Комбинированное хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы с локальной иммунокоррекцией репаративных процессов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Захидов, Азизбек Баходирович

• Захидов, Азизбек Баходирович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захидов, Азизбек Баходирович

Введение

ГЛАВА ПЕРВАЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Современное состояние вопроса повышения стабильности гипотензивного эффекта непроникающей микрохирургии открытоугольной глаукомы

1.1. Основные технологические направления развития 12 микрохирургии глаукомы на основе непроникающей глубокой склерэктомии

1.1.1. Применение имплантов в непроникающей микрохирургии 16 открытоугольной глаукомы

1.1.2. Применение цитостатиков в непроникающей микрохирургии 19 открытоугольной глаукомы

1.1.3. Перспективность микроинвазивного подхода в повышении 21 хирургической эффективности НГСЭ

1.2. Иммунологические аспекты первичной открытоугольной 23 глаукомы

1.2.1. Роль иммунокомпетентных клеток в развитии процессов избыточного рубцевания

1.3. Возможность медикаментозной профилактики процессов 3 О избыточного рубцевания с использованием цитокинов

ГЛАВА ВТОРАЯ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Экспериментальные исследования по насыщению коллагеновых 35 имплантов препаратом «Суперлимф» in vitro

2.1.1. Лабораторные исследования in vitro

2.2. Экспериментальные исследования коллагеновых имплантов, 39 насыщенных препаратом «Суперлимф» in vivo

2.3. Клинические исследования 41 2.3.1. Характеристика клинического материала

2.3.2. Методы офтальмологического обследования

2.4. Иммунологические исследования

ГЛАВА ТРЕТЬЯ. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты лабораторных исследований in vitro

3.2. Результаты экспериментальных исследований in vivo

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ 62 ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Анализ содержания ИЛ-1(3 и ТФР-02 в слезной жидкости у пациентов с ПОУГ до и после хирургического вмешательства

ГЛАВА ПЯТАЯ. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

5.1. Общая характеристика пациентов

5.1.1. Предоперационная подготовка

5.1.2. Техника МНГСЭ с подшиванием коллагенового импланта

5.2. Результаты хирургического лечения

5.2.1. Сравнительные результаты клинико-функциональных 78 показателей хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде

5.2.2. Сравнительные результаты клинико-функциональных 90 показателей хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде

5.2.3. Результаты клинико-функциональных показателей 95 хирургического лечения в сроки наблюдения от 1 года до 2,5 лет

5.2.4. Динамика состояния зрительных функций в различные сроки 103 после МНГСЭ с применением КИ

5.3. Показания и противопоказания к применению КИ, насыщенного 106 цитокинами препарата «Суперлимф»

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комбинированное хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы с локальной иммунокоррекцией репаративных процессов»

В настоящее время распространенность и рост числа больных глаукомой достигает 29% в структуре первичной инвалидности по зрению (Либман Е.С., 2006). Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) составляет 70% от всех видов патологии данного рода (Сомов Е.Е., 2001). По этой причине поиск эффективных методов ее лечения представляется задачей первостепенной важности.

Хирургические вмешательства при глаукоме являются основными методами, позволяющими предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса (Тахчиди Х.П., 1999; Нестеров А.П., 2003). При этом операции непроникающего типа являются базовой технологией ранней хирургии глаукомы (Федоров С.Н., Козлов В.И., 1989). Эффективность антиглаукоматозных операций в значительной степени зависит от процессов тканевой регенерации, которые в условиях дефицита антипролиферативных факторов приводят к избыточному рубцеванию и развитию декомпенсации офтальмотонуса.

Поиск методов профилактики избыточного рубцевания имеет многофакторный характер. Реализация идей снижения объема хирургической инвазии и как следствие минимизация ответной клеточно-пролиферативной реакции нашла полновесное решение в операции, предложенной в 1999 году Тахчиди Х.П. - микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ).

Другим направлением в развитии непроникающих технологий является ряд модифицированных операций, заключающихся в применении различных видов имплантов с целью повышения эффективности антиглаукоматозных операций (АГО). По мнению ряда авторов, использование коллагенового импланта (КИ) на этапе АГО способствует сохранению и поддержанию объема интрасклеральной полости, а также препятствует блокаде сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) пролиферативной тканью (Зенина М.Л., 2001; Чеглаков Ю.А., 2003; Курышева Н.И., 2005). При этом процент нормализации внутриглазного давления (ВГД) колеблется в диапазоне от 20 до 86% (Бессмертный A.M., 2001; Чеглаков Ю.А., 2003; Зенина M.JL, 2003; Анисимова С.Ю., 2004).

Однако по мере накопления клинических результатов появляются данные, свидетельствующие о снижении эффективности применения имплантов, ведущей причиной которого является соединительнотканное инкапсулирование, диагностируемое в 15-45% случаев (Лебедев О.И., 1990) вследствие локального воспалительного процесса (Белый Ю.А., 2004; Mermoud А., 1999).

На основании ряда научных исследований установлено, что одним из наиболее значимых патофизиологических механизмов развития избыточного пролиферативного ответа является нарушение содержания и баланса индукторов межклеточных взаимоотношений - цитокинов (Еричев В.П., 2004; Василенкова Л.В., 2005; Ганковская Л.В., 2008).

Черных В.В. с соавт. (2006) на большом объеме клинико-лабораторных исследований обнаружил повышение активности основных провоспалительных цитокинов у больных глаукомой. Изучая иммуно-метаболические аспекты глаукомы, автор выявил наличие воспалительно-деструктивных процессов, активность и выраженность которых сопряжена со стадией заболевания.

Тахчиди Е.Х. с соавт. (2008) также указывает на исходно повышенный фон провоспалительных цитокинов и увеличение концентрации интегрального показателя нарушения гуморального иммунитета -циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у пациентов с ПОУГ.

В настоящее время появились данные научных исследований, свидетельствующие, что для эффективной профилактики избыточного рубцевания после АГО необходима медикаментозная коррекция, направленная на : снижение активности воспалительно-пролиферативного процесса (Еричев В.ГЬ, Ганковская Л.В. с соавт., 1996; ИвановаЕ.С., 1999; Чеглаков Ю.А., 2003; Василенкова Л.В., 2005). Отмечено, что в развитии избыточного пролиферативного ответа значимая роль принадлежит содержанию и изменению; баланса цитокинов, обладающих про- и противовоспалительными, про- и антипролиферативными свойствами, а также целому ряду биологически активных веществ, определяющих активность иммуновоспалительного процесса при глаукоме (Слепова СКС., 1999; Ловпаче Д.Н., 2000; Еричев В.П., 2001). Анализ данных литературы подтверждает, что выраженность аутоиммунного реагирования у пациентов с ПОУГ непосредственно влияет на исход АГО и возникновение послеоперационных осложнений, а само вмешательство способно приводить к нарастанию активности воспалительных реакций (Курышева Н.И., 2005; Черных В:В.,2007; Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. с соавт., 2008; Дугина А.Е., 2009).

В последние годы отмечается растущий интерес офтальмологов к применению препарата1 «Суперлимф» (Per. № 002447/01-2003, Россия), в состав которого входит комплекс иммунопептидов с активностью; ИЛ-Г, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО, ТФР, которые обладают иммуномодулирующим действием на клетки, участвующие; в иммунном ответе, воспалении и регенерации.

Цель исследования - повысить эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы на основе комбинированного использования коллагеновых имплантов; и локальной иммунокоррекции, обеспечивающих профилактику процессов избыточного рубцевания после антиглаукоматозных вмешательств:

Задачи исследования

1. Экспериментально {in vitro) доказать возможность насыщения коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» и разработать оптимальную концентрацию для насыщения цитокинов в материале импланта и изучить основные показатели его фармакокинетики.

2. На основании экспериментально-морфологических исследований изучить влияние коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, на процессы послеоперационной клеточной пролиферации.

3. Оценить в слезной жидкости больных концентрацию цитокинов (ИЛ-lp, ТФР-|32), участвующих в воспалительно-репаративных процессах, до и после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

4. Изучить характер изменений клинико-функциональных показателей больных после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

5. На основании сравнительного изучения изменений клинико-функциональных и лабораторных показателей оценить эффективность и патогенетическую обоснованность применения коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, для профилактики избыточного рубцевания после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые на основании проведенных комплексных клинико-лабораторных исследований обоснована целесообразность применения на этапе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами препарата «Суперлимф», которые формируют патогенетически адекватный потенциал для подавления ответной воспалительно-пролиферативной реакции и достижения стабильного гипотензивного эффекта.

2. Разработана методика насыщения коллагеновых имплантов препаратом «Суперлимф», при этом определена его эффективная терапевтическая концентрация для сохранения цитокинов в материале импланта, изучена степень их постепенной десорбции в окружающие ткани.

3. В экспериментальной модели антиглаукоматозной операции доказана эффективность влияния коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами на подавление избыточной пролиферативной реакции тканей.

4. При иммунологическом исследовании слезной жидкости пациентов с первичной открытоугольной глаукомой до и в различные сроки после хирургического вмешательства показано, что микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия с использованием коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами не вызывает значимого дисбаланса уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 и ТФР-(32 в отличие от применения традиционных имплантов.

5. На основании сравнительных клинико-лабораторных и инструментально-диагностических методов исследования показана сохранность в различные сроки после АГО хирургически сформированных путей оттока, свидетельством чего являются стабильность гипотензивного эффекта, эхографических (по данным УБМ) и оптических (по данным ОКТ) характеристик зоны антиглаукоматозной операции, а также снижение концентрации провоспалительных цитокинов.

Практическая значимость результатов работы

1. Предложенные принципы патогенетически ориентированной локальной коррекции иммунологических нарушений, индуцированных хирургической травмой, на основе использования коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами, позволят проводить эффективную профилактику избыточного рубцевания после операции, что обеспечит стабильность гипотензивного результата антиглаукоматозной операции в 90,5% случаев.

2. Внедрение и использование в клинической практике разработанного диагностического алгоритма, включающего иммунологический анализ слезной жидкости и оптико-сканирующие исследования, позволят своевременно, неинвазивно диагностировать атипичное течение послеоперационного периода антиглаукоматозной операции на субклиническом уровне.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Впервые доказана возможность насыщения материала коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» с обеспечением пролонгированной терапевтической концентрации, составляющей 50 мкг/мл.

2. Технология микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с использованием коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами способствует в раннем послеоперационном периоде коррекции нарушенного баланса уровня регуляторных цитокинов, влияющих на процессы воспаления и пролиферации на начальной стадии формирования путей оттока внутриглазной жидкости.

3. Использование коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами на этапе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии является безопасным и эффективным способом профилактики избыточного рубцевания и обеспечивает стабильный гипотензивный эффект с высокими клинико-функциональными результатами.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на совместной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» и кафедры глазных болезней МГМСУ (Москва, 3 ноября 2009 года).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции «ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (2009); II и IV Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007, 2009); Научно-практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2007, 2009); VI и VII Ежегодной конференции РГО «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия» (Москва, 2008, 2009); Российской научно-практической конференции «Ижевские родники-2008» (Ижевск, 2008); В рамках заседания регионального общества офтальмологов Калужской области (Калуга, 2008), Научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 35 рисунками. Список литературы включает 191 источник, из них: 122 отечественных и 69 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Захидов, Азизбек Баходирович

выводы

1. Экспериментально {in vitro) доказана возможность насыщения коллагенового импланта препаратом «Суперлимф», определена оптимальная концентрация препарата для насыщения коллагенового импланта, составившая 50 мкг/мл. Установлено, что распределение компонентов препарата в окружающую среду из коллагенового импланта, насыщенного цитокинами в указанной концентрации, осуществляется путем постепенного высвобождения в течение 48 часов.

2. На основании экспериментально-морфологических исследований доказано, что использование коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, способствует уменьшению пролиферации фибробластов и формированию слабодифференцированной соединительнотканной капсулы вокруг импланта, по сравнению с применением традиционных коллагеновых имплантов.

3. Применение коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, в ходе МНГСЭ вызывает снижение основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р до 29,4±3,2 пкг/мл и ТФР-Р2 до 1984±437 пкг/мл) в слезной жидкости в течение первых 30 суток раннего послеоперационного периода. Полученные показатели были ниже по сравнению с использованием традиционных коллагеновых имплантов, соответственно на 7 и 55%.

4. На основании клинико-функциональных исследований установлено, что в отдаленные сроки наблюдения частота рецидивов повышения внутриглазного давления после МНГСЭ с применением коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, в 2 раза ниже по сравнению с использованием традиционных коллагеновых имплантов и составляет соответственно 9,5% против 19%.

5. Применение КИНЦ в ходе МНГСЭ является патогенетически обоснованным методом профилактики избыточного рубцевания в хирургии ПОУГ. Локальная интраоперационная цитокинотерапия обеспечивает стабилизацию клинико-функциональных показателей и устойчивый гипотензивный эффект в 90,5% случаев за счет снижения воспалительно-репаративной реакции тканей в раннем послеоперационном периоде и в 98% случаев с использованием лазерной ДТП в качестве второго этапа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы отмечается неуклонная тенденция роста и распространенности глаукомы, при этом число пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, стабильно прогрессирует. Сегодняшнее многообразие и изобилие инноваций и модификаций АГО обусловлены неуклонным поиском хирургического решения проблемы обеспечения стойкого гипотензивного эффекта. Одной из ведущих причин, лежащих в основе неудач АГО и рецидива повышения ВГД, являются процессы избыточной пролиферации.

В настоящее время установлено, что выполнение АГО у ряда пациентов с исходно нарушенным иммунным статусом считается рискованным хирургическим вмешательством ввиду возможных осложнений, которые могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде (Еричев В.П., 2004; Курышева Н.И., 2005; Василенкова Л.В., Ганковская Л.В. и др., 2007). Провоцирующим фактором в этих случаях служат ответно-воспалительные реакции тканей на хирургическую травму, от исхода которой зависит активность пролиферативных процессов.

Внедрение в клиническую практику операций непроникающего типа, и в первую очередь, микроинвазивных вмешательств существенно снизило риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений. В этом аспекте большое внимание уделяется МНГСЭ, которая является патогенетически ориентированным хирургическим вмешательством с формированием новых путей оттока с минимальным объемом инвазии и высоким гипотензивным эффектом. Однако, также как и для всех видов непроникающих АГО, остается нерешенной проблема избыточного рубцевания в сформированных путях оттока ВГЖ. В процесс регенерации вовлекаются конъюнктива, склеральный лоскут, внутренняя поверхность интрасклеральной полости, а также трабекуло-десцеметова мембрана. Все это может приводить в ряде случаев к повторному повышению офтальмотонуса и необходимости выполнения дополнительных гипотензивных мероприятий (Иванова Е.С., 1999; Еричев В.П., 2000; Анисимова С.Ю., 2004; Егоров Е.А., 2004).

Необходимо учитывать, что в развитии раневого процесса принимают участие ткани глаза (конъюнктива, склера, эндотелий роговицы и др.), которые исходно вовлечены в процессы нарушения иммунного гомеостаза и обладают недостаточным иммунитетом вследствие действия клеток-иммуносупрессоров, инфильтрирующих зону хирургического вмешательства. В связи с этим привлекают внимание экспериментальные и клинические данные о роли эндогенных цитокинов в регуляции воспалительных и пролиферативпых реакций в послеоперационном периоде (Балашова JI.M., 1998; Курышева Н.И., Ганковская JI.B., Ковальчук Л.В.и др., 2003; Василенкова JI.B., 2005; Bonig Н., et al., 1998).

Иммунологические исследования в области глаукомы немногочисленны. Тем не менее, мнения исследователей единодушны в том, что изменение антигенной структуры тканей УПК вследствие инволюционных процессов и сосудистых нарушений становятся предпосылкой к развитию аутоиммунных реакций (Стукалов С.Е., Захарова И.А., 1986; Захарова И.А., 1989; Образцова Е.Н., 1996; Лебедев О.И., 2005; Черных В.В., Трунов А.Н. и др. 2006; Cordeiro M.F. et al., 1999). Однако роль указанных изменений в развитии глаукомы, течении послеоперационного периода остаётся недостаточно изученной и в клинической практике не учитывается.

В настоящее время существует достаточное количество работ о патогенезе глаукомы и развитии раневого процесса, где немаловажное значение приобретают иммунологические аспекты. Нарушение локального иммунного статуса у пациентов с глаукомой играет большую роль, как в характере прогрессирования заболевания, так и в особенностях послеоперационного течения в иммунозависимых структурах тканей глаза

Ловпаче Д.Н., 2000; Еричев В.П., Слепова О.С. и др., 2001; Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. с соавт., 2008).

Проанализировав данные литературы, можно отметить, что для подавления избыточных репаративных процессов используется множество различных средств. В настоящее время офтальмологи отдают предпочтение использованию различных имплантов, применение которых на этапе хирургического вмешательства считается эффективным методом борьбы с фибробластическим перерождением сформированных путей оттока (Козлов В.И., 1990; Чеглаков Ю.А., 2000; Зенина М.Л., 2001; Анисимова С.Ю., 2004; Еременко А.И., 2004).

Дальнейшее изучение вопросов профилактики избыточного рубцевания проводилось в направлении поиска естественных биологически активных веществ (или их стимуляторов), способных модулировать процесс заживления раны таким образом, чтобы обеспечить образование репаративной ткани, содержащий незначительный объем пролиферативной ткани, обладающей большей проницаемостью. Следовательно, оказывая влияние на процессы воспаления и регенерации, можно значительно повысить, прежде всего, гипотензивную эффективность хирургического лечения глаукомы. Одним из путей такого воздействия может быть использование препарата «Суперлимф».

Экспериментально-морфологическими и клиническими исследованиями доказано, что препарат «Суперлимф» с его цитокинотерапевтическим действием на хирургически сформированные пути оттока тормозит активность процессов альтерации, экссудации и заживления эксцизированной раны, и его можно применять в клинике как профилактическое средство избыточного рубцевания после АГО (Еричев В.П., Ганковская Л.В., 1999; Ковальчук Л.В., 2000; Василенкова Л.В., 2005). Описанные методики инсталляционного применения препарата «Суперлимф» при проникающих операциях послужили обнадеживающим методологическим посылом настоящего исследования, направленного на изучение локального интрасклерального действия цитокинотерапии как эффективного способа подавления избыточных репаративных процессов в хирургически сформированных путях оттока.

Цель исследования - повысить эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы на основе комбинированного использования коллагеновых имплантов и локальной иммунокоррекции, обеспечивающих профилактику процессов избыточного рубцевания после антиглаукоматозных вмешательств.

Для достижения указанной цели исследования задачи решались в следующей последовательности:

1. Экспериментально (in vitro) доказать возможность насыщения коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» и разработать оптимальную концентрацию для насыщения цитокинов в материале импланта и изучить основные показатели его фармакокинетики.

2. На основании экспериментально-морфологических исследований изучить влияние коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, на процессы послеоперационной клеточной пролиферации.

3. Оценить в слезной жидкости больных концентрацию цитокинов (ИЛ-1(3, ТФР-|32), участвующих в воспалительно-репаративных процессах, до и после МНГСЭ с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

4. Изучить характер изменений клинико-функциональных показателей больных после МНГСЭ с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

5. На основании сравнительного изучения изменений клинико-функциональных и лабораторных показателей оценить эффективность и патогенетическую обоснованность применения коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, для профилактики • избыточного рубцевания после МНГСЭ у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Нами впервые предложен способ насыщения КИ препаратом «Суперлимф», обладающим иммунокорригирующим, противовоспалительным и антипролиферативным действием. Предварительно насыщенный КИ имплантируется в интрасклеральное пространство на этапе МНГСЭ. Такое сочетание локальной цитокинотерапии с микроинвазивным непроникающим вмешательством способствует профилактике избыточной пролиферации и обеспечит стабильный гипотензивный эффект операции (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретение № 2316299 от 10.02.2008).

Диссертационное исследование включает экспериментальные и клинические разделы, с использованием гисто-морфологических методов изучения тканей глаз экспериментальных животных, а также иммунологический анализ слезной жидкости пациентов с ПОУГ до операции и в различные сроки послеоперационного периода.

Экспериментальная часть исследований заключалась в разработке методики насыщения КИ препаратом «Суперлимф»; изучении влияния КИНЦ на характер пролиферативного процесса после экспериментальной модели АГО, которые включали два последовательных этапа и выполнялись in vitro и in vivo.

Методологическая основа насыщения КИ рекомбинантными цитокинами препарата «Суперлимф» базируется на исходно одинаковой биологической природе используемых материалов и способе их комбинации. Во-первых, основным составляющим элементом КИ является диализированный коллаген склеральной ткани свиньи; а источником получения цитокинов для препарата - свиная кровь. Во-вторых, наличие в КИ микропор-капилляров, диаметр которых позволяет компонентам препарата проникать и депонироваться в импланте. В-третьих, выбранные материалы имеют большой процент гомологии с тканями человека.

Для проведения лабораторного анализа и количественного определения уровня концентрации рекомбинантных цитокинов в КИ проводился ИФА с использованием коммерческих тест-систем ELISA производства "Biosorce" (Бельгия) по инструкции производителя.

Методика насыщения КИ с водным раствором препарата «Суперлимф». Первым этапом готовили водный раствор изучаемого вещества в трех концентрациях: 100, 50 и 25 мкг/мл. На 96-луночный плоскодонный планшет вносили по 200 мкл препарата в трех концентрациях на трех параллелях для различного времени инкубации: 1, 3, 24 и 48 часов. Все 16 образцов КИ укладывали в лунки, из них 12 опытные КИ и 4 - для контроля. Инкубацию проводили в термостате при температуре 37 °С.

Для оценки характера высвобождения цитокинов из материала импланта был проведен второй этап эксперимента, который заключался в определении способности КИНЦ сохранять активные компоненты лекарственного вещества в пористом материале импланта с учетом 4-кратного перемещения опытных образцов из одного раствора Хенкса в другой.

Через 1 час после инкубации три образца КИНЦ в различных концентрациях (100, 50 и 25 мкг/мл) были перемещены в следующие три лунки, содержащие 200 мкл изотонического раствора Хенкса. Затем, каждые 15 мин. (всего 4 раза) опытные КИ перемещали в следующие четыре лунки. Необходимо отметить, что все образцы раствора Хенкса, в которых находились опытные КИ, подвергали заморозке для дальнейшей постановки ИФА на содержание ТФР-Р1.

Через 3 часа инкубации была выполнена аналогичная процедура с тремя опытными образцами в следующей параллели лунок, также с 4-кратным перемещением КИНЦ из раствора в раствор каждую четверть часа. В шести последних лунках оставалось по три образца КИНЦ, которые были инкубированы на длительные сроки (24 и 48 часов) в растворе Хенкса. Через одни и двое суток процедуру «вымывания» цитокинов из материала опытных КИ повторяли по вышеизложенной схеме. Завершающий этап данного исследования состоял в проведении ИФА оставшихся растворов для определения в них наличия цитокина ТФР-pi.

Эксперимент in vitro проведен на базе кафедры иммунологии ГОУ ВПО РГМУ совместно с д.м.н., профессором Ганковской Л.В., м.н.с. Карташовым Д.Д.

Известно, что КИ обладает влагопропускающей способностью и предполагает вероятность вымывания компонентов препарата из материала КИ. Учитывая, что при нахождении в ИСП опытные образцы КИ с цитокинами будут подвержены постоянному однонаправленному току ВГЖ, нами проведены дополнительные испытания in vitro для оценки степени и темпов высвобождения из КИНЦ компонентов препарата в условиях постоянной перфузии.

Предварительно КИ насыщали в течение 60 минут в водном растворе препарата «Суперлимф» в дозе 50 мкг/мл. Затем на иглу одноразовой перфузионной системы «надевали» силиконовую трубочку, заполненную КИНЦ таким образом, чтобы ток жидкости (физиологический раствор) осуществлялся непосредственно только через него. Длительность теста -24 часа. Необходимо отметить, что при прохождении жидкости через КИ в тестовой системе были заданы условия для максимально возможного объема (245 мл) протекающей жидкости в естественных условиях. В ходе испытаний в сроки через 1, 3 и 24 часа отбирали порцию жидкости, прошедшую через имплант, в объеме 200 мкл для проведения ИФА, где определяли уровень сохранности изучаемого показателя ТФР-pi.

Таким образом, по результатам лабораторных исследований экспериментальной части настоящего исследования разработана методика насыщения КИ цитокинами препарата «Суперлимф» и определена его оптимальная концентрация, составляющая 50 мкг/мл. В образцах растворов по данным ИФА установлено, что содержание высвобожденных из КИ цитокинов с учетом 4-кратного перемещения, не имело резких колебаний уровня исследуемого показателя ТФР-(31. Отмечено постепенное снижение его уровня, которое в свою очередь было достаточным для сохранения иммуномодулирующего эффекта на окружающие ткани. Кроме того, доказана возможность насыщения цитокинами препарата «Суперлимф» пористой структуры КИ. Установлено, что средняя концентрация (50 мкг/мл) является оптимальной для длительного сохранения в КИ цитокинов и их последующего высвобождения.

В ходе дополнительных испытаний in vitro нами определена скорость «вымывания» цитокинов из опытного КИ, которая составила 22,14, 12,45 и 6,56 пкг/мл, соответственно срокам 1,3 и 24 часа. Выявление указанных концентраций ТФР-(31 в исследуемых образцах жидкости свидетельствует о сохранности лекарственного вещества в материале КИ, что является экспериментальным подтверждением механизма постепенного высвобождении цитокинов из КИНЦ, при его имплантации в ИСП.

Экспериментальные исследования in vivo проведены в соответствии с «Руководством по экспериментальному изучению новых фармакологических веществ» (Москва, 2005) и действующим законодательством РФ. Работа представляла собой морфологическое исследование и заключалась в интрасклеральной имплантации КИНЦ в ходе экспериментальной АГО, которая выполнена на 6 кроликах (12 глаз) породы шиншилла весом 2700-3100 гр. Все операции выполнены совместно с научными сотрудниками Калужского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Через 14 и 30 дней после начала эксперимента животных выводили из эксперимента, глаза энуклеировали и подвергали морфологическому исследованию, в ходе которого оценивали реакцию тканей на опытные и стандартные КИ, а также характер воспалительно-пролиферативных процессов вокруг них.

Морфологические исследования проведены на базе лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза Научно-экспериментального отдела ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Гистологические исследования проводили в сроки 14 и 30 суток после операции. Указанные сроки выбраны с учетом продолжительности асептического воспаления в области имплантов, развития репаративных процессов и формирования полноценного послеоперационного рубца. По данным световой микроскопии выявлена разница в характере заживления тканей после имплантации опытных КИНЦ и контрольных образцов.

На 14-е сутки, при сравнительном анализе выявлено, что в опытной группе пролиферативная ткань представлена единичными фибробластическими элементами, в отличие от контрольной, где инкапсуляции импланта не обнаружено. Вокруг стандартных КИ отмечено наличие более выраженной фибробластической реакции с формированием капсулы.

На 30-е сутки в опытной и контрольной группах выявлены различия в формировании капсулы. Вокруг КИНЦ сформирована тонкая капсула, которая состояла из одного, реже из двух слоев фиброзных волокон. На некоторых участках капсула была неполноценной или фрагментированной. В контроле имплант был покрыт сформированной цельной капсулой, которая состояла из 3-4 слоев зрелых фибрилл.

По результатам морфологических исследований было установлено, что цитокины, находящиеся в коллагеновом импланте, сохраняют антипролиферативную активность при данной форме введения, что препятствует образованию выраженной соединительнотканной капсулы вокруг импланта.

Отсутствие плотной соединительнотканной капсулы способствует сохранению влагопропускающей способности КИНЦ, а его применение в клинике может способствовать удлинению сроков функционирования импланта после АГО.

Клиническая часть работы базируется на комплексном обследовании и лечении 195 глаз (175 пациентов) с ПОУГ различных стадий заболевания.

До и в различные сроки после хирургического вмешательства проводили офтальмологическое обследование, включавшее: визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковые и оптические методы сканирования переднего отрезка глаза, а также ретинотомографию ДЗН. Кроме офтальмологических методов проведены иммунологические исследования СЖ больных глаукомой.

Все обследованные пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 105 глаз (53,84%) 95 пациентов, которым выполнялась МНГСЭ с подшиванием КИ, насыщенного цитокинами. Контрольную группу составили 90 глаз (46,15%) 80 пациентов, которым было проведено аналогичное хирургическое вмешательство с подшиванием КИ без цитокинов.

По поло-возрастному составу и клинико-анамнестическим характеристикам сравниваемые группы были идентичны.

Микроинвазивная НГСЭ с подшиванием КИ в ходе хирургического вмешательства проводилась по методике, разработанной Х.П. Тахчиди с соавт. (1999). Все пациенты прооперированны в отделе хирургии глаукомы ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» за период 2006-2009 гг.

В основной группе (105 глаз) начальная стадия глаукомы была диагностирована на 17 глазах (16,2%), развитая - на 33 (31,4%), далеко зашедшая - на 55 глазах (52,4%). В группе сравнения (90 глаз) начальная стадия глаукомы была выявлена на 15 глазах (16,6%), развитая - на 28 (31,1%), далеко зашедшая - на 47 глазах (52,2%).

Несмотря на проводимую перед операцией гипотензивную терапию, в большинстве глаз обеих групп не удавалось достичь нормализации ВГД.

Так, внутриглазное давление было достаточно высоким в обеих группах, в основной группе составило в среднем 29,77±4,8 мм рт.ст., в контрольной -28,91±5,2 мм рт.ст (Р<0,001). При этом повышение ВГД было обусловлено, в основном, усилением ретенции трабекулярной зоны и повышением сопротивления оттоку водянистой влаги, на что указывала сниженная величина коэффициента легкости оттока в глазах обеих групп, составившая в среднем в обеих группах 0,10±0,03 мм3/мин/мм рт.ст. (статистически значимо ниже нормы, Р<0,05).

Снижение остроты зрения, диагностированное в большинстве глаз обеих групп, было обусловлено наличием сопутствующей глазной патологии. На 125 глазах (64,1%) из общего количества пациентов обеих групп снижение остроты зрения независимо от стадии глаукомы было обусловлено состоянием зрительного нерва, а именно степенью развития глаукомной оптической нейропатии - 43 глаза (34,4%), возрастным помутнениями в хрусталике с различной степенью плотности - 51 глаз (40,8%), миопией высокой степени - 17 глаз (13,6%) и ВМД сетчатки - на 14 глазах (11,2%).

Средние значения биометрических показателей в обеих группах были практически одинаковыми. Средняя длина глаза в основной группе составила 23,75±0,57 мм, в контрольной - 23,71 ±0,72 мм (Р=0,4). Истинная глубина передней камеры в обеих группах в среднем была равна 2,94±0,36 мм.

По данным гониоскопии и ОКТ-исследования переднего отдела глаза во всех случаях УПК был открыт на всем протяжении, без гониосинехий.

Техника проведения МНГСЭ заключалась в следующем. Анестезия ограничивалась лишь трехкратными инстилляциями растворов дикаина 1%, лидокаина 4% и маркаина 0,25%.

В верхнем сегменте глазного яблока в 1-2 мм от лимба проводили разрез конъюнктивы, которую отсепаровывали вместе с теноновой оболочкой. Выполняли предварительную коагуляцию сосудов с дальнейшим формированием поверхностного склерального лоскута размером 2x3 мм на Уз толщины склеры. Отсепаровывали наружный лоскут до роговичной части лимба, с вхождением в прозрачные слои роговицы на 1 мм. Далее из подлежащих слоев склеры выкраивали глубокий лоскут склеры трапециевидной формы основанием к лимбу. На вершине этого лоскута склеру иссекали до поверхности сосудистой оболочки. Затем от круговой связки отсепаровывали лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани до десцеметовой мембраны. Фильтрация ВГЖ визуально контролировалась по наполнению влагой тупфера. Протяженность обнаженного участка десцеметовой мембраны не превышала 2,5 мм, а по ширине не более 1,5 мм.

Далее пациентам основной группы в сформированное интрасклеральное ложе подшивали КИНЦ прямоугольной формы размером 1,0x2,0x0,4 мм, который фиксировали одним узловым швом (100) к глубоким слоям склеры. При этом дистальный конец КИ погружали в зону колобомы склеры и размещали между сосудистой оболочкой и склерой, а проксимальный конец располагали в интрасклеральной полости между поверхностным склеральным лоскутом и глубокими слоями склеры в проекции шлеммова канала. Такое положение импланта обеспечивает фильтрацию по всему объему материала от десцеметовой мембраны непосредственно в супрахориоидальное пространство.

В контрольной группе в сформированное ложе укладывался обычный КИ, который также фиксировался швом 10-0. В ходе завершающего этапа операции на склеральный лоскут накладывали два узловых шва, на конъюнктиву — кисетный шов. Под конъюнктиву вводили 0,2 мл раствора дексазона с 0,2 мл раствора антибиотика. На глаз накладывали асептическую повязку.

В ходе проведенных нами хирургических вмешательств ни в одном случае не было выявлено интраоперационных осложнений.

Сроки наблюдения соответственно группам составили 3 и 4 года. При этом 162 глаза (83% от общего количества прооперированных глаз) обследованы через 2,5 года после операции и находились под наблюдением до настоящего времени, из них 85 глаз основной группы (80,9%).

Тактика ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде зависела от типа подшиваемого импланта. Так, в ближайшие сутки после операции всем пациентам контрольной группы назначали инсталляции антибактериальных и противовоспалительных препаратов, до полного исчезновения признаков воспаления. В основной группе инсталляции ограничены только антибактериальной терапией. Учитывая противовоспалительное действие цитокинов, заявленное разработчиками и подтвержденное в целом ряде последующих исследований, в раннем послеоперационном периоде пациентам после МНГСЭ с КИ, насыщенных цитокинами, дополнительная терапия не назначалась. Отсутствие выраженной воспалительной реакции тканей у пациентов основной группы без инсталляций противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде связано с наличием в КИ компонентов препарата «Суперлимф», которые способствуют более быстрому купированию локальных воспалительных реакций.

Биомикроскопически на всех глазах обеих групп в зоне выполненной операции с первых суток формировалась умеренно приподнятая и разлитая конъюнктивальная ФП, существенной разницы в ее размерах не выявлено. На 7-е сутки после операции в обеих группах компенсация офтальмотонуса была достигнута на всех глазах, независимо от стадии глаукомы. Снижение ВГД в среднем составило 12,2±1,3 мм рт.ст.

Оценка состояния хирургически сформированных путей оттока ВГЖ в первую неделю после операции по данным ОКТ-сканирований позволила зафиксировать следующее. Во всех случаях визуализировалось наличие выраженных субконъюнктивальных полостей со скоплением ВГЖ, контуры интерфейса не обладали четкими границами, что обусловлено отеком и воспалительной реакцией тканей на привнесенную травму, однако в большинстве случаев очертания КИ и полоска ТДМ были определяемы.

Анализируя характер возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде, мы обратили внимание, что частота выявления ЦХО в обеих группах практически не отличалась. Послеоперационная гипотония с признаками ЦХО в основной группе была выявлена в 3 случаях (2,8%), в контрольной группе - в 4 (4,4%), однако на одном глазу была диагностирована ОСО. Во всех случаях ЦХО прилегла после консервативной терапии.

Через 1 месяц после операции средний уровень ВГД в основной группе составил 12,6±1,3 мм рт.ст, в контрольной группе - 13,1 ±1,6 мм рт.ст. Гипотензивная эффективность в обеих группах (без дополнительной медикаментозной терапии) была в 100% случаев.

Следует отметить, что усиление воспалительной реакции в послеоперационном периоде может стать причиной избыточной пролиферации клеточных элементов, что в последующем будет способствовать формированию вокруг импланта соединительнотканной капсулы с облитерацией путей оттока и повторным повышением ВГД. Таких явлений у пациентов основной группы мы не наблюдали, в то время как в группе контроля через 1,5 месяца после операции было отмечено повышение ВГД до 26 мм рт.ст. у 1 пациента (1,1%) молодого возраста с развитой стадией заболевания и исходно повышенными цифрами ВГД. В этом случае по данным ОКТ-сканирования обнаружено интимное сращение КИ со стенками интрасклеральной полости, потребовавшее проведение лазерной ДГП, после которой уровень офтальмотонуса нормализовался.

В одном случае причиной декомпенсации стало блокирование ТДМ корнем радужки. Для купирования этого осложнения были назначены миотики, после чего отток ВГЖ был нормализован и ВГД снижено.

В сроки до 3 месяцев после операции компенсация офтальмотонуса была в 100% случаев в основной группе и в среднем составила 13,2±1,4 мм рт.ст., при этом снижение и стабилизация ВГД сопровождались значительным повышением коэффициента легкости оттока - 0,28±0,02 мм3/мин/мм рт.ст. (Р<0,05). В контрольной группе средний уровень ВГД составил 14,2±1,5 мм рт.ст. (Р<0,001), однако нормализация выявлена только в 97,7%), а коэффициент легкости оттока в среднем был ниже, чем в основной группе и равнялся - 0,27±0,02 мм3/мин/мм рт.ст. (Р<0,001).

Оценивая состояние границ периферического зрения, как более объективного критерия стабилизации глаукоматозного процесса, мы отметили, что к 3 месяцам после операции ухудшения данного показателя в обеих группах не отмечено.

К 6-му месяцу наблюдений в основной группе у всех пациентов ВГД сохранялось стабильным без медикаментозной терапии, в среднем составив 14,4±1,5 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,25±0,02 мм3/мин/мм рт.ст./мм рт.ст.

В контрольной группе к 6-му месяцу наблюдений имело место умеренное повышение ВГД до 26 мм рт.ст. на 3 глазах (3,3%). Из-за утолщения фильтрационной зоны ТДМ на этих глазах была выполнена YAG-лазерная ДТП, после чего достигнута нормализация офтальмотонуса.

Таким образом, у пациентов контрольной группы в пределах указанных сроков наблюдения ВГД было нормализовано непосредственно операцией в 96,6% случаев, а с учетом лазерной ДТП - в 100% случаев. Несмотря на это, показатели ВГД все же были выше, в среднем составив 16,5±0,9 мм рт.ст. (Р<0,05), а коэффициент легкости оттока был ниже -0,23±0,02 мм3/мин/мм рт.ст. (Р<0,05).

В ходе дальнейших наблюдений было отмечено, что через 1 год после операции ситуация в группах существенно не менялась: в основной группе ВГД составляло в среднем 16,1±1,2 мм рт.ст., а в контрольной - 17,9±0,8.

Повышение ВГД объяснялось снижением коэффициента легкости оттока. Средние значения KJTO в основной группе составили 0,22±0,02 мм3/мин/мм рт.ст., в контрольной - 0,19±0,02 (Р<0,02). Однако в контрольной группе было отмечено значительное снижение величины KJIO до 0,16 мм3/мин/мм рт.ст. (Р<0,05) на глазах с далеко зашедшей стадией глаукомы.

В сроки наблюдения от 1 года до 2,5 лет у прооперированных пациентов основной группы повышение ВГД до 24-27 мм рт.ст. отмечено на 3 глазах (2,85%) с далеко зашедшей стадиями ПОУГ. На этих глазах была выполнена YAG-лазерная ДТП, а в одном случае (0,95%) потребовалось проведение повторной АГО, после чего ВГД было нормализировано и оставалось в дальнейшем в пределах нормы. Причиной декомпенсации офтальмотонуса в этих случаях явилось утолщение и уплотнение ТДМ, выявленное по данным ОКТ-сканирования.

В эти сроки в контрольной группе на 3 глазах (3,3%) с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукоматозного процесса было зафиксировано повышение офтальмотонуса до 29 мм рт.ст. На этих глазах также была проведена YAG-лазерная ДТП, после чего ВГД было нормализировано. Однако в 2 случаях провели повторное хирургическое вмешательство, ввиду неэффективности лазерного и консервативного лечения. Причинами декомпенсации офтальмотонуса в этих случаях явилась облитерация путей оттока ВГЖ вследствие разрастания пролиферативной ткани, утолщения ТДМ, а также инкапсуляции импланта, которые были зафиксированы ОКТ-исследованиями.

Таким образом, через 1 год после антиглаукоматозной операции более стабильный гипотензивный эффект наблюдался у пациентов основной группы: из 105 исследуемых только у 5 (4,7%) произошла субкомпенсация

ВГД, потребовавшая проведения дополнительного лазерного и гипотензивного лечения. В контрольной группе после операции также наблюдался гипотензивный эффект, но число проведенного лазерного и медикаментозного лечения было больше - 9 (10%).

В целом, анализируя показатели гидродинамики у пациентов с различными стадиями ПОУГ через 2,5 года после операции, отмечено повышение тонометрических показателей, не превышающих пороговые уровни и остававшихся в пределах нормы. Однако у 7 пациентов (из них 3 случая (3,5%) в основной группе и 4 (5,1%) - в контрольной) из общего количества по данным тонографии отмечено максимальное снижение KJIO до 0,12-0,15 мм3/мин/мм рт.ст. Всем пациентам была назначена дополнительная медикаментозная терапия гипотензивными препаратами.

Анализ полученных данных изменений офтальмотонуса и гидродинамики глаз больных ПОУГ после антиглаукоматозных операций непроникающего типа свидетельствует о том, что при использовании КИНЦ в ходе МНСГЭ наблюдаются выраженное улучшение и длительная стабилизация этих показателей в течение всего периода наблюдения по сравнению с группой, где применялся традиционный КИ в ходе аналогичной операции. По полученным данным частота рецидивов повышения и величина ВГД начинала возрастать у пациентов контрольной группы с 3-го месяца наблюдения, тогда как в основной группе случаи субкомпенсации впервые наблюдались только к концу первого года наблюдения.

Таким образом, МНГСЭ с имплантацией КИНЦ позволяет в 90,5% случаев достичь стабильного гипотензивного эффекта без дополнительного лечения и в 98% случаев - с использованием лазерной ДТП в качестве второго этапа.

Сопоставление клинико-функциональных показателей, иммунологических изменений в СЖ, морфологических особенностей формирования путей оттока в послеоперационном периоде АГО у пациентов исследуемых групп, позволило выделить позитивные и негативные ОКТ-критерии.

Принимая во внимание то, что к 30-м суткам после хирургического вмешательства вновь созданные пути оттока ВГЖ сформированы, проведенными ОКТ-исследованиями установлено, что контуры склерального лоскута просматриваются четко, подшитый КИ отчетливо виден, его дистальный конец находится между сосудистой оболочкой и склерой, а проксимальный - под лоскутом в проекции шлеммова канала. Интрасклеральная полость во всех случаях была объемна, без включений. На продольном срезе томограмм визуализировалась тонкая полоска ТДМ, без проминенции, фильтрационная зона была свободна, не прикрыта корнем радужки. Данные показатели являются благоприятными критериями хирургически сформированных путей оттока ВГЖ.

В отдаленные сроки наблюдения у пациентов с нормализированным ВГД отмечены следующие положительные критерии: умеренно приподнятая конъюнктива над зоной проведенного вмешательства, которая прилежит над склеральным лоскутом, без признаков конъюнктивально-склерального сращения, оптическим критерием при этом явилась низкая оптическая плотность в зоне исследования. Контуры склерального лоскута и свободно расположенного под ним импланта определяются четко. Интрасклеральная полость свободна и не содержит включений пролиферативной ткани. Расположение КИ идентично исходному, без плотного контакта со стенками ИСП, что обеспечивает положительную гидродинамику ВГЖ, которая проходит не только через имплант, но и вокруг него по ходу сформированных путей оттока в супрахориоидальное пространство. Другим критерием является состояние фильтрационной зоны ТДМ, без уплотнений и/или утолщений.

При анализе томограмм пациентов с декомпенсацией ВГД через 6 месяцев после АГО были выявлены негативные ОКТ-признаки отсутствия функциональной активности, характеризующиеся: повышенной оптической плотностью тканей в проекции хирургически сформированных путей оттока, вследствие избыточного пролиферативного процесса, который приводит к инкапсуляции импланта или заполнению ИСП новообразованной тканью, а также к сращению КИ с окружающими тканями (отсутствие щелевидного тоннеля между СЛ и имплантом). Утолщение фильтрационной зоны ТДМ. Аналогичные закономерности прослежены и в свете УБМ исследований.

Иммунологические исследования. Известно, что одним из пусковых механизмов развития активности воспалительно-пролиферативного ответа является нарушение баланса индукторов межклеточных взаимоотношений - цитокинов. Однако полновесных данных о роли регуляторных цитокинов и их соотношения в слезной жидкости применительно к вопросу процессов пролиферации после МНГСЭ в доступной литературе нами не обнаружено.

Забор слезной жидкости выполняли до и на 1, 7-е сутки и 1 месяц после операции. Исследуемые больные были разделены на две группы. В основную группу вошли 42 пациента (40%), которым была выполнена МНГСЭ с подшиванием КИНЦ, в контрольной группе 35 пациентам (38,8%) была проведена МНГСЭ с имплантацией традиционного КИ. Иммунологические исследования были направлены на выявление концентрации цитокинов ИЛ-1(3 и ТФР-|32.

ИЛ-1(3 - провоспалительный цитокин, формирует сеть цитокиновых сигналов, отвечающих за развитие воспалительных реакций.

ТФР-(32 — трансформирующий фактор роста, противовоспалительный цитокин, отвечает за пролиферативные процессы в тканях. Оказывает воздействие на рост и дифференцировку клеток.

При лабораторном исследовании СЖ у пациентов обследованных групп с ПОУГ до хирургического вмешательства выявлено достоверное нарастание концентраций ИЛ-1(3 - 72,5±12,4 (Р<0,05) и ТФР-(32 - 4075±550 пкг/мл, при значениях нормы составляющих - 18,2±3,3 и 672±35 пкг/мл (Р<0,05) соответственно.

На 1-е сутки наблюдения в обеих группах произошло снижение «средней» концентраций ИЛ-1(3 до значений 56,9±6,5 и 53,7±5,5 пкг/мл соответственно. На 7-е сутки было зафиксировано снижение изучаемого показателя в СЖ пациентов контрольной группы до 38,4±7,9 пкг/мл, а в группе пациентов, которым был имплантирован КИНЦ, — до 30,7±8,1 пкг/мл. Через 1 месяц после операции концентрация ИЛ-ip контрольной группе составляла 31,6±5,1 пкг/мл, в основной - 29,4±3,2.

Выявленное снижение концентрации ИЛ-ip можно расценивать как благоприятный фактор течения послеоперационного периода, что связано с наличием КИНЦ, который исключает контакт раневых поверхностей интрасклерального пространства, а также влиянием комплекса цитокинов, способных регулировать активность иммуновоспалительного процесса.

При аналогично проведенном изучении содержания ТФР-(32 в СЖ обследованных пациентов были получены несколько другие результаты. На 1-е сутки наблюдения как в контрольной, так и в основной группах произошло снижение «средней» концентраций ТФР-02 до 3974±349 и 3512±258 пкг/мл соответственно. На 7-е сутки после операции зафиксировано дальнейшее снижение изучаемого показателя у пациентов контрольной группы до 3015±475, а в основной группе - до 2653±321 пкг/мл.

Однако в дальнейшем направленность изменений концентраций этого значимого для активации процессов клеточной пролиферации цитокина была разнонаправленной. Так, в контрольной группе «средняя» концентрации ТФР-|32 в СЖ через 1 месяц составила 4410±648 пкг/мл, что было достоверно выше и отличалось от значений показателя, полученных на 1-е и 7-е сутки наблюдений (Р<0,05). В основной группе пациентов «средняя» концентраций ТФР-|32 в СЖ через 1 месяц наблюдения составила 1984±437 пкг/мл, что было ниже, чем его содержание до АГО и на 1-е сутки наблюдения (Р<0,05). Поскольку ТФР-р2 относится к цитокинам, стимулирующим пролиферативную активность, полученные данные о его содержании в СЖ пациентов контрольной группы свидетельствуют о наличии риска избыточного рубцевания в сформированных путях оттока ВГЖ.

Таким образом, результаты иммунологических исследований подтверждают вовлеченность медиаторов межклеточных взаимоотношений - цитокинов - в развитие локального репаративного процесса после АГО. Выявленная тенденция снижения концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1(3 в СЖ позволяет считать, что имплантация КИНЦ способствует снижению воспалительной активности в тканях глаза. Нарастание концентраций ТФР-(32 через 1 месяц в контрольной группе пациентов может являться фактором, стимулирующим пролиферативную активность, приводящую к процессам избыточного рубцевания. Кроме того, при использовании КИНЦ, оказывается влияние на содержание и баланс ИЛ-1(3 и ТФР-(32, тем самым предупреждается развитие процессов избыточного рубцевания после проведения АГО. Важно отметить, что неинвазивный способ определения концентраций ИЛ-1(3 и ТФР-(32 в СЖ пациентов с ПОУГ является достоверным прогностическим критерием развития избыточного рубцевания после проведения АГО.

Результаты экспериментальных и клинико-иммунологических исследований свидетельствуют о том, что КИНЦ обладают противовоспалительными и антипролиферативными свойствами в отношении развивающихся ответно-воспалительных реакций после хирургического вмешательства, чем и превосходят традиционные импланты, которые осуществляют только влагопропускающую функцию и сохраняют объем интрасклеральной полости.

Вышеперечисленные свойства нового КИНЦ способствуют достижению большего процента высоких клинико-функциональных результатов в случае его имплантации на этапе МНГСЭ, что было подтверждено в ходе выполненных исследований.

Применение КИНЦ на этапе МНГСЭ целесообразно на любой стадии открытоугольной глаукомы, особенно при угрозе развития ранних избыточных репаративных процессов в случаях далеко зашедшей стадии глаукомы, при повторных антиглаукоматозных вмешательствах, а также после длительного консервативного или лазерного лечения глаукомы.

Несмотря на то, что в настоящем исследовании разносторонняя оценка эффективности применения КИНЦ ограничилась непроникающей технологией - МНГСЭ, не исключено, что проведение дальнейших исследований сможет показать, что разработанная комбинация КИ насыщенный препаратом «Суперлимф» способна найти свое применение в хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы в сочетании с проникающими типами операций.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Захидов, Азизбек Баходирович, 2010 год

1. Алексеев В.Н. Осложнения и причины неудач хирургии глаукомы: прогноз, профилактика, лечение: Автореф. дис. . д-ра мед. наук,- М., 1988.-39 с.

2. Анисимова С.Ю. Результаты применения нового коллагенового дренажа при непроникающей глубокой склерлимбэктомии у больных пигментной глаукомой // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст.- М., 2004.- С. 252-253.

3. Антонюк С.В. Хирургическое лечение пациентов с первичной открытоугольной глаукомой методом эксимер-лазерной непроникающей глубокой склерэктомии: Дис . канд. мед. наук.- М., 1999.

4. Астахов Ю.С. Хирургия рефрактерной глаукомы: что мы можем предложить? // Глаукома: теории, тенденции, технологии «HRT КЛУБ РОССИЯ 2006»: Междунар. конф., 4-я: Сб.науч.ст. - М., 2006. - С. 24-29.

5. Балашова Л.М. Иммуногемостатические механизмы развития первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмологии.- 1997.- Т. 113.-№2.- С. 42-43.

6. Белова Л.В., Балашевич Л.И., Сомов Е.Е., Науменко В.В. Непосредственные и отдаленные результаты операций непроникающего типа у больных с открытоугольной глаукомой // Глаукома.- 2003.- № 4.- С. 26-29.

7. Бессмертный A.M. Новая антиглаукоматозная операция туннельная трабекулоэктомия // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1996.- Вып. 2.- С. 172.

8. Василенкова JI.B. Коррекция репаративных процессов методом локальной цитокинотерапии при антиглаукоматозных операциях. Дис. . канд. мед. наук.- М., 2005. С. 24.

9. Василенкова Л.В., Ганковская Л.В., Калинина О.М. Локальная цитокинотерапия при фистулизирующих антиглаукоматозных операциях // Офтальмоиммунология: Итоги и перспективы: Всерос. научно-практ. конф.- М., 2007.- С. 25-26.

10. Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства.- Киев, 1999.- 313 с.

11. Ганковская Л.В. Иммуноцитокины: регуляция функций макрофагов, локальная иммунокоррекция: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 1993.- 41 с.

12. Ганковская Л.В. Антиокислительная активность слезы после антиглаукоматозной операции и аутолимфокинотерапии в эксперименте // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1998.- С. 179-185.

13. Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Маккаева С.М. Вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы // Глаукома.- 2004.- № 3.- С. 3-7.

14. Дугина А.Е. Раневой процесс и его особенности после хирургии глауком // Глаукома.- 2009,- № 2.- С. 67-71.

15. Егоров Е.А., Курмангалиева М.М., Жалмурзин С.К. Возможности хирургического лечения больных рефрактерной глаукомой // Всероссийская школа офтальмолога, 3-я: Сб. научн. тр. М., 2004. - С. 8084.

16. Егоров Е.А. Егорова Т.Е. Современные подходы для выбора гипотензивных средств для лечения открытоугольной глаукомы // Современные технологии лечения глаукомы: Сб. науч. ст. / Под ред. Х.П. Тахчиди.- М., 2003.- С. 244-245.

17. Еременко А.И. Клинико-экспериментальная оценка интрасклералы-юго протезирования имплантом на основе никелида титанав повторной хирургии глаукомы // Всероссийская школа офтальмолога, 3-я: Сб. научн. тр. -М., 2004. С. 84-89.

18. Ерескин Н.Н. Непроникающая глубокая склерэктомия и лазерные вмешательства в лечении больных смешанной (узкоугольной) глаукомой: Автореф. дис. . канд. мед. наук М., 1991. - 24 с.

19. Еричев В.П. Основные направления хирургического лечения глаукомы // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: Материалы Всерос. научно-практ. конф.- М., 1999.- С. 171-174.

20. Еричев В.П. Роль суперлимфа в репаративных процессах при антиглаукоматозных операциях // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М., 2000.-Ч. 1.-С. 124-125.

21. Еричев В.П., Слепова О.С., Ловпаче Дж.Н. Цитокиновый скрининг при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома.- 2001.- № 1,- С. 1116.

22. Еричев В.П., Ганковская Л.В., Дугина А.Е. Роль компонентов врожденного иммунитета в репаративных процессах при первичной глаукоме // Глаукома.- 2008.- № 3.- С. 60-63.

23. Еричев В.П., Ганковская Л.В., Образцова Е.Н., Василенкова Л.В. Аутолимфотерапия как профилактика избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1996.- Вып. 2.- С. 156-158.

24. Еричев В.П., Бунин А .Я. К проблеме ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома.- 2003.- № 2.- С. 3-6.

25. Зайцева Н.С. Состояние и перспективы исследований по офтальмоиммунологии // Актуальные вопросы офтальмоиммунологии: Сб. науч. работ.- М., 1988.- С. 8-20.

26. Зайцева Н.С., Тешинская JI.E., Рязанцева Г.А. и др. Циркулирующие иммунные комплексы при увеитах // Вестн. офтальмологии.- 1987.- № 1.-С. 42-45.

27. Захарова И.А. Иммунная система и первичная открытоугольная глаукома // Вестн. офтальмологии 1985.- № 2.- С. 10-13.

28. Захарова И.А. Клинические, иммунологические, морфологические взаимоотношения при первичной глаукоме и роль иммунных комплексов в ее патогенезе: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 1989.- 38 с.

29. Зенина M.JI. Применение дренажа из сополимера коллагена в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2001.- 25 с.

30. Золотарев А.В. Непроникающая хирургия первичной открытоугольной глаукомы: гистотопографический подход: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Самара, 1999.- 32 с.

31. Зуев В.К., Иванова Е.С., Соколовская Т.В. Оценка интенсивности репаративных процессов у пациентов с высоким риском развития избыточного послеоперационного рубцевания // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М., 2000.-Ч. 1.-С. 135.

32. Иванова Е.С. Профилактика избыточных репаративных процессов при проведении антиглаукоматозных операций: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1999.- 17 с.

33. Иванова Е.С., Зуев В.К. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия с применением митомицина-С // Офтальмохирургия.- 1998.-№ 3.- С. 34-40.

34. Измайлова С.Б. Хирургическое лечение основных форм рефрактерной глаукомы с использованием гидрогелевого импланта в проникающей хирургии малых разрезов: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 2005.- 24 с.

35. Карасева М.В. Получение, характеристика и биологические свойства комплекса иммунорегуляторных пептидов: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1991.- 20 с.

36. Каспарова Е.А. О применении цитокинов и их комплексов в офтальмологии // Вестн. офтальмологии 2002.- № 4.- С. 47-49.

37. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность (лекция) // Клин, лабораторная диагностика.- 1998.- №11.- С. 21-32.

38. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы.- С-Пб.: Гиппократ, 1992.- 230 с.

39. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология.- 1995.- № 3.- С. 30-36.

40. Кобзева В.И., Колоткова А.И. Причины неуспеха антиглаукоматозных операций // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1996,- Вып. 2.- С. 214-217.

41. Ковальчук JI.B., Ганковская Л.В., Баярт Б. Лимфокинотерапия раневого процесса в эксперименте // Бюлл. эксперимент, биологии и медицины.- 1989.- № 9.- С. 213-217.

42. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Манько В.М. и др. Естественный комплекс цитокинов в лечении проникающих ранений роговицы глаза кролика в эксперименте // Бюлл. эксперимент, биологии и медицины.-1993.-№3.-С. 15-21.

43. Ковальчук JI.B., Ганковская JI.B., Рубакова Э.И. Система цитокинов.-М., 1999,- 78 с.

44. Ковальчук JI.B., Ганковская JI.B., Левченко В.А. Иммунокоррекция цитокинами //Вестн. РГМУ,- 2000.- № 3,- С. 6-11.

45. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагеном // Офтальмохирургия,- 1989.- № 3,- С. 44-46.

46. Козлов В.И., Могилевцев В.В., Анисимова С.Ю., Осипов А.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой // Офтальмохирургия.- 1990.- № 3.- С. 44-46.

47. Козлов В.И., Магарамов Д.А., Ерескин Н.Н. Лазерное лечение открытоугольной глаукомы при недостаточной нормализации внутриглазного давления после непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия.- 1990.- № 4.- С. 62-66.

48. Козлова Т.В. Непроникающая хирургия глаукомы: эволюция метода и перспективы развития // Офтальмохирургия,- 2000 № 3. - С. 39-53.

49. Козлова Т.В., Котляр К.Е. Теоретические аспекты послеоперационного оттока водянистой влаги при проведении некоторых антиглаукоматозных операций // Биомеханика глаза: Сб. тр.- М., 2002.- С. 87-91.

50. Краснов М.М. Микрохирургия глауком.- М., 1980.- 205 с.

51. Кузьмин С.И. Интраканальная трабекулэктомия в системе хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы: Дис. . канд. мед. наук.- М., 2005.

52. Курышева Н.И., Слепова О.С., Еричев В.П. Иммунологическое прогнозирование риска развития катаракты после антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмологии.- 1997.- № 1.- С. 8-11.

53. Курышева Н.И., Винецкая М.И., Еричев В.П. и др. О проницаемости барьера кровь водянистая влага при первичной открытоугольной глаукоме//Вестн. офтальмологии.- 1998.- № 1,- С. 10-13.

54. Курышева Н.И., Ганковская JI.B., Ковальчук JI.B., Шилкин Г.А. Применение комплекса цитокинов для предупреждения избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях непроникающего типа // Офтальмохирургия,- 2001.- № 3,- С. 28-35.

55. Курышева Н.И., Ганковская JI.B., Ковальчук JI.B. и др. Иммунологические аспекты избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций // Евро-Азиатская конф. по офтальмологии, 3-я: М., 2003.- Часть I.- С. 79-80.

56. Курышева Н.И. Лечение глаукомы: современные аспекты и различные взгляды на проблему // Глаукома.- 2004.- № 3.- С. 57-67.

57. Курышева Н.И., Трубилин В.Н., Ратманова Е.В., Кизеев М.В. Системная энзимотерапия как средство физиологической регуляции репаративных процессов в хирургии глаукомы // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл.- М., 2005.- С. 190.

58. Лебедев О.И. Клинико-экспериментальное обоснование прогнозирования и регуляции репаративных процессов в хирургии глаукомы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 1990.- 41 с.

59. Лебедев О.И. Концепция избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмологии. 1993.- № 1. - С. 36-39.

60. Лебедев О.И., Степанова Е.А., Притыкина Т.В. Выраженность деструкции волокнистых структур соединительной ткани при первичной открытоугольной глаукомы и глаукоме нормального давления // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл.- М;., 2005.- С. 192.

61. Либман Е.С. Современные позиции клинико-социальной офтальмологии //Вестн. офтальмологии.- 2004,- № 1.- С. 10-12.

62. Ловпаче Дж.Н. Клинико-иммунологическое прогнозирование и хирургическая профилактика избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2000.25 с.

63. Лукьянова Л.Д. Дизрегуляционная патология органов и систем (экспериментальная и клиническая патофизиология) // Российский конгресс по патофизиологии, 3-й: Тез. докл.- М., 2004.- С. 215.

64. Макаров П.В. Метод локальной иммунокоррекции -аутолимфокинотерапия в комплексном лечении проникающих ранений глаза: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1994.- 25 с.

65. Мелянченко Н.Б. Острая гипотония глаза.- Кемерово, 1996.- 114 с.

66. Могилевская Ф.Я. Повторные оперативные вмешательства при глаукоме // Офтальмол. журн.- 1974.- № 1.- С. 52-55.

67. Могилевцев В.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой в лечении первичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1993.- 146 с.

68. Несмеянов В.А. Цитокины иммунной системы // Белки иммунной системы.- М., 1997.- С. 79-120.

69. Нестеров А.П., Бунин А.Я. Кацнельсон Л. А. Внутриглазное давление. Физиология и патология.- М.: Наука, 1974. -381 с.

70. Нестеров А.П. Глаукома.- М.: Медицина, 1995.- 256 с.

71. Нестеров А.П. Глаукома.- М.: МИА, 2008.- 360 с.

72. Нестеров А.П. Патогенез и проблемы патогенетического лечения первичной открытоугольной глаукомы // Современные технологии лечения глаукомы: Сб. науч. ст. / Под ред. Х.П. Тахчиди.- М., 2003.- С.13-15.

73. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е., Колесникова Л.Н. Некоторые особенности хирургии глаукомы // Вестн. офтальмологии.-1986.- № 3.- С. 6-8.

74. Нестеров А.П., Каранов С.К., Кашинцева J1.T. Актуальные вопросы проблемы глаукомы // Всесоюзн. съезд офтальмологов, 6-й: Тез. докл.- М., 1985.- Т. 2.- С. 3-10.

75. Николашин С.И. Непроникающая глубокая склерэктомия с дренированием шлеммова канала в лечении первичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис . канд. мед. наук.- М., 2003.

76. Образцова Е.Н. Анализ состава цитокинов слезной жидкости и сыворотки крови в норме и при некоторых видах офтальмопатологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1996.- 23 с.

77. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении // Иммунология.- 1995.- № 4.- С. 34-39.

78. Потапова Е.А. Применение цитостатиков в комплексном лечении глаукомы // Вестн. офтальмологии.- 1996.- № 5.- С. 38-40.

79. Пучковская Н.А., Шульгина Н.С., Минев М.Г., Игнатов Р.К. Иммунология глазной патологии.- М.: Медицина, 1983.- 207 с.

80. Рифат М.Д. Профилактика и лечение геморрагических операционных и послеоперационных осложнений в хирургии глауком: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1998.- 19 с.

81. Ройт А. Основы иммунологии.- М.: Мир, 1991,- 327 с.

82. Романенко С.Я. Интрасклеральное магнитное дренирование на этапе непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 2005.- 20 с.

83. Симбирцев А.С. Цитокины медиаторы защитных реакций организма // Цитокины и воспаление.- 2002.- Т. 1.- № 2,- С. 38-39.

84. Симбирцев А.С. Цитокины: классификация и биологические функции // Цитокины и воспаление.- 2004.- Т. 3.- № 2.- С. 16-22.

85. Слепова О.С, Герасименко В.А., Макаров П.В. Сравнительное исследование роли цитокинов при разных формах глазных заболеваний. Сообщение 1. Фактор некроза опухоли // Клин, офтальмология.- 1998.- № З.-С. 28-32.

86. Слепова О.С., Ловпаче Дж. Н., Еричев В.П. Трансформирующий фактор роста (31 при глаукоме // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: Материалы Всерос. научно-практ. конф.- М., 1999.- С. 59-61.

87. Слепова О.С., Ловпаче Дж. Н., Еричев В.П. Влияние иммунологических факторов на исход антиглаукоматозных операций // Современные технологии лечения глаукомы: Тез. докл.- М., 2003. С. 353356.

88. Соколовская Т.В. Исследование эффективности непроникающих антиглаукоматозных операций // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М., 2000.-Ч. 1.-С. 196-197.

89. Соколовская Т.В., Тимошкина Н.Т., Ерескин Н.Н., Иванова Е.С. Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы // Рос. мед. журн,- 2003.- № 2.- С. 84-86.

90. Стукалов С.Е., Захарова И.А. Первичная глаукома, иммунитет и старение. Воронеж. Изд-во ВГУ, 1989. 128 с.

91. Тахчиди Е.Х. Клинико-патогенетическое обоснование микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии первичной открытоугольной глаукомы: Дис. . канд. мед. наук.- М., 2008.

92. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Отдаленные результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия.- 2003.- № 3.- С. 14-17.

93. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Катаева З.В., Бардасов Д.Б. Тактика и результаты лечения пациентов с декомпенсацией ВГД после антиглаукоматозных фильтрующих операций при блокаде путей оттока на склеральном уровне // Глаукома.- 2005.- № 3.- С. 42-47.

94. Тимошкина Н.Т., Нерсесов Ю.Э., Зенина M.JI. и др. Результаты клинического применения дренажа из сополимера коллагена в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмохирургия.- 1998.- № 4.- С. 16-19.

95. Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности непроникающей глубокой склерэктомии: Дис. . канд. мед. наук.- М., 2007.- 150 с.

96. Фабрикантов О.Л., Белый Ю.А. Сравнительный анализ необходимости повторных антиглаукоматозных операций при первичной открытоугольной глаукоме // Актуальные проблемы современной офтальмологии.- Саратов, 1996.- С. 208-209.

97. Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция глубокая склерэктомия // Вестн. офтальмологии.- 1982.- № 4. -С. 6-10.

98. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.- 1989,- № 3-4.- С. 52-55.

99. Фокин В.П., Ходжаев Н.С., Смуткина Л.И. Слепота и слабовидение в РФ и государствах СНГ // Офтальмохирургия.- 2005.- № 2.- С. 48-52.

100. Фрейдлин И.С. Ключевая позиция макрофагов в цитокиновой регуляторной сети // Иммунология.- 1995.- № 3.- С. 44-48.

101. Фрейдлин И.С. Дефекты цитокиновой сети и принципы их коррекции // Иммунология.- 1998.- № 6.- С. 23-24.

102. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения // Иммунология.- 2000.- № 5.- С. 4-7.

103. Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в выборе тактики лечения глаукомы и его прогнозе // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии.- М., 2004.- С. 147-152.

104. Чеглаков Ю.А. Способ хирургического лечения вторичной глаукомы с применением гидрогелевой субстанции // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. М., 2000.- Ч. 1.- С. 208.

105. Чеглаков Ю.А., Кадымова Ф.З. Эффективность глубокой склерэктомии с применением дренажа из гидрогеля в отдаленном периоде наблюдения // Офтальмохирургия.- 1990.- № 2.- С. 28-31.

106. Черных В.В., Шваюк А.П., Чехова Т.А., Трунов А.Н. Особенности патогенеза начальной и развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы // Аллергология и иммунология.- 2006.- № 1.- С. 28-31.

107. Шичкин В.П. Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой/антицитокиновой терапии // Иммунология.- 1998.- № 2.- С. 912.

108. Шмырева В.Ф. Анализ результатов, механизма действия и причин неэффективности неперфорирующей глубокой склерэктомии // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст.- М., 2004.- С. 333-336.

109. Afrahte М., Moren A., Jossan S. et al. Induction of inhibitory Smad 6 and

110. Smad 7 mRna by TGF-beta family members // Biochem. Biophys. Res. Commun.- 1998.-Vol. 19.-P. 505-511.

111. Agarwal H.C., Sood N.N., Sihota R. Mitomycin-C in congenital glaucoma // Ophthalmic Surg. Lasers.- 1997.- Vol. 28.- P. 979-985.

112. Agarwal R., Talati M., Lambert- W. et al. Fas-activated apoptosis mediators in human trabecular meshwork cells // Exp. Eye Res.- 1999.- Vol. 68.-P. 583-590.

113. Akyol N., Aydogan S., Akpolat N. Effects of membrane adhesion barriers on wound healing reaction after glaucoma filtration surgery: a comparative study with Interceed and Seprafilm // Eur. J. Ophthalmol.- 2005.- Vol. 15.- P. 591-597.

114. Al-Aswad L.A., Huang M., Netland P.A. Inhibition of Tenon's fibroblast proliferation and enhancement of filtration surgery in rabbits with cytosine arabinoside // J. Ocul. Pharmacol. Ther.- 1999.- Vol. 15.- No. 1.- P. 41-49.

115. Aminlari A. Postoperative complications of glaucoma filtering procedures //Glaucoma.- 1990.-Vol. 12.-No. 4.-P. 101-110.

116. Anand N., Atherley C. Deep sclerectomy augmented with mitomycin С // Eye.- 2005,- No. 4.- P. 442-450.

117. Avinoam O., Uriel T. Toxic effect of 5-Fluorouracil on fibroblasts following trabeculectomy // Ophthalmic Res.- 1992.- Vol. 24.- P. 298-302.

118. Bas J.M., Goethals M.J. Non-penetrating deep sclerectomy preliminary results // Bull. Soc. Beige Ophthalmol.- 1999.- Vol. 212.- P. 55-59.

119. Bonig H., Packeisen J., Rohne B. et al. Interaction between interleukin 10 and interleukin 6 in human B-cell differentiation // Immunol. Invest.- 1998.-Vol. 27.- No. 4-5.- P. 267-280.

120. Booth A., Churchill A., Anwar R., Menage M., Markham A. The genetics of primary open angle glaucoma // Br. J. Ophthalmol.- 1997.- Vol. 81.- P. 409414.

121. Bucala R. MIF rediscovered: cytokine, pituitary hormone, and glucocorticoid-induced regulator of the immune response // Faseb J.- 1996.-Vol. 10.-No. 14.-P. 1607-1613.

122. Calandra Т., Bucala R. Macrophage migration inhibitory factor (MIF): a glucocorticoid counter-regulator within the immune system // Critical Rev. Immunol.- 1997.-Vol. 17.-P. 77-88.

123. Chen C.W. Enhanced intraocular pressure controlling effectiveness of trabeculectomy by focal application of mitomycin-C // Trans. Asia Pacific Acad. Ophthalmol.- 1983.- Vol. 9.- P. 172-177.

124. Cordeiro M.F., Gay J.A., Khaw P.T. Human anti TGF-J32 antibody: anew glaucoma anti-scarring agent // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1999.- Vol. 40.-No. 10.-P. 2225-2234.

125. Cox D.A., Maurer T. Transforming Growth factor-3 // Clin. Immunol. Immunopathol.- 1997.- Vol. 83.- №. i. p. 25-30.

126. Crandall A.S. Nonpenetrating filtering procedures: viscocanalostomy and collagen wick // Semin. Ophthalmol.- 1999.- Vol. 14,- No. 3,- P. 189-195.

127. Dahan E., Drusedau M.U. Nonpenetrating filtration surgery for glaucoma: control by surgery only // J. Cataract Refract. Surg.- 2000.- Vol. 26.- No. 5.- P. 695-701.

128. Daniels J.T., Occleston N.L., Crowston J.G. et al. Understanding and controlling the scarring response: the contribution of histology and microscopy //Microsc. Res. Tech.- 1998.- Vol. 42.- No. 5.- P. 317-333.

129. Dinarello C.A. Interleukin-1, interleukin-1 receptors and interleukin antagonist // Int. Rev. Immunol.- 1998.- Vol. 16.- No. 5-6.- P. 457-499.

130. Dietze P.J., Feldman R.M., Gross R.L. Intraoperative application of 5-fluorouracil during trabeculectomy // Ophthalmic Surg.- 1992.- Vol. 23.- No. 10.- P. 662-665.

131. Elias J.A., Lentz V. IL-1 and TNF synergistically stimulate fibroblast production and stabilise IL-6 mRNA // J. Immunol.- 1990.- Vol. 145.- No. 1.- P. 161-166.

132. Fuchshofer R., Yu A.H., Welge-Liissen U., Tamm E.R. Bone morphogenetic protein-7 is an antagonist of transforming growth factor- beta2 in human trabecular meshwork cells // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2007.- Vol. 48.-No. 2.-P. 715-726.

133. Fleisher J.N., Feller J.B. Synergistic uveitic effects of TNFa and IL-ip // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1991.- Vol. 33.- P. 2120-2127.

134. Franks W.A., Limb G.A., Stanford M.R., Ogilvie J. Cytokines in human intraocular inflammation // Curr. Eye Res.- 1992.- Vol. 1.- Suppl.- P. 187-190.

135. Freundlich В., Bomaisci J.S., Neilson E. et al. Regulation of fibroblast proliferation and collagen synthesis by cytokines // Immunol. Today.- 1986.-Vol. 7.-No. 10.-P. 303-307.

136. Grandstein H.D., Knisely R.U. Aqueous humor contains TGF and a small inhibitor of thymocyte proliferation // J. Immunol.- 1990.- Vol. 144.- P. 140.

137. Greenfield D., Suner I., Miller M. Endophtalmitis after filtering surgery with mitomycin-C //Arch. Ophthalmol. 1996. - Vol. 114. - No. 7. - P. 943949.

138. Hamard P., Plaza L. et al. Deep nonpenetrating sclerectomy and open angle glaucoma. Intermediate results from the first operated patients // J. Fr. Ophtalmol.- 1999.- Vol. 22.-No. 1.- P. 25-31.

139. Heino J., Heihonen T. IL-lb prevents the stimulatory effects of transforming growth factor-b on collagen gene expressionin human scin fibroblasts // Biomedical J. 1990.- Vol. 271.- No. 3.- P. 827-830.

140. Heuer D.K., Parrish R.K. 2nd, Gressel M.G. et al. 5-fluorouracil and glaucoma filtering surgery. II. A pilot study // Ophthalmology.- 1984.- Vol. 91.-No. 4.- P. 384-394.

141. Hondur A., Onol M. Nonpenetrating glaucoma surgery: Meta-analysis of Recent Results // J. Glaucoma.- 2008.- Vol. 17.- No. 2.- P. 139-146.

142. Ignotz R., Massague J. TGFp Stimulates the expression of fibronectin and collagen and their incorporation into the extracellular matrix // J. Biol. Chem.-1986.- Vol. 261.- P. 4337.

143. Itoh S., Landstrom M., Hermansson A. et al. Transforming growth factor betal induces nuclear export of inhibitors Smad7 // J. Biol. Chem.- 1998.- Vol. 30.-P. 29155-29201.

144. Jampel H.C. Effect of brief exposure to mitomycin С on viability and proliferation of cultured human Tenon's capsule fibroblasts // Ophthalmology.-1992.- Vol. 99.-P. 1471 1476.

145. Jampel H.D., Pasquale L.R., Dibernardo C. Hypotony maculopathy following trabeculectomy with mitomycin // Arch. Ophthalmol.- 1992.- Vol. 110.-P. 1049.

146. Kaplan H.J., Streilein J.W. Immune responce to immunisation via the anterior chamber of the eye // J. Immunol.- 1978.- Vol. 118.- P. 809.

147. Khairy H.A., Atta H.R., Green F.D. et al. Ultrasound biomicroscopy in deep sclerectomy // Eye.- 2005.- Vol. 19.- No. 5.- P. 555-560.

148. Khaw P.T., Chang L., Wong T.T. et al. Modulation of wound healing after glaucoma surgery // Curr. Opin. Ophthalmol.- 2001.- Vol. 12.- No. 2.- P. 143-148.

149. Khaw P.Т., Occleston N.L., Schultz G. et al. Activation and supression of fibroblast function//Eye.- 1994.-Vol. 8.-P. 188-195.

150. Kourycheva N.I. Non penetrating scleroctomy (NPDS) with natural cytokin-complex // International conference on non-penetrating Glaucoma Surgery, 1-st.- Lausanne, 2001.- P. 44.

151. Lee D.A., Hersh P., Kersten D., Melamed S. Complications of subconjunctival 5-fluorouracil following glaucoma filtering surgery // Ophthalmic Surg.- 1987.- Vol. 18.- No. 3.- P. 187-190.

152. Limb G.A., Little B.C., Meager A. Cytokines in proliferative vitreoretmopathy // Eye.- 1991.- Vol. 5.- No. 6.- P. 686-693.

153. Lyons R.M., Gentry L.E., Purchio A.F. Mechanism of activation of latent recombinant TGF pi by plasmin // J. Cell. Biol.- 1990.- Vol. 110.- P. 136.

154. Mansouri K., Shaarawy Т., Wedrich A., Mermoud A. Comparing polymethylmethacrylate implant with collagen implant in deep sclerectomy: a randomized controlled trial // J. Glaucoma.- 2006.- Vol. 15.- No. 3.- P. 264-270.

155. Marchini G., Marraffa M., Brunelli C. et al. Ultrasound biomicroscopy and intraocular-pressure-lowering mechanisms of deep sclerectomy with reticulated hyaluronic acid implant // J. Cataract Refract. Surg.- 2001.- Vol. 27.-No. 4.- P. 507-517.

156. Massy J., Gruber D., Muraine M., Brasseur G. Non-penetrating deep sclerectomy in the surgical treatment of chronic open-angle glaucoma. Midi-term results // J. Fr. Ophthalmol.- 1999.- Vol. 22.- No. 3.- P. 292-298.

157. Mattox C. Glaucoma filtration surgery and antimetabolites // Ophthalmic Surg. Lasers.- 1995. -Vol. 26.- No. 5.- P. 473-480.

158. Meyer-Ter-Vehn Т., Grehn F., Schlunck G. Localization of TGF-beta type II receptor and ED-A fibronectin in normal conjunctiva and failed filtering blebs//Mol. Vis.-2008.-Vol. 25.-No. 14.-P. 136-141.

159. Mermoud A. Deep sclerectomy: surgical technique // J. Fr. Ophthalmol.-1999.- Vol. 22.- No. 7,- P. 781-786.

160. Mermoud A., Schnyder C.C., Sickenberg M. et al. Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open-angle glaucoma // J. Cataract Refract. Surg.- 1999.- Vol. 25.- No. 3- P. 323-330.

161. Moreno-Montanes J., Palop J.A. et al. Intraocular lens opacification after nonpenetrating glaucoma surgery with mitomycin-C // J. Cataract Refract. Surg.- 2007.- Vol. 33.- No. 1.- P. 139-144.

162. Netland P.A. Nonpenetrating glaucoma surgery // Ophthalmology.- 2001 .Vol. 108.-No. 2,- P. 416-421.

163. Nuyts A. Treatment of hypotonous maculopathy after trabeculotomy with mitomycin С // Am. J. Ophthalmol.- 1994.- Vol. 118,- P. 322-331.

164. Ophir A. Mini-trabeculectomy as initial surgery for medically uncontrolled glaucoma // Am. J. Ophthalmol.- 2001.- Vol. 132.- No. 2.- P. 229234.

165. Rockwood E.J., Parrish R.K. 2nd, Heuer D.K. et al. Glaucoma filtering surgery with 5-fluorouracil // Ophthalmology.- 1987.- Vol. 94.- No. 9.- P. 10711078.

166. Mermoud A., Roy S. Complications of deep nonpenetrating sclerectomy // J. Fr. Ophthalmol.- 2006.- Vol. 29.- No. 10.- P. 1180-1197.

167. Sarodia U., Shaarawy Т., Barton K. Nonpenetrating glaucoma surgery: a critical evaluation // Curr. Opin. Ophthalmol.- 2007,- Vol. 18.- No. 2.- P. 152158.

168. Shams N.B., Huggins E.M., Sigel M.M. Interleukin-1 regulates the proliferation of leukocytes in human corneal cell-peripheral blood leukocyte cultures // Cornea.- 1994.- Vol. 13.- No. 1.- P. 9-15.

169. Skuta G.L., Beeson C.C., Higginbotham E J. et al. Intraoperative mitomycin versus postoperative 5-fluorouracil in high risk glaucoma filtering surgery // Ophthalmology.- 1992.- Vol. 99.- P. 438- 444.

170. Smith T.J., Ashton P. Sustained-release subconjunctival 5-fluorouracil // Ophthalmic Surg. Lasers.- 1996.- Vol. 27.- No. 9.- P. 763-767.

171. Stegmann R., Pienaar A., Miller D. Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients // J. Cataract Refract. Surg.- 1999.- Vol. 25.-No. 3.- P. 316-322.

172. Streilein J.W., Cousins S., Williamson Jo.S.P. Ocular molecules and cell that regulate immune response in situ // Int. Ophthalmol.-1990.- Vol. 14.- P. 317-325.

173. Streilein J.W., Wilbanks G.A., Taylor A. Eye device cytokines and the immunosuppressive intraocular microenvironment // Curr. Eye Res.- 1992.- No.- 11.-P. 41-47.

174. Susanna R.Jr., Nicolela M.T., Takahashi W.Y. Mitomycin С as adjunctive therapy with glaucoma implant surgery // Ophthalmic Surg.- 1994.- Vol. 5.- No. 7.- P. 458-462.

175. Tan J.C., Hitchings R.A. Non-penetrating glaucoma surgery: the state of play // Br. J. Ophthalmol.- 2001.- Vol. 85.- No. 2.- P. 234-237.

176. Tixier J., Dureau P., Becquet F., Dufier J.L. Deep sclerectomy in congenital glaucoma. Preliminary results // J. Fr. Ophthalmol.- 1999.- Vol. 22.-No. 5.- P. 545-548.

177. Wishart P.K., Wishart M.S., Porooshani H. Viscocanalostomy and deep sclerectomy for the surgical treatment of glaucoma: a long-term follow-up // Acta Ophthalmol. Scand.- 2003.- Vol. 81.- No. 4.- P. 343-348.

178. Yamin M., Quentin C.D. Results and complications after deep sclerectomy // Ophthalmology.- 2002.- Vol. 99.- No. 3,- P. 171-175.