Комплексная диагностика и предупреждение реакции воспаления при повреждении органа зрения в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Герасимов, Олег Валентинович

• Герасимов, Олег Валентинович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Герасимов, Олег Валентинович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Частота травматизма, посттравматические воспалительные процессы, их диагностика при повреждениях органа зрения.

1. 2. Лазерное воздействие.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная диагностика и предупреждение реакции воспаления при повреждении органа зрения в амбулаторных условиях»

Травматические повреждения органа зрения до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в структуре глазной заболеваемости. По данным литературы удельный вес травматизма в отдельных регионах достигает 40-80% (32).

По данным крупных офтальмологических стационаров от 18 до 32% коечного фонда занято больными с травмами глаз (17,41,51,9).

В среднем по стране госпитальная травма составляет около 40 на 100 тысяч населения. Одной из основных причин первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии в Российской Федерации служат последствия травм - 26% (22,31).

Анализируя степень и характер травматических повреждений органа зрения, нельзя не остановиться на случаях так называемой глазной амбулаторной травмы (17), и особенно с повреждением роговой оболочки. Помимо основной преломляющей роли роговицы в оптической системе глаза, особенно важное значение для пациентов имеет качество ее прозрачности после заживления. Последствия перенесенной травмы роговой оболочки в виде помутнения той или иной степени могут отразиться на функциональных результатах каждого конкретного больного и стать препятствием для продолжения своей профессиональной деятельности.

Экономический ущерб, который несет общество в результате подобной травмы, примерно эквивалентен таковому при тяжелой госпитальной травме. Это объясняется тем, что в структуре глазных травм амбулаторные случаи нетяжелой глазной травмы составляют около 97,5% и лишь 2,5% приходится на госпитальную травму. При этом примерно 39,5% пострадавшим с амбулаторной травмой выдают лист нетрудоспособности от 3 до 7 дней. Поэтому особую актуальность приобретают вопросы оказания ранней квалифицированной офтальмотравматологической помощи с использованием новых технологий в амбулаторных условиях.

В мире насчитывается свыше 5 миллионов человек, ослепших в результате травм глаза. Одним из факторов, осложняющих течение раневого процесса и нередко приводящих к слабовидению и слепоте, является развитие внутриглазных гнойных осложнений.

По данным литературы внутриглазная инфекция осложняет от 5 до 50% случаев прободных ранений и от 0,02-0,5% хирургических вмешательств со вскрытием глазного яблока (100,33,70,18).

Несмотря на использование всего арсенала современных антибактериальных средств и хирургических методов лечения, инфекционные осложнения продолжают оставаться одними из наиболее тяжелых осложнений постраневого процесса (17,70,41). Поэтому особую актуальность приобретают вопросы ранней доклинической диагностики инфицирования и воспалительной реакции глаза, а при их обнаружении, применение раннего патогенетически направленного лечения (96,81).

Таким образом, частота травматизма, тяжесть осложнений, большой удельный вес больных с травмой в структуре первичной инвалидности (41,31) вызвали необходимость поиска более эффективных путей повышения реабилитации больных с травматическими повреждениями органа зрения путём разработки и внедрения новых технологий и раннего, патогенетически направленного лечения.

В последнее десятилетие во многих областях медицины получили распространение технологии, основанные на применении низкоэнергетических лазеров.

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о выраженной противовоспалительной эффективности низкоинтенсивного излучения ИК-диапазона. Поэтому весьма актуальным является разработка новых методов воздействия на раневой процесс с использованием противовоспалительного действия низкоинтенсивного лазерного излучения ИК-диапазона в амбулаторных условиях.

Исходя из вышеизложенного, целью работы явилась разработка новых подходов к профилактике реакции воспаления при повреждении органа зрения в амбулаторных условиях.

Задачи:

1. Изучить изменения анизотропных текстур слезы и состояния местного иммунитета с целью определения дифференциально-диагностических признаков воспаления при травме роговицы.

2. Разработать на основе комплексной оценки состояния травмированного глаза экспертную систему «Постраневая инфекция глаза» с целью определения ранних признаков воспаления при повреждениях роговицы в амбулаторных условиях.

3. Провести сравнительный анализ эффективности воздействия низкоинтенсивного лазерного ИК-излучения как самостоятельного метода, а также и в сочетании с традиционными методами лечения при повреждениях роговицы.

4. Изучить клинико-иммунологические критерии эффективности проводимого ИК - лечения при роговичной травме.

5. Разработать практические рекомендации эффективной профилактики реакции воспаления при повреждениях органа зрения в амбулаторных условиях. t

Новизна научных исследований.

Впервые изучено воздействие низкоинтенсивного излучения ИК - лазера с противовоспалительной целью как самостоятельный метод, так и в сочетании с традиционными методами лечения.

Впервые изучены клинико-иммунологические критерии эффективности . --противовоспалительного воздействия низкоинтенсивного излучения ИК-лазера.

Впервые разработана компьютерная экспертная система «Постраневая инфекция глаза», позволяющая диагностировать на ранних этапах воспалительные процессы, происходящие в поврежденной роговице, основанная на клинико-иммунологических показателях глаза и периферической крови.

Впервые разработаны новые подходы к диагностике и профилактике реакции воспаления при повреждениях органа зрения в амбулаторных условиях на основе комплексного метода обследования с использованием поляризационно-оптической микроскопии слезы, определения концентраций иммуноглобулина А и белка в слезной жидкости.

Практическое значение результатов исследования.

Разработан метод профилактики, позволяющий в ранние сроки выявить реакцию воспаления роговичных ранений в амбулаторных условиях на основании данных поляризационно-оптической микроскопии слезы и исследования концентраций иммуноглобулина А и белка слезы.

Большое практическое значение данной методики заключается также в том, что она позволяет предупредить развитие серьезной воспалительной реакции при повреждениях роговицы. Применение в комплексной терапии повреждений роговицы РЖ - излучения позволяет ускорить репаративные процессы и значительно улучшить функциональные исходы за счет более прозрачного заживления роговицы. Применение комплекса клинико - иммунологических исследований и экспертной компьютерной системы позволяет на ранних этапах выявить риск развития возможных выраженных воспалительных проявлений в поврежденных тканях роговицы, определить прогноз течения раневого процесса и назначить необходимое патогенетически ориентированное лечение.

Положения, выносимые на защиту:

1.- — Эффективный- метод лечения- низкоинтенсивным ИК-излучением с длиной волны 0,89-0,95мкм, позволяющий оказывать стимулирующее воздействие на показатели клеточного и гуморального иммунитета и предупреждать развитие выраженных воспалительных процессов в амбулаторных условиях при травмах роговой оболочки.

2. Экспертная компьютерная система «Постраневая инфекция глаза», позволяющая диагностировать ранние признаки реакции воспаления в роговице при ее травме в амбулаторных условиях.

3. Применяемый метод, включающий использование ИК-лазера у больных с травмой глаза, является более эффективным, чем традиционное лечение, и позволяет повысить эффективность реабилитации этой категории больных.

4. Высокоинформативный методы, включающие поляризационно -оптическую микроскопию слезы и исследование концентраций иммуноглобулина А и белка слезы, позволяющие прогнозировать развитие реактивного воспаления при травмах роговицы.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в деятельность глазного отделения Центральной городской больницы и Муниципального лазерного центра микрохирургии глаза г.Королёва.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000г.), на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской глазной больницы и Московского НИИ глазных болезней им.Гельмгольца «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва 2000г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы».- Федоровские чтения, (Москва, 2004г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, получен патент на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 94 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 2 рисунками, 5 фотографиями,4диаграммами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований и практических рекомендаций, заключения, выводов, библиографического указателя. Список использованной литературы включает в себя 112 наименований (82 - отечественных, 30 - зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Герасимов, Олег Валентинович

ВЫВОДЫ:

1. Анализ определения морфотипов при изучении анизотропных текстур слезы позволяет установить присутствие морфотипов 14 и 16 при травмах глаза без признаков воспаления и морфотипа 14М в случае его наличия, что позволяет провести дифференциально-диагностические критерии, характерные для возникновения реакции воспаления.

2. Использование экспертной компьютерной системы «Постраневая инфекция глаза» позволяет в амбулаторных условиях с большой степенью достоверности диагностировать ранние признаки воспаления и получить соответствующие рекомендации в зависимости от величины коэффициента уверенности риска воспаления.

3. Низкоинтенсивное лазерное воздействие оказывает выраженный противовоспалительный эффект и может использоваться для профилактики развития воспаления при повреждениях глаза. Применение низкоинтенсивного ИК - воздействия при травмах глаза в сочетании с традиционными методами является более эффективным и позволяет повысить качество лечения и сократить на 2,2 дня его сроки.

4. Исследование корреляции клинико-лабораторных признаков с риском развития воспаления показало высокую информативность выбранных методик.

5. Разработана методика эффективной профилактики воспалительной реакции при повреждении органа зрения в амбулаторных условиях, заключающаяся в применении низкоинтенсивного инфракрасного излучения.

Заключение.

Травматические повреждения органа зрения до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в структуре глазной заболеваемости, составляя одну из основных причин первичной инвалидности. В мире насчитывается свыше 5 млн. человек, ослепших в результате травм глаза.

Одним из факторов, осложняющих течение раневого процесса и нередко приводящих к слабовидению и слепоте, является развитие выраженной реакции воспаления и внутриглазной инфекции.

Экономический ущерб, который несет государство в результате подобной травмы, примерно эквивалентен таковому при тяжелой госпитальной травме. Это объясняется тем, что в структуре глазных травм амбулаторные случаи нетяжелой глазной травмы составляют около 97,5% и лишь 2,5% приходится на госпитальную травму. При этом примерно 39,5% пострадавшим с амбулаторной травмой выдают лист нетрудоспособности от 3 до 7 дней. Поэтому особую актуальность приобретают вопросы оказания ранней квалифицированной офтальмотравматологической помощи с использованием новых технологий в амбулаторных условиях.

Оценивая экономический ущерб, который наносит обществу глазной травматизм, нельзя не остановиться на случаях так называемой глазной амбулаторной травмы (17).

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о выраженной противовоспалительной эффективности низкоинтенсивного излучения ИК-диапазона. Поэтому весьма актуальным является разработка новых методов воздействия на раневой процесс с использованием противовоспалительного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения ИК-диапазона в амбулаторных условиях.

Исходя из вышеизложенного, целью работы явилась разработка новых подходов к предупреждению реакции воспаления при повреждениях органа зрения в амбулаторных условиях.

Исследования проведены в глазном отделении Центральной городской больницы и в Муниципальном лазерном центре микрохирургии глаза, организованном в 1998 году в г.Королёве.

С целью выполнения поставленных задач использовался комплекс клинико-инструментальных исследований. Офтальмологические методы обследования включали: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию в прямом и обратном виде, проведение поляризационно-оптической микроскопии слезы, исследование чувствительности роговицы альгезиметром Добромыслова, контроль за эпителизацией роговой оболочки осуществлялся методом биомикроскопии с использованием флюоресцеинового теста; иммунологические методы исследования: определение секреторного иммуноглобулина А в слезе по методу Манчини с помощью тест-отпечатка, исследование фагоцитарной активности крови, исследование белка слезы.

Клинический раздел работы включал изучение воздействия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на воспалительные процессы в глазу после полученных повреждений различной степени тяжести в амбулаторных условиях. Применялся низкоинтенсивный инфракрасный лазер «Скаляр-2- Панатрон» с длиной волны 0,89-0,95 мкм (см. рис.№2). Статистическая обработка данных обследования проводилась на ЕС ЭВМ с использованием пакета прикладных программ МЕДСТАТ-85, разработанного для многомерного анализа медицинских данных (1). Метод широко апробирован за последние 20 лет при обработке медицинской информации по ряду заболеваний. Использование метода многомерного анализа в приложении к задаче прогнозирования риска развития воспаления и внутриглазной инфекции позволяет оценить всю совокупность прогностических признаков в их взаимосвязи, исследовать их прогностическую значимость, выделить оптимальные наборы признаков и получить правила прогнозирования исходов для последующего использования этих правил у новых групп больных.

Пакет прикладных программ для статистической обработки медицинских данных МЕДСТАТ-85 позволяет редактировать, преобразовывать и перегруппировывать их. С её помощью можно вычислять стандартные статистические характеристики данных (средние квадратичные отклонения, коэффициент корреляции), строить гистограммы частоты повторения признаков. Она позволяет исследовать информативность признаков в заданном наборе для исследуемых классов. Пакет прикладных программ дает возможность выделить наиболее информативные признаки и определить их оптимальный набор, получать правила отнесения того или иного конкретного случая к одному из исследуемых классов (например, правила прогнозирования исходов), исследовать качество классификации несколькими способами.

Группа обследованных больных состояла из 320 человек с непроникающими ранениями роговицы от 9 до 62 лет.

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний глаз представляет собой большие трудности, поэтому разработка новых методов исследования является актуальной и необходимой задачей. Специальные исследования свидетельствуют о том, что при различных патологических состояниях органа зрения состав слёзной жидкости изменяется. Это открывает дополнительные возможности для диагностики воспалительных заболеваний глаз.

Открытие жидкокристаллического состояния вещества во многих средах организма позволило с помощью поляризационно-оптической микроскопии исследовать структурообразование биологических жидкостей в норме и патологии. Этот метод является весьма перспективным для изучения гомеостаза на молекулярном уровне. Особое значение он приобретает для диагностики латентных и ранних стадий различных заболеваний. Это связано с тем, что жидкокристаллические структурные образования наиболее тонко отражает метаболические изменения, происходящие в биологических жидкостях на момент исследования. Существующие стандартные методы не отражают этого. Имеются многочисленные данные, указывающие на существенную роль слезы в регуляции обменных процессов при воспалении переднего отрезка глаза (24, 50, 51, 52). Слеза представляет собой водно-солевую среду, включающую различное количество биоорганических компонентов (альбуминов, глобулинов, мочевину, сахар, амилазу, лизоцим и др.).

Такие водно-солевые системы характеризуются микронеоднородностью структурного образования, что проявляется при медленной кристаллизации в оптических ячейках вследствие образования жидкокристаллических структур, обладающих двулучепреломлением. Морфологический анализ этих структур, наблюдаемых с помощью поляризационно-оптической микроскопии, позволил выявить в условиях «нормы» и «патологии» определенные морфотипы.

В частности, при патологических состояниях инфицированных и неинфицированных ранениях глаза, обнаруживается изменение ориентировки кристаллических структур, что проявляется обилием различных морфотипов, выявляемых при исследовании в поляризационном свете. Способ оценки состояния гомеостаза организма заключается в том, что высушенную биологическую жидкость исследуют в поляризационном свете и определяют её морфотипы. Для исследования слезы используют прецизионные пипеточные дозаторы, с помощью которых набирают слезу из конъюнктивальной полости, затем наносят на стекло, высушивают и исследуют под поляризационным микроскопом. Определялись морфотипы, характерные для нормы и принятые за базисные, и морфотипы, принятые за вторичные.

Исследование слезы осуществлялось у 234 человек.

У 144 больных с непроникающими ранениями роговой оболочки без клинических признаков воспаления (I группа) и у 38 с клиническими признаками воспаления (II группа). Возраст больных варьировал в пределах 17-60 лет. Сроки их обращения составляли от нескольких часов до двух суток после получения травмы.

В качестве контрольной группы обследовано 52 человека в возрасте от 17 до 58 лет без соматических заболеваний и патологии органа зрения. Размер повреждений роговицы варьировал от 1,5 до 6 мм. Почти у 30 % больных роговичное ранение сопровождалось ответной реакцией со стороны внутренних оболочек травмированного глаза. Состав пациентов I и II групп, обследованных по возрасту, полу и характеру травмы, был близок друг к другу (разница между группами статистически недостоверна и Р >0,05).

Клинические признаки воспаления проявлялись смешанной инъекцией нередко с наличием хемоза, инфильтрацией зоны повреждения, опалесценцией влаги передней камеры (феномен Тиндаля) вплоть до её помутнения (наличие гипопиона), отёком и изменением цвета радужной оболочки, развитием задних синехий, наличием клеточной инфильтрации и гнойной экссудации в стекловидном теле.

В контрольной группе обследованных наблюдалось преобладание двух морфотипов (3 и 5), кристаллические структуры которых принимались за базисные (морфотипы), а структуры, которые преобладали при ранениях, - за вторичные.

Анализ кристаллических структур, выделенных у больных первой и второй групп, показал достоверное (Р < 0,05) появление характерных для воспаления глаза морфотипов. ,

Таким образом, установлены качественные различия кристаллограмм при травмах органа зрения без признаков воспаления и при появлении их (Р < 0,05). Это свидетельствует о том, что кристаллография - достаточно информативный метод диагностики воспаления глаза и может быть включен в комплекс методов обнаружения ранних признаков воспаления глаза при непроникающих травмах.

Вопрос о роли местного и общего иммунитета в процессах заживления при травме дискутируется давно. В слезной жидкости обнаруживают все классы иммуноглобулинов, однако ведущее значение в местном иммунитете при воспалительном процессе в глазу придают иммуноглобулину А (2, 11,12,).

На связь иммунологических показателей с клиническими проявлениями посттравматического процесса указывает Л.Т.Архипова (2). По данным литературы, одними из факторов, осложняющих течение раневого процесса в глазу, являются снижение Т-лимфоцитов и угнетение местного иммунитета. Имеются указания на заинтересованность как клеточного, так и гуморального иммунитета у больных с повреждением органа зрения. Л.Е.Федорищева (70) указывает на снижение общего иммунного статуса у всех больных с проникающими, ранениями глазного яблока. Тем не менее, состояние- местного иммунитета у больных со свежей травмой глаза в литературе отражено недостаточно. Особый интерес представляет его степень напряжения при явлениях воспаления проникающих ранений глазного яблока. В литературе нет указаний на исследование иммунологического статуса при проведении низкоинтенсивной лазерной терапии у больных со свежими повреждениями глаза, не изучена динамика секреторного иммуноглобулина А в слезе как показателя местного иммунитета глаза.

Оценка местного иммунитета проводилась с помощью тест-отпечатка. Для сбора слезы использовались стандартные диски фильтровальной бумаги ГОСТ 120-26-66 диаметром 6,5 мм (диски вырезали канцелярским дыроколом).

Полученные диски закладывали в нижний конъюнктивальный свод до полного их смачивания. Каждый диск способен впитать практически один и тот же объем слезной жидкости. Затем их помещали в маркированную ёмкость и хранили на силикагеле до момента исследования при комнатной температуре. Хранение материала иммуноглобулинов допустимо в течение 3-х месяцев.

Количество иммуноглобулина А осуществляли в реакции радиальной иммунодиффузии на агаре по Манчини (98). Диски с исследуемой и эталонной концентрацией помещали на поверхность гелеобразной среды, содержащей антитела против определяемых иммуноглобулинов. После осуществления реакций иммунодиффузии и измерения зон преципитации определяли концентрацию данного вещества по графикам, выражающим зависимость диаметра зоны преципитации от концентрации эталонов иммуноглобулинов. Этот метод прост, информативен, достаточно точен, не требует дорогостоящего оборудования и реактивов, доступен для применения в условиях глазных кабинетов поликлиники и стационара.

Метод особенно удобен при взятии анализа слезы у больных, поступающих по экстренным показаниям в вечернее и ночное время.

Общий иммунитет оценивали по количеству Т-общих (Е-РОК) и Т-активных лимфоцитов (АЕ-РОК), розеткообразующих лимфоцитов методов спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана.

Определяли общее количество Т-лимфоцитов при помощи цитотоксического теста. Проводили изучение совокупности В-клеток по методу спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши. Определяли уровень иммунноглобулина в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини(98). Исследование иммуноглобулина А проведено у 105 больных (15 человек составили контрольную группу).

Средний уровень иммуноглобулина А слезы в контроле составил 0,28 ± 0,09 г/л, что принято нами за норму.

В группе больных с травмами глаза без воспаления средний уровень иммуноглобулина А составил 0,76 ± 0,19 г/л, т.е. он был выше средних значение, что указывает на нарастание местного иммунитета при отсутствии воспаления, а при воспалении он определялся на значениях 0,47 ± 0,13 г/л, т.е. находился на сниженном уровне. Разница показателей между двумя группами статистически достоверна (Р<0,05).

Обследовано 85 больных. Контрольную группу составили 15 человек в возрасте от 17 до 57 лет без соматических заболеваний и патологии органа зрения.

Относительный коэффициент, по которому оценивали уровень белка в слезе в группе нормы составил 0,07±0,005.

В группе больных с непроникающими ранениями глаз без признаков воспаления составил 0Д8±0,04 , что достоверно (Р<0,05) превышало показатели, полученные в контроле.

Во 2 группе обследованных (больных с непроникающими ранениями глаз, осложнившимися воспалительным процессом), относительный коэффициент уровня белка слезы составил 0,06±0,002.

Таким образом, при явлениях реакции воспаления отмечается низкий уровень содержания белков слезы, в то время как при непроникающей травме без признаков воспаления он достоверно возрастал, что указывало на усиление защитной реакции организма, заключающейся в увеличении белковых компонентов слезы.

Большое значение в предупреждении постраневых воспалительных проявлений глаза имеет раннее выявление их с целью своевременного проведения профилактических мероприятий.

С целью разработки новых скриннинговых методов диагностики воспалительной реакции при непрободных ранениях глаза в амбулаторных условиях исследовали состояние его слезы. С помощью усовершенствованной методики тезиграфии - поляризационно-оптической микроскопии слезы определены морфотипы, с большой достоверностью (Р > 0,05) встречающиеся при травме глаза, 14 и 16 при неинфицированной травме без наличия воспаления и 14М при появлении признаков воспаления с инфицированием. При исследовании местного и общего иммунитета при травме глаза установлено достоверное угнетение местного иммунитета глаза на фоне вторичного иммунодефицита с преимущественным поражением Т-системы у больных с инфицированными ранениями глаза на фоне воспаления, в то время как при непроникающей травме роговицы без признаков воспаления отмечен рост уровня Ig А слезы, что свидетельствует об активизации местного иммунного ответа.

Исследование белка слезы скриннинговым методом позволило выявить различия при инфицированных и неинфицированных ранениях глаза. Так при непроникающих ранениях без признаков инфекции и воспаления относительный коэффициент уровня белка слезы достоверно возрастал, что указывало на увеличение белковых компонентов слезы и, следовательно, на усиление ответной реакции. При появлении признаков инфекции с воспалением наблюдался низкий уровень белка слезы.

Результаты проведенных исследований позволяют признать диагностическую ценность комплекса методов, включающих поляризационнооптическую микроскопию слезы, определение уровня содержания Ig А слезы и относительного коэффициента уровня белка слезы для ранней диагностики воспаления и инфицирования при непроникающих ранениях глазного яблока, что позволяет своевременно наметить комплекс противовоспалительных мероприятий.

Для решения проблемы прогнозирования исходов различных повреждений глаза большое значение имеют унификация крупного клинического материала и определение набора необходимых информативных клинических и лабораторных признаков. Информативность каждого исследуемого клинического и лабораторного признака определяется различиями его средних значений при разных исходах (по критерию Стьюдента), а также его корреляциями с другими признаками.

В данной работе, проведенной с использованием статистической обработки, были поставлены следующие задачи: на основании изучения информативности диагностических симптомов выявить оптимальные наборы признаков, позволяющие проводить прогнозирование протекания постраневого процесса и осуществлять доклиническую диагностику воспаления глаза при его повреждении; выявить корреляцию исходов ранений глаза с отдельными клинико-лабораторными признаками; получить правила прогнозирования исходов глазных ранений для последующего использования этих правил у новых групп больных; создать экспертную систему для прогнозирования течения постраневого процесса и риска развития реакции воспаления и раневой инфекции на основе проведенного анализа имеющихся данных и экспертного ответа.

В основу работы легли материалы унифицированного обследования 105 больных с травматическими повреждениями глаз различной степени, находившимися на лечении в офтальмологическом отделении ЦГБ г.Королёва и обратившимся за медицинской помощью в Муниципальный центр лазерной микрохирургии глаза г.Королёва, 15 человек составили контрольную группу.

Клинические и лабораторные данные этих больных применялись для изучения возможности прогнозирования путем статистической обработки. Установлен минимальный достаточный набор симптомов (клинических и лабораторных), знание которых необходимо при оценке состояния больного и определении тактики лечения.

Известно, что лабораторные данные играют решающую роль при принятии решений, т.к., во-первых, лабораторные данные объективны, тогда как клинические - в известной степени субъективны. Во-вторых, лабораторные данные могут меняться в субклинической стадии, что играет важную роль в ранней диагностике воспаления и прогнозирования течения постраневого процесса.

Проведение достаточно большого объема исследований с помощью комплекса клинических методов потребовало систематизации полученных данных. Для проведения исследований на ЭВМ составлен четко систематизированный набор учетных признаков и произведена их кодировка (см. таблицу № 7).

До настоящего времени проблема реабилитации больных с повреждениями роговицы является актуальной. Не решена проблема прозрачного заживления роговицы. Наиболее тяжелым осложнением после повреждений роговицы является воспаление. В борьбе с воспалительным процессом в последние годы стали использовать низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) красного и ближнего инфракрасного диапазонов. Установлено, что НИЛИ оказывает благоприятное действие на клеточные мембраны, стимулирует микроциркуляцию, обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим свойствами.

С целью усиления противовоспалительного воздействия при лечении посттравматических состояний непрободных ран глазного яблока разработана методика воздействия низкоэнергетического инфракрасного излучения.

Отработан оптимальный режим облучения, исключающий лучевое поражение оболочек и сред глаза. Получен патент на способ лечения травматических поражений глаз с помощью низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения.

По данным литературы известно, что процесс заживления проходит 3 стадии: стадию воспаления, пролиферации и формирования рубца.

Стадия воспаления нарастает в первые двое суток, достигая максимума к пятым-шестым суткам, поэтому в первые пять - шесть дней с целью более эффективного заживления целесообразно проводить противовоспалительное лечение. Нами также разработана методика комбинированного воздействия низкоинтенсивного лазера (ИК + He-Ne) при повреждениях роговицы.

Методика лечения включает на первом этапе воздействие инфракрасного излучения на воспалительный процесс с помощью серийно выпускаемого полупроводникового лазерного аппарата «Скаляр-2-Панатрон». Для проведения сеансов лазеротерапии применяется специально разработанная насадка для защиты зоны зрачка от прямого попадания излучения и формирующая излучение в виде усеченного кольца для облучения цилиарной зоны. Облучение проводится по бесконтактной методике в течение двух минут при энергетической освещенности в пределах 0,34 - 2,0мВт/см2 в импульсно-модулированном режиме. Курс лечения состоит из пяти-шести сеансов ИК- воздействия для уменьшения процессов воспаления, после чего добавляют четыре-пять сеансов стимулирующего воздействия низкоинтенсивного гелий-неонового излучения (НИЛИ), доводя общий курс лечения до шести-десяти процедур. Воздействие Не-Neo - лазером осуществляли с помощью стимулятора лазерного офтальмологического СЛСО-01, работающего в режиме сканирования.

Под нашим наблюдением находилось 178 больных, в том числе 124 человека с непроникающими ранениями роговицы, 54 больных после экстракции катаракты роговичным разрезом.

В качестве контроля использовалась группа больных, сходных по возрасту, получавших традиционное лечение и не получавших НИЛИ. Методы исследования включали общепринятые методы, также использовалась биомикроскопия, флюоресцеиновый тест, иммунологические методы исследования (исследование Ig А и белка слезы, фагоцитарной активности крови).

Критерием эффективности лечения являлись сроки купирования роговичного синдрома, сроки эпителизации роговицы, исследовались визометрия, концентрация Ig А и белка слезы.

В результате комбинированного воздействия в опытной группе отмечалась положительная динамика: в более ранние сроки стихала воспалительная реакция, купировался роговичный синдром. Уже на первые - вторые сутки лечения отмечался выраженный анальгезирующий эффект, уменьшались перикорнеальная инъекция, светобоязнь,слезотечение.

По данным визометрии на четвертые-пятые сутки острота зрения в основной группе больных была выше на 0,15 ± 0,02 (Р < 0,05), чем в контрольной группе. Улучшались и иммунологические показатели, нормализовался уровень Ig А слезы.

Метод низкоинтенсивной лазерной терапии позволил сократить сроки заживления роговичных повреждений на 2,2 дня (Р < 0,05).

Под воздействием ИК - лазерного лечения чувствительность роговой оболочки была выше на 12,2% (Р < 0,05) на 2-3 день и на 26,6% (Р < 0,05) на 7 - 8 день в основной группе в сравнении с контрольной, а показатели остроты зрения от 0,4 - 0,7 и от 0,8 - 1,0 после лечения в основной группе составили 12% и 88%, а в контрольной группе - 20% и 50% соответственно, а высокие зрительные функции (0,8 - 1,0) в основной группе в 1.75 раза встречались чаще, чем в контрольной.

Таким образом, метод ИК - лазерного воздействия показал высокую эффективность лечения, что позволило добиться более прозрачного заживления роговицы и предотвратить тяжелые воспалительные осложнения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Герасимов, Олег Валентинович, 2005 год

1. Архипова Л. Т. Диагностика, клинико-иммунологическая характеристика и профилактика симпатической офтальмии. Автореф. дис. докт. мед. наук. М. 1985. С. 47 .

2. Бабаев О.Г., Ткачук Е.Е. О значении некоторых методов биостимуляции в профилактике послеоперационных гнойных осложнений. // Лазерная биофизика и новые применения лазеров в медицине. Тарту, 1989. - С. 38-39.

3. Боброва Н.Ф. Клинические особенности и ургентная микрохирургическая помощь при повреждениях глаз у детей. // Офтальмол. журн. -1989. -№7.-С. 395-400.

4. Быков В.П. Интраокулярная микрохирургия последствий проникающих осколочных ранений (клиническое исследование): Автореферат диссертации канд. мед. наук. МД980. - С. 14.

5. Быков В.П. Возможности медицинской реабилитации больных с травматическим эндофтальмитом. Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией: // Тезисы докладов научно-пракгич. конф. -М.,1990.- С. 102-104.

6. Венгер Г.Е. Восстановительное хирургическое лечение больных с тяжелыми повреждениями переднего отдела глаза. // Актуальные вопросы врачебно-трудовой реабилитации: Тезисы докладов. Донецк, 1980. - С. 180.

7. Вериго Е.Н., Полякова Л.Я., Исаева Р.Т. Клинико-иммунная характеристика энуклеированных глаз при последствиях травмы; // Тезисы докладов VII Съезда офтальмологов России. М., 16-20 мая 2000 г., С. 67-68.

8. Винькова Г.А. Лечение посттравматических увеитов инфракрасным лазерным излучением. // Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий. Науч.-практ. конференция. -М., 1999.-С. 10.

9. Волик Е.И., Архипова Л.Т., Гурджиян К.Д. Иммунные нарушения и их коррекция у больных с последствиями воспалительных осложнений. // Тезисы докладов VI съезд офтальмологов России: М., 16-20 мая 2000 г., -ч.1. - С. 346.

10. Гундорова Р.А. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме травм органа зрения. // Принципы и методы реабилитации больных с глазной патологией. Сб. науч. тр. М.,1988. - С. 29-34.

11. Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Слепова О.С. и др. Новый метод локальной иммунокоррекции аутолимфокинотерапии в лечении проникающих ранений глаза. // VI съезд офтальмологов России. Тезисы докладов М., 1994. - С. 333.

12. Гундорова Р.А., Гришина B.C., Южаков A.M. и др. Профилактика травм органа зрения, применение средств индивидуальной защиты. // Методические рекомендации. М., 1987. - С. 21.

13. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков A.M. Травмы глаза. М. Медицина, 1986. - С. 368.

14. Гундорова Р.А., Мошетова JI.K., Максимов И.Б., Приоритетные направления в проблеме глазного травматизма. // 7-ой съезд офтальмологов России. Тезисы докл.-М.2000.- ч. 2, С. 55-60

15. Гундорова Р.А., Южаков A.M., Фридман Ф.Е. и др. Хирургическое лечение посттравматического эндофтальмита. // Офтальмол. журн. 1982. - № 6. - С. 348-351.

16. Деев JI.A. Новые аспекты патогенеза диагностики и лечения открытоугольной глаукомы на основе изучения биологической жидкости глаза. Автореф. дис. докт. . мед. наук. Смоленск, 2001. - С. 25.

17. Иванов А.Н. Возможности ИАГ лазерной хирургии при посттравматической патологии глазного яблока. Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М.Д989.-С. 25.

18. Калачев И.И., Прокофьева Г.Л., Филимонова Н.М., Можеренков В.П. Особенности и диагностика травматического косоглазия. // Новые методыдиагностики и лечения повреждений органа зрения. Тезисы докладов. Калининград, 1987.-С. 70-71.

19. Кокорев В.Ю., Прокофьева Г.Л., Прошина О.И. Тезиграфия слезной жидкости при различных изменениях в стекловидном теле. // Травмы органа зрения (патология стекловидного тела). Тезисы докладов. М., 1990. - С. 20-21.

20. Корнилова А.Ф., Макарова С.М., Сумарокова Е.С., Борисов А.В. К вопросу о заживлении прободных ран глаза. // Офтальмол. журн. 1981. - № 4. - С. 204-205.

21. Краснов М.М., Болынунов А.В., Зиангирова Г.Г., Пивоваров Н.Н. О так называемой лазерной стимуляции желтого пятна и возможности теоретической интерпретации механизма ее действия. // Офтальмол. журн. -1982. № 4 - С. 198-200.

22. Крюк А.С., Мостовников В.А., Хохлов И.В. и др. Терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения. -Минск: Наука и техника, 1986.- С. 227.

23. Лебехов П.И. Прободные ранения глаз. Л. Медицина, 1974.-С. 208.

24. Либман Е.С. Концептуальные подходы и потребность в реабилитации инвалидов со зрительными расстройствами .// VI съезд офтальмологов России. Тезисы докладов-М., 1994.- С. 346.

25. Либман Е.С., Майчук Ю.Ф., Макаров П.Г. Итоги и задачи по дальнейшему совершенствованию реабилитации больных с заболеваниями глаз. // VI Всесоюзный съезд офтальмологов. Тезисы докладов. -М., -1985.-Т. 1. С. 72-80.

26. Либман Е.С., Мелкумянц Т.А., Шахова Е.В. и др. Значение диспансеризации в профилактике и снижении инвалидности вследствие патологии органа зрения. // Офтальмол. журн. -1989. М. - С. 1-3.

27. Линник Л. А., Усов Н.И., Баронецкая ИЛ. Стимуляция функциональной активности тканей глаза лазерным излучением. // V Всесоюзный съезд офтальмологов: Тезисы докладов М., -1979. - Т. 3. - С. 126-127.

28. Линник Л.А. Лазерная терапия в офтальмологии. // Офтальмол. журн. -1985. № 8. -С. 451- 455.

29. Линник Л.А., Усов Н.И., Чечин П.П., Пелепчук О.С. Перспективы использования стимулирующей лазерной терапии в офтальмологии. // Офтальмол. журн. -1982. № 4. - С. 193-197.

30. Логай И.М., Боброва Н.Ф., Щипун С.К. Современные аспекты лечения травматического эндофтальмита. // Офтальмол. журн. -1984. № 5. - С. 257-262.

31. Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз. М., Медицина, 1983. -С. 7-26.

32. Михайлов А.И., Цепюра А.А. Промывание стекловидного тела при эндофтальмитах. // Военно-мед. журнал. -1980. №2. - С. 66-67.

33. Мошетова Л.К. Механичесие травмы глаза. Дис.докт.мед. наук в форме научного доклада.-М.,1993, С. 48.

34. Неделька А.Ф., Головкин В.А. Препараты апилака в комплексном лечении повреждений роговой оболочки глаза. // Информационное письмо. Киев, 1988. - Вып. I. - С. 2.

35. Нурмамедов Н.Н., Зиангирова Г.Г., Минц С.С. Способ интравитреальной атибиотикотерапии травматических эндофтальмитов. // Вестн., офтальмол-1984.-№4.-С.37-38.

36. Орловская Л.Е., Тарасенков В.Н. Андреев В.П. Применение лазермагнитотерапии в условиях амбулатории. // Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий. Науч.-практ. конференция. М., 1999. - С. 12.

37. Пармей М.Н. Показатели клеточного иммунитета у больных с различным течением увеитов. // Офтальмол. журн. -1991. -№ 4. С. 233 -235.

38. Патент № 2164791 от 10.04.2001 г. Соавторы: Прокофьева Г.Л., Баларев А.Ю., Кравченко Е.В. , Сергушев С.Г., Бублик В.А. «Способ лечения поражений глаза».

39. Пеньков М.А., Мирошник Д.Н. Профилактика внутриглазной раневой инфекции. // Вестн., офтальмол,-1991.- № 3. С. 183 -184.

40. Полонский А.К. Медико-технические аспекты перспективного использования полупроводниковых лазеров и светодиодов в медицине. // Применение полупроводниковых лазеров и светодиодов в биомедицинском и медицинском приборостроении.

41. М., Медицина, 1988.- С. 1-5.

42. Прокофьева Г. JI. Система совершенствования репаративных процессов при повреждениях органа зрения. Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М, 1994-С. 25.

43. Прокофьева ГЛ., Можеренков В.П., Абакумова Я.Я. и др. Значение исследования слезы в ранней диагностике инфицирования при проникающих травмах глаза. // Вестн., офтальмол. 1994. -№ 2. - С. 10-11.

44. Прокофьева Г. Л., Шатохина С.Н., Можеренков В.П. и др. Поляризационно-оптическая микроскопия слезы в диагностике проникающих ранений роговицы. // VI съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. М., 1994. - С. 395.

45. Прокофьева Г.Л., Можеренков В.П., Герасимов О.В., Харченко Л.Н. Лазертерапия кератопатий с имплантацией интраокулярной линзы. // V Всероссийский съезд офтальмологов. Тезисы докладов М., 1987. - С. 522 - 523.

46. Прокофьева Г.Л., Можеренков В.П., Харченко Л.Н. и др. Использование низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера в лечении проникающих ранений роговицы. // Актуальные проблемы лазерной медицины. Респ. сб. науч. трудов. М., 1990.-С. 32-34.

47. Рапис Е.Г. Микрокристаллооптический способ исследования стекловидного тела человека и животных в норме и при гемофтальме. // Вестн., офтальмол. 1976. - № 4. - С. 62 - 67.

48. Савина Л.В., Червинский И.П. Морфотипы кристаллограммы сыворотки крови при инсулинозависимом сахарном диабете. // Советская медицина. -1988. № 5. - С. 11 -13.

49. Семенов А.Д., Плюхова О.А. Тактика лазерных вмешательств при травматических поражениях переднего сегмента глаза. // Офтальмохирургая. 1992. -№ 2.-С.43 - 48.

50. Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Кишкина В .Я. и др. Биологические эффекты использования низкоэнергетических режимов в офтальмологии. // Гигиенические аспекты использования лазерного излучения в народном хозяйстве. Сб. научн. трудов.-М., 1982. -С. 65 67.

51. Семенов А.Д., Магарамов Д.А., Сумская JI.B. и др. Использование низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения при лечении вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. // Методические рекомендации. М., 1987, - С. 8.

52. Семенов А.Д., Сумская JI.B., Ронкина Т.И. и др. Клинико-морфологические аспекты применения гелий-неонового лазерного излучения в лечении вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки. // Офтальмол. журн. 1985. - № 8. - С. 463 - 467.

53. Семенова Г.С., Воробьева И.И., Семенов В.П., Донарская Т.П. Стимулирующее действие гелий-неонового лазера при острых воспалительных процессах глаза. // Офтальмол. журн. 1982. - № 4. -С. 201-204.

54. Славутский Ю.М., Глущенко Т.И., Цапко А.И. Лазерная терапия в комплексном лечении замедленной консолидации переломов. // Средства и методы квантовой электроники в медицине. -Саратов, 1976. С. 73 -75.

55. Слепова О.С. Органоспецифический аутоиммунитет при воспалительной патологии сетчатки и увеального тракта (патогенез, диагностика, обоснование терапии). Автореф. дис. . докт. биолог, наук.- М, 1991, -С. 48.

56. Сомов Е.Е., Бржеский В.В., Пирогов Ю.И. Защитные факторы слезной жидкости здоровых и больных людей. // Офтальмол.журн. -1991. № 2. -С. 113 -118.

57. Сумская JI.B. Гелий-неоновый лазер в лечении вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки. Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1985.-С.24.

58. Ульданов Г.А. Опыт использования гелий-неонового лазера в лечении некоторых заболеваний глаза. // Вестн, офтальмол. -1982. № 6. - С. 70 -71.

59. Фабрикантов О.Л. Применение инфракрасного лазерного излучения при лечении воспалительных осложнений в хирургии катаракты. // VII Съезд офтальмологов России. Тез. докл. М., 2000. - ч. 2. - С. 334.

60. Федорищева Л.Е. Прогнозирование инфекционных осложнений при прободных ранениях глаза, их лечение. Автореф. дис. . докт. мед. наук,-М., 1993 .-С. 37.

61. Федоров С.Н., Яценко И. А., Аграновский А. А. Современная технология радиальной дозированной кератотомии в реабилитации лиц с близорукостью. // VI Всесоюзный съезд офтальмологов. Тезисы докладов -М., 1985.-Т. 1.-С. 173 -175.

62. Фукс Б.Б. Нуклеиновые кислоты (общие принципы анализа) // Принципы и методы гистохимического анализа в патологии. Л. Издательство АМН СССР, 1971. - Гл. IV. - С. 298 - 335.

63. Ченцова О.Б., Прокофьева ГЛ., Герасимов О.В., Можеренков В.П. Оценка действия лазерной терапии на поврежденный хрусталик при свежих проникаюгци хранения роговицы. // Лазерныеметоды лечения заболеваний глаз. // Сб. науч. трудов. М., 1990,- С. 42 - 43.

64. Ченцова О.Б., Теодор И.Л., Прокофьева Г.Л. и др. Кристаллографический метод обследования при некоторых заболеваниях глаз: // Методические рекомендации. М., 1988. - С. 8.

65. Чеснокова Н.Б. Роль протеолитических ферментов и их ингибиторов в патологии роговицы. Автореф. дис. .докт. биолог, наук. М., -1991. - С. 34.

66. Чечин П.П. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения для стимуляции репаративных процессов роговой оболочки. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Одесса, 1984. - С. 21.

67. Чечин П.П., Усов Н.И. Влияние лазерного излучения на восстановительные процессы переднего эпителия роговой оболочки при его повреждениях // Офтальмол.журн.-1984.-№3.-С. 174-177.

68. Чухман Т.П. Модифицированная методика изучения кристаллограмм слезы. // VI съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. М.,1994. - С. 395.

69. Южаков A.M. Профилактика и лечение внутриглазной бактериальной инфекции. Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1984. - С. 36.

70. Южаков A.M., Гришина B.C., Травкин А.Г. и др. Опыт организации работы комбината реабилитации больных с последствиями травм глаза. // Вестн. офтальмол. -1991. № 2. - С. 59-61.

71. Южаков A.M., Травкин А.Г., Киселева О.А., Мазурова Л.М. Статистический анализ глазных заболеваний и инвалидности по РСФСР. // Вестн., офтальмол. 1991. -№ 2.- С. 5 -7.

72. Affeld J.C. Microbial endophthalmitis resulting from ocular trauma. // Ophthalmol. 1987. - Vol. 94, '4. - P. 407 - 413

73. Allen H.F. The postoperative Endophthalmitis. // Ophthalmol. 1978. -Vol.91, '4.-P. 378 -384

74. Andrey R. Talley, Donald J.D' Amico, Jonathan H.Talano et all. The Role of vitrectomy in the Treatment of Postoperative Bacterial Endophthalmitis. // Arch. Ophthalmol. 1987. - Vol. 105, 42. - P. 1699 -1673

75. Barsa M., Baum J. Oxacillin for Bacterial Endophthalmitis. Subconjuctival, intraocular or neither?.// Invest. Ophthalmol. 1980.-Vol. 19, 41. -P. 1348 -1352.

76. Binder P.S., Wickhan M.G., Zavala E.V., Akers P.H. Corneal anatomy and wound healing. // Symposium on medical surgical diseases of Ophthalmology. USA. The С. V. Mosby Campani.

77. Boke W., Thiel H.J. Der Metabolismus der gesunden und kranken Horrhaunt. // Kein. Mbl. Augenheilk. 1973. - Bd. 163. - S. 647 - 661.

78. Bron A. Less progress du traitment medical des endophthalmies bacteriennes. // Ophthalmologie, 1989. - Vol. 3, 4. - P. 75 - 76.

79. Diotallen M., Anichini M., Bianchi L. Note di immunologia in oculistica. // Ann. Ottal. 1975. - Vol. 51. - 22. - P. 85 - 89.

80. Elliot R.D., Katz H.R. Inhibition of Pseudophakic in Rabbit model. // Ophthalmol. Surg. 1987. - Vol.18. - 17. - P. 538-541.

81. Ficker L., Seal D., Wright P. Staphylococcal infection and the limbus Study of the cellmediated immune response. // Eye. 1989. - Vol. 3. - '2. - P. 190193.

82. Friedlaenden M.H., Masi R.J., Osumoto M. Ocular microbial flora in immunodeficient patients. // Arch. Ophthalmol. 1980. - Vol. 98. - '7. - P. 1211 -1213.

83. GoderF.J. Corticosteroid therapie bei uveitis. // Folia ophthal. 1985. -Vol.10. - '5.-P. 287-290.

84. Guss R.B., Koenig S., De La Pena W. Bacterial Endophthalmitis after Keratoplastik. // Amer. J. Ophthalmol. 1983. - Vol. 95. - - P.651 -658.

85. Kitano J., Goldman M. Citologic and histochemical changes in Corneal Wound Repair. // Arch. Ophthalmol. 1966. - Vol.76. - '3. - P. 345 - 354.

86. Mancini G. A singl-radial-diffusion method for the immunological quantitation of proteins. // Protides of the biological fluids / Ed. H. Peoters. -Amsterdam : 1964. p.

87. Mancini G., Carbonare A.O., Hermans J.F. Immunochemical quantitation of antigens by single radial diffusion. // Immunochemistry. 1965. - '2. - P. 235 -237.

88. Mester E., Nagylycskay S., Doklen A., Tisza S. Laser stimulation of wound healing. // Acta chir. Acad. sci. Hung. 1976. - Vol. 17. - 4. - P. 49 - 55.

89. Nobe J.R., Gomes D.S., Zigget P et al. Posttroumatic and postoperative Endophthalmitis. // Brit. J. Ophthalmol. 1987. - Vol. 71. - - P. 614 - 617.

90. O'Day D.M., Jones D.B. Bacterial Endophthalmitis. // Ophthalmol. -1986. Vol. 94. - ll. - P. 699 - 708.

91. Pacynska J., Standa B. Urazy oczu dzieci leczonych w ostatnich 20 latach. // Klin, oczna. 1981. - T. 83. - '6. - S. 299 - 300.

92. Parlato Y., Cimmino Y., De Venditis E. et al. Superoxide dismutase activity in the skin of rats irradialed by He-Ne laser. // Experientia, 1983, vol .39. -'7. -P. 750 751.

93. Parrish C.M., O'Day D.M. Traumatic Endophthalmitis. // Int. Ophthalmol. Clin. 1987. - Vol. 27. - '2. - P. 112 - 119.

94. Phan T.M., Foster C.S., Zogachin L.M., Colvin R.B. Role of fibronectin in the healing of superfical keratectomies in vitro. // Invest. Ophthalmol. 1989. -Vol. 30. - 13. - P. 386-391.

95. Phillipson A.T., Phillipson B.T., Koul S. Incidence of Endophthalmitis in Sweden. // Acta Ophthalmol. / Koh./ 1989. - Vol. 67. - '5. - P. 499 - 533.

96. Punnonen E. Epidemiological and social aspects of perforating eye injuries. // Acta Ophthalmol. (Kbh) 1989. - Vol. 67. - '5. - P. 492 - 498.

97. Rahi A.H., Garner A., Immunopathology of the Eye. Oxford. Blackwell scient. Publ. - 1976.-P. 343.

98. Sawusch M.R., O'Brien T.P., Dick J.D., Gottsch J.D. Use of dollagen corneal shields in the treatment of bacterial keratitis. // Amer. J. Ophthalmol. -1988. Vol. 106. - '3.-P. 279-281.

99. Taglioni M., Besson P., Sourdille Ph. et all. L'infection post-operatoire en ophthalmologic. Considerations cliniques, therapeutiques biologiques et medicolegates // J. Franc. Ophthalmol. 1983. - Vol. 6.

100. Verbraeken H. Sur l'etiologie des Endophthalmitis. // J. Franc. Ophthalmol. 1986. - Vol. 9. - !5. - P.381 - 383.

101. Zaatikalnen L., Tarkkanen A. Early vitrectomy in the treatment of post-operative purulent endophthalmitis. // Acta Ophthalmol. 1987. - Vol. 65. - '4. - P. 455 - 457.