Повышение эффективности лечения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Ширяева Антонина Владимировна

• Ширяева Антонина Владимировна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Ширяева Антонина Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ......................................... 5

ВВЕДЕНИЕ............................................................ 7

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................. 15

1.1. Современные представления о субклиническом гипотиреозе.............................................................. 15

1.2. Липидный спектр крови при субклиническом гипотиреозе....................................................... 20

1.3. Влияние тиреоидных гормонов на центральную гемодинамику....................................................................23

1.4. Влияние гормонов щитовидной железы на систолическую и диастолическую функцию левого желудочк........................................................... 25

1.5. Толерантность к физической нагрузке...................... 28

1.6. Течение ИБС при субклинической форме гипотиреоза.. 30

1.7. Компенсация субклинического гипотиреоза у больных

с ИБС..........................................................................................31

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............ 39

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных............................................................ 39

2.2. Дизайн исследования........................................... 43

2.3. Общеклиническое обследование............................. 46

2.4. Инструментальные и функциональные методы исследования сердца........................................... 47

2.4.1. Электрокардиография......................................... 47

2.4.2. Холтеровское мониторирования электрокардиограммы 47

2.4.3. Эхокардиография................................................ 49

2.4.4. Тесты с физической нагрузкой................................ 52

2.4.4.1. Модифицированный ТШХ, дополненный динамической записью ЭКГ по Холтеру................ 53

2.4.4.2. Велоэргометрическая проба............................... 55

2.4.5. Ультразвуковое исследование щитовидной железы....... 56

2.5. Лабораторные методы исследования........................ 57

2.6. Методы статистического анализа............................ 58

Глава 3. КЛИНИЧЕСКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ

СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ

(результаты собственных исследований)........................ 59

3.1. Распространенность СГ у больных ИБС.................... 59

3.2. Клинические особенности, результаты лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования больных ИБС с субклиническим гипотиреозом и больных ИБС с эутиреозом............ 63

3.2.1. Клинические особенности больных ИБС с СГ и ИБС с

эутиреозом.......................................................... 63

3.2.2. Показатели метаболического профиля больных ИБС с СГ и ИБС с эутиреозом......................................... 66

3.2.3. Эхокардиографические показатели больных ИБС с СГ

и ИБС с эутиреозом.............................................. 67

3.2.4. Показатели теста шестиминутной ходьбы, дополненного динамической записью ЭКГ по Холтеру больных ИБС с СГ и ИБС с эутиреозом..................... 73

3.3. Клинические особенности, результаты лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования больных ИБС с субклиническим гипотиреозом в зависимости от исходного уровня тиреотропного гормона......................................... 75

3.3.1. Клинические особенности больных ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня гормонов............... 75

3.3.2. Показатели метаболического профиля у больных ИБС

с СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ............. 78

3.3.3. Эхокардиографические показатели больных ИБС с СГ

в зависимости от исходного уровня ТТГ.................. 80

3.3.4. Показатели теста шестиминутной ходьбы, дополненного динамической записью ЭКГ по Холтеру больных ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ................................................................. 86

3.4. Оценка эффективности лечения больных ИБС с СГ по данным проспективного наблюдения..................... 90

3.4.1. Динамика клинических проявлений у больных ИБС с СГ и больных ИБС с эутиреозом после лечения.......... 90

3.4.2. Динамика показателей метаболического профиля больных ИБС с СГ и ИБС с эутиреозом после лечения........................................................... 91

3.4.3. Динамика эхокардиографических показателей после лечения больных ИБС с СГ и больных ИБС с эутиреозом...................................................... 92

3.4.4. Динамика показателей ТШХ больных ИБС с СГ и больных ИБС с эутиреозом после лечения................. 96

3.5. Оценка эффективности лечения больных ИБС с СГ, в зависимости от исходного уровня тиреотропного гормона гипофиза по данным проспективного исследования..................................................... 99

3.5.1. Динамика клинических проявлений у больных ИБС с

СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ............... 99

3.5.2. Динамика показателей метаболического профиля больных ИБС после лечения в зависимости от исходного уровня ТТГ.......................................... 100

3.5.3. Динамика эхокардиографических показателей до и после лечения больных ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ.......................................... 102

3.5.4. Динамика показателей ТШХ после лечения больных

ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ...... 103

Глава 4. ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ (обсуждение результатов)............................................ 108

4.1. Распространенность субклинического гипотиреоза у больных ИБС.................................................... 109

4.1.1. Клинические особенности пациентов ИБС с СГ........... 110

4.2. Особенности липидного профиля больных ИБС с СГ

до и после лечения.............................................. 115

4.3. Динамика морфометрических показателей сердца у больных ИБС с СГ до и после лечения...................... 119

4.4. Толерантность к физической нагрузке больных ИБС до

и после лечения................................................. 142

ВЫВОДЫ................................................................ 151

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................ 152

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................... 154

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АК - антагонисты кальция

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АРА - антагонисты рецепторов к ангиотензину

АТ-ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое АД

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДП - двойное произведение

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ЗСлж - задняя стенка левого желудочка

КДОЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСОЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ОТС - относительная толщина стенки

ПИМ - перенесенный инфаркт миокарда

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

СГ - субклинический гипотиреоз

СИ - сердечный индекс

САД - систолическое АД

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТМЖПд - межжелудочковая перегородка в диастолу

ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза

Т4 св - свободная фракция тироксина

ТШХ - тест с шестиминутной ходьбой

УО ЛЖ - ударный объем левого желудочка

ФВ лж - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХС - общий холестерин

ХМ-ЭКГ - мониторирование ЭКГ по Холтеру ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЩЖ - щитовидная железа ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография ß-а/б - бета-адреноблокаторы

Е/А - отношение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения левого желудочка (Е) к максимальной скорости кровотока в фазу предсердного наполнения левого желудочка (А) R - коэффициент корреляции Спирмена SD - стандартное отклонение U - критерий Манна-Уитни

W - критерий Уилкоксона

2 " X - критерий хи-квадрат

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Повышение эффективности лечения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность работы

Актуальность работы определяется значительной распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС) и субклинического гипотиреоза (СГ) у населения, проживающего в условиях Севера. ИБС является одной из главных причин длительной или постоянной утраты трудоспособности и занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости и смертности. Рост заболеваемости щитовидной железы, наблюдающийся в последние десятилетия, а также чрезвычайная распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, и прежде всего ИБС, привели к тому, что в нередко у пациентов, особенно в старших возрастных группах, диагностируется сочетание кардиальной и тиреоидной патологии [37].

Гипотиреоз - одно из часто встречающихся заболеваний эндокринной системы, вызванное недостатком гормонов щитовидной железы в организме. Распространенность гипотиреоза в общей популяции достигает 3,7% [40, 53, 73], зависит от уровня потребления йода, а также от пола и возраста. Частота манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2,0%. Данная патология чаще встречается у больных старшей возрастной группы, особенно у женщин, где показатель распространенности достигает 12% [37]. Установлена связь между клинически выраженным гипотиреозом и сердечно-сосудистой патологией. Для гипотиреоза характерно: увеличение преднагрузки, повышение общего периферического сосудистого

сопротивления (ОПСС), снижение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) и диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ДДЛЖ) [48, 61, 62, 68]. При клинически выраженном гипотиреозе высок риск прогрессирования атеросклероза, который связан с гиперхолестеринемией и повышением уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Но в последние десятилетия особый интерес вызывает вопрос влияния субклинического гипотиреоза на течение сердечно-сосудистой патологии (B. Biondi et al., 2009; A. Cappola et al., 2007; P. John et al., 2005). Известно, что субклинический гипотиреоз отличается большей распространенностью по сравнению с манифестной формой гипотиреоза и встречается у 7-10% женщин и 2-3% мужчин [1, 40, 53]. В качестве факторов, которые могут влиять на течение ИБС, при СГ рассматриваются повышение ОПСС, диастолическую артериальную гипертензию, ДДЛЖ, эндотелиальную дисфункцию [50, 52, 70, 72, 81, 94]. Результаты крупных исследований подтвердили, что СГ ассоциирован с повышением риска развития ИБС, инфаркта миокарда у женщин и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [63, 68, 86, 90, 108, 115].

После диагностирования субклинического гипотиреоза у больных ИБС возникает закономерный вопрос о возможной компенсации тиреоидной патологии (Ф. Т. Агеев, 2011; Г. Ф. Александрова; В. В. Фадеев, 2012). В соответствии с современными рекомендациями уровень тиреотропного гормона (ТТГ) более 10 мЕд/л является показанием для терапии субклинического гипотиреоза [21, 54]. Противоречивые рекомендации существуют для пациентов с ТТГ в диапазоне от 4,0 до 10,0 мЕд/л.

В настоящее время вопрос о целесообразности назначения заместительной терапии у больных ИБС с уровнем ТТГ менее 10 мЕд/л [60] в связи с риском развития сердечно-сосудистых осложнений является одной из нерешенных проблем практической кардиологии. С одной стороны, в отсутствии лечения субклинический гипотиреоз нередко переходит в манифестный гипотиреоз, который приводит к прогрессированию

атеросклероза. С другой стороны, назначение нерациональной терапии левотироксином может привести к нежелательным кардиотропным эффектам. Мотивацией данного исследования явилось отсутствие современных рекомендаций об обязательной терапии левотироксином (Ь-Т4) больных ИБС с СГ. Выбор оптимального лечения ИБС, нивелирования риска развития нежелательных эффектов терапии левотироксином у пациентов с сочетанной патологией, является актуальной задачей.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом при различных уровнях тиреотропного гормона.

Задачи исследования

1. Оценить частоту встречаемости субклинического гипотиреоза у больных ИБС на основе определения содержания в крови свободной фракции тироксина (св.Т4) и тиреотропного гормона гипофиза.

2. Определить особенности клинического течения ишемической болезни сердца у больных субклиническим гипотиреозом в сравнении с больными ИБС с эутиреозом.

3. В сравнительном аспекте изучить клинические исходы, особенности ремоделирования сердца у больных ИБС с СГ, эффективность гиполипидемической, антиангинальной, кардиопротективной терапии при заместительной терапии левотироксином при различных уровнях тиреотропного гормона.

4. Разработать практические рекомендации дифференцированного подхода к рациональной медикаментозной терапии ИБС с сопутствующем СГ в зависимости от уровня ТТГ с целью повышения эффективности лечения и улучшения клинических исходов ИБС.

Научная новизна

Впервые определено влияние компенсации субклинической формы гипотиреоза на клиническое течение ИБС, что позволило разработать лечебно-диагностическую программу ведения пациентов с сочетанием ИБС и субклинического гипотиреоза.

Применение левотироксина на фоне стандартной терапии ИБС у больных со стабильной ИБС с СГ с ТТГ > 10 мЕд/л целесообразно, поскольку улучшает клиническое течение ИБС, повышает толерантность к физической нагрузке, не влияет на ремоделирование сердца при терапии ИБС.

Применение левотироксина на фоне терапии ИБС у больных с сочетанием ИБС с субклиническим гипотиреозом с ТТГ 4-10 мЕд/л нецелесообразно, поскольку ухудшает клиническое течение ИБС, сопровождается тенденцией к увеличению камер сердца, снижению систолической функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке.

В проспективном исследовании определено влияние заместительной терапии левотироксином на параметры липидного спектра крови и функцию миокарда у больных ИБС и субклиническим гипотиреозом. Установлено, что больные ИБС с СГ нуждаются в более агрессивной гиполипдемической терапии, чем больные ИБС с эутиреозом.

Теоретическая значимость работы

Получены новые данные об особенностях клинического течения, морфометрических показателей сердца и толерантности к физической нагрузке больных ИБС с субклиническим гипотиреозом, об особенностях их динамики и взаимосвязи со снижением уровня ТТГ после лечения. Теоретические аспекты исследования дополняют имеющиеся сведения об особенностях развития ишемической болезни сердца у больных субклиническим гипотиреозом и могут быть использованы в клинической работе для оптимизации лечения данной категории больных.

Практическая значимость работы

Выявлены особенности клинического течения ИБС в сочетании с субклиническим гипотиреозом, позволяющие обосновать необходимость заместительной терапии тиреоидными гормонами больным ИБС с СГ, имеющим уровень ТТГ > 10 мЕд/л.

Определены ограничения проведения заместительной терапии у больных ИБС с СГ, имеющих уровень ТТГ 4-10 мЕд/л.

Обоснована необходимость проведения контроля показателей эхокардиографии и модифицированного теста с шестиминутной ходьбой, дополненного динамической записью ЭКГ по Холтеру, которые позволяют оценить эффективность лечения и возможность развития побочных эффектов проводимой терапии.

По результатам исследования нами предложены практические рекомендации по консервативному ведению больных ИБС с субклиническим гипотиреозом, которые могут быть использованы в работе врачей терапевтов, кардиологов, эндокринологов, геронтологов.

Методология и методы исследования

В методологической основе диссертационного исследования лежат научные труды отечественных и зарубежных авторов в области изучения влияния субклинического гипотиреоза на сердечно-сосудистую патологию. С учетом постановленной цели и для решения поставленных задач, проведено клиническое, инструментальное, лабораторное обследование 78 пациентов со стабильной ИБС в условиях БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника №2». Полученные в исследовании результаты подвергались статистической обработке.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС частота встречаемости субклинического гипотиреоза составляет 12,4 %. В структуре больных преобладают пациенты с умеренным повышением ТТГ 4-10 мЕд/л при субклиническом гипотиреозе в исходе аутоиммунного тиреоидита.

2. Субклинический гипотиреоз при ИБС чаще встречается у женщин преимущественно пожилого возраста и сопровождается более высокими показателями атерогенных липопротеидов, но меньшей частотой острых коронарных событий и необходимости в операциях реваскуляризации, чем у больных ИБС с эутиреозом.

3. Сочетание ИБС и субклинического гипотиреоза требует дифференцированного подхода при различных уровнях ТТГ для назначения заместительной терапии левотироксином. У больных с ТТГ 4-10 мЕд/л заместительная терапия левотироксином сопровождается увеличением камер сердца, снижением фракции выброса левого желудочка и уменьшением толерантности к физической нагрузке. У больных ИБС с ТТГ > 10 мЕд/л заместительная терапия левотироксином не ухудшает функциональные показатели левого желудочка и улучшает толерантность к физической нагрузке.

4. Больные с сочетанием ИБС и СГ требуют большей длительности и больших доз гиполипидемических препаратов с учетом уровня ТТГ, чем больные ИБС с эутиреозом.

Апробация диссертации

Результаты научно-исследовательской работы доложены и обсуждены на I Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых (на английском языке) «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Сургут, 2012); международной научной конференции «Современная российская наука глазами молодых

исследователей» (Красноярск, 2013); международной научной конференции «Современная медицина: тенденции развития» (Новосибирск, 2013); международной научной конференции «Научная дискуссия» (Москва, 2013); Всероссийской научно - практической конференции «Возможности современной кардиологии в рамках модернизации» (Москва, 2013); XI Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ и I Съезде терапевтов Республики Саха (Якутия, 2013); II Всероссийская конференция молодых ученых (Сургут, 2014); Российского национального конгресса кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии» (Казань, 2014); конгресса кардиологов «Вызовы и пути решения» (Екатеринбург, 2016г); Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы здоровьесбережения человека на Севере» (Сургут, 2016). Апробация диссертации проведена на заседании научно проблемного совета Медицинского университета БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет».

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская поликлиника №2», а также в учебный процесс медицинского института БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет».

Публикация

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензированных журналов, рекомендованных ВАК.

Личный вклад

Личный вклад автора заключается в проведении анализа отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, курации пациентов на протяжении всего исследования, заполнении медицинской документации, проведении анкетирования пациентов, сборе и систематизации первичных материалов, выполнении статистической обработки с интерпретацией результатов и их обсуждением, написании диссертации.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЛИЯНИИ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПОТИРЕОЗА НА ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ГОРМОНАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У

ПАЦИЕНТОВ С ИБС

(Обзор литературы)

1.1. Современные представления о субклиническом гипотиреозе

Гипотиреоз - клинико-лабораторный синдром, который характеризуется стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или их физиологического эффекта на уровне периферических тканей [12].

Классификация гипотиреоза [1]:

1. Первичный (тиреогенный) - возникает в результате недостатка функционально полноценной ткани или разрушения щитовидной железы:

• хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ);

• агенезия и дисгенезия удаление щитовидной железы (ЩЖ);

• врожденные дефекты синтеза гормонов щитовидной железы;

• хирургическое удаление ЩЖ;

• тяжелый дефицит или избыток йода;

• транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом и молчащем (безболевом) тиреоидите;

• терапия радиоактивным йодом;

• медикаментозные и токсические воздействия (литий, перхлорат, тиреостатические препараты и др.).

2. Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) -возникает в результате разрушения ответственных структур или недостатка продукции тиреотропного гормона (ТТГ) и/или тиреолиберина:

• врожденные пороки (гипоплазия гипофиза);

• мутации, затрагивающие синтез рецептора тиреолиберина;

• опухоли гипоталамо-гипофизарной области;

• сосудистые нарушения (повреждения ишемического или геморрагического генеза);

• травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, лучевая терапия);

• медикаментозное и токсическое воздействие (глюкокортикоиды, дофамин).

• инфекционные и инфильтративные процессы (туберкулез, абсцесс, гистиоцитоз);

По степени тяжести гипотиреоза выделяют:

• субклинический;

• манифестный (компенсированный, декомпенсированный);

• осложненный (полисерозит, сердечная недостаточность, вторичная аденома гипофиза, кретинизм, микседематозная кома). Субклинический гипотиреоз (СГ) - клинический синдром, связанный

со стойким снижением биологических эффектов тиреоидных гормонов в организме, при котором остается нормальным уровень гормонов щитовидной

железы в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ. Распространенность СГ высока и может достигать 10-20%. Особенно часто субклинический гипотиреоз встречается у женщин, которые страдают им в 10 раз чаще, чем мужчины [16, 40, 52, 120]. СГ встречается у 15,8% женщин и у 6,7 % мужчин с ИБС [59, 87, 117,119, 126].

Субклинический гипотиреоз чаще развивается как исход аутоиммунного тиреоидита, отличается большей распространенностью по сравнению с манифестным гипотиреозом [40, 53, 59, 73] и расценивается как проявление начальной недостаточности функции щитовидной железы. Но даже небольшая тиреоидная недостаточность сопровождается развитием нежелательных метаболических и функциональных эффектов, в том числе кардиоваскулярных [52, 103]. Накоплено достаточно данных в пользу того, что сердечно-сосудистая система может рассматриваться как потенциальная мишень негативного влияния при СГ [3, 10, 34, 48, 50, 59].

Кроме того, во многих работах [64, 73] отмечены данные о том, что при развитии субклинического гипотиреоза велика вероятность перехода его в манифестный гипотиреоз (МГ). Риск развития гипотиреоза у женщин, согласно данным 20-летнего Викгемского исследования, при условии обнаружения у них повышенного уровня ТТГ, ежегодно составляет 2,6%, а при изолированном повышении уровня антител к щитовидной железе - 2,1%. При сочетании повышения ТТГ и повышения уровня антител этот показатель увеличивается до 4,3% [21, 54, 118]. Ю. П. Сыч и соавт. (2005) выявили, что основными условиями прогрессии СГ до манифестного гипотиреоза являются относительно высокий исходный уровень ТТГ (> 8 мЕд/л) и повышенный уровень тиреоидных антител. В данном исследовании не было продемонстрировано, что возраст и пол пациентов существенно влияют на вероятность манифестации гипотиреоза. С другой стороны, было установлено [120], что у 40% пациентов с СГ, имевших ТТГ>5 мЕд/л и нормальный уровень св. Т4, наблюдаемых в течение 12-72 месяцев, произошла самопроизвольная нормализация уровня ТТГ.

При субклиническом гипотиреозе в 25-50% случаев могут определятся отдельные симптомы гипотиреоза [40], но в связи их неспецифичности, зачастую об взаимосвязи симптомов с субклинической дисфункцией щитовидной железы можно говорить только ретроспективно при их регрессе на фоне заместительной терапии левотироксином. Наряду с этим многие работы доказывают [16, 52], что специфичные для гипотиреоза изменения могут выявляться уже при субклинической дисфункции ЩЖ.

Субклинический гипотиреоз ассоциирован с повышенной сердечнососудистой заболеваемостью [63, 68, 75, 108]. Во многих исследованиях было показано, что СГ относится к причинам развития дислипидемии и в значительной мере способствует возникновению и прогрессированию атеросклероза [65, 67, 85, 87, 94, 124].

В крупном популяционном исследовании Cardiovascular Health, несмотря на перечисленные выше возможные механизмы увеличения сердечно-сосудистого риска при СГ, не было выявлено различий в распространенности сердечно-сосудистой патологии: стенокардии, инфаркта миокарда, транзиторных ишемических атак, инсульта или поражения периферических артерий по сравнению со здоровыми лицами [75]. Подобные результаты получены в 20-летнем Викгемском исследовании [117], где связи между смертностью от ишемической болезни сердца и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы не выявлено. В крупном 10-летнем Британском исследовании, проведенном в выборке из пациентов пожилого и старческого возраста, в ходе которого изучали смертность от сердечнососудистых причин в зависимости от уровня ТТГ [126], не было продемонстрировано увеличения риска возникновения ИБС, сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти у больных субклиническим гипотиреозом в старших возрастных группах.

Но работы последних десятилетий показали, что и субклинические нарушения функции щитовидной железы могут оказывать эффект на сердечно-сосудистую систему и увеличивать сердечно-сосудистый риск. В

большом датском исследовании, в которое включало наблюдение за более тысячью женщин, была установлена связь между СГ и кальцификацией аорты, а также инфарктом миокарда (ИМ) [87]. Результаты 4-летнего наблюдения доказали связь СГ у больных, имевших уровень ТТГ более 7,0 мЕд/л, с повышением риска развития застойной сердечной недостаточности, но не ИБС или смертностью от сердечно-сосудистых причин [112]. Напротив, в австралийском когортном 20-летнем исследовании (The Busselton Health Study), среди пациентов, чей средний возраст был 50 лет, показана роль СГ как фактора риска ИБС. Результаты проспективного когортного норвежского исследования HUNT, включившем огромную выборку - более 25 тыс. взрослых лиц, повышенные уровни ТТГ даже в пределах референсных значений были положительно и линейно связаны с повышением риска смерти от ИБС у женщин, но не у мужчин. Авторами был сделан вывод, что относительно сниженная, но клинически нормальная функция щитовидной железы сопровождается повышением риска смертности от сердечно-сосудистых причин [63].

По данным метаанализа N. Ochs, R. Auer (2008), где в качестве источника была выбрана база MEDLINE (1950-2008) авторы сделали вывод, что субклинический гипотиреоз может ассоциироваться с небольшим риском развития ИБС и смертностью.

Согласно данным знаменитого Роттердамского исследования [87], независимо от уровня холестерина СГ связан с развитием атеросклероза аорты и повышением риска инфаркта миокарда у женщин старшей возрастной группы.

В других мета-анализах [90, 119] было показано, что субклинический гипотиреоз ассоциирован с повышенным риском ИБС и смертности от кардиальных причин только в тех исследованиях, включавших больных в возрасте до 65 лет. По данным [112, 114], у пациентов, имевших уровень ТТГ более 10 мЕд/л после 65 лет повышается риск развития сердечной недостаточности.

В работе [117] уровень ^концевого пропептида натрийуретического гормона (№Г-ршВКР) отрицательно коррелировал с уровнем тиреотропного гормона гипофиза. Однако, субклинический гипертиреоз может являться фактором риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, прежде всего инсульта, у пожилых больных, имеющих нормальную сократимость левого желудочка. Высокий уровень ТТГ связан с повышенным риском смерти от ИБС у женщин, однако связи с риском госпитализации по поводу острого коронарного синдрома не было обнаружено [62].

Результаты метаанализа 2013 года [84] подтверждают ассоциацию субклинического гипотиреоза с утолщением комплекса интима-медиа (КИМ) в сонных артериях, что может быть связано с повышением уровня ТТГ, диастолической гипертензией и дислипидемией. Увеличение ТИМ отмечается также и у лиц с уровнем ТТГ менее 10 мЕд/л, однако в этой группе наблюдается значительная гетерогенность результатов.

Подобные противоречивые результаты могут быть связаны со значительной гетерогенностью пациентов по уровню ТТГ, отличиями больных по длительности субклинического гипотиреоза, возрастным группам и другим факторам сердечно-сосудистого риска. Вероятно, что субклинический гипотиреоз вносит очень умеренный вклад в повышение риска развития сердечно-сосудистой патологии и необходимы дальнейшие кардиологические и эндокринологические исследования значительно большего объема и продолжительности для того, чтобы зафиксировать связь СГ с ИБС на уровне первичных конечных точек - заболеваемости и смертности.

1.2. Липидный спектр крови при субклиническом гипотиреозе

Как известно, гипотиреоз способствует гиперлипидемии и, следовательно, развитию атеросклероза. У больных гипотиреозом в крови наблюдается повышенное содержание триглицеридов, холестерина,

липопротеидов низкой плотности (ЛНП), фосфолипидов, а содержание липопротеидов высокой плотности (ЛВП) остается нормальным или снижается [52]. Данные изменения в липидограмме связаны с тем, что при гипотиреозе снижается активность липопротеидлипазы, ухудшается транспорт и выведение атерогенных липидов из организма с желчью. Скорость клиренса ЛНП при гипотиреозе снижается [6], в следствие уменьшения количества рецепторов к ЛНП в гепатоцитах.

В настоящее время по-прежнему остается актуальной проблема влияния субклинического гипотиреоза на развитие атеросклероза. При субклиническом гипотиреозе часто обнаруживаются изменения в липидном профиле крови, аналогичные таковым при манифестном гипотиреозе. При биохимическом исследовании у больных СГ часто выявляется дислипопротеинемия. Еще в 1997 году В. П. Воронцов и соавт. выявили повышенный уровень ТТГ у 12,6% пациентов, страдающих гиперлипидемией. В работах зарубежных авторов [89, 124] было выявлено, что по сравнению с лицами с нормальной функцией щитовидной железы у пациентов с СГ снижен уровень липопротеидов высокой плотности, повышен уровень триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, увеличен индекс атерогенности.

Уровни различных липопротеидов до и после назначения заместительной терапии левотироксином при длительно существующем СГ изучены N. Caraccio et al. (2002). У больных выявлены достоверно более высокие уровни триглицеридов, ЛНП, Аро-В и липопротеина А, коррелирующие с уровнем ТТГ, через 6 месяцев заместительной терапии снизились уровни ЛНП и триглицеридов. Но остальные показатели остались без изменений. На фоне адекватной терапии атерогенные изменения липидного спектра, характерные для СГ, подвергаются обратному развитию.

По данным Колорадского исследования (G. Canaris, 2000), субклинический гипотиреоз был связан с повышением липопротеидов

низкой плотности и общего холестерина (ХС). Есть сведения [73] о повышении при СГ уровня окисленных ЛНП и снижении ЛВП.

В работе отечественных ученых (Н. Э. Альтшулер, 2011; О. Д. Рыдмар, 2010), было выявлено, что субклинический гипотиреоз ассоциирован с повышением уровня общего холестерина и ЛНП, которые положительно коррелировали с уровнем ТТГ.

Нельзя не упомянуть исследования А. В. Подзолкова, В. В. Фадеева (2009) в которых было доказано, что повышенный при субклиническом гипотиреозе уровень триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, гомоцистеина и С-реактивного белка расценивается как дополнительный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и эндотелиальной дисфункции.

Особого внимания заслуживает работа А. Баий, М. Биайе (2012), в ходе которой оценивали биомаркеры окислительного стресса у больных субклиническим гипотиреозом. Была выявлена корреляционная связь с уровнем атерогенных липидов, ТТГ и биомаркерами окислительного стресса. Результаты исследования свидетельствуют о том, что пациенты с субклинической дисфункцией щитовидной железы более подвержены окислительному стрессу, что проявляется усиленным окислением липидов и в повышении активности каталазы, снижении активности арилэстеразы. Гиперхолестеринемия, характерная для дисфункции щитовидной железы (не только для манифестного гипотиреоза, но и субклинической формы), представляется связанной с окислительным стрессом.

В работе отечественных авторов О. Д. Рымара, С. В. Мустафина, Г. И. Симонова (2010) было определено, что при высоконормальных значениях ТТГ в пределах референсных значений липидный профиль характеризуется более высокими уровнями триглицеридов (ТГ), общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности. У женщин с СГ средние уровни ХС и ХС ЛНП достоверно выше, чем у женщин с эутиреозом. Авторы сделали заключение, что больным с высоконормальным уровнем ТТГ

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ширяева Антонина Владимировна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абдулхабирова, Ф. М. Современные методы диагностики и лечения синдрома гипотиреоза / Ф. М. Абдулхабирова, М. Б. Бабарина // Трудный пациент. - 2014. - № 7. - С. 42-47.

2. Авдеев, С. Н. Диспноэ: механизмы, оценка, терапия. / Авдеев С. Н. // Consilium modicum. - 2004. - Т. 6. - № 4. - С. 228-232.

3.Агеев, Ф. Т. Гипотиреоз и сердечно-сосудистые заболевания: вопросы патогенеза, клиники и заместительной терапии / Ф. Т. Агеев, З. Н. Бланкова // Кардиология. - 2014. - № 12 (54). - С. 72-79.

4. Агеев, Ф. Т. Эффективность и безопасность заместительной гормонотерапии левотироксином у больных с субклиническим гипотиреозом и сердечной недостаточностью / Ф. Т. Агеев, З. Н. Бланкова // Кардиология. - 2011. - № 51 (5). - С. 70-74.

5. Александрова, Г. Ф. Особенности течения и терапии гипотиреоза у пациентов с ишемической болезнью сердца / Г. Ф. Александрова, Е. А. Трошина // Лечащий врач. - 2002. - № 7-8. - С. 18-23.

6. Алтунин, А. В. Нарушения внутрисердечной гемодинамики и их коррекция у больных ишемической болезнью сердца на фоне гипотиреоза: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06 / Алтунин Аркадий Владимирович. - Курск, 2004. - 127 с.

7. Андриянова, А. В. Клинические особенности и нейрогуморальные механизмы развития манифестной сердечной недостаточности: инновационные аспекты диагностики и вторичной профилактики: дис. . канд. мед. наук: 14.01.05 / Андриянова Анна Владимировна. -Томск, 2015. - 156 с.

8. Бланкова, З. Н. Влияние терапии левотироксином на клинический, гемодинамический и нейрогуморальный статус больных сердечной недостаточностью в сочетании с субклиническим гипотиреозом / З. Н. Бланкова, Е. М. Середенина // Сердечная недостаточность, 2011. - Т. 12. - № 1 (63). - С. 18-23.

9. Бланкова З. Н. Влияние гормон-заместительной терапии на состояние сосудистой стенки у больных хронической сердечной недостаточностью в сочетании с субклиническим гипотиреозом / З. Н. Бланкова, Е. М. Середенина // Сердечная недостаточность. 2012. - Т. 13. - № 3 (71). - С. 167-171.

10. Будневский, А. В. Прогнозирование клинического течения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом / А. В. Будневский, М. Ю. Каверзина // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2011. - № 43. - С. 39-43.

11. Волкова, И. И. Ремоделирование сердца и сосудов при ишемической болезни сердца / И.И. Волкова // Ультразвуковая диагностика в кардиологии и агиологии. Патология кровообращения и кардиохирургия: материалы конференции. - 2010. - № 4. - С. 96-98.

12. Гаспарян, Г. А. Особенности лечения гипотиреоза у лиц пожилого возраста / Г. А. Гаспарян, Г. А. Осташко // Лечащий врач. - 2012. - № 11. - С. 18-23.

13. Джанашия, П. Х. Динамика состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и липидного спектра крови у больных гипотиреозом и артериальной гипертензией в процессе компенсации тиреоидной функции / П. Х. Джанашия, Г. Б. Селиванова // Российский кардиологический журнал. - 2004. - № 6. - С. 37-42.

14. Джанашия, П. Х. Роль нейрогуморальной активации в патогенезе артериальной гипертензии при гипотиреозе и тиреотоксикозе / П. Х. Джанашия, Г.Б. Селиванова // Российский кардиологический журнал. -2005. - № 5. - С. 34-40.

15. Каверзина, М. Ю. Качество жизни и особенности терапии субклинического гипотиреоза у больных ишемической болезнью сердца / М. Ю. Каверзина // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2011. - № 14. - С. 49-55.

16. Карась, А. С., Обрезан А. Г. Щитовидная железа и сердце / А. С. Карась, А. Г. Обрезан // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2009. - № 5 (3). -С. 37-41.

17. Килейников, Д. В. Влияние заместительной терапии левотироксином на артериальную гипертензию и ремоделирование сердца у больных первичным гипотиреозом / Д. В. Килейников, Ю. А. Орлов // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2011. - № 7 (1). - С. 41--44.

18. Клинические рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр) / Рос. кардиол. об-во; Рос об-во кардиосоматической реаб. и втор. проф.; Нац. об-во по изучению атеросклероза; Рос. об-во кардиосоматической реабил. и втор. проф. [рабочая группа по подготовки рекомендаций: В.В. Кухарчук и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 4 (96) - Прил. 1.

19. Клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр) / Рос. кардиол. об-во [рабочая группа по подготовки рекомендаций: Р. Г. Оганов и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -№ 7 (6) - Прил. 4.

20. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности / Рос. кард. об-во, Об-во сердечно-сосуд. недостат. и др. [рабочая группа по подготовки рекомендаций: В. Ю. Мареев и др.] // Сердечная недостаточность. - 2013. - №7 (81). - С. 378 - 472.

21. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых / Рос. ассоциация эндокринологов [рабочая группа по подготовки рекомендаций: И. И. Дедов и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2013. - Т. 49. - № 6. - С. 50-54.

22. Кравец, Е. Б. Особенности суточного профиля артериального давления у больных с аутоиммунным тиреоидитом в фазе субклинического

гипотиреоза / Е. Б. Кравец, Е. М. Идрисова // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2008. - № 4 (3). - С. 50-53.

23. Кравец, Е. Б. Эхокардиографические особенности у пациентов с гипотиреозом различной выраженности в исходе аутоиммунного тиреоидита / Е. Б. Кравец, Е. М. Идрисова // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2009. - № 5 (2). - С. 45-50.

24. Лунева, Е. Б. Анатомо-функциональные особенности левого предсердия у пациентов с сердечной недостаточностью / Е. Б. Лунева, Б. А. Татарский // Артериальная гипертензия. - 2008.-Т. 14. - № 1. - С. 76-79.

25. Лупанов, В. П. Кардиселективный Р-адреноблокатор бисопролол в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / В. П. Лупанов // Consilium medicum. - 2004. - Т. 13. - № 5. - С. 32-38.

26. Максименко, А. В. Повышение эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса лквого желудочка: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.05 / Максименко Анастасия Васильевна. - Тюмень, 2015. - 133 с.

27. Малов, Ю. С. Хроническая сердечная недостаточность (патогенез, клиника, диагностика) / Ю.С. Малов. - «СпецЛит», 2013. - 32 с.

28. Мазур, Е. С. Сердечно-сосудистое сопряжение и толерантность к физической нагрузке у больных первичным гипотиреозом // Е. С. Мазур, В. В. Мазур // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2016.-Т. 12. -№ 2. -С. 38-45.

29.Моргунова, Т. Б. Клинико-лабораторные показатели и качество жизни пациентов с разной степенью компенсации гипотиреоза / Т. Б. Моргунова, Ю. А. Мануйлова // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2010. - № 6 (1). - С. 54-62.

30. Мустафина, С. В. Тиреоидный статус у лиц с ожирением / С. В. Мустафина, О. Д. Рымар // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2011. - № 7 (2). - С. 57-61.

31. Мычка, В. Б. Артериальная гипертония при заболеваниях щитовидной железы / В. Б. Мычка, И.Е. Чазова // Системные гипертензии. - 2008. -№ 1. - С. 53-56.

32. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике / Рос. кардиол. об-во; Рос. об-во холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии [рабочая группа по подготовки рекомендаций: Л. М. Макаров и др.] // Российский кардиологический журнал. -- 2014. - № 2 (106). - С. 6-71.

33. Некрасова, Т. А. Особенности перекисного окисления липидов и белков при аутоиммунном тиреоидите без и с минимальной тиреоидной дисфункцией / Т. А. Некрасова, Т. Г. Щербатюк // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2011. - № 7 (4). - С. 38-43.

34. Некрасова, Т. А. Особенности диастолической дисфункции сердца при аутоиммунном тиреоидите с разной степенью минимальной тиреоидной недостаточности / Т. А. Некрасова, Л. Г. Стронгин // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2012. - № 8 (4). - С. 42-46.

35. Овчинников, А. Г. Эффективность и безопасность заместительной терапии левотироксином у больных с субклиническим гипотиреозом и сердечной недостаточностью / А. Г. Овчинников // Кардиология. -2011. - №5. - С. 70-74.

36. Орлов, В. Н. Руководство по электрокардиографии. 7-е издание / В. Н. Орлов. - М.: МИА. - 2012. - 560 с.

37. Панченкова, Л. А. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца с субклинической дисфункцией щитовидной железы / Л. А. Панченкова, Т. Е. Юркова // Российский кардиологический журнал. - 2003. - № 6. - С. 5-10.

38. Панченкова, Л. А. Физическая работоспособность больных ишемической болезнью сердца с субклинической дисфункцией

щитовидной железы / Л. А. Панченкова, Т. Е. Юркова // Российский кардиологический журнал. - 2003. - № 2. - С. 17-22.

39. Подзолков, А. В. Высоко- и низконормальный уровень ТТГ: клиническая картина, психоэмоциональная сфера и качество жизни пациентов с гипотиреозом / А. В. Подзолков, В. В. Фадеев // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2010. - № 6 (4). - С. 58-67.

40. Подзолков, А. В. Гипотиреоз, субклинический гипотиреоз, высоконормальный уровень ТТГ / А. В. Подзолков, В. В. Фадеев // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2009. - № 5 (2). - С. 4-13.

41. Подзолков, А. В. Оценка динамики показателей липидного спектра и ранних предикторов эндотелиальной дисфункции при первичном гипотиреозе в зависимости от уровня ТТГ в пределах референсного диапазона / А. В. Подзолков, В. В. Фадеев // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2010. - № 6 (3). - С. 54-69.

42. Пристром, М.С. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению / М. С. Пристром, В. Э. Сушинский // Медицинские новости. - 2007. - № 12. - С. 17-20.

43. Рекомендации по количественной оценке структуры и функций камер сердца / Европейская эхокардиографическая ассоциация, Американское эхокардиографическое общество [пер. с англ. под редакцией: Ю. А. Касюк] // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 3 (95). - С. 1-28.

44. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. ESC 2013 / Европейское об-во кардиологов // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 7 (111). - С. 7-79.

45. Рымар, О. Д. Диагностическая ценность определения липидов крови при высоконормальных и субклинических уровнях тиреотропного гормона для профилактики и лечения нарушений липидного обмена / О. Д. Рымар, С. В. Мустафина // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2010. - № 6 (4). - С. 34-38.

46. Рымар, О. Д. Эпидемиологические исследования йодного дефицита и тиреоидной патологии в крупном центре западной Сибири в 1995-2010 гг. (На примере Новосибирска) / О. Д. Рымар, С. В. Мустафина // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2012. - № 8 (2). - С. 50-54.

47. Селиванова, Г. Б. Роль и место beta-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии у больных гипотиреозом / Г. Б. Селиванова // Consilium medicum. - 2006. - № 11. - С. 43-47.

48. Стронгин, Л. Г. Состояние диастолической функции миокарда и упругоэластических свойств артерий при аутоиммунном тиреоидите и субклиническом гипотиреозе / Л. Г. Стронгин, Т. А. Некрасова // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2009. - № 5 (2). - С. 41-44.

49. Суплотова, Л. А. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Западной Сибири: авторефер. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.13 / Суплотова Людмила Александровна. - Тюмень, 1997. - 36 с.

50. Сыч, Ю. П. Нарушение функционального состояния сердечнососудистой системы при субклиническом гипотиреозе / Ю. П. Сыч, В. Ю. Калашников // Клин. мед. - 2003. - № 11. - С. 4-9.

51. Трошина, Е. А. К вопросу о недостатке и избытке йода в организме человека / Е. А. Трошина // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2010. - № 6 (4). - С. 9-15.

52. Трошина, Е. А. Нарушения функции щитовидной железы и сердечнососудистая система / Е. А. Трошина, М. Ю. Юркина // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2010. - № 6 (1). - С. 12-17.

53. Фадеев, В. В. Диагностика и лечение при нарушениях функции щитовидной железы / В. В. Фадеев // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2008. - № 4 (2). - С. 10-18.

54. Фадеев, В. В. По материалам клинических рекомендаций американской ассоциации клинических эндокринологов и американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению

гипотиреоза у взрослых / В. В. Фадеев // Клин. и экспер. тиреоидол. -2012. - № 8 (3). - С. 9-16.

55. Фадеев, В. В. Проблемы заместительной терапии гипотиреоза: Современность и перспективы / В. В. Фадеев // Клин. и экспер. тиреоидол. - 2012. - № 8 (3). - С. 17-27.

56. Феськова, А. А. Особенности клинической картины, инструментальных показателей и качество жизни больных субклиническим гипотиреозом и патологией сердечно-сосудистой системы / А. А. Феськова, М. Ю. Каверзина // Молодой ученый. - 2014. - №17. - С. 210-213.

57. Харченко, В. П. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / В. П. Харченко, П. М. Котляров — М.: Видар, 2007. — 227 с.

58. Хорошее здоровье прибавляет жизни к годам: Глобальное резюме для Всемирного дня здоровья 2012 г. ВОЗ. [Электронный ресурс] Переход: http: //www.who. int/ageing/publications/whd2012_global_brief/ru.

59. Ширяева, А. В. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца при субклиническом гипотиреозе [Электронный ресурс] / А. В. Ширяева, М. А. Попова // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=15696.

60. Ширяева, А. В. Физическая работоспособность у пациентов с ишемической болезнью сердца и субклиническим гипотиреозом / А. В. Ширяева, М. А. Попова // Фундамент. исслед. - 2014. - № 10. Ч. 6. -С. 1205-1209.

61. Юркова, Т.Е. Ишемическая болезнь сердца у лиц с субклинической диссфукцией щитовидной железы: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06 / Юркова Татьяна Евгеньевна. - Москва, 2002. - 146 с.

62. Asvold, B. Thyroid function and the risk of coronary heart disease: 12-year follow-up of the HUNT Study in Norway / B. Asvold, T. Bjоro // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2012 Jun 22.

63. Asvold, B. Thyrotropin levels and risk of fatal coronary heart disease: the HUNT study / B. Asvold, T. Bjoro // Arch. Intern. Med. - 2008. - Vol. 28. -№ 8 (168). - P. 855-860.

64. Asvold, B. Serum TSH within the reference range as a predictor of future hypothyroidism and hyperthyroidism: 11-year follow-up of the HUNT Study in Norway / B. Asvold, L. Vatten // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2012. -Vol. 1 (97). - P. 93-99.

65. Bauer, D. Thyroid function and serum lipids in older women: a population-based study / D. Bauer, B. Ettinger // Am. J. Med. - 1998. - Vol. 104. - P. 546-551.

66. Beyhan, Z. Restoration of euthyroidism does not improve cardiovascular risk factors in patients with subclinical hypothyroidism in the short term / Z. Beyhan, K. Erturk // J. Endocrinol. Invest. - 2006. - Vol. (29). - P. 505510.

67.Bindels, A. The prevalence of subclinical hypothyroidism at different total plasma cholesterol levels in middle-aged men and women: a need for case-finding / A. Bindels, R. Westendorp // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 1999. -Vol. 50. - P. 217-220.

68. Biondi, B. Mechanisms in endocrinology: Heart failure and thyroid dysfunction / B. Biondi // Eur. J. Endocrinol. - 2012. - Vol. 5 (167). -P. 609-618.

69. Biondi, B. The Clinical Significance of Subclinical Thyroid Dysfunction / B. Biondi, D. Cooper // Endocrin. Rev. - 2008. - Vol. 29. - P. 76-131.

70. Biondi, B. Endothelial-mediated coronary flow reserve in patients with mild thyroid hormone deficiency / B. Biondi, M. Galderisi // Eur. J. Endocrinol. -2009. - Vol. 2 (161): 323-329.

71. Braunwald, E. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease / E. Braunwald, M. Domanski //N End J Med. - 2004. - P. 2058-2068.

72. Cai, Y. Blood pressure levels in patients with subclinical thyroid dysfunction: a meta-analysis of cross-sectional data / Y. Cai, Y. Ren // Hypertens Res. -2011. Jul (in press).

73. Canaris, G. The Colorado thyroid disease prevalence study / G. Canaris, N. Manovitz // Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 526-534.

74. Cappola, A. Subclinical thyroid dysfunction and the heart / A. Cappola // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol. 92. - P. 3404-3405.

75. Cappola, A. Thyroid Status, Cardiovascular Risk, and Mortality in Older Adults // A. Cappola, L. Fried // JAMA. - 2006. - Vol. 295. - P. 1033-1041.

76. Caraccio, N. Lipoprotein profile in subclinical hypothyroidism: response to levothyroxine replacement, a randomized placebo-controlled study / N. Caraccio, E. Ferrannini // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol. 87. - P. 1533-1538.

77. Chen, X. Evaluation of left ventricular diastolic function using tissue Doppler echocardiography and conventional doppler echocardiography in patients with subclinical hypothyroidism aged <60 years: a meta-analysis / X. Chen, N. Zhang // J. Cardiol. - 2013 - Vol. 61 (1). - P. 8-15.

78. Devdhar, M. Levothyroxine replacement doses are affected by gender and weight, but not age / M. Devdhar, R. Drooger // Thyroid. - 2011. - Vol. 21 (8). - P. 821-827.

79. Devereux, R. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy comparison to necropsy findings / R. Devereux, D. Alomso // Am. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 57. - P. 450-458.

80. Di Bello, V. New echocardiographic techniques in the evaluation of left ventricular mechanics in subclinical thyroid dysfunction / V. Di Bello, E. Talini // Echocardiography. - 2009. - Vol. 26 (6). - P. 711-719.

81. Erkan, G. The evaluation of diastolic dysfunction with tissue Doppler echocardiography in women with subclinical hypothyroidism and the effect of L-thyroxine treatment on diastolic dysfunction: a pilot study / G. Erkan, A. Erkan // J. Thyroid. Res. - 2011; 2011:654304. Epub 2011 Aug 8.

82. Foale, R. Atenolol versus the fixed combination of atenolol and nifedipine in stable angina pectoris / R. Foale // Eur Heart J.-1993.-Vol. 14. - P. 136974.

83. Frishman, W. Comparison of controlled-onset, extended-release verapamili with amlodipine and amlodipine plus atenolol on exercise performance and ambulatory ischemia in patients with chronic stable angina pectoris / W. Frishman, S. Glasser //Am J Cadiol. - 1999. - Vol. 83 - P. 507-14.

84. Gao, N. Carotid intima-media thickness in patients with subclinical hypothyroidism: A meta-analysis Atherosclerosis / N. Gao, W. Zhang // Endocr. Pract. - 2013. - Vol. 227 (1) - P. 18-25.

85. Garber, J. Cobin R. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association / J. Garber, R. Cobin // Endocr. Pract. - 2012. - Vol. 11 - P. 1-207.

86. Haentjens, P. Subclinical thyroid dysfunction and mortality: an estimate of relative and absolute excess all-cause mortality based on time-to-event data from cohort studies / P. Haentjens // Eur. J. Endocrinol. - 2008. - Vol. 159(3). - P. 329-341.

87. Hak, A. Subclinical Hypothyroidism Is an Independent Risk Factor for Atherosclerosis and Myocardial Infarction in Elderly Women: The Rotterdam Study / A. Hak, E. Pols // Annals of Internal Medicine. - 2000. -Vol. 132 (4). - P. 270-278.

88. Hellermann, J. Cardiopulmonary involvement in thyroid gland diseases / J. Hellermann, G. Kahaly // Pneumologie. - 1996. - Vol. 50 (5). - P. 375-380.

89. Hueston, W. Subclinical hypothyroidism and the risk of hypercholesterolemia / W. Hueston, W. Pearson // Ann. Fam. Med. - 2004. - Vol. 2. - P. 351-355.

90. Hyland, K. Persistent subclinical hypothyroidism and cardiovascular risk in the elderly: The cardiovascular health study / K. Hyland, A. Arnold // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2012 Nov [Epub ahead of print].

91. Ito, M., Arishima T. Effect of L-Thyroxine Replacement on Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol in Hypothyroid Patients / Ito M., Arishima T. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006. - Vol. 92. - P. 608 - 611.

92. Ittermann, T. Are Serum Tsh Levels Associated With Oxidized Low Density Lipoprotein? - Results from the Study of Health in Pomerania / T. Ittermann, S. Baumeister // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2011. Aug 17. (in press).

93. Iqbal, A. Serum lipid levels in relation to serum thyroid-stimulating hormone and the effect of thyroxine treatment on serum lipid levels in subjects with subclinical hypothyroidism: the Tromso Study / A. Iqbal, R. Jorde // J. Intern. Med. - 2006. - Vol. 260. - P. 53-61.

94. Iqbal, A. Thyroid stimulating hormone and left ventricular function. / A. Iqbal, H. Schirmer //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol. 92 (9). - P. 3504-3510.

95. John, P.Subclinical Thyroid Dysfunction as a Risk Factor for Cardiovascular Disease / P. John, J. Walsh // Arch. Intern. Med. - 2005. -Vol. 165. - P. 2467-2472.

96. Karmisholt, J. Interval between tests and thyroxine estimation method influence outcome of monitoring of subclinical hypothyroidism / J. Karmisholt, S. Andersen // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol. 93(5). - P. 1634-1640.

97. Klein, I. Thyroid hormone and the cardiovascular system / I. Klein, K. Ojamaa // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 501-509.

98. Levej G. Catecholamine sensitivity, thyroid hormone and the heart: reevaluation / G. Levej // Am. J. Med. - 1971. - Vol. 50. - P. 413-420.

99. Louwerens, M. Fatigue and fatigue-related symptoms in patients treated for different causes of hypothyroidism / M. Louwerens, B. Appelhof // Eur. J. Endocrinol. - 2012 Sep 18. [Epub ahead of print].

100. McAllister, R. A review of effects of hypothyroidism on vascular transport in skeletal muscle during exercise / R. McAllister, M. Delp // Can. J. Appl. Physiol. - 1997. - Vol. 22 (1). - P. 1-10.

101. Napoli, R. Enhancement of vascular endothelial function by recombinant human thyrotropin / R. Napoli, B. Biondi // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2008. - Vol. 93(5). - P. 1959-1963.

102. Nissen, S.E. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOD study: a randomized tral. / S. Nissen, E. Tuzcu //JAMA - 2004 - Vol. 292. -P. 2217-25.

103. Ochs, N. Meta-analysis: subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality / N. Ochs, R. Auer // Ann. Intern. Med. - 2008. - Vol. 148(11). - P. 832-845.

104. Ojomo, K. Using body mass index to predict optimal thyroid dosing after thyroidectomy / K. Ojomo, D. Schneider //J. Am. Coll. Surg. - 2013; - Vol. 216 (3) - P. 454-460.

105.0'Keefe, S. Reproducibility and responsiveness of quality of life assessment and six minute walk test in elderly heart failure patients / S. O'Keefe, M. Lye // Heart. -1998. - Vol.80.- P. 377-382.

106. Oner, F. Evaluation of the effect of L-thyroxin therapy on cardiac functions by using novel tissue Doppler-derived indices in patients with subclinical hypothyroidism / F. Oner, S. Yurdakul // Acta Cardiol. - 2011-Vol. 66 (1) - P. 47-55.

107. Park, Y. Subclinical hypothyroidism might increase the risk of transient atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting / Y. Park, J. Yoon // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 87(6). - P. 1846-1852.

108. Parle, J. Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study / J. Parl, P. Maisonneuve // Lancet. - 2001. - Vol. 358. - P. 861-865.

109. Peeters, P. The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderly patients with chronic heart failure / P. Peeters, T. Mets // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci.- 1996. - Vol. 51.- Р.147-151.

110. Pies, M. Cardiovascular parameters in transient hypothyroidism / M. Pies, J. Hellermann // Z. Kardiol. - 1995. - Vol. 84, № 9. - Р.668-674.

111. Razvi, S. Levothyroxine Treatment of Subclinical Hypothyroidism, Fatal and Nonfatal Cardiovascular Events, and Mortality/ S. Razvi, J. Weaver // Arch. Intern. Med. - 2012 apr 23.

112. Rhee, C. Subclinical hypothyroidism and survival: the effects of heart failure and race / C. Rhee, G. Curhan // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2013. -Vol. 98 (6) - Р. 2326-2336.

113. Ripoli, A. Does subclinical hypothyroidism affect cardiac pump performance? Evidence from a magnetic resonance imaging study / A. Ripoli, A. Pingitore // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. - Р. 439-445.

114. Rodondi, N. Subclinical Thyroid Dysfunction, Cardiac Function, and the Risk of Heart Failure. The Cardiovascular Health Study / N. Rodondi, D. Bauer // J. Am. Col. Cardiology. - 2008. - Vol. 14. - Р. 1152-1159.

115. Rosario, P. How selective are the new guidelines for treatment of subclinical hypothyroidism for patients with thyrotropin levels at or below 10 mlU/L? / P. Rosario, M. Calsolari //Thyroid. - 2013 - Vol. 23 (5) - Р. 562-565.

116. Santi, A. Association of lipids with oxidative stress biomarkers in subclinical hypothyroidism / A. Santi, M. Duarte // Int. J. Endocrinol. -2012; Nov (в печати).

117. Schultz, M., Kistorp C. Cardiovascular events in thyroid disease: a population based, prospective study / M. Schultz, C. Kistorp // Horm. Metab. Res. - 2011. - Vol. 43 (9). - Р. 653-659.

118. Simon, H. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism / Simon H. // Eur Thyroid J. - 2013- Vol. 2- Р. 215-228.

119. Singh, S. Impact of subclinical thyroid disorders on coronary heart disease, cardiovascular and all-cause mortality: a meta-analysis / S. Singh, J. Duggal // Intern. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 125. - P. 41-48.

120. Somwaru, L. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: the cardiovascular health study / L. Somwaru, C. Rariy // J Clin Endocrinol Metab. - 2012. - Vol. 97(6). - P. 1962-9.

121. Teixeira, F. Lipid profile in different degrees of hypothyroidism and effects of levothyroxine replacement in mild thyroid failure / F. Teixeira, V. Reuters // Transl. Res. - 2008. - Vol. 151. - P. 224-231.

122. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized tral. // Lancet. - 1999- Vol. 353. - P. 9-13.

123. Troy, B. Measurement of left ventricular wall thickness and mass by echocardiography / B. Troy, J. Pombo // Circulation. - 1972. - Vol. 45. - P. 602-611.

124. Tunbridge, W. Lipid profiles and cardiovascular disease in the Whickham area with particular reference to thyroid failure / W. Tunbridge, D. Evered // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 1977. - Vol. 7. - P. 495-508.

125. Van de Ven, A. Is there a Relationship Between Fatigue Perception and the Serum Levels of Thyrotropin (TSH) and Free Thyroxine in Euthyroid Subjects / A. Van de Ven, R. Netea-Maier // Thyroid. - 2012 Sep 11. [Epub ahead of print].

126. Vanderpump, M. The development of ischemic heart disease in relation to autoimmune thyroid disease in a 20_year follow_up study of an English community / M. Vanderpump, W. Tunbridge // Thyroid. - 1996. - Vol. 6. -P. 155-160.

127. Volzke, H. Are serum thyrotropin levels within the reference range associated with endothelial function? / H. Volzke, D. Robinson // Eur. Heart. J. - 2009. - Vol. 30. - P. 217-224.

128. Yang, L. Subclinical hyperthyroidism and the risk of cardiovascular events and all-cause mortality: an updated meta-analysis of cohort studies / L. Yang, D. Jiang // Eur J Endocrinol. - 2012. - Vol. 167(1) - P. 75-84.

129. Yeap, B. Higher free thyroxine levels are associated with frailty in older men. The Health In Men Study / B. Yeap, H. Alfonso // Clin. Endocrinol. (Oxf.) 2011. Nov (in press).

130. Yusuf, S. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. Treatments hollowing myocardial infarction / S. Yusuf, S. Wittes // JAMA. - 1988- Vol. 260. - P. 2080-93.

131. Zindrou, D. Excess coronary artery bypass graft mortality among women with hypothyroidism / D. Zindrou, K. Taylor // Ann. Thorac. Surg. - 2002. -Vol. 74. - P. 2121-2125.