Клинико-патогенетическая характеристика и лечение холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.10, кандидат медицинских наук Константинов, Дмитрий Юрьевич

• Константинов, Дмитрий Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Константинов, Дмитрий Юрьевич

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Состояние липидного обмена при патологии печени.

1.2. Современные представления о патогенезе холестероза желчного пузыря.

1.3. Патогенетическая терапия больных V I ■) >' I ' с холестерозом желчного пузыря.

Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И

СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ.

2.1. Лабораторное исследование крови.

2.2. Инструментальное обследование больных.

2.2.1. Ультразвуковое исследование.

2.2.2. Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы.

2.2.3. Пункционная биопсия печени.

2.3. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С с ХОЛЕСТЕРОЗОМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАБОРАТОРНЫХ И

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С с ХОЛЕСТЕРОЗОМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

4.1. Изменения биохимических показателей у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.

4.1.1. Состояние липидного обмена у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.

4.1.2. Дискриминантная модель диагностики холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С (биохимические критерии).

4.2. Изменения в желчном пузыре у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря выявленные при ультразвуковом исследовании.

4.3. Характеристика цито- и кариометрических изменений у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря по результатам пункционной биопсии печени.

Глава 5. ПРИМЕНЕНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

МПЭ «ФИШАНТ-С» В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ' БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С с ХОЛЕСТЕРОЗОМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

5.1. Динамика клинических и биохимических показателей у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря при лечении МПЭ «Фишант-С».

5.2. Оценка эффективности МПЭ «Фишант-С» по данным ультразвукового исследования больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.

5.3. Отдаленные результаты лечения больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-патогенетическая характеристика и лечение холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С»

Актуальность исследования.

В' начале XXI столетия вирусный гепатит С занимает одно из ведущих мест среди проблем, стоящих перед человечеством, что нашло свое отражение в основных направлениях реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения* В настоящее время в мире более. 200 миллионов. человек инфицированы вирусом, гепатита С, при этом до 5 миллионов из них проживает в России (Шахгильдян И.В., 2007). Развитие хронического гепатита у подавляющего большинства заболевших гепатитом С (около 85%), с последующим* вероятным переходом в цирроз и первичный рак печени определяет ситуацию, при которой вирусное поражение печени становится одним из основных в. патологии жителей нашей' страны (Лобзин Ю.В. и соавт., 2006; Михайлов М.И., 2006).

Современные данные свидетельствуют о том, что гепатотропные вирусы являются инициаторами не только диффузных заболеваний печени, но и ряда системных заболеваний, онкогематологической, билиарной < патологии (Рахманова А.Г. и соавт., 2002; Серов В.В., Апросина З.Г.,

2004). Среди больных HCV-инфекцией можно выделить значительную группу пациентов,- у которых в клинической картине превалируют синдромы поражения желчевыводящей системы (Пальцев А.И. и соавт.,

2005). Анатомо-функциональные особенности гепатобилиарной системы, с одной стороны, являются, одним из факторов; определяющих клиническое течение заболеваний печени и желчного - пузыря; а, с другой стороны, создают значительные трудности для разработки адекватных методов диагностики и лечения сочетанной патологии (Маев И.В. и соавт., 2003). При этом многие исследователи отмечают прогрессирование дистрофических и цирротических процессов печени в зависимости от длительности патологии желчевыделительной системы (De Boer S.Y. et al.,

1994). Проблема выявления отягощающих факторов и факторов прогрессирования как хронического вирусного гепатита С, так и болезней желчевыделительной системы (желчного пузыря), у данной категории пациентов остается практически не изученной.

Холестероз желчного пузыря (ХЖП) - заболевание, обусловленное отложением липидов, преимущественно эфиров холестерина и, в меньшей степени, «чистого» холестерина в стенке желчного пузыря (Белоусов A.C., 1984). Подобное состояние приводит к потере эластичности и изменению его функций (Перьмяков Н.К., Подольский А.Е., 1969; Jacyna M.R., 1990). В дальнейшем^ при холестерозе может развиваться воспалительный процесс и камнеобразование (Савельев B.C. и соавт., 2002; Grosse Н., 1987; Acalovschi М., 1988). Среди больных билиарной патологией- ХЖП1 встречается в 40;3% случаев (Орлова Ю.Н., 2004; Ильченко A.A. и соавт., 2005). Хронический гепатит С (ХГС) может являться как триггером, так и фактором прогрессирования холестероза желчного* пузыря: У пациентов с ХГС выявлены значительные нарушения липидного обмена (НикитинИ.Г., 2000; Попова* Л.Л., 2001; Сильвестрова С.Ю., 2003; Рябова H.A. и соавт., 2004), а концепция патогенеза ХЖП не исключает наличие нарушений в метаболизме липидов (Савельев B.C. и соавт., 2004; Иванченкова P.A. и соавт., 2005).

Остается практически не изученной роль липидов крови в развитии холестероза желчного пузыря, у больных хроническим гепатитом С. Интерес к исследованию клинико-патогенетических особенностей холестероза желчного пузыря- у пациентов с хроническим гепатитом С обусловлен поиском критериев- ранней диагностики заболевания и необходимостью повышения; эффективности терапии хронического гепатита С.

Вышеизложенное подчеркивает актуальность изучаемой проблемы и служит основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы.

Установить характер нарушения липидного обмена, уточнить клинико-биохимические, морфологические и инструментальные критерии диагностики холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С и обосновать целесообразность применения МПЭ «Фишант-С» в комплексной терапии данной патологии. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-биохимических. и ультразвуковых изменений гепатобилиарной системы у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.

2. Определить патогенетическую роль и диагностическое значение показателей липидного спектра, в том числе и аполипопротеинов (Ano А-1, Ano В) у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.

3. Провести анализ цито- и кариометрических показателей гепатоцитов у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.

4. Оценить- эффективность применения отечественного препарата -МПЭ «Фишант-С» в комплексной терапии больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.

Научная новизна.

Получены новые данные о клинико-биохимических, ультразвуковых и морфологических проявлениях холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С. Выявлены различные варианты клинического течения и формы холестероза желчного, пузыря у больных хроническим гепатитом С.

Установлена патогенетическая значимость изменений показателей липидного обмена, в том числе аполипопротеинов (Ano А-1, Ano В) у больных хроническим гепатитом С в сочетании с холестерозом желчного пузыря. С учетом полученных результатов впервые разработаны дополнительные биохимические критерии диагностики холестероза желчного пузыря при хроническом гепатите С методом дискриминантного анализа.

Новыми являются сведения о закономерностях изменений цито- и кариометрических показателей гепатоцитов у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря, проявляющиеся сдвигом диаметров ядер в сторону их укрупнения > и увеличения числа двуядерных гепатоцитов.

Впервые проведена оценка результатов лечения отечественным липидокорригирующим препаратом МПЭ- «Фишант-С» у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.

Практическая значимость.

Разработан диагностический модуль, включающий комплексное применение ультразвукового исследования гепатобилиарной системы, морфофункциональную характеристику печеночной ткани, показателей липидного спектра крови для оценки влияния холестероза на течение хронического гепатита С.

Предложена дискриминантная модель ранней диагностики холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С с использованием ряда биохимических показателей крови (триглицериды, холестерин липопротеиды низкой плотности, тимоловая» проба, аполипопротеин В).

Для лечения больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря рекомендован отечественный липидокорригирующий препарат МПЭ «Фишант-С».

Личное участие автора в получении результатов

Автор работы принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, сам выполнил ряд диагностических тестов, организовал проведение лабораторных и инструментальных исследований. Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря. Автором лично проведены анализ медицинской документации, формирование базы данных и статистическая обработка материала с обобщением полученных результатов.

Основные положения; выносимые на защиту:

1. У больных хроническим гепатитом С холестероз желчного пузыря характеризуется сетчатой, полипозной и смешанной формами и протекает в виде трех клинических вариантов: бессимптомного, неосложненного и осложненного.

2. Изменения.параметров функциональных проб печени'(АЛАТ, АСАТ, тимоловая, проба, ГТТП, щелочной фосфатазы), липидного спектра-крови (ХС, ТГ, ХСЛПНП, ХСЛПВП, Ano А-1, Ano В) у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря- имеют патогенетическую и высокую диагностическую значимость.

3. Морфометрическое исследование гепатоцитов в совокупности с методами статистического и информационного' анализа свидетельствует о значительной степени дисрегенераторных и диспластических изменений в печени у больных хроническим гепатитом С, обусловленных холестерозом желчного пузыря.

4. Включение отечественного липидокорригирующего препарата МПЭ «Фишант-С» в комплексную терапию больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря патогенетически обосновано, способствует нормализации липидного метаболизма, восстановлению структурных и- функциональных характеристик желчного пузыря.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Комплексное обследование больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря с исследованием у них липидного спектра (ОХ, ТГ, ХСЛПВП, ХСЛПНП, Ano А-1, Ano В) и УЗИ с эходеситометрией проводится в клинике инфекционных болезней ГОУ ВПО СамГМУ

Росздрава.

Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций по инфекционным болезням для студентов, и слушателей факультета повышения квалификации Самарского государственного медицинского университета.

Предложенная * в диссертации методика- комплексной патогенетической терапии больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря внедрена* в, практику работы Областного гепатологического центра, клиники инфекционных болезней ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава, инфекционных больниц городов Самара, Тольятти; Чапаевск.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены, обсуждены, и представлены на VII Российском съезде инфекционистов * (г. Нижний, Новгород, 2006), на, межрегиональном XXV- съезде врачей «Управление качеством здравоохранения через' новации» (г.г. Самара-Тольятти, 2005), на 1-м Международном1 форуме «Актуальные проблемы современной науки» (г. Самара, 2005), на Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), на Российской, конференции «Гепатологюг сегодня» (Москва, 2005, 2006, 2007), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2007), на научно-практической!конференции «Актуальные вопросы вирусологии» (г. Самара; 2007), на' заседаниях Самарского отделения Всероссийского научного общества инфекционистов»(г. Самара, 2006, 2007), на итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института МО РФ «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Самара, 2006, 2007), на конференции молодых исследователей ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава «Аспирантские чтения» (г. Самара, 2005), Материалы диссертационной работы обсуждались на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии СамГМУ (г. Самара, 2006), межкафедральном совещании СамГМУ (г. Самара, 2007).

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Получен патент на изобретение № 2306134 «Способ базисного лечения хронического вирусного гепатита С».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 180 страницах, снабжена 37 таблицами и 39 рисунками, в том числе 6 фотоиллюстрациями. Список литературы включает 169 источников, в том числе 100 отечественных и 69 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Константинов, Дмитрий Юрьевич

162 ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим гепатитом G выделено три варианта: клинического течения холестероза желчного пузыря: бессимптомный (у 6,9%), неосложненный (у 66,2%), осложненный (у 26,9%). С помощью ультразвукового исследования у 40,3% больных- хроническим гепатитом С выявлена сетчатая форма, у 23,6% полипозная и у 36,1% смешанная форма холестероза желчного пузыря.

21 Липидный спектр сыворотки крови у больных хроническим; гепатитом С с холестерозом желчного пузыря характеризуется увеличением содержания общего; холестерина, триглицеридов, ХСЛПНП и снижением концентрации ■ ХСЛПВП. При этом индекс атерогенности■ у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря ; находится в прямой зависимости от степени активности хронического процесса в печени:

3; В липидном' профиле у больных хроническим^ гепатитом С с холе-, стерозом желчного пузыря отмечается увеличение Ano В и снижение Ano А-1. Повышение коэффициента соотношения Ano В/Апо А-1 свидетельствует об увеличении поступления холестерина в клетку.

4. У больных хроническим гепатитом С определены биохимические показатели (триглицериды, ХСЛПНП, тимоловая проба, ano В) позволяющие выявлять холестероз желчного пузыря при помощи разработанной дискриминантной модели.

5. При хроническом гепатите С с холестерозом желчного пузыря происходит изменение цито- кариометрических показателей: гепатоци-тов с выраженным сдвигом диаметров ядер в сторону укрупнения (12 мкм и более), появлением признаков дисплазии, к которым относятся гетерогенность гепатоцитов и их ядер, увеличение числа двуядерных гепатоцитов (периферическая зона дольки 26,4%, центральная; зона дольки 4,5%).

6. Эффективным средством патогенетической терапии при хроническом гепатите С с холестерозом желчного пузыря является отечественный препарат - МПЭ «Фишант-С». Назначение этого препарата в комплексной терапии больных ХГС с ХЖП способствует нормализации липидного обмена и восстановлению структурных и функциональных характеристик желчного пузыря. При этом выраженность и сроки появления положительного эффекта зависят от формы холе-стероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки состояния желчного-пузыря и печени, выбора тактики ведения больных хроническим гепатитом С рекомендуется исследование липидного спектра крови (ОХ, ТГ, ХСЛПВП, ХСЛПНП, ИА, Ano А-1, Ano В); ультразвуковое исследование с эхо-денситометрией гепатобилиарной системы; цито- и кариометриче-ское исследование биоптатов печени.

2. На основании- разработанной дискриминантной модели с использованием информативных биохимических показателей: триглицериды (ТГ), холестерин липопротеиды низкой плотности (ХСЛПНП), тимоловая проба (ТП), аполипопротеин В (Ano В) рекомендуется проведение ранней диагностики холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С с помощью следующей формулы: •

DF = 1.298хТГ + 3,717хХСЛПНП + 0;954 ТП + 6,776 Ano В далее с помощью номограммы устанавливается вероятность наличия холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С.

3. В комплексную терапию больных хроническим гепатитом С с холе-стерозом желчного пузыря рекомендуется включать отечественный, липидокорригирующий-препарат - МПЭ «Фишант-С» 1 раз в неделю по 200 г. Продолжительность курса лечения составляет 3-12 мес. и определяется интенсивностью процессов-дехолестеринизации желчного пузыря, которая оценивается с помощью ультразвукового мониторинга.

165

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Константинов, Дмитрий Юрьевич, 2008 год

1. Алексе, P.O. Ультразвуковая диагностика полипоидных образований желчного пузыря / P.O. Алексе, О.Ц. Алексис, Т.П! Ильина // Терапевт. архив. 1990. - Т. 62, № 4. - С. 103-108.

2. Апросина, З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание / З.Г. Апросина. М.: Медицина, 1981.

3. Байбаков, И.Т. О холестерозе желчного пузыря / И.Т. Байбаков, В.Т. Ворожейкина, Б.К. Алтаев и др. // Архив патологии. 1985. - № 6. -С. 46.

4. Бацков, С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии / С.С. Бацков. СПб, 1995.

5. Бачманова, Г.И. Реконструкция монооксигеназной системы микро-сом печени: автореф. дис. .д-ра биол. наук / Г.И. Бачманова. — М., 1983.-27 с.

6. Берёзов, Т.Т. Биологическая химия / Т.Т. Берёзов, Б.Ф. Коровкин. — М.: Медицина, 1990: 544 с.

7. Блохина, Н.П. Возможности, варианты и перспективы лечения хронического гепатита С после проведения одного курса интерфероно-терапии / Н.П. Блохина // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. М., 1998.-Вып. 1.-912 с.

8. Ю.Блюгер, А.Ф. Основы гепатологии / А.Ф. Блюгер. Рига: Звайгне. — 1975.11 .Блюгер, А.Ф. Вирусные гепатиты / И:Н. Новицкий. — Рига: Звайгзне, 1988.-414 с.

9. Боровиков, В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов / В.П. Боровиков. 2-е-изд. (+ CD). — СПб.: Питер, 2003.-688 с.

10. Бубнов, В.А. Линейная алгебра: компьютерный) практикум / В.А. Бубнов, Г.С. Толстова, O.E. Клемешева. — М;: Лаборатория- Базовых Знаний, 2002.-104 с.

11. М.Буеверов, А.О. Сывороточный липидный профиль при циррозе печени и хроническом активном гепатите / А.О. Буеверов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1997. — Т.З, №7.-С. 15-19.

12. Витенас, A.M. Рентгеноклиническая диагностика гиперпластического холецистоза / A.M. Витенас, Д.И. Гмулевичюте // Тез. докл. VIII конф. рентгенологов и радиологов Прибалтийских республик. — Вильнюс, 1987.-С. 170-172.

13. Владимиров, Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков. М., 1972. - С. 12-14.

14. Герасимова, E.H. Саморегуляция функционального состояния липидов высокой плотности и нарушение ее при гипоальфахолестерине-мии / E.H. Герасимова, Н.В. Перова // Вопр. мед. химии. 1985. - № 1.-С. 32-40.

15. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. -М.: Практика, 1999. 459 с.

16. Губский5 Ю:И. Молекулярные механизмы повреждения мембран ге-патоцитов при экспериментальном поражении печени: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.И. Губский: Киев., 1984. - 33 с.

17. Давыдовский, И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека / И.В. Давыдовский. М.: Медгиз, 1958. - 640 с.

18. Дедерер, Ю.М. Желчнокаменная болезнь / Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, Г.Г. Устинов: Mi::Медицина; 1983. — 176 с.

19. Демидов, В¿Н: Желчный пузырь / В.Н. Демидов, Г.П. Сидорова // Клиническая ультразвуковая диагностика: руководство для врачей / под ред. проф. Н. М. Мухарлямова. -М.: Медицина, 1987. С. 254262.

20. Диагностика и лечение поражений желчевыводящих путей при вирусных гепатитах: метод, рекомендации / под ред. А.Ф. Подлевского. — Л.: Лен. сан.-гиг. мед. ин-тут, 1988.-20 с.

21. Дубров, A.M. Многомерные статистические методы: учебник / A.M. Дубров, B.C. Мхитарян, Л.И. Трошин. М.: Финансы и статистика, 2000. -352 с.

22. Дунаевский, O.A. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени / O.A. Дунаевский. Тверь, 1993.

23. Жданов, В.М. Вирусные гепатиты / В.М. Жданов, В.А. Ананьев, В.М. Стаханова. —М.: Медицина, 1986. ,

24. Журавлёв, А.И. Спонтанная биохемилюминесценция животных тканей/ А.И. Журавлёв // Биохемилюминесценция. М., 1983. - С. 3-29.

25. Иваников, И.О. Общая гепатология / И.О. Иваников, В.Е. Сюткин. — 3-е изд. перераб. и доп. М.: Медпрактика, 2003. - 160 с.

26. Иванов, В.В. Биомембраны в изучении гепатотоксического действия, поиске средств патогенетической; терапии и профилактики отравлений-ненасыщенными алифатическими нитрилами / В.В. Иванов // Успехи;гепатологии. -Рига, 1982.-Вып. 25.-С. 110-124.

27. Иванченкова, P.A. Холестероз желчного пузыря: современный взгляд на патогенез, клинику, диагностику и лечение / P.A. Иванчен-кова, A.B. Свиридов, C.B. Грачев. М.: «Медицинское информационное агентство», 2005. - 200 с.

28. Ивашкин, В.Т. К новой классификации хронических гепатитов / В.Т. Ивашкин, А.И. Хазанов // Рус. мед. журн. 1995. - Т.1, №3. - С. 710.

29. Каган, В.Е. Проблема анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов / В.Е. Каган, О.Н. Орлов, JI.JI. Прилипко // Итоги науки и техники: Биофизика. М., 1986. — 136 с.

30. Кан, В.К. Диагностика и лечение больных с синдромом холестаза / В.К. Кан // Рус. мед. журн. 1998. - №4. - С. 18-22.

31. Климов, А.Н: Атеросклероз / А.Н. Климов // Превентивная кардиология / под ред. Г.И. Косицкого. М., 1987. — С. 239-316.

32. Климов, А.Н. Липиды, липопротеиды и атеросклероз / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. СПб.: Питер Пресс. - 1995. - 304 с.

33. Климов, А.Н. Обмен липидов и липопротеинов и его нарушения: руководство для врачей / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. СПб., 1999.

34. Климов, П.К. Механизмы регуляции функций желчевыделительной системы / А.Н. Климов. Л.: Наука, 1969. - 155 с.

35. Комаров, Ф.И. Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохо-панкреатической зоны / Ф.И. Комаров, В.А. Галкин, А.И. Иванов. -М., 1983.-256 с.

36. Крюкова, Л.В. Всасывание желчных кислот и их печеночно-кишечная циркуляция / Л.В. Крюкова // Физиология всасывания / под ред. H.H. Никольского. Л.: Наука, 1977. - С. 386-422.

37. Леви, Р.И. Липопротеиды высокой плотности и атеросклероз / Р.И. Леви. -М.: Медицина, 1983. С. 67-69.

38. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 264 с.

39. Лениджер, А. Основы биохимии / А. Лениджер. -М.: Мир, 1985. Т. З.-С. 645-650.

40. Линденбратен, Л;Д. Рентгенология печение и желчных путей-/ Л.Д. Линденбратен.- М;: Медицина, 1980. 126 с.1

41. Линденбратен, Л.Д. Заболевания печени и желчных путей / Л.Д. Линденбратен // Клиническая рентгенорадиология: руководство. В 2-х т. Mi: Медицина. - 1983. - Т. 2. - С. 76-98;

42. Лобзин, Ю.В. Этиотропная терапия гепатитов В, D и С / Ю.В. Лоб-зин, К.В. Жданов // Эпидемиология и инфекц. болезни. 1997. — С. 42-47.

43. Логинов, A.C. Везикулярный транспорт холестерина в желчи и формирование желчных камней / A.C. Логинов, Ю.Х. Мараховский, С.М. Чебанов // Цирроз печени (клиника, диагностика, лечение) — М.: Медицина, 1983. — 352 с.

44. Лопухин, Ю.М. Холестериноз (холестерин мембран, теоретические и клинические аспекты) / Ю.М. Лопухин, А.И. Арчаков, Ю.А. Владимиров и др. — М;: Медицина, 1983; -352 с.

45. Малиновский; H.H. Холестериновые полипы желчного пузыря / Н.Н: Малиновский, О.Д. Федорова,, B.C. Дудник // Хирургия. 1988. - №1.-С. 81-83.

46. Маянская, К.А. Функциональные взаимосвязи органов пищеварения / К.А. Маянская. Л., 1970. - 140 с.

47. Маянский, Д.Н. Новые рубежи гепатологии / Д.Н. Маянский, Э. Вис-се, К. Декер. Новосибирск, 1992. - 267 с.

48. Мукомолов, С.Л. Вирусные гепатиты / С.Л. Мукомолов, И.В. Валь-кова, Н.А. Чайка. СПб., 1992.

49. Недугов, Г.В. Идентификация пола человека методом одномерной биномиальной классификации / Г.В. Недугов, В.В. Недугова // Пробл. экспертизы в медицине. 2007. - Т. 7, № 1. — С. 10-13.

50. Никитин, Ю.П. Печень и липидный обмен / Ю.П. Никитин. Новосибирск: Наука, 1985.

51. Николаев, А.Я. Биологическая химия / А.Я. Николаев. М., 1989.'— С. 278-300.

52. Николаев, С.М. Растительные лекарственные препараты при повреждении гепатобилиарной системы / С.М. Николаев. — Новосибирск: Наука, 1992.-С. 46-119.

53. Пермяков, Н.К. К этиологии и патогенезу холестероза желчного пузыря / Н.К. Пермяков, А.Е. Подольский // Хирургия. 1968. - № 3. -С. 79-84.

54. Пермяков, Н.К. Холестероз желчного пузыря / Н.К. Пермяков, А.Е. Подольский. М.: Медицина, 1969. - 102 с.

55. Перова, Н.В. Аполипопротеины при дислипопротеинемиях и атеросклероз: автореф. дис. . докт. мед. наук / Н.В. Перова. -М., 1982.

56. Подольский, А.Е. Гистохимическое изучение липоидов при холестерозе желчного пузыря / А.Е. Подольский // Архив патологии. 1965.1. Т.27,№ 101-С. 60-66.

57. Подымова, С.Д. Болезни печени: руководство / С.Д. Подымова. — 4-е изд., перераб. и доп. М.: «Медицина», 2005. - 768 с.

58. Радченко, В.Г. Основы клинической гепатологиии. Заболевания печени и билиарной системы / В.Г. Радченко, A.B. Шабров, E.H. Зиновьева. -СПб.: «Диалект»; М.: «БИНОМ», 2005. 864 с.

59. Ротанов, О.П. Ультразвуковая'диагностика дискинезий желчевыво-дящих путей: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.П. Ротанов. Новосибирск, 1989.

60. Руководство по инфекционным болезням / под ред. проф. Ю.В. Лоб-зина и проф. А.Л. Казанцева. СПб., 1996.

61. Савельев, B.C. Липидный дистресс-синдром в хирургии / B.C. Савельев // Материалы науч.-практ. конф., поев. 200-летию Военно-мед. акад. СПб., 1998.

62. Савельев, B.C. Липидный дистресс-синдром в хирургии / B.C. Савельев // Материалы открытой сессии РАМН. — М., 1999.

63. Савельев, B.C. Липидный дистресс-синдром в хирургии / B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков, В.А. Петухов // Бюл. экспер. биол. 1999. - Т. 127, №6.-С. 604-611.

64. Савельев, B.C. Морфофункциональные изменения в желчном пузыре при беременности (сообщение 1)/В:С. Савельев, В.А. Петухов, М.Р. Кузнецов // Анналы хир. 2000. - № 1. — С. 33-39.

65. Савельев, B.C. Результаты коррекции дислипопротеидемий при. хронических нарушениях мезентериального кровообращения / В:С. Савельев; В.А. Петухов, М.Р. Кузнецов // Груд, и серд.-сосуд, хир; — 2000.-№3.-С. 29-36.

66. Савельев, B.C. Холестероз-желчного пузыря / B.C. Савельев,.В".А. Петухов; Б.В. Болдин. М., 2002. - 192 с.

67. Салманов, О.Н. Математическая экономика с применением Mathcad и. Excel / О.Н. Салманов. СПб.: БХВ - Петербург, 2003. - 464 с.

68. Серов, В.В. Сравнительная морфологическая;: характеристика' вирусных гепатитов В 'и С / В.В. Серов, JI.O. Севергина, С.М. Секамова и др. // Арх. пат. 1996: - Т.58, №5. - С.47-51.

69. Серов, В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни / В.В. Серов. -М.: Медицина, 1999. 304 с.

70. Скляр, Л.Ф. Хроническая HCV-инфекция: современные иммуноморфоло-гические аспекты: монография / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, О.Г. Полу-шин и др.; под ред. Ю.В. Каминского. -М:: Изд-во РУДН, 2006. 213 с.

71. Сливка, О .Я. Состав холатов желчи у больных холестерозом желчного пузыря / О.Я. Сливка // Лабораторное дело. 1981. - №11. - С. 653-656.

72. Соринсон, С.Н. Вирусные гепатиты / С.Н. Соринсон. — СПб., 1998. — 314 с.

73. Сулицкий, В.Н. Методы статистического анализа в управлении: учеб. пособие / В.Н. Сулицкий. М.: Дело, 2002. — 520 с.

74. Тертов, В.В. Множественно модифицированные липопротеиды низкой плотности, циркулирующие в крови человека / В.В. Тертов // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т. 5 (приложение). — С. 218-240.

75. Титов, В.Н. Липопротеины высокой плотности, структура, функции и диагностическое значение / В.Н. Титов // Клин, лабораторная диагностика. 2000. - №2. - С. 25-32.

76. Титов, В.Н. / В.Н. Титов //Успехи физиологических наук. 1999. - Т. 30, № 3. - С. 22-35.

77. Хнох, Л.И. Холестероз желчного пузыря / Л.И. Хнох, Т.П. Ильина // Хирургия. 1986. - № 7. - С. 26-28.

78. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени: руководство для врачей / А.Г. Рахманова, A.A. Яковлев, E.H. Виноградова и др.; под ред. А.Г. Рахмановой. СПб.: СпецЛит, 2006. - 413 с.

79. Хронический вирусный гепатит / под ред. В.В.Серова, З.Г. Апроси-ной. М.: Медицина, 2004. - 384 с.

80. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: практ. руководство / Ш. Шерлок, Дж. Дули; пер. с англ.; под ред. З.Г. Апросиной, H.A. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. - 864 с.

81. Яблоков, Е.Г. Дислипопротеидемия и облитерирующий атеросклероз / Е.Г. Яблоков, В.А. Петухов, М.Р. Кузнецов. М., 1996. - 133 с.

82. Яглом, A.M. Вероятность и информация / A.M. Яглом, И.М. Яглом. -М., 1973.-512 с.

83. Яковенко, Э.П. Внутрипечёночный холестаз от патогенеза к лечению / Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, H.A. Агафонова и др. // Практ. врач. - 1998. - Т.13, №2. - С. 20-23.

84. ЮО.Янушевская, Е.В. Иммунохимическая гетерогенность липопротеиновнизкой плотности человека / Е.В. Янушевская, Н.В. Валентинова, Н.В. Медведева и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. -Т. 5 (приложение). - С. 78-81.

85. Arnaud, J. Contribution a L'etude des cholecystoses. Analyse clinigue, radioloqigue et anatomo-patholoqigue / J. Arnaud, J. Gramfort, M.Weill-Bousson, et al. // Sem. Hop. (Paris). 1981 ; 45(3-4) : 189-195.

86. Andersen, E. Bile acid kinetics, steroid balance and biliary lipids иг hyperlipoproteinemia type III / E. Andersen, K. Hellstrom, В. Vessby // Atherosclerosis. 1981; 39: 191-201.

87. Aschoff, L. Bemerkungen zur pathologische Anatomie Cholelitiasis and Cholecystitis / L. Aschoff // Verh. Dtsch. Ges. Path. 1905; 9: 41.

88. Aschoff, L. Die Erkrangungen der steinfreien Gallenwege / L. Aschoff // Verh. Dtsch. Ges. Inn Med. 1932; 44: 261.

89. Basaga, H. Free radical scavenging and antioxidative properties of'silibin' complexes on microsomal lipid peroxidation / H. Basaga, G. Poli, С. Tekkaya, et al. // Cell Biochem Funct. 1997; 15: 27-33.

90. Berk, R. The hyperplastic cholecystoses: cholesterolosis and adenomyma-tosis / R. Berk, J. van der Vegt, E. Lichtenstein // Radiology. 1983; 146: 593-601.

91. Bianchi, G. Glutation1 kinetics in normal man and in patients with liver cirrhosis 11 / G. Bianchi, E. Bugianesi, M. Ronchi, et al. // J. Hepatology. 1997; 26(3): 606-613.

92. Bjorkem, I. Triglyceride metabolism in human liver: Studies on phos-phatidic-acid phosphatase in obese and non-obese subjects / I. Bjorkem, B. Angelin, L. Backman, et al // Eur J Clin Invest. 1984; 14: 233.

93. Borgerson, R. Roles of bile acids in intestinal lipid digestion and absorption / R. Borgerson, J. Barrawman, M. Lindstrom // Sterols and Bile Acids / eds. H. Danielson, J. Sjovall. Amsterdam: Elsevier, 1985. — P. 405425.

94. Böttcher, A. Zur pathologischen Anatomie der Gallenblase / A. Böttcher // Virchows Arch. A. 1857; 11(3): 278-281.

95. Braghetto, J. Triglyceride and cholesterol content in bile, blood and gallbladder wall / J. Braghetto, G. Smok, F. Calvo // Am. J. Syrg. 1988; 156(1): 26-28.

96. Brown, M.S. Lipoprotein metabolism in the macrophage: implications of cholesterol deposition in atherosclerosis /M.S. Brown, J.L. Goldstein // Ann. Rev. Biochem. 1983; 52: 223-261.

97. Brown, M. S. How LDL receptors influence cholesterol and atherosclerosis / M.S. Brown, J.L. Goldstein // Sei. Amer. 1984; 251(5): 58r66.

98. Brown, M.S. Receptor-mediated metabolism of cholesterol / M.S. Brown, J.L. Goldstein // Science. 1986; 232: 34-37.

99. Campos, R. Silybin dihemisuccinate protects against glutathione depletion and lipid peroxidation induced by acetaminophen on rat liver. / R. Campos, A. Garido, R. Guerra, et al. // Planta Med. 1989; 55: 417-419.

100. Carey, M.C. Biliary transport of cholesterol in vesicles, micelles and liq- ' uid crystals / M.C. Carey, D.E. Cohen // Bile Acids and the Liver / eds. G. Paumgartner, A. Stiehl, W. Gerok. Lancaster: MTP Press, 1987. - P. 287-300.

101. De Boer, S.Y. Effect of intravenous glucose on intravenous amino acid-induced gallbladder contraction and CCK secretion / S.Y. De Boer, A.A. Masclee, W.F. Lam et al. // Dig. Dis. Sei. 1994; 39(2): 268-274.

102. Demel, R. The preferential interaction of cholesterol with different classes of phospholipids / R.A. Demel, J.W. Janson, B.W.M. Dijck, et al. // Bio-chim. Biophys. Acta. 1977; 456(1): 1-10.

103. Erlinger, S. Do intracellular organelles have any role in transport of bile acids by the hepatocytes If / S. Erlinger // J. Hepatology. 1996; 24: 88

104. Fenster, E. Ultersuchungen über die Entstehung und der Stippchengallenblase / E. Fenster // Bruns Beitr. Klin. Chir. 1938; 167: 641.

105. Feyrter, F. Uber die argyrophile Cholezystitis und die neuroene Chole-zystopathie / F. Feyrter // Wien. Med. Wochersch. 1958; 108(50): 10991103.

106. Gatmaintan, Z.C. ATP-dependent transport systems in canal icular membrane of the hepatocyte 11/ Z.C. Gatmaintan, J.M. Arias // Physiol. Rev. -1995; 75: 261-275.

107. Halim, A.B. Biochemical effect of antioxidants on lipids and liver function in experimentally-induced liver damage / A.B. Halim, O. el-Ahmady, S. Hassab-Allah, et al. / // Ann Clin Biochem. 1997; 34: 656-663.

108. Helpap, B. Cholesterosen und Adenomyomatosen der Gallenblase (Cholezystosen) / B. Helpap, A. Hugel // Pathologe. 1988; 9(2): 70-78.

109. Holzbach, R. Cholesterolosis: physical-chemical characteristic of human and diet-induced canine lesion / R. Holzbach, M. Marsch, P. Tang // 1977; 2(1): 324-338.

110. Huegel, A. Morphologische und klinisce Aspecte der Cholezystosen / A. Huegel, B. Helpap // Chir. Praxis. 1988; 39(1): 39-48.

111. Jacyna, M. Cholesterolosis: a physical cause of «functional» disorder / M. Jacyna, I. Bouchier // B.M.J. 1987; 295(6599): 619-620.

112. Jacyna, M.R. Interactions between gall bladder bile and mucosa; relevance to gall stone formation / M.R. Jacyna // Gut. -1990 May; 311: 568570.

113. Jutras, A. Cholesterolose et cholecystoses accociees / A. Jutras, M'. Longstin, H. Levesque // Sem. Hop. (Paris). 1958; 34(48/7) : 24162431.

114. Kibe, A. Human Low-Density Lipoprotein and Biliary Lipid- Secretion* /

115. A. Kibe, R. Holzbach, N. LaRusso // Gastroenterology. 1987; 92: 382390.

116. Kidd, P.M. Glutathione: Systemic protection against oxidative and free radical damage / P.M. Kidd // Altern Med Rev. 1997; 2: 155-176.

117. Leeuw, A. Endocytosis in liver sinusoidal endothelial cells / A. Leeuw, D: Praaning-Van Dalen, A. Brouwer, et al. // Cells of the Hepatic Sinusoid. / eds. D. Knook, et al. Rijswijk: Kupffer cell found., 1989. - Vol. 2. - P.94.98.

118. Luciano, L. Morphological aspects of cholesterol storage in the human gallbladder / L. Luciano // Prog. Clin. Biol. Res. 1989; 295: 269-275.

119. Meier, P.J. Molecular mechanisms of hepatic bile salt transport from sinusoidal blood into bile / P.J. Meier // Am. J. Physiol. 1995; 76: 269-270.

120. Nathanson, M.N. Mechanisms and regulation at bile Secretion / M.N. Na-thanson, J.L. Boyer //Hepatology.-1991; 14:551-554.

121. Ojeda, V. J. Premalignant epithelial lesions of the Gallbladder: a prospective study of 120 cholecystectomy specimens / V.J. Ojeda, K.B. Shilkin, M.N. Walters // Pathology. 1985; 17: 451-454.

122. Pares, A. Diacylglycerol is the preferred substrate in high density lipoproteins for human hepatic lipase / A. Pares, R. Planas, M. Torres, et al // Hepatology. 1998; 28: 735-743.

123. Patsch, J. Influence of lipolysis on chylomicron clearance and HDL cholesterol levels / J. Patsch // J. Biol. Chem. 1993; 268: 5589-5599.

124. Renger, F.G. Ercrankungen der Leber und der Gallenwege / F.G. Renger. -Jena: Fischer, 1989.-418 s.

125. Renss, L. Independence of apical membrane Na+ and CI" entry in Natures gallbladder epithelium / L. Renss // J. Gen. Physiol. 1984; 84: 423-445.

126. Riopelle, J. Sur les proliferations herveuses de la vesicule biliaire (Neuromatosis vesiculaires) / J. Riopelle // Ann. Anat. Path. 1924; 1:3.

127. Roslyn, J. Regulation of Gallbladder ion transport: Role of biliary lipids / J. Roslyn, M. Abedin, S.D. Strichartz // Surg. 1989; 105(2); pt 1: 207212.

128. Schafrher, F. Cholestasis / F. Schafrher // Liver and biliary disease. Pathophysiology, diagnosis and management / eds. G.H. Millward-Sadler, R. Wright, M.J.P. Arthur. London, 1992: - P. 371-396.

129. Sellinger, M. Cryptic Na', K'-ATPase activity in rat liver canalicular plasma membranes: evidence for its basolateral origin / M. Sellinger, C. Barren; P. Malic, et al.// Hepatology. 1990; 11: 223:

130. Sewell, R. Apolipoproteins of high, low and very low-density lipoproteins in human bile / R. Sewell, S. Mao, T. Kawamoto, et al. // J. Lipid Res. -1983; 24: 391-401.

131. Sippel, C. Isolation characterization of the canalicular membrane bile acid transport protein of rat liver / C. Sippel, M. Ananthanarayanan, F. Suchy-■// Amt.J. Physioli 1990; 258(1): 728-737.

132. Smith, D.J. Membrane fluidity and cholestasis / D.J. Smith, E.RV Gordon // J. Hepatology. -2000; 5:362-368.

133. Sokol, R.J. Generation of hydroperoxides in isolated rat hepatocytes and hepatic mitochondria exposed to hydrophobic bile acids / R.J. Sokol, B.M. Winklhofer-Roob, M.W. Devereaux, et al. // Gastroenterology. — 1995; 109: 1249.

134. Steward, M. J. Xanthoma and xanthosis / M.J. Steward // Brit. Med. J. -1924; 2: 893.

135. Tilvis, R. In vitro synthesis of triglycerides and cholesterol in human Gallbladder mucosa / R. Tilvis, J. Aro, T. Strandbere, et al. // Scandinav. J. Gastroenterology. 1982; 17(3): 335-340.

136. Tinen, Y. Studies in chemical composition of Bile in Clinical and Experimental Cases of Cholesterosis of the Gallbladder / Y. Tinen // Fu-kuoka acta Medica. 1974; 65(11): 801-832.

137. Virchow, R. Uber das Epithel der Gallenblase und über den einen Intermediären Stoffwechsel des Fettes / R. Virchow // Virchows Arch. A. -1857; 11: 574-578.

138. Visen, P.K. Prevention of galactosamine-induced hepatic damage by picroliv: study on bile flow and isolated hepatocytes (ex vivo) / P.K. Visen, B. Shukla, Patnaik GK, et al. // Planta Med. 1993; 59: 37-41.

139. Von Dippe, P. Expression of the bile acid transport protein during liver development and in hepatoma cells / P. Von Dippe, D. Levy // J. Biol. Chem. 1990; 265(11): 5942-5948.

140. Watanabe, F. Increased acyl CoA-cholesterol ester acyltransferase activity in gallbladder mucosa in patients with cholesterolosis / F. Watanabe, H. Hanai, E. Kaneko // Am. J. Gas-troenterol. 1998; 93(9): 1518-1523.

141. Zhang, H. Structural requirements for the binding of modified proteins to the scavenger receptor of a macrophages / H. Zhang, Y. Yang, U.P. Steinbrecher//J. Biol. Chem. 1993; 268: 5535-5542.