Субклинический гипотиреоз как фактор сердечно-сосудистого риска у больных ишемической болезнью сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.02, доктор наук Волкова Анна Ральфовна

• Волкова Анна Ральфовна
• доктор наук
• 2016

Оглавление диссертации доктор наук Волкова Анна Ральфовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СУБКЛИНИЧЕСКОМ ГИПОТИРЕОЗЕ, КАК ФАКТОРЕ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Распространенность субклинического гипотиреоза в популяции

1.1.1 Данные эпидемиологических исследований по изучению дисфункции щитовидной железы в популяции

1.1.2 Проблема верхней границы нормы тиреотропного гормона гипофиза

1.1.3 Современные рекомендации по проведению скрининга уровня тиреотропного гормона в крови

1.2 Патофизиологические изменения сердечно-сосудистой системы у больных с дисфункцией щитовидной железы

1.3 Роль тиреоидных гормонов в регуляции липидного обмена и атерогенезе

1.4 Взаимосвязь инсулинорезистентности с функциональным состоянием щитовидной железы

1.5 Взаимосвязь между уровнем гомоцистеина плазмы и функциональным состоянием щитовидной железы

1.6 Влияние курения на функциональное состояние щитовидной железы и кардиоваскулярный риск

1.7 Показатели ангиографического исследования коронарных артерий и функциональное состояние щитовидной железы у больных ишемической болезнью сердца

1.8 Результаты проспективных наблюдений за больными ишемической болезнью сердца, имеющих дисфункцию щитовидной железы

1.9 Современные подходы к ведению больных с субклиническим гипотиреозом и

сердечно-сосудистыми заболеваниями

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Клиническая характеристика группы обследованных больных ишемической болезнью сердца

2.2.1 Антропометрические характеристики обследованных больных

2.2.2 Сахарный диабет 2 типа у обследованных пациентов с ишемической болезнью сердца

2.2.3 Показатели артериального давления у обследованных больных ишемической болезнью сердца

2.2.4 Клиническая характеристика ишемической болезни сердца и кардиоваскулярные события у обследованных больных

2.2.5 Распространенность табакокурения у обследованных больных

2.2.6 Наследственный фактор у больных ишемической болезнью сердца

2.2.7 Гиполипидемическая терапия у обследованных больных ишемической болезнью сердца

2.3 Клинические и антропометрические методы обследования больных

2.4 Гормональные методы исследования

2.5 Биохимические методы исследования

2.6 Иммунологические методы исследования

2.7 Инструментальные методы исследования

2.8 Методики статистического анализа полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СКРИНИНГА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

3.1 Функциональное состояние щитовидной железы у мужчин и женщин, больных ишемической болезнью сердца

3.2 Функциональное состояние щитовидной железы и индекс массы тела у обследованных больных ишемической болезнью сердца

3.3 Функциональное состояние щитовидной железы у больных ишемической болезнью сердца с учетом возраста

3.4 Функциональное состояние щитовидной железы у больных ишемической болезнью сердца, страдающих сахарным диабетом 2 типа

3.5 Функциональное состояние щитовидной железы у больных ишемической болезнью сердца, имеющих артериальную гипертензию

3.6 Функциональное состояние щитовидной железы и курение у больных

ишемической болезнью сердца

ГЛАВА 4. ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНЫМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

4.1 Изучение инсулинорезистентности у больных ишемической болезнью сердца

с различным функциональным состоянием щитовидной железы

4.2 Показатели липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца с различным функциональным состоянием щитовидной железы

4.3 Уровень гомоцистеина плазмы у больных ишемической болезнью сердца с

различным функциональным состоянием щитовидной железы

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНЫМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

5.1 Клинико-лабораторные показатели у больных ишемической болезнью сердца

с различной степенью поражения коронарных артерий

5.2 Выраженность коронарного атеросклероза по данным коронарографии у больных ишемической болезнью сердца с различным уровнем тиреотропного

гормона гипофиза

ГЛАВА 6. ИЗУЧЕНИЕ ПРЕДИКТОРОВ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ПО ДАННЫМ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

ГЛАВА 7. МОДЕЛИРОВАНИЕ РИСКА СОСУДИСТЫХ ПОРАЖЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНЫМ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Субклинический гипотиреоз как фактор сердечно-сосудистого риска у больных ишемической болезнью сердца»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Распространенность дисфункции щитовидной железы в общей популяции, особенно в старшей возрастной группе, достаточно высока (от 10-12 до 20%) [38, 318]. Влияя на ключевые этапы обмена, тиреоидные гормоны оказывают сложные разнонаправленные эффекты на сердечно-сосудистую систему [46, 234, 366, 197]. Как избыток, так и недостаток тиреоидных гормонов оказывает определенное негативное влияние на клетки миокарда, сосудистую стенку, эндотелий сосудов, показатели липидного спектра крови [110, 395, 312, 354]. Многие эффекты тиреоидных гормонов на сердце и сосуды хорошо изучены, подробно описаны патофизиологические сдвиги при дисфункции щитовидной железы [235, 431, 319]. Явные нарушения функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз) оказывают патологическое влияние на сердце и сосуды, липидный обмен, и необходимость лечения этих состояний не вызывает сомнений [110, 38, 52]. В то же время, клиническая значимость скрытых нарушений функции щитовидной железы до сих пор остается предметом дискуссий [156, 415]. При этом особенно актуальным и нерешенным остается вопрос о целесообразности выявления и устранения субклинического гипотиреоза у лиц старшего возраста, в том числе у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

В ряде крупных исследований, посвященных изучению распространенности дисфункции щитовидной железы в популяции (Викгемское исследование, Роттердамское исследование), выявлена взаимосвязь между субклиническим гипотиреозом и факторами сердечно-сосудистого риска [397, 424]. В то же время по результатам других исследований таких ассоциаций не выявлено. Вклад субклинических нарушений функции щитовидной железы в развитие и поддержание процессов атерогенеза до сих пор широко дискутируются. Поэтому изучение распространенности дисфункции щитовидной железы, особенно у больных старшего возраста, страдающих ишемической болезнью сердца,

представляется весьма актуальным. Мнения специалистов в отношении необходимости активного выявления и лечения субклинических нарушений функции щитовидной железы радикально расходятся. Однако если предположить, что некоторое снижение функциональной активности щитовидной железы вносит определенный вклад в прогрессирование процессов атерогенеза у больных ИБС, тогда встает вопрос о необходимости скрининга на предмет субклинического гипотиреоза у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

По существующим рекомендациям определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) показано лицам, которые имеют или имели в прошлом заболевания щитовидной железы, их родственникам первой линии родства, женщинам старше 60 лет, больным сахарным диабетом 1 типа и пациентам с фибрилляцией предсердий. Исследования последних лет показали, что снижение функциональной активности щитовидной железы достоверно чаще встречается у больных ожирением, у пациентов с нарушением липидного обмена, сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца [260, 312]. По-видимому, эти категории больных также нуждаются в определении уровня ТТГ для своевременного выявления и лечения дисфункции щитовидной железы. В связи с этим актуальным является изучение взаимосвязи между уровнем функциональной активности щитовидной железы и выраженностью атеросклеротических изменений у больных ИБС. Получение этих данных необходимо для решения вопроса о целесообразности расширения показаний для определения уровня ТТГ.

На частоту встречаемости дисфункции щитовидной железы существенное влияние оказывает уровень йодобеспечения региона. Так, в регионах с пограничным и достаточным уровнем потребления йода развитие гипотиреоза связывают с исходом аутоиммунного тиреоидита. В регионах с высоким потреблением йода (США, Япония) частота аутоиммунного гипотиреоза особенно высока (6-8% населения), поэтому активно обсуждается вопрос о необходимости общепопуляционного скрининга уровня ТТГ в крови. В йоддефицитных регионах (Азия, Африка, Южная Европа, отдельные регионы России) частота аутоиммунного гипотиреоза достоверно меньше, однако на фоне активной

массовой йодпрофилактики число аутоиммунных заболеваний щитовидной железы неизбежно возрастает. Установлено, что на фоне повышения потребления йода в популяции возрастает частота болезни Грейвса и аутоиммунного гипотиреоза, так как избыток йода в щитовидной железе способствует индукции и прогрессированию аутоиммунных заболеваний у генетически предрасположенных лиц. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в 1999 году, Санкт-Петербург был отнесен к региону с пограничным уровнем йодобеспечения. По результатам повторного обследования населения, проведенного в 2010 году, потребление йода жителями Санкт-Петербурга существенно возросло, что не может не сказаться на частоте и выраженности заболеваний щитовидной железы [44, 51]. Крупных исследований по изучению тиреоидной дисфункции у больных ИБС в городе Санкт-Петербурге до настоящего времени не проводилось. В тоже время результаты такого исследования представляют большой научный и практический интерес для широкого круга специалистов.

СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема ранней диагностики и лечения дисфункции щитовидной железы активно изучается в последние годы. Распространенность субклинического гипотиреоза представляется более высокой, чем реальная выявляемость этого состояния [71, 72]. В то же время снижение функциональной активности щитовидной железы потенцирует ряд патологических процессов, лежащих в основе формирования коронарного атеросклероза (АС) [110, 134, 135]. Согласно последним рекомендациям международных и отечественных экспертов, клиническая шкала симптоматики гипотиреоза не должна учитываться при обследовании пациента, так как симптомы гипотиреоза неспецифичны, особенно для пожилых больных [70]. Таким образом, назрела необходимость выявления тех групп больных, в которых дисфункция щитовидной железы выявляется наиболее часто и сопряжена с определенными рисками. Общепопуляционный скрининг на ТТГ дорог и неэффективен [215, 469], поэтому необходимо проведение ряда когортных исследований по изучению распространенности дисфункции щитовидной железы и вклада субклинического гипотиреоза в коронарный атеросклероз для уточнения

показаний к скринингу и оптимизации лечебной тактики. В последние десятилетия формируется представление о гипотиреозе как о независимом дополнительном факторе сердечно-сосудистого риска [102, 366, 397]. Однако крупных когортных исследований больных ишемической болезнью сердца с коронарографически подтвержденным атеросклерозом в отечественной литературе не представлено. Изучение распространенности дисфункции щитовидной железы у больных ИБС, уточнение патогенетических механизмов влияния субклинического гипотиреоза на сосудистый риск, сопоставление лабораторных показателей с данными коронарографических исследований представляется важным для формирования всесторонних представлений о патогенезе коронарного атеросклероза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить функциональное состояние щитовидной железы у больных ишемической болезнью сердца с коронарографически подтвержденным атеросклерозом для определения вклада субклинического гипотиреоза в атерогенез и уточнения показаний к скринингу.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту дисфункции щитовидной железы у больных ишемической болезнью сердца различного пола и возраста с коронарографически подтвержденным атеросклерозом.

2. Оценить особенности углеводного и липидного метаболизма у больных ишемической болезнью сердца с различным функциональным состоянием щитовидной железы.

3. Определить и сопоставить уровни гомоцистеина плазмы у больных ишемической болезнью сердца с нормальной и сниженной функциональной активностью щитовидной железы.

4. Сопоставить результаты коронарографического исследования у больных ишемической болезнью сердца с различным функциональным состоянием щитовидной железы.

5. На основании результатов проспективного наблюдения за больными ишемической болезнью сердца выявить предикторы неблагоприятного исхода.

6. Оценить вклад известных факторов сосудистого риска в формирование процессов атерогенеза у больных ишемической болезнью сердца с тиреоидной дисфункцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые определен вклад субклинического гипотиреоза в прогрессирование атерогенеза у больных ИБС с коронарографически подтвержденным атеросклерозом.

Расширены представления о патогенетических механизмах влияния субклинического гипотиреоза на показатели липидного метаболизма и инсулинорезистентности у больных ИБС. Показан вклад субклинического гипотиреоза в формирование гипергомоцистеинемии у больных ИБС. В исследовании впервые установлено отсутствие взаимосвязи между индексом массы тела и тяжестью коронарного атеросклероза по данным коронарографического исследования.

Установлена взаимосвязь между уровнем йодобеспечения и частотой встречаемости дисфункции щитовидной железы у больных ИБС, жителей Санкт-Петербурга. В условиях достаточного йодобеспечения негативное влияния курения на щитовидную железу в достаточной мере снижается.

Впервые разработана прогностическая модель риска тяжелого поражения коронарных артерий у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом. Научно обоснована целесообразность определения уровня ТТГ в крови у больных группы сердечно-сосудистого риска.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В исследовании четко показана взаимосвязь между функциональным состоянием щитовидной железы и коронарным атеросклерозом у больных ишемической болезнью сердца. Изучен вклад субклинического гипотиреоза в формирование процессов, лежащих в основе атерогенеза (дислипидемия, гипергомоцистеинемия, туловищное ожирение, инсулинорезистентность). Полученные данные расширяют показания для определения уровня ТТГ и позволяют оптимизировать дальнейшую лечебную тактику. Определение уровня ТТГ рекомендуется всем больным ИБС, пациентам с дислипидемией, туловищным ожирением, гипергомоцистеинемией, то

есть лицам, относящимся к группам повышенного сердечно-сосудистого риска. Раннее выявление и лечение субклинического гипотиреоза у больных сердечнососудистого риска позволит оптимизировать лечебную тактику и будет способствовать модификации имеющихся факторов сосудистого риска. Разработанная прогностическая модель риска сосудистого поражения позволяет оптимизировать лечебно-диагностическую тактику.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Использованная в работе методология базируется на современных отечественных и зарубежных подходах к обследованию и лечению больных ИБС с дисфункцией щитовидной железы. Методология исследования включала в себя анализ литературы по теме, построение научной гипотезы, постановку цели и задач работы, разработку дизайна и протокола исследования, сбор, обработку и обобщение материала, формулировку выводов, практических рекомендаций. В работе использовались основные клинические методы исследования больных ИБС с учетом распространенности атеросклероза по данным коронарографического исследования. Для определения тяжести коронарного атеросклероза использовали коронарографическое исследование по стандартной методике, оценку результатов исследования проводили сертифицированные специалисты рентгенэндоваскулярной хирургии. Определение в плазме крови гормональных показателей функционального состояния щитовидной железы производилось посредством иммуноферментного анализа реагентами 3 поколения. Разработана прогностическая модель предикторов неблагоприятного течения и исхода коронарного атеросклероза с учетом функционального состояния щитовидной железы с помощью метода построения классификационных деревьев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных субклиническим гипотиреозом чаще выявляется тяжелое поражение сосудов коронарного русла по данным коронарографического исследования. Субклинический гипотиреоз оказывает негативное влияние на формирование процессов атерогенеза и прогрессирование ишемической болезни сердца, являясь дополнительным фактором сердечно-сосудистого риска.

2. Субклинический гипотиреоз ассоциирован с основными факторами сердечно-сосудистого риска: туловищным ожирением, дислипидемией, инсулинорезистентностью, гипергомоцистеинемией.

3. Субклинический гипотиреоз часто выявляется у больных с ишемической болезнью сердца с коронарографически подтвержденным атеросклерозом, при этом наиболее часто субклинический гипотиреоз выявляется у женщин, особенно старшего возраста.

4. Скрининговое определение уровня тиреотропного гормона гипофиза показано всем больным ишемической болезнью сердца, а также больным группы повышенного сердечно-сосудистого риска.

5. Курение является независимым фактором риска ишемической болезни сердца и дисфункции щитовидной железы, однако, в условиях достаточного йодобеспечения негативное влияние курения на функцию щитовидной железы в значительной степени смягчается.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Достоверность и обоснованность результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов. Использовались современные методы оценки гормональных и лабораторных показателей, а также у всех больных представлены данные коронарографического исследования. Достоверность результатов исследования подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов соответствуют поставленным задачам.

Основные результаты исследования были представлены в виде докладов и обсуждены на:

1) международных конференциях: Ежегодный Европейский конгресс эндокринологов (Берлин, 2008 г.; Стамбул, 2009; Копенгаген, 2013 г.), Ежегодная Европейская тиреоидная ассоциация (Солоники, 2008 г.; Лиссабон, 2009 г.; Париж, 2010; Сантьяго де Компостела, 2014 г.), 3-я Международная конференция по превенции гипертензии, дислипидемии, диабета и инсульта (Берлин, 2010 г.), 3-й

Международный конгресс по предиабету и метаболическому синдрому (Ницца, 2009 г.), последипломный курс Европейской тиреоидной ассоциации (Санкт-Петербург, 2008 г.);

2) Всероссийских конференциях с международным участием: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием (Санкт-Петербург, 2008 г.); Санкт-Петербургское общество терапевтов имени С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007 г.), Юбилейная российская научная конференция, посвященная 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2010 г.), Ассоциация эндокринологов г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2011 г.);

3) заседаниях проблемных комиссий «Патология сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов» и кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 глава в монографии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в лечебный и учебный процессы кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ и ФГБУ «Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ, в лечебный процесс ГБУЗ «Городская поликлиника №31», отделения эндокринологии «Городской многопрофильной больницы №2» г. Санкт-Петербурга.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА состоял в постановке проблемы, анализе литературных данных, обследовании пациентов и динамическом наблюдении за ними, составлении базы данных, анализе и обобщении полученных клинических и

лабораторных результатов, статистической обработке данных, формулировке выводов и предложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА И ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 266 страницах печатного текста, состоит из введения, семи глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, включающего 487 наименований, в том числе 409 иностранных и 78 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 77 таблицами и 50 рисунками.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СУБКЛИНИЧЕСКОМ ГИПОТИРЕОЗЕ, КАК ФАКТОРЕ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Распространенность субклинического гипотиреоза в популяции

1.1.1 Данные эпидемиологических исследований по изучению дисфункции

щитовидной железы в популяции

Распространенность явного гипотиреоза в йодобеспеченной популяции составляет примерно 2% населения [7]. Заболевание в 10 раз чаще выявляется у женщин, чем у мужчин, особенно оно распространено у женщин старшего возраста [99, 203, 401]. Выявляемость явного гипотиреоза значительно меньше, чем истинная распространенность, и составляет 3-4 случая на 1000 женщин в год [5]. В то время как выявление скрытых нарушений функциональной активности щитовидной железы составляет примерно 10% среди лиц старше 60 лет [36, 200, 342, 430, 469]. Такие различия между распространенностью и выявляемостью делают необходимым обсуждение целесообразности более широкомасштабных исследований на предмет скрининга функциональной активности щитовидной железы в популяции [1, 57, 70, 80, 89, 267, 388]. Понятие скрининга впервые было определено в 1951 году как «выявление нераспознанных заболеваний и дефектов путем использования тестов, обследования или других процедур, которые позволяют достаточно быстро отделить здоровых лиц от тех, которые, вероятно, имеют заболевание» [131]. Wilson и Jungner [484] в 1968 году описали 10 принципов, согласно которым скрининг является необходимым. Наиболее важными критериями для осуществления эффективного скрининга представляются:

1. Заболевание частое и ассоциировано с серьезной инвалидизацией и смертностью;

2. Скрининговые тесты достаточно точные в плане выявления самых ранних стадий заболевания и могут быть использованы в широкой клинической практике;

3. Лечение выявленного заболевания может улучшать прогноз пациента;

4. Существует доказательство, что потенциальные преимущества скрининга превосходят потенциальный вред и затраты на скрининг [484].

Впервые скрининговые программы по выявлению врожденного гипотиреоза были разработаны в 1970 г. Определение уровня ТТГ в крови у всех новорожденных позволило выявлять врожденный гипотиреоз на самых ранних этапах и вовремя начинать заместительную терапию тиреоидными гормонами [469]. Далее были предприняты исследования по изучению уровня ТТГ у больных дислипидемией (NHANES III - National Health and Nutrition Examination Survey) и фибрилляцией предсердий [385]. В результате этого в настоящее время определение уровня ТТГ у больных с фибрилляцией предсердий и нарушениями липидного обмена является стандартом обследования.

Что касается целесообразности проведения скрининга уровня ТТГ у других когорт больных, единого мнения до сих пор не существует. Наиболее крупное исследование по изучению распространенности дисфункции щитовидной железы в общей популяции было проведено в Великобритании (Whickham survey) [291, 424, 438]. Впервые результаты проспективного Викгемского исследования с 20-летним периодом наблюдения были представлены в 1977 году. Наличие субклинического гипотиреоза было выявлено у 8% женщин в общей группе обследованных лиц и у 10% женщин старше 55 лет. У мужчин субклинический гипотиреоз был выявлен в 3% случаев. Частота развития явного гипотиреоза у женщин, которые имели повышенный уровень ТТГ и высокую концентрацию антитиреоидных антител, составила 4,3% в год, что в 38 раз превышало этот показатель у женщин с нормальным уровнем ТТГ и отсутствием антител. Таким образом, у больных с пограничным уровнем ТТГ и высоким титром антител в последующем в половине случаев развился явный гипотиреоз.

В дальнейшем ряд крупных исследований по изучению дисфункции щитовидной железы в популяции был осуществлен в Европе и Америке. В исследовании по изучению распространенности дисфункции щитовидной железы в популяции, предпринятом в Колорадо (США), было обследовано 25682 жителей.

Установлено, что 9% взрослого населения имеют субклинический гипотиреоз и 1% - манифестный гипотиреоз. Среди них уровень ТТГ между 5,1 - 10 мМЕ/л имели 74% лиц, а ТТГ больше 10 мМЕ/л имели 26% обследованных. Процент людей с повышенным уровнем ТТГ был большим среди женщин, чем среди мужчин во всех возрастных группах, и варьировал от 4% до 21% среди женщин и от 3% до 16% среди мужчин [261, 344, 420].

Фремингемское исследование показало, что у 9,9% обследованных лиц верхний уровень ТТГ был выше, чем 5,0 мМЕ/л. В Healthy Aging Study (средний возраст составил 74,7 лет) заболеваемость субклиническим гипотиреозом была 12,40% при уровне ТТГ выше, чем 4,5 мМЕ/л [271, 417].

Два исследования, проведенные недавно, учитывали расу пациентов. Hollowell J.G. с соавторами [385] обследовали 13344 жителей США. Распространенность субклинического гипотиреоза в общей популяции составила 4,3%, среди лиц белой расы - 4,8%, черной расы - 1,6%, у мексиканцев - 3,9%, остальные расы - 4%. В группу обследованных Kanaya A. с соавторами было включено 2799 человек. Субклинический гипотиреоз был выявлен у 6% белых женщин и у 3,7% белых мужчин, а среди чернокожих женщин и мужчин - 2,7% и 2,1%, соответственно [97].

Американское исследование NHANES III также выявило высокую распространенность субклинического гипотиреоза, особенно у женщин белой расы старшей возрастной группы [385].

Таким образом, согласно вышеприведенным данным, очевидно, что дисфункция щитовидной железы чаще выявляется у женщин, имеет некоторые расовые различия и увеличивается с возрастом [99].

Известно, что субклинический гипотиреоз более распространен в относительно богатых йодом областях: 6,1-18,0% в сравнении с 0,9-3,8% в йоддефицитных областях [3, 95]. В исследовании пожилой популяции в Дании 3,8% субъектов в областях с низким потреблением йода имели высокий сывороточный уровень ТТГ, тогда как в областях с высоким потреблением йода у 18% был выявлен субклинический гипотиреоз [251].

В исследовании Teng W. и соавторов [172] представлено три региона Китая с различным уровнем потребления йода: в округе Panshan йодурия составила 85 мкг/л, в округе Zhangwu - 243 мкг/л, в округе Huanghua - 651 мкг/л. Распространенность субклинического гипотиреоза была 0,9%, 2,9% и 6,1% соответственно.

Однако работ по скринингу на ТТГ больших когорт больных ИБС в отечественной литературе не представлено. Поэтому проведение исследования среди жителей такого мегаполиса как Санкт-Петербург, региона с пограничным уровнем йодобеспечения представляется чрезвычайно актуальным.

Следует отметить, что многие исследователи за верхнюю границу нормы уровня ТТГ принимали различные значения: от 3 мМЕ/л [344] до 7 мМЕ/л [97]. Поэтому результаты этих исследований существенно различаются [97, 261, 344]. Так, по данным Rivolta G. с соавторами [344], субклинический гипотиреоз выявлялся у 11,3% обследованных женщин старше 60 лет, в то время как Kanaya A. и соавторы выявили [97] 6% больных субклиническим гипотиреозом среди женщин старше 60 лет. Parle J. и соавторы [342] использовали уровень ТТГ равный 5,5 мМЕ/л как верхнюю границу нормы и выявили распространенность субклинического гипотиреоза у 11,6% женщин старшей возрастной группы.

Вопрос о верхней границе нормы для ТТГ у лиц старшего возраста широко обсуждается. Существует мнение о том, что некоторое снижение функциональной активности щитовидной железы развивается с возрастом, и повышение уровня ТТГ до 10 мМЕ/л является вариантом нормы для пожилого человека и, соответственно, такое состояние не требует активного выявления и лечения [71, 72, 130]. Однако большинство авторов считает, что изменение верхней границы нормы для ТТГ у пожилых лиц не обосновано, так как субклинический гипотиреоз является исходом заболевания, как правило, исходом аутоиммунного тиреоидита [372]. Это состояние требует активного выявления и наблюдения, так как существует риск развития манифестного гипотиреоза у таких больных. Кроме того, снижение функциональной активности щитовидной железы увеличивает кардиоваскулярный риск у таких больных [362, 363, 391, 400]. Вопрос о лечебной тактике у больных

субклиническим гипотиреозом, страдающих ИБС, до настоящего времени также остается открытым. Но в любом случае такой пациент должен наблюдаться эндокринологом для своевременного начала заместительной терапии. Поэтому обследование больных ИБС на предмет дисфункции щитовидной железы представляется особенно важным, так как это пациенты старшего возраста, нередко имеющие нарушение липидного обмена, избыточный вес и высокую распространенность скрытых нарушений функций щитовидной железы. Снижение функциональной активности щитовидной железы у таких больных, вероятно, потенцирует патологические изменения, лежащие в основе процессов атерогенеза [289, 304, 307, 345, 388].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Волкова Анна Ральфовна, 2016 год

- - - / /

^ __Л

С у

0

1

Курение

-О ТТГ=Ы О ТТГ>М

Рисунок 22 - Дисперсионные взаимосвязи между показателем инсулинорезистентности НОМА-ГО и гипотиреозом у больных ИБС в

зависимости от факта курения

Примечание:

0 - группа больных ИБС, которые никогда не курили

1 - группа больных ИБС, которые курили в прошлом

2 - группа больных ИБС, которые курят по настоящее время

Возможно, взаимосвязь между процессами инсулинорезистентности у больных ИБС и функциональным состоянием щитовидной железы модифицируется дополнительными внешними факторами. Так, курение способствует снижению функциональной активности щитовидной железы за счет подавления поступления йода в щитовидную железу и блокады органификации йода в железе. Таким образом, тиоционат, содержащийся в табаке, нарушает основные этапы синтеза тиреоидных гормонов. В группе некурящих больных формирование гипотиреоза, как правило, обусловлено аутоиммунным повреждением тканей щитовидной железы. В обследованной группе больных ИБС повышение уровня индекса инсулинорезистентности НОМА-Ж было сопряжено с гипотиреозом у курящих больных (р=0,017).

При проведении непараметрического корреляционного анализа не выявлено статистически значимой взаимосвязи между индексом НОМА-Ж и острым инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе (р>0,1), а также гипотиреозом (р>0,1). Вместе с тем при проведении двухфакторного дисперсионного анализа отмечено значимое повышение индекса НОМА-Ж только в группе больных с гипотиреозом без перенесенного ИМ (рисунок 23).

В группе обследованных больных ИБС повышение индекса инсулинорезистентности НОМА-Ж у больных гипотиреозом также было закономерно для пациентов без каких-либо кардиоваскулярных событий в анамнезе (р=0,039).

При проведении непараметрического корреляционного анализа не выявлено достоверной взаимосвязи между индексом НОМА-Ж и фактом приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (р>0,1) и гипотиреозом (р>0,1). Вместе с тем при проведении двухфакторного дисперсионного анализа отмечено значимое повышение индекса НОМА-Ж только в группе больных с гипотиреозом, не принимающих иАПФ (рисунок 24).

Рисунок 23 - Дисперсионные взаимосвязи между показателем инсулинорезистентности НОМА-1Я и гипотиреозом у больных ИБС в зависимости от инфаркта миокарда в анамнезе

18

16

14

12

га Е 10

о 8

X

и

о 6

ч:

X

£ 4

2

0

-2

-4

г Ч..............„„.......................................................................................................

ц -К

— —

I :.....................................................

нет

да

-О ттг=м -о ттг>ы

ИАПФ

Рисунок 24 - Дисперсионные взаимосвязи между показателем инсулинорезистентности HOMA-IR и гипотиреозом у больных ИБС в зависимости с учетом факта приема иАПФ

Характер проводимой терапии в определенной степени может влиять как на различные этапы синтеза и секреции тиреоидных гормонов, так и на процессы инсулинорезистентности. Поэтому характер взаимосвязи между показателями инсулинорезистентности и функциональным состоянием щитовидной железы может изменяться под воздействием некоторых лекарственных средств. Хорошо известно влияние неселективных бета-блокаторов на периферическое дейодирование тиреоидных гормонов. Блокада периферической конверсии Т4 в Т3 за счет уменьшения активности дейодиназ хорошо известна, и ранее часто использовались неселективные бета-блокаторы у больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ) для быстрого устранения симптомов тиреотоксикоза. Препараты группы иАПФ, как известно, обладают дополнительными плейотропными эффектами, в частности влияют на процессы периферической инсулинорезистентности у больных ИБС. Возможно, взаимосвязь между функциональным состоянием щитовидной железы и показателем инсулинорезистентности НОМА-ГО в некоторой степени модифицируется характером проводимой терапии, в частности приемом иАПФ (р=0,018).

4.2 Показатели липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца с различным функциональным состоянием щитовидной железы

Были определены и проанализированы показатели липидного спектра крови в основной группе больных ИБС. Согласно существующим рекомендациям, показания к приему статинов были у всех больных. Как указывалось ранее, при сборе анамнеза проводили тщательный опрос в отношении характера проводимой терапии, в частности, подробно анализировали данные о приеме препаратов из группы статинов. Среди обследованных больных только 14,7% больных принимали статины постоянно (более 6 месяцев), 38,8% больных принимали статины эпизодически. Среди обследованных больных 30,0% никогда не

принимали статины, 16,5% больных не смогли четко ответить на вопрос о приеме статинов.

Показатели липидного спектра сыворотки крови больных ИБС с учетом проводимой гиполипидемической терапии представлены в таблице 34.

Как видно из представленных данных, у больных, постоянно получавших лечение статинами (больше 6 месяцев), показатели липидограммы оказались существенно лучше. Так, достоверно ниже был уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, которые, как известно, являются наиболее атерогенной фракцией липидов. Достоверно меньше была и концентрация ХС ЛПОНП. Концентрация ХС ЛПВП, которые в норме опосредуют выведение атерогенных фракций липидов, напротив, оказалась достоверно выше в группе больных, получающих статины.

Таблица 34 - Показатели липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца, получающих и не получающих лечение препаратами группы

статинов

Изучаемый показатель ммоль/л Общая группа больных ИБС (п=393) Группа больных ИБС, принимавших статины (п=132) Группа больных ИБС, не принимавших статины (п=261) р

ОХС 5,43±0,06 4,59±0,12 5,62±0,08* 0,001

ХС ЛПНП 2,91±0,06 2,22±0,11 3,17±0,08* 0,001

ХС ЛПОНП 0,71±0,04 0,57±0,64 0,81±0,05* 0,001

ТГ 1,94±0,006 1,79±0,11 1,86±0,07 0,800

ХС ЛПВП 1,27±0,02 1,51±0,01 1,24±0,02* 0,001

* - статистически значимые различия по ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП в группе больных ИБС, принимавших и не принимавших статины (р<0,05)

Помимо расчета среднего уровня показателей липидного спектра крови, представлялось важным оценить достижение целевого уровня липидов как в общей группе больных, так и в группе больных с учетом проводимой гиполипидемической терапии. Согласно современным рекомендациям Европейского общества кардиологов, целевым уровнем ХС ЛПНП для больных ИБС считали уровень менее 1,81 ммоль/л. Количество больных достигших целевой уровень ХС ЛПНП представлено в таблице 35.

Таблица 35 - Количество больных, соответствующих целевому уровню липопротеинов низкой плотности сыворотки крови

Группы больных Достигли целевого уровня ХС ЛПНП Не достигли целевого уровня ХС ЛПНП

Общая группа больных (п=413) 14,5% 85,5%

Группа больных, получающих статины (п=132) 35,9% 64,1%

Группа больных, не получающих статины (п=281) 6,4% 93,6%

Как видно из представленных данных, в группе больных ИБС, постоянно получавших лечение статинами, только 35,9% больных достигли целевого уровня ХС ЛПНП, то есть не все больные. Очевидно, что на фоне проводимой гиполипидемической терапии не всегда удается достичь целевого значения ХС ЛПНП, что существенно уменьшает возможность задержать прогрессирование ИБС.

Для изучения взаимосвязи между функциональным состоянием щитовидной железы и показателями липидограммы у обследованной группы больных ИБС были отобраны пациенты, которые никогда не принимали статины.

Как указывалось ранее, среди обследованных больных ИБС 30% больных никогда не принимали статины. В этой группе больных у 147 больных (56,3%) функциональное состояние щитовидной железы было в норме (уровень ТТГ колебался от 0,5 мМЕ/л до 2,4 мМЕ/л и в среднем составил 1,55±0,04 мМЕ/л), в то время как у 36 пациентов (13,8%) был выявлен гипотиреоз (уровень ТТГ>4 мМЕ/л). Распределение больных, не получающих статины, по группам в зависимости от уровня ТТГ в крови представлено рисунке 25 и таблице 36.

%

60 50 40 30 20 10 0

56,3

24,1

13,8

5,8

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Группа 4

Рисунок 25 - Распределение больных ИБС, не получавших статины, по уровню

ТТГ в крови

Примечание:

Группа 1 - ТТГ менее 0,5 мМЕ/л Группа 2 - ТТГ от 0,5 мМЕ/л до 2,4 мМЕ/л Группа 3 - ТТГ от 2,5 мМЕ/л до 4,0 мМЕ/л Группа 4 - ТТГ более 4,0 мМЕ/л

Таблица 36 - Уровень тиреотропного гормона крови у больных ишемической болезнью сердца, не получавших статины

Группы больных по уровню ТТГ (мМЕ/л) Средний уровень ТТГ (мМЕ/л) Процент больных (%) п

1 (<0,5) 0,22±0,03 5,8 15

2 (0,5-2,4) 1,55±0,04 56,3 147

3 (2,5-4,0) 3,22±0,05 24,1 63

4 (>4,0) 6,66±0,69 13,8 36

Для изучения влияния функциональной активности щитовидной железы на состояние липидного метаболизма было проведено сопоставление показателей липидного спектра крови у больных ИБС с нормальной функцией щитовидной железы (группа 2) и со сниженной функцией щитовидной железы (группа 4) в группе больных, не получавших постоянной гиполипидемической терапии. Результаты представлены в таблице 37.

Таблица 37 - Показатели липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца с нормальной и низкой функциональной активностью

щитовидной железы

Показатель (ммоль/л) Группа 2 ТТГ 0,5-2,4 мМЕ/л (п=147) Группа 4 ТТГ >4,0 мМЕ/л (п=36) р

ОХС 5,63±0,11 7,01±0,17 0,02

ХС ЛПНП 3,09±0,10 3,70±0,19 0,004

ХС ЛПОНП 1,29±0,09 1,03±0,08 0,7

ТГ 1,85±0,10 2,12±0,19 0,04

ХС ЛПВП 1,24±0,03 1,22±0,05 0,6

ТТГ (мМЕ/л) 1,55±0,04 6,66±0,69 0,001

Как видно из представленных данных, у больных гипотиреозом средний уровень общего холестерина и ХС ЛПНП был значимо выше, чем у больных с нормальной функциональной активностью щитовидной железы. Как указывалось выше, тиреоидные гормоны регулируют катаболизм атерогенных липидов путем активации рецептора апо-В печени, и такие результаты представляются вполне закономерными [154, 158]. По результатам линейной регрессии при повышении уровня ТТГ на 1 мМЕ/л ОХС повышается на 0,475 ммоль/л, а ХС ЛПНП повышается на 0,42 ммоль/л. Достоверно выше также оказался средний уровень триглицеридов у больных гипотиреозом. В данной группе больных была выявлена зависимость между уровнем ТТГ и показателем ИМТ. Анализ линейной регрессии показал, что при повышении ТТГ на 1 мМЕ/л ИМТ увеличивается на 0,11 кг/м2. В основном это были пациенты с туловищным ожирением. Иными словами, повышение уровня ТТГ было ассоциировано с избытком веса и ожирением, для таких пациентов особенно характерно повышение триглицеридов в сыворотке крови. Поэтому выявленные различия по уровню триглицеридов в зависимости от функционального состояния щитовидной железы, по-видимому, не случайны.

Анализируя показатели липидного спектра крови у больных ИБС, отдельно изучали данные липидограммы у больных с ожирением. Как указывалось ранее, примерно четверть больных ИБС (26,8%) имела туловищное ожирение, четверть больных (25,0%) имела нормальную массу тела и примерно половина больных (48,2%) имела избыточный вес. Клинико-лабораторные данные и результаты липидограммы у больных ИБС с ожирением и без ожирения представлены в таблицах 38 и 39.

Таблица 38 - Показатели липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца с ожирением (группа I) и без ожирения (группа II)

Показатель (ммоль/л) Группа I (п=202) Группа II (п=211) р

ОХС 5,66±0,13 5,39±0,12 0,07

ХС ЛПНП 2,92±0,12 2,85±0,12 0,7

ХС ЛПОНП 1,06±0,05 1,09±0,04 0,6

ТГ 2,48±0,13 1,74±0,12 0,001

ХС ЛПВП 1,18±0,03 1,33±0,02 0,01

Таблица 39 - Клинико-лабораторные показатели больных ишемической болезнью сердца с ожирением (группа I) и без ожирения (группа II)

Показатель Группа I Группа II р

ИМТ (кг/м2) 32,3±0,16 23,05±0,08 0,001

Возраст (лет) 55,33±0,55 56,65±0,59 0,06

ТТГ (мМЕ/л) 3,05±0,20 1,96±0,08 0,001

Окружность талии (см) 118,6±9,44 86,4±3,72 0,001

Процент больных с артериальной гипертензией (%) 79,6 60,2 0,001

Как видно из представленных данных, у больных ИБС с ожирением был значимо выше уровень триглицеридов, а уровень ХС ЛПВП оказался значимо ниже. Индекс массы тела у больных с ожирением составил 32,23±0,16 кг/м2, что соответствовало I степени ожирения. Следует отметить, что больных с очень высоким ИМТ (больше 40 кг/м2) в обследуемой группе было мало. Особенности обследованной группы больных ИБС таковы, что это были пациенты, которые готовились к хирургической реваскуляризации миокарда, а наличие высокой

степени ожирения, безусловно, значительно увеличивает существующий операционный риск. Уровень ТТГ в группе больных с ожирением также был значимо выше, чем у лиц с нормальным весом (3,05±0,20 и 1,96±0,08 мМЕ/л, соответственно).

Проведение корреляционного анализа позволило установить положительную корреляционную связь между уровнем ТТГ и общим холестерином (г=0,19, р=0,005), между уровнем ТТГ и ХС ЛПНП (г=0,19, р=0,02), между уровнем ТТГ и ИМТ (г=0,17, р=0,004), а также между ИМТ и уровнем триглицеридов в сыворотке крови (г=0,18, р=0,009). Таким образом, по результатам изучения липидного спектра крови и уровня ТТГ у больных ИБС показано, что повышение уровня ТТГ вносит определенный вклад в формирование атерогенной дислипидемии у больных ИБС.

Анализируя результаты гиполипидемической терапии у больных ИБС, представлялось целесообразным оценить не только уровни липидов сыворотки крови, а также показатели коронарографического исследования. Оценивали количество пораженных коронарных сосудов и число перенесенных инфарктов миокарда в анамнезе. Данные представлены в таблицах 40 и 41.

Таблица 40 - Данные коронарографического исследования у больных ишемической болезнью сердца, получавших (группа I) и не получавших (группа

II) статины

Количество пораженных сосудов Группа I (п=132) Группа II (п=261) Р

0 10,6% (п=14) 29,5% (п=77) <0,0001

1 18,2% (п=24) 18,8% (п=49) >0,05

2 18,2% (п=24) 22,2% (п=58) >0,05

3 53,0% (п=70) 29,5% (п=77) <0,0001

Таблица 41 - Количество перенесенных инфарктов миокарда у больных ИБС, получавших (группа I) и не получавших (группа II) статины

Количество инфарктов миокарда Группа I (п=132) Группа II (п=261) Р

0 п=41 (31,1%) п=145 (55,5%) <0,0001

1 п=73 (55,3%) п=87 (33,3%) <0,0001

2 п=14 (10,6%) п=20 (7,7%) >0,05

3 п=3 (2,3%) п=7 (2,7%) >0,05

4 п=1 (0,8%) п=2 (0,8%) >0,05

Оказалось, что у больных, получавших лечение статинами, многососудистое поражение коронарного русла выявляли в 53,0% случаях, в то время как в группе больных, не получавших статины, только в 29,5% случаях, то есть в 2 раза реже. По всей видимости, эти пациенты были более мотивированы к приему таких лекарственных средств, поскольку эти больные в прошлом уже имели какие-либо коронарные события. Так, количество больных, перенесших 1 и более инфарктов миокарда в группе больных, принимающих статины, было 68,9%, а в группе больных без гиполипидемической терапии всего 44,6%. Эти данные еще раз подчеркивают то обстоятельство, что гиполипидемическая терапия должна назначаться как можно раньше, желательно до каких-либо коронарных событий.

4.3 Уровень гомоцистеина плазмы у больных ишемической болезнью сердца с различным функциональным состоянием щитовидной железы

Важным представлялось изучение концентрации гомоцистеина плазмы у больных ИБС с различным функциональным состоянием щитовидной железы, так

как дисфункция щитовидной железы также может вносить определенный вклад в формирование гипергомоцистеинемии у больных ИБС.

Уровень гомоцистеина плазмы был определен у 73 больных ИБС, из них 31,9% - женщин и 68,1% - мужчин. По возрасту статистически значимых отличий между мужчинами и женщинами не было выявлено, средний возраст составил 57,81±1,10 лет. Средний показатель индекса массы тела (ИМТ) составил 27,12±0,41 кг/м2, что соответствовало избыточному весу. Более подробный анализ ИМТ показал, что только 28,8% больных имели нормальную массу тела (ИМТ 23,13±0,32 кг/м2), 42,4% пациентов были с избыточной массой тела (ИМТ 26,84±0,31 кг/м2) и треть больных имели ожирение (ИМТ 31,76±0,43 кг/м2).

При анализе уровня ТТГ в сыворотке крови выявлены статистически значимые различия в зависимости от пола пациентов. Так, у мужчин средний уровень ТТГ составил 3,52±0,53 мМЕ/л, в то время как в группе женщин уровень ТТГ сыворотки крови был значимо выше - 5,51±1,04 мМЕ/л (р<0,05).

При проведении корреляционного анализа была выявлена зависимость между уровнем ТТГ в сыворотке крови и ИМТ. Установлено, что по мере увеличения массы тела больных увеличивался уровень ТТГ сыворотки крови. В группе больных с нормальным весом средний уровень ТТГ в сыворотке крови составил 2,81±0,32 мМЕ/л, тогда как в группе больных с ожирением и избыточной массой тела - 4,31±0,80 и 4,90±0,91 мМЕ/л, соответственно (р=0,04).

Средний уровень гомоцистеина плазмы крови составил 16,12±0,71 мкмоль/л, что несколько превышало верхнюю границу нормы и соответствовало пограничным значениям. Для проведения дальнейшего анализа все пациенты были разделены на две подгруппы по уровню гомоцистеина плазмы: больные с нормальным значением гомоцистеина (< 14,9 мкмоль/л; 36 человек - 49,0%, среднее значение составило 11,90±0,41 мкмоль/л) и больные с повышенным его значением (> 15,0 мкмоль/л; таких больных было 37 человек - 51,0%, среднее значение составило 20,17±0,93 мкмоль/л). Следует особо отметить, что повышенный уровень гомоцистеина плазмы крови был выявлен у половины (37 человек) обследованных больных ИБС, в то время как в общей популяции

повышение этого показателя выявляют только у 5% людей. Анализ клинических и лабораторных данных у сопоставляемых групп больных показал, что пациенты с повышенным уровнем гомоцистеина плазмы крови были несколько старше, имели выше уровень ТТГ в сыворотке крови и ИМТ, однако выявленные отличия были не достоверны (таблица 42).

Таблица 42 - Клинико-лабораторные показатели у больных ишемической болезнью сердца с нормальным и повышенным уровнем гомоцистеина плазмы

крови

Уровень гомоцистеина (мкмоль/л) Показатели

Возраст (лет) ТТГ (мМЕ/л) ИМТ (кг/м2)

Нормальный (п=36) 56,97±1,59 3,85±0,65 26,33±0,51

Повышенный (п=37) 58,52±1,42 4,39±0,73 27,90±0,62

р 0,57 0,63 0,11

При анализе возраста больных предполагалось некоторое повышение концентрации гомоцистеина плазмы у лиц старшей возрастной группы, так как в ряде работ отечественных и зарубежных исследователей было показано, что повышение уровня гомоцистеина плазмы наиболее часто выявляется у пожилых больных. С этой целью все пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 -больные 60 лет и старше (п=42); группа 2 - больные моложе 60 лет (п=29). Средний уровень гомоцистеина плазмы в группе 1 составил 16,41±1,05 мкмоль/л, а в группе 2 - 16,22±0,87 мкмоль/л, то есть достоверной разницы между этими группами больных по уровню гомоцистеина плазмы выявлено не было (г=0,02, р=0,99).

Анализ функционального состояния щитовидной железы у обследованных больных показал, что 49,3% больных имели нормальную функцию щитовидной железы, 11,3% больных имели пограничный уровень ТТГ, 31,0% больных имели субклинический гипотиреоз, а низкое значение ТТГ было выявлено у 1 пациента (1,4% больных).

Данные по распределению больных ИБС в зависимости от уровня ТТГ в

сыворотке крови представлены на рисунке 26. %

60 п-

50---

40---——-

30--- -

20--- -

10--- - -

0 -I- -1---1---1---1

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Рисунок 26 - Распределение больных ИБС по уровню ТТГ Примечание:

Группа 1 - ТТГ менее 0,5 мМЕ/л Группа 2 - ТТГ от 0,5 мМЕ/л до 2,4 мМЕ/л Группа 3 - ТТГ от 2,5 мМЕ/л до 4,0 мМЕ/л Группа 4 - ТТГ более 4,0 мМЕ/л

Концентрация гомоцистеина плазмы в сопоставляемых группах больных ИБС с учетом функционального состояния щитовидной железы представлена в таблице 43.

Таблица 43 - Концентрация гомоцистеина плазмы у больных ишемической болезнью сердца с различным функциональным состоянием щитовидной железы

Группа Процент больных (%) Концентрация гомоцистеина плазмы (мкмоль/л)

1 (п=1) 1,4 17,51

2 (п=35) 49,3 15,90±0,28

3 (п=8) 11,3 14,12±2,21

4 (п=27) 38,0 17,11±1,41

Примечание:

Группа 1 - ТТГ менее 0,5 мМЕ/л Группа 2 - ТТГ от 0,5 мМЕ/л до 2,4 мМЕ/л Группа 3 - ТТГ от 2,5 мМЕ/л до 4,0 мМЕ/л Группа 4 - ТТГ более 4,0 мМЕ/л

Как видно из представленных данных, статистически значимой разницы между концентрацией гомоцистеина плазмы у больных с нормальной и со сниженной функцией щитовидной железы выявлено не было (р=0,07). Однако часть авторов считает, что наиболее часто значимые различия в изучаемых показателях у больных с дисфункцией щитовидной железы удается установить при уровне ТТГ более 7,0 мМЕ/л [395]. В связи с этим из анализа были исключены больные с пограничным значением ТТГ (2,6 - 6,9 мМЕ/л), и проведено сопоставление уровня гомоцистеина плазмы между группой больных с нормальным значением ТТГ (0,5-2,5 мМЕ/л) и с уровнем ТТГ более 7,0 мМЕ/л. Данные представлены на рисунке 27.

ммоль/л

р=0.01

15.9±0.8 21,8±2,6

1 Группы больных 2

Рисунок 27 - Уровень гомоцистеина в плазме крови больных ИБС в зависимости

от уровня ТТГ в сыворотке крови

Примечание:

1 - группа больных с нормальным значением ТТГ;

2 - группа больных с ТТГ более 7,0 мМЕ/л

Из представленных данных следует, что у больных с уровнем ТТГ более 7,0 мМЕ/л концентрация гомоцистеина плазмы была значимо выше и составила 21,8±2,6 мкмоль/л, а в группе больных с нормальной функцией щитовидной железы уровень гомоцистеина плазмы был 15,9±0,8 мкмоль/л (р=0,02). Корреляционный анализ подтвердил выявленные закономерности (г=0,54, р=0,01), то есть у больных ИБС по мере увеличения уровня ТТГ увеличивалась концентрация гомоцистеина плазмы.

Изучение уровня ТТГ у больных ИБС с нормальным (<14,9 мкмоль/л) и повышенным (> 15 мкмоль/л) гомоцистеином плазмы крови не выявило каких-либо достоверных различий. Поэтому представлялось целесообразным разделить всех больных ИБС по уровню гомоцистеина плазмы на 3 группы: оптимальный уровень гомоцистеина плазмы - группа 1 (< 9,9 мкмоль/л), группа 2 - пограничный уровень гомоцистеина плазмы (10,0 - 19,9 мкмоль/л), группа 3 - отчетливо повышенный

уровень гомоцистеина плазмы (> 20,0 ммоль), и затем рассчитать средний уровень ТТГ в представленных группах больных (табл. 44).

Таблица 44 - Содержание тиреотропного гормона и гомоцистеина в плазме крови

больных ишемической болезнью сердца

Уровень гомоцистеина (мкмоль/л) Содержание ТТГ в сыворотке крови (мМЕ/л)

Нормальный (< 9,9 мкмоль/л) 3,59±0,59

Пограничный (10,0 - 19,9 мкмоль/л) 3,75±0,52

Высокий (> 20,0 мкмоль/л) 6,91±2,05*

* - статистически значимые различия по уровню ТТГ у больных с нормальным и высоким содержанием гомоцистеина (р<0,05)

Как следует из таблицы, у больных с уровнем гомоцистеина плазмы более 20 мкмоль/л средний уровень ТТГ был достоверно выше, чем у больных с оптимальным уровнем гомоцистеина (<9,9 мкмоль/л) (р<0,05). Полученные данные подтверждают представление о том, что снижение функциональной активности щитовидной железы способствует накоплению гомоцистеина в плазме крови у больных ИБС.

Согласно полученным данным, имеется четкая взаимосвязь тиреоидной дисфункции с таким фактором сердечно-сосудистого риска, как туловищное ожирение. В этой группе больных ИБС у пациентов с ожирением чаще выявляли гипотиреоз. Артериальная гипертензия у больных с ожирением также чаще была 2 и 3 степени. Был проанализирован уровень гомоцистеина плазмы у больных ИБС с различной массой тела. По ИМТ пациенты были разделены на 3 группы, как указывалось ранее: I группа - нормальная масса тела; II группа - избыточный вес; III группа - ожирение (табл. 45).

Таблица 45 - Уровень гомоцистеина плазмы у больных ишемической болезнью сердца с различными значениями индекса массы тела

Группа ИМТ (кг/м2) Процент больных (%) Уровень гомоцистеина плазмы (мкмоль/л)

I (п=20), <25 28,2 14,65±1,26

II (п=30) 25-29,9 42,3 16,82±1,27

III (п=21) >30 29,6 16,71±1,05

Значимых различий по уровню гомоцистеина плазмы между больными с нормальным весом и с ожирением выявлено не было (р=0,1).

Повышение уровня гомоцистеина плазмы чаще выявляли у больных сахарным диабетом 2 типа. У больных ИБС без диабета (п=56) средний уровень гомоцистеина плазмы составил 15,4±0,7 мкмоль/л, в то время как у больных диабетом средний уровень гомоцистеина плазмы был достоверно выше и составил 21,2±3,2 мкмоль/л (г=0,28, р=0,02). У больных с высоким уровнем гомоцистеина плазмы (более 15 мкмоль/л) сахарный диабет 2 типа был у 21,90% больных, а у больных ИБС с нормальным гомоцистеином плазмы сахарный диабет выявлялся в 8,60% случаев (р=0,112) (рис. 28).

Таким образом, в этой группе больных повышение уровня гомоцистеина плазмы было ассоциировано с наличием сахарного диабета 2 типа. В то же время корреляционных зависимостей с индексом массы тела пациентов выявлено не было. По-видимому, высокий уровень гомоцистеина плазмы у больных сахарным диабетом не связан с ожирением, а опосредуется другими механизмами.

Б

□ 1

□ 2

Рисунок 28 - Сахарный диабет 2 типа и уровень гомоцистеина плазмы крови у

больных ишемической болезнью сердца

Уровень гомоцистеина в плазме крови: А - нормальный, Б - повышенный. 1 - пациенты без сахарного диабета; 2 - пациенты с сахарным диабетом.

Анализ данных коронарографии показал, что у больных ИБС с высоким уровнем гомоцистеина плазмы чаще выявляли тяжелое поражение сосудов коронарного русла (р=0,01). За тяжелое поражение сосудов коронарного русла принимали поражение ствола левой коронарной артерии, поражение двух и более коронарных артерий и наличие стенозов в них более 50%. У больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии (п=15; 21,1%) средний уровень гомоцистеина плазмы составил 18,40±2,31 мкмоль/л, в то время как у больных ИБС без поражения ствола левой коронарной артерии (п=55; 77,5%) средний уровень гомоцистеина плазмы составил 15,51±0,62 мкмоль/л, однако разница не была достоверной (р=0,2). Тем не менее, у больных с повышенным уровнем гомоцистеина плазмы (группа Б) гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии выявляли в 30,6% случаев, а у больных с нормальным уровнем гомоцистеина плазмы (группа А) поражение ствола левой коронарной артерии выявлялось в 2,5 раза реже (13,9%; р=0,089) (рис. 29).

Б

□ 1

□ 2

Рисунок 29 - Уровень гомоцистеина плазмы крови и поражение ствола левой

коронарной артерии у больных ИБС

Примечание:

Уровень гомоцистеина в плазме крови: А - нормальный, Б - повышенный.

1 - больные без поражения ствола левой коронарной артерии;

2 - больные со стенозом ствола левой коронарной артерии

Средние уровни гомоцистеина плазмы у больных ИБС с различным количеством пораженных артерий по данным коронарографии представлены в таблице 46.

Статистически значимых различий по уровню гомоцистеина плазмы у больных с различным количеством пораженных артерий выявлено не было (р=0,2). Однако при анализе данных коронарографического исследования у больных с нормальным и повышенным уровнем гомоцистеина плазмы оказалось, что у больных с гипергомоцистеинемией трехсосудистое поражение выявлялось достоверно чаще (44,4%), чем у больных с нормальным уровнем гомоцистеина плазмы (27,8%) (р=0,02). Данные представлены в таблице 47.

Таблица 46 - Средние уровни гомоцистеина плазмы у больных ИБС с различным количеством пораженных артерий по данным коронарографии

Количество пораженных артерий Процент больных (%) Уровень гомоцистеина плазмы (мкмоль/л)

0 (п=16) 22,5 15,55±1,58

1(п=12) 16,9 14,86±1,43

2 (п=18) 25,4 15,99±1,02

3 (п=25) 35,2 17,34±1,46

Таблица 47 - Количество пораженных коронарных артерий и содержание гомоцистеина в плазме крови у больных ишемической болезнью сердца

Количество пораженных коронарных артерий Уровень гомоцистеина плазмы крови у больных ИБС

Нормальный Повышенный

0 22,2% (п=8) 22,2% (п=8)

1 25,0% (п=9) 11,1% (п=4)

2 25,0% (п=9) 22,2% (п=8)

3 27,8% (п=10) 44,4% (п=16)*

* - статистически значимые различия по частоте трехсосудистого поражения коронарных артерий у больных ИБС с нормальным и повышенным уровнем гомоцистеина плазмы (р=0,02)

Анализируя уровень гомоцистеина плазмы у больных ИБС с учетом перенесенных инфарктов миокарда, каких-либо значимых различий и

корреляционных связей выявлено не было (г=0,08, р=0,50). Данные представлены в таблице 48.

Таблица 48 - Уровень гомоцистеина плазмы у больных ИБС с учетом перенесенных инфарктов миокарда

Количество инфарктов миокарда Процент больных (%) Уровень гомоцистеина плазмы (мкмоль/л)

0 (n=38) 54,3 15,41±0,51

1 (n=25) 35,7 17,36±1,57

2 (n=7) 10,0 15,62±1,20

В этой связи следует еще раз подчеркнуть, что была обследована группа больных с тяжелым течением ИБС, и большинство больных в прошлом перенесли 1 и более инфарктов миокарда, у 44% обследованных больных было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. Поэтому зависимости между уровнем гомоцистеина плазмы и количеством перенесенных в прошлом инфарктов миокарда могло и не быть.

При опросе больных проводился тщательный сбор анамнеза в отношении курения. Некоторые пациенты никогда не курили в прошлом - группа 0 (n=31), часть пациентов курили в прошлом - группа 1 (n=27) и группа 2 (n=8) пациенты, которые, несмотря на настойчивые рекомендации врачей, курят по настоящее время. Для этих групп больных был рассчитан средний уровень гомоцистеина плазмы. Данные представлены в таблице 49.

Таблица 49 - Уровень гомоцистеина плазмы у больных ишемической болезнью

сердца с учетом факта табакокурения

Группа Процент больных (%) Средний уровень гомоцистеина плазмы (мкмоль/л)

0 (п=31) 47,0 14,89±0,94

1 (п=27) 40,9 17,29±1,79

2 (п=8) 12,1 16,87±2,01

Из таблицы следует, что статистически значимых различий между указанными группами больных по уровню гомоцистеина плазмы выявлено не было. Однако, среди больных с повышенным уровнем гомоцистеина плазмы (более 15 мкмоль/л) 64,7% больных курили в прошлом и курят по настоящее время, в то время как в группе больных с нормальным уровнем гомоцистеина плазмы такие указания имели только 44,2% больных (р=0,079). Известно, что курение табака существенно снижает всасывание фолата и В12, способствуя нарушению катаболизма гомоцистеина [232, 256]. Так, в обследованной группе больных среди лиц с высоким уровнем гомоцистеина плазмы больше половины были курильщиками.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных ИБС имеется десятикратное увеличение частоты гипергомоцистеинемии по сравнению с ее распространенностью в общей популяции населения. Анализ взаимосвязей повышенного уровня гомоцистеина в плазме крови с другими факторами риска ИБС выявил наличие тесной зависимости между уровнем гомоцистеина плазмы крови и наличием у больных СД тип 2, а также фактом табакокурения. Полученные данные подтверждают представления о гипергомоцистеинемии как о факторе риска развития и прогрессирования атеросклероза.

Чрезвычайно важными представляются данные о наличии у больных с гипергомоцистеинемией значимо более тяжелого поражения коронарных сосудов,

причем следует особо подчеркнуть, что это было доказано с помощью коронарографического исследования. Полученные данные выявили наличие тесной взаимосвязи между уровнем гомоцистеина плазмы крови и функциональным состоянием щитовидной железы. Установлено, что у больных ИБС, находящихся в состоянии гипотиреоза (ТТГ>7,0 мМЕ/л) уровень гомоцистеина плазмы крови был значимо выше, чем у эутиреоидных пациентов. Проведенное исследование свидетельствует о том, что гипергомоцистеинемия является неблагоприятным фактором, ассоциированным с другими факторами риска ИБС, более тяжелым поражением коронарных артерий, а также нередко сопутствует субклиническому гипотиреозу, распространенность которого в популяции больных ИБС значительно превышает его наличие в общей популяции населения.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНЫМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

5.1 Клинико-лабораторные показатели у больных ишемической болезнью сердца с различной степенью поражения коронарных артерий

Всем больным, включенным в исследование, проводили коронарографическое исследование. Перед выполнением коронарографии проводили подробный опрос, осмотр больных, изучение медицинской документации, а также забор крови для определения уровня ТТГ, липидов, гомоцистеина, инсулина и глюкозы. Забор крови производился до коронарографического исследования, так как рентгенконтрастные вещества содержат большие концентрации йода. Известно, что поступление большого количество неорганического йода опосредует быстрые блокирующие эффекты на функциональное состояние щитовидной железы (так называемый эффект Вольфа-Чайкова).

При анализе данных коронарографии учитывали количество пораженных артерий с гемодинамически значимым стенозом более 50%. Согласно результатам проведенного коронарографического исследования, у 16,1% больных не было выявлено гемодинамически значимых стенозов, у 20,5% больных было выявлено поражение одного сосуда, у 23,1% было поражение двух сосудов, у 40,3% больных было выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Клинико-лабораторные данные больных ИБС с различным количеством пораженных сосудов представлены в таблице 50.

Таблица 50 - Клинико-лабораторные данные больных ишемической болезнью сердца с различным количеством стенозированных коронарных артерий

Количество Процент больных (%)

пораженных сосудов Возраст (лет) ТТГ (мМЕ/л) ИМТ кг/м2

0 (п=140) 16,1 55,13±0,72 2,22±0,14 26,91±0,31

1 (п=178) 20,5 55,99±0,67 2,18±0,19 26,98±0,48

2 (п=201) 23,1 55,97±0,62 2,40±0,15 27,61±0,28

3 (п=351) 40,3 57,89±0,46* 2,72±0,13 27,20±0,18

Все больные (п=870) 100,0 56,61±0,29 2,45±0,07 27,13±0,12

* - статистически значимые различия по возрасту между больными с

трехсосудистым поражением (р=0,004) и без гемодинамически значимых стенозов

Как видно из представленных данных, больные с трехсосудистым поражением коронарного русла были старше больных без гемодинамически значимых стенозов (р=0,004). Средний ИМТ соответствовал избыточной массе тела и не различался в группах больных с различным поражением коронарного русла. Средний уровень ТТГ был в пределах нормальных значений, однако, у больных без гемодинамически значимых стенозов уровень ТТГ был меньше, чем у больных с трехсосудистым поражением (2,22±0,14 мМЕ/л и 2,72±0,13 мМЕ/л, соответственно; р=0,05). Как видно из представленных данных, у больных с трехсосудистым поражением средний уровень ТТГ соответствовал пограничным значениям.

Как указывалось ранее, среди обследованных больных ИБС 77,6% составили мужчины и 22,4% - женщины. Группы мужчин и женщин значимо различались по ряду клинических признаков (табл. 51).

Таблица 51 - Клинико-лабораторные показатели обследованных мужчин и женщин, больных ишемической болезнью сердца

Признак Мужчины п=677 Женщины п=193 р

Возраст (лет) 56,55±0,34 56,91±0,58 0,571

ИМТ (кг/м2) 27,05±0,58 28,42±0,30 0,0001

ТТГ мМЕ/л 2,12±0,89 3,14±0,37 0,0001

Курение (лет) 27,77±0,48 23,32±2,26 0,009

Количество сигарет в день 16,32±0,34 10,83±0,83 0,0001

У женщин ИМТ и уровень ТТГ были выше, чем у мужчин (р=0,0001 и р=0,0001, соответственно). Стаж курения и количество выкуриваемых сигарет за день у мужчин были больше, чем у женщин (р=0,009 и р=0,0001, соответственно).

Группы мужчин и женщин различались также по встречаемости гемодинамически значимых стенозов основных коронарных артерий. В таблице 52 представлена частота стенозов основных коронарных артерий (ствол левой коронарной артерии (ЛКА), передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ), огибающая ветвь (ОВ), правая коронарная артерия (ПКА)) у обследованных мужчин и женщин.

Таблица 52 - Встречаемость стенозов основных коронарных артерий у мужчин и женщин, больных ишемической болезнью сердца

Сосуд (бассейн артерии) Мужчины (п=677) Женщины (п=193) р

Ствол ЛКА 17,8% 9,2% 0,005

ПМЖВ 77,1% 54,9% 0,000

ОВ 61,0% 38,0% 0,000

ПКА 64,6% 43,6% 0,028

Представленные результаты указывают на четкие различия по встречаемости стенозов основных коронарных артерий у мужчин и женщин (таблица 51). В группе обследованных мужчин и женщин сопоставимого возраста частота и степень поражения основных сосудов коронарного русла значимо различались: у мужчин гемодинамически значимые стенозы основных коронарных артерий выявлялись значимо чаще.

При анализе количества пораженных сосудов у мужчин и женщин оказалось, что у мужчин многососудистое поражение выявлялось значимо чаще. По мере увеличения количества повреждённых сосудов, доля мужчин увеличивалась, а доля женщин уменьшалась (рисунок 30).

50 п

45--

40---

35 -

30--- —

^ 25---—-

20---—I—- -

15--- - -

10 —— - - -

5 — - - -

0 ——Ц—'————Ц_1——

1234

Число пораженных коронарных артерий

Рисунок 30 - Распределение мужчин и женщин с различным количеством

пораженных коронарных артерий

Группа 1 - больные без гемодинамически значимых стенозов Группа 2 - больные с поражением одного сосуда Группа 3 - больные с поражением двух сосудов

Группа 4 - больные с трехсосудистым поражением коронарных артерий

□ Мужчины

□ Женщины

При анализе данных коронарографического исследования больных ИБС учитывались все перенесенные коронарные события. Частота перенесенных инфарктов миокарда у больных ИБС с учетом данных коронарографии представлена в таблице 53.

Таблица 53 - Распределение больных ишемической болезнью сердца с различным поражением коронарных артерий по числу инфарктов миокарда

Количество Количество инфарктов миокарда в анамнезе

пораженных 0 1 2 3

сосудов

0 82,0% 15,8% 1,5% 0,8%

(п=140) (п=115) (п=22) (п=2) (п=1)

1 49,1% 40,5% 7,4% 3,1%

(п=178) (п=87) (п=72) (п=13) (п=6)

2 28,9% 56,3% 11,1% 3,4%

(п=201) (п=58) (п=113) (п=23) (п=7)

3 26,3% 47,9% 23,6% 2,2%

(п=351) (п=92) (п=168) (п=83) (п=8)

У обследованных больных ИБС с тяжелым поражением коронарного русла по данным коронарографии количество перенесенных инфарктов миокарда было закономерно больше. Так, в группе больных с многососудистым поражением коронарного русла 73,7% больных перенесли 1 и более инфаркт миокарда и только 26,3% больных не имели инфаркта миокарда в анамнезе, а в группе больных с однососудистым поражением количество больных без инфаркта миокарда в анамнезе было в 2 раза больше (49,1%), больных с инфарктом миокарда в анамнезе было значимо меньше (50,9%, р=0,01 и р=0,02, соответственно). Представляет особый интерес группа больных ИБС, у которых по данным коронарографического исследования не было выявлено гемодинамически значимых стенозов. Оказалось,

что в этой группе 18,0% больных перенесли в прошлом инфаркт миокарда. Вероятно, здесь можно обсуждать какие-либо другие патогенетические механизмы

развития инфаркта миокарда, в том, числе вазоспастический вариант (рис. 31). %

90 80

70 | 60 50 40 30 420 410 0

■ Группа 0

■ Группа 1

□ Группа 2

□ Группа 3

0

III

II

Рисунок 31 - Распределение больных, перенесших 0, 1, 2, 3 инфаркта миокарда в зависимости от результатов коронарографического исследования (0, I, II, III -количество гемодинамически значимых стенозов)

Группа 0 - больные без инфаркта миокарда в анамнезе; Группа 1 - больные с одним инфарктом миокарда в анамнезе; Группа 2 - больные с двумя инфарктами миокарда в анамнезе; Группа 3 - больные с тремя инфарктами миокарда в анамнезе.

При анализе данных коронарографии было получено реальное представление о распространенности атеросклеротического процесса в коронарных сосудах у обследованных больных ИБС. В проведенном исследовании была собрана подробная информация о наличии у пациентов факторов риска ИБС, таких как курение, наличие ожирения, диабета, определяли уровень липидов, гомоцистеина

плазмы, уточняли данные анамнеза о приеме статинов. Были проанализированы показатели липидного спектра крови у обследованных больных с учетом тяжести (выраженности) коронарного атеросклероза. Средние величины липидных фракций и стандартные отклонения представлены в таблице 54.

Таблица 54 - Показатели липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца с учетом тяжести коронарного атеросклероза по данным

коронарографии

Количество пораженных сосудов ОХС ммоль/л ТГ ммоль/л ХС ЛПВП ммоль/л ХС ЛПОНП ммоль/л ХС ЛПНП ммоль/л

0 5,37±0,13 1,72±0,10 1,34±0,04 0,96±0,05 3,02±1,14

1 5,46±0,16 1,90±0,12 1,19±0,04 1,16±0,11 2,92±1,41

2 5,35±0,14 2,14±0,14* 1,27±0,04 1,14±0,09 2,8±0,12

3 5,49±0,09 1,93±0,08 1,28±0,03 1,12±0,07 2,90±0,09

* - статистически значимые различия по уровню триглицеридов между группой больных без гемодинамически значимых стенозов и больными с двухсосудистым поражением (р=0,022)

Как видно из представленных данных, существенных различий в липидограмме у больных с различной тяжестью коронарного атеросклероза выявлено не было. Была выявлена достоверная разница между уровнем триглицеридов в группе «0» (больные без гемодинамически значимых стенозов) и группой «2» (больные, имеющие гемодинамически значимые стенозы в двух магистральных коронарных артериях). Однако следует отметить, что эти данные анализировались на всей группе больных без учета проводимой гиполипидемической терапии. Как указывалось ранее, постоянно принимали статины (более полугода) лишь 14,7% больных, 38,8% больных принимали статины эпизодически, 30,0% больных никогда не принимали статины. Для изучения

тяжести коронарного атеросклероза с учетом проводимой гиполипидемической терапии было проанализировано количество пораженных сосудов по данным коронарографического исследования в группе больных, постоянно принимающих статины, и в группе больных, которые никогда не принимали статины. Данные представлены в таблице 55.

Таблица 55 - Количество пораженных коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца принимающих (группа А) и не принимавших

(группа В) статины

Количество пораженных сосудов Группа А п=128 Группа В п=261 р

0 10,6% (п=14) 29,5% (п=77) р=0,01

1 18,2% (п=23) 18,7% (п=49) >0,05

2 18,2% (п=23) 22,3% (п=58) >0,05

3 53,0% (п=68) 29,5% (п=77) р=0,02

Несколько необычным представляется тот факт, что в группе больных, постоянно получавших статины, половина пациентов (53,0%) имела трехсосудистое поражение по данным коронарографии и только 10,6% больных не имело гемодинамически значимых стенозов. В группе больных, не получавших статины, только треть пациентов (29,5%) имела многососудистое поражение по данным коронарографии и треть больных (29,5%) не имела гемодинамически значимых стенозов (рисунок 32 и 33).

□ 0 □ 1 □ 2 □ 3

Рисунок 32 - Количество пораженных артерий у больных, не принимавших

статины

10,6%

53,0%

□ 0 □ 1 □ 2 □ 3

Рисунок 33 - Количество пораженных артерий у больных, принимающих статины

0 - больные без гемодинамически значимых стенозов;

1 - больные с поражением одного сосуда;

2 - больные с поражением двух сосудов;

3 - больные с трехсосудистым поражением коронарных артерий.

Таким образом, в группе больных, постоянно получающих статины, распространенность коронарного атеросклероза была больше. Следует отметить, что в целом это была группа более тяжелых больных ИБС. Так, в этой группе 69,0% больных перенесли один и более инфаркт миокарда, и только треть больных не имела в прошлом каких-либо коронарных событий. В группе больных, не принимавших статины, больше половины пациентов (55,4%) не имели в прошлом инфаркта миокарда и только 44,6% перенесли один и более инфаркт миокарда. Данные представлены в таблице 56. В то время как в группе больных, постоянно принимающих статины, только 31,1% больных не имели в прошлом инфаркта миокарда, а 68,9 % больных перенесли один и более инфарктов миокарда.

Таблица 56 - Количество перенесенных инфарктов миокарда в группе больных получающих (Группа А) и не получавших (Группа В) статины

Количество Группа А Группа В

инфарктов миокарда п=128 п=261

0 31,1% (п=40) 55,4% (п=145)

1 55,3% (п=71) 33,6% (п=88)

2 10,6% (п=13) 7,9% (п=20)

3 2,3% (п=3) 2,5% (п=6)

4 0,8% (п=1) 0,7% (п=2)

Таким образом, больные, постоянно принимающие статины, уже имели в прошлом значимые коронарные события и по данным коронарографического обследования у них выявляли тяжелое поражение сосудов коронарного русла (рисунок 34 и 35). Вероятно, эти больные больше мотивированы к постоянному приему гиполипидемических препаратов. Хотя совершенно очевидно, что показания к приему статинов имеют все обследованные пациенты. Вероятно, следует усилить информационную работу среди больных ИБС о необходимости более раннего начала терапии статинами.

2,5%

□ 0 □ 1 □ 2

□ 3

□ 4

Рисунок 34 - Распределение больных, не принимавших статины, по количеству

инфарктов миокарда

2,3%

0,8%

□ 0 □ 1 □ 2

□ 3

□ 4

Рисунок 35 - Распределение больных, принимающих статины, по количеству