Клинико-патогенетические особенности течения, лечения и медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Холина Елена Анатольевна

• Холина Елена Анатольевна
• доктор наук
• 2023

Оглавление диссертации доктор наук Холина Елена Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ НА ФОНЕ РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Ишемическая болезнь сердца и субклинический гипотиреоз: распространенность и частота их сочетанного течения. Проблема расстройства адаптации

1.2 Особенности клинического течения ишемической болезни сердца и субклинического гипотиреоза на фоне расстройства адаптации

1.3 Современные взгляды на патогенетические механизмы прогрессирования атеросклероза в случае сочетанного течения ишемической болезни сердца и субклинического гипотиреоза на фоне расстройства адаптации

1.4 Структурно-функциональные изменения миокарда у больных ишемической болезнью сердца в случае коморбидности

с субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации

1.5 Роль хронического системного воспаления и эндотелиальной дисфункции в условиях сочетанного течения ишемической болезни сердца и субклинического гипотиреоза

1.6 Стресс-лимитирующая система и ее роль в развитии оксидативного стресса у больных ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом

1.7 Современные подходы в терапии ишемической болезни сердца в условиях коморбидности с субклиническим гипотиреозом и

расстройством адаптации. Общая характеристика

фармакологического действия препаратов, выбранных для

оптимизации лечения и медицинской реабилитации больных

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая клиническая характеристика больных

2.2 Методы исследования

ГЛАВА 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

С КАРДИОЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НА ФОНЕ РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ: ВЕГЕТАТИВНЫЙ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУСЫ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

3.1 Анализ факторов риска и клинических проявлений у пациентов с кардиальной патологией в сочетании с субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации

3.2 Особенности психоэмоционального состояния больных ишемической болезнью сердца в сочетании с субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации

3.3 Характеристика состояния вегетативной нервной системы у больных ишемической болезнью сердца, сочетанной

с субклиническим гипотиреозом и расстройством адаптации

3.4 Состояние стресс-лимитирующей системы у больных ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации

3.5 Показатели качества жизни у больных с кардиоэндокринной патологией на фоне расстройства адаптации

3.6 Регрессионные взаимосвязи медиатора стресс-лимитирующей системы Р-эндорфина и психометрических показателей у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с субклиническим гипотиреозом и расстройством адаптации

ГЛАВА 4 СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ НА ФОНЕ РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

4.1 Особенности электрофизиологического состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца, сочетанной

с субклиническим гипотиреозом и расстройством адаптации

4.2 Морфометрические и функциональные показатели сердца у больных ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации по данным ЭхоКГ, МСКТ-ангиографии коронарных артерий

4.3 Морфологические и функциональные показатели состояния щитовидной железы и сонных артерий у больных

с кардиоэндокринной патологией

4.4 Корреляционные взаимосвязи между показателями структурно-функционального состояния сердца и тиреоидного статуса больных в сочетании с субклиническим гипотиреозом и расстройством

адаптации

ГЛАВА 5 ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ХРОНИЧЕСКОГО СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ И РАССТРОЙСТВОМ АДАПТАЦИИ

5.1 Характеристика липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца, сочетанной с субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации

5.2 Маркеры системного воспаления и их роль в развитии общего синдрома дезадаптации у больных ишемической болезнью сердца, субклиническим гипотиреозом и расстройством адаптации

5.3 Функциональное состояние сосудистого эндотелия у больных ишемической болезнью сердца, сочетанной с субклиническим

гипотиреозом и расстройством адаптации

5.4 Особенности показателей цитокинового профиля у больных ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации

5.5 Особенности состояния прооксидантно-антиоксидантной системы у больных с кардиоэндокринной патологией на фоне расстройства адаптации

5.6 Корреляционные взаимосвязи между структурно-функциональным состоянием сердца и щитовидной железы относительно показателей липидного спектра, маркеров хронического системного воспаления, эндотелиальной дисфункции и прооксидантно-антиоксидантной системы у больных

с коморбидной патологией

ГЛАВА 6 ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ С ВКЛЮЧЕНИЕМ КОМБИНАЦИИ ДАЛАРГИНА И МЕКСИПРИМА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ И РАССТРОЙСТВОМ АДАПТАЦИИ

6.1 Эффективность комплексной терапии у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации по результатам оценки клинической симптоматики и инструментальных методов диагностики

6.2 Влияние комбинации даларгина и мексиприма на показатели липидного спектра и маркеры системного воспаления больных ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации

6.3 Возможности медикаментозной коррекции показателей оксидативного стресса при применении комбинации даларгина и мексиприма у больных с ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом

6.4 Влияние комбинированной терапии на психоэмоциональный статус и симптоматику астеновегетативного синдрома, качество жизни больных с коморбидной патологией. Регрессионные взаимосвязи между уровнем ß-эндорфина и психометрическими

показателями на фоне лечения

ГЛАВА 7 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЛИЦИНА ИЛИ ЭЛТАЦИНА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ НА ФОНЕ РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

7.1 Клинико-лабораторная эффективность глицина и элтацина в медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, сочетанной с субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации

7.2 Влияние препаратов глицин и элтацин на психоэмоциональный

и вегетативный статусы больных с кардиоэндокринной патологией на фоне расстройства адаптации в комплексе реабилитационных мероприятий

7.3 Оценка качества жизни больных коморбидными заболеваниями по

результатам медицинской реабилитации

АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-патогенетические особенности течения, лечения и медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Сердечно-сосудистые заболевания остаются актуальной проблемой современной медицины из-за высокой распространенности, значительного процента инвалидизации и смертности трудоспособного населения. В 2020 г. во всем мире от заболеваний сердечнососудистой системы (ССС) умерло 17,5 миллиона человек [132]. По данным Национального медицинского исследовательского центра им. В. А. Алмазова, в России данный показатель составил около 945 тысяч, занимая 1-е место среди показателей всей смертности (47,8 %). Подсчеты показали прирост смертей от данной патологии (на 12 %) за 2020 г. - 643,9 случая на 100 тысяч населения [142]. Основными заболеваниями ССС, которые приводят к смерти, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), включающая в себя различные формы, артериальная гипертензия и нарушения мозгового кровообращения [88].

Среди факторов возникновения и прогрессирования ИБС выделяют традиционные - мужской пол, курение, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, дислипидемию, ожирение, отягощенную наследственность, и дополнительные [84], в частности, болезни эндокринной системы [319]. Тиреопатии по распространенности среди эндокринных заболеваний занимают 2-е место после сахарного диабета 2-го типа [35, 203].

Самой частой формой нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ) является гипотиреоз. Распространенность первичного субклинического гипотиреоза (СГТ) в популяции составляет 7-10 %, причем у женщин встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин. Заболеваемость колеблется от 0,6 до 3,5 на тысячу населения в год, увеличиваясь с возрастом до 7-26 %, с ежегодной конверсией субклинического в манифестный гипотиреоз в 5-18 % случаев [51, 69, 220, 322]. У 70-80 % больных гипотиреозом выявляют поражения ССС, и самой частой причиной развития сниженной функции ЩЖ считают аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Фундаментальные исследования

(Викгемское и Роттердамское) выявили взаимосвязь между гипотиреозом и факторами сердечно-сосудистого риска [203, 446, 462, 464, 437]. Так, гипофункция ЩЖ способствует возникновению и прогрессированию атерогенной дислипидемии, диастолической артериальной гипертензии, ремоделированию миокарда, которые, в свою очередь, ассоциируются с более тяжелым течением ИБС [370, 451]. Детерминанты прогрессирования атеросклероза или дестабилизации коронарной патологии в условиях коморбидности этих заболеваний изучены недостаточно [451]. Остаются дискуссионными вопросы изменения концентраций новых биомаркеров сердечно-сосудистых заболеваний у больных ИБС на фоне гипофункции ЩЖ, которые отражают состояние системного воспаления (С-реактивный белок, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа), эндотелиальной дисфункции (эндотелин-1, оксид азота, ингибиторы активатора плазминогена-1 и плазминогена-2) [31, 85, 98, 331, 359, 394] и независимого фактора гомоцистеина [217].

Важным звеном патогенеза поражения ССС при гипотиреозе считают дисбаланс вегетативной нервной системы (ВНС) [33, 134, 337, 349], который во взаимодействии с дисгормональными и дисметаболическими расстройствами выступает в качестве фактора, способствующего развитию психоэмоциональных нарушений [139]. В свою очередь, психоэмоциональные расстройства, наблюдающиеся у лиц, проживающих в зоне военного конфликта, представляют собой дезадаптивную реакцию, которая при постоянно действующем стрессе может продолжаться очень долго [101, 145, 196], проявляясь тревожными, депрессивными симптомами и их комбинацией [90], т. е. расстройствами адаптации (РА).

Организм располагает регуляторно-модуляторными системами опиоидных пептидов, способными ограничить активность стрессорной реакции через медиаторы стресс-лимитирующей системы (СЛС) на центральном (опиоидные пептиды, серотонин, гамма-оксимасляная кислота) и периферическом (простагландины, антиоксидантная система, белки теплового

шока) уровнях [10, 62, 130, 168]. Хронический стресс приводит к истощению СЛС, что является одной из закономерностей развития болезни, и снижает компенсаторные возможности организма [9, 100].

Клинические рекомендации оказания медицинской помощи при ИБС и гипотиреозе не предусматривают возможность воздействия на хроническое системное воспаление (ХСВ), за исключением плейотропного противовоспалительного эффекта статинов, метаболические нарушения, вегетативный дисбаланс и психоэмоциональные расстройства [12, 109, 263, 288]. Исходя из этого, возникает необходимость усовершенствования терапии путем влияния на общие звенья патогенеза и специфические процессы в сердечно-сосудистой и эндокринной системах с учетом явлений дезадаптации.

Для оптимизации лечения целесообразно применение препаратов, обладающих выраженными антиоксидантными и антигипоксантными, антиаритмическими и мембранопротекторными, а также, по возможности, противострессорными эффектами. Соответствуют таким требованиям тирозил-О-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат (даларгин) и этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексиприм) [28, 29, 43, 62, 115, 118, 128, 182, 208, 215, 224].

Медикаментозные методы воздействия на основные патогенетические пути сочетанного течения ИБС и СГТ обладают существенной эффективностью, но не в состоянии полностью нивелировать проявления психосоматических расстройств. Соответственно, на этапе медицинской реабилитации для достижения стойкой ремиссии и профилактики прогрессирования симптомов дезадаптации оправданно применение глицина или комбинированного препарата, содержащего глицин, глутаминовую кислоту и цистин (элтацина), улучшающих психоэмоциональное состояние и ускоряющих восстановление работоспособности.

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена распространенностью ИБС и СГТ на фоне РА, негативным взаимовлиянием

этих заболеваний друг на друга и неразработанностью методов лечения, что требует дальнейшего изучения общих звеньев неспецифического патогенеза, поиска эффективных средств лечения и медицинской реабилитации.

Степень разработанности проблемы исследования. Результаты научных исследований касаются преимущественно изучения гормонально-метаболических и иммунных изменений, структурно-функциональных особенностей сердца и ЩЖ пациентов при изолированном течении ИБС и гипотиреоза. Вопросам сочетанной патологии уделено недостаточно внимания. Поэтому клинико-функциональные и патогенетические особенности течения и лечения данной патологии требуют дальнейшего изучения. Также не предпринималась попытка оценить влияние комбинации даларгина и мексиприма на клиническое течение сочетанной патологии и эффективность медицинской реабилитации пациентов с использованием глицина и элтацина.

Объект исследования: ключевые звенья неспецифического патогенеза ИБС, сочетанной с СГТ, на фоне РА и эффективность комплексной терапии и медицинской реабилитации больных с данной патологией.

Предмет исследования: клинические проявления, показатели структурно-функционального состояния сердца и ЩЖ, липидного спектра плазмы крови, прооксидантно-антиоксидантной, стресс-лимитирующей и иммунной систем организма при ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА, а также результаты применения комбинации даларгина и мексиприма в лечении, глицина и элтацина в медицинской реабилитации больных с данной коморбидной патологией.

Цель исследования: выявить клинико-патогенетические особенности ишемической болезни сердца в сочетании с субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации, усовершенствовать диагностику, оптимизировать лечение и медицинскую реабилитацию больных с сочетанной патологией.

Задачи исследования:

1. Выяснить особенности клинических проявлений ИБС и СГТ на фоне РА.

2. Установить структурно-функциональные изменения сердца у больных ИБС, сочетанной с СГТ, на фоне РА.

3. Уточнить тиреоидный статус и структурные изменения ЩЖ у больных с сочетанной патологией.

4. Проанализировать состояние и взаимосвязь липидного обмена, биомаркеров ХСВ и цитокинового профиля с функциональным состоянием сосудистого эндотелия у больных с коморбидной патологией.

5. Исследовать функциональное состояние СЛС путем анализа психоэмоционального состояния больных ИБС, сочетанной с СГТ, на фоне РА и определения содержания Р-эндорфина в плазме крови.

6. Охарактеризовать психоэмоциональный статус и состояние ВНС у больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА.

7. Оценить эффективность комплексного лечения больных с сочетанной патологией комбинацией препаратов даларгина и мексиприма, выявить их влияние на выраженность клинических, биохимических, иммунологических и кардиогемодинамических показателей.

8. Определить целесообразность использования в медицинской реабилитации больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА препаратов глицина и элтацина с учетом их влияния на психоэмоциональный и вегетативный статусы пациентов.

Научная новизна исследования. Впервые установлены особенности патогенеза вторичных компенсаторно-приспособительных реакций у больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА, заключающиеся в тесной взаимосвязи и взаимовлиянии на нарушения тиреоидного и вегетативного статуса организма, метаболического и иммунного гомеостаза, а также эндотелиальной дисфункции и ремоделирования миокарда.

Показано, что утяжеление данной сочетанной патологии сопровождается оксидативным стрессом, активацией окисленных липопротеинов низкой плотности, общей окислительной способности крови и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, маркеров ХСВ.

Выяснено, что степень выраженности психоэмоциональных расстройств и состояние ВНС зависят от клинической формы коморбидных заболеваний и тяжести их течения.

На основании корреляционно-регрессионного анализа выявлены взаимосвязи индикаторов иммуновоспалительной активации с нарушениями кардиогемодинамики, ишемией миокарда, а также уровнем Р-эндорфина и тревожно-депрессивными расстройствами, уровнем Р-эндорфина и астеническим синдромом у больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА, а также разработана когнитивная модель этих взаимодействий.

Наличие ранних прогностических маркеров у пациентов с ИБС в сочетании с СГТ позволяет на начальных этапах развития заболеваний диагностировать и корригировать патологический каскад, предупреждать развитие кардиоваскулярных осложнений.

Патогенетически обосновано и усовершенствовано комплексное лечение больных ИБС, сочетанной с СГТ, заключающееся в применении препаратов даларгин и мексиприм.

Впервые показано, что применение комбинации даларгина и мексиприма в комплексе со стандартной терапией у этих больных сопровождается снижением активности системного воспаления, уменьшением количества аритмических событий и выраженности ишемии миокарда, улучшением показателей систолодиастолической функции левого желудочка (ЛЖ), нормализацией вегетативного и психоэмоционального статусов, улучшением качества жизни (КЖ) больных с коморбидной патологией.

Впервые установлена эффективность медицинской реабилитации больных с сочетанным течением ИБС и СГТ на фоне РА с использованием глицина или элтацина для воздействия на астеновегетативную симптоматику и психоэмоциональную лабильность у пациентов в амбулаторных условиях.

Теоретическая и практическая значимость работы. Значение диссертационной работы состоит в новом решении проблемы диагностики, лечения и реабилитации больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА.

Полученные результаты расширяют и углубляют понимание механизмов развития сочетанной патологии, обосновывают целесообразность изучения их неспецифических звеньев, в том числе дисбаланса прооксидантно-антиоксидантного гомеостаза, структурно-функциональных изменений ССС и ЩЖ, медиаторов центрального и периферического звеньев СЛС, а также демонстрируют эффективность использования в комплексной терапии комбинации даларгина и мексиприма.

Установлены клинико-функциональные и биохимические особенности течения ИБС, сочетанной с СГТ, на фоне РА и определена целесообразность комплексного обследования и лечения больных с учетом патологических механизмов формирования и прогрессирования коморбидной патологии.

Доказано, что сочетанное течение ИБС и СГТ взаимосвязано с дислипидемией и маркерами ХСВ. Кроме того, прослежено негативное влияние указанных факторов на развитие ишемии миокарда, а также диастолическую и систолическую функции ЛЖ.

Установлено, что у больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА развивается дефицит медиатора центрального звена СЛС в сочетании с оксидативным стрессом, сопряженным с нарушениями липидного обмена и выраженностью иммуновоспалительного процесса и негативно влияющим на функциональное состояние сосудистого эндотелия. Эти факты необходимо учитывать при проведении коррекции выявленных нарушений для торможения прогрессирования ИБС и профилактики кардиоваскулярных осложнений.

Практическая значимость диссертационного исследования заключается в том, что разработан патогенетически обоснованный способ комплексного лечения пациентов ИБС, сочетанной с СГТ, на фоне РА, с использованием комбинации препаратов даларгина и мексиприма и медицинской реабилитации с применением глицина или элтацина в амбулаторных условиях.

Методология и методы исследования. Основа методологии настоящей научной работы заключается в аналитико-синтетической обработке информации по теме диссертационного исследования, динамическом

обследовании рандомизированных групп больных с сочетанной патологией, их клинико-патогенетической характеристикой, выяснении эффективности предложенных способов лечения и медицинской реабилитации, а также в использовании эмпирических (наблюдение, описание, измерение, сравнение, систематизация данных), теоретических (анализ, синтез, классификация знаний, абстрагирование, индукция, дедукция) и математических методов научного познания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая симптоматика в условиях коморбидности ИБС с СГТ на фоне РА проявляется синдромом взаимного отягощения и значительной степенью выраженности признаков психоэмоционального регистра, вегетативной дисфункции и общей астении.

2. Структурная перестройка сердца у больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА характеризуется преимущественным формированием концентрической гипертрофии ЛЖ, нарушением диастолической функции ЛЖ по типу нарушения релаксации и снижением систолической функции ЛЖ.

3. У больных ИБС и СГТ на фоне РА увеличено общее количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол за сутки, количества эпизодов болевой ишемии миокарда и амплитуды максимальной депрессии сегмента ST, количества эпизодов безболевой ишемии миокарда и удлинением электрической систолы ЛЖ.

4. Сочетанное течение ИБС и СГТ на фоне РА характеризуется выраженной атерогенной дислипидемией и оксидативным стрессом, сопровождающимся персистирующим ХСВ и эндотелиальной дисфункцией при наличии дефекта СЛС.

5. У больных с сочетанной патологией применение комбинации даларгина и мексиприма в составе комплексной терапии способствует улучшению клинического течения заболеваний, снижению активности ХСВ и оксидативного стресса, аритмических и ишемических событий, стабилизацией показателей систолодиастолической функции ЛЖ, увеличением толерантности

больных к физической нагрузке и КЖ.

6. Включение глицина и элтацина в комплекс реабилитационных мероприятий пациентов с сочетанным течением ИБС и СГТ на фоне РА существенно улучшает общее самочувствие, нормализует психоэмоциональное состояние, уменьшает симптомы ментальной и физической астении, способствует сохранению КЖ пациентов.

Степень достоверности и апробация результатов. Проведенный анализ данных литературы позволяет оценить и обосновать актуальность выбранной темы научного исследования и степень ее изученности. Достоверность результатов, изложенных в диссертационной работе, базируется на достаточном объеме клинического материала, использовании методов исследования, адекватных поставленным задачам, а также применении современных методов статистического анализа. Количественные показатели, полученные при комплексном клинико-лабораторном и инструментальном исследовании, обработаны параметрическими и непараметрическими методами статистического анализа, обеспечивающими достоверность полученных результатов. Положения, изложенные в диссертации, базируются на достаточно изученных, проверяемых фактах и согласуются с имеющимися опубликованными данными. Основные результаты диссертационной работы представлены в виде тезисов и докладов на научных форумах: конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 2016); конгрессе «Кардиология-2016: вызовы и пути решения» (Екатеринбург, 2016); конгрессе Приволжского федерального округа «Сердечная недостаточность» с международным участием (Казань, 2017); Международной научно-практической конференции «Здоровье людей - высшее благо общества» (Луганск, 2017); VI Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2018); конгрессе Южного Федерального округа «Сердечная недостаточность» (Ростов-на-Дону, 2018); III Инновационном петербургском медицинском форуме (Санкт-Петербург, 2020); Национальном конгрессе терапевтов с международным участием (Москва, 2020); V Международном медицинском

форуме Донбасса «Наука побеждать... болезнь» (Донецк, 2021); V съезде терапевтов Республики Татарстан (Казань, 2022); Всероссийском терапевтическом конгрессе с международным участием «Боткинские чтения» (Санкт-Петербург, 2022); научно-практической конференции «Современные тенденции профилактики и лечения сердечно-сосудистой патологии» (Луганск, 2022); IX Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2022); научно-практической конференции «Особенности диагностики и лечения коморбидной патологии у больных с коронавирусной инфекцией» (Луганск, 2022); научно-практической конференции с международным участием «Межсекторальный подход в управлении здоровьем населения: актуальные вопросы, проблемы, пути оптимизации» (Луганск, 2022); конференции «Профилактика как инструмент снижения смертности в 2023 году: поезд здоровья «Витебск - Луганск - Рязань»» (Луганск, 2022).

Материалы диссертационной работы внедрены в практику ГУ «Луганский республиканский кардиологический диспансер» ЛНР, ГУ «Славяносербское территориальное медицинское объединение» ЛНР, ГУ «Луганская городская поликлиника № 12» ЛНР, а также в педагогический процесс кафедр пропедевтики внутренней медицины, госпитальной терапии и профпатологии, общей врачебной практики и медицинской реабилитации ГУ ЛНР «ЛГМУ им. Святителя Луки».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, из которых 3 учебных пособия, 20 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК при МОН ЛНР, 2 статьи - в профессиональном журнале, 13 тезисов - в материалах отечественных и зарубежных конгрессов, съездов и научных конференций, 1 патент.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 346 страницах компьютерного набора текста и включает в себя введение, основной текст диссертации, состоящий из обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, анализа и обобщения проведенного исследования, заключения и практических рекомендаций, списка сокращений и

условных обозначений, списка литературы. В диссертационной работе представлено 54 рисунка, 78 таблиц и 4 клинических примера. Список литературы содержит 486 источников.

ГЛАВА 1

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ НА ФОНЕ РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Ишемическая болезнь сердца и субклинический гипотиреоз: распространенность и частота их сочетанного течения. Проблема расстройства адаптации

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в XXI веке остаются ведущей причиной смертности во всем мире в целом и России в частности [48, 132, 142]. ИБС относят к наиболее распространенной патологии системы кровообращения [12, 16, 88, 142, 287, 297, 343]. Среди причин смертности она занимает во всем мире 1-е место (47,8 % из всех смертельных случаев) и составляет 120-130 случаев на 1000 человек населения [88, 108, 142, 297, 343]. В Российской Федерации около 31 миллиона человек страдает ССЗ, при этом 9 миллионов из них ИБС, и каждый четвертый - это мужчина старше 44 лет [79, 48, 84].

В структуре заболеваемости ИБС стабильная стенокардия напряжения встречается у 35,5 % больных [49, 79]. По данным европейских популяционных исследований, ИБС среди женщин составляет 5-7 %, среди мужчин - 4-7 %, в возрастной группе от 45 до 64 лет, и имеет тенденцию к увеличению в возрасте от 65 до 84 лет, среди женщин - 10-12 %, среди мужчин - 12-14 % [84, 243, 268, 270, 287, 289, 343, 430]. Определение реальной распространенности ИБС имеет трудности из-за мультисимптомности

заболевания или безболевого течения. Часто коронаросклероз диагностируют только по результатам коронароангиографии.

В настоящее время демографическая ситуация сопровождается ухудшением основных показателей здоровья населения, а в условиях стареющего населения особую актуальность приобретает сочетанная патология [17, 209]. Коморбидность, или сочетанное возникновение заболеваний, может быть случайной, т. е. некоторые заболевания могут возникать у одного пациента самостоятельно без каких-либо патологических ассоциаций между ними. Однако более часто болезни сочетаются потому, что есть общие причины, и между ними имеются тесные взаимосвязи [17, 113, 209].

В последние годы увеличивается частота выявления патологий ЩЖ среди кардиологических больных, что определяет активное изучение влияний ее дисфункции, прежде всего гипотиреоза, на состояние сердечно-сосудистой и других систем организма [26, 60, 77, 154, 286, 445, 447].

Субклинический гипотиреоз характеризуется снижением уровня тиреоидных гормонов в организме или ослабления их биологического эффекта на тканевом уровне [26, 35, 46, 56, 486]. Это заболевание, которое можно охарактеризовать следующим образом: отрицательно влияет на физическую активность и умственные процессы, развитие плода и новорожденного, представляет угрозу при беременности, значительно увеличивает смертность, -возможно корригировать лечебными и профилактическими мероприятиями [20, 93, 95]. Первичный гипотиреоз по степени тяжести подразделяют на субклинический, когда отмечается повышение тиреотропного гормона (ТТГ), при нормальных значениях тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3); манифестный, характеризующийся повышением ТТГ, снижением Т3 и Т4, а также наличием типичных клинических проявлений гипотиреоза [95, 303, 304, 383, 470, 472, 473].

Одной из причин снижения функции ЩЖ является дефицит йода в окружающей среде (почва, вода), что приводит к возникновению

эндемического зоба - заболевания, характеризующегося увеличением размеров железы (зоб) среди населения в определенных географических районах [23].

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) создали глобальную базу данных по распространенности йододефицитных заболеваний [481]. Для этого были использованы сведения о содержании йода в моче -наиболее адекватного эпидемиологического индикатора обеспеченности употребления йода населением в целом [51, 52, 281]. Данные были получены из национальных и субнациональных исследований, проведенных в разных странах мира с 1993 по 2013 год [481]. Согласно данным Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями (ICCIDD), большинство территорий стран СНГ и Европы являются зоной легкого или умеренного дефицита йода [42, 466, 481]. По картографическим данным ВОЗ, дефицит йода установлен на всей территории Украины [42, 51, 52].

Территорию Луганской Народной Республики (ЛНР) относят к зоне легкого йодного дефицита, поскольку отмечается снижение содержания йода по всем водоносным горизонтам Луганского региона [46, 66, 209], и интенсивного антропогенного загрязнения. Усиливает недостаточность йода и повышенный уровень фтора. Фтор как более активный галоген, поступая в ткань ЩЖ, блокирует тиреопероксидазу и органофикацию йодидов в ЩЖ, что приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов [147]. Кроме того, фтор - мощный индуктор свободнорадикального перекисного окисления липидов, что является дополнительной причиной повреждения ткани ЩЖ [116].

По результатам регионального скринингового исследования эпидемиологии йододефицитных заболеваний в Луганской области, проведенного М. Е. Маменко и О. И. Ерохиной (2002-2008 гг.), было установлено, что среди детей школьного возраста до 15 лет, постоянно проживающих в регионе легкого йодного дефицита и антропогенного загрязнения, наблюдается высокая частота СГТ (до 22,9 %) [126].

Гипотиреоз на фоне нехватки йода развивается только при длительном и крайне тяжелом (менее 20-25 мкг в сутки) дефиците. При легком и среднем йододефиците, отсутствии врожденных тиреоидных энзимопатий вероятность развития этой формы гипотиреоза невелика [481, 486]. В условиях дефицита йода снижается синтез, затем секреция Т4 и Т3, что по принципу обратной связи приводит к повышению секреции ТТГ гипофизом. Путем ТТГ-зависимой стимуляции ЩЖ захватывает из крови все большее количество экзогенного йода и оптимизирует повторное использование эндогенного йода, т. е. включает компенсаторные механизмы для обеспечения эффективного синтеза тиреоидных гормонов [281].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Холина Елена Анатольевна, 2023 год

о - - - -

о ° э а о о 8 о о Л

1 1 8 I 1 ' 0 о 3 1 о

§ а 8 В ° о з я Я ° в В °

[__ э ~ о о ■ в э § = „ ; § >с 1 3 ° 8 I О о 8 о о о о

9 О - у и — Я ° 8 в ° 0 о В 8 § 1 8 „ о 0 Не Э о Э 0

о ° 0 0 о 0 о э 3 о

о

10

12

14

16 18 НАРЭ тревога

20

22

24

26

Рисунок 3.14 - Регрессионные взаимосвязи уровня Р-эндорфина и тревоги по шкале (ИЛОБ I) до лечения у обследованных больных

о -

о о 8 \ а о 8

В о ° - I В ° о 0 1 1

о ° 1 1 о О аю о а ооахвго 3 о Э

оосо со о о 1 5 э о 8 э о 3 о О

О I О Э ' Э 1 5 о ■ о Э о

8 Э §

э

4 6 8 10 12 14 16

НАОЭ депрессия

Рисунок 3.15 - Регрессионные взаимосвязи уровня Р-эндорфина и депрессии по шкале (ИЛОБ II) до лечения у обследованных больных

На основании полученных данных, у больных основной группы и группы сравнения доминирующими были симптомы астенического синдрома, обусловленного, с одной стороны, функциональной реакцией на хронический стресс, а с другой стороны, имеющейся соматической патологией (органическая астения) - ИБС и СГТ. Результаты корреляционно-регрессионного анализа между уровнем Р-эндорфина и суммарной оценкой астении установили наличие обратной сильной корреляционной взаимосвязи г = -0,75 (р<0,05), в группе сравнения уровень Р-эндорфина и общей астении составил г = -0,82 (р<0,05) (Рисунок 3.16). Таким образом, как между уровнем Р-эндорфина и тревожно-депрессивными расстройствами, так и между уровнем Р-эндорфина и общей оценки астении, существует обратная взаимосвязь, соответственно, чем выше содержание медиатора СЛС Р-эндорфина в плазме, тем ниже уровень тревоги, депрессии и астении, что подтверждается исследованиями других авторов [29, 62].

о

° ° 3 2 о0 о о

■ %0 о 8 ОЗ о О в о э о В оо. о О о 1 о

4 о 0О о о 2 ° з!|в°§ о° °§1 0 О 1 8 1 о о

" § о в о о о о ° ° ° О " 8 ° §8 О о 3 о з о О !п 1 °с 1 О о

оёи 1 СП О 1 ото о о о ) о в о о0 |р о в о о 1

о о 3 ° ° 3 о 3

3

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Общая оценка астении

Рисунок 3.16 - Регрессионные взаимосвязи уровня Р-эндорфина и общей оценки астении (МР1-20) до лечения у больных ИБС и СГТ на фоне РА

Максимальные значения содержания Р-эндорфина в плазме были выявлены у пациентов референтной группы, а в группе больных с коморбидной патологией ИБС и СГТ значения уровня Р-эндорфина были минимальными. Следовательно, снижение продукции Р-эндорфина в периферической крови находится во взаимосвязи с повышением уровня тревожно-депрессивных расстройств, формированием астенического синдрома у больных ИБС. В условиях сочетанного течения ИБС и СГТ проявления психоэмоциональных расстройств и астении более выражены, что, возможно, и обуславливает развитие расстройства адаптации. Аффективные расстройства, связанные с выраженной психологической травмой и длительным воздействием стрессора, такие как посттравматическое стрессовое расстройство и РА, усиливают процесс атерогенеза и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения [100, 102]. В Донбассе причиной таких расстройств по праву можно считать военный конфликт. Стрессогенные факторы ведут к чрезмерной симпатической стимуляции, нарушению регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой

системы и способствуют иммуновоспалительной дисфункции. Длительное перенапряжение СРС приводит к истощению СЛС и прежде всего эндогенных нейропептидов (Рисунок 3.17).

Рисунок 3.17 - Когнитивная модель взаимосвязи Р-эндорфина и тревожно-депрессивных расстройств и общей астении

Результаты исследований, представленные в данной главе, опубликованы в следующих печатных работах [78, 80, 138, 149, 226, 229, 231, 232, 238, 239].

ГЛАВА 4

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ НА ФОНЕ РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

4.1 Особенности электрофизиологического состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца, сочетанной с субклиническим гипотиреозом и расстройством адаптации

По данным ЭКГ-исследования, в основной группе у всех больных был зарегистрирован синусовый ритм. Средние значения ЧСС 66±8,6 уд/мин. Брадикардия определена у 48 (44,9 %) больных, синусовая тахикардия встречалась редко - у 2 (2,4 %) больных. Сниженный вольтаж Р, комплекса QRS в стандартных и грудных отведениях определен у 42 (38,5 %) больных, что характерно для гипофункции ЩЖ. Признаки гипертрофии ЛЖ встречались у 31 (40,7 %) больного основной группы. Нарушения ритма были представлены суправентрикулярными у 8 (8,6 %) и желудочковыми экстрасистолами у 7 (6,4 %) больных. Кроме того, встречались следующие нарушения: удлинение интервала PQ у 8 (7,3 %) больных; неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) у 6 (5,5 %); нарушения поздней реполяризации миокарда в виде сглаженности, двухфазности или инверсии зубца Т у 37 (33,9 %) больных. Для подробного изучения ишемии у 100 % больных проведено СМЭКГ по Холтеру.

В группе сравнения при анализе ЭКГ регистрировали синусовый ритм с ЧСС (85±4,3) уд/мин. Встречались нарушения ритма сердца по типу желудочковой и/или суправентрикулярной экстрасистолии у 29 больных (14,7 %). Выявлены признаки гипертрофии ЛЖ у 153 (77,6 %) больных; нарушений процессов реполяризации - у 23 (34,2 %) больных; удлинение интервала PQ выявлено у 12 (2,9 %) больных; НБПНПГ - у 23 (5,9 %).

На основании полученных данных о психоэмоциональном состоянии в группах сравнения, объективной оценке функционального состояния ССС и учитывая полученные данные о дисбалансе ВНС в анализируемых группах, в дальнейшем продолжили изучение вегетативного тонуса у больных с помощью оценки ВРС. Показатели ВСР по результатам СМЭКГ в активный и пассивный периоды у обследованных больных приведены в таблице 4.1 и таблице 4.2.

Согласно результатам исследования суммарный показатель вариабельности величин интервалов ЯЯ (SDNNi) имел тенденцию к снижению значений у больных основной группы в активный и пассивный периоды относительно группы сравнения (на 10,1 и 11,3 % соответственно; р<0,05). Такой параметр, как RMSSD, характеризующий парасимпатическую составляющую ВСР, был снижен в активный и пассивный периоды у больных основной группы относительно сравнения (на 19,6 и 24,2 % соответственно; р<0,05); pNN50 также был снижен в активный и пассивный периоды (на 32,1 и 40,8 % соответственно; р<0,05), что указывает на пониженную вагусную активность ВСР и формирование клинически «ригидного» циркадного ритма у больных основной группы относительно группы сравнения.

При анализе спектральных показателей ВСР наблюдалось снижение суммарной мощности (ТР) в основной группе в активный и пассивный периоды (на 18,3 и 19,5 % соответственно; р<0,05) относительно показателей группы сравнения, т. е. у больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА наблюдается снижение суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм.

Доля показателей мощности очень низкочастотных колебаний (VLF) у больных основной группы была снижена, в активный (на 20,3 %; р<0,05) и пассивный период наблюдалась лишь тенденция снижения (р>0,05). Низкочастотные колебания (LF) в основной группе относительно группы сравнения в активный и пассивный периоды были снижены (на 19,7 и 46,9 %; р<0,05 соответственно).

Таблица 4.1 - Показатели ВСР у обследованных больных в активный период, (M±m)

Показатели Основная группа (n=109) Группа сравнения (n=197) Уровень Р

SDNNi, мс 45,3±1,3 50,5±1,6 р<0,05

RMSSD, мс 18,9±2,4 26,5±2,7 р<0,05

pNN50, % 5,5±1,4 8,1±1,6 р<0,05

TP, мс2 2487,3±37,3 3044,0±41,2 р<0,05

ULF, мс2 731,7±12,4 744,0±12,7 р>0,05

VLF, мс2 891,2±32,4 1118,3±31,6 р<0,05

LF, мс2 382,2±42,2 476,2±26,5 р<0,05

LFn, % 71,5±4,8 74,2±5,7 р>0,05

HF, мс2 106,3±10,1 238,2±14,6 р<0,001

HFn, % 28,4±0,94 25,8±0,96 р>0,05

LF/HF 2,51±0,13 3,31±0,14 р<0,05

Значения мощности высоких частот спектра (НР), которые отображают состояние парасимпатического отдела ВНС, у больных основной группы были снижены относительно группы сравнения в активный и пассивный периоды (на 55,4 и 51,2 % соответственно; р<0,05).

Таблица 4.2 - Показатели ВСР у обследованных больных в пассивный период, (M±m)

Показатели Основная группа (n=109) Группа сравнения (n=197) Уровень Р

SDNNi, мс 51,9±1,5 58,5±1,6 р<0,05

RMSSD, мс 25,1±2,5 33,2±2,6 р<0,05

pNN50, % 4,8±1,6 8,1±1,7 р<0,001

TP, мс2 2985,3±32,6 2710,7±39,2 р<0,05

ULF, мс2 383,4±12,6 505,1±12,7 р<0,001

VLF, мс2 1330,2±28,4 1362,7±27,8 р>0,05

LF, мс2 377,6±31,6 711,5±35,1 р<0,001

LFn, % 65,4±3,81 63,4±4,16 р>0,05

HF, мс2 174,5±10,5 358,0±13,7 р<0,001

HFn, % 34,6±0,94 36,6±0,89 р>0,05

LF/HF 1,9±0,12 2,5±0,11 р<0,001

Снижение этого показателя указывает на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела. Значение отношения ЬБ/НР, отображающего вегетативный баланс, у больных основной группы было ниже в активный и пассивный периоды относительно группы сравнения (на 24,1 и 18,0 % соответственно; р<0,001). В норме структура спектра

соответствует схеме: НР>ЬР>^Р>иСР. У больных основной группы произошла смена схемы: ^Р>ЬР>НР, что указывает на дисрегуляцию в механизмах вегетативного обеспечения ритма сердца и подтверждена умеренными обратными корреляционными связями.

Параметры ВСР у больных группы сравнения выявили преобладание мощности LF над НР (р<0,05) и соотношения LF/HF (р<0,05) относительно основной группы, что отображает компенсаторное преобладание симпатического отдела ВНС с сохранением чувствительности миокарда к вегетативным воздействиям.

Таким образом, у больных в условиях сочетанного течения ИБС и СГТ на фоне РА показатели ВСР имеют статистически значимые более низкие показатели RMSSD и р№Ы50, что свидетельствует о снижении общей активности ВНС за счет парасимпатического отдела. Показатели ^Р, LF, НР и соотношения LF/HF тоже были статистически значимо снижены, что дополняет полученные данные о нарушении эффективности регуляции сердечной деятельности со стороны различных звеньев ВНС и согласуются с результатами многих исследований [117, 121, 252, 276].

При детальном анализе результатов СМЭКГ установлено, что у больных основной группы статистически значимо чаще встречались нарушения ритма (Таблица 4.3). Так, общее количество суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ) за сутки встречалось в 2,8 раза чаще по отношению к группе сравнения (р<0,05). Общее количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) выявлено на 43,3 % (в 1,4 раза) больше, чем в группе сравнения. ЖЭ были представлены: одиночными ЖЭ, которые регистрировались в 3 раза чаще относительно группы сравнения (р<0,05), парными ЖЭ - в 2,5 раза (р<0,05), и желудочковые аллоритмии (бигеминия и тригеминия) - в 3,5 раза чаще, чем у больных в группе сравнения (р<0,05).

При анализе продолжительности корригированного интервала QTc установлено, что его значение существенно преобладало у больных основной группы - на 19,3 % (р<0,05) относительно группы сравнения.

Таблица 4.3 - Показатели СМЭКГ у обследованных больных, (М±т)

Показатели СМЭКГ Основная группа (п=109) Группа сравнения (п=197) Уровень значимости Р

СВЭ, количество/сут 82,1±8,9 29,8±7,4 р<0,001

ЖЭ, количество/сут 73,8±7,3 51,5±9,13 р<0,05

ЖЭ (одиночных), количество/сут 15,5±0,04 5,8±0,03 р<0,001

ЖЭ (парных), количество/сут 16,1±0,03 6,8±0,04 р<0,001

ЖЭ (аллоритмии), количество/сут 24,4±0,03 7,1±0,02 р<0,001

QTс, мс 389,8±10,62 359,2±10,34 р<0,05

БИМ, пёБТ, количество/сут 12,9±2,94 10,4±2,83 р<0,05

БИМ, продолжительность, мин/сут 60,8±11,23 61,4±16,42 р>0,05

БИМ, шёБТ, мкВ 235,8±11,81 194,6±11,35 р<0,05

ББИМ, количество/сут 4,6±0,31 2,8±0,41 р<0,001

Анализ сегмента ST у больных основной группы выявил статистически значимое увеличение количества эпизодов депрессии сегмента ST за сутки по отношению к больным группы сравнения - на 24,0 % (р<0,05). По продолжительности болевой ишемии миокарда (БИМ) статистической разницы между группами не установлено, но при этом выявлено статистически значимое увеличение амплитуды максимальной депрессии сегмента (mdST) (до 235,8 мкВ), что на 21,1 % ниже значений амплитуды максимальной депрессии ST в группе сравнения.

Важным критерием, установленным по данным СМЭКГ, было выявление

эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ). У больных основной группы они регистрировались чаще на 39,1 % (р<0,05) (Рисунок 4.1).

ИБС, и СГТ на фоне РА ИБС

■ БИМ ББИМ

Рисунок 4.1 - Эпизоды ББИМ и БИМ у обследованных больных

Исходя из полученных данных, у больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА чаще встречаются нарушения ритма в виде частой суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, удлинение электрической систолы желудочков и ишемические события, которые представлены увеличением количества эпизодов БИМ и ББИМ, амплитуды максимальной депрессии сегмента ST за сутки.

4.2 Морфометрические и функциональные показатели сердца у больных с ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации по данным ЭхоКГ, МСКТ-ангиографии коронарных артерий

При оценке структурно-функционального состояния сердца у обследованных больных установлено увеличение полостных параметров и изменения кардиогемодинамики (Таблица 4.4).

Таблица 4.4 - Показатели гемодинамики у обследованных больных, (М±ш)

Показатель Референтная группа(п=35) Основная группа(п=109) Группа сравнения (п=197)

1 2 3

КДР ЛЖ, см 4,84±0,26 4,96±0,37 4,93±0,34

КСР ЛЖ, см 3,24±0,18 3,66±0,09* 3,55±0,34*

КДО ЛЖ, мл 108,83±13,01 117,50±21,88* 115,22±17,62*

КСО ЛЖ, мл 43,48±3,21 53,22±3,54* 54,12±3,60*

УО, мл 66,96±7,61 61,86±8,40* 60,56±6,89*

ФВ, % 61,04±3,75 51,82±2,62* 52,69±2,01*

ЛП, мл 3,20±0,24 3,75±0,13* 3,71±0,12*

уВТ ЛЖ, м/с 0,98±0,10 0,80±0,09 0,85±0,09

ГУЯТ, мс 71,31+9,15 92,20+7,50* 91,89±5,02*

БТ, мс 157,96±9,79 225,32±5,14* 210,38±7,41*

уЕ, м/с 0,64±0,07 0,38±0,07* 0,41±0,07*

уА, м/с 0,40±0,06 0,55±0,03* 0,52±0,02*

Е/А, ус. ед. 1,61±0,22 0,81±0,18* 0,82±0,17*

Примечание: * - уровень значимости р<0,05 между референтной группой и группами сравнения

По данным ЭхоКГ, у больных основной группы, как и у лиц из группы сравнения, систолическая функция ЛЖ была умеренно снижена. Средние

значения КСР, КДО и КСО ЛЖ были статистически значимо выше (р<0,05), чем в группе референтных значений, однако пребывали в рамках физиологической нормы. Ударный объем и ФВ ЛЖ в обеих группах был снижен относительно референтных показателей (на 10,6 %; р<0,05 и 9,7 %; р<0,05 соответственно, и на 15,1 %; р<0,05 и 13,6 %; р<0,05 соответственно). Средние значения ФВ ЛЖ были меньше нижних границ физиологической нормы (<55 %), но не меньше 46 % и соответствовали в основной группе 51,82±2,62, в группе сравнения - 52,69±2,01. Статистической разницы между группами сравнения не установлено (р>0,05).

Диаметр ЛП, характеризующий косвенным образом диастолическую функцию ЛЖ, у больных основной группы был увеличен на 14,7 % относительно референтной нормы, в группе сравнения - на 11,0 % (р<0,05), но оставался в пределах физиологической нормы (<4,0 см), между группами статистическая разница отсутствовала (р>0,05).

Анализ показателей трансмитрального кровотока у больных основной группы показал статистически значимое снижение уЕ на 40,6 % (р<0,05) относительно группы референтных показателей и на 35,9 % (р<0,05) относительно группы сравнения. Скорость уЛ увеличилась в основной группе на 24,9 % (р<0,05), при отсутствии такой разницы в группе сравнения; соотношение Е/А снизилось на 49,8 % (р<0,05) в основной группе и на 50,3 % (р<0,05) в группе сравнения. Дополнительно определяли скорость кровотока выносящего тракта ЛЖ (уВТ ЛЖ), который в определенной степени характеризует сократительную способность. У больных основной группы и группы сравнения выявлено снижение уВТ ЛЖ относительно референтной нормы (р<0,05), но значения показателя оставались в пределах физиологической нормы (>0,7 м/с). Статистической разницы между группами сравнения не установлено.

Показатель IVRT имел тенденцию к удлинению в основной группе и в группе сравнения на 29,3 % (р<0,05) и на 28,3 % (р<0,05) соответственно, относительно показателей референтной нормы.

Время замедления раннего диастолического наполнения фТ) удлинилось в основной группе по отношению к группе референтной нормы на 41,4 % (р<0,05) и на 34,5 % (р<0,05) по отношению к группе сравнения.

Таким образом, у больных в обеих группах была выявлена ДД ЛЖ по типу нарушения релаксации (I тип) и установлена в основной группе у 105 пациентов - 96,3 %, в группе сравнения у 192 - 97,5 %, без статистической разницы между группами (р>0,05) (Рисунок 4.2 и 4.3).

ЭапоЗсаре

ГУ "ЛРКД" Щ>

М1 0.6 ТС 0.6

в

РРв 18

0/в 120/15 вМ 29 1/Р 2/0 РУУЙ 100

2 7-4.0 О 16.0ст

С

РРР 4.0

\Л/Р 400

СМ 26

С/Р 3/10

Р«Ж 100

РЯО 2.4

О

РЯР 5.0 \ЛГЯ 185

ем 100

РЯ<1 2.2 Р\НВ 100 ОУ1М 3 5У 3.4 БУО Э.Зст

Б1-Ь/Саг(1ю1ооу

^ /

1 МУЕ Уе1: 51.93 см/с М\/ Е Рв: 1.08 ммртст

2 ША Уе1: 90.01 см/с М\/ А Рв: 3.24 ммртст Е/А: О.Ь8

3 МУ Е Эиг: 223.61 мс

4 МУ ОесТ: 223.61 мс

Рисунок 4.2 - Признаки ДД ЛЖ по типу нарушения релаксации (Г тип) у больной Н. с ИБС и СГТ на фоне РА

Псевдонормальный тип наполнения (II тип) выявлен у 2 человек (1,8 %) основной группы и у 3 человек - 1,5 % (р>0,05) - группы сравнения, его верифицировали с помощью пробы Вальсальвы: (Е > А, DT >, IVRT >).

У больных основной группы отмечалась тенденция к увеличению массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) относительно группы референтной нормы и группы сравнения - на 8,5 % (р>0,05) и на 7,4 % (р>0,05) соответственно, и увеличение ИММЛЖ на 6,3 % (р>0,05) и на 5,2 % (р>0,05) соответственно.

Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в основной группе и группе сравнения была увеличена на 41,6 % (среднее значение 11,7±0,75; р<0,05) и на 34,6 % (11,2±0,73; р<0,05) относительно референтной нормы.

Рисунок 4.3 - Признаки ДД ЛЖ по типу нарушения релаксации

(I тип) у больного Р. с ИБС

Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - на 47,7 % (средние значения 11,9±0,78; р<0,05) и на 41,7 % (11,5±0,71; р<0,05, но не больше 12 мм) относительно референтной нормы. Относительная толщина стенки ЛЖ также характеризуется статистически значимым утолщением у больных основной группы на 46,8 % (р<0,05) по отношению к группе референтной нормы, в группе сравнения - на 31,3 % (р<0,05), тенденция увеличения была более выражена у больных основной группы, но без статистической разницы (Таблица 4.5).

При анализе показателей КДР, ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ и соотнесением с ОТС ЛЖ, у пациентов основной группы были установлены следующие типы кардиальной геометрии ЛЖ: нормальная геометрия у 11 (10,1 %; р<0,05), концентрическая гипертрофия - у 70 (64,2 %; р<0,05), эксцентрическая гипертрофия - у 24 (22,0 %; р>0,05), концентрическое ремоделирование - у 4 (3,7 %; р>0,05) больных. Следовательно, у больных основной группы

отмечается утолщение стенок миокарда ЛЖ, что приводит к изменениям геометрии сердца с преимущественным развитием концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (Рисунок 4.4).

Таблица 4.5 - Показатели массы миокарда и геометрии левого желудочка у обследованных больных, (M±m)

Показатели Референтная группа (n=35) Основная группа (n=109) Группа сравнения (n=197)

ТМЖП, мм 7,95±0,53 11,67±0,75* 11,23±0,73*

ТЗСЛЖ, мм 8,13±0,51 11,61±0,71* 11,19±0,78*

ММЛЖ, г 131,93±2,96 244,68±7,82* 234,06±6,93*

ИММЛЖ, г/м2 78,07±3,06 128,25±5,19* 120,41±5,0*

ОТС 0,32±0,03 0,47±0,05* 0,42±0,42±0,04*

Примечание: * - уровень значимости р<0,05 между референтной группой и группами сравнения

Рисунок 4.4 - Структура геометрии ЛЖ у обследованных больных * - уровень значимости р<0,05 между группами

В группе сравнения нормальная геометрия выявлена у 38 (19,2 %; р<0,05), концентрическая гипертрофия - у 112 (57,6 %; р<0,05), эксцентрическая гипертрофия - у 39 (19,8 %; р>0,05), концентрическое ремоделирование - у 8 (4,1 %; р>0,05) больных.

Обобщая полученные данные, следует отметить, что при условии сочетанного течения ИБС и СГТ на фоне РА у всех больных выявлено умеренное снижение систолической функции ЛЖ и ДД ЛЖ, преимущественно по типу нарушения релаксации. Параллельно происходят прогрессирование процессов гипертрофии миокарда ЛЖ и изменения геометрии сердца с преимущественным формированием в большинстве случаев концентрической гипертрофии ЛЖ.

МСКТ-ангиография коронарных артерий была проведена у 54 больных основной группы и 57 больных группы сравнения (рисунок 4.5)

Я&ЛЬ

кУ тА Ш:

ЕТ: твСР: СР: в ТБ: тт/в БР^

ШЭСМ / ип:ОСМ / Ю:Ю УУ:255 Ь: 127

Кгаэпоу, А.К М 828 / 2ое Асс: Маг 15 Тт: 09:37:03

ОРО^ 0.0 х О.Ост

Рисунок 4.5 - МСКТ-ангиография коронарных сосудов у больного Н.

Метод позволил определить степень кардиосклеротического поражения венечных артерий у больных без типичной клинической картины ИБС или при

сомнительных результатах нагрузочных исследований, а также уточнить дальнейшую тактику ведения пациентов с ИБС, в том числе в условиях коморбидного течения. Поражение коронарных артерий было обнаружено у 43 (79,6 %) пациентов основной группы и у 47 (82,5 %) пациентов группы сравнения (р>0,05).

Так, в основной группе признаки атеросклероза с поражением одного коронарного сосуда встречались у 9 (20,9 %) больных, в группе сравнения -у 21 (41,1 %), что в 2 раза чаще, чем в основной группе (р<0,05). Поражение 2 сосудов было установлено с одинаковой частотой: у 20 (46,5 %; р>0,05) основной группы и у 24 (47,1 %) группы сравнения; 3-сосудистое поражение выявлено у 14 (32,6 %) больных основной группы и у 6 (11,8 %) группы сравнения, т. е. у больных в случае коморбидного течения многососудистое поражение венечных артерий встречается в 2,8 раза чаще со статистически значимой разницей (р<0,05) (Рисунок 4.6).

Рисунок 4.6 - Характеристика поражений коронарных артерий

у обследованных больных

Исходя из полученных данных, в случае коморбидности ИБС и СГТ на фоне РА многососудистое поражение коронарных артерий встречается чаще,

чем у пациентов с изолированным течением ИБС, что, вероятнее всего, обусловлено интенсивным прогрессированием атеросклероза.

4.3 Морфологические и функциональные показатели состояния щитовидной железы и сонных артерий у больных с кардиоэндокринной патологией

В целях дальнейшего изучения влияния на клиническое течение ИБС сочетанного течения СГТ и РА проведено повторное исследование уровня ТТГ, свТ4 и АТ-ТПО и УЗИ ЩЖ. Дополнительно проводили оценку показателей кровотока в общей сонной артерии и системного артериального давления. Данные лабораторного исследования приведены в таблице 4.6.

Таблица 4.6 - Показатели тиреоидного статуса у обследованных больных, (M±m)

Показатели Референтная группа (n=35) Группы Уровень p

Основная (n=109) Сравнения (n=197)

ТТГ, мЕд/л 2,3±0,4 7,8±0,6 2,6±0,5 ри<0,05 р2,3<0,05

свТ4, пмоль/л 13,75±1,6 15,7±1,9 16,1±1,8 р1,2>0,05 р2,3>0,05

АТ-ТПО, МЕ/л 10,8±5,2 101,3±17,5 16,2±6,8 р1,2<0,05 р2,3<0,05

Тиреоидный статус больных основной группы характеризовался увеличением уровня ТТГ, среднее значение которого составило 7,8±0,6 мЕд/л, что указывает на гипофункцию ЩЖ. Уровень свТ4 в среднем составил 15,7±1,9 пмоль/л. При оценке функции ЩЖ у больных группы сравнения и группы

референтных значений статистической разницы не выявлено. В среднем уровень ТТГ в группе сравнения составил 2,6±0,4 мЕд/л, свТ4 - 16,1±1,8 пмоль/л, что соответствует сохраненной функции ЩЖ. Уровень АТ-ТПО в у 67 больных (61,5 %) основной группы был увеличен относительно референтной нормы в 9,4 раза и в 6,3 раза относительно группы сравнения (101,8±17,5 и 16,2±6,8 МЕ/мл соответственно; р<0,01), т. е. значения АТ-ТПО, являющиеся одним из диагностических маркеров аутоиммунных поражений ЩЖ, существенно превышали физиологические значения нормы, уровень значений референтной группы и группы сравнения.

Известно, что уровень АТ-ТПО зависит от возраста: чем старше человек, тем его содержание выше. Если пациент по возрасту не перешагнул 50 лет, то значения лежат в границах 0-34,9 МЕ/л, но в возрасте свыше 50 лет значение может достигать 99,9 МЕ/л. Норма АТ-ТПО у женщин несколько выше, чем у мужчин. Норма у мужчин, перешагнувших за пятидесятилетний порог, не должна превышать 85 МЕ/л, у женщин может быть до 100 МЕ/л. В нашем исследовании средний возраст больных составил 56,9±5,4 года, и по гендерному признаку преобладали женщины, поэтому средние значения могли обоснованно иметь высокие значения [166, 219, 385].

Для изучения структуры щитовидной железы после проведения пальпации и оценки размеров проводилось ультразвуковое исследование ЩЖ. При анализе полученных данных установлено, что у 71 (65,1 %) больного основной группы ЩЖ имела «подковообразную» форму из-за утолщения перешейка более 5 мм. Эхогенность паренхимы была снижена и характеризовалась диффузной неоднородностью за счет разного размера мелких гипоэхогенных нечетких участков, иногда сливного характера, расположенных ближе к передней поверхности железы (Рисунок 4.7). В режиме цветного допплеровского картирования у 65 (59,6 %) больных основной группы визуализировалась умеренная диффузная гиперваскуляризация паренхимы органа с преобладанием артериального компонента (Рисунок 4.8).

Рисунок 4.7 - УЗИ-признаки АИТ у больной М. с ИБС и СГТ на фоне РА

Рисунок 4.8 - Повышенная васкуляризация паренхимы ЩЖ за счет артериального компонента у больной Х. с ИБС и СГТ на фоне РА

Полученные результаты согласуются с морфологическими изменениями паренхимы ЩЖ, которые наблюдаются при АИТ [275, 291, 295, 351, 390, 392, 467]. Следовательно: высокий уровень ТТГ (100 %) и АТ-ТПО (61,5 %)

больных основной группы, характерные особенности структуры (65,1 %) и васкуляризации паренхимы ЩЖ (59,6 %) позволяют считать АИТ ведущим этиологическим фактором гипофункции ЩЖ в условиях коморбидного течения с ИБС.

Кроме того, была проведена оценка скоростных показателей кровотока в пиковой систолической скорости (ПСС) в ОСА (Таблица 4.7).

Таблица 4.7 - Показатели кровотока и КИМ ОСА у обследованных больных, (M±m)

Показатели Референтная группа (n=35) Основная группа (n=109) Группа сравнения (n=197) Уровень Р

ПСС ОСА, прав., м/с 0,83±0,12 1,04±0,15 1,01±0,18 P1,2<0,05 P1,3<0,05 P2,3>0,05

ПСС ОСА, лев., м/с 0,83±0,08 1,05±0,18 1,03±0,21 P1,2<0,05 P1,3<0,05 P2,3>0,05

КИМ прав., м/с 0,62±0,08 0,94±0,09 0,96±0,14 P1,2<0,05 P1,3<0,05 P2,3>0,05

КИМ лев., м/с 0,65±0,09 0,95±0,03 0,96±0,06 P1,2<0,05 P1,3<0,05 P2,3>0,05

САД, мм рт. ст. 120,43±11,29 143,38±8,52 144,61±11,21 P1,2<0,05 P1,3<0,05 P2,3>0,05

ДАД, мм рт. ст. 77,40±6,65 89,14±6,7 85,72±4,68 P1,2<0,05 P1,3<0,05 P2,3>0,05

Вместе с ПСС оценивали систолическое и диастолическое АД для верификации возможного влияния этих показателей на тиреоидный кровоток, т. к. были выявлены явления гиперваскуляризации при допплеровском

картировании ЩЖ. Параллельно определяли КИМ ОСА для выявления атеросклеротического поражения.

При проведении анализа полученных данных установлено, что ПСС в ОСА статистически значимо была увеличена на 25,4-26,5 % (р<0,05) относительно референтных значений у 47 (43,1 %) больных основной группы, в группе сравнения на 21,7-24,1 % (р<0,05) относительно референтной группы, без статистической разницы между группами сравнения (р>0,05). Повышение САД и ДАД отмечалось в обеих группах сравнения: на 19,0 и 15,1 % (р<0,05) в основной группе и на 20,1 и 10,7 % (р<0,05) в группе сравнения, без статистической разницы между группами (р>0,05).

Одной их важных характеристик атеросклеротического поражения артерий является КИМ ОСА. Толщина КИМ у 61 (55,9 %) больного основной группы и у 94 (47,7 %) группы сравнения была статистически значимо утолщена в сравнении с показателями референтной группы (>0,9 мм) и встречалась на 14,7 % (р<0,05) чаще в основной группе (Рисунок 4.9).

ЭопоЗсаре ь

РРЭ 59 1 В: 0.71 мм

Р/в 100/5 СМ 52 1/Р 0/10 ¡8555555 2 0:3.19 мм

»- - 3 В: 1.71 мм

Р\Л/Я100 . — — ■ - т щ 4 0:4.13 мм

Р(?С1 9.0-13.8 6.31 мм

0 2.Ост

2 *

- 1

* - +

Рисунок 4.9 - Атеросклеротические бляшки в просвете ОСА и изменения КИМ у больного Н. с ИБС и СГТ на фоне РА (по методу NASCET)

Атеросклеротические бляшки представляли собой мелкие гетерогенные или эхогенные, преимущественно гладкие, реже неровные скопления, без признаков изъязвления и гемодинамически значимого стенозирования ОСА.

У больных основной группы толщина КИМ была увеличена на 56 (51,4 %) (р<0,05) относительно значений референтной группы, в группе сравнения на 108 (54,8 %) (р<0,05), без статистической разницы между группами (р>0,05).

Таким образом, у больных ИБС в сочетании с СГТ ведущей причиной развития гипофункции ЩЖ можно считать АИТ на основании увеличенных значений АТ-ТПО, измененной структуры и сосудистого кровотока ЩЖ. Ускорения ПСС в ОСА и атеросклеротическое поражение ОСА встречается с одинаковой частотой как у больных ИБС и СГТ, так и с изолированным течением ИБС, кроме того, изменение этих параметров ассоциировано с повышенными цифрами АД. В группе больных с коморбидной патологией выявление атеросклеротического поражения 3 коронарных сосудов (многососудистое) встречается в несколько раз чаще.

4.4 Корреляционные взаимосвязи между показателями структурно-функционального состояния сердца и тиреоидного статуса больных в сочетании с субклиническим гипотиреозом и расстройством адаптации

Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы, даже в проявлении субклинической гипофункции, оказывает влияние на активность звеньев автономной регуляции сердечного ритма, что было подтверждено данными корреляционного анализа. Так, у больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА были выявлены умеренные прямые корреляционные связи уровня свТ4 и SDNNi в активный период (г=+0,45; р<0,05) и в пассивный период (г=+0,36; р<0,05), свТ4 и ТР в пассивный период (г=+0,48; р<0,05). Обратные взаимосвязи умеренной силы установлены для уровня ТТГ и VLF в активный

период (г=-0,52; р<0,01) и пассивный период (г=-0,44; р<0,05), ТТГ и ЦЪБ в активный период (г=-0,59; р<0,05) и пассивный период (г=-0,46; р<0,05), ТТГ и LF в пассивный период (г=-0, 49;р<0,05); ТТГ и ТР в активный период (г=-0,48; р<0,05). У больных с изолированным течением корреляционных связей уровня ТТГ и свТ4 и параметров ВНС не установлено.

Корреляционный анализ между уровнем тиреоидных гормонов и СМЭКГ установил прямые корреляционные связи умеренной силы между ТТГ и шёБТ БТ (г=+0,54; р<0,05), ТТГ и СВЭ (г=+0,54; р<0,05), АТ-ТПО и шёБТ (г=+0,45; р<0,05), АТ-ТПО и пёБТ (г=+0,45; р<0,05) и обратные взаимосвязи умеренной силы между свТ4 и шёБТ (г=-0,53; р<0,05), свТ4 и пёБТ (г=-0,44; р<0,05). Между ФВ ЛЖ и количеством эпизодов БИМ, а также глубиной mdST установлены обратная корреляционная связь высокой силы - (г=-0,74; р<0,01) и (г=-0,71; р<0,01), и прямые взаимосвязи умеренной силы между DT и количеством эпизодов пёБТ (г=+0,49; р<0,05), DT и mdST (г=+0,60; р<0,05).

При проведении анализа тиреоидного статуса и структурно-функционального состояния сердца в группе больных ИБС в сочетании с СГТ га фоне РА установлено наличие прямых корреляционных связей умеренной силы между уровнем свТ4 и ММЛЖ (г=-0,51; р<0,01), свТ4 и ИММЛЖ (г=-0,43; р<0,05), свТ4 и vE (г=+0,50; р<0,05), свТ4 и vA (г=-0,43; р<0,05), свТ4 и КДО ЛЖ (г=0,34; р<0,05), ТТГ и КДО (г=+0,45; р<0,01), ТТГ и КДР (г=+0,38; р<0,05), ТТГ и 1УЯТ (г=+0,51; р<0,05).

Данные корреляционного анализа основных показателей центральной гемодинамики у больных ИБС и СГТ на фоне РА установили обратные взаимосвязи умеренной силы между систолической и диастолической функцией ЛЖ между ФВ ЛЖ та (г=-0,36; р<0,01), ФВ ЛЖ и БТ (г=-0,45; р<0,001); умеренной силы прямые связи между ФВ ЛЖ та Е/А (г=+0,34; р<0,05).

Между показателем соотношения фаз трасмитрального кровотока Е/А выявлены обратные умеренной силы корреляционные взаимосвязи: Е/А и КДО ЛЖ (г=-0,32; р<0,01), Е/А и КСО ЛЖ (г=-0,34; р<0,01). При корреляционном

анализе параметров ЛП выявлены взаимосвязи умеренной силы между диаметром ЛП и КДО ЛЖ (г=+0,41; р<0,01), ЛП и 1УЯТ (г=+0,35; р<0,01), ЛП и Е/А (г=+0,361; р<0,01) и обратная взаимосвязь умеренной силы диаметра ЛП и ФВ ЛЖ (г=-0,353, р<0,01).

Итак, полученные результаты корреляционного анализа свидетельствуют о взаимосвязи гипофункции ЩЖ, при минимальных ее проявлениях в виде СГТ, со звеньями ВНС и структурно-функциональным состоянием сердца. Процессы ремоделирования сердца у больных ассоциируются с преобладанием концентрической гипертрофии и увеличением количества пациентов с эксцентричной гипертрофией ЛЖ, ухудшением систолической функции ЛЖ и преобладанием ДД ЛЖ по типу нарушения релаксации, что утяжеляет явления ишемии миокарда у этой категории больных.

Проведенный корреляционный анализ дал основание провести дальнейший поиск основных патогенетически обусловленных факторов и механизмов, влияющих на ВНС, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, нарушения процессов возбудимости и ишемии миокарда.

Результаты исследований, представленные в данной главе, опубликованы в следующих печатных работах [70, 76, 155, 198, 234, 236, 237].

ГЛАВА 5

ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ХРОНИЧЕСКОГО

СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ И РАССТРОЙСТВОМ АДАПТАЦИИ

5.1 Характеристика липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца, сочетанной с субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации

Прогноз для больных ИБС зависит преимущественно от прогрессирования коронарного атеросклероза. Для формирования атеросклеротического поражения венечных сосудов необходимо действие патогенных факторов и реализация их влияния с помощью механизмов, направленных на образование атеросклеротической бляшки и обуславливающих степень ее стабильность [56, 71, 87, 99, 102, 136, 171, 178, 183, 185, 355].

Согласно полученным данным исследования, у больных основной группы КИМ ОСА (>0,9 мм) с атеросклеротическим поражением сосудов был выявлен у 55,9 %, а многососудистое поражение коронарных артерий - у 79,6 %. В данном аспекте важно оценить липидный спектр больных при условии сочетанного течения патологий. Основные показатели приведены в таблице 5.1.

Анализируя показатели липидного спектра, установлено, что у всех больных с ИБС выявлено повышение уровня ОХЛ, ТГ, ЛПНП, и самые высокие значения были выявлены у пациентов основной группы.

Липидный спектр крови у больных основной группы характеризовался увеличением уровня ОХС относительно группы референтной нормы на 28,1 % (р<0,05) и группы сравнения - на 23,8 % (р<0,05), а разница между группами составила 19,8 % (р<0,05).

Показатели ЛПНП были выше референтных значений у больных основной группы на 46,9 % (р<0,05), группы сравнения - на 36,7 % (р<0,05), разница между группами составила 21,6 % (р<0,05). Определению ЛПНП мы придавали особое значение, поскольку чрезмерное повышение уровня ок-ЛПНП считается одним из важнейших факторов риска атеросклероза. Известно также, что повышение ЛПНП приводит к значительному снижению релаксирующих факторов, в частности NO, стимулирует синтез ряда вазоконстрикторов, таких как ЭТ-1, которые являются индуктором апоптоза эндотелиоцитов [178, 179, 308, 313, 356].

Таблица 5.1 - Показатели липидного спектра у обследованных больных, (M±m)

Показатели Референтная группа (n=35) Основная группа (n=109) Группа сравнения (n=197) Уровень значимости Р

ОХЛ, ммоль/л 4,74±0,57 6,82±2,13 5,68±1,13 Р1,2<0,05 Р1,3<0,05 Р2,3<0,05

ЛПНП, ммоль/л 2,97±0,42 4,68±1,12 3,67±0,92 Р1,2<0,05 Р1,3<0,05 Р2,3<0,05

ЛПВП, ммоль/л 1,37±0,24 1,01±0,42 1,25±0,35 Р1,2<0,05 Р1,3<0,05 Р2,3<0,05

ТГ, ммоль/л 0,89±0,19 2,51±1,18 1,69±1,16 Р1,2<0,05 Р1,3<0,05 Р2,3<0,05

КА 2,18 5,75 3,54 Р1,2<0,05 Р1,3<0,05 Р2,3<0,05

Содержание ЛПВП у больных основной группы было ниже референтной нормы и группы сравнения на 44,7 % и на 35,3 % соответственно. Между группами сравнения также была установлена разница (р<0,05), ЛПВП были на 23,8 % выше в группе сравнения, чем в основной группе.

Триглицеридемия диагностирована у 73 (72,4 %) пациентов основной группы и у 104 (56,3 %) больных группы сравнения, и значения ТГ были статистически значимо выше относительно группы референтной нормы на 60,2 % и на 35,4 % относительно группы сравнения (р<0,05). Наличие высокого уровня ТГ у больных ИБС указывает на атерогенность крови, подтверждением чему стало определение параметров КА. Так, КА в основной группе был в 2,6 раза выше референтных значений и 1,6 раза - показателей группы сравнения (р<0,05).

Таким образом, показатели липидного спектра у больных ИБС характеризуются проатерогенными изменениями: уровень ОХС, ЛПНП, ТГ, КА статистически значимо превышали показатели референтной группы, при этом наиболее выраженные сдвиги липидного профиля были в группе с сочетанной патологией ИБС и СГТ на фоне РА (Рисунок 5.1).

ОХЛ ЛПНП ЛПВП ТГ

■ Референтная группа ПЕС и СГТ на фоне РА ■ ПЕС

Рисунок 5.1 - Структура липидного спектра у обследованных больных

до начала лечения

5.2 Маркеры системного воспаления и их роль в развитии общего синдрома дезадаптации у больных ишемической болезнью сердца, субклиническим гипотиреозом и расстройством адаптации

Доказано, что повышенный уровень ФГ является маркером коронарного атеросклероза и положительно коррелирует с риском развития внезапной коронарной смерти и осложнений заболеваний ССС [2, 56, 313]. Также установлена тесная корреляционная связь между концентрацией ФГ и вч-СРБ крови, что позволяет использовать оба фактора для оценки 10-летнего кардиоваскулярного риска [187, 198].

Рандомизированные клинические исследования REVERSAL, PROVE IT-TIMI, MIRACL, PRINCE, JUPITER и ряд других, проведенных за последние два десятилетия, выявили повышение выживаемости больных при снижении содержания вч-СРБ в крови под влиянием статинов, независимо от снижения липидов [270, 283, 288, 306, 325, 326, 426, 435].

Так как вч-СРБ и ФГ считаются важными патогенетическими факторами системного и сосудистого воспаления [258, 285, 292, 435], дополнительно был проведен анализ особенностей изменений маркеров иммуновоспалительной активации у обследованных больных (Таблица 5.2).

Таблица 5.2 - Содержание маркеров неспецифического воспаления в крови у обследованных больных, (М±т)

Показатели Референтная группа (n=35) Основная группа (n=109) Группа сравнения (n=197) Уровень значимости p

вч-СРБ, мг/л 1,87±0,73 4,98±0,81 3,57±0,87 pu<0,05 pu<0,05 p2,3<0,05

Фибриноген, г/л 2,80±0,57 3,99±0,53 3,41±0,47 pu<0,05 pu<0,05 p2,3<0,05

Содержание вч-СРБ у больных основной группы было выше референтных значений в 2,7 раза у 76 (69,7 %), а относительно группы сравнения - в 1,4 раза (р<0,05). В группе сравнения уровень вч-СРБ был в 1,7 раза выше по сравнению с группой референтной нормы (р<0,05). Между основной группой и группой сравнения была достигнута статистическая разница (р<0,05).

Мы проанализировали распределение повышенного уровня вч-СРБ в зависимости от ФК стенокардии напряжения. Так, у больных основной группы с установленной стабильной стенокардией ФК II содержание вч-СРБ было выше референтных значений в среднем в 2,52 раза (р<0,05), а у больных стабильной стенокардией ФК III - в 2,69 раза (p<0,05) относительно референтной нормы (Таблица 5.3). Статистической значимости между значениями ФК II и III стабильной стенокардии для уровня вч-СРБ не установлено.

Фибриноген играет важную роль в каскаде реакций свертывания крови, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, увеличивает вязкость крови и является маркером ХСВ.

Таблица 5.3 - Содержания вч-СРБ у больных основной группы в зависимости от ФК стабильной стенокардии, (М±т)

Показатель Референтная группа ФК стенокардии напряжения у больных основной группы (n=109)

ФК II (n=72) ФК III (n=37)

вч-СРБ, мг/л 1,87±0,73 4,72±0,18* 5,04±0,20*

Примечание: * - уровень значимости p<0,01 в сравнении с референтной

группой

Содержание ФГ в плазме крови больных основной группы было увеличено на 41,3 % (р<0,05), в группе сравнения - на 20,9 % (р<0,05)

относительно группы референтных значений, что отражает участие этого фактора в утяжелении течения сочетанной патологии. Между группами установлена статистическая разница, показатели в основной группе были на 14,5 % выше, чем в группе сравнения (р<0,05). Сопоставление уровня ФГ в зависимости от ФК ИБС представлено в таблице 5.4.

Таблица 5.4 - Содержания ФГ у больных основной группы в зависимости от ФК стабильной стенокардии, (М±т)

Показатель Референтная группа ФК стенокардии напряжения у больных основной группы (п=109)

ФК II (п=72) ФК III (п=37)

Фибриноген, мг/л 2,80±0,58 3,47±0,19* 4,82±0,14*

Примечание: * - уровень значимости р<0,01 в сравнении с референтной

группой

Согласно результатам анализа, у больных основной группы процессы хронического системного воспаления зависят от ФК стабильной стенокардии. У больных основной группы с ФК II содержание ФГ было выше референтных значений в среднем в 1,23 раза (р<0,05), а у больных стабильной стенокардией ФК III - в 1,72 раза (р<0,01) относительно референтной нормы. Статистической значимости между значениями ФК II и III стабильной стенокардии для уровня ФГ не выявлено.

Результаты исследования V. et а1. (2022), посвященного

изучению изменения уровня фибриногена и СРБ при разных формах ИБС, установили, что значительно более высокие уровни СРБ по сравнению с пациентами с нестабильной стенокардией и хронической стабильной стенокардией имели значительно более высокий исходный уровень фибриногена и сделали вывод - уровни маркеров воспаления и атеротромбоза варьируются в зависимости от проявлений ИБС, как правило, более высокие

уровни при остром проявлении [340].

Таким образом, у больных ИБС в сочетании с СГТ на РА выявлено повышение уровня вч-СРБ и ФГ в крови со статистически значимой разницей по отношению к группе референтных значений, больных с изолированным течением ИБС, что связано с более интенсивными процессами ХСВ и прокоагулянтными изменениями крови (Рисунок 5.2).

вч-СРБ Фибриноген

■ Референтная группа Г1БС и СГТ на фоне РА I ИБС

Рисунок 5.2 - Содержание маркеров ХСВ у обследованных больных

до начала лечения

5.3 Функциональное состояние сосудистого эндотелия у больных ишемической болезнью сердца, сочетанной с субклиническим гипотиреозом и расстройством адаптации

Известно, что у больных ИБС и СГТ имеет место связь маркеров иммунного воспаления и эндотелиальной дисфункции с индикаторами кардиального ремоделирования, эктопической активности сердца, ишемическими и вегетативными нарушениями в зависимости от

функционального состояния щитовидной железы, по литературным данным [59, 136, 171, 176, 177, 251, 258, 292, 338, 341, 342].

По результатам диссертационного исследования, уровень маркеров ХСВ у больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА был статистически значимо выше, чем у больных с изолированным течением ИБС. Для более полного представления об особенностях патогенетических механизмов мы определили маркеры эндотелиальной дисфункции (Таблица 5.5)

Таблица 5.5 - Содержание маркеров эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови у обследованных больных, (М±т)

Показатели Референтная группа (n=35) Основная группа (n=109) Группа сравнения (n=197) Уровень значимости p

ИАП-1, нг/мл 17,92±0,57 33,53±0,81 19,51±0,87 p1,2<0,05 p1,3>0,05 p2,3<0,05

ЭТ-1, фмоль/л 1,63±0,73 5,68±1,63 3,91±1,37 p1,2<0,01 p1,3<0,05 p2,3<0,05

При анализе маркеров эндотелиальной дисфункции установлено, что у больных основной группы наблюдалось увеличение уровня ИАП-1 в сравнении с группой референтных показателей в 1,9 раза (на 90,1 %; р<0,05) и в группе сравнения - в 1,1 раза (на 71,8 %; р<0,05). В группе сравнения уровень ИАП-1 был на 8,8 % выше, чем в группе референтной нормы, однако статистической разницы установлено не было.

Аналогичные изменения были установлены и для уровня ЭТ-1: в основной группе его содержание увеличилось в 3,4 раза (р<0,01) относительно референтной нормы и в 1,5 раза (на 30,6 %; р<0,05) относительно группы сравнения. В группе сравнения уровень ЭТ-1 был в 3,1 раза выше значений референтной нормы (р<0,05). Между группами сравнения была

достигнута статистическая разница, уровень ЭТ-1 в основной группе был на 45,3 % выше, чем в группе сравнения (p<0,05).

Следовательно, у больных ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА наблюдается увеличение маркеров хронического системного воспаления и эндотелиальной дисфункции в сравнении с показателями, установленными для группы больных с изолированным течением ИБС.

5.4 Особенности показателей цитокинового профиля у больных ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации

Уровни провоспалительных ЦК в сыворотке больных групп сравнения были увеличены. Так, уровень ФНО-а в основной группе был выше в 2,6 раза (р<0,01) относительно референтной нормы и на 19,8 % (р<0,05) относительно группы сравнения, со статистически значимой разницей между анализируемыми группами (p<0,05) (Таблица 5.6).

Таблица 5.6 - Содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у обследованных больных, (М±т)

Показатели Референтная группа (n=35) Основная группа (n=109) Группа сравнения (n=197) Уровень значимости p

ФНО-а, пг/мл 4,02±2,41 10,59±2,47 8,84±2,45 p1,2<0,01 p1,3<0,05 p2,3<0,05

ИЛ-Iß, пг/мл 2,34±0,65 10,02±3,09 8,97±2,81 p1,2<0,01 p1,3<0,01 p2,3>0,05

ИЛ-10, пг/мл 7,06±3,27 10,63±3,53 9,87±3,61 p1,2<0,05 p1,3<0,05 p2,3>0,05

Содержание ИЛ-1Р у больных основной группы было увеличено в 4,3 раза (р<0,01) относительно референтных значений и на 10,5 % относительно группы сравнения. В группе сравнения содержание ИЛ-1Р было увеличено в 3,8 раза (р<0,05). Между группами сравнения была достигнута статистическая разность (р<0,05).

Содержание противовоспалительного ИЛ-10 в основной группе и группе сравнения было увеличено относительно референтных значений на 50,7 % (р<0,05) и на 39,8 % (р<0,05) соответственно. Между группами сравнения для ИЛ-10 статистически значимой разницы не выявлено, наблюдалась только тенденция к более значительному увеличению этого показателя на 7,7 % (р>0,05) в основной группе, что свидетельствует о преобладании воспалительного компонента приспособительных реакций организма в условиях сочетанного течения ИБС и СГТ на фоне РА. Таким образом, выявлено повышение уровня провоспалительных ЦК и умеренное повышение уровня противовоспалительного ИЛ-10. Различия между группами сравнения были выявлены как для ФНО-а, так и для ИЛ-1Р, что указывает на степень выраженности системного воспаления в условиях коморбидного течения данных заболеваний и не противоречит литературным обзорам [160, 314, 315, 328, 375, 376, 382, 389, 407].

5.5 Особенности состояния прооксидантно-антиоксидантной системы у больных с коморбидной патологией на фоне расстройства адаптации

Многочисленными литературными данными установлено, что оксидативный стресс и ХСВ являются важнейшими звеньями атерогенеза [107]. Эти процессы протекают параллельно, т. к. оксидативный стресс инициирует гиперпродукцию воспалительных цитокинов, которые увеличивают выработку свободных радикалов, соответственно, ускоряя атерогенез. Процесс ПОЛ активируется при взаимодействии гидроксильного радикала или

пероксинитрита с ненасыщенными липидами, при этом синтезирующиеся липидные радикалы быстро соединяются с кислородом, увеличивая выход продуктов перекисного окисления [73]. В противовес этим процессам функционирует система АОЗ, представленная системой ферментов, в том числе каталазой, СОД и др.

Учитывая полученные нами данные о дефиците основного медиатора СЛС ß-эндорфина в условиях коморбидного течения ИБС и СГТ на фоне РА, мы оценили состояние прооксидантно-антиоксидантной системы как звена периферической СЛС (Таблица 5.7).

Таблица 5.7 - Содержание показателей прооксидантно-антиоксидантной системы в сыворотке крови у обследованных больных, (М±т)

Показатели Референтная группа (n=35) Основная группа (n=109) Группа сравнения (n=197) Уровень значимости p

ООС, мкмоль/л 1,83±0,18 3,26±0,19 3,25±0,21 p1,2<0,01 p1,3<0,01 p2,3>0,05

ок-ЛПНП, нг/мл 56,4±14,3 137,2±13,5 112,6±14,9 p1,2<0,01 p1,3<0,01 p2,3<0,05

ОАА, мкмоль/л 56,3±6,1 26,7±6,3 42,3±6,9 p1,2<0,05 p1,3<0,05 p2,3<0,05

СОД, нг/мл 0,88±0,10 0,36±0,11 0,51±0,12 p1,2<0,01 p1,3<0,01 p2,3<0,05

При анализе эффективности работы периферического звена СЛС установлено, что максимальная степень выраженности оксидативных процессов по уровню ООС сыворотки крови была выявлена у больных основной группы, она увеличилась в 1,8 раза (р<0,01), в группе сравнения -

в 1,5 раза (р<0,01) относительно референтной группы. Липидная пероксидация у больных основной группы была выше в 2,4 раза (р<0,01), в группе сравнения - в 1,9 раза (р<0,05) относительно референтных значений, между группами разница составила 17,9 % (р<0,05).

Активность антиоксидантной защиты по уровню ОАА у больных основной группы была снижена на 54,4 % (р<0,05), в группе сравнения - на 29,3 % (р<0,05) относительно референтных показателей, и на 36,8 % (р<0,05) между группами сравнения. Содержание СОД снизилось на 59,1 % (р<0,01) в основной группе, в группе сравнения - на 42,5 % (р<0,01) относительно референтной нормы, причем в основной группе СОД была ниже, чем в группе сравнения, на 29,4 % (р<0,05). Между группами сравнения не установлена статистическая разница только для ООС (р>0,05).

Соответственно, выявлена повышенная активность компонентов прооксидантной системы на фоне нарастающего ослабления ОАА, т. е. у больных с сочетанным течением ИБС и СГТ на фоне РА наблюдается не только снижение медиатора центрального звена СЛС Р-эндорфина, но и периферического ключевого фермента антиоксидантной защиты - СОД (Рисунок 5.4).

100

140

120

40

20

80

60

0

ООС

ок-ЛПНП

ОАА

СОД

■ Референтная группа ИБС и СГТ на фоне РА "ИБС

Рисунок 5.4 - Состояние прооксидантно-антиоксидантной системы

у обследованных больных

5.6 Корреляционные взаимосвязи между структурно-функциональным состоянием сердца и щитовидной железы относительно показателей липидного спектра, маркеров хронического системного воспаления, эндотелиальной дисфункции и прооксидантно-антиоксидантной системы у больных с коморбидной патологией

Корреляционный анализ между показателями тиреоидного статуса и липидным спектром установил, что увеличение уровня ТТГ сопровождается формированием гиперлипидемии высокой степени атерогенности, что подтверждено умеренными прямыми корреляционными связями между уровнем ТТГ и ОХС (г=+0,49; р<0,01), уровнем ТТГ и ЛПНП (г=+0,42; р<0,01), сверх того, между содержанием ИАП-1 и ОХС тоже была установлена умеренная прямая связь (г=+0,46; р<0,01).

Взаимосвязь функционального состояния ЩЖ и основных маркеров хронического системного воспаления, эндотелиальной дисфункции подтверждена умеренными прямыми корреляционными связями между уровнем ИАП-1 и ТТГ (г=+0,54; р<0,05), ЭТ-1 и ТТГ (г=+0,30; р<0,05) и умеренной обратной корреляционной связью ИАП-1 и свТ4 (г=-0,52; р<0,05). Выявленные патогенетические взаимосвязи между ИАП-1, ЭТ-1 и гормонами гипофизарно-тиреоидной системы указывают на участие ЩЖ в индукции иммуновоспалительного ответа, развитии ЭД и прокоагулянтных изменениях крови у больных ИБС в сочетании с СГТ.

Между показателями липидного спектра крови и уровнем провоспалительных и противовоспалительных ЦК выявлена взаимосвязь, которая носит функциональный характер и подтверждена установленными умеренными прямыми корреляционными связями ЛПНП и ФНО-а (г=+0,36; р<0,05), ЛПНП и ИЛ-1р (г=+0,46; р<0,05), ЛПНП и ИЛ-10 (г=+0,32; р<0,05), ОХС и ФНО-а (г=+0,27; р<0,05), ОХС и ИЛ-1р (г=+0,49; р<0,05), ОХ и ИЛ-10 (г=+0,32; р<0,05). Показатели ФНО-а и ИЛ-1Р положительно коррелировали с ИЛ-10, что соответствует однонаправленности процессов активации ЦК: ИЛ-

10 и ФНО-а (г=+0,49; р<0,05); ИЛ-10 и ИЛ-1р (г=+0,37; р<0,05).

Кроме того, были выявлены умеренные прямые корреляционные связи между ФГ и ФНО-а (г=+0,35; р<0,05), ФГ и ИЛ-1р (г=+0,44; р<0,001), ФГ и ИЛ-10 (г=+0,34; р<0,05).

Важным был факт выявления умеренных прямых корреляционных связей между уровнем Р-эндорфина и СОД (г=+0,52; р<0,05) и обратной умеренной корреляционной связи между содержанием Р-эндорфина и ТТГ (г=-0,52; р<0,05). Таким образом, в условиях недостаточного содержания Р-эндорфина и увеличения уровня тиреотропного гормона снижается эффективность работы фермента АОЗ - супероксиддисмутазы.

Нами были установлены корреляционные связи умеренной силы между показателями липидного спектра, оксидативного стресса, маркерами хронического системного воспаления, ишемическими событиями, вегетативными нарушениями и показателями гемодинамики, которые были дополнены данными регрессионного анализа между уровнем тревоги, депрессии, общей астении и уровнем Р-эндорфина. Исходя из вышеизложенного можно сделать заключение - сочетанное течение ИБС и СГТ на фоне РА соотносится с выявлением у больных умеренной и высокой степени тревоги; легкой, умеренной и выраженной депрессии, а также с признаками общей астении на фоне выраженной атерогенной дислипидемией, которая сопровождается персистирующим ХСВ, эндотелиальной дисфункцией, оксидативным стрессом при условии дефицита медиатора центрального звена СЛС - Р-эндорфина, что способствует возникновению дополнительного пути усиления традиционных факторов кардиоваскулярного риска и прогрессирования коморбидной патологии.

В резюмированном виде установленная нами роль субклинического гипотиреоза и расстройства адаптации как дополнительных звеньев патогенеза, усиливающих комплекс факторов сердечно-сосудистого риска при ИБС, представлена на рисунке 5.5.

Рисунок 5.5 - Концепция развития коморбидности

Результаты исследований, представленные в данной главе, опубликованы в следующих печатных работах [77, 81, 83, 119, 138, 227, 228, 230, 231, 233].

ГЛАВА 6

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ С ВКЛЮЧЕНИЕМ КОМБИНАЦИИ ДАЛАРГИНА И МЕКСИПРИМА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ И РАССТРОЙСТВОМ АДАПТАЦИИ

6.1 Эффективность комплексной терапии у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с субклиническим гипотиреозом на фоне расстройства адаптации по результатам оценки клинической симптоматики и инструментальных методов диагностики

При разработке патогенетически обусловленных подходов к лечению больных ИБС в условиях коморбидного течения с СГТ на фоне РА наше внимание привлекла возможность использования препаратов с поливалентным фармакологическим действием, то есть способных существенно влиять на механизмы хронического системного воспаления, регулировать основные обменные процессы в организме, а также воздействовать на астеновегетативную и психоэмоциональную симптоматику и физическую выносливость. Исходя из данного положения, мы считали целесообразным проанализировать эффективность даларгина и мексиприма в составе комплексной терапии.

На 10-й день стационарного лечения проводили оценку эффективности стандартной терапии в группах сравнения по динамике клинических симптомов, изменениям показателей и параметров лабораторно-инструментальных методов диагностики, а также результатам анкетирования.

Для оценки эффективности лечения с применением различных схем лечения больные основной группы (ИБС в сочетании с СГТ на фоне РА) были методом случайной выборки распределены на рандомизированные по полу и

возрасту подгруппы: подгруппу А (53 человека) и подгруппу Б (56 человек). До начала курса комбинированной терапии выраженность основных клинико -лабораторных инструментальных показателей у пациентов подгрупп была практически одинаковой. На этом этапе оценка эффективности различных схем лечения проводилась в амбулаторных условиях через 3 месяца наблюдения. Анализ результатов исследования позволил установить положительное влияние предложенной комбинации с включением даларгина и мексиприма.

К концу стационарного периода (10-й день) у больных основной группы и группы сравнения наблюдалось улучшение клинического состояния больных. Субъективно больные отмечали уменьшение кратности болей за грудиной в течение дня, приступов сердцебиения, одышки, отеков, слабости, нормализации формулы сна, снижения уровня тревожности. Объективно -уменьшение количества ангинозных приступов и одышки при физической нагрузке (по результатам теста 6MWD), кратности приема нитроглицерина и приросту дистанции ходьбы (Таблица 6.1).

Таблица 6.1 - Динамика применения нитроглицерина больными групп сравнения на 10-й день стационарного периода, (M±m)

Показатели Основная группа (n=109) Группа сравнения (n=197) Уровень

1 2 3 4

до после до после p

лечения лечения лечения лечения

Количество приступов за неделю 6,52±0,28 4,41±0,22 6,48±0,27 4,52±0,28 p1,2<0,05 pu>0,05 p3,4<0,05 p2,4>0,05

Количество таблеток нитроглицерина за неделю 5,72±1,27 3,98±1,21 5,53±1,34 3,84±1,26 pu<0,05 p1,3>0,05 p3,4<0,05 p2,4>0,05

Так, количество типичных приступов стенокардии у больных основной группы снизилось на 32,4 %, в группе сравнения - на 30,3 %. Соответственно, уменьшилась необходимость приема нитроглицерина на 30,4 % в основной группе и на 30,6 % в группе сравнения. Статистической разницы между группами получено не было (р>0,05). Таким образом, стандартная терапия оказывала выраженное антиангинальное действие у обследованных больных на 10-й день от начала лечения.

Улучшение клинической симптоматики сопровождалось тенденцией к увеличению физической выносливости и изменениями в структуре распределения ФК ХСН у пациентов групп сравнения (Таблица 6.2).

Таблица 6.2 - Динамика ФК ХСН, по результату теста 6MWD до и после лечения у обследованных больных на 10-й день стационарного периода, (абс., %)

ХСН, ФК ^ТНЛ) Основная группа (п=109) Группа сравнения (п=197) Уровень Р

1 2 3 4

до лечения после лечения до лечения после лечения

ФК I 18 (16,51 %) 19 (17,43 %) 52 (26,39 %) 54 (27,41 %) Р1,2>0,05 Р1,3>0,05 Р3,4>0,05 Р2,4>0,05

ФК II 58 (53,21 %) 59 (54,12 %) 97 (49,23 %) 98 (49,74 %) Р1,2>0,05 Р1,3>0,05 Р3,4>0,05 Р2,4>0,05

ФК III 33 (30,27 %) 31 (28,44 %) 48 (24,36 %) 45 (22,84 %) Р1,2>0,05 Р1,3>0,05 Р3,4>0,05 Р2,4>0,05

В основной группе количество больных ФК I ХСН увеличилось на 5,57 %, ФК II - на 1,71 %, а количество пациентов с ФК III, наоборот, уменьшилось на 6,05 %.

В группе сравнения наблюдалась аналогичная динамика - количество больных с ФК I ХСН увеличилось на 3,87 %, ФК II - на 1,04 %, и количество больных ФК III снизилось на 6,24 %. Статистической разницы между группами сравнения не было установлено (р>0,05).

По данным ЭКГ-исследования, на 10-й день стационарного периода в основной группе больных регистрировался синусовый ритм. Средние значения ЧСС 65±9,4 уд/мин. Наблюдалась тенденция к снижению количества пациентов с зарегистрированными нарушениями ритма (р>0,05). Так, до лечения желудочковые экстрасистолы регистрировались у 7 (6,17 %) больных, а на 10-й день - у 6 (5,50 %), суправентрикулярные экстрасистолы - у 8 (8,6 %) больных; а на 10-й день - у 5 (4,58 %). Другие изменения на ЭКГ не имели существенных различий, за исключением уменьшения амплитуды максимальной депрессии сегмента ST на 6,08 % ф>0,05).

В группе сравнения на 10-й день стационарного периода у всех пациентов зарегистрирован синусовый ритм, со средними значениями ЧСС 80±6,3 уд/мин. Также наблюдалась тенденция к снижению количества нарушений ритма -желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия выявлена только у 25 больных (12,7 %).

Таким образом, у обследованных больных к концу стационарного периода наблюдалась тенденция улучшения переносимости физической нагрузки, расширился двигательный режим, уменьшилось количество приступов стенокардии и кратности приема нитроглицерина.

Через 3 месяца наблюдения динамика основных клинических симптомов у больных из основной группы имела статистическую разницу и менялась в зависимости от схемы лечения (Таблица 6.3 и Таблица 6.4).

Улучшение клинической симптоматики, функционального состояния сердечно-сосудистой системы сопровождалось увеличением физической выносливости у всех пациентов, но более выраженная положительная динамика выявлена в подгруппе А, где пациенты получали дополнительно комбинацию препаратов даларгина и мексиприма по схеме.

Таблица 6.3 - Основные жалобы у больных в подгруппе А (п=53) до и после лечения (через 3 месяца), (абс., %)

№ Жалобы до после Уровень