properties of the internal anal sphincter: therapeutic rationale for anal fissures. Gut, 2000, 46:861-868.

15. Boulos P.B., Pitt J. Can anal fissure be treated without surgery. Current Challenges in Colorectal Surgery. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto: Sounders, 2000, 229 p.

16. Braun J., Raguse T. Pathophysiologic role of the internal anal sphincter in chronic anal fissure. Z. Gastroenterol., 1985, 10(23):565-572.

17. Carapeti E.A., Kamm M.A., McDonald P.J. Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissure, higher doses are not more effective, and there is a high recurrence rate. Gut, 1999, 5(44):727-730.

18. Chaudhuri S., Pal A.K, Acharya A., Dey A., Chowdhury A., Santra A., Dhali G.K., Maity S.G., Banerjee P.K. Treatment of chronic anal fissure with topical glyceryl trinitrate: a double-blind, placebo-controlled trial. Indian J.

19. Gastroenterol., 2001, 3(20):101-102.

20. Cho D.Y. Controlled lateral sphincterotomy for chronic anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 2005, 5(48):1037-1041.

21. Corman M.L. Colon and Rectal surgery. Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 2005, 1689 p.

22. Cundall J.D., Gunn J., Easterbrook J.R., Tilsed J.Y., Duthie G.S. The dose response of the internal anal sphincter to topical application of glyceryl trinitrate ointment. Colorectal. Dis., 2001, 4(3):259-262.

23. De Nardi P., Ortolano E., Radaelli G., Staudacher C. Comparison of glycerine trinitrate and botulinum toxin-a for the treatment of chronic anal fissure: long-term results. Dis. Colon. Rectum., 2006, 4(49):427-432.

24. Demirbag S., Tander В., Atabek C., Surer I., Oztiirk H,., Cetinkursun S. Long-term results of topical glyceryl trinitrate ointment in children with anal fissure. Ann. Trop. Paediatr., 2005, 2 (25): 135-137.

25. Dorfman G., Levitt M., Platell C. Treatment of chronic anal fissure with topical gtyceryl trinitrate. Dis. Colon. Rectum., 1999, (42):1007-1010.

26. Engel A.F., Eijsbouts Q.A., Balk A.G. Fissurectomy and isosorbide dinitrate for chronic fissure in ano not responding to conservative treatment. Br. J. Surg., 2002, 1 (89):79-83.

27. Evans J., Luck A. Hewett P. Glyceryl trinitrate vs. lateral sphincterotomy for chronic anal fissure: prospective, randomized trial. Dis. Colon. Rectum., 2001, 1 (44):93-97.

28. Farouk R., Monson J.R., Duthie G.S. Technical failure of lateral sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: a study using endoanal ultrasonography. Br. J. Surg, 1997, l(84):84-85.

29. Garcea G., Sutton C., Mansoori S. Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal. Dis.,2003,4(5):311-314.

30. Garcia-Aguilar J, Belmonte С, Wong W.D., Lowry A.C., Madoff R.D. Open vs. closed sphincterotomy for chronic anal fissure: long term results. Dis. Colon. Rectum., 1996, 39:440-443.

31. Garcia-Granero E., Sanahuja A., Garcia-Armengol J. Anal Endosonographic Evaluation After Closed Lateral Subcutaneous Sphincterotomy. Dis. Colon. Rectum., 1998, 5(41):598-601.

32. Gibbons C.P., Read N.W. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br. J. Surg., 1986, 6(73): 443-445.

33. Gorfine S.R. Treatment of Benign Anal Disease with Topical Nitrogligerin. Dis. Colon. Rectum., 1995, 5(38):453-457.

34. Guillemot F., Leroi H., You C.L. Action of in situ Nitroglicerin on Apper Anal Canal Pressure of Patients with Terminal Constipation. Dis. Colon. Rectum., 1993, 4(36):372-376.

35. Gupta P.J. A study of the symptomatology of hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps. Bratisl. Lek. Listy., 2005, l(106):30-33.

36. Hananel N., Gordon P. Lateral Internal Sphincterotomy for Fissure In Ano -Revisited. Dis. Colon. Rectum., 1997, 5(40):597-602.

37. Hasse C., Brune M., Bachmann S., Lorenz W., Rothmund M., Sitter H. Lateral partial sphincter myotomy as therapy of chronic anal fissue. Long-term outcome of an epidemiological cohort study. Chirurg., 2004, 2(75): 160167.

38. Henry M.M., Swash M. Coloproctology and the Pelvic Floor. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto: Sounders, 2002, 494 p.

39. Hoffmann D.C., Goligher J.C. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in treatment of anal fissure. Brit. Med. J., 1970, (3):673-675.

40. Hsu T.C., MacKeigan J.M. Surgical treatment of chronic anal fissure. A retrospective study of 1753 cases. Dis. Colon. Rectum., 1984, 7(27):475-478.

41. Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment. Dis. Colon. Rectum., 2004, l(47):35-38.

42. Jonas M., Lund J.N., Scholefield J.H. Topical 0.2% glyceryl trinitrate ointment for anal fissures: long-term efficacy in routine clinical practice. Colorectal. Dis., 2002, 5(4):317-320.

43. Jonas M., Scholefield J.H. Anal fissure Gastroenterology Clinics, 2001, 1(30).

44. Jones O.M., Ramalingam Т., Lindsey I. Digital rectal examination of sphincter pressures in chronic anal fissure is unreliable. Dis. Colon. Rectum., 2005,2(48):349-352.

45. Katsinelos P., Kountouras J., Paroutoglou G. et. al. Aggressive treatment of acute anal fissure with 0,5% nifedipine ointment prevents its evolution to chronicity. World. J. Gastroenterol., 2006, 38(12):6203-6206.

46. Keighley M.R.B, Greca F., Nevah E., Hares M., Alexander-Williams J. Treatment of anal fissure by lateral subcutaneous sphincterotomy should be under general anesthesia. Br. J. Surg., 1982, 6(68):400-401.

47. Kennedy M.L., Sowter S., Nguyen H., Lubowski D.Z. Glyceryl1 trinitrate ointment for the treatment of chronic anal fissure; results of a placebo-controlled trial and long-term follow-up. Dis. Col. Rectum., 1999, (64): 10001006.

48. Kenny S.E., Irvine Т., Driver C.P., Nunn A.T., Losty P.D., Jones M.O., Turnock R.R., Lamont G.L., Lloyd D.A. Double blind randomised controlled trial of topical glyceryl trinitrate in anal fissure. Arch. Dis. Child., 2001, 5(85):404-407.

49. Khubchandani I.T., Reedand J. F. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br. J. Surg., 1989, 5(76):431-434.

50. Klosterhalfen В., Vogel P., Rixen H., Mittermayer C. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 1989, l(32):43-52.

51. Kua K.B., Kocher H.M., Kelkar A., Patel A.G. Effect of topical glyceryl trinitrate on anodermal blood flow in patients with chronic anal fissures. ANZ. J. Surg., 2001, 9(71):548-550.

52. Kuypers H.C. Is there really sphincter spasm in anal fissure? Dis. Colon.

53. Rectum., 1983, 8(26):493-494.

54. Lewis T.M., Corman M.L., Prager E.D., Robertson W.G. Long-term results of open and closed sphincterotomy for anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 1988, 5(31):368-371.

55. Lindsey I., Cunningham C., Jones O.M. Fissurectomy-botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 2004, 11(47):1947-1952.

56. Lindsey I., Jones O.M., Cunningham C., Mortensen N.J. Chronic anal fissure. Br. J. Surg., 2004, (91):270-279.

57. Lindsey I., Jones O.M., Smilgin-Humphreys M.M. Patterns of fecal incontinence after anal surgery. Dis. Colon. Rectum., 2004, 10(47): 16431649.

58. Littlejohn D.R.G., Newstead G.L. Tailored lateral sphincterotomy for anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 1997, (40): 1439-1442.

59. Loder P.B., Kamm M.A., Nicholls B.J. Reversible chemical sphincterotomy by local aplication of gliceryl trinitrate. Br. J. Surg., 1994, 81:1386-1389.

60. Lund J.N., Binch C., McGrath J., Sparrow R.A., Scholefield J.H. Topographical distribution of blood supply to the anal canal. Br. J. Surg., 1999, 4(86):496-498.

61. Lund J.N., Scholefield J.H. A randomised, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissure. Lancet, 1997, 9044(349):11-14.

62. Lund J.N., Scholefield J.H. Glyceryl trinitrate is an effective treatment for anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 1997, 4(40):468-470.

63. Lund J.N., Scholefield J.H. Internal sphincter spasm in anal fissure. Br. J. Surg., 1997, 12(84): 1723-1724.

64. Lysy J., Israeli E., Levy S., Rozentzweig G., Strauss-Liviatan N., Goldin E.1.ng-term results of "chemical sphincterotomy" for chronic anal fissure: a prospective study. Dis. Colon. Rectum., 2006, 6(49):858-864.

65. Mazier W.P., Moraes R.T., Dignan R.B. Anal fissure and anal ulcer. Surg. Clin. North. Amer., 1978, 3(58):479-486.

66. McCallion K., Gardiner K.R. Progress in the understanding and treatment of chronic anal fissure. Postgrad. Med. J., 2001, 914(77):753-758.

67. Mentes B.B., Tezcaner Т., Yilmaz U., Leventoglu S., Oguz M. Results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to quality of life. Dis. Colon. Rectum., 2006, 7(49): 1045-1051.

68. Milito G., Arullani A., Brancaleone C. Subcutaneous lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure. Ital. J. Surg. Sci., 1983, 4(13):275-279.

69. Nahas S.C., Sobrado C.W., Araujo S.E. Chronic anal fissure: results of the surgical treatment of 220 patients. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. San Paulo., 1997,5(52):246-249. 1

70. Nelson R. Meta-Analisis of Operative Techniques for Fissure-In-Ano. Dis. Colon. Rectum., 1999, 11(42): 1424-1431.

71. Nelson R. Systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 2004,47(47) :422-431.

72. Neufeld D.M., Paran H., Bendahan J. Outpatient surgical treatment of anal fissure. Eur. J. Surg., 1995, 6(161):435-438.

73. Notaras MJ. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure, a new technique. Proc. R. Soc. Med, 1969, 7(62):713.

74. Novell F., Novell-Costa F., Novell J. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of anal fissure. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2004, 4(96):255-258.

75. Nyam D.C., Pemberton J.H. Long-term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence. Dis. Colon. Rectum., 1999, 10(42): 1306-1310.

76. Oh C., Divino C.M., Steinhagen R.M. Anal fissure. 20-year experience. Dis. Colon. Rectum., 1995, (38):378-382.

77. O'Kelly T.J., Brading A., Mortensen N. In vitro response of the human analcanal longitudinal muscle layer to cholinergic and adrenergic stimulation: evidence of sphincter specialisation. Br. J. Surg., 1993, (80):1337-1341.

78. O'Kelly T.J., Brading A., Mortensen N. Nerve mediated relaxation of the human internal anal sphincter: the role of nitric oxide. Gut, 1993, (34):689-693.

79. Oueidat D. A. comparative study in anal fissure treatment. J. Med. Liban, 1999, 3(47):164-168.

80. Pernikoff B.J, Eisenstat T.E, Rubin R.J, Oliver G.C., Salvati E.P Reappraisal of partial lateral internal sphincterotomy. Dis. Colon. Rectum., 1994, (37), 1291-1295.

81. Pitt J., Williams S., Dawson P.M. Reasons for failure of glyceryl trinitrate treatment of chronic fissure-in-ano: a multivariate analysis. Dis. Colon. Rectum., 2001. 6(44):864-867.

82. Prohm P., Bonner C. Is manometry essential for surgery of chronic fissure-in-ano? Dis. Colon. Rectum., 1995, 7(38):735-738.

83. Ramalingam Т., Jones O.M., Mortensen N.J., Lindsey I. Clinicians are poor at assessing internal sphincter spasm inchronic anal fissure. Colorectal. Dis, 2003, 4:1-6

84. Rosa G., Lolli P., Piccinelli D., Mazzola F., Zugni C., Ballarin A., Bonomo S. Calibrated lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Tech. Coloproctol, 2005, 2(9): 127-131.

85. Rotholtz N.A., Bun M., Mauri M.V., Bosio R., Peczan C.E., Mezzadri N.A. Long-term assessment of fecal incontinence after lateral internal sphincterotomy. Tech. Coloproctol, 2005, 2(9): 115-118.

86. Rutherford J.D. Nitrate tolerance in angina therapy. How to avoid it. Drugs, 1995, 49(2):196-199.

87. Scholefield J.H., Bock J.U., Maria В., Richter H.J., Athanasiadis S., Prols M.,

88. Herold A. A. dose finding study with 0.1%, 0.2%, and 0.4% glyceryl trinitrate ointment in patients with chronic anal fissures. Gut, 2003, 2(52):264-269.

89. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J. Anal fissure: new concepts in pathogenesis and treatment. Scand. J. Gastroenterol. Suppl., 1996, 218:78-81.

90. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J. Ischaemic nature of anal fissure. Br. J. Surg., 1996, l(83):63-65.

91. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis. Colon. Rectum., 1994, 7(37):664-669.

92. Schouten W.R., Briel J.W., Boerma M.O. Pathophysiological aspects and clinical outcome of intra-anal application of isosorbide dinitrate in patients with chronic anal fissure. Gut, 1996, 3(39):465-469.

93. Simkovic D. Personal experience with the treatment of chronic anal fissures using internal lateral sphincterotomy. Rozhl. Chir., 1989, 8(68):536-540.

94. Simkovic D., Smejkal K., Folvarsky J. Treatment of chronic anal fissure with lateral sphincterotomy. Bratisl. Lek. Listy., 1999, 2 (100):89-91.

95. Simkovic D., Smejkal K., Hladik P. Assessment of sphincterotomy results in patients treated for anal fissure. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2000, 6(92):399-404.

96. Songuna I., Boutkana H., Delemarreb J.B., Breslaua P.J. Effect of Isosorbide Dinitrate Ointment on Anal Fissure. Dig. Surg., 2003, 20:122-126.

97. Stebbing J.F., Brading A.F., Mc Mortensen N.J. Nitrergic Innervation and Relazation Response of Rectal Circular Smoth Mascle. Dis. Colon. Rectum., 1996, 3(39):294-299.

98. Stebbing J.F., Brading A.F., Mc Mortensen N.J. Nitrergic Innervation and Relazation Response of Rectal Longitudinal Smoth Mascle. Dis. Colon. Rectum., 1997, 6(40):706-710.

99. Sultan A.H., Kamm M.A., Hudson C.N., Thomas J.M., Bartram C.I. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N. Engl. J. Med., 1993, 329:1905-1911.

100. Sultan A.H., Kamm M.A., Nicholls R.J. Prospective study of the extent ofinternal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. Dis. Colon. Rectum., 1994, (37)10:1031-1033.

101. Syed S.A., Waris S., Ahmed E., Saeed N., Ali B. Lateral internal anal sphincterotomy for anal fissure: with or without associated anorectal procedures. J. Coll. Physicians. Surg. Рак. ,2003, (13)8:436-439.

102. Thornton M.J., Kennedy M.L., King D.W. Manometric effect of topical glyceryl trinitrate and its impact on chronic anal fissure healing. Dis. Colon. Rectum., 2005, (48)6:1207-1212.

103. Ticmeanu F., Berevoescu N.I. The treatment of the chronic anal fissure, through closed internal and lateral sphincterotomy. Chirurgia. (Bucur)., 2005, 2(100):133-137.

104. Tjandra J.J., Han W.R., Ooi B.S. Faecal incontinence after lateral internal sphincterotomy is often associated with coexisting occult sphincter defects: a study using endoanal ultrasonography. ANZ. J. Surg., 2001, 10(71):598-602.

105. Tocchi A., Mazzoni G., Miccini M. Total lateral sphincterotomy for anal fissure. Int. J. Colorectal Dis., 2004, 3(19):245-249.

106. Van Outryve M. Physiopathology of the anal fissure. Acta. Chir. Belg., 2006, 5(106):517-518.

107. Viso P.L., Beatobe M.J. Internal lateral sphincterectomy. Results. Rev. Esp. Enferm .Apar. Dig., 1989, 6(75):598-592.

108. Watson S.J., Phillips R.K., Nicholls R.J. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal fissure. Br. J. Surg., 1996, 6(83):771-775.

109. Wiley M., Day P., Rieger N. Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial. Dis. Colon. Rectum., 2004, 6(47):847-852.

110. Zbar A.P., Aslam M., Allgar V. Faecal incontinence after internal sphincterotomy for anal fissur. Techniques in Coloproctology., 2000, 1(4):25-28.

111. Zetterstrom J., Mellgren A., Jensen L.L., Wong W.D., Kim D.G., Lowry A.C., Madoff R.D., Congilosi S.M. Effect of delivery on anal sphincter morphology and function. Dis. Colon. Rectum., 1999, 10(42): 1253-1260.