Хирургическое и консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей с целенаправленной антитромботической профилактикой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Калитко, Игорь Михайлович

• Калитко, Игорь Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Калитко, Игорь Михайлович

Список сокращений.

Введение.

Глава I Обзор литературы.

1.1 Гемореологические и гемокоагуляционные нарушения у больных атеросклеротическим поражением аорты и артерий конечностей.

1.2 Тромботические осчоэ/снения как основная причина неудач хирургического лечения больных атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

1.3 Антитромботическая профилактика при реконструктивных операциях на брюшной аорте и артериях ниэ/сних конечностей.

1.4 Возможности антитромботической профилактики в отдаленном послеоперационном периоде и в комплексе консервативной терапии атеросклеротических пораэюений артерий нижних конечностей.

Глава II Материал и методы исследований.

2.2 Клиническая характеристика пациентов.

2.3 Методы исследования.

Глава III Нарушения гемореологии и гемостаза у больных с облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

3.1 Гемореологические нарушения у больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий hudichux конечностей.

3.2 Особенности системы гемостаза у больных с окклюзионными атеросклеротическими поражениями брюшной аорты и артерий конечностей.

3.3 Гемореологические и гемокоагуляционные нарушения при различной степени хронической ишемии нижних конечностей.

Глава IV Хирургическое и консервативное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей с целенаправленной антитромботической профилактикой НМГ—фрагмином.

4.1 Антитромботическая профилактика в раннем послеоперационном периоде.

4.2 Клиническая эффективность фрагмина при консервативном лечении критической ишемии ниэюних конечностей.

4.3 Осложнения в процессе антитромботической терапии.

Глава V Хирургическое и консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей с применением гликозаминогликана сулодексида.

5.1 Использование сулодексида после реконструктивных сосудистых операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

5.2 Консервативное лечение больных атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий ниэюних конечностей с применением сулодексида.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое и консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей с целенаправленной антитромботической профилактикой»

Актуальность темы исследования

Окклюзионные атеросклеротические поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей являются наиболее частой и тяжелой патологией в клинической ангиологии и сосудистой хирургии. В последние годы в России отмечается значительный рост заболеваемости облитерирующим атеросклерозом. Симптомы хронической ишемии нижних конечностей отмечаются по разным оценкам у 7,5 % мужской популяции в целом и до 35% в старшей возрастной группе (Савельев B.C., 1997, Покровский A.B., 1997, Fowkes F.G., 1991, Kannel W.B., 1970). Естественное течение окклюзионных поражений аорты и артерий нижних конечностей часто (до 30-50%) приводит к инвалидизации больных. Вопросы хирургической тактики и техники реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах достаточно полно разработаны (Покровский A.B., 1977, 1985-2002, Белов Ю.В., 2000, Дан В.И., 1999). Однако ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей, особенно при критической ишемии, в настоящее время нельзя считать вполне удовлетворительными, так как частота ранних послеоперационных тромбозов составляет 5,8-16,5% (Гавриленко A.B. с соавт., 1999, Кохан Е.П., 1994), больших ампутаций 8,820,4% (Белов Ю.В. с соавт., 1999, Миланов Н.О. и соавт., 1999, Макарова Н.Б., Бураева Е.П.,1987, Ranulf W.H., 1997), летальность 7,2-14% (Покровский A.B. и соавт., 1998 г, Banz et al., 1995, Holdswozth J., 1997.). Каждый третий больной подвергается повторной реконструктивной операции (Зате-вахин И.И., 1996). Наряду с другими причинами неудовлетворительных результатов лечения, ведущую роль играют тромботические и микроциркуля-торные осложнения, как в зоне оперированных сосудов, так и в других сосудистых бассейнах (сердце, мозг, почки и пр.) (Малиновский H.H. с соавт.,

1976, Коваленко В.И., 1979, Покровский A.B. с соавт., 1978, Кохан Е. П.,1972, Ратнер с соавт., 1999, Dormandy J. et al., 1976).

Рациональная антитромботическая профилактика является одним из важных компонентов успешного оперативного и консервативного лечения больных окклюзионными атеросклеротическими поражениями аорты и артерий нижних конечностей. Необходимость поисков и дальнейшего изучения проблем профилактики тромбозов при облитерирующем атеросклерозе побудила нас к настоящему исследованию. Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического и консервативного лечения больных атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей путем проведения целенаправленной антитромботической профилактики.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние гемореологии и гемостаза у больных с окклюзионными поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей с антитромботической профилактикой фрагмином в раннем послеоперационном периоде.

3. Оценить эффективность и безопасность антитромботической терапии фрагмином в комплексе консервативного лечения хронической критической ишемии нижних конечностей.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей при использовании ГАГ-сулодексида для антитромботической профилактики.

5. Определить роль и место сулодексида в комплексе длительной консервативной терапии больных атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей.

Научная новизна работы.

Изучено состояние гемореологии и гемостаза до операции, в раннем послеоперационном периоде, а так же в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от характера атеросклеротического поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Выявлена группа больных с «реологической перемежающейся хромотой». Определена группа больных с наиболее выраженными реологическими и гемокоагуляционными нарушениями, имеющими высокий риск тром-ботических осложнений (с поражением подколенно-тибиального сегмента).

Впервые в нашей стране проведен сравнительный анализ использования нефракционированного гепарина и фрагмина, показано преимущество последнего для профилактики послеоперационных тромбогеморрагических осложнений после операций на магистральных артериях.

Впервые в нашей стране показана эффективность использования сулодексида в ближайшем послеоперационном периоде, а так же в отдаленные сроки в комплексе консервативной терапии больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования определены основные группы больных атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей, имеющие наибольший риск послеоперационного тромбоза.

Показаны преимущества НМГ фрагмина перед НГ для профилактики тромбозов после реконструктивных сосудистых операций по поводу критической ишемии и целесообразность антитромботической терапии в комплексе консервативного лечения критической ишемии.

Разработана методика применения ГАГ—сулодексида для профилактики ранних и поздних тромбозов после реконструктивных вмешательствах на аорте и артериях нижних конечностей, а так же в комплексе длительного консервативного лечения больных с окюпозионными атеросклеротическими поражениями.

Анализ отдаленных результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей показал высокую эффективность предложенных методов профилактики тромботиче-ских осложнений.

Все это позволяет улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Выражаю глубокую благодарность моему научному руководителю, профессору кафедры сердечно-сосудистой хирургии РМАПО, доктору медицинских наук Владимиру Ивановичу Коваленко, коллективу НЦССХ им. А.Н. Бакулева, помогавшему в обследовании больных, руководству и персоналу Солнечногорской ЦРБ и 878 Окружного военного госпиталя, старавшимся обеспечить наших больным полноценной диагностикой, лечением и уходом.

Особая благодарность моей жене Елене Филлиповне, без поддержки и помощи которой, выполнение данной работы было бы невозможным.

Тяава I

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Калитко, Игорь Михайлович

Выводы

1. У 72% больных окклюзионными поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей обнаружены выраженные нарушения гемореологиче-ских и коагуляционных свойств крови, играющие ведущую роль в микро-циркуляторных и тромботических осложнениях в раннем послеоперационном периоде.

2. У 10% больных с хронической ишемией нижних конечностей в стадии перемежающейся хромоты обнаруживается так называемая «реологическая перемежающаяся хромота» без гемодинамически значимых окюпозионных артериальных поражений, когда ишемия нижних конечностей в основном обусловлена повышенной вязкостью крови и гиперагрегацией форменных элементов.

3. При хронической критической ишемии нижних конечностей имеются наиболее выраженные гиперкоагуляционные и гемореологические нарушения: вязкость плазмы повышена в среднем на 15%, индекс агрегации эритроцитов на 10%, степень агрегации тромбоцитов на 8%, уровень фибриногена на 65%, активность АТШ при критической ишемии снижена на 23%, а АЧТВ уменьшается на 22% по сравнению с хронической ишемией в стадии перемежающейся хромоты.

4. В раннем послеоперационном периоде применение фрагмина позволило на 24% увеличить число хороших непосредственных результатов реконструктивных сосудистых операций при критической ишемии нижних конечностей по сравнению с группой больных, получавших нефракционирован-ный гепарин.

5. Фрагмин эффективно корригировал гиперкоагуляционные нарушения в комплексе консервативной терапии хронической критической ишемии.

6. Применение сулодексида способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения окклюзионных атеросклеротических поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей — суммарная годовая проходимость реконструированных артериальных сегментов у больных, получавших сулодексид, составила 90,6%. 7. Результаты лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при длительном курсовом применении сулодексида достоверно лучше, чем у больных, получавших трентал. Расстояние безболевой и максимальной ходьбы увеличилось в среднем на 75% в группе больных, получавших сулодексид и на 25-30% у больных контрольной группы. Общая летальность за 2 года среди больных, получавших сулодексид значительно меньше, чем у больных контрольной группы (9,3 и 13,8% соответственно).

Практические рекомендации

1. Больным с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий конечностей необходима оценка состояния гемореологии и гемокоагуляции.

2. Наибольший риск послеоперационных тромботических осложнений имеют больные с критической ишемией на фоне дистальной формы атеросклероза артерий нижних конечностей.

3. В зависимости от выраженности гемореологических нарушений больным необходима различной степени интенсивности периопера-ционная профилактика микроциркуляторных и тромботических осложнений.

4. После операций по поводу критической ишемии нижних конечностей показана антитромботическая профилактика НМГ— фрагмином в течение 10 дней послеоперационного периода.

5. Для коррекции нарушений гемореологии и гемостаза в раннем послеоперационном периоде рекомендуется применение ГАГ— сулодексида внутривенно по 600ЛЕ дважды в день в течение 10 дней. При дистальных артериальных реконструкциях по поводу критической ишемии необходимо усиливать антитромботическую профилактику фрагмином по 5000 ЕД в сутки подкожно.

6. Для профилактики поздних тромбозов реконструированных артериальных сегментов и при консервативном лечении больных окк-люзионным атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей целесообразно длительное курсовое применение сулодексида (по 600ЛЕ дважды в день внутривенно капельно 10 дней, с последующим пероральным приемом по 250ЛЕ дважды в день в течение 50 дней). Курсы лечения рекомендуется повторять каждые 6 месяцев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Калитко, Игорь Михайлович, 2003 год

1. Багненко С.Ф., Стойко Ю.М. и др. «Гепарин-индуцированная тромбоци-топения у больных с острым тромбофлебитом» // Ангиол. и сос. хирургия 3/2002 (Приложение).

2. Баллюзек Ф.В., Афонин Д.Н., Добрынин Е.В. «Критическая ишемия, тактика лечения в периампутационном периоде» //Тез. докл. 4 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М., 1998.

3. Балуда В.П,.Балуда М.В,.Деянов И.И., Тлепшуков И.К. // «Физиология системы гемостаза.» М. - 1995.

4. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг АЛ., Салманов П.Л., ten Cate J.W. // «Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика.» / Ред. В.П.Балуда,- М.-1999. 297 с.

5. Баркаган З.С. "Очерки антитромботической фармакопрофилактики и те-рапии'У/Ньюдиамед, М, 2000.

6. Баркаган З.С. «Гепариноиды, их виды и клиническое применение» // "Сулодексид. Механизмы действия и клиническое применение" Москва-2002.

7. Башкаков Г.Б., Калишевская Т.М., Голубева М.Т., Соловьева М.Е. // "Низкомолекулярные гепарины: механизм действия, фармакология, клиническое применение." //Экспериментальная и клиническая фармакология. 1993. -№ 4. - с. 66-76.

8. Белов Ю.В. , Сандриков В.А., Косенков А.Н. и др., "Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии" // Хирургия 2/97 с. 45-51.

9. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. «Хирургическая тактика лечения послеоперационных тромбозов реконструированных артерий» // Хирургия 2/98 с.4-8.

10. Ю.Береснев A.B., Сипливый В.А., Губский К.А. «Осложнения и летальность после ампутации конечности по поводу атеросклеротической гангрены» // Клин, хирургия 7/87 с. 13-15.

11. П.Берлеева Е.П. «Социально-экономическая значимость критической ишемии нижних конечностей» //Ангиология и сос. хирургия 3/2002 (приложение).

12. Биленко М.В. «Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения).» II М., 1989.

13. Бураковский В.Н., Бокерия JI.A. «Сердечно-сосудистая хирургия» // -Москва «Медицина», 1989.

14. Бурлеева Е.П., Смирнов O.A. « Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей» // Ангиология и сосудистая хирургия 1/99 с. 17-21.

15. Гавриленко A.B., Косенков А.Н., Скрылев С.И., «Влияние факторов риска на результаты реконструктивных операций в бедренно-подколенной зоне»//Анналы хирургии 5/97 с.52-56.

16. Гавриленко A.B., Скрылев С.И. и др. «Артериализация поверхностного кровотока голени и стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей при дистальной форме их поражения»// Анналы хирургии №2/2000 с.48-52.

17. Говорунов Г.В., Троицкий A.B., Паршин П.Ю. « Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей» // Ангиология и сосудистая хирургия №1/1995 с . 2427.

18. Говорунов Г.В., Троицкий A.B., Паршин П.Ю. «Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей» // Ангиология и сосудистая хирургия 1/95 с. 24-27.

19. Дан В.Н., Кунцевич Г.И., Покровский A.B. и др. «Причины развития поздних изолированных реокклюзий в бедренно-подколенном и комбинированных реокклюзий в аорто-подвздошно-бедренном сегментах»// Ангиол. и сос. хирургия 3/97 (Приложение) с. 29-30.

20. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У. и др. «Хирургическое лечение поздних ретромбозов после бедренно-подколенно-берцовых шунтирований» // Тез. докл. 5 Всерос. съезда серд-сос. хирургов. Новосибирск- 1999.

21. Дуданов И. П., Щеглов Э. А. и др. «Лечение критической ишемии нижних конечностей. Проблемы и перспективы» //Тез.докл.2 ежегод. сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. -М., 1998.

22. Иванцова Г.М., Романова Л.А., Кныш В.В. « Профилактика ранних сосудистых осложнений при микрохирургических операциях на конечностях» // Сулодексид. Механизмы действия и клиническое применение Москва- 2000.

23. Казаков Ю.И., Каргаполов А.В, Янковский В.Л., Куке П.В. «Влияние активности течения атеросклероза на сроки функционирования эксплантатов» Ангиология и сосудистая хирургия том 5 №2/99.

24. Казанчян П.О., Байков A.B., Попов В.А. «Скрининговая диагностика аневризм брюшной аорты, тактика лечения малых аневризм брюшной аорты» // Ангиология и сосудистая хирургия 2000 № 3 с 96-110.

25. Карпов P.C., Дудко В.А. «Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение.» -Томск, 1998.

26. Касьянов И.В., Баталин И.В., Лукьянов Ю.В. «Влияние антиагрегантов на степень проходимости в бедренно-подколенном сегменте после эндарте-рэктомии» ,Ангиология и сосудистая хирургия. №3/1997 (приложение).

27. Кательницкий И.И., Гузь B.C. и др. «Роль неоинтимальной гиперплазии в дистальных анастомозах при аортобедренных реконструкциях» // Тез. докл. 2 ежегод. сессии НЦССХ. -М., 1998.

28. Кириченко A.A., Новичкова Ю.Н. «Эффективность вазопростана при артериальной недостаточности нижних конечностей» // Ангиология и сосудистая хирургия №4/97.

29. Князев М.Д., Шабалин А.Я., Горюнов B.C., Богатов Ю.П. «Ампутация при сосудистых заболеваниях» // Хирургия 5/1983 с. 41-44.

30. Коваленко В.И. « Нарушения реологических свойств крови как фактор риска в хирургии брюшной аорты и ее ветвей» // Докт.диссертация -Москва-197 9.

31. Коваленко В.И., Батурин Л.И., Овчинников С.И, « Расширенная пластика глубокой артерии бедра для сохранения нижней конечности при критической ишемии» // Ангиология и сосудистая хирургия №2/1998 (приложение) с. 176.

32. Коваленко В.И. // «Нарушения реологических свойств крови и их коррекция при хирургическом лечении больных хроническими окклюзион-ными поражениями брюшной аорты и ее ветвей.» Методические рекомендации. -М. -1980.

33. Кохан Е.П., Кохан В.Е., Пинчук О.В. «Поясничная симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов» // -М., 1997.

34. Кохан Е.П., Савченко С.В., Чарушин Р.В. и др. «Ранние тромботические осложнения после оперативных вмешательств на бедренно-подколенном сегменте» // Хирургия 12/94 с.42-44.

35. Кошкин В. М. «Факторы риска при хронических облитерирующих заболеваниях артерий конечностей» // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995; с- 140-145.

36. Кошкин В.М. «Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей» // Ангиология и сосудистая хирургия 1/99 с. 106-111.

37. Кошкин В.М., Сергеева H.A., Каралкин A.B., Петухов Е.Б.,.Макарова Л.Д., Эдлина О.В., Тарковский A.A. «Критическая ишемия нижних конечностей, диагностика и лечебный подход» // Анналы хирургии. - 1997. - № 1. -с.39-40.

38. Кошкин В.М., Сергеева H.A., Петухов Е.Б., Каралкин A.B., Березов В.П., Тарковский A.A. «Патогенез хронической критической ишемии нижних конечностей» // Анналы хирургии. - 1997. - № 1. - с.39-40.

39. Кудряшова О.Ю. «Прямые ингибиторы тромбина» // Обзор литературы Кафедра кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ Президента РФ.

40. Кузнецов H.A. и др. «Роль реологических факторов в циркуляторных нарушениях у больных с атеросклеротическим поражением крупных сосудов» //Хирургия № 5 59-63 Москва 1990.

41. Кузник Б.И., Баркаган З.С. // Современные представления о свертывании крови, фибринолизе и действии естественных антикоагулянтов. Гематология и трансфузиология -1991-№11 с 22-25.

42. Леменев В. Л., Свитрадзе Р.Г., Казаков Э.С., Кошелев Ю.М. « Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей» // Хирургия 3/89 с. 20-24.

43. Логачева И.В., Лещинский Л.А., Зайцева E.H., Димова Л.А. // «О возможности прогнозирования тромбоза при атеросклерозе.» Тез. Ш Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». -М.-1997.-С.92-94.

44. Малиновский H.H., Мартынов A.A., Кириченко A.A. и др. «Влияние про-тивотромботической терапии на проходимость сосудистых протезов малого диаметра»// Хирургия №12/1985 с. 7-12.

45. Малышев В.Д., Плесаков А.П. // «Гемореологические аспекты интенсивной терапии.» Вопросы интенсивной терапии. - 1993. - №2-3 - с.43-46.

46. Мелкумян А.Л. «Патогенетическое обоснование использования фракси-парина в реконструктивной сосудистой хирургии» // Автореферат кандидат. дисс. М., 2000.

47. Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Перова Н.В., Покровский С.Н. // «Липидтранспортная система крови и фибринолиз у больных с различной протяженностью атеросклеротического поражения.»- Кардиология. -1995. -№ 12. -с.14-16.

48. Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Перова Н.В., Покровский С.Н. П «Липидтранспортная система и фибринолиз у больных с различной протяженностью атеросклеротического поражения»- Кардиология -1995 № 12 с.14-16.

49. Парфенов A.C., Белоусов Ю.Б. // «Взаимосвязь нарушений реологических свойств крови и системы гемостаза у больных ишемический болезнью сердца.» Кардиология. - 1989.

50. Петухов В.А., Березов В.П., Петухов Е.Б. и др. «Особенности реологии крови и гемодинамики у больных с дислипидемией и облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.» // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994.4:48-51.

51. Покровский А. В., Коваленко В.И., Кошкин В.М. и др., « Применение ва-зопростана в лечении критической ишемии нижних конечностей» //Методические рекомендации-Москва-1995).

52. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Харазов А.Ф. «Возможности спасения нижних конечностей хирургическим путем при критической ишемии» //Тез. докл. 4 Всерос. съезда серд.-сос. хирургов. Москва, 1998.

53. Покровский A.B. «Заболевания аорты и ее ветвей» // -Москва-1979.

54. Покровский A.B. «Перспективы и действительность в лечении атеро-склеротических поражений аорты» // Москва 1996.

55. Покровский A.B.,.Лисицын Ю.П., Харченко В.И., Куперберг Е.Б., Акопян A.C., Осипов Н.И. «Ангиологическая служба в системе практического здравоохранения России» // Ангиология и сосудистая хирургия 2/97 с 12.

56. Покровский A.B., Коваленко В.И. «Нарушение реологических свойств крови и их коррекция при хирургическом лечении больных хроническими окклюзиоными поражениями брюшной аорты и ее ветвей» // Методические рекомендации. - М. - 1978.

57. Попов В.А., Белкин A.A., Дебелый Ю.В., Михайлов И.А. «Оптимальные методы реваскуляризации при хронической критической ишемии нижних конечностей» // Ангиология и сосудистая хирургия №2/1998 (приложение). с . 199-200.

58. Ратнер Г.Л., Осипов Б.С., Слуцкер Г.Е. «Анализ выживаемости больных облитерирующим атеросклерозом в отдаленные сроки после реконструктивных операций» // Тез. докл. 5 Всерос. съезда серд-сос. хирургов. -Новосибирск- 1999.

59. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» -Москва-2001.

60. Савельев B.C., Кошкин В.М., Богданец Л.И. // «О роли и принципах консервативной терапии больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.» Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990,12:49-51.

61. Савельев B.C., Кошкин В.М. «Критическая ишемия нижних конечностей». -М., 1997.

62. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин A.B., Тарковский A.A. «Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинами-ческая характеристика» // Ангиология и сосудистая хирургия 3/96 с. 8490.

63. Савельев B.C., Кошкин В.М., Стойко Ю.М., Кунижев A.C., Гопиенко

64. В.В. «Роль клопидогреля в повышении эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей» // Ангиология и сосудистая хирургия 2002 №1 2002 • том 8 • номер 1 Стр 5-6.

65. Самсонова H.H. // «Клинико-лабораторное обоснование трансфузион-ной тактики в сердечно-сосудистой хирургии." Дисс. д-ра мед.наук. -М. -1998.

66. Сигаев A.A., Швальб П.Г., Немцов Н.И. «Риск послеоперационных тром-ботических осложнений у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей» // Грудная и серд.-сосуд. хирургия 2/95 с.32-34.

67. Сидоренко Б.А., « Клиническое применение аятитромботических препаратов»//-М. 1997.

68. Смирнов А.Д., Шломин В.В. «Изменения сосудистой стенки после де-зоблитерации артерий» // Мат. Юб. конф., посвящ. 100-летию СПб. Гос. Медуниверситета им. Акад. И.П. Павлова / Под редакцией В.М. Седова, Ю.В. Лукьянова. СПб.

69. Сорокалетов С.М., Проценко Е.А. // «Современные взгляды на геморео-логию, определяющие ее факторы.» В сборнике « Реологические исследования в медицине». -М.-1997. Вып. 1 С.74-81.

70. Сороколетов С.М., Проценко Е.А. // «Современные взгляды на геморео-логию, определяющие ее факторы.» В сборнике «Реологичесие исследования в медицине». -М. 1997. - вып. 1. -С.74-81.

71. Титова М.И. // «Формы нарушений системы гемостаза в послеоперационном периоде.» Клин. лаб. диагност. - 1998. - №3 - с.9-13.

72. Ферстрате М., Фермилен Ж. // «Тромбозы.» Пер. с англ, (под ред. Бока-рева И.Н.) М. Медицина. - 1986. - 336 с.

73. Чудинов Г.В. «Непрерывная внутриартериальная инфузия алпростана в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей» // Матер. 13-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ярославль- 2002.

74. Шехонин Б.В., Покровский А.В., Зотиков А.Е., Голома В.В., Анфилогов В.В.// «Рестенозы анастомозов после аортобедренных реконструкций и их иммуноморфологические особенности.» Ангиология и сосудистая хирургия.-1995 .-№3 .-с. 90-101.

75. Шустов С.Б. «Контролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности сулодексида у больных периферической окклюзив-ной артериопатией.» // Сулодексид. Механизмы действия и клиническое применение Москва- 2000.

76. Яблоков Е.Г., Петухов В.А., Кузнецов М.Р., Краюшкин А.В. «Дислипо-протеинемия и облитерирующий атеросклероз» // под редакцией акад. РАМН B.C. Савельева.

77. Agrati A.M., Mauro М., Savasta С., Palmieri G.C., and Palazzini E., Adv. Ther., 9,147 (1992).

78. Ahn S.S., Kalinian K., Rosove M. Et al. // J. Vase. Surg. 1988. - № 7 - p.749-756.

79. Allegra C., Min. Angiol., 18,45 (1993).

80. Aronson D.C. //Eur. J. Vase. Surg. 1989. - № 3 - p.227-232.

81. Banerjee A.K., Pearson J., Gilliland E.L. et al. // «А six year prospective study of fibrinogen and other risk factors associated with mortality in stable claudi-cants.» -Thrombosis and Haemostasis. 1992. - № 68. - p. 261-263.

82. Beitoni L., Batdstoni A., and Tellini U., Acta Gerontol, 33,39 (1983).

83. Benedetti-Valentini F., Irace L., Gattiiso R, Ciocca F., Aracu A., Intrieri F., Marim Massa R., Gossetti B. // «Arterial repair of prosthetic grafts occlusion by LMW heparin.» Int. Angiol. - 1988. - № 7. - p. 29-32.

84. Bertolini S, Dealessi M., Elicio N., Martin F., Daga A., and Balestreri R., Giom.ArterioscL, 10,45(1985).

85. Blankensteijn J.D. and Vroonhoven ThJMVvan. «Consequences of failure of femoropopliteal grafts for claudication.» EurJ Vase Surg 1988; 2:183-189.

86. Blin T., Aidman A., Gustavsson P.O., et al. «Hur gar det for patienter med \>il-ioschemi som ej opereras?» Lakartidningen 1988; 85: 2398-2399.

87. Bonanno G., Bonaccorso R., DelFAli C., and Salanitri G., Ada Therap., 11,87(1985).

88. Buchanan M.R., Blister S.J., and Ofosu F., Wicn. Klin. Wochenschr. 105.309(1993).

89. Calabro A., Rossi A., Baiocchi M. R., Coscetd G., Fellin R., Crepaldi, Ric. Clin. Lab., 15,455 (1985).

90. Capone-Braga M., Tellini L., Boncompagni L., Bettoni M., Burali A., and Bensi A., Clin. Terap., 120,25 (1987).

91. Castelluccio A. and Bologna BCurr Med. Res. Opin., 12, 325.

92. Cavallo F., Pesce D., Cattaneo A., Fomero A., and Benvenuto A., Alim. Nutr. Metab., 7,103 (1986).

93. Cenello A., Quatraro A., Ettorre M., Marchi E., Barbanti M., Guigli-ano.Diab.Nutr Metab 6,1 (1993).

94. Ceriello A., Quatraro A., Marchi E., Barbanti M., and Giugliano D., Diab. Metab, 19,225 (1993).

95. Ciuffetti G,Mercuri M, Lupattelli G, Lombardini R, Ott C, Mannarino E. « Blood rheology during induced ischaemia of the lower limbs.» // Wien Klin Wochenschr 1990 Feb 2;102(3):77-80

96. Ciuffetti G, Mercuri M, Susta A, Lupattelli G, Pasqua, Lombardini L, and Mannanno E, Angiology, 40,255 (1989).

97. Colombo F., Cristadoro F., Troyer L., and Varini F., Geriatrics, 8,45 (1991).

98. Cospite M., Ferrara F., Cospite V., and Palazzini E., Curr. Med. Res. Opin., 13,56 (1992).

99. Cospite M., Ferrara F., Raimondi F., Meli F., and Milio G., Min. Angiol., 16,351 (1991).

100. Cospite M., Milio G., Ferrara F., Cospite V., and Palazzini E., Acta Therap., 18,149(1992).

101. Cospite M., Spatola G. F., in European Congress of the International Union of phlebology, Budabest, Sept. 6-10,1993,1994, p. 179.

102. Crepaldi G., Rossi A., Coscetd G., Abruzzese E., Calveri U., and Calabro A., Drugs Exptl. Clin. Res., 18, 189(1992).

103. Critical limb ischaemia: management end outcome. Report of a national survey. The VSS of Great Britain & Ireland // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995 Vol.10 №1 p. 108-113.

104. Cziracy M.J., Spindler S.A. // Clin. Pharm. 1993 ( Dec) - № 12(12). - p. 89-99.

105. Davies M.J. «Pathology of arterial thrombosis.»// Br Med Bull. 1994. - № 50. p.789-802.

106. Dawson D.L., Zheng Q., Worthy S.A., Charles B., Bradley D.V. Jr. «Failure of pentoxifylline or cilostazol to improve blood and plasma viscosity, fibrinogen, and erythrocyte deformability in claudication.» // Angiology 2002 Sep-0ct;53(5):509-20.

107. Dawson D.L., Zheng Q., Worthy S.A., Charles B., Bradley D.V. Jr. «Failure of pentoxifylline or cilostazol to improve blood and plasma viscosity, fibrinogen, and erythrocyte deformability in claudication.»// Angiology 2002 Sep-Oct; 53(5):509-20.

108. De Backer T.L., Vander Stichele R.H., Bogaert M.G. "Buflomedil for intermittent claudication." // Cochrane Database Syst Rev 2001 ;(1).

109. Del Guercio R., Siciliano G., Niglio A., and Del Guercio M., Min. Angiol., 16,141 (1991).

110. Dettori A.G., Manotti C., Quintavalla R., and Portioli D. in Atherosclerosis and Cardiovascular Diseases, Lenzi S. and Descovich G.C., Eds., Proc. Intl. Congress, 1984, p. 263.

111. Di Stefano F. and Vinci M., Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sei., XI, 507 (1989).

112. Diamantopoulcs E.J., Grigoriadou M., Ifanti G., Raptis S.A. "Clinical and hemorheological effects of buflomedil in diabetic subjects with intermittent claudication." // Int Angiol 2001 Dec; 20(4):337-44.

113. Diminno G. and Mancini M., Arteriosclerosi, 10,1 (1990).

114. Dintenfass L. "Blood Rheology in diagnostic and preventive medi-cine'V/London, 1976.

115. Donaldson M.C., Weinberg D.S., Belkin M. et al. // J. Vase. Surg. 1990. -№ 1 -p. 825-831.

116. Dormandy J., Mahir M., Ascady G. et al. // Fate of patients with chronic ischemia. J Cardiovasc Surg. - 1989. - № 30. - p. 50-57.

117. Dosne A.M., Dobevin E., Savariau E. // Coeur. №12 p. 11-22.

118. Durak I., Ozturk H.S., Olcay E., Can B., Kavutcu M. "Effects of garlic extract on oxidant/antioxidant status and atherosclerotic plaque formation in rabbit aorta." // Nutr Metab Cardiovasc Dis 2002 Jun; 12(3): 141-7.

119. Eason J.D., Mills J.L., Beckett W.C.// Surg. Gyn., Obst.- 1992,- № 174. p. 215.

120. Edmonson R.A., Cohen A.T., Das S.K., Wagner M.B., Kakkar V.V. // «Low molecular-weight heparin versus aspirin and dipyridamole after femoro-popliteal bypass grafting.» -Lancet. 1994. - № 344. -p. 914-918.

121. Eldrap-Jorgensen J. IIL Vase. Surg. 1989. -№ 9. -p.334-341.

122. Esmon C.T. // «The role of protein C and thrombomodulin in the regulation blood coagulation.» J. Biol. Chem. -1989. - Vol. 264. - p. 47-43.

123. European Working Group on Critical Leg Ischaemia. Second European Conscnses Document on Chronic Critical Leg Ischaemia. EurJ Vase Surg 1992; 6: Supplement A.

124. Farkas J.C., Chapuis C., et al. // «A randomized controlled trial of a low-molecular-weight heparin (enoxaparin) to prevent deep-vein thrombosis in patients undergoing vascular surgery.» Eur J Vase Surg. - 1993. - №7. - p. 554560.

125. Ferrari L., Romano A., and Scapellato L., Policl. Prat. ,92,132 (1985).

126. Ferrero S., Nuovi Argom. Med., 6,169 (1990).

127. Fiore G., Baraldi A., Gambarotta G. C., Franco A., and Lit DrugDev C.,3, 173(1991).

128. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H., et al. «Edinburgh artery study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population.» Int J Epidemiol 1991; 20: 384-392.

129. Freedman D.G. // J. Clin. Pharmacol. 1992. - № 32. - p. 584-596.

130. Furie B et al. // «Molecular and cellular biology of blood coagulation.» IS Engi J Med. 1992. - Mar 19. - № 326(12). -p. 800-806.

131. Gerry A.F. «Nicolaes and Björn Dahlback» (Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2002).

132. Hams P. «Risk benefit relations and selections for surgery of patients with critical ischaemic. Risk benefit aspects of vascular surgery.» // Int Symp Stockholm, Sweden 1994.

133. Hemker H.C. //Verstrate M., Vermylen J., Lijner R., // J.Thrombosis and Haemostasis. -1987. -p. 17-34.

134. Hiebert L. M. and Jacques L. B., Artery, 2,26 (1976).

135. Hirsh J., LeveneN.N. //J. Amer. Sol. Haematol. 1992. -№ 79. -p. 1-17.

136. Janvier G., Freyburger G., Winnock S. et al.// Haemostasis. -1991. -Vol.21. -№3.-p. 161-168.

137. Kannel W.B., Skinner J.J., Schwartz M.J., Shurtleff D. «Intermittent claudication incidence in the Framing-ham Study.» Circulation 1970; XLI: 875883.

138. Kaufman B.R., Deluca D., Folson D., Mansell S., Gorman M., Fox P., Graham L. «Elevated platelet-derived factor production by aortic grafts implanted on a long-term basis in a canine model.»\\ J Vase Surg. 1992. - № 15 (April), -p. 806-815 (disc.8).

139. Kikta M.J., Kekker M.P., Humphrey P.W., Silver D. // Surgery. 1993. - № 114.-p. 705-710.

140. Krenz G.S., Dawson C.A. "Vessel distensibility and flow distribution in vascular trees."// J Math Biol 2002 Apr;44(4):360-74.

141. Leroy J, Lecrerc M.H, Delahousse B. Et al. // Sem. Thromb. Hemost. -1985.-№11.-p. 326-329.

142. Lowe G.D.O, Fowkers F.G.R, Dawes G. et al.// «Blood viscosity, fibrinogen and activation of coagulation and leukocytes in peripheral arterial disease and the normal population in Edinburg Artery Study.» Br. G Haematol. -1991.-№77. - p.27.

143. Lunetta M. and Salanitri T, J. Intl. Med. Res, 20,45 (1992).

144. Lupu F, Gerard D, Esmail A, Moradoghli-Haftvani A, Kakkar V.V. // «The role of plasminogen activators in the development of atherosclerotic and restenotic lesions.» Fibrinolysis. -1996. - № 10. - Suppl. 2. - p. 33-35.

145. Luttichau U. and Palazzini E, Med. Praxis, 13,1 (1992).

146. Maggio E. //"Microhemocirculation", Thomas, Springfield 1965.

147. Mannarino E, Pasqualini L, Ciuffetti G, and Lombardini R, Drug Invest, 4, 346 (1992).

148. Marabotto M. and Cavaliere R, Biol. Med, 14,1 (1992).

149. Margaglione M, Grandone E, Di Minno G. "Plasma predictors of ischemic complications of atherosclerosis: open issues." // Biomed Pharmacother 1993;47(10).

150. Mauro M, Ferraro G, and Palmieri G, Curr. Ther. Res, 51, 342 (1992).

151. Michael Erren; Holger Reinecke et all. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1999;19:2355-2363.

152. Milio G., Raimondi F., Ferrara F., Meli F., and Amato C., Min. Angiol., 18,141 (1993).

153. Nappi J., Talbert R. « Dual antiplatelet therapy for prevention of recurrent ischemic events.» // Am J Health Syst Pharm 2002 Sep 15;59(18): 1723-35.

154. Otto C., Ritter M.M., Richter W.O., Minkenberg R., Schwandt P. «Hemor-rheologic abnormalities in defined primary dyslipoproteinemias with both high and low atherosclerotic risks.» //Metabolism. 2001 Aug; 50(8): 989-90.

155. Ottonello G.A., Regesta G., Seneghini A., and Tanganelli P., Med. Praxis, 6,485 (1985).

156. Park H.Y., Kang S. et all. // «Inhibition of neointimal proliferation of rat carotid artery by sulodexide» Department of Internal Medicine, College of Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea. 2000 r.

157. Pasini F.L., Capecchi P.L., Perri T.D. "Adenosine and chronic ischemia of the lower limbs." // Vase Med 2000;5(4).

158. Peltonen S., Kauhanen P., Lepantalo M., Lassie R. // «The severity of atherosclerosis is associated with fibrinogen and degradation of cross-linced fibrin.» Fibrinolisis. - 1992. - № 6. -p. 31-32.

159. Penka M. et al «Sulodexide in the treatment of venous thrombosis» // Brno-Bohunice 2001.

160. Petruzzellis V., Troccoli T., Florio T., and Vadala P.Giorn. Ital. Angiol., XI, 139(1991).

161. Pomposselli F., Schoen F., Cohen R., Leary D.O., Jonson W., Madras P. // «Congormational stress and anastomotic hyperplasia.» J Vase Surg. - 1984. -Vol.-p.525-535.

162. Ranulf W.H., Van Reedt Dortland M.D., Bert C. Eikelboom «Some aspects of lower limb atherosclerotic occlusive disease» //Angiology and vascular surgery №4/97 p 32-42.

163. Ray S.A., Rowley M.R., Loh A. Et al // Br. J. Surg. 1994. -№ 81. - p.811-814.

164. Reedt Dortland RWH van, Leeuwen MS van, Steijiing JJF, et al. Long-term results with vein homo graft in femoro-distal arterial reconstructions. Eur J VascSurg 1991; 5: 557- 564.

165. Reedt Dortland RWH van, Legemate DA and Eikelboom Be. Graft maintenance and graft failure. In: Chant ABD and Barras D'Sa AAB (eds): Emergency Vascular Practice. London: Arnold, 1996:93-104.

166. Romano F., Platania M., Costa A., Salanitri T., and Palazzini E., Eur. J. Clin. Res., 3,73 (1992).

167. Rovere V., Amerio A., Mauro M., Manini G., Battaglia C., Trimarchi A., and Nocita E., Stampa Med. Ital., 12, 25 (1992).

168. Saccani S., Beghi C., Fragnito C., Condni S. A., Barboso G., and Fesani F., Tromb. Ateroscl., 4,143 (1993).

169. Samama C.M., Barre E., Combe S., Dreux S., Kjeffcr E., Viars P. // «A pilot study the use of low-molecular-weight heparin (enoxaparin) in arterial reconstruction surgery.» Semin Thromb Haemost. -1991. - №17. - p. 367-370.

170. Samama C.M., Combe S., Patrick III, Barre E., Dreux S., Viars P. // «Are low-molecular-weight heparins useful for the Prophylaxis and Threatment of a Thrombis» Haemostasis. - 1996. - № 26 (suppi 2). - p. 57-64.

171. Samama M., Hemker H.C. // Haemostasis. 1986. - №16. - Suppl.2. - p. 114.

172. Saviano M., Maleti 0., and Liguori L., Curr. Med. Res. Opin., 13,96 (1992).

173. Saviano M., Maletio., and Liguori L., Curr. Med. Res. Opin., 13,96 (1992).-149190. Smyth J. V., Welch M., Carr H.M., Dodd P.D., Eisenberg P.R., Walker M.G.(Ann Vase Surg 1995 Nov;9(6):542-6).

174. Tato et al., (Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1995;15:112-120.).

175. Towne J.B., Bernhard V.M., Hussey C. Et al//Surgery.-1981.-.№ 89. -p.735-742.

176. Tramarin R., Colombo E., Pozzoli M., FeboO., Opasich C., Yusheng H., Cobelli F., and Ferrari P., Medical Praxis, S,1 (1987).

177. Turczynski B., Sroczynski J., Matyszczyk B., Szczesny S., Strugala M. «Blood and plasma viscosity and the distance of intermittent claudication in patients with type II diabetes and thrombophlebitis» //: Wiad Lek 1990 Jun 1;43(11):483-8.

178. Vahl A.C., Mackaay A.J.C., Huijgens P.C. et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.-1997.-K2 13(1). -p.60-66.

179. Verardi S., Ippoliti A., Ramundo A., Ranucci A. and Tozzi A., Agg. Med. Chir., 11,230 (1993).

180. Voller H. «Peripheral arterial disease (PAD): secondary prevention.» // Dtsch Med Wochenschr 2002 Sep 13; 127(37): 1870-2.

181. Wallentin L. // «Low molekular weight heparins: a valuble tool in the treatment of acute coronary syndromes.» Europ Heart J. - 1996. - № 17. - p. 147153.

182. Wells J, Nicosia S, Wale C, Smith L.J, Buchanan M.R. // Thromb Res. -1994. -№75.-p.419-426.

183. Werba P, Cuniberti L.A, Martinez V, Rey R.H. «Subclinical atherosclerosis. An objective index of susceptibility and vascular risk» // Medicina (B Aires) 1999;59(4):382-4.

184. Whitmore R.l. Reology of the Circulation// Oxford, 1968.

185. Wiseman S, Kenchington G, Dain et al. // «Influence of smoking and plasma factors on patency of femoropopliteal grafts.»- Br Med J.-1989. № 299. -p.643-646.

186. Wolfe J.H.N. «Defining the outcome of critical ischaemia: a one year prospective study.» Br J Surg 1986;73:321.