Комбинированное применение фракционной лазеротерапии и фармафореза в лечении больных с патологическими рубцами в стадии формирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат наук Шматова, Анастасия Александровна

• Шматова, Анастасия Александровна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Шматова, Анастасия Александровна

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология, патогенез и классификация рубцовых деформаций кожи

1.2. Способы коррекции рубцовых изменений кожи

1.2.1. Физиотерапевтические методы коррекции рубцовых деформаций

1.2.2. Лекарственный форез в дерматологии

1.2.3. Лазерные технологии в лечении рубцов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов

2.2. Объективные методики обследования

2.2.1. Изучение основных симптомов рубцов с использованием индекса дерматологического статуса

2.2.2. Исследование психо-эмоционального статуса у пациентов с патологическими рубцами

2.3. Изучение процессов в микроциркуляторном русле в области патологических рубцов

2.4. Ультразвуковое дермасканирование рубцовой ткани

2.5. Гистологическое исследование

2.6. Фотографирование пациентов

2.7. Описание методик терапии больных с патологическими рубцами

2.8. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФРАКЦИОННОЙ

ЛАЗЕРОТЕРАПИИ И ЭЛЕКТРОДНОГО ФАРМАФОРЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РУБЦОВ

3.1. Влияние комбинированного применения фракционной лазеротерапии и электродного фармафореза на клинические симптомы у больных с патологическими рубцами

3.2. Влияние комбинированного применения фракционной лазеротерапии и электродного фармафореза на показатели качества жизни больных с патологическими рубцами

3.3. Сравнительный анализ общей терапевтической эффективности применения фракционной лазеротерапии и электродного фармафореза

3.4. Сравнительный анализ отдаленных результатов наблюдений

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ РУБЦОВЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ФРАКЦИОННОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ И ЭЛЕКТРОДНОГО ФАРМАФОРЕЗА

4.1. Влияние комбинированного метода на состояние микроциркуляции у больных с патологическимим рубцами

4.2. Влияние фракционной лазеротерапии и электродного фармафореза на эпидермально-дермальную структуру гипертрофических и келоидных рубцов

4.3. Влияние комбинированного фармако-физиотерапевтического метода лечения на гистологическую картину патологических рубцовых деформаций

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. .129 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

БТА ГР ГТ ДБ

дикж дишс кип

КР КС

кх

ЛДФ

лт

мц

пм

пег

пхо

ско

УЗ фф

хп

ЧЛО ЭФ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ботулинический токсин типа А гипертрофический рубец гормональная терапия дермабразия

дерматологический индекс качества жизни дерматологический индекс шкалы симптомов контурная инъекционная пластика келоидный рубец кортикостероидный препарат криохирургия

лазерная допплеровская флоуметрия лучевая терапия микроциркуляция показатель микроциркуляции покрытие с силиконовым гелем первичная хирургическая обработка среднее квадратичное отклонение ультразвук

фракционный фототермолиз химический пилинг челюстно-лицевая область электрофорез

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комбинированное применение фракционной лазеротерапии и фармафореза в лечении больных с патологическими рубцами в стадии формирования»

ВВЕДЕНИЕ

Современная физиотерапия относится к одной из самых быстро развивающихся медицинских наук, приоритетным направлением которой является разработка и научное обоснование применения новых, в том числе комбинированных методов лечения распространенных заболеваний (Орехова Э.М., 2005; Корчажкина Н.Б., 2010; Котенко К.В., 2012). Главные преимущества комбинированных методик основываются на суммации действия физических факторов, взаимном потенцировании лечебных эффектов, а в случаях фореза, также возможностью доставлять лекарственное вещество непосредственно в очаги поражения, что особенно важно при кожных заболеваниях (Кончугова Т.В., 2009; Круглова Л.С., 2012; Стенько А.Г., 2013).

Одной из самых распространенных патологий кожи являются рубцы, которые в большинстве случаев не только вызывают функциональные нарушения, но и, являясь косметическим дефектом, значительно ухудшают качество жизни пациентов. По данным обзора литературы патологическое рубцевание после различных хирургических вмешательств отмечается у 39 - 68 % больных, после ожоговой травмы - от 33 до 91% (Дъякова C.B., 1999; Greenhalgh D.G., 1996; Niessen F.B., et al., 1998; Peled Z.M., et al., 2000). По данным A.G.Nemeth (2003) келоидные рубцы (KP) могут составлять в этой группе пациентов до 16%.

Несмотря на расширившееся в последнее десятилетие понимание механизмов образования патологической рубцовой ткани и появление новых терапевтических возможностей, лечение и профилактика рубцовых изменений кожи и на современном этапе остается весьма актуальной проблемой. Среди методов аппаратной физиотерапии, применяемых для коррекции патологических Рубцовых деформаций, на сегодняшний день лазерная терапия является едва ли не самой востребованной, что обусловлено широким спектром вызываемых ею эффектов (Илларионов В.Е., 2008; Гейниц A.B., 2010; Vincent К., 2005; Kim J., 2010; Karsai S., 2010; Bin S., 2010). Однако в ряде случаев недостаточная

эффективность, необходимость проведения многократных повторных курсов, высокий процент рецидивов, особенно при келоидных рубцах, обуславливают поиск новых методов коррекции, обладающих не только терапевтической эффективностью, но и способствующих снижению рецидивирования. В этом плане обоснованным является включение в комплекс терапевтических мероприятий электродного фармафореза препарата Ферменкол, обладающего высокой антипролиферативной активностью. Вместе с тем, этот препарат никогда не применялся в методе фармафореза, что позволило бы повысить его фармакологическую активность, и способствовать усилению его проникающей способности, так как физико-химическими исследованиями доказана возможность его применения в методе фармафореза.

Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования;

Научное обоснование целесообразности комбинированного применения фракционной лазеротерапии и фармафореза комплекса коллагенолитических ферментов в лечении больных с патологическими рубцами в стадии формирования.

Задачи исследования

1. В сравнительном аспекте изучить влияние комбинированного метода, включающего фракционную лазеротерапию и фармафорез комплекса коллагенолитических ферментов на клиническое течение гипертрофических и келоидных рубцов с учетом динамики клинико-морфологических характеристик кожи по данным индекса дерматологического статуса.

2. Изучить особенности ультрастуктурной и гистологической картины патологической рубцовой ткани у больных гипертрофическими и келоидными рубцами в стадии формирования после применения фармако-

физиотерапевтического метода по данным ультразвукового и патоморфологического исследования.

3. Провести сравнительный анализ влияния комбинированной методики и ее составляющих на состояние микроциркуляции у пациентов с патологическими рубцами в стадии формирования методом допплеровской флоуметрии.

4. Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность комбинированного применения фракционной лазеротерапии и фармафореза комплекса коллагенолитических ферментов у пациентов с патологическими Рубцовыми деформациями по данным непосредственных и отдаленных результатов с учетом показателей качества жизни.

Научная новизна

Впервые в работе доказана целесообразность комбинированного применения фракционной лазеротерапии и принципиально нового метода введения лекарственных препаратов - фармафореза у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами в стадии формирования.

Результатами проведенной работы установлено, что комбинированный метод у пациентов с патологическими рубцами длительностью процесса до 1 года способствует более быстрому и выраженному регрессу клинических симптомов по сравнению с фракционной лазеротерапией и фармафорезом коллагенолитических ферментов, по данным индекса ДИШС, редукция, которого составила 86%, 64%, 74% при гипертрофических рубцах и 71%, 55%, 48% при келоидных рубцах соответственно. Высокий терапевтический эффект комбинированной методики основывается на положительном влиянии на гистологическую и ультраструктурную картину рубцов, о чем свидетельствует нормализация архитектоники дермы и соединительной ткани по данным ультразвукового дермасканирования и гистологического исследования.

Доказано, что комбинированное применение фракционной лазеротерапии и электродного фармафореза в большей степени, чем применение составляющих

методики, способствует коррекции нарушений микроциркуляции в области патологических изменений, что подтверждается улучшением показателей активного кровотока (АЬР/СКО, АНБ/СКО, АСБ/СКО) в среднем при гипертрофических рубцах на 30% и при келоидных рубцах на 25% и свидетельствует об улучшении кровообращения в соединительной ткани, что в свою очередь имеет важное значение для благоприятного долгосрочного прогноза.

В работе продемонстрировано более выраженное положительное влияние комбинированного метода на качество жизни пациентов с патологическими рубцами, что подтверждается динамикой индекса ДИКЖ (86% и 80%), в то время как в группах 2А и 2В он улучшился на 63% и 59% соответственно, в группах ЗА и ЗВ на 71% и 48%.

Практическая значимость и внедрение

Практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный комбинированный фармако-физиотерапевтический метод лечения больных с гипертрофическими и келоидными рубцами в стадии формирования, основанный на применении фракционной лазеротерапии и фармафореза комплекса коллагенолитических ферментов, который позволяет сократить сроки и снизить затраты на лечение. Разработанный метод неинвазивен, прост в осуществлении, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического,

косметологического и физиотерапевтического профиля.

Результаты диссертационной работы используются в работе отделения физиотерапии и аппаратной косметологии филиала «Центральный» Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, отделения косметологии ЗАО Клиника активного долголетия «Институт красоты на Арбате», а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины,

спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России.

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное применение фракционной лазеротерапии и фармафореза комплекса коллагенолитических ферментов у пациентов с патологическими рубцами обладает выраженным антипролиферативным действием, что проявляется регрессом клинических симптомов, улучшением гистологической и ультраструктурной картины рубцовой ткани, и подтверждается данными гистологического исследования, ультразвукового сканирования и динамикой индекса дерматологического статуса.

2. Важное значение в формировании высокого терапевтического эффекта применения комбинированного метода имеет коррекция исходных микроциркуляторных нарушений, преимущественно касающихся активного кровотока.

3. Комбинированное использование фракционной лазеротерапии и фармафореза у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами обладает выраженным профилактическим эффектом за счет нормализующего действия на образование и дифференцировку коллагена, что приводит к снижению риска рецидивирования более, чем в 3 раза и значительно улучшает качество жизни больных.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- 2 Евро-Азиатском Конгрессе дерматовенерологов (Москва, 2012);

- III Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2013);

- VI Международном Форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России 28 октября 2013г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, 6 из которых в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 22 рисунками и 16 фотографиями. Список литературы включает 182 источника (77 отечественных и 105 зарубежных).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Этиология, патогенез и классификация рубцовых деформаций кожи

По данным обзора литературы патологическое рубцевание после различных хирургических вмешательств наблюдается у 39 - 68 % пациентов, после ожогов -33 -91% [20, 26, 70, 116, 136, 155 и др.]. 16% из этой группы пациентов по данным A.G.Nemeth (1993) может относиться к келоидным рубцам (КР) [78, 80, 147]. По всей видимости такие статистические данные связаны с трудностью дифференциальной диагностики разновидностей патологических рубцов -келоидных и гипертрофических. Частота формирования келоидных рубцов колеблется от 0,09% (в Англии) до 16% (в Заире) В. Abrahms et al. (1993). Чаще встречаются в испанской и латино-американской популяциях [70, 136, 156], во время и после полового созревания в возрасте 10-20 лет [89, 90, 109, 171].

Во многих литературных источниках отмечается, что келоидные рубцы являются результатом заживления раны при избыточной фибропластической пролиферации (Bang R.L., Dasthi H., 1995). Патологическое рубцевание зависит от различных причин, среди которых можно указать чрезмерное натяжение тканей и расположение разреза при проведении хирургического вмешательства перпендикулярно по отношению к линиям натяжения кожи [5, 86, 104]. При проведении оперативных вмешательств по наблюдениям K.Motegi (1984), разрез, проведенный параллельно к линиям натяжения кожи (линии Лангера) менее подвержен патологическому рубцеванию [143]. Данные сведения были подтверждены в последующем исследованием гистологической структуры иссеченных рубцовых тканей, имеющих различное направление по отношению к линиям Лангера [3, 133, 143].

Возможны также технические ошибки при выполнении хирургического вмешательства или неадекватность проведенного лечения, которые в последующем могут оказывать отрицательное воздействие на формирующийся рубец [17, 123, 148]. При инфицировании раны описана роль вирусной и бактериальной инфекций, которые способствуют замедлению сроков заживления

раны [172]. Отмечено замедление заживления раны и формирование патологического рубца независимо от локализации поражения, в результате развития в ней воспалительного процесса [96, 144, 147]. При вторичном инфицировании послеоперационной раны также отмечено повышение частоты формирования рубцовых гипертрофий [86, 89].

В развитии келоидных рубцов, по-видимому, участвует целый ряд генов. Предполагается, что образование келоидных рубцов обусловлено не только высокой скоростью пролиферации фибробластов, но и замедлением их апоптоза. В процессе заживления ран апоптоз во-первых, снижает воспалительную инфильтрацию раны между стадиями воспаления и пролиферации, тогда как факторы, подавляющие апоптоз, позволяют воспалительной инфильтрации сохраняться дольше обычного, что способствует развитию фиброза. Во-вторых, апоптоз препятствует выработке коллагена фибробластами, а факторы, препятствующие апоптозу, способствуют отложению коллагена и формированию келоидных рубцов [3, 115, 133].

В процессе келоидообразования большое значение уделяется наследственной предрасположенности [8, 111, 151]. Поликар А. и Колле А. (1966) отмечали наличие специфической «келоидной конституции», при которой в ответ на поражение каких-либо органов, в том числе кожи, возникали фиброзные гипертрофии. Чаще келоидные рубцы образуются в зонах повышенного риска. К ним относятся - верхний плечевой пояс, зоны в проекции срединной линии организма, передняя сторона грудной клетки (особенно область грудины), область ушной раковины [5, 60, 74, 89].

В ряде исследовательских работ отмечается роль эндокринных расстройств, прослежена зависимость формирования келоидов при гиперфункции щитовидной железы. Имеются наблюдения об активации процесса роста келоидных рубцов при беременности и в период менопаузы [123, 124, 155 ].

В своей работе О.С. Озерская (2004) обобщила факторы, способствующие образованию келоидных рубцов: общие и местные иммунологические нарушения в организме, дисфункция коры надпочечников, гиперфункция щитовидной

железы, нарушение микроциркуляции и гипоксия тканей в результате затянувшегося локального воспалительного процесса [51, 52].

Дифференциальная диагностика патологических рубцов

В дерматологии, косметологии и пластической хирургии сегодня проблема диагностики, коррекции и профилактики рубцовых поражений кожи лица является актуальной. Различные аспекты данной проблемы нашли отражение во множественных публикациях последнего десятилетия [20, 39, 40, 48, 49, 62, 52, 156]. Многие авторы указывают на сложность дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов и выбора оптимального метода коррекции [33, 52, 122, 171, 172, 174], несмотря на ранее описанные признаки дифференциальной диагностики [31, 34, 43, 62, 115, 123]. На Международном консенсусе по лечению рубцов (Вена, 1997) была подтверждена целесообразность подразделения патологических рубцов на две разновидности - гипертрофические и келоидные, обобщены факторы, способствующие их развитию [145].

Учитывая сложность клинической дифференциации гипертрофических рубцов и келоидов, многие авторы отмечают важность патоморфологических исследований для установления диагноза [64, 74, 91, 144, 149, 164], что, не всегда представляется возможным при отсутствии показаний для хирургической коррекции. В настоящее время в результате данных исследований выделен комплекс патоморфологических признаков КР: наличие незрелой соединительной ткани, формирующей зону роста, отсутствие эластичных волокон; большое количество хаотично ориентированных толстых пучков коллагеновых волокон; наличие гигантских фибробластов; выраженное мукоидное набухание коллагеновых волокон; явления локальной гипоксии в связи с нарушением в «зонах роста» васкуляризации соединительной ткани; отсутствие в периваскулярных инфильтратах плазматических клеток, уменьшение в количестве тучных клеток, расположенных по всей дерме, а не вокруг сосудов кровеносного русла как в нормальной дерме. По данным English R.S., Shenefelt

Ph.D., (1999) четкую морфологическую дифференциацию можно провести с помощью светового микроскопа [109]. Установлено, что в ткани келоидного рубца значительно увеличен синтез коллагена и гликозаминогликанов [78], повышена активность гидроксилазы, пролина, что указывает на процесс ускорения синтеза коллагена в популяции фибробластов нормального размера [80, 165, 175], а также повышен уровень ингибиторов коллагеназы сывороточных альфа-глобулинов [74, 132].

Проведенное А.Е.Резниковой (1999) электронно-микроскопическое исследование рубцов на основании компьютерно-статистической обработки полученных данных легло в основу морфологической классификации. Наиболее значимые гистологические признаки рубцового процесса выделены автором для объективной сравнительной характеристики рубцов. Согласно полученным данным, в зависимости от стадии формирования рубца меняется соотношение между структурными и клеточными компонентами. В незрелых рубцах сравнительно больше клеточных элементов, а в старых рубцовых поражениях -фибриллярных структур. Отмечено также уменьшение количества межуточного вещества в стадии стабилизации [62].

Большое значение уделяется лечебно-профилактическим мероприятиям, указывается, что эффективность коррекции келоидов зависит от их раннего применения [3, 8, 34, 64, 122, 149]. Несформированные эритематозные рубцовые поражения лучше поддаются терапии за счет выраженного сосудистого компонента, что обуславливает значимость их своевременного распознавания [115]. Однако, именно в начальной стадии развития рубцовых поражений, когда еще не выражены клинические симптомы, чаще всего можно допустить диагностические ошибки [34, 90]. Важно отметить, что в процессе стабилизации рубцового процесса схожесть проявления клинических признаков келоидов и гипертрофических рубцов становится более очевидной [70, 122, 134].

Разноречивыми являются сведения об основных дифференциально-диагностических признаках келоидных рубцов: тенденция к длительному росту [35, 64, 74, 144]; распространение за пределы первоначальной раны [8, 31, 80];

неприятные субъективные локальные ощущения в виде чувства жжения, болезненности, зуда [8, 31]; периодическая активация процесса [33, 39, 115]; характерная для келоида форма в виде «клешни рака» [63]; отсутствие спонтанного регрессирования [42, 86, 90]; преобладание в молодом возрасте [106, 115]; большой процент рецидивов до 40-50% после их хирургического иссечения [86, 147].

Классификация Рубцовых поражений

Многие авторы предлагали различные классификации рубцовых поражений. В основе классификаций были клинические характеристики рубцов (Белоусов А.Е., 2005), форма и разновидность, локализация (Куприн П.Е., 1998, 2003; Crikelair C.F., Cosman В., 1977 и др.). П.Е. Куприн (1998) выделял разновидности рубцов (атрофические, нормотрофические, келоидные и гипертрофические), анатомо-функциональное влияние (влияющие, не влияющие), форму (линейные, фигурные, дугообразные), локализацию (открытые или закрытые участки тела), чувствительность (нормальная, повышенная, сниженная), глубину (глубокие, поверхностные) [5, 40, 106] .

Три основные клинические формы послеожоговых рубцов лица и шеи выделяет Н.М. Михельсон (1965): перепончатую, когда два слоя рубцовой ткани, прилежат друг к другу; звездчатую и веерообразную. Понятия рубцовые тяжи и рубцовые массивы дала C.B. Дмитриева (1965). И.В. Шуцкий (1988) в основу предложенной классификации берет этиологический фактор и выделяет спонтанные (без видимой причины), посттравматические, послеоперационные и постэрруптивные (рубцы постакне). Предложенная О.С. Озерской (2004) классификация основана на выделении двух основных групп рубцовых поражений: косметических (не нарушающие функцию органов или тканей) и хирургических (деформирующие). Косметические рубцы по данной классификации подразделялись на физиологические (нормальная защитная

реакция организма) и патологические (патологические изменения в структуре рубца) - гипертрофические и келоидные.

Таблица 1

Классификации рубцовых поражений

ФИО автора Признак Классификация

Шуцкий И.В. 1988 этиология 1 .посттравматические 2.послеоперационные 3 .постэрруптивные 4. спонтанные

Михельсон Н.М. 1965 форма 1 .перепончатая 2.веерообразная 3.звездчатая

Озерская О.С. 2004 разновидность 1 .косметические - не нарушающие функцию органов и тканей; 2.хирургические -деформирующие

Павлова М.Н. 1970 морфология 1. молодые 2. старые

Белоусов А.Е. 2005 клинические характеристики 1. форма 2 .разновидность 3. локализация

Куприн П.Е. 1998 разновидность 1 .атрофический 2. нормотрофический 3. гипертрофический 4.келоидный

анатомо-функциональное влияние 1 .влияющие 2.не влияющие

локализация 1 .открытые участки 2.закрытые участки

чувствительность 1 .снижена 2.повышена З.в норме

глубина 1 .поверхностные 2.глубокие

Считается, что физиологические рубцы являются оптимальными -эстетически приемлемыми и не требуют дальнейших лечебных вмешательств (Международный консенсус по рубцам, Вена, 2002) [51, 52, 145]. В своей работе Павлова М.Н. (1970) основываясь на морфологические признаки подразделяет патологические рубцы на две группы: молодые и старые (Шуцкий И.В., 1988;

Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B. и соавт., 2003). Многие авторы указывают на проблемы эстетического характера, особенно при локализации рубцов на открытых участках, которые могут способствовать развитию психологических или психических отклонений в состоянии личности А.Е.Резникова (1999) (таблица 1) [55, 72, 62] .

Таким образом, образование патологических рубцов, особенно келоидов, обусловлено комплексом эндогенных и экзогенных этиологических факторов. В свою очередь, из эндогенных можно выделить общие и местные факторы. К общим относятся наследственная предрасположенность, гормональный дисбаланс, состояние центральной нервной системы, которые создают фон для формирования келоидов. К локальным факторам, имеющим значение для формирования келоидного рубца, является нарушение межклеточных взаимодействий и тканевая гипоксия.

1.2. Способы коррекции рубцовых изменений кожи

Таблица 2

Способы коррекции рубцовых изменений кожи

Терапевтические Хирургические

Компрессионная терапия Иссечение

Гормональная терапия Иссечение с использованием пластики местными тканями

Лекарственная терапия Иссечение с использованием различных лоскутов

Физиотерапия -свободного кожного

Химический пилинг -лоскута на ножке с хаотичным кровоснабжением

Ботулинотерапия -на сосудистой ножке

Ионооксигенотерапия -реваскуляризированного

Дермопигментация -сочетание методов

Большинство авторов, освещающих в своих работах, проблему Рубцовых поражений кожи сходятся во мнении, что только комплексное лечение пациентов с рубцами позволяет достичь оптимального клинического результата [115, 147, 149]. Весьма важно, чтобы выбор адекватного комплекса лечебно-профилактических мероприятий был основан с учетом особенностей их клинического проявления [145].

Локальная компрессионная терапия

Первое применение компрессионной терапии принадлежит доктору Grob в 1947 году. Он предложил применение гипсовых повязок на область келоидных рубцов для остановки роста и профилактики образования контрактур [149]. В 1974 году эффективность компрессионной терапии для предупреждения послеоперационного патологического рубцевания подтвердили D.L. Larson с соавторами S.Abston, B.Willis et al. (1974). В 1980-е годы появляются препараты силиконового геля, пластины или покрытия (ПСГ), предназначенные для длительного применения с лечебной и профилактической целью [71, 87, 101, 112, 149, 162]. Считается, что механизм действия силиконового покрытия связан во-первых с механическим давлением на рубец в процессе ремоделирования [112], и во-вторых с окклюзией и гипоксией мелких капилляров [172], и в-третьих с локальной гидратацией [87, 112].

По мнению Ohmori S. (1988) в рубцовой ткани при длительном и непрерывном воздействии происходит активация синтеза компонентов внеклеточного матрикса. При наличии рубцовых поражений небольшого размера применение компрессионной терапии не вызывает сложности. При обширных Рубцовых изменениях из-за сложности фиксации силиконового покрытия к поверхности рубца дополнительно применяются фиксирующие бинты или компрессионное белье, изготовленное по индивидуальному проекту, создающее давление на рубец 30-40 мм.рт.ст. [87, 101, 162]. Для получения клинического

эффекта рекомендуется накладывать ПСГ после заживления раневой поверхности или снятия швов. Встречаются различные рекомендации по продолжительности применения силиконовых покрытий при формирующихся гипертрофических и келоидных рубцах и в отношении начала применения данного метода. Чаще курс лечения заключается в ежедневном применении в течение 12-24 часов длительностью не менее 6-12 мес. [115, 172].

Компрессионные и силиконовые повязки применяются при несформированных рубцовых поражениях и не дают эффекта в стадии стабилизации [112]. При сформированных патологических рубцах по данным В.Е. Ка1г (1995), эффективность силиконовых покрытий отмечена в 56% случаев, и в 66,6% по А.СЬиаг^ишатсЬ, У.ОзаЙшкП, З.Миаг^отЫ^ (2000) [149, 162].

Показано, что эффективность силиконовых покрытий при несформированных патологических рубцах в комплексном применении с внутриочаговыми инъекциями кортикостероидных препаратов может достигать 80-90% [56, 101,112].

Наружная и внутриочаговая лекарственная терапия

Широко используется наружная стероидная терапия, оказывая противозудное, противовоспалительное и антиаллергическое действие [9, 69, 73, 75, 145, 164]. По активности воздействия локальные кортикостероидные (КС) средства подразделяют на четыре класса (Европейская классификация): слабого, умеренного, сильного и очень сильного действия. Механизм действия гормонотерапии при патологических рубцах отражен в многочисленных публикациях [145]. Эффективность применения внутриочаговой гормонотерапии обусловлена патогенетическим действием на звенья реакции воспаления - экссудацию, пролиферацию и вторичную альтерацию. Происходит инактивация фосфолипазы А2, а-2 макроглобулина и подавление фактора активации тромбоцитов, подавление образования простагландинов, медиаторов воспаления, лейкотриенов и гликозаминогликанов [9, 69, 73] и увеличения

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шматова, Анастасия Александровна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акопова Н.А., Селихова В.В., Виссарионов В.А. Радиационно-гигиенические основы рентгенотерапии келоидных рубцов// Радиация в медицине: Сб.науч.тр. - М., 1988.- с.149-151.

2. Акопова Н.А. Радиационно-гигиенические аспекты лучевой терапии келоидных рубцов: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. -М., 1992.-15с.

3. Арндт К.А. Коррекция рубцов.-М.:Рид Элсивер,2009.-100с.

4. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология: Учебное пособие.- М.Медицина, 2003.-400 с.

5. Белоусов А.Е. Очерки пластической хирургии. Том 1: Рубцы и их коррекция.-СПб, 2005.-128 с.

6. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. -М.,-1999.-390 с.

7. Бирюков М.Л., Белякова Т.Н., Дмитриев Г.И. Послеожоговые рубцы -строение, разновидности, осложнения //Acta chir. Plast.-1979.-T.21, №2.-С.85-92.

8. Болховитинова Л.А., Павлова М.Н. Келоидные рубцы. - M., 1977.-136 с.

9. Брусова Л.А., Чкадуа Т.З. Комплексное лечение пациентов с рубцовой деформацией лица после ожогов // ЦНИИ стоматологии - 40 лет: История развития и перспективы.- M., 2002.-С.93-94.

Ю.Варев А.Г., Доронин В.А., Москвин C.B. и соавт. Применение лазерного излучения в косметологии. Проблемы биофизической медицины. - Саратов: Изд-во Сарат. мед.ун-та, 2003.-С.79-83.

П.Василевская Е.А., Иванова Е.В., Кузьмина Т.С. и соавт. Использование высокочастотной ультразвуковой аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. -2005. -№ 1. -С.З 3 -3 7.

12.Виссарионов В.А., Фришберг И.А. Основы эстетической хирургии лица и шеи // Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2-х томах. Т.2/ Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г.Робустовой.- М.: Медицина, 2000.- С. 317-356.

И.Гамкрелидзе JI.H. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций лица: Автореф. дис. ...канд.мед.наук.-М., 1999.-24с.

М.Гейниц A.B., Москвин C.B. Лазерная терапия в косметологии и дерматологии. - М.: Триада, 2010.- С.63-130.

15.Глубокова И.Б. Профилактика и лечение местных инфекционных осложнений после операции дермабразия: Автореф. дис. ...канд.мед.наук.-М., 2002.- 25с.

16.Гребенюк В.Н. Современные технологии местного лечения атопического дерматита у детей // Иммунопатология, аллергология, инфектология.-2003.-№ 3.- С.75-82.

17.Гусев О.Ф. Планирование и оценка эффективности хирургического лечения с помощью компьютерной техники больных посттравматическими дефектами и деформациями нижней челюсти: Автореф. дис. канд.мед.наук.-М., 1995.-24 с.

18.Джексон А. Руководство по криохирургии для врачей общей практики// Лечащий врач 1999.-№6.- С.59-64.

19.Довжанский С.И. Качество жизни - показатель состояния больных хроническими дерматозами // Вестн. дерматол. венерол. - 2001. - № 3. - С. 12-13.

20.Дьякова C.B. Хирургическая реабилитация детей с дефектами, рубцами и Рубцовыми массивами в челюстно-лицевой области: Автореф. дис.... д-ра.мед.наук.-М.,1999.- 42 с.

21.Емельянов A.B., Монахов К.Н. Наружные кортикостероиды в лечении атопического дерматита// Российский медицинский журнал.- 2003.- Т.5, № 3.- С.34-38.

22.Ефанов О.И. Магнитолазерная терапия.-М., -2002.- 92с.

23.3абненкова О.В. Применение ботулотоксина А (диспорт) в медицинской

практике // Фарматека. -2005.-№12.-С.44-48.

24.3адорожный Б.А. Криотерапия в дерматологии. -К.:Здоровья, 1985.-72с.

25.Заимствование свободных трансплантатов фасции и жировой клетчатки // Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Под ред. А.И.Неробеева, Н.А.Плотникова.- М.: Медицина, 1997.-С. 86-89.

26.3олтан Я. Cicatrix optima.- Будапешт, 1983.-175 с.

27.Изменение структуры послеожоговых келоидных рубцов до и после криотерапии/ В.М.Сизов, Т.Н.Печенова, Т.Г.Володина и др.//Врачебное дело.-1990.-№9.-С.95-97.

28.Илларионов В. Е. Основы физиотерапии//Учебное пособие.- М.: МИМСР.-2003.-С.59-64.

29.Карабаев Б.Х. Криогенное лечение келоидных и гипертрофических рубцов: Дис....канд.мед.наук.-Ташкент, 1994.-180с.

30.Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом / В.А.Виссарионов, В.В.Шафранов А.Г.Стенько, Е.Н.Борхунова // Актуальные проблемы современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Вып.2,- Нальчик, 2002.-С.47-48.

31.Козлов В.А., Мушковская С.С., Коновальская С.Б. Келоидные рубцы. Трудности диагностики и лечения //Институт стоматол.-2005.-Т. 26, №1.-С.26-30.

32.Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б. и соавт. Метод лазерной допплеровской флоуметрии: Пособие для врачей. - М., -2001.-24 с.

33.Колокольчикова Е.Г., Амирасланов Ю.А. Некоторые закономерности физиологической и репаративной регенерации соединительной ткани основы кожи//Арх. патол.-1994.-№5. -С.34-39.

34. Коновальская С.Б. Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов и методы их лечения: Автореф. дис.... канд.мед.наук.-Санкт-Петербург, 2003.-19с.

35.Крикун Л. А. Келоидные рубцы и их профилактика//Стоматология.-1959.-№ 5.- С.35-36.

36.Криохирургия / Под ред.Э.И.Канделя. - М.Медицина, 1974. - 304 с.

37.Круглова Л.С. Физиотерапия кожных болезней, М.-2007. - 207с.

38.Крюк A.C., Мостовников В.А., Хохлов И.В., и соавт. Терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения.-Минск,-1986.-28с.

39.Куприн П.Е. Коррекция кожных рубцов//«Пластическая хирургия реконструктивная и эстетическая хирургия» - СПб.: Медицина, 1998.-С.724-731.

40.Куприн П.Е. Коррекция келоидных и гипертрофических рубцов и пути их профилактики в пластической хирургии: Автореф.дис....канд.мед.наук.-Великий Новгород, 2003.- 20 с.

41.Лазеро- светолечение: Т. 1/ под ред. Дэйвида Дж. Голдберга; пер. с англ. под общей редакцией В.А. Виссарионова. - М.: ООО «Рид Элсивер». -2010.- 187с.

42.Лебедев Ю.Г., Кадиров K.M., Смирнов A.A. Коррекция рубцовых деформаций лица // Анн. пласт, реконстр. эстетич. хир.- 2004.-№4.- С. 100101.

43.Линарес Х.А. Лечение гипертрофий: спорные и этиопатогенетические аспекты/ Х.Ф.Карваял, Д.Х.Паркс. Ожоги у детей /Пер. с англ.-М.:Медицина, 1990.-512 с.

44.Международный консенсус по лечению рубцов // ТОП-Медицина,-1997.-№4.-С.7-8.

45.Миненков A.A. Низкоэнергетическое лазерное излучение красного, инфракрасного диапазонов и его использование в сочетанных методах физиотерапии: Автореф. дис.... докт. мед. наук.-М.,-1989.-44 с.

46.Москвин C.B., Буйлин В.А. Основы лазерной терапии.-Тверь: Издательство «Триада»,-2006.-256с.

47.Мухамадиева K.M. Применение трихлоруксусной кислоты при лечении послеожоговых рубцов// Анн.пласт.реконстр.эстетич.хир.-2004.-№4.-С.115-116.

48.Мушковская С.С., Коновальская С.Б. Послеожоговые рубцовые деформации лица и шеи и методы их лечения// Материалы X

Междунар.конф.челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.-Санкт-Петербург, 2005 .-С. 117-118.

49.Мяделец О. Д., Бледнов А. В.Возможность профилактики образования рубцовой ткани при посттравматической регенерации кожи// Проблемы профилактической медицины: Сб. науч. тр.- Витебск, 1995,- С.19-21.

50.Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной: Руководство для врачей и медсестер.- M., 2002.-С.304-326.

51,Озерская О.С. Патогенетическое обоснование новых методов терапии рубцов: Автореф.дис.... докт.мед.наук.-Санкт-Петербург, 2002.-32с.

52.0зерская О.С. Рубцы кожи //Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2004.-№4.-С.50-57.

53.Орлова O.P. Возможности и перспективы применения ботулотоксина в эстетической медицине // Косметика и медицина.- 2005.-№ 2.-С.38-43.

54.Орлова O.P., Яхно H.H. Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике.-М., 2001.-205 с.

55.Павлова М.Н. Морфогенез келоидных рубцов у ожоговых больных: Дис....д-ра. мед. наук.- М.,1970.- 280 с.

56.Парамонов Б.А.Применение криотерапии для лечения заболеваний и патологических рубцов кожи// Актуальные вопросы дерматологии и сифилидологии: Сб. тез. науч.-практ. конф. к 125-летию кафедры кожно-венерических болезней.-Санкт-Петербург, 1994.- С. 39.

57.Пахомов С.П. Планирование кожной пластики при глубоких ожогах: Методические рекомендации.- Горький, 1978.- 17 с.

58.Пейроне Б. Клинический опыт использования метода расслоения мягких тканей проволочным скальпелем // Эстетическая медицина.- 2003.-T.II, № 2.-С.142-143.

59.Подлящук E.JT. Букки-терапия и ее применение в дерматокосметологии// Институту красоты - 70 лет: Сб. науч. тр.- М., 2002.- С. 108-112.

60.Протасевич А.И., Гринцевич И.И. Патологогистологические особенности келоидов // Врачебное дело.-1971.-№6.-С.127-129.

61.Проценко В.Т. Комплексное лечение больных гипертрофическими рубцами с применением пограничных лучей Букки: Автореф. дис....канд.мед.наук.-М.,1983.- 23с.

62.Резникова А.Е. Клинико-морфологические особенности, лечение и профилактика рубцов лица и шеи у детей: Автореф.дис.... канд.мед.наук.-М., 1999.-24с.

63.Серебреников И.М. Судебно-медицинское исследование рубцов кожи.-М.:Медгиз, 1962.-136 с.

64.Сибилёва К.Ф. Келоидные рубцы, их клиника, лечение и профилактика: Дис....канд.мед.наук.- М., 1964.-244с.

65.Суламанидзе М.А. Хирургическое лечение контурных деформаций и дефектов мягких тканей и кожных покровов: Автореф. дис . ... канд. мед.наук.- М., 1999.-22с.

66.Ультрафонофорез контратубекса в лечении рубцовых деформаций / Ж.Ю.Юсова, М.Ю.Герасименко, В.Г.Зенгер, В.А.Стучилов, Е.В.Филатова // 7—я Междунар. конф.челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конф.- СПб., 2002.-С.172.

67. Фисенко Г.И. Коррекция рубцовых изменений кожи лица методом ранней повторной дермабразии: Автореф. дис .... канд. мед.наук.- М., 2005.-24с.

68.Халмуратов A.M., Калиш Ю.И., Сравнительная оценка применения углекислотного и Nd:YAG лазеров при патологических рубцах // Материалы междунар.конф. Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Ташкент, 1994.-С.218-220.

69.Хомяк Н.В. Топические кортикостероиды// Российский медицинский журнал,- 2004,- №2.-С. 64-68.

70.Чайлд Ф. Диагностика кожных заболеваний при расовой пигментации// Лечащий врач.-1999.- №5.- С.28-31.

71.Чкадуа Т.З., Брусова Л.А. Использование компрессионных масок в сочетании с моделирующими силиконовыми накладками после операций по поводу рубцовой деформации приротовой области // 7~я Междунар.

конф.челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конф.- СПб., 2002.-С.163.

72.Шафранов В.В., Цветкова Г.М.,Сибилева К.Ф. и др. Комплексное лечение келоидных рубцов кожи//Вестник дерматол. и венерол.-1985.- №3.- С.47-49.

73.Шахтмейстер И.Я., Шимановский H.J1. Проблемы совершенствования фармакотерапии воспалительных и аллергических дерматозов с помощью наружных лекарственных средств глюкокортикоидной природы//Вестник дерматол. и венерол.-1998.- №3.- С.54-56.

74.Шехтер А.Б., Резникова А.Е., Рогинский В.В. Гистопатология рубцовых процессов лица и шеи детей//Труды 1-го съезда Рос.общ-ва патологоанатомов.-М.,1996.- С.247-248.

75. Юденич В.В., Гришкевич В.М., Юденич А.А. Триамцинолона ацетонид при лечении гипертрофических и келоидных рубцов // Советская медицина.-1985.-№2.- с.26-28.

76.Юсова Ж.Ю., Герасименко М.Ю., Зенгер В.Г. и др. Лекарственный ультрафонофорез при лечении рубцовых деформаций.

77.Юсупова Т.А. Криотерапия и комплексное курортное лечение некоторых заболеваний и косметических недостатков кожи//Новые косметические препараты и лечение заболеваний и косметических недостатков: Сб. науч. тр. Моск. НИИ косметологии.-1988.-С.72-73.

78.Abrahms В., Benedetto A., Humeniuk Н. Exuberant keloidal formation //JAOAC Int.- 1993.-Vol.93.-P.863-865.

79.Ai JJ, Zha WF, Guo B, Song WM. A randomized guinea pig study on external cell growth factors after fractional ultrapulsed CO(2) laser therapy.//J Cosmet Laser Ther.-2013-Vol. 15(4)-P.219-24.

80.Akasaka Y., Fujita K., Ishikawa Y. et al. Detection of apoptosis in keloids and a comparative studyon apoptosis between keloids, hypertrophic scars, normal healed fibrotic scars, and dermatofibroma// Wound. Repair. Regen.-2001.-Vol.9.-P.501-506.

81.Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. Fractional laser skin resurfacing.//J Drugs Dermatol.-2012-Vol.11(11)-P. 1274-87.

82.Alster T.S. Laser scar revision: comparison study of 585-nm pulsed dye laser with and without intralesional corticosteroids// Dermatol.Surg.- 2003.-Vol.29, №l.-P.25-29.

83. Alster T.S., Tanzi E.L. Laser skin resurfacing: ablative and non-ablative. In:Robinson J.K., Sengelmann R.D., Hanke C.W., Siegel D.M., eds Surgery of the skin. Procedual dermatology. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005.- P.611-625.

84. Alster TS, Tanzi EL, Lazarus M. The use of fractional laser photothermolysis for the treatment of atrophic scars.//Dermatol Surg.-2007-Vol.33(3)-P.295-9.

85.Avram MM, Tope WD, Yu T, Szachowicz E, Nelson JS. Hypertrophic scarring of the neck following ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing.//Lasers Surg Med.-2009-Vol.41(3)-P. 185-8.

86.Bang R.L., Dashti H. Keloid and hypertrophic scars: trace element alteration//Nutrition.-1995.- Vol.11, № 5 (Suppl.).-P.527-531.

87.Batra R.S., Ort R.J., Jacob C. et al. Evaluation of a silicone occlusive dressing after laser skin resurfacing // Arch.Dermatol.- 2001.- Vol. 137.-P. 1317-1321.

88.Bencini PL, Tourlaki A, Galimberti M, Longo C, Pellacani G, De Giorgi V, Guerriero G.Nonablative fractional photothermolysis for acne scars: clinical and in vivo microscopic documentation of treatment efficacy .//Dermatol Ther.-2012-Vol.25(5)-P.463-7.

89.Berman B., Kapoor S. Keloid// Medicine Journal. -2001.-Vol.2.-№11.-P.247.

90.Berman B., Bieley H.C. Adjunct therapies of surgical management of keloids // Dermatol. Surg.-1996- Vol.22.-P.126-130.

91. Berman B., Bieley H.C. Keloids//Amer. Acad.Dermatol.-1995.-Vol.33, №1.-P.117-123.

92..Berman B., Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream recurrence rate of excised keloids// J.Amer.Acad. Dermatol.-2002.-Vol.47.-P.209-211.

93.Beylot C. Ablative and fractional lasers.//Ann Dermatol Venereol.-2008-Vol.135 Suppl3-P. 189-94.

94.Botwood N., Lewanski C., Lowdell C. The risks of treating keloids with radiotherapy// Brit. J.Radiol.-1999.-Vol.72.-P. 1222-1224.

95.Bowen RE. A novel approach to ablative fractional treatment of mature thermal burn scars.//J Drugs Dermatol.-2010-Vol.9(4)-P.389-92.

96.Brissett A.E., Sherris D.A. Scar contractures, hypertrophic scars, and keloids// Facial Plast. Surg. - 2001.- Vol.17, №4.- P.263-272.

97.Carniol PJ, Harirchian S, Kelly E. Fractional CO(2) laser resurfacing.//Facial Plast Surg Clin North Am.-201 l-Vol.l9(2)-P.247-51.

98.Carruthers A., Carruthers J. Use of botulinum toxin type A in facial rejuvenation. In: Robinson J.K., Sengelmann R.D., Hanke C.W., Siegel D.M., eds. Surgery of the skin. Procedual dermatology. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. -P.-501-513.

99. Cervelli V, Gentile P, Spallone D, Nicoli F, Verardi S, Petrocelli M, Balzani A. Ultrapulsed fractional C02 laser for the treatment of post-traumatic and pathological scars.//J Drugs Dermatol.-2010-Vol.9(ll)-P.1328-31.

100. Chen H.C., Ou S.Y., Lai Y.L. Combined surgery and irradiation for treatment of

hypertrophic scars and keloids// Chung Hua.I.Hsueh, Tsa Chih.- 1991.-Vol.47, №4.-P.249-254.

101. Cheng J.C., Evans J.H., Leung K.S., Clark J.A. et al. Pressure therapy in the

treatment of post-burn hypertrophic scars: a critical look into its usefulness and fallacies by pressure monitoring// Burns.-1983.-Vol.10, №3.-P.154-163.

102. Chowdri N.A., Masarat M., Mattoo A., Darsi M.A. Keloids and hypertrophic scars: results with intraoperative and serial postoperative corticosteroid injection therapy//Aust. Neur. Zealand J. Surg.-1999.-Vol. 69, №9.-P.655-659.

103. Clayton JL, Edkins R, Cairns BA, Hultman CS. Incidence and management of adverse events after the use of laser therapies for the treatment of hypertrophic burn scars.//Ann Plast Surg.-2013-Vol.70(5)-P.500-5.

104. Coleman W.P. Dermabrasion and hypertrophic scars// Int. J. Dermatol. -1991.-

Vol.30.-P.629-631.

105. Corball M., O'Dwyer P., Brady M.P. The interaction of vitamin A and corticosteroids on wound healing// Ir.J. Med.Sci.-1985.-Vol. 154.-P.306-310.

106. Crikelair C.F., Cosman B. Scars and keloids// Reconstructive Plastic Surgery. -Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1977.- Vol. 1.- P.413-440.

107. Darzi M.A., Chowdri N.A., Kaul S.K., Khan M. Evaluation of various methods of treating keloids and hypeitiophic scars: a 10-year experience // Brit.J.Plast. Surg.- 1992.- Vol.45, №5.- P.374-379.

108. Elias P.M., Tsai J.C., Menon G.K. Skin barrier, percutaneous drug delivery and pharmacokinetics.// Mosby in Dermatology.-2003-Vol.l-P. 1969-78.

109. English R.S., Shenefelt P.D. Keloid and hypertrophic scars// Dermatol.Surg.-1999.-Vol.25., № 8.-P.631-638.

110. Fitzgerald R.H., Tuten T.U., Fenn J.O. Dosimetry of auricular keloid irradiation// Radiology.-1982.-Vol.144 .-P.651 -652.

111. Fitzpatrick R. Treatment of inflamed hypertrophic scars using intralessional 5-FU// Dermatol. Surg.-1999.-Vol.25.-P.224-232.

112. Gold M.H. Topical silicone gel sheeting in the treatment of hypertrophic scars and keloids// J. Dermatol. Surg. Oncol.-1993.-Vol.l9.-P.912-916.

113. Granstein R.D., Roock A., Flotte T.J. et al. Controlled trial of intralesional recombinant interferon -y in the treatment of keloidal scarring// Arch.Dermatol.-1990. Vol. 126.-P. 1295-1302.

114. Greenhalgh D.G. The role of growth factors in wound healing// J.Trauma.-1996.-Vol.-41, № 2.-P.159.

115. Grossman K.L. Facial scars //Clin. Plast.Surg.- 2000.-Vol. 27, №4.-P. 627-642.

116. Hoffman S. Radiotherapy for keloids // Ann.Plast.Surg.-1982-Vol.9.-P.265.

117. Hruza G.J. Dermabrasion //Facial. Plast. Surg. Clin. North. Amer.- 2001-Vol.9, №3.-P.267-281.

118. Hultman CS, Edkins RE, Cairns BA, Meyer AA. Logistics of building a laser practice for the treatment of hypertrophic burn scars.//Ann Plast Surg.-2013-Vol.70(5)-P.581-6.

119. Hwang YJ, Lee YN, Lee YW, Choe YB, Ahn KJ. Treatment of acne scars and wrinkles in asian patients using carbon-dioxide fractional laser resurfacing: its effects on skin biophysical profiles//Ann Dermatol.-2013.-Vol. 25(4).-P.445-53.

120. Jain S., Jain P., Umamahershwari RB., Jain NK. Transfersomes-a novel vesicular carrier for enhanced transdermal delivery: development., characterization., and performance evaluation.//Drug Dev Ind Pharm.-2003-Vol.29(9)-P. 1013-1026.

121. Kauvar A.N., Troilius A. Laser and light treatment of acquired and congenital vascular lesions. In:Robinson J.K., Sengelmann R.D., Hanke C.W., Siegel D.M., eds Surgery of the skin. Procedual dermatology. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005.-P.625-645.

122. Kelly A.P. Keloids//Dermatol.Clin.- 1988.- Vol. 6, №3.-P.413-424.

123. Ketchum L.D., Cohen I.K., Masters F. W. Hypertrophic scars and keloids//Plast. Reconstr. Surg.-1974.- Vol.53, №3- P. 140-154.

124. Kim HS, Kim BJ, Lee JY, Kim HO, Park YM. Effect of the 595-nm pulsed dye laser and ablative 2940-nm Er:YAG fractional laser on fresh surgical scars: an uncontrolled pilot study.//J Cosmet Laser Ther.-201 l-Vol,13(4)-P.176-9.

125. Kim HS, Lee JH, Park YM, Lee JY. Comparison of the effectiveness of nonablative fractional laser versus ablative fractional laser in thyroidectomy scar prevention: A pilot study .//J Cosmet Laser Ther.-2012-Vol.l4(2)-P.89-93

126. Kormoczy B.Enormous keloid on a penis//Brit. J. Plast.Surg.- 1978.-Vol.31.-P.268

127. Larrabee Jr.W.F., East C.A., Jaffe H.S. et al. Intralesional interferon-gamma treatment for keloids and hypertrophic scars // Arch. Otolaryngol. Head-Neck Surg.- 1990.-Vol. 116.-P. 1159-1162.

128. Lau D.T., Sharkey J.W., Petryk L., Mancuso F.A., Yu Z., Tse F.L. Effect of current magnitude and drugs concentration on ionotophoretic delivery of octreotide acetate (Sandostatin) in the rabbit.//Pharm Res.-1994-Vol.11(12)-P.1742-1746.

129. Lawrence W.T. In search of the optimal treatment of keloids: Report of a serie's and a review of the literature// Ann. Plast. Surg.- 1991.- Vol.27-P. 164-178.

130. Lee K.K., Gorman A.K., Swanson N.A. Scar revision. In:Robinson J.K., Sengelmann R.D., Hanke C.W., Siegel D.M., eds Surgery of the skin. Procedual dermatology. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005.- P. 401-409.

131. Lee SH, Zheng Z, Roh MR. Early postoperative treatment of surgical scars using a fractional carbon dioxide laser: a split-scar, evaluator-blinded study.//Dermatol Surg.-2013-Vol.39(8).-P. 1190-6.

132. Linares H.A. From wound to scar. Burns// 1996.-Vol.22.-P.339-352.

133. Maarouf M., Schleicher U., Schmachtenberg, Ammon J. Radiotherapy in the management of keloids. Clinical experience with electron beam irradiation and comparison with X-ray therapy // Strahlenther. Onkol. -2002.-Vol.178.-P.330-335.

134. Marneros A.G., Norris J.E., Olsen B.R. et al. Clinical genetics of familial keloids//Arch. Dermatol.- 2001.-Vol.137, № 1.-P.1429-1434.

135. Martin MS, Collawn SS. Combination treatment of C02 fractional laser, pulsed dye laser, and triamcinolone acetonide injection for refractory keloid scars on the upper back.//J Cosmet Laser Ther.-2013-Vol.l5(3)-P. 166-70.

136. Martin V.S. Albanesi J. P. Membrane fusion stalk model revisited.//Biophys J.-2002-Vol.82-P.693-712.

137. Marting.T. Pliquett U.F. Theoretical analysis of localized heating in human skin.//Bioelectrochemistry- 2002-Vol.57(l)-P. 55-64.

138. Matarasso A., Matarasso S.L. Scar revision // Clin. Plast. Surg.- 2001.- Vol.28, № 1.-P.95-99.

139. Medi B.M., Electronically facilitated trasdermal delivery of human parathyroid hormone (l-34).//Int j Pharma.-2003-Vol.263(l-2)-P.25-33.

140. Mendelson B.C., Muzaffar A.R, Adams W.P. Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds // Plast. Reconstr. Surg.- 2002.- Vol.110, № 3.-P. 885-896.

141. Misefari M., A. D'Africa, F. Morabito. Transdermal Transport by hydroelectrophoresis: a novel method for delivering molecules. //Journal Of Biological Regulators & Homeostatic Agents.- 2001-Vol. 15- P.381-382.

142. Mitragotri S., Kost J. Low-frequency sonophoresis: a review.// Adv Drug Deliver

Rev.-2004-Vol.56-P.589-601.

143. Motegi K., Nakano Y., Namikawa A. Relation between Cleavage lines and scar tissues//J. max.-fac. Surg.-1984- Vol.12, №l.-P.21-28.

144. Murray J.C. Scars and keloids// Dermatol.Clin.- 1993,- Vol.11, №4.-P. 697-708.

145. Mustoe T.A., Cooter R.D., Gold M.N. et al. International clinical recommendations on scar.-2002.-P.25.

146. Narurkar VA. Nonablative fractional laser resurfacing.//Dermatol Clin.-2009-27(4)-P.473-8

147. Nemeth A.J. Keloids and hypertrophic scars//J.Dermatol. Surg. Oncol. 1993.-Vol.19, №8.-P. 738-746.

148. Messen F. B., Spauwen P. H. M., Schalkwijk J., Kon M. On the nature of hypertrophic scars and keloids: A review// Plast. Reconstr. Surg. -1999.-Vol.104.- P.1435.

149. Niessen F.B., Spauwen P.H., Robinson P.H. et al. The use of silicone occlusive sheeting (Sil-k) and silicone occlusive gel (Epiderm) in the prevention of hypertrophic scar formation// Plast. Reconstr. Surg.-1998.-Vol. 102.-P. 1962.

150. Ollstein R.N., Siegel H.W., Gillooley J.F. et al. Treatment of keloids by combined surgical excision and immediate post-operative X-ray therapy// Ann. Plast. Surg.-1981.- Vol.7.-P.281-285.

151. Orentreich D.S., Orentreich N. Subcutaneus incisionless (subcision) surgery for the correction of depressed scars and wrinkles // Dermatol. Surg.-1995.-Vol.21, № 7.-P. 543-549.

152. Orentreich N., Orentreich D.S. Dermabrasion // Clin. Plast. Surg.- 2001.- Vol. 28, №1.-P.215-230.

153. Ozog DM, Liu A, Chaffins ML, Ormsby AH, Fincher EF, Chipps LK, Mi QS, Grossman PH, Pui JC, Moy RL. Evaluation of clinical results, histological architecture, and collagen expression following treatment of mature burn scars with a fractional carbon dioxide laser.//JAMA Dermatol.-2013-Vol.l49(l)-P.50-7.

154. Park M.Y., Ahn K.Y., Jung D.S. Botulinum toxin type A treatment for contouring of the lover face // Dermatol. Surg.-2003.-Vol.29, № 1.-P.477-483.

155. Peacock E.E. Pharmacologic control of surface scarring in human beings// Ann.Surg.-1981.- Vol. 193.- P.592.

156. Peled Z.M., Chin G.S., Liu W.L. et al. Response to tissue injury nonoperative techiques in facial rejuvenation, Part I // Clin. Plast. Surg.-2000.-Vol.27, №4.-P. 489-500.

157. Pliquett U.F. Nonlinearity of molecular 6 transport trough human skin due to electrical stimulus.//J. of Controlled Release.-2000-Vol.68(3)-P.373-386.

158. Pollak S.V., Goslen J.B. The surgical treatment of keloids//J. Dermatol. Surg. Oncol.-1982. Vol 8.-P. 1045-1049.

159. Prausnitz M.R., Langer R. Transdermal drug delivery. //Nat Biotechnol.-2008-Vol.26(l 1)-P.1261-1268.

160. Qu L, Liu A, Zhou L, He C, Grossman PH, Moy RL, Mi QS, Ozog D.Clinical and molecular effects on mature burn scars after treatment with a fractional CO(2) laser.//Lasers Surg Med.-2012-Vol.44(7)-P.517-24.

161. Rusciani L., Rossi G., Bono R. /Use of cryotherapy in the treatment of keloids//J. Dermatol. Surg. Oncol.- 1993.-Vol.19, №6.-P.529-534.

162. Sawada Y., Sone K. Hydration and occlusion in the treatment for hypertrophic scars and keloids // Brit.Plast.Surg.- 1992.-Vol.45, № 8.-P. 599-603.

163. Scrimali L, Lomeo G, Tamburino S, Catalani A, Perrotta R. Laser C02 versus radiotherapy in treatment of keloid scars.//J Cosmet Laser Ther.-2012-Vol.l4(2)-P.94-7.

164. Shaffer J.Taylor S., Cook-Bolden F. Keloidal scars: a review with a critical look at theurapeutic options //J.Am.Acad. Dermatol.-2002.-Vol.46.-P.863-897.

165. Shepherd J.P., Dawber R.P. The response of keloid scars to cryosurgy.//Plast. Reconstr.Surg. -1982.-Vol.70, № 6.-P.677-681.

166. Shumaker PR, Kwan JM, Landers JT, Uebelhoer NS. Functional improvements in traumatic scars and scar contractures using an ablative fractional laser protocol.//J Trauma Acute Care Surg.-2012-Vol.73 (2 Suppl 1)-P.l 16-21.

167. Spenser J.M., Harmon Ch. B. Microdermabrasion and dermabrasion. In: Robinson J.K.Sengelmann R.D., Hanke C.W., Siegel D.M., eds. Surgery of the skin. Procedual dermatology. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005.-P.589-599.

168. Steinstrasser I., Merkle H.P. Dermal metabolism of topically applied drugs: pathways and models reconsidered.// Pharm Acta Helv.-1995-Vol.70(l)-P.3-24.

169. Stem L.C., Lucente F.E. Carbon dioxide laser exscision of earlobe keloids // Arch. Otolaringol. Head Neck Surg.- 1989.-Vol.15,- P. 1107-1111.

170. Supe S.S., Supe S.J., Rao S.M., et al. Treatment of keloids by 90Sr-90Y beta-rays// Strahlenther. Onkol.-1991.-Vol. 167.-P.397-402.

171. Tredget E.E., Nedelec B., Scott P.G., Ghahary A. Hypertrophic scars, keloids,and contractures. The cellular and molecular basis for therapy// Surg.Clin.North. Amer.-1997.- Vol.77, № 3.-P.701-730.

172. Tredget E.E., Wang R., Shen Q. et al.Transformind growth factor -beta mRNA and protein in hypertrophic scar tissues and fibroblasts: antagonism by IFN-alpha and IFN-gamma in vitro and in vivo//J.Interferon Cytokine Res.-2000.-Vol. 20.-P.143.

173. Uebelhoer NS, Ross EV, Shumaker PR. Ablative fractional resurfacing for the treatment of traumatic scars and contractures.//Semin Cutan Med Surg.-2012-Vol.31(2)-P. 110-20

174. Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S. Keloids and hypertrophic scars: review and treatment strategies //Semin. Cutan. Med. Surg.-} 999.- Vol.18, №2.-P. 159-171.

175. Wagner W., Alfrink M., Micke O. et al. Results of prophylactic irradiation in patients with resected keloids: a retrospective analysis //Acta Oncol.-2000.-Vol.39.-P.217-220.

176. Waibel J, Wulkan AJ, Lupo M, Beer K, Anderson RR. Treatment of burn scars with the 1,550 nm nonablative fractional Erbium Laser.//Lasers Surg Med.-2012-44(6):441-6.

177. Waibel JS, Wulkan AJ, Shumaker PR. Treatment of hypertrophic scars using laser and laser assisted corticosteroid delivery.//Lasers Surg Med.-2013-Vol.45(3)- P. 135-40.

178. Wang HB, Fang Y, Yu WR. Advancement in the research of fractional carbon dioxide laser in treating burn scars.//Zhonghua Shao Shang Za Zhi.-2012-Vol.28(6)-P.465-7.

179. Willital G.H., Heine H. Эффективность геля контратубекс в лечении рубцов после операции на грудной клетке у детей и подростков/Пер.с англ// ТОП-Медицина.-1998.-№1.-С.22-23.

180. Yosipovitch G., Widijanti Sugene М., Goon A. et al. Comparasion of the combinded effect of cryotherapy and corticosteroid injections versus corticosteroids and cryotherapy on keloids: a controlled study // J.Dermatolog. Treat. -2001.-Vol. 12.-P.87-90.

181. Zacarian S.A. The response of keloid scars to cryosurgery // Plast.Reconstr.Surg.-1982.-Vol.70.-P.682.

182. Zouboulis C., Blume U., Buttner P., Orfanos C. Outcomes of cryosurgery in keloids and hypertrophic scars // Arch. Dermatol.-1993.-Vol. 129.-P. 11461151.