Хирургическое лечение пациентов с рефрактерной глаукомой на основе применения перфорированного эксплантодренажа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Горбунова, Надежда Юрьевна

• Горбунова, Надежда Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Горбунова, Надежда Юрьевна

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Основные формы рефрактерной глаукомы.

1.2. Медикаментозные и лазерные методы лечения основных форм рефрактерной глаукомы.

1.3. Хирургические методы лечения основных форм рефрактерной глаукомы.

1.3.1 Операции, направленные на уменьшение продукции водянистой влаги.

1.3.2. Операции, направленные на улучшение оттока водянистой влаги.

1.3.3. Нехирургические способы коррекции избыточных репаративных процессов.

1.3.4. Виды и формы имплантов.

ГЛАВА 2. Экспериментальные исследования.

2.1. Разработка новой модели эксплантодренажа.

2.2. Технология изготовления перфорированого эксплантодренажа.

2.3. Физико-химические исследования.

2.3.1. Методы физико-химического анализа.

2.3.2. Резюме.

2.4. Санитарно-химические и токсикологические исследования.

2.4.1. Санитарно-химические исследования.

2.4.2. Токсикологические исследования эксплантодренажа.

2.4.3. Резюме.

2.5.Постимплантационные методы.

2.5.1. Результаты клинического наблюдения за глазами животных.

2.5.2. Гистологическое исследование тканей.

2.5.3. Резюме.

2.6. Готовое изделие - перфорированный эксплантодренаж из дигеля.

2.7. Резюме.

ГЛАВА 3. Клинические исследования.

3.1. Материалы и методы клинических исследований.

3.1.1. Методы клинико - функционального исследования.

3.1.2. Общая характеристика клинического материала.

ГЛАВА 4. Методика хирургического лечения.

4.1. Предоперационная подготовка.

4.2. Выбор метода антиглаукомной операции.

4.3. Хирургическая технология при проведении антиглаукомной операции с применением перфорированного дренажа.

4.3.1. Хирургическая технология при проведении антиглаукомной операции перфорирующего типа с применением дренажа.

4.3.2. Хирургическая технология при проведении антиглаукомной операции неперфорирующего типа с применением дренажа.

ГЛАВА 5. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения.

5.1. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде.

5.1.1. Клиническое течение раннего послеоперационного периода.

5.1.2. Осложнения раннего послеоперационного периода.

5.1.3. Гидродинамика в раннем послеоперационном периоде у больных с рефрактерной глаукомой после глубокой склерэкгомии и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа.

5.1.4. Состояние зрительных функций в раннем послеоперационном периоде у больных с рефрактерной глаукомой после глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа.

5.2. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения в отдаленном периоде в сроки от 3 месяцев до 3 лет.

5.2.1. Гидродинамика в отдаленном периоде до 3 лет у больных с рефрактерной глаукомой после глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа.

5.2.2. Состояние зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде у больных с рефрактерной глаукомой после глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа.

5.2.3. Ультразвуковая биомикросклопия и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза в различные сроки после антиглаукомной операции с имплантацией дренажа.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение пациентов с рефрактерной глаукомой на основе применения перфорированного эксплантодренажа»

Глаукома является одним из самых тяжелых глазных заболеваний, протекающих хронически, часто бессимптомно, и приводящих к значительному снижению зрительных функций вплоть до полной и необратимой слепоты даже при соответствующем лечении. По данным ВОЗ, количество больных глаукомой в мире неуклонно растет, около 1,5- 2,5% населения свыше 40 лет страдают этим заболеванием, и на 1997 год это число составляет 105 миллионов человек (WHO, 1997). Число таких пациентов возрастает ежегодно, как за счет увеличения общей продолжительности жизни, так и за счет всевозрастающей тенденции к «омоложению» глаукомы вообще. Вторичная глаукома наблюдается у 6,6 млн. человек. В России доля глаукомы в структуре первичной инвалидности составляет 24 % (Либман Е.С., 2004).

В последние несколько лет в отечественной и зарубежной литературе стали выделять особую форму глаукомы, объединяющую множество самых разнообразных клинических видов, под общим названием «рефрактерная» (трудноизлечимая) глаукома. Для данной группы больных характерно особое упорство в течении болезни и часто отсутствие успеха от традиционного хирургического и медикаментозного лечения.

К рефрактерной глаукоме относят большинство вторичных глауком, в частности, посттравматическую, постувеальую, псевдофакическую, афакическую, неоваскулярную, факогенную, врожденную, глаукому лиц молодого возраста, а также ранее неоднократно и безуспешно оперированную первичную глаукому (Еричев В.П., 2000; Зенина М.Л., 2001; Корчуганова Е.А., 2001). Клинически обосновано предложение отнести к рефрактерной глаукоме и целый ряд других случаев глауком, в частности, далеко зашедшую стадию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), псевдоэксфолиативную глаукому, в случаях неуспеха антиглаукомной операции на парном глазу, или на глазу с длительно предшествующей медикаментозной гипотензивной терапией. Эти формы глауком также имеют факторы риска избыточного рубцевания в зоне оперативного вмешательства (Нестеров А.П., 1995; Бессмертный A.M., Еричев В.П., 2004).

Современные офтальмологи для лечения рефрактерной глаукомы имеют в своем арсенале новые гипотензивные препараты, лазерные и хирургические вмешательства.

Общепризнанным является тот факт, что хирургия остается методом выбора при лечении рефрактерной глаукомы. Однако, по данным разных авторов, несмотря на высокий гипотензивный эффект непосредственно после антиглаукоматозных операций, в отдаленном периоде 20-30 % больных для компенсации ВГД нуждаются в повторных оперативных вмешательствах (Чеглаков Ю.А., 1989; Козлов В.И., Соколовская Т.В., 1997; Козлова Т.В., Шапошникова Н.Ф., Скобелева В.Б., Соколовская Т.В., 2000). По данным Американской Академии Офтальмологии, средняя продолжительность эффективности фистулизирующей антиглаукоматозной операции составляет 5 лет (Mills R.P., Weinbreb R.N., 1991).

Основной причиной снижения эффекта от фильтрующих операций является избыточное, нерегулируемое рубцевание в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВПЖ), что и приводит к рецидиву повышения ВГД. Это характерно как для операций проникающего типа, так и в большей степени для непроникающих антиглаукомных вмешательств (Лебедев О.И., Киселев Г.А., 1989; Алексеев Б.Н., 1989; Козлов В.И., 1997; Бабушкин А.Э., 1990 и др.).

С целью коррекции репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства и получения стабильного гипотензивного эффекта в течение длительного послеоперационого периода офтальмологи совершенствуют технику фистулизирующих операций, используют цитостатики, кортикостероиды, протеолитические ферменты интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также применяют различные виды дренажей для сохранения сформированной полости.

Наиболее эффективной считается имплантация различных дренажей. Дренажи из тканей животных (ксенодренажи), донора (аллодренажи) и самого пациента (аутодренажи) вызывают иммунологические реакции и в результате не дают стойкого эффекта из-за быстрой облитерации сформированных дренажных путей. В настоящее время широко не применяются.

Ведущим направлением в хирургии рефрактерных глауком является поиск биосовместимых материалов для создания эксплантодренажей, которые благодаря своей структуре, могли бы сохранить сформированную во время операции интрасклеральную полость, предотвратив вторичную адгезию поверхностного склерального лоскута, и обеспечить адекватный отток внутриглазной жидкости от зоны фильтрации до сосудистой сети.

Большинство офтальмологов в последнее время отдают предпочтение дренажам из полимерных материалов - эксплантодренажам. В литературе встречаются многочисленные публикации о применении дренажей из гидрогеля, коллагена, силикона, полимерного эластичного магнитного материала, сплавов на основе никелида титана, драгоценных металлов (Чеглаков Ю.А., 1989; Сапрыкин П.И., Рязанцева Т.В., 1995; Зенина М.Л., 2001 и др.).

Зарубежные офтальмологи пошли по пути имплантации двухкамерных силиконовых дренажей (Molteno А.С., 1969,1983,1985; Krupin Т., 1985 и др.). Следует отметить сложность конструкции и техники имплантации указанных дренажей. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдаются такие серьезные осложнения, как стойкая гипотония, приводящая к длительной цилиохориоидальной отслойке (ЦХО), супрахориоидальным геморрагиям, гипотонической макулопатии. У многих пациентов развивались ограничение подвижности глазного яблока и диплопия (Бессмертный A.M., Червяков А.Ю., 2002).

Приоритет в применении биологических полимеров на основе коллагена для создания имплантов для гипотензивных операций (лиофилизированный коллаген и сополимер коллагена принадлежит сотрудникам офтальмологической школы академика С.Н.Федорова (Федоров С.Н., 1989; Козлов В.И., 1990; Ерескин Н.Н., 1991; Соколовская Т.В., 1992; Могилевцев В.В., 1993; Бочкарев М.В., 2000). Но эти дренажи подвергаются быстрой, в сроки 3-6 месяцев, резорбции в тканях глаза (Анисимова С.Ю., 1989; Могилевцев В.В., 1993; Demailly Р., 1996; Зенина М.Л., 2001; Кишкина В .Я., 2002; Khandwala М., 2001), что, в свою очередь, одновременно стимулирует и регенерацию окружающих тканей глаза (Хилькин

A. А., 1976).

Гидрогелевые дренажи с высоким содержанием воды получили признание и широкое распространение среди офтальмологов (Чеглаков Ю.А., 1995, 2000; Балашова Л.М., 2000; Золотаревский А.В., Мороз З.И., 2000; Гусев Ю.А., Трубилин

B.Н., 2004; Измайлова С.Б., 2005 и др.). Однако в литературе встречаются сообщения об относительно высокой склонности акриловых соединений, составляющих гидрогели, к инкапсуляции и биодеструкции, что сводит на нет дренирующие свойства имплантов из гидрогелей в отдаленном послеоперационном периоде.

Кроме того, описанные в литературе дренажи применимы в условиях проникающей либо непроникающей хирургии глаукомы, что ограничивает их применение рамками какой-либо одной методики операции.

Подводя итоги можно сделать вывод, что поиск наиболее оптимального полимерного материала для создания эксплантодренажей, сочетающего в себе свойства достаточно хорошей проводимости влаги от зоны фильтрации к сосудистой сети хориоидеи и конъюнктивы, а также исключающего быструю и грубую инкапсуляцию дренажа, является актуальной проблемой. Конструкция дренажа должна обеспечивать возможность его применения как в условиях проникающей, так и непроникающей хирургии глаукомы.

Цель исследования - разработка и оценка эффективности нового метода хирургического лечения рефрактерных глауком различного генеза на основе применения перфорированного эксплантодренажа из дигеля. Для достижения указанной цели поставлены задачи.

1. В эксперименте изучить свойства нового полимерного материала - дигеля и на основании комплекса санитарно-химических и токсикологических исследований обосновать возможность применения его для создания дренажа.

2. Рассчитать и обосновать оптимальные параметры и конструкцию нового эксплантодренажа.

3. Разработать технологию хирургического лечения проникающего и непроникающего типа с имплантацией новой модели эксплантодренажа больным с различными формами рефрактерной глаукомы.

4. Изучить клинико-функциональные результаты хирургического лечения различных видов рефрактерной глаукомы в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

5. Определить показания и противопоказания к использованию новой технологии лечения рефрактерной глаукомы.

Научная новизна и практическая значимость

1. Экспериментально на основании физико-химических, клинико-морфологических и токсикологических исследований доказана медико-биологическая безопасность перфорированного эксплантодренажа из дигеля.

2. Создана оригинальная модель перфорированного дренажа из нового полимерного материала с оптимальными параметрами.

3. Разработана техника антиглаукомной операции проникающего и непроникающего типа с использованием новой модели дренажа.

4. Изучены особенности клинического течения и осложнения в различные сроки послеоперационного периода до 3 лет разработанного способа оперативного вмешательства с применением перфорированного дренаж из дигеля. Клинически подтверждено, что конструктивные особенности и материал дренажа позволяют уменьшить избыточные пролиферативные процессы в зоне проведенной операции и добиться активации всех возможных путей оттока ВГЖ 5.Определены показания и противопоказания к проведению антиглаукоматозной операции с использованием перфорированного дренажа из дигеля.

Положения, выносимые на защиту

1. Перфорированный дренаж из дигеля, благодаря своей конструкции и физико-химической структуре, обеспечивает активацию всех путей оттока внутриглазной жидкости и длительную сохранность созданной интрасклеральной полости.

2. Разработанная методика гипотензивной операции проникающего (ГСЭ) и непроникающего (НГСЭ) типа с имплантацией перфорированного дренажа из дигеля обеспечивает стойкую нормализацию ВГД у больных с различными формами рефрактерной глаукомы при минимальном количестве осложнений.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной 15-летию Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Чебоксары, 2002 г.), на VIII Съезде офтальмологов России (г. Москва, 2005 г.), на IY Евро-азиатской конференции (г. Екатеринбург, 2006 г.), на 41 межрегиональной научно - практической конференция врачей (г. Ульяновск, 2006 г.), на клинической конференции в МНТК МХГ (г. Москва, 2006 г.), на выездном семинаре «Актуальные проблемы пресбиопии, катаракты, глаукомы» (г. Пореч, Хорватия, 2006 г.), на 4-ой Международной конференции «ГЛАУКОМА: теории, тенденции, технологии - 2006» (Москва, 2006 г.), на научно - практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (г. Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 24 научные работы, из них в центральной печати - 4, в зарубежной -1. Получено 1 свидетельство на полезную модель, 2 патента РФ на изобретение.

Реализация работы Разработанные новые модификации непроникающей глубокой склерэктомии и глубокой склерэктомии с имплантацией перфорированного эксплантодренажа из дигеля внедрены в клиническую практику Чебоксарского, Иркутского, Калужского филиалов ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Офтальмологической клинической больницы департамента здравоохранения г.

Москвы, Ульяновской, Пензенской и Кировской областных офтальмологических больниц.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 145 страницах текста компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель содержит 191 источник литературы, из них: 142 отечественных и 49 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Горбунова, Надежда Юрьевна

выводы

1. Свойства разработанного дренажа отвечают современным требованиям, предъявляемым к имплантам для хирургического лечения глаукомы. Результаты экспериментальных исследований доказали физико-химическую и медико-биологическую безопасность эксплантодренажа из дигеля.

2. Разработана оптимальная конструкция эксплантодренажа размером 4x6 мм, толщиной 100 мкм, которая способствует сохранению созданной интрасклеральной полости, а перфорированные отверстия диаметром 100 мкм усиливают фильтрующую способность дренажа.

3 Разработанная технология хирургического лечения рефрактерной глаукомы позволяет имплантацию новой модели эксплантодренажа как при выполнении операций перфорирующего, так и неперфорирующего типа, что расширяет возможности его использования.

4. Клинико-функциональные результаты операций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах продемонстрировали стабилизацию гидродинамических показателей у 75,8% больных без дополнительной медикаментозной поддержки и в 85,2% - с дополнительной гипотензивной терапией: Стойкая нормализация офтальмотонуса позволила добиться стабилизации зрительных функций у подавляющего большинства обследованных пациентов

5. Анализ послеоперационных осложнений (гифема - 11,6%, цилио-хориоидальная отслойка - 11,6%, гипотония - 3,9%) позволил разработать меры их профилактики и способы устранения.

6. Анализ результатов проведенного клинического исследования позволил определить показания и противопоказания к использованию нового вида эксплантодренажа. Показаниями для применения разработанной технологии являются различные формы рефрактерной глаукомы, кроме некоторых видов закрытоугольной глаукомы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность настоящей работы определяется тем, что, несмотря на существенный прогресс в консервативном и хирургическом лечении глаукомы, значительный процент пациентов имеет трудноизлечимые, рефрактерные формы заболевания, приводящие к неминуемой слепоте.

К рефрактерной глаукоме относят большинство вторичных глауком, врожденную, глаукому лиц молодого возраста, а также ранее неоднократно и безуспешно оперированную первичную глаукому (Еричев В.П., 2000; Зенина М.Л., 2001; Корчуганова Е.А., 2001). Клинически обосновано предложение отнести к рефрактерной глаукоме и целый ряд других случаев глауком, в частности, далеко зашедшую стадию первичной открытоугольной глаукомы, псевдоэксфолиативную и пигментную формы ПОУГ, в случаях неуспеха антиглаукомной операции на парном глазу, или на глазу с длительно предшествующей медикаментозной гипотензивной терапией (Бессмертный A.M., Еричев В.П., 2004).

Многообразие форм рефрактерной глаукомы обуславливает и большое разнообразие методов нормализации офтальмотонуса, включая консервативные, лазерные и хирургические. Хирургическое вмешательство обеспечивает наиболее выраженное и стабильное снижение офтальмотонуса, считается во всем мире радикальным и остается методом выбора при лечении рефрактерной глаукомы.

Однако, достижение стойкого и стабильного гипотензивного эффекта у пациентов с рефрактерной глаукомой является наиболее трудно решаемой задачей, так как выраженная фибропластическая, неконтролируемая активность тканей оперируемого глаза приводит к патологически быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе традиционных фильтрующих операций путей оттока ВГЖ, что является причиной повторного повышения ВГД. Это характерно как для операций проникающего типа, так и в большей степени для непроникающих антиглаукомных вмешательств (Лебедев О.И., Киселев Г.А., 1989; Алексеев Б.Н., 1989; Козлов В.И., 1997; Бабушкин А.Э., 1990 и др.). С целью коррекции избыточных репаративных процессов используется немало различных средств. В настоящее время многие офтальмологи отдают предпочтение использованию дренажей. Применение имплантов во время хирургических вмешательств считается наиболее эффективным методом борьбы с фибропластическим перерождением сформированных дренажных путей (Егоров Е.А., 1988; Чеглаков Ю.А., 1989; Анисимова С.Ю., 1989, 2006; Еричев В.П., 1994; Бакуткин В.В., 2000; Molteno А., 1969; Krupin Т., 1994; Demailly Р., 1996; David N. 2001; Ganesh S., 2001; Khandvala M., 2001).

Ведущим направлением в хирургии рефрактерных глауком является поиск биосовместимых материалов для создания эксплантодренажей. Применение различных полимерных материалов является наиболее перспективным для этой цели.

Приоритет в применении биологических полимеров на основе коллагена для создании имплантов для АГО (лиофилизированный коллаген и сополимер коллагена) принадлежит сотрудникам офтальмологической школы академика С.Н.Федорова (Федоров С.Н., 1989; Козлов В.И., 1990; Ерескин Н.Н., 1991; Соколовская Т.В., 1992; Могилевцев В.В., 1993; Бочкарев М.В., 2000). Но эти дренажи-подвергаются быстрой, в сроки 3-6 месяцев, резорбции в собственных тканях глаза (Анисимова С.Ю., 1989; Могилевцев В.В., 1993; Demailly Р., 1996; Зенина М.Л., 2001; Кишкина В.Я., 2002; Khandwala М., 2001).

Гидрогелевые дренажи с высоким содержанием воды получили признание и широкое распространение среди офтальмологов (Чеглаков Ю.А., 1995,2000; Балашова Л.М., 2000; Золотаревский А.В., Мороз З.И., 2000; Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., 2004; Измайлова С.Б., 2005, и др.). Однако в литературе встречаются сообщения об относительно высокой склонности акриловых соединений, составляющих гидрогели, к инкапсуляции и биодеструкции, что сводит на нет дренирующие свойства имплантов из гидрогелей в отдаленном послеоперационном периоде.

Подводя итоги можно сделать вывод, что поиск наиболее оптимального полимерного материала для создания эксплантодренажей, сочетающего в себе свойства достаточно хорошей проводимости влаги от зоны фильтрации к сосудистой сети хориоидеи и конъюнктивы, а также исключающего быструю и грубую инкапсуляцию дренажа, является актуальной проблемой. Конструкция дренажа должна обеспечивать возможность его применения как в условиях проникающей, так и непроникающей хирургии глаукомы.

Все это и определило цель настоящего исследования - разработать и оценить эффективность новой методики хирургического лечения рефрактерных глауком различного генеза на основе применения перфорированного эксплантодренажа из дигеля.

Для достижения указанной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

1. В эксперименте изучить свойства нового полимерного материала - дигеля и на основании комплекса санитарно-химических и токсикологических исследований обосновать возможность применения его для создания дренажа.

2. Рассчитать и обосновать оптимальные параметры и конструкцию нового эксплантодренажа

3. Разработать технологию хирургического лечения проникающего и непроникающего типа с имплантацией новой модели эксплантодренажа больным с различными формами рефрактерной глаукомы.

4. Изучить клинико-функциональные результаты хирургического лечения различных видов рефрактерной глаукомы в раннем и отдаленном послеоперационном периодах

5. Определить показания и противопоказания к использованию новой технологии лечения рефрактерной глаукомы.

Работа включает в себя экспериментальную и клиническую части.

Экспериментальная часть исследования заключалась в разработке модели эксплантодренажа из нового полимерного материала - дигеля, изучении стабильности его физико-химических свойств и медико-биологической безопасности

Дренажи получены фотолитографическим способом из вновь > синтезированного полимерного материала - дигеля, созданного из биосовместимого пространственно-сшитого полимера на основе лапрола ТУ 2226411-05761784-95, монометакрилового эфира этиленгликоля ТУ 6-01-1240-90, метакриловой кислоты ТУ 6-02-59-89, взятых в определенных соотношениях. Полученный полимер можно отнести к пространственно - сшитым блоксополимерам В этой структуре олигоуретанметакрилат составляет около 60% массы и по своим свойствам близок к силоксанам, ни при каких условиях не вступает в связи с водой, т.е является гидрофобным. Монометакриловый эфир этиленгликоля, содержащийся в составе дигеля в количестве не более 40%, является веществом, аналогичным спиртам, хорошо растворяется в водной среде и, следовательно, является гидрофильной его частью. Удельный вес материала равен 1,1 г/ см3, что сопоставимо с удельным весом окружающих тканей. Благодаря используемым в фотохимической технологии изготовления перфорированного дренажа методам блокировки процесса выделения и накопления веществ, по данным ЭПР свободные радикалы отсутствуют, следовательно, материал нетоксичен, устойчив в биологически активных средах. Дренаж, изготовленный из дигеля достаточно эластичен, что обеспечивает легкое манипулирование им в ходе операции и предотвращает отторжение импланта, а также обладает памятью формы. Материал обладает гидрофильными свойствами.

Преимущества представленного эксплантодренажа из нового полимерного материала в том, что в одном технологическом процессе происходит и синтез нового материала, и формирование дренажа определенной конструкции, что исключает дальнейшую обработку дренажа путем точения и т.п. Вышеописанная технология предотвращает выделение в окружающую среду токсических продуктов и, следовательно, повышает биологическую совместимость изделия.

Перфорированный эксплантодренаж из дигеля (Патент РФ №2309781 по заявке на изобретение №2006117876, приоритет от 25.05.06) представляет собой прозрачную пластинку в виде прямоугольника с закругленными углами с радиусом закругления не менее 1 мм и расположенными по его площади сквозными отверстиями таким образом, что расстояние от краев прямоугольника до периферийных рядов отверстий составляет от 0,5 до 1 мм. Дренаж имеет следующие размеры: длина 6 мм, ширина 4 мм, толщина 100 микрон. Диаметр сквозных отверстий 100 микрон, что обеспечивает свободную циркуляцию жидкости через отверстия при сохранении пластинкой прочности и эластичных свойств. Масса созданного перфорированного дренажа не более 0,0026 г в гидратированном состоянии, что обеспечивает минимальное давление импланта на окружающие ткани и, следовательно, минимальную травматизацию окружающих тканей. Множество отверстий в пластинке позволяют поступающей жидкости свободно циркулировать во всех направлениях, обеспечивая доступ ко всем возможным сосудам. Указанные преимущества перфорированного дренажа из дигеля позволили рекомендовать его к экспериментальной апробации.

Санитарно-химические и тосикологические экспериментальные исследоавния готового изделия проводились в испытательной лаборатории биологической безопасности медицинских изделий ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росздрава» (заключение о токсикологических, санитарно-химических испытаниях, испытаниях на пирогенность, стерильность № 373.1161.Р.06 от 19.10.06 г.). Испытания проведены в соответствии со стандартами серии ГОСТ Р ИСО 10993-99 «Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий», ГОСТ Р 51148-98 «Изделия медицинские. Требования к образцам и документации, представляемым на токсикологические, санитарно-химические испытания, испытания на пирогенность, стерильность», «Сборником руководящих методических материалов по токсиколого-гигиеническим исследованиям полимерных материалов и изделий на их основе медицинского назначения Минздрава России, М., 1978».

Испытания доказали медико-биологическую безопасность перфорированных эксплантодренажей из дигеля. Они не обладают местно-раздражающим, сенсибилизирующим и токсическим действием, стерильны, апирогенны. Соответвуют требованиям, предъявляемым к изделиям, постоянно контактирующим с внутренней средой глаза.

В качестве методики in vivo был использован метод интраокулярной имплантации фрагментов перфорированного эксплантодренажа размером 2x3 мм в переднюю камеру 4 кроликов породы шиншилла и 6 животным фрагменты аналогичного размера были имплантированы интрасклерально. При клиническом наблюдении за глазами экспериментальных животных воспалительная реакция по шкале Л.С. Чабровой соответствовала 0 и 1 степени воспаления. Воспалительная реакция полностью купировалась на 7 день на фоне стандартного противовоспалительного лечения.

В ходе морфологических исследований через 1 месяц имплантат покрыт тонкой капсулой из оформленных коллагеновых волокон и зрелых вытянутых фиброцитов. В тканях, окружающих имплантат, отсутствуют реактивные , воспалительные изменения. Через 6 месяцев после имплантации признаков биодеструкции не обнаружено.

Таким образом, материал устойчив к резорбции, обладает высокой эластичностью, гидрофилен и гидрофобен, весь комплекс проведенных физико-химических, токсикологических, морфологических исследований позволил говорить о медико-биологическй безопасности и высокой биосовместимости нового полимерного материала, что позволило рекомендовать его для изготовления имплантов для дренажной хирургии глаукомы. На основании положительных данных токсико-гигиенических испытаний Комитетом по новым медицинским технологиям при Министерстве здравоохранения и социального развития выдано Регистрационное удостоверение № ФСР 2007 /01536 на медицинское применение перфорированного эксплантодренажа.

Клиническая часть исследования базировалась на анализе результатов обследования и хирургического лечения 129 глаз 120 пациентов с рефрактерной глаукомой различного происхождения и в разной стадии глаукомного процесса. Среди них было прооперировано 61 глаз с первичной оперированной некомпенсированной глаукомой, 24 - с посттравматической глаукомой, 14 - с глаукомой при афакии и псевдофакии, 5 - с неоваскулярной глаукомой, 9 - с юношеской глаукомой и при врожденной патологии переднего отрезка, 5 - с факогенной глаукомой, 7 - при первичной АГО при неуспехе операции на парном глазу, 4 - с другими формами рефрактерной глаукомы.

Всем пациентам интрасклерально был имплантирован перфорированный эксплантодренаж из дигеля. В зависимости в первую очередь, от строения угла передней камеры, а также от анамнеза заболевания, от величины ВГД до операции и степени его компенсации при максимальном режиме гипотензивных препаратов, от выполненных ранее оперативных вмешательств, от стадии развития глаукомной оптической нейропатии, проводилась АГО перфорирующего (глубокая склерэктомия - ГСЭ), или неперфорирующего (непроникающая глубокая склерэктомия - НГСЭ), типа в нашей модификции. НГСЭ с имплантацией предлагаемой модели эксплантодренажа выполнялась пациентам с открытым, хотя бы в одном секторе, УПК независимо от стадии глаукомного процесса при небольшом глаукомном стаже и при отсутствии в анамнезе АГО перфорирующего типа. При наличии гониосинехий большой протяженности, а также у пациентов, имевших в анамнезе одну и более АГО перфорирующего типа, выполнялась ГСЭ в нашей модификации.

1 группу составили 70 глаз (75 больных) - 58,3%. Им была проведена НГСЭ в нашей модификации с имплантацией перфорированного эксплантодренажа оригинальной конструкции

Во 2 группу входило 50 пациентов (54 глаза) - 41,7%, у которых дренаж имплантирован при проведении ГСЭ.

Учитывая многообразие форм и видов различных имплантов и дренажей для АГО и невозможность апробации всех их видов в условиях одной клиники, а также наличие в настоящем исследовании пациентов, у которых в большинстве случаев уже были выполнены АГО различного типа, не принесшие компенсации ВГД, мы не формировали контрольную группу.

Возраст пациентов составил от 14 до 83 лет. Срок наблюдения за больными после имплантации дренажного устройства - до 3 лет. В 63 случаях (55,3%) нами предложенной антиглаукомной операции предшествовали от 1 до 4-х АГО различного типа, не принесших желаемого гипотензивного эффекта. г

Основная группа 109 (84,5 %) прооперированных глаз имела развитую и далеко зашедшую стадии глаукомного процесса. У 75 больных (65,8%) наряду с основным заболеванием была выявлена сопутствующая патология со стороны органа зрения. Более половины больных] имели сопутствующую общесоматическую патологию, что отягощало как клинику глаукомного процесса и проведение самого хирургического вмешательства, так и влияло на течение послеоперационного периода.

Все пациенты перед оперативным вмешательством и в динамике в различные сроки после него были обследованы с применением следующих методик: визометрии, рефрактометрии, периметрии тонометрии, тонографии, биомикрокопии переднего отрезка глаза, гониоскопии, ультразвуковой эхобиометрии, ультразвукового сканирования, офтальмоскопии глазного дна, электрофизиологических исследований, ультразвуковой биомикроскопии, оптической когерентной томографии зрительного нерва, слоя нервных волокон и переднего сегмента глазного яблока, лазерной тиндалеметрии.

Определение остроты зрения перед операцией выявило сохранение предметного зрения от 0,01 и выше в 108 глазах (83,7 %), а его отсутствие - в 21 случае (16,3%). Значительное снижение или отсутствие предметного зрения не всегда коррелировало со стадией глаукомного процесса, и часто было связано с патологией переднего и заднего отрезка глаза. Во всех глазах наблюдались изменения полей зрения, соответствующие стадии заболевания и патологии " сетчатки

Во большинстве обследованных глаз, несмотря на проводимую гипотензивную терапию и выполненные ранее оперативные вмешательства, отмечался умеренно повышенный и высокий уровень ВГД, находившийся в пределах 27-51 мм рт. ст. ВГД было высоким, выше 32 мм рт. ст., у 69 (53,5 %) • обследованных больных, умеренно высоким, в пределах 27-31 мм рс. ст. - у 38 (29,5%). Показанием к проведению АГО с использованием перфорированного дренажа также считали и прогрессирование глаукомной оптической нейропатии на фоне «нормального», в пределах 23-26 мм рт.ст., ВГД. На фоне высокого ВГД в 47 % случаев отток ВГЖ не определялся. В остальных случаях показатели тонографии до операции НГСЭ и ГСЭ в нашей модификации были соответственно следующими: Ро - 24,5±2,5 и 25,1±2,7 мм рт. ст.; С - 0,09±0,1 и 0,08±0,2 мм3/мин/мм рт.ст.; F - 1,9±0,5 и 2±0,4 мм3/мин; КБ -189±35 и 191 ±39.

Учитывая то, что в 63 случаях (55,3%) нами предложенной антиглаукомной операции предшествовали от 1 до 4-х ранее выполненных АГО различного типа, а также у 38 (29,5%) пациентов в анамнезе были операции по поводу катаракты или травмы глаза, всем пациентам проводилась тщательная гониоскопия с целью определения наличия и протяженности гониосинехий. При непрозрачности роговицы исследование состояния УПК проводилось с помощью УБМ или ОСТ переднего отрезка глаза. Определение состояния угла передней камеры играло решающую роль при выборе метода предстоящей АГО. При наличии открытого угла хотя бы в одном меридиане в зоне, свободной от предыдущих операций, выбор был сделан в пользу непроникающей хирургии.

Таким образом, результаты проведенного клинико-функционального исследования пациентов с различными формами рефрактерной глаукомы позволяли на предоперационном этапе локализовать зону и метод предстоящего оперативного вмешательства, а также спрогнозировать послеоперационное течение.

Методика хирургического лечения (Патент РФ №2313314 по заявке на изобретение №2006117877, приоритет от 25.05.06).

НГСЭ в нашей модификации. После анестезии и иммобилизации глазного яблока в интактной зоне производили разрез конъюктивы длиной 5 мм. По нанесенным треугольным разметчиком отпечаткам производили разрез склеры в виде треугольника с усеченной вершиной на глубину 350 мкм. Лоскут отсепаровывали от вершины до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1-2 мм. Далее металлическим одноразовым расслаивателем или расслаивателем с сапфировым наконечником с длиной лезвия 5 мм на уровне поверхностного разреза расслаивали склеру по сторонам от поверхностного разреза на глубину, формируя дополнительную интрасклеральную полость размером 6x8 мм, служащую «карманом» для бесшовной фиксации дренажа. Из подлежащих слоев склеры выкраивали лоскут треугольной формы размером 3,5 на 3,5 мм. Лоскут отсепаровывали, сформировав фистулу до сосудистой оболочки у вершины треугольника и оставляя тонкие склеральные перемычки в остальной его части. Этот этап операции производили расслаивателем с лейкосапфировым наконечником, что позволяло тупо отсепаровывать глубокий лоскут от десцеметовой мембраны роговицы, практически не травмируя ее. Таким образом, предотвращали перфорацию трабекулы и десцеметовой оболочки. Далее глубокий склеральный лоскут удаляли непосредственно у основания верхнего лоскута с помощью микроножниц. Ирис-пинцетом удалялась юкстаканаликулярная ткань. В случае недостаточной фильтрации производился пилинг трабекулы и видимой части десцеметовой оболочки при помощи микротупфера из фармасорба. Производился контроль фильтрации ВГЖ. Перфорированный дренаж из дигеля также имплантировали в ранее сформированное интрасклеральное ложе при помощи шпателя и пинцета для завязывания швов, четко контролируя его положение в интрасклеральном кармане. Дренаж должен располагаться свободно, без изгибов, что является профилактикой ^его смещения в послеоперационном периоде. Далее верхний склеральный лоскут возвращали на прежнее место, покрывая дренаж, и фиксировали 1-2 узловыми швами 8-0. Операцию заканчивали наложением непрерывного шва на конъюнктиву и субконъюнктивальной инъекцией кортикостероида с антибиотиком.

ГСЭ в нашей модификации. При проведении перфорирующей операции (ГСЭ в нашей модификации) техника операции была аналогичной до момента имплантации дренажа в сформированный интрасклеральный карман. Перфорированный дренаж из дигеля имплантировали в ранее сформированное интрасклеральное ложе аналогично вышеописанной методике, контролируя его положение в интраскперальном кармане. Далее шпателем дозированно разрушали трабекулу, вскрывали переднюю камеру и производили базальную иридэктомию. Радужную оболочку, ущемленную в зоне вскрытия передней камеры после проведения базальной колобомы, заправляли после герметизации поверхностного склерального лоскута. Операцию заканчивали аналогично вышеописанной методике

Особенность данного вида операции состоит в том, что в дополнение к I

ГСЭ и НГСЭ формируется обширная интрасклеральная полость по сторонам от разреза, в которую имплантируется сетчатый дренаж оригинальной конструкции. Эта пластинка, во-первых, препятствует зарастанию внутрисклеральной полости. А, во-вторых, благодаря своим многочисленным отверстиям позволяет поступающей жидкости свободно циркулировать во всех направлениях. Широкая декомпрессионная полость играет роль своеобразного клапана, депо для ВГЖ, особенно в первые дни после операции, и помогает как предотвратить избыточную фильтрацию ВГЖ, так и нивелировать суточные колебания ВГД. ВГЖ оттекает из передней камеры в интрасклеральную полость и далее всасывается в сосудистую сеть хориоидеи, конъюнктивы и интраскперально. Отсутствие необходимости шовной фиксации эксплантодренажа уменьшает время операции значительно снижает риск интра - и • послеоперационных осложнений, что, в конечном счете влияет на функциональные результаты гипотензивной операции в отдаленном периоде. Еще одной особенностью предложенной нами методики АГО с имплантацией перфорированного дренажа нашей конструкции является возможность применения его у пациентов с различными формами рефрактерной глаукомы, как на этапе перфорирующей гипотензивной операции, так и в большей степени на этапе НГСЭ, что выгодно отличает его от других известных модификаций. Возможность выбора офтальмологом методики АГО в пользу проникающей или непроникающей методики в зависимости от клинической ситуации не ограничивает область применения предложенного эксплантодренажа какой-либо одной формой рефрактерной глаукомы.

Послеоперационные функциональные результаты.

Течение раннего послеоперационного периода соответствовало 0-1 степени у всех прооперированных больных независимо от вида проведенного вмешательства (ГСЭ или НГСЭ) и зависело от тяжести исходного состояния оперируемого глаза, что свидетельствовало об отсутствии специфической реакции на имплантацию перфорированного дренажа из нового полимерного материала дигеля

Субъективно визуализируемое ареактивное течение первых послеоперационных дней подтверждено и объективной методикой лазерной тиндалеметрии, позволяющей количественно фиксировать степень воспалительной реакции глаза. Измеренные взвешенные во влаге передней камеры клетки и крупномолекулярные белки (альбумины и макроглобулины), составляющие основу клинически диагностируемого феномена Тиндаля, не превысили таковых показателей у пациентов после стандартных АГО без имплантации дренажей, выполненных у пациентов с неосложненными формами ПОУГ. Это позволяет говорить об отсутствии специфической реакции на имплантацию эксплантодренажа из дигеля.

Оценка состояния сформированных дренажных путей и положения эксплантодренажа в интрасклеральной полости в ранние сроки после операции с помощью бесконтактной оптической когерентной томографии (Visante OCT, «Carl Zeiss») подтверждает отсутствие выраженной воспалительной или фибропластической реакции. Во всех случаях на ранних сроках после операции мы наблюдали выраженную субсклеральную и субконъюнктивальную полости. Контуры интерфейса обладали четкими границами, дренаж располагался стабильно.

Осложнения раннего послеоперационного периода имели место в 30 глазах (23,3%) из 129 прооперированных, из них только в 3 случаях (2,3%) потребовалось проведение дополнительных хирургических вмешательств с целью коррекции возникших осложнений. В 15 глазах у пациентов с рефрактерной глаукомой продвинутых стадий были диагностированы частичные гифемы, в 15 глазах была обнаружена ЦХО, у 5 пациентов наблюдалась длительная гипотония.

Анализируя причины и виды осложнений у прооперированных нами больных, мы пришли к выводу, что имплантация перфорированного эксплантодренажа из дигеля не оказывает специфического влияния на течение раннего послеоперационного периода независимо от методики проводимой операции (проникающего или непроникающего типа). Дренаж не вызывает специфических осложнений. Наблюдемые осложнения объясняются тяжестью исходного состояния глаз, а также наличием общесоматических заболеваний, отягощающих это состояние.

При определении остроты зрения в первые дни после операции выявлено сохранение дооперационной остроты зрения в 92,6% случаев. В 15 глазах в результате декомпрессии зрительного нерва и улучшения его микроциркуляции острота зрения повысилась на 0,05-0,3.

Гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде сохранялся стабильным у пациентов обеих групп. Компенсация ВГД была достигнута в 75 глазах (100%) после НГСЭ и в 53 случаях (98,1%) после ГСЭ в нашей модификации. Средний уровень ВГД при проведении. ГСЭ в нашей модификации снизился в среднем на 16,6±6,5 мм рт. ст. (с 34,0 ± 5,0 до 17,0 ± 2,2 мм рт. ст.) при увеличении коэффициента легкости оттока в среднем в 2,8 раза (с 0,08 до 0,23 мм3/мин/мм рт. ст.). После непроникающей глубокой скперэктомии с имплантацией аналогичного дренажа ВГД снизилось в среднем на 13,6 ±6,1 мм рт.ст. (с 32,2 ±5 до 18,5 ± 3,0 мм рт. ст.) при увеличении коэффициента легкости оттока в 2 раза (с 0,09 до 0,19 мм3/мин/мм рт.ст.). Коэффициент Беккера снизился с 191 до 84,3 при проведении ГСЭ и со 189 до 78,3 при НГСЭ.

В раннем послеоперационном периоде в сроки до 3-х месяцев сохранение дооперационной остроты зрения выявлено в 88 глазах (92,6%) из 95 прооперированных, имевших до операции предметное зрение 0,05 и выше. Результаты исследования периферических границ полей зрения в глазах с различными стадиями рефрактерной глаукомы свидетельствовали об отсутствии их изменений в сроки до 3-х месяцев в сравнении с дооперационными данными, кроме 4-х пациентов с прогрессирующей формой глаукомной оптической нейропатии. Стабилизация ГОН у пациентов с нормализованным ВГД подтверждена данными электрической лабильности зрительного нерва и оптической когерентной томографии ДЗН и слоя нервных волокон.

Полученные данные свидетельствуют о хорошем фунциональном и гипотензивном эффекте предложенной нами модифицированной АГО с имплантацией перфорированного дренажа из дигеля в раннем послеоперационном периоде при минимальном количестве послеоперационных осложнений.

В отдаленном периоде осмотр больных производили в сроки 6, 12, 24 месяца и 3 года.

В срок до 12 месяцев были обследованы 110 глаз (85,3% от общего числа прооперированых). Нормализация гидродинамики в этот срок наблюдения без применения гипотензивных средств у пациентов обеих групп с начальной и развитой стадией глаукомы была достигнута в 38 глазах (100%), в далеко зашедшей и терминальной стадиях - в 52 глазах (83,9%). Средний уровень ВГД (Р0) в этот период у пациентов с компенсацией офтальмотонуса в глазах с начальной стадией глаукомы составил 16,5±1,1 мм рт. ст., с развитой - 16,9±1,8 мм рт. ст., с далеко зашедшей и терминальной стадией - 17,3±1,9 мм рт. ст. на этапе проведения НГСЭ с дренажом. На этапе проведения ГСЭ в нашей модификации эти показатели составили соответственно: 15,1 ±1,7, 15,9±2,0 и 17±1,9 мм рт. ст. Коээфициент легкости оттока (С) в глазах с НГСЭ был соответственно 0,21±0,02; 0,20±0,03 и 0,19±0,04 мм3/мин/мм рт. ст.; в глазах с ГСЭ - 0,20±0,020; 0,21±0,04 и 0,19±0,03 мм3/мин/мм рт. ст. Коэффицикет Беккера находился в пределах нормы, в среднем -80,1 ±12,3.

Повышение уровня ВГД выше 27 мм рт. ст. в сроки от 3 до 6 месяцев произошло у 10 пациентов с далеко зашедшей и терминальной стадией глаукомного процесса, что составило 7,8% от общего числа прооперированных (у 5 пациентов с неоваскулярной глаукомой, у 1 ребенка с вторичной глаукомой увеального происхождения и у 4-х пациентов с первичной оперированной глаукомой в далеко зашедшей и терминальных стадиях глаукомного процесса). Согласно данным тонографии, УБМ и ОСТ зоны АГО у этих пациентов, декомпенсация ВГД у них произошла в результате продолжающегося активного фибропластического процесса в зоне АГО, а у пациентов с сахарным диабетом также и в результате продолжающегося активного пролиферативного процесса в углу передней камеры.

В сроки 2,5-3 года обследованы 95 глаз (73,6% от общего числа прооперированных). Нормализация гидродинамики обеспечивалась самостоятельно у 72 пациентов (75,8% от числа обследованных) и еще у 9 достигалась применением гипотензивных препаратов различных фармакологических групп ([3-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, простагландины). В целом, компенсация офтальмотонуса достигнута в 81 случае (62,8% от числа прооперированных глаз и 85,2% - от числа обследованных), при этом в 45 случаях - на этапе НГСЭ и в 36 - на этапе ГСЭ с применением дренажа из дигеля. Средние значения истинного глазного давления (РО) у пациентов с компенсацией офтальмотонуса в глазах с начальной стадией глаукомы составили 16,9±1,3 мм рт. ст., с развитой - 17,2±1,9 мм рт. ст., с далеко зашедшей и терминальной стадией - 17,5±2,0 мм рт. ст. на этапе проведения НГСЭ с дренажом. На глазах после проникающей модификации нашей операции эти показатели составили соответственно: 15,1±1,9, 16,9±2,0 и 18,6±2,0 мм рт. ст. Коээфициент легкости оттока (С) в глазах с НГСЭ был соответственно 0,20±0,03; 0,20±0,05 и 0,18±0,08 мм3/мин/мм рт. ст.; в глазах с ГСЭ - 0,20±0,04; 0, 18±0,05 и 0,17±0,03 мм3/мин/мм рт. ст. Коэффициент Беккера несколько вырос, но также находился в пределах нормы и составил в среднем - 85,8±12,3.

В отдаленные сроки от 3 месяцев до 3 лет острота зрения улучшилась в 8 (6,2%) глазах с развитой стадией заболевания. У этих же больных отмечалось незначительное расширение периферических границ поля зрения на 5-10 градусов. Улучшение зрительных функций связано с декомпрессией зрительного нерва. Ухудшение зрения в сроки от 6 месяцев до 3 лет наступило у 42 (32,6%) больных вследствие прогрессирования катаракты, имевшей место до операции у 44,2%. Этим пациентам в различные сроки после гипотензивной операции проведены оптико-реконструктивные операции. В связи с чем, более чем у 70 % больных достигнута острота зрения 0,2 и выше. Стабилизация периферических границ полей зрения в сроки до 3-х лет в глазах с развитой и далеко зашедшей стадией различных форм рефрактерной глаукомы наступила у 81 пациента (85,3%). Несмотря на стабилизированное внутриглазное давление у 14 (14,7%) пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы на фоне нарушения микроциркуляции и общего атеросклероза, в сроки до трех лет отмечалось прогрессирующее снижение зрения и сужение границ поля зрения с переходом 5 глаз в следующую, терминальную стадию глаукомы.

Визуализация состояния сформированных дренажных путей in vivo проводилась в различные сроки после операции при помощи двух методик: ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза. Оценивались состояние угла передней камеры глаза, трабекуло-десцеметова мембрана, состояние интрасклеральной и субконъюнктивальной полостей, наличие в них различных включений, а также состояние и положение имплантированных дренажей.

В ранние сроки после операции наблюдалась выраженная субсклеральная и субконъюнктивальная полости с разлитой, невысокой фильтрационной подушкой, что свидетельствовало о преобладании неконъюнктивальных путей оттока ВГЖ. Четкие контуры интерфейса интрасклеральной полости и дренажа и стабильное расположение импланта демонстрировало отсутствие специфической реакции. Размеры интрасклеральной полости, определяемые при сканировании на Visante ОСТ, сохранялись стабильными на протяжении всего срока раннего послеоперационного периода.

Оценивая состояние дренажных путей в разпичные сроки поспе операции (по данным УБМ и ОСТ) мы выявипи опредепенную закономерность, характерную дпя предложенной нами методики гипотензивной операции с имппантацией перфорированного дренажа из дигеля. К этим особенностям можно отнести отсутствие выраженной субконъюнктивальной полости (фильтрационной подушки) в первые дни поспе операции и уменьшение ее высоты в поспедующем с одновременным формированием зон с низкой акустической (УБМ) и низкой оптической (Visante ОСТ) ппотностью в склере и сосудистой оболочке, что свидетельствует об усилении увеосклерального и формировании новых путей оттока ВГЖ.

В разные сроки поспе операции визуапизировапась разлитая плоская фильтрационная подушка с мелкоячеистой структурой, свидетельствующая о наличии пути оттока ВГЖ под конъюнктиву. Имеющаяся пинейная интраскперальная полость с имплантом не содержала патопогических включений. И границы полости и сам имппант имели четкие границы, что свидетельствовало об отсутствии воспалительной и фибропластической реакции, а также об отсутствии признаков биодеградации эксплантодренажа. Цилиарное тело содержало характерные вертикальные щели с низкой акустической плотностью, соответствующие отверстиям в эксплантодренаже. Описанные выше акустические и оптические признаки указывали на новые сформированные пути оттока ВГЖ, подтверждали возможность свободной циркуляции влаги во всех возможных направлениях, а также отсутствие специфической реакции на имплантированный дренаж. Отслеживая в динамике состояние сформированных дренажных путей, мы отмечали уменьшение объема интрасклеральной полости, что согласно собственным и литературным данным не влияет на гипотензивный эффект операции. Одновременно отмечали увеличение гипоэхогенности окружающих структур, в частности наружной трети поверхностного склерального ложа и цилиарного тела на фоне клинически компенсированного ВГД. Это говорит о параллельном функционировании трансконъюнктивального, интрасклерального и увеального путей оттока камерной влаги.

Данные ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глазного яблока наглядно демонстрировали эффективность предложенной методики, приводящей к активации всех возможных путей оттока ВГЖ, что особенно важно при рефрактерных формах глаукомы.

Таким образом, правильность выбора тактики хирургического вмешательства с применением эксплантодренажа из дигеля позволила провести лечение пациентов с рефрактерной глаукомой с минимально возможными осложнениями и хорошими кпинико-функциональными результатами, несмотря на тяжесть исходного состояния глаз.

Исходя из полученных результатов проведения АГО в нашей модификации, были сформированы показания и противопоказания к данному виду вмешательства.

Практические рекомендации Показания и противопоказания к применению перфорированного эксплантодренажа из дигеля

Показанием к проведению гипотензивной/ операции* с использованием эксплантодренажа из дигеля является рефрактерная глаукома различного происхождения в разных стадиях развития при декомпенсации тонометрических, тонографических показателей и при условии дестабилизации зрительных функций: первичная, ранее оперированная некомпенсированная глаукома; первичная неоперированная глаукома при неуспехе операции на парном глазу; глаукома при афакии, артифакии; посттравматическая глаукома; глаукома при-аниридии врожденного и посттравматического характера; глаукома юношеская, врожденная; пигментная, псевдоэксфолиативная глаукома; неоваскулярная глаукома в начальной'стадии; постувеальная глаукома; другие случаи вторичной глаукомы. Вместе с тем, существуют и определенные противопоказания к использованию данной технологии: воспалительные заболевания глаз в стадии обострения; острый приступ глаукомы; закрытоугольная глаукома;

Показаниями к проведению глубокой склерэктомии с имплантацией перфорированного эксплантодренажа являются:

- выраженные гониосинехии протяженностью более 270° по окружности угла передней камеры

- наличие в анамнезе фистулизирующих операций, не принесших желаемого гипотензивного эффекта;

- недостаточная фильтрация камерной влаги на этапе проведения НГСЭ;

- необходимость более значительного снижения ВГД для достижения давления «цели», т.е. при далеко зашедшей и терминальной стадиях глаукомы.

В остальных случаях рекомендовано проведение неперфорирующей методики операции (НГСЭ) с имплантацией перфорированного дренажа, как менее травматичной и не менее эффективной.

Однако, конструкция перфорированного дренажа из дигеля позволяет его использование на этапе и проникающей и непроникающей методик, что оставляет право выбора метода предстоящего гипотензивного вмешательства за хирургом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Горбунова, Надежда Юрьевна, 2008 год

1. Азнабаев Б.М. Отдаленные результаты эндоскопической циклолазеркоагуляции / Азнабаев Б.М., Кригер Г.С., Кидралеева С.Р. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000,- 4.1.- С.93.

2. Азовский А.С. Фитулизирующие операции с использованием аллодренажей при вторичной посттравматической глаукоме / Азовский А.С., Марков Е.Н. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000,- Ч.1.- С.93-94.

3. Анисимова С.Ю. Новые подходы к амбулаторному хирургическому лечению открытоугольной глаукомы и сочетания ее с катарактой // Автореф.дис. . докт.мед.наук. М., 2006 - 56 с.

4. Амирова Ф.С. Патогенез и патогенетически направленное лечение вторичной глаукомы при тяжелых воспалительных заболеваниях роговицы / Амирова Ф.С., Хасанова Н.Х. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000.- 4.1 -С.94.

5. Арутюнян Н.А. Реактивная гипертензия после факоэмульсификации катаракты и методы ее лечения //Автореф.дис. . канд.мед.наук.-М., 2006.- С.-3-5.

6. Астахов С.Ю. Хирургия рефрактерной глаукомы: что мы можем предложить? /Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Брезель Ю.А. // Глаукома: теории, тенденции, технологии *HRT КЛУБ РОССИЯ 2006: международная конференция, 4-ая: Сб.науч ст. - М„ 2006. - С. 24-29.

7. Аубакирова А.Ж. Циклокриопексия в лечении глаукомы детского возраста / Аубакирова А.Ж., Тарасенко Т.В., Кенжебаева К.С., Тлеубае Н.Т. // Всероссийская школа офтальмолога, 3-я:- Сб. научн.тр.- М., 2004. С.52-55.

8. Бабушкин А.Э. Оптимизация гипотензивного эффекта трабекулэктомии при открытоугольной глаукоме//Дис. . канд.мед.наук. М., 1988,- 156 с.

9. Багров С.Н. Экспериментальное обоснование применения сополимера коллагена в хирургическом лечении глаукомы / Багров С.Н., Могилевцев В.В., Перова Н.В., Маклакова И.А. // Офтальмохирургия. -2001. № 3. -С.- 24-29.

10. Бакуткин В.В. Непроникающая склерэктомия с эксплантодренированием углеродом (НСЭУ) у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой / Бакуткин В.В., Максимова Л.В.// Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000.- Ч.1.- С.101.

11. Баранов И.Я. О способе повышения эффективности антиглаукоматозных операций / Баранов И.Я., Борцов В.Н., Константинова Л.М. // Вестн. офтальмол,-1991.- №3.- С.9-14.

12. Бессмертный A.M. Алгоритм хирургического лечения рефрактерной глаукомы / Бессмертный A.M., Еричев В.П. // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст,-М., 2004,-С. 271-272.

13. Бессмертный А.М Полностью фистулизирующее вмешательство в лечении рефрактерной глаукомы / Бессмертный A.M., Червяков А.Ю., Лобыкина Л.Б. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000.- Ч.1.- С.105.у \

14. Боброва Н.Ф. Офтальмотонус и гидодинамика глаза у больных с травматической аниридией // Офтальмол. журн,- 1978.- №5,- С. 349-353.

15. Бочкарев М.В. Хирургическая методика повышения гипотензивной эффективности непроникающей глубокой склерэктомии: Автореф. дис. . канд. мед.наук М., 2000. - 26 с.

16. Венгер Г.Е. Вторичная глаукома при травмах глаза, осложненная повреждением хрусталика*/ Венгер Г.Е., Чуднявцева Н.А. // Офтальмол журн -1987,- Nq4.- С.201-205.

17. Волков В.В. Диодлазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция в лечении вторичной глаукомы и офтальмогипертензии / Волков В.В., Качанов А.Б. // Офтальмол. журн,- 1993.- №5-6.- С.548-549.

18. Волков В.В Офтальмохирургия с использованием^полимеров / Волков В.В., Бржеский'В.В., Ушаков Н.А. // С-Пб : Гиппократ, 2003 С.315-349.

19. Галиуллина Р.Ш. Межсклеральная биофильтрующая операция в хирургии глаукомы.// Съезд офтальмологов России,7-ой- Тез. докл. М., 2000,- 4:1.- С.112-113

20. Горбунова Н.Ю. Сетчатый дренаж из дигеля в хирургическом лечении рефрактерных глауком / Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Треушников В.М., Старостина О.В.// Конф. офтальмологов в республике Молдовия, 7-я: Сб.науч.тр.- Кишинев,2005. С.36-37.

21. Горбунова Н.Ю. Отдаленные результаты применения сетчатого дренажа из дигеля в хирургическом лечении рефрактерных глауком / Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П. // Визит к офтальмологу. Н.Новгород, 2006. - №7.- С.2-7.

22. Горбунова Н.Ю. Поэтапная реконструкция переднего отрезка глаза у больных с рефрактерной глаукомой / Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Скворцов В.В., Поздеева Н.А. // Евро Азиатская конф. по офтальмохирургии, 4-я: Материалы.- Екатеринбург, 2006. С.541.

23. Горбунова Н.Ю Двухэтапная хирургическая реабилитация больных с рефрактерной глаукомой / Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. // Глаукома.- 2006,- №3.- С.29- 33.

24. Горбунова Н.Ю. Хирургическая реабилитация больных с рефрактерной глаукомой / Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. // Здравоохранение Чувашии.- Чебоксары, 2006. №2,- С.5-8.

25. Горбунова Н.Ю. Методика проведения оптической когерентной томографии в диагностике и лечении глаукомы / Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Артемьева Т.Ф., Поздеева Н.А. // Ерошевские чтения. Труды. - Самара, 2007,- С.60-61.

26. Горбунова Н.Ю. Применение оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза для диагностики и лечения глаукомы / Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. // Новые технологии в офтальмологии. Сб.науч.ст,-Чебоксары, 2007,- С.65-72.

27. Гундорова Р.А. Травмы глаза / Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.И. М., Медицина, 1986.-С. 250-258, 261.

28. ЗЭ.Гундорова Р.А. Патогенетическая классификация посттравматической глаукомы / Гундорова Р.А., Степанов А.В. // Офтальмохирургия. 1993. - №2. -С.27-32.

29. Гусев Ю.А. Вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы / Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Маккаева С.М. // Глаукома.- 2004. №3,- С.3-7.

30. Егорова Э.В. Интраокулярная коррекция у больных с глаукомой / Егорова Э.В., Сидорова А.В., Борискина Л.Н., Сапегина Э.Л. // Съезд офтальмологов России,7-ой: Тез. докл. М„ 2000,- 4.1.- С.32-33.

31. Егоров Е.А. Возможности хирургического лечения больных рефрактерной глаукомой / Егоров Е.А., Курмангалиева М.М., Жалмурзин С.К. // Всероссийская школа офтальмолога,3-я: Сб. научн.тр.- М., 2004. С.80-84.

32. Еременко А.И. Внутренние протезы функционального назначения в повторной хирургии глаукомы / Еременко А.И., Стеблюк А.Н. // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст.- М., 2004,- С. 287-289.

33. Ерескин Н.Н. Непроникающая глубокая склерэктомия и лазерные вмешательства в лечении больных смешенной (узкоугольной) глаукомой: Автореф. дис. . канд. мед. наук М.,1991. - с.24.

34. Еричев В.П. Основные направления хирургического лечения глаукомы // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и-перспективы: Всероссийская научно-практическая конф.: Материалы. М.,1999. - С.171-174.

35. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения // Вестн. офтальмол. 2000. - № 5.- С. 8-10.

36. Еричев В.П. Роль суперлимфа в репаративных процессах при антиглаукоматозных операциях / Еричев В.П., Ганковская Л.В., Василенкова Л.В. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000.- Ч.1.- С.124-125.

37. Зуев В.К.Оценка интенсивности репаративных процессов у пациентов с высоким риском развития избыточного послеоперационного рубцевания / Зуев В.К., Иванова Е.С., Соколовская Т.В. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М.,2000.-4.1.-С.135.

38. Иванов Д.И. Развитие операции трансцилиарного дренирования задней камеры при глаукомах с органическим блоком угла передней камеры / Иванов

39. Д.И., Тахчиди Х.П., Стренев Н.В. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. -М., 2000,- Ч.1.- С.135-136.

40. Иванов Д.И. Закрытоугольная глаукома: анатомические и патогенетические особенности лечения // Глаукома,- 2004. №3,- С.40-49.

41. Иванова Е.С. Комбинированное лечение пациентов с глаукомой и высоким риском избыточного послеоперационного рубцевания / Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Бочкарев М.В., Гогаева J1.Б. // Офтальмохирургия. -2002. № 4. - С.3-6.

42. Иванова Е.С. Профилактика избыточных репаративных поцессов при проведении антиглаукоматозных операций: Автореф. дис. . канд. мед.наук М., 1999.- 17 с.

43. Измайлова С.Б. Хирургическое лечение основных форм рефрактерной глаукомы с использованием гидрогелевого дренажа в проникающей хирургии малых разрезов: Автореф. дис. . канд. мед.наук М.,2005,- 24 с

44. Кабанов И.Г. Исследование силиконовых эксплантатов в глазах с рефрактерной глаукомой / Кабанов И.Г.,Федоров А.А. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл.-М., 2000.-4.1.- С.138.

45. Кадымова Ф.Э. Эффективность глубокой склерэктомии с эксплантодренированием в лечении вторичной посттравматической глаукомы у детей // Сб. науч.тр. Аз. НИИ офтальмол,- Баку,1991.- С. 128-133.

46. Качанов А.Б. Основные эффекты лазерной транссклеральной контактной циклокоагуляции / Качанов А.Б., Куглеев А.А. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М„ 2000,- 4.1.- С.140-141.

47. Киселев А.Г. Профилактика и микрохирургия посттравматической глаукомы / Киселев А.Г., Выходцев А.В., Ковалева Т.В. и др. // Съезд офтальмол. России, 6-й: Тез. докл. М„ 1994,- Ч.1.- С. 227.

48. Киселев Г.А. Нехирургические методы коррекции репаративных процессов после антиглаукоматозных операций. / Киселев Г.А., Лебедев О.И.// Метод, рекомендации. Омск, 1989.- 11 с.

49. Кишкина В.Я. Состояние микроциркуляцйи переднего сегмента миопических глаз / Кишкина В.Я., Тимошкина Н.Т., Малюгин Б.Э. и др. // Офтальмохирургия. -1998. №2,- С.47-51.

50. Козлова Т.В. Непроникающая хирургия глаукомы: эволюция метода и перспективы развития / Козлова Т.В., Шапошникова Н.Ф., Скобелева В.Б., Соколовская Т.В. // Офтальмохирургия.- 2000 № 3 - С.39-53.

51. Козлова Т.В. Перспективные направления развития непроникающей хирургии глаукомы / Козлова Т.В., Узунян Д.Г. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл.-М„ 2000.-4.1.- С.145.

52. Констанс А. Перспективные направления лечения глаукомы // Eurotimes.-октябрь, 2006. С. 17-18.

53. Копаева С.В. Биодеструктирующий эксплантодренаж в хирургии вторичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед.наук М., 1993. -23 с.

54. Корнилаева Г.Г. Циклодиализ в системе хирургического лечения вторичной глаукомы с использованием биоматериала аллоплант // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. -М., 2000.- 4.1.- С.140.

55. Корчуганова Е.А. Лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства новая операция в лечении рефрактерых глауком: Автореф. дис. . канд. мед.наук- М., 2001. -27 с.

56. Косых Н.В. Хирургическая активация внедренажного оттока внутриглазной жидкости при глаукоме глаукомы: Автореф. дис. . докт. мед. наук М., 1992. -С. 17,22.

57. Курбанова Н.Ф. Посттравматическая глаукома // Глаукома.- 2004. №3,- С. 1417.

58. Курмангалиева М.М. Применение полиуретанового имплантата при гипотензивных операциях непроникающего типа // Курмангалиева М.М.,

59. Батырбеков Е.О. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000.- Ч.1.-С.152.

60. Курышева Н.И. Ультраструктура катарактального хрусталика при различных методах лечения первичной глаукомы (клинико-морфологическое исследование) // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000.- Ч.1.- С.53-154.

61. Курышева Н.И. Лечение глаукомы: современные аспекты и различные взгляды на проблему // Глаукома.- 2004. №3.- С.57-67.

62. Лапочкин В.И. Новая операция в лечении рефрактерых глауком -лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства / Лапочкин В.И., Свирин А.В., Корчуганова Е.А. // Вест, офтальмол. 2001. - №1. -С. 9- 11.

63. Либман Е.С. Инвалидность вследствие глаукомы в России. / Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумаева Е.А., Елькина Я.Э. // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст.- М„ 2004.- С. 430-432.

64. Ловпаче Д.Н. Иммунологический скрининг до и после синустрабекулэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000,- 4.1.- С.160.

65. Маложен С.А. Десятилетний опыт использования микродренажей при реконструктивной кератопластике и резистентных к хирургии формах глауком // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000.- Ч.1.- С.166-167.

66. Маложен С.А. Трубчатые микродренажи при сквозной реконструктивной кератопластике и вторичных глаукомах / Маложен С.А., Каспаров А.А. // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст.- М., 2004.- С. 305-310.

67. Махачева З.А. К вопросу о реоперациях при глаукоме / Махачева З.А., Аджиева И.Г. // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст.- М., 2004.- С. 310312.

68. Могилевцев В.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой в лечении первичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед. наук-М., 1993.- 146с.

69. Морозов В.В. Фармакотерапия глазных болезней / Морозов В.В. Яковлев А.А. // Справочник. М., 1989. - С.184-209.

70. Мулдашев Э.Р. Реконструктивная хирургия вторичной глаукомы с использованием губчатого биоматериала «Аплоплант» / Мулдашев Э.Р., Корнилаева Г.Г., Корнилаева М.П., Полякова Е.Ю. // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст.- М., 2004.- С. 318-320.

71. Мясникова Т.А Некоторые особенности вторичной контузионной глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед. наук-М., 1989.-21 с.

72. Нестеров А.П. Глаукома.- М.: Медицина, 1995.- С.255.

73. Николашин С.И. Непроникающая глубокая склерэктомия с дренированием шлеммова канала в лечении первичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис . . канд. мед. наук М., 2003.-24 с.

74. Нурмамедов Н.Н. Способ хирургического лечения тяжелых форм глаукомы / Нурмамедов Н.Н., Шукуров Х.Ш., Шамурадова Г.М. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл.-М., 2000,- 4.1.■- С. 181.

75. Паштаев Н.П. Отдаленные результаты применения сетчатого дренажа из дигеля в хирургическом лечении рефрактерных глауком / Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю. //Офтальмохирургия.- 2006, №2.- С.11-15.

76. Паштаев Н.П. Отдаленные результаты хирургического лечения рефрактерных глауком с применением сетчатого дренажа из дигеля / Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю. // Евро Азиатская конф. по офтальмохирургии, 4-я: Материалы. -Екатеринбург, 2006. - С.69.

77. Паштаев Н.П. Новый вид дренажа из дигеля в хирургическом лечении рефраю"ерных глауком / Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., Треушников В.В., Пастухова Н.В // Всероссийская школа офтальмолога, 3-я: Сб. науч. тр. Москва, 2004. - С. 123- 126.

78. Паштаев Н.П. Новый полимер-дигель в хирургическом лечении рефрактерных глауком. Экспериментальное обоснование применения / Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., Треушников В.В., Пастухова Н.В. // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез.докл,- М., 2005. С.208.

79. Паштаев Н.П. Хирургическое лечение пациентов с рефрактерной глаукомой / Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., Поздеева Н.А., Артемьева Т.Ф. // Практическое руководство.- Чебоксары,2006. 12 с.

80. Паштаев Н.П. Возможности оптической когерентной томографии в диагностике и оценке эффективности лечения глаукомы / Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., Поздеева Н.А., Артемьева Т.Ф. // Офтальмохирургия. 2006, №4. - С.49- 52.

81. Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., Треушников В.М., Викторова Е.А., Старостина О.В. Дренаж для антиглаукомных операций. Патент РФ на изобретение № №2309781 от 10.11.07 г.

82. Паштаев Н.П. Возможности оптической когерентной томографии в диагностике эффективности лечения глаукомы / Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., Поздеева Н.А., Артемьева Т.Ф.// ZEISS сегодня. 2007, №37.- С.3-5.

83. Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю. Способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы. Патент РФ на изобретение №2313314 от 27.12.07 г.

84. Поздеева Н.А. Реконструктивная хирургия сочетанной патологии радужки и хрусталика на основе имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы: Дис .канд. мед. наук. М., 2005.- 249 с.

85. Присташ И.Б. Имплантаты в хирургическом лечении глаукомы // Офтальмол. журн. 2000. - №1. - С.4-8.

86. Родионова Т.А. Синустрабекулэктомия с дренажом склерального ложа / Родионова Т.А., Мягков А.В., Вахрушева Т.Н. // Съезд офтальмологов России, 7-ой. Тез. докл. М., 2000,- 4.1.- С. 189-190.

87. Романенко С.Я. Новый комбинированный дренаж в хирургии открытоугольной глаукомы / Романенко С.Я., Терещенко А.В., Белый Ю.А. // Новые технологии в офтальмологии:Сб.науч.ст,- 4ебоксары, 2007,- С.84-88.

88. Ронкина Т.Н. Артифакия и вторичная глаукома / Ронкина Т.Н., Явишева Т.М. // Современная технология хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции: Сб. научн. тр. М.,1988.- С.21-24.

89. Сапрыкин П.И. Эксплантодренирование в хирургии вторичной глаукомы / Сапрыкин П.И., Рязанцева Т.В. // Офтальмохирургия. -1995- № 3.

90. Серов В.В. Соединительная ткань / Серов В.В., Шехтер А.Б. // М., -Медицина. 1981.

91. Скрипка В.К. Вторичная глаукома при повреждениях глаз // Офтальмол. журн.- 1987. №4. - С. 198-201.

92. Скрипниченко В.К. Травматический иридодиализ и его хирургическое лчение / Скрипниченко В.К., Венгер Г.Е. //Офтальмол. журн. 1975. - №8. - С.549-551.

93. Соболев Н.П. Технология реконструктивной хирургии травматической патологии радужки и хрусталика: Дис. . канд. мед. наук. М.,2003.-180 с.

94. Соколовская Т.В. Исследование эффективности непроникающихIантиглаукоматозных операций / Соколовская Т.В., Тимошкина Н.Т., Козлова Е.Е., Кромская З.И. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000.- Ч.1.-С.196-197.

95. Стегман Р. Новый микрокатетер для антиглаукомной хирургии свет в конце туннеля // Eurotimes.- октябрь,2006,- С. 20-21.

96. Стренев Н.В. Результаты операции трансцилиарного дренирования задней камеры при вторичных глаукомах / Стренев Н.В., Иванов Д.И. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000.- Ч.1.- С.199.

97. Тахчиди Х.П. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза / Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. // М., ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад С.Н. Федорова Росмедтехнологии»,- 2007.

98. Федоров С.Н. Глубокая склерэктомия с эксплантодренированием при лечении пациентов с вторичной глаукомой./ Федоров С.Н., Мороз З.И., Чеглаков Ю.А., Ковшун Е.В., Денисов И.О., Кадымова Ф.Э. // Метод, рекомендации. М., 1990.-С.3,12.

99. Федоров С.Н. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией / Федоров С.Н., Егорова Э.В. // М., Медицина. 1985.-С.292-295.

100. Чеглаков Ю.А. Медико-биологические аспекты комплексного лечения пациентов с вторичной глаукомой: Автореф. дис. .док. мед. наук,- М.,1989.- 30 с.

101. Чеглаков Ю А. Способ хирурического лечения вторичной глаукомы с применением гидрогелевой субстанции / Чеглаков Ю.А., Чеглаков А. Ю. // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. М., 2000.- Ч.1.- С.208.

102. Ченцова О.Б. Транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция в лечении больных первичной и вторичной глаукомой / Ченцова О Б., Швец Н.Д., Сорокина Н.Е., Дмитриева Л.Г. // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст.- М., 2004.- С. 330-333.

103. Шмырева В.Ф. Анализ результатов, механизма действия и причин неэффективности неперфорирующей глубокой склерэктомии / Шмырева В.Ф., Зиангирова Г.Г., Петров С.Ю. // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст.- М., 2004,- С. 33-336.

104. Aim A. Uveoscleral Outflow Biology and Clinical Aspects / Aim A., Kaufman P.L., Kitazawa Y. et al. // London. Mosby - Wolfe.

105. Ayyala R.S., Michelini-Norris В., Flores A. et al. // Arch. Ophthalmol. 2000. -Vol. 118. - № 1. - P. 1081.

106. Ayyala R.S. A clinical study of the Ahmed glaucoma valve implant in advanced glaucoma / Ayyala R.S., Zurakowski D., Smith J.A. et al. // Ofhthalmology. 1998. -Vol. 105. - № 10. - P. 1968-1976.

107. Broadway D.C. Survival analysis for success of Moiteno tube implant / Broadway D.C., lester M„ Douglas G.R. // Br. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 85. - № 6.- P. 689695.

108. Bluestein E.C. Trabeculectomy with 5-fluorouracil vs single-plate Moiteno implantation / Bluestein E.C., Stewart W.C. // Ophthalmic Surg. 1993. - Vol. 24. - P. 669-673.

109. Burgoyne J.K. Outcomes of sequential tube shunts in complicated glaucoma / Burgoyne J.K., Wu Dunn D., Lakhani V., Cantor L.B. // Ofhthalmology. 2000. - Vol. 107. - № 2. - P. 309-314.

110. Chen C.V. Enhancement of IOP control effect of trabeculectomy by local application of anticancer drag / Chen C.V., Huang H.T., Sheu M.M. // Acta Ophthalmol. Scand. 1986. - Vol. 25. - P. 1487-1491.

111. Chen J. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body for treatment of refractory glaucomas / Chen J., Cohn R.A., Cortes A.E, et al. // Am. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 124. -P 787-796.

112. Chiou A.G. Ultrasound boimicroscopy of eyes undergoing deep sclerectomy with collagen implant / Chiou A.G., Mermoud A., Hediguer S.E., Schnyder C.C., Faggioni R. // Br. J. Ophthalmol. 1996. - Vol. 80. - P. 541-544.

113. Coleman A.L. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant / Coleman A.L., Hill R., Wilson M.R. et al. //Am. J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 120. - № 1 -P. 23-31.

114. Englert J.A. The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma / Englert J.A., Freedman S.F., CoxT.A. //Am. J. Ophthalmol. 1999. - Vol. 127. - № 1 - P. 34-42.

115. Epstein E. Fibrosing response to aqueouse: its relation to glaucoma // Br. J. Ophthalmol. 1959. - Vol. 43. - P. 641.

116. Gil-Carrasco F. The Ahmed valve implant for uncontrolled uveitic glaucoma / Gil-Carrasco F., Salinas-VanOrman E., Recillas-Gispert C. et al. // Ocul. Immunol. Inflamm. 1998. - Vol. 6. - № 1. - P. 27-37.

117. Gunther V.E. Bio-compatible materials and shape memory implants // Northampton: STT.-Tomsk, 2001. P. 256.

118. Jampel H.D. Hypotony maculopathy following trabeculectomy with mitomycin С / Jampel H.D., Pasguale L.D., Dibernardo C. //Arch. Ophthalmol. 1992. - Vol. 110. - P. 1049-1050.

119. Jordan J.F. A novel approach to suprachoroidal drainage for the surgical treatment of intractable glaucoma / Jordan J.F., Engels B.F., Dinslage S., Dietlein T.// J. Glaucoma.- 2006. V.15. - № 3. - P.200-205.

120. Karlen M.E. et al. Deep sclerectomy with collagen implant: medium term results // Br. J. Ophthalmol. 1999. - Vol. 83. - P. 6-11.

121. Kershner R.M. Is the gold micro-shunt a new frontier in glaucoma treatment? // Eurotimes.-2006.-Vol.11. P.12.

122. Kessing S.V. Determinants of bleb morphology in minimally invasive clear-cornea micropenetrating glaucoma surgery mitomyfcin С / Kessing S.V., Flesner P., Jensen P.K. // J. Glaucoma. 2006. - V. 15. - № 2. - P.84-90.

123. Konstans A.G.P. A more aggressive and closely monitored approach may improve prognosisin patients with exfoliative glaucoma // Eurotimes. -2006. Vol.11. - P. 14.

124. Krupin T. Filtering valve implant surgery for eyes with neovascular glaucoma / Krupin T., Kaufman P., Manaell A et al. // Am. J. Ophthalmol. 1980. - Vol. 89. - № 3 -P. 338-343.

125. Lanigan L. Single intraoperative applications of 5- fluorouracil during filtration surgery: early results / Lanigan L., Starmer J., Baez K.A. // Br. J Ophthalmol. 1994. -Vol. 78.-P. 33-37.

126. Liberman M.F. Drainage implant surgery for refracting glaucoma / Liberman M.F., Ewing R.H. // Intern. Ophthalmol. Clin. 1990. - Vol.30. -P. 198-208.

127. Lim K.S , Allan B.D., Gloid A.W. et al. // Br. J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 82. - № 9 -P. 1083-1089.

128. Lloyd M.A. Inicial clinical experience with Baerveldt implant in complicated glaucomas Lloyd M.A., Baerveldt G., Heur D.K. et al. // Ophthalmol. 1994. - Vol. 101.- № 4 P. 640 - 650.

129. Mattox C. Glaucoma filtration surgery and antimetabolites // Ophthalmic. Surg. Lazers. -1995. Vol. 26. - № 5. - P. 473-480

130. Mermoud A. et al. Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and trabculectomy in open-angle glaucoma // J. Cataract Refract Surgery. 1999. - Vol.25.- P.323-331.

131. Mills R.P. Glaucoma Surgical Techniques / Mills R.P., Weinreb R.N. //Am. Acad, of Ofhthalmol. 1991.-P. 180.

132. Molteno A.C. New implant for drainage in glaucoma // Br. J. Ophthalmol. 1969. -Vol. 53.-P. 164.

133. Molteno A.C., Straunghan I.L., Ancker E. // S. Afr. Med. J. 1976.- Vol.50.- № 27,-P. 1062- 1066.

134. Neely D.E. Endocyclophotocoagulation for management of difficult pediatric glaucomas / Neely D.E., Plager D.A. // Journal of AAPOS. 2001. - Vol.5. - № 4 . - P. 221-228.

135. Nguyen Q.H. Complications of Baerveldt glaucoma drainage implants / Nguyen Q.H., Budenz D.L., Parrish R.K.-2nd et al. // Arch. Ophthalmol. 1998. - Vol. 116. - № 5.-P. 571-575.

136. Parker M. Endoscopic cyclophotocoagulation comes of age / Parker M., Fine I H., Hoffman R.S. // Eye World. 2003. - Vol. 8,- No 1.

137. Pasenco T.V First experience of the artificial drainage "Hemashield" (Meadox Medicals, USA) in glaucoma / Pasenco T.V., Pasenco N.L. //Abstract book of 15th SOE Congress. Berlin.-2005.

138. Prata J.A. Trabeculectomy with mitomycin С in glaucoma associated with uveitis / Prata J.A., Neves R.A., Minder D.S. et.al. // Ophthalmic. Surg. 1994. - Vol. 25. - № 9.- P. 616-620.

139. Rudy M.M. Treatment of hypotonous maculopathy after trabeculectomy with mitomycin С / Rudy M.M., Nuyts A , Greve E.L. et al. //Am. J. Ophthalmol. Vol. 118. -P. 322-331.

140. Scott J.U. Combined pars plana vitrectomy and glaucoma drainage implant placement for refractory glaucoma / Scott J.U., Alexandrakis G., Flynn H.W. et al. // Am. J. Ophthalmol. 2000. - Vol. 129. - P. 334-341.

141. Scrolly I. et al. Deep sclerectomy with a non-absorbable hydrophilic acrylic implant (T-flux): surgical outcomes //Abstract book of 15th SOE Congress. Berlin.-2005.

142. Shaarawy T. Comparative study between deep., sclerectomy with and'without collagen implant, long term follow up / Shaarawy Т., Nguyen C., Mermoud A. // Br. J. Ophthalmol. 2004. - Vol. 88 - P.95-98.

143. Shah A.A. Shunt revision versus additional tube shunt implantation after failed tube shunt surgery in refractory glaucoma / Shah A.A., Wu Dunn D., Cantor L.B // Am. J. Ophthalmol. 2000. - Vol: 129. - № 4. - P. 455-460.

144. Sherwood M.B. Long- term morphologic effects of antiglaucoma drugs on the conjunctiva and Tenons capsule in glaucomatous patients / Sherwood-M-.B., Grierson F.I., Millar L. et al. // Ophthalmol. 1989. - Vol.96. - № 3. - P. 327-335.

145. Shields M.B. Texbook of Glaucoma. 4-th ed. - Baltimore ets.: Williams & Wilkins, 1997.-P.513-515.

146. Shigeeda T. Long- term follow-up of initial trabeculectomy with mitomycin С for primary open-angle glaucoma in Japanese patients / Shigeeda Т., Tomidokoro A., Chen Y.N., et al. //J. Glaucoma.- 2006. V.15. - № 3. - P.195-199.

147. Stegmann R.C. Visco-canalostomy// International Congress of Ophthalmology. 18- th. Amsterdam. - 1998. - P.94:

148. Tagila D.P. Comparison of the Ahmed glaucoma valve, the Krupin eye valve with disc and the double-plate Molteno implant / Tagila D.P., Perkins T.W., Gangnon R.et al.//Glaucoma.-2002,-Vol.11.- № 4. P. 347-273.

149. Tyson F. Endoscopic cyclophotocoagulation useful for cataract patients with unmanageable glaucoma / Tyson F., Packer M. // Eurotimes. -2006. Vol.11. - P. 10.

150. Wilson M.R. Ahmed glaucoma valve implant vs trabeculectomy in the surgical treatment of glaucoma: a randomized clinical trial / Wilson M.R., Mendis U., Smith S.D., Paliawal A. //Am. J. Ophthalmol. 2000. - Vol. 101-P. 267-273.

151. Yaldo M.K. Long term effects of mitomycin С on filtering blebs. Lack of fibrovascular proliferative response following severe inflammation / Yaldo M.K., Stamper R.L. // Arch. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 111. - № 6. - P. 826 -834.

152. Yamashita Y. Proof that the ciliary epithelium can regenerate / Yamashita Y., Seara M. // Exp. Eye Res. 1978. - Vol. 27. - № 2. - P.199-312.