КЛИНИКО-МИКРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ТЕЧЕНИЯ ЛАБИЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Каплиева, Ольга Викторовна

• Каплиева, Ольга Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Каплиева, Ольга Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Современные представления об этиопатогенетических механизмах формирования артериальной гипертензии у подростков

1.1. Артериальная гипертензия как медико - социальная проблема

1.2. Патогенетические механизмы формирования артериальной гипертензии

у подростков

1.2.1. Факторы риска формирования артериальной

гипертензии

1.2.2 Реакция сосудов при повышении АД

1.2.3.Состояние микроциркуляции при артериальной гипертензии

ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика собственных наблюдений

2.2. Клинические и лабораторные методы исследования

2.3. Исследование микроциркуляции

2.4. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Особенности клинических проявлений лабильной артериальной гипертензии у подростков

3.2. Характеристика структурных особенностей сердца у подростков с

лабильной артериальной гипертензией

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПО ДАННЫМ ВИДЕОБИОМИКРОСКОПИИ СОСУДОВ БУЛЬВАРНОЙ

КОНЪЮНКТИВЫ

4.1. Состояние микроциркуляции у здоровых подростков

4.2. Микроциркуляция у подростков с лабильной артериальной гипертензией

4.3. Взаимосвязь клинико-инструментальных показателей с характером микроциркуляторных нарушений у подростков с лабильной артериальной

гипертензией

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ КАЧЕСТВЕННЫХ И КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК РИСКОВ

5.1. Прогнозные риски в оценке лабильной артериальной гипертензии у подростков

5.2. Сравнительный анализ показателей микроциркуляции и клинико-инструментальных параметров (Z оценка) у подростков с лабильной

артериальной гипертензией

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АР - абсолютный риск

АтР - атрибутивный риск

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МО - минутный объем кровообращения

ОАА - отягощенный акушерский анамнез

ОПС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОШ - отношение шансов

ПОМ - поражение органов мишеней

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФР - факторы риска

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КЛИНИКО-МИКРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ТЕЧЕНИЯ ЛАБИЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ»

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в наши дни приобрела характер эпидемии, а связанные с этим демографические и экономические потери превратили проблему роста кардиоваскулярной патологии из медицинской в государственную (Долгих В.В, 2011; Светлова Л.В., 2011; Стратегия развития медицинской науки, 2012). В структуре кардиоваскулярной заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран лидирующее место занимает артериальная гипертензия (АГ) (Кобалава Ж.Д., 2009; Подушинский А.Ю., 2011; Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению АГ, 2009; ESH-ESC Guidelines Committee, 2007; Давидович И.М., 2012; Фомина H.A., 2012). По данным популяционных исследований, проведенных в России, 42 млн. человек старше 15 лет страдают АГ, из них адекватно лечатся только 20% больных (Жуков Б.И., 2007; Абашин H.H., 2011; Емелина A.A., 2012).

В настоящее время многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями доказано, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте, когда формируются нейрогуморальные механизмы регуляции деятельности ССС и АД, определяется образ жизни человека, складываются социально-психологические особенности личности (Аникин В.В., 2000; Бусова O.A., 2006; Леонтьева И.В., 2006, Flynn J.T., 2008, Brady Т.М., Feld L.G., 2009, Александров A.A., 2010). Массовые исследования уровня АД в детской популяции подтверждают высокую частоту встречаемости АГ среди детей и подростков - от 2% до 18%, в зависимости от возрастного состава выборки и критериев диагностики (Ледяев М.Я., 2007; Бунина Е.Г., 2007; Кисляк O.A., 2012), а по результатам зарубежных исследователей - от 0,76% до 33% (Nussinovitch N. et al., 2006; Chiolero A. et al., 2007) и у большинства она

имеет первичный характер (Мутафьян O.A., 2002; Белозеров Ю.М., 2008; Бунина Е.Г., 2010).

Выступая одним из важнейших модифицируемых факторов риска развития кардиоваскулярной патологии, АГ у подростков считается предиктором сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с высокой вероятностью трансформации во взрослой жизни (Плотникова И.В., 2011; Ушакова С.А., 2011; Чернова И.М., 2012).

Распространенность ССЗ, в том числе и АГ, среди подростков г. Хабаровска в 2011 г составила 5013,2 случаев на 100 000 детей в возрасте 15-17 лет, (Заболеваемость подросткового населения Хабаровского края, 2012) при этом показатели частоты АГ у юношей регистрировались стабильно чаще, чем у девушек, на что указывают многие авторы (Кобалава Ж.Д. 2009; Рзянкина М.Ф., 2011; Сергеев О.В., 2012).

Известно, что группа подростков с повышенным АД гетерогенна, 39% из них — пациенты с лабильной АГ (Кисляк O.A., 2012). Повышение АД у подростков в большинстве случаев носит нестойкий обратимый характер в результате нарушения нейровегетативных регулирующих влияний (Вейн A.M., 2003; Козлов В.К., 2012), но у 33-42% подростков АД с возрастом не нормализуется, у 17-26% АГ приобретает прогрессирующее течение с трансформацией в гипертоническую болезнь (ГБ) и ишемическую болезнь сердца (ИБС) (Садыкова Д.И., 2009; Вологдина И.О., 2012; Pavletic Р., 2010).

В настоящее время доминирует концепция сердечно-сосудистого

континуума, которая подразумевает наличие единого механизма развития

АГ через процессы нейро-гуморальной дизрегуляции (Беленков Ю.Н.,

2006; Колгудаева Л.А., 2006). Начало континуума закладывают факторы

риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ) (Образцова Г.И., 2009;

Плотникова И.В., 2009). Доказано, что ФР ССЗ широко распространены

среди детей и подростков, некоторые обладают высокой устойчивостью и

б

прогностической значимостью для дальнейшей жизни (Кисляк O.A., 2007; Самарина О.В., 2012; Barbosa J.B., 2008). Поиск основных ФР развития ССЗ, организация раннего выявления больных детей и подростков, определение клинических особенностей течения АГ у детей и подростков с различным уровнем АД, является актуальной проблемой педиатрии (Диспансеризация детского населения, 2003; Баранов A.A., 2008). Совокупность наиболее часто цитируемых ФР (наследственных, социальных, средовых) не может полностью индуцировать столь высокий уровень ГБ у взрослых (Иванова И.В., 2010). Приоритетным является изучение степени значимости нестабильных форм АГ у подростков как предикторов прогрессирования этого заболевания (Нефедова Ж.В., 2007).

Несмотря на расширение знаний о причинных факторах и механизмах развития АГ в современных условиях, диагностика данного заболевания у детей и подростков представляет определенные трудности (Ледяев М.Я., 2011). В одних случаях недооценивается состояние ребенка на стадии прегипертензии, лабильной артериальной гипертензии, в других имеет место гипердиагностика этих состояний (Кисляк O.A., 2012). Не определены предикторы трансформации ЛАГ подростков в ГБ взрослых, диагностические ошибки могут приводить к нерациональной терапевтической тактике, ухудшая прогноз у данного контингента пациентов. В этой связи очевидна важность выявления информативных клинико-инструментальных параметров, дифференцирующих состояния, сопровождающиеся повышенным АД (Казидаева E.H., 2013). В настоящее время активно разрабатываются алгоритмы диагностики и прогнозирования течения различных заболеваний с помощью биомикроскопического исследования нарушений микроциркуляции (МЦ) (Сиротин Б.З., 2009; Жмеренецкий К.В., 2010), при этом в педиатрической практике исследования МЦ у подростков с ЛАГ не проводились. Следовательно,

необходимы новые подходы, позволяющие разработать алгоритм раннего выявления и профилактики АГ.

Объект исследования: подростки 14 - 17 лет с лабильной артериальной гипертензией.

Предмет исследования: факторы риска развития ЛАГ и состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы.

Цель исследования: на основании определения значимости факторов риска и состояния микроциркуляторного русла у подростков с лабильной артериальной гипертензией разработать алгоритм раннего выявления и профилактики АГ.

Задачи работы:

1. Изучить распространенность и прогностический вклад факторов риска в реализацию ЛАГ у подростков с учетом половых различий.

2. Разработать критерии, характеризующие состояние МЦ у здоровых подростков и у подростков с ЛАГ.

3. Установить взаимосвязь изменений МЦР с факторами риска ССЗ и функциональными показателями ССС в подростковом возрасте.

4. Разработать прогностический алгоритм определения риска развития ЛАГ с учетом персонального набора факторов риска.

Научная новизна

Получены новые данные о распространенности факторов риска ЛАГ

у подростков 14-17 лет. Доказано, что отягощенная наследственность по

сердечно-сосудистым заболеваниям, активное и пассивное курение,

нервно-психическое напряжение и синдром задержки развития плода при

рождении, вносят значимый вклад в увеличение риска формирования

лабильной артериальной гипертензии в подростковом возрасте. На

основании количественной оценки состояния МЦ методом компьютерной

8

видеобиомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы с использованием системы анализа видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 определена информативность изменения МЦР для диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков.

Установлено, что у подростков с ЛАГ изменения структурных и функциональных параметров МЦ связаны со степенью повышения АД и наличием факторов риска, развиваются параллельно и являются следствием повышения АД. На методологически новом уровне проведена оценка изменений показателей МЦР и их роли в возникновении, прогрессировании артериальной гипертензии.

На основании предиктивного подхода к оценке факторов риска развития ЛАГ предложен алгоритм определения вероятности формирования ЛАГ у подростков с высокими цифрами АД.

Научно-практическое значение работы:

Предложен прогностический алгоритм развития ЛАГ у подростков, основанный на определении персонального набора анамнестических и клинических показателей, определяющих вероятность ЛАГ у подростков, что позволит сформировать группы повышенного риска развития АГ.

Для выявления доклинических маркеров поражения ССС при ЛАГ в подростковом возрасте, наряду с использованием стандартных методов функциональной диагностики, целесообразно включать в протокол обследования подростков с ЛАГ компьютерную ВБМСК для получения данных о характере расстройств МЦ с учетом пола и степени повышения АД.

Положения, выносимые на защиту:

1. У подростков установлена взаимосвязь факторов риска развития ЛАГ с половой принадлежностью. Активное и пассивное курение, ожирение и отягощенность наследственного анамнеза по ишемической болезни сердца по линии отца у юношей и повышенная масса тела и синдром задержки развития плода у девушек способствуют увеличению шанса формирования ЛАГ.

2. Комплексная оценка показателей МЦ по данным компьютерной ВБМСК расширяет возможности ранней диагностики и позволяет прогнозировать развитие ЛАГ у подростков на доклиническом этапе.

3. Характер развивающихся при АГ функциональных и структурных нарушений в системе МЦ связан со степенью повышения АД и наличием ФР. Показатели МЦР по данным компьютерной ВБМСК могут служить при АГ дополнительными диагностическими критериями поражения ССС.

Внедрение результатов в практическую деятельность:

Разработанный подход к исследованию МЦ апробирован и может

быть рекомендован для включения в практическую деятельность

профильных учреждений для оптимизации работы специалистов

подростковой службы, Центров здоровья для раннего выявления и

профилактики АГ в подростковом возрасте. Основные положения

диссертации применяются в комплексе диагностических и лечебных

мероприятий в КГБУЗ «Детская городская клиническая больница» им.

В.М. Истомина г. Хабаровска. Материалы диссертации используются в

учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и

профессионального усовершенствования врачей общей практики,

педиатров, врачей-интернов, клинических ординаторов ДВ региона на

кафедрах педиатрического профиля факультета повышения квалификации

ГБОУ ВПО ДВГМУ и КГБОУ ДПО «Института повышения квалификации

ю

специалистов здравоохранения». Издано учебно-методическое пособие для врачей «Артериальная гипертензия у детей и подростков» (Хабаровск, 2013).

Апробация работы: материалы диссертации доложены на ежегодных Конгрессах Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011, 2012); на 1 съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010); на V Всероссийской конференции «Микроциркуляторные и гемореологические аспекты в клинике и эксперименте», НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2011).

Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения основных научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ

1.1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КАК МЕДИКО - СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Артериальная гипертензия является лидером и первым маркером сердечно-сосудистой заболеваемости, определяя качество жизни и состояние здоровья населения (Подушинский А.Ю., 2011; Фомина H.A., 2012; Стратегия развития медицинской науки, 2012; Johnston M.V., 2009). В России АГ остается предиктором ранней инвалидизации и смертности, показателем социального и демографического неблагополучия страны (ВНОК, 2008; Светлова Л.В., 2011; Юсуфов М.М., 2011). АГ - главный фактор риска развития инфарктов и инсультов, которые сохраняют устойчивую тенденцию к росту во всех возрастных группах (Основные показатели здоровья населения, 2012), а повышение АД у молодых ассоциируется с увеличением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в зрелом возрасте (Колгудаева Л.А., 2006; Розанов В.Б., 2008). Известно, что истоки возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых следует искать в детском и подростковом возрасте (Бусова O.A., 2006; Flynn J.T., 2008, Brady Т.М., Feld L.G., 2009, Александров A.A., 2010, Чернова И.М. 2012). Однако, изучению проблемы АГ у детей и подростков уделяется гораздо меньше внимания, чем у взрослых: нет обоснованных подходов к диагностике и лечению АГ у подростков, доказательных научных данных, определяющих соотношение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (Кисляк O.A., 2012). Это затрудняет проведение адекватной профилактики и лечения АГ в подростковом возрасте (Макарова В.И., 2010).

Сложности, связанные с диагностикой и лечением АГ у подростков, обусловлены многогранностью самой проблемы АГ, а также определяются спецификой подросткового периода (Левина Л.И., 2006). Он характеризуется, с одной стороны, бурными гормональными сдвигами, связанными со становлением репродуктивной функции, а с другой — в этот период завершается процесс становления функции регуляторных систем (Долгих В.В., 2011; Кисляк O.A., 2012). Именно в подростковом возрасте наиболее часто возникают вегетативные и функциональные нарушения, существенно влияющие на качество жизни пациентов, в том числе и сердечно-сосудистую систему, значительно увеличивая риск развития АГ (Казидаева E.H., 2012). Нервно-психические и эндокринно-гуморальные сдвиги, определяющие морфо-функциональную трансформацию органов и систем, свойственную детям этой возрастной группы, предъявляют организму подростка повышенные адаптационные требования (Белозёров Ю.М., 2008). При этом приспособительно-компенсаторные механизмы находятся в состоянии повышенной чувствительности к эндогенным и экзогенным факторам жизнедеятельности (Вейн A.M., 2003). Бурный рост подростка и мощные вегетативные влияния затрудняют своевременную диагностику АГ (Сафарова А.Ф., 2011).

Важность выявления больных с АГ в подростковом возрасте

очевидна, однако диагностировать ее на ранних, часто асимптомных,

доклинических этапах бывает трудно (Швидкая Е.П., 2005; Нефедова Ж.В.,

2007; Образцова Г.И., 2010). В этом периоде детства начинают

формироваться факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и

поражение органов-мишеней у взрослых, только степень этого риска

трудно оценить (Самарина О.В., 2012). Основными органами-мишенями,

подверженными воздействию повышенного АД, являются сердце,

кровеносные сосуды, головной мозг, глаза и почки (Калмыкова A.C.,

13

2012). Поэтому определение прогноза и тактики ведения подростков с АГ невозможно без учета анализа спектра факторов риска сердечнососудистых заболеваний и оценки состояния органов. Практикующий врач должен ставить перед собой задачи ранней диагностики АГ, чтобы предотвратить отдаленные осложнения (Кисляк О.А, 2007; Дунаева М.П., 2008). Выяснение факторов, определяющих развитие первичной АГ у детей и подростков, позволило бы выделять группы детей с высоким риском развития этого заболевания. С целью сокращения эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний, которая наблюдается в большинстве экономически развитых странах, включая Россию (Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению АГ, 2009, ESH-ESC Guidelines Committee, 2007, Светлова J1.B., 2011) необходимо проводить системные первичные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение ГБ.

Актуальность изучения АГ у подростков связана с доказанностью

того, что величина АД в подростковом возрасте определяет его уровень в

последующие периоды жизни (Швидкая Е.П., 2005; Daniels S.R, 2008). По

данным И.В. Леонтьевой (2006), от 40 до 65% «ювенильных» АГ

переходят в разряд «взрослой» патологии, число случаев АГ в возрасте до

18 лет достигает своего максимума в возрасте 13-15 лет (Кисляк O.A.,

2012). Данные 12-летнего проспективного наблюдения за динамикой АД

(Розанов В.Б., 2006; Александров A.A., 2010) показали, что у подростков

11-12 лет риск возникновения АГ увеличивается в возрасте 15-17 лет, так

как в этот период отмечается наиболее значительный прирост САД и ДАД.

Повышение САД, зарегистрированное в возрасте 12 лет, сохраняется у

35,7%), а повышение ДАД - у 21,4% подростков, что свидетельствует о

высокой предсказывающей способности АГ, выявленной в подростковом

возрасте, в отношении диагностики АГ у взрослых (Светлова Л.В., 2010).

Большинство исследователей признают наличие так называемого трекинга

14

АД, т.е. сохранения его повышенного уровня в последующие годы жизни индивида (Леонтьева И.В., 2006; Розанов В.Б., 2006; МсвШ Н.С., 2006).

Стабильное повышение АД приводит к прогрессивному повреждению мелких и крупных сосудов, к структурным и функциональным изменениям сосудистой стенки (Маколкин В.И., 2006). Эти изменения сочетаются с нарушением регуляции тока крови и проницаемости капилляров (Салова Н.В., 2010). При наличии дислипидемии, избыточной массы тела, при неконтролируемой АГ у пациента значительно повышается вероятность развития сосудистых поражений, включая инфаркт миокарда и церебральный инсульт (Плотникова И.В., 2011). Безусловный интерес, в связи с этим, представляет выделение факторов риска прогредиентного течения ЛАГ.

Терминология АГ и тактика ведения детей и подростков с повышенным АД в настоящее время регламентирована рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России (Москва, 2009). Рекомендована процентильная оценка степени повышения АД, основанная на данных о распределении нормативных уровней АД в данной популяции в зависимости от пола, возраста и длины тела. Несмотря на успехи современной медицины, диагностика ЛАГ у подростков нередко представляет трудности (Ледяев М.Я., 2011). При постановке диагноза ЛАГ необходимо выявлять метаболические факторы риска ССЗ, поражения органов мишеней и определять степень риска (Бунина Е.Г., 2010).

Проблема профилактики и прогнозирования течения АГ у детей и

подростков занимает приоритетное положение в педиатрии и детской

кардиологии (Школьникова М.А., 2008). Однако, недостаточная

эффективность профилактических программ у взрослых диктует

необходимость поиска новых ранних превентивных мероприятий и их

смещения в более ранние возрастные периоды, так как доказана

15

эффективность профилактики и лечения АГ на ранних этапах её становления, а не на стадии стабилизации и органных повреждений (Емелина A.A., 2011; Кисляк O.A., 2012; Ледяев М.Я., 2012).

1.2 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ 1.2.1. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ АГ относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью, причины ее обусловлены сложным взаимодействием генов и факторов окружающей среды (Плотникова И.В., 2011, Silva М.А., Rivera I.M. et al., 2005). Генетический фактор реализуется в наследовании конституциональных, личностных особенностей и своеобразия нейровегетативных реакций (Швидкая Е.П., 2005; Беляева Л.М., 2006), так как некоторые гены или набор генов, связанных с АГ, приводят к возникновению повышенной чувствительности индивидуумов к внешним воздействиям (Жуков Б.И., 2007; Кисляк O.A., 2012). У больных АГ, имеется чрезмерная акцентуация центральных нейрогуморальных разрядов даже при обычной напряженности жизненных ситуаций (Садыкова Д.И., 2010), генетически предопределенное уменьшение выработки норадреналина в соответствующих нейронах головного мозга или снижение чувствительности их а2-адренорецепторов, что облегчает возникновение норадреналин - дефицитной формы АГ (Дунаева М.П., 2008). Другой причиной может быть наследственно обусловленная избыточная чувствительность к поваренной соли и повышенный солевой аппетит, что приводит к формированию «солевой» (гипергидратационной) формы АГ (Плотникова И.В., 2011). Наконец, АГ может быть следствием сложных мембранных дефектов, приводящих к накоплению ионов Са++ в гладкомышечных клетках резистивных сосудов

с их преходящими спазмами (Кушаковский М.С., 2002).

16

У подростков из семей с наследственной предрасположенностью к АГ цифры САД и ДАД достоверно выше, чем у подростков из семей без АГ (Сарыглар О.Д., 2012). Распространенность семейных случаев заболевания у подростков с повышеным АД составляет 30,2% против 3,7% у подростков с нормальным АД (Александров A.A., 2010). АГ у одного из родителей является важным предиктором возникновения АГ у ребенка, подростка или взрослого, особенно наличие АГ у отца. Этот фактор является сильным предиктором возникновения АГ, независимо от других факторов: индекса массы тела, физической активности, употребления алкоголя, веса при рождении (Кисляк O.A., 2012). Отмечена достоверная зависимость между наличием у отца высокого АД и повышенной гипертензивной реакцией на нагрузку у подростка, что характерно для стресс - индуцированной АГ и АГБХ, даже в тех случаях, если АГ по критериям диагностики не выявлялась ни у детей, ни у их отцов (Садыкова Д.И., 2010; Lemne С.Е., 2008). По данным Велитченко Е.В. (2005) при проведении генетического анализа у подростков с наследственной отягощенностью по АГ и их родителей, определялся полиморфизм С825Т гена субъединицы ß3 G-протеина. Это влияло на развитие АГ с тяжелым течением заболевания в подростковом и молодом возрасте, формированием неблагоприятного суточного профиля АД, более ранним и частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, диастолической дисфункции и ремоделированием сосудистой стенки.

Помимо наследственной предрасположенности, факторами, определяющими возникновение и прогрессирование АГ в подростковом возрасте, являются: перинатальное программирование и вес при рождении (Кельмансон И.А., 2006), физическое и половое развитие подростка (Кисляк O.A., 2007).

Уровень АД, функция почек и общие характеристики здоровья

подростка и взрослого во многом зависят от особенностей течения

17

перинатального периода (Бушуева Э.В., 2012). В работах D. Barker (1993) впервые были представлены данные о том, что вес при рождении взрослых имеет обратную зависимость с частотой выявления АГ и ССЗ. Низкая масса тела при рождении, даже при отсутствии задержки внутриутробного развития, ассоциируется с более высокими значениями АД, проявляющимися уже в подростковом возрасте (Миняйлова H.H., 2010; Lurbe Е., 2008). Вес при рождении характеризует общее развитие новорожденного, важной причиной нарушения развития плода является недостаточное питание матери во время беременности. Диета с низким содержанием белка у беременных в 3 триместре приводит к рождению детей с низким весом и с более высоким последующим риском развития у них АГ (Кисляк O.A., 2007). Это обусловлено снижением массы почек, уменьшением количества нефронов, структурными изменениями в почках и гиперфильтрацией, ассоциированной с АГ. Диетический белковый дефицит влияет и на состояние РААС, так как снижается внутрипочечный ангиотензин II (Ingelfinger J.R., 2008; Stanton A.V., 2005), который участвует в нефрогенезе, вследствие чего возникает нарушение развития почечных структур. АГ возникает преимущественно у мужского потомства матерей с белковым дефицитом в рационе, у них определяется большое снижение уровней внутрипочечного ренина и ангиотензина II (Кисляк O.A. 2012). Важно учитывать, что нефрогенез у плода завершается на 32-34 неделе внутриутробного развития, поэтому дефицит нефронов при рождении будет сохраняться всю жизнь, следовательно, АГ в этих случаях наблюдается на протяжении всей жизни (Сенькевич O.A., 2013).

Существует взаимосвязь между повышением АД в подростковом

возрасте и характеристиками, темпами физического и полового развития

(Данковцев O.A., 2011). Доказана тенденция АД и антропометрических

показателей поддерживать постоянную позицию в их исходном

процентильном ранге на протяжении длительного времени (Сомова Т.М.,

18

2012). В исследовании В.Б. Розанова и соавт. (2006) было показано, что трекинг наиболее высоких уровней АД у мальчиков-подростков был тесно связан с более высокими показателями их исходного физического и полового развития, низкой физической активностью и более высокими темпами прироста массы тела и индекса Кетле. Взаимосвязь АГ с ожирением в разных возрастных группах, в том числе и в подростковом возрасте, подтверждена во многих исследованиях, АГ выявляется у 30% подростков с ожирением (Трушкина И.В., 2011). Это взаимообусловленные, взаимодополняющие и отягощающие состояния. Механизмы, ответственные за повышение АД у больных с избыточной массой тела, сложны и многофакторны. Одной из наиболее доказанных гипотез считается участие СНС в процессе становления АГ у больных с ожирением (Кушнир С.М., 2006; Шляхто Е.В., 2008; Konnov M.V., 2010). Вклад в прогипертензивный эффект ожирения вносит также лептин, вырабатываемый адипоцитами (Benmohammed К., 2011). Уровень лептина повышен при ожирении, он потенциально ведет к увеличению активности СНС и повышению АД (Rosner В., 2009; Sorof J.M., 2011). Ведущим фактором среди других маркеров риска является низкая физическая активность (Плотникова И.В., 2009). Физические упражнения тонизируют ССС за счет тренировки основных кардиальных факторов гемодинамики, в результате чего увеличивается ОЦК и улучшается сократительная функция миокарда и экстракардиальных факторов (Кашерский Г.И., 2012). Физическая нагрузка приводит к снижению атерогенных фракций липопротеидов и увеличению содержания липопротеидов высокой плотности в результате активации липопротеинлипазы в мышцах, повышает толерантность к глюкозе (Бусова O.A., 2006).

Влияние немодифицируемых ФР (семейные ранние сердечнососудистые заболевания, возраст и пол) невозможно исключить, но

необходимо учитывать для формирования групп пациентов с повышенным

19

риском ССЗ (Камышанский O.A., 2006; Lurbe Е, 2009). Модифицируемые ФР развития ССЗ - курение (Баранов A.A., 2007; Павлова М.К., 2011; Гичева И.М., 2011), ожирение, низкая физическая активность (Плотникова И.В., 2009; Sorof J.M., 2009), психологический стресс (Косенкова О.И., 2008; Садыкова Д.И., 2009) являются предметом для раннего индивидуального воздействия в рамках профилактических медицинских мероприятий. В качестве факторов, способствующих возникновению АГ, выступают так же избыточное потребление поваренной соли и алкоголя (Швидкая Е.П., 2005). Количественная оценка «традиционных» и выявление индивидуальных ФР развития АГ создаст предпосылки к ранней (доклинической) диагностике заболевания (Печкуров Д.В., 2010; Фомина H.A., 2012). Возможность прогнозирования и контроля за течением заболевания, выявление биомаркеров раннего формирования АГ, применение их в качестве критериев при формировании групп риска в детском и подростковом возрасте до сих пор разработаны недостаточно (Lima Е.М., 2004; Pischon Т., 2009; Садыкова Д.И., 2009). Достоверная оценка распространенности ФР у подростков с ЛАГ, позволит выделить взаимосвязи между ними, чтобы определить оптимальные направления профилактического воздействия (Плотникова И.В., 2011).

1.2.2. РЕАКЦИЯ СОСУДОВ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Согласно концепции Е.Е. Гогина (2006) в условиях стрессовых

реакций (урбанизация, миграция) на фоне неблагоприятных поведенческих

особенностей (вспыльчивость, гневливость, тревожность, депрессия, страх,

гипокинезия), вредных привычек (курение, ожирение, алкоголь) и

особенностей питания (повышенное потребление соли, жиров и

рафинированных углеводов, сниженного содержания в воде солей кальция

и калия) происходит формирование повышенного АД (Рекомендации

20

ВНОК, 2009). Главным механизмом при этом является констрикция резистивных сосудов вследствие активации сосудистой РААС. Первоначально АГ имеет лабильный и в основном ситуационный характер. Однако, при наличии генетически обусловленных нарушений механизмов регуляции АД - эндотелиальной дисфункции, происходит пролиферация гладкомышечных клеток сосудов, наработка коллагена, неизбежно приводящие к ремоделированию сосудов, следствием чего является стабилизация АГ (Мартынов А.И., 2005; Лексина Ю.М., 2011; Lind L., 2006). Данная концепция описывает эссенциальный механизм АГ и соответствует АГ, развивающейся в средней трети человеческой жизни (Бойцов С.А., 2009).

При АГ прежде всего трансформируются артериолы - резистивные сосуды, в которых возникает основной перепад давления, создающий ОПС (Мутафьян O.A., 2002; Stuijker В.Н., 2006). Ремоделированные сосуды не могут адекватно отвечать на симпатико-адреналовые импульсы и при развитии АГ дисбаланс регуляции формирует симпатическую доминанту, которая определяет течение болезни, приводит к гипертоническим кризам, ответственна за изменения суточного ритма АД (Леонтьева И.В., 2005). Однако, АГ закреплена на периферии артериального русла, а не в ЦНС.

В основе АГ лежит адаптационное структурно-функциональное ремоделирование резистивных сосудов с дисфункцией эндотелия и двуединой гиперреактивностью РААС — быстрой, преходящей вазоконстрикторной и «медленной прессорной» (Швидкая Е.П., 2005). Далее развивается поражение органов-мишеней: уплотнение аорты, изменения средних артерий, возникает гипертрофия левого желудочка сердца (Леонтьева И.В., 2010). Но патогенетическую основу АГ составляют изменения резистивного русла, приводящие к хронической гиперреактивности артериального русла, закрепляя повышение АД (Кисляк O.A., 2012).

По мере развития патофизиологических процессов и закономерной возрастной инволюции, прогрессировании атеросклероза резистивных сосудов, склероза интерстиция мозгового слоя почек с утратой функции простагландинсинтезирующих клеток, инсулинорезистентности, включаются патогенетические механизмы, характерные для лиц пожилого возраста (ODonnall М, 2010).

Таким образом, АГ - это мультифакторное заболевание, развивающееся, как нарушение процессов адаптации человека к условиям окружающей среды и внешним воздействиям (Хохлова О.И., 2008), при наличии генетически предопределенных поломок механизмов регуляции АД, предрасполагающих к прогипертензивным реакциям (Садыкова Д.И., 2010$ Dost А., 2008), на фоне закономерно возникающих патофизиологических и инволютивных процессов в организме, которые могут влиять на механизмы регуляции АД (Швидкая Е.П., 2005; Мочалов П.А., 2009). У подростков основной особенностью является гиперактивация СНС или раннее ремоделирование резистивных сосудов, обусловленное генетически предопределенными особенностями РААС (Кисляк O.A., 2007; Stabouli S., 2012).

Согласно концепции сердечно-сосудистого континуума развитие АГ происходит едино через процессы нейро-гуморальной дизрегуляции (Gogin Е.Е., 2010) и поражения органов-мишеней: эндотелия макро- и микрососудов (эндотелиальная дисфункция) и мышцы сердца (ремоделирование камер желудочков) (Коровина H.A., 2006; Леонтьева И.В., 2009; Hlubocka Z., 2006).

Анализ особенностей гемодинамики при АГ указывает на три

альтернативных пути формирования АГ: 1) в результате первичного

спазма резистивных сосудов и повышения ОПС (Бунина Е.Г., 2007; Desova

A.A., 2012); 2) вследствие первичного нейрогенного, в результате

гиперсимпатикотонии, увеличения МО сердца с последующей системной

22

ауторегуляцией и повышением ОПС (Бусова O.A., 2006); 3) вследствие первичного увеличения МО сердца, вызванного задержкой ионов Na+ и возрастанием внутрисосудистого объема жидкости, с последующей системной ауторегуляцией и повышением ОПС (Швидкая А.П., 2005). При прогрессировании заболевания и стабилизации АГ возрастает ОПС при нормальном или сниженном сердечном выбросе (Снигур E.JL, 2010), что связано со структурными изменениями сердца (гипертрофия миокарда с ухудшением его диастолической функции) и сосудов (гипертрофия сосудистой стенки с уменьшением просвета). Происходит ремоделирование ССС (Кушаковский М.С., 2002; Owens P.E., 2010).

Существует мнение, что отсутствует поражение органов-мишеней при ЛАГ (Дунаева М.П., 2008). Однако, несмотря на кажущуюся безобидность лабильного повышения АД, доказано, что ЛАГ часто связана с развитием гипертрофии левого желудочка (Бусова O.A., 2006; Плотникова И.В., 2012). Эти изменения могут отражать длительную повышенную лабильность АД, нарушение работы СНС или наследственную предрасположенность людей с ЛАГ к гипертензивным, опосредованным стрессом реакциям как части предгипертонического статуса (Сафарова А.Ф., 2011; McNiece K.L., 2007). Долговременное наблюдение за больными с ЛАГ показали, что отдаленный прогноз этого состояния неблагоприятный. Так, при наблюдении в течение 21 года в группе больных с ЛАГ было зарегистрировано 22,2% случаев смерти, в группе с АГ - 6,5%, в нормотензивной группе - 2,7% (Calhoun D.A. et al., 2008). Таким образом, ЛАГ не является невинным феноменом. Эти пациенты должны регулярно и аккуратно контролироваться (Ковалев И.А., 2009; NHBP Education Program, 2004). Требуются дальнейшие исследования и долговременное наблюдение для разработки адекватных профилактических и лечебных мероприятий (Профилактика сердечнососудистых заболеваний, 2012; Peco-Antic А., 2008).

23

1.2.3. СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

В современной клинической практике актуален вопрос о ранней доклинической диагностике заболеваний с помощью исследования нарушений микроциркуляторного русла (МЦР) (Гогин Е.Е., 2006; Федорович A.A., 2010). Расстройства микроциркуляции (МЦ) весьма разнообразны по своему патогенезу и клиническим проявлениям. Однако, методические приемы диагностики нарушений тканевого кровотока во многом остаются не совершенными, что существенно затрудняет изучение МЦ в клинике (Жмеренецкий К.В., 2010).

МЦ определяет конечную цель функционирования сердечно-сосудистой системы и играет ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и поддержании тканевого метаболизма (Малая Л.Т., 1977; Козлов В.И., 2006; Сиротин Б.З., 2009). К системе МЦ относят совокупность кровеносных сосудов диаметром 150-200 мкм и менее. МЦР вместе с тканевым окружением составляет гистофизиологическую микросистему органа, функциональный элемент органа или модуль (Крылова Н.В., 1986; Сиротин Б.З., 2009). В указанную единицу функционально-анатомического строения органов входят кровеносные и лимфатические сосуды (Михеева И.Г., 2007), специализированные паренхиматозные клетки, нервные волокна и соединительнотканная строма. Каждый модуль отражает МЦ определенной части органа (Михеева И.Г., 2009). Система МЦ включает также структурно-функциональные, реологические особенности крови, движение жидкости в перикапиллярных, межклеточных, периневральных пространствах и в лимфатических капиллярах, т.е. МЦ отражает выраженность сосудистых, внутри- и внесосудистых изменений. МЦР в физиологическом отношении обеспечивает кровоснабжение, иннервацию, метаболизм, что поддерживает функцию органов (Сиротин Б.З., 2009; Крупаткин А.И., 2010).

МНР, являясь терминальным отделом сердечно-сосудистой системы, органоспецифично и адаптировано к тканевой организации и функции органов (Мчедлишвили Г.И., 1989; Михеева И.Г., 2007). В системе МЦ реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни тканевый гомеостаз (Чернух A.M., 1984). В связи с тем, что функциональные структуры МЦР реагируют как единая целостная система, обладающая большой пластичностью и приспособляемостью к условиям тканевого обмена, функционально-структурное изучение доступной для исследования части МЦ, может дать представление о состоянии МЦ в целом (Маколкин В.И., 2006; Шкарин В.В., 2012). Изменения в системе МЦ тесно коррелируют со сдвигами в центральной гемодинамике, что позволяет использовать параметры МЦ в качестве прогностического и диагностического критерия в оценке общего физического состояния организма (Небиеридзе Д.В., 2004). МЦР быстро реагирует на воздействие различных патологических факторов, поэтому нарушения МЦ являются наиболее ранними, стойкими и часто единственными признаками заболевания (Михеева И.Г., 2007).

Ранними признаками нарушений капиллярного кровотока являются сужение артериол, застойные явления в венулах, приводящие к их расширению и извитости, а также снижение интенсивности кровотока в капиллярах (Волков B.C., 2012). На более поздних стадиях выявляется распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов, что неизбежно влечет за собой остановку кровотока в капиллярах (Schmid-Schonbein G.W., 2009). Финал микроциркуляторных расстройств - стаз и резкое нарушение барьерной функции микрососудов, что нередко сопровождается кровоизлияниями через стенку капилляров, которые являются наиболее ранимыми. Артериоло-венулярные анастомозы более устойчивы к

расстройствам МЦ и сохраняют кровоток даже в условиях распространения стаза на значительную часть МЦР (Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В., 2009).

Вследствие того, что функции сосудов МЦР - резистивная и гемораспределительная (артериолы), регуляторно - метаболическая и обменная (капилляры), а также емкостная (венулярный отдел) непосредственно воздействуют на формирование основных гомеостатических параметров центрального кровообращения, клиническая картина сердечно-сосудистых заболеваний в подавляющем большинстве случаев связана с морфологическими и регуляторными нарушениями в системе МЦ (Швидкая Е.П., 2005; Богоявленская О.В., 2011).

В последнее десятилетие научный и практический интерес исследователей к изучению МЦ прямыми методами стал существенно возрастать. Благодаря расширению технических возможностей, развитию оптики, компьютерного анализа получаемых данных, медицинской статистики стало возможным проведение точной количественной оценки изменений в МЦР, подробное изучение его морфологии и архитектоники (Козлов В.И., 2004; Николаев К.Ю., 2011; Sánchez-Tocino Н., 2006). Стали доступными в клинической практике новые прямые прижизненные методы исследования МЦ: телевизионная микроскопия сосудов конъюнктивы, слизистой оболочки рта и капилляров ногтевого валика, определение транскутанного напряжения кислорода. Появились методики изучения функций сосудистого эндотелия, механизмов нервной и гуморальной регуляции периферического кровообращения и МЦ, процессов реологии крови и гемостаза (Федорович А.А., 2010; Yvonne-Tee G.B., 2006). Наиболее доступным к применению в клинической практике методом исследования МЦ становится визуализация МЦР бульбарной конъюнктивы (Козлов В.И., 2006; Алябьева Ж.Ю., 2010). Бульбарная конъюнктива является единственным участком сердечнососудистой системы человека, где представлены и максимально

просматриваются все структуры МЦР - от артериол и прекапилляров до

26

функционирующих капилляров, посткапилляров и венул (Волосок Н.И., 1980). Поверхностное расположение микрососудов конъюнктивы и их плоскостная ориентация, отчетливая визуализация внутрисосудистого кровотока in vivo предоставляют возможность прямого наблюдения за морфологией МЦР и процессами микрогемоциркуляции (Сиротин Б.З., 2009).

МЦР конъюнктивы не связано со специфическими органными функциями, так как модульная организация этой анатомической структуры не выражена вследствие терминального типа ветвления микрососудов. Проникающие в конъюнктиву и располагающиеся радиально по отношению к зрачку мелкие артерии ветвятся дихотомически, давая несколько порядков артериол разного диаметра. Их сопровождает одна или две венулы. Между прекапиллярными артериолами и посткапиллярными венулами находится слабо разветвленная капиллярная сеть (Волосок Н.И., 1980; 2007). Такие анатомические особенности сосудов конъюнктивы позволяют отражать состояние МЦ на уровне всего организма человека (Михеева И.Г., 2007). Преимуществами метода биомикроскопии бульбарной конъюнктивы (БМБК) являются неинвазивность, безопасность, быстрота получения результатов и их информативность. При использовании этого метода нет ограничения в возрасте. Это дает возможность обследовать детей, начиная с периода новорожденности (Ефимцева Е.А., 2009; Михеева И.Г., 2011).

При БМБК оценивается состоянии микрососудов и кровоток, их структурные изменения, реологические сдвиги, состояние барьерной функции и степень нарушения МЦ (Жмеренецкий К.В., 2010). Этот метод позволяет уточнить патогенез и тяжесть заболеваний, дать прогноз их развития и оценить эффективность проведения патогенетической терапии (Козлов В.И., 2006; Гурова O.A., 2009).

Однако в результате практического применения БМБК и по мере

накопления данных появились трудности технического и методического

характера. Невысокая разрешающая способность применяемых

27

регистрирующих устройств не позволяла получать качественное изображение микрососудов, соответственно был затруднен их полноценный анализ. В имеющихся публикациях, за редким исключением, отсутствовали иллюстрации, что затрудняло документированность выявляемых изменений (Сиротин Б.З., 2009).

Сиротин Б.З. и Жмеренецкий К.В. (2009) проводили исследования МЦ на новом техническом и методическом уровне с использованием диагностического комплекса для цифровой видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (ВБМСК) с полуавтоматическим количественным анализом параметров МЦР. Применение ВБМСК расширило представления о гетерогенности расстройств МЦ при различных заболеваниях, позволило разработать алгоритм, который включает качественную и количественную характеристики расстройств МЦ (Сиротин Б.З., 2009).

У детей и подростков отсутствуют изменения МЦР, связанные с инволютивной трансформацией сосудов, характерной для лиц старших возрастных групп. Поэтому изменения МЦ при определенных заболеваниях у них можно считать признаками изучаемой патологии (Михеева И.Г., 2007). При изучении МЦ у детей и подростков выявлены изменения терминального звена сосудистого русла в процессе онтогенеза: укрупнение сосудов в процессе развития, уменьшение числа функционирующих капилляров, преобладание шунтирующего характера кровотока (Ефимцева Е.А., 2009).

Изучению МЦ у детей с различной патологией посвящены немногие работы (Михеева И.Г., 2007; Волосок Н.И., 2007; Kaplan N., 2002). С помощью БМБК обнаружены изменения МЦ у детей и подростков при таких заболеваниях, как артериальная гипертензия, ожирение, пиелонефрит, гломерулонефрит, бронхиальная астма, ОРВИ, пневмония, серповидноклеточная анемия (Михеева И .Г., 2007).

В настоящее время изучение МЦ при АГ выходит на качественно новый

уровень. Представлены сведения о строении сосудов системы МЦ, выявлены

28

основные регуляторные и ауторегуляторные механизмы регионарного кровоснабжения, описаны морфологические и функциональные изменения в МЦР при АГ у взрослых (Шляхто Е.В., 2008). Благодаря использованию количественной шкалы оценки изменений в МЦР при видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы существенно объективизирована методика изучения МЦ при артериальной гипертензии у взрослых (Жмеренецкий К.В., 2010).

Сформированы концепции эндотелиальной дисфункции (Шляхто Е.В., 2006; Кобалава Ж.Д., 2006; Кардиоваскулярная профилактика, 2011; Никонова В.В., 2012; Luscher T.F., 2006) и описана цепь событий: нарушение регуляции сосудистого тонуса - ремоделирование -рарефикация, сопровождающих перестройку МЦР при АГ, предложена теория «МЦР как орган-мишень АГ» (Маколкин В.И., 2006; Levy B.I., 2010). Ведущую роль в формировании повышенной резистентности при АГ имеют три основных фактора - общая длина микрососудистой сети (в том числе ее геометрия), диаметр функционирующих микрососудов и вязкость протекающей по ним крови (Швидкая Е.П., 2005; Орынбасарова К.К., 2012). Диаметр и структура мелких резистивных артерий могут меняться в ответ на колебания кровяного давления и скорость кровотока, значительным изменениям подвергаются артериолы как зона основного защитного действия градиента давления. Чаще всего при АГ отмечается сокращение числа сосудов капиллярной сети или плотности микрососудов, т.е. разреженность (Сиротин Б.З., 2009; Титов В.Н., 2011). У лиц с пограничными значениями АД выявлена такая же разреженность кожных капилляров, как и у больных со ГБ (Шкарин В.В., 2012). Установлено, что нарушение вазодилатации и разреженность капиллярного русла связаны с семейной предрасположенностью к АГ. Разреженность в системе МЦ приводит к сокращению площади поверхности сосудов для доставки кислорода и к увеличению диффузионного расстояния между капиллярами

и клетками. Именно этот механизм является причиной ишемии органов и тканей при АГ (Швидкая Е.П., 2005).

У подростков было выявлено сужение конъюнктивальных микрососудов уже при пограничном повышении АД (Барзджюкас В.К., 1987). При выраженной гипертензии обнаруживались расширения венулярного звена, повышение извитости микрососудов. Выявленные изменения МЦ можно было использовать для ранней диагностики и прогнозирования течения ювенильной артериальной гипертензии (Михеева И.Г., 2007).

Однако назвать проблему МЦ при АГ до конца решенной нельзя. Имеющиеся в литературе сведения о состоянии МЦ при АГ у подростков по данным БМБК получены в результате исследований, проведенных более 20 лет назад, и не отвечают современному пониманию АГ. До конца не решен вопрос, являются ли сердечно-сосудистое ремоделирование и расстройства МЦ причиной или следствием АГ (Подзолков В.И., 2005). Не определено диагностическое значение изменений МЦ при АГ. Не установлены степень и характер расстройств МЦ при АГ в зависимости от ее факторов риска и поражения органов мишеней (Сиротин Б.З., 2009).

В современных условиях возможности метода БМБК далеко не полностью используются в клинической практике. Остаются неизученными особенности микрососудов, закономерности функционирования МЦР, не разработаны структурно-функциональные характеристики МЦР у здоровых подростков. Остается не ясным, происходят ли у подростков с ЛАГ изменения на уровне МЦР. Исследования бульбарной конъюнктивы методом БМ позволит изучить патогенез нарушений МЦ при ЛАГ у подростков, разработать методы и критерии ранней диагностики. По степени выраженности и характеру изменений МЦ с большей достоверностью можно будет судить об активности и тяжести патологического процесса, эффективности проводимой терапии.

Необходимость дальнейшего изучения состояния МЦ при АГ на новом техническом и методическом уровне является перспективным с целью ранней прижизненной морфофункциональной диагностики изменений МЦР органов и тканей (Стратегия развития медицинской науки, 2012). Наряду со ставшими традиционными методами диагностики электрофизиологических изменений в миокарде (электрокардиография, ритмокардиоинтервалография, эхокардиография, стресс - тесты, суточное мониторирование артериального давления) особую значимость приобретает внедрение новых, высокоинформативные методов, позволяющих неинвазивно оценить МЦ нарушения при АГ у подростков (Стратегия развития медицинской науки, 2012). Верификация изменений параметров МЦ при ЛАГ позволит установить ранние критерии развития АГ у подростков. Доказано, что нарушение в системе МЦ - это независимый предиктор развития ССЗ (Arterial Hypertension, 2010). Прогностическая значимость выявленных нарушений МЦР высока на доклинических стадиях развития заболевания (Safar М.Е. et al., 2008). С учетом рекомендаций по проблеме АГ от Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC) (2007) и их пересмотра в 2009 году (Mancia G. et al., 2009) оценка микрогемоциркуляции включена в число тестируемых систем при поиске субклинического поражения органов-мишеней при АГ и в число факторов, влияющих на прогноз у пациентов с АГ (Светлова Л.В., 2010). Недостаточность данных о состоянии МЦ у подростков с ЛАГ определяет актуальность поиска и разработки патогенетически обоснованных способов раннего выявления предикторов изменений МЦР у подростков с ЛАГ (Леонтьева И.В., 2006; Кисляк О.А., 2012).

Таким образом, в настоящий момент отсутствуют четкие

диагностические критерии, позволяющие спрогнозировать развитие и

формирование АГ у подростков с эпизодами повышения АД. В литературе

встречаются единичные работы, посвященные данной проблеме (Бусова

31

O.A., 2006; Беляева Л.М., 2006; Дунаева М.П., 2008; Евсевьева М.Е., 2011). В проведенных исследованиях представленные способы прогнозирования АГ не персонифицированы, что не позволяет четко ответить на вопрос о вероятности формирования заболевания у обследуемого подростка. Новая превентивная технология доклинической диагностики дисфункций организма позволит на основе информативных диагностических критериев персонализировать тактику комплексной терапии и прогнозировать исход заболевания (Научная платформа «Педиатрия», 2012).

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Каплиева, Ольга Викторовна

ВЫВОДЫ:

1. У подростков с лабильной артериальной гипертензией определены факторы риска реализации высокого АД: активное и пассивное курение, эмоциональный стресс, наследственная отягощенность по патологии сердечно-сосудистой системы с преобладающим влиянием материнского фактора. Установлена частота встречаемости факторов риска и их зависимость от половой принадлежности - у юношей: активное и пассивное курение, ожирение и отягощенность наследственного анамнеза по ишемической болезни сердца по линии отца; у девушек - повышенная масса тела и синдром задержки развития плода.

2. Разработаны показатели микроциркуляторного русла у здоровых подростков и установлены их особенности, заключающиеся в большой удельной плотности капилляров и посткапиллярных венул в конъюнктиве у подростков. Выявлены особенности микроциркуляторного русла в зависимости от пола в виде увеличения количества артериоло - венулярных перекрестов, петель сосудов и повышенной извитости вен у девушек в сравнении с юношами.

3. Установлена взаимосвязь изменений микроциркуляторного русла и функциональных показателей сердечно-сосудистой системы в зависимости от половой принадлежности подростков. У девушек с лабильной АГ в отличие от юношей в виде дилатации собирательных венул (£>2), повышения степени агрегации эритроцитов и замедления средней скорости кровотока в капиллярах и венулах (7>2), раннего ремоделирования микроциркуляторного русла с нарушением структуры и гемодинамики, повышение клинико-инструментальных параметров (ИМТ, САД, ДАД, ТМЖП, ТЗСЛЖ) до уровня >2 по г-шкале.

4. Разработан алгоритм определения риска развития АГ с учетом персонального набора факторов риска.

106

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью прогнозирования течения лабильной АГ у подростков с высоким АД при проведении профилактических осмотров включать расчет вероятности неблагоприятного течения по формуле: ЛАГ с высоким уровнем АД = повышение АД более чем на 10 мм рт. ст. от значений 95-го перцентиля для данного возраста, роста и пола + значения ИМТ 25-29 кг/м (Ъ=2) + толщина МЖП и ЗСЛЖ {Ъ>2) + показатели МЦР (высокие показатели агрегации эритроцитов в венулах и капиллярах (\<Ъ<2) с выраженным снижением скорости кровотока в венулах {Ъ от - 1 до - 2)).

2. Наряду с общепринятым стандартом обследования включить в диагностический алгоритм у подростков с лабильной АГ компьютерную видеобиомикроскопию сосудов бульбарной конъюнктивы для ранней диагностики и прогноза течения лабильной артериальной гипертензией в зависимости от нарушения параметров микроциркуляторного русла.

3. Необходимо внедрение образовательных программ у подростков с лабильной АГ для раннего начала первичной профилактики АГ с мотивацией к элиминации модифицируемых факторов риска.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Каплиева, Ольга Викторовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Абашин, Н. Н. Медико-социальные аспекты раннего выявления эссенциальной артериальной гипертензии у подростков [Текст] / Н. Н. Абашин, Н. А. Фомина, В. В. Долгих // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011. - № 5. - С. 9-12.

2. Алябьева, Ж. Ю. Современные технологии исследования микроциркуляции в офтальмологии [Текст] / Ж. Ю. Алябьева, А. Е. Егоров // Российский медицинский журнал. - 2010. - Т. 8, № 3-4. - С. 19-20.

3. Аникин, В. В. Нейроциркуляторная дистония у подростков [Текст] / В. В. Аникин, А. А. Курочкин, С. М. Кушнир. - Тверь, 2000. - 184 с.

4. Артериальные гипертензии у подростков с избыточной массой тела [Текст] / И. В. Трушкина, И. В. Плотникова [и др.] // Педиатрия. - Т. 2. -2011.-С. 23-28.

5. Баранов, А. А. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях: руководство для врачей [Текст] / А. А. Баранов, В. Р. Кучма, Л. М. Сухарева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 437 с.

6. Баранов, А. А. Стратегия «Здоровье и развитие подростков России» как инструмент международного взаимодействия в охране здоровья детей [Текст] / А. А. Баранов, В. Р. Кучма, И. К. Рапопорт // Российский педиатрический журнал. - 2011. - №4, - С. 12-18.

7. Баранов, А. А. Табакокурение детей и подростков: гигиенические и медико-социальные проблемы и пути решения [Текст] / А. А. Баранов, В. Р. Кучма, И. В. Звездина. - М.: Литтерра, 2007. - 216 с.

8. Барзджюкас, В. К. Состояние конъюнктивальной микроциркуляции при ювенильной артериальной гипертензии (по данным проспективного эпидемиологического исследования) [Текст]: автореф. дис... канд. мед. наук / В. К. Барзджюкас. - Одесса, 1987. - 17 с.

9. Безляк, В. В Методы многомерного моделирования в детской кардиологии [Текст] / В. В. Безляк, И. А. Ковалев, И. В. Плотникова // Педиатрия. - 2010. - Т. 89, № 3. - С. 38-45.

10. Беленков, Ю. Н. Сердечно-сосудистый континуум [Текст] / Ю. Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. - 2006. - № 1(11). - С. 7-11.

11. Белозеров, Ю. М. Детская кардиология [Текст] / Ю. М. Белозеров. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 600 с.

12. Белоконь, Н. А. Болезни сердца и сосудов у детей [Текст]: руководство для врачей. В 2 т. / Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер. - М.: Медицина. - 1987. - 927 с.

13. Беляева, Л. М. Гормонально-биохимические и клинико-анамнестические особенности у детей из семей с наследственной отягощенностью по артериальной гипертензии [Текст] / Л. М. Беляева // Мед. панорама. - 2006. - № 1. - С. 24-28.

14. Богоявленская, О. В. Клинические аспекты изучения микроциркуляции: итоги и перспективы [Текст] / В. Ф. Богоявленский, О. В. Богоявленская // Казанский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 145-152.

15. Бойцов, С. А. Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии / С. А. Бойцов // CONSILIUM-MEDICUM. - 2009. - Т. 6, № 5. - С. 315-319.

16. Бунина, Е. Г. Нестабильные формы артериальной гипертензии у подростков как фактор риска её прогрессирования [Текст]: автореф. дис... канд. мед. наук / Е. Г. Бунина. - Томск, 2007. - 25 с.

17. Бусова, О. А. Центральная гемодинамика и регуляторные системы организма у подростков с лабильной артериальной гипертензией [Текст] : автореф. дис... канд. мед. наук/ О. А. Бусова. - Иваново, 2006. - 20 с.

18. Бушуева, Э. В. Некоторые особенности заболеваемости доношенных детей в подростковом возрасте в зависимости от массы тела при рождении [Текст] / Э. В. Бушуева, Л. И. Герасимова, Е. Н. Грузинова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2012. - № 1. - С. 19-22.

19. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение; под ред. А. М. Вейна [Текст]. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003.-752 с.

20. Велитченко, Е. В. Артериальная гипертензия и ремоделирование сердечно-сосудистой системы в зависимости от полиморфизма гена бета 3 субъединицы в-протеина [Текст]: автореф. дис....канд. мед. наук / Е. В. Велитченко. - Москва, 2005. - 24 с.

21. Взаимосвязь низкой массы тела при рождении с маркерами метаболического синдрома у подростков с ожирением [Текст] / Н. Н. Миняйлова, Е. Л. Сундукова, Ю. И. Ровда, Л. М. Казакова // Педиатрия. -2010.-Т. 89, №5.-С. 24-32.

22. Волков, В. С. Скорость кровотока в артериолах у больных артериальной гипертензией [Текст] / В. С. Волков, О. Б. Поселюгина, Е. В. Руденко // Верхневолжский медицинский журнал. - 2012. - Т. 10, № 1. - С. 912.

23. Вологдина, И. О. Группы риска и прогностическая значимость критериев стратификации риска формирования артериальной гипертензии среди детей школьного возраста Республики Бурятия [Текст] / О. И. Вологдина, А. Б. Ж. Бимбаев, А. Г. Мондодоев // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. - 2012. - № 6. - С. 17-20.

24. Волосок, Н. И. Микроциркуляция и методы диагностики ее нарушений у детей [Текст] / Н. И. Волосок, Н. А. Степанова, А. В. Малкоч // Материалы XIV Конгресса гастроэнтерологов России. Общие вопросы. — Москва, 2007. - С. 45.

25. Волосок, Н. И. Морфологические критерии оценки состояния микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока и их диагностическое значение [Текст]: автореф. дис... канд. мед. наук / Н. И. Волосок. - Москва, 1980. - 22 с.

26. Тендерные особенности распространенности некоторых факторов риска у учащихся и лиц трудоспособного возраста. Результаты сравнительного исследования [Текст] / М. Е. Евсевьева, А. Ю. Подушинский, 3. Н. Найманова [и др.] // Проблемы женского здоровья. - 2011. - Т.6, № 4. -С. 12-16.

27. Гогин, Е. Е. Микроциркуляция при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии [Текст] / Е. Е. Гогин // Терапевтический архив. -2006. - № 4. - С. 5-9.

28. Гурова, О. А. Использование ТУ-микроскопии сосудов конъюнктивы глазного яблока для оценки состояния микроциркуляции крови [Текст] / О. А. Гурова // Морфология. - 2009. - Т. 136, № 4. - С. 45-45.

29. Давидович, И. М. Тендерные особенности ауторегуляции тонуса и жесткость сосудов у больных артериальной гипертензией молодого возраста [Текст] / И. Г. Винокурова, И. М. Давидович // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 7-10.

30. Данковцев, О. А. Основные показатели физического развития, компонентный состав тела у детей и подростков с артериальной гипертензией [Текст] / О. А. Данковцев, А. В. Гулин, В. Б. Максименко // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. - 2011. - Т. 16, № 2. - С. 535-540.

31. Диагностика артериальной гипертензии у детей подросткового возраста на основе анализа суточного профиля артериального давления и ригидности сосудистой стенки [Текст] / И. Я. Ледяев, Л. В. Светлова, В. Б.

Жукова, Я. А. Ананьева // Медицинский вестник Юга России. - 2011. - № 3. С. 30-32.

32. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Национальные клинические рекомендации; под ред. Оганова Р.Г. [Текст]. - М.: Силицея-Полиграф, 2009. - С. 254-288.

33. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов [Текст] // Педиатрия. - 2008. - №2 (приложение 1). - 31 с.

34. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [Электронный ресурс]. - М., 2009. - Режим доступа: http://www.cardiosite.ru/articles.

35. Диспансеризация детского населения. Проблемы подросткового возраста [Текст] / А. А. Баранов, Т. В. Руссова, Л. А. Жданова [и др.]. - М., 2003. - 450 с.

36. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью [Текст] / А. И. Мартынов, Н. Г. Аветян, Е. В. Акатова [и др.] // Кардиология. -2005.-№ 10.-С. 26-31.

37. Дунаева, М. П. К вопросу о прогнозировании исхода лабильной артериальной гипертензии у подростков [Текст] / М. П. Дунаева, О. И. Хохлова, И. М. Устьянцева // Политравма. - 2008. - № 3. - С. 62-67.

38. Дунаева, М. П. Патогенетические факторы формирования артериальной гипертензии у подростков [Текст]: автореф. дис... канд. мед. наук / М. П. Дунаева. - Кемерово, 2008. - 23 с.

39. Емелина, А. А. Возможности раннего прогнозирования артериальной гипертензии у школьников [Текст] / А. А. Емелина, Д. В.

Печкуров, Г. Ю. Порецкова // Медицинский альманах. - 2011. - № 6. - С. 217220.

40. Ефимцева, Е. А. Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у новорожденных детей с гипоксически - ишемическим поражением центральной нервной системы [Текст]: автореф. дис... канд. мед. наук / Е. А. Ефимцева. - М., 2009. - 29 с.

41. Жмеренецкий, К. В. Цифровая видеобиомикроскопия микроциркуляторного русла конъюнктивы как метод исследования влияния фармакологических препаратов в клинике внутренних болезней [Текст] / Б. 3. Сиротин, К. В. Жмеренецкий // Дальневосточный медицинский журнал. -2010. -№3. - С. 8-11.

42. Жуков, Б. И. Оптимизация профилактики, диагностики и лечения первой степени артериальной гипертензии у детей подросткового возраста [Текст]: автореф. дис... канд. мед. наук / Б. И. Жуков. - Волгоград, 2007. - 22 с.

43. Заболеваемость подросткового населения Хабаровского края в 2011 году [Текст]. - Хабаровск, 2012.- 54 с.

44. Иванова, И. В. Факторы, определяющие и формирующие здоровье подростков-школьников: пути оценки и механизмы управления ими в современных социально-экономических условиях [Текст]: автореф. дис... доктора мед. наук / И. В. Иванова. - Москва, 2010. - 48 с.

45. Иванова-Разумова, Т. В. Клинико-функциональная характеристика различных форм артериальной гипертензии у детей [Текст]: автореф. дис... канд. мед. наук / Т. В. Иванова-Разумова. - Республика Казахстан, Астана, 2010.-26 с.

46. Казидаева, Е. Н. Взаимосвязь показателей полифункционального мониторирования у молодых людей с прегипертензией или мягкой артериальной гипертензией, имнющих разный суточный профиль

артериального давления [Текст] ,/ Е. Н. Казидаева, Ю. Л. Веневцева // Артериальная гипертензия. - 2013. - Т. 19, № 1. - С. 44-50.

47. Казидаева, Е. Н. Особенности функционального состояния подростков и молодых людей с синдромом вегетативной дисфункции и артериальной гипертензией в зависимости от массы тела [Электронный ресурс] / Е. Н. Казидаева, Ю. Л. Веневцева // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2012. - № 1. - С. 23.

48. Калмыкова, А. С. Характеристика факторов риса формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков г. Ставрополя [Текст] / А. С. Калмыкова, 3. М. Сариева, В. С. Калмыкова // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. XIX, № 1. - С. 108-111.

49. Камышанский, О. А. Распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией: автореф. дис. ... канд. мед. наук [Текст] / О. А. Камышанский. - М., 2006.- 19 с.

50. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации [Текст]; комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов.-М, 2011 -64 с.

51. Кардиология детского возраста [Текст] : учебное пособие / Ю. М. Белозёров, А. Ф. Виноградов, Н. С. Кисляк [и др.]. - М, 2008. - 266 с.

52. Качество жизни подростков с эссенциальной артериальной гипертензией [Текст] / Д. И. Садыкова, И. Я. Лутфуллин [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - № 1. - С. 12-17.

53. Кашерский, Г. И. Оценка показателей гемодинамики при физической нагрузке у детей [Текст] / Г. И. Кашерский. О. И. Медведева // Детские болезни сердца и сосудов. - 2012. - № 2. - С. 13-19.

54. Кельмансон, И. А. Отсроченный риск кардиоваскулярной патологии, ассоциированный с малой массой тела при рождении / И. А. Кельмансон [Текст] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2006.-№2.- С. 12-18.

55. Кисляк, О. А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте [Текст] / О. А. Кисляк. - М: Миклош. - 2007. - 288 с.

56. Кисляк, О. А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте: вопросы диагностики и лечения [Текст] / О. А. Кисляк // Фарматека. - 2012. - № 1. - С. 38-42.

57. Клиническое значение биомикроскопии бульбарной конъюнктивы в педиатрической практике [Текст] / И. Г. Михеева, Е. А. Ефимцева, О. В. Михеев, А. Ю. Кругляков // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, № 2. -С. 99-102.

58. Кобалава, Ж. Д. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 864.

59. Кобалава, Ж. Д. Гиперхолестеринемия и артериальная гипертония [Текст] / Ж. Д. Кобалава, В. В. Толкачева // Сердце. - 2006. - Т. 5, № 4(28). -С. 172-176.

60. Кобалава, Ж. Д. Фенотипы артериального давления у молодых мужчин [Текст] / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, Р. Ю. Кобзев // Кардиология. - 2009. - Т. 49, № 12. - С. 23-28.

61. Ковалев, И. А. Современные аспекты профилактики факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков с применением информационных технологий [Текст] / И. А. Ковалев, И. В. Плотникова, В. В. Безляк // Педиатрия. Журнал им. Т.Н. Сперанского. - 2009. -Т. 87, №3.-С. 96-99.

62. Козлов, В. И. Компьютерная TV-микроскопия сосудов конъюнктивы глазного яблока в оценке состояния микроциркуляции крови:

пособие для врачей [Текст] / В. И. Козлов, Г. А. Азизов, О. А. Гурова. - М., 2004. - 25 с.

63. Козлов, В. И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения / В. И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 84-101.

64. Козлов, В. К. Здоровье детей и подростков Сибири и Дальнего Востока - вклад в будущее России [Текст] / В. К. Козлов // Бюллетень Сибирского отделения российской академии наук. - 2012. - Т. 32, № 1. - С. 99-106.

65. Колгудаева, Л. А. Артериальная гипертония у подростков и лиц молодого возраста: особенности клинического течения, нейровегетативная регуляция и психоэмоциональный статус [Текст]: автореф. дис....канд. мед. наук / Л. А. Колгудаева. - Иваново, 2006. - 20 с.

66. Комбинация методов логистической регрессии и мультифакторной пространственной редукции (МБЯ) для оценки риска развития эссенциальной гипертензии [Текст] / Д. А. Строй, Е. А. Настенко, В. Л. Гурьянова [и др.] // Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. - 2011. - № 2. - С. 78-83.

67. Коровина, Н. А. Функциональное состояние миокарда у детей и подростков с малыми сердечными аномалиями при вегетососудистой дистонии [Текст] / Н. А. Коровина, А. А. Тарасова, М. С. Дзис // Педиатрия. -2006.-№3.-С. 34-39.

68. Косенкова, О. И. Качество жизни детей подросткового возраста с синдромом артериальной гипертензии [Текст]: автореф. дис....канд. мед. наук / О. И. Косенкова. - Архангельск, 2008. - 18 с.

69. Косницкая, Е. А. Оценка адаптационных возможностей детей с использованием современной автоматизированной технологии [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. А. Косницкая. - Хабаровск, 2006. - 25 с.

70. Котельников, Г. П. Доказательная медицина. Научно -обоснованная медицинская практика: монография [Текст] / Г. П. Котельников, А. С. Шпигель. - Самара, 2000. - 116 с.

71. Крупаткин, А. И. Современные возможности анализа поведения микроциркуляции крови как нелинейной динамической системы [Текст] / А. И. Крупаткин, В. В. Сидоров, А. О. Кучерик // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2010. - № 1 (33). — С. 61-67.

72. Крылова, Н. В. Микроциркуляторное русло человека: атлас пособие [Текст] / Н. В. Крылова, Т. М. Соболева. - М.: Изд-во УДН, 1986. - 63 с.

73. Курение подростков и их кровных родственников как фактор риска развития сердечно-сосудистых болезней в молодом возрасте (семейные аспекты) [Текст] / И. М. Гичева, А. А. Николаева, Э. А. Отева [Текст] // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, № 2. - С. 62-66.

74. Кушаковский, М. С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии [Текст] / М. С. Кушаковский.- 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 288 с.

75. Ледяев, М. Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков [Текст] / М. Я. Ледяев, Т. А. Сафанеева // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2007. - № 3. - С. 3-7.

76. Лексина, Ю. Н. Роль раннего ремоделирования сосудов в развитии систоло-диастолической артериальной гипертензии в молодом возрасте [Текст] / Ю. Н. Лексина // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2011. - № 1. - С. 92-94.

77. Леонова, М. В. Разработка протокола и индивидуальной регистрационной карты исследования [Текст] / М. В. Леонова, И. Л. Асецкая // Качественная клиническая практика. - 2001. - № 2. - С. 14-17.

78. Леонтьева, И. В. Лекции по кардиологии детского возраста [Текст] / И. В. Леонтьева. - М.: ИД Медпрактика. - 2005. - 536 с.

79. Леонтьева, И. В. Поражение органов-мишеней у детей и подростков с артериальной гипертензией [Текст] / И. В. Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - Т. 55, № 2. - С. 30-41.

80. Леонтьева, И. В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков [Текст] / И. В. Леонтьева // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2006 - № 5. - С. 7-18.

81. Макарова, В. И. Артериальная гипертензия у детей и подростков [Текст] / В. И. Макарова, Л. И. Меньшикова, Н. В. Ефимова // Международный журнал экспериментального образования. - 2010. - № 12. -С. 27-28.

82. Маколкин, В. И. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии [Текст] / В. И. Маколкин // Кардиология.-2006. - № 2. - С. 83-85.

83. Малая, Л. Т. Микроциркуляция в кардиологии [Текст] / Л. Т. Малая, И. Ю. Микляев, П. Г.Кравчун. - Харьков: Выща школа, 1977. - 232 с.

84. Мамаев, А. Н. Основы медицинской статистики [Текст] / А. Н. Мамаев. -М.: «Практическая медицина», 2011. - 128 с.

85. Медико-биологические и психосоциальные факторы риска развития артериальной гипертензии у детей [Текст] / Л. С. Эверт, М. Ю. Маслова, Е.Н. Власова [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2012. - № 5-2. - С. 70-74.

86. Метаболические нарушения как факторы риска прогрессирования артериальной гипертензии у детей и подростков [Текст] / Е. Г. Бунина, Н. А. Миняйлова, Е. В. Сундукова// Педиатрия. - 2010. - Т. 89, № 3. - С. 6-9.

87. Метлицкая, А. В. Факторы риска артериальной гипертензии у детей и подростков [Текст] / А. В. Метлицкая, Л. В. Яковлева, А. В. Бурангулова // Казанский мед. журнал. - 2007. - № 5. - С. 444-446.

88. Микроциркуляция в кардиологии [Текст]; под ред. член-корр. РАМН, проф. В. И. Маколкина. - М.: Визарт, 2004. - 136 с.

89. Морфометрическая характеристика микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у здоровых детей первого года жизни [Текст] / И. Г. Михеева, Е. В. Кайтукова, А. Ю. Кругляков [и др.] // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - № 3. - С. 43-47.

90. Мочалов, П. А. Особенности клинического течения и дифференциальной диагностики первичной артериальной гипертензии у подростков [Текст] / П. А. Мочалов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб, 2009. - С. 75-76.

91. Мутафьян, О. А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков [Текст]: Практическое руководство / О. А. Мутафьян. - СПб., Невский диалект. - 2002. - 144 с.

92. Мчедлишвили, Г. И. Микроциркуляция крови: Общие закономерности регулирования и нарушений [Текст]. - Л.: Наука, 1989. - 296 с.

93. Небиеридзе, Д. В. Микроциркуляторные расстройства при артериальной гипертонии и перспективы их коррекции [Текст] / Д. В. Небиеридзе, Е. В. Шилова, С. Н. Толпыгина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 3 (4). - С. 28-32.

94. Нефедова, Ж. В. Метаболические и нейрофизиологические аспекты артериальной гипертензии у детей и подростков [Текст]: автореф. дис. ... доктора мед. наук / Ж. В Нефедова. - Новосибирск, 2007. - 49 с.

95. Николаев, К. Ю. Микроциркуляторная сосудистая реактивность к действующим через эндотелий вазоактивным веществам при артериальной гипертонии [Текст] / К. Ю. Николаев, А. А. Николаева, Г. И. Лифшиц // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -2011.-Т. 31. №5.-С. 48-52.

96. Никонова, В. В. Состояние эндотелиальной функции у подростков с артериальной гипертензией [Текст] / В. В. Никонова // Здоровье ребенка. - 2012. - № 2. - С. 31 -34.

97. О корреляционных взаимосвязях некоторых факторов сердечнососудистого риска и дисрегуляции артериального давления у лиц молодого возраста [Текст] / М. Е. Евсевьева, Г. П. Никулина, А. Ю. Подушинский [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 2. - С. 41-46.

98. Образцова, Г. И. Гипертензия белого халата у детей и подростков как предиктор стабильной артериальной гипертензии [Текст] / Г. И. Юбразцова, Т. В. Полищук, Ю. Р. Ковалев // Детская медицина Северо-Запада. - 2010. - Т. 1, № 1. - С. 60-65.

99. Образцова, Г. И. К вопросу о первичной профилактике гипертонической болезни [Текст] / Г. И. Образцова, В. М. Кочетков // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, №1. - С. 92-96.

100. Образцова, Г. И. Факторы, влияющие на развитие первичной артериальной гипертензии у детей и подростков [Текст]: автореф. дисс. ... докт. мед. наук / Г. И. Образцова. - Санкт-Петербург, 2009. - 38 с.

101. Орынбасарова, К. К. Особенности микроциркуляторных нарушений и гемостаза у детей экологическм неблагополучных регионов [Текст] / К. К. Орынбасарова // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2012. - Т. 10, № 3. -С. 141-146.

102. Осведомленность педиатров в вопросах артериальной гипертензии подросткового возраста и её выявляемость [Текст] / А. А. Емелина, Н. С. Каргина, Д. В. Печкуров [и др.] // Практическая медицина. - 2012. - № 7. - С. 118-120.

103. Осколкова, М. К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей [Текст]. - М.: Медицина, 1988. - С. 341.

104. Основные показатели здоровья населения и деятельность учреждений здравоохранения Хабаровского края в 2011 году [Текст]: сборник статистических материалов. - Хабаровск, 2012. - 93 с.

105. Особенности артериального давления у мальчиков в препубертатном периоде [Текст] / О. В. Сергеев, Н. Н. Крюков, Г. С. Козупица, Б. А. Ревич // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2012.-Т. 57, №4-1.-С. 64-69.

106. Особенности здоровья детей с отягощенной по артериальной гипертензии наследственностью [Текст] / О. Д. Сарыглар, Е. И. Прахин, М. М. Петрова, Л. С. Эверт // Сибирское медицинское обозрение. - 2012. - Т. 76, №4.-С. 50-53.

107. Особенности клинико-функциональных параметров у подростков с различным уровнем артериального давления [Текст] / Т. А. Усольцева, О. М. Поликутина [и др.] // Сибирский мед. журнал. - 2009. - Т. 24, № 1. - С. 77-81.

108. Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых новорожденных детей [Текст] / И. Г. Михеева, Е. А. Ефимцева, О. В. Михеев, А. Ю. Кругляков // Педиатрия. - 2009. - Т. 87, № 1. - С. 10-13.

109. Особенности структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка на ранних этапах формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте [Текст] / И. В.

Плотникова, А. А. Соколов, И. А. Ковалев, В. В Безляк // Кардиология. -2012.-Т. 52, № 12.-С. 28-33.

110. Особенности факторов риска, механизмов развития, клинического течения и поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертензией молодого возраста [Текст] / И. М. Чернова, М. М. Лукьянов, С. Е. Сердюк, С. А. Бойцов // Системные гипертензии. - 2012. - № З.-С. 60-65.

111. Оценка факторов риска и профилактика развития артериальной гипертензии у подростков [Текст] / М. Я. Ледяев Ю. В. Черненков Н. С. Черкасов [и др.] // Педиатрия. - 2012. - № 6. - С. 23-32.

112. Павлова, М. К. Влияние курения на сердечно-сосудистую систему детей и подростков [Текст] / М. К. Павлова, Т. Б. Хайретдинова // Педиатрия. - 2011. - Т. 90, № 5. - С. 148-153.

113. Педиатрия: Национальное руководство; под ред. А. А. Баранова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1024 с.

114. Печкуров, Д. В. Распространенность и факторы риска артериальной гипертензии у школьников [Текст] / Д. В. Печкуров, Г. Ю. Порецкова, А. А. Емелина // Практическая медицина. - 2010. - № 45. - С. 98101.

115. Плотникова, И. В. Влияние факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний на формирование эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте [Текст] / И. В. Плотникова, В. В. Безляк, И. А. Ковалев // Педиатрия. - 2011. - Т. 90, № 5. - С. 11-15.

116. Плотникова, И. В. Закономерности и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте [Текст]: автореф. дис. ... доктора мед. наук / И. В. Плотникова. -Томск, 2009. - 46 с.

117. Подзолков, В. И. Нарушения микроциркуляции при артериальной гипертензии: причина, следствие или еще один «порочный круг» [Текст] / В. И. Подзолков, В. А. Булатов // Сердце. - 2005. - Т. 4, № 3. - С. 132-137.

118. Подростковая медицина. Руководство [Текст] ; под ред. JI. И. Левиной, А. М. Куликова. - 2-е изд., перераб. и доп. - ПИТЕР: Санкт-Петербург, 2006. - 544 с.

119. Подходы к оценке сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста [Текст] / М. Е. Евсевьева, А. Р. Джанибекова, М. Н. Еремин [и др.] // Профилактическая медицина. - 2011. - № 5. - С. 7-11.

120. Приказ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». -М., 2012.

121. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике [Текст]; Рекомендации Европейского Общества Кардиологов (пересмотр 2012 г.) // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 4(96). - приложение 2. - 84 с.

122. Ранние эхокардиографические маркеры развития артериальной гипертензии у подростков [Текст] / Р. Т. Ганиева, Т. П. Макарова, Д. И. Садыкова, А. И. Сафина // Практическая медицина. - 2011. - № 53. - С. 79-83.

123. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди школьников 11-14 лет [Текст] / А. А. Александров, В. Б. Розанов, Е. И. Иванова [и др.] // Профилактическая медицина. - 2010. - Т. 13, № 4. - С. 22-26.

124. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA [Текст] / О. Ю. Реброва. - М.: МедиаСфера, 2006. - 312 с.

125. Регистр артериальной гипертензии у подросткового населения [Текст] / В. В. Долгих, Д. В. Кулеш, Н. А.Фомина [и др.] // Якут. мед. журн. -2011. -№3 (35).-С. 72-74.

126. Результаты десятилетнего проспективного исследования для оценки трекинга и детрекинга артериального давления у мальчиков-подростков [Текст] / В. Б. Розанов, А. А. Александров, Е. Н. Шугаева [и др.] // Лечебное дело. - 2006. - № 3. - С. 47-54.

127. Результаты экспертной оценки раннего выявления эссенциальной артериальной гипертензии у подростков в условиях детской поликлиники [Текст] / В. В. Долгих, Д. В. Кулеш, Н. А. Фомина [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011. - № 1- С. 55.

128. Реологические свойства крови и функция эндотелия у больных гипертонической болезнью [Текст] / Е. В. Шляхто, О. М. Моисеева, Е. А. Лясникова [и др.] // Кардиология. - 2006. - № 4. - С. 20-23.

129. Рзянкина, М. Ф. Динамика показателей, характеризующих состояние здоровья юношей 15-17 лет г. Хабаровска [Текст] / Д. В. Татанова, М. Ф. Рзянкина // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С 41-43.

130. Риски и их оценка в медико-биологических исследованиях: методические рекомендации [Текст] / С. А. Максимов, С. Ф. Зинчук, Е. А. Давыдова, В. Г. Зинчук. - Кемерово, 2010. - 29 с.

131. Розанов, В. Б. Уровень, динамика и прогностическое значение артериального давления в подростковом возрасте (22-летнее проспективное наблюдение) [Текст] / В. Б. Розанов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - № 5. - С. 8-12.

132. Розанов, В. Б. Эпидемиология артериальной гипертензии в подростковой популяции [Текст] / В. Б. Розанов // Качество жизни. Медицина. - 2008. - № 1. - С. 8-13.

133. Садыкова, Д. И. Вероятные экзогенные воздействия, формирующие эссенциальную артериальную гипертензию у детей и подростков с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям [Текст] / Д. И. Садыкова, Е. В. Сергеева, М. И. Исмагилова // Практическая медицина. - 2010. - № 46. - С. 111-112.

134. Садыкова, Д. И. Психологический портрет подростков с артериальной гипертензией [Текст] / Д. И. Садыкова, И. Я. Лутфуллин // Казанский медицинский журнал. - 2010. - № 5. - С. 690-695.

135. Садыкова, Д.И. Прогнозирование течения эссенциальной артериальной гипертензией у детей и подростков [Текст] / Д. И. Садыкова, И. Я. Лутфуллин // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т.8, № 4. - С. 4245.

136. Салова, Н. В. Особенности реологических свойств крови, интенсивности межклеточных взаимодействий, показателей микроциркуляции и системы гемостаза у подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. В. Салова. - Тверь, 2010. - 22 с.

137. Самарина, О. В. Артериальная гипертензия у детей - частота встречаемости, факторы риска и поражение органов-мишеней [Текст] / О. В. Самарина, О. П. Ковтун // Системная интеграция в здравоохранении. - 2012. -№ 2. - С. 38-44.

138. Сафарова, А. Ф. Оптимизация диагностики артериальной гипертонии и выявления субклинического поражения органов-мишеней в молодом возрасте: автореф. дис. ... доктора мед. наук [Текст] / А. Ф. Сафарова. - М., 2011. - 34 с.

139. Светлова, Л. В. Состояние артериолярного тонуса у детей дошкольного возраста с факторами риска развития сердечно-сосудистых

заболеваний [Текст] / М. Я. Ледяев, Е. С. Дергачев, Л. В. Светлова // Профилактическая медицина. - 2010. - № 6. - С. 63.

140. Сенькевич, О. А. Алиментарно зависимые заболевания у детей раннего возраста [Текст]: учебное пособие. 2-е изд, перер. и дополн. / О. А. Сенькевич, О. В. Каплиева. - Хабаровск, 2013. - 149 с.

141. Сиротин, Б. 3. Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях: монография [Текст] / Б. 3. Сиротин, К. В. Жмеренецкий. -Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2009. - 156 с.

142. Снигур, Е. Л. Состояние гемодинамики, сосудистого тонуса и вариабельности ритма сердца у подростков и молодых лиц с высоким нормальным артериальным давлением [Текст]: автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Е. Л. Снигур. - Волгоград, 2010. - 22 с.

143. Современные возможности ранней диагностики артериальной гипертензии у подростков [Текст] / Л. В. Светлова, Е. С. Дергачев, В. Б. Жукова, М. Я. Ледяев // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 113-114.

144. Сомова, Т. М. Оценка артериального давления у детей и подростков: роль фактора роста и обоснование разработки региональных норм [Текст] / Т. М. Сомова, В. В. Мещеряков // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2012. - Т. 4, № 5. - С. 36-41.

145. Состояние центральной и периферической гемодинамики при эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте [Текст] / И. В. Плотникова, А. А. Соколов, И. А. Ковалев [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - Т. 7, № 3. - С. 33-37.

146. Стандарты диагностики нарушений вегетативной регуляции у подростков [Текст] / С. М. Кушнир, Л. К. Антонова, В. В. Антонов [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Том 5, № 1. - С. 321-322.

147. Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года. Научная платформа «Педиатрия» [Текст]. - М., 2012. -С 154-159.

148. Суточный ритм и вариабельность артериального давления у подростков с синдромом артериальной гипертензии [Текст] / И. В. Плотникова, И. А. Ковалев, И. В. Трушкина [и др.] // Педиатрия. - 2005. - № 2. - С. 20-23.

149. Таннер, Дж. Рост и конституция человека [Текст] / Дж. Таннер // Биология человека. - М., 1979. - С. 366-437.

150. Тенденции сердечно-сосудистой заболеваемости и раннее выявление артериальной гипертензии у детского населения Иркутской области [Текст] / В. В. Долгих, Д. В. Кулеш, Н. А.Фомина [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 2. - С. 60-61.

151. Титов, В. H. The biological reaction of arterial pressure and pathogenesis of programmed arterial hypertension / В. H. Титов // Артериальная гипертензия. - 2011. - T. 17. № 6. - С. 9-10.

152. Усольцева, Т. А. Образ жизни подростков и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Т. А. Усольцева, Е. Д. Басманова, Н. К. Перевощикова // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 7. - С. 4348.

153. Участковый педиатр. Новое справочное руководство [Текст]; под ред. М. Ф. Рзянкиной, В. П. Молочного. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2011. - 472 с.

154. Ушакова, С. А. Коррекция модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у подростков - приоритетное направление профилактической работы [Текст] / С. А. Ушакова, О. В. Хаит, А. Д. Петрушина // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - Т. 12, № 3-1. -С. 90-93.

155. Ушакова, С. А. Модифицируемые факторы риска артериальной гипертензии у подростков [Текст] / С. А. Ушакова, А. Д. Петрушина, О. В. Хаит // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 9295.

156. Факторы риска развития первичной артериальной гипертензии у детей и подростков [Текст] / Е. Г. Бунина, Н. А. Миняйлова, Е.В. Сундукова [Текст] // Врач. - 2010. - № 1. - С. 40-43.

157. Федорович, А. А. Функциональное состояние регуляторных механизмов микроциркуляторного кровотока в норме и при артериальной гипертензии по данным лазерной допплеровской флоуметрии [Текст] / А. А. Федорович // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2010. - № 1(33). - С. 49-60.

158. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины) [Текст] / Р. Флетчер, С. Флетчер. - Москва, 1998. - 333 с.

159. Фомина, Н. А. Медико-социальные аспекты раннего выявления эссенциальной артериальной гипертензии у подростков [Текст]: автореф. дисс.... канд. мед. наук / Н. А. Фомина. - Иркутск, 2012. - 25 с.

160. Функциональное состояния эндотелия сосудов в динамике развития артериальной гипертонии у лиц молодого возраста [Текст] / А. А. Попова, Е. Н. Березикова [и др.] // Медицина и образование в Сибири. - 2009. - № 6. - С. 9.

161. Халафян, A. A. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей [Текст]: учебник / А. А. Халафян. - М.: Издательство Бином, 2011. - 496 с.

162. Хохлова, О. И. Патогенетические факторы формирования артериальной гипертензии у подростков [Текст] / О. И. Хохлова, И. М. Устьянцева, М. П. Дунаева // Клиническая физиология кровообращения. -2008. -№3.- С. 45-50.

163. Чернух, А. М. Микроциркуляция [Текст] / А. М. Чернух, П. Н. Александров, О. В. Алексеев. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1984. - 459 с.

164. Шарыкин, А. С. Ранние эхокардиографические симптомы артериальной гипертензии у подростков [Текст] / А. С. Шарыкин, Н. И. Володина, Е. В. Шилыковская // Педиатрия. - 2011. - Т. 90, № 5. - С. 16-18.

165. Швидкая, Е. П. Состояние микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией [Текст]: автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Е. П. Швидкая. - Иваново, 2005. - 18 с.

166. Шкарин, В. В. Нарушения микроциркуляции при эссенциальной артериальной гипертензии: клинические и гемодинамические аспекты [Текст] / В. В. Шкарин, М. В. Ложакова // Медицинский альманах. - 2012. - № 1. - С. 179-183.

167. Школьникова, М. А. Современные тенденции сердечнососудистой заболеваемости и смертности у детей в Российской Федерации; структура сердечной патологии детского возраста [Текст] / М. А. Школьникова, Г. Г. Осокина, И. В. Абдулатипова // Кардиология. - 2008. - № 8. - С. 4-8.

168. Шляхто, Е. В. Гипертоническая болезнь. Патогенез и прогрессирование с позиции нейрогенных механизмов [Текст] / Е. В. Шляхто // Кардиоваскулярная терапии и профилактика. - 2008. - № 3. - С. 22-26.

169. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков: клинико-функциональные варианты [Текст] / О. В. Бугун, В. В. Долгих, И. В. Леонтьева, Л. И. Колесникова. - Иркутск: Изд-во ВСНЦ СО РАМН, 2008. -180 с.

170. Юсуфов, М. М. Экономические проблемы формирования современного института здравоохранения в современной России [Текст] / М. М. Юсуов // Юридические науки. - 2011. - № 2 - С. 2-6.

171. Activity-adjusted 24-hour ambulatory blood pressure and cardiac remodeling in children with sleep disordered breathing [Text] / R. Amin, V.K. Somers, K. McConnell [et al.] // Hypertension. - 2008. - Vol. 51, № 1. - P. 84-91.

172. Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Children and Adolescents: Recommendations for Standard Assessment A Scientific Statement From the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and the Council for High Blood Pressure Research [Text] / E. Urbina, B. Alpert, J. Flynn [et al.] // Hypertension. - 2008. - Vol. 52, № 3. - P. 433-451.

173. Arterial Hypertension [Text] / Pavletic Persic M., Vuksanovic-Mikulicic S., Racki S. // Medicina Fluminensis. - 2010. - T. 46. № 4. - P. 376-389.

174. Arterial hypertension determined by ambylatory blood pressure profiles [Text] / A. Dost, J. Kreuder, C. Klinkert [et al.] I I Diabetes Care. - 2008. -Vol. 31. №4.-P. 720-725.

175. Arterial hypertension in overweight and obese algerian adolescents: role of abdominal adiposity [Text] / K. Benmohammed, S. Khensal, A. Lezzar [et al.] // Diabetes and Metabolism. - 2011. - № 1. - P. 342-343.

176. Blood pressure and carotid artery intima-media thickness in children and adolescents: the role of obesity [Text] / S. Stabouli, V. Kotsis, C. Karagianni [et al.] // Hellenic Journal of Cardiology. - 2012. - T. 53, № 1. - C. 41-47.

177. Blood Pressure Differences by Ethnic Group Among United States Children and Adolescents [Text] / B. Rosner, N. Cook, R. Portman [et al.] // Hypertension. - 2009. - Vol. 54. - P. 502-508.

178. Brady, T. M. Pediatric approach to hypertension [Text] / T. M. Brady, L. G. Feld // Semin. Nephrol. - 2009. - Vol. 29, № 4.. p. 379-388.

179. Calhoun, D. A. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure

Research [Text] / D. A. Calhoun, D. Jones [et al.] // Hypertension. - 2008.- Vol. 51.-P. 1403—1419.

180. Circulating intercellular cell adhesion molecule-1, endothelin-1 and von Willebrand factor-markers of endothelial dysfunction in uncomplicated essential hypertension: effect of treatment with ACE inhibitors [Text] / Z. Hlubocka, V. Umnerova, S. Heller [et al.] // J. Hum. Hypertens. - 2006. - Vol. 16 (8).-P. 557-562.

181. Daniels, S. R. Cardiovascular sequelae of childhood hypertension [Text] / S. R. Daniels // Am. J. Hypertens. - 1999. - Vol. 15. - P. 61-63.

182. Desova, A. A. Spectral density analysis of dynamic sequences of radial artery pulsation [Text] / A. A. Desova, V. V. Guchuk, A. A. Dorofeyuk // Biomedical Engineering. - 2012. - Vol. 45, № 6. - P. 240-244.

183. Devereux, R. B. Left ventricular geometry, pathophysiology and prognosis [Text] / R. B. Devereux // J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - V. 25, № 4. - P. 885-887.

184. Devereux, R. Management of hypertensive patients with left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction [Text] / eds. I Jr. Izzo, H. Black Hypertension Primer. The Essentials of High Blood Pressure: Basic Science. Population Science, and Clinical Management. - Philadelphia, PA Lippincott Williams & Wilkin, 2003. - P. 460-463.

185. Dolgikh, V. The mode of life as a factor of development of essential arterial hypertension adolescents [Text] / V. Dolgikh, D. Kulesh, N. Fomina // 20th European Meeting on Hypertension, June 18-21. - Oslo. Norway, 2010. - P. 433.

186. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension [Text] // J. Hypertens. -2007.-Vol. 21.-P. 1011-1053.

187. Evaluation of cardiovascular risk in school children [Text] / L. Sporisevic, V. Krzelj, A. Bajraktarevic, E. Jahic // Bosn. J. Basic Med. - Sci. -2009. - Vol. 9, № 3. - P. 1, 82-186.

188. Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents The Fourth Report on the Diagnosis [Text] // Pediatrics. - 2004. - Vol. 114, Suppl. - P. 555-576.

189. Everitt, B. S. Statistical aspects of the design and analysis of clinical trials [Text] / B. S. Everitt, A. Pickles. - London.: Imperial College Press, 2004. -236 p.

190. Factor Analysis of Clustered Cardiovascular Risks in Adolescence [Text] / E. Goodman, L. M. Dolan, J. A. Morrison. S. R. Daniels // Circulation. -2005.-Vol. 111.-P. 1970-1977.

191. Flynn, J. T. Pediatric use of antihypertensive medications: much more to learn [Text] / J. T. Flynn // Amer. J. Hypertens. - 2008. - Vol. 15. - P. 30-33.

192. Gender medicine: a task for the third millennium [Text] // Clinical chemistry and Laboratory medicine. - 2013. - Vol. 28. - P. 856-857.

193. Gogin, E. E. Arterial hypertension and hypertensive disease (syndromic diagnosis and nosological syndrome) [Text] / E. E. Gogin // Терапевтический архив. - 2010. - Т. 82, № 4. - С. 5-10.

194. GROUP 6: Arterial hypertension [Text] // Arquivos Brasileiros de Cardiología. - 2010. - Vol. 95, № 3, Suppl. 2. - P. 95-112.

195. Hypertension, microcirculation and end organ damage [Text]; Edited by N. Kaplan, Lippincott Williams and Wilkins. - London, 2002. - 116 p.

196. Ingelfinger, J. R. Perinatalprogramming, renaldevelopment and adult renal function [Text] / J. R. Ingelfinger, L. L. Woods // Amer. J. Hypertens. -2008.-Vol. 15.-S. 46-49.

197. Is elevation of clinic blood pressure in patients with coat hypertension who have normal ambulatoryblood pressure associated with target organ changes? [Text] / P. E. Owens, S. P. Lyons, E. T. O'Brien [et al.] // J. Hum. Hypertens. -2010.-Vol. 12(11).-P. 743-748.

198. Isolated systolic hypertension, obesity, and hyperkinetic hemodynamic states in children [Text] / J. M. Sorof, T. Poffenbarger, K. Franco [et al.] // J Pediat. - 2009. - Vol. 140. - P. 660-666.

199. Johnston, M. V. Congenital Heart Disease and Brain Injury [Text] / M. V. Johnston // New England Journal of Medicine. - 2007. - Vol. 357, № 19. - P. 1971-1973.

200. Lemme, C. E. Increased blood pressure reactivity in children of borderline hypertensive fathers [Text] / C. E. Lemme // J. Hypertens. - 2008. -Vol. 16.-P. 1243-1248.

201. Lima, E. M. Assessment of risk factors associated with elevated blood pressure in children and adolescents [Text] / E. M. Lima // J Pediat. - 2004. - Vol. 80, № l.-P. 3-4.

202. Lind, L. Systolic and diastolic hypertension impair endothelial vasodilatory function in different types of vessels in the elderly: the Prospective investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors (PIVUS) Study [Text] / L. Lind // J. Hypertens. - 2006. - Vol. 24. - P. 1319-1327.

203. Lubre, E. Clinical and research aspects in ambulatory blood pressure monitoring in children [Text] / E. Lubre, J. M. Sorof, S. R. Daniels // J. Pediatr. 2004.-Vol. 144.-P. 7- 16.

204. Lurbe, E. Reproducibility and validity of ambulatory blood pressure monitoring in children [Text] / E. Lurbe, J. Redon // Amer. J. Hypertens. - 2008. -Vol. 15 (Suppl).-S. 69-73.

205. Luscher, T. F. Microcirculation and endothelium. In: Microcirculation and cardiovascular disease [Text] / T. F. Luscher, L. V. D'Uscio. - London: Lippincot Williams&Wilkins, 2006. - P. 31-45.

206. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension [Text] / E. Lurbe, R. Cifkova [et al.] // J. of Hypertension. - 2009. - Vol. 27. - P. 1719-1742.

207. McGill, H. C. Pathology of Atherosclerosis in Youth and the Cardiovascular Risk Factors. Pediatric Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease / H. C.McGill, C. A. McMahan; ed. R. M. Lauer, T. L. Burns, S. R. Daniels. - Oxford: University Press, 2006. - P. 3-26.

208. Measuring blood pressure accurately: new and persistent challenges [Text] / D. W. Jones, L. J. Appel, S. G. Shcps [et al.] // JAMA. - 2009. - Vol. 289. -P. 1027-1030.

209. Metabolic syndrome in the Pressiori Arteriöse Monitorate E Loro Association (PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage, and prognosis [Text] / G. Mancia [et al.] // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 40— 47.

210. Microcirculation in hypertension. A new target for treatment? [Text] / B. I. Levy, G. Ambrosio, A. R. Pries, H. A. Struijker-Boudier // Circulation. - 2010. -Vol. 104.-P. 735-740.

211. Noninvasive assessment of cutaneous vascular function in vivo using capillaroscopy, plethysmography and laser-Doppler instruments: Its strengths and weaknesses [Text] / G. B. Yvonne-Tee, A. H. Ghulam Rasool, A. Sukari Halim [et al.] // Clinical Hemorheology and Microcirculation. - 2006. — № 34. — P. 473457.

212. Own and parental predictors of arterial prehypertension and hypertension in children of persons with premature coronary heart disease [Text] /

М. V. Konnov, L. M. Dobordzhginidze, A. D. Deev, N. A. Gratsianskii // Кардиология. - 2010. - Т. 50, № 3. - С. 22-25.

213. Pankova, N. В. Functional characteristics of the cardiovascular system in adolescents with high normal blood pressure [Text] / N. B. Pankova, I. B. Alchinova, E. V. Afanaseva, M. Y. Karganov // Human Physiology. - 2010. - Vol. 36, №3. - P. 319-324.

214. Peco-Antic, A. Problems with current hypertension definition in children [Text] / A. Peco-Antic // Srp Arh Celok Lek. - 2008. - Vol. 136, № 1-2. - P. 62-67.

215. Pischon, T. Use of obesity biomarkers in cardiovascular epidemiology [Text] / T. Pischon // Pis. Markers. - 2009. - Vol. 26, № 5-6. - P. 247-263.

216. Predictions of development essential arterial hypertension in

th

adolescents having labile form arterial hypertension [Text] // Abstract book 18 Scientific Meeting European Society of Hypertension. - Berlin, 2008. - P. 143.

217. Prevalence of Arterial Hypertension and Associated Factors in Adults in Sao Luus, State of Maranhao [Text] / J. B. Barbosa, A. A. Silva, A. M. Santos [et al.] // Arq. Bras. Cardiol. - 2008. - Vol. 91, № 4. - P. 236-242.

218. Prevalence of cardiovascular risk factors in child and adolescent students in the city of Maceio [Text] / M. A. Silva, I. M. Rivera [et al.] // Bras. Cardiology. - 2005. - Vol. 84, № 5. - P. 387-392.

219. Prevalence of hypertension and pre-hypertension among adolescents [Text] / K. L. McNiece, T. S. Poffenbarger, J. L. Turner [et al.] // J. Pediatr. -2007. - Vol. 150, № 6. - P. 640-644, 644.

220. Prevalence of hypertension in the population of Castile-Leon (Spain) [Text] / A. T. Vega Alonso, J. E. Lozano Alonso, R. Alamo Sanz [et al.] // Gac. Sanit. - 2008. - Vol. 22, № 4. - P. 330-336.

221. Psychoemotional status and the quality of life of adolescents with essential arterial hypertension [Text] / D. Sadykova, I. Lutfullin, R. Ganieva [et al.]

// The 3rd Euro-Asian conference on hazardous waste & human health, March 2730, 2010. - Istanbul, Turkey. - P. 51-52.

222. Risk factors for ischaemic and intracerebral stroke in 22 countries: a case-control study reference [Text] / M. O'Donnall, D. Xavier, L. Lie, H. Zhang // Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P. 112-123.

223. Safar, M. E. The arterial system in human hypertension [Text] / M. E. Safar, G. M. London; ed. Txtbook of Hypertension. - London: Blackwell Scientific Press, 2008. - P. 85-102.

224. Sánchez-Tocino, H. Utility of optic coherence tomography (oct) in the follow-up of idiopathic intracranial hypertension in childhood [Text] / H. Sanchez-Tocino, R. Bringas [et al.] // ARCH SOC ESP OFTALMOL. - 2006. - Vol. 81. -P. 383-390.

225. Schmid-Schonbein, G. W. What is relevance of microcirculation in cardiovascular disease? / G. W. Schmid-Schonbein //: Microcirculation and cardiovascular disease. - London, 2009. - P. 1-13.

226. Screening Children to Identify Families at Increased Risk for Cardiovascular Disease [Text] / E. C. Reis, K. E. Kip, O. C. Marroquin [et al.] // Pediatrics. - 2010. - Vol. 118, №6. -P. 1789-1797.

227. Sorof, J. M. Overweight ethnicity and the prevalence of hypertension in school-age children / J. M. Sorof, D. Lai, J. Tuner // Pediatrics. - 2011. - Vol. 113.-P. 475-482.

228. Stuijker Boudier, H. Arteriolar and capillary remodeling in hypertension [Text] / H. Stuijker Boudier // Drugs. - 2006. - V. 58 (1). - P. 37-40.

229. Vascular network changes in the retina with age and hypertension [Text] / A. V. Stanton, B. Wasan, A. Cerutti [et al.] // J Hypertension. - 2005. -Vol. 13.-P. 1724-1728.