Клинико-морфологическая характеристика фибриллярного гломерулонефрита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.02, кандидат наук Бочарникова, Анна Викторовна

• Бочарникова, Анна Викторовна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Бочарникова, Анна Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

9

А

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

33

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Гистологическое и гистохимическое исследование

2.3 Иммунофлуоресцентного исследование

2.4 Иммуногистохимическое исследование

2.5 Электронная микроскопия

2.6 Статистический анализ

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБ-

3.1 Общая характеристика наблюдений ФГН

3.2 Характеристика клинических данных

3.2 Результаты морфологического исследования ФГН

I г

3.3 Результаты иммунофлуоресцентного исследования ФГН

3.4 Результаты электронной микроскопии ФГН

3.5 Результаты иммуногистохимического исследования ФГН

СУЖДЕНИЕ

41

Глава IV. ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ИЛЛЮСТРАЦИИ

70

78

87

80

Список принятых сокращений

ФГН — Фибриллярный гломерулонефрит

ММП - Матриксные металлопротеиназы

ТИМГТ - Тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ

ИТН — Иммунотактоидная нефропатия

Ig - Иммуноглобулин

ГН - Гломерулонефрит

ИЛ-2 - Интерлейкин-2

ИЛ-1 р - Интерлейкин-1 (3

НЬА-ДНК - Генотип главного комплекса тканевой совместимости человека 2+

Ag - Ион серебра

CB6F1 - Носитель гена c-Ha-ras

c-Ha-ras - Протоонкоген

DR(3 17.2 - Подтип аллеля DR3

ЦИК - Циркулирующие иммунные комплексы

БМК - Базальная мембрана клубочка

ТФР р - Трансформирующий фактор роста р

ВКМ - Внеклеточный матрикс

ТИФ - Тубулоинтерстициальный фиброз

МТ - Матриксные металлопротеиназы мембранного типа

PBS - Фосфатно-солевой буфер

ЦПАО - Централизованное патологоанатомическое отделение ФСГС — Фокальный сегментарный гломерулярный склероз Са2+ - Ион кальция

А - Лямбда легкие цепи иммуноглобулина G К- Каппа легкие цепи иммуноглобулина G ДАБ — 3,3'диаминобензидин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическая характеристика фибриллярного гломерулонефрита»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Фибриллярный гломерулонефрит (ФГН) - заболевание из группы гло-мерулярных болезней с отложением организованных депозитов [36]. Впервые его описали Е. Лозептапп и М. ЕНаклт в 1977 году [56]. Диагноз ставится исключительно с помощью электронной микроскопии при обнаружении депозитов, состоящих из хаотично расположенных «фибрилл», имеющих просвет, который определяется при увеличении от 30 ООО, т.е. при наличии тубулярных структур (микротубул) [42]. Окраска конго-красным всегда отрицательная. Многие авторы, изучающие феномен ФГН, отмечают крайне неблагоприятный прогноз заболевания: развитие терминальной стадии почечной недостаточности в течение нескольких лет после постановки диагноза практически у половины пациентов [36,10,39]. Этиология заболевания неизвестна, патогенез не изучен и, как следствие, нет единой обоснованной тактики лечения. Хочется отметить, что помимо взрослого населения ФГН страдают дети [46,15,22,60,62]. К настоящему времени в литературе накопилось достаточное количество публикаций, посвященных ФГН (как описаний отдельных случаев, поступающих из разных стран [22,15,46,33,45,50,16,40], так и клинико-морфологических исследований [38,53,17,26,49,57,28]). Что свидетельствует об интересе к проблеме ФГН. К сожалению, попытки определения биохимического состава микротубул при ФГН были предприняты лишь единичными группами исследователей [55,66,59]. Немногочисленные серийные исследования случаев ФГН, как правило, носят описательный характер. Несомненно, открытие биохимического состава микротрубочек при ФГН позволило бы приблизиться к разгадке патогенеза заболевания и выработать единую терапевтическую тактику.

Из цитологии известно, что микротрубочки являются обычным компонентом клеток эукариотов. Стенка микротрубочек состоит из полимеризо-ванных молекул белка тубулина и ассоциированных белков (наружный диа-

метр микротрубочек в норме составляет 24-25 нм). В живой нормальной клетке микротрубочки постоянно находятся в состоянии динамической нестабильности. Существует ряд веществ, которые влияют на полимеризацию тубулина, например, стабилизирующим влиянием обладает таксол. Его воздействие приводит к образованию аномальных трубочек (диаметром до 20 нм), не способных к разборке. В клетке их накапливается огромное количество, полностью нарушается процесс деления и многие другие функции и клетка гибнет. Эти свойства таксола используются в онкологической практике

[9].

Исходя из сказанного, необходимо проверить возможность вхождения белка тубулина в состав микротубулярных депозитов при ФГН.

В последние годы, исследователями было показано, что в основе про-грессирования нефропатий любой природы лежит процесс фиброза (развивающийся как в самом клубочке, так и в тубулоинтерстициальном компоненте), который рассматривают как патоморфологическую основу почечной недостаточности [7]. Доказано, что главную роль в процессах расщепления компонентов внеклеточного матрикса играют матриксные металлопротеина-зы (ММП), активность которых регулируется системой тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ (ТИМП) [25]. Неблагоприятный прогноз заболевания и невозможность подбора обоснованной патогенетической терапии, вынуждают к подробному изучению поведения ММП и ТИМП в процессе нефросклероза у пациентов с ФГН.

Цель исследования

Изучить морфологическую, иммуногистохимическую, ультраструктурную и клиническую характеристику ФГН.

Задачи исследования

1. Уточнить и систематизировать критерии гистологической, иммуно-морфологической и ультраструктурной диагностики ФГН.

2. Определить возможности и ограничения методов световой, иммуноф-луоресцентной и электронной микроскопии в морфологической диагностике ФГН.

3. Охарактеризовать варианты клинического течения ФГН.

4. Изучить участие белка тубулина в образовании микротубулярных депозитов при ФГН и найти особенности патогенеза заболевания

5. Изучить уровень экспрессии ММП-2, ММП-3, ТИМП-2 при ФГН

Научная новизна исследования

Проведено комплексное исследование пункционных биопсий почек при ФГН, систематизированы и детализированы морфологические, иммун-нофлуоресцентные и ультраструктурные критерии заболевания. Выявлены варианты клинического течения ФГН. Впервые показано присутствие тубулина в составе микротубулярных депозитов.

Изучена роль ММП/ТИМП в процессе фиброза при ФГН Практическая значимость

На основании полученных данных выделены конкретные гистологические и иммуноморфологические признаки ФГН. Определены ультраструктурные критерий диагноза ФГН. Охарактеризованы эпидемиология и варианты клинического течения ФГН.

Положения, выносимые на защиту

1. ФГН является самостоятельной нозологической формой и составляет до 17% всех гломерулопатий.

2. Для диагностики ФГН необходимо применение трех методов морфологического исследования - световой, иммунофлуоресцентной и электронной микроскопии. Главным методом исследования, позволяющим верифицировать диагноз ФГН, является электронная микроскопия. Диагноз ФГН ставится при обнаружении внеклеточных микротубулярных отложений, состоящих из хаотично переплетающихся микротубул диаметром менее 30 нм. Часто депозиты при ФГН могут иметь (73%) смешанных характер (микротубулы и зернистое вещество обычных иммунных комплексов). При рутинном гистологическом исследование ФГН скрывается под масками различных гломерулопатий: мезангио-пролиферативным ГН, минимальными изменениями, фокальным сегментарным гломерулосклерозом и гиалинозом, мезангиокапиллярным ГН. При иммунофлуоресцентном анализе выявляются отложения сложного молекулярного состава с преобладанием IgM и IgG.

3. В состав депозитов при ФГН входят как белки плазмы крови, так и белок цитоскелета - тубулин. Тубулин образуется in situ в результате разрушения гломерулярных клеток.

4. ФГН встречается в возрасте от 1 года 11 месяцев до 71 года, в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. Дети составляют 42,85% больных. Частыми вариантами клинического течения ФГН у детей являются латентная (42,31%) и нефротическая (30,76%) формы ГН, у взрослых - гема-турическая (36,85%) и смешанная (31,574%) формы ГН.

5. Сравнительный анализ активности ММП/ТИМП у пациентов с ФГН и в группах сравнения (пациенты без патологии почек и пациенты с ами-лоидозом почек) не выявил достоверных различий (% >0,05).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, содержащих основной материал диссертации, из них 2 в рецензируемых российских журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах печатного текста и состоит из глав «введение», «обзор литературы», «материалы и методы исследования», «результаты исследования и их обсуждение», «общего заключения». Список литературы содержит 68 источников, из которых отечественных - 9 и зарубежных - 59. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками, 32 таблицами.

Базой проведения исследования явилась лаборатория электронной микроскопии и иммуногистохимии Централизованного патологоанатомиче-ского отделения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Глубокую благодарность автор выражает своему научному руководителю - д.м.н. профессору Варшавскому Владимиру Анатольевичу за повседневную помощь в работе над диссертацией. Глубокое уважение и искреннюю признательность автор выражает к.б.н. Голицыной Екатерине Петровне за неоценимую помощь в работе над диссертацией и доброжелательное отношение.

Автор искренне благодарит к.м.н. Горбачеву Ю.В. за ценную консультативную помощь и непосредственное руководство в проведении иммуноги-стохимических исследований.

Глава 1. Обзор литературы

С развитием технического прогресса и появлением новых методов исследования, многие нозологические группы стали уточняться и дополняться. С появлением современных электронных микроскопов, патоморфологи при изучении нефробиоптатов начали обнаруживать структуры, ранее не обращавшие на себя внимание, например тубулярные структуры, вирусы, кристаллы. Выделяют несколько форм поражения почек, которые обнаруживаются исключительно методом электронной микроскопии, к ним относятся фибриллярный гломерулонефрит (ФГН) и иммунотактоидная нефропатия (ИТН), болезнь малых отростков подоцитов, криоглобулинемия, кристаллический гистиоцитоз и т.д.

1.1 Фибриллярный гломерулонефрит и иммунотактоидная нефропатия

Впервые ФГН описали Е. Rosenmann и М. Eliakim в 1977 году у 45 летней женщины, страдавшей нефротическим синдромом и почечной недостаточностью. Во время электронной микроскопии биоптата почки в электронноплот-ных депозитах вместе с материалом иммунных комплексов были обнаружены «фибриллы» диаметром 10-12 нм, хаотично переплетающиеся, без поперечной исчерченности. Депозиты располагались преимущественно в мезан-гиальном матриксе и содержали иммуноглобулины (Ig) G, М и Сз компонент комплемента. Окраска конго-красным дала отрицательный результат. У больной было полностью исключено наличие системных заболеваний. Авторы назвали данный характер поражения «амилоидопоподобная» гломеруло-патия [57].

Позже, в 1980 году М. Schwartz и Е. Lewis [59] описали наблюдение гло-мерулонефрита (ГН) у 49 летнего мужчины с нефротическим синдромом, при котором электронной микроскопии были обнаружены депозиты, состоящие из тубулярных структур (микротрубочки диаметром поперечного сечения более 30 нм), характеризующихся параллельным расположением. При имму-

нофлуоресцентном исследовании была обнаружена фиксация и С3 компонента комплемента в ткани клубочка. Авторы назвали данную патологию иммунотактоидной гломерулопатией, по внешней аналогии с линейной кристаллизацией гемоглобина Б, который, отдав кислород, полимеризуется, образуя волокна - тактоиды, формирующие студенистую сеть. Авторы предположили, что окружающие условия в гломерулах располагают к образованию и отложению ^в-обусловленных тактоидов. Клинических и серологических признаков системных заболеваний у пациента не было. В течение 7 лет у мужчины сформировалась хроническая почечная недостаточность. Известно, что аналогичного вида депозиты, крупные микротубулы диаметром до 48 нм, не имеющие четкой организации в параллельные пучки, обнаруживаются у пациентов с системными и гематологическими заболеваниями, частично обусловленными циркуляцией криоглобулинов [33,36,53,66].

При криоглобулинемии на ультраструктурном уровне обнаруживаются депозиты микротубул до 1 мкм и шириной 20-30 нм, имеющие характерный вид «отпечатка пальца». Тубулы в этих депозитах могут располагаться парами, пучками, псевдокристаллическими массами, либо хаотично, либо очаговыми скоплениями. При этом тубулы имеют толстую стенку с плохо структурированной поверхностью и электроннопрозрачной сердцевиной [36].

Длительное время для обозначения сочетания нефротического синдрома с обнаружением во внеклеточном матриксе гломерулы «фибрилляр-ных»/микротубулярных депозитов использовались условные термины «иму-нотактоидная гломерулопатия», «иммунотактоидно-фибриллярная гломеру-лопатия», «фибриллярный гломерулонефрит», «фибриллярная гломерулопатия», объединяющие оба ультраструктурных варианта [54,36,65].

Единого мнения о необходимости выделения форм фибриллярного гломерулонефрита и иммунотактоидной нефропатии у морфологов до сих пор не существует. Это связано с малоизученными клиническими, морфологическими (светооптическими), биохимическими, терапевтическими и про-

гностическими различиями. Клиницист, которому предлагают два термина, за которыми стоят лишь депозиты с различным ультраструктурным строением, может посчитать это ненужным и запутывающим.

В «Классификацию гломерулярных болезней» (ВОЗ, 1995г.) оба заболевания вошли под единой рубрикой «Фибриллярный ГН (иммунотактоидная нефропатия)» [8].

При подробном исследовании ФГН и ИТН были обнаружены существенные морфологические,-клинические и прогностические различия заболеваний. Все большее количество специалистов стали выделять фибриллярный гломерулонефрит и иммунотактоидную нефропатию как различные нозологии [3,10,12,17,39] и в современных руководствах ФГН уже рассматривается как самостоятельное заболевание [29].

Крайне интересен анализ немногочисленных серийных морфологических и клинико-морфологических исследований данной патологии [17,26,43,45,54].

Первым исследованием, посвященным «фибриллярным» отложениям, была работа J. Duffy и соавт. 1983 г [26], в которой исследователи проанализировали клинико-морфологическую картину 8 пациентов с гломерулярными «фибриллярными» депозитами. У всех пациентов отсутствовали признаки системных заболеваний, клинически отмечались протеинурия, гематурия (у 2-х пациентов в рамках макрогематурии), у 7 больных имелось повышение концентрации креатинина. плазмы крови и снижение клиренса эндогенного креатинина, у 6 пациентов - артериальная гипертония. При световой микроскопии окраска конго-красным всегда была негативной, в гломерулах отмечалось расширение мезангия и накопление мезангиального матрикса, интенсивно окрашивающегося при PAS-реакции. При иммунофлуоресцентном исследовании во всех случаях выявлялось положительное свечение IgG в ме-зангии, у многих пациентов также присутствовало свечение каппа и лямбда легких цепей, Сз компонента комплемента, IgM. Таким образом, авторы опи-

сали основные признаки ФГН/ИТН, хотя и воздержались от тех или иных названий, воспользовавшись термином «атипичный амилоидоз».

В 1996 году Pronovost и соавт. [54] опубликовали работу, в которой попытались проанализировать клинические особенности 186 пациентов с «фибриллярной-иммунотактоидной гломерулопатией» (25 пациентов из их собственной практики и 161 пациент из опубликованных в литературе наблюдений). Пациентов разделили на две группы, согласно диаметру микро-тубул и характеру отложений (ФГН - диаметр «фибрилл»/микротубул <30 нм, расположение хаотичное; ИТН- диаметр микротубул/«фибрилл» >30 нм, расположение плотное, длительно прямолинейное, организованное). Авторы проанализировали клинические данные в этих группах. Для детального анализа 25 пациентов с фибриллярно-иммунотактоидной гломерулопатией из их собственной практики их разделили на 3 группы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации, и оценили долгосрочный прогноз. Четырем пациентам была выполнена пересадка почек (одному из пациентов пересадка выполнялась дважды). В 3-х случаях в аллотрансплантантах отмечался рецидив фибриллярно-иммунотактоидной гломерулопатии, но темпы снижения почечной функции были значительно медленнее (пациенты наблюдались в течение 4-11 лет). В заключение авторами было высказано мнение, что классифицировать отдельно фибриллярный гломерулонефрит и иммунотактоид-ную нефропатию на основании лишь ультраструктурных особенностей преждевременно. Также авторы выдвинули предположение, что ФГН/ИТН, возможно, является атипичной формой поражения почек, ассоциированного с криоглобулинемией или парапротеинемией.

В другой статье Schwartz и соавт. 2002г. [60], длительное время наблюдавшие за феноменом «иммунотактоидной гломерулопатии» [42,43,44,59], также не разделяют мнение о необходимости рассматривать ФГН и ИТН в качестве различных заболеваний. Они предлагают рассматривать микротубу-лярные и «фибриллярные» отложения при отсутствии системных заболева-

ний и отрицательной окраски на амилоид в одной рубрике ИТН, в связи с отсутствием различий в клинической картине, иммунопатологии, прогнозе и лечении. Авторы ссылаются на плохой прогноз, развитие терминальной стадии почечной недостаточности в течение 2-4 лет после постановки диагноза [43,38,54].

Не менее интересной является работа 1992 года С. ЯоШпо и соавт.[56], в которой дается иммунологическая характеристика 8 пациентов с «фибрил-лярными»/микротубулярными внеклеточными отложениями. В статье не используются названия ФГН или ИТН, но имеется ссылка на различные названия описываемой патологии [11,63,43]. Исследовались ^А и циркули-

4

рующие иммунные комплексы, функция мононуклеарно-фагоцитарной системы, продукция интерлейкина-2 (ИЛ-2) лимфоцитами периферической крови, растворимые рецепторы ИЛ-2, фактор некроза опухоли, Р-2 микроглобулин и ИЛ-10, НЬА-ДНК полиморфизм, иммуноизоэлектрическое фокусирование фенотипа периферических лимфоцитов, цитотоксичность лимфоцитов, активность лимфокин-активированнвых киллеров и активность естественных киллеров. Авторы не выявили никаких серологических, иммунологических или иммуногенетических особенностей, сходных с плазмоклеточными дис-кразиями. Никаких данных, позволяющих ответить на вопрос представляет ли такой гломерулонефрит новое заболевание или является атипичной формой уже известных гломерулонефритов, не обнаружено.

Существует другой взгляд на проблему ФГН, в своем исследовании 8.8. Ькапёаг и соавт. 1992 -г. [38] исключили пациентов, у которых при электронной микроскопии определялись параллельные пучки микротрубочек диаметром от 30 до 50 нм (иммунотактоидная гломерулопатия) и изучали клинико-морфологические особенности исключительно пациентов с ФГН. Работа, выполненная на 31 нефробиопсии от 28 пациентов (что составило 1%

от всех не посттрансплантационных диагностических почечных биопсий),

»

показала, что средний возраст пациентов равен 49 годам (минимальный -

21год, максимальный - 75 лет), причем чаще болели женщины (1:1,8). У всех пациентов отмечалась протеинурия (в среднем 6,0 г/л), у большинства гематурия и почечная недостаточность. В течение 24 месяцев сохранность функции почек отмечалась только у 47%. Светооптическая картина при ФГН была гетерогенной (истончение капиллярных стенок, расширение мезангиального матрикса, гиперклеточность клубочка и т.д.). При иммунофлуоресцентном анализе отмечалось свечение и Сз компонента комплемента у 97% пациентов. У более 50% пациентов наблюдалось свечение каппа и лямбда легких цепей и ^М. Средний диаметр «фибрилл» равнялся 22,2 нм, а стандартное отклонение составило ± 7,4 нм. Фибриллы обнаруживались во всех структурах клубочка: мезангиальный матрикс, базальная мембрана, субэндотелиаль-но и субэпителиально и в капсуле Шумлянского-Боумена.

Работа 1993 года Fogo А. и соавт. [28] рассматривает 26 пациентов с ФГН (что составило 1 % диагностических почечных биопсий за 11 лет) и 6 пациентов с ИТН. Средний возраст пациентов с ФГН составил 50 лет (±2 года), у всех пациентов отмечалась протеинурия, у 16 - гематурия. В течение 25 (±5) месяцев у 44% пациентов развилась терминальная стадия почечной недостаточности, а один пациент от нее скончался. При световой микроскопии у 24 пациентов отмечалась пролиферация мезангия, у 7 больных - ГН с полулуниями. При иммунофлуоресцентном исследовании преимущественно выявлялись и Сз компонент комплемента, средний диаметр фибрилл составил 14,0 (±0,5) нм (диапазон от 10,4 до 18,4 нм). Авторы отметили, что у пациентов с ФГН реже, чем с ИТН, отмечаются гемопоэтические заболевания (у одного пациента с ФГН развилась множественная миелома), а также они имеют менее благоприятный почечный прогноз. Таким образом, авторы подводят к мысли о необходимости разделения ФГН и ИТН.

В 2002 году опубликована работа Впёоих е1 а1. [17], в которой были представлены результаты исследования 23 пациентов с организованными гломерулярными депозитами. Они были разделены на две группы (ФГН и

ИТН). В каждой группе проведен клинико-морфологнческий анализ, исследованы наличие моноклональной гаммапатии (с помощью иммуноэлектро-фореза и/или иммуноблотинга) или В-клеточного лимфопролиферативного заболевания, эффект от терапии и отдаленный нефрологический исход. Авторы пришли к выводу о необходимости разделения ФГН и ИТН, при этом они предложили отдельно выделять ГН с организованными микротубуляр-ными (диаметром около 15 нм) моноклональными депозитами, который, возможно, является частью ИТН.

Еще одной работой, подтверждающей необходимость разделения ФГН и ИТН, стала работа Rosenstock JL и соавт. 2003г. [58]. Авторы провели исследование 61 пациента с ФГН и 6 пациентов с ИТН, выявленных по данным диагностических биопсий почек с 1980 по 2001 гг. Частота встречаемости ФГН составила 0,6%, а ИТН - 0,06%, в обоих случаях чаще заболевали женщины. Светооптически при ФГН в 44% был диагностирован мембранопро-лиферативный ГН. Иммунофлуоресцентное исследование показало, что при ФГН депозиты преимущественно поликлональны (96%), представлены IgG, IgM, IgA, Сз компонентом комплемента, каппа и лямбда легкими цепями иммуноглобулинов, а при ИТН моноклональны (67%), т.е. представлены преимущественно одним из иммуноглобулинов. Средний диаметр «фибрилл»

V

при ФГН составил 20,1 (±0,4 нм). Клиническая картина ФГН была представлена протеинурией (100% пациентов), гипертензией (59%), почечной недостаточностью (72%), гематурией (60%). У пациентов встречались сочетания ФГН с негематологическими опухолями (5%), лимфопролиферативными заболеваниями (2%), миелопролиферативными заболеваниями (2%), васкули-тами (3%) и гепатитами/циррозами (5%), у одного пациента наблюдалась СКВ без проявления волчаночного нефрита. В заключении авторы приходят к выводу, что дифференциальная диагностика между ФГН и ИТН имеет иммунопатологические, клинические и ультраструктурные основания.

Одним из последних клинико-морфологических исследований, посвященных ФГН, является работа 8.Н. Иаэг и соавт. 2011г. [50], в которой дан анализ 66 случаев ФГН, зарегистрированных в одном учреждении (с 1993 по 2010гг). Средний возраст пациентов составил 53 года, соотношение женщины : мужчины равнялось 1,2:1. У многих пациентов отмечалась сопутствующая патология в виде карцином (23%), диспротеинемии (17%) или аутоиммунных заболеваний (Болезнь Крона, СКВ, болезнь Грейвса, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) (15%). Клиническая картина была представлена протеинурией (100%), нефротическим синдромом (38%), почечной недостаточностью (66%), гематурией (52%), гипертензией (71%). При световой микроскопии часто отмечались пролиферация мезангия и/или склероз. При иммунофлуоресцентном анализе обнаруживались 1^0 (100%), Сз компонент комплемента (92%), лямбда (90%) и каппа (85%) легкие цепи При электронной микроскопии диаметр «фибрилл» в среднем составил 18,1 нм (от 9 до 26 нм). В течение 52,3 месяцев у 44% пациентов развилась терминальная стадия почечной недостаточности.

Таким образом, мнения исследователей разделились, но более новые публикации призывают рассматривать ФГН и ИТН как различные заболевания [58,17,3,50,61,10,39]/

Среди отдельных публикаций случаев ФГН отмечается его сочетание с Т-клеточной лимфомой кожи [51], с системной красной волчанкой [16], с синдромом Бехчета [40], с сахарным диабетом [30,32], с семейной средиземноморской лихорадкой [27].

А. Нуа1а и соавт. в 2003 году авторы изучили аутопсию пациента с ФГН и обнаружили аналогичного вида депозиты в поджелудочной железе, селезенке, легких, печени. Была выдвинута идея о системной манифестации ФГН [37].

Имеются данные о семейном случае заболевания ФГН [46], когда он был диагностирован у матери и дочери, причем диаметр фибрилл у пациенток оказался одинаковым.

Также имеются случаи описания ФГН у животных [18,20]. В 1994 году Korbet S.M. с соавторами предложили классификацию гломерулопатий с организованными депозитами, объединив их под названием «фибриллярные гломерулопатии» [42]. Эта классификация была продублирована в 2007 г в крупном зарубежном руководстве по нефрологии Heptin-stall's pathology of the kidney [36], хотя в нем также не уделяется внимание различиям ФГН и ИТН.

Классификация фибриллярных гломерулопатий (по Korbet S.M,1994 г)

□ . Амилоидоз (конгопозитивный)

1. AL-амилоидоз

Первичный

Множественная миелома

2. АА-амилоидоз

Хронический воспалительный При гранулематозных инфекциях Опухолевидный

3. Другие типы амилоидоза

□ □. Неамилоидные (конгонегативные) гломерулопатии

1. Фибриллы, происходящие из иммуноглобулинов А) Криоглобулинемия

Смешанная эссенциальная криоглобулинемия Множественная миелома Хроническая лимфоцитарная лейкемия Б) Моноклональные гаммапатии Доброкачественные Множественная миелома В) Болезнь легких цепей Г) Хроническая лимфоцитарная лейкемия Д) Системная красная волчанка Е) Иммунотактоидная гломерулопатия 2. Фибриллы, не происходящие из иммуноглобулинов

A) Синдром Нейл-пателла

Б) Коллагенофибриллярная гломерулопатия

B) Сахарный диабет

3. Фибрин

4. Фибронектиновая гломерулоратия Другие.

Анализируя приведенную классификацию, необходимо отметить, что она отражает недостаточную ясность в вопросе фибриллярных гломерулопа-тий. Ультраструктурная морфология элементов, составляющих организованные депозиты, и топография расположения этих депозитов в почке при пе-

речисленных заболеваниях очень разнообразна и не может быть объединена под единым названием «фибриллярные гломерулопатии».

«Фибриллярные» депозиты, обнаруживаемые в почках при системных заболеваниях, содержащие молекулы или части молекул иммуноглобулинов, не влияют на формулировку диагноза основного заболевания, они возникают вторично; тактика лечения и прогноз определяются исходя из основного заболевания. В разделе «фибриллы, не происходящие из иммуноглобулинов» объединены патологические процессы, при которых имеются выраженные различия в ультраструктуре и химическом составе депозитов. К тому же в данной классификации отсутствует первичный хронический гломерулонеф-рит и другие первичные гломерулопатии, при которых достаточно часто встречаются депозиты из хаотически расположенных тонких тубулярных структур (от 10 до 20 нм).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бочарникова, Анна Викторовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арефьев В.А., Лисовенко Л.А.: Англо-русский толковый словарь генетических терминов. Москва. ВНИРО, 1995 г

2. Бобкова И. Н., Козловская Л. В., Ли О. А. Матриксные металлопротеи-назы в патогенезе острых и хронических заболеваний почек (Обзор литературы) Журнал "Нефрология и диализ" Т. 10, 2008 г., №2

3. Голицына ЕП, Варшавский ВА, Бочарникова АВ, Рехтина ИГ: Фибриллярный гломерулонефрит и иммунотактоидная нефропатия: современный взгляд на патоморфологический субстрат болезни. Архив Пат, 2011,3,54-58

4. Демографический энциклопедический словарь. Главный редактор Д.И. Валентей. 1985. М.: Советская энциклопедия.

5. Ли О.А. «Клиническое значение определения матриксных металлопро-теиназ и их ингибиторов в ткани почки и моче при хроническом гломе-рулонефрите» автореферат на соискание уч. степени к.м.н., 2011 г.

6. Мухин Н.А., Фомин В.В.: Фибриллярный гломерулонефри-та/иммунотактоидная нефропатия. Клин.Фарм. и Тер.:2011, 5,58-64

7. Нефрология. Национальное руководство. Под редакцией Мухина Н.А. М.: Издательская группа «ГЭ(ЭТАР-Медия».2009.720С.

8. Серых Б.Т., О.С. Кобякова: Клинические классификации с принципами оформления клинического и патологоанатомического диагнозов, Томск, 2008г. 174. 41-62.

9. Ченцов Ю.С.: Цитология. М, 2010г. 361. 271-276.

10. Alpers СЕ, Kowalewska J: Fibrillary glomerulonephritis and immunotac-toid glomerulopathy. J Am Soc Nephrol 19: 34-37, 2008

11. Alpers CE, Rennke HG, Hopper J, et al: Fibrillary glomerulonephritis. Kidney Int 1987;31:781-789.

12. Alpers CE: Immunotactoid (microtubular) glomerulopathy: a entity distinct from fibrillary glomerulonephritis? Am. J. Kidney Dis. 1992; 19: 185-191

13. Anders H.J., Vielhauer V., Schlondorff D. Chemokines and chemokine receptors are involved in the resolution or progression of renal disease. Kidney Int 2003; 63: 401-415.

14. Arthur MJ: Fibrosis and altered matrix degradation. Digestion59: 376-380, 1998

15. Bahrami D, Henegar JR, Baliga R: Fibrillary glomerulonepathy in a 10-year-old female. Pediatr Nephrol 2001, 16, 916-918. ;

16. Bhat ZY, Zeng X, Hingorani J, Khan S, Mohanty MJ Fibrillary glomerulonephritis in a patient with systemic lupus erythematosus: a rare association. Int Urol Nephrol. 2013 Feb;45(l):281-4.

17. Bridoux F, Hugue V, Coldefy O et al: Fibrillary glomerulonephritis and immunotactoid (microtubular) glomerulopahty are associated with distinct immunologic features. Kidney Int. 626: 1764-75, 2002

18. Brown PJ, Skuse AM, Tappin SW Pulmonary haemorrhage and fibrillary glomerulonephritis (pulmonary-renal syndrome) in a dog. Vet Rec. 2008 Apr 12; 162(15J:486-8

19. Catania J.M., Chen G., Parrish A.R. Role of matrix metalloproteinases in renal pathophysiologies. Am J Physiol Renal Physiol 2007; 292: F905-F911.;

20. Cavana P, Capucchio MT, Bovero A, Ripanti D, Catalano D, Scaglione FE, Miller J, Blunden T, Farca Noncongophilic fibrillary glomerulonephritis in a cat. AM.Vet Pathol. 2008 May; 45(3): 347-51.

21. Cheng S., Lovett D.H. Gelatinase A (MMP-2) is necessary and sufficient for renal tubular cell epithelial-mesenchymal transformation. American jornal of pathology. 2003; 162: 1937-1949

22. Chung WY, Lee SY, Joo JE: Fibrillary glomerulonephritis in 9-year-old girl. Nephron 1995, 69, 79-82.;

23. Churg J., Venkataseshan V. Fibrillary glomerulonephritis without immunoglobulin deposits in the kidney. Kidney Int. 1993, 44(4), 837-842.

24. Cross J., Lapiere C.M. Collagenolytic activity in amphibian tissues: a tissue culture assay. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1962; Vol. 48: 1014-1022

25. D'Agati V, Sacchi G, Truong L, et al. Fibrillary glomerulopathy: Defining the disease spectrum. J Am Soc Nephrol 1991 ;2:591;

26. Duffy J., Khurana E., Susin M. et al. Fibrillary renal deposits and nephritis // Am. J. Pathol. 1983; 113: 279-290

27. Fisher PW, Ho LT, Goldschmidt R, Semerdjian RJ, Rutecki GW. Familial Mediterranean fever, inflammation and nephrotic syndrome: fibrillary glomerulopathy and the M680I missense mutation. BMC Nephrol. 2003 Aug 11;4:6

28. Fogo A, Qureshi N, Horn RG. Morphologic and clinical features of fibrillary glomerulonephritis versus immunotactoid glomerulopathy. Am J Kidney Dis 1993;22:367-377.

29. Fogo A., Kashgarian M.: Diagnostic atlas of renal pathology.2012. Elsevier saunders. p. 480

30. Gielen GA, Wetzels JF, Steenbergen EJ, Mudde AH. Neth J Fibrillary glomerulonephritis in a patient with type 2 diabetes mellitus. Med. 2006 Apr; 64(4): 119-23.

31. Gomes D.E., Alonso D.F., Yoshiji H., Thorgeirsson U.P. Tissue inhibitors of metalloproteinases: structure, regulation and biological functions. Eur J Cell Biol 1997; 74 (2): 111-122

32. Gonul II, Gough J, Jim K, Benediktsson H Glomerular mesan-gial fibrillary deposits in a patient with diabetes mellitus. Int Urol Nephrol. 2006; 38(3-4):767-72.

33. Grishman E, Porush JC, Rosen SM, Churg J: Lupus nephritis with organized deposits in the kidneys. Lab Invest 16: 717-725, 1967

34. He C, Zalups RK, Henderson DA, Striker GE, Striker LJ: Molecular analysis of spontaneous glomerulosclerosis in Os/1 mice, a model with reduced nephron mass. Am J Physiol 269: F266- F273, 1995

35. Heidland A, Sebekova K, Paczek L, Teschner M, Dammrich J, Gaciong Z: Renal fibrosis: Role of impaired proteolysis and potential therapeutic strategies. Kidney Int Suppl 62: S32-S35, 1997

36. Heptinstall's pathology of the kidney, Eds J.C. Jennette et al., 6-th ed., Philadelphia, 2007,911-936.

Hum Pathol. 1992 Jan;23(l):63-8.

37. Hvala A, Ferluga D, Vizjak A, Koselj-Kajtna M Fibrillary noncongo-philic renal and extrarenal deposits: a report on 10 cases. Ultrastruct Pathol. 2003 Sep-Oct; 27(5):341-7.

38. Iskandar SS, Falk RJ, Jennette JC. Clinical and pathologic features of fibrillary glomerulonephritis. Kidney Int 1992;42:1401-1407.

39. Ivani B, Degrell P: Fibrillary glomerulonephritis and immunotactoid glomerulopathy. Nephrol Dial Transplant 19: 2166-2170, 2004

40. Kim HJ, Kang SW, Park SJ, Kim TH, Kang MS, Kim YH. Fibrillary glomerulonephritis associated with Beliefs syndrome Ren Fail. 2012; 34(5):637-9.

41.Kobayashi K, Sano F, Mutai M, Sugimoto J. Glomerulonephritis with fibrillary deposition in a transgenic mouse carrying the human prototype c-Ha-ras gene (rasH2 mouse). Toxicol Pathol. 2000 Mar-Apr;28(2):359-62

42. Korbert SM, Schwartz MM, Lewis EJ, The Fibrillary glomerulopathies. Am J Kidney Dis 1994; 23:75-65

43. Korbet SM, Schwartz MM, Rosenberg BF, Sibley RK, Lewis EJ: Immunotactoid glomerulopathy. Medicine (Baltimore) 64: 228-243, 1985.

44. Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Immunotactoid glomerulopathy. J Am Soc Nephrol 13: 1390-97, 2002

45. Lenz O, S.J. Elliot, and WG. Stetler-Stevenson; Matrix Metalloproteinases in Renal Development and Disease J Am Soc Nephrol 11: 574-581, 2000

46. Mazzucco G, Maran E, Rollino C, Monga G. Glomerulonephritis with organized deposits: a mesangiopathic, not immune complex-mediated disease? A pathologic study of two cases in the same family. Hum Pathol. 1992 Jan; 23(1): 63-68

47. Menon S, Zeng X, Valentini R: Fibrillary glomerulonephritis and renal failure in a child with systemic lupus erythematosus. Pediatr Nephrol 2009, 24, 1577-1581.

48. Nagase H., Woessner J.F. Matrix metalloproteinases. J Biol Chem 1999; 274 (31): 21 491-21 494;

49. Nahas AM, Muchaneta-Kubara EC, Essawy M, Soylemezoglu O: Renal fibrosis: Insights into pathogenesis and treatment. Int J Biochem Cell Biol 29: 55-62, 1997

50. Nasr SH, Valery AN, Cornell LD, Fidler ME et al: Fibrillary glomerulonephritis: a report of 66 cases from a single institution. Clin J Am Soc Nephrol 2011,6, 775-784.

51. Navarro-Antolin J, Quereda C, Mampaso F, Gonzalo A, Rivera M, Orte L, OrtunoJ.Nephron. Rapidly progressive fibrillary glomerulonephritis and c utaneous T-cell lymphoma 1996;73(1): 1078.

52. Norman JT, Lewis MP: Matrix metalloproteinases (MMPs) in renal fibrosis. Kidney Int Suppl 54: S61-S63, 1996

53. Porush JG, Grishman E, Alter AA, Mandelbaum H, Churg J: Paraproteinemia and cryoglobulinemia associated with typical glomerulonephritis and the nephrotic syndrom. Am J Med 47: 957-957, 1969.

54. Pronovost PH, Brady HR, Gunning ME, Espinoza O, RennkeHG: Clinical features, predictors of disease progression andresults of renal transplantation in fibrillary/immunotactoid glomerulopathy. Nephrol Dial Transplantation 11:837-842,1996 '

55. Rodrigo E, Lopez-Hoyos M, Escallada R, et al. Circulating levels of matrix metalloproteinases MMP-3 and MMP-2 in renal transplant recipients with chronic transplant nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2000 Dec; 15(12): 2041-5.

56. Rollino C, Roccatello D, Mazzucco G, Boccadoro M, Massaia M, Battaglio S, Omede P, Amoroso A, Mazzola G, Aimo G, et al. Immunologic characteristics of fibrillary glomerulonephritis. Nephron. 1992;62(4):399-403.

57. Rosenmann E, Eliakim M: Nephrotic syndrome associated with amiloid-like glomerular deposits. Nephron 18: 301-308, 1977.

58. Rosenstock JL, Markowitz GS, Valeri AM, Sacchi G, Appel GB, D'Agati VD: Fibrillary and immunotactoid glomerulonephritis: Distinct entities with different clinical and pathologic features. Kidney int 2003, 63, 1450-61

59. Schwartz M.M., Lewis E.J: The quarterly case: nephrotic syndrom in a middle-aged man. Ultrastruct. Pathol. 1:582, 1980

60. Schwartz MM, Korbert SM, Lewis EJ: Immunotactoid Glomerulopathy. J Am Soc Nephrol 13: 1390-97, 2002

61. Sethi S, Theis JD, Vrana JA, Fervenza FC, Sethi A, Qian Q, Quint P, Leung N, Dogan A, Nasr SH. Laser Microdissection and Proteomic Analysis of Amyloidosis, Cryoglobulinemic GN, Fibrillary GN, and Immunotactoid Glomerulopathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Feb 14.

62. Shim YH, Lee SJ, Sung SH: A case of fibrillary glomerulonephritis with unusual IgM deposits and hypocomplementemia. Pediatr Nephrol 2008, 23, 1163-1166.;

63. Sturgill BC, Bolton WK, Griffith KM: Congo red-negative amiloidosis-like glomerulopathy. Hum Pathol 1985; 16:220-224.

64. Takemura T, Yashioka KK, Alkano N, Michihata I, Okada M, Maki S, Shi-gematsu H: Immunotactoid glomerulopathy in a child with Down syndrome. Pediatr Nephrol 1993, 7, 86-88].

65. Van Ginneken E.E., Assmann K.J., Koolen M.I. et al: Fibrillary-immunotactoid glomerulonaphropathy with renal deposits of IgA lambda: a rare cause of glomerulonephritis/ Clin. Nephrol. 1999; 52 (6): 383-389;

66. Verroust P, Meiy JP, Morel-Maroger L, Clauvel JP, Richet G: Glomerular lesion in monoclonal gammapaties and mixed essential crioglobulinemias IgG-IgM. Adv Nephrol Necker Hosp 161: 194, 1971.

67. Visse R., Nagase H. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of met-alloproteinases: structure, function and biochemistry. Circ Res 2003; 92: 827-839

68. Yang GCH, Nieto R, Stachura I, Gallo GR: Ultrastructural immunohisto-chemical localization of polyclonal IgG, C3, and amyloid P component on the congo red-negative amyloid-like fibrils of fibrillary glomerulopathy. Am J Pathol 1992, 141,409-419

Рис. 2. Фибриллярный гломерулонефрит.

Базальная мембрана клубочка "изъедена молью" (<—). Метод серебрения по Джонсу, х400.

Рис. 3. ФГН и амилоидоз.

б).Амилоидоз. Окраска

Конго красный, х400.

Рис 4. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

' г*• ' а). (<—) Выраженная пролиферация

мезангиоцитов (до 12 клеток). Окраска гематоксилином и эозином, х400.

0

б). (<—) Утолщение БМК, (|)

накопление мезангиоального матрикса. РАБ-реакция, х400.

0

в). (<—)Пролиферация мезангия и

его склеротические изменения, (—>) периваскулярный склероз, (|) склероз капсулы. Окраска

трихром по Массону, х400.

Рис 5. Минимальные изменения.

а). (<—) Клубочек практически сохранен за исключением очаговой пролиферации мезангиоцитов до 5 клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х400.

б). Клубочек практически сохранен, за исключением очагового утолщения базальной мембраны (<—) и нежного склероза наружной капсулы Окраска трихром по Массону, х400.

0

в). Отмечается незначительное очаговое утолщение базальной мембраны клубочка (<—) и очаговое расширение мезангия Ц). РА8-реакция, х400.

Рис 6. Фокальный сегментарный гломерулосклероз.

«I

а). Синехии между стенкой капилляра и капсулой клубочка (|), расширение и

склероз мезангия (<—). Окраска гематоксилином и эозином, х400.

б). Множественные синехии между стенкой капилляра и капсулой клубочка (|) и выраженный склероз клубочка (<—). Окраска трихром по Массону, х400.

Рис. 7. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит с фибропластической трансформацией.

Т <Я Я*' - 1 Г V • I

, л/ «л»V*ЛйГ ^Ч - ;Ту. , -«-Г V» Г

'Ж<

На препарате отмечается характерная «лапчатость» клубочка, клеточная

пролиферация (<—), синехия между стенкой капилляра и капсулой клубочка

Окраска гематоксилином и эозином, х400.

Рис 8. Нефросклероз.

а). Полностью склерозированный клубочек. Окраска пикрофуксином по Ван Гизону, х400.

б). Сморщенный клубочек, артериолосклероз. РАБ-

реакция, х400.

ЧЧ

б

Рис. 9. ФГН, иммунофлуоресцентное исследование с антителами к 1§М

V»

* >

е >

. ? -1

а). Очагово-гранулярное свечение БМК и мезангия, очаговое свечение интерстициальных сосудов, х200.

4

\ ^

И

б). Очагово-гранулярное свечение БМК и мезангия, х200.

Рис. 10. ФГН, иммунофлуоресцентное исследование с антителами к

* ч

V $ • ^ Ч ' « + £ » .'т - « >.' - V ^ ., с а

0 у. % » 4 Ч г ^ г ■ \ г

д , •

а). Очагово-гранулярное свечение БМК, мезангия, капсулы клубочка и интерстициальных сосудов, х200.

ш

б). Очагово-гранулярное свечение БМК, мезангия, капсулы клубочка и интерстициальных сосудов, х200.

Рис. 11. ФГН, иммунофлуоресцентное исследование с антителами к СЗ компоненту комплемента.

»

\

и "

+ 1 V »

Очагово-гранулярное свечение базальной мембраны клубочка и мезангия, неспецифическое свечение плазмы в просвете капилляров клубочка. Гранулярное свечение стенок интерстициальных сосудов, х200.

Рис. 12. ФГН, иммунофлуоресцентное исследование с антителами к 1§А.

Сливающееся гранулярное свечение мезангия и БМК. Неспецифическое свечение цилиндров в просвете канальцев, х200.

Внеклеточный депозит, состоящий из хаотично расположенных микротубулярных структур. Контрастирование уранил-ацетатом, х43000.

Рис. 14. ФГН, смешанные депозиты. Электронная микроскопия.

Асци!

с' "Н-п V. .Г. • Л>-

•Л. *

4 ' — "-и. *»

у-

V ** й

л .. • V * V-

• , - • • ' ' 4 t

• "' - %

V. лц

и I, ¿Як

Смешанные депозиты (микротубулярные структуры в сочетании с зернистым веществом иммунных комплексов). Контрастирование уран ил-ацетатом, а) увеличение х 105500, б) увеличение х43000.

Рис.15. ФГН, электронная мироскопия. Субэндотелиальное расположение микротубулярных депозитов.

а). Фестончатая мембрана эндотелиоцитов и субэндотелиальное внеклеточное отложение хаотично расположенных микротубул. Контрастирование уранил-ацетатом, х26500.

б). Микротубулы расположены вперемешку с зернистым веществом иммунных комплексов (смешанный депозит). Контрастирование уранил-ацетатом, хбОООО.

0

в). Субэндотелиальные отложения микротубулярных структур без примеси иммунных комплексов. Контрастирование уранил-ацетатом, х26500.

Рис. 16. ФГН, смешанные депозиты в мезангиальном матриксе. Электронная микроскопия.

Рис. 17. ФГН, интрамембранозное отложение микротубулярных депозитов. Электронная микроскопия.

Рис. 18. ФГН, субэпителиальное расположение микротубулярных депозитов. Электронная микроскопия.

Контрастирование уранил-ацетатом, а). Увеличение х20500 б). Увеличение х47000.

Рис. 19. ФГН, электронная

а). Микротубулярные структуры (диаметром 12,5 нм) между отростками мезангиоцитов. Контрастирование уранил-ацетатом, х 105000.

б). Поперечно, тангенциально и продольно срезанные микротубулярные структуры (диаметром 12,5 нм). Контрастирование

Рис. 20. ФГН, микротубулярный депозит вблизи поврежденной мембраны мезангиоцита. Электронная микроскопия.

И

а). Увеличение х26500 б). Увеличение хбОООО.

Рис. 21. ФГН. Электронная микроскопия.

леди

Асри

Рис.22. Биопсия почки больной Б. 56 лет до лечения: мезангиопролиферативный гломерулонефрит с фибропластической трансформацией; электронномикроскопически фибриллярный гломерулонефрит и иммунотактоидная нефропатия.

а). Клубочек с мезангиопролиферативными изменениями и фибропластической трансформацией. Окраска гематоксилином и эозином, х400.

б). Фиксация по ходу БМК клубочка очагового гранулярного характера. Иммунофлуоресцентное исследование, х200.

Н

в). Субэндотелиальные и субэпителиальные депозиты, а также гнездное скопление трубочек диаметром 19 нм, организованных в пучки. Ультратонкий срез, х26500.

г) и д). Депозиты из хаотически расположенных трубочек диаметром 12,5 нм в мезангии. Ультратонкие срезы, г) - х26500, д) - хбОООО.

Рис.23. Биопсия почки больной Б. после лечения: мезангиопролиферативный гломерулонефрит; электронномикроскопически фибриллярный гломерулонефрит.

ш

а). Клубочек с мезангиопролиферативными изменениями. Окраска гематоксилином и эозином, х400.

б). Фиксация ^М на БМК клубочка. Иммунофлуоресцентное исследование, х200.

в). Полости в утолщенной БМК от вымытых депозитов, редукция малых отростков подоцита, атрофические изменения тела подоцита. Электронная микроскопия, контрастирование уранил-ацетатом, х20500.

г). Депозит из хаотически расположенных микротубул диаметром 12,5 нм в мезангии. Электронная микроскопия, контрастирование уранил-ацетатом, х26500.

/ %

ш }

Рис. 24. ФГН, иммуногистохимическое исследование с антителами к тубулину. Пероксидаза, х400

а). Экспрессия в подоцитах и мезангиоцитах.

б). Клеточная экспрессия в подоцитах, мезангиоцитах и внеклеточное окрашивание по ходу базальной мембраны клубочка и наружной капсулы.

Рис. 25. ФГН, иммуногистохимическое исследование с антителами к ММП-2. Пероксидаза, х200.

О». *

* л

Рис. 27. ФГН, иммуногистохимическое исследование с антителами к ТИМП-2.

чГХкАгс?* 5Kk.-il .JEi -

Рис.28. Биопсия почки больного А. 55 лет: АА-амилоидоз

а). Отложения амилоида в клубочке. Электронная микроскопия контрастирование уранил-ацетатом, х26500.

б). Отложения амилоида в клубочке. Электронная микроскопия, контрастирование уранил-ацетатом, х 105000.