Клинико-инструментальные алгоритмы системы этапной диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, доктор медицинских наук Адрианов, Андрей Викторович

• Адрианов, Андрей Викторович
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Адрианов, Андрей Викторович

ВВЕДЕНИЕ.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Частота и специфика нарушений ритма и проводимости сердца у детей.

1.2. Этиология, патогенез и классификация нарушений ритма и проводимости сердца у детей.

1.3. Нарушение функции синусового узла.

1.3.1. Дисфункция синусового узла.

1.3.1.1. Синусовая брадикардия.

1.3.1.2. Синоатриальная блокада.

1.3.2. Синдром слабости синусового узла.

1.4. Нарушение функции АВ соединения.

1.4.1. Атриовентрикулярная блокада I степени.

1.4.2. Субтотальная и полная АВ блокады.

1.4.2.1. Врожденная полная АВ блокада (ВПАВБ).

1.4.2.2. Наследственные формы полной АВ блокады.

1.4.2.3. Приобретенные формы полной АВ блокады.

1.4.2.4. Ятрогенная полная АВ блокада.

1.4.2.5. Искусственная полная АВ блокада.

1.5. Тахиаритмии у детей.

1.5.1. Распространенность, этиология и классификация тахиаритмий.

1.5.2. Механизмы возникновения тахиаритмий.

1.5.3. Предсердные эктопические тахикардии у детей (ПЭТ).

1.5.4. Пароксизмальпые реципрокные АВ тахикардии.

1.5.4.1. Пароксизмальпая реципрокная АВ тахикардия с участием дополнительных путей проведения (синдром

1.5.4.2. Пароксизмальная типичная АВ узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ).

1.6. Трапсвенозная эндомиокардиальная биопсия из правых камер сердца у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости (ЭМКБ).

1.7. Методы лечение детей с нарушениями ритма и проводимости сердца.

1.7.1. Медикаментозная терапия нарушений ритма и проводимости сердца.

1.7.2. Хирургические методы лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей.

1.7.2.1. Хирургические методы лечения брадиаритмий у детей.

1.7.2.2. Хирургическое лечение тахиаритмий у детей.

2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ДЕТЕЙ.

2.1. Клиническая характеристика группы детей с брадиаритмиями.

2.1.1. Клиническая характеристика группы детей с синусовыми брадикардиями.

2.1.2. Клиническая характеристика группы детей с бинодальной дисфункцией.

2.1.3. Клиническая характеристика детей с субтотальными и полными АВ блокадами.

2.1.4. Клиническая характеристика детей с синдромом слабости синусового узла.

2.2. Клиническая характеристика группы детей с АВ блокадами I степени без нарушения функции синусового узла.

2.3. Клиническая характеристика группы детей с имплантированными электрокардиостимуляторами.

2.4. Клиническая характеристика группы детей с тахиаритмиями.

2.4.1. Характеристика группы детей с пароксизмалыюй типичной АВ узловой реципрокпой тахикардией.

2.5. Дети, которым проводилась трансвепозная эндомиокардиальная бнонсия правых камер сердца.

3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Клинические методы исследования.

3.2. Методика проведения чресиищеводного электрофизиологического исследования проводящей системы сердца.

3.2.1. Оценка функции синусового узла.

3.2.2. Корригированное время восстановления функции синусового узла.

3.2.3. Относительное время восстановления функции синусового узла.

3.2.4. Время синоатриального проведения.

3.2.5. Оценка функции атриовентрикулярного соединения.

3.2.6. Эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения.

3.2.7. Медикаментозные пробы.

3.2.7.1. Проба с атропином.

3.2.7.2. Проба с медикаментозной депервацией сердца.

3.2.7.3. Проба с АТФ.

3.2.8. Методика анестезиологического обеспечения чреспищеводных электрофизиологических исследований проводящей системы сердца у детей.

3.3. Методика трансвенозной эндомиокардиалыюй биопсии.

3.4. Методика длительного наблюдения детей с имплантированными ЭКС . 130 4. РЕЗУЛЬТАТЫ.

4.1. Результаты обследования детей с брадиаритмиями.

4.1.1. Результаты ЭХО-КГ у детей с брадиаритмиями.

4.1.2. Результаты ЭХО-КГ у детей с субтотальными и полными АВ блокадами.

4.1.3. Разработка возрастных нормативов электрофизиологических показателей функции АВ соединения у детей.

4.1.4. Результаты чреспищеводных электрофизиологических исследований проводящей системы сердца у детей с брадиаритмиями.

4.1.5. Результаты медикаментозных проб.

4.2. Результаты обследования детей с АВБ I степени.

4.2.1. Результаты чреспищеводных электрофизиологических исследований проводящей системы сердца у детей с АВБ I степени.

4.2.2. Результаты ЭХО-КГ у детей с АВБ I степени.

4.3. Результаты обследования детей с пароксизмальной типичной АВ узловой тахикардией.

4.3.1. Оценка частоты встречаемости двойной физиологии АВ узла и возрастных изменений параметров АВ проведения у детей с ПАВУРТ и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардии.

4.3.1.1. Частота встречаемости двойной физиологии у детей с ПАВУРТ.

4.3.1.2. Возрастные изменения параметров АВ проведения у детей с ПАВУРТ и подтвержденной двойной физиологией АВ узла.

4.3.2. Частота выявления двойной физиологии АВ узла и возрастные изменения параметров АВ проведения у детей без спонтанных и индуцированных тахикардии.

4.3.3. Особенности электрофизиологических показателей АВ проведения при различных вариантах клинического течения ПАВУРТ у детей.

4.3.3.1. Динамика электрофизиологических параметров АВ проведения у детей с ПАВУРТ при различных вариантах клинического течения заболевания.

4.3.4. Влияние вегетативной нервной системы на АВ проведение возбуждения у пациентов с ПАВУРТ.

4.3.4.1. Особенности электрофизиологических параметров у пациентов с различной эффективность вагусиых приемов при купировании ПАВУРТ. 178 4.4. Результаты обследования группы детей с прогрессирующими нарушениями сердечного ритма и проводимости, которым была выполнена траисвеноная эпдомиокардиальпая биопсия.

4.4.1. Результаты лабораторных исследований.

4.4.2. Результаты суточного Холтеровского ЭКГ- мониторировапия в группе детей, которым была выполнена трансвенозпая ЭМКБ.

4.4.3. Результаты ЭХО-КГ у детей с выполненной ЭМК биопсией.

4.4.4. Результаты чреспищеводпых электрофизиологических исследований проводящей системы сердца в группе детей с выполненной ЭМКБ.

4.4.4.1. Результаты ЧП ЭФИ проводящей системы сердца в группе детей с брадиаритмиями.

4.4.4.2. Результаты ЧП ЭФИ проводящей системы сердца в группе детей с тахиаритмиями.

4.4.4.3. Результаты эндокардиальных ЭФИ проводящей системы.

4.4.5. Результаты медикаментозных проб.

4.4.6. Патоморфологические изменения в биоптатах эндомиокарда но данным микроскопии.

4.4.6.1. Патоморфологические изменения бионтатов в группе детей с брадиаритмиями.

4.4.6.2. Патоморфологические изменения биоптатов в группе детей с тахиаритмиями.

4.4.7. Сравнение ультраструктурных изменений эндомиокарда правого предсердия и правого желудочка.

4.5. Результаты лечения детей с нарушениями ритма и проводимости сердца.

4.5.1. Результаты медикаментозной терапии детей с бради аритмия ми.

4.5.2.1. Оценка клинической картины заболевания после имплантации ЭКС

4.5.2.2. Результаты динамики темпов физического развития у детей с имплантированными ЭКС.

4.5.2.3. Результаты оценки сердечной гемодинамики на фоне постоянной электрокардиостимуляции.

4.5.2.4. Результаты электрофизиологических исследований, проведенных е помощью имплантированных электрокардиостимуляторов.

4.5.2.5. Динамика спонтанного ритма при отключении ЭКС.

4.5.2.6. Результаты оценки порогов ЭС и чувствительности.

4.5.3. Результаты радиочастотной аблации быстрого или медленного путей АВ проведения у детей с ПАВУРТ.

4.5.3.1. Динамика показателей АВ проведения у детей с ПАВУРТ после РЧА быстрого пути.

5. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ АЛГОРИТМЫ СИСТЕМЫ ЭТАПНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА

И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ.

5.1.1. Клипико-инструмешальный алгоритм диагностики и лечения брад 11аритмий у детей.

5.1.2. Клинико-инструментальный алгоритм диагностики и лечения тахиаритмий у детей.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-инструментальные алгоритмы системы этапной диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей»

Актуальность

В последние десятилетия произошли существенные изменения в структуре кардиологической патологии у детей. Если раньше основными заболеваниями сердечнососудистой системы в детском возрасте были ревматизм и врожденные пороки сердца, то в настоящее время на одно из первых мест выходят, так называемые, функциональные болезни сердца и сосудов, среди которых ведущая роль принадлежит па-рушениям ритма и проводимости сердца (1, 7-9, 19, 22, 34, 71, 87, 99, 125 - 128, 132, 133, 135, 152, 163,238).

Нарушения ритма и проводимости сердца у детей встречаются достаточно часто, но сведения об их распространенности по данным ряда исследователей варьируют в довольно широких пределах 1-30 % в разных группах обследуемых детей и подростков (1, 11,14, 15, 22, 25, 26, 56, 70, 87, 98, 104, 126).

По данным литературы, па 1 миллион жителей 100 детей страдают атриовент-рикулярными блокадами (АВБ) разной степени и синдромом слабости синусового узла (СССУ). На 100 тысяч новорожденных у 4-10 встречается полная врожденная АВ блокада (ПВАВБ). Частота ятрогепной АВ блокады составляет 0,5 - 3% (25, 26, 70, 79, 80, 88, 92, 126).

По данным Демидова В.Н. и Готье Е.С. (1983) при обследовании 50 тыс. беременных женщин обнаружили полную АВ блокаду у их детей в 5 случаях. По данным Кагра\\чсИ Р. (165,167) при обследовании 19785 детей полная врожденная АВБ была диагностирована в 0,4 % случаев.

По данным Белоконь Н.А. и еоавт. (13, 15,16) у рожениц, при отдельных видах патологии (системные заболевания), частота полной врожденной АВБ несколько выше и составляет 10 на 594 новорожденных.

Известно, что внезапная смерть при полных врожденных АВ блокадах или полных приобретенных АВБ ассоциируется с возрастом ребенка. По мнению Школь-никовой М.А. (126,127), смертность наиболее высока у новорожденных, существенно ниже у детей и подростков и вновь увеличивается в последующие годы жизни. Данный факт объясняется электрофизиологическими особенностями проводящей системы сердца, сопряженными с периодами онтогенетического развития.

По статистике Pinsky W., Gillette Р., Garson Л. (186) внезапная смерть наступила у 4,3 % детей с частотой сокращения желудочков менее 55 в 1 минуту и предсердий более 140 в 1 минуту. При более редком ритме желудочков и более высоком ритме предсердий внезапная смерть учащается до 29 %.

Последние десятилетия отмечены большими успехами в лечении и предупреждении нарушений ритма и проводимости сердца у детей в целом. Развивается хирургия проводящей системы сердца, значительно увеличился арсенал антиаритмичеекпх препаратов. Все большее применение находит метод постоянной физиологической электрокардиостимуляции (31, 32, 37, 87, 131, 165, 184,186, 204, 205, 238).

В течение последних 10 лет па Земном шаре имплантируются приблизительно 280 тыс. ЭКС в год, и половина из них - в 2204 центрах 15 стран Европы. К 1992 году в Европейском регистре "пейсмекеров" были накоплены данные об имплантации 511 645 ЭКС. В настоящее время на 1 млн. жителей Европы в среднем имплантируется 292 аппарата в год. В передовых странах в 40 % случаев первичных операций применяются различные модели физиологических ЭКС типа DDD, DDDR, WIR, AAIR (6, 10, 25, 29, 52, 53, 57, 63, 78, 90, 104, 131, 153, 154, 166, 167, 168).

Хирургическое лечение брадиаритмий у детей в настоящее время является новым, перспективным способом лечения. Дети составляют только небольшую часть всех пациентов, которые нуждаются в имплантации ЭКС. Однако до начала 90-х годов применение этого метода в детском возрасте было ограничено. Это связано со сравнительно большими размерами ЭКС, с отсутствием физиологических, двухкамерных и частотно-адаптивных моделей ЭКС (отечественные модели ЭКС не являются физиологическими и используются для имплантации детям только но жизненным показаниям, при отсутствии физиологического ЭКС) и другими техническими трудностями. С появлением современных физиологических, двухкамерных и частотно-адаптивных ЭКС, появилась возможность хирургическим путем проводить лечение брадиаритмий у детей (29, 31, 40, 57, 87, 155, 157, 165, 178, 179, 193, 200, 225, 237-239, 241).

Данные литературы последнего времени показывают, что физиологическая электрокардиостимуляция способствует восстановлению предсердно-желудочковой синхронизации при полных АВБ, нормализует показатели гемодинамики, способствует восстановлению темпов физического развития. Однако сроки наблюдения детей с постоянной электрокардиостимуляцией не превышали 5-7 лет, что не позволяет провести полноценного изучения отдаленных результатов влияния электрокардиостимуляции па организм ребенка (15, 13, 16, 28, 30, 39, 50, 54, 61, 63, 77, 91, 110, 138, 143, 144, 154, 164, 186, 199, 217, 218, 229).

Определенный прогресс в последнее десятилетие достигнут в области медикаментозной терапии аритмий. Это позволило значительно улучшить прогноз у детей с нарушениями ритма, ограничить показания к хирургическому лечению, которое также претерпело существенные изменения. Основным методом медикаментозного лечения IIPC до настоящего времени остаются антиаритмические препараты. Среди них па первом месте находятся кордароп и его аналоги, затем идут сердечные глико-зиды и мембраностабилизаторы. Однако назначение этих препаратов не всегда оправдано вследствие большего, чем у взрослых, числа побочных эффектов. Это требует пересмотра и строгого контроля показаний к применению антиаритмических препаратов в детском возрасте и обосновывает поиск новых эффективных методов лечения (35, 72, 80, 82, 90, 97, 111, 124, 134, 181, 183, 197, 220, 223, 225, 240).

В настоящее время детская кардиология достигла того уровня знаний, когда возникла необходимость изменить подход к диагностике и лечению детей с нарушениями ритма и проводимости сердца. Сейчас все чаще исследователи стали обращаться к фундаментальным основам теории пограничных состояний и патобиоза мышечных и электрогениых структур сердца, новым аспектам текущих эндогенных (цито-киповых) воспалительных изменений, дистрофий, свободно-радикальных поражений и других нарушений жизнедеятельности миоцитов приводящих к их "программируемой клеточной гибели". Аноптоз может рассматриваться как вид физиологической клеточной смерти, когда быстро и без последующего воспаления удаляются поврежденные или функционально несостоятельные клетки, что, в итоге, способствует сохранению нормальной тканевой функции. Тем не менее, итогом апоптоза всегда является снижение адаптационных возможностей и резервов миокарда (2, 17, 23, 42, 48, 62, 103, 105, 106, 108, 119, 120, 124, 136).

Как было показано в работах Бокерии JI.A., Бескровновой H.H., Цыиленковой В.Г. (23), в сердечной мышце гибель кардиомиоцитов может приводить к возникновению аритмогенных нарушений. Там же показано наличие некробиотических процессов и нолей аноптоза в миокарде у детей с мерцательной аритмией и другими видами нарушений сердечного ритма.

Таким образом, подтверждена перспективность сопоставлений между данными клиники, электрофизиологии и ультраструктуры - гистохимии морфологических структур сердца. Только такой комплексный подход может дать новые возможности для понимания тонких особенностей патогенеза разных форм нарушений ритма сердца у детей и подойти к принятию обоснованных решений о тактике противоаритми-ческой терапии при каждой из этих форм. Возможно, что полученные данные позволят приблизиться к разработке принципиально новых схем медикаментозного лечения аритмий и технологий их профилактики у детей.

Данная диссертационная работа входила в план научно-исследовательских работ кафедры госпитальной педиатрии с курсом пеопатологии и кардиоревматологии детского возраста СПб ГПМА.

Цель исследования

Разработать новые, усовершенствовать существующие методы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей. На основании исследования этиоиатогенетических вариантов развития нарушений ритма и проводимости сердца предложить клинико-инструментальные алгоритмы системы их этапной диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Разработать в эксперименте и в клинике, апробировать метод трансвенозпой эпдомиокардиалыюй биопсии из правых камер сердца у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости.

2. Изучить результаты проведенной эндомиокардиальной биопсии из правых камер сердца и на их основе определить этиопатогенетические варианты нарушений ритма и проводимости сердца у детей сопряженных с риском развития жизпеугро-жающих аритмий.

3. Разработать возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции АВ соединения у детей и подростков.

4. Изучить в динамике электрофизиологические показатели функции АВ соединения у детей и подростков с различными нарушениями сердечного ритма и проводимости.

5. Разработать алгоритмы этапной диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей.

6. Па основании отдаленных результатов имплантации физиологических электрокардиостимуляторов при брадиаритмиях уточнить показания к хирургическому лечению детей.

7. Оцепить отдаленные результаты катетерных методов лечения тахиаритмий у детей и уточнить показания к хирургическому лечению жизнеонаспых тахиаритмий.

8. Изучить варианты течения нарушений ритма и проводимости сердца у детей по результатам проспективного наблюдения.

Научная новизна

Разработаны алгоритмы системы этапной диагностики лечения детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца.

На основании обобщения большого клинического материала, изучения 10-летних отдаленных результатов постоянной физиологической электрокардиостимуляции у детей, уточнены показания и тактика хирургического лечения детей с различными формами жизнеонаспых брадиаритмий.

Па основании изучения 10-летних отдаленных результатов воздействия радиочастотного тока на эпдомиокард при катетерных методах лечения тахиаритмий у детей, уточнены показания и тактика хирургического лечения детей с различными формами жизнеонаспых тахиаритмий.

Разработан и внедрен оригинальный способ трапсвенозпой эндомиокардиаль-ной биопсии из правых камер сердца у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости. Доказана его безопасность и высокая информативность.

На основании анализа результатов эндомиокардиальной биопсии из правых камер сердца, выполненной у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости, изучены этиоиатогепетические механизмы, приведшие к развитию нарушений сердечного ритма.

Предложены показания к проведению трансвенозной эндомиокардиальной биопсии из правых камер у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца.

Доказана зависимость между степенью выраженности изменении ультраструктуры эпдомиокарда у детей и тяжести имевшихся нарушений ритма и проводимости с изменениями электрофизиологических показателей проводящей системы сердца.

Таким образом, в диссертационной работе решена крупная научно-практическая проблема, имеющая большое значение в детской кардиологии. Па основании данных эпдомиокардиалыюй биопсии, результатов клинико-ипструмеитального обследования детей с нарушениями ритма и проводимости сердца, радикально изменен подход к диагностике и лечению нарушений сердечного ритма у детей. Определены механизмы этих нарушений, разработаны и обоснованы тактика, показания и нрппцмны лекарственного и хирургического лечения нарушений ритма сердца.

Практическая значимость

Изучена клиническая картина прогрессирующих нарушений ритма и проводимости сердца у детей, в зависимости от степени выраженности изменений ультраструктуры эпдомиокарда, и показана динамика клинико-инструментальных показателей на фоне проводимой медикаментозной терапии.

Уточнены возрастные электрофизиологическне показатели функции синусового узла и АВ соединения.

Впервые доказано, что имплантацию электрокардиостимулятора у детей следует рассматривать лишь как первый этап лечения. Всем детям с имплантированными электрокардиостимуляторами необходимо проведение длительной медикаментозной терапии.

Доказано, что у детей с АВ блокадами различной этиологии целесообразно имплантировать электрокардиостимулятор в режиме ЭООЯ для предупреждения возможного развития хропотропной некомпетентности синусового узла.

Предложен и апробирован в клинике научно обоснованный способ трапсвеиоз-пой эпдомиокардиалыюй биопсии из правых камер сердца у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости, отсутствие которого негативно влияет на выработку тактики ведения и лечения детей с нарушениями ритма и проводимости сердца.

Показана высокая информативность и безопасность метода трансвенозпой эпдомиокардиалыюй биопсии у детей с прогрессирующими нарушениями сердечного ритма.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Метод трансвенозной эндомиокардиальной биопсии из правых камер у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца, выполняемый по строго определенным показаниям, является безопасным и высоко информативным.

2. Метод трансвенозной эндомиокардиальной биопсии из правых камер позволяет установить этионатогенетические варианты прогрессирующих нарушений ритма и проводимости сердца у детей, выработать адекватную терапевтическую тактику, своевременно определить показания для хирургического лечения.

3. Степень выраженности изменений ультраструктуры эндомиокарда зависит от степени тяжести имеющихся нарушений ритма и проводимости сердца и изменений электрофизиологических показателей проводящей системы сердца.

4. Электрофизиологичеекие показатели функции АВ соединения, изученные с помощью метода чреспищеводной электрокардиостимуляции, у детей и подростков существенно отличаются от таковых у взрослых.

5. При лечении прогрессирующих нарушений ритма и проводимости сердца у детей показаны противовоспалительные препараты; препараты, улучшающие микроциркуляцию и кардиотрофичеекие (иеотоп), так как, оказывая противовоспалительное, кардиомиоцитовосстанавливающее и защитное действие, способствуют уменьшению признаков воспаления — основного этиопатогенетического механизма аритмий.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации применяются в практике совместной работы на отделении хирургии аритмий и электрокардиостимуляции ГУЗ "Городская боль-шща" № 31 Комитета но здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, кафедры госпитальной педиатрии и кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и переподготовки преподавателей Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии, и получили положительную оценку.

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии СПб ГПМА (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Часпык В.Г.) и в отделении хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции для взрослых и детей (зав. отделением к.м.н. Гордеев О.Л.) ГУЗ "Городская больница № 31" (главный врач Рывки н АЛО.), являющимся клинической базом кафедры госпитальной педиатрии СПб ГПМА.

Апробация

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV, V, VI Международном славянском Конгрессе "Кардиостим" но электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург 2000, 2002, 2004), Всероссийском Конгрессе "Детская кардиология" (Москва 2000, 2002, 2004), Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2000, 2001, 2002, 2003), Всероссийской научной конференции "Кардиология - XXI век" (Санкт-Петербург 2001), на научно-практических городских конференциях "Педеля здорового сердца и мозга" (Санкт-Петербург 2001, 2002, 2003, 2004), па ежегодной городской паучно-нрактичес-кой конференции "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей" для кардиоревматологов детских поликлиник. Проведенная работа является разделом НИР (регистрационный номер № 01200211641 ):"Разработка методов диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей".

Личный вклад автора

Диссертантом осуществлялось планирование исследования, разработка первых учетных документов, фактического материала, статистическая обработка полученных результатов и их анализ. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материала - 100%.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликована 92 научная работа, в том числе 25 статей в перечне, рекомендованном ВАК и 6 публикаций международного уровня. Опубликованы методические рекомендации но методике проведения чреспищевод-ных электрофизиологических исследований сердца у детей и динамическому наблюдению детей и подростков с имплантированными электрокардиостимуляторами (2004 г.). Основные положения диссертации защищены патентом РФ на изобретение № 21734091 "Способ биопсии тканей сердца" от 10 сентября 2001 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав с выводами по каждой главе, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций и приложения (патент РФ на изобретение). Диссертация изложена па 303 страницах машинописного

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Адрианов, Андрей Викторович

275 ВЫВОДЫ

1. Разработанный и апробированный безопасный метод прижизненной трансве-нозпой эндомиокардиальной биопсии из правых камер у детей с прогрессирующими нарушениями сердечного ритма и проводимости позволяет верифицировать в миокарде воспаление, фиброз, дистрофию, факт поражения кардио-миоцитов. Электронно-микроскопические исследования показали характер внутриклеточных изменений кардиомиоцитов, касающихся, в первую очередь, ядер, миофибрилл и митохондрий.

2. В 84,8% случаев у детей с брадиаритмиями, с отчетливой отрицательной динамикой заболевания, была выявлена выраженная лейкоцитарная инфильтрация в эндомиокарде правых камер. В группе детей с тахиаритмиями такой зависимости не установлено.

3. У детей и подростков до 18 лет нижняя и верхняя границы нормальных значений аптероградпого АВ проведения превышают таковые у взрослых, а диапазон нормальных значений ЭРП АВ соединения значительно шире.

4. У 75% детей с синусовыми брадикардиями разной степени выраженности зафиксированы изменения показателей сердечной гемодинамики, с сохраненной сократительной способностью миокарда (р<0,001). Степень изменения гемоди-намических показателей зависит от выраженности брадикардии, а не от длительности ее существования. Наиболее отчетливые изменения этих показателей отмечены в группе детей с частотой сердечных сокращений на 25 и более процентов меньше нижней границы возрастной нормы.

5. У половины детей с биподальной патологией и у 20% детей с изолированным поражением синусового узла, независимо от этиологии нарушений сердечного ритма, наблюдается дальнейшее нрогрессирование патологического процесса в проводящей системе сердца (уширение комплекса QRS, увеличение времени восстановления функции СУ, снижение точки Венкебаха АВ соединения), что является следствием вялотекущего воспалительного процесса в проводящей системе сердца.

6. Физиологическая электростимуляция сердца у 92% детей без структурной патологии сердца нормализует темпы физического развития, и в последующем дети не отстают от своих сверстников, а в группе детей с корригированными врожденными пороками сердца этот эффект наблюдается только у 51% детей.

7. У детей с типичной пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардией имеются два пика заболеваемости в возрасте 7 и 12 лет. Клиническое течение пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии определяется соотношением свойств рефрактерности и проводимости быстрого и медленного путей атриовентрикулярного проведения возбуждения и зависит от изменения тонуса вегетативной нервной системы в течение заболевания.

8. Эффективность радиочастотной аблации медленного пути обусловлена изменением электрофизиологических параметров, характеризующих рефрактер-ность и проводимость быстрого и медленного путей атриовентрикулярного проведения. Через год после успешной радиочастотной аблации медленного пути, выявлено достоверное снижение антероградного АВ проведения и увеличение эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения по сравнению со значениями, полученными сразу после операции.

9. В комплекс медикаментозной терапии нарушений ритма и проводимости сердца у детей необходимо включать неотон, - препарат, улучшающий питание миокарда и купирующий нарушения сердечного ритма и проводимости у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей, целесообразно использовать разработанные нами клинико-инс-трументальные алгоритмы.

2. Жизпеоиасные нарушения ритма и проводимости сердца, проявляющиеся в детском возрасте бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, требуют организации электрокардиографического скрининга, начиная с периода новорожденное™.

3. Детям и подросткам с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца, показано проведение комплексного кардиологического обследования, включающего чреепшцеводное электрофизиологическое исследование проводящей системы сердца, которое является высокоинформативпым методом и позволяет провести дифференциальную диагностику дисфункции синусового узла и АВ соединения, пароксизмальиых тахикардий и оценить особенности ат-риовентрикулярного проведения возбуждения.

4. Веем детям, страдающим медленно прогрессирующими брадикардиями, целесообразно проведение чреепшцеводпого электрофизиологического исследования сердца не реже 1 раза в год.

5. Детн с прогрессирующей АВ блокадой I степени должны быть отнесены в группу риска ио формированию аритмогенной дилатациопной кардиомиопатии со снижением показателей сократительной способности миокарда.

6. У детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости сердца, при неэффективности медикаментозной терапии, проводимой не менее 18 месяцев, показано выполнение трапсвепозпой эндомиокардиальпой биопсии с целью уточнения характера и выраженности воспалительных изменений эпдо-миокарда.

7. При брадикардиях у детей показана имплантация только современных физиологических электрокардиостимуляторов, восстанавливающих нредсердно-желудочковую стнхронизацию и адекватную гемодинамику ребенка при физической нагрузке.

8. Современные физиологические мультипрограммируемые электрокардиостимуляторы обладают арсеналом средств для диагностики и устранения, возникающих в процессе наблюдения нарушений, связанных со стимуляцией и/или сеп-сингом, уменьшая тем самым количество повторных операций.

9. Ввиду большей физиологической частоты ритма и более высоких порогов электростимуляции, определяющих повышенный расход энергии и заряда, истощение батареи и необходимость замены электрокардиостимуляторов у детей в возрасте до 7 лет можно ожидать существенно раньше, чем у детей старше 7 лет. Поэтому, контроль детей в возрасте до 7 лет с имплантированными электрокардиостимуляторами необходимо проводить чаще, чем детей старше 7 лет — 1 раз в 4 месяца, вследствие большей динамичности клинической картины и порогов электростимуляции.

10. Необходимо динамическое клиническое и электрофизиологическое наблюдение за пациентами с пароксизмальпой атриовентрикулярной узловой реципрок-ной тахикардией, т.к. не имеется электрофизиологических признаков, позволяющих заранее прогнозировать изменение клинического течения заболевания, особенно у детей в возрасте 7 и 12 лет.

11.В протокол электрофизиологического исследования проводящей системы сердца у детей с пароксизмальпой реципрокной типичной АВ узловой тахикардией необходимо включать программированную электростимуляцию с двумя экстрастимулами, которая является наиболее чувствительным методом для подтверждения двойной физиологии АВ соединения.

12. Выявленные изменения параметров атриовентрикулярного проведения, через год после радиочастотной аблации как медленного, так и быстрого путей, требуют дальнейшего наблюдения за детьми в течение 3-х лет, т.к. степень нарушения атриовентрикулярного проведения может прогрессировать.

279

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Адрианов, Андрей Викторович, 2005 год

1. Антипенко А.Е., Каменский М.И. Метаболизм миокарда при различных функциональных состояниях // Уральский государственный университет. Сборник научных трудов университета. С.: УГУ, - 1992. - С. 182 - 186.

2. Антонов H.II. Морфо-гистохимическое исследование сократимости миокарда при хирургической коррекции пороков сердца // Ученые записки. 1998. - Т. V, №1. - С.84 -86.

3. Антонов II.II. Морфофункциопальпая характеристика миокарда больных врожденными и приобретенными пороками сердца: Автореф. дне. па соис. учен, степени канд. мед. наук: 14.00.15./ СПб ГМУ им. ак. И.П. Павлова. СПб., - 2000. - 16 с

4. Анцунова Е.С., Егоров Д.Ф., Воронцов И.М. Клниико-морфологические аспекты АВ блокад у детей // Сборник тезисов докладов "V Международного славянского Конгресса но электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца VII

5. Всероссийском Конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца". Вестник аритмологии. - 2002. - № 25. - С.104.

6. Бакнгепе Н-Д. В., Шилейкине Р., Шилейкис В. Постоянная элекгрокардиостимуляция в детском возрасте // Тезисы докладов конгресса "Кардиостим-93", Санкт-Петербург. 1993. - С. 222.

7. Белозеров Ю. М. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. -М.: Медицина. 1995.-С. 153-160.

8. Белоконь H.A., Школынгкова М.А., Белозеров Ю.М., Макаров JI. М. ХНСВТ у детей // Кардиология. 1990. - Т.30 - №6. - С.67 - 72.

9. Белоконь Н. А. Иеревматические кардиты у детей. // М.: Медицина. 1984. - 213с.

10. Белоконь H.A., Школьггикова М.А., Белозеров М.Ю.Проблема внезапной смерти лиц молодого возраста // НПО Союзмедипформ. Педиатрия. 1990. - вып.2. -С.77.

11. Белоконь Н. А., Баринова В. С., Кузнецова Г. И., Попова В. Я. Комплексная оценка характера атриовентрикулярных блокад у детей. // Педиатрия. 1984. - № 4. - С. 5-9.

12. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М.: Медицина, 2-й том. - 1987.-С. 47- 136.

13. Белунгкина II. И., Севернн С. Е. Молекулярные основы патологии аноптоза. // Архив патологии. 2001. - № 1. - С. 47 - 51.

14. Бершова Т. В. Клеточный мстаболимзм миокарда при эктопических аритмиях у детей: Автореферат диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук: 14.00.09, 03.00.04./НИИ педиатрии.-М., 1995.-34 с.

15. Бокерия E.JI. Нарушения ритма сердца у детей первых лет жизни. // Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2001. - Т. 2. — №2.-С. 61 —77.

16. Бокерия ЕЛ. Нарушения ритма сердца у новорожденных детей при гипоксически-ишемической энцефалопатии // Российский вестник перинатологии и педиатрии.2001. №1.-С. 19-20.

17. Бокерия JI.A. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение. JI.: Медицины. - 1989.-296 с.

18. Бокерия JI.A. Нарушения ритма сердца // Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина. - 1989. - С. 471 - 526.

19. Бокерия JI.A., Бескровнова П.П., Цыпленкова В.Г. Возможная роль апоптоза в возникновении аритмии у больных с нароксизмальными тахикардиями // Кардиология. 1995. -№10. - С. 52 - 56.

20. Бокерия JI.A., Ревишвили A.UI. Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста. Москва: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМП, - 1999. - 64 с.

21. Бокерия O.JI. Электрическая стимуляция сердца у детей. Москва: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, -2002. - 85 с.

22. Васичкина Е.С., Егоров Д.Ф., Гордеев O.JI. и соавт. Врожденная полная атриовен-трикулярная блокада. Обзор литературы // Вестник аритмологни. 2004. - № 35 . -С. 262-266.

23. Вельтищев Ю.Е., Царегородцев А.Д., Казанцева Л.З. Прогресс генетики и его значение для педиатрии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. -№5.-С. 6-13.

24. Воробьев А.С., Мутафьяп О.А., Витина П.И. Холтсровское монитерирование у детей. СПб.: СПб МАПО, - 2000. - 24 с.

25. Воронцов И.М., Егоров Д.Ф., Левин C.B. и соавт. Прсдсердная эктопическая тахикардия у детей // Вестник аритмологии. -2002. -№25. С. 210 -216.

26. Гордеев О.Л., Васичкина Е.С., Егоров Д.Ф. и соавт. Влияние этиологии нарушения сердечного ритма и проводимости на параметры ЭС у детей // Вестник аритмологии. 2002. - №25. - С. 197 - 202.

27. Гордеев ОJI., Егоров Д.Ф., Лебедева В.К. и соавт. Возрастные нормативы элек-трофнзиологических показателей функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения у детей // Вестник аритмологии. 2004. - № 35 . - С. 224 - 228.

28. Гуревич М.А. Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда в клинической практике // Русский медицинский журнал. 1998. Т. - 6. - №24. - С. 1523 - 1531.

29. Гуреев C.B., Гордеев В.И., Егоров Д.Ф.и соавт. Влияние анестезин на электрофи-зиологнческие показатели АВ соединения и моделирование суиравентрикулярных re-entry тахикардий у детей // Вестник аритмологии. 2004. — № 35 . - С. 245 -248.

30. Гуреев C.B., Гордеев O.JL, Лебедева В.К. и соавт. Влияние кетамина и оксибути-рата натрия на функцию синусового и атриовентрикулярного узлов у детей младшего возраста // Вестник аритмологии. 2002. - №25. - С. 207 - 209.

31. Дерюгин М. В. Миокардиты при хронических инфекциях: Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук: 14.00.06, 14.00.10. / BMA имени С. М. Кирова. СПб., 2003. - 45 с.

32. Егоров Д.Ф., Воронцов И.М., Сенчик К.Ю. и соавт. Эндомиокардиальпая биопсия из правых камер сердца у детей с прогрессирующими нарушениями ритма и проводимости новые подходы к диагностике // Вестник аритмологии. - 2002. - №25. -С. 188-194.

33. Егоров Д.Ф., Гордеев O.J1., Аржелас М.Н. Показания к имплантации современных элсктрокардиостимуляторов при брадиаритмиях у детей. // Материалы к II Всероссийскому симпозиуму "Нарушения ритма и проводимости сердца у детей", Санкт-Петербург. 1996. - 65с.

34. Егоров Д.Ф., Гордеев O.JI., Гуреев C.B., Печенкин ЕЛО. Полная предсердно-желудочковая блокада без синкоиальных состояний. Имплантация ЭКС или наблюдение? // Терапевтический архив. -2000. -№ 12. С. 26-27.

35. Егоров Д.Ф., Воронцов И.М., Лебедева В.К. и соавт. Синдром Холта Орама. Описание двух клинических случаев // Вестник аритмологии. —1999. — № 13 . — С. 58-60.

36. Егоров Д.Ф., Гордеев O.JI., Васичкина Е.С., Егорова А.Д. и соавт. Выбор оптимальных устройств для электрокардиостимуляции у детей и подростков: oiif.it 110 имплантаций у детей // Вестник аритмологии. 2004. - № 35 . - С. 240 - 244.

37. Егоров Д.Ф., Дерюгин М.В., Сспчик К.Ю. и соавт. Результаты радиоизотопной диагностики и эндокардиальпой биопсии у больных с нарушениями ритма и проводимости сердца // Вестник аритмологии. 2004. - № 35 . - С. 220 - 223.

38. Егоров Д.Ф., Прийма Н.Ф., Сенчик К.Ю. и соавт. "Способ биопсии тканей сердца" //Патент РФ №2173091 10.09.2001 Б.И.№25.

39. Егоров Д.Ф., Сенчик К.Ю., Прийма Н.Ф., Гуреев C.B. Электронная микроскопия биоптатов миокарда взгляд в глубину патоморфологического процесса // Вестник аритмологии. - 2002. - №25. - С. 178 - 180.

40. Егорова А.Д., Егоров Д.Ф., Гуреев C.B. и соавт. Отдаленные результаты радиочастотной аблации АВ соединения и постоянной элекгрокардиостимуляции у больных с фибрилляцией предсердий. Обзор литературы // Вестник аритмологии. -2004.-№35 .-С. 267-273.

41. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. — СПб.: Элби, — 1999. — С. 192- 196.

42. Каширнп C.B., Егоров Д.Ф., Гуреев C.B., Гордеев O.JI. Удаление длительно имплантированных электродов для электроетимуляции сердца. Обзор литературы // Вестник аритмологии. 2004. - № 35 . - С. 279 - 292.

43. Костин С.И. Применение эндомиокардиальной биопсии в диагностике кардио-миопатий и миокардита // Архив патологии. 1989. - Т. - 51. - С. 88-93.

44. Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., Васичкина Е.С. и соавт. Электрофизиологические особенности атриовентрикулярного проведения у детей с пароксизмальпой узловой рсциирокной тахикардией // Вестник аритмологии. -2004. № 35 . - С. 229 - 235.

45. Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., Гордеев O.JI. и соавт. Особенности клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей // Вестник аритмологии. 2004. - № 35 . - С. 236 - 239.

46. Куприянова О. О., Тернова Т. И., Осколкова М. К. Круглосуточное ЭКГ- мопито-рирование в диагностике нарушений ритма сердца у детей. // Педиатрия. 1998. -№ 12.-С. 36- 40.

47. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей. СПб.: ИКФ, Фолиант, - 1999. - 638 с.

48. Лакомкии В. Л., Коркина В. Г., Цыпленкова В. Г., Тимошин А. А., Рууге Э. К., Ка-ислько В. И. Защитное действие убихинона (коэнзима Q 10) при ишемии и репер-фузии сердца. //Кардиология. 2002. - № 12. - С. 51-55.

49. Лебедева В.К., Егоров Д.Ф., Воронцов И.М. и соавт. Электрофизиологические показатели функции синусно-нредсердного узла и предсердно-желудочкового соединения у детей // Вестник аритмологии. 2002. - №25. - С. 203 - 206.

50. Лпакас Р. Эктопический очаг в левом предсердии: диагностика и хирургическое лечение // Кардиология. 1990. - Т. 30. - С. 4 - 92.

51. Макаров Л. М. ЭКГ в педиатрии.- М.: Меднрактика -2002. С. 40 - 258.

52. Макаров Л.М. Фармакотерапия нарушений ритма сердца у детей // Лечащий врач. -2000. -№10. -С.48 -51.

53. Макаров Л.М. Холтеровское моииторировапие. Руководство для врачей по использованию метода у детей и лиц молодого возраста. — М.: Меднрактика, — 2000. -216с.

54. Медведев М.М. Холтеровское мониторирование в комплексной диагностике синдрома слабости синусового узла // Вестник аритмологии. 2003. - №32. - С.24 -29.

55. Медведев М.М., Шубик Ю.В. Основы чреепищеводной электрокардиостимуляции. Санкт-Петербург: Ипкарт, - 2002. - 32 с.

56. Мутафьян О.А. Аритмии сердца у детей и подростков. СПб.: "Невский диалект", -2003.-223 с.

57. Мутафьян О.А, Казарян А.Э. Частота нарушений ритма и проводимости сердца у школьников общеобразовательных школ // Учебная деятельность школьников и задачи охраны их здоровья. Материалы научной конференции. Ереван, 1995. -С.37-39.

58. Овсишер Эли, Егоров Д.Ф., Пантелеев С.Ю., Гордеев O.JL, Гуреев C.B. Преимущества и недостатки униполярных и биполярных электродов. Клиническая лекция // Вестник аритмологии. 2004. - № 35 . - С. 274 - 278.

59. Орлова Н.В., Парийская Т.В., Гикавий В.И. Нарушения ритма сердца у детей и их фармакотерапия. Кишинев: "Штиница", - 1993. - 130 с.

60. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М.: "Медин-пресс", -2001.-352 с.

61. Павлович Е.Р. Ультраструктура сииоаурикуляриой области сердца при синдроме удлиненного интервала QT: Автореф. на сонск. учен. степ, доктора, мед. наук: 14.00.23, 14.00.15. М.: НИИ морфолог пи человека, - 1991. - 39 с.

62. Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Гуревич М.А., Смирнов В.Б., Найштут Г.М., Калик-пггейн Д.Б. Метаболические нарушения в миокарде при его некороиарогенных заболеваниях // Физиология человека. 1991. - Т. - 11. -№.3. - С. 10 - 13.

63. Пархоменко А.Н. Арптмогепная кардиомиопатпя правого желудочка: диагностика, лечение, прогноз // Кардиология. 1998. №2. С. 59-63.

64. Пауков B.C., Проценко Д.Д. Межмнтохопдральные контакты кардномиопитов при адаптации сердца в условиях патологии // Архив патологии. 1996. Т. 58. С. 43 -50.

65. Перепеч Н. Б. Пеотон (механизмы действия и клиническое применение). СПб.: "Прогресс - Погода". - 1997. - С. 5 - 74.

66. Полякова И.П., Бокерия E.JI. Поверхностное ЭКГ-картирование в топической диагностике нарушений ритма сердца у детей // Российский вестник неринатологип и педиатрии. 2001. №5. С. 33 38.

67. Прийма Н.Ф., Егоров Д.Ф., Гриценко В.В. и соавт. Разработка нового метода эн-домпокардиалыюй биопсии у детей. Экспериментальное и клиническое исследования, первый клинический опыт // Вестник аритмологнн. 2002. -№25. - С. 181 - 187.

68. Прохорова И.А. Вирусные поражения миокарда, как причина внезапной смерти // Архив патологии. -1991. Т. - XVII. №5. - С. 78 - 80.

69. Ромапенко A.M. Апоптоз и рак//Архив патологии. 1996. Т. 58. № 3. С. 18-21.

70. Ромашов Ф.Н.,. Баранович В.Ю, Быстров В.И. Хирургическое лечение брадикар-дий.//Учебное пособие-М.: Наука, 1991.-91с.

71. Саке В.А., Конорев Е.А., Григорянц P.A., Беленков Ю.Н. Основные характеристики энергетического метаболизма сердца (биохимия нормального и шпемизиро-ванпого КМЦ) // Кардиология. 1992. Т. 32. С. - 82 - 83.

72. Серов В.В., Пауков B.C. Ультраструктурная патология. М.: Медицина. - 1975. -С.5-8.

73. Синев А. Ф., Крымский JI. Д. Повое в анатомии проводящей системы сердца. // В кн.: Диагностическая и лечебная электростимуляция сердца. Каунас. - 1983. - С. 8-18.

74. Скулачев В. П. Альтернативные функции клеточного дыхания. // Соросовский образовательный журнал. 1998. - № 8. - С. 2-7.

75. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А. Миокардиты в клинической практике: современные представления о старой болезни // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. - 9. №10.-С. 423-426.

76. Стунаков И.Н., Козырев O.A., Базаев В.А., Самородская И.В. Организация обследования лиц допризывного возраста при нарушениях сердечного ритма. Москва: НЦ ССХ им. А.И. Бакулева PAMII, - 2000. - 20 с.

77. Татарский Б.А. Пароксизмальные атриовентрикулярпые рсцнпрокныс тахикардии (патогенетические механизмы, выбор антиаритмической терапии, прогнозирование лечебного эффекта): Автореф. дис. .д-ра мед. наук. 14.00.06. ПИИК МЗ РФ -Санкт-Петербург, -1998.

78. Томов JI., Томов И. Нарушения ритма сердца / Пер. с болг. София: Медицина и физкультура.-1976.-431 с.

79. Фадеев II. П., Сухов В. Ю., Шевченко Ю. JI. Томосцинтиграфия с 99 Тс ГМПАО аутолейкоцитами в диагностике очаговой инфильтрации у кардиохирургичсских больных с лихорадками неясного генеза. // Визуализация в клинике. - 1998. - № 13.-С. 3-13.

80. Фадеев И. П., Сухов В. Ю., Шевченко Ю. JI. и др. Способ тонической диагностики воспалительных заболеваний сердца. // Описание изобретения к патенту РФ. — М., 1999. Бгалл. № 25. - RU. 2136218. - 1с.

81. Федоров В. В. Миокардиты, // Мир Медицины. 2000. - № 5 - 6. С.27 - 29.

82. Федоров В. В. Аритмогенные дисплазии сердца. // Мир Медицины. 2000. -№ 1-2.-С. 22-24.

83. Францев В.И., Каликштейн Д.Б., Одинокова В.А., Богомазов Ю.И., Безменова Е.В., Рыбалкина М.С., Банина В.Б. К методике чрескожной пункциопной биопсии миокарда // Экспериментальная хирургия и анестезиология. -1972. -№ 4. С. 21 -24.

84. Фролов А.Н., Папасенко В.И., Федосов С.Н. Применение эндомиокардиалыюй биопсии для определения этиологии нарушений атрновентрикулярной проводимости // Кардиология. -1986. № 11. - С. 99 - 100.

85. Цынленкова В.Г., Бескровнова H.H. Апонтоз // Архив патологии. 1996. №5. С. 71 -73.

86. Цынленкова В.Г., Бескровнова H.H. Морфология миокарда при синдроме Вольфа-Паркинсон-Уайта// Архив патологии.-1998., №6.-С. 13-18.

87. Цынленкова В.Г., Постнов Ю.В. Диагностическая ценность эндомиокардиалыюй биопсии в кардиологической терапевтической клинике // Архив патологии. -1991. -Т. 53. №9. - С. 38-43.

88. Цынленкова В.Г., Шварнева Г.Г., Бранипгге Ф.А., Самко А.П., Наумов В.Г. Ретроспективный морфологический анализ эндомиокардиальных бионтатов больных миокардитом // Архив патологии. 2002. Т. - 64., №6. - С. 43 - 46.

89. Шаров В.Г. Возможные механизмы гибели кардиомиоцитов // Архив патологии. 1985. Т. 47. №3.-С. 3- 13.

90. Шипова Л.Г., Бабаш Г.В. Нарушения ритма сердца у детей. ПГМА. Нижний Новгород, 2002.- 134 с.

91. Школышкова М.А. Детская кардиология в России на рубеже столетий // Вестник аритмологии. 2000. - №18. - С. 15 - 19.

92. Школышкова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М.: Медицина, 1999. -230 с.

93. Школышкова М.А. Клинико-электрофизиологические варианты, принципы лечения и прогноз синдрома слабости синусового узла у детей. // В кн. "Синдром слабости синусового узла". Санкт-Петербург, Красноярск. - 1995. - С. 187-201.

94. Школышкова М.А., Белозеров М.Ю. Наследственные болезни сердца у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1998. -Т. -43. № 1. С. 18 - 23.

95. Шубик Ю. В. // Суточное мониторированис ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца. СПб.: Инкарт. -2001. -212 с.

96. Шульмаи В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б. Синдром слабости синусового узла//Санкт-Петербург. Красноярск. 1995.- 264 с.

97. Ahmad F., Li D., Karibe A. et. al. Localization of gene responsible for arrhythmogenic right ventricular dysplasia to chromosome 3p23. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - № 25.-P. 2791-2795.

98. Anderson R.H., Ho S.Y., Becker A.E., Anatomy of the human atrioventricular junctions revisited // Anat. Rec. -2000; -V. 260. -P. 81-91.

99. Bakir M., Bilglc A. Single daily dose of digoxin for maintenance therapy of infants and children with cardiac disease: Is it reliable? // Pediatr. Cardiol. 1994. - Vol. 15. - P. 229-232.

100. Barhanin Sacques, Lee Marec Herve // Bases moleculares des aryhmies.- Med. sci., France, 1998,-№10, -P.1025-1035.

101. Beghetti J., Patterson E. Myocardium biopsy in diagnosing noncoronarogenic heart diseases. // Am. Heart J. 1998. - Vol. 60. - P. 337 - 339.

102. Brembilla-Perrot В., Beurrier D., Houriez P., Claudon O., Wertheimer J. Incidence and mechanism ofpresyncope and/or syncope associated with paroxysmal junctional tachycardia // Am. J. Cardiol. 2001 . - Vol. 88, N 2. - P. 134-8.

103. Brucato A., Jonson A., Friedman D., Allan L. D., Vignati G., Gasparini M., Stein J.I., Montella S., Michaelsson M., Buyon J. Proposal for a new definition of congenital complete atrioventricular block//Lupus. -2003. -Vol. 12(6). P. 425-426.

104. Buyon J.P. Congenital complete heart block (review) // Lupus. 1993. -Vol. 2. - P. 291-295.

105. Buyon J.P., Waltuck J., Kleinman C., Copel J. In utero identification and therapy of CHB//Lupus. -1995. -Vol.4. -P. 116-121.

106. Calabrese F., Angelini A., Thiene G. ct al. No detection of enteroviral genome in the myocardium of patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. // J. Clin. Pathol. 2000. - Vol. 53. - № 5. - P. 382 - 387.

107. Celiker A., Alehan D., Oto A., et al: Long-term clinical experience with a steroid-eluting active fixation ventricular electrode in children. Am J Cardiol 1997, 80:355 -358.

108. Celiker A., Tokel K., Lenk MK., et al: Dual sensor pacemakers in children: What is the choice of sensor blending? Pacing Clin Electrophysiol 1997, 20:1301-1304.

109. Cimaz R., Spence D.L., Hornberger L., Silverman E.D. Incidence and spectrum of neonatal lupus erythematosus: a prospective study of infants born to mothers with anti-Ro autoantibodies // J Pediatr. -2003.-Vol. 142(6). -P. 678-683.

110. Domencch-Mateu J.M., Arno Palau A., Martinez Pozo A. The development of the atrioventricular node and bundle of His in the human embryonic period // Rev Esp. Cardiol. 1993. Jul. V. 46. P. 421 -430.

111. Ellenbogen K. A., Wood M. A., Stambler B. S. Pacemaker Considerations in patients with sick sinus syndrome. // Cardiol. Rev. 1994. - Vol. 2. - № 2. - P. 49-57.

112. Etheridge S. P., Judd V. E., Yowell R. L. Spontaneous resolution of ventricular arrhythmias with left bundle branch block morphology and abnormal endomyocardial biopsy. // Pediatr. Cardiol. 1999. - Vol. 20. - № 5. - P. 364-367.

113. Fishberger S.B. ct al. Myocardial mechanics before and after ablation of chronic tachycardia // PACE. 1996. - Vol.76. - P. 7-365.

114. Frasik W., Tracz W., Lazar A. et al. Ambiguity of morphological criteria of myocarditis in cardiac biopsy specimens. //Pol. J. Pathol.- 1998. -Vol. 49. № 2. - P. 101 - 108.

115. Garson A. Jr. Medicolegal problems in the management of cardiac arrhythmias in children // Pediatrics. 1987 V. 79. P. 84 88.

116. GillcttcP.C., Ziegler V. L. Pediatric Cardiac Pacing. Armonk, New York: Futura. 1995.

117. GilletteP.C., Case Ch. L., Oslizlok P.C., Zeigler V.L., O'Connor A.W. Pediatric cardiac pacing.-Cardiol. Clinics., vol. 10, №4, p.749-754, 1992.

118. GilletteP.C., Zinner A., Kratz J., et al. Atrial tracking pacing in a pediatric and young adult population.- J. Am. Coll. Cardiol., vol.9, p. 811-815, 1987.

119. Gillette P.C., Garson A.Jr. Intracardiac electrophysiologic studies: use in determining in site and mechanisms of dysrhythmias.-In: Pediatric cardiac dysrhythmias.- New York: Grune Stratton, p.77-121, 1981.

120. GilletteP.C., Ziegler V. L., Winslow A.T., et al. Cardiac pacing in neonates, infant and preschool children.- PACE, vol.15, p. 2046-2048, 1992.

121. Gross G.J., Epstein M.R., Walsh E.P., Saul J.P. Characteristics, management, and midterm outcome in infants with atrioventricular nodal reentry tachycardia // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 82, N8. - P. 956-60.

122. IIeidbuchel II., Jackman W.M. Catheter Ablation of Atypical atrioventricular nodal reentrant tachycardia // In: Zipes D.P., Haissaguerre M. Catheter Ablation of Arrythmias. 2nJ edition. Futura Publishing Company, NY, 2002. P.35-167.

123. IIiramitsu S., Iliroe M., Ucmura A., et al. // Jpn Circ J, Dec., 1998, 62:12, P. 909 -912.1611 lues A. Complete AB blockade at 2 children with immunohysthologice by the confirmed myocarditis // Eur. J. Pediatric. 1996. V.155. P. 633 636.

124. Hull D., Binns B.A., Joyce D. Congenital heart block and widespread fibrosis due to maternal erythematosus // Arch Dis Child. 1966. - Vol. 41. - P. 688-690.

125. Josephson M.E. Clinical Cardiac Electrophysiology. Techniques and Interpretations. 3rd edition. Lippicott Williams & Wilkins, 2002. - P. 168-271.

126. Karpawich P.P., Stokes K.B., Proctor K. Improved epimyoeardial pacing: initial experience with a new bipolar, steroid-eluting, high impedance lead design // PACE. 1994. -Vol. 17, N 11 (Pt 2). - P. 2032 - 2037.

127. Karpawich P.P., Gillette P.C., Garson A. Jr., et al: Congenital complete atrioventricular block: Clinical and electrophysiological predictors of need for pacemaker insertion. Am J Cardiol 48:1098- 1102,- 1981.

128. Karpawich P.P., Ilakimi M., Arcinicgas E., et al: Improved chronic epicardial pacing in children: Steroid contribution to porous platinized electrodes. Pacing Clin Electrophysiol 1992.-Vol. 15 — P. 1151 - 1157,

129. Karpawich P.P., Perry B.L., Faroold Z.Q., et al: Pacing in children and young adults in nonsurgical atrioventricular block: Comparison of single-rate ventricular and dual-chamber modes. Am I leart J 113:316 — 321, 1987.

130. Kastor J. Arrhythmias. Phil., WB Saunders, 1994.-P. 116- 131.

131. Morquio L., Sur une maladie infantile et familiale characterisee par des modifications permanentes du pouls des attaques syncopales et eptileptiformes et la moit subite // Arch Med Inf. -1901. Vol. 4. - P. 467 - 469.

132. Nakagawa M., Sato A., Okagawa II. et. al. Detection and evaluation of asymptomatic myocarditis in schoolchildren: report of four cases. // Chest. 1999. - Vol 116. - № 2. -P. 340-345.

133. NASPE Expert Consensus Conference: Radiofrequency Catheter Ablation in Children with and without Congenital Heart Disease. Report of the Writing Committee // PACE. -2002.-Vol. 25.-P. 1000-1017.

134. Nishikawa T., Morita II., Kitaura Y. Supraventricular tachycardia and right-ventricular endomyocardial biopsy distribution in pediatric patients. // Jap. Circul. J. 1990. - Vol. 47.-P. 1077-1083.

135. Nishikawa T., Ishiyama S., Sakomura Y. et. al. Histopathologic aspects of endomyocardial biopsy in pediatric patients with idiopathic ventricular tachycardia. // Pediatr. Int. -1999.-Vol. 41.-№5.-P. 534-537.

136. Nishiya Y., Fujimura M., et al // Heart Vessels, 1998, 13:6, P. 306 308.

137. Nishiya Y., Fujimura M., Toshima M. et. al. A new method for right ventricular endomyocardial biopsy via the femoral veins: a novel approach employing a right ventriculography catheter. // Heart Vessels. 1998. - Vol. 13. - № 6. - P. 306-308.

138. Nishikawa T., Hasegama A., Sekiguchi M. et al. High incidence of significant pathology in endomyocardial biopsy and familial occurrence in cases with arrhythmia and/or conduction disturbance. //Heart Vessels. 1990. - Vol. 5. - P. 28-30.

139. Nishikawa T., Sekiguchi M., Ilasumi M. et al. Histopathologic findings of endomyocardial biopsy in pediatric patients with arrhythmias or conduction disturbances. // Heart Vessels. 1990. - Vol. 5. - P. 24-27.

140. Nordländer R., Pehrsson S. K., Zetterqvist P. Clinical experience of pacemaker treatment in children. // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 26. - 1. - P. 69-72.

141. Parrillo J. E. Inflammatory (myocarditis) wich patients should be treated with antiinflammatory therapy? // Circulation. -2001. Vol. 104. - P. 4-6.

142. Pass R. II., Trivedi K. R., IIsu D. T. A new technique for endomyocardial biopsy in infants and small children. // Cathet. Cardiovasc. Interv. 2000. - Vol. 50. - № 4. - P. 441-444.

143. Paul T., Janousec J. New antiarrhythmic drugs in pediatric use: Propafenone. // Pediatr. Cardiol. 1994.-Vol. 15.-P. 190-197.

144. Perry J. C. Pharmacologic therapy of arrhythmias. / In Deal B. G., Wolff G. S., Gelband II : Current Concepts in Diagnosis and Management of Arrhythmias in Infants and Children. Armonk; NY.: Futura Publishing Company. - 1998. - P. 267-308.

145. Peter R. II., Whalen R. E., Orgain E. S. Postpericardiotomy syndrome as a complication of percutaneous left ventricular puncture. // Am. J. Cardiol. 1966. - № 17. - P. 86.

146. Pinsky W., Gillette P. C., Garson A., et. al. Diagnosis management and longterm results of patients with congenital complete atrioventricular block. // Pediatrics. 1982. - Vol. 69. - P. 728-733.

147. Pippo K., Viitasalo M., Paavonen T., et al. // Coll. Cardiol., -1999, Dec., 34:7, P. 2035 -2042.

148. Plant R.K., Steven R.A. Complete atrioventricular block in the fetus. // Am Heart J. -1945. Vol. 102. - P. 117-122.

149. Poutiainen A.M. Prevalence and natural course of ectopic AT. // Eur. Heart J. 1999. -№ 20(9). - P.694-700.

150. Ro P.S., Rhodes L.A. Atrioventricular node reentry tachycardia in pediatric patients // Prog. Pcdiatr. Cardiol. 2001. - Vol. 13, N 1. - P. 3-10.

151. Ross B. A., Zeigler V. L. et. al. The effect of exercise on the atrial electrogram voltage in young patients. // Pacing Clin. Electrophysiol. 1991.-Vol. 14.-P. 2092-2097.

152. Sakakibara S., Konno S. New instrument for transvenous cardiac biopsy. // Japan Heart J. 1962. - Vol. 3. - P. 537-547.

153. Saul J.P., Ilulse J.E., Papagiannis J., et al. Late enlargement of radiofreguency lesions in infant lambs. Implications for ablationprocedures in small children // Circulation. -1994.-Vol. 90.-P. 492-499.

154. Schowengerdt K. O. Myocardial ultrastructure and function. // Curr. Probl. Cardiol. -1997.-Vol. 18.-P. 233-300.

155. Schmaltz A., A., Demel K. P., Kallenbcrg R. et. al. Immunosuppressive therapy of chronic myocarditis in children: three cases and the design of a randomized prospective trial therapy. // Ped. Cardiol. 1998. - Vol 19. - № 3. - P. 235-239.

156. Serwer G. A., Dorostkar P. C. Evaluation of rate variable pacemaker function of maximal exercise exertion in children and young adults. // Pacing Clin. Electrophysiol. -1991.-Vol. 16.-P. 899.

157. Serwer G.A., Dorostkar P.C. Pediatric Pacing. In: Ellenbogen K.A., Kay G.N., Wilkoff B.L. Clinical Cardiac Pacing. Philadelphia: WB Saunders. 1995. - P. 706-734.

158. Sherron P., Torres-Arraut E., Tamer D., Otto G. Site of conduction delay and electrophysiologic significance of first-degree atrioventricular block in children with heart disease. // Am. J. Cardiol. 1985; 55: 1323-1327.

159. Shirey E. K., Hawk W. A., Mukcrji D., Effter D. B. Percutaneous myocardial biopsy of the left ventricle. // Circulation. 1972. - № 46. - P. 112-122.

160. Sinagra G. Clinical evaluation of transvenous catheter technique for endomyocardial biopsy. // Circulation. 1997.- Vol. 34. - P. 487-493.

161. Sinagra G., Maras P., Gregory D. et al. Clinical polymorphic presentation and natural history of active myocarditis: experience in 60 cases. // J. It. Cardiol. 1997. - Vol. 27. -№8.-P. 758-774.

162. Stojanov P., Velimirovic D., Zivkovic M., Pavlovic S.U., Putnik S. Permanent endocardial pacing by cephalic vein access in new-borns and infants surgical techniques // Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 9, N 1. - P. 75-76.

163. Stojanov P, Velimirovic D, Ilmjak V, et al: Absorbable suture technique: Solution tothe growth problem in pediatric pacing with endocardial leads. Pacing Clin Electrophysiol 21:65-68, 1998.

164. Splavvski I., Shen J., Timothy K. W., et. al. Genomic structure of three long QT syndrome genes: QVLQT1, IIERG and KCNE1.//Genomics. 1998; 51: 86-89.

165. Sutton R, Ryden L, Bourgeois I, eds. The Foundations of Cardiac Pacing. An Illustrated Practical Guide to Rate Variable Pacing. Volume 1, Part II. Armonk, NY: Futura Publishing Company, Inc., 1999. P. 423-497.

166. Suzuki F., Ilirao K., Kawara T., Hiejima K. Bradycardia-dependent activation delay of the atrial tissue in a patient with sick sinus syndrome // J Electrocardiol. 1995. - V. 28, N3.-P. 261-265.

167. Swan II., Pippo K., Paavonen T. et al. Arrhythmic disoder mapped to chromosome Iq42-q43 causes malignant polimorphic ventricular tachycardia in structurally normal hearts. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 34. - № 7. - P. 2035 - 2042.

168. Tanel R. E., Walsh E. P., Lulu J. A. et. al. Sotalol for refractory arrhythmias in pediatric and young adult patients: Initial efficacy and long-term outcome. // Amer. Heart J. -1995.-Vol. 130.-P. 791-797.

169. Tanel RE, Walsh EP, Triedman JK, Epstein MR, Bergau DM, Saul JP. Five-year experience with radiofrequency catheter ablation: implications for management of arrhythmias in pediatric and young adult patients. J Pediatr. 1997; - 131:878-887.

170. Teixeira O.II., Balaji S., Case C.L., Gillette P.C. Radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children // Pacing Clin. Electrophysiol. -1994.-Vol.17. P.1621-6.

171. Teragaki M., Toda I., Sakamoto K. et al. Endomyocardial biopsy findings in patients with atrioventricular block in the absence of apparent heart disease. // Heart Vessels. -1999.-Vol. 14.-№4.-P. 170-176.

172. Thiene G., Nava A., Corrado D., et. al. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 318. - P. 129-133.

173. Till J.A., Jones S., Rowland E., et al: Endocardial pacing in infants and children 15 kg or less in weight: Medium term follow up. Pacing Clin Electrophysiol 13:1385-1392, 1990.

174. Towbin J. A., Vatta M. The Genetics of Cardiac Arrhythmias. // PACE. 2000. - Vol. 23.-P. 106-115.

175. Trippel D. L., Gillette P. C. Atenolol in children with supraventricular tachycardia. -Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 233-236.

176. Udink ten Cate F.E., Breur J.M., van Woerkom J. M., Kruize A. A., Stoutenbeek P., Meijboom E.J. Congenital complete atrioventricular block in children: pathogenesis and clinical outcomes//Ned Tijdschr Geneeskd. -2002.-Vol. 146 (38).- P. 1777-1781.

177. Uemura A., Morimoto S., Hiramitsu S., Hishida II. Endomyocardial biopsy findings in 50 patients with idiopathic atrioventricular block // Japan Heart Journal. 2001. V. 42. P. 691 -700.

178. Villafabe J., Austin E. Cardiac pacing problem in infants and children: results of a 4-year prospectiv study. // South. Med. J. 1993. - Vol. 86. - № 7. - P. 784-788.

179. Vybiral T., Bryg R. J. Effect of passive tilt on sympathetic components of heart rate variability in normal subjects. // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 63. - P. 1117.

180. Watanabe II., Miyamura II., Hayashi J., Moro II., Namura W., Eguchi S. DDD pacemaker implantation in the patient underwent Maze procedure // Kyobu Geka. 1997. -V. 50, N. 3.-P. 235-238.

181. Webb C. L., Dick M. II., Rocchini A. P. Quinidini syncope in children. J. Am. Coll. Cardiol. 1987.-Vol. 9.-P. 1031-1037.

182. Webber S. A., Swanton R. H. Percutaneous transvenous endomiocardial biopsy in human heart recepients. // J. Thorac. Surg. 1994. - № 16. - P. 264-267.

183. Weiss C. et al. Electroanatomical Mapping (CARTO) of EAT: impact of bipolar and unipolar local electrogram annotation for localization the focal origin // J. Interv. Card.-Electrophysiol. 2001. - №5 (1). - P.7-101.

184. Winslow A: Nursing care of the pediatric pacemaker patient. In Gillette PC, Zeigler VL (eds): Pediatric Cardiac Pacing. Armonk, NY, Futura, 1995, pp 149-180.

185. Wojtalik M. S., Zelgowicz B., Rohde W. Permanent cardiac pacing in children. Personal cxperiense. //Cardiol. Pol. 1993. - Vol. 38. - № 1. - P. 29-37.

186. Wollnic B., Schroeder B. C., Kubisch C., ct. al. Pathophysiological mechanisms of dominant and reccssive KVLQT1 channel mutation found in inhcerited cardiac arrhythmias. //Hum. Mol. Genet.- 1997. Vol 6.- P. 1943-1949.

187. Yater W. M. Congenital heart block: review of the literature: report of a case with incomplete heterotaxy: the electrocardiogram in dextrocardia //Am J Dis Child. — 1929. — Vol.38. -P. 112-136.

188. Yoncsaka S., Nishikava T. Ventricular endomyocardial biopsy in pediatric patients with supraventricular arrhythmias. // Japan Heart J. 1996. - № 10. - P. 320-322.

189. Yoncsaka S., Takahashi T., Tomimoto K. et al. Clinicai and histopathological studies in children with supraventricular tachycardia. // Jap. Circul. J. 1996. - Vol. 60. - № 8. -P. 560-566.

190. Young C., Lauer M.R., Liem L.B., Chun H., Sung R.J. Demonstration of a posterior atrial input to the atrioventricular node during sustained anterograde slow pathway conduction // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 31. - P.l 615-1621.

191. Zalzstein E., Koren G., Levy M. et. al. Once-daily versus twice-daily dosing of digoxin in the pediatric age group. // J. Pediatr. 1990. - Vol. 116.-P. 137-139.

192. Zeigler VL, Corbctt KS: Psychosocial aspects of caring for pediatric pacemaker recipients and their families. In Gillette PC, Zeigler VL (eds): Pediatric Cardiac Pacing. Armonk, NY, Futura, 1995, pp 181-203.

193. Zeigler V. L., Gillette P. C. // Practical Management of Pediatric Cardiac Arrhythmias. / Edited by Vicky L. Zeigler, Paul C. Gillette. Armonk, NY: Futura Pablishing Company.-2001.-P. 422.

194. Zeigler V. L., Gillette P. C., Kratz J. Is activity sensored pacing in children and young adults a feasible option? // PACE. 1990. - Vol. 13. - P. 2104-2107.

195. Zeigler V. L., Peterson J. Flecainide toxicity in a neonate with supraventricular tachycardia. // Heart Lung. 1991. - Vol. 20. - P. 689-691.

196. Zeigler V.L. Pacing system follow up. In Gillette P.C., Zeigler V.L. (eds): Pediatric Cardiac Pacing. Armonk, NY, Futura, 1995, P. 205 242.

197. Патент РФ на изобретение способа биопсии тканей сердца.1. CCEllCIIÄii; Ф ИДД1?АГЩЯк ■