Комплексная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.24, кандидат медицинских наук Власова, Наталья Владимировна

• Власова, Наталья Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Власова, Наталья Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Современное состояние вопроса дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии (обзор литературы) стр.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования стр.

ГЛАВА III. Данные макроскопического и гистологического исследований трупного материала в случаях смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии стр.

ГЛАВА IV. Данные комплекса биохимических исследований органов и тканей трупов лиц, умерших от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии»

Патология сердечно-сосудистой системы, являясь одной из актуальных проблем современной медицины, привлекает внимание специалистов различных отраслей медицинской науки. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2005 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,5 миллионов человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,6 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца (ИБС) (111, 147).

В проблеме борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями особое место стали занимать комплексные мероприятия, направленные на изучение некоронарных поражений миокарда, в частности, кардиомиопатий. Наиболее частой причиной вторичных кардиомиопатий (КМП) является алкоголизм. По данным A.M. Вихерта и др. (1989) 35% внезапной смерти связано с алкогольным поражением сердца.

ИБС представляет собой группу заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. ИБС выделена как "самостоятельное заболевание" Всемирной организацией здравоохранения в 1965 г. в связи с большой социальной значимостью. В настоящее время ИБС широко распространена во всем мире, особенно в экономически развитых странах. Опасность ишемической болезни сердца заключается в том, что практически всегда исходом данного заболевания является скоропостижная смерть. На долю ИБС приходится примерно две трети случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

ИБС - это сердечная форма атеросклероза и гипертонической болезни, проявляющаяся ишемической дистрофией миокарда, инфарктом миокарда, кардиосклерозом. Ишемическая болезнь сердца течет волнообразно, сопровождаясь коронарными кризами, т.е. эпизодами острой (абсолютной) коронарной недостаточности, возникающими на фоне хронической (относительной) недостаточности коронарного кровообращения. В связи с этим различают острую и хроническую формы ишемической болезни сердца. Острая ишемическая болезнь сердца морфологически проявляется ишемической дистрофией миокарда и инфарктом миокарда, хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) — кардиосклерозом (диффузным мелкоочаговым и постинфарктным крупноочаговым), осложняющимся иногда хронической аневризмой сердца (92).

В настоящее время классической считается классификация ИБС, принятая ВОЗ в 1979 году. По этой классификации основными формами ИБС являются:

• внезапная сердечная смерть;

• стенокардия;

• безболевая ишемия миокарда;

• инфаркт миокарда;

• постинфарктный кардиосклероз и его проявления;

• аритмии;

• сердечная недостаточность.

Считается, что основным патогенетическим механизмом развития ишемической болезни сердца является процесс закупорки и стеноза коронарных артерий. Однако полной корреляции в этом нет. Нередко весьма резкая степень поражения магистральных артерий (вплоть до полной облитерации их) протекает без клинических проявлений ишемической болезни сердца и без грубых морфологических изменений со стороны миокарда. В то же время при единичных нестенозирующих бляшках или ограниченном сужении бывает выраженный коронарный синдром, развивается массивный инфаркт миокарда или наступает внезапная смерть. Однако обнаружение выраженного поражения магистральных венечных артерий не всегда оправдывает танатологическое заключение о коронарной смерти, особенно при внезапном её наступлении (43).

Исходя из вышеизложенного, становится очевидным, что ИБС относится к числу наиболее часто встречающихся и трудно диагностируемых форм сердечно-сосудистой патологии, что обусловлено крайним разнообразием клинико-морфологических проявлений этого заболевания и сложностью его патологических механизмов.

Другой из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти является алкогольная кардиомиопатия (АКМП), представляющая собой некоронарогенное поражение структуры миокарда, связанное с систематическим употреблением алкоголя.

С того времени, как В. Бригден (Brigden W., 1957 г.) предложил термин «кардиомиопатия», прошло ровно 50 лет. Долгое время этот термин использовался у нас в стране и за рубежом для обозначения первичных заболеваний миокарда неопределенной этиологии (112). Именно этот принцип был заложен в основу первоначальных классификаций кардиомиопатий (141). Первые попытки в классификации и изучении кардиомиопатий были сделаны ещё в 60-е годы. Классификационная группировка кардиомиопатий была проведена Дж. Гудвином (Goodwin J., 1964, 1970 гг.), выделившим две формы патологии - первичную и вторичную. Причём, под первичными кардиомиопатиями автор понимал те формы заболевания, при которых поражено только сердце, в то время как вторичные формы отличаются системным характером поражения с обязательным вовлечением в патологический процесс сердца (125, 126).

Согласно современной классификации ВОЗ различают первичные (идиопатические) и вторичные кардиомиопатии. Классификация первичных (идиопатических) кардиомиопатий с неустановленной этиологией основана на патофизиологических аспектах. Вторичные кардиомиопатии предложено классифицировать в зависимости от главного заболевания, с которым они связаны (Табл.1).

Таблица 1. Классификация кардиомиопатий (ВОЗ).

Первичные КМП (идиопатические) Вторичные КМП

- гипертрофические (констриктивные); - дилатационные (конгестивные); рестриктивные (эндомиокардиальный фиброз) - алкогольные; - метаболические (при гипертиреозе, гипотиреозе, гипокалиемии, гиперкалиемии, гликогенозе, недостаточности тиаминов и других витаминов); - ассоциированные с болезнями соединительной ткани (ревматоидный артрит, красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит, псориаз и др.); - ассоциированные с нервно-мышечными болезнями (мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия, атаксия Фридриха и др.); - ассоциированные с дислипидозом и мукополисахаридозом (синдром Хантера-Хурлера, болезнь Фабри, болезнь Сандхоффа); - медикаментозные и токсические (лекарства: эметин, изопротеренол, соли тяжелых металлов: кобальт, кадмий, мышьяк, газовые анестезии и др.); - ассоциированные с инфильтратами при лейкемии, карциноматозе, саркоидозе; - ассоциированные с инфекциями (вирусные, бактериальные и паразитарные); - сенильные; - ассоциированные с болезнями органов пищеварения (синдром нарушенного всасывания (мальабсорбция), панкреатит, цирроз печени и др.); - прочие.

При исследовании трупов лиц с АЬСМП обнаруживают: умеренное увеличение сердца в объёме за счёт обоих желудочков, расширение его полостей, большое количество жировой ткани под эпикардом. На разрезах миокард имеет глинистый вид с желтоватым оттенком, тусклый, без видимых очаговых изменений. Атеросклеротическое изменение коронарных артерий бывает обычно слабо выражено, либо отсутствует. Гистологическая картина АКМП характеризуется двумя тесно связанными между собой процессами: прогрессирующей атрофией мышечных волокон и последующим развитием жировой инфильтрации миокарда (90, 91). Явления кардиосклероза, в отличие от ишемической болезни сердца (ИБС), выражены слабо, фиброзные рубцы, замещающие мышечную ткань, отсутствуют.

Тем не менее, описать морфологию АКМП в чистом виде трудно, т.к. она нередко сочетается с различными заболеваниями (атеросклероз, хронические гнойные заболевания лёгких, сахарный диабет, авитаминозы и др.). В этой связи трудно сказать, какие структурные и ультраструктурные изменения в миокарде обусловлены алкоголем, а какие не связаны с ним, т.к. специфические «маркёры» алкогольного поражения сердца отсутствуют. В целом морфологические признаки АКМП не имеют выраженной специфичности, поэтому легко можно принять за АКМП дилатационную кардиомиопатию или хронический неспецифический миокардит (при этом следует учесть, что лица с этими заболеваниями могут так же злоупотреблять алкоголем) (20).

Проблеме диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии посвящено множество работ и с морфологической точки зрения она изучена довольно хорошо, однако вопрос дифференциальной диагностики причин смерти от ИБС и АКМП остаётся актуальным, потому что отсутствуют достоверные показатели зависимости между длительностью употребления алкоголя и степенью поражения сердечной мышцы. Это связано с тем, что применяемые в настоящее время методы диагностики не могут дать однозначного ответа на этот вопрос, тем более при исследовании трупов лиц молодого и среднего возраста, у которых имеются слабо стенозирующий коронаросклероз и признаки длительной алкогольной интоксикации. В таких случаях закономерно возникает вопрос - что же первично?

Таким образом, проблема посмертной дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии и по сей день остаётся актуальной в практической судебной медицине и представляет определённые трудности.

Основными методами, применяемыми при судебно-медицинской экспертизе трупов в случаях скоропостижной смерти, являются макро- и микроскопическое исследование (секционное и гистологическое). В качестве дополнительного исследования применяют комплекс биохимических методов.

Ю.Е. Морозовым (1978) проведено комплексное исследование активности ферментов в стенках венечных артерий, миокарде и плазме крови. При скоропостижной смерти от острой формы ИБС были выявлены статистически достоверные сдвиги активности аспартат-аминотрансферазы, аланин-аминотрансферазы, малатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, креатинкиназы и кислой фосфатазы. По мнению автора, полученные им данные могут быть использованы в качестве дополнительных критериев для судебно-медицинской диагностики скрыто протекающих и морфологически неясных форм ИБС (68).

Однако, полученные результаты не позволяют провести дифференциальную диагностику причин смерти от ИБС и АКМП. Кроме того, методы, используемые в работе, крайне трудны для внедрения в практическую деятельность Бюро СМЭ, т.к. ферментативная активность и сами ферменты являются нестабильными субстанциями, требующими изъятия материла в кратчайшие сроки после наступления смерти.

А.Ф. Кинле (1981) была изучена общая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментный спектр в сердечной, скелетных мышцах и в печени. При скоропостижной смерти от переходной формы ишемической болезни сердца, в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда в зонах ишемии и некроза установлено резко выраженное снижение общей активности ЛДГ и органоспецифические изменения со стороны изоферментного спектра, который представлен фракциями ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГЗ. Кроме того, в предынфарктной стадии и стадии формирования инфаркта миокарда отмечена перестройка изоферментного спектра с резким падением коэффициента ЛДГ1-ЛДГ2. При отравлении алкоголем было показано снижение ЛДГ5 при одновременном повышении активности ЛДГ2, ДЛГЗ, ЛДГ4 (48).

A.M. Хромовой (1997) были изучены годовые отчеты Республиканского Бюро СМЭ МЗ РТ (с 1962 по 1995 гг.) и продемонстрирована тенденция устойчивого роста количества судебно-медицинских экспертиз, в том числе в случаях смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Автором создана комплексная экспертно-диагностическая система, включающая разнообразные варианты безмашинного и компьютерного анализа, позволяющая объективизировать выводы эксперта. Результаты работы достаточно сложны для понимания и применение указанного комплекса в практической деятельности судебно-медицинской экспертизы представляется довольно проблематичным (105).

Зарубина В.В. и др. (2000) исследовали изоферменты лактатдегидрогеназы при диагностике различных видов скоропостижной смерти. Результаты работы показали существенные отличия в содержании отдельных фракций ЛДГ при смерти вследствие острой коронарной недостаточности, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, а также острых отравлений ксенобиотиками, в том числе и алкоголем по сравнению с контролем - смертью от травмы (34).

По другим литературным данным при остром отравлении этанолом происходит снижение ЛДГ5 в печени и головном мозге, при скоропостижной смерти от ИБС имеет место увеличение общей активности ЛДГ в головном мозге и снижение ее в миокарде (93).

Таким образом, можно сделать заключение о том, что существующие методы не позволяют быстро и точно провести дифференциальную диагностику смерти от указанных патологий.

Вышеизложенное определило основное направление данной работы, в которой была поставлена цель - разработка научно-обоснованных достоверных критериев дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии путём комплексной оценки секционного материала и лабораторных методов диагностики (гистологического, химического и биохимического) в раннем постмортальном периоде.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Провести секционное исследование трупов лиц, умерших скоропостижно вследствие ИБС и АКМП.

2. Провести гистологическое исследование органов и тканей от трупов лиц, умерших скоропостижно вследствие ИБС и АКМП.

3. Провести судебно-химическое исследование крови и мочи от трупов лиц, умерших скоропостижно вследствие ИБС и АКМП с целью выявления наличия алкоголя.

4. Провести биохимическое исследование материала от трупов лиц, умерших скоропостижно вследствие ИБС и АКМП (исследование концентрации глюкозы, гликированного гемоглобина, гликогена, мочевины, креатинина, миоглобина, активности ЛДГ, сердечного тропонина I в крови из бедренной вены, синусов твёрдой мозговой оболочки, полостей сердца, перикардиальной жидкости, моче, печени, миокарде, скелетной мышце, головном мозге, надпочечнике).

5. Сопоставить результаты проведенных исследований в зависимости от характера исследуемых патологий.

6. Оценить возможность применения комплекса биохимических методов исследования внутренних органов и тканей, а так же крови, взятой из различных региональных сосудов, мочи, пери кар диальной жидкости, для дифференциальной диагностики ИБС и АКМП.

7. Установить и выделить статистически достоверные критерии дифференциальной диагностики смерти вследствие ИБС и АКМП.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на XXVIII Итоговой конференции Общества молодых учёных МГМСУ (2006 г); Научно-практической конференции молодых учёных и специалистов Московского научного общества судебных медиков (2006 и 2007 гг.); на совместном заседании кафедр судебной медицины РМАПО и МГМСУ, биохимического и танатологических отделений № 2 и № 9 Бюро СМЭ ДЗМ (2008 г.).

Внедрение в практику. Результаты, полученные в ходе проведения диссертационного исследования, внедрены в практическую деятельность Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных статей. Получены 5 приоритетных справок на изобретения №№ 2007136751, 2007136749, 2007136750, 2007136745, 2007136747 от 04.10.2007 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена в 1 томе на 181 странице компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 149 источников (101 отечественных и 48 зарубежных авторов), иллюстрирована 25 таблицами и 26 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Судебная медицина», Власова, Наталья Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Результаты макроскопического исследования трупов лиц, умерших скоропостижно от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии, свидетельствуют, что в качестве статистически достоверных дифференциально-диагностических критериев могут служить ряд признаков: возраст, масса сердца и степень её увеличения, степень стеноза коронарных артерий и гипертрофии миокарда правого и левого желудочков сердца, наличие и характер кардиосклероза, наличие атеросклеротического поражения сосудов основания головного мозга, атеросклероза аорты, признаков застойной сердечной недостаточности, наличие признаков длительной экзогенной (алкогольной) интоксикации.

2. Для дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии необходимо проведение гистологического исследования внутренних органов, позволяющее обнаружить статистически достоверные микроскопические дифференциально-диагностические признаки указанных заболеваний, к которым относятся: наличие и характер кардиосклероза, очаговой фрагментации мышечных волокон, нефросклероза, гистологических признаков длительной экзогенной интоксикации (атрофии мышечных волокон, жировой инфильтрации миокарда, жирового гепатоза, хронических персистирующего и активного гепатитов, липоматоза и фиброза поджелудочной железы).

3. Комплексное биохимическое исследование концентрации глюкозы, гликированного гемоглобина, гликогена, мочевины, креатинина, миоглобина, активности лактатдегидрогеназы, сердечного тропонина I в крови из бедренной вены, синусов твёрдой мозговой оболочки, полостей сердца, перикардиальной жидкости, моче, печени, миокарде, скелетной мышце, головном мозге, надпочечнике, позволило выявить биохимические критерии дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии, к которым относятся: показатели глюкозы в крови из синусов твёрдой мозговой оболочки, правого желудочка сердца, гликогена в миокарде правого и левого желудочков сердца, скелетной мышце, печени, глюкозы в крови из левого желудочка сердца, гликогена в правом полушарии головного мозга, мочевины в крови из различных регионарных сосудов и полостей сердца, миоглобина в крови из правого и левого желудочков сердца, активности лактатдегидрогеназы в миокарде правого и левого желудочков сердца, скелетной мышце, левом полушарии головного мозга, выявление сердечного тропонина I в крови и перикардиальной жидкости.

4. Выделены наиболее значимые и статистически достоверные макро-, микроскопические и биохимические признаки дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии и создано двухуровневое диагностическое правило.

5. Правило первого уровня применяется для дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца как причины смерти от прочих состояний, повлекших её наступление (включены случаи смерти от алкогольной кардиомиопатии, отравления алкоголем, механических повреждений и механической асфиксии) и представляет собой дифференциально-диагностические таблицы, включающие наиболее информативные макро-, микроскопические и биохимические признаки, с учётом наличия или отсутствия алкогольной интоксикации.

Для списка указанных выше признаков были вычислены диагностические коэффициенты, отражающие их вклад в различие сравниваемых групп, то есть их диагностическую значимость для проведения дифференциального диагноза между смертью в результате ишемической болезни сердца и смертью, наступившей от других причин.

6. Для случаев, когда после проведения дифференциальной диагностики с помощью правила первого уровня общая сумма баллов равна или склоняется в пользу «прочих причин смерти» необходимо применение правила второго уровня для дифференциальной диагностики алкогольной кардиомиопатии как причины смерти от прочих состояний, повлекших её наступление. Указанное правило основано на признаках, характеризующих результаты биохимического исследования секционного материала.

7. Точность полученного правила составила: 88 % и 93% в группах лиц, умерших от ишемической болезни сердца и других причин соответственно (правило первого уровня); 95 % и 96 % в группах лиц, умерших от алкогольной кардиомиопатии и других причин соответственно (правило второго уровня).

Таким образом, точность диагностики и дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии, полученная при использовании двухуровневого диагностического правила достаточно высокая (88-96%), что позволяет предложить табличный вариант этого правила для практического использования, что должно повысить уровень дифференциальной диагностики причин смерти от этих заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для диагностики и дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии необходимо проведение комплекса макро-, микроскопического и биохимического исследований.

2. Для точной интерпретации результатов биохимического исследования необходимо направить в биохимическую лабораторию:

• кровь из синусов твёрдой мозговой оболочки (не менее 0,5-1 мл);

• кровь из правого и левого желудочка сердца (не менее 0,5-1 мл);

• кровь из бедренной вены (не менее 2-3 мл);

• жидкость из полости перикарда (до 1 мл);

• части миокарда передней стенки правого и левого желудочков вдоль перегородки, тотчас от верхушки (не менее 1 г (фрагмент примерно 2x1 см));

• часть большой грудной мышцы (не менее 1 г (фрагмент примерно 2x1 см));

• часть правой доли печени около круглой связки (не менее 1 г (фрагмент примерно 2x1 см));

• части правого и левого больших полушарий головного мозга (кора с подлежащим белым веществом из области теменных долей) (не менее 1 г (фрагмент примерно 2x1 см)).

Непосредственно в биохимической лаборатории проводится тест на сердечный тропонин I в крови и перикардиальной жидкости от трупов.

3. Взятый для биохимического исследования секционный материал может храниться в холодильнике в течение 24 часов, что не приводит к изменению результатов.

4. Полученные результаты комплекса макро-, микроскопического и биохимического исследований занести в правило первого уровня, если общая сумма баллов равна или склоняется в пользу «прочих причин смерти» необходимо применить правило второго уровня.

5. При применении правил первого и второго уровня каждый из предложенных методов имеет самостоятельное значение.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Власова, Наталья Владимировна, 2008 год

1. Абрикосов, А. И. Патологическая анатомия : учебник / А. И. Абрикосов, А. И. Струков. М. : Медгиз, 1954. - Ч. 2. - 486 с.

2. Авраменко, Е. П. Применение биохимических методов исследования в судебно-медицинском диагнозе. Перспективы развития биохимических исследований / Е. П. Авраменко // Альманах судебной медицины. 2003. -№ 6. - С. 25-26.

3. Авходиев, Г. И. Белки и их производные в постмортальном периоде / Г. И. Авходиев, О. В. Кузьмина, М. Г. Рафибеков. -Чита : Поиск, 2002. С. 27-36.

4. Амелехина, О. Е. Биохимические изменения крови при отравлении ядом гадюки обыкновенной / О. Е. Амелехина, Т.А. Дежинова // Альманах судебной медицины. 2003. - № 6. - С. 29-30.

5. Амелюшкина, В. А. Биохимические маркёры поражённого миокарда /

6. B.А. Амелюшкина, Т.Н. Коткина, В.Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 7. - С. 29-31.

7. Антоненков, В. Д. Патогенез алкогольной кардиомиопатии / В. Д. Антоненков // Вопросы наркологии. — 1992. № 1. - С. 79-85.

8. Ассатиани, В. С. Методы биохимических исследований : практ. рук. / В.

9. C. Ассатиани. М. : Медгиз, 1956. - С. 255-259.

10. Асташкина, О. Г. Значение и возможности судебно-биохимических исследований при дифференциальной диагностике различных видов патологических состояний / О. Г. Асташкина, Н. В. Власова // Проблемы экспертизы в медицине. 2006. - № 4. - С. 17-19.

11. Асташкина, О. Г. Определение гликозилированного гемоглобина для посмертной диагностики сахарного диабета методом ионообменной хроматографии / О.Г. Асташкина // Естественные и технические науки. -2004.-№4.-С. 261-264.

12. Атакишиев, А. Р. Микроморфологическая картина тонких нервных структур интра- и экстрамуральной нервной системы сердца при инфаркте миокарда / А. Р. Атакишиев // Судеб.-мед. экспертиза. 1960. -№ 1.-С. 21.

13. Атакишиев, А. Р. Морфологическая и гистохимическая характеристика внутри- и внесердечных нервных образований сердца при инфарктемиокарда (экспериментальные исследования) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. Р. Атакишиев. Баку, 1968. - С. 4-5, 38-41

14. Ацетальдегид и некоторые биохимические параметры при алкогольных интоксикациях / Е. В. Васильева и др. // Судеб.-мед. экспертиза 2004. -№ 2 . - С. 23-27.

15. Бадмаева, JT. Н. Ферментативные изменения при внутричерепных кровоизлияниях / JI. Н. Бадмаева, А. Ф. Кинле // Альманах судебной медицины. 2003. - № 6. - С. 18-24.

16. Биохимические методы исследования в практике судебно-медицинской экспертизы / Т. А. Дежинова и др. // Библиотека судебно-медицинского эксперта. Вып. 5. - СПб. : Изд-во НИИХ СПбГУ, 2001. - С. 5-7.

17. Биохимия человека : в 2 т. Т. 1 / Р. Марри, Д. Греннер, П. Мейес и др. ; пер с англ. яз. ; под ред. д-ра хим. наук JI. М. Гинодмана. М. : «Мир», 2004. - С. 181-185, 354, 306, 307, 309, 313-316.

18. Биохимия человека : в 2 т. Т. 2 / Р. Марри, Д. Греннер, П. Мейес и др. ; пер с англ. яз. ; под ред. д-ра хим. наук JI. М. Гинодмана. М. : «Мир», 2004. - С. 373-382, 380.

19. Василенко, В. X. Миокардиодистрофия / В. X. Василенко, С. Б. Фельцман, Н. К. Хитров. М., 1989. - С. 223, 226-230.

20. Внутренние болезни : учеб. пособие / Под ред. д.м.н. Елисеева Ю.Ю. — М. : Крон-Пресс, 1999. 848 с.

21. Гайкова, О. Н. Диагностика нарушений водно-электролитного обмена на секционном материале / О. Н. Гайкова // Сб. трудов / Ленингр. о-во патологоанатомов. Вып. 25. - Л., 1984.- С. 69-71.

22. Дежинова, Т. А. Посмертные биохимические исследования при диагностике поражения миокарда в практике судебно-медицинской экспертизы / Т. А. Дежинова // Альманах судебной медицины. 2003. - № 6.-С. 47-50.

23. Дежинова, Т. А. Судебная биохимия теория и практика / Т. А. Дежинова, Г. И. Заславский, В. Л. Попов // Альманах судебной медицины. -2003. -№ 6. - С. 11.

24. Дзик, Н. В. Сердечные маркёры в перикардиальной жидкости при скоропостижной смерти от ИБС. / Н. В. Дзик, В. С. Берестовская // Альманах судебной медицины. 2003. - № 6. - С. 50-51.

25. Еремин, С. К. Анализ наркотических средств : руководство по химико-токсикологическому анализу наркотических и других одурманивающих средств / С. К. Еремин, Б. Н. Изотов, Н. В. Веселовская. М. : Мысль, 1993.-265 с.

26. Жаров, В. В. Определение гликозилированного гемоглобина для посмертной диагностики нарушений углеводного обмена / В. В. Жаров, Г.

27. А. Пашинян, О. Г. Асташкина // Альманах судебной медицины. 2003. -№ 6. - С. 56-58.

28. Иммуноглобулины, связывающие опиоидные пептиды, биогенные амины и опиаты, у больных наркоманией / М. А. Мягкова и др. // Судеб.-мед. экспертиза. 2001. - № 6. - С. 18-20.

29. Иммунологические методы : метод, рек. / пер. с нем. яз. ; под ред. Г. Фримеля. -М. : Медицина, 1987. С. 162-224.

30. Иммунология / Е. С. Воронин, А. М. Петров, М. М. Серых и др. ; под ред. акад. РАСХН Е. С. Воронина. М. : КОЛОС-ПРЕСС, 2002. - С. 163167.

31. Иммунохимические методы определения опиатов в тканях и органах / С. Б. Лисовская и др. // Судеб.-мед. экспертиза. 2000. - № 6. - С. 25-30.

32. Инструкция по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования / МЗ СССР. М., 1986. - 184 с.

33. Казанцева, Г. П. Судебно-медицинские аспекты диагностики кардиального механизма смерти в танатогенезе отравления алкоголем : автореф. дис. . канд. мед. наук. / Г. П. Казанцева. М., 1977. - 23 с.

34. Кактурский, Л. В. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология) / Л. В. Кактурский. М. : Медицина для всех, 2000. - С. 127.

35. Кактурский, Л. В. Острая ишемия миокарда и скоропостижная смерть / Л.

36. B. Кактурский // Итоги науки и техники, ВИНИТИ. М., 1985. - № 5. - С. 50-59.

37. Калитиевский, П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов : монография / П. Ф. Калитиевский. М. : Медицина, 1987. - С. 201-204.

38. Капустин, А. В. Значение изменений миокарда для судебно-медицинской диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии / А. В. Капустин // Судеб.-мед. экспертиза. 2004. - № 6. - С.22-25

39. Капустин, А. В. Оценка значения уровня алкоголемии для диагностики смерти от острого отравления алкоголем / А. В. Капустин, О. А. Панфиленко, В. Г. Серебрякова // Судеб.-мед. экспертиза. 2002. - № 3.1. C. 3-5.

40. Качина, Н. Н. Посмертная оценка гликемии по уровню глюкозы и гликозилированного гемоглобина крови / Н. Н. Качина // Судеб.-мед. экспертиза. 1991. - № 4. - С. 7-10.

41. Кинле, А. Ф. Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления алкоголем : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Ф. Кинле. М., 1981. - 17 с.

42. Кинле, А. Ф. Правила забора, хранения, доставки биоматериала для биохимического исследования и трактовки биохимических показателей в судебно-медицинской практике : метод, реком. / А. Ф. Кинле — М., 2002. -35 с.

43. Клинико-биохимические изменения при алкогольной миокардиодистрофии / Д. И. Бельченко и др. // Клиническая медицина. -1981.-№3.-С. 46-61.

44. Клиническая биохимия / В. Дж. Маршалл ; пер с англ. яз. ; под ред. д-ра мед. наук Н. И. Новикова. М. ; СПб. : «Изд-во БИНОМ» - «Невский Диалект», 2002. - 384 с.

45. Коваленко, В. Л. Нозологический профиль и клинико-морфологические сопоставления при внезапной сердечной смерти / В. Л. Коваленко, И. Л. Старикова // Известия Челябинского научного центра. 2006. - Вып. 2. -С. 104-109.

46. Козлов, А. В. / А. В. Козлов, Ю. В. Зимина, М. Д. Мазуренко // Международные медицинские обзоры. 1993. - т. 1 . - С. 71-72.

47. Козлова, Т. В. Судебно-медицинское значение гистохимического определения этанолокисляющих ферментов в головном мозге при остром отравлении этанолом / Т. В. Козлова, Ю. Е. Морозов // Альманах судебной медицины. 2003. - № 6. - С. 63-67.

48. Крамаренко, В. Ф. Токсикологическая химия / В. Ф. Крамаренко. — Киев : Высшая школа, 1989. 289 с.

49. Краснопевцева, И. JI. Морфологические и морфометрические изменения сердца при хронической алкогольной интоксикации : автореф. дис. . канд. мед. наук. / И. JI. Краснопевцева. М., 1985. - С. 2-21.

50. Краснопевцева, И. JI. О морфометрическом исследовании сердца при смерти от отравления этанолом : вопросы судебно-медицинской танатологии / И. JI. Краснопевцева . Харьков, 1983. - 98 с.

51. Курбатов, В. С. Морфо-гистохимические изменения миокарда при скоропостижной смерти от сердечной недостаточности (исследование аутопсийного и экспериментального материала) : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. С. Курбатов. Новосибирск, 1970. - С. 8-22.

52. Лаврешин, А. Н. К вопросу о распределении этанола в органах трупа человека при смерти от острой алкогольной интоксикации / А. Н. Лаврешин, В. Г. Науменко, И. Л. Краснопевцева // Судеб.-мед. экспертиза. 1983. -№ 4. - С. 34-36.

53. Лисовская, С. Б. Разработка поляризационного флуороиммуноанализа наркотических средств, производных опиатов, барбитуратов, 1,4-бензодиазепинов в органах и тканях : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. Б. Лисовская. М., 2000. - 26 с.

54. Мазур, Н. А. Внезапная смерть от острой коронарной недостаточности / Н. А. Мазур, В. Н. Жуков // Кардиология. 1976. - № 1. - С. 27-31.

55. Медико-биологическая статистика / Стентон Гланц. М. : Практика, 1999. -459 с.

56. Микроскопическая техника : руководство / Д. С. Саркисов и др. ; под ред. Д. С. Саркисова, Ю. JL Перова. М. : Медицина, 1996. - 323 с.

57. Минеева, JI. Д. Некоторые биохимические аспекты диагностики отравления этанолом / JL Д. Минеева // Актуальные проблемы практической судебно-медицинской экспертизы. — 2000. — Вып. 1 С. 90 -94.

58. Молин, Ю. А. Судебно-медицинская экспертиза повешения / Ю. А. Молин. СПб. : НПО Мир и семья, 1996. - С. 151.

59. Морозов, Ю. Е. Оценка алкогольной интоксикации в зависимости от уровня активности этанолметаболизирующих ферментов головного мозга при смерти от ишемической болезни сердца / Ю. Е. Морозов // Судеб.-мед. экспертиза. 2001. - № 4. - С. 14-18.

60. Мотавкин, П. А. Холинергические нейроны ядерных образований продолговатого мозга человека / П. А. Мотавкин, В. Е. Охотин // Архив анат., гист. и эмбриол. 1983. - т. 84, № 1. - С. 24-31.

61. Назаров, Г. Н. Судебно-медицинское исследование электротравмы : монография / Г. Н. Назаров, JI. П. Николенко. М., 1992. — 176 с.

62. Найштут, Г. Ж. О возможности комплексной оценки состояния больных острым инфарктом миокарда в лабораториях различных категорий / Г. Ж. Найштут // Лаб. дело. 1979. - № 8. - С. 451-454.

63. Непомнящих, Л. М. К патогенезу метаболических повреждений сердца / Л. М. Непомнящих, Б. И. Фуксман, В. С. Курбатов // Актуальные вопросы современной медицины. 1969. - т. 1. - С. 76-78.

64. О смертельных отравлениях этиловым алкоголем и его суррогатами в различных субъектах Российской Федерации / В. В. Томилин, Е. М. Саломатин, Г. Н. Назаров и др. // Судеб.-мед. экспертиза. 1999. - № 6. — С. 3-7.

65. Основы иммунологии / А. Ройт ; пер. с англ. яз., ; под ред. канд. хим. наук Р. Г. Василова и канд. биол. наук А. Ф. Киркина. М. : Мир, 1991. - 456 с.

66. Особенности липидного состава миокарда и плазмы крови при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и остром отравлении этанолом / А. В. Капустин и др. // Судеб.-мед. экспертиза. -1979.-№4.-С. 28-31.

67. Особенности морфологических изменений паренхиматозных органов у лиц, употреблявших кустарно приготовленные наркотики / Ю. В. Солодун и др. // Судеб.-мед. экспертиза. 1998. - № 6. - С. 17-20.

68. Особенности судебно-медицинской экспертизы отравлений наркотиками / О. В. Кригер и и др. // Материалы V Всерос. съезда судеб, медиков. -М.; Астрахань, 2000. С. 363-365.

69. Пиголкин, Ю. И. Судебно-медицинская оценка морфологических изменений печени при наркомании / Ю. И. Пиголкин, И. Н. Богомолова, Д. В. Богомолов // Судеб.-мед. экспертиза. 2002. - № 5. - С. 33-35.

70. Породенко, В. А. Состояние этанол окисляющих ферментных систем при смертельных отравлениях алкоголем (критерии судебно-медицинской диагностики) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. А. Породенко — М., 1997.-43 с.

71. Постмортальные изменения свободнорадикальных процессов в сыворотке крови крыс / Т. А. Дежинова и др. // Альманах судебной медицины. 2003. - № 6. - С. 40-42.

72. Проблема переживаемости тканей при использовании современных методов морфологического исследования / Томилин В. В. и др. // Судеб.-мед. экспертиза. 1999. - № 4. - С. 12-15.

73. Пурдяев, Ю. С. Показатели массы и липидов отделов сердца трупов / Ю. С. Пурдяев, В. И. Алисевич, Ю. Г.- Алексеевский // Судеб.-мед. экспертиза. 1992. - № 4. - С. 26-29.

74. Самуилов, В. Д. Иммуноферментный анализ / В. Д. Самуилов // Соросовский образовательный журнал. 1999. - № 12. - С. 9-15.

75. Сергиенко, Е. И. Изменение ферментов гликолиза при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца на фоне атеросклероза и при сочетании его с гипертонической болезнью / Е. И. Сергиенко // Вопросы гастроэнтерологии. Ставрополь, 1973. - С. 125-126.

76. Сергиенко, Е. И. Материалы к судебно-медицинской диагностике скоропостижной смерти от острой ишемической болезни сердца (морфологические и биохимические исследования) : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. И. Сергиенко. Ставрополь, 1974. - 16 с.

77. Сотскова, Г. В. Поражение сердца при алкоголизме / Г. В. Сотскова, А. Г. Автандилов. М., 1989. - С. 5-6.

78. Староверов, А. Т. Алкогольное поражение сердца / А. Т. Староверов, Ю. И. Скворцов, Н. А. Вельская. Саратов, 1989. - С. 20-21.

79. Струков, А. И. Патологическая анатомия : учебник / А. И. Струков, В. В. Серов. М.: Медицина, 1995. - С. 284-286.

80. Судебная медицина : учебник / В. Н. Крюков и др. ; под ред. проф. В. Н. Крюкова. -4-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1998. - С. 323.

81. Судебно-медицинская диагностика хронической интоксикации по морфологическим данным / Ю. И. Пиголкин и др. // Судеб.-мед. экспертиза. 2000. - № 6. - С. 41-45.

82. Судебно-медицинские аспекты патоморфологии внутренних органов при алкогольной интоксикации / Ю. И. Пиголкин и др. // Судеб.-мед. экспертиза. 2000. - № 3. - С. 34-38.

83. Сучкова, С. Н. Лабораторная диагностика наркотической интоксикации / С. Н. Сучкова, В. А. Томилин // Вопросы Наркологии. 1999. - № 4. - С. 38-52.

84. Титов, В. Н. Миоглобин крови : диагностическое значение и методы исследования (обзор литературы) / В. Н. Титов, Т. И. Коткина, Е. И. Волкова // Клиническая лабораторная диагностика. 1993. - № 3. - С. 310.

85. Томилин, В. В. Современное состояние и перспективы развития химико-токсикологических (судебно-химических) исследований в Российской Федерации / В. В. Томилин, Е. М. Саломатин // Судеб.-мед. экспертиза. — 2001. -№3.- С. 28-33.

86. Угрюмов, А. И. Органная патология и причина смерти больных, злоупотребляющих алкоголем / А. И. Угрюмов // Вопросы наркологии. -1990.-№3.-С. 48.

87. Хаит, М. М. К диагностике острой коронарной недостаточности при скоропостижной смерти по изменению концентрации калия и натрия в миокарде : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. М. Хаит. Киев, 1968. -19 с.

88. Хаит, М. М. Судебно-медицинская диагностика ранних ишемических изменений в сердце человека методом пламенной фотометрии миокарда : метод, рекоменд. / М. М. Хаит. Киев, 1982. - 19 с.

89. Цыпленкова, В. Г. Алкогольная кардиомиопатия и внезапная сердечная смерть : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. Г. Цыпленкова. -М., 1988. С. 7-29.

90. Чистова, Т. И. Определение содержания гликогена в тканях трупа методом двухволновой фотометрии при судебно-медицинской диагностике некоторых видов смерти : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т. И Чистова. М., 1990. - 30 с.

91. Шевченко, Н. Г. Клинико-диагностическое значение определения миоглобина / Н. Г. Шевченко // Клиническая лабораторная диагностика. -1993. -№ 1.- С. 43-46.

92. Arendt, Т. The cholinergic deafferentation of the cerebral cortex induced by chronic consumption of alcohol / T. Arendt // Alcohol-induced brain damage. 1993. - № 22. - P. 431-460.

93. Avoiding Heart Attacks and Strokes : Do not be a victim, protect yourself. ВОЗ, 2005. - 95 p.

94. Brigden, W. Uncommon myocardial diseases. The noncoronary cardiomyopathies / W. Brigden // Lancet. 1957. - Vol. 2. - P. 1179-1184, 1243-1249.

95. Ceder, G. Concentration ratios of moiphine to codeine in blood of impaired drivers as evidence of heroin use and not medication with codeine / G. Ceder, A. W. Jones // Clin. Chem. 2001, Nov. Vol. 47. - № 11. - P. 19801984.

96. Changes in mu opioid receptors and rheological properties of erythrocytes among opioid abusers / A. R. Zeiger et al. // Addict Biol. 2002, Apr. Vol. 7. - № 2. - P. 207-217.

97. Chronic alcohol consumption does not cause hippocampal neuron loss in humans / A. J. Harding et al. // Hippocampus. 1997. - № 7. - P. 78-87.

98. Degeneration of rat cholinergic basal forebrain neurons and reactive changes in nerve growth factor expression after chronic neurotoxic injuri / T. Arendt, M. K. Bruckner, S. Magliusi et al. // Neuroscience. 1995, № 65. -P. 633-645.

99. Detection of drugs-of-abuse in meconium of a stillborn baby and in stool of a deceased 41-day-old infant / F. Moriya, К. M. Chan, Т. T. Noguchi et al. // J. Forensic Sci. 1995, May. - Vol. 40. - № 3. - P. 505-508.

100. Differential age-related loss of pigmented locus coeruleus neurons in suicides, alcoholics, and alcoholics suicides / V. Arango et al. // Alcohol clin. exp. res. 1996. - № 20. - P. 1141-1147.

101. Distribution of codeine, moiphine, and 6-acetylmorphine in vitreous humor / D. L. Lin et al. // J. Anal Toxicol. 1997 Jul-Aug. - Vol. 21. - № 4. -P. 258-261.

102. Double staining procedure for histochemical localization of alcohol and aldehyde dehydrogenase activities in the mouse liver. / T. Watabiki, T. Tokiyasu, N. Ishida et al. // Acta histochem. cytochem. 1989. - № 22. — P. 401-406.

103. Effects of Acute Changes in Blood Glucose on HbAlc / D. E. Goldstein, S. B. Peth, J. D. England et al. // Diabetes/ 1980. - Vol. 29. - № 8. - P. 623628.

104. Effects of lifelong ethanol consumption on rat locus coeruleus / W. Lu et al. // Alcohol alcohol. 1997. - № 32. - P. 463-470.

105. Ferguson, R. A. Genetic markers of alcohol abuse / R. A. Ferguson, D. M. Goldberg // Clin. Chim. Acta 1997, Jan 17. - № 2. - P. 199-250.

106. Goodwin, J. Cardiac function in primary myocardial disorders / J. Goodwin // Brit. Med. J. 1964. - Vol. 1. - P. 1595-1598.

107. Goodwin, J. Congestive and hypertrophic cardiomyopathies. A decade of study / J. Goodwin // Lancet. 1970. - Vol. 1. - P. 731-739.

108. Haerem, J. W. Myocardial lesions in sudden, unexpected coronary death / Haerem, J. W. // Amer. Heart J. 1975. - Vol. 90. - P. 562-568.

109. Halliday, G. M. Serotonin and alcohol-related brain damage / G. M. Halliday, K. G. Baker, C. G. Harper // Metab. brain, dis. 1995. - № 10. - P 2530.

110. Hemoglobin Ale As an indicator of the Degree of Glucose intolerance in Diabetes / R. J. Koenig, С. M. Peterson, C. Kilo et al. // Diabetes. 1996. -Vol.25. - №3.-P. 230-232.

111. Iten, P. / P. Iten, M. Meier // Материалы 34 конгресса Международной ассоциации судеб, токсикологов, Швейцария, 11-15 авг. 1996 г.-395 с.

112. James, Т. N. The coronaiy circulation and conduction system in acute myocardial infarction / T. N. James // Prog, cardiovasc. Dis. 1968. - Vol. 10. -P. 410-449.

113. Laboratoiy analysis of remotely collected oral fluid specimens for opiates by immunoassay / R. S. Niedbala et al. // J. Anal Toxicol. 2001, Jul-Aug. - Vol. 25. - №5.-P. 310-315.

114. Lie, J. T. Pathology of the myocardium and conduction system in sudden coronaiy death / Lie J.T., Titus J.I. // Circulation. 1975. - Vol. 52. -suppl. III. - P. 41-52.

115. Moriya, F. Application of the Triage panel for drugs of abuse to forensic blood samples / F. Moriya, Y. Hashimoto // Nippon Hoigaku Zasshi. 1996, Apr.-Vol. 50.-№2.-P. 50-56.

116. Performance of immunoassays in screening for opiates, cannabinoids and amphetamines in post-mortem blood / Y. Hino, I. Ojanpera, I. Rasanen et al. // Forensic Sci. Int. 2003, Jan 28. Vol. 13. - P. 148-155.

117. Report of the WHO/1 SFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies / Br Heart J. 1980. - Vol. 44. - P. 672673.

118. Roberts, W. C. Quantitation of coronary death : analysis of 31 patients and comparison with 25 control subjects / W. C. Roberts, A. A. Jones, B. F. Waller // Amer. J. Cardiol. 1979. - Vol. 44. - P. 39-45.

119. Ruttenber, A. J. The role of ethanol abuse in the etiology of heroin-related death / A. J. Ruttenber, H. D. Kalter, P. Santinga // J. Forensic Sci. -1990.-Vol. 35, №4.-P. 891-900.

120. Samyn, N. On-site testing of saliva and sweat with Drugwipe and determination of concentrations of drugs of abuse in saliva, plasma and urine of suspected users / N. Samyn, C. van Haeren // J. Legal Med. 2000. - Vol. 113. № 3. - P. 150-154.

121. Sensitivity and Specificity of the Cozart Microplate EIA Cocaine Oral Fluid at Proposed Screening and Confirmation Cutoffs / I. Kim et al. // Clinical Chemistry. -2003. № 49. - P. 1498-1503.

122. Shughart, L. C. Detection of opiates in blood by thin-layer immunoassay / L. C. Shughart, N.T. Lappas // J. Anal Toxicol. 1983, Sep-Oct. - Vol. 7. - № 5.-P. 209-212.

123. The Atlas of Heart Disease and Stroke. ВОЗ, 2004. - 1187 p.

124. The Clinical Information Value of the Glycosylated Hemoglobin Assay / D. M. Nathan et al. // N. Eng. J. Med. 1984. - Vol. 310. - P. 341-346.

125. The Importance of Determining Irreverisibly Glycosylated Hemoglobin in Diabetics / P. Compagnucci et al. // Diabetes. 1981. - Vol. 30. - № 7. - P. 607-612.