Клинико-лабораторные особенности ожирения, манифестировавшего в пубертатный период, у юношей и мужчин. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.02, кандидат медицинских наук Митрошина, Екатерина Владимировна

• Митрошина, Екатерина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Митрошина, Екатерина Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Оценка пищевого поведения у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

3.2 Состояние жирового обмена у пациентов с ожирением.

3.3 Состояние углеводного обмена у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

3.4 Морфофункциональное состояние миокарда, центральная и внутрисердечная гемодинамика у пациентов с ожирением.

3.4.1 Морфофункциональное состояние миокарда, центральная и внутрисердечная гемодинамика у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

3.4.2 Морфофункциональное состояние миокарда, центральная и внутрисердечная гемодинамика у мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

3.5 Уровень адипонектина у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторные особенности ожирения, манифестировавшего в пубертатный период, у юношей и мужчин.»

Актуальность темы

За последние 20 лет ожирение стало международной проблемой (Swinburn В. et al., 2005). По оценкам ВОЗ, в 2008 году в мире более 1,5 миллиарда людей старше 20 лет имели избыточный вес, из этого числа не менее 500 миллионов взрослого населения страдали ожирением (ВОЗ, информационный бюллетень № 311, март 2011. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/index.html). В России, по статистике ВОЗ, в 2005 году у 49,9% мужчин был определен избыточный вес, при этом 11,8% из них страдали ожирением. У женщин данные показатели составили 45,5% и 20,1% соответственно (WHO, Global Database on Body Mass Index. URL: http://apps.who.int/bmi/index.jsp).

По данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Самарской области, распространенность ожирения на 100 тысяч человек в 2008 году составляла 1211,0 среди детей (от 0 до 14 лет); 1888,4 среди подростков (от 15 до 17 лет); * среди взрослых эта цифра составила 1167,8 на 100 тысяч человек (URL:' http://63.rospotrebnadzor.ru/directions/nadzor/feed/6235/).

Эпидемиологические исследования неоднократно демонстрировали, что ожирение способствует развитию атеросклероза и его острых клинических проявлений, таких как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, внезапная смерть, периферические сосудистые заболевания. Ожирение повышает риск развития сахарного диабета 2 типа, остеоартрозов, онкологических заболеваний, таких как рак эндометрия, молочной железы, толстой кишки, связано с возросшими рисками нетрудоспособности и смертности (Visscher T.L., Seidell J.C., 2001; Li Z. et al., 2005), способствует снижению качества жизни (Larsson U. et al., 2002).

В настоящее время жировая ткань характеризуется исследователями не только как энергетическое депо, но и как эндокринный орган, вовлеченный в регуляцию жирового и углеводного обменов, системного воспаления, пищевого поведения. Участие в регуляции осуществляется через секрецию ряда адипокинов. Адипонектин представляет особый интерес, так как обладает ангиопротективным эффектом, способностью улучшать чувствительность к инсулину, липидный спектр (Tschritter О., Fritsche А. Thamer С. et al., 2003). Низкий уровень адипонектина ассоциируется с атерогенной направленностью метаболических изменений. Значение адипонектина и его взаимосвязь с определенными клиническими и лабораторными показателями при различных формах ожирения пока изучены недостаточно полно.

Особое внимание исследователей привлекает ожирение, возникшее в период пубертата (Каюшева И.В., 1976; Старкова Н.Т. 2004).

Избыточный вес в детстве зачастую сохраняется и в зрелом возрасте (Freedman D.S. et al., 2001). Ранний дебют ожирения усугубляет в будущем уже имеющиеся метаболические нарушения и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний даже у молодых пациентов (Дедов И.И., Старкова Н.Т., Бирюкова Е.В., 2004). В исследовании The Harvard Growth Study было обнаружено, что избыточный вес в юности' является предиктором целого ряда заболеваний таких, как ИБС, рак толстой кишки, подагра - у мужчин, ИБС и артриты - у женщин (Must А. et al., 1992). Таким образом, изучение особенностей ожирения у взрослых с дебютом заболевания в подростковом возрасте приобретает особую актуальность.

Цель исследования - оценить динамику развития метаболических нарушений у мужчин по сравнению с юношами с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, для выбора профилактических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности пищевого поведения, уровень тревожности и депрессии у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

2. Изучить показатели липидного спектра у юношей и мужчин с ожирением, начавшимся в пубертатный период, проанализировать их изменения в зависимости от степени и типа ожирения, антропометрических данных, от уровня адипонектина.

3. Изучить инкреторную функцию поджелудочной железы путем определения инсулина, глюкозы крови натощак и вычисления индекса инсулинорезистентности у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате. Установить взаимосвязь этих показателей с типом и степенью ожирения, антропометрическими данными, адипонектином.

4. Изучить состояние сердца методом эхокардиографии у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период.

5. Изучить содержание адипонектина в сыворотке крови у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период, проанализировать его изменения в зависимости от степени, типа ожирения, антропометрических данных. Сопоставить изменения адипонектина с результатами эхокардиографии.

Научная новизна исследования

Впервые изучено содержание адипонектина у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период. Показано, что его содержание у юношей снижено при III степени ожирения.

Оценена роль адипонектина в развитии инсулинорезистентности у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период. У юношей и мужчин снижение уровней адипонектина сопровождается нарушением обмена липидов и инсулинорезистентностью.

Оценена динамика эхокардиографических показателей у мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период, относительно юношей с ожирением.

Получены данные о взаимосвязи адипонектина и эхокардиографических показателей у юношей и мужчин с ожирением, 7 манифестировавшим в пубертатный период. У юношей выявлена обратная взаимосвязь толщины задней стенки ЛЖ в диастолу и уровня адипонектина.

Обнаружено, что чем длительнее существует ожирение, тем чаще встречаются артериальная гипертония, различные типы нарушений углеводного обмена, изменения миокарда, выше уровень субдепрессии.

Практическая значимость

На основе проведённых исследований доказана необходимость непрерывного диспансерного наблюдения пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, начиная с подросткового возраста, с обследованием и лечением по показаниям.

Установлено, что концентрация адипонектина является существенным прогностическим фактором развития ГЛЖ и нарушений углеводного обмена при ожирении, манифестировавшем в пубертатный период.

Дополнена система мероприятий, направленных на снижение ИМТ при ожирении, заключающаяся в сочетании психокоррекции с использованием гипокалорийной диеты и дозированным увеличением физической активности.

Выявленные гормональные и метаболические нарушения у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, позволяют наметить пути патогенетически обоснованной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Чем длительнее существует ожирение, тем более выражены нарушения жирового и углеводного обмена. Это проявляется гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, снижением холестерина ЛПВП на фоне более выраженной инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и гипергликемии.

2. У юношей с ожирением процесс ремоделирования миокарда носит адаптивный характер, не сопровождается увеличением полости левого желудочка. При длительно существующем ожирении явления гипертрофии левого желудочка нарастают даже при отсутствии артериальной гипертонии. 8

Артериальная гипертония является фактором, усугубляющим гипертрофию миокарда при ожирении, способствует развитию концентрической ГЛЖ. Внедрение в практику

На основании полученных данных дополнена схема обследования пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, которая используется в работе профильных лечебно — профилактических учреждений: эндокринологических отделений I и II ММУ ГБ № 6 г.о. Самара. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России при чтении лекций студентам, клиническим интернам и ординаторам, врачам ИПО, на практических занятиях, в составлении методических рекомендаций.

Апробация работы состоялась 23 мая 2011 года на межкафедральном заседании кафедры эндокринологии и кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Основные положения диссертации доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов (XX Съезде российских I терапевтов, Москва, , 2-4 декабря 2009), Всероссийском конгрессе V V«' х > ' ^ V у

Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия, Москва, 23 - 26 ноября 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 27 - 29 октября 2010). Публикация результатов исследования

По материалам проведенных исследований опубликовано 6 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 7 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, 9 выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 175 наименований (38 отечественных и 134 зарубежных, 3 электронных источника).

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Митрошина, Екатерина Владимировна

Результаты исследования липидного профиля в изучаемых группах представлены в таблице 4.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распространенность ожирения с 80-х гг. XX века увеличилась более чем в три раза, даже в странах с традиционно низкими показателями (ВОЗ, 2009). Наибольшая скорость развития эпидемии ожирения отмечена среди детей и подростков.

Детское и подростковое ожирение во многом является фактором риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ортопедических проблем и психических расстройств (Goran M.I. et al., 2003; Lobstein Т. et al., 2004). Развивающиеся при ожирении у подростков метаболические и сердечно-сосудистые изменения сохраняются и прогрессируют во взрослой жизни, приводя как к снижению качества жизни, так и к повышенному риску преждевременной смерти. Изучение особенностей ожирения у взрослых с дебютом заболевания в подростковом возрасте, приобретает особую актуальность. В нашей работе мы попытались не просто оценить уровни различных клинических и лабораторных показателей при ожирении у пациентов двух возрастных групп, но и учесть взаимодействие этих показателей между собой.

Целью работы явилось изучение у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, клинико-лабораторных особенностей заболевания.

В основу работы положен анализ результатов обследования 77 пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, и 22 практически здоровых юношей с нормальным весом (средний возраст -20,82 ±0,18 лет; средний ИМТ - 22,15 ± 0,40 кг/м2). В группу юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, было включено 47 пациентов (средний возраст 19,54 ± 0,28 лет; средний ИМТ - 35,345 ± 0,64 кг/м2). Группу мужчин с ожирением, дебютировавшем в пубертате, составили 30 человек (средний возраст - 31,79 ± 0,80 лет; средний ИМТ -36,49 ± 0,98 кг/м ). Артериальная гипертония была диагностирована у 26 юношей с ожирением (55 %) и у 20 мужчин с ожирением (67 %).

89

Обследование проводилось по схеме, разработанной и применяемой на кафедре эндокринологии Самарского государственного медицинского университета (Вербовая Н.И. и соавт., 1985).

Пациенты с ожирением и лица контрольной группы были проанкетированы для выявления нарушений пищевого поведения с использованием Голландского опросника DEBQ (Van Strein Т. et al., 1986), также было проведено анкетирование с оценкой депрессии по шкале Бека, анкетирование по психологической тестовой методике «Интегративный тест тревожности».

Были проведены лабораторные исследования с оценкой уровней гликемии и иммунореактивного инсулина плазмы натощак, общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицеридов, адипонектина. Рассчитывались коэффициент атерогенности и индекс инсулинорезистентности HOMA-IR.

Для оценки состояния сердца было проведено эхокардиографическое исследование.

В своей работе мы также провели анализ изменений показателей углеводного и липидного обмена у двух возрастных групп пациентов с ожирением в зависимости от степени ожирения, типа распределения жировой ткани. Было проанализировано состояние жирового и углеводного обмена, а также состояние сердца как у юношей, так и у мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, в зависимости от уровня адипонектина.

В группе юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, средние уровни показателей эмоциогенного, экстернального, ограничительного пищевого поведения не выходили за пределы нормативов авторов опросника DEBQ, но уровни эмоциогенного и ограничительного пищевого поведения оказались выше, чем в контроле (р = 0,002 и р < 0,001 соответственно). Кроме того, у 8 пациентов (17 %) первой группы было выявлено нарушение пищевого поведения по ограничительному типу, у 1 —

90 по эмоциогенному. Наиболее высокими уровни различных типов нарушения пищевого поведения оказались в группе мужчин с ожирением. В этой группе эмоциогенный тип пищевого поведения был выявлен у 4 пациентов (13 %), экстернальный - у 11 (37 %), ограничительный - у 14 (47 %), а также встречались сочетания различных типов, чаще всего, экстернального и ограничительного (27 %).

Средний уровень депрессии по шкале Бека в обеих изучаемых группах свидетельствовал об отсутствии депрессивных симптомов, хотя среди и юношей, и мужчин с ожирением была выявлена субдепрессия (19%и30% соответственно), умеренная депрессия (3 пациента первой группы), выраженная (1 пациент второй группы) и тяжелая депрессия (2 и 1 пациент соответственно).

Несмотря на то, что показатели ситуативной и личностной тревожности в обеих группах соответствовали нормальному уровню по методике ИТТ, все же они были выше, чем в контроле. Как известно, ситуативная тревожность характеризует уровень тревоги в данный момент, в то время как личностная тревожность является психологической * а характеристикой анкетируемого. Повышение уровней личностной тревожности может быть связано с эмоциональной нестабильностью пациента. Максимальные значения уровней личностной тревожности мы зафиксировали у мужчин с ожирением, в этой же группе у 13 % было выявлено нарушение пищевого поведения по эмоциогенному типу.

У 7 человек первой группы (15 %) и у 8 человек второй группы (27 %) отмечены высокие уровни личностной тревожности за счет астенического компонента и эмоционального дискомфорта, что может быть как проявлением общей психологической нагрузки и отражать социальные характеристики среды, так и являться результатом переживания собственного заболевания. У мужчин с ожирением к тому же повышается тревожная оценка перспектив и реакции социальной защиты, развивается социальная неудовлетворенность и неуверенность в будущем.

91

Несмотря на приблизительно одинаковые значения ИМТ в обеих группах, уровни экстернального пищевого поведения у мужчин с ожирением были значимо выше, чем у юношей. Возможно, связь приема пищи не с внутренними, гомеостатическими, а с внешними стимулами более молодыми пациентами не осознается. Можно предположить, что неправильная модель пищевого поведения закрепляется с детства и становится привычной. В дальнейшем еще более повышается реакция на внешние пищевые стимулы, она становится мало зависимой от интервала между приемами пищи и от количественного и качественного состава продуктов.

С учетом вышесказанного, можно сделать вывод, что ожирение представляет собой единый психосоматический процесс, проявления которого формируются на клиническом, метаболическом, психически не осознанном и психически осознанном, поведенческом, уровнях. Согласно выводам Л.В. Козловой и В.В. Бекезина, у пациентов с метаболическим синдромом гиперфагический способ реагирования на стрессовую ситуацию, • формируется с детского возраста (Козлова Л.В., Бекезин В.В., 2009).' При I этом психотравмирующие события в детстве в 4,6 раза повышают! риск I. ожирения во взрослом возрасте.

Мы полагаем, что учитывая психологический статус пациентов с ожирением, для повышения их качества жизни, в схему терапии ожирения целесообразно включать психотерапевтические методы лечения.

В группах юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, были отмечены однонаправленные изменения липидного спектра: гиперхолестеринемия, повышение уровня Л11Н11, высокие значения КА, а также наблюдалось значимое повышение уровней ТГ и снижение концентрации ЛПВП в плазме относительно контрольных значений.

У юношей с ожирением максимальные изменения липидного профиля были отмечены при III степени ожирения. Они характеризовались более

92 значимым повышением уровня ТГ и КА и снижением содержания холестерина ЛПВП в плазме по сравнению с I и II степенями ожирения. В группе мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, изменения показателей липидного спектра были более выражены при II и III степени ожирения, хотя и не достигли статистически значимых отличий.

Если у мужчин с ожирением определялась тенденция к повышению концентрации ОХ, ТГ, холестерина, значений КА при висцеральном типе распределения жировой ткани, то у юношей с ожирением более выраженные изменения липидного спектра наблюдались при глютеофеморальном ожирении, при этом статистически значимо были увеличены уровни ОХ и холестерина ЛПНП.

И у юношей, и у мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, была отмечена выраженная инсулинорезистентность.

Уровни ИРИ и индекс НОМА-Ш в обеих группах были повышены по сравнению с контролем, но между собой по указанным показателям две группы пациентов с ожирением значимо не различались. При этом гликемия натощак в группе мужчин с ожирением (5,63 ± 0,23 ммоль/л) превышала аналогичные значения у юношей с ожирением (4,91 ± 0,12; р = 0,004): '

У юношей с ожирением наблюдалось максимальное повышение уровня

ИРИ натощак при III степени ожирения, а также прослеживалось отчетливое нарастание инсулинорезистентности от I к III степени ожирения. У мужчин при II и III степени ожирения было отмечено максимальное повышение уровня ИРИ натощак и тенденция к повышению индекса НОМА-Ш. по сравнению с I степенью ожирения.

Если ни у юношей, ни у мужчин при висцеральном ожирении не было отмечено статистически более значимых изменений липидного спектра по сравнению с глютеофеморальным типом, то изменения углеводного обмена в обеих группах были достоверно более выраженными при висцеральном распределении жировой ткани. Висцеральный тип ожирения в группе юношей сопровождался значимым повышением уровня ИРИ натощак и

93 индекса HOMA-IR, в группе мужчин - повышением гликемии натощак и HOMA-IR.

Таким образом, выраженность инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена была связана не только со степенью ожирения, но и с типом распределения жировой ткани.

Нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 2 типа, НТГ) чаще наблюдались у мужчин с ожирением. Таким образом, ожирение, дебютировавшее в пубертате, сопровождается инсулинорезистентностью, которая изначально компенсируется избыточной продукцией инсулина В-клетками поджелудочной железы, благодаря чему в течение длительного времени поддерживается нормальный уровень гликемии. Учитывая полученные нами данные, можно отметить, что у пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертате, инсулинорезистентность определяется задолго до манифестации сахарного диабета. Известно, что в пубертатном периоде может наблюдаться транзиторная инсулинорезистентность, при этом к концу пубертата чувствительность к инсулину восстанавливается до препубертатного уровня (Goran M.I. et al., 2003). Видимо, ожирение, , манифестирующее или резко прогрессирующее в пубертате, -нарушает, восстановление физиологической чувствительности к инсулину. В связи с чем дебют ожирения в пубертате является критическим периодом для развития постоянной инсулинорезистентности и ее прогрессирования в молодом взрослом возрасте.

Единой находкой при эхокардиографическом исследовании в обеих группах пациентов с ожирением было утолщение ЗСЛЖ и МЖП в диастолу. Но если в группе 2 повышение значений толщины ЗСЛЖД и МЖПД являлось значимым как при артериальной гипертонии, так и у нормотензивных пациентов, то в группе 1 только ЗСЛЖД была утолщена вне зависимости от наличия повышенного АД, достоверное утолщение МЖПД было отмечено лишь при сочетании ожирения и артериальной гипертонии.

Увеличение массы миокарда ЛЖ у нормотензивных юношей с ожирением оказалось умеренным (223,36 ± 17,92 г) и не достигло уровня статистической значимости при сравнении с контролем (189,63 ± 12,27 г; р = 0,172). Однако в настоящее время существуют данные о том, что риск сердечно-сосудистых событий возрастает параллельно нарастанию массы ЛЖ даже при условно нормальных значениях массы миокарда (8сЫ11ас1 в. et а1., 2000).

У нормотензивных пациентов с ожирением обеих изучаемых групп были определены однонаправленные изменения миокарда. На фоне гипертрофии ЛЖ, утолщения его стенок определялась тенденция к уменьшению его полости по сравнению со здоровыми лицами. Изменения КДО в изучаемых группах не достигли статистической значимости, но все же значения указанного показателя были ниже у нормотензивных пациентов с ожирением по сравнению с контролем. Так, если значения КДО в контроле оказались равными 133,50 ± 7,47 мл, то у юношей с ожирением значения КДО составили 122,72 ± 6,12 мл (р = 0,274), а у мужчин с ожирением - 120,5 ± 12,59 мл (р = 0,366). .

I > *

У нормотензивных пациентов и первой, и второй группы отмечалось ' значимое утолщение ЗСЛЖ в диастолу и повышение индекса относительной толщины стенки ЛЖ 2НЮ. Увеличение толщины МЖП в диастолу, ММЛЖ, л индекса ММЛЖ/рост ' у нормотензивных пациентов оказалось достоверным только в группе мужчин с ожирением, в группе юношей с ожирением наблюдалась лишь тенденция к повышению указанных показателей. Таким образом, изменения миокарда, возникающие у юношей с ожирением, в дальнейшем закрепляются и становятся более выраженными. Уровень МСс оказался значимо ниже в подгруппе мужчин с ожирением без артериальной л гипертонии (43,74 ± 4,79 г/см ) по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы (64,23 ±3,55 г/см2; р < 0,001). Мы полагаем, что снижение миокардиального стресса является, скорее, следствием чрезмерного», неадекватного прироста ММЛЖ, чем проявлением адаптационной реакции на повышенную нагрузку на миокард.

Исходя из полученных нами результатов, можно заключить, что у юношей с ожирением процесс ремоделирования миокарда носит адаптивный характер, не сопровождается увеличением размеров полости ЛЖ, приводит к стабилизации миокардиального стресса. При этом сохраняется гемодинамически более выгодная эллипсоидная форма ЛЖ и его контрактильность (ИСД, ИСИР, ФВ не отличаются от контрольных значений). Однако при длительно существующем ожирении явления ГЛЖ нарастают даже при отсутствии артериальной гипертонии. Рязанов А.С., изучив ряд исследований, посвященных гипертрофии левого желудочка, указывает, что, возможно, одни и те же нейрогуморальные нарушения могут привести к развитию как гипертонической болезни с гипертрофированным или интактным миокардом — в одном случае, так и к гипертрофической кардиомиопатии - в другом. Не исключено, что генетическая основа указанных заболеваний едина, при этом на передний план выходят различные проявления: либо АГ, либо ГЛЖ, либо параллельное развитие двух симптомокомплексов (Рязанов А.С., 2003). <

Мы обнаружили, что у молодых мужчин при ожирении даже без артериальной гипертонии отмечается нарастание ММЛЖ, изменения геометрии миокарда ассоциируются с преобладанием гипертрофии стенки ЛЖ над его дилатацией, а в случае развития эксцентрической гипертрофии отмечается незначительное расширение полости ЛЖ. Следует отметить, что в последнее время в литературе чаще появляются данные, свидетельствующие в пользу изменений геометрии миокарда преимущественно по пути концентрического ремоделирования и гипертрофии при ожирении (Avelar Е. et al., 2007), даже у лиц, не страдающих артериальной гипертонией (Peterson L.R. et al., 2004; Wong C.Y. et al., 2004; Rider O.J. et al., 2009).

Так, группа американских исследователей во главе с L.R. Peterson обнаружила, что у молодых женщин без артериальной гипертонии ожирение ассоциируется не с эксцентрической гипертрофией, а с концентрическим ремоделированием левого желудочка и снижением его диастолической и систолической функции (Peterson L.R. et al., 2004). У пациенток с ожирением было отмечено утолщение МЖП и ЗСЛЖ в диастолу, увеличение ММЛЖ и ММЛЖ, соотнесенной к росту, а также индекса относительной толщины стенки ЛЖ, при этом размеры полости ЛЖ оказались сопоставимы с аналогичными показателями группы женщин без ожирения. Ученые предположили, что у молодых женщин при ожирении изначально изменения геометрии миокарда развиваются по типу концентрического ремоделирования, но с увеличением длительности ожирения к «перегрузке» миокарда объемом присоединяется увеличение постнагрузки за счет повышения артериального давления. Длительная «перегрузка» миокарда объемом циркулирующей крови и/или повышенным АД сопровождается расширением полости ЛЖ, развитием эксцентрической гипертрофии, нарастанием диастолической и систолической дисфункции ЛЖ, и на поздних стадиях приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности.

В нашем исследовании у юношей и мужчин при сочетании ожирения и артериальной гипертонии наблюдался более выраженный прирост ММЛЖ, при этом индексы ММЛЖ/рост2'7 и ИММЛЖ были значимо выше, чем у нормотензивных пациентов. Следовательно, артериальная гипертония является фактором, усугубляющим ГЛЖ. Полученные нами данные о том, что даже в отсутствие артериальной гипертонии ожирение зачастую сопровождается развитием ГЛЖ, а сочетание двух указанных состояний вызывает еще большее увеличение ММЛЖ, согласуются с результатами других исследователей (Avelar Е. et al., 2007).

В подгруппе мужчин с ожирением и артериальной гипертонией преобладала концентрическая ГЛЖ, наблюдался выраженный прирост

97

ММЛЖ как по сравнению с контролем, так и по сравнению с нормотензивными пациентами, при этом показатель МСс (63,69 ± 6,64 г/см2) существенно не отличался от контрольных значений (р > 0,05). Таким образом, при концентрической гипертрофии на фоне артериальной гипертонии у пациентов с ожирением наблюдается еще большее увеличение ММЛЖ. По нашему мнению, наиболее информативным является не сам показатель меридионального миокардиального стресса в систолу в обеих подгруппах мужчин с ожирением, а его увеличение при сочетании артериальной гипертонии и ожирения относительно значений при ожирении без гипертонии (р = 0,045). При корреляционном анализе в подгруппе мужчин с ожирением и артериальной гипертонией ММЛЖ была отрицательно связана с уровнем МСс (г = -0,550; р = 0,045). У нормотензивных пациентов подобных корреляций обнаружено не было (г = 0,344; р > 0,05). По-видимому, при ожирении, сопровождающемся ГЛЖ, нарастание артериальной гипертонии повышает напряжение стенок ЛЖ, что, в свою очередь, способствует дальнейшему нарастанию ММЛЖ для снижения миокардиального стресса. Но при этом увеличение »ММЛЖ превышает необходимый прирост массы сокращающегося миокарда для преодоления возросшей нагрузки на ЛЖ. Таким образом, артериальная гипертония является фактором, усугубляющим гипертрофию миокарда при ожирении, способствует развитию концентрической ГЛЖ.

Для пациентов обеих групп было характерно преобладание гипертрофии ЛЖ над его дилатацией, что проявлялось снижением соотношения КДО/ММЛЖ. Наиболее значимо соотношение КДО/ММЛЖ снижалось при сочетании ожирения и артериальной гипертонии, что может быть связано с увеличением постнагрузки на миокард и косвенно подтверждать участие артериальной гипертонии в развитии более выраженного изменения геометрии ЛЖ при ожирении. Максимальное снижение КДО/ММЛЖ было отмечено в подгруппе мужчин с ожирением, дебютировавшем в пубертате, страдающих артериальной гипертонией.

98

Следовательно, именно в этой подгруппе преобладание гипертрофии ЛЖ над его дилатацией было наиболее выраженным, чаще встречалась концентрическая ГЛЖ.

В нашем исследовании как в группе юношей, так и в группе мужчин с ожирением было отмечено снижение максимальной скорости трансмитрального кровотока в период раннего наполнения левого желудочка (0,81 ± 0,02 м/с; р = 0,002 и 0,66 ± 0,02; р < 0,001 соответственно) при нормальных значениях максимальной скорости трансмитрального потока во время систолы предсердий. Известно, что соотношение скоростей E/A менее 1,0 является признаком диастолической дисфункции левого желудочка (Пристром М.С., Сушинский В.Э., 2008; Swedberg К. et al., 2005). Мы не обнаружили снижение соотношения E/A менее 1,0 ни в одной из групп, тем не менее, при сравнении с контролем указанный показатель значимо снижался, как у юношей с ожирением (1,49 ± 0,04; р < 0,001), так и у мужчин с ожирением (1,31 ± 0,06; р < 0,001). Следовательно, у пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, развивается субклиническая диастолическая дисфункция ЛЖ. Расширение < левого предсердия, выявленное в обеих обследуемых группах, косвенно подтверждает нарушение диастолической функции ЛЖ. Ригидность стенки ЛЖ, обусловленная его гипертрофией, приводит к повышению КДД и увеличению нагрузки на ЛП (Фатенков В.Н., 2002). Начальные стадии нарушения диастолической функции левого желудочка характеризуются перераспределением диастолического наполнения в пользу предсердного компонента (Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B., 2007). Замедление расслабления левого желудочка обуславливает снижение скорости Е и поступления крови в левый желудочек в период раннего наполнения. Значительная часть диастолического наполнения левого желудочка происходит за счет активной систолы левого предсердия.

О незначительном или умеренном снижении диастолической функции

ЛЖ у пациентов с ожирением свидетельствует ряд исследований

99

Iacobellis G. et al., 2004; Peterson L.R. et al, 2004; Wong C.Y. et al., 2004; Di Bello V. et al., 2006).

При сравнении показателей скорости Е и соотношения Е/А между нормотензивными пациентами и лицами с артериальной гипертонией в пределах каждой изучаемой группы значимых отличий не наблюдалось. Таким образом, мы не обнаружили более выраженного нарушения диастолической функции ЛЖ при сочетании ожирения и артериальной гипертонии.

Значения скорости Е и соотношения Е/А оказались ниже у мужчин с ожирением по сравнению с юношами с ожирением, дебютировавшем в пубертате. Кроме того, у 4 мужчин с ожирением, в отличие от пациентов первой группы, была выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка по типу замедленного расслабления. Вероятно, длительно существующая ГЛЖ при ожирении сопровождается постепенным незначительным нарушением диастолической функции ЛЖ.

Интересные результаты получили G. Iacobellis и соавторы в исследовании, посвященном влиянию избытка жировой ткани на j i-i морфологию и функциональное состояние сердца. Оказалось,' что >у пациентов с ожирением (стаж заболевания более 10 лет), имеющих нормальные цифры АД и без нарушений углеводного и липидного обмена, не было выявлено увеличения ИММЛЖ, ММЛЖ, индексированной к росту2'7 и к безжировой (тощей) массе по сравнению с лицами с нормальным ИМТ. Однако даже в этом случае ожирение сочеталось с нарушением диастолической функции ЛЖ и расширением ЛП (Iacobellis G. et al., 2002).

В нашем исследовании, как у юношей, так и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, систолическая функция ЛЖ была сохранена вне зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии.

При исследовании содержания адипонектина в плазме крови было обнаружено, что концентрации этого адипокина в двух группах пациентов с

100 ожирением и в контроле были сопоставимы: в контроле она составила - 11,29 ± 0,62 мкг/мл, в группе юношей с ожирением - 9,42 ± 0,46 мкг/мл (рк > 0,05), в группе мужчин с ожирением - 10,66 ± 0,38 мкг/мл (рк> 0,05; р!2 > 0,05). И лишь у юношей с ожирением III степени была выявлена гипоадипонектинемия (6,33 ± 0,77 мкг/мл; рк < 0,001).

У юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, уровни адипонектина в плазме менее 10 мкг/мл сочетались с тенденцией к нарастанию ОХ, холестерина ЛПНП, КА, значимым снижением уровней холестерина ЛПВП (р = 0,031) и повышением концентрации ТГ(р = 0,049). В группе мужчин с ожирением значимых изменений липидного спектра в двух подгруппах с уровнями адипонектина менее и более 10 мкг/мл не наблюдалось, хотя при корреляционном анализе были выявлены умеренные обратные взаимосвязи концентрации адипонектина с уровнями ТГ (г = - 0,558; р = 0,0014) и ОХ (г = - 0,518; р = 0,003).

Значения показателей углеводного обмена: гликемии и ИРИ натощак, индекса НОМА-Ш, - в группе 1 имели тенденцию к повышению при более низких концентрациях адипонектина (менее 10 мкг/мл). В группе мужчин с ожирением нарастание ИРИ плазмы натощак и инсулинорезистентности при более низких уровнях адипонектина явилось статистически значимым (р < 0,001). О взаимосвязи состояния углеводного обмена с адипонектином свидетельствовали отрицательные корреляции указанного адипокина с уровнями инсулина (г = - 0,699; р < 0,001) и индексом НОМА-Ш (г = - 0,594; р < 0,001) в группе мужчин с ожирением.

Если у юношей с ожирением при анализе связи ГЛЖ с концентрацией адипонектина мы обнаружили только тенденцию к более л ч высоким показателям ММЛЖ/рост' при содержании адипонектина в плазме менее 10 мкг/мл по сравнению с подгруппой, имеющей уровни адипонектина 10 и более мкг/мл (р = 0,087), то у мужчин с ожирением данные взаимосвязи прослеживались более отчетливо. Отмечалось достоверное увеличение ММЛЖ, ИММЛЖ, индекса

ММЛЖ/рост2'7 при более низких концентрациях адипонектина. По-видимому, во второй группе взаимосвязи между выраженностью ГЛЖ и низкими уровнями адипонектина в плазме могут быть опосредованы через инсулинорезистентность, о чем свидетельствует нарастание индекса HOMA-IR при снижении концентрации адипонектина, а также положительные корреляции HOMA-IR с ММЛЖ (г = 0,434; р = 0,049) и индексом ММЛЖ/рост2'7 (г = 0,443; р = 0,044). В настоящее время не сложилось единого представления о том, является ли гипоадипонектинемия одной из причин или следствием инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии (Cook J.R., Semple R.K., 2003). Возможно, взаимосвязи между уровнями адипонектина и инсулина являются двунаправленными.

В первой группе взаимосвязи между ГЛЖ и концентрацией адипонектина, возможно, опосредованы через ЛПВП. В группе юношей с ожирением мы наблюдали снижение концентрации ЛПВП при низких уровнях адипонектина.

Исходя из вышеизложенного можно сделать заключение, что ожирение, являясь полиэтиологичным заболеванием, имеет целый ряд: клинико-лабораторных особенностей, в развитие которых вносит вклад'? манифестация ожирения в пубертатном периоде. Скорее всего, различные типы нарушения пищевого поведения у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, являются следствием наличия неправильных пищевых «привычек» и гиперфагического способа реагирования на стрессовую ситуацию с детского возраста. Проявления ожирения формируются не только на физическом, но и на психологическом уровне, приводя к более высоким показателям тревожности и депрессии по сравнению с лицами того же пола с нормальным ИМТ. Коррекция пищевого поведения в детском возрасте и в период пубертата служит серьезной профилактикой развития ожирения и сопутствующих заболеваний.

Дебют ожирения в пубертатном периоде представляет опасность в плане стойкого нарушения липидного обмена, раннего возникновения и прогрессирования инсулинорезистентности, ГЛЖ.

ГЛЖ с увеличением стажа ожирения нарастает даже у нормотензивных пациентов. Преимущественное развитие концентрической гипертрофии миокарда отмечается при сочетании ожирения и артериальной гипертонии. Но даже в отсутствие артериальной гипертонии у пациентов с ожирением наблюдается преобладание гипертрофии стенки ЛЖ над его дилатацией.

Кроме того, длительно существующее ожирение сопровождается прогрессирующим нарушением углеводного обмена. В свою очередь, инсулинорезистентность наиболее выражена при III степени ожирения и его висцеральном типе.

Жировая ткань, обладая эндокринной активностью, секретирует целый ряд адипокинов, которые могут влиять на развитие метаболических нарушений при ожирении и течение сопутствующих ожирению заболеваний. При ожирении гипоадипонектинемия является одним из прогностических факторов развития и усугубления ГЛЖ, атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена. эхокардиографическое исследование с целью выявления ранних изменений сердечно-сосудистой системы.

2. При назначении пациентам с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, диетических рекомендаций, направленных на нормализацию массы тела, рекомендовано оценивать нарушения пищевого поведения, уровней тревожности и депрессии пациента и, при необходимости, проводить психокоррекцию.

3. Для улучшения прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, целесообразно включить в программу обследования определение уровня адипонектина плазмы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Митрошина, Екатерина Владимировна, 2011 год

1. Аведисова A.C. Депрессия и тревога (диагностика и лечение) / A.C. Аведисова. М.: Изд-во ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, 2003. - 52 с.

2. Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. М.: Медицина, 2002. - 752 с.

3. Бойцов С.А. Новые рекомендации по лечению артериальной гипертензии (2007) Европейского общества по гипертензии (EHS) и Европейской ассоциации кардиологов (ESC) / С.А.Бойцов, И.П.Колос // Медицинский совет. 2008. - № 1-2. - С. 37-42 .

4. Бутрова С.А. Ожирение. Современная тактика ведения больных / С.А. Бутрова // Лечащий врач. 2000. - № 5 - 6. - С. 30- 33.

5. Демидова Т.Ю. Ожирение основа метаболического синдрома / Т.Ю. Демидова, A.C. Аметов, Е.С. Пархонина // Лечащий врач. - 2002. -№5.-С. 4-9.

6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. — №5.-С. 5-26.

7. Инюшкина Е.М. Лептин анорексигенный регуляторный полипептид с респираторной активностью / Е.М. Инюшкина // Вестник СамГУ. Естественнонаучная серия. - 2006. - №2 (42). - С. 168-177.

8. Каюшева И.В. Пубертатно-юношеский базофилизм / И.В. Каюшева // Педиатрия. 1976. - №1. - С. 88-92.

9. Клиорин А.И. Ожирение в детском возрасте: Монография / А.И. Клиорин. Л.: Медицина, 1989. - 256 с.

10. Козлова Л.В. Состояние систолодиастолической функции сердца у детей и подростков с метаболическим синдромом в зависимости от уровня артериального давления / Л.В. Козлова, В.В. Бекезин // Вестник аритмологии. 2005. - № 39 (Приложение А). - С. 14-15.

11. Котельников Г.П. Геронтология и гериатрия: Учебник / Г.П. Котельников, О.Г.Яковлев, И.О. Захарова. М., Самара: Самар. Дом печати, 1997. -800 с.

12. Котельников Г.П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная практика: Монография / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель. Самара: СамГМУ, 2000.-116 с.

13. Курпатов A.B. Депрессия: от реакции до болезни: Пособие для врачей общей практики / A.B. Курпатов. 2-е изд. - М.: Изд-во Олма Медиа Групп, 2007. - 192 с.

14. Меньшикова Л.И. Психологические особенности личности у подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Л.И. Меньшикова, И.А. Колесникова, О.В. Сурова // Вестник аритмологии. 2000/- № 18. -С. 109.

15. Метаболический синдром у детей / П.А. Синицын, М.Ю. Щербакова, В.И. Ларионова, Е.Е. Петряйкина // Педиатрия. 2008. - Т. 87, №5. - С. 124-127.

16. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: диагностика, критерии рабочей классификации, особенности лечения / Л.В. Козлова, В.В. Бекезин, С.Б. Козлов и др. // Педиатрия. 2009. -Т. 88,№6.-С. 142-150.

17. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр): Утверждены Конференцией ОССН 15 декабря 2009 года // Сердечная Недостаточность. 2010. - Т. 11, № 1 (57). - 62 с.

18. Оганов Р.Г. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study / Р.Г. Оганов,

19. A.A. Александров // Русский медицинский журнал. 2002. - Т.10, №11. -С. 486-491.

20. Ожирение у подростков. Альтернативные подходы диетотерапии / Т.Н. Сорвачева, В.А. Петеркова, Л.Н.Титова и др. // Лечащий врач. -2006.-№4.-С. 50-54.

21. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, М.И. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 456 с.

22. Особенности кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности /

23. B.В. Бекезин, Л.В. Козлова, И.С. Козлова, М.В. Иголкина // Кардиология. -2008. -№3. С. 69-74.

24. Особенности психологического статуса детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом / В.В. Бекезин, Л.В. Козлова, О.В. Пересецкая, В.М. Олейникова // Педиатрия. Т. 87, № 5. - 2008. - С. 30-36.

25. Погосова Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти / Г.В. Погосова // Кардиология. -2002.-№4.-С. 86-89.

26. Применение орлистата при гипоталамическом ожирении у лиц молодого возраста / Н.Т. Старкова, Е.В. Малыгина, Е.В. Мураховская и др. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.48, №3. - С. 27-30.

27. Пристром М.С. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению / М.С. Пристром, В.Э. Сушинский // Медицинские новости.-2007. №12. -С. 17-19.

28. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения / Под ред. F. Branca, Н. Nikogosian, Т. Lobstein; Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген, - 2009. - 392 с.

29. Пубертатно-юношеский диспитуитаризм: методические рекомендации / Е.А. Лоткова, Н.И. Вербовая, Т.В. Макарова, Е.Ф. Стебихова. Самара: СМИ, 1991.- 14 с.

30. Рожков С.А. Психодинамические и клинические аспекты избыточного веса / С.А. Рожков, А.Л. Сериков, А.В. Ротов // Психотерапия. 2003. -№9.-С. 40-41.

31. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. М.: Изд-во «Бином-пресс», 2007. -855 с.

32. Рязанов А.С. Клинико-генетические аспекты развития гипертрофии миокарда левого желудочка / А.С. Рязанов // Российский кардиологический журнал. 2003. - №2. - С. 23-27.

33. Смулевич А.Б. Антидепресанты в общемедицинской практике /

34. А.Б. Смулевич // Consilium medicum. 2002. - № 2. - С. 3-6.но

35. Фатенков В.Н. Внутренние болезни. Часть II. Заболевания сердечнососудистой системы: Учебное пособие / В.Н. Фатенков; СамГМУ. М.; Самара: ГП «Перспектива», 2002. - 544 с.

36. Фейгенбаум X. Эхокардиография: перевод с англ.: 5-е изд-ие / X. Фейгенбаум. М.: Изд-во «Видар», 1999. - 512 с.

37. A novel serum protein similar to Clq, produced exclusively in adipocytes / P.E. Scherer, S. Williams, M. Fogliano et al. // The Journal of Biological Chemistry. 1995. - Vol. 270, №45 - P. 26746-26749.

38. Adapted changes in left ventricular structure and function in severe uncomplicated obesity / G. Iacobellis, M.C. Ribaudo, A. Zappaterreno et al. // Obesity Research. 2004. - Vol.12, №10. - P. 1616-1621.

39. Adipocyte-derived plasma protein, adiponectin, suppresses lipid accumulation and class A scavenger receptor expression in human monocyte-derived macrophages / N. Ouchi, S. Kihara, Y. Arita et al. // Circulation. 2001. -Vol.103, №8. - P. 1057-1063.

40. Adipokines: molecular links between obesity and atherosclerosis / D.C. Lau, B. Dhillon, H. Yan et al. // American Journal of Physiology Heart and Circulatory Physiology. - 2005. - Vol. 288, №5. - P. H2031-2041.

41. Adiponectin and development of type 2 diabetes / B.B. Duncan, M.I. Schmidt, J.S. Pankow et al. // Diabetes. 2004. - Vol. 53, №. - P.2473-2478.

42. Adiponectin and future coronary heart disease events among men with type 2 diabetes / M.B. Schulze, I. Shai, E.B. Rimm et al. // Diabetes. 2005. - Vol. 54, №2.-P. 534-539.

43. Adiponectin and left ventricular structure and function in healthy adults / M. Kozakova, E. Muscelli, A. Flyvbjergy et al. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008. - Vol. 93, №7. - P. 2811-2818.

44. Adiponectin and mortality in patients undergoing coronary angiography / S. Pilz, H. Mangge, B. Wellnitz et al. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2006. - Vol. 91, №11. - P. 4277-4286.

45. Adiponectin before and after weight loss in obese children / T. Reinehr, C. Roth, T. Menke, W. Andler // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2004. - Vol. 89, №8. - P. 3790-3794.

46. Adiponectin inhibits endothelial synthesis of interleukin-8 / C. Kobashi, M. Urakaze, M. Kishida et al. // Circulation Research. 2005. - Vol. 97, №12. -P. 1245-1252.

47. Adiponectin, risk of coronary heart disease and correlations with cardiovascular risk markers / D. Rothenbacher, H. Brenner, W. Marz, W. Koenig // European Heart Journal. 2005. - Vol. 26, № 16. - P. 1640-1646.

48. Adiponectin stimulates production of nitric oxide in vascular endothelial cells / H. Chen, M. Montagnani, T. Funahashi et al // The Journal of Biological Chemistry. 2003. - Vol. 278, №45. - P. 45021^15026.

49. Adolescent overweight is associated with adult overweight and related multiple cardiovascular risk factors: the Bogalusa Heart Study / S.R. Srinivasan, W. Bao, W.A. Wattigney, G.S. Berenson // Metabolism. 1996. - Vol. 45, № 2.-P. 235-240.

50. Adolescent sex differences in adiponectin are conditional on pubertal development and adiposity / J.G. Woo , L.M. Dolan , S.R. Daniels et al. // Obesity Research. 2005. - Vol.13, №12. - P. 2095-2101.

51. Alexander J.K. The cardiomyopathy of obesity / J.K. Alexander // Progress in Cardiovascular Diseases. 1985. - Vol. 27, №5. - P. 325-334.

52. Alpert M.A. Obesity and the heart / M.A.Alpert, M.W. Hashimi // The American Journal of the Medical Sciences. 1993. - Vol. 306, №2. - P. 117123.

53. Alterations of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity / C.Y. Wong, T. O'Moore-Sullivan, R. Leano et al. // Circulation. -2004.-Vol. 110, №19.-P. 3081-3087.

54. Are mood disorders and obesity related? A review for the mental health professional / S.L. McElroy, R. Kotwal, S. Malhotra et al. // Journal of Clinical Psychiatry. 2004. - Vol. 65, № 5. - P. 634-651.

55. Arslanian S.A. Correlations between fatty acid and glucose metabolism: potential explanation of insulin resistance of puberty / S.A. Arslanian, S.C. Kalhan // Diabetes. 1995. - Vol. 43, №7. - P. 908-914.

56. Association among plasma adiponectin, hypertension, left ventricular diastolic function and left ventricular mass index / S.J. Hong, C.G. Park, H.S. Seo et al. // Blood Pressure. 2004. - Vol.13, №4. - P. 236-242.

57. Association of hypoadiponectinemia with coronary artery disease in men / M. Kumada, S. Kihara, S. Sumitsuji et al. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2003. - Vol. 23, № 1. - P. 85-89.

58. Association of subclinical right ventricular dysfunction with obesity / C.Y. Wong, T. O'Moore-Sullivan, R. Leano et al. // The Journal of the American College of Cardiology. 2006. - Vol. 47, №3. - P. 611-616.

59. Beneficial cardiovascular effects of bariatric surgical and dietary weight loss in obesity / O.J. Rider, J.M. Francis, M.K. Ali et al. // Journal of the American College of Cardiology. 2009. - Vol. 54, №8. - P. 718-726.

60. Boden G. Free fatty acids in obesity and type 2 diabetes: defining their role in the development of insulin resistance and beta-cell dysfunction / G. Boden, G.I. Shulman // European Journal of Clinical Investigation. 2002. - Vol.32, № 3. - P. 14-23.

61. Bray G.A. Obesity / G.A. Bray // European Journal of Endocrinology. 1996. -Vol. 126, № 1. - P. 59-81.

62. Caprio S. Effect of puberty on insulin action and secretion / S. Caprio, W.V. Tamborlane // Seminars in Reproductive Endocrinology. 1994. - Vol. 12,№2.-P. 90-96.

63. Comparison of right and left ventricular function in obese and nonobese men / M.E. Otto, M. Belohlavek, B. Khandheria et al. // The American Journal of Cardiology. 2004. - Vol. 93, №12. - P. 1569-1572.

64. Comparison of left ventricular mass and function in obese versus nonobese women < 40 years of age / L.L. Crisostomo, L.M. Araujo, E. Camara et al. // The American Journal of Cardiology. 1999. - Vol. 84, №9. - P. 1127-1129.

65. Continuous relation between left ventricular mass and cardiovascular risk in essential hypertension / G. Schillaci, P.Verdecchia, C. Porcellati et al. // Hypertension. 2000. - Vol. 35, №2. - P. 580-586.

66. Cook J.R. Hypoadiponectinemia — cause or consequence of human "insulin resistance"? / J.R. Cook, R.K. Semple // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2010. - Vol. 95, №4. - P. 1544-1554.

67. Devereux R.B. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man / R.B. Devereux, N. Reichek // Circulation. 1977. - Vol.55, №4. -P. 613-618.

68. Discrimination between obesity and insulin resistance in the relationship with adiponectin / F. Abbasi, J.W. Chu, C. Lamendola et al. / Diabetes. 2004. -Vol. 53, №3.-P. 585-590.

69. Disruption of adiponectin causes insulin resistance and neointimal formation / N. Kubota, Y. Terauchi, T. Yamauchi et al. // The Journal of Biological Chemistry. 2002. - Vol. 277, №29. - P. 25863-25866.

70. D Orazio N. Obesita e funzione immune / N. D Orazio // Annali Italiani Di Chirurgia. -2005. Vol.76, №5. - P. 413-416.

71. Dyslipidemia and an unfavorable fatty acid profile predict left ventricular hypertrophy 20 years later / J. Sundstrom, L. Lind, B. Vessby et al. // Circulation. 2001.- Vol. 103, №6.- P. 836-41.

72. Echocardiography abnormalities in normotensive obese patients: relationship with visceral fat / L. Morricone, A.E. Malavazos, C. Coman et al. // Obesity Research. 2002. - Vol. 10, №6. - P. 489-498.

73. Effect of body size, ponderosity and blood pressure on left ventricular growth in children and young adults in the Bogalusa Heart Study / E.M. Urbina, S.S. Gidding, W. Bao et al. // Circulation. 1995. - Vol. 91, №9. - P. 24002406.

74. Effects of free fatty acids on gluconeogenesis and autoregulation of glucose production in type 2 diabetes / G. Boden, X. Chen, E. Capulong, M. Mozzoli // Diabetes. 2001. - Vol. 50, №4. p. 810-816.

75. Effect of insulin resistance on left ventricular structural changes in hypertensive patients / H.A. Kaftan, H. Evrengul, H. Tanriverdi, M. Kilic // International Heart Journal. 2006.- Vol.47, №3.- P.391-400.

76. Effects of isolated obesity on systolic and diastolic left ventricular function / M.Pascual, D.A.Pascual, F.Soria et al. // Heart. 2003. - Vol. 89, №10. -P. 1152-1156.

77. Eisenberg M.E. Associations of weight-based teasing and emotional well-being among adolescents / M.E. Eisenberg, D. Neumark-Sztainer, M. Story // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2003. - Vol.157, №8. -P. 733-738.

78. Endogenous glucose production is inhibited by the adipose-derived protein Acrp30 / T.P. Combs, A.H. Berg, S. Obici et al. // The Journal of Clinical Investigation. -2001. Vol.108, №12. -P. 1875-1881.

79. Gender and Tanner stage differences in body composition and insulin sensitivity in early pubertal children / S.H. Travers, B.W. Jeffers, C.A. Bloch et al. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1995. -Vol. 80, №1.-P. 172-178.

80. Gogate A.N. Adrenal cortical function in "obesity with pink striae" in the young adult / A.N. Gogate, F.T.G. Prunty // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1963. - Vol.23, №8. - P. 747-751.

81. Goran M.I. Longitudinal study of pubertal insulin resistance / M.I. Goran, B. A. Gower // Diabetes. 2001. - Vol. 50, №11. - P. 2444-2450.

82. Goran M.I. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and adolescents / M.I. Goran, G.D.C. Ball, M.L. Cruz // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2003. - Vol. 88, №4. -P. 1417-1427.

83. Grossman W. Wall stress and patterns of hypertrophy in the human left ventricle / W. Grossman, D. Jones, L.P. McLaurin // The Journal of Clinical Investigation. 1975. - Vol. 56, №1. - P. 56-64.

84. Health-related quality of life of overweight and obese children / J. Williams, M. Wake, K. Hesketh et al. // The Journal of the American Medical Association.-2005. Vol.293, №1. -P. 70-76.

85. Hotamisligil G.S. Mechanisms of TNF-alpha-induced insulin resistance / G.S. Hotamisligil // Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes. -1999.-Vol. 107, №2.-P. 119-125.

86. Iacobellis G. True uncomplicated obesity is not related to increased left ventricular mass and systolic dysfunction / G. Iacobellis // Journal of the American College of Cardiology. 2004. - Vol. 44, №11. -P. 2257-2258.

87. Impact of body mass index on markers of left ventricular thickness and mass calculation: results of a pilot analysis / R. Krishnan, R.J. Becker, L.M. Beighley, A. Lopez-Candales // Echocardiography. 2005. - Vol. 22, №3. - P. 203-210.

88. Impact of glucose intolerance and insulin resistance on cardiac structure and function. Sex-related differences in the Framingham Heart Study / M.K. Rutter, H. Parise, E.J. Benjamin et al. // Circulation. 2003. - Vol.107, №3. P. 448—454.

89. Impact of obesity on 24-hour ambulatory blood pressure and hypertension / V. Kotsis, S. Stabouli, M. Bouldin et al. // Hypertension. 2005. - Vol. 45, №4. p. 602-607.

90. Impact of obesity on cardiac geometry and function in a population of adolescents: The Strong Heart Study / M.Chinali, G. de Simone, M.J. Roman et al. // Journal of the American College of Cardiology. 2006. - Vol. 47, №11.-P. 2267-2273.

91. Implications of plasma concentrations of adiponectin in patients with coronary artery disease / Y. Nakamura, K. Shimada, D. Fukuda et al. // Heart. 2004. - Vol. 90, №5. - P.528-533.

92. Influence of excess fat on cardiac morphology and function: study in uncomplicated obesity / G. Iacobellis, M.C. Ribaudo, G. Leto et al. // Obesity Research. 2002. - Vol.10, №8. - P.767-773.

93. Influence of left ventricular mass on left ventricular diastolic filling in normotensive morbid obesity / M.A. Alpert, C.R. Lambert, B.E. Terry et al. // The American Heart Journal. 1995. - Vol. 130, №5. - P. 1068-1073.

94. Influence of mild to moderate obesity on left ventricular stress filling pattern in hypertension / S. Seto, G.K. Kapuku, F. Kawahara et al. // Hypertension Research. 1998. - Vol. 21, №4. - P. 245-250.

95. Influence of obesity and insulin resistance on left atrial size in children / V. Hirschler, H.L. Acebo, G.B. Fernandez et al. // Pediatric Diabetes. 2006. -Vol. 7,№1.-P. 39-44.

96. Influence of obesity on left ventricular midwall mechanics in arterial hypertension / G. de Simone, R.B. Devereux, G.F. Mureddu et al. // Hypertension. 1996. - Vol. 28, №2. - P. 276-283.

97. Insulin resistance and hyperinsulinemia: No independent relation to left ventricular mass in humans / A.Q. Galvan, F. Galetta, A. Natali et al. // Circulation. 2000. - Vol.102, №18 - P. 2233-2238.

98. Insulin resistance during puberty: results from clamp studies in 357 children / A. Moran, D.R. Jacobs Jr, J. Steinberger et al. // Diabetes. 1999. - Vol. 48, №10.-P. 2039-2044.

99. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor / W.B. Kannel // The Journal of Hypertension. 1991. - Vol. 9, Suppl. 2. - P. 3-9.

100. Landsberg L. Diet, obesity, and hypertention: an hypothesis involving insulin, the sympathetic nervous system, and adaptive thermogenesis / L. Landsberg // QJM: An International Journal of Medicine. 1986. - Vol.61, №3. - P. 1081-1090.

101. Larsson U. Impact of overweight and obesity on health-related quality of life- a Swedish population study / U. Larsson, J. Karlsson, M. Sullivan // International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 2002. -Vol. 26, №3. -P. 417-424.

102. Left ventricular concentric remodeling rather than left ventricularhypertrophy is related to insulin resistance syndrome in elderly men /119

103. J. Sundström, L. Lind, N. Nyström et al. // Circulation. 2000. - Vol. 101. -P. 2595-2600.

104. Left ventricular filling in arterial hypertension. Influence of obesity and hemodynamic and structural confounders / G.F. Mureddu, G.de Simone, R. Greco et al. // Hypertension. 1997. - Vol. 29, №.2 - P. 544-550.

105. Left ventricular hypertrophy in severe obesity: interactions among blood pressure, nocturnal hypoxemia, and body mass / E. Avelar, T.V. Cloward, J.M. Walker et al. // Hypertension.- 2007. Vol. 49, №1. - P. 34-39.

106. Left ventricular systolic and diastolic function in severe obesity: a radionuclide study / S. Ferraro, P. Perrone-Filardi, A. Desiderio et al. // Cardiology.- 1996.- Vol. 87,№4.- P. 347-353.

107. Li Z. Health ramifications of the obesity epidemic / Z. Li, S. Bowerman, D. Heber // The Surgical Clinics of North America. 2005. - Vol. 85, №4. -P. 681-701.

108. Lobstein T. Obesity in children and young people: a crisis in public health / T. Lobstein, L. Baur, R. Uauy for the IASO International Obesity TaskForce // Obesity Reviews. 2004. - Vol. 5, №1. - P. 4-104.

109. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935 / A. Must, P.F. Jacques, G.E. Dallal et al. // The New England Journal of Medicine. 1992. - Vol. 327, №19.-P. 1350-1355.

110. Majdic G. Integrative role of brain and hypothalamus in the control of energy balance / G. Majdic // Acta Chimica Slovenica. 2009. - Vol. 56, №2.- P. 289-296.

111. Myocardial wall thickness and left ventricular geometry in hypertensives. Relationship with insulin / G. Paolisso, M. Galderisi, M.R. Tagliamonte et al. // American Journal of Hypertension. 1997. - Vol.10, №11. - P.1250-1256.

112. Obesity and cardiac function / O.de Divitiis, S. Fazio, M. Petitto et al. // Circulation. 1981. - Vol. 64, №3. - P. 477^182.

113. Obesity and left ventricular diastolic dysfunction / B. Berkalp, V. Cesur, D. Corapcioglu et al. // International Journal of Cardiology. 1995. - Vol. 52, №1.-P. 23-26.

114. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents / R. Weiss, J. Dziura, T.S. Burgert et al. // The New England Journal of Medicine. 2004.- Vol. 350, № 23. p. 2362-2374.

115. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation / T.J.Wang, H.Parise, D.Levy et al. // The Journal of the American Medical Association. — 2004. -Vol. 292, №20. P. 2471-2477.

116. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study / H.B.Hubert, M.Feinleib, P.M. McNamara , W.P. Castelli // Circulation. 1983. - Vol. 67, №5.-P. 968-977.

117. Ouchi N. Adiponectin as an anti-inflammatory factor / N. Ouchi, K. Walsh // Clinica Chimica Acta. 2007. -Vol. 380, № 1 - 2. - P. 24-30.

118. Paradoxical decrease of an adipose-specific protein, adiponectin, in obesity / Y. Arita, S. Kihara, N. Ouchi et al. // Biochemical and Biophysical Research Communications. 1999. - Vol. 257, №1. - P. 79-83.

119. Patterns of body fat deposition in youth and their relation to left ventricular markers of adverse cardiovascular prognosis / G.A. Mensah, F.A. Treiber, G.K. Kapuku et al. // The American Journal of Cardiology. 1999. - Vol. 84, №5.-P. 583-588.

120. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R.B. Devereux, M.J. Roman et al. // Journal of the American College of Cardiology. 1992. - Vol.19, №7. -P.1550-1558.

121. Plasma adiponectin concentrations predict insulin sensitivity of both glucose and lipid metabolism / O. Tschritter, A. Fritsche, C. Thamer et al. // Diabetes. -2003. Vol. 52, №2. - P. 239-243.

122. Plasma adiponectin for prediction of cardiovascular events and mortality in high-risk patients / G. Maiolino, M. Cesari, D. Sticchi et al. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008. - Vol. 93, №9. -P. 3333-3340.

123. Plasma adiponectin levels and risk of myocardial infarction in men / T. Pischon, C.J. Girman, G.S. Hotamisligil et al. // JAMA. 2004. - Vol.291, №14.-P. 1730-1737.

124. Plasma concentrations of a novel, adipose-specific protein, adiponectin, in type 2 diabetic patients / K. Hotta, T. Funahashi, Y. Arita et al. // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 2000. - Vol. 20, №6. -P. 1595-1599.

125. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study / D. Levy, R.J. Garrison, D.D. Savage et al. // The New England Journal of Medicine. 1990. - Vol. 322, №22. -P. 1561-1566.

126. Qetelet P.M. Body mass index in obesity human / P.M. Qetelet // The Journal of Clinical Endocrinology. 1980. - Vol.59, №5. - P. 949-954.

127. Relation of obesity and gender to left ventricular hypertrophy in normotensive and hypertensive adults / G. De Simone, R.B. Devereux, M.J. Roman et al. // Hypertension. 1994. - Vol. 23, №5. - P. 600-606.

128. Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: the Bogalusa Heart Study / D.S. Freedman, L.K. Khan, W.H. Dietz et al. // Pediatrics.-2001.-Vol. 108,№3.-P. 712-718.

129. Right ventricular fat infiltration in asymptomatic subjects: observations from ECG-gated 16-slice multidetector CT / E. Kim, Y.H. Choe, B.K. Han et al. // Journal of computer assisted tomography. 2007. - Vol. 31, №1. - P. 22-28.

130. Role of adiponectin in preventing vascular stenosis. The missing link of adipo-vascular axis / M. Matsuda, I. Shimomura, M. Sata et al. // The Journal of Biological Chemistry. 2002. - Vol. 277, №40. - P. 37487 - 37491.123

131. Sex-related differences between adiponectin and insulin resistance in schoolchildren / P.L. Tsou, Y.D. Jiang, C.C. Chang, et al. // Diabetes Care. -2004. Vol. 27, №2. - P. 308-313.

132. Schunkert H. Obesity and target organ damage: the heart / H. Schunkert // International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 2002. -Vol. 26, №4. - P. S15-S20.

133. Simpson S.L. Adipose gynandrism and gynism / S.L. Simpson // Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1951. - Vol. 44, №6. -P. 453-459.

134. Sudden death as a result of heart disease in morbid obesity / J.Duflou, R.Virmani, I.Rabin I et al. // The American Heart Journal. 1995. - Vol. 130, №2.-P. 306-313.

135. Swinburn B. Obesity prevention: a proposed framework for translating evidence into action / B. Swinburn, T. Gill, S. Kumanyika // Obesity Reviews. 2005. - Vol. 6, №1. - P. 23-33.

136. Tansey D.K. Fat in the right ventricle of the normal heart / D.K.Tansey, Z.Aly, M.N. Sheppard // Histopathology. 2005. - Vol. 46, №1. -P. 98-104.

137. Taube A. Role of lipid-derived mediators in skeletal muscle insulin resistance / A. Taube, K. Eckardt, J. Eckel // American Journal of Physiology. Endocrinology and metabolism. 2009. - Vol. 297, №5. - P. 1004-1012.

138. The adipocyte-secreted protein Acrp30 enhances hepatic insulin action / A.H. Berg, T.P. Combs, X. Du et al. // Nature Medicine. 2001. - Vol. 7, № 8. -P. 947-953.

139. The impact of obesity on left ventricular mass and geometry: the Framingham Heart Study /M.S. Lauer, K.M. Anderson, W.B. Kannel et al. // JAMA. 1991. - Vol. 266, №2. - P. 231-236.

140. The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general population sample: the Framingham study / D.D. Savage, R.J. Garrison, W.B. Konnel et al. // Circulation. 1987. - Vol. 75 (Suppl. 1, Pt 2). - P. 126-133.

141. The variation of plasma concentrations of a novel, adipocyte derived protein, adiponectin, in patients with acute myocardial infarction / S. Kojima, T. Funahashi, T. Sakamoto et al. // Heart. 2003. - Vol. 89, №6. -P. 667-668.

142. Tumor necrosis factor alpha and insulin resistance in obese type 2 diabetic patients / Y. Miyazaki, R. Pipek, L.J. Mandarino, R.A. DeFronzo // International Journal of Obesity and Relates Metabolic Disorders. 2003. -Vol.27, №1.-P. 88-94.

143. Unger R.H. Lipotoxic diseases of nonadipose tissues in obesity / R.H. Unger, L. Orci // International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 2000. - Vol. 24, Suppl. 4. - P. S28-S32.

144. Value of echocardiography measurement of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men / P.N. Casale, R.B. Devereux, M. Milner et al. // Annals of Internal Medicine. 1986. - Vol. 105, №2. - P. 173-178.

145. Ventricular mass in hypertensive and normotensive obese subjects / M.P. De la Maza, A. Estevez, D. Bunout et al. // International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 1994. - Vol. 18, №4. -P. 193-197.

146. Visscher T.L. The public health impact of obesity / T.L. Visscher, J.C. Seidell // Annual Review of Public Health. 2001. - № 22. - P. 355-375.

147. Von Haehling S. Obesity and the heart a weighty issue / S. Von Haehling, W. Doehner, S.D. Anker // Journal of the American College of Cardiology. -2006. Vol. 47, №11. - P. 2274-2276.

148. Which definition for echocardiographic left ventricular hypertrophy? / E. Abergel, M. Tase, J. Bohlader et al. // The American Journal of Cardiology. 1995. - Vol.75, №7. - P. 498-502.

149. Ожирение и избыточный вес Электронный ресурс.: Информационный бюллетень №311 / ВОЗ: Центр СМИ. -Электрон. дан. [Б. м.], 2011. - Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/index.html. - Загл. с экрана.