Комплексная клиническая, медико-генетическая диагностика и терапия бесплодия в супружеской паре. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Гончарова, Наталья Николаевна

• Гончарова, Наталья Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гончарова, Наталья Николаевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ В СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Вопросы терминологии

1.2. Структура бесплодия

1.3. Структура генетической патологии органов репродуктивной системы у мужчин и женщин при бесплодии

1.4. Медико-генетическое консультирование: общие принципы

1.5. Комплексная диагностика бесплодия в супружеской паре

1.6. Современные подходы к лечению бесплодия, применение

вспомогательных репродуктивных технологий

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Характеристика обследованных супружеских пар

2.3. Методы исследования

2.3.1. Клиническое обследование женщин

2.3.2. Клиническое обследование мужчин

2.3.3. Цитогенетическое исследование

2.3.4. Спермиологический анализ

2.3.5. Количественный кариологический анализ состава незрелых половых клеток (ККА НПК) из эякулята

2.3.6. Молекулярно-генетическое обследование

2.3.7. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Результаты цитогенетического обследования супружеских пар

3.2. Микроделеции У-хромосомы у мужчин

3.3. Данные количественного кариологического анализа состава незрелых

половых клеток (ККА НПК) из эякулята

3.4. Результаты клинико-лабораторного обследования супружеских пар,

прошедших лечение бесплодия с использованием ВРТ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Список сокращений

АГ Агонисты гонадолиберина

ВРТ Вспомогательные репродуктивные технологии

ВПР Врожденные пороки развития

ВПГ Вирус простого герпеса

ГИФТ Перенос гамет в фаллопиеву трубу

ГТД Гипоталамо-гипофизарная дисфункция

ГТН Гипоталамо-гипофизарная недостаточность

ДС Донорская сперма

Е2 Эстрадиол

ЗГТ Заместительная гормональная терапия

ЗИФТ Перенос зигот в фаллопиеву трубу

ИППП Инфекции передающиеся половым путем

ИИ Искусственная инсеминация

ИИСД (AID) Искусственная инсеминация спермой донора

ИИСМ Искусственная инсеминация спермой мужа

ИКСИ (ICSI) Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ИМСИ (IMSI) Интрацитоплазматическая инъекция морфологически

нормального сперматозоида

ИСО Индукция суперовуляции

ЛГ Лютеинизирующий гормон

ЛС Лапароскопия

МВПР Множественные врожденные пороки развития

МГК Медико-генетическое консультирование

МЕЗА Аспирация сперматозоидов из придатка яичка

НГЭ Наружный генитальный эндометриоз

OK Оральный контрацептив

ПГД Преимплантационная генетическая диагностика

Прл Пролактин

пэ Перенос эмбрионов в полость матки

ПЕЗА Чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка

РДВ Раздельное диагностическое выскабливание

спмт Спаечный процесс в малом тазу

спкя Синдром поликистозных яичников

сшт Синдром Шершевского-Тернера

ТЕЗА (ТЕБЕ) Аспирация сперматозоидов из ткани яичка

ТЕЗЕ Экстракция сперматозоидов из ткани яичка

ЦМВ Цитомегаловирус

ХА Хромосомная аномалия/аберрация

ЭКО (ГУТ) Экстракорпоральное оплодотворение

Е8НЯЕ Европейская ассоциация репродукции человека и эмбриологии

\¥НО (ВОЗ) Всемирная организация здравоохранения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная клиническая, медико-генетическая диагностика и терапия бесплодия в супружеской паре.»

ВВЕДЕНИЕ

Бесплодие в браке - одна из наиболее важных и сложных медицинских, социально-демографических и экономических проблем. Частота бесплодных браков во многих странах мира колеблется от 8 до 29%. В Европе бесплодием страдают около 10% супружеских пар, в США - 15%, в Канаде - 17%, доля бесплодных браков на территории России варьирует от 8 до 17,5% (Глинкина Ж.И., 2005; Корнеева И.Е., 2010).

Бесплодие как социальная проблема часто является причиной потери интереса к жизни, работе, тяжелых психосексуальных и эмоциональных расстройств.

Современная диагностическая и лечебная помощь при бесплодии опирается на основополагающие достижения в области репродукции, к которым относятся: расшифровка механизмов генетической и гормональной регуляции репродуктивного процесса, ультразвуковая диагностика, эндоскопическая хирургия, а также вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Тем не менее, в 8-10% случаев установить причину бесплодия не представляется возможным, что связано с большим числом разнообразных факторов, влияющих на репродуктивный процесс (Глинкина Ж.И., 2005; Черных В.Б., 2007; Курило Л.Ф. и соавт., 2011). По данным некоторых авторов, на долю идиопатического бесплодия у мужчин приходится до 30% случаев. Такие случаи идиопатического бесплодия связывают и с ещё недостаточно изученными генетическими аспектами регуляции сперматогенеза и репродукции в целом (Shi Y.C. et al., 2010). Определённая доля случаев может относиться к генетически обусловленной патологии мейоза, нарушению дифференцировки и созревания сперматид в зрелые половые клетки. Но использовании в диагностике молекулярно-генетических, молекулярно-цитогенетических, электронно-микроскопических методов, частота выявления нарушений репродуктивной функции генетической природы значительно возрастает (Курило Л.Ф. и соавт., 2009, 2011).

Цель исследования:

Оптимизировать схемы комплексного клинического и медико-генетического обследования и лечения супружеских пар с бесплодием, определить структуру и роль генетических нарушений при бесплодии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-патогенетические факторы и структуру бесплодия при различных формах бесплодного брака.

2. Выявить структуру генетических нарушений в бесплодном браке.

3. Определить роль генетических нарушений в патогенезе женского, мужского и сочетанного бесплодия.

4. Оценить эффективность комплексного (клинического и медико-генетического) обследования и лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, супружеских пар с бесплодием, в том числе при наличии генетической патологии.

5. Оценить влияние различных факторов на наступление и сохранение беременности при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Научная новизна:

Впервые на большой выборке пациентов с мужским и женским бесплодием выявлена структура и частота пациентов с генетической патологией репродуктивной системы, определены соотношения различных форм генетических заболеваний репродуктивной системы среди женщин и мужчин.

Впервые уточнена частота и структура различных форм патологии репродуктивной системы у супругов с сочетанным бесплодием.

Разработаны схемы комплексного клинического и медико-генетического обследования и лечения супружеских пар с бесплодием при различных формах бесплодного брака.

Практическая значимость

Результаты проведённой работы показывают, что использование доступных диагностических методов позволяет в настоящее время при выполнении хромосомного анализа (по лимфоцитам), анализа на микроделеции в локусе У-хромосомы, выявление мутаций в гене СПЯ и увеличения длины САй повтора в гене АЯ - позволяет примерно в 10% установить генетическую природу нарушений функции репродуктивной системы при женском, мужском и сочетанном бесплодии.

Продемонстрирована высокая эффективность комплексного клинического и медико-генетического обследования пациентов с бесплодием.

Полученные данные использованы для разработки схем обследования и лечения супружеских пар с различными, в том числе с сочетанными, формами бесплодия.

Положения, выносимые на защиту

1. Цитогенетический (хромосомный) анализ по лимфоцитам периферической крови является одним из первых тестов (на наличие/отсутствие числовых или структурных ХА) при медико-генетическом обследовании обоих супругов.

2. Проведение молекулярно-генетического обследования на наличие микроделеций в А2Р-локусе У-хромосомы, мутаций в гене муковисцидоза (СГТЯ) или гене андрогеновых рецепторов {АЯ) позволяет выявить определенное число генетических заболеваний среди мужчин с бесплодием.

3. В структуре бесплодного брака генетические факторы составляют более 10% среди причин бесплодия и представлены хромосомными мутациями (числовыми или структурными), генными мутациями или микроделециями У-хромосомы.

4. Результаты медико-генетического консультирования и обследования необходимо учитывать при выборе метода преодоления бесплодия с целью снижения риска передачи потомству генетических нарушений от родителей.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ В СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Вопросы терминологии

Различными аспектами диагностики и лечения бесплодия занимается репродуктивная медицина. Репродуктивная медицина - это сравнительно молодое направление медицинской науки, охватывающее все стороны жизни человека, задействованные в зачатии, наступлении беременности, вынашивании и рождении ребенка. Репродуктивная медицина занимается профилактикой бесплодия, нежелательной беременности, онкологических заболеваний органов половой системы, обеспечением репродуктивного здоровья семей; она решает возрастные проблемы, связанные со старением и потерей репродуктивного потенциала. Последние 15 лет репродуктивная медицина развивалась быстрыми темпами и вобрала в себя последние достижения таких специальностей как акушерство и гинекология, урология, андрология, перинатология, клиническая лабораторная диагностика, рентгенхирургия, малоинвазивная хирургия, фармакология, медицинская генетика. Единство и корректность употребляемой медицинской терминологии в области репродуктивной медицины более чем актуально, так как она включает термины, используемые в других науках, а также иностранные термины.

В эпидемиологических исследования четко разграничиваются следующие понятия: неспособность к зачатию (собственно бесплодие), невозможность доведения плода до рождения в жизнеспособном состоянии (потеря плода) и невозможность для новорожденного выжить (нежизнеспособность новорожденного) (Кулаков В.И., 2003).

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1986), бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у женщины не возникает

беременности в течение одного года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

В соответствии с рекомендациями Американского общества репродуктивной медицины (АБЮЛ), 1 год - приемлемый срок для супругов, если возраст женщины не превышает 35 лет. Если возраст женщины 35-39 лет, то о бесплодии целесообразно говорить при отсутствии беременности по истечении 6 месяцев половой жизни без предохранения. Для женщин старше 40 лет, 3 месяца - достаточный период для начала обследования и, возможно, лечения, супружеской пары.

В понятие «бездетный брак», принятое в демографических исследованиях, входят бесплодный брак, нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей.

Кроме того, выделяют «субфертильность», которая характеризуется пониженной по сравнению со средней величиной оплодотворяемостью и, соответственно, повышенной вероятностью самопроизвольного аборта, мертворождения, внутриутробной гибели плода, более продолжительными протогенетическими и интергенетическими интервалами без применения противозачаточных средств (Анохин Л.В., 1995). Частота этого состояния в экономически развитых странах составляет от 15 до 20% (Неа1у Э.Ь. а1., 1994).

Оплодотворяемость - это вероятность наступления беременности в течение 1 менструального цикла.

Фертильность - это способность родить живого ребенка, подвергнувшись риску беременности в течение 1 менструального цикла (ЕБНЯЕ, 1995).

Понятие «относительное бесплодие» используют, когда женщина и мужчина до вступления в брак или после его расторжения способны иметь детей, в то время как при длительной совместной жизни их брак был бесплодным.

Женское бесплодие - неспособность к зачатию в течение года регулярной половой жизни.

Мужское бесплодие - неспособность половых клеток зрелого мужского организма к оплодотворению.

В мужском бесплодии выделяют секреторное, связанное с нарушением процесса сперматогенеза, и экскреторное, возникающее при нарушении выделения спермы (Ворник Б.М., 1996; Воропаева С.Д., 1997; WHO, 1992; Hargreave Т.В. et al., 1994).

Сочетание женского и мужского бесплодия обозначают термином «сочетанное бесплодие» (Назаренко Т.А, Яроцкая E.JL, 2010). В некоторых более ранних источниках можно встретить, что под термином «сочетанное бесплодие» подразумевается сочетание у женщины или мужчины нескольких причин бесплодия, а сочетание мужского и женского бесплодия называется комбинированное бесплодием.

В данной работе термин «сочетанное бесплодие» будет применяться для обозначения сочетания женского и мужского бесплодия в супружеской паре.

Бесплодие подразделяют на первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врожденное и приобретенное, временное и постоянное. Диагноз первичного бесплодия ставится женщине, у которой не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств. Вторичное бесплодие - состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие стало невозможным. «Абсолютным» считается бесплодие, если возможность забеременеть исключена (при врожденном отсутствии внутренних половых органов или при их хирургическом удалении, двухсторонней окклюзии маточных труб) (WHO, 1985).

1.2. Структура бесплодного брака

Причиной бесплодного брака в 40-50% случаев является патология репродуктивной системы у одного из супругов, реже - в 25-30% случаев - у обоих. Другие авторы приводят следующие данные: в супружеской паре в 4011

70% случаев бесплодие определяется состоянием жены; в 20-25% - состоянием мужа; у 10-40% пар встречаются сочетанные формы; а у 2-5% бесплодных пар причина бесплодия остаётся неясной (Филиппов О.С., 1999; Фалеев К.П., 2005).

Существует несколько классификаций женского и мужского бесплодия (Юнда И.Ф. и соавт., 1990; Сметник В.П. и соавт., 2000, Кулаков В.И. и соавт., 2005), но в них недостаточно учтены возможности сочетания нескольких факторов бесплодия и выделения ведущих из них для разработки тактики лечения супружеской пары.

Стандартизированная программа ВОЗ (1993) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар содержит полный набор клинических и диагностических тестов, в ней выделены: 21 фактор женского и 16 факторов мужского бесплодия.

Таблица 1.

Причины мужского и женского бесплодия, классификация ВОЗ, 1993г.

Причины мужского бесплодия

Психосексуальные расстройства Инфекция половых органов

Причины бесплодия не выявлены Иммунологический фактор

Изолированная патология семенной плазмы Эндокринные причины

Ятрогенные причины Идиопатическая олигозооспермия

Системные заболевания Идиопатическая астенозооспермия

Врождённые аномалии Идиопатическая тератозооспермия

Приобретенные поражения яичек Обструктивная азооспермия

Варикоцеле Идиопатическая азооспермия

Причины женского бесплодия

Сексуальная дисфункция Спаечный процесс в малом тазу

Гиперпролактинемия Эндометриоз

Органические нарушения Приобретённая патология матки и

гипоталамо-гипофизарной области канала шейки матки

Аменорея с повышенной выработкой фолликулостимулирующего гормона Приобретённые нарушения проходимости маточных труб

Аменорея с нормальной концентрацией Е2 Туберкулёз половых органов

Аменорея со сниженной концентрацией Е2 Ятрогенные причины

Олигоменорея Системные причины

Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция Отрицательный посткоитальный тест (ПКТ)

Ановуляция при регулярных менструациях Неустановленные причины (лапароскопию не проводили)

Врождённые аномалии половых органов Необъяснимое (отсутствие видимых причин при применении всех методов обследования, включая эндокринологические)

Двусторонняя непроходимость маточных труб

Однако, ввиду определенной условности используемых диагностических критериев, эту классификацию редко применяют в широкой клинической практике (Корнеева И.Е., 2003). В настоящее время единственным номенклатурным международным документом, в соответствии с которым рекомендуется формулировать диагнозы, является МКБ-10, 1995г. В разделе «Болезни мочеполовой системы», выделены следующие формы женского бесплодия:

N 97. Женское бесплодие (включены: неспособность забеременеть, стерильность женская) (исключены: относительное бесплодие N 96 - привычный выкидыш).

N 97.0. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.

N 97.1. Женское бесплодие трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб), трубное: непроходимость, закупорка, стеноз.

N 97.2. Женское бесплодие маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки).

N 97.3. Женское бесплодие цервикального происхождения.

N 97.4. Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.

N 97.8. Другие формы женского бесплодия.

N 97.9. Женское бесплодие неуточненное.

Мужское бесплодие закодировано единственным шифром:

N 46 - Мужское бесплодие (азооспермия, олигозооспермия).

Классификация МКБ-10 также оставляет нерешенными ряд вопросов. Например, какие заболевания следует относить к разделу «Другие формы женского бесплодия»? Под какой рубрикой кодировать бесплодие у женщин с миомой матки или при перитонеальных спайках и проходимых маточных трубах? Вероятно поэтому в медицинской литературе и в повседневной клинической практике для описания тех или иных форм бесплодия чаще употребляют термины трубно-перитонеальное бесплодие, эндокринное, иммунологическое, патозооспермия у мужа (Корнеева И.Е., 2003). Наряду с этим широко используют термины «Бесплодие I» или «Бесплодие II» в сочетании с перечнем диагнозов по МКБ-10 раздела «Болезни мочеполовой системы» (МЮ-№99):

Ж0-К51 - болезни мужских половых органов;

N70^77 - воспалительные болезни женских половых органов;

Ш0-№8 - невоспалительные болезни женских половых органов.

Таким образом, неоднозначность использования и трактовки различных терминов создает некоторые трудности в постановке диагноза, что в конечном итоге затрудняет сопоставление клинических данных о характере заболеваний, напрямую или косвенно связанных с бесплодием.

По данным В.И. Кулакова и соавторов (2005) обобщение причин женского и мужского бесплодия даёт возможность определить структуру

бесплодного брака, которая в основном складывается из трубно-перитонеального (40-50%), эндокринного бесплодия (20-30%), мужского бесплодия (30-40%).

Эти данные сравнимы с данными И.Е. Корнеевой (2010), которые показывают, что к наиболее распространённым факторам женского бесплодия относятся: трубно-перитонеальный - 38%, эндокринный - 18-27%, эндометриоз - до 27%. Преобладающие причины мужского бесплодия: нарушение сперматогенеза - 33%, инфекции добавочных половых желёз - до 29%, варикоцеле - до 21%.

По данным Европейской ассоциации урологов (2010 года) у половины бездетных пар бесплодие связано с «мужским фактором», проявляющимся отклонениями в параметрах эякулята. В ряде случаев женщина с высокой способностью к зачатию может компенсировать субфертильность мужчины, поэтому обычно бесплодие проявляется при снижении фертильности у обоих партнеров. По меньшей мере в 30-40% причинный фактор мужского бесплодия не выявляется (идиопатическое бесплодие). У этих пациентов в анамнезе нет проблем с фертильностью, изменений при физикальном осмотре и в лабораторных данных гормональных исследований. При этом в анализе эякулята выявляется снижение числа сперматозоидов (олигозооспермия), снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия) и большое число сперматозоидов с измененной формой (тератозооспермия) (Miyamoto Т. et al., 2012).

Несмотря на многообразие исследований, посвященных проблеме бесплодия в браке, в научной литературе до сих пор четко не определено соотношение причин мужского и женского бесплодия в супружеской паре. Таким образом, на современном этапе особое внимание следует обратить на структуру и патогенез заболеваний репродуктивной системы, в частности, на генетические причины нарушения репродуктивной функции у мужчин и женщин.

1.3. Структура генетической патологии органов репродуктивной системы у женщин и мужчин с бесплодием

Примерно в 18% случаев с помощью генетических методов диагностики (относящихся в настоящее время к рутинным) удаётся определить генетическую природу нарушений развития половой системы и/или ее функций (Адамян J1.B. и соавт., 1998; Курило Л.Ф. и соавт., 2011).

Причинами патологии формирования и/или функционирования органов половой системы могут быть генные или хромосомные мутации, проявляющиеся либо только на уровне субклеточных структур, либо затрагивающие репродуктивную функцию в целом, либо отражающиеся на уровне половых клеток, половых желез или органов эндокринной системы. То есть проявление генетической мутации может затрагивать конкретные ультраструктуры клеток (и гамет), либо определенный тип клеток, ткани или органа, либо входит в состав симптомокомплекса определенного синдрома, характеризующегося не только нарушением репродукции, но и патологией других систем организма (Артифексова A.A., 2000; Воробьева O.A., 2001; Назаренко Л.П., 2008; Курило Л.Ф. и соавт., 2011).

Корреляция высокой частоты ХА с тем или иным нарушением репродуктивной функции отмечена многими исследователями (Адамян и соавт., 2010).

По данным разных авторов частота хромосомных аномалий у пациентов с нарушением репродуктивной функции колеблется, но в среднем не превышает 10,5% (Курило Л.Ф. и соавт., 2011; 2012; Johnson M.D., 1998; Vincent М.С. et all., 2002). Это зависит от количества и выборки пациентов.

При исследовании 210 супружеских пар с бесплодием Borrouillou F. выявлено 10 мужчин-носителей (4,8%) хромосомных аномалий (ХА). ХА были обнаружены у 10,3% мужчин со сниженной фертильностью. Retief А.Е. с коллегами (1984) установили, что среди 496 мужчин со сниженной

фертильностью 7,1% имели ХА. К^езэкг В. а1 (1966) обследовав 1263 мужчин с нарушением репродуктивной функции, обнаружили у 6,6% из них ХА.

Хромосомные аномалии

Различают числовые и структурные хромосомные аномалии, аномалии аутосом и гоносом.

Наиболее частыми генетическими факторами врождённой патологии полового развития являются аномалии в системе половых хромосом (гоносом), которые могут возникать в результате нарушений мейотического деления хромосом (при оогенезе или спермиогенезе) в организме родителей или при дефекте деления оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) на первых этапах дробления. В последнем случае возникают "мозаичные" варианты хромосомной патологии организма.

Многочисленные исследования, проведенные в большой группе индивидуумов как мужского, так и женского пола, свидетельствуют о том, что аномалии гоносом (хромосом X и У) составляют около 2/3 всех хромосомных нарушений у человека. При гонадных формах нарушается морфогенез гонады, что сопровождается как патологией антимюллеровой активности яичек, так и гормональной (андрогенной или эстрогенной) функции гонады (Рабеджанова М.М., 2009). К экстрагонадным факторам нарушения полового развития следует отнести снижение тканевой чувствительности к андрогенам, что может быть связано с отсутствием или недостаточным количеством рецепторов к ним, снижением их активности и с дефектами ферментов биосинтеза стероидных гормонов (в частности, 5-альфа-редуктазы), превращающими менее активные формы андрогенов в высокоактивные, а также с избытком продукции андрогенов.

Гоносомные хромосомные аномалии у женщин включают в себя увеличение числа Х-хромосом в кариотипе (синдром трипло-Х, 47,XXX; другие поли-Х-анеуплоидии 48,ХХХХ и т.д.); уменьшение числа Х-хромосом (синдром Шерешевского-Тернера, 45,X); Х-аутосомные транслокации;

дисгенезию гонад с кариотипом 45,X, мозаичные формы, т.е. выявлен и клон клеток, несущих У-хромосому (смешанная дисгенезия гонад, 45,Х/46,ХУ; синдром Свайера, дисгенезия гонад при кариотипе 46,ХУ; истинный гермафродитизм с клоном клеток, несущих У-хромосому; структурные аномалии Х-хромосом (макро- и микро-делеции, инверсии, транслокации, кольцевые хромосомы, изохромосомы), или иные варианты.

Гоносомные хромосомные аномалии у мужчин включают в себя увеличение числа Х-хромосом (синдром Клайнфельтера, 47,ХХУ; 48, ХХХУ и т.д.); увеличение числа У-хромосом (дисомия У хромосомы, 47,ХУУ; и другие поли-У-анеуплоидии). Помимо регулярной формы числовых хромосомных аномалий, 1/3 всех случаев числовых хромосомных аномалий составляют мозаичные формы.

Доля пациентов с синдромом Клайнфельтера (кариотип 47,ХХУ), составляет 7% от числа носителей и достигает 15-20% в группе пациентов с азооспермией (Курило Л.Ф. и соавт., 2009; 2011). В общей популяции частота этого синдрома составляет в среднем 1 случай на 500-800 новорожденных мальчиков.

Аутосомные хромосомные аномалии включают в себя изменение числа (числовые ХА) или структуры (структурные ХА) не половых хромосом (аутосом). К числовым ХА относятся: дупликации, трисомии и др.; к структурным ХА - инверсии, транслокации (робертсоновские, реципрокные), делеции.

По данным литературы числовые ХА составляют около 70% от всего числа хромосомной патологии у женщин, структурные ХА - около 30% и обычно представлены робертсоновскими и реципрокными транслокациями и инверсиями хромосом. У носителей последних часто отсутствуют какие-либо фенотипические и клинические проявления ХА. Однако для их потомства существует определенный риск возникновения хромосомных аномалий

(Курило Л.Ф., Гришина Е.М., 2006; Курило Л.Ф., 2007; Курило Л.Ф. и соавт., 2009; 2011).

Среди мужчин с бесплодием основная доля случаев хромосомной патологии также представлена числовыми ХА (до 66%).

Некоторые распространенные в популяции варианты кариотипа (хромосомные гетероморфизмы) могут являться фактором риска привычного невынашивания беременности (инверсия хромосомы 9, Inv (9); увеличенный/уменьшенный перицентромерный конститутивный

гетерохроматин; увеличенные дуплицированные сателлиты (спутники) акроцентрических хромосом).

Подавляющая часть структурных перестроек хромосом у пациентов с мужским бесплодием неясного генеза представлена робертсоновской транслокацией малых акроцентрических хромосом - 13 и 14, т.е. кариотипом 45,XY; der(13;14). В меньшем числе случаев в структурные аберрации, проявляющиеся недостаточностью сперматогенеза, вовлечены хромосомы 1,5, 15, 21, 22, Y (Курило, 2007; Курило Л.Ф. и соавт., 2009; 2011).

Генные мутации

Нормальное развитие и поддержание репродуктивной функции у женщин контролируют тысячи генов (всего в геноме человека около 30-40 тысяч генов). Мутации в этих генах могут приводить к заболеваниям, при которых снижение фертильности может быть основным признаком, либо являться частью более широкого симптомокомплекса. К ним относятся сцепленные заболевания с X или У хромосомой и аутосомные заболевания.

К наиболее частым генетическим факторам, обуславливающим происхождение азооспермии и олигозооспермии тяжёлой степени, относятся микроделеции Y-хромосомы в локусе AZF (фактор азооспермии), и мутаций гена CFTR (ген муковисцидоза) (Черных В.Б. и соавт., 2006; 2008; Dohle and all., 2010). Определённая доля случаев бесплодия неясного генеза у мужчин может относиться к патологии мейоза, нарушению дифференцировки и

созревания сперматид в зрелые половые клетки (Курило Л.Ф., 2007; Курило Л.Ф., Гришина Е.М., 2006; Курило Л.Ф. и соавт., 2009). При азооспермии более 17% пациентов являются носителями ХА (Курило Л.Ф. и соавт., 2009; Poongothai J, 2009; Choi Y., 2010; Hofherr S., 2011).

Мутации гена CFTR являются наиболее частой причиной мужского бесплодия, связанного с врожденным двух- или односторонним нарушением проходимости или отсутствием семявыносящих протоков (vas deferens). Отсутствие семявыносящих протоков наблюдается у 2% мужчин с бесплодием и у 6% - страдающих обструктивной азооспермией. В настоящее время известно, что частота носительства для отдельных мутаций гена муковисцидоза у мужчин с бесплодием значительно выше (12%), чем частота носительства тех же мутаций в обычной популяции (3%) (Черных В.Б., Курило Л.Ф., 2007). Отличительными особенностями спермограмм мужчин, имеющих различные мягкие мутации гена муковисцидоза, являются олигоастенотератозооспермия, изолированная олигозооспермия, азооспермия неясного генеза, сниженный объём семенной плазмы, отсутствие или низкая концентрация фруктозы, патологическая вязкость эякулята. Также с нарушением фертильности у мужчин связывают вариант 5Т полиморфизма ТТ в 8-м интроне гена CFTR (Киселев Л.Л., 2005).

В локусе AZF Y-хромосомы локализован ряд генов, участвующих в регуляции отдельных этапов длительного и многостадийного процесса сперматогенеза. В настоящее время выяснена роль микроделеций AZF а,Ь или с в этиологии нарушения фертильности и сперматогенеза у мужчин с кариотипом 46,XY, патозооспермией и бесплодием (Черных В.Б. и соавт., 2006; Черных В.Б., 2008). В литературе определена частота микроделеций субрегионов а,Ь,с локуса AZF: к наиболее частой относится микроделеция в субрегионе AZF с - выявляется в 75-80% всех случаев микроделеций локуса AZF; частота микроделеций в субрегионах AZF Ь+с - 20-22%; в субрегионе AZF а - 3-5%. При азооспермии выявлено 12-15%) мужчин с микроделециями в

локусе AZF, при менее тяжелой форме патологии сперматогенеза -олигозооспермии - у 8-10% мужчин. Исследование делеций AZF-регионов позволяет прогнозировать сохранность сперматогенеза и эффективность лечебных процедур при мужском бесплодии (Черных В.Б., 2008; Черных В.Б., Курило Л.Ф., 2007; Foresta С., 2000; Ferlin А., 2005; Shi Y.C., 2010; Cai Z.M.., 2010). Однако, помимо AZF региона хромосомы Y, прогрессивное исследование которого проводится по всему миру, с бесплодием связан полиморфизм многочисленных групп генов сперматогенеза, локализованных в иных регионах других хромосом. В течение последних трех лет удалось определить связь с мужским бесплодием следующих генов: MTHFR, SHBG, Piwi, CYP19A1, НКО, GSTM1, Bcl2, ESR1, ESR2, Енос, TNP1, SOHLH1, EPPIN, GSTT1, TSSK6, TSSK2, MDR1, MSH5, MLH3, H2BFWT, PACRG и FASLG (Wang W., 2009; Gu A. et al., 2010; Hammoud A. etal., 2010; Vani G., 2010; Ding X et al., 2010; Zhang H. et al., 2010; Safarinejad M. et al., 2010; 2011).

Ещё одним из факторов мужского бесплодия является нарушение гормональной регуляции сперматогенеза, ключевую роль в котором играют мужские половые гормоны - андрогены. Они взаимодействуют со специфическими андрогеновыми рецепторами, определяя развитие мужских половых признаков и активируя сперматогенез. Для гена андрогеновых рецепторов (AR) характерно наличие последовательности повторов CAG, количество которых может значительно варьировать (от 8 до 25). Показано, что увеличение количества CAG повторов в рецепторах (>26) снижает их активность и может приводить к нарушению сперматогенеза (Yong E.L., 2003; Ding D., 2004).

Вопрос генных мутаций, приводящих к нарушению репродуктивной функции у женщин, до конца не исследован и в настоящее время продолжается накопление фактов по данной проблеме.

Но известно, что невынашивание беременности, спонтанные аборты и врожденные пороки развития у плода могут быль следствием наличия у

женщины генетических особенностей, влияющих на развитие плода, например, дефект определенных генов, ответственных за синтез метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 7211 и 7571, MTR 7581 и MTRR 7591) - ферментов, метаболизирующих фолиевую кислоту, необходимую для переработки гомоцистеина в метионин (фолатный цикл). Исследование полиморфизма с.665С>Т гена метилен-тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) позволяет определить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также дефектов внутриутробного развития во время беременности вследствие нарушения обмена фолиевой и кислоты и гипергомоцистеинемии (Kluijtmans L.A. et al., 1996; Gueant-Rodriguez R.M. et al., 2003; Kirke P.N. et al., 2004).

Исследования последних лет показали, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности часто обнаруживаются один или несколько генетических маркеров тромбофилии, связанных с мутацией Лейден. Фенотипически мутация Лейден - доминантный признак, т.е. ее эффект реализуется даже если организм гетерозиготен по данному типу (имеет как мутантную, так и нормальную аллели). Венозные тромбозы, в этом случае, могут быть обусловлены генетическими факторами, в частности, полиморфизмом в генах фактора Лейдена (F5) и протромбина (F2). Оба эти гена кодируют аминокислотную последовательность белков: F2 - протромбина, a F5 - коагуляционного фактора 5 (фактора Лейдена). Мутации этих генов часто встречаются в сочетании друг с другом (Bruijn S.F., et al., 1998; Doix S., et al., 2003).

В этом же разделе хочется сказать о существовании генов генов HLA II, несмотря на то, что мы не говорим о мутации этих генов. Типирование генов HLA II класса для супружеской пары применяется для диагностики некоторых форм бесплодия, невынашивания беременности, раннего прекращения функции яичников, обусловленных аутоиммунными процессами, а также могущих быть следствием слишком высокой гомологии генов HLA II класса у супругов в паре при индивидуальном репродуктивном здоровье

партнёров. Гены HLA (Human Leukocyte Antigens, антигены лейкоцитов человека) II класса располагаются на коротком плече 6-ой хромосомы, относятся к главному комплексу тканевой совместимости (Major Histocompability Complex - МНС). Гены HLA II класса играют ключевую роль в развитии приобретенного иммунного ответа на антигены чужеродных белков. Очень важной физиологической функцией белков HLA II класса является также их участие в репродуктивных процессах, результатом чего является рождение жизнеспособного, разнообразного в генетическом отношении потомства и, наоборот, снижение вероятности рождения детей от близкородственных родителей или родителей с гомологичным набором вариантов генов HLA класса II. Следствием сходства родителей по вариантам генов HLA класса II является большая вероятность появления гомозиготного (генотип, состоящий из двух одинаковых вариантов) по генам HLA класса II, потомства. Есть предположения, что зародыш от гомологичных по генам HLA родителей недостаточно стимулирует супрессорные механизмы иммунитета, которые в течение физиологической беременности блокируют иммунные реакции матери против эмбриона. Недостаточная супрессия этих иммунных реакций может привести к спонтанному аборту. Наибольшее значение в клинической практике имеют 3 гена HLA класса И: главный среди генов II класса ген DRB1 (более 600 аллельных вариантов), а также гены £>£147 (26 аллельных вариантов), и DQB1 (80 аллельных вариантов) (Болдырева М.Н. и соавт., 2010).

Наиболее полная классификация генетических причин бесплодия у мужчин и женщин была предложена Foresta et al. в 2001 году.

Генетические причины бесплодия у мужчин

Хромосомные аномалии (в том числе мозаицизм)

Гоносомные (половых хромосом):

• Синдром Клайнфельтера: 47,XXY и мозаичные формы.

• 47,XYY и другие YY-анеуплоидии.

• Инверсия пола (46,XX- и 45,Х-мужчины).

• Структурные аберрации Y-хромосомы (делеции, кольцевые хромосомы, изохромосомы, инверсии, транслокации).

Аутосомные:

• Транслокации (Робертсоновские, реципрокные)

• Инверсии

• Другие структурные аномалии (инверсии, маркерные хромосомы) Клинические синдромы

• Трисомия по 21 —паре хромосоме (Синдром Дауна)

• Частичные дупликации и делеции Хромосомные гетероморфизмы:

• Инверсия хромосомы 9 (Inv (9))

• Семейные инверсии Y-хромосомы •Увеличенный гетерохроматин Y-хромосомы (Yqh+)

•Увеличенный/уменьшенный перицентромерный конститутивный гетерохроматин -)

•Увеличенные/дуплицированные сателлиты акроцентрических хромосом

Хромосомные аберрации в сперматозоидах

• Первичные тяжелые тестикулопатии

• После проведения лучевой или химиотерапии Генные мутации

Y-сцепленные:

® Микроделеции Y-хромосомы в локусе AZF (Azoospermia Factor)

Х-сиепленные:

• Синдром Калльмана

• Синдром нечувствительности к андрогенам (варианты синдрома тестикулярной феминизации)

• Болезнь Кеннеди Аутосомные:

Генетические синдромы, при которых бесплодие не является ведущим симптомом

•Недостаточность редуктазной активности (5a-reductase 2 deficiency)

• Синдром Барде-Бидля (Bardet-Biedl)

• Мозжечковая атаксия с гипогонадотропным гипогонадизмом

• Анемия Фанкони (Fanconi anaemia)

• Гемохроматоз (Hemochromatosis)

• Талассемия (e-thalassemia)

• Миотоническая дистрофия (Miotonic dystrophy)

• Синдром Нунан (Noonan syndrome)

• Синдром Прадера-Вилли (Prader-Willi syndrome)

• Синдром Прюна-Белли (Prune-Belly syndrome)

• Недостаточность активности ферментов стероидогенеза (21 (3-гидроксилазы и др.)

Генетические синдромы, при которых бесплодие является ведущим симптомом

• Мутации в гене CFTR (врожденное двустороннее и одностороннее отсутствие vas deferens, CBAVD- и CUAVD-синдромы).

• Мутации в генах, кодирующих (3-субъедиицу JIT и ФСГ и в генах, кодирующих рецепторы к ЛГ и ФСГ

Генетические причины бесплодия у женщин Хромосомные аномалии (в том числе мозаицизм)

Гоносомные (половых хромосом):

• Синдром Шерешевского-Тернера и дисгенезия гонад (женщины с низким ростом) (45,X; мозаичные формы 45,Х/46,ХХ, 45,Х/47,ХХХ и др.); Xq isochromosome; del(Xq); del(Xp); r(X))

•Дисгенезия гонад с линией клеток, несущих Y-хромосому - смешанная дисгенезия гонад (45,X/46,XY)

•Дисгенезия гонад при кариотипе 46,XY (Синдром Свайера) -истинный гермафродитизм с линией клеток, несущих Y-хромосому

• Х-аутосомные транслокации

• 47,XXX и мозаичные формы Аутосомные:

• Робертсоновские транслокации

• Реципрокные транслокации

• Инверсии Хромосомные аберрации в ооцитах

Возраст 35 лет и старше, у женщин с нормальным кариотипом до 20% ооцитов и более могут иметь хромосомные аномалии. Генные мутации

Х-сиепленные:

•Синдром ломкой Х-хромосомы (FRAXA, Fragile X syndrome)

• Синдром Калльмана

• Полная форма тестикулярной феминизации Аутосомные:

Генетические синдромы, при которых бесплодие не является ведущим симптомом

• Недостаточность ароматазной активности

• Муковисцидоз (Cystic fibrosis)

• Мутации в гене DAX1

• Галактоземия (Galactosemia)

• Гемохроматоз (Hemochromatosis)

• Талассемия (^-thalassemia)

• Миотоническая дистрофия (Miotonic dystrophy)

• Мукополисахаридозы (Mucopolysaccaridoses)

• Синдром Прадера-Вилли (Prader-Willi) •Недостаточность активности ферментов стероидогенеза (21 ß-гидроксилазы, 17 ß- гидроксилазы и др.)

Генетические синдромы, в которых бесплодие является ведущим симптомом

• Мутации в гене, кодирующем е-субъединицу ФСГ и в генах, кодирующих рецепторы к ЛГ и ФСГ

• Мутации в гене рецептора гонадолиберина (GnRH receptor)

• Синдром BPES (blepharophimosis, ptosis, epicanthus inversus)

• Синдром Дениса-Дреша (Danys-Drash syndrome)

• Синдром Фрезье (Fresier syndrome)

Следует отметить возрастающее значение новых методов в диагностике нарушений репродуктивной функции, обусловленных в первую очередь патологией хромосом. Методы молекулярно-цитогенетической идентификации хромосомных нарушений, основанные на использовании особого типа клонированных фрагментов ДНК человека — хромосомоспецифичных ДНК-проб, позволяют определить особенности хромосомного набора соматических и половых клеток без прямого цитогенетического анализа, при помощи гибридизации нуклеиновых кислот в условиях in situ (Rousseaux S., 1995). Используя молекулярно-цитогенетический метод, можно выявлять и анализировать нормальные или аномальные гомологичные хромосомы в клетках с различной степенью дифференцировки и практически на всех стадиях клеточного цикла, в том числе и в интерфазе, что особенно важно для обнаружения анеуплоидий в половых клетках человека (Soloviev I.V., 1994). FISH-анализ (fluorescent in situ hybridzation) в настоящее время становится одним из ведущих методов определения численных хромосомных нарушений в сперматозоидах и незрелых половых клетках человека. С целью повышения эффективности выявления аномалий хромосом в интерфазных клетках, особенно таких, как высококонденсированные сперматозоиды, предложены

новые модификации протокола FISH, в том числе для двух- и трехцветовой флюоресцентной гибридизации in situ, а также метода праймированного мечения in situ (PRINS - primed in situ labeling) (Vogt P.H., 1996). Другим, более универсальным и простым подходом, является метод быстрой FISH, позволяющий получить результаты в течение 5—15 мин.

В настоящее время проводятся интенсивные исследования по молекулярно-цитогенетическому картированию центромерных, теломерных и сайт-специфичных РАС-клонов, в том числе маркирующих определенные участки хромосомы Y. Эти ДНК-пробы в перспективе могут быть использованы для диагностики как численных, так и структурных микроаномалий, затрагивающих хромосому Y, что позволит устанавливать корреляцию между нарушениями тонкой структуры хромосомы Y и фенотипическими последствиями таких аномалий. Достижения современной науки открывают принципиально новые возможности в разработке и усовершенствовании методических подходов к изучению репродуктивной функции у мужчин, в целом, и различных форм аномалий гоносом и аутосом, в частности, а также внедрить их в практику здравоохранения.

1.4. Медико-генетическое консультирование: общие принципы

Медико-генетическое консультирование - специализированный вид медицинской помощи - является наиболее распространенным видом профилактики наследственных болезней. Суть его заключается в определении прогноза рождения ребенка с наследственной патологией, объяснении вероятности этого события консультирующимся и помощи семье в принятии решения о дальнейшем деторождении.

Еще в конце 20-х годов С.Н.Давиденков в России, впервые в мире организовал медико-генетическую консультацию при Институте нервно-психиатрической профилактики. Он четко сформулировал задачи и методы медико-генетического консультирования.

Показаниями для медико-генетического консультирования являются:

1) рождение ребенка с врожденным пороком развития;

2) установленная или подозреваемая наследственная болезнь в семье в широком смысле слова;

3) задержка физического развития или умственная отсталость у ребенка;

4) повторные спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения;

5) близкородственные браки;

6) воздействие подозреваемых на тератогенность или известных тератогенов в первые 3 мес. беременности;

7) неблагополучное протекание беременности.

В принципе каждая супружеская пара должна пройти медико-генетическое консультирование до планирования деторождения (проспективно) и безусловно после рождения больного ребенка (ретроспективно).

При выявлении моногенной болезни врач должен предоставить больному или его семье соответствующую генетическую информацию и провести медико-генетическое консультирование. Основа всего - постановка правильного диагноза с обязательным использованием доступных биохимических и молекулярно-генетических методов. Достоверность диагноза играет решающую роль для интерпретации характера передачи наследуемых признаков и расчета риска заболевания у родственников. Важно учитывать возможность новой мутации, неполную пенетрантность, изменчивую экспрессивность и соответствие между генотипом и фенотипом. Членам семьи следует рассказать о возможностях пренатальной и ранней диагностики, а также выявления гетерозигот.

С осознанием роли генов в развитии болезней возросла потребность в медико-генетическом консультировании. Если человека интересует, какова вероятность развития наследственного заболевания у него самого или у его детей, он спрашивает об этом у лечащего врача. Следовательно, всем врачам

следует знать принципы медицинской генетики. Первую консультацию часто проводят специалисты в области медицинской генетики, после чего их рекомендации подтверждает и дополняет лечащий врач.

Риск иметь ребенка с наследственным заболеванием повышен, если:

- у родителей уже есть больной ребенок или болен один из близких родственников;

- один или оба родителя входят в группу риска, например из-за гетерозиготности по мутантному гену;

- матери 35 или более лет, что повышает риск аутосомной трисомии.

Медико-генетическое консультирование включает определение

вероятности рождения больного ребенка и информирование об этом будущих родителей, чтобы они могли принять обоснованное решение. Если в семье есть больной с наследственным заболеванием, сначала нужно оценить надежность этого диагноза. Обычно это требует критического изучения имеющихся медицинских данных или дополнительного обследования больных членов семьи. Затем информацию представляют в виде родословной, чтобы определить характер наследования в семье и его соответствие данному заболеванию. В зависимости от типа заболевания (моногенное , полигенное или хромосомное) и достоверности диагноза надежность определения вероятности развития болезни в следующем поколении колеблется от приблизительной до почти точной. Достоверность диагноза зависит от того, характерна ли для этого заболевания множественная этиология, и разработаны ли для него специфичные диагностические методы.

Для некоторых моногенных заболеваний имеются методы генодиагностики, которые прямо и однозначно определяют родительский генотип и позволяют точно предсказать риск болезни в следующем поколении. Эти методы используют и в пренатальной диагностике.

Аутосомно-рецессивные и Х-сцепленные заболевания, для которых выявлено основное биохимическое нарушение, надежно выявляют с помощью

анализа функциональной активности соответствующего белка, например определения активности фермента.

Для многих аутосомно-доминантных заболеваний основное

биохимическое нарушение не выявлено, и обследование родителей не дает точных результатов из-за изменчивой экспрессивности. Надежности и точности консультирования при этих заболеваниях очень способствует наличие сцепленных молекулярных маркеров (например, полиморфизм длин рестрикционных фрагментов) и выявление генов, ответственных за заболевание.

При консультации с больным обсуждается вероятность, прогноз и лечение заболевания, сообщается ему о возможности пренатальной диагностики и обследования на носительство. Консультант должен быть внимателен к эмоциональной реакции, которую эта информация может вызвать у больного.

Восприятие информации зависит от того, насколько доступно консультант излагает суть дела. Часто помогают записи и схемы, которые больной может взять с собой. Конспективные заметки и повторное рассмотрение при последующих визитах помогают исправить ошибочные представления и способствуют запоминанию.

Наконец, важная роль в разъяснении результатов консультации принадлежит лечащему врачу - ведь консультант видит больного всего один или два раза.

1.5. Комплексная диагностика бесплодия в супружеской паре

В руководстве ВОЗ по стандартизированному обследованию и диагностике супружеских пар с бесплодием сказано, что задача врача, занимающегося бесплодием, не упустить ничего важного и не делать ничего лишнего, что затягивало во времени и заводило бы в тупик процесс обследования.

Залогом успеха при выборе алгоритма обследования супружеской пары является последовательная оценка состояния всех звеньев репродуктивной системы женщины и мужчины. Набор диагностических приёмов зависит от клинической картины заболевания и индивидуален для каждой супружеской пары. Однако наиболее важными и диагностически значимыми методами обследования являются оценка овуляции и проходимости маточных труб у женщин и анализ спермы у мужчин (Корнеева И.Е., 2010).

В связи с тем, что частота женских и мужских факторов бесплодия одинакова, а каждая четвертая супружеская пара имеет сочетание нескольких факторов, обследование начинают с совместной беседы с супружеской парой для исключения психосексуальных и ятрогенных причин и оценки соматического здоровья обоих супругов (Корнеева И.Е., 2003; Verberg M.F. et al, 2008).

В дальнейшем обследование проводит гинеколог и андролог. Набор диагностических приёмов для женщин включает:

• сбор анамнестических данных: жалобы, семейный анамнез и наследственность, перенесенные заболевания, характер менструального цикла, половой жизни, детородная функция, история настоящего заболевания;

• клиническое обследование: тип телосложения, тип распределения подкожно-жировой клетчатки, ИМТ, степень оволосения, степень развития молочных желез, осмотр и пальпация щитовидной железы, гинекологический осмотр;

• инфекционный скрининг: влагалищный мазок на степень чистоты влагалища, посев из влагалища на микрофлору, ПЦР-диагностика мазка из канала шейки матки на наличие: уреаплазмы, микоплазмы, хламидий, цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса (ВПГ); анализ крови на TORCH - инфекции: AT к возбудителям токсоплазмоза, вирусу

краснухи, ЦМВ, ВПГ (Бочарова Е.И. и соавт., 2006; 2007; Абдулмеджидова А.Г. и соавт., 2007);

• гормональный скрининг;

• оценку овуляции;

• инструментальное обследование: гистеросальпингография, ультразвуковое исследование органов малого таза, маммография, рентгенография черепа и турецкого седла, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;

• эндоскопические методы: лапароскопия, гистероскопия (Адамян Л.В. и соавт. 2001; 2010; Брагина Г.В., 2002);

• генетические методы обследования: медико-генетическое консультирование, исследование кариотипа (по лимфоцитам периферической крови), типирование по генам HLA, анализ наличия полиморфизмов в генах протромбина, фактора Лейдена и ферментов реакций фолатного цикла: MTHFR, MTRR, MTR, F2, F5 и др.

• Набор диагностических методов для мужчин включает классические методы обследования (сбор анамнеза, объективное обследование и обследование органов мочеполовой системы) и специальные, выполняемые при нарушениях репродуктивной функции: анализ эякулята, гормональный и инфекционный скрининг, ультраструктурные, морфологические и цитогенетические исследования (кроме лимфоцитов периферической крови, по медицинским показаниям проводят и анализ хромосом сперматозоидов методом FISH). Клинические методы: первичный опрос, общее медицинское обследование, обследование органов мочеполовой системы, обследование терапевтом, медицинским генетиком и сексопатологом. Лабораторно-диагностические методы: сперматозоидов; проведение теста, определяющего уровень генерации свободных радикалов кислорода (СР-теста); цитологическое исследование секрета предстательной железы и

семенных пузырьков; исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ЦМВ, ВПГ; бактериологический анализ спермы. УЗИ органов малого таза, УЗИ щитовидной железы, термография мошонки, гормональный скрининг, рентгенологические методы, компьютерная томография головного мозга и брюшной полости, медико-генетические исследования (Кулешов Н.П., 1979; Тер-Аванесов; Г.В., 2002; Брагина Е.Е. и соавт., 2004; 2009; Курило Л.Ф., 2007; Курило Л.Ф. и соавт., 2004; 2011; Бочарова Е.И. и соавт., 2006; 2007; Гришина Е.М., 2006; Шахова М.А., 2007; Абдулмеджидова А.Г. и соавт., 2007; Курило Л.Ф., Черных В.Б. и соавт., 2010; 2009).

Обследование супружеских пар с бесплодием перед процедурой ВРТ, ЭКО в России осуществляется в соответствии с алгоритмом, установленным приказом Минздравсоцразвития РФ № 67, 2003г.

1.6. Современные подходы к лечению бесплодия, применение вспомогательных репродуктивных технологий

Терапия женского бесплодия

На современном этапе основные принципы терапии женского бесплодия включают в себя: общее оздоровление организма женщины, этапность, дифференцированный подход к той дисфункции в системе репродукции, которая привела к бесплодию и параллельное комплексное обследование и лечение репродуктивной системы полового партнера (Скорнякова М.Н., 2000).

Основными способами лечения женского бесплодия являются: медикаментозная и гормональная терапия, физиотерапевтическое воздействие, оперативная методы лечения и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Причем, в клинической практике, все указанные методы применяются, как правило, в комплексе (Сметник В.П., 2000). Медикаментозные средства: антибиотики, иммунокорректоры, противовирусные и гормональные препараты - используют при всех формах бесплодия как самостоятельно, так и в комплексе с оперативными

методами лечения (например, при трубно-перитонеальном бесплодии, эндометриозе).

В лечебно-диагностических целях широко применяется лапароскопия, при которой возможно выполнение сальпингоовариолизиса, коагуляции эндометриоидных гетеротопий и другие вмешательства (Адамян Л.В. и соавт., 2001, 2006; Маргиани Ф.А., 2003; 2004). Осмотр и манипулирование в просвете трубы лапаро- или гистероскопическим доступом выполняется при фаллопоскопии (Орлов В.И, 2002).

Основные вехи в развитии лечения эндокринных форм бесплодия связаны с использованием в клинической практике эстрогенов и гестагенов, антиэстрогенов, ингибиторов секреции пролактина, менопаузальных гонадотропинов, аналогов и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (Побединский Н.М., 2000; Серова О.Ф., 2002; УтюегБ.А., 1996).

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) при женском бесплодии могут выполнять двойную роль. Во-первых, они применяются как непосредственный метод восстановления фертильности, основанный на так называемом ребаунд-эффекте — блокировании гипоталамо-гипофизарно-яичниковых связей (при приеме оральных контрацептивов, ОК) с последующей нормализацией нарушенных взаимоотношений (после отмены). Чаще ОК используют в качестве заместительной гормонотерапии (ЗГТ) на подготовительном этапе при гипоталамо-гипофизарной недостаточности (ГТН) и яичниковой недостаточности или при подготовке к индукции овуляции у женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией (ГТД), синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) с целью уменьшения кистозных образований, профилактики гиперпластических процессов в эндометрии, снижения высоких уровней ЛГ и гиперандрогении (Кулаков В.И., 2000).

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты применяют для лечения эндокринного бесплодия; глюкокортикоиды используют при надпочечниковой гиперандрогении в качестве самостоятельного метода лечения, или на

подготовительном этапе и в схемах индукции овуляции у пациенток с СПКЯ надпочечникового или смешанного генеза; тиреоидные препараты применяют при эндокринном бесплодии, связанном с гипотиреозом, в качестве самостоятельного или подготовительного лечения; агонисты дофамина - как самостоятельный, патогенетически обоснованный метод лечения при идиопатической гиперпролактинемии и микроаденоме гипофиза, а также на подготовительном этапе при СПКЯ и вторичной гиперпролактинемии (Овсянникова Т.В., 1990; Скорнякова М.Н., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2002; Манухин И.Б. и соавт., 2003).

Для лечения эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия, дисфункциональных маточных кровотечений, при предоперационной подготовке и для профилактики послеоперационных рецидивов при миоме матки широко используют агонисты гонадолиберина (АГ). В клинике бесплодия АГ используют в программе стимуляции суперовуляции при применении различных методов ВРТ. При эндокринном бесплодии, обусловленном СПКЯ, АГ вводят на подготовительном этапе к индукции овуляции с целью кратковременного подавления патологической активности гипоталамо-гипофизарной системы — десенситизации гипофиза и обеспечения более адекватного фолликулогенеза после их отмены. Как самостоятельный метод лечения бесплодия АГ, вводимые в пульсирующем режиме, используют при гипоталамической аменорее (Сметник В.П., 1995).

Для стимуляции овуляции при бесплодии используют — ХГ, чМГ, рекФСГ (гонал, пурегон) - они замещают эндогенные гонадотропины, непосредственно действуя на яичники и индуцируя фолликулогенез и овуляцию (КЪа^ У., 2000; 8сЬа1з Я., 2000). К непрямым индукторам овуляции, стимулирующим фолликулогенез опосредованно, относят антиэстрогены и аналоги гонадолиберина. Обязательным условием назначения антиэстрогенов является достаточный уровень эндогенной эстрогенной насыщенности, а аналогов гонадолиберина — сохраненная способность гипофиза воспринимать гипоталамический сигнал (Серов В.Н., 2000).

Психологическое обследование и психотерапию супружеской пары, страдающей бесплодием, не следует рассматривать, как вариант, к которому прибегают только после исключения органических поражений. Психологическая помощь требуется каждой супружеской паре с бесплодием (Прохоров В.Н., 2002).

Терапия мужского бесплодия

В современной литературе довольно широко представлены методы лечения мужской инфертильности.

Вопросам лечения бесплодия как результата воспалительных заболеваний полового тракта и варикоцеле посвящены многочисленные руководства и публикации (Юнда И.Ф., 1990; Дроговоз С.М. и соавт., 1995; Малышкин И.Н.199; Хилькевич Е.Г., 2005; Giamaradis H., 1984). Мы коснемся лишь данных терапии секреторного мужского бесплодия, связанного с врожденным и приобретенным нарушением функции яичек и патозооспермии неясного генеза.

Пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом считается патогенетически обоснованным назначение экзогенных гонадотропинов. Последнее необходимо для стимуляции сперматогенеза за счет воздействия ЛГ на клетки Лейдига, участвующие в продукции тестостерона, и воздействия ФСГ непосредственно на клетки Сертоли (Бондаренко В.А. , 2000; Glander H.J., 1999; Depenbusch I.M.,

2002). По мнению А.Т. Терешина (1996) 25% вариантов патозооспермии сочетаются с недостаточной гормональной активностью (НГА) гонадотропных гормонов. В связи с этим терапия гонадотропинами рекомендована при нормогонадотропном гипогонадизме и идиопатической патозооспермии (Bouloux Р., 2002; Foresta С., 2002; Liu Р., 2002).

Альтернатива экзогенному введению гонадотропинов - это использование гонадотропин-релизинг гормона для стимуляции синтеза ФСГ и ЛГ (Karges В.,

2003). Преимущества терапии экзогенным ГнРГ еще не доказаны. При заболеваниях гипофиза, пациентов, резистентных к лечению экзогенным ГнРГ, необходимо перевести на комбинированное лечение препаратами ХГ и ЧМГ. У пациентов с син-

дромом изолированного дефицита J1T (синдром фертильного евнуха) положительный ответ возможен при монотерапии препаратами XT (Ombelet W., 1997).

При первичном поражении яичек, идиопатической патозооспермии применяют препараты тестостерона (Тер-АванесовГ.В., 1997).

При идиопатическом бесплодии широко назначают антиоксидантную терапию - витамины С, Е, L-карнитин и ацетил-карнитин (Rolf С., 1997).

Одним из наиболее широко распространенных препаратов при лечении мужского бесплодия являются клостилбегит и тамоксифен, обладающие анти-эстрогенным действием. Результаты многих наблюдений подтверждают положительное влияние препаратов на качество спермы, хотя достоверного доказательства повышения вероятности наступления беременности не получено (Maier U., 1990; Gonzales G.F., 2002).

При лечении мужского бесплодия нашли применение препараты, улучшающие микроциркуляцию, в том числе в половых органах — пентоксифиллин, калликреин, андекалин, эскузан, а также витамины, ферменты — лизоцим, вобензим и микроэлементы, в частности, фолиевая кислота, цинк, селен (Николаев A.A., 1999; Фалеев К.П., 2005; Wang W., 2009).

Применение вспомогательных репродуктивних технологий для лечения бесплодия

Однако одно из наиболее перспективных решений проблемы бесплодия в супружеской паре — применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Вспомогательные репродуктивные технологии - это методы лечения бесплодия, при которых все или отдельные этапы зачатия и раннего развития эмбриона осуществляются вне организма (in vitro).

ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение яйцеклеток (in vitro) и перенос эмбрионов в полость матки пациентки (ЭКО и ПЭ); интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ); донорство ооцитов и сперматозоидов; вынашивание эмбриона

женщиной добровольцем-реципиентом («суррогатное материнство»); преимплантационную диагностику наследственных заболеваний (ПГД); редукцию эмбрионов при многоплодной беременности; криоконсервацию гамет и эмбрионов.

В настоящее время методами ВРТ проводят лечение бесплодия различного генеза: абсолютное трубное бесплодие при отсутствии или непроходимости маточных труб; бесплодие, вероятность лечения которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов; сочетание бесплодия с эндометриозом и синдромом поликистозных яичников; иммунологические формы бесплодия (наличие MAP теста>50%); бесплодие неясного генеза; различные формы мужского бесплодия при патозооспермии (олиго-, астено- или тератозооспермии, азооспермии), требующие применения метода ИКСИ (Здановский В. М., 2000; Лоран О.Б. и соавт., 2001).

Однако существует ряд противопоказаний для применения методов ВРТ:

— соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;

— врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

— опухоли яичников;

— доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

— острые воспалительные заболевания любой локализации;

— злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе

Лечение бесплодия с помощью методов ВРТ определило важную проблему - получение здорового потомства. Возникновение патологических состояний репродуктивной системы часто обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наличием наследственной предрасположенности к заболеванию. Во избежание появления потомства с

генетической патологией у этой группы пациентов необходимо проведение профилактических мероприятий, которые обычно реализуются через медико-генетическое консультирование (Кулаков В.И. и соавт., 2007).

В настоящее время в программе ВРТ все чаще применяется преимплантационная генетическая диагностика (ПГД), которая заключается в оценке генетического статуса эмбриона до переноса его в полость матки на 3-й день после оплодотворения in vitro с целью предупреждения рождения ребенка с генетическими отклонениями.

Выявление хромосомной патологии у эмбрионов и перенос только генетически нормальных эмбрионов позволяет повысить частоту имплантации, уменьшает риск спонтанного аборта, и предупреждает рождение ребенка с генетической патологией у пациентов программы ЭКО.

С помощью ПГД можно избежать хромосомных заболеваний, сцепленных с Х-хромосомой (гемофилии А и В, миопатии Дюшена, синдрома Мартина - Белла и др.), трисомии по 21-ой хромосоме (синдром Дауна), 13-ой хромосоме (синдром Патау), 18-ой хромосоме (синдром Эдвардса), моносомии X хромосомы (синдром Шерешевского-Тернера: регулярная и мозаичная формы) и др. Применяя технику ПЦР, с помощью ПГД можно диагностировать заболевания, связанные с доминантными и рецессивными мутациями в единичных генах. С каждым годом увеличивается перечень заболеваний, которые можно определить методом ПГД.

В случае, когда у родителей в кариотипе имеется хромосомная транслокация, эта диагностика позволяет исключить наличие патологии, но не может ответить на вопрос, имеется ли в кариотипе эмбриона сбалансированная транслокация, подобно тому, что имеется у родителя или она отсутствует. Только последующая пренатальная диагностика может это установить (Боровкова Л.В., 2007).

Перенос эмбрионов со сбалансированным кариотипом исключает рождение детей с хромосомной патологией, способствует нормальному развитию беременности и своевременным родам в программе ВРТ.

Несмотря на имеющиеся технологии, эффективность терапии бесплодия в браке не превышает 30-35% и зависит от возможности улучшения репродуктивной функции у обоих партнеров — женщины и мужчины (Sheiner Е.К., 2003; Schmidt L., 2005). Вместе с тем, по данным литературы, частота положительных результатов в лечении мужского бесплодия составляет 16-32% (Рыжаков Д.И., 2002; Тер-Аванесов Г.В., 2002; Sharlip J.D., 2002). Это может являться следствием того, что до настоящего времени недостаточно изучены причины мужской инфертильности и субфертильности.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Гончарова, Наталья Николаевна

выводы

1. В структуре бесплодного брака, как среди женщин, так и среди мужчин, преобладает первичное бесплодие, которое по данным нашего исследования достигает 71%. В структуре патозооспермии среди причин мужского бесплодия преобладает астенотератозооспермия (65%). Среди факторов женского бесплодия основными являются: трубно-перитонеальный фактор (43 %), эндокринный (30%), и эндометриоз (25%).

2. При цитогенетическом обследовании супружеских пар с бесплодием (628 человек) хромосомные аберрации выявлены у 2% обследуемых. Из числа лиц с выявленными ХА структурные хромосомные аномалии составили 1,4%. Данные нарушения в равной степени встречались у лиц с первичным и с вторичным бесплодием, как у мужчин, так и у женщин. Числовые хромосомные аномалии были выявлены в 0,6% случаев и только у пациентов с первичным бесплодием, в равном количестве у мужчин и женщин.

3. Генетические факторы могут быть причиной идиопатического и секреторного бесплодия у мужчин. При молекулярно-генетическом обследовании мужчин с тяжёлыми формами патозооспермии, мы обнаружили: микроделеции локуса А2Р У-хромосомы - 6%, мутации в гене СРТЯ - 2,5%, увеличения длины САО повтора в гене АЯ - 2,5%. Это указывает на необходимость разработки и использования молекулярно-генетических методов диагностики заболеваний репродуктивной системы и проведения медико-генетического консультирования, получении информации о прогнозе и риске передачи наследственного заболевания потомству.

4. При комплексном обследовании и лечении с использованием ВРТ 161 супружеской пары с бесплодием, эффективность лечения (наступление беременности) составила 42%. Из 10 пар с генетической патологией беременность наступила у 4-х супружеских пар.

5. При регрессионном многофакторном анализе влияния различных факторов на наступление беременности выявлено, что достоверно влияет на наступление беременности отсутствие в анамнезе у женщин воспалительных заболеваний органов малого таза и эндометриоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных данных, разработана общая схема комплексного клинического и медико-генетического обследования и лечения супружеских пар с бесплодием, которая предполагает обязательное медико-генетическое консультирование вторым этапом после клинического и лабораторного обследования супружеской пары.

СУПРУЖЕСКАЯ ПАРА С БЕСПЛОДИЕМ

I ЭТАП (выявление фактора бесплодия)

II ЭТАП (МГК)

III ЭТАП Лечение

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, УЗИ

ГИСТЕРОСКОПИЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

СПЕРМОГРАММА ККА НПК

ЖЕНСКИЙ ФАКТОР

СОЧЕТАННЫЙ ФАКТОР (женский фактор + патозооспермия)

МУЖСКОЙ ФАКТОР (патозооспермия)

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

УЛЬТРАСТРУКТУРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГАМЕТ

Медикаментозная терапия

ВРТ иисм ИИСД

ЭКО+ИКСИ

ЭКО+ПЭ ЭКО+ИКСИ +МЕЗА

ЭКО+ДЯ+ПЭ ЭКО + ИКСИ + ТЕЗА

ЭКО + ДС

Криоперенос Криоперенос пгд пгд

Суррогатное материнство

Рисунок 11. Схема комплексного клинического и медико-генетического обследования и лечения супружеских пар с бесплодием.

В первую очередь данная схема может быть применена к следующим супружеским парам с бесплодием: возраст одного из супругов старше 35 лет при первичном бесплодии; патозооспермия неясной этиологии у супруга; первичное бесплодие неясной этиологии у супругов; первичное невынашивание беременности у супруги. Медико-генетическое консультирование должно включать в себя: консультирование; генетическое обследование (при необходимости); консультирование (прогноз передачи потомству генетической патологии при её наличии) (рис.11). При наличии медико-генетического заключения пациенткам, имеющим высокий риск рождения детей с наследственной патологией, проводится преимплантационная диагностика (показанием является риск рождения детей с мутацией любого изолированного гена или хромосомных аномалий).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гончарова, Наталья Николаевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулмеджидова А.Г., Курило Л.Ф., Шилейко Л.В., Макарова Н.П., Климова P.P., Кущ A.A. Бессимптомная форма генитального герпеса и бесплодие у мужчин // Урология. 2007. №3. С.56-59.

2. Адамян Л.В., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. // Методическое пособие для врачей. М., 2001.

3. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H., Эндометриозы. М. : Медицина. Издание 2-е, 2006. С.416.

4. Адамян Л.В., Курило Л.Ф., Окулов А.Б., Богданова Е.А., Степанян A.A., Глыбина Т.М., Макиян З.Н. Аномалии развития женских половых органов: вопросы идентификации и классификации (обзор литературы). Проблемы репрод., 2010. т.16. №2. С.7-15.

5. Адамян Л.В., Курило Л.Ф., Окулов А.Б., Степанян A.A., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Макиян З.Н. Систематизация нозологических форм аномалий развития женских половых органов. Проблемы репрод., 2010. т.16. №3. С.11-18.

6. Адамян Л.В., Спицин В.А., Андреева E.H.. Генетические аспекты гинекологических заболеваний // М., 1998. 216 С.

7. Анохин Л.В., Коновалов O.E. Бесплодие в браке. Рязань, 1995. 128 с.

8. Артифексова A.A. Этиология и патогенез репродуктивных потерь при нарушении гаметогенеза у мужчин: Автореф. дис... докт. мед. наук / A.A. Артифексова; Нижнегор. Гос мед. акад. Нижний Новгород, 2000. С.40.

9. Артюхин A.A. Андрологические аспекты в охране репродуктивного здоровья // Медицина труда и промышленная экология. 1999. № 3. С. 16-19.

10. Баранов B.C., Кузнецова Т.В. Цитогенетика эмбрионального развития человека: Научно-практические аспекты. Баранов B.C., Кузнецова Т.В.- СПб: Издательство Н-Л, 2007. С.179.

11. Болдырева М.Н., Барцева О.Б., Курило Л.Ф., Ткаченко Э.Р., Алексеев Л.П., Адамян JI.B. Связь HLA-DRB1 -генотипа с репродуктивными неудачами // Проблемы репродукции. 2010. №6. С.59-63.

12. Бондаренко В.А. Гормоны системы гипофиз-гонады и их модуляторы в терапии нарушений сперматогенеза у мужчин // Международный медицинский журнал. 2000. №3. С.39-42.

13. Боровкова JI.B., Воскресенская C.B., Удалова О.В. Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. - Н. Новгород: НГМА, 2007. С.56.

14. Бочарова E.H., Брагина Е.Е., Гусак Ю.К., Зыкова М.С., Лихая Д.Н., Шилейко Л.В., Курило Л.Ф., Климова P.P., Кущ A.A.. Спонтанное прерывание беременности, неудачи при использовании репродуктивных технологий и герпетическое инфицирование сперматозоидов. Андрол. и генит. Хирургия. 2006. №1.С.59-65.

15. Бочарова E.H., Завалишина Л.Э., Брагина Е.Е., Климова P.P., Гусак Ю.К., Курило Л.Ф., Шилейко Л.В., Петров А.Н., Франк Г.А., Кущ A.A. Выявление геномной ДНК вируса простого герпеса методом гибридизации in situ в сперматозоидах человека при нарушении фертильности. ДАН. 2007. т.412. №3. С.417-421.

16. Брагина Г.В. Эффективность применения лапароскопии в комплексном лечении пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия / Г.В. Брагина, В.И. Коновалов // Современные подходы к лечению бесплодия: сб. науч. тр., 3-6 сентября, 2002 г. Екатеринбург. 2002. С. 18-19.

17. Брагина Е.Е., Замятнина В.А., Бочарова E.H., Шилейко Л.В., Курило Л.Ф., Гусак Ю.К., Поляков В.Ю. Количественное ультраструктурное исследование хроматина сперматозоидов при нарушении фертильности // Андрология и генитальная Хирургия. 2009. № 1. С.44- 49.

18. Брагина Е.Е., Замятнина В.А., Гаврилов Ю.А., Шеваль Е.В., Курило Л.Ф., Шилейко Л.В., Левчук Т.Н., Кузьмичев Л.Н., Поляков В.Ю. Упаковка

хроматина и фрагментация ДНК - два типа нарушений наследственного материала сперматозоидов. Мед. генетика. 2009. т.8. №10. С.29-35.

19. Брагина Е.Е., Курило Л.Ф., Абдумаликов P.A., Бочарова E.H., Михайлова Е.М., Гришина Е.М., Шилейко J1.B., Сорокина Т.М. Множественные дефекты ультраструктурной организации жгутика сперматозоида у пациента с абсолютной астенотератозооспермией. Пробл. репрод., 2004. т. 10, №1. С.66-69.

20. Ворник Б.М. Мужское бесплодие: проблемы классификации и диагностики // Пробл. репр. 1996. № 2. С.38-41.

21. Воробьева O.A. Особенности оплодотворения ооцитов и доимплантационного развития эмбрионов человека в зависимости от показателей гаметогенеза: Автореферат дис. ... д-ра биол. наук /С-Пб. гос. педиатр, мед. акад. 2001. С.34.

22. Воропаева С.Д. Диагностика и лечение хламидийной инфекции половых путей у женщин // Акушерство и гинекология. 1997. № 5. С.60-63.

23. Ворсанова С.Г., Казанцева JI.3., Демидова H.A., Юров Ю.Б. Использование методов молекулярно-цитогенетической диагностики в практике генетического консультирования. Информационное письмо, 1990.

24. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. С англ. М.: Практика, 1998. С.459.

25. Глинкина Ж.И., Леонов Б.В. ПГД врождённых и наследственных заболеваний методом FISH в программе ЭКО и ПЭ. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. Под. ред. Кулакова В.И., Леонова Б.В, Кузьмичева Л.Н.- М.: Медицинское информационное агентство, 2005. С. 162-197.

26. Дроговоз С.М., Россихин В.В., Исакова Т.И., Зупанец И.А. Фармакотерапия заболеваний мочеполовой системы. Харьков: "Основа"- 1995. С.238.

27. Здановский В. М. Современные подходы к лечению бесплодного брака: Дис... д-р мед. наук / Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (НЦАГиП РАМН). 2000. С.93.

28. Калинченко С.Ю., Тишова Ю.А., Асанов А.Ю., Курило Л.Ф., Сорокина Т.М. Клиническая и молекулярно-генетическая характеристика синдрома де ла Шапелля (синдром ХХ-та1е): обзор литературы и описание одного случая заболевания. Проблемы репрод. 2003. т.9. №5. С.58-65.

29. Киселев Л.Л. Геномика медицине. Научное издание / Под ред. академика РАМН В.И. Иванова и академика РАН. М.: Академкнига, 2005. С.392.

30. Корнеева И.Е. Общая концепция диагностики и классификации форм бесплодия. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство / под. ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. 2-е изд. испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 21-52.

31. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Москва, 2003. С.280.

32. Кулаков В.И. Вспомогательная репродукция: настоящее и будущее / В.И. Кулаков; Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН // Акушерство и гинекология. 2003. №1. С.3-7.

33. Кулаков В.И., Леонов Б.В., Яворовская К.А., Петрович Е.Б. Роль нарушений функции щитовидной железы у пациенток, страдающих бесплодием, при реализации программы ЭКО и ПО // Современные подходы к лечению бесплодия: сб. науч. тр. Екатеринбург, 3-6 сентября, 2002 г. Екатеринбург, 2002. С.88-89.

34. Кулаков В.И.,* Леонов Б.В, Кузьмичев Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. С.592.

35. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология: национальное руководство. М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С.576-607.

36. Кулешов Н.П. Частота возникновения и судьба хромосомных аномалий в популяции человека. Автореф-т дисс. ... докт. мед. наук. М.: ИМГ, 1979, С.32.

37. Курило Л. Закономерности овариоогенеза и оогенеза млекопитающих. Lambert Acad. Publ. 2012. С.280.

38. Курило Л.Ф., Козлов Г.И., Федотов В.П. и др. Клинико-цитогенетическое обследование пациента с кариотипом 46,XX, азооспермией и бесплодием // Проблемы эндокринологии 1994. №12. С.50-51.

39. Курило Л. Ф., Морфо-функциональные характеристики оогенеза млекопитающих и человека. Автореф... дисс. докт. биол. наук, ИБР им. Н.К.Кольцова РАН, М.: 1985. С.47.

40. Курило Л.Ф. Женская и мужская гаметы. Глава 4 Кн. Внутриутробное развитие человека. Ред. А.П.Милованов, С.В.Савельев. Пособие для врачей. Москва, МДВ. 2006. С.45-52.

41. Курило Л.Ф. Нарушение репродуктивной функции при первичной цилиарной дискинезии и синдроме Картагенера. Глава 7 (с.58-64) Кн. Синдром Картагенера у детей. Ред.: Н.Н.Розинова, А.Е.Богорад, М.: «Династия». 2007. С.78.

42. Курило Л.Ф. Некоторые этапы дифференцировки пола, развития половых клеток и органов половой системы человека. Пробл. репрод., 1996. С.67-70.

43. Курило Л.Ф. Частота и структура хромосомных аберраций у пациентов с репродуктивной недостаточностью. Мед. генетика, 2007. т.6. №10. С.41-44.

44. Курило Л.Ф., Сорокина Т.М., Черных В.Б. и др. Структура генетически обусловленных заболеваний органов репродуктивной системы // Андрология и генит. хирургия. 2011. №3. С. 17-26.

45. Курило Л.Ф., Адамян Л.В.. Мочеполовая система. Глава 20. Кн. Внутриутробное развитие человека. Ред. А.П.Милованов, С.В.Савельев. Пособие для врачей. Москва, МДВ, 2006. С.324-334.

46. Курило Л.Ф., Гордеева Е.Г., Кузина Н.Ю., Баркова О.В., Магомедова Х.Д., Гамидов С.И. Типы хромосомных аномалий у пациентов с нарушением

формирования и/или функции органов репродуктивной системы // Андрол. и генит. хирургия. 2009. №3. С.24-28.

47. Курило Л.Ф., Гришина Е.М. Роль структурных хромосомных аномалий в развитии патозооспермии у мужчин с бесплодием // Андрол. и генит. Хирургия. 2006. №4. С.36-41.

48. Курило Л.Ф., Гришина Е.М., Сорокина Т.М., Шилейко Л.В., Остроумова Т.В., Рассказов Д.Н., Степанян A.A., Аветисова K.P., Маслов В.М., Козлов Г.И. Полизооспермия как одна из причин снижения мужской фертильности // Андрол. и генит. хирургия. 2004. №3. С. 11-14.

49. Курило Л.Ф., Евдокимов В.В., Ерасова В.И. Влияние облучения на состояние сперматогенеза родителей и потомства // Проблемы репродукции. 2000. №1. С.35-38.

50. Курило Л.Ф., Чеботарев А.Н., Шилейко Л.В., Остроумова Т.В., Гаева Т.Н., Мхитаров В.А. Сравнительный анализ соотношения незрелых половых клеток на разных этапах их дифференцировки в биоптате яичка и эякуляте у пациентов с азооспермией и олигозооспермией // Пробл. репрод., 1997. т.З. №1. С.80-84.

51. Лоран О.Б., Сегал. A.C., Пушкарь Д.Ю. и др. Вспомогательные репродуктивные технологии в урологии // Урология. 2001. № 4. С.39-42.

52. Малышкин И.Н. Патогенез бесплодия у мужчин / И.Н. Малышкин; Киевский НИИ урологии и нефрологии // Врачебное дело. 1997. №6. С.96-101.

53. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии .М: Медицинское информационное агенство, Москва. 2003. С.247.

54. Маргиани Ф.А. Диагностика и оперативное лечение различных форм женского бесплодия —: автореферат дис. ... д-ра мед. наук / Государственное учреждение "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН". 2004. С.34.

55. Маргиани Ф.А. Роль эндоскопической хирургии в диагностике и лечении различных форм женского бесплодия / Ф.А.Маргиани; Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН // Проблемы репродукции. 2003. Т.9. №1. С.61-64.

56. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. В 3-х томах: Пер. а англ. .ВОЗ, Женева: Медицина. 1995.

57. Назаренко Л.П., Назаренко М.С. Наследственные болезни и нарушения репродукции. С. 3-16. // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике. Ред. А.Б.Масленников.- Новосибирск: Альфа-Виста Н. 2008. вып. 12. С.300.

58. Назаренко Т.А., Яроцкая Е.Л. Репродуктивное здоровье населения России //В Кн.: Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство / Под ред. 2-е изд. Сухих Г.Т., Назаренко Т.А. 2 испр. и доп. М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 14.

59. Николаев A.A., Луцкий Д.Л., Ложкина Л.В., Бочановский В.А., Гончарова Л.А. Применение селена для коррекции субфертильности у мужчин // Урология. .1999. .№ 4. С.29-32.

60. Овсянникова Т.В. Патология, клиника, диагностика и отдаленные результаты гиперпролактинэмии у женщин: Автореф. дис. ... докт. мед. наук/Т.В. Овсянникова; Ин-т акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН .М.: 1990. С.38.

61. Орлов В.И. Прогностическая роль фаллопоскопии при эндохирургии маточных труб // Современные подходы к лечению бесплодия: сб. науч. тр. Екатеринбург, 3-6 сентября, 2002 г. Екатеринбург. 2002. С. 125-126.

62. Побединский Н.М., Балтуцкая О.И., Омельяненко А.И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия // Акушерство и гинекология. 2000. №3. С.5-7.

63. Прохоров В.Н. Психотерапевтическая помощь бесплодным парам / В.Н. Прохоров // Современные подходы к лечению бесплодия: сб. науч. тр. Екатеринбург, 3-6 сентября, 2002 г. Екатеринбург, 2002. С. 145-146.

64. Рабеджанова М.М. Диагностика и лечение гормонального бесплодия: автореферат дис. ... канд. мед. наук / Тадж. науч.-исслед. ин-т акушерства, гинекологии и перинатологии. 2009. С.25.

65. Рыжаков Д.И. Мужское бесплодие и сексуальные дисфункции / Д.И. Рыжаков, СБ. Артифексов. .Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2002. С.308.

66. Серова О.Ф. Гормональные препараты в программе прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности / О.Ф. Серова //Гинекология. .2002. .Экстра выпуск. С.11-12.

67. Сизякин Д.В. Патогенез бесплодия у мужчин при нарушениях кровообращения яичек. Диагностика и лечение: автореферат дис. ... д-ра мед. наук / ГОУВПО "Ростовский государственный медицинский университет". -2007.-С.34.

68. Скорнякова М.Н. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / М.Н. Скорнякова; М.: Екатеринбург, 2000. С.382.

69. Сметник В.П. Клиническое применение аналогов лютеинизирующего рилизинг-гормона в гинекологии / В.П. Сметник; Ин-т акушерства, гинекологии и перинатологии АМН Рос // Проблемы репродукции. .1995. .№ 2.-С.4-14.

70. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. .М.: Медицина, 2000. .С. 118-264.

71. Современные принципы терапии расстройств овуляции с применением препарата Клостилбегит: Методические рекомендации / Науч. Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Рос. АМН; под. ред. В.Н Серова. -М.: Москва, 2000.-С. 15.

72. Сорокина Т.М. Структура наследственной патологии у лиц с нарушением формирования и/или функционирования органов репродуктивной системы:

Автореферат дис. ... канд. мед. наук. / ФГБУ «Медико-Генетический Научный Центр» РАМН. Москва - 2006. - С.200.

73. Старостина Т.А., Н.И. Размахнина, И.Г. Торганова И.Г. Планирование семьи. .М., ."Медицина"., .1996. -С.78.

74. Струков С.Н. Алгоритмизация и моделирование рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия: автореферат дис. ... канд. мед. наук / Воронеж, гос. мед. акад. им. H.H. Бурденко. - 2008. - С.25.

75. Тарская JI.A. Клинико-цитогеиетический анализ аномалий полового развития (синдром Шерешевского-Тернера и смешанная дисгенезия яичек). Автореф. канд. дисс., М.: 1996; 26.

76. Тер-Аванесов Г.В. Андрологические аспекты бесплодного брака: Автореф. дис. ... докт. мед. наук / Г.В. Тер-Аванесов; Науч. Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Рос. АМН. .М., 2002. - С.45.

77. Тер-Аванесов Г.В. Эндокринное бесплодие у мужчин / Г.В. Тер-Аванесов, Т.В. Овсянникова, Н.Д. Фанченко; Ин-т акушерства, гинекологии и перинатологии АМН Рос // Проблемы репродукции. .1997. .№ 4. .С.30-37.

78. Терешин А.Т. Физиологический и патофизиологический подход к терапии гонадотропинами в андрологической практике / А.Т. Терешин // Рос. АМН. Науч. Центр акушерства, гинекологии и перинатологии. — Рукопись депонир. В ЩНМБ 25.10.96. .№ Д-25290. - С.9.

79. Фалеев К.П. Комплексная терапия и профилактика бесплодия в браке: дис. ... канд. мед. наук. / Челябинская Государственная Медицинская Академия. -2005. - С. 156.

80. Федорова И.Д. Цитогенетическая характеристика эякулированных клеток сперматогенного ряда человека: автореферат дис. ... кандидата биологических наук. / С.-Петерб. гос. ун-т. - 2004. - С.25.

81. Филиппов О.С. Бесплодный брак в Западной Сибири: Дис... д-ра мед наук / О.С. Филиппов; Сиб. Гос мед. ун-т. .Томск, 1999. -С.271.

82. Хилькевич Е.Г. Клиника, диагностика и современные технологии в лечении бесплодия у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий: автореферат дис. ... д-ра мед. наук / ГОУВПО "Челябинская государственная медицинская академия". .2005. - С.35.

83. Черных В.Б. Микроделеции У-хромосомы и мутации гена СБТЯ как причина бесплодия у мужчин. С. 119-126. Сб.: Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике. 2008.- вып. 12. Ред. А.Б.Масленников. .Новосибирск: Альфа-Виста Н.- С.300.

84. Черных В.Б., Чухрова А.Л., Бескоровайная Т.С. и соавт. Частота и типы делеций У-хромосомы при бесплодии у мужчин. Генетика. 2006; 8; С1-6.

85. Черных В.Б., Курило Л.Ф. Комплексное молекулярно-генетическое обследование мужчин с бесплодием. Мужское здоровье и долголетие // Сборник материалов 5-го Российского научного Форума - Москва, 2007. - С. 96.

86. Черных В.Б., Шилейко Л.В., Курило Л.Ф., Близнец Е.А., Поляков А.В., Адамян Л.В. Исследование числа С АО-повторов гена рецептора андрогенов у мужчин с бесплодием. Тез. докл. 8 междунар. Мед. выставки «Мужское здоровье и долголетие», М., 2010, С.109-110.

87. Шаронин В.О. Роль молекулярно-цитогенетичееких исследований хромосомных аномалий соматических и половых клеток при нарушении репродуктивной системы у пациентов мужского пола. Дисс. канд. биол.наук., Москва, 1998; 115.

88. Шахова М.А. Вспомогательные репродуктивные технологии в браке при мужском бесплодии: автореф. дис... канд. мед. наук. / Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии, перинатологии Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи» и Университет Овернь Клермон-Ферран, Франция. - 2007. - С.46.

89. Эндокринное бесплодие у женщин, диагностика и лечение / Под ред. В.И.Кулакова. М.: Москва, 2000. - С.61.

90. Эпидемиология бесплодия: Докл. научн. группы ВОЗ .М., 1977. .С.4-15.

91. Юнда И.Ф. Бесплодие в супружестве / И.Ф. Юнда. .М.: Здоровье, 1990. С.463.

92. Armstrong L. Epigenetic modification is cetral to genome reprogramming in somatic cell nuclear transfer // Stem Cells. - 2006. .№24. - P. 805-814.

93. AZF microdeletions on the Y chromosome in infertile Chinese men: a five-year retrospective analysis / Shi YC, Cui YX, Wei L et al. // Zhonghua Nan Ke Xue. 2010. №16(4)-P. 9.

94. Bouloux P. Efficiency and safety recombinant human FSH beside mans with insulated hypogonadotrophic hypogonadism I P Bouloux II Fertility and Sterility. -2002. .Vol. 2. P. 270-273.

95. Bruijn S.F., Stam J., Koopman M.M., Vandenbroucke J.P. Case-control study of risk of cerebral sinus thrombosis in oral contraceptive users and in [correction of who are] carriers of hereditary prothrombotic conditions. The Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group //BMJ.- 1998.- V. 316, N 7131.- P. 589-592.

96. Cai ZM. Y chromosome microdeletion and male infertility: past, present and future. Zhonghua Nan Ke Xue. 2010; 16(5); 94.

97. Chapelle A.; Simola, K.; Simola, P.; Knuutila, S.; Gahmberg, N.; Pajunen, L.; Lundqvist C.; Sarna, S.; Murros, J. : Heteromorphic X chromosomes in XX males?. Hum. Genet. 52: 157-167, 1979.

98. Chapelle A. de la.The etiology of maleness in XX men. Hum Genet 1981 ;58:105 - 116.

99. Chapelle A.; Koo G. C.; Wachtel S. S. : Recessive sex-determining genes in human XX male syndrome. Cell 15: 837-842, 1978.

100. Choi Y., Jeon S., Choi M. et al. Mutations in SOHLH1 gene associate with nonobstructive azoospermia. Human Mutation. 2010; 7; 788-793.

101. Ding D., Xu L., Menon M., Reddy G.P., Barrack E.R. Effect of a short CAG (glutamine) repeat on human androgen receptor function // Prostate.- 2004.- V. 58, N l.-P. 23-32.

102. Ding X., Zhang J., Fei J. et al. Variants of the EPPIN gene affect the risk of idiopathic male infertility in the Han-Chinese population. Human Reproduction. 2010; 7;1657—1665.

103. Dohle G.R., Diemer T., Giwercman A., Jungwirth A., Kopa Z., Krausz C. Male infertility. Clinical recommendation. European associating of urology, 2010.

104. Doix S., Mahrousseh M., Jolak M. e.a. Factor V Leiden and myocardial infarction: a case, review of the literature with a meta-analysis // Ann Cardiol Angeiol (Paris). - 2003.- V. 52, N 3.- P. 143-149.

105. Eshre Capri Workshop Group. Fertility and ageing / Human Reproduction Update. - 2005. №11(3). - P. 261-276.

106. Ferlin A., Tessari A., Ganz F. e.a. Association of partial AZFc region deletions with spermatogenic impairment and male infertility //J Med Genet.- 2005.- V. 42, N 3.-P. 209-213.

107. Foresta C, Moro E, Rossi A, Rossato M, Garolla A, Ferlin A. Role of the AZFa candidate genes in male infertility //J Endocrinol Invest.- 2000.- V. 23, N 10.- P. 646651.

108. Foresta C. Recombinant Human FSH in treatment of the male infertility I C. Foresta II Fertility and Sterility. .2002. .Vol. 2. .P. 238-244.

109. Giamaradis H. Infertility and chronic prostatitis IH. Giamaradis II Andrologia. -1984. -Vol. 16, № 5. -P. 417-422.

110. Glander H.J. Albrecht Manuela Conception rate after treatment of male idiopathic infertility with pure human follicle stimulating hormone I H.-J. Glander. II Andrologia. 1999.№ l.P. 55-56.

111. Gonzales G.F. Basal serum testosterone as an indicator of response to clomiphene treatment in human epididymis, seminal vesicles and prostate I G.F. Gonzales II Andrologia.2002.Vol 34(5).P 308-316.

112. Gu A., Ji G., Shi X. et al. Genetic variants in Piwi-interacting RNA pathway genes confer susceptibility to spermatogenic failure in a Chinese population. Human Reproduction. 2010; 12; 2955-2961.

113. Gu A., Ji G., Zhou Y. et al. Polymorphisms of nucleotide-excision repair genes may contribute to sperm DNA fragmentation and male infertility. Reproductive BioMedicine Online. 2010; 5; 602-609.

114. Gueant-Rodriguez R.M., Rendeli C., Namour B. e.a. Transcobalamin and methionine synthase reductase mutated polymorphisms aggravate the risk of neural tube defects in humans // Neurosci Lett.- 2003.- 344, N 3.- P. 189-192.

115. Hammoud A., Griffin J., Meikle A., Gibson M., et al. Association of aromatase (TTTAn) repeat polymorphism length and the relationship between obesity and decreased sperm concentration. Human Reproduction. 2010; 12, 3146-3151.

116. Hargreave T.B., ed. Male Infertility. Berlin: Springer-Verlag .1994.

117. Harley N.R., Jackson D.I., Hextall P. et al. DNA binding activity of recombinant SRY from normal males and XY females. Science, 1992;255: 453455.

118. Healy D.L., Trounson A.O., Andersen A.N. Female infertility: causes and treatment//Lancet. .1994. -Vol. 343(8912). P. 1539-1544.

119. Hofherr S., Wiktor A., Kipp B., Dawson D., Van Dyke D., Clinical diagnostic testing for the cytogenetic and molecular causes of male infertility: the Mayo Clinic experience. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2011; 8, 1091-1098.

120. Johnson M.D. Genetic risks of intracytoplasmic sperm injection in the treatment of male infertility recommendations for genetic counseling and screening. Fertil Steril 1998 Sep;70(3):397^11.

121. Khalaf Y. Comparative clinical evaluation of recombinant and urinary human follicle stimulating hormone in assisted reproduction IY. Khalaf, H. Anderson, A. Taylor II Reprod Technol. .2000. Vol 10. P. 2-8.

122. Kirke P.N., Mills J.L., Molloy A.M. e.a. Impact of the MTHFR C677T polymorphism on risk of neural tube defects: case-control study // BMJ.- 2004.- V. 328, N7455,-P. 1535-1536.

123. Kjessler B. Monographs in human genetics. Basel. 1966; 2: 361.

124. Kluijtmans L.A., van den Heuvel L.P., Boers G.H. Molecular genetic analysis in mild hyperhomocysteinemia: a common mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene is a genetic risk factor for cardiovascular disease // Am J Hum Genet.-1996.- V. 58, N1.- P. 35-41.

125. Liu P. Prognosis of pregnancies and spermatogenesis in the treatment infertile and hypogonadal man gonadotropin therapy I.P. Liu II Human Reproduction .2002. -Vol. 3.-P. 625-633.

126. Maier U. Tamoxifen and Kallikrein in therapy of oligoasthenozoospermia: Result of a randomized studi IU. Maier, G. Hienert II Europ Urol. .1990. .Vol. 17, №3. - P. 223-228.

127. Maintenance of spermatogenesis in hypogonadotropic hypogonadal men with human chorionic gonadotropin alone I.M. Depenbusch, S. von Eckardstein, M. Simoni, E Nieschlag II Eur-J-Endocrinol. .2002. .Vol 147(5). .P 617-624.

128. Miyamoto T., Tsujimura A., Miyagawa Y., et al. Male Infertility and Its Causes in Human. Advances in Urology. 2012; 7; 8.

129. Ombelet W. Independent subcutaneous enterring sick highly purified urinari FSH and human LH at treatment male hypogonadotrophic hypogonadism I W. Ombelet II Human Reproduction. 1997. Vol. 12, № 5. 980-986.

130. Poongothai J., Gopenath T. S., Manonayaki S., Genetics of human male infertility. Singapore Med J. 2009; 4, 336-347.

131. Retief A.E., van Zyl J.A., Menkveld R. Chromosome studies in 496 infertile males with a sperm count below 10 mln/ml. Hum. Genet. 1984; 66: 162-164.

132. Rolf C. Antioksidant therapy high dose vitamin C and E beside patients with astenozoospermia or moderate oligozoospermia: randomized placebo-controlled double-blind study I C Rolf II Human Reproduction. 1999. № 4. P. 1028-1033.

133. Rousseaux S.,Chevret E. In vitro decondensation of human spermatozoa for fluorescence in situ hybridization. Hum Reprod 1995; 10: 2209 - 2213.

134. Safarinejad M., Shafiei N., and Safarinejad S. Relationship between genetic polymorphisms of methylenetetra-hydrofolate reductase (C677T, A1298C, and

G1793A) as risk factors for idiopathic male infertility. Reproductive Sciences. 2011; 3,304-315.

135. Safarinejad M., Shafiei N., and Safarinejad S.. Association of the (TAAAA)n repeat and Asp327Asn polymorphisms in the sex hormone-binding globulin (SHBG) gene with idiopathic male infertility and relation to serum SHBG concentrations. Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2011; 1; 37-45.

136. Safarinejad M., Shafiei N., Safarinejad S. Association of polymorphisms in the estrogen receptors a, and P (ESR1, ESR2) with the occurrence of male infertility and semen parameters," Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2010; 4, 193-203.

137. Safarinejad M., Shafiei N., Safarinejad S. The association of glutathione-S-transferase gene polymorphisms (GSTM1, GSTT1, GSTP1) with idiopathic male infertility. Journal of Human Genetics. 2010; 9; 565-570.

138. Schats R. Ovarian stimulation during assisted reproduction triatment: a comparison of recombinant and highly purifiedhuman FSH IR. Schats, P. De Satter,S. Bassil II Hum Reprod. 2000.Vol. 15(8). P. 1691- 1697.

139. Schmidt L. Communication and coping as predictors of fertility problem stress: cohort study of 816 participants who did not achieve a delivery after 12 months of fertility treatment / Hum. Reprod. 2005. - №111. P. 3248-3256.

140. Sharlip J.D. Best practice policies for male infertiliti / J.D. Sharlip, J.P. Jaron II Fertility and Sterility. 2002. Vol 77, № 5. P. 873-882.

141. Sheiner E.K., Sheiner E., Hammel R.D., Potashnik G., Carel R.. Effect of occupational exposures on male fertility: literature review//Ind-Health. 2003. - Vol 41, №2,- P. 55-62.

142. Shi Y.C., Cui Y.X., Wei L. et al. AZF microdeletions on the Y chromosome in infertile Chinese men: a five-year retrospective analysis. Zhonghua Nan Ke Xue. 2010; 16; 9.

143. Soloviev I.V., Yurov Y.B., Vorsanova S.G., Malet P. Microwave activation of fluorescence in situ hybridization: a novel method for rapid chromosome detection and analysis. Focus 1994;16:4:115 - 116.

144. The ESHRE. Investigation and treatment of infertile couples: ESHRE guidelines for good clinical and laboratory practice // Hum. Reprod. .1995. Vol. 10. P.1246-1271.

145. The World Health Organization. The standardized investigation of the infertile couple // In Rowe P.J., Vichlyaeva E.M., eds. Diagnosis and Treatment of Infertility. Proceedings of the World Health Organizrtion Symposium, Yerevan. Toronto: Hans Huber- 1985.

146. Vani G., Mukesh N., Prasad B. et al. Role of glutathione S-transferase Mu-1 (GSTM1) polymorphism in oligospermic infertile males. Andrologia. 2010; 4, 213217.

147. Vincent M.C., Daudin M, De MP et al. Cytogenetic investigations of infertile men with low sperm counts:a 25-year experience. J Androl 2002 Jan-Feb; 23(1): 18— 22.

148. Vinicer D.A. Late luteal phase dydrogesteron in combinaition with clomiphene in the treatment of infertility associated with irregular and infequent: enhancing patient compliance I D.A. Vinicer II Human Reproduction. 1996. Vol.68. P. 266-270.

149. Vogt P.H., Edelmann A., Kirsch S. et al. Human Y chromosome azoospermia factors (AZF) mapped to different subregions in Yqll. Hum Molec Genet 1996;5:7:933 - 943.

150. Wang W., Lu N., Xia Y. et al. FAS and FASLG polymorphisms and susceptibility to idiopathic azoospermia or severe oligozoospermia. Reproductive BioMedicine Online. 2009; 1; 141-147.

151. Why do couples drop-out from IVF treatment? A prospective cohort study / Verberg M.F., Eijkemans M.J., Heijnen E.M. // Hum Reprod. - 2008. №23(9) - P. 2050.

152. World Health Organization Classification 1976. WHO consultation on the diagnosis and treatment of endocrine causes of infertility // Hamburg: WHO .1976.

153. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen Cervical Mucus Interaction, 3rd edn. Cambridge: The Press Syndicate of the University of Cambridge .1992.

154. World Health Organization. WHO Manual for the Standardised Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

155. Yong E.L., Loy C.J., Sim K.S. Androgen receptor gene and male infertility // Hum Reprod Update.- 2003,- V. 9, N 1, P. 1-7.

156. Zhang H., Su D., Yang Y. et al. Some single-nucleotide polymorphisms of the TSSK2 gene may be associated with human spermatogenesis impairment. Journal of Andrology. 2010; 4; 388-392.

А, А,

Б

Последовательные этапы оогенеза человека (Курило, 1983 г.)